未治療の症候性慢性リンパ性白血病（CLL）患者の治療において、acalabrutinib±オビヌツズマブは、標準治療であるオビヌツズマブ＋chlorambucilによる化学免疫療法と比較して、無増悪生存（PFS）を有意に改善し、安全性プロファイルも良好であることが、米国・Willamette Valley Cancer Institute/US OncologyのJeff P. Sharman氏らの検討「ELEVATE TN試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2020年4月18日号に掲載された。acalabrutinibは、選択的な共有結合性ブルトン型チロシンキナーゼ阻害薬。未治療CLL患者を対象とした第I/II相試験では、単剤またはオビヌツズマブとの併用で、高い有効性（全奏効割合95～97％）とともに、持続性の寛解、良好な長期忍容性、低い治療中止率が報告されている。オビヌツズマブは抗CD20モノクローナル抗体、chlorambucilは化学療法薬（アルキル化薬）である。3群を比較する国際的な無作為化第III相試験　本研究は、18ヵ国142施設が参加した非盲検無作為化第III相試験であり、2015年9月14日～2017年2月8日に患者登録が行われた（Acerta Pharmaの助成による）。　対象は、年齢65歳以上、およびクレアチニンクリアランス30～69mL/分（Cockcroft-Gault式）またはCumulative Illness Rating Scale for Geriatrics（CIRS-G）スコア＞6点の18～＜65歳の未治療CLLで、全身状態（ECOG PS）≦2の患者であった。重度の心血管疾患を有する患者は除外された。　被験者は、acalabrutinib（経口投与）＋オビヌツズマブ（静脈内投与）（併用群）、acalabrutinib単剤（単剤群）、オビヌツズマブ＋chlorambucil（経口投与）（標準治療群）の3群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられ、28日を1サイクルとする治療が行われた。　主要エンドポイントは、独立の判定委員会（IRC）の評価によるPFSとした。標準治療群の増悪例は、acalabrutinibへのクロスオーバーが可能とされた。増悪/死亡リスクが併用群で90％、単剤群は80％低減　適格基準を満たした535例が登録され、併用群に179例、単剤群に179例、標準治療群に177例が割り付けられた。ベースラインの年齢中央値は70歳（IQR：66～75）で、448例（84％）が65歳以上であった。CLL国際予後指標（CLL-IPI）スコアで、高リスクが368例（69％）、超高リスクが66例（12％）含まれた。また、標準治療群の55例（31％）が追加治療を要し、このうち45例（82％）でacalabrutinib単剤へのクロスオーバーが行われた。　フォローアップ期間中央値28.3ヵ月（IQR：25.6～33.1）の時点におけるPFS期間中央値は、併用群は未到達（95％信頼区間[CI]：評価不能～評価不能）であり、標準治療群の22.6ヵ月（95％CI：20.2～27.6）に比べ有意に延長し、増悪または死亡のリスクが90％低下した（ハザード比[HR]：0.10、95％CI：0.06～0.17、p＜0.0001）。また、単剤群もPFS期間中央値には未到達（34.2～評価不能）で、標準治療群の22.6ヵ月（95％CI：20.2～27.6）に比し有意に延長し、増悪または死亡のリスクが80％低下した（HR：0.20、95％CI：0.13～0.30、p＜0.0001）。　24ヵ月PFS率は、併用群が93％、単剤群が87％、標準治療群は47％であった。また、全奏効率（完全奏効＋骨髄機能の回復を伴わない完全奏効＋結節性病変の部分奏効＋部分奏効の割合）は、併用群が94％と、標準治療群の79％に比べ有意に優れ（p＜0.0001）、単剤群は85％であり、標準治療群との間に有意な差はなかった（p＝0.08）。　全生存（OS）期間中央値には、3群とも未到達であった。併用群と標準治療群のHRは0.47（95％CI：0.21～1.06、p＝0.06）、単剤群と標準治療群のHRは0.60（0.28～1.27、p＝0.16）であった。　最も頻度の高いGrade3以上の有害事象は、3群とも好中球減少であった（併用群29.8％、単剤群9.5％、標準治療群41.4％）。全Gradeの輸注反応の頻度は、併用群が13.5％と、標準治療群の39.6％よりも低かった。Grade3以上の感染症は併用群で頻度が高かった（併用群20.8％、単剤群14.0％、標準治療群8.3％）。また、全死因死亡は、併用群が8例（4％）、単剤群が12例（7％）、標準治療群は15例（9％）だった。　著者は、「これらのデータは、未治療の症候性CLL患者の新たな治療選択肢として、acalabrutinib単独またはacalabrutinib＋オビヌツズマブの使用を支持し、化学療法薬を含まない選択肢をもたらすものである」としている。

　2020年5月8日、ギリアド・サイエンシズ社（以下、ギリアド社、本社：米カリフォルニア州）は、特例承認制度の下、レムデシビル（商品名：ベクルリー）が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療薬として承認されたことを発表した。現時点では供給量が限られているため、ギリアド社より無償提供され、公的医療保険との併用が可能である。　本治療薬は5月1日に米国食品医薬品局（FDA）よりCOVID-19治療薬としての緊急時使用許可を受け、日本では5月4日にギリアド社の日本法人から厚生労働省へ承認申請が出されていた。レムデシビル投与、対象者の選定に注意　レムデシビルはエボラウイルス、マールブルグウイルス、MERSウイルス、SARSウイルスなど、複数種類の新興感染症病原体に対し、in vitroと動物モデルを用いた試験の両方で広範な抗ウイルス活性が認められている核酸アナログである。　添付文書に記載されている主なポイントは以下のとおり。・投与対象者は、酸素飽和度（SpO2）が94％（室内気）以下、酸素吸入を要する、体外式膜型人工肺（ECMO）導入または侵襲的人工呼吸器管理を要する重症患者。・警告には急性腎障害、肝機能障害の出現について記載されており、投与前及び投与中は毎日腎機能・肝機能検査を行い、患者状態を十分に観察する。・臨床検査値（白血球数、白血球分画、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板数、クレアチニン、グルコース、総ビリルビン、AST、ALT、ALP、プロトロンビン時間など）について、適切なモニタリングを行う。・Infusion Reaction（低血圧、嘔気、嘔吐、発汗、振戦など）が現れることがある。・用法・用量は、通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。なお、総投与期間は10日までとする。ただし、これに関連する注意として、「本剤の最適な投与期間は確立していないが、目安としてECMO又は侵襲的人工呼吸器管理が導入されている患者では総投与期間は10日間までとし、ECMO又は侵襲的人工呼吸器管理が導入されていない患者では5日目まで、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与する」「体重3.5kg以上40kg未満の小児には、点滴静注液は推奨されない」との記載があり、投与期間や体重制限などに注意が必要である。・小児や妊婦への投与は治療上の有益性などを考慮する。・主な有害事象は、呼吸不全（10例、6%）、急性呼吸窮迫症候群（3例、1.8%）、呼吸窮迫（2例、1.2%）、敗血症性ショック（3例、1.8%）、肺炎（2例、1.2%）、敗血症（2例、1.2%）、急性腎障害（6例、3.7%）、腎不全（4例、2.5%）、低血圧（6例、3.7%）など。　このほか、厚生労働省が発出した留意事項には、適応患者の選定について、以下を参考にするよう記載されている。■■■＜適格基準＞ ･PCR検査においてSARS-CoV-2が陽性 ･酸素飽和度が94%以下、酸素吸入又はNEWS2スコア４以上･入院中 ＜除外基準＞・多臓器不全の症状を呈する患者 ・継続的に昇圧剤が必要な患者 ・ALTが基準値上限の５倍超 ・クレアチニンクリアランス30mL/min未満又は透析患者 ・妊婦■■■　また、本剤を投与する医療機関において迅速なデータ提供を求めており、「本剤には承認条件として可能な限り全症例を対象とした調査が課せられているが、本剤については安全性及び有効性に関するデータをとくに速やかに収集する必要がある」としている。2つの臨床試験と人道的見地に基づき承認へ　今回の承認は、アメリカ国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）が主導するプラセボ対象第III相臨床試験（ACTT：Adaptive COVID-19 Treatment Trial、COVID-19による中等度から重度の症状を呈する患者［極めて重症の患者を含む］を対象）、ならびにギリアド社が実施中のCOVID-19重症患者を対象とするグローバル第III相試験（SIMPLE Study：重症例を対象にレムデシビルの5日間投与と10日間投与を評価）の臨床データ、そして、日本で治療された患者を含むギリアド社の人道的見地から行われた投与経験データに基づくもの。　ギリアド社によると、2020年10月までに50万人分、12月までに100万人分、必要であれば2021年には数百万人分の生産量を目標としている（各患者が10日間投与を受けると想定して計算）。

これまで治療薬もワクチンもなかった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対して、ようやく新たな「武器」が登場する。厚生労働省の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会は2020年5月7日、ギリアド・サイエンシズがCOVID-19の中等度～重症入院患者向けに開発中の抗ウイルス薬・レムデシビル（商品名：ベクルリー）をCOVID-19の治療薬として「特例承認」した。緊急対応を要する際に他国で販売されている薬剤など国内臨床試験を省いて承認する「特例承認制度」の適用は、2010年の新型インフルエンザワクチン以来。しかも、日本に先だって米国食品医薬品局（FDA）は緊急時の使用許可を認めたものの、これは正式承認までの暫定措置なため、レムデシビルの正式な製造販売承認は日本が世界初だ。国の焦りや危機感が垣間見える決定とも言える。しかし、この特例承認は歓迎すべき決定である反面、医療現場では新たな「火種」になるかもしれない。4月29日にアメリカ国立衛生研究所（NIH）傘下の国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）が主導した世界68施設での重症COVID-19患者に対する臨床試験の予備的解析結果が発表された。臨床試験は1,063例を登録したプラセボ対照二重盲検無作為化比較試験であり、一定の信頼度はおける試験デザインである。その結果は、主要評価項目である回復までの期間はレムデシビル群：11日、プラセボ群：15日、副次評価項目の患者死亡率はレムデシビル群：8.0％、プラセボ群：11.6％。この発表以降、報道が一気に過熱した。4月30日以降、一般紙では「肯定的な結果」「新型コロナ有望薬」などの見出しが躍った。これに加え、「特例承認」「緊急承認」などの見出しも次々に登場する。もちろん報道側にいる私もこうした報道になるのは、ある意味やむを得ないとは思う。ところが、一般読者は各紙の報道を繰り返し聞かされることで生じる「リフレイン効果」によって、脳内には「有望」「肯定」「特例」「緊急」といった断片的なキーワードが残る。結果として一般読者は「新型コロナに良く効く薬が（or だから）緊急承認される」と脳内で変換してしまう可能性がある。そして、今後は検査で陽性となった患者が重症度にかかわらず医療機関に「私にあのレムデシビルとかいう薬を投与してください」という問い合わせをする現象が起きる可能性がある。実際、免疫チェックポイント阻害薬であるオプジーボの原理を発見した本庶 佑氏のノーベル医学生理学賞の受賞決定時、医療機関ではオプジーボの投与を求める各種がんの患者から問い合わせが殺到しているからだ。医療機関がこうした患者の問い合わせで疲弊するという現象は想像に難くない。しかも今回の試験結果は非常に微妙な内容、突き詰めればCOVID-19による死を恐れる一般人の期待に応えきれるものでないことは医療従事者ならば先刻ご承知だろう。前述の臨床成績のうち統計学的有意差が認められたのは回復までの期間のみで、死亡率では有意差は認められていない。しかも、主要評価項目である回復までの期間ですらハードエンドポイントではなく、ソフトエンドポイントと言ってよい。加えてNIAIDの発表同日に中国の国立呼吸器疾患臨床研究センターのグループが237人の重症新型コロナ患者を対象に同じ手法でプラセボ対照比較試験の結果を「Lancet誌」に報告したが、こちらはレムデシビル群とプラセボ群で症状改善効果に有意差はないという結果になった。レムデシビルは現在も症例規模を拡大したフェーズIII試験が進行中であるため、このように書くと「やや辛口すぎる評価では？」という意見もあるだろう。だが、2群間の比較試験では症例規模を拡大すればするほど統計学的有意差が生じやすいのは周知のこと。今後、より症例規模の大きい試験で死亡率に統計学的有意差が認められたとしても、それは一般人が期待するような死亡率急低下につながるような差にはならないだろうと推定できる。現状、レムデシビルで見込める可能性のある効果とは、回復期間の短縮、すなわち患者の入院期間短縮を通じた病床不足への歯止めという点くらいである。これはその通りならば一定の意義はあるが、なかなか患者・一般生活者には伝わりにくい。レムデシビル登場が逆に現実と一般人の期待の板挟みになる医療従事者を増やすことになるかもしれない。「それは報道のせいだろう」とも言われてしまいそうだが、実は医療を担当する一般向けメディアの記者もその点は悩みなのだ。本連載の第3回でも書いたように記事内にアルファベットが出てくるだけで目を逸らすほど一般読者・視聴者は浮気な存在である。その彼らに「統計学的有意差」「ハードエンドポイント」「ソフトエンドポイント」という言葉は、かみ砕いても伝わりにくい。そんなことを伝えようとしようもなら新聞ならスポーツ面に、テレビならお笑い番組に飛ばされてしまう。しかも、紙面や放送時間には常に限りがあるので、かみ砕けばかみ砕くほどリソース不足となる。よく、一般では代表的な医療批判として「3時間待ち5分診療」が挙げられる。しかし、限られたリソースの中で患者を診察するうえではやむを得ないことは理解できる。そして実は報道する側も似たようなジレンマを常に抱えている。もっとも個人的にはその不可能をどこまで可能にするかの取り組みはやってみるつもりだが…。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は、呼吸器や血清検体と比較して糞便検体で持続期間が有意に長く、流行の予防と管理という点で糞便検体の管理を強化する必要性があることが明らかとなった。さらに、このウイルスは、重症患者の呼吸器組織ではウイルス量が高い状態が長期的に持続しピークが遅いことも確認された。中国・浙江大学のShufa Zheng氏らが、中国・浙江省の病院に入院した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の後ろ向きコホート研究の結果を報告した。2020年4月9日現在、世界中で150万人以上のCOVID-19患者がおり、その数は急増を続けている。これまで、SARS-CoV-2は呼吸器、糞便、血清および尿から検出されることは少数例の検討で報告されてきたが、重症度が異なる疾患進行中のウイルス量の変化はわかっていなかった。BMJ誌2020年4月21日号掲載の報告。COVID-19患者96例の糞便など約3,400検体について解析　研究グループは、中国・浙江省におけるCOVID-19流行の最初の4ヵ月での、疾患進行の段階が異なるCOVID-19患者におけるウイルス量を評価する目的で、指定病院に入院しSARS-CoV-2感染が確認された連続症例96例（軽症22例、重症74例）について、2020年1月19日～2020年3月20日のデータを解析した。　患者が入院後、可能な限り呼吸器（喀痰や唾液）、糞便、血清および尿の検体を毎日採取し、MagNA Pure 96を用いてウイルスを抽出し定量的RT-PCRを行った。Cycle threshold（Ct）値が38以下をSARS-CoV-2陽性とし、SARS-CoV-2 RNAウイルス量は、ウイルス量既知のスタンダードを用いて検量線を作成しCt値から算出した。電子カルテから疫学、臨床所見、臨床検査値、治療および転帰に関するデータを収集し、疾患重症度は中国新型コロナウイルス診療ガイドライン第6版に基づいて評価した。　96例から合計で3,497検体が採取され、SARS-CoV-2 RNAウイルス量が評価された。全例、喀痰および唾液の検体にて感染が確認された。約6割のCOVID-19患者で糞便からSARS-CoV-2検出　SARS-CoV-2 RNAは、COVID-19患者55例（59％）で糞便から、39例（41％）で血清から検出され、尿から検出されたのは1例であった。　COVID-19患者からSARS-CoV-2が検出された期間（ウイルス持続期間）の中央値は、糞便が22日［四分位範囲：17～31］で、呼吸器の18日［13～29］および血清の16日［11～21］と比較して有意に延長した（それぞれp＝0.02およびp＜0.001）。また、重症度別では、重症患者が21日［14～30］で、軽症患者の14日［10～21］と比較して有意に延長した（p＝0.04）。　呼吸器検体の場合、軽症患者では発症後2週目にウイルス量がピークとなったが、重症患者では3週目もウイルス量高値が持続した。また、重症患者では、女性より男性で、60歳未満より60歳以上でウイルス持続期間が有意に長かった（いずれもp＝0.01）。　なお著者は研究の限界として、単一施設でのコホート研究であること、ウイルス検出には多くの因子の影響を受けること、COVID-19流行の初期段階で適切な診断ができず糞便や尿検体が2月初旬まで収集されていないことなどを挙げている。

　米国ニューヨーク州の12病院に入院した、新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019、COVID-19）患者5,700例について症例研究（case series）を行ったところ、年齢中央値は63歳、約57％が高血圧症を、また約34％が糖尿病を有していたことなどが明らかにされた。米国・Northwell HealthのSafiya Richardson氏らが報告した。試験期間中（2020年3月1日～4月4日）に退院・死亡した患者は、約半数近くの2,634例で、うち死亡は21％だった。また、侵襲的機械的人工換気を要した患者は320例で、その死亡率は88.1％だったという。米国におけるCOVID-19入院患者の特徴とアウトカムの情報は限定的であったが、著者は、「今回の症例研究により、ニューヨーク市周辺におけるCOVID-19入院患者の特徴と早期アウトカムが明らかになった」と述べている。JAMA誌オンライン版2020年4月22日号掲載の報告。3月1日～4月4日の入院患者の臨床アウトカムや併存疾患を調査　研究グループは、ニューヨーク市、ロングアイランド、ウェストチェスター郡のNorthwell Healthが運営する12病院で、2020年3月1日～4月4日に入院したCOVID-19の連続症例5,700例について症例研究を行った。被験者は、鼻咽頭検体によるPCR検査でSARS-CoV-2の感染が確認されていた。　入院中の臨床アウトカム（侵襲的機械的人工換気、腎代替療法、死亡など）、患者の人口統計学的情報、ベースラインでの併存疾患、バイタルサイン、検査結果なども収集して評価した。女性患者は39.7％、トリアージ時の発熱患者は30.7％　被験者5,700例の年齢中央値は63歳（四分位範囲[IQR]：52～75、範囲：0～107）で、女性は39.7％だった。最も多くみられた併存疾患は、高血圧症（56.6％、3,026例）、肥満（41.7％、1,737例）、糖尿病（33.8％、1,808例）だった。トリアージ時点で発熱が認められた患者は30.7％、呼吸数24回/分超だった患者は17.3％、酸素補充療法を要した患者は27.8％だった。呼吸器ウイルス重複感染率は2.1％だった。　試験期間中に退院または死亡した患者2,634例のうち、ICUでの治療を受けた患者は373例（14.2％）で、年齢中央値は68歳、女性は33.5％だった。侵襲的機械的人工換気を受けたのは320例（12.2％）、腎代替療法を受けたのは81例（3.2％）で、死亡は553例（21％）だった。機械的換気を必要とした患者の死亡率は88.1％だった。　退院後のフォローアップ中央値は4.4日（IQR：2.2～9.3）で、試験期間中の再入院率は2.2％（45例）。再入院までの日数中央値は3日（IQR：1.0～4.5）だった。　フォローアップ最終日時点での入院者は3,066例（年齢中央値65歳［IQR：54～75］）で、観察打ち切りまでのフォローアップ期間中央値は4.5日（IQR：2.4～8.1）だった。

　日本赤十字社は、感染が拡大する新型コロナウイルスによる感染症に対応する医療者に向けて、心の健康を保つために知っておくべきこと、やるべきことをまとめたガイドを作成し、サイトで公開している。　この「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対応する職員のためのサポートガイド」では、冒頭に感染症の影響を「ウイルスによって引き起こされる疾病そのもの」（生物学的感染症）、「見えないこと、治療法が確立されていないことで生じる強い不安や恐れ」（心理的感染症）、「不安や恐怖が生み出す嫌悪・差別・偏見」（社会的感染症）に分類し、とくに医療従事者に関連する心理的感染症と社会的感染症に対するケアが重要とする。　さらに「COVID-19対応者のメンタルヘルスの特殊性」を「避けられない不安」「得られにくい承認」「孤独感や孤立感」「立たない見通し」とし、こうした困難な状況で働く職員がこころの健康を維持するために必要な４要素として「職務遂行基盤（スキル、知識、安全）」「個人のセルフケア」「家族や同僚からのサポート」「組織からのサポート」を挙げている。そして、4要素と本人・家族・上司・管理者の立場を掛け合わせたうえで、具体的にすべきことを紹介している。 　添付資料として、ストレス度の把握に使う「COVID-19対応者のためのストレスチェックリスト」や、自宅待機や隔離中の一般患者に向けた「感染症流行期にこころの健康を保つために」というハンドブックも用意され、ダウンロード可能となっている。日本赤十字社／新型コロナウイルス感染症対応に従事されている方のこころの健康を維持するために

　がん患者の自分が感染したら致命的なのではないか、治療を延期しても大丈夫なのか、この発熱は副作用かそれとも感染か―。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への感染が拡大する中、がん患者の不安は大きくなってしまっている。エビデンスが十分とはいえない中、また医師自身にも感染リスクがある中で、治療においてどのような判断をし、コミュニケーションを図っていけばよいのか。4月21日、「新型コロナ感染症の拡大を受け、がん患者・家族が知りたいこと」（主催：一般社団法人CancerX）と題したオンラインセッションが開催され、腫瘍科や感染症科など各科の専門医らが、患者および患者家族からの質問に答える形で議論を行った。がんの既往があると重症化リスクが高いのか？と聞かれたら　大須賀 覚氏（アラバマ大学バーミンハム校脳神経外科）は、現状のデータだけでは十分とは言えないとしたうえで、「すべてのがん患者さんが同じように重症化リスクが高いとはかぎらない」と説明。英国・NHSによるClinical guideから、とくに脆弱とされる状況を挙げた：• 化学療法を現在受けている• 肺がんで、放射線治療を受けている• 血液または骨髄のがん（白血病、リンパ腫、骨髄腫）に罹患している• がんに対する免疫療法または他の継続的な抗体治療を受けている• その他、免疫系に影響するタンパク質キナーゼ阻害薬やPARP阻害薬などの分子標的療法を受けている• 6ヵ月以内に骨髄移植や幹細胞移植を受けた人、または現在、免疫抑制剤の投与を受けている• 60歳以上の高齢• がん以外の持病がある（心・血管系疾患、糖尿病、高血圧、呼吸器疾患など）　市中に感染が蔓延している状況下では、病院へ行く頻度が高い人はやはり感染リスクが高くなるとして、治療によるベネフィットを考慮したうえで、受診の機会をどうコントロールしていくかが重要になると話した。感染のリスクと治療のベネフィットを、どう考えるか　大曲 貴夫氏（国立国際医療研究センター病院国際感染症センター）は今後の流行の状況について、「いま来ている波が落ち着いたとしても、また次の波に警戒しなければならない」とし、ある程度長い期間、寄せては返しを繰り返すのではないかと話した。先がみえない状況の中で、治療延期の判断、延期期間をどう考えていけばよいのか。　勝俣 範之氏（日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科）は、「がん治療の延期・中止は非常に慎重に行うべき」として、病状が安定していて、半年に一度などのフォローアップの患者さんで、たとえば1ヵ月後に延期する、といったところから始めていると話した。　大須賀氏は、医療資源が確保できず安全な治療自体が行えない場合、いま治療を実施することによって感染リスクが高まると判断される場合は延期・治療法の変更が検討されるとし、治療自体の緊急性や効果といった個別の状況のほか、地域での感染状況などから総合的に判断されるというのが現状の世界での基本的見解だろうと話した。　そして、もし治療の延期や変更を決めた場合には、「なぜ延期/変更されたのかを患者さんが理解しないといけないし、医師は理解できるように説明できないといけない」と上野 直人氏（テキサス大学MDアンダーソンがんセンター乳腺腫瘍内科）。会場の参加医師からは、貴重な受診機会を効率的なものにするために、平時以上に、患者さんに事前に質問事項をメモして来院するよう伝えるべきではという声も聞かれた。続く緊張と感染への不安で食事がとれなくなっている患者も　秋山 正子氏（認定NPO法人マギーズ東京）は、感染を心配しすぎて過敏になり、食事や水分をまともにとれていないような状況もある、と指摘。電話相談などを受けていると、家にずっと閉じこもる状況下で緊張状態になり、身体をうまく休めることができなくなっている人もいるという。　天野 慎介氏（一般社団法人 全国がん患者連合会）は、「まず自分がストレスを感じていることを認めて受け入れる」ことが重要と話した。そのうえで、日本心理学会によるアウトブレイク下での精神的ストレスを軽減させるための考え方（もしも「距離を保つ」ことを求められたなら：あなた自身の安全のために）について、その一部を紹介した：• 信頼できる情報を獲得する• 日々のルーティンを作り，それを守る• 他者とのヴァーチャルなつながりをもつ• 健康的なライフスタイルを維持するつながらない代表電話、医師ができる積極的アプローチとは　がん治療中に発熱した場合、それが化学療法による副作用なのか、あるいは感染の疑いがあるのか、患者自身が判断するのは不可能で、味覚障害や下痢なども、鑑別が難しい。佐々木 治一郎氏（北里大学病院 集学的がん診療センター）は、「がん治療中の患者さんに関しては、発熱などの何らかの症状があった場合、保健所ではなく、まず主治医に連絡してもらうようにしている」と話した。　しかし現在、多くの病院で代表電話は非常につながりにくい状況になっている。会場からは、各病院でもがん相談支援センターの直通電話は比較的かかりやすいといった情報が提供された。佐々木氏は、「自粛して1人あるいは家族だけと自宅にいる患者さんに、何らかの支援を提供できるよう動いていくときなのではないか」とし、医師は普段は受け身で相談を受けているが、今はこちらから電話をするなど、積極的なアプローチが必要なのではないかと話した。正しい情報にアクセスし、適切なサポートにたどり着いてもらうために　「10秒息を止められれば大丈夫」「水を飲めば予防できる」など、驚くようなデマが拡散し、そして思った以上に患者さんたちはそういった情報に翻弄されてしまっていると勝俣氏。信頼できる情報にアクセスできるように、医療者がサポートしていく必要性を呼び掛けた。また秋山氏は、「直接ではなくても、電話やネットなどのツールを活用し、誰かとつながって話すことで、かなり不安が軽減する」とし、電話相談の窓口などを活用してほしいと話した。本セッション中に登壇者や参加者から提供された情報源や相談窓口について、下記に紹介する。■新型コロナウイルスに関する情報臨床腫瘍学会「がん診療と新型コロナウイルス感染症：がん患者さん向けQ&A」チームオンコロジー「新型コロナウイルス（COVID-19）関連リンク集」日本癌医療翻訳アソシエイツ（JAMT）「新型コロナウイルス情報リンク集」大須賀 覚先生のnote■相談窓口などマギーズ東京「メールやお電話などのご案内」日本臨床心理士会「新型コロナこころの健康相談電話のご案内」厚生労働省「新型コロナウイルス感染症関連SNS心の相談」

■外来NGワード「抵抗力をつけるためにしっかり食べなさい！」（食べ過ぎてしまう）「体重が増えないようにしなさい！」（あいまいな減量指導）「お菓子を食べないようにしなさい！」（あいまいな食事指導）■解説 不要不急の外出自粛が呼び掛けられる中、家にいる時間が長くなり、「普段はそんなに食べないのに、家にいるとついお菓子などに手が伸びてしまう」と言う患者さんがいます。中には、「抵抗力をつけるためには食べたほうがよい」と誤解している人もいるようです。緊急事態宣言を受け、日本臨床栄養代謝学会（JSPEN）は、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療と予防に関する栄養学的提言」を出しました。「生体の免疫力は栄養状態によって支えられている」として、栄養評価や低栄養患者の栄養状態改善などの指針が示されています。とくに、高齢者では微量栄養素（各種ビタミンや微量元素）の欠乏を予防することが大切です。最近の知見では、微量栄養素の欠乏が感染症の発症や重症化に関わっているとの報告もあり、食事の量だけでなく内容にも配慮する必要があります。しかし、肥満を伴う糖尿病患者さんは、体重の変動が血糖変動と深く関連しているので、食べ過ぎには注意が必要です。“やめようと思っているのにやめられない”タイプの患者さんには、「刺激統制法（先行刺激を変えることで行動の頻度を調整する方法）」を用いてみましょう。この新型コロナ対策をきっかけに、患者さんの栄養状態に合わせた“作戦”を一緒に立てることができるとよいですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師最近はどうお過ごしですか？患者ずっと家にいるので、体重が増えています…。医師そうですか。体重が増えた原因は何だと思いますか？患者運動できていないせいもありますが、家にいるとついつい食べちゃうんです。医師動いていないからエネルギーは余っているのに、3食きちんと食べて、おやつもついついね…。わかります。（患者の行動パターンを振り返る）患者そうなんですよ。テレビで「抵抗力をつけるために食べなさい」と言っていたので、気にせずに食べていたら、案の定です。何とかしないといけないとは思っているのですが…。医師それなら、いい方法がありますよ！患者えっ、何ですか？（興味津々）医師「余分なものを食べない作戦」を考えればいいんです。患者余分なものを食べない作戦？医師そうです。目の前にあると食べたくなるので、美味しそうなものは隠しておくことです。患者確かに、なければ食べませんものね。でも、隠した場所は覚えていますよね？医師そうなんです。だから、隠し方も大切ですね。「非常用」や「来客用」と貼っておいて、取りにくい場所に置いたりするのも一案ですよ。患者なるほど。隠し方を工夫すればいいんですね。やってみます。（うれしそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「この機会に、余分なものを食べない“作戦”を立ててみませんか？」

　新型コロナウイルス感染時の症状としては発熱、倦怠感、筋肉痛、呼吸困難などに加え、嗅覚・味覚の異常についても報告されている。これまで、COVID-19感染者の嗅覚と味覚障害の有病率を評価した研究は1件のみ1）で全体の有病率は34％であったが、ほかの症状との関連における発症タイミングに関するデータはなかった。イタリアTreviso Regional Hospital を2020年3月19～22日に受診し、鼻咽頭および咽頭スワブの RT-PCR 検査でSARS-CoV-2陽性と診断され、自宅待機可能な18歳以上の軽症患者202例を対象に嗅覚・味覚障害の発現状況を評価した。JAMA誌オンライン版2020年4月22日号のリサーチレターに報告された。　主な結果は以下のとおり。・202例の年齢中央値（四分位範囲）は56（20～89）歳、女性が52.0%だった。・嗅覚あるいは味覚異常を訴えたのは130例（64.4%：95％CI：57.3～71.0）だった。・Sino-nasal Outcome Test 22（SNOT-22）の中央値は4（四分位範囲：3～5）、最も重症のスコア5も48例（23.8%）いた。・嗅覚あるいは味覚異常を訴えた130例中、鼻閉も訴えたのは45例（34.6%）だった。・嗅覚あるいは味覚異常の発現時期は、初発症状のものが24例（11.9%）、その他症状と同時に発現したものが46例（22.8%）、その他の症状の後に発現したものが54例（26.7%）だった。・嗅覚あるいは味覚異常が唯一の症状だったものは6例（3.0%）だった。・嗅覚あるいは味覚異常があったのは、女性の72.4％（95％CI：62.8～80.7）、男性の55.7%（45.2～65.8）で、女性の頻度が高かった（p＝0.02）。

JCRファーマ社の急性移植片対宿主病（急性GvHD）治療薬・テムセルHS注の技術を提供したオーストラリア拠点のMesoblast社が開発している間葉系幹細胞（MSC）治療薬remestemcel-Lが、米国・ニューヨーク市の緊急事態を斟酌して新型コロナウイルス感染（COVID-19）患者に使用され、有望なことに急性呼吸窮迫症候群（ARDS）合併患者12例中10例（83％）が生存し続けました1）。肺に水が溜まって重度の酸素欠乏をもたらすARDSに陥ると人工呼吸器が必要ですが、12例中9例（75％）はおよそ10日（中央値）ほどで人工呼吸器を無事外すことができました。4月初め、米国FDAはCOVID-19によるARDS患者へのremestemcel-Lの試験実施や試験に参加できない患者に同剤を広く使うことを許可しています2）。その認可を受け、Mesoblast社はニューヨーク市での治療成績を参考にして準備を進め、中等～重度ARDSを患う人工呼吸器使用COVID-19患者を対象にしたプラセボ対照第II/III相試験を早速始めています3）。免疫調節作用があると考えられている多能性細胞・間葉系幹細胞（MSC）のCOVID-19患者への投与は中国でも試みられており、3月中旬にAging and Disease誌に掲載されたプラセボ対照試験では、重度COVID-19患者7例全員がMSC投与で回復したと報告されています4,5）。一方、プラセボ群の3例のうち1例は安定状態を維持したものの1例は死亡し、1例は急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に陥りました。ただし、悪化したそれら2例はMSC投与群の最高齢の患者よりおよそ10歳歳上でした。年齢とCOVID-19患者の死亡率はおそらく密接に関連することが知られており、年齢差が結果に影響したとするアイルランド大学Daniel O’Toole氏の指摘を、科学ニュースThe Scientistは紹介しています6）。65歳の重症COVID-19女性患者1例に臍帯MSCを投与した症例報告もあります7）。査読前論文登録サイトChinaXivに2月末に掲載されたその報告によると、女性の状態は改善しましたが、女性の臨床検査値の多くはMSC開始前に改善していて説得力に欠ける、とアラバマ大学のサイトカインストーム（cytokine storm）研究家のRandy Cron氏は言っています。ニューヨーク市でMesoblast社開発品が使われた患者数は以前のそれらの報告に比べて多く、有望そうですが、治療効果の確立には何はともあれ無作為化試験が必要です。Mesoblast社もそれは十分承知のようで、先月末に早速始まったプラセボ対照無作為化試験でremestemcel-LがARDS合併COVID-19患者の生存を延長するかどうかの白黒をきっちりつける（rigorously confirm）つもりです1）。試験は米国立衛生研究所（NIH）が助成するCardiothoracic Surgical Trials Network（CTSN）と協力して進められ、ARDS合併のCOVID-19患者最大300例が参加します。ARDSの引き金となるサイトカインストームを鎮めることを目指すMSCのCOVID-19試験は20以上もClinicalTrials.govに登録されており、remestemcel-LをはじめとするMSC治療がCOVID-19に有効かどうかはそう時を待たず判明しそうです。また、本連載第1回で紹介した、ARDS合併のCOVID-19患者へのt-PA投与試験は米国で予定通り患者組み入れがスタートしています8）。参考1）83% Survival in COVID-19 Patients with Moderate/Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Treated in New York with Mesoblast’s Cell Therapy Remestemcel-L / GlobeNewswire2）FDA CLEARS INVESTIGATIONAL NEW DRUG APPLICATION FOR MESOBLAST TO USE REMESTEMCEL-L IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME CAUSED BY COVID-193）Phase 2/3 Randomized Controlled Trial of Remestemcel-L in 300 Patients With COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome Begins Enrollment4）Leng Z ,et al. Aging Dis. 2020 Mar 9;11:216-228.5）Can cell therapies halt cytokine storm in severe COVID-19 patients? / Science6）Are Mesenchymal Stem Cells a Promising Treatment for COVID-19? / TheScientist7）Clinical remission of a critically ill COVID-19 patient treated by human umbilical cord. ChinaXiv. 2020-02-278）Old Drug, New Treatment? /Harvard Medical School

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の管理を改善するために、臨床転帰の早期かつ効果的な予測因子が求められている。中国・武漢亜洲心臓病医院のLitao Zhang氏らは、COVID-19患者の入院時のDダイマーが2.0μg/mL超（fourfold increase）という指標が院内死亡率の予測に効果的であり、患者管理の改善における早期かつ有用なマーカーとなる可能性を示した。Journal of Thrombosis and Haemostasis誌オンライン版4月19日号掲載の報告。　研究者らはCOVID-19患者の死亡率をDダイマーの上昇で予測できるかどうかを評価するため、2020年1月12日～ 3月15日に武漢亜洲心臓病医院へ入院していた患者の情報を用いて解析を行った。最適なカットオフ値をROC曲線で設定するため入院時のDダイマーと死亡イベントを収集し、カットオフ値から被験者を2グループに分類した。次に、Dダイマーの予測値を評価するため2グループ間の院内死亡率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・研究には334例が登録された。・院内死亡率を予測するDダイマーの最適カットオフ値は2.0μg/mL、感度は92.3％、特異度は83.3％だった。・入院時、Dダイマーが2.0μg/mL以上の患者は67例、2.0μg/mL未満の患者は267例だった。・入院中に13例が死亡し、Dダイマーが2.0μg/mL以上の患者は、2μg/mL未満の患者より死亡率が高かった（12例/67例vs.1例/267例、p

　第69回米国心臓病学会年次学術集会は、新型コロナウイルス感染症の拡大を受け開催は見送られたが、心不全増悪の既往を有する心不全患者5,050例を対象として、可溶型グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬の効果をプラセボ群と比較したVICTORIA試験の結果は2020年3月28日にWEB上で公開され、同日、New Engl J Med誌に掲載となった1）。結論として、左室駆出率（LVEF）が45％未満の症候性慢性心不全において、ガイドラインに準じた治療にsGC刺激薬であるvericiguat（1日1回、10mgまで増量）を追加投与することで、心血管死ならびに心不全入院からなる複合エンドポイントを10％有意に減少させることが明らかになった（35.5％ vs.38.5％、ハザード比[HR]0.90、95％信頼区間[CI]0.82～0.98、p＝0.02）。ただし、心血管死単独、心不全入院単独では2群間に有意差を認めなかった。全死亡と心不全入院を合わせた複合エンドポイントは、1次エンドポイントと同様にvericiguat群でプラセボ群に比較し、有意に低率であった（HR：0.90、95％CI：0.83～0.98、p＝0.02）。また、同薬剤の治療効果は、併用する心不全治療薬に関係なく、一貫して認められ、治験開始時のN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）値が比較的低値の患者集団においてより有効であった。症候性低血圧や失神などの有害事象に有意差は認めず、従来の治療を行いつつも入院加療あるいは心不全増悪を来した症例に対して、良好な予後改善効果をもたらす新規治療薬として着目されるに至った。また、1件の主要アウトカムイベントを予防するために1年間の治療が必要な症例数（NNT：number needed to treat）は約24例であった。　心不全治療薬の中でも、アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI）であるsacubitril-バルサルタンは、sGC刺激薬と同様に膜結合型グアニル酸シクラーゼ（pGC）の活性化を介して細胞内のcGMPを増加させる薬剤であるが、同薬剤を併用している群においても有効性が示された意義は大きい。LVEFの低下した心不全（HFrEF）における一酸化窒素（NO）の利用能障害の存在は古くからいわれているが2-4）、あらためてNO-sGC-sGMP経路の重要性が示唆されたといえる。　心不全におけるNO利用能障害には、酸化ストレスなどによる血管内皮機能障害が関与しており、HFrEFの併存症として頻度の高い冠動脈疾患、高血圧、慢性腎臓病などでも血管内皮機能障害を認めることから5）、結果として血管拡張反応を減弱させ、前・後負荷を増大させることにより心不全を悪化させる要因となる。また、肺高血圧を合併した心不全においては、肺動脈における血管内皮機能障害も生じ6）、心不全の増悪因子になるほか、骨格筋における血管内皮機能障害は運動耐容能低下にも関与する7）。sGC刺激薬によるcGMP増加は、こうした全身における内皮機能障害を代償するとともに、心筋においては虚血の改善と同時に心筋細胞内のcGMP産生を増加させることで、プロテインキナーゼG（PKG）の活性化を介して心筋の拡張能を改善し、左室充満圧の上昇を抑制する可能性も考えられる。　VICTORIA試験では、治験開始時のNT-proBNP値が2,816pg/mlであり、最近行われたARNIを用いたPARADIGM-HF試験やSGLT2阻害薬を用いたDAPA-HF試験9）におけるNT-proBNP値の1,608pg/ml、1,437pg/mlに比べ高値であったが、sGC刺激薬の効果は、NT-proBNP値が低値であった全体の4分の3の患者集団で認められていた。したがって、1次エンドポイントの抑制効果がこれらの試験よりも低かった原因として、より重症の症例がエントリーされていた可能性があり、sGC刺激薬の効果を得るには、NT-proBNP値が著明に上昇し重症心不全に至る前の段階で追加投与すべきと考えられる。VICTORIA試験では、アジア人の登録が全体の22.4％を占めており、10mgに対するアドヒアランスも89％と良好であったことより、いずれ本邦においても入退院を繰り返す心不全症例に対して積極的な使用が推奨されるものと考えられる。引用文献1）Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020 Mar 28. [Epub ahead of print]2）Kubo SH, et al. Circulation. 1991;84:1589-1596.3）Ramsey MW, et al. Circulation. 1995;92:3212-3219.4）Katz SD, et al. Circulation. 2005;111:310-314.5）Zuchi C, et al. Heart Fail Rev. 2020;25:21-30.6）Elkayam U, et al. J Card Fail. 2002;8:15-20.7）Carbone S, et al. Current Prob Cardiol. 2019:100417.8）McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.9）McMurray JJV, et al. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008.

第6回　COVID-19パンデミックと“テレリハ”？今回のポイント新型コロナウイルス感染の拡大を防ぐため、全国の病院では外来の心リハを休止せざるを得ない状況となっている心リハは運動療法だけではなく疾患管理プログラムとしての役割を担っているため、外来の心リハ休止により心疾患の再発悪化の増加が懸念される外来の心リハ休止の悪影響を最小限に抑えるためには、どのような対応が求められるか、外来再開時には何に注意すべきか現在、新型コロナウイルス感染拡大は全世界に及んでおり、その収束の見通しは立っていません。日本では都市部を中心として感染者が急増しており、政府は4月7日に東京など７都府県を対象に緊急事態宣言を発出しました。4月17日には全国都道府県に緊急事態宣言の対象が拡大。それとともに、これまでの宣言の対象であった７都府県に京都を含む６つの道府県を加えた13都道府県については、とくに重点的に感染拡大防止の取り組みを進めていくべき「特定警戒都道府県」と位置付けられました。筆者の勤務する京都大学医学部附属病院（京大病院）でも、新型コロナウイルス感染症対策として外来の心リハを4月9日より中止しています。心リハは心筋梗塞や心不全などの心疾患患者にとってとても大切な治療であることをこれまでの連載で語ってきました。今回は、『緊急事態とは言っても、心疾患患者にとって重要な心リハを中止しても大丈夫？』という疑問を持つ読者の皆様とともに、国内外の心リハの状況と対策について考えてみたいと思います。心リハ学会の指針は？4月20日に日本心臓リハビリテーション学会より、“COVID19 に対する心臓リハビリテーション指針”が公開されました。要点は以下の3つです。1）入院中の心リハは自粛せず、適切に導入・継続する2）外来の心リハは中止し、自宅での在宅リハを推奨する3）運動処方目的の心肺運動負荷試験（CPX）は実施しない補足事項として、入院患者に心リハを行う場合も、手指消毒・マスク装着・密集を避ける(患者間は2mの距離を設ける)などの感染対策を徹底する、感染患者の新規発生がみられない地域では外来の心リハ実施も許容される、と書かれています。ただし、こちらの指針が作成されたのは緊急事態宣言の対象が全国に拡大されるより前の４月13日のことであり、現時点では全国の施設での外来心リハ実施は中止することが妥当と考えられます。ヨーロッパ・アメリカでは？世界保健機構（WHO）の発表によると、4月22日時点の新型コロナウイルスの感染者数は日本では1万1,118例です。一方、ヨーロッパでは118万7,184例、アメリカでは89万3,119例と桁違いに多く、まさに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックにあることがわかります。心リハの先進国でもあるヨーロッパ・アメリカですが、COVID-19パンデミックで心リハはどうなっているのでしょうか。ヨーロッパ心臓病学会（ESC）の推奨ヨーロッパ心臓病学会（ESC）は4月8日に‘Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation activities during the COVID-19 pandemic’を公開しています。ここでは、COVID-19パンデミックにより各国での心リハの実施に障害が生じていることを述べたうえで、以下、10の推奨が示されています。1）COVID-19パンデミックの状況を定期的に確認する2）COVID-19患者を扱える準備をする3）COVID-19パンデミックが心疾患患者に与える結果について系統的に検討する4）現状で提供できる最大限の心リハを実施する5）患者の要望に対して個別の病状に配慮したうえで応じられるよう準備する6）なんらかの症状がでた際には、必要な医療を後回しにせず適切な支援を受けられるように患者に指導する7）偽情報に惑わされない8）包括的心リハのすべての要素を含む電話での遠隔リハ（telerehabilitation programmes：テレリハプログラム）を実施する9）医療および地域連携による患者の心理サポートを行う10）施設における心リハ再開の準備をする施設の状況によっては、通常通りの心リハ運営が難しくなっている場合もあります。COVID-19患者対応でスタッフが配置転換となり、心リハを完全に閉じている施設もあります。ESCは施設の状況に応じた推奨を示しています。心リハを閉じている施設に対しては、残っているスタッフまたは配置転換となったスタッフ間で連携し、COVID-19が心疾患に与える影響についての情報共有や遠隔リハの開始について検討することが推奨されています。心リハの運営ができている施設には、入院患者と回復期の外来患者は、手指消毒・マスク装着・密集を避けるなどの感染対策を実施したうえで行うこと、ただし回復期または維持期の外来患者については可能であれば対面ではなく、電話やメール、アプリなどを活用した遠隔リハ（患者評価と指導）を行うことが推奨されています。米国のほうはCOVID-19パンデミック下の心リハについてESCほどまとまったものはありませんが、AACVPR（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation）が3月13日に公表した‘AACVPR Statement on COVID-19’には、各施設の方針に従って心リハを実施すること、外来の心リハが実施できない患者には有効な在宅運動指導を検討することが書かれています。米国ではCOVID-19パンデミック以前の昨年7月に“在宅心リハについてのステートメント”が公表されています。テレリハ、具体的にどうする？では、テレリハ、“電話やメール、アプリなどを活用した遠隔リハ”は、どのように実践すればいいでしょうか。言うは易し、行うは難し、ですね。患者さんに心リハスタッフが電話して、『運動しましょうね』と言えばそれだけでいいのでしょうか。心疾患患者さんには、運動をするにあたってメディカルチェックが必要です。テレリハであっても、そのプロセスは省けません。さらに、テレリハを行うにあたって、スタッフ間での対応も統一する必要があります。電話での患者情報聴取は何を聞けばよいか、もし患者が症状の悪化を訴えたら、どの程度で受診を促すべきなのか…。当院では、複数のメディカルスタッフが心リハに携わっています。そこで今回、心リハのメディカルスタッフで協働して「テレリハプログラム」を作成し、4月9日より運用を開始しました。（表）京大病院で活用している、テレリハ問診チェックリストPDFで拡大するこれはESCの‘Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation activities during the COVID-19 pandemic’の公開を知る前に作成したものでしたが、ESCの推奨8）の“包括的心リハの全ての要素を含む電話でのテレリハプログラム（telerehabilitation programmes）”にほぼ相当する内容になっているようです。心リハを専門にする医療者の考えることは、日本もヨーロッパも同じようなレベルにあるということでしょうか。運動の内容についても、具体的な指導が必要です。「一人で運動してください」と言われても、どうしたらいいのか、患者の立場だったら困りますよね。単に歩けばそれでいいのでしょうか。外出を控えることが一人一人の国民に求められている現状で、どこを歩けばいいのか、街中に住んでいる患者さんには難しい問題です。具体的な運動内容を患者さんに提供するために、当科のホームページに当院の心リハで実施している体操プログラムを公開しました。外来の心リハ患者さんでインターネットアクセスが可能な方には活用していただくようお伝えしています。COVID-19パンデミックは心リハイノベーションをもたらすか？緊急事態宣言により、さまざまな企業・病院で、テレワークなどの新しい働き方が整備されました。大学での会議や授業もWebが導入されるなど、教育にも新しい仕組みが導入されています。これまで、1～2時間の会議のために京都から東京まで出張することが多かった私も、往復の交通に要する時間や費用など、無駄を省けたことにはメリットを感じています。通常の外来でも電話診療が本格的に始まりました。遠方から検査がない日に薬の処方目的に来院されていた患者さんにとっては、かなりメリットが大きいようです。心リハでも、今回を機に遠隔リハ体制が整えば、外来の心リハの一部はテレリハに移行できる可能性があります。しかし、現在のテレリハは医療者の無償奉仕に依存しており、テレリハの普及には診療報酬制度の見直しなども必要そうです。＜Dr.小笹の心リハこぼれ話＞今回はDr.小笹とともに当科で活躍する、鷲田 幸一氏（京大病院 慢性心不全看護認定看護師）のこぼれ話を紹介します。「テレリハを開始して」私が実際に患者さんにお電話をして感じたのは、「多くの患者さん・ご家族は先の見えない現状に不安を抱いていること」、また外出自粛などにより、身体活動度が減少するだけでなく「social distance（社会的距離）を超えて、social isolation（社会的孤立）に陥っていること」でした。これらは、とくに独居の高齢者には大きな問題のように思います。ESCの推奨9）にあるように、心理面での支援も医療者として非常に重要だと感じています。疾患管理をするための形式的な問診だけではなく、患者さん・ご家族を気遣いながらコミュニケーションを取り、不安を増大させることなく日常の生活（食事・睡眠）を続けているかを確認する。そして、その中で、疾患管理としてのモニタリングや、適切な食事・活動についてのアドバイスを行う必要があるのだと思っています。今後、多くの病院で同様の取り組みが拡がり、自宅で孤立している患者さんの疾患・生活・心理面で支援拡大を願います。

　サイトメガロウイルス（CMV）抗体陽性ドナーから肝臓の移植を受けるCMV抗体陰性レシピエントでは、先制治療は抗ウイルス薬予防投与に比べ、1年後のCMV感染症（CMV disease）の予防効果が優れることが、米国・ピッツバーグ大学のNina Singh氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年4月14日号に掲載された。CMV抗体陽性ドナーから肝臓の移植を受ける高リスクのCMV抗体陰性レシピエントにおいては、抗ウイルス薬の予防投与によるCMV予防戦略は、予防投与後の遅発CMV感染症の発生率が高いとされる。代替アプローチとして先制治療（サーベイランス検査で検出された無症候性のCMV血症への抗ウイルス薬治療の開始）が行われているが、これらを直接比較した研究はないという。米国の6施設が参加した無作為化試験　本研究は、CMV感染症の予防において、バルガンシクロビルを用いた先制治療と予防治療の効果を比較する無作為化臨床試験であり、2012年10月～2017年6月の期間に、米国の6つの移植施設で患者登録が行われた（米国国立アレルギー・感染症研究所［NIAID］の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、初回の同所性肝移植（死体肝または生体肝）が予定され、ドナーがCMV抗体陽性のCMV抗体陰性レシピエントであった。被験者は、先制治療または抗ウイルス薬予防投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　先制治療群では、高感度リアルタイム血漿CMVポリメラーゼ連鎖反応法（PCR）を用いて、100日間に週1回のCMV血症の検査を行い、CMV血症が検出された場合にバルガンシクロビル900mgの1日2回経口投与を開始し、1週間間隔での2回の検査が連続で陰性となるまで継続した。一方、予防投与群では、バルガンシクロビル900mgの1日1回経口投与が、100日間行われた。　主要アウトカムは、12ヵ月後のCMV感染症（CMV症候群［CMV血症、臨床所見・検査所見］または標的器官CMV感染症）の発生とした。副次アウトカムには、遅発CMV感染症（移植後100日～12ヵ月に発生）、急性同種移植片拒絶反応（生検で確定）、日和見感染、移植片機能喪失、12ヵ月時の全死因死亡、好中球減少（末梢血好中球絶対数＜500/μL）などが含まれた。CMV感染症：9％ vs.19％、遅発CMV感染症：6％ vs.17％　205例（平均年齢55歳、女性62例［30％］）が無作為化の対象となり、全例が試験を完遂した。先制治療群が100例、抗ウイルス薬予防投与群は105例だった。　CMV感染症の発生率は、先制治療群が予防投与群に比べ有意に低かった（9％［9/100例］vs.19％［20/105例］、群間差：10％、95％信頼区間[CI]：0.5～19.6、p＝0.04）。また、遅発CMV感染症も先制治療群で有意に少なかった（6％［6/100例］vs.17％［18/105例］、11％、2.4～19.9、p＝0.01）。　一方、同種移植片拒絶反応（先制治療群28％ vs.予防投与群25％、群間差：3％、95％CI：－9～15）、日和見感染（25％ vs.27％、2％、－14～10）、移植片機能喪失（2％ vs.2％、＜1％、－4～4）、好中球減少（13％ vs.10％、3％、－5～12）には、有意な差は認められなかった。　また、全死因死亡にも、両群間に有意な差はなかった（先制治療群15％ vs.予防投与群19％、群間差：4％、95％CI：－14～6）。　プロトコールで規定された有害事象は、先制治療群が2例（2％）で発現したが（心膜液貯留1例、腎臓結石1例）、予防投与群ではみられなかった。　著者は、「これらの知見の再現性を確認し、長期アウトカムを評価するための研究が必要である」としている。

　新型コロナウイルス感染症の拡大について、一般市民の意識の実態を知る目的に、株式会社アイスタット（代表取締役社長　志賀保夫）は、4月20日に2回目の「新型コロナウイルスに関するアンケート調査」を行った（1回目は3月20日に実施）。　アンケートは、業界最大規模のモニター数を誇るセルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の会員で20～79歳の300人を対象に調査を実施したもの。　同社では今後も毎月定期的に定点調査を行い、その結果を報告するとしている。●調査概要　形式：WEBアンケート方式　期日：2020年4月20日　対象：セルフ型アンケートツール“freeasy”の登録者300人（20歳以上）■アンケート結果の概要・新型コロナウイルス拡大について、約9割の人が「怖い」と思っている（前回より約22％増加）・新型コロナウイルス予防対策の実施は84.7％で、前回より約26％増加・新型コロナウィルスに感染しない自信はあるかは、「ない」38.0％が「ある」14.3％を上回った・新型コロナウィルスの正しい情報を取得できているは56.3％で、約4割は取得できていない・新型コロナウィルス情報の入手経路は、「TVなどのニュース」が89.7％で最も多い結果・新型コロナウィルスの拡大は、収入面に不安を与えているが57％（前回より約14％増加）・予防対策の1位は「手洗い」、2位は「マスク着用」、3位は「不要な外出を控える」（前回より20％以上増加した予防対策は3密に関する内容）・この状態にどの程度耐えられるかは、「あと8週間以上」が33.7％で最多■アンケート結果の詳細　　質問1の「新型コロナウイルス拡大について、どう思いますか」では、「怖い」（92.0％）、「それ以外」（8.0％）の回答結果であり、前回よりも約22％も「怖い」が増加した。　質問2の「新型コロナウイルス予防対策を実施してますか」では、「実施している」（84.7％）、「どちらでもない」（8.3％）、「実施していない」（7.0％）の回答結果だった。前回よりも「実施している」が約26％増加したが、20・30代の約25％が「どちらでもない/実施していない」と回答するなど予防への意識の低さがうかがわれた。　質問3の「新型コロナウイルス感染症予防策として行っていることはなんですか（複数回答）」では、「手洗い」（91.3％）、「マスク着用」（76.7％）、「不要な外出を控える」（69.7％）、「人混みを避ける・時差通勤」、「集会・イベントなどに参加しない」、「うがい」などの順で多かった。とくに「不要な外出を控える」に関しては、70・80代の7割以上が控えている一方で、60代以下では約6割台と自粛浸透の低さが目立った。　質問4の「新型コロナウイルス感染症に感染しない自信はありますか」では、「自信がある」（14.3％）、「どちらでもない」（47.0％）、「自信がない」（38.0％）の回答だった。また、わずかながら「すでに陽性と診断」が0.7％存在していた。　質問5の「新型コロナウイルス感染症の正しい情報を取得できているか」では、「取得できている」（56.3％）、「どちらともいえない」（36.0％）、「取得できていない」（7.7％）だった。とくに40・50代で情報の取得がうまくできていない結果だった。　質問6の「新型コロナウイルス感染症の情報をどのような経路で入手していますか（複数回答）」では、「TVなどのニュース」（89.7％）、「ネットのニュース」（57.3％）、「TVなどのワイドショー」（48.7％）の順で多く、かかりつけのクリニックなどの医療者からは3.0％、保健所からは2.0％と医療機関からの情報取得は前回同様に少なかった。　質問7の「新型コロナウイルス感染症の拡大は、あなた自身の収入面に不安を与えていますか」では、「不安である」（57.0％）、「どちらとも言えない」（26.0％）、「不安でない」（17.0％）の回答で、半数近くは不安を抱えているという回答だった。前回と比較して「不安である」の回答が約14％増加した。　質問8の「あなたは、あとどの程度、この状態に耐えられることができますか」では、「もう限界」（8.7％）、「あと1週間」（6.7％）、「あと2～3週間」（27.3％）、「あと4～5週間」（18.7％）、「あと6～7週間」（5.0％）、「あと8週間以上」（33.7％）という回答だった。「あと8週間以上」という回答が1番多く、長期的な自粛への対応ができていることをうかがわせた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で入院中、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）を服用している高血圧患者が、COVID-19の重症度や死亡リスクを上昇したかどうかを中国・武漢市の華中科技大学のJuyi Li氏らが検討した。その結果、これらのRA系阻害薬の服用はCOVID-19の重症度や死亡率と関連しないことが示唆された。JAMA Cardiology誌オンライン版2020年4月23日号に掲載。　本研究では、2020年1月15日～3月15日に武漢中央病院に入院したCOVID-19患者1,178例を後ろ向きに調査した。COVID-19はRT-PCR検査で確認し、すべての患者の疫学、臨床、放射線、検査、薬物療法のデータを分析した。ACEI/ARBを服用している高血圧患者の割合を、COVID-19重症者と非重症者、および生存者と死亡者の間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・1,178例の平均年齢は55.5歳（四分位範囲：38～67歳）で、男性が545例（46.3％）だった。・入院中の全死亡率は11.0％だった。・高血圧患者は362例（30.7％）、平均年歳は66.0歳（四分位範囲：59～73歳）、男性が189例（52.2％）で、115例（31.8％）がACEI/ARBを服用していた。・高血圧患者の入院中の死亡率は 21.3％だった。・ACEI/ARBを服用していた高血圧患者の割合は、COVID-19重症者と非重症者の間で差はなく（32.9％ vs.30.7％、p＝0.65）、死亡者と生存者の間でも差はなかった（27.3％ vs.33.0％、p＝0.34）。・ACEI服用患者とARB服用患者のデータの分析でも同様の結果が観察された。

　新型コロナウイルス感染症の流行により、麻疹や風疹の被害が置き去りにされている中で、日本感染症学会（理事長：舘田 一博氏）と日本環境感染学会（理事長：吉田 正樹氏）は、国際的な同一目的で集合した多人数の集団（マスギャザリング）に向けて注意すべき感染症について理解を広げるWEBサイト「FUSEGU ふせぐ2020」をオープンした。　これは感染症対策に取り組む医学会、企業・団体が連携し、マスギャザリングでリスクが高まる感染症の理解向上と、必要な予防手段の普及を目標に感染症予防連携プロジェクトとして推進しているものである。　同サイトでは、マスギャザリングと感染症をテーマに、「学ぶ」「触れる」「防ぐ」の3 つの視点から情報をまとめている。理解を深めたい感染症として、第1弾は「麻疹」「風疹」「侵襲性髄膜炎菌感染症」を取り上げ、感染経路や予防手段などを紹介している。　具体的には「学ぶ」では対象感染症の症状や特徴、感染拡大の歴史などを紹介し、「触れる」ではアンケート調査、感染症カレッジ、市民公開講座などの情報発信を予定している。「防ぐ」では手指衛生、マスク、ワクチンなどの予防方法が記載されている。とくにワクチンでは、“what（ワクチンの目的）、who（接種すべき人）、when（いつ接種するか）、where（接種できる場所）”と分類されイラストとともにわかりやすく説明されている。　今後は市民を対象とした意識調査やイベントなど、感染症予防啓発のため実施するプログラムの詳細についても順次公開予定としている。

　先日、厚生労働省は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の重症化や、ほかの患者及び医療従事者への感染拡大を防ぐための管理評価を診療報酬に盛り込み、医療者の処遇改善に切り込んだ。しかし、直接的な処遇改善ではないため、現時点で医療者の士気向上や離職食い止め策には至っていない。　そんな中、大阪府や埼玉県などでは新型コロナ業務に従事した医療従事者には1日あたり4,000円の手当支給を検討している。また、勤務医の労働組合である全国医師ユニオンは、2020年4月16日、医師及び医療従事者の命と健康を守る支援を徹底すること求め、厚生労働省に対しCOVID-19への対応に関する要望書を提出。これにはCOVID-19患者に対応する医師への危険手当の支払いに関する内容が盛り込まれている。　しかし、現金給付である手当については医療者の中でも賛否両論があり、手当支給よりも防護服などの医療材料の調達に国や自治体予算を活用して欲しいという声もある。そこで、ケアネットでは医師の本音を探るべく、新型コロナ対応における現金給付の必要性とその理由について、会員医師約500名にアンケートを実施した。その結果、約9割の医師が現金給付を希望していることが明らかになった。また、1ヵ月あたりの支給希望額についても回答を得た。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。 新型コロナの「危険手当」、医師の本音は？／緊急アンケート