症候性発作性心房細動患者において、パルスフィールドアブレーション（PFA）はクライオバルーンアブレーション（CBA）と比較し、植込み型心臓モニターを用いた持続的リズムモニタリングによる評価で、心房性頻脈性不整脈の初回再発の発生率に関して非劣性であることが示された。スイス・ベルン大学のTobias Reichlin氏らSINGLE SHOT CHAMPION Investigatorsが、スイスの3次医療機関2施設で実施した医師主導の無作為化非劣性試験「SINGLE SHOT CHAMPION試験」の結果を報告した。肺静脈隔離術は発作性心房細動の有効な治療法で、PFAは非熱的アブレーション法のため心筋以外への有害作用はほとんどない。持続的リズムモニタリングを用いて評価したアウトカムに関するPFAとCBAの比較データは不足していた。NEJM誌オンライン版2025年3月31日号掲載の報告。アブレーション後の心房性頻脈性不整脈の再発を植込み型心臓モニターで評価　研究グループは、過去24ヵ月以内に12誘導心電図またはホルター心電図で30秒以上持続する症候性発作性心房細動が確認され、現在の心房細動治療ガイドラインに従って肺静脈隔離術の適応を有する18歳以上の成人患者を、PFA群またはCBA群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　PFA群では、多電極のペンタスプライン型PFAカテーテル（Farapulse、Boston Scientific製）、CBA群ではクライオバルーン（Arctic Front、Medtronic製）を用い、全例に植込み型心臓モニター（Reveal LinQ、Medtronic製）を留置して持続的リズムモニタリングを行った。　主要エンドポイントは、ブランキング期間以降のアブレーション後91～365日における30秒以上持続する初回心房性頻脈性不整脈（心房細動、粗動または頻拍）の再発とし、非劣性マージンは、再発の累積発生率の群間差（PFA群－CBA群）の両側95％信頼区間（CI）の上限20％ポイントとした。　安全性エンドポイントは、30日以内の手技関連合併症（心嚢穿刺を要する心タンポナーデ、24時間以上持続する横隔神経麻痺、介入を要する重篤な血管合併症、脳卒中/一過性脳虚血発作、左房食道瘻、死亡）の複合とした。再発率はPFA群37.1％vs.CBA群50.7％、PFAの非劣性が示される　2022年9月20日～2023年11月16日に計210例が無作為化された（PFA群105例、CBA群105例）。　主要エンドポイントのイベントはPFA群39例、CBA群53例に認められ、Kaplan-Meier法による累積発生率はそれぞれ37.1％および50.7％、群間差は－13.6％（95％CI：－26.9～－0.3、非劣性のp＜0.001、優越性のp＝0.046）であった。　30日以内の手技関連合併症は、PFA群で1例（1.0％）に脳卒中、CBA群で2例（1.9％）に心嚢穿刺を要する心タンポナーデが発現した。　なお著者は、検討したPFAはFarapulseシステムのみを使用しており、他のPFAシステムには当てはまらない可能性があること、追跡調査期間が1年と短期であることなどを研究の限界として挙げている。

まるで暗号解読！米国のカルテの略語や言い回しMGHに来て3ヵ月。業務にそろそろ慣れてきましたが、だんだん疲れも出てくるころです。朝5時に起きて、6時半から診察、終わるのはだいたい6時。7～8時になることもあります。そして平日に1度、週末は月に1度のオンコールがあり、それが夜中に呼ばれると、翌日の業務がかなり辛くなります。さて今日のテーマは、気分転換ということで、カルテの略語や難しい言い回し。アメリカでは略語だらけで、何が何だかわからなかったのが6年前でした。円安も少しはマシになり、コロナも落ち着いて、学生や将来渡米を考えている初期、後期研修医の方などが、いわゆるオブザーバーシップのプログラムに参加すると、必ずぶち当たる問題だと思います。日本とは違う略語もたくさんあります。いくつか列挙してみましょう。pt：patient患者。AMA：against medical adviceこちらではよくあることですが、患者さんが医師の言うことを聞かずに帰ってしまうというもの。帰りたい人には説得してみて、だめならサインをしてもらいます。最初はそもそもAMAがわからないし、説明されてもそんなことあるんだと思いました。ちなみに、患者さんが勝手にいなくなることもあり、その際は「That pt eloped」と言います。BRBPR：bright red blood per rectum下血の時に使いますが、略語だと何だかわかりませんよね。BIBA： brought in by ambulance救急搬送。CAT scanCTのことをCAT scanと言うことが多いです。Computed tomographyがCTなのに、なぜCATなのか、猫なのか？と思った記憶があります。c/b：complicated by合併症。2/2：due to、secondary to〜による。「pt underwent PCI c/b cardiac tamponade 2/2 wire perforation」（患者はPCIを受け、ワイヤーの穿孔による心タンポナーデを合併）と書いたりします。DC：dischargedDCはdischarged（退院）です。defibrillator（除細動器）をDCと言うことはないです。VFに対しては「cardiac arrest with x6 shock」といいます。ちなみに、discontinue（中止）もDCと言うのでややこしいです。Fx：fracture骨折。GOC：goals of careケアの目標、とくに緩和ケアなどが介入しDNRなどを決める時の家族会議をいいます。gttsラテン語のgutta＝dropとなるため、「heparin drip」などを「heparin gtt」と言います。HCP：health care proxy何か重要な決定を本人の代わりにする人のことを指します。文書によって、本人が選定しサインすることが求められます。KVO：keep venous line open静脈ラインを開けておくという意味です。看護師サイドでよく使われますNGTD：no growth to date「bld cx NGTD」とかいうと、血液培養が今のところ陰性、となります。NKDA：no known drug allergy既知の薬物アレルギーなし。Pass awayお亡くなりになる。Pass out気を失う。夜勤をしていて、日勤者への申し送りに、「he passed out」と言おうとして「he passed away」と間違って言ってしまい、ものすごく驚かれたことがあります。PERRLA：pupils equal round reactive to light and accommodation瞳孔は左右対称で、円形、光に反応し、調節反応が正常である。PSU：polysubsutance useコカインなど麻薬の薬物乱用のことを指します。日本では麻薬を使用している人を見つけたら警察に通報ですが、アメリカでは必要ありません。ちなみに、渡米してから「警察に通報する必要はないの？」と同僚に聞いたら笑われました。SOB：shortness of breath呼吸困難。s/p：status post「CAD s/p PCI」などと、PCIをすでに患者が受けていることを言います。Utox：urine toxicology尿中薬物検査。これをするとどんな薬の乱用者かわかります。医療従事者も新しい仕事に就く前にスクリーニングとして検査することが多いです。こうした略語を使って、たとえば以下のようにサマリーします。77 yo F with PMH of HTN, HLD, DM, PSU, CAD s/p PCI c/b cardiac tamponade 2/2 wire perforation, HFrEF (EF 30％) s/p ICD, BIBA for SOB, found to have ADHF, now s/p IV diuresis, pending GOC with HCP and DC planning.（77歳の女性。既往歴に高血圧、脂質異常症、糖尿病、薬物乱用歴、冠動脈疾患があり、PCIの際にワイヤーの穿孔による心タンポナーデを合併した。HFrEF［左心駆出率30％］で植込み型除細動器を挿入済み。呼吸困難で救急搬送され、急性増悪型心不全と診断された。静注利尿薬の投与後、現在ケアの目標と退院計画についてヘルスケアプロキシーとの相談待ち）Column本連載ボストン編のアイコンになっている州議会の写真です。夜間はライトアップされて、きれいな建物ですね。ボストン観光をする暇があまりないのですが、そろそろしていきたいと思います。画像を拡大する

中心静脈カテーテルのガイドワイヤーを2年間放置されていた男性「これってただの医療過誤では…」と思われる症例が、ときに医学論文化されていることがあります。日本だと、さすがに中心静脈カテーテル（CVC）のガイドワイヤーを長期間放置したら、ニュースになるでしょう…。Chatzelas DA, et al. Surgical Removal of a Long-Forgotten, Retained Intravascular Foreign Body: A Case Report and Literature Review. Vasc Specialist Int. 2024 Jul 17:40:25.82歳の男性患者が2021年9月に大腸がんの手術を受けました。手術中に右内頸静脈からCVCが挿入されましたが、その際にガイドワイヤーが体内に残されたことに気付かれませんでした。内頸静脈のガイドワイヤー、ということは右房・右室に向かって入っていたのでしょうが、2年後の2023年10月、CT検査でなんと右大腿静脈から上大静脈まで伸びるガイドワイヤーが残っていることが発見されました。こっわ…！幸いにも患者さんには症状がなく、深部静脈血栓症などの血栓徴候もありませんでした。局所麻酔下で外科的に異物を除去することが決定され、右大腿静脈を切開し、鉗子を使用してガイドワイヤーを慎重に引き抜きました。透視検査で残存するガイドワイヤー断片が残っていないことを確認し、静脈造影でも出血がないことを確認しました。患者さんは術後早期に退院しました。その後、1ヵ月後、6ヵ月後のフォローアップでも、とくに異常はなかったそうです。めでたし、めでたし。ん？…いや…、めでたいのか…？CVCで使用するガイドワイヤー紛失は、基本的にまれです。というか、ガイドワイヤーの先端をつかむことに神経を集中させているので、紛失などあってはならないものです。残置されたガイドワイヤーは、不整脈、血管損傷、血栓塞栓症、感染、心臓穿孔、心タンポナーデなどの重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、基本的には緊急的に処置されるべきものです。この症例の問題は、ガイドワイヤーを置き忘れたことだけでなく、大腸がんの術後なのに2年間画像フォローされたことがなかったという点でしょうか。

　補助循環用ポンプカテーテルImpellaは、左室機能を補助するための経カテーテル的補助人工心臓（PVAD：percutaneous ventricular assist device）で、唯一、国内承認されているものだ。2017年の承認から7年が経過し、国内の高齢者への安全性や有効性が徐々に明らかになってきている。今回、樋口 亮介氏 （榊原記念病院 循環器内科）が「心原性ショックを合併した後期高齢者におけるImpellaの成績：J-PVADレジストリからの検討」と題し、9月27～29日に仙台で開催された第72回日本心臓病学会学術集会の高齢化社会における循環器診療に関するシンポジウムで発表した。　今回の結果によると、高齢者におけるImpellaの安全プロファイルは非高齢者と比較して概ね同等であり、短期予後は不良であるものの受容可能な結果であった。なお、本発表内容はCirculation Report誌2024年10月29日号オンライン版に掲載された。　樋口氏らは日本におけるImpellaの全例登録研究であるJ-PVADレジストリに登録された2020年2月～2022年12月までにImpellaを挿入した患者のうち75歳以上を高齢者とし、非高齢者のデータと比較・解析した。主要評価項目は30日死亡で、副次評価項目はPVAD関連合併症（輸血を要する出血、心タンポナーデ、脳卒中、溶血、下肢虚血、急性腎障害、敗血症、治療を要する血管合併症）であった。　主な結果は以下のとおり。・解析対象者5,718例のうち75歳以上の高齢者は1,807例（31.6％）で、年齢中央値は80歳（四分位：77～83）であった。・解析対象の高齢者の特徴は、体格指数（BMI）が小さい、急性冠症候群が多い、心筋炎が少ないなどが挙げられた。・高齢者では肝腎機能に関連するT-BilやCreが高く、Alb値が低かった一方で、院外心停止（OHCA）の発生、ECMO併用は少なかった。・30日死亡は高齢者が非高齢者よりも多く認められ（38.9％ vs.32.5％）、ハザード比（HR）は1.29（95％信頼区間：1.18～1.41、p＜0.0001）であった。また、75〜79歳、80～84歳、85歳以上の3群の間では30日死亡に差はみられなかった。・PVAD関連合併症の多くは高齢者と非高齢者で同等であったが、心タンポナーデ（3.5％ vs.1.8％）、下肢虚血（5.6％ vs.3.5％）にて、わずかな差を認めた。・多変量解析の結果、75歳以上、BMI、心筋炎、不整脈の既往、ショックの重症度、肝腎障害、合併症としての下肢虚血がImpella挿入後の死亡と関連していた。・研究限界は、PVADを選択しなかった患者データが含まれていない、高齢者特異的パラメータが含まれていない、フォローアップ期間が限定的、イベント判定委員会の設置がなかったなどであった。　本研究を振り返り、同氏は「75歳以上であることはHRをみるとネガティブな因子であるが、死亡率の増加は受容可能な程度。高齢者の中でも補助循環装置を使用することで予後が見込める背景の患者を臨床医が見極め、その上でPVADを使用した結果ではないか」と説明した。また、世界的に心原性ショックを合併した高齢者やECMOを使用する高齢者が増加していることを受け、「暦年齢だけではなく、フレイル、サルコペニア、マルチモビディティなどの高齢者要素を含んだ包括的評価が心原性ショックを合併する高齢者に対して必要」ともコメントした。

　非弁膜症性心房細動（NVAF）患者において、長期的な抗凝固療法に代わる治療法として経皮的左心耳閉鎖術（LAAC）が世界的に行われている。ビタミンK拮抗薬と比較して、死亡率と出血イベントは有意に少なく、QOLは大きく改善されているが、欧米からのデータが中心で、日本におけるデータは十分ではない。第86回日本循環器学会学術集会（2022年3月11日～13日）で原 英彦氏（東邦大学医療センター大橋病院）が国内23施設による初の大規模観察研究TERMINATOR Registryから最初の集計結果を報告した。　2019年にLAAC用デバイス「WATCHMAN」が日本で承認され、現在はその後継となる新型デバイス「WATCHMAN FLX」が登場している。そこで本研究は、NVAFで血栓塞栓リスクの高い日本人患者を対象に、左心耳閉鎖デバイス（WATCHMAN generation-2.5、WATCHMAN FLX）によるLAACの長期実臨床成績を明らかにすることを目的に実施された。主要評価項目は死亡、虚血性脳卒中、出血性脳卒中、後遺症を残す脳卒中、全身性塞栓症または開心術や重大な血管内インターベンションを要する左心耳閉鎖デバイスもしくは手技関連事象とされた。　主な結果は以下の通り。・2019年9月～2021年8月に各施設でLAACを受けた743例が対象。平均年齢：74.9（±8.8）歳、持続性/永続性心房細動：61.9％、平均CHA2DS2スコア：3.2（±1.2）、平均CHA2DS2-VAScスコア：4.7（±1.5）、平均HAS-BLEDスコア：3.4（±1.0）、Clinical Frailty Scale：3.4（±1.3）、DOACの不適切低用量処方が11.2%で確認された。・植込み成功率は98.9%、4.2％でデバイスリリースの基準であるPASSクライテリアを満たしていなかった。37.3％でpartial recaptureが行われた。・術後の有害事象については、心タンポナーデ：0.9％、心嚢液貯留：1.1％、デバイス脱落：0.2％、仮性動脈瘤：0.1％と全体的に低発生率だった。・デバイスごとの留置手技時間はWATCHMAN gen2.5：53±36分、WATCHMAN FLX：57±30分とほぼ同等で、両デバイスとも30mm以上のサイズが多く使用されていた。・死亡（原因不明）は0.9％、脳卒中は2.2％、出血イベントは5.7％、デバイス関連血栓（DRT）は2.8％で発生。ただし、DRTによる脳卒中はすべてmRS＜2であった。・経口抗凝固薬の使用量は、退院時と比較し45日後には減少し、6ヵ月後にはさらに減少していた。　原氏は日本におけるLAACのリアルワールドデータは高い成功率を示し、6カ月間のフォローアップデータにおいてDRTなどの有害事象は他の研究と同等の低い発生率を示したとして、今後はより長期のフォローアップにより、この治療法が心房細動による心原性脳塞栓症を防ぎ、かつ出血イベントを減らすことができるかどうかを示していく必要があるとした。

1 疾患概要■ 定義エルドハイム-チェスター病（Erdheim-Chester disease：ECD）は、1930年にJakob ErdheimとWilliam Chesterによって初めて報告された組織球症の一病型である。類縁疾患としてランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis：LCH）が挙げられる。対称性の骨病変と特徴的な画像所見を有し、骨、心臓・大血管、皮膚、中枢神経、内分泌系、腎・後腹膜などの多臓器に浸潤しさまざまな症状を起こす全身疾患である。■ 疫学ECDはまれな疾患であり2004年の時点で報告数は世界で100例にも満たなかったが、ここ15年ほどで認知度が上昇したことにより報告数が増加した。2020年の報告では世界で1,500例以上とされており、国内でも2018年時点で81例が確認されている。好発年齢は40～70歳で、男性が約7割を占める。小児例はまれで、その多くがECDとLCHを合併する混合型組織球症に分類される。 ECDの1割に骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍を合併していたとの報告があり、これらの症例は非合併例と比べて高齢で混合組織球症の割合が多いとされている。■ 病因ECDが炎症性の疾患か、あるいは腫瘍性の疾患かは長らく不明であったが、近年の研究でMAPK（RAS-RAF-MEK-ERK）経路に関連した遺伝子変異が細胞の増殖や生存に関与していることが報告され、腫瘍性疾患と考えられるようになってきている。変異の半数以上はBRAF V600Eの異常である。■ 症状ECDの症状および臨床経過は侵襲臓器と広がりによって症例ごとに大きく異なってくる。病変が単一臓器に留まり無症状で経過する例もある一方、多発性・進行性の臓器障害を起こし診断から数ヵ月で死亡する例もある。最も一般的な症状は四肢の骨痛（下肢優位）で、全体の半数にみられる。そのほか、尿崩症・高プロラクチン血症・性腺ホルモン異常などの内分泌異常、小脳失調症・錐体路症状などの神経症状、冠動脈疾患、心膜炎、心タンポナーデなどの循環器系の異常に加え、眼球突出、黄色腫などの局所症状など非常に多彩である。その他、発熱・体重減少・倦怠感などの非特異的な全身症状がみられることもある。一人の患者がこれらの症状を複数併せ持つことも多く、その組み合わせもさまざまである（図、表1、2）。図　ECDの主要症候（Goyal G, et al. Mayo Clin Proc. 2019;94:2054-2071.より改変）表1　わが国におけるECD症例の臓器病変（出典：Erdheim-Chester病に関する調査研究）画像を拡大する表2　わが国におけるECD症例の症状（出典：Erdheim-Chester病に関する調査研究）画像を拡大する■ 分類WHO分類の改定第4版ではリンパ系腫瘍のうち、組織球および樹状細胞腫瘍に分類されている。また、2016年改定の組織球学会分類では「L」（ランゲルハンス）グループに分類されている。■ 予後ECDの予後はさまざまで、主に病変の部位と範囲に左右される。高齢患者、心病変、中枢神経病変を有する患者ではがいして予後不良である。2000年代前半の報告では3年生存率50％程度であったが、近年では診断と治療の進歩によって5年生存率80％程度にまで上昇してきている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ECDは症状が極めて多彩であることから診断が困難であり、過去の報告でも発症から診断までの中央期間は数ヵ月から数年と言われている。診断の主体は組織診断だが、症状や画像所見を含めて総合的に判断することになる。形態学的所見としては、泡沫状（黄色腫様）細胞質を持つ組織球の増殖と背景の線維化を認め、ほとんどの症例で好酸性細胞質を有する大型組織球やTouton型巨細胞が混在する。免疫組織学的所見としてCD68、CD163、CD14、FactorXIIIa、Fascinが陽性、CD1a、 CD207（Langerin）は陰性である。S-100蛋白は通常陰性だが陽性のこともある。ECD患者の約10～20％にLCHを合併し、同一生検組織中に両者の病変を認めることもある。画像所見としては、単純X線撮影における長管骨骨端部の両側対称性の骨硬化や99Tc骨シンチグラフィーにおける下肢優位の長管骨末端への対称性の異常集積を認める。PET-CTは診断だけでなく活動性の評価や治療効果判定にも有用である。CTの特徴的所見として大動脈周囲の軟部陰影（coated aorta）や腎周囲脂肪織の毛羽立ち像（hairy kidney）を認めることがある。診断時には中枢病変の精査のためのGd造影頭部MRIや血液検査にて内分泌疾患、下垂体前葉機能、腎機能、CRPの評価も行うことが推奨されている。造血器腫瘍を合併する例もあるため、血算異常を伴う場合は骨髄穿刺を検討すべきである。鑑別診断として、LCHのほかRosai-Dorfman病、若年性黄色肉芽腫、ALK陽性組織球症、反応性組織球症などが挙げられ、これらは免疫染色などによって鑑別される。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）以前はLCHに準じて副腎皮質ステロイドや抗がん剤などによる治療が行われていたが、効果は限定的であった。その後interferon-α（IFN-α）が全生存期間を延長することが報告され、ガイドラインで第1選択薬として挙げられている。また、BRAF遺伝子変異陽性のECDに対するBRAF阻害薬の有効性も報告されており、2017年にはベムラフェニブが米国FDAで承認されている。ただし、わが国ではこれらの薬剤は保険適用外となっている。第1選択薬のIFN-αは300万単位を週3回皮下投与が通常量だが、重症例では600～900万単位週3回の高容量投与も考慮される。また、PEG-IFNαで135ugを週1回皮下投与、重症例では180ugを週1回投与する。これらは50～80％の奏効率が期待されるが、半数程度に疲労感、関節痛、筋肉痛、抑うつ症状などの副作用がみられ、忍容性が問題となる。BRAF阻害薬（ベムラフェニブ）はBRAF遺伝子変異陽性のECDに効果が認められているが、皮膚合併症（発疹、扁平上皮がん）、QT延長などの副作用があり、皮膚科診察、心電図検査などのモニタリングが必要である。副作用などでIFNαが使用できない症例についてはプリンアナログのクラドリビンなどが検討される。副腎皮質ステロイド、手術、放射線療法は急性期症状や局所症状の緩和に使用されることがあるが、単体治療としては推奨されない。その他、病変が限局性で症状が軽微な症例については対症療法のみで経過観察を行うこともある。4 今後の展望ECDの病態や臨床像は長らく不明であったが、ここ20年ほどで急速に病態解明が進み、報告数も増加してきている。ベムラフェニブ以外のBRAF阻害薬やMEK阻害薬などの分子標的療法の有用性も報告されており、今後のさらなる発展とわが国での保険適用が待たれる。5 主たる診療科内科、整形外科、皮膚科、眼科、脳神経外科など多岐にわたる※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本の研究.com　　Erdheim-Chester病に関する疫学調査（医療従事者向けのまとまった情報）Erdheim-Chester Disease Global Alliance（医療従事者向けのまとまった情報）1）Diamond EL, et al. Blood. 2014;124:483-492.2）Toya T, et al. Haematologica. 2018;103:1815-1824.3）Goyal G, et al. Mayo Clin Proc. 2019;94:2054-2071.4）Haroche J, et al. Blood. 2020;135:1311-1318.5）Goyal G, et al. Blood. 2020;135:1929-1945.公開履歴初回2022年3月16日

　駆出率（EF）が保持または軽度低下した心不全（HFpEF/HFmrEF）患者では、心房シャントデバイス（InterAtrial Shunt Device［IASD］System II、米国Corvia Medical製）の留置により全体的な健康状態は改善されないものの、運動時の肺血管抵抗（PVR）の頂値が正常範囲内の患者では利益が得られる可能性があることが、米国・ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部のSanjiv J. Shah氏らが実施したREDUCE LAP-HF II試験で示された。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2022年2月1日号に掲載された。日本を含む89施設の無作為化第III相試験　本研究は、心房シャントはHFpEF/HFmrEF患者における心不全イベントを低減し、健康状態を改善するかの検証を目的とする第III相無作為化偽手術対照比較試験であり、米国、カナダ、欧州、オーストラリア、日本の89施設で、2017年5月～2020年7月の期間に参加者の登録が行われた（米国Corvia Medicalの助成による）。　対象は、年齢40歳以上の症候性心不全で、EFが40％以上、運動時の肺動脈楔入圧（PCWP）が25mmHg以上で右房圧を少なくとも5mmHg上回る患者であった。　被験者は、心房シャントデバイスを留置する群または偽手術を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。患者と転帰の評価者には無作為化の情報が知らされなかった。　主要エンドポイントは、12ヵ月の時点での心血管死または非致死的虚血性脳卒中、24ヵ月までの全心不全イベントの発生率、12ヵ月時の健康状態（カンザスシティ心筋症調査票［KCCQ］の全要約スコアの変化量）の階層的な複合とされた。安全性の複合エンドポイントにも差はない　626例が登録され、心房シャント群に314例、偽手術群に312例が割り付けられた。全体の年齢中央値は72歳（IQR：66～77）で、女性が62％を占め、NYHA分類はクラスIIIが最も多く、心房細動などの併存疾患を有する患者が多かった。EFの中央値は60％（IQR：55）で、582例（93％）がHFpEF、44例（7％）がHFmrEFだった。　複合主要エンドポイントの発生については、両群間に有意な差は認められなかった（win ratio：1.0、95％信頼区間[CI]：0.8～1.2、p＝0.85）。　12ヵ月時の心血管死または非致死的虚血性脳卒中の頻度は低く、心房シャント群が4例、偽手術群は2例で発現した（p＝0.41）。また、24ヵ月以内に少なくとも1件の心不全イベントがみられた患者は、心房シャント群が66例（21％）、偽手術群は60例（19％）であり（p＝0.42）、追跡期間中央値691日の時点における全心不全イベント発生率は、それぞれ0.28件/人年および0.25件/人年だった。　12ヵ月後のKCCQ全要約スコアの変化量中央値は、心房シャント群が10.2（IQR：－1.8～26.8）、偽手術群は9.4（IQR：－2.1～22.9）であった。　事前に規定されたサブグループ解析では、3つのサブグループで両群間に治療効果の差がみられた。すなわち、強度20Wの運動時の肺動脈収縮期圧が＞70mmHg（pinteraction＝0.002）、右房容積が≧29.7mL/m2（pinteraction＝0.012）、男性の患者（pinteraction＝0.02）では、心房シャント群で心不全イベントの発生頻度が高かった。　このうちベースライン（無作為化前）の強度20W運動時の肺動脈収縮期圧による有意な交互作用の知見に基づき、侵襲的な血行力学マーカーの探索的事後解析を行った。その結果、運動時のPVRの頂値が1.74ウッド単位（正常上限値）未満の患者（382例）では、心房シャントの利益が得られた（win ratio：1.28、p＝0.032、心不全イベントの発生率比：0.71、95％CI：0.42～1.20、プラセボで補正したKCCQ全要約スコアの変化量：5.5点、95％CI：1.6～9.5）のに対し、1.74ウッド単位以上の患者（188例）では、心房シャントは有害であった（心不全イベントの発症率比：2.48、95％CI：1.23～5.01、プラセボで補正したKCCQ全要約スコアの変化量：－6.2点、95％CI：－11.8～－0.7、pinteraction＝0.031）。　安全性の複合エンドポイント（心血管死、非致死的虚血性脳卒中、腎機能不全［新規発症、悪化］、主要有害心イベント［心臓死、心筋梗塞、心タンポナーデ、緊急心臓手術］など7項目）には、両群間で差はなかった（心房シャント群 116例［38％］vs.偽手術群 97例［31％］、p＝0.11）。　著者は、「運動時PVR頂値のサブグループ解析は事後解析であり、それゆえ探索的な評価であることを考慮し、この結果の解釈には注意を要する」と指摘し、「EFが40％以上の心不全で、運動中に肺血管疾患が認められない患者における、心房シャント治療の有効性、安全性、耐久性、長期的な臨床効果を評価するための新たな研究が求められる」としている。

　ショックとは「生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果、重要臓器の血流が維持できなくなり、細胞の代謝障害や臓器障害が起こり、生命の危機に至る急性の症候群」と定義される。ショックの分類については、近年は循環障害の要因による新しい分類が用いられることが多く、次のように分類される。（1）循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）　　　出血、脱水、腹膜炎、熱傷など（2）血液分布異常性ショック（distributive shock）　　　アナフィラキシー、脊髄損傷、敗血症など（3）心原性ショック（cardiogenic shock）　　　心筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、心筋症、心筋炎など（4）心外閉塞・拘束性ショック（obstructive shock）　　　肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸など　ここで注意すべきなのは、どの型のショックにおいても例外なく血圧の低下を伴うことで、実際臨床で最大の指標にされるのは血圧である。ちなみにショックの五大兆候とは、蒼白・虚脱・冷汗・脈拍触知不能・呼吸不全をいう。　心原性ショックについて言えば、血液を送り出せない場合だけではなく、心臓に戻ってきた血液を受け止めきれないために生じる場合も含んでいることに注意する必要がある。心原性ショックは心筋性（心筋梗塞、拡張型心筋症など）、機械性（大動脈弁狭窄症、心室瘤など）、不整脈性の3つに分類される。　ミルリノン（商品名：ミルリーラなど）はホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase：PDE）III阻害薬に分類される薬剤で、β受容体を介さずに細胞内cAMPをAMPに分解する酵素であるPDE IIIを抑制することによって細胞内cAMP濃度を高めると同時に血管平滑筋も弛緩させるため、inodilatorと呼ばれる。一般にドブタミンなどによる通常の治療に反応が不良であるケースに使用されるが、高度腎機能低下例（SCR≧3.0mg/dL）、重篤な頻脈性不整脈、カテコラミンを用いても血圧＜90mmHgの症例には使用を避けるべきであるとされる。　本論文ではどのような患者に対して、どのような併用薬を用いて、どのような状態でドブタミンまたはミルリノンが使用されたかについての記載がまったくない。これは使用に当たって厳しい制限が課されている薬剤の研究発表としては、不適切と言わなければならないだろう。最大の問題点は血圧についての言及がないことで、では血圧が50mmHgを割っている患者に対して昇圧剤も使用せずにミルリノンを使用したのか、という単純な疑問に答えられていない。また、心室頻拍や心室細動に伴う心原性ショックに対してミルリノンが使用されることはないはずである。一連の研究について説明不足と言うべきだろう。　評者が一番の問題点、疑問点と考えるのはend pointの設定である。本研究においては院内死亡、蘇生された心停止、心移植、機械的循環補助の実施、非致死性の心筋梗塞、一過性脳虚血発作または脳梗塞、腎代替療法の開始が複合end pointとして設定されている。しかし本来、心原性ショックの治療成績は一にかかって、救命できたか・できなかったかであるはずである。重症不整脈によるショックの治療過程において、一時的に心停止を起こすことはとくに珍しいことではない。心移植や補助循環は方法であって結果ではない。また心移植というが、ショック状態の患者に対して心移植の適応はあるのだろうか（そもそも都合よくドナーがいるのかがまず問題であるが）。心筋梗塞は原因であって結果ではない。きわめてまれなことではあるが、蘇生の合併症として心筋梗塞が起こったとしても、それは合併症であって救命と直接関係した結果ではない。脳神経合併症は蘇生措置において生じた合併症であっても結果ではない。腎代替療法も補助的方法であって結果ではない。このように考えてみると、筆者らの設定したend pointはきわめて不適切であると言わざるを得ない。　現在の心原性ショックの治療の核は、原因の除去と左室を休ませることにあると言ってよい。たとえば、冠動脈閉塞が原因ならば可及的速やかに再開通を図るべきである。その際、血行動態が破綻しているならインペラ、ECMO、VADなど、あらゆる手段を用いることを躊躇するべきではない。また左室を休ませるという観点からもこれらの補助手段は大変に有効で、しかもできるだけ早期に実施することが望ましい。追加的補助として持続透析なども使用することをためらうべきではない。そこで強心薬を使用することは例外的な場合を除いてむしろ有害であり、それはドブタミンでもミルリノンでも同じではないかと考えられている。　論文という点から見ると、何点か問題があるだけでなく、シングルセンターの比較的少数の症例数であるにもかかわらずNEJM誌が掲載したことに驚いているというのが正直な感想である。見方を変えると、大変皮肉な言い方になるが、強心薬の時代は終わりを告げ、インペラ、VADなどのメカニカルサポートの時代が来ているのだと、とどめを刺すような印象を受けたことを申し添えたい。

　植込み型除細動器（ICD）の適応があり、ペーシングの適応のない患者において、皮下ICDは従来の経静脈ICDに対し、デバイス関連合併症と不適切ショック作動の発生に関して非劣性であることが、オランダ・アムステルダム大学のReinoud E. Knops氏らが行った「PRAETORIAN試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年8月6日号に掲載された。皮下ICDは、完全に胸腔外に留置することで、経静脈ICDでみられるリード関連合併症（気胸、心穿孔など）を回避するように設計されている。欧米のガイドラインでは、徐脈へのペーシングや心臓再同期療法、抗頻拍ペーシングの適応のない患者における皮下ICDの推奨は、主に観察研究のエビデンスに基づいているという。欧米の39施設が参加した無作為化非劣性試験　本研究は、欧米の39施設が参加した無作為化非劣性試験であり、2011年3月～2017年1月の期間に患者登録が行われた（Boston Scientificの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、欧州または米国のガイドラインで、1次または2次予防においてICD療法が適応とされ、ペーシングの適応はない患者であった。　被験者は、皮下ICDまたは経静脈ICDを植え込む群に無作為に割り付けられた。患者は、植込み術から4ヵ月以内にフォローアップのために受診した。その後は、年2回以上のデバイスの検査が行われ、患者は年1回以上外来を受診した。　主要エンドポイントは、デバイス関連合併症（感染症、出血、塞栓症イベント、気胸、リード穿孔、心タンポナーデ、リード再留置など）と不適切ショック作動の複合であり、ハザード比（皮下ICD vs.経静脈ICD）の95％信頼区間（CI）上限1.45を非劣性マージンとした。また、非劣性が確認された場合に優越性解析を行うこととした。副次エンドポイントは、死亡および適切ショック作動などであった。主要エンドポイント：15.1％ vs.15.7％　849例が解析の対象となり、皮下ICD群が426例、経静脈ICD群は423例であった。全体の年齢中央値は63歳（IQR：55～70）、女性は19.7％であった。69.1％が虚血性心筋症で、左室駆出率中央値は30％だった。　フォローアップ期間中央値49.1ヵ月の時点における主要エンドポイントのイベント発生は、皮下ICD群が68例、経静脈ICD群も68例で認められ、皮下ICD群の経静脈ICD群に対する非劣性が確認されたが、優越性は示されなかった（Kaplan-Meier法による48ヵ月累積発生率：皮下ICD群15.1％ vs.経静脈ICD群15.7％、ハザード比[HR]：0.99、95％信頼区間[CI]：0.71～1.39、非劣性のp＝0.01、優越性のp＝0.95）。　デバイス関連合併症は、皮下ICD群が31例（5.9％）、経静脈ICD群は44例（9.8％）で発生した（HR：0.69、95％CI：0.44～1.09）。また、不適切ショック作動は、それぞれ41例（9.7％）および29例（7.3％）で発生した（1.43、0.89～2.30）。　死亡は、皮下ICD群が83例（16.4％）、経静脈ICD群は68例（13.1％）で発生した（HR：1.23，95％CI：0.89～1.70）。また、適切ショック作動は皮下ICD群が83例（19.2％）で認められ、経静脈ICD群の57例（11.5％）よりも頻度が高かった（1.52、1.08～2.12）。　著者は、「デバイス関連合併症と不適切ショック作動のどちらの負担が大きいかは、医師と患者で見解が異なる可能性がある。合併症が主に身体的苦痛と関連するのに対し、ICDショックは深刻な心理的影響を及ぼす可能性がある」としている。

　発作性AFに対するカテーテルアブレーション治療の安全性および有効性が確立されている一方で、持続性AFに関するデータは限られている。そのため、持続性AFに対しFDAが承認しているカテーテルはない。米国でも実際には、何年も前から持続性AFに対し、コンタクトフォースカテーテルアブレーションが使われているが、いわゆるオフレーベルの使用である。　この研究は、米国・Massachusetts General HospitalのMoussa Mansour氏ら研究グループが、持続性AFに対する多孔性先端コンタクトフォース感知型カテーテル安全性および有効性を評価するために実施した。なお本研究では、CARTO3およびサーモクールスマートタッチSFカテーテル(Biosense Webster、カリフォルニア州アーバイン)が使用された。JACC誌オンライン版2020年5月8日号に掲載。　米国・カナダの27施設、381例の持続性AF患者で実施されたPRECEPT研究　本研究は前向き多施設非無作為化研究（PRECEPT研究）で、米国とカナダの27施設で実施された。記録された症候性の持続性AFで、1種類以上の抗不整脈薬（Class IまたはIII）が無効もしくは忍容できない患者381例が試験に組み込まれた。それぞれの患者の治療には肺静脈隔離（PVI）および施設内で認められた肺静脈以外のターゲットへのアブレーションが含まれた。治療の成績を最適化するためにアブレーション後3ヵ月の投薬調節期間（0～3ヵ月）、そしてそれに続く3ヵ月の治療強化期間（3～6ヵ月）が含まれている。不整脈の再発は、月ごとに厳格にモニタリングされ、症状に応じて電話転送型のモニター、心電図、ホルター心電図によりアブレーション後15ヵ月間フォローされた。成功率はPVI群61.7％、PVI＋肺静脈外のアブレーション群80.4％　81例中、348例がカテーテルを用いたアブレーションを受けた。主要有害事象の発生は全体の3.8％に認められ、13例で14のイベントが発生した（心タンポナーデ：5［1.5％］、脳卒中：1［0.3％］、TIA：1［0.3％］、横隔膜麻痺：1［0.3％］、肺水腫：1［0.3％］、心外膜炎：2［0.6％］、穿刺部位の合併症：3［0.9％］）。カプランマイヤー生存曲線分析による15ヵ月時点での主要治療成功率は、PVIのみの群が61.7％、PVIと肺静脈外のアブレーションを加えた群が80.4％だった。　本研究の結果は、持続性AFに対するコンタクトフォース感知型の技術を用いたアブレーションが安全で有効であることを証明した。主な合併症は想定範囲内であり、これまでに報告された発作性AFのアブレーションと類似した結果であった。　また本研究により、前向き、多施設研究においてスマートタッチを用いたカテーテルの安全性が示された。ただし、本研究は異なるアブレーションの戦略（PVIのみおよびPVIに加えた基質アブレーション）を比較するための試験ではなく、患者の約半数で肺静脈以外のアブレーションも行われていた。また、15ヵ月後においてPVI群が61.7％、PVI＋肺静脈外のアブレーション群が80.4％という成功率は、実臨床に近いものと考えられるが、15ヵ月という観察期間は短く、治療戦略に基づくアブレーションの成績を評価するには、さらなる観察が必要であると考えらえる。（Oregon Heart and Vascular Institute 　河田 宏）■関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

今回は脈拍と血圧の異常について考えてみます。脈拍と血圧の異常からは循環の異常を察知します。バイタルサインに加え、患者さんを観察することにより循環の異常に気付くことがあるでしょう。循環の異常がある時、患者さんにはどのような変化が起こるのでしょうか。症例を通して考えたいと思います。患者さんBの場合経過──4「特に具合が悪くなったのは、今朝からでしたね」ショックと判断したあなたは、バイタルサインを記したメモを片手に、直ちに医師に連絡しました。連絡し終わった後、CRTを測定してみると、約3秒にまで延長していました。到着した訪問医師・看護師は、家族から今回の病歴を聴取し、バイタルサインを測定し、短時間で診察を終えた後、家族に説明し同意を得て救急車を要請しました。「循環」の3要素 プラス 「心臓外」の1要素ところで、循環に影響する要素は3つあります。それは「心臓」と「血液」と「血管」です。これらの3つは循環の3要素といわれていますが、さらにもう1つ「心臓外」の要素を加えると、ショックを4つに分類することができます。これら4つのいずれかまたは複数に異常を来すとショックとなるわけです。心臓：心原性ショック心臓のポンプ機能に何らかの異常があれば、循環動態は悪くなります。例：急性心筋梗塞血液：循環血液量減少性ショック心臓から送られる血液量が高度に減少すれば、いくら心臓のポンプ機能がよくても重要臓器には血液が行き渡りません。例：外傷による出血、消化管出血、熱中症による脱水血管：血液分布異常性ショック何らかの原因で血管が病的に拡張すると血圧は低下します。また、血管透過性が亢進して血管内にある水分が血管外に出てしまえば循環血液量が減少して循環不全となります。例：敗血症、アナフィラキシー心臓外：心外閉塞・拘束性ショック（閉塞性ショックともいわれます）心タンポナーデ※1など心臓の外から心臓の拡張が障害されたり、緊張性気胸※2など肺の異常により静脈灌流が障害されたりすると、循環動態が悪くなります。※1 心タンポナーデ心膜炎や急性心筋梗塞後の心破裂、外傷などにより心臓と心臓を覆う心外膜の間に体液・血液が貯留して心臓を圧迫し、血液を送り出す心機能が損なわれる状態。血圧低下、心拍動微弱、呼吸困難などの症状が現れる。※2 緊張性気胸肺胞の一部が破れて呼気が胸腔に漏れ出し、反対側の肺や心臓を圧迫している状態。呼吸しても息が吸えない。血圧低下、閉塞性ショックなどの重篤な状態に陥る。私たち（医師ら）は、一見して重症そうな患者さんを前にした時、バイタルサインのチェックとともにショックの徴候がないかをまず確認します。そして目の前の患者さんがショックであると察知した時、循環の3要素プラス心臓外の1要素（すなわちショックの分類です）を考えながらショックの原因を探り、ショックの状態から脱するように直ちに治療を開始します。経過──51週間後、訪問診療の医師と話をする機会がありました。「出血性胃潰瘍による、出血性ショック（循環血液量減少性ショック）でしたよ」あの日、救急車内で吐血したそうです。救急病院への搬送後、緊急内視鏡検査で大きな胃潰瘍から多量の出血が認められ、内視鏡を用いた止血術が行われました。いったんは集中治療室に入室しましたが、現在は一般病棟で落ち着いているそうです。みぞおちのあたりの痛みは胃潰瘍によるものだったのでしょう。黒色便は消化管出血の時にみられる所見です。抗血小板薬を内服中だったので、自然には出血が止まりにくかったと考えられました。エピローグ2週間後、退院の知らせを聞いてあなたが訪問すると、顔色の良くなった患者さんが笑顔で迎えてくれました。嬉しいひとときでした。ショックの徴候かも？と思ったら直ちに医師・看護師に連絡しましょう。とにかく、一人で判断しないこと、待たないことです。

実臨床におけるWATCHMAN1,000例超の結果が明らかに本連載でも取り上げてきたように、左心耳閉鎖デバイスであるWATCHMAN（Boston Scientific社）は非弁膜症性心房細動における心原性脳塞栓症予防として欧米で広く使用されています。今回は、WATCHMANの大規模レジストリーであるEWOLUTION試験の1年フォローの結果について取り上げたいと思います。1）連載の第2回「左心耳閉鎖デバイスWatchmanの真の実力を検証!!」でも紹介しましたが、EWOLUTION試験には、ヨーロッパ、ロシア、中東の13ヵ国47施設が参加し、WATCHMANの実臨床における効果と安全性について評価しています。2013年10月から2015年5月までに登録された1,025症例の平均年齢は73歳で平均CHA2DS2-VAScスコア4.5、平均HAS-BLEDスコア2.3、そして約3割の症例に脳卒中の既往を認めました。同時に約3割の症例に大出血の既往があり、73％の症例は抗凝固療法が不適切であるとの判断からWATCHMANの適応となっています。手技成功率は98.5％と高率で、デバイス留置における最も大きな合併症である心タンポナーデ・心嚢液貯留はわずか0.3％と極めてまれでした。約9割の症例でフォローアップの経食道心エコー検査が行われ、適切なシーリング（デバイス周囲に幅5mmを超えるリークを認めない）は99％で確認され、デバイス血栓症の発生率は3.7％でした。抗血栓薬のプロトコールについては各施設の判断に委ねられていますが、治療直後は、抗血小板剤2剤（DAPT）が60％、経口抗凝固薬は27％に処方され、6％の症例は一切の抗血栓薬が処方されていませんでした。フォロー中に抗血栓薬のプロトコールは切り替えられ、抗血小板剤単剤（SAPT）が55％と最多となり、経口抗凝固薬の処方率は8％まで減少していました。術後1年間の死亡率は9.8％であり、虚血性脳卒中は1.1％、大出血イベントは2.6％の症例に認められました。CHA2DS2-VAScスコアに基づいて予想される年間虚血性脳卒中の発生率は7.2％であり、実に84％のリスク減少が達成されています（図1）。またHAS-BLEDスコアに基づくワルファリン使用時の年間大出血イベント発生率は5.0％であることから、こちらも48％のリスク減少が得られています（図2）。図1：CHA2DS2-VAScスコアに基づいて予測される年間虚血性脳卒中の発生率とEWOLUTION試験における同値の比較画像を拡大する図2：HAS-BLEDスコアに基づくワルファリン使用時の年間大出血イベント発生率とEWOLUTION試験における同値の比較画像を拡大する虚血性脳卒中予防効果に関しては、当然のことながらWATCHMANの効果だけでなく、経過中に処方された抗血栓薬の効果も考えなければなりません。一方で抗血栓薬のプロトコールを切り替えた後は9割以上の症例で経口抗凝固療法が行われていないことから、さらに長期のフォローを行うことで、WATCHMAN留置による虚血性脳卒中予防効果がより明らかになるでしょうし、その結果によってWATCHMAN留置後の抗血栓薬の至適プロトコールも確立されるものと期待されます。また、HAS-BLEDスコアはワルファリンを使用した場合の出血リスクを予想するスコアですので、出血性合併症の少ない直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）との比較については今後、さらなる議論が必要となると思われます。このように左心耳閉鎖術のリーディングデバイスであるWATCHMANについては今後、まだまだ明らかにすべき点が数多く挙げられますが、そのような中でも今回の研究はWATCHMANの実臨床における成果を考えるうえで非常に意義のあるものです。WATCHMANについてはわが国における治験もすでに開始されており、近い将来の導入が期待されています。わが国への安全で有効な本治療の導入のためにも、引き続きWATCHMANの臨床成績に注目していきたいと思います。1）Boersma LV, et al. Heart Rhythm. 2017 May 31. [Epub ahead of print]

MitraClip、次なるターゲットは三尖弁閉鎖不全症大動脈弁狭窄症に対するTAVI、そして僧帽弁閉鎖不全症（Mitral Regurgitation; MR）に対してはMitraClipをはじめとする多くのデバイスの開発が進むなど、弁膜症に対するカテーテル治療がStructural Heart Disease（SHD）interventionとして注目を集めています。そして新たな治療標的と考えられているのが、三尖弁閉鎖不全症（Tricuspid Regurgitation; TR）です。そこで今回は、TRの治療デバイスとしてのMitraClipの可能性について検討した臨床研究1)を、紹介したいと思います。Nickenigらによって行われた本研究は、ドイツを中心とした欧州10施設による多施設共同研究で、至適薬物治療を行っても心不全症状が遷延するTR症例に対してMitraClipを行い、安全性（周術期死亡、心筋梗塞、脳卒中、心タンポナーデ）と有効性（デバイス留置成功、TR減少）について評価を行ったものです。結果は、64症例（平均年齢：77歳、女性：55％、平均logistic EuroSCORE：28％、TR重症度［Massive：30％、Severe：58％、Moderate：12％］、機能性TR：88％、MRへのMitraClipとの同時治療：22％）に対してMitraClip治療が行われ、97％の症例でMitraClipは成功裏に留置されました。治療後には91％の症例でTRの重症度はI度以上改善しましたが、13％の症例ではSevere以上のTRが遷延しました（図1）。画像を拡大するTRの定量評価としては、逆流弁口面積（Effective Regurgitant Orifice Area）が0.9cm2から0.4cm2、Vena Contracta Widthが1.1cmから0.6cmと有意に改善しています。術中の死亡、心タンポナーデ、緊急開胸手術、脳卒中、心筋梗塞、血管合併症は認めず、院内死亡は3例（5％）のみでした。さらに術後30日の時点で、NYHAクラスおよび6分間歩行距離（177mから194m）の有意な改善が術後に認められました。著者らはこの結果から、TRに対するMitraClipによる治療は安全かつ有効な治療であり、今後、TR症例の予後を改善する治療となる可能性があると結論づけています。TRに対しては近年さまざまな経皮的アプローチが模索されています2), 3)が、今回の研究ではMitraClipという、すでにMRへの治療において確立されたデバイスを用いており、実臨床への応用の可能性がより高いと考えられます。ただ、ほとんどの症例でTRの重症度改善はI度程度であり、NYHAクラスや6分間歩行距離は改善しているものの、心不全の血清マーカーであるNT-pro BNPの改善は認められておらず、本治療がどこまで患者さんの予後を改善する効果を持つのかは定かでありません。当院でもすでにTRに対するMitraClipを開始していますが、MRに対するMitraClip治療と比較して術中イメージングの難易度が高く、至適デバイス留置も困難であることから、本研究の結果と同様に劇的なTRの減少を得ることはなかなかできません。今後、この分野においては術中イメージングモダリティとデバイスの改良が不可欠であると考えます。TRは有病率の高さにもかかわらず、積極的な治療が行われていない領域です4)。さらに、見過ごされがちではありますが、TRの長期予後は決して良好ではありません5)。今回の研究を契機に、TRに対するデバイス治療が大きく発展していくことが期待されます。1）Nickenig G, et al. Circulation. 2017 Mar 23. [Epub ahead of print]2）Schofer J, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1190-1195.3）Latib A, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:e211-214.4）Stuge O, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:1258-1261.5）Nath J, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:405-409.

　機能的な三尖弁逆流（TR）は有病率が高いうえ進行することが多く、予後にも影響を与える。AHA/ACC（American Heart Association/American College of Cardiology guidelines）のガイドラインによると、三尖弁の修復術は、左室の開心術と同時に行う場合のみ、NYHA分類Iの適応となっている。三尖弁の修復術は患者にとって有益であるが、患者の多くは左心の開心術の際に、三尖弁の修復術を受けていない。一方で、経カテーテルによる治療は増えており、重症TRはこれらの患者の予後にも影響を与えている。このような背景から、経カテーテルによるTR治療が注目されている。　こうした中、Percutaneous Tricuspid Valve Annuloplasty System for Symptomatic Chronic Functional Tricuspid Regurgitation（症候性の慢性機能性三尖弁逆流症に対する経皮的三尖弁輪形成術システム）における初期の実用性を評価するSCOUT試験の結果を、米国コロンビア大学のRebecca T. Hahn氏らが報告した。Journal of American College of Cardiology誌4月号に掲載。NYHA分類 II以上の機能性TR15例を前向きに評価　本研究は、多施設共同で行われた前向きのシングルアーム試験である。　2015年11月～16年6月、NYHA分類II以上で、中等度以上の機能性TRを有する患者15例が登録され、手技が成功し、30日目までの段階で再手術が行われないことをプライマリエンドポイントとして評価した。心エコーによる三尖弁径、有効逆流口面積（EROA）、左室の拍出量（LVSV）の計測と、QOLの評価（NYHA分類、ミネソタ心不全QOL質問票、6分間歩行テスト）が、ベースライン時と30日後に行われた。　85歳以上、ペースメーカー患者、肺動脈圧＞60mmHg、LVEF＜35％、心エコーでTAPSE（tricuspid annular plane systolic excursion）＜3mm、三尖弁のEROA＞1.2 cm2の患者は除外された。1ヵ月後におけるデバイス植込み成功率は80％　すべての患者（平均年齢73.2±6.9歳、87％が女性）において、デバイスの植込みが成功し、死亡、脳卒中、心タンポナーデおよび弁に対する再手術は認められなかった。30日後における手技の成功率は80％で、3例でプレジェットが弁輪から外れていた。残りの12例では、三尖弁輪とEROAは共に有意に縮小し（三尖弁輪：12.3±3.1cm2から11.3±2.7cm2、p＝0.019、EROA：0.51±0.18cm2 vs.0.32±0.18cm2、p＝0.020）、左室の拍出量は有意に増加していた（63.6±17.9mL vs.71.5±25.7mL、p＝0.021）。Intention-to-treatコホートの解析でも、NYHA分類（NYHA≧I、p＝0.001）、MLHFQ（47.4±17.6から20.9±14.8、p＜0.001）、6分間歩行（245.2±110.1mから298.0±107.6m、p＝0.008）で有意な改善がみられた。　30日後におけるSCOUT試験の結果により、新しい経カテーテルデバイスの安全性を確認した。経カテーテル三尖弁形成デバイスは、三尖弁輪およびEROAを縮小させるとともに左室拍出量を増加させ、QOLを改善することが示された。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

Evolut-R vs.SAPIEN 3 最強デバイス対決！2017年、初めての更新になります。皆さま、本年もどうぞよろしくお願いいたします。今回取り上げるのは現在、TAVIの標準デバイスとなっているSAPIEN 3（エドワーズライフサイエンス社）と、CoreValveの次世代デバイスであるEvolut-R（メドトロニック社）の治療成績を比較した試験に関する論文です1)。画像を拡大する以前の連載でも取り上げたようにSAPIEN 3はエドワーズライフサイエンス社のバルーン拡張型TAVIデバイスであるSAPIENシリーズの第3世代デバイスです。第1世代のSAPIEN、第2世代のSAPIEN XTに続いて登場したSAPIEN 3はデバイスが14Frと小径化され、デバイス周囲にスカートを搭載したことで術後の弁周囲逆流（paravalvular leak）を減らすことにも成功しました。PARTNER 2試験以降に発表された数々の研究成果2-4)が示す圧倒的なパフォーマンスによって、SAPIEN 3はTAVIにおけるリーディングデバイスとしての地位を確立するのみならず、TAVIそのものの臨床における位置付けを変えつつあります。一方でメドトロニック社も従来の自己拡張型TAVIデバイスであるCoreValveの次世代デバイスとしてEvolut-Rを開発しました5)。Evolut-Rは2014年にヨーロッパでCEマークを取得し、2016年末からは日本でも使用されるようになりました。SAPIEN 3と同様にEvolut-Rもデバイスの小径化（14Fr）に成功し、完全なrecapture/repositionが可能になったことによって、より正確なデバイスの位置決めを行うことができるようになりました。本研究はイスラエルのTel-Aviv Medical Centerで2014年12月から2016年4月までに行われた経大腿動脈アプローチのTAVI232例（SAPIEN 3：124例、Evolut-R：108例）について検討を行っています。患者背景としては平均年齢82歳、平均EuroSCORE2、STSはそれぞれ5.3%、4.1%でSAPIEN 3群とEvolut-R群でこれらの患者背景は同等でした。Evolut-Rは現行のデバイス（23mm、26mm、29mm）でカバーできる弁輪径がSAPIEN 3よりも小さいため、MDCTMDCTで計測した弁輪面積、弁輪径はSAPIEN 3群のほうが大きくなっています。治療成績ですが、院内死亡（1例）、弁輪破裂（0例）、冠動脈閉塞（0例）、心タンポナーデ（3例）などの重篤な合併症の発生は少なく両群間で有意差は認められませんでした。弁周囲逆流の発生も両群間で同等でSAPIEN 3群で89%、Evolut-R群では93%が軽度以下の弁周囲逆流にとどまっていました。ペースメーカー植込みについてはSAPIEN 3群で24%、Evolut-R群では25%でこちらも有意差を認めていません。術後の長期フォローではSAPIEN 3治療群で1例（0.8%）、Evolut-R群で7例（6.4%）と有意にEvolut-R群で総死亡が多いという結果になりましたが、Evolut-R群の死亡例のうち明らかな心血管死亡は1例のみ（完全房室ブロック後のペースメーカー不全）であり、心血管死亡の発生については両群で有意差を認めませんでした。本論文の「SAPIEN 3とEvolut-Rで治療成績が同等である」という結論については臨床でのわれわれの経験とも一致するものです。一方、本論文で報告された約25％というペースメーカー植込み率は若干高すぎるのではと感じます。TAVI後のペースメーカー植込みの適応は施設によって異なるため詳細は定かではありませんが、当院におけるTAVI後のペースメーカー植込み率はSAPIEN 3およびEvolut-Rともにおおむね15%程度であり、この点は今後さらなる検討が必要と考えられます。いずれにしても今回の論文によってEvolut-Rが十分にSAPIEN 3に匹敵するパフォーマンスを持つデバイスである可能性が示されました。また、上記のようにEvolut-Rについてはデバイスがカバーできる弁輪の大きさの上限がSAPIEN 3より低いことがLimitationでしたが、2017年1月に新たに34mmのデバイスがCEマークを取得したことで、今後さらなる適応拡大が見込まれます。以前の連載でも書いたように現在、TAVIの標準デバイスはSAPIEN 3であり、今後登場するデバイスには少なくともSAPIEN 3と同等のパフォーマンスが求められます。その点でEvolut-Rは今回の研究によって王者・SAPIEN 3への挑戦者として名乗りを上げたと言えると思います。もちろんSAPIEN 3はバルーン拡張型、Evolut-Rは自己拡張型のデバイスである点などそれぞれの特徴があり、症例ごとに最適なデバイス選択が求められます。そして、このようなエビデンスが積み上げられることで将来的にはより安全で確実なTAVIが確立されていくことを期待しています。1）Ben-Shoshan J, et al. Am J Cardiol. 2016 Oct 7. [Epub ahead of print]2）Thourani VH, et al. Lancet. 2016;387:2218-2225.3）Kodali S, et al. Eur Heart J. 2016;37:2252-2262.4）Herrmann HC, et al. Circulation. 2016;134:130-140.5）Manoharan G, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1359-1367.

　心房細動のアブレーションに伴う肺静脈狭窄（PVS）は、その頻度は減っているものの、依然として重篤な病態である。肺静脈拡張やステント留置術が報告されているが、これらの治療における長期成績については知られていない。そこで、メイヨークリニックのDouglas L. Packer氏らが、高度の肺静脈狭窄が認められた患者がどのような症状を有するかを調べるとともに、バルーン単独、もしくはバルーンとステント双方を用いた侵襲的治療後における再狭窄のリスクを評価した。Circulation誌2016年12月号に掲載。高度の肺静脈狭窄患者124例を前向きにフォロー　本研究は前向き観察研究で、2000～14年に高度の肺静脈狭窄を認めた124例を対象とした。124例すべてにおいてCTが用いられ、219の肺静脈に高度の狭窄があると診断された。102例（82％）については診断時に症状があり、頻度の高い症状として、息切れ（67％）、咳（45％）、倦怠感（45％）、そして運動耐容能の低下（45％）がみられた。また、27％が喀血を経験していた。肺静脈狭窄の急性期治療の成功率は94％、バルーンとステントで差はみられず　92の肺静脈狭窄はバルーン拡張術で治療され、86の肺静脈狭窄にステントが用いられ、41の肺静脈狭窄は治療が行われなかった。急性期における治療の成功率は94％で、初期治療のマネジメントで成功率に違いはみられなかった。手技に伴う重篤な合併症は、侵襲的な治療を受けた113例中4例（3.5％）で認められ（肺静脈穿孔3件、心タンポナーデ2件）、軽度の合併症は15例（13.3％）で認められた。全体では42％の肺静脈狭窄で再狭窄が認められ、この内訳は、バルーン拡張術群の57％（92例中52例）と、ステント留置群の27％（86例中23例）であった。肺静脈狭窄の再狭窄率はバルーン拡張術よりは低いものの、ステント留置術でも25％　Kaplan Meier法による3年間のフォローアップ時における全体の再狭窄率は37％であり、バルーン拡張術が49％に対し、ステント留置術では25％（ハザード比［HR］：2.77、95％信頼区間［CI］：1.72～4.45、p＜0.001）であった。年齢、CHA2DS2-VASc Score、高血圧症などの因子を調整した後においても、バルーン拡張術とステント留置術では再狭窄率に有意差が認められた（HR：2.46、95％CI：1.47～4.12、p＜0.001）。　肺静脈狭窄は、症状が非特異的であるため診断が難しく、肺静脈に特化した画像診断が必要である。また、介入タイプによる急性期の治療成功率には有意差が認められなかったが、ステント留置術はバルーン拡張術に比べると治療後の肺静脈狭窄を減少させた。　結論として、肺静脈狭窄の侵襲的治療は急性期の成功率が高いものの、再狭窄率も高い。このため、予後の改善に向け、新しい技術の開発を含めた研究が必要と結んでいる。

【要約】バックグラウンド　トラネキサム酸（商品名：トランサミン）は心臓手術症例の出血リスクを減少させるが、治療成績の改善につながるかどうかは不明である。一方、トラネキサム酸は血栓形成促進による心筋梗塞・脳梗塞の発症や、痙攣発作を惹起するリスクを有する可能性が懸念される。方法　2×2要因デザインによる臨床試験は、冠動脈バイパス手術（CABG）を受ける予定症例で周術期合併症のリスクがある患者をプラセボ群、およびトラネキサム酸群に無作為に割り付けて実施した。主要転帰（primary outcome）は、手術後30日以内死亡と血栓性合併症（非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、腎不全、または腸梗塞）の複合結果とした。結果　同意し登録した4,662例の患者のうち、4,631例がCABG手術を受けアウトカムデータが使用可能であった。2,311例はトラネキサム酸群に、2,320例はプラセボ群に割り付けられた。　主要転帰イベントはトラネキサム酸群で386例（16.7％）、プラセボ群で420例（18.1％）に発生した（相対リスク、0.92、95％信頼区間：0.81～1.05、p＝0.22）。入院中に輸血された血液製剤の総量は、トラネキサム酸群で4,331単位、プラセボ群で7,994単位であった（p＜0.001）。再手術を必要とした大出血または心タンポナーデは、トラネキサム酸群で1.4％、プラセボ群で2.8％の患者に発生（p＝0.001）し、痙攣発作はそれぞれ0.7％と0.1％で発生した（p＝0.002、Fisher’s exact testによる）。結論　CABG症例でトラネキサム酸投与は術後出血の合併症リスクを低下させ、手術後30日以内の死亡または血栓性合併症のリスクを高めることはなかった。一方、トラネキサム酸は術後痙攣発作のリスクを高めた。 コメント　トラネキサム酸投与は開心術に伴う術後の出血傾向を抑制し、再手術を必要とした大出血または心タンポナーデの合併症を半減（1.4％ vs.2.8％）させるという結論がこのRCTで証明され、逆にトラネキサム酸により血栓形成促進による非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、腎不全、または腸梗塞を増加させないことが証明された。今後、手術成績を向上させるうえでトラネキサム酸投与は有効である可能性が示唆された。

　合併症リスクのある冠動脈手術患者に対し、トラネキサム酸を投与しても、死亡や血栓性合併症のアウトカムは改善しない。トラネキサム酸を投与した群では、プラセボ群に比べ、大出血や再手術を要する心タンポナーデのリスクは減少したものの、痙攣発生率は増大が示された。オーストラリア・モナシュ大学のPaul S. Myles氏らが行った、無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、明らかにした。トラネキサム酸は、冠動脈手術の際に出血リスクを減少することは知られていたが、アウトカムを向上するかどうかは不明だった。また、トラネキサム酸の持つ血栓形成促進性や痙攣誘発性効果についての懸念も指摘されていた。NEJM誌オンライン版2016年10月23日号掲載の報告。術後30日の死亡・血栓性合併症の発生率を比較　研究グループは、2006年3月～2015年10月にかけて、冠動脈手術が予定されており周術期合併症リスクがある患者4,631例を対象に、2×2要因デザインを用いて、トラネキサム酸またはプラセボ、アスピリンまたはプラセボを投与した。　主要評価項目は、術後30日以内の死亡または血栓性合併症（非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、腎不全、腸梗塞）の複合エンドポイントだった。被験者の平均年齢は、トラネキサム酸群が66.8歳、プラセボ群が67.0歳だった。　痙攣発生率、プラセボ群0.1％、トラネキサム酸群0.7％　その結果、複合エンドポイント発生率は、トラネキサム酸群が16.7％（386/2,311例）、プラセボ群が18.1％（420/2,320例）と、両群で同等だった（相対リスク：0.92、95％信頼区間：0.81～1.05、p＝0.22）。　入院中に注入した血液製剤の総量は、プラセボ群が7,994単位だったのに対し、トラネキサム酸群では4,331単位と有意に少なかった（p＜0.001）。　大出血や再手術を要する心タンポナーデの発生率も、プラセボ群が2.8％だったのに対し、トラネキサム酸群は1.4％と、有意に低率だった（p＝0.001）。　一方で、痙攣発生率は、プラセボ群が0.1％に対しトラネキサム酸群では0.7％と、有意に高率だった（p＝0.002、フィッシャーの正確確率検定による）。

左心耳閉鎖デバイスWatchmanの真の実力を検証!!心房細動に伴う心原性脳梗塞の脳梗塞予防として左心耳閉鎖術は欧州ではすでに標準的治療として行われています。一方、PROTECT-AF試験1)、PREVAIL試験2)など抗凝固療法とのランダム化比較試験のデータはありましたが、実臨床に基づく大規模なデータの報告はありませんでした。今回、ヨーロッパ、ロシア、中東の13ヵ国47施設が参加し、左心耳閉鎖デバイスとして現在、最も広く普及しているデバイスであるWatchman（ボストン・サイエンティック社）の実臨床における手技成功率や周術期の安全性について評価したEWOLUTION試験3)がEuropean Heart Journal誌に報告されました。画像を拡大する登録された1,021症例の平均年齢は73歳で6割が男性、高血圧や糖尿病、血管疾患の既往を高率に有し、34％の症例はうっ血心不全を合併しています。そして約半数の症例で一過性脳虚血発作、脳梗塞、あるいは出血性脳梗塞の既往が存在しました。全体の62％は既存の合併症や低アドヒアランス、出血のハイリスクなどのために抗凝固療法に不適とされ、Watchman植込み術の適応となった症例でした。患者背景として、PROTECT-AF試験（CHADS2スコア平均2.2、HA2DS2-VAScスコア平均3.4）、PREVAIL試験（CHADS2スコア平均2.6、HA2DS2-VAScスコア平均4.0）と比較し、EWOLUTION試験ではCHADS2スコア平均2.8、HA2DS2-VAScスコア平均4.5であり、より脳梗塞リスクの高い症例が集まっています。さらにHAS-BLEDスコア3以上の（抗凝固療法に伴う）出血リスクの高い症例もPROTECT-AF試験では20％、PREVAIL試験では30％なのに対して、EWOLUTION試験では約40％含まれ、抗凝固療法が行いづらい患者群であることもわかります。このようにこれまでの試験と比較して、EWOLUTION試験では実臨床を反映してハイリスクの患者群を対象としました。画像を拡大する結果としてWatchmanデバイスは98.5％の症例で成功裏に植込まれました。PROTECT-AF試験での手技成功率は90.9％であったことから、植込み技術の経時的な向上によって、ハイリスク症例を対象としても高い手技成功率を達成できることがわかります。手技に伴う重大な合併症としては、心嚢液貯留が5例（そのうち1例が心タンポナーデ）報告されていますが、この頻度もPROTECT-AF試験の約5％からは大きく改善されており、経験の蓄積により手技の安全性も高まることが示唆されます。そして特筆すべき点として、本研究では上記のように抗凝固療法不適と判断されてWatchman植込み術が行われた症例が6割を超えており、術後も7割以上の症例で抗凝固療法が行われていませんでした（6％の症例では抗血小板剤を含め一切の抗血栓療法が行われていません）。しかしながら、術後30日以内の脳梗塞発症はわずか3例（0.3％）ときわめて稀であり、一方で輸血を要する大出血は19例（2％）に認められました。この結果を踏まえて今後はWatchman植込み術後の至適抗血栓療法のプロトコルを考えていく必要があります。左心耳閉鎖術に関して、実臨床の患者群を対象としては初の大規模多施設研究であるEWOLUTION試験のインパクトは大きく、この結果は「Watchmanが実臨床において安全かつ成功裏に植込めるデバイスであり、抗凝固療法が困難な心房細動症例における脳梗塞予防の標準的治療として妥当である」との見解を支持するものだと考えます。日本人を含むアジア人は欧米人と比較して人種的に出血のリスクが高く、左心耳閉鎖術の恩恵を受ける可能性がある患者さんも多いと考えられます。本治療の安全かつ迅速なわが国への導入が期待されます。1）Holmes DR, et al. Lancet. 2009;374:534-542.2）Holmes DR, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1-12.3）Boersma LV, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 27. [Epub ahead of print]

　冠動脈手術前のアスピリン術前投与は、死亡および血栓性合併症のリスクを低下させることはなく、出血リスクも増加しない。オーストラリア・アルフレッド病院のPaul S. Myles氏らが、冠動脈手術を受ける高リスク患者においてアスピリンが死亡率や血栓性合併症の発症率を減らすかどうかを評価する目的で行ったATACAS試験の結果、明らかとなった。ほとんどの冠動脈疾患患者は、心筋梗塞・脳卒中・死亡の1次または2次予防のためにアスピリンを投与されている。アスピリンは、出血リスクを高めるが、冠動脈手術前に中止すべきかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2016年2月25日号掲載の報告。冠動脈手術予定患者を対象に2×2要因試験を実施　ATACAS試験は、2×2要因デザインを用いた二重盲検無作為化比較試験で、2006年3月～13年1月に5ヵ国19施設にて患者登録が行われた。対象は、冠動脈手術が予定されている周術期合併症リスクを有する患者で、アスピリン群またはアスピリンとマッチさせたプラセボ群、ならびにトラネキサム酸群またはトラネキサム酸とマッチさせたプラセボ群に無作為化された。　本論文は、アスピリン試験についての報告である。2,100例がアスピリン群（1,047例）とプラセボ群（1,053例）に無作為化され、それぞれ手術1～2時間前にアスピリン100mgまたはプラセボを投与された。ワルファリンとクロピドグレルは、手術の少なくとも7日前に中止されることになっていた。　主要評価項目は、術後30日以内の死亡・血栓性合併症（非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓、腎不全、腸梗塞）の複合エンドポイント。事前に定めた副次評価項目は、死亡、非致死的心筋梗塞、重大出血、心タンポナーデおよび輸血であった。主要評価項目および副次的評価項目いずれもイベント発生率に両群で有意差なし　主要評価項目のイベント発生は、アスピリン群202例（19.3％）、プラセボ群215例（20.4％）であった（相対リスク：0.94、95％信頼区間：0.80～1.12、p＝0.55）。　再手術を要する大出血の発生率は、アスピリン群1.8％、プラセボ群2.1％（p＝0.75）、心タンポナーデはそれぞれ1.1％、0.4％（p＝0.08）であった。死亡、脳卒中、肺塞栓、腎不全、腸梗塞の発生率は両群間で類似していた。　主要評価項目に関して、治療群と患者の性別・年齢・左室機能・出血リスク・術式・直近のアスピリン曝露量との間に、有意な交互作用は認められなかった。　著者は、「アスピリン群で出血リスクが増加しなかったのは、患者の選択、低用量（100mg）、患者の半数で抗線溶療法を行っていたことが関与していると考えられる」との見解を示している。