カナダ・モントリオール大学のMoteshafi H氏らは、オランザピンの忍容性［心血管代謝系の有害反応と錐体外路症状（EPS）］について、統合失調症患者と情動障害患者を比較するメタ解析を行った。その結果、統合失調症患者は体重増加を引き起こしやすい可能性が示された。著者は「この結果は、統合失調症患者ではメタボリック症候群になりやすいという遺伝的素因に加えて、とくに心血管疾患に対する生活習慣リスク（食生活の乱れ、運動不足、ストレス、喫煙など）を有する割合が高いという事実の裏付けとなるのではないか」と述べている。Drug Saf誌2012年10月1日号の報告。　PsycINFO（1967～2010年）、PubMed（MEDLINE）、EMBASE（1980～2010年）などのデータソースを用いて、（1）統合失調症と情動障害の成人患者に関するオランザピンの有害反応（代謝あるいはEPS）、（2）試験期間中のオランザピン単独療法 を評価していた無作為化試験を検索し、解析に組み込んだ。2人の独立したレビュワーが論文選定のためアブストラクトをスクリーニングし、レビュワー1人が事前に決めていた除外・包含基準に基づき関連データを抽出した。主要アウトカムは代謝有害反応（体重変化、血糖値、LDL-C、総コレステロール、トリグリセリド）、副次アウトカムはEPS（パーキンソン症候群、静座不能、抗パーキンソン病薬の服用）の発生率であった。主な結果は以下のとおり。・33試験（4,831例）を解析に組み込んだ。・忍容性アウトカム（統合失調症群と情動障害群で個別に算出しメタ解析に組み込んだ）は、統合失調症患者および情動障害患者いずれにおいても、オランザピンが体重増加に関与し、トリグリセリド値、血糖値、総コレステロール値を上昇することを示した。・オランザピン治療によって、情動障害患者よりも統合失調症患者で有意に体重が増加した。・血糖値、総コレステロール、トリグリセリド値の上昇について、統計的有意差はみられなかったものの、統合失調症群が情動障害群よりも高値であった。・パーキンソン症候群の発症率は、統合失調症群が情動障害群よりも有意に高値であった。関連医療ニュース ・日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！：新潟大学 ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！ ・治療抵抗性統合失調症へのクロザピン投与「3つのポイント」

　新規診断2型糖尿病患者に対する厳格な降圧（＜130/80mmHg）は、心血管疾患合併の有無にかかわらず全死因死亡のリスクを低下させず、低血圧は不良な予後のリスクを増大させることが、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのEszter Panna Vamos氏らの検討で確認された。欧米のガイドラインでは、心血管疾患のリスクが高い患者の血圧は＜130/85mmHgに維持することが推奨されている。一方、糖尿病患者における正常血圧の維持が、心血管リスクにベネフィットをもたらすことを示す信頼性の高いエビデンスはなく、積極的な降圧の有害性を示唆する知見もあるという。BMJ誌2012年9月22日号（オンライン版8月30日号）掲載の報告。全死因死亡に及ぼす血圧の影響を後ろ向きコホート試験で評価研究グループは、新規に診断された2型糖尿病患者において血圧が全死因死亡に及ぼす影響を評価するために、レトロスペクティブなコホート試験を行った。1990～2005年にUnited Kingdom General Practice Research Databaseに登録された治療期間1年以上の新規診断2型糖尿病患者（18歳以上）12万6,092例を対象とした。“the lower the better”の指針は適用されない可能性が2型糖尿病の診断時に、1万2,379例（9.8％）が心血管疾患（心筋梗塞、脳卒中）を合併していた。フォローアップ期間中央値3.5年の時点における全体の死亡率は20.2％（2万5,495例）で、心血管疾患合併患者の死亡率は28.6％（3,535例）、非合併患者は19.3％（2万1,960例）だった。心血管疾患合併糖尿病患者に対する厳格な降圧（＜130/80mmHg）は、ベースラインの背景因子（診断時年齢、性別、BMI、喫煙状況、HbA1c、コレステロール値、血圧など）で調整すると生存を改善しなかった。低血圧は全死因死亡のリスクを増大させた。すなわち、収縮期血圧を130～139mmHgでコントロールされた患者に比べ、110mmHgで維持された患者の全死因死亡のハザード比（HR）は2.79（95％信頼区間［CI］：1.74～4.48、p＜0.001）であった。また、拡張期血圧を80～84mmHgでコントロールされた患者に比し、70～74mmHgに維持された患者のHRは1.32（95％CI：1.02～1.78、p＝0.04）、70mmHg未満に維持された患者のHRは1.89（95％CI：1.40～2.56、p＜0.001）と、やはり有意な差を認めた。同様の関連が、心血管疾患を合併していない2型糖尿病患者にもみられた。ベースライン時に高血圧と診断され、降圧治療を受けている患者においても同様の関連を認めた。著者は、「新規診断2型糖尿病患者に対する＜130/80mmHgの降圧治療は、心血管疾患合併の有無にかかわらず、全死因死亡のリスクを低下させなかった。低血圧（とくに、＜110/75mmHg）は不良な予後のリスクを増大させた」と結論し、「これらの知見により、高リスク患者の血圧コントロールでは“the lower the better”の指針は適用されない可能性が示唆される。現時点では、糖尿病患者における＜130/80mmHgの降圧治療を支持する頑健なエビデンスが存在しないため、血圧を130～139/80～85mmHgにコントロールしつつ、他の治療法やライフスタイル介入を併用するアプローチが、糖尿病患者の心血管疾患アウトカムの改善につながると考えられる」と指摘する。

　せん妄は85歳以上の超高齢者（oldest-old）における認知症の強いリスク因子であることが、英国・ケンブリッジ大学のDavis氏らによる集団コホート研究の結果、報告された。著者は、「適正な集団をサンプルとした初の知見である」と本研究の成果を強調している。これまでも、せん妄は認知症のリスクであり、認知症患者においては衰弱を加速することが示唆されていたが、先行研究ではベースラインでの認知機能状態の把握が完全ではなかった。Brain 誌2012年9月号（オンライン版2012年8月9日号）の掲載報告。　Vantaa 85+試験と命名された本研究は、ベースラインで85歳以上であった553例（適格者の92％）を3、5、8、10年時点で評価した。せん妄が認知症発症および認知機能低下のリスク因子であること、およびせん妄既往の有無を問わずに認知症と認知症の神経病理学的マーカーとの関連を評価して病理学的レベルでのせん妄の影響についても調べた。脳剖検は被験者の52％で行った。　固定および無作為化効果回帰モデルを用いて全被験者を対象に、1）せん妄と認知症発症との関連、2）MMSE（Mini-Mental State Examination）スコア減少との関連を評価した。認知症と一般的な神経病理学的マーカーとの関連（アルツハイマー型、梗塞型、レビー小体型）モデルを作成し、せん妄の既往で階層化した。主な結果は以下のとおり。・せん妄は、認知症発症リスクを増大した（オッズ比：8.7、95％CI：2.1～35）。・せん妄は、認知症重症度の増悪（同：3.1、1.5～6.3）、および全般的な認知機能スコアの低下とも関連した（同：2.8、1.4～5.5）。・試験集団全体で、せん妄のある人は、ない人よりもMMSEスコアが毎年1.0ポイント以上（95％CI：0.11～1.89）多く減少した。・認知症でせん妄歴のない高齢者（232例）は、すべての病理学的因子が認知症と有意に関連していた。・しかし、せん妄を有する認知症の高齢者（58例）は、認知症と病理学的マーカーとの関連は認められなかった。たとえば、神経原線維変化（Braak）ステージがより高いことと認知症との関連は、せん妄歴のない場合は有意であったが（オッズ比：2.0、95％CI：1.1～3.5、p=0.02）、せん妄歴がある場合は有意ではなかった（同：1.2、0.2～6.7、p=0.85）。・これらの傾向は、アミロイド斑、アポリポ蛋白ε、梗塞の存在、レビー小体に関連するα-synucleinopathy、および黒質におけるニューロン損失に関しても認められた。関連医療ニュース　・認知症治療薬ガランタミン、ラット試験で喫煙欲求の軽減効果を確認　・せん妄を有する高齢入院患者の死亡リスクは高い！　・せん妄の早期発見が可能に

経皮的冠動脈インターベンション治療(PCI)が、急性冠症候群の予後改善に有効な治療法であることについては異論のないところである。しかしながら、安定狭心症に対するPCIの適用に関しては未解決な問題が多い。歴史的には選択的冠動脈造影手技が確立されたことにより、冠動脈疾患の診断・治療が長足の進歩を遂げたことは周知の事実である。しかし、冠動脈造影では、Ｘ線シネ血管撮影装置と造影剤を使用してイメージインテンシファイアー上に冠動脈イメージを映し出し、狭窄の程度を判読している。それゆえ、狭窄の程度を正確に評価するうえで、冠動脈造影だけでは必ずしも十分でない症例も存在する。　FFR測定は、冠動脈狭窄病変が心筋虚血を引き起こすか否かを機能的に評価することを可能にした有用な検査である。心筋虚血を生じない程度の狭窄病変に対して、むやみやたらにPCIを実施することの有害性を十分に認識することは、治療方針を正しく決定するために必要である。本研究では、安定狭心症で冠動脈造影所見からPCI治療が適用であると判断された患者について、FFR値が少なくとも1つの狭窄病変において0.80以下であれば無作為に対象症例を2群［薬物治療群（最適薬物療法のみ）、PCI群（PCI＋最適薬物療法）］に振り分けた。すべての狭窄を有する冠動脈病変のFFR値が0.80を超えている症例については、PCIを実施せず最適薬物療法のみを行い、試験に登録のうえ、その50%が無作為に抽出された2群と同様にフォローアップされた。　倫理的理由により追跡期間が短いのが気になるが、この期間での一次複合エンドポイント発生率（死亡率、非致死性心筋梗塞発症、2年以内に起こる予期せぬ緊急血行再建のための入院）は薬物治療群で12.7%、PCI群で4.3%であり、PCI群で有意に低かった。とりわけ、緊急血行再建術実施率がPCI群で有意に低率であった（薬物治療群 11.1% vs PCI群 1.6%）。FFR値が0.80を超えていた群での複合イベント発生率は3.0%と最も低値であったが、PCI群との間には有意差はなかった。　短期のフォローアップのみの成績であるために、長期的PCI治療の成績を保証するデータでないことを考慮することも重要である。また、FFR値が0.80超の狭窄病変に対して、最適薬物療法のみで治療した群で複合イベント発生率が低かった事実は大きな意味を持つ。つまり、心筋虚血を引き起こさない程度の狭窄病変に対して、むやみやたらにPCIを実施すべきではないことを肝に銘じるべきである。本研究は、少なくとも１ヵ所以上の主冠動脈狭窄病変でFFR値が0.80以下である場合について、PCI施行後とりわけ8日以降から追跡終了までの期間で一次複合エンドポイント（とくに緊急血行再建）に関して、PCI＋最適薬物療法の併用が最適薬物療法単独よりも優れているとの結果であった。安定狭心症では無用なPCIを行わないよう心がけることを頭に叩き込んでおいてほしい。メモ1.PCIには第2世代の薬物溶出ステントが使用された。2.最適薬物療法は、アスピリン、β遮断薬（メトプロロールほか）、Ca拮抗薬／長時間作用型亜硝酸製剤、RA系阻害薬(リシノプリルほかACE阻害薬、副作用があればARB)、スタチン（アトルバスタチン）、エゼチミブの多剤併用投与を意味していると理解できる。3.クロピドグレルはステントを植え込み群でのみ使用された。4.本研究では最適薬物療法の中に看護ケア、生活習慣の改善は含まれていなかった。5.すべての群で喫煙者は至適禁煙指導を受け、糖尿病を有する患者は専門的至適治療が行われた。

　肥満外科手術を受けた患者の20年間の医療サービス利用について、従来療法を受けた対照群と比較した結果、手術群のほうが入院医療を多く利用しており、最初の6年間は外来利用も多かったが、それ以降の外来利用は両群で有意差はなかった。また、7～20年目の薬剤コストは手術群のほうが有意に低かったことが報告された。スウェーデン・ヨーテボリ大学のMartin Neovius氏らによるSwedish Obese Subjects試験の結果で、肥満外科手術は体重減を維持し、糖尿病、心血管イベント、がんの発生率を低下し生存を改善することが示されていたが、長期にわたる医療サービス利用への影響については不明であった。JAMA誌2012年9月19日号の掲載報告。入院、外来、薬剤コストを従来療法群と比較Swedish Obese Subjects試験は、スウェーデンヘルスケアシステムで現在進行中の前向き非無作為化対照介入試験であり、1987～2001年に肥満外科手術を受けた2,010例と適合させた対照群2,037例を対象とした。被験者は、37～60歳、BMIが男性34以上、女性38以上を適格とした。手術群は、13％が胃バイパス術を、19％は胃バンディング術を、68％が垂直遮断胃形成術を受けた。対照群は従来肥満療法を受けた。主要評価項目は、年当たりの入院日数（追跡期間：1～20年、データ収集：1987～2009年、追跡期間中央値15年）と、非プライマリ・ケア外来受診回数（同：2～20年、2001～2009年、9年）、National Patient RegisterとPrescribed Drug Registerから入手した薬品コスト（同：7～20年、2005～2011年、6年）。レジストリデータは、99％以上の患者で完全に結合できた（4,047のうち4,044例）。平均差は、ベースラインでの年齢、性、喫煙、糖尿病ステータス、BMI、算入期間（入院治療解析のために）、試験開始前年の入院日について調整した。追跡7～20年の平均年間薬剤コスト、手術群930ドル、対照群1,123ドル追跡20年間の平均累積入院日数は、手術群54日に対し対照群は40日だった（平均差：15、95％信頼区間：2～27、p＝0.03）。追跡2～6年の平均累積年間入院日数は、手術群1.7日に対し対照群は1.2日だった（同：0.5、0.2～0.7、p＜0.001）。追跡7～20年の同値は両群とも1.8日だった（同：0.0、－0.3～0.3、p=0.95）。追跡2～6年の年間平均外来受診日数は、手術群1.3日に対し対照群は1.1日だった（同：0.3、0.1～0.4、p＝0.003）。しかし7年目からは両群間の差は認められなかった（1.8日vs. 1.9日、同：－0.2、－0.4～0.1、p＝0.12）。追跡7～20年の平均年間薬剤コストは、手術群930ドルに対し対照群1,123ドルだった（同：－228、－335～－121、p＜0.001）。

第0回「循環器非専門医の到達目標」第1回「安定性の労作性狭心症」第2回「日本人に多い異型狭心症」 2005年の発売以来ロングセラーを続けている「激辛 ! 伊賀流心臓塾」が7年ぶりに増補改訂。循環器診療の進歩は目覚ましく、心臓CTによるスクリーニング検査が一般的になったり、インターベンションの安全性も向上しました。しかし、伊賀先生の「診断を考えて行く」プロセスは、全く色あせていません。むしろ、より重要になったと言えるのではないでしょうか。初版収録番組の各シーンに伊賀先生が更なる解説を加えた本DVDは、循環器非専門医や一般内科開業医に、循環器診療における基本的な考え方、到達目標を明確に具体的に伝えてくれます !具体的な症例から難解な心臓疾患を分かりやすく解説します。第0回「循環器非専門医の到達目標」卒後臨床研修が行われている大病院の医師は、細分化された狭い専門領域以外のことを研修する時間も動機も消失しがちです。また初期2年間のスーパーローテート研修時に、各領域の“超専門家”に育てられた研修医は、高い診療レベルを要求されて燃え尽きてしまうことが多いようです。しかも“超専門家”自身、「診察後どういう思考過程で診断に行き着くか」という臨床医にとって真に重要なことを研修医にきちんと指導できないというのが実状です。医師(循環器非専門医)として患者に向かい合う前に身に付けておくべき循環器領域の基本的考え方や到達目標を解説していきます。第1回「安定性の労作性狭心症」　高度の血管狭窄病変を有することが多い安定性の労作性狭心症。明らかにこの症状を有する患者に対して、循環器非専門医が行うべきことは一体なんでしょうか ?　「ニトログリセリンを持たせて経過観察する?」　「全例、専門医の検査にまわす?」　「本人がまったく困ってなかったら?」狭心症から心筋梗塞にいたるメカニズムと医師のなすべきこと、ニトロやβブロッカーの正しい使い方など、最新のデータをもとに、伊賀先生が悩める医師の疑問にズバリお答えします。【症例】64歳 男性15年来の糖尿病患者。食事療法のみでHbA1c 6.6%前後で推移。61歳時より坂道を歩くと胸が圧迫され、少し休むと楽になる状態。運動をあまりしないため、本人はそれほど困っておらず、過去3年間、程度・頻度は変わらない。今回、検診でマスター二重運動負荷心電図が陽性であったため受診した。血圧、安静時心電図、胸部X線のいずれも正常、コレステロール値は220mg/dL。第2回「日本人に多い異型狭心症」欧米人には少ないが日本人には頻度の高い「異型狭心症」がテーマです。軽度の動脈硬化に血管攣縮が加味されることが多く、朝方の軽労作で狭心症症状が出現。心電図検査では正常とされる可能性も高く、その場合、病歴聴取のみが判断の根拠となります。今回は異型狭心症の病歴の取り方のコツを具体的に伝授します。そして、異型狭心症が疑われた場合、プライマリ・ケア医としてどのようにアプローチすべきか。「ホルター心電図を取るのか」、「それとも緊急入院させるべき?」など、よくあるケースのよくある悩みに達人が“ズバリ”お答えします。 【症例】1日20本×20年の喫煙者2ヶ月前から週2回ぐらい朝方の軽労作で数分間持続する胸部圧迫感があるため外来を受診。午後はかなり運動をしても症状はないと言う。診察では異常所見は無く、血糖・コレステロール値ともに正常。受診日の心電図と胸部X線も正常であった。

　小児における急性反復痙攣およびてんかん重積状態に対するレベチラセタム静注の有効性と安全性が、観察研究の結果、確認された。英国・Alder Hey小児病院のMcTague A氏らによる報告で、「長時間作用性抗痙攣薬としてフェニトイン静注にとって代わるものかを無作為化臨床試験で判定すべきである」と提言した。Seizure誌2012年9月号（オンライン版2012年6月19日号）掲載報告より。　観察研究は2年にわたって行われ、急性反復発作（ARS）あるいは痙攣性または非痙攣性てんかん重積状態（SE）の治療として、レベチラセタム静注を受けた全患者を評価した。発作タイプ、てんかん症候群と基礎原因、レベチラセタム静注の初期負荷投与量およびその有効性と安全性、また最終フォローアップ時の本剤投与状況について調べた。　主な結果は以下のとおり。・0.2～18.8（平均7.1）歳の51例が評価された。45例は急性ARSまたはSEを呈し、6例は通常の経口抗てんかん薬の継続投与ができなかった。・45例の急性ARSまたはSE患者における、レベチラセタム静注の初期投与量中央値は14.4（範囲5～30）mg/kgであった。・ARSを呈した39例のうち23例（59％）は、発作が抑制された（seizure-free）。・痙攣性を呈した4例のうち3例（75％）と非痙攣性を呈した2例は、レベチラセタムにより重積状態から脱した。・攻撃的行動が3例の患児でみられ、そのうち1例は投与継続が中断された。・ARSまたはSEを呈し治療を受けた45例のうちの34例（76％）を含む42例（81％）は、最終フォローアップ時点で本剤投与後2～18ヵ月にあり、レベチラセタム投与が継続されていた。■関連記事ADHDリスクファクターは「男児」「母親の就労」光療法は青年期うつ病の単独療法として有効か？メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

　フランス・パリ大学のEtienne Puymirat氏らは、フランスにおける1995～2010年のST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の死亡について調査した結果、STEMI患者の全心血管死は減少しており、その要因として、60歳未満の女性STEMI患者の増加、その他人口動態的特徴の変化および再灌流療法および推奨薬物療法の増加が挙げられたと報告した。本調査は、近年のSTEMI患者の死亡低下と、その主な改善要因として再灌流療法の実施が報告されていることを受けて行われた。JAMA誌2012年9月12日号掲載報告より。15年間のSTEMI患者生存改善の要因を調査調査は、15年間のSTEMI患者生存改善の背景要因としての、再灌流療法関連の可能性について評価を目的とした。各1ヵ月間、4期（1995年、2000年、2005年、2010年）にわたって・フランス国内から登録したSTEMI患者（集中治療室または冠動脈疾患集中治療病棟に入院）6,707例を対象とした。主要評価項目は、粗30日死亡率の経年変化。2010年の人口特性で標準化した死亡率についても評価した。15年間でプライマリPCIは11.9％→60.8％に結果、患者の平均年齢は66.2（SD 14.0）歳から63.3（14.5）歳まで低下していた。併せて、心血管イベント歴と共存症歴も低下していた。患者は若年化が認められ、とくに60歳未満の女性（11.8％→25.5％）、現喫煙者（37.3％→73.1％）、肥満（17.6％→27.1％）が増加していた。発症から入院までの時間は、発症から初回救急コールまでの時間が短縮したことで早まっており、集中治療室の利用も増えていた。再灌流療法はプライマリPCIの大幅な増加（11.9％→60.8％）によって、49.4％から74.7％に増加していた。推奨薬物療法（とくに低用量ヘパリンとスタチン）の早期適用も増加していた。粗30日死亡率は、13.7％（95％信頼区間：12.0～15.4）から4.4％（同：3.5～5.4）まで減少していた。一方、標準化死亡率は11.3％（同：9.5～13.2）から4.4％（同：3.5～5.4）まで減少した。多変量解析の結果、1995年から2010年の死亡率低下は、臨床特性に加えて初期の集団リスクスコアおよび再灌流療法利用について補正後も一貫して認められた。1995年に対する2010年の死亡オッズ比は0.39（95％信頼区間：0.29～0.53、p＜0.001）であった。

　アルツハイマー型認知症治療薬ガランタミンに喫煙欲求を軽減する効果があることが、米国・ペンシルベニア大学のHopkins TJ氏らによるラット試験の結果、示された。現行の禁煙薬物療法では、喫煙再発予防や禁煙維持への効果に限界がある。ガランタミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬の1つであり、ニコチン性アセチルコリンレセプターにpositive allosteric modulatorとして作用する。最近、マウスを用いた試験で、ガランタミンがニコチン中断による認知障害を改善したことが示され、ヒトでの喫煙再発予防に寄与する可能性が示唆されていた。Neuropsychopharmacology誌2012年9月号（オンライン版2012年6月6日号）の報告。　研究グループは、先行研究例のない、齧歯動物におけるガランタミン投与がニコチン自己摂取またはニコチン探索行動復活を調整するかについて検討した。また、ガランタミンの効果の普遍性およびその他の行動増強に対する影響についても調べた。主な結果は以下のとおり。・ラットのニコチン自己摂取単位量について、ニコチン0.03mg/kg静注を最大反応用量とする逆U字型用量反応曲線の関連が得られた。・急速ガランタミン投与（例5.0mg/kg）は、FR5（fixed-ratio 5）あるいはPR（progressive ratio）強化スケジュールいずれを維持した場合も、ニコチン自己摂取を軽減した。・ガランタミン投与は、ニコチン探索行動も軽減した。・ショ糖自己摂取または探索行動復活に関するガランタミンの有意な効果は認められなかった。・アセチルコリンエステラーゼ阻害薬は、ヒトにおいて嘔気・嘔吐をもたらすことが示されている。しかしながら、ニコチン自己摂取を軽減するのに必要な用量の服用では、ガランタミンの嘔気や倦怠感への影響（ラットの異食行動を指標として評価）は認められなかった。関連医療ニュース　・AD患者におけるパッチ剤切替のメリットは？　・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？　・喫煙＋糖尿病はうつ病リスクを高めるのか？！

　非喫煙者における肺がん（LCINS）は、病因や臨床的特徴、予後の違いから、喫煙者における肺がんとは異なる疾患として認識されている。今回、LCINSにおける特異的予測マーカーの同定を目的とした米国MDアンダーソンがんセンターのXia Pu氏らの研究から、炎症関連遺伝子の変異がLCINSの臨床的転帰に影響する可能性があることが示唆された。Clinical Cancer Research誌オンライン版2012年 9月13日号に掲載された。　著者らはまず、904の炎症関連遺伝子において11,930の一塩基多型（SNP）の遺伝子型を同定し、MDアンダーソンがんセンターにおけるLCINS患者411例の全生存期間との関連を分析した。次に、メイヨークリニックにおけるLCINS患者311例におけるトップ27のSNPの検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・3つのSNP（IL17RA：rs879576、BMP8A：rs698141、STY：rs290229）が確認され（p

　CTによって検出される肺動脈拡張（PA：A比＞1）は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）重度増悪のリスク因子であることが、米国・アラバマ大学バーミングハム校のJ. Michael Wells氏らによる多施設共同観察試験の結果、明らかにされた。COPDの増悪は、肺機能の急激な低下および死亡と関連し、それらイベントリスクのある、とくに入院を要するような患者を同定することは重要とされる。急性増悪の予測として重度肺高血圧症があるが、これは進行したCOPDの重大な合併症である。一方で、肺血管の異常はCOPD早期に発生する。そこで研究グループは、CTで検出した肺血管疾患とCOPDの重度増悪との関連について検討した。NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）掲載報告より。PA：A比＞1と重度増悪入院歴との関連などを検証研究グループは、現在および元喫煙者のCOPD患者を米国内21医療機関から登録して、多施設共同観察試験を行った。被験者は、GOLDステージII～IVの3,690例が登録され、そのうち3,464例（94％）からCTスキャンデータを入手できた。被験者を、CT計測によるPA：A比（肺血管拡張：肺動脈径の大動脈径に対する比率）で、≦1の群（2,645例）と＞1群（819例）に分類した。PA：A比＞1と重度増悪による入院歴との関連について調べ、また患者コホート、外部検証コホートを長期に追跡しこれらイベントの予測に対する同比の有効性について検証した。増悪の既知のリスク因子は調整し検討された。検討したすべての変数の中でPA：A比＞1が最も強い関連多変量ロジスティック回帰分析の結果、試験登録時のPA：A比＞1と重度増悪歴の有意な関連が認められた（オッズ比：4.78、95％信頼区間：3.43～6.65、p＜0.001）。PA：A比＞1は、試験コホートでも（同：3.44、2.78～4.25、p＜0.001）、外部検証コホートでも（同：2.80、2.11～3.71、p＜0.001）、将来重度増悪リスク増大の独立因子だった。両コホートとも、検討したすべての変数の中で、PA：A比＞1が最も強い重度増悪との関連因子だった。

　注意欠陥多動性障害（ADHD）は学習障害や自閉症などの他疾患を併発することが多く、ADHD単独の関連因子は明らかになっていない。Malek氏らはADHDの危険因子を調査し、Arch Iran Med誌オンライン版2012年9月号で報告した。　対象はタブリーズ大学（イラン）の児童思春期精神科クリニックを受診したADHD患児164例。コントロール群として健常な小中学生166名をランダムに抽出した。診断はK-SADSを用い、DSM-IV-TRに基づき行った。分析はカイ二乗検定、二項ロジスティック回帰分析を行った。主な結果は以下のとおり。・ADHDの罹患には、男児（OR 0.54、95%信頼区間: 0.34～0.86）と母親の就労（OR 0.16、95%信頼区間: 0.06～0.86）が関連していた。・出生季節、家族の人数、出生順位、親戚関係はADHDの危険因子とはいえなかった。関連医療ニュース　・メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速　・日本人薬物乱用者の自殺リスクファクターは「低年齢」「女性」　・成人トゥレット症候群に対するアリピプラゾール治療成績（100例報告）

　喫煙している糖尿病患者は、心血管疾患を発症したり、若くして亡くなったり、細小血管合併症を伴う可能性のある高リスク群であるといわれている。Osme氏らは糖尿病患者におけるうつ症状や不安症状の有病率と喫煙との相関を明らかにするため検討を行った。Diabetol Metab Syndr誌オンライン版2012年8月21日号の報告。　対象は喫煙糖尿病患者（DS群）46例、非喫煙糖尿病患者（D群）46例、非糖尿病喫煙者（S群）46例。3群間でうつ症状や不安症状の有病率が異なるかどうかを評価し、最終的には、ニコチン依存が喫煙者の不安症状やうつ症状と関連しているかどうかを検証した。評価には、HADS（病院不安およびうつ尺度）、ファーガストロームテスト（ニコチン依存度判定テスト）を用いた。主な結果は以下のとおり。・DS群におけるうつ症状および不安症状の有病率はそれぞれ30.4％、50％であり、D群またはS群と比較し不安症状（p=0.072）、うつ症状（p=0.657）の割合に有意な差は認められなかった。・男性糖尿病患者では、喫煙者は非喫煙者と比較し不安症状の有病率が高かった（19.6％ vs 2.9％、p=0.003）。・重度のニコチン依存症の有病率は、DS群で39.1％、S群で37.1％であった（p=0.999）。・ファーガストロームテストスコアと、不安スコア（p=0.726）、うつスコア（p=0.345）との間に有意な相関は認められなかった。関連医療ニュース　・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム　・うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」　・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？

この論文をざっくり要約すれば、喫煙率は国ごとで大きな差があり、男性では、低い国で20％、高い国では60％。女性では0.5％から24.4％である。　ただ男性で喫煙率が高く、女性の喫煙開始年齢が若い年代ほど早くなっているのは各国に共通した事実である。この結果を次なる活動へつなげるとしたら、男性の禁煙をさらに進め、女性がタバコを吸い始めないように若い世代に介入することが重要、ということだろうか。　そしていつの日かタバコを吸う人がゼロになれば最高だ。　しかし本当にそうか。　私は以前Twitterで喫煙者を擁護するような書き込みをしたところ、タイムラインが炎上した。そのときに思ったのは、タバコよりも、タイムラインに「死ね」とか書く人のほうがよほど怖いということだ。喫煙率0％の世界とは、ひょっとしたらそういう恐ろしい人に支配される世界かもしれない。　そんな世界ならば私は喫煙率50％の世界の方に住みたいと思うのだが、またそんなことをいうと大変なことになるのだろうか。

　うつ、不安などの精神的苦痛が重症化するほど死亡リスクが増大し、通常は治療の対象とはならない軽度の精神的苦痛でも、がん死以外の死亡リスクが有意に上昇することが、英国・Murray Royal病院のTom C Russ氏らの検討で明らかとなった。精神的な苦痛として一般的に取り上げられることが多いうつや不安が、さまざまな原因による死亡と関連することを示唆するエビデンスがある。しかし、これまでに行われた試験は、リスクの閾値を確定するには統計学的に十分な検出力がなく、信頼性は低いという。BMJ誌2012年8月25日号（オンライン版2012年7月31日号）掲載の報告。精神的苦痛と死亡の定量的な関連をメタ解析で評価研究グループは、軽度～重度の精神的苦痛と種々の原因特異的死亡の関連を定量的に評価するために、プロスペクティブな地域住民ベースのコホート試験の個々の患者データを用いてメタ解析を行った。解析には、イングランドの住民を対象とした横断的な年次調査である「イングランド健康調査」の1994～2004年の10回分（精神的苦痛の調査が行われなかった1996年を除く）のデータを用いた。ベースラインの精神的苦痛は12項目から成る一般健康質問票（GHQ-12）のスコア（0：無症状、1～3：不顕性、4～6：症候性、7～12：著明な症状）で評価した。死因は死亡診断書で確認した。ベースライン時に心血管疾患およびがんを認めなかった35歳以上の住民6万8,222人（平均年齢55.1歳、女性55.2％）が解析の対象となった。主要評価項目は、平均8.2年の追跡期間中に発生した全死因死亡（8,365人）および脳血管疾患を含む心血管疾患死（3,382人）、がん死（2,552人）、外因死（386人）とした。重症度と死亡リスクには用量反応性の関係が精神的苦痛の重症度と死亡リスクには用量反応性の関係が認められた。すなわち、年齢と性別で調整したハザード比（HR、GHQ-12スコア0を参照群とする）は、GHQ-12スコア1～3が1.20（95％信頼区間［CI］：1.13～1.27）、スコア4～6が1.43（同：1.31～1.56）、スコア7～12が1.94（同：1.66～2.26）であり（傾向性検定：p＜0.001）、精神的苦痛が重症化するほど死亡リスクが上昇した。このような関連は、身体的併存症（糖尿病、BMI、収縮期血圧）や行動因子（身体活動、喫煙、過度の飲酒）、社会経済的因子（職業の社会的地位）で調整後も確認された（傾向性検定：p＜0.001）。同様に、心血管疾患死のHRはスコア1～3が1.29（95％CI：1.17～1.43）、スコア4～6が1.44（同：1.27～1.62）、スコア7～12が2.05（同：1.57～2.70）（傾向性検定：p＜0.001）、外因死のHRはそれぞれ1.29（同：1.01～1.65）、1.93（同：1.31～2.83）、2.34（同：1.52～3.60）（傾向性検定：p＜0.001）であり、精神的苦痛の重症化に伴い死亡リスクが増大した。がん死のHRはそれぞれ0.92（同：0.84～1.01）、1.07（同：0.89～1.29）、1.41（同：1.22～1.64）（傾向性検定：p＜0.001）と、苦痛が重度の場合にのみ死亡リスクとの関連がみられた。著者は、「精神的苦痛により、主な死因による死亡のリスクが用量反応性に増大した。通常は治療の対象とはならない軽度の精神的苦痛でも、がん以外の死亡リスクは上昇する」と結論し、「うつ病などの精神的苦痛に対する治療が、このような死亡リスクの改善に有効か否かを評価する研究が求められる」と指摘する。

　喫煙ドナー肺の移植を受けた患者の移植後3年間の生存率は、非喫煙ドナー肺の移植を受けた患者に比べ不良だが、非喫煙ドナー肺の提供を待ち続けるよりは良好なことが、英国・バーミンガム大学病院のRobert S Bonser氏らの検討で示された。肺移植の臓器選択基準では、当初、ガス交換機能がほぼ完全な若いドナー肺のみが適応とされたが、移植治療の進歩に伴い基準が見直され、喫煙歴のあるドナー肺の移植も行われている。喫煙ドナー肺はレシピエントの生存に有害な影響を及ぼすことが懸念されるが、喫煙ドナーを除外するとドナー数が減り、移植を待つ患者の生命を脅かす可能性があるため、喫煙ドナー肺のリスクの正確な評価が求められている。Lancet誌2012年8月25日号（オンライン版5月29日号）掲載の報告。喫煙ドナー肺移植のリスクを前向きコホート試験で評価研究グループは、喫煙歴のあるドナーからの肺移植を受けたレシピエントの3年生存率を検討し、ドナーの喫煙歴を理由に移植をせずに非喫煙ドナー肺の提供を待った場合の死亡リスクを評価する目的で、プロスペクティブなコホート試験を実施した。1999年7月1日～2010年12月31日までに、脳死ドナーからの初回肺移植を受けた成人患者を対象とした。英国の臓器移植登録のデータを用いて、喫煙ドナー肺が3年生存率に及ぼす影響をCox回帰モデルで解析した。次いで、喫煙ドナー肺を移植した患者と、喫煙ドナー肺の移植を受けずに非喫煙ドナー肺の待機リストに登録した患者の生存率を比較した。肺移植を受ける患者には十分に説明を　肺移植を受けた1,295例（両側肺880例、片側肺415例）のうち、510例（39％）が喫煙ドナー、712例（55％）が非喫煙ドナーからで、73例（6％）のドナーは喫煙状況が不明であった。移植後の生存期間中央値は、喫煙ドナー肺移植患者が4.9年、非喫煙ドナー肺移植患者は6.5年だった。3年生存率の未調整ハザード比（HR）は1.46［95％信頼区間（CI）：1.20～1.78］で、喫煙ドナー肺の移植患者は非喫煙ドナー肺移植患者に比べ不良であった。生存に影響を及ぼす独立のリスク因子として、レシピエントの年齢、ドナー・レシピエントのサイトメガロウイルス感染状況、ドナー・レシピエントの身長の差、ドナーの性別、総虚血時間が挙げられた。これらの因子で調整後のHRは1.36（同：1.11～1.67、p＝0.003）で、3年生存率は喫煙ドナー肺移植患者が57.3％、非喫煙ドナー肺移植患者は65.7％だった。待機リストに登録された2,181例のうち、802例（37％）が移植を受けることなく死亡または待機リストから登録を解除していた。喫煙ドナー肺移植患者は待機リスト登録患者に比べ生存率が良好で、未調整HRは0.79であった（95％CI：0.70～0.91、p＝0.0004）。著者は、「喫煙ドナー肺の移植は不良なアウトカムと関連したが、生存率は喫煙ドナー肺移植を受けた患者のほうが、これを拒否して非喫煙ドナー肺の待機リストに登録した患者よりも優れていた」と結論し、「英国では、喫煙歴のあるドナーの肺を移植に使用するという臓器選択指針により、肺移植を望む患者の生存が全般的に改善されており、これを継続すべきと考えられる。肺移植を受ける患者には、このような状況を十分に説明し、話し合う必要がある」と指摘する。

糖尿病患者の死亡に関連するリスク因子を検討したTRIAD (Translating Research Into Action for Diabetes) study (McEwen LN et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1736-1741.)では、総死亡と関連するリスクとして、高齢、低収入、長期の(9年以上)罹病期間、BMI26未満、性別(男性)、喫煙、腎疾患が統計学的に有意な因子として報告されている。本論文ではFramingham Offspring Study(FOS) など5つの長期コホート研究(観察期間：7～28年)についてpooled analysis を行い、40歳以上で糖尿病を発症した2,625人についてBMI 25未満を正常体重、BMI 25以上を過体重と分類して、全死亡、心血管死、非心血管死を主要アウトカムとしてその臨床背景を検討した成績である。“Obesity paradox…”　血圧、脂質、ウエスト周囲径、喫煙について補正を行った際の死亡に関するハザード比は、正常体重/過体重で総死亡は2.08(95%信頼区間：1.52-2.85)、非心血管死は2.32(95%信頼区間：1.55-3.48)と正常対照群で2倍以上となったが、心血管死については1.52(95%信頼区間：0.89-2.58)と統計学的な有意差は認めなかったと報告されている。　今回の検討では、BMI 25未満での糖尿病の発症が多いアジア系の人種を除いており、糖尿病を発症した時点で何らかの悪性疾患が潜んでいる可能性を除くため、糖尿病を発症後2年以上の経過を追跡できたものや、登録時点に比較してBMIが2kg/m2以上低下している症例も除外している。長期にわたるコホート研究が対象であるため、データ収集の間隔も2～5年とばらつきはあるが、末期腎不全や心血管疾患の患者では非肥満者よりも肥満者のほうが生命予後は良い（”obesity paradox”）という報告とも一致する内容である。　欧米人の非肥満患者における糖尿病の発症に関連している遺伝因子、脂肪組織の分布やアディポカイン、炎症反応、膵β細胞機能などがどのように関連し、生命予後とどう結び付くのか、また、運動量や運動能力(fitness)の関与はないのかなど、「肥満＝悪」とは簡単につながらない「何か」を思わせるpooled analysisである。

　低・中所得国は英米に比べ、男性の喫煙率が高く、女性の喫煙開始時期が男性と同じ年齢に若年化しつつあり、禁煙率も低いことが、米国・ニューヨーク州立大学バッファロー校のGary A Giovino氏らGATS Collaborative Groupの調査で明らかとなった。現在、喫煙に起因する死亡率は高所得国が18％、中所得国が11％、低所得国は4％だが、喫煙率は高所得国で低下傾向にあるのに対し、低・中所得国では増加し死亡率も上昇している。WHOによれば、毎年約600万人が喫煙関連の原因で死亡しており、このままでは21世紀中に世界で約10億人が喫煙が原因で若年死するとされるが、低・中所得国の喫煙状況に関する信頼性の高いデータはないという。Lancet誌2012年8月18日号掲載の報告。14の低・中所得国と英米のデータを解析GATS Collaborative Groupは、低・中所得国における成人の喫煙パターンや喫煙関連因子を評価するために、横断的な国別の世帯調査である「世界成人喫煙調査（GATS）」のデータを用いて解析を行った。2008年10月1日～2010年3月15日までに、14ヵ国（バングラデシュ、ブラジル、中国、エジプト、インド、メキシコ、フィリピン、ポーランド、ロシア、タイ、トルコ、ウクライナ、ウルグアイ、ベトナム）の15歳以上を対象に世帯調査を行い、喫煙関連情報を収集した。14ヵ国間の喫煙の重み付き点推定（weighted point estimate）と95％信頼区間（CI）を算出し、2008年の英国のGeneral Lifestyle Survey、2006～2007年の米国のTobacco Use Supplement to the Current Population Surveyのデータと比較した。喫煙率は男性48.6％、女性11.3％、禁煙率は英米で高いGATS参加国と英米を合わせた16ヵ国の約30億人が解析の対象となった。そのうち喫煙者は約8億5,200万人で、中国が3億100万人、インドが2億7,500万人を占めた。GATS 14ヵ国の喫煙率は男性が48.6％（95％CI：47.6～49.6）、女性は11.3％（同：10.7～12.0）であった。そのうち、葉巻やパイプなどを除くタバコ製品の喫煙率は男性が40.7％（範囲：ブラジルの21.6％からロシアの60.2％）、女性は5.0％（同：エジプトの0.5％からポーランドの24.4％）だった。喫煙者の多く（82％）が既製のタバコ製品を好んだが、インドやバングラデシュでは無煙タバコや巻きタバコが一般的だった。ほとんどの国では、調査時に55～64歳の女性は同年代の男性に比べ喫煙開始年齢が高かったが、25～34歳では男女間の喫煙開始時期に差はなかった。禁煙率（喫煙経験があるが調査時は喫煙していない者の割合）は中国、インド、エジプト、ロシア、バングラデシュで低く（5ヵ国全体で20％未満）、英国、米国、ブラジル、ウルグアイで高かった（5ヵ国全体で35％以上）。著者は、「GATS参加14ヵ国は英米に比べ、男性の喫煙率が高く、女性の喫煙開始時期が若年化しており、禁煙率が低いことが示された」と結論し、「これらの知見は、喫煙関連の罹病率や死亡率を低下させるには、喫煙開始の予防や禁煙の促進に向けた努力が必要とのこれまでの見解を補強するもの」と指摘している。

　統合失調症患者の喫煙率がなぜ高いのか？ この理由に関してはいまだ明らかになっていない。従来、この疑問を評価した研究では、不均一な集団をサンプリングし、不一致な所見を示していた。Krishnadas氏らはスコットランドのNithsdale在住の統合失調症患者131例を対象に臨床像、社会的適応とニコチン依存の関係を横断的に調査した。Br J Psychiatry誌オンライン版2012年8月9日号の報告。主な結果は以下のとおり。・喫煙者は若く、主に男性、3回以上の失業経験があった。・ニコチン依存が重症であった患者は、PANSSの陽性尺度スコアがより高かった。また、抗精神病薬が高用量で投与されていた。・ニコチン依存が軽症であった患者は、PANSSの陰性症状スコアがより高かった。・ニコチン依存の重症度は社会的な適応不足と相関していた。　本研究では、統合失調症患者におけるニコチン依存と臨床症状・社会的適応との関係が示唆された。今後、これらの関係がさらに解明されれば、統合失調症治療における喫煙管理の意義が明らかになるかもしれない。関連医療ニュース　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？　・メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速　・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？

分煙化、禁煙エリアの拡大と、社会全体として嫌煙モードが高まる一方の昨今。もちろん院内も例外ではなく、全館禁煙という施設も増加している様子。2011年の「全国たばこ喫煙者率調査」（JT実施）によると、日本全体では21.1％。2010年10月の値上げの影響を受けて大幅に下がった2011年調査と比較すると、減少率は鈍化しているようです。そんな中、患者さんに禁煙を勧める立場にある先生方の喫煙率はどうなのか？ケアネットで2011年9月に実施したアンケートでは8.6％。さて約1年後の今回の結果はいかに？「医師の喫煙率2012」、前回と比較しながらご覧下さい。また、疾患リスクとの関係から少しずつ高まりつつある「喫煙者は医療の負担額を上げるべき」という考え方についても賛否をうかがってみました！結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細タバコについてお尋ねします。JTが2012年5月に実施した「全国たばこ喫煙者率調査」によると、現在の全国の喫煙者率は21.1％でした。うち男性は32.7％（前年比-1.0ポイント）、女性は10.4％（同-0.2ポイント）と、男女とも漸減傾向にあります。なお対前年比で見ると、昨年調査時は2010年10月の値上げの影響を受け全体で2.8ポイント下がりましたが、今年度調査では0.6ポイントの減少に留まりました。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生は喫煙されていますか。喫煙している以前喫煙していた喫煙したことがないQ2. 「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。賛成反対どちらともいえないQ3. コメントをお願いします（ご自身の喫煙に関して、禁煙された方はそのきっかけ、院内の喫煙環境、禁煙外来を含め患者・家族からの要望や状況など、タバコに関わることでしたら何でも結構です）アンケート結果Q1. 先生は喫煙されていますか。Q2. 「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。2012年8月17日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要医師の喫煙率は7.1％、国民全体での変化に比較し高い減少率調査対象者の喫煙率は7.1％、2011年9月に実施した同調査では8.6％であり、1.5ポイントの減少となった。国民全体では2012年21.1％（前年比-0.6ポイント）、2011年21.7％（同-2.8ポイント）と減少率の鈍化が見られる一方（JT実施「全国たばこ喫煙者率調査」より）、医師の喫煙者は着実に減りつつあることが見て取れる。なお「喫煙したことがない」医師は、前回と変わらず56.7％という結果となった。「喫煙者は医療の負担額を上げるべき」 、考え方には約6割が賛成"喫煙は医療費増につながるため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき"という考え方に対する賛否を尋ねたところ、賛成58.1％、反対15.5％となった。賛成医師からは「なぜ非喫煙者が喫煙による疾患の医療費も負担しなければならないのか」「疾患リスクが上昇することは証明されているため、応分の負担を求めるべき」といった意見が多く寄せられた。反対派からは、「飲酒・肥満・塩分過多など他の生活習慣や嗜好品の扱いはどうするのか」「喫煙者確認が困難」などのコメントが寄せられた。禁煙のきっかけ「患者からの視線」「子供のため」「院内の禁煙拡大」など様々以前吸っていたが禁煙に成功した医師は全体の36.2％。きっかけとしては、「自身が禁煙を勧める側にあるため」「COPDの患者を見て」など立場上の理由のほか、「子供ができたこと」「院内が完全禁煙となり、喫煙のたびに外出しては仕事にならない」など環境の変化によるものも多く挙がった。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「結婚を機に禁煙しました。家族への影響を考えると喫煙を続けるという選択肢はなく、喫煙歴は10年でしたが、あっさり禁煙できました。 今では嫌煙家で海外のように禁煙者をもっと守るような環境に日本も早くなってほしいと切に願っています。」（30代,男性,耳鼻咽喉科）「もともと喫煙していないが、医療費の増大につながっていることは明らかで、喫煙者に応分の負担を求めるべき。」（50代,男性,消化器科）「自動車保険のようにリスク細分化するのも手かと思う。不健康な人の負担を上げるよりも、健康な人にメリットが出る制度が望まれる。」（30代,男性,呼吸器科）「禁煙のきっかけは子供が生まれたことでした。 精神科病院なので病棟の全面禁煙はできておりません。」（40代,男性,精神・神経科）「禁煙に一番影響を与えるのは周囲の環境変化だと思う。実際自分の場合も結婚や子供の誕生がきっかけであった。そういうきっかけを利用すると不思議と難なく禁煙できるのではないか？」（40代,男性,内科）「職員の反対があり、禁煙外来が開設できていません。抵抗勢力が身内に多いです。」（30代,男性,神経内科）「体に何もいいことがないのに、いつまでも販売して続ける国の考えがさっぱりわからない」（30代,男性,外科）「喫煙をするのであればそのリスクとコストをかぶる覚悟が必要な時代なのでしょうね」（30代,男性,産業医）「勤務時間に喫煙している医師を見かけるが1回10分としても6回で1日1時間となり、非喫煙者に比べ労働時間も少なくなっている。喫煙者については保険料、医療費、たばこ税の増額は当然のこと。」（40代,男性,血液内科）「喫煙は嗜好の問題なので、他人に迷惑をかけない限りは許容されるべきと考えます。医療費増につながっているのは喫煙の他にも過食やアルコール多飲などもあるわけですから、喫煙者のみ負担額を上げるというのはおかしな話です。わたし自身は運動を始めたため、必然的に禁煙に至りました。喫煙していると運動が苦しかったからです。」（50代,男性,外科）「自分では喫煙歴はありません。あそびで１回ふかしたことがある程度。 個人的には喫煙には非常に冷たい気持ちですが、喫煙したい人が喫煙する場所が全くなってしまっているのはちょっとかわいそうに思うと気もあります。私に迷惑がかからないところで勝手に吸うことまで制限して欲しいとは思いません。」（40代,男性,耳鼻咽喉科）「患者によくないという以上、医者が喫煙していたらまったく信頼が得られない。」（40代,男性,外科）「喫煙が健康に悪いことはわかっていても医師が喫煙しているケースは多い。現在病院敷地内は禁煙だが、入り口の外に出て並んで吸っている人を多数見かけ、非常に印象が悪いと常々思っている。」（40代,男性,基礎医学系）「喫煙は百害あって一利無しなのは一目瞭然のため、とにかく全国民を強制的に禁煙させるように強く働きかけるべきである」（30代,男性,循環器科）「たばこ1箱1,000円に」（40代,男性,小児科）「自分だけへの影響であれば自己責任だが、間接喫煙として周囲へ悪影響を及ぼすため、売られていること自体間違い。」（30代,男性,総合診療科）「マナーの悪い喫煙者はどこにでもいます。喫煙は百害あって一利なし、健康にも、環境にも、有害です。喫煙自体を法律で禁じてもらいたいくらいです。」（30代,女性,形成外科）「禁煙した人にメリットがあるよう示してあげることも大切である。」（50代,男性,循環器科）「本人以外にも多大な影響を与える以上、一定の制限は止むを得ないと思います。本人の喫煙する権利とのバランス考量は必要と思いますが、原則として新規に習慣喫煙者が登場しない方向へ政策的に誘導すべきだと考えます。」（40代,男性,呼吸器科）「自分自身は喫煙しないから喫煙者がどう扱われても影響ないが，何でも厳しくしようという風潮はいずれ自分の身にも及ぶと予想されるので，一種の防波堤として喫煙者にそう厳しく当たるな，と思っている，」（50代,男性,皮膚科）「婚約時期に禁煙し、その後1度も喫煙したことがない。健康のためだけの禁煙は難しいのでは。家族などの大切なひとのための禁煙であれば、うまくいく可能性が高いと思う。」（50代,男性,泌尿器科）「全面禁煙に賛成です、ある意味、周りの人に迷惑がかかると考えると麻薬より悪いかも」（40代,男性,循環器科）「中途半端な値上げではなく、海外並に価格をあげるべき」（40代,男性,小児科）「今は禁煙の場所が増えたので、自分の家以外で吸おうと思うと、院外や学外へ行かなければならず、そうなると仕事にならないので、医者の喫煙者も本当に少なくなったと思います。」（30代,女性,神経内科）「30年前医局で禁煙の風が吹き、外来の机から突然灰皿がなくなったことをきっかけにやめました。」（60代,男性,内科）「喫煙者はリスクが高いので当然。また、禁煙治療が保険で行われるのもどうかと思う。タバコを吸わない人がなぜ喫煙者の禁煙にともなう治療費を払わないといけないのか」（50代,男性,呼吸器科）「30年前になりますが、病院の勤めが昼夜問わずで忙しすぎて、このままでは、恐らく健康を害してしまうと判断し、禁煙をしました。以後は全く吸っていません。喫煙する人の気持ちもわかりますし、喫煙したことのない人の気持ちもわかります。ただ、今の風潮ではやはり喫煙環境が悪くなるのは致し方ないことかと思います。」（60代,男性,小児科）「COPDの患者さんから「先生、俺みたいになりたくないなら、タバコはやめたほうがいいよ」と言われたのがきっかけで、ニコチンパッチやガムを使ってやめました。」（40代,男性,麻酔科）「受動喫煙による疾病リスクの増加の問題も有り，この厳しい財政状況の中では，喫煙者に多くの財政負担を求めるのは必然の流れ．」（40代,男性,内科）「喫煙は明らかに癌やCOPD、心血管疾患のリスク上げることが証明されているので、自己負担を上げ、責任を取らせるべき。非喫煙者が喫煙者の負担を強いられるのは問題。」（30代,男性,循環器科）「高校生の頃タバコ吸ってましたが、医学部に入って辞めました。あのころは運動していたんで、禁煙で成績が良くなったのが励みでした。禁煙は減塩と同じで個々人への働きかけとともに社会への働きかけも必要です。製薬メーカーももっと禁煙に力を入れてほしいです。MRさんでタバコを吸っているのは論外でしょう。 タバコはひと箱2000円でもいいと思います。」（40代,男性,代謝・内分泌科）「『タバコは嗜好品ではなく薬物』 『喫煙者は病気であり治療が必要』 『その害を国が率先してお墨付きを与え国民にまき散らしている』 という啓発が必要」（30代,男性,神経内科）「喫煙する人が疾患にかかりやすいのだから、受益者負担で高くすべきだと思う。父は吸っているから肺気腫のような症状が出ているが、自業自得であるし、医療費が高くても仕方がないと感じる。私自身はそれを見ているので吸いたくもないし周囲ですっているのも嫌である。」（40代,男性,神経内科）「喫煙者かどうか正しく申告するはずがないので、タバコの販売価格に上乗せする形で徴収し医療費へ回すべきだと思いますね。」（50代,男性,耳鼻咽喉科）「医療に従事する者として禁煙は早くしたかった。が、なかなかできなかった。子供ができたことで一念発起し、自分のためでなく、子供のために、とやめた。 現在院内では看護師と事務職の喫煙率が高い。喫煙後うがいなどをしているようだが、時々においが残り、そのまま患者さんのところに行くので、患者さんがどう思っているのか、気になる。」（40代,男性,産業医）「個人の嗜好なので、条例・法律規制しないかぎり個人の自由。副流煙・受動喫煙に対する配慮は必要。」（40代,男性,整形外科）「税金をたくさん払っているのだから、そこは考慮してほしい。やはり分煙。 喫煙者を悪者にするなら販売自体をやめてほしい」（40代,男性,泌尿器科）「禁煙外来の充実が望ましいが、労力の割には点数が少ないように感じられ、余裕のある医療施設でないと普及が難しいと思います。」（40代,男性,内科）「１０数年間１日２０本吸っていましたが３０歳代後半に不整脈を自覚したのをきっかけに禁煙しました。当時は禁煙補助薬もなく、禁煙の最初の１－２週間がとてもつらかったのを今でも覚えています。」（50代,男性,内科）「禁煙外来をしたいが，保険で診療ではCO測定を必須としているが測定器は10万円以上もするため断念している。また，喫煙を止めた者の割合等を、社会保険事務局長に報告しなければならないなど敷居を高くしすぎている。当局は医師を全く信用していない。」（50代,男性,循環器科）「生活保護を受けている人が、明らかにタバコが原因になっているCOPDの治療を受けつつもタバコを吸い続けているのをみると、今の医療制度はおかしいんじゃないかと思う。」（30代,女性,外科）「保険料の設定において、各個人のリスクを勘案するのは現実的でない。 それよりもタバコが健康にすごい害をもたらす、タバコから市民権を奪うような風潮になってほしい。そのためにはマスコミの力が必要であるが、マスコミは大スポンサーであるJTに遠慮してタバコの真実の姿を視聴者に伝えられないところに大きな問題がある。」（30代,男性,呼吸器科）「受益者負担を考えると喫煙は医療費を押し上げているのだから押し上げている分は喫煙者に負担してもらうのが合理的。」（40代,男性,腎臓内科）「入院患者が職員の自転車置き場などでたむろしてたばこを吸っているのは何とかならないのかなぁと思います。小児の患者に付き添っている患者の母親が、患児を連れて他の人たちといっしょに吸っているのを見ると、受動喫煙の知識とかもないのかと唖然とします。」（40代,男性,その他）「まず、歩きタバコは傷害罪にしたほうがいい。」（40代,男性,精神・神経科）「健診学会、ドック学会のデータを見ても、喫煙の害は明らかです。健康を害して国民総生産を押し下げているものと思います。国の対応も甘くもっと積極的に禁煙キャンペーンをはるべきと思います。」（50代,男性,その他）「喫煙していたのは若いころだけで、特に抵抗なく禁煙しました。院内は室内禁煙で、喫煙所が1か所のみあります。医療費（保険診療）はリスクのある人にも平等に負担される仕組みが日本での前提ですから、これを崩せばいくらでもリスクを考えた負担（あるいは加入拒否）がまかり通るように思います。保険者に加入者の健康維持を働きかけさせるという観点からは、喫煙者が加入したら保険者に補助をして、そのかわり禁煙にどれだけ導いたかを評価してもよいかもしれません。」（50代,男性,小児科）「保険料や医療費をどのくらいにするのかを決めるのが大変でしょうし、現場も大変でしょう。「私は喫煙者です」という自己申告制ですね。 それよりもタバコの値段を上げる。 喫煙のきっかけは何だったのでしょうか。好奇心・大人ぶりたいなどではないでしょうか？」（70代以上,男性,産婦人科）「喫煙したことで医療費の増加に影響しているかもしれないが、1日1本の人と1日0本の人では程度が変わってくると思います。喫煙量に関係なくでは不満が出るでしょうし、その際にその人個人の喫煙量がどのくらいかを証明することができないでしょうし、難しいと思います。喫煙した結果の医療費を上げるよりも、喫煙する際のたばこ税を相当額上げることの方がいいと思います。」（30代,男性,救急医療科）「医師になった時に禁煙しました　喫煙が法律で禁止されているわけではないので、負担増については少し疑問です　喫煙だけでなく飲酒も問題ですし」（50代,男性,内科）「タバコや副流炎の害悪をアピールすることや分煙，禁煙の徹底が大切なのであって，喫煙者の医療費を上げることは当然，患者が嘘をつくことにつながるため反対である．金銭的に負のインセンティブをつけるならたばこ税を調整・増額すればよい．」（40代,男性,神経内科）「喫煙は中毒（依存症）です。誰かが適切に指導すれば禁煙もその継続も可能です。個人的には、あの臭いはもう受け付けないです。」（40代,男性,内科）「喫煙者のマナーの悪さ(道端でたばこを吸って吸殻はそのままポイ・・・など)は耐え難いものがある。たばこ税はもっともっと上げるべきだし喫煙者の医療費負担を上げてもいいぐらいだと思う。」（40代,男性,小児科）「自分は健康にかなり気を遣っているが、喫煙者と同じ保険料、医療費を払うのは解せない。喫煙者の負担を増やすべきである。たばこ関連税は全て医療保険に回すべきである。 目の前で吸わなくても、外で吸ってから部屋に入られると、それだけで部屋の中がタバコ臭くなり、迷惑である。」（40代,男性,放射線科）「禁煙してみると生活があまりに快適になるので、他人にも勧めたくなります。」（60代,男性,神経内科）「明らかな発ガン物質を"堂々と""合法的に""PRまでして"売っているなんて信じられない。」（50代,男性,産業医）「喫煙する医師は患者からどう見られているか考えた事が無いのだろうか？また人に迷惑をかけてはいないという言い訳は成立しない。」（40代,男性,代謝・内分泌科）「８５歳です。４０年ほど前完全禁煙しました。 小児科は忙しく余り吸う暇がありませんでしたが、当時タバコを吸うことは男のステイタスであったような気がします。まだ煙草の害が余り説かれていなかったころでしたが、医師の中にたばこの害を説く熱心な方がいて禁煙を勧めていました。その方の影響を受けました。それから強引に、喫煙する方の子供は診察しません。と張り紙をして禁煙運動をしてきました。３，４０年も前ことです。少しは効き目があったようです。」（70代以上,男性,小児科）「全ての疾患をタバコにつなげる風潮がある。実際診療していてタバコはそれほどrisk factorになっているのか疑問をもつことが少なくない。今のところ健康寿命も世界一だがこの世代の人々は喫煙率は非常に高かった。日本の医療レベルが制度・技術ともに抜きんでていたから、と言えばそれまでだが果たしてそれが全てなのだろうか？」（40代,男性,外科）「咳が止まらないと受診した患者さんが喫煙を続けていることがよくあります。咳止め薬を希望されますが無駄だと思います。」（40代,男性,循環器科）