米国がん協会（ACS）は、前回の2013年から10年ぶりに改訂された肺がん検診ガイドラインに関するレポートを、「CA: A Cancer Journal for Clinicians」に11月1日発表した。改訂版のガイドラインでは、検診対象者の年齢と喫煙歴の基準が変更され、また、喫煙をやめてからの経過年数にかかわりなく喫煙歴のある全ての人に対する年1回の検診実施が推奨されている。　米国では、肺がんはがんによる死亡原因として最も多く、また、男女ともに、がんの診断件数としても2番目に多い。ACSは、2023年には23万8,340人（男性11万7,550人、女性12万790人）が新たに肺がんと診断され、12万7,070人（男性6万7,160人、女性5万9,910人）が肺がんにより死亡すると予測している。　肺がん検診を受けることが推奨される対象の基準に関して、前回のガイドラインから今回のガイドラインで変更された主な点は以下の通り。・対象年齢：前回の55〜74歳から50〜84歳へ・喫煙歴（パックイヤー）：前回の30パックイヤー（1日1箱を30年）以上から20パックイヤー以上へ・禁煙年数：前回の15年以下から、禁煙年数にかかわりなく喫煙歴のある人は全てへ　ACSの早期がん発見科学（Early Cancer Detection Science）のシニア・バイス・プレジデントであるRobert Smith氏は、「これまでのガイドラインでは、喫煙歴があっても禁煙から15年が経過すれば肺がんリスクは極めて低くなり、検診の対象から外しても良いと考えられていた。しかし、喫煙歴が極めて長い人では、実際には、肺がんの絶対リスクが継続していることが明らかになった。具体的には、禁煙後に肺がんリスクは多少低下するが、やがて平坦化した後に再び上昇に転じ、最終的にはかなり急増することが示されたのだ。例えば、タバコを1日に20本吸っていた場合には、肺がんリスクは年に約9％ずつ増加していた」と話す。　Smith氏によると、これらの推奨は、基本的には2年前に発表された米国予防医療専門委員会（USPSTF）の推奨と一致する内容であるが、唯一、禁煙年数に関係なく検診を推奨している点が異なるという。そのため、検診にかかる費用が保険でカバーされない患者が出てくるケースも見込まれると同氏は話す。　さらにSmith氏は、肺がん検診の対象となる人の中に健康保険未加入者が多いことを指摘する。同氏は、「検診対象となる現喫煙者や元喫煙者は、低所得者であることが多く、医療制度の中にうまく組み込まれていないため、その恩恵もあまり受けていない。喫煙には多くのスティグマがつきものであり、中でも喫煙が原因で生じる病気としての肺がんに関わるスティグマは多い」と話す。　米ブラウン大学医学部教授で、このガイドラインレポートの付随論評の共著者であるDon Dizon氏は、「喫煙者に対する低線量CTスキャンによる肺がん検診は、肺がんによる死亡を減少させることが示されている」と述べ、肺がん検診の重要性を強調する。その一方で同氏は、「それでも、肺がんリスクを低下させる最善の方法は、非喫煙者はそれを継続し、喫煙者であれば禁煙することだ」と主張する。　Dizon氏は、米国では検診対象者の18〜30％しか検診を受けていないことを指摘し、「禁煙年数を検診の基準から外すことで、検診を受ける人が増えるだろう」と話す。同氏によると、今回の改訂により検診を受ける人は、白人、ヒスパニック系、アジア系では30％、黒人では27％の増加が見込まれているという。　米ノースウェル・ヘルス社の呼吸器専門医であるBrett Bade氏は、「肺がんは今や、検診によりがんを早期発見すれば、新しい治療法によって生存が見込める疾患だ」と述べる。同氏によると、肺がん検診により、肺がんの50％が早期発見される可能性があるという。

　スイスの研究者らが10年分以上のデータを解析した結果、携帯電話を頻回に使用する若い男性では携帯電話をあまり使用しない男性に比べて、精子濃度が低く、総精子数も少ないことが明らかになった。ジュネーブ大学（スイス）遺伝子医学・発達部門のRita Rahban氏らによるこの研究の詳細は、「Fertility and Sterility」に10月31日掲載された。　この研究の背景情報によると、過去50年間に精子濃度は、平均して精液1mL当たり9900万個から4700万個に減少したという。この現象は、環境要因（内分泌かく乱物質、農薬、放射線）と生活習慣（食事、アルコール、ストレス、喫煙）の双方が影響を及ぼした結果と考えられている。Rahban氏らは、この50年で使用が劇的に増加した携帯電話の使用もその一因ではないかと考え、今回の研究を実施した。携帯電話から発せられる電磁波については、健康に有害である可能性が指摘されている。　本研究では、2005年から2018年の間にスイスの6カ所の徴兵センターで募集した18歳から22歳の男性2,886人を対象に、携帯電話の使用頻度と精液の質との関連が調査された。対象者は精液サンプルを提出し、また、携帯電話の使用頻度や使用しないときの置き場所などのライフスタイルや健康に関する質問票に回答していた。　その結果、携帯電話の使用頻度が週に1回未満の男性では、1日の使用頻度が20回を超える男性に比べて精子濃度と総精子数が有意に高いことが明らかになった（精子濃度：5650万個/mL対4450万個/mL、総精子数：1億5370万個対1億2000万個、いずれも中央値）。この結果から、携帯電話の1日の使用頻度が20回を超える男性では、世界保健機関（WHO）の定める健康な男性の精液の基準値を下回るリスクが、精子濃度では30％、総精子数では21％高まるものと推定された。その一方で、携帯電話の使用と精子の形状や運動能力との間に関連は認められなかった。　さらに、このような携帯電話の使用頻度と精液の質の低下との関連は、2005年から2018年にかけて徐々に減弱していることも示された。Rahban氏は、「この傾向は、2Gから3Gへ、そして3Gから4Gへの移行に伴う携帯電話の送信出力の低下に対応していると考えられる」と述べている。同氏は、「4Gは2Gよりはるかに効率的なデータ伝送が可能なため、電磁波への曝露時間が短縮される。一般的に、4Gや5Gのような新しい世代のモバイル技術は、データ通信の速度と機能を向上させながら、電磁波への曝露レベルを減らすことを目指している」と説明する。　この研究には関与していない、米マイアミ大学保健システムの男性生殖医療・外科部長であるRanjith Ramasamy氏は、「この研究で観察された、携帯電話の使用が精子濃度や総精子数へ及ぼす影響が、男性の生殖能力に影響を与えている可能性は否定できない」と話す。同氏は、「この研究結果は、携帯電話が男性の生殖能力に及ぼす影響について、われわれの理解を再考させるものだ」とコメント。その上で、「精液の質が低下していることは多くの研究で示唆されているが、今回の知見を踏まえると、携帯電話の頻回な使用はその原因の一つなのかもしれない」との見方を示している。　ただしRamasamy氏は、この研究で示された携帯電話のヘビーユーザーの精子濃度（4450万/mL）は、WHOの男性不妊症の数値（1500万/mL）の2倍以上であることを指摘し、「携帯電話の使用が原因で男性が不妊症になるリスクは低い」と述べている。同氏は、「精子は睾丸で持続的に生成され、10週間ごとに更新される。このことは、たとえ携帯電話の使用と精液の質の低下が関連するとしても、多くの場合、その影響は可逆的であることを意味する。それゆえ、男性はこの結果に恐れを抱く必要はない」と話している。

　日本循環器学会と日本血管外科学会の合同ガイドライン『末梢動脈疾患ガイドライン』が、昨年（2022年）改訂された。この記事はCareNet .comでも紹介されたので、ご覧になった方も多いのではないかと思う。　冠動脈疾患以外のすべての体中の血管の疾患を末梢動脈疾患（PAD）と呼び、さらに下肢閉塞性動脈疾患をLEAD、上肢閉塞性動脈疾患をUEADに分ける。脳血管疾患はこの分類からいけばUEADということになるが、こちらは通常別途議論される。そうするとPADの中で最も多く、かつ重要な疾患がLEADということになる。その危険因子としては4大危険因子である高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙が挙げられるが、腎透析が独立した危険因子であることは付け加えておく必要があるだろう。　そのLEADの中でとくに下肢虚血、組織欠損、神経障害、感染など肢切断リスクを持ち、早急な治療介入が必要な下肢動脈硬疾患がとくに「chronic limb-threatening ischemia ：CLTI」と呼称され、「包括的高度慢性下肢虚血」と訳される。ガイドラインにもあるように速やかに血行再建術が施行される場合がほとんどであるため、その自然歴の報告は大変少ないものの、血行再建術が非適応ないし不成功だったCLTI患者の6ヵ月死亡率は、20％に上ることが報告されている。　今回の他施設共同研究では主要エンドポイントがスキャフォールド群で173例中135例、血管形成群で88例中48例となっているが、これは研究の対象患者が膝窩動脈疾患とはいってもCLTI例ばかりではなく、有症状ながらもそれほどの重症例ではないものも組み入れられていたためと考えられる。この結果は生体吸収型のステントにかなり有利なものになっているが、一方で批判的な見方も忘れてはならないと思う。　血管内治療に携わったことのある医師ならば、以前生体吸収型の冠動脈ステントがやはり今回のスポンサーであるアボットから発売されて一時話題になったが、血栓症のリスクが高いことが問題となり、現在はこの技術の開発や普及がほぼ中断された状態になっていることをご存じだと思う。　一方足の血管において、とくに膝窩動脈の治療においてはステントが血管内に残留していることによる足の可動制限が大きな問題となる。膝窩動脈の治療は、下肢動脈の他の部位の治療とは違った見方がされる必要があるのである。さらに足の血管は冠動脈に比して血流が遅く、血管内の炎症が進行しやすいため、血栓症のリスクが高まると考えられている。その点生体吸収型ステントは、一定期間で分解・吸収されるため、血管内に留まる時間が短く血栓症のリスクを下げるばかりでなく、可動制限が一定期間で解消されるのではないかと期待が持たれている。　しかしその一方、生体吸収性ステントは、金属製ステントよりも血栓の発症そのものは起こりやすく、また金属ステントに比して厚みのある構造になっていることから、留置後の血管治癒反応が起こりにくく、血管内腔にデバイスの一部が浮いた状態となる「遅発性不完全圧着」が生じ、これがさらに血栓症の危険を高めるのではないかとも危惧されている。　評者は今回の試みを評価するものではあるが、もうしばらくフォローアップ期間を置いて判断する必要があるのではないかと思う。また、重症例に絞った結果も知りたいところである。そして何といっても、外科的な治療との比較が行われることが重要なのではないかと考えるものである。評者は内科医であるから外科領域について軽々に言及することは控えなければならないが、あえていえば、最近末梢血管治療を手掛ける外科医（下肢の血管は血管外科医だけでなく形成外科でも一部手掛けられている）が、どんどん減少していること、それもあってか新しい術式の開発が積極的になされていないことが気になるところである。　なお、今回の研究は動脈硬化性狭窄を対象としているが、はっきり動脈瘤を形成している場合は、現在でも外科手術が第一選択であることは付け加えておかなければならないだろう。

　日常生活における家事などの身体活動であっても、寿命延伸につながる可能性を示唆するデータが報告された。シドニー大学（オーストラリア）のMatthew Ahmadi氏らの研究によるもので、詳細は「The Lancet Public Health」10月号に掲載された。数分程度の身体活動でも有意な影響が認められるという。ただし、身体活動の持続時間がより長くより高強度である場合に、寿命に対してより大きな影響が認められるとのことだ。　この研究では、英国で行われている大規模疫学研究「UKバイオバンク」のデータが解析に用いられた。余暇時間に積極的な運動を行っていない成人2万5,241人（平均年齢61.8±7.6歳、女性56.2％）を7.9±0.9年間追跡。身体活動量はウェアラブルデバイスにより把握した。追跡期間中に主要心血管イベント（MACE）が824件発生し、全死亡（あらゆる原因による死亡）は1,111人だった。なお、これまでの研究で、健康アウトカムとの関連が検討されていた最も短い身体活動持続時間は10分であることから、今回の研究では持続時間10分未満の身体活動の影響が検討された。　解析の結果、中強度以上の身体活動の持続時間が10分以下であっても、その時間の長さによって心臓発作や脳卒中、および全死亡リスクに差が認められることが明らかになった。Ahmadi氏は、「われわれの研究により、従来はスポーツなどの運動によって得られると考えられていた健康上のメリットが、日常生活での身体活動でも得られることが分かった。スポーツウェアやスポーツシューズを身に着けるまでもなく、家事やガーデニング、子どもと遊ぶことも健康にとって有益だ。この結果は運動が苦手な人、または運動をしたくてもできない状況の人にとって素晴らしい知見と言える」と話している。　明らかになった主な結果は以下の通り。いずれも1日の中で観察された、最も持続時間の長い中強度以上の身体活動時間（以下、最長身体活動持続時間）が1分未満であった群（全体の5.6％）と比較した結果であり、年齢や性別、喫煙・飲酒習慣、高血圧・糖尿病・脂質異常症の既往、心血管疾患・がんの家族歴、座位行動時間、睡眠時間、教育歴、フレイル指数などの交絡因子の影響を調整済み。・最長身体活動持続時間が5～10分未満の群（52.6％）は、早期死亡リスクが52％低く、MACEリスクが41％低い。・最長身体活動持続時間が3～5分未満の群（26.7％）は、早期死亡リスクが44％低く、MACEリスクが38％低い。・最長身体活動持続時間が1～3分未満の群（15.1％）は、早期死亡リスクが34％低く、MACEリスクが29％低い。　なお、このような短時間の身体活動のメリットが示唆された一方、身体活動時間が長いと健康上のメリットがより大きいことや、身体活動中の運動強度が重要であることも明らかになった。運動強度については、1機会の身体活動のうち最低15％（1分間の場合は約10秒）は、高強度の負荷のかかる身体活動とすると効果が最大化すると考えられ、その条件を満たしていれば、たとえ最長身体活動持続時間が1分未満であっても、有意な影響が観察されたとのことだ。　これらの結果を総括してAhmadi氏は、「明らかになった結果は、日常生活の中で行われる短時間の身体活動が、心血管系に対して保護的に働く可能性を示している。それらの身体活動は、血圧や血糖値のコントロール、心肺機能の強化、酸化ストレスの抑制などを介して、健康上のメリットを発揮するのではないか」と述べている。

飲酒をする人は緑内障になりやすい？Unsplashより使用緑内障は、人間ドックで眼底や眼圧をみてもらわないとなかなか発見できない病気なので、定期的にチェックする必要があります。さて、日本から新たなエビデンスが発出されました。飲酒と緑内障の関係についてです。Sano K, et al.Association Between Alcohol Consumption Patterns and Glaucoma in Japan.J Glaucoma. 2023 Nov 1;32(11):968-975.これは、緑内障3,207例、マッチコホート3,207例を含んだ日本人の症例対照研究です。アルコールの摂取量が多いと緑内障の有病率が増えるのではないかという関連を検証したものです。詳細な飲酒パターンのほか、喫煙歴や生活習慣に関連する併存疾患など、さまざまな交絡因子を登録し、条件付きロジスティック回帰モデルを用いて、緑内障有病率のオッズ比を算出しました。その結果、男性においては、1週間当たり数日（オッズ比：1.19、95％信頼区間[CI]：1.03～1.38）、1週間当たりほぼ毎日（オッズ比：1.40、95％CI：1.18～1.66）の飲酒頻度は緑内障のリスクであることが示されました。生涯の総飲酒量でみると、1年当たり60杯超90杯以下（オッズ比：1.23、95％CI：1.01～1.49）、1年当たり90杯超（オッズ比：1.23、95％CI：1.05～1.44）で有意な関連が示されています。反面、女性においては、これらの因子とは有意な関連がみられませんでした。最近のメタアナリシスでは、アジア人はアルコール摂取と緑内障との間に強い関連があることが示されています1）。アルコールによって誘発される緑内障の感受性に人種差があるのかもしれません。というわけで、飲酒習慣がある男性は、メタボ、肝炎、そのほかの生活習慣病だけでなく、緑内障にも気を付けながら生活する必要があるかもしれません。ちなみに、緑内障と診断された後にアルコールをやめることで、視力障害や失明のリスクを減らすことができるという報告もあります2）。1）Stuart KV, et al. Alcohol, Intraocular Pressure, and Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2022;129:637-652.2）Jeong Y, et al. Visual Impairment Risk After Alcohol Abstinence in Patients With Newly Diagnosed Open-Angle Glaucoma. JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2338526.

§2 臨床実地問題設問文を正確に捉えるQuestion〈110I75〉70歳の女性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から風邪をひいていなくても咳や喀痰が出るようになり、風邪をひくと咳と痰が悪化し、ときに喘鳴が出現するようになった。2年前から坂道や階段を昇る際に呼吸困難を自覚するようになり、3カ月前からは、平地でも100m歩くと強い息切れを自覚し途中で休むようになったため受診した。喫煙は69歳まで15本/日を49年間。身長153cm、体重45kg。脈拍88/分、整。血圧140/80mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口唇や指尖にチアノーゼを認めない。頸部の胸鎖乳突筋が肥厚し、吸気時に肋間や鎖骨上窩の陥入を認める。胸郭は前後に拡張し、呼気が延長している。胸部の聴診で呼吸音が減弱している。胸部の打診で鼓音を呈する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。心エコーで異常を認めない。胸部X 線写真で肺の過膨張所見を認める。呼吸機能検査は、FVC 2,500mL、％ FVC 104％、FEV1 700mL、％ FEV1 36％、FEV1％ 28％であった。この患者の増悪予防のために有用なのはどれか。2つ選べ。（a）酸素療法（b）インフルエンザワクチン接種（c）長時間作用性β2 刺激薬の吸入（d）短時間作用性抗コリン薬の吸入（e）経口ペニシリン系薬の少量長期投与

　進行RET融合遺伝子陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）の患者に対し、セルペルカチニブはプラチナベースの化学療法（ペムブロリズマブの併用を問わず）と比較して、無増悪生存期間（PFS）を有意に延長したことが、中国・同済大学のCaicun Zhou氏らが行った第III相無作為化試験で示された。セルペルカチニブは中枢移行性を有する強力な選択的RET阻害薬で、進行RET融合遺伝子陽性NSCLC患者に対する有効性が、第I・II相の非無作為化試験で示されていた。NEJM誌オンライン版2023年10月21日号掲載の報告。切除不能なRET陽性・非扁平上皮NSCLCで全身性治療未実施の患者を対象に試験　1次治療としてのセルペルカチニブの有効性と安全性を検証した本試験は、病理学的に確認された切除不能なStageIIIB、IIIC、IVのRET融合遺伝子陽性・非扁平上皮NSCLCで、転移後に薬物治療を受けていない18歳以上の患者を対象に行われた。研究グループは被験者を、セルペルカチニブ（160mg、1日2回、21日サイクル）の投与を受ける群、プラチナベースの化学療法を受ける群（対照群）に、無作為に割り付けた。対照群には、治験担当医師の裁量でペムブロリズマブ（200mg）を投与した。試験薬の投与期間中、対照群に盲検下独立中央判定（BICR）で評価された病勢進行が認められた場合は、セルペルカチニブ群へのクロスオーバーが認められた。　主要評価項目は、ITTペムブロリズマブ集団（対照群に割り当てられた場合に医師がペムブロリズマブを投与する予定だった患者を含む）と被験者全体のITT集団の両集団における、BICRで評価したPFSだった。PFS中央値、セルペルカチニブ群24.8ヵ月、対照群11.2ヵ月　2020年3月～2022年8月に、23ヵ国103施設から計261例（全ITT集団）が登録された。　ITTペムブロリズマブ集団は計212例だった（セルペルカチニブ群129例、対照群83例）。被験者は65歳未満、女性、非喫煙者が多かった。　事前計画の中間有効性解析時点（死亡または病勢進行が98イベント後と規定）のPFS中央値は、セルペルカチニブ群24.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：16.9～推定不能）、対照群11.2ヵ月（8.8～16.8）だった（病勢進行または死亡のハザード比[HR]：0.46、95％CI：0.31～0.70、p＜0.001）。　奏効を示した患者の割合は、セルペルカチニブ群84％（95％CI：76～90）、対照群65％（54～75）だった。中枢神経系に影響をもたらした病勢進行までの時間に関する原因特異的HRは0.28（95％CI：0.12～0.68）だった。　有効性に関する全ITT集団（261例）の結果は、ITTペムブロリズマブ集団の結果と類似していた。有害事象は、両群ともに既報のものと変わらなかった。

症例情報の後半には特異度の高い所見が来やすい§2 臨床実地問題Question〈109D38〉70歳の男性。腎機能悪化を指摘されたため来院した。2カ月前から発熱、咳嗽および全身倦怠感が出現し次第に体重が減少してきた。心配になり自宅近くの診療所を受診し、血清クレアチニンの上昇が認められたため紹介されて受診した。喫煙は20本/日を50年間。飲酒は日本酒1合/日を50年間。意識は清明。身長153cm、体重48kg。体温37.2℃。脈拍76/分、整。血圧150/76mmHg。呼吸数22/分。SpO298 ％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。心音に異常を認めない。両側の背下部でfine crackles を聴取する。顔面と下腿とに浮腫を認める。尿所見蛋白1＋、蛋白定量0.87g/日、糖（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球 多数/1 視野、白血球1～5/1 視野。血液所見赤血球352万、Hb 10.2g/dL、Ht 32％、白血球10,700（桿状核好中球2％、分葉核好中球87％、好酸球1％、単球1％、リンパ球9％）、血小板36万。血液生化学所見総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.1g/dL、尿素窒素34mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、尿酸7.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 106mEq/L。免疫血清学所見CRP 4.5mg/dL、HBs 抗原陰性、HCV 抗体陰性、MPO-ANCA 160EU/mL（基準20未満）、抗核抗体陰性。腎生検のPAS 染色標本を次に示す。蛍光抗体法で糸球体に免疫グロブリンの沈着を認めない。直ちに行うべき治療はどれか。（a）血液透析（b）赤血球輸血（c）副腎皮質ステロイドのパルス療法（d）非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）投与（e）アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬投与画像を拡大する

§1 一般問題 / §2 臨床実地問題taxonomy の理論で出題パターンを認識する次の文を読み、〈108G67〉～〈108G69〉の問いに答えよ。Question〈108G67〉62歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。現病歴3カ月前から時々心窩部不快感を自覚するようになった。最近、会社の同僚が同じような症状で胃癌の診断を受け手術を行ったため、自分も胃癌ではないかと心配になっていた。食欲低下も出現したため、市販の胃薬を内服したところ心窩部不快感と食欲不振とは改善した。その後仕事が忙しく、時々心窩部不快感はあったがそのままにしていた。1週前に腰部を打撲し、自宅近くの診療所で治療を受け2日後には軽快した。3日前から心窩部痛が持続するようになり、夜間就寝中にも痛みで覚醒するようになった。テレビで胃癌の原因がHelicobacter pyloriの感染であることを聞いて心配になり、上部消化管内視鏡検査を希望し受診した。既往歴特記すべきことはない。生活歴喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。現　症意識は清明。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧128/70mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。直腸指診で異常を認めない。検査所見尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球330万、Hb11.8g/dL、Ht32％、白血球7,200、血小板24万。心電図と胸部X線写真とに異常を認めない。上部消化管内視鏡像を次に示す。追加すべき質問はどれか。（a）「生魚は食べていませんか」（b）「痛み止めは飲んでいませんか」（c）「最近海外に行きませんでしたか」（d）「最近井戸水を飲んでいませんか」（e）「血のつながった家族に大腸癌の方はいませんか」画像を拡大するQuestion〈108G68〉Helicobacter pylori感染診断を行った．その結果を次に示す．用いた診断法はどれか。（a）培養法（b）血中抗体測定（c）便中抗原測定（d）尿素呼気試験（e）ウレアーゼ試験画像を拡大するQuestion〈108G69〉治療として適切なのはどれか。（a）輸血（b）内視鏡的止血術（c）抗菌薬の単剤投与（d）内視鏡的粘膜下層剥離術（e）プロトンポンプ阻害薬の投与

　切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象としたKEYNOTE-671試験の第1回中間解析において、術前補助療法としてペムブロリズマブ＋化学療法、術後補助療法としてペムブロリズマブを用いた場合、術前補助療法として化学療法を用いた場合と比較して、無イベント生存期間（EFS）が有意に改善したことが報告されている1）。今回、KEYNOTE-671試験の第2回中間解析の結果が、カナダ・McGill UniversityのJonathan Spicer氏により、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2023）で発表され、EFSと全生存期間（OS）が有意に改善したことが示された。本試験の結果から、米国食品医薬品局（FDA）は2023年10月16日に切除可能なNSCLC患者に対する術前・術後補助療法としてペムブロリズマブの使用を承認したことを発表している2）。・試験デザイン：国際共同無作為化二重盲検第III相試験・対象：切除可能なStageII、IIIA、IIIB（N2）のNSCLC患者（AJCC第8版に基づく）・試験群：ペムブロリズマブ200mg＋化学療法（シスプラチン［75mg/m2］＋ゲムシタビン［1,000mg/m2を各サイクル1、8日目］またはペメトレキセド［500mg/m2］）を3週ごと最大4サイクル→手術→ペムブロリズマブ200mgを3週ごと最大13サイクル（ペムブロリズマブ群：397例）・対照群：プラセボ＋化学療法（同上）を3週ごと最大4サイクル→手術→プラセボを3週ごと最大13サイクル（プラセボ群：400例）・評価項目：［主要評価項目］EFSおよびOS［副次評価項目］病理学的完全奏効（pCR）、病理学的奏効（mPR）など・解析計画：計2回の中間解析が事前規定され、今回の中間解析はEFSの最終解析とした。今回の解析におけるOSの有意水準は片側α＝0.00543であった。・データカットオフ日：2023年7月10日　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は36.6ヵ月（範囲：18.8～62.0）であり、254例（31.9％）が死亡した。・OS中央値はプラセボ群が52.4ヵ月（95％信頼区間[CI]：45.7～推定不能）であったのに対し、ペムブロリズマブ群では未到達（同：推定不能～推定不能）であり、ペムブロリズマブ群が有意に改善した（ハザード比[HR]：0.72、95％CI：0.56～0.93、片側p＝0.00517）。・3年OS率はプラセボ群64.0％、ペムブロリズマブ群71.3％、4年OS率はそれぞれ51.5％、67.1％であった。・OSのサブグループ解析においてもペムブロリズマブ群が良好な傾向であったが、PD-L1発現状況別にみたOSのHR（95％CI）は、PD-L1（TPS）50％以上が0.55（0.33～0.92）、1～49％が0.69（0.44～1.07）、1％未満が0.91（0.63～1.32）であり、PD-L1発現が少ないほどペムブロリズマブ群のベネフィットは減少する傾向にあった。また、東アジア人集団のHR（95％CI）は1.05（0.64～1.73）、喫煙歴のない集団は1.00（0.41～2.46）であった。・EFS中央値はプラセボ群が18.3ヵ月（95％CI：14.8～22.1）であったのに対し、ペムブロリズマブ群では47.2ヵ月（同：32.9～推定不能）であり、第1回の中間解析に続き、ペムブロリズマブ群が有意に改善した（HR：0.59［95％CI：0.48～0.72］）。・Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）はプラセボ群37.8％、ペムブロリズマブ群45.2％に認められ、治療中止に至ったTRAEはそれぞれ5.3％、13.6％、死亡に至ったTRAEはそれぞれ0.8％、1.0％に認められた。　本結果について、Spicer氏は「OSの有意な改善が認められ、新たな安全性シグナルは検出されなかったことから、本試験の周術期レジメンは切除可能なStageII、IIIA、IIIBのNSCLCに対する新たな標準治療となる」とまとめた。

　食事とがん発症リスクとの関連は多数の先行研究があり、果物、野菜、全粒穀物、豆類などの植物性食品の摂取量の増加はがん罹患の予防効果と関連し、赤身肉や加工肉の多量摂取はがん罹患リスク増加と関連している、という報告がある。こうした中、菜食（ベジタリアン食）と消化器がんリスクについて調査した研究結果が発表された。中国・香港中文大学Tongtong Bai氏らによるこのシステマティックレビューは、European Journal of Gastroenterology & Hepatology誌オンライン版2023年9月18日号に掲載された。　研究者らは、PubMed等で、2022年8月までに発表されたベジタリアン食と消化器がん罹患リスクに関する観察研究を検索した。ベジタリアン食は肉または肉製品を含まない食事と定義し、主要アウトカムは消化器がんの罹患率とした。　主な結果は以下のとおり。・8件の研究（コホート研究7件、ケースコントロール研究1件）が組み入れられ、参加者は68万6,691例（成人）だった。全研究がデータ解析で交絡因子を処理しており、交絡因子には性別、年齢、BMI、身体活動、喫煙と飲酒の状態が含まれた。・ベジタリアン食の消化器がん罹患リスクは、非ベジタリアン食と比較して低かった（相対リスク[RR]：0.77、95％信頼区間[CI]：0.65～0.90）。・サブグループ解析では、ベジタリアン食は胃がん（RR：0.41、95％CI：0.28～0.61）および大腸がん（RR：0.85、95％CI：0.76～0.95）のリスク減少と関連を示した。一方、胃を除く上部消化器がん（RR：0.93、95％CI：0.61～1.42）のリスクとは相関しなかった。・ベジタリアン食は、男性では消化器がんリスク減少と関連を示したが（RR：0.57、95％CI：0.36～0.91）、女性では相関しなかった（RR：0.89、95％CI：0.71～1.11）。・ベジタリアン食は、北米の集団（RR：0.76、95％CI：0.61～0.95）およびアジアの集団（RR：0.43、95％CI：0.26～0.72）では消化器がんのリスク減少と関連を示したが、ヨーロッパの集団（RR：0.83、95％CI：0.68～1.01）では相関しなかった。　研究者らは、「ベジタリアン食は消化器がんの罹患リスクを低下させる可能性が高いが、詳細については、きちんとコントロールされたコホート研究、およびそのほかの研究のデータが必要である」としている。

　喫煙習慣とバルプロ酸（VPA）併用がクロザピンによる維持療法の臨床アウトカムに及ぼす影響を調査した研究は、これまでなかった。岡山県精神科医療センターの塚原 優氏らは、クロザピンを投与している治療抵抗性統合失調症患者の退院1年後の再発に対する喫煙習慣とVPA併用の影響を調査するため、本研究を実施した。Acta Psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2023年9月8日号の報告。　日本国内の2つの3次精神科病院において入院中にクロザピン投与を開始し、2012年4月～2022年1月に退院した治療抵抗性統合失調症患者を対象に、レトロスペクティブコホート研究を実施した。再発の定義は、退院1年間の精神疾患増悪による再入院とした。喫煙習慣とVPA併用が再発に及ぼす影響の分析には、多変量Cox比例ハザード回帰分析を用いた。喫煙習慣とVPA併用との間の潜在的な相互作用を調査するため、サブグループ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象患者192例中、69例（35.9％）が再発基準を満たした。・喫煙習慣は、独立して再発リスクを増加させたが（調整ハザード比[aHR]：2.27、95％信頼区間[CI]：1.28～4.01、p＜0.01）、喫煙習慣とVPA併用の有無との間に再発リスクに関する有意な相互作用が認められた（p-interaction＝0.015）。・VPAの併用を避けることで、喫煙習慣に関連する再発リスク増加を効果的に修正する可能性が示唆された。・喫煙患者のうち、VPAを併用している患者（aHR：5.32、95％CI：1.68～16.9、p＜0.01）では、併用していない患者（aHR：1.41、95％CI：0.73～2.70、p＝0.30）と比較し、再発リスクが高かった。　著者らは「この結果により、喫煙習慣とVPA併用により、退院後の再発リスクが高まる可能性が示唆された。クロザピンの血中濃度低下など、これらの所見の根底にあるメカニズムを解明するためにも、さらなる研究が求められる」としている。

　イルミナは2023年8月31日に、都内でプレスセミナー「がんゲノム医療とがん遺伝子パネル検査の現状と課題」を開催した。演者からは、がん遺伝子パネル検査（包括的がんゲノムプロファイリング［CGP］検査）のさらなる活用と、早期適用についての要望が発せられた。一般大衆のがんゲノム医療への認知度は低い　同社メディカルアフェアーズ本部長である猪又 兵衛氏は、2023年5月に同社が一般成人1,000人を対象に行った「がんゲノム医療に対する意識調査」の結果を紹介した。　がんの根本的な原因について問う質問に対し、「喫煙」「遺伝」「飲酒、偏食」という回答が上位を占め、「遺伝子異常」と認識していた人の割合はそれ以下で5割強にとどまった。また、がんゲノム医療を知っているか、との質問に対し、知っていたと回答した割合は7％であった。　猪又氏は、「がん患者やその家族など、がんに関わっている方でさえ、がんゲノム検査の認知度とがんへの正しい理解度はまだ低く、さらなる向上の余地がある」と総括した。今以上に増やせる日本の遺伝子パネル検査の活用機会は　同社ゼネラルマネジャーのArjuna Kumarasuriyar氏は、世界と日本のCGP活用に関する統計データを示した。　日本ではCGP検査が保険承認されているものの、希少がんを除き、標準治療終了後という制限がある。制限の中でCGP検査を受けているがん患者は約1万7,000例で、日本における年間の新規がん罹患数の約100万人から換算すると、58対1の比率である。この比率は韓国では10対1、ドイツでは13対1で、CGP検査を受けているがん患者の比率は日本の4〜5倍多い。Kumarasuriyar氏は、「日本では今以上にCGPの活用機会がある」と述べた。CGPをさらに治療に結び付けるために必要な、基礎・臨床研究の増加　国立がん研究センターがんゲノム情報管理センター（C-CAT）センター長の河野 隆志氏は、C-CATの実績について紹介した。　2019年6月以降のC-CATの登録累計は6万人に達する。登録者は増加傾向で、現在は月2,000件程度が新たに登録されている。CGP検査により治療薬が提示された患者は44.5％（1万3,713例）、CGP検査で提示された標的治療薬が投与された患者は9.4％（2,888例）であるという。　河野氏は、「多くの患者で遺伝子変異が見つかっているが、必ずしも薬剤に紐付いているわけではない。今後は遺伝子と薬剤の関係を導き出す基礎研究と、治療につなげる治験の増加が必要だ」と訴えた。CGP活用拡大に欠かせない、医師からの提案と診断初期からの適用　NPO法人パンキャンジャパン理事長の眞島 喜幸氏からは、希少がんと膵臓がん患者のアンケート結果が紹介された。　希少がんでは治療初期からCGP検査が認められている。しかし、医師からがんゲノム医療の説明を受けた希少がん患者は22.5％しかいない。結果、CGP検査を受けた希少がん患者は12％だった。CGP検査を受けなかった理由の第1位は「医師からの説明がなかった」である。眞島氏は、「患者から検査の要望を切り出せる状況には至っていない。医師からの提案が重要」と述べた。　また、同氏はCGPの活用時期についても言及した。膵がんではKRASやBRCAなど代表的な遺伝子変異が多い。米国のNCCNガイドラインでは、進行膵がんに対し治療初期からCGP検査が推奨されているが、日本では、膵がんでのCGP検査適用は標準治療後である。眞島氏は、「膵がんの治療は待ったなし。現在の制限を解除し、米国のように診断時からCGP検査を活用してゲノム医療につなげたい」と訴えた。

四百九十五の段　漫画『王の病室』がリアル！「暑さ寒さも彼岸まで」と言いますが、本当に彼岸を過ぎたらこの暑さが和らぐのでしょうか？ 外来受診をしたタイ人の患者さんが「日本のほうが暑い！」と言っていたくらいですから、まだまだ続くのかもしれません。さて、前々回は『響～小説家になる方法』という漫画を紹介しましたが、今回は『王の病室』（講談社、原作：灰吹 ジジ、漫画：中西 淳）という医療漫画を紹介したいと思います。医学部を卒業して新しく研修医になった赤城くんが主人公。彼が研修をしながら、医療の現実の中で悩みながら成長する物語です。漫画の中の登場人物のセリフがリアル。我知らず感心してしまいました。以下、いくつかの例を紹介させていただきます。ここがリアル！　その1まず、赤城くんが担当患者さんのご家族に「少しお伺いしたいことが」と呼び止められる場面。ご家族が赤城くんに尋ねます。「父が治るまでに一体いくらぐらい用意しておけばよろしいのでしょうか」これに対して赤城くんの答えが笑えます。「さあ」何ですか、「さあ」って！でも、開業医の先生はともかく、私を含めて勤務医はあまり医療費のことを考えていません。ましてや赤城くんは卒業したばかりの研修医ゆえ、「さあ」以外の答えがないのは当然です。それにしても、もう少しマシな答えはなかったものでしょうか？ここがリアル！　その2先輩の獄門院 聖（ごくもんいん ひじり）先生が赤城くんを慰める場面。「安心しろ赤城。この世に絶対の名医なんて存在しねェ。だから潔く泥仕合に励むんだな」赤城くんはグッドパスチャー症候群に対して血漿交換で挑もうとしていたのですが、いくら繰り返しても改善しない、という経過を予想できていません。泥仕合とは言い得て妙です。ここがリアル！　その3指導医の高野 孝太郎（たかの こうたろう）先生に血漿交換の許可をもらいに行ったときのこと。すでに負け戦が見えている高野先生にとって、血漿交換は貴重な医療資源の浪費にしか思えません。でも一生懸命な赤城くんを見てこう言います。「赤城先生のためと思って今回は大目にみましょう…（略）…ここで血漿交換療法を経験した赤城先生が未来で誰かを救うかもしれない」大金をドブに捨てるみたいな治療ではあるけれども若者の教育のため、と思って自分を無理に納得させているのでしょう。ここがリアル！　その4腎臓内科の松下 優音（まつした ゆね）先生は獄門院先生や高野先生とは別の考えを持っています。彼女のセリフが私にとっては一番腑に落ちるものでした。ちょっと長いけど引用させてもらいます。「この世で最も平等なものは『病』だと思うんだ…（略）…平等という言葉を使うとき我々は少し歪んだ認識をしてると思うんだけど。『善人が救われる』『悪人が罰を受ける』どこかそんな勧善懲悪をイメージしてない？」見事に我々が無意識に持っている考えを言い当ててくれます。そして松下先生はこう続けました。「本当の平等はもっと残酷だよ。老いも若きも金持ちも貧乏人も善人も悪人も区別なくただただ病は降り注ぐ」まさしく、その通り！「だからこそ私は信じてるんだよね。病と闘う者もまた同じくらい平等が許されると。若者を助けるべきとか誰を優先すべきとか、そういう小賢しい判断は国のお偉いさんにお任せ。与えられた手段全部使って誰でも治すのが私のやり方だから」飲酒喫煙しながら長生きする人が大勢いる一方、清く正しい生活で早死にしてしまう人も少なくありません。まさしく病は平等、そして理不尽です。だからこそ、自分のほうも理不尽に振る舞い、使えるものは何でも使って治療する、という松下先生の考え方には頷かされてしまいます。この漫画には、ほかにも示唆に富むセリフが沢山出てきました。読者の皆さまには、是非ともこの漫画を買って読んでいただきたく思います。きっと「あるある」と笑えることでしょう。ということで最後に1句彼岸すぎ　リアルな漫画に　感心す

エビやキノコなどの食物繊維キチンは肥満を生じ難くする食物繊維の摂取は代謝を好調にし、肥満などの代謝疾患が生じ難くなることと関連します。とはいうものの食物繊維の代謝への恩恵をわれわれの体が引き出す仕組みはあまりわかっていません。不溶性の多糖繊維のほとんどは哺乳類の酵素で消化されず、腸の微生物による分解もごく限られています。しかしエビやカニなどの甲殻類、昆虫、真菌（キノコ）などの外骨格や細胞壁の主成分であるキチンは例外的で、ほかの食物繊維と一線を画します。マウスやヒトはキチンを作れませんが、キトトリオシダーゼ（Chit1）と酸性哺乳類キチナーゼ（AMCase）と呼ばれるキチン分解酵素2つを作ることができます。摂取したキチンがその消化を促す胃でのAMCase発現亢進を導くまでの免疫反応絡みの回路が新たな研究で同定され、AMCase欠如マウスにキチンを与え続けると高脂肪食にもかかわらずあまり太らずに済むことが示されました1）。キチンとともに高脂肪食が与えられたAMCase欠如マウスは、キチンを与えなかったマウスやキチンを与えたけれどもそれを分解できるマウスに比べて体重増加や脂肪量が少なくて済み、肥満になりにくいという結果が得られています。今後の課題として研究チームはヒトではどうかを検討する予定です2）。食事にキチンを含めることで肥満を予防できるかどうかを調べることを目標としています。また、胃のキチン分解酵素の阻害とキチン補給を組み合わせることでAMCase欠如マウスのキチン摂取と同様の最大の効果を引き出せそうと研究チームは考えています。チームのリーダーSteven Van Dyken氏によると胃のキチン分解酵素を阻害する手段はいくつか存在するとのことです。GLP-1薬セマグルチドが1型糖尿病にも有効らしい肥満治療といえば2型糖尿病（T2D）治療薬として出発したノボ ノルディスク ファーマのGLP-1受容体作動薬（GLP-1薬）セマグルチドが大人気ですが、同剤がT2Dのみならず1型糖尿病（T1D）にも有効らしいことを示す米国・バッファロー大学のチームによる症例解析がNEJM誌に先週掲載されました3）。T1Dになったばかりの患者のほとんどはまっとうなβ細胞を有しています。そういう初期段階であればインスリン分泌を促すセマグルチドが効くかもしれず、バッファロー大学の研究者はT1D診断後3ヵ月後以内に同剤投与が始まった患者10例の1年間の経過を調べました。10例とも食事の際のインスリンと基礎インスリンを使っていましたが、セマグルチド開始から3ヵ月以内に全員が食事時のインスリンを使わずに済むようになりました。また、10例中7例は6ヵ月以内に基礎インスリンも不要となってその後もそうして過ごせました。血糖値も落ち着き、もとは12％ほどもあった糖化ヘモグロビン値はセマグルチド使用開始後半年時点では5.9％、1年時点では5.7％に落ち着きました。セマグルチドの用量を増やしている期間に軽い低血糖が生じましたが、投与量が一定になって以降の発生は認められませんでした。T1D診断後すぐからのセマグルチド投与をより大人数の無作為化試験で検討する価値があると著者は言っています。T1Dへの有効性が示唆されたことが示すようにセマグルチドなどのGLP-1薬は代謝疾患の領域で手広い用途がありそうです。もっと言うと、その域を超えて依存症分野でも活躍できる可能性を秘めています。そういう可能性の臨床検討はすでに始まっており、たとえばセマグルチドと飲酒や喫煙量の変化の関連がノースカロライナ大学主催の試験で調べられています4,5）。参考1）Kim DH, et al. Science. 2023;381:1092-1098.2）Fiber from crustaceans, insects, mushrooms promotes digestion / Eurekalert3）Dandona P, et al. N Engl J Med. 2023;389:958-959.4）ClinicalTrials.gov（NCT05520775）5）ClinicalTrials.gov（NCT05530577）

第65回　ロジスティック回帰分析のオッズ比？今回はロジスティック回帰分析（Logistic regression analysis）におけるオッズ比（Odds ratio）について解説します。ロジスティック回帰分析のオッズは、回帰式の回帰係数から算出されます。前回の事例で求められた回帰式を示します。図1回帰係数は、変数が1変化したときの目的変数に及ぼす影響の程度を表します。値が大きいほど目的変数への影響度が高くなりますが、この事例の場合、データの単位が飲酒は日数、喫煙は本数というように、異なる場合は変数相互の比較はできません。この回帰係数を変換した数値を「調整したオッズ比」と言います。統計学の基礎オッズ比と結果は異なります。（第11回を参考にしてください）オッズは競馬などのギャンブルで使われている確率を示す数値であり、「ある事象が起こる確率P/ある事象が起こらない確率P」で定義されます。割合と似ていますが、以下の点で違いがあります。【割合】割合＝任意の数/全体：（0～1）例：がんである人25人/調査した全体人数100人＝0.25【オッズ】オッズ＝起こる確率/起こらない確率：（0～∞）例：がんが起こる確率0.25/がんが起こらない確率0.75＝0.333そして、2つのオッズを比較して示す尺度が統計学の基礎「オッズ比」です。図2調整したオッズ比はロジスティック回帰で求められるもので、統計学の基礎オッズ比と結果は異なります。オッズ比は2群データ、調整したオッズ比は数量データに適用され、調整したオッズ比は回帰係数を変換した数値になります。調整したオッズ比は、説明変数の値が1つ増加した場合のオッズ比を表します。図3オッズ比が1より大きい場合は事象が第1群で起こりやすく、1より小さい場合は第2群で起こりやすいということになります。図4この事例では、飲酒日数のオッズ比は1.11で、飲酒日数が1ヵ月間で1日増えたときのがんになる危険度は1.11倍で、オッズ比は1より大きく、飲酒量が多いほど「がんである」が起こりやすいと言えます。喫煙本数のオッズ比は1.2で、喫煙本数が1日で1本増えたときのがんになる危険度は1.2倍で、オッズ比は1より大きく、喫煙本数が多いほど「がんである」が起こりやすいといえます。ここで注意したいことに、データの単位が異なる場合、オッズ比の比較はできません。オッズ比は飲酒日数（日/1ヵ月間）は1.11、喫煙本数（本/1日）は1.20で、がんへの影響度は飲酒日数の方が喫煙本数より低いと言えません。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問5　リスク比（相対危険度）とオッズ比の違いは？（その1）質問5（続き）　リスク比（相対危険度）とオッズ比の違いは？（その2）質問18　ロジスティック回帰分析とは？質問21　ロジスティック回帰分析の説明変数の選び方は？質問22　ロジスティック回帰分析の事例

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）と喫煙に関する研究は、これまで数多くの研究が行われている。しかしながら、スパイロメトリー測定値がCOPDの定義を満たさない対象者に関する研究はほとんどなく、治療法も確立されていない1,2）。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のWilliam McKleroy氏らによる多施設共同長期観察試験（SPIROMICS II試験）の結果が、JAMA誌2023年8月1日号に掲載された。　対象者はSPIROMICS I試験登録後5～7年に、対面受診を1回実施。呼吸器症状はCOPD Assessment Test（CAT、スコア範囲：0～40重症ほど高値）で評価した。TEPS（tobacco exposure and preserved spirometry）群は、これまでCOPD治験対象から除外されており、治療のエビデンスは確立されていない。本研究はTEPS群の自然経過に照準を絞った研究として行われた。TEPS群のスパイロメトリー測定は気管支拡張薬投与後のFEV1/FVC＞0.70でCATスコア10≧を有症状群、10＜を無症状群の2群に分類した。　研究対象は1,397例で内訳は226例が有症状TEPS群（平均年齢60.1歳、女性59％）、269例が無症状TEPS群（平均年齢63.1歳、女性50％）、459例が有症状COPD（平均年齢65.2歳、女性47％）、279例が無症状COPD（平均年齢67.8歳）、164例が非喫煙対照群から構成。呼吸器症状の増悪は4ヵ月ごとに電話で自己申告。　主要アウトカム：FEV1の低下。副次アウトカム：COPD発症、呼吸器症状増悪頻度、CT検査での気道壁肥厚、気腫肺。　追跡期間中央値5.76年でTEPS両群にCOPDの発生を認めたが、両群間に差はなかった。TEPS群は非喫煙対照群よりも有意にCOPDの発生率が高かった。一方でTEPS有症状群はTEPS無症状群に比べ、症状増悪率は有意に高かった（0.23 vs.0.08件/人・年、率比：2.38、95％CI：1.71～3.31［p＜0.001］）。論文へのコメント　TEPS両群に対して禁煙は最優先で行うべき治療である。喫煙者でスパイロメトリー正常範囲の対象者は通常は治験対象から除外されていたために治療法は確立されていない。COPDの診断基準を満たさないTEPS群を症状有群と無群に分け、経時的に追跡の結果、TEPS各群共にCOPD発生の増加を認めたが、有/無症状群の比較ではCOPD発生率に差はなかった。しかし、呼吸器症状の増悪は有症状群が無症状群に比べ顕著に症状が増悪した。臨床の視点から症状増悪は軽視できず、有症状TEPS群はCOPD重症化予備群として治療を行い、適正治療確立は喫緊の課題である。　COPD予備群に対する気管支拡張剤、抗コリン剤、ステロイド剤らの使用法は確立していない。近頃、注目を集めているPRISm（preserved ratio impaired spirometry）はFEV1/FVC≧0.7かつ％FEV1（FEV1/FEV1予測値）＜80％を満たす予後不良の病態である3,4）。この病態も含めてCOPD近縁疾患相互の絡み解明が必要と考える。

　アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）のリスク評価において、プロテオミクスに基づくタンパク質リスクスコア（protein risk score）は、1次および2次予防集団の双方で優れた予測能を示し、1次予防集団で臨床的リスク因子にタンパク質リスクスコアと多遺伝子リスクスコアを加えると、統計学的に有意ではあるもののわずかな改善が得られたことが、アイスランド・deCODE genetics/AmgenのHannes Helgason氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2023年8月22・29日合併号に掲載された。3つのリスク評価法を比較するアイスランドの研究　研究グループは、1次および2次予防集団において、ASCVDのリスクを予測するタンパク質リスクスコアを開発し、臨床的リスク因子モデルおよび多遺伝子リスクスコアと比較した。　主解析は1次予防集団の後ろ向き研究であり、募集時にプロテオミクスのデータを有し、主要なASCVDイベント既往のない年齢40～75歳のアイスランド居住者1万3,540人を対象とした。募集期間は2000年8月23日～2006年10月26日で、2018年まで追跡調査を行った。　2次予防集団の解析では、スタチン治療を受けている安定期のASCVD患者を対象とした二重盲検無作為化試験（FOURIER試験、2013～16年）の参加者で、プロテオミクスのデータを有する6,791人を対象に含めた。　4,963人の血漿タンパク質の値に基づき、1次予防集団の訓練セットを用いてタンパク質リスクスコアを開発し、冠動脈疾患と脳卒中の多遺伝子リスクスコア、および血漿採取時の年齢、性別、スタチン使用、高血圧治療、2型糖尿病、BMI、喫煙状況などを含む臨床的リスク因子のモデルと比較した。　主要アウトカムは、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈性心疾患死、心血管死の複合とした。Cox生存モデルと、非ASCVD死の競合リスクを考慮した判別および再分類の指標（C index）を用いて、3つのリスク評価法の性能を解析した。アフリカ/アジア系の2次予防で、MACEと有意な関連　1次予防集団のテストセット（白人4,018人［女性59.0％］、イベント発生数465件、追跡期間中央値15.8年）では、タンパク質リスクスコアの1標準偏差（SD）当たりのハザード比（HR）は1.93（95％信頼区間[CI]：1.75～2.13）であった。　また、臨床的リスク因子モデルに、タンパク質リスクスコアと多遺伝子リスクスコアを加えると、C indexが有意に上昇した（C indexの変化量：0.022、95％CI：0.007～0.038）。臨床的リスク因子モデルに、タンパク質リスクスコアのみを追加した場合も、C indexの有意な上昇を認めた（群間差：0.014、95％CI：0.002～0.028）。　2次予防集団（白人6,307人、イベント発生数432件、追跡期間中央値2.2年）では、タンパク質リスクスコアの1SD当たりのHRは1.62（95％CI：1.48～1.79）であり、臨床的リスク因子モデルにタンパク質リスクスコアを加えた場合、C indexが有意に上昇した（C indexの変化量：0.026、95％CI：0.011～0.042）。　また、2次予防集団のアフリカ系およびアジア系の人種では、タンパク質リスクスコアが主要有害心血管イベント（MACE：心筋梗塞、脳卒中、心血管死の複合）と有意な関連を示した（アフリカ系の1SD当たりのHR：1.82、p＝0.001、アジア系の同HR：1.82、p＝0.008）。　著者は、「タンパク質リスクスコアと多遺伝子リスクスコアが、スクリーニングを目的とした場合に臨床的に有用かを明らかにするために、さらなる検討を要する」としている。

※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。前回は、深部静脈血栓塞栓症に対する治療選択、がん関連血栓塞栓症のリスクとして注目すべき患者背景について解説を行いました。今回は同じ症例でのDVT治療継続における問題点を考えてみましょう。《今回の症例》年齢・性別30代・男性既往歴なし併存症健康診断で高血圧症、脂質異常症を指摘され経過観察喫煙歴なし現病歴発熱と咳嗽が出現し、かかりつけ医で吸入薬や経口ステロイド剤が処方されたが改善せず。腹痛が出現し、総合病院を紹介され受診した。胸部～骨盤部造影CTで右下葉に結節影と縦隔リンパ節腫大、肝臓に腫瘤影を認めた。肝生検の結果、原発性肺腺がんcT1cN3M1c（肝転移） stage IVB、ALK融合遺伝子陽性と診断した。右下肢の疼痛と浮腫があり下肢静脈エコーを実施したところ両側深部静脈血栓塞栓症（deep vein thrombosis：DVT）を認めた。肺がんに伴う咳嗽以外に呼吸器症状なし、胸部造影CTでも肺塞栓症（pulmonary embolism：PE）は認めなかった。体重65kg、肝・腎機能問題なし、血圧132/84 mmHg、脈拍数82回/ｍin。肺がんに対する一次治療としてアレクチニブの投与を開始した。画像所見を図1に、採血データを表1に示す。（図1）中枢性DVT診断時の画像所見画像を拡大する（表1）診断時の血液検査所見画像を拡大するアレクチニブと直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant：DOAC）の内服を継続したが、６ヵ月後に心膜播種・胸膜播種の出現と肝転移・縦隔リンパ節転移の増悪を認めた。ALK阻害薬の効果持続が短期間であったことから、がん治療について、ALK阻害薬から細胞傷害性抗がん薬への変更を提案したが本人が希望しなかった。よって、ALK阻害薬をアレクチニブからロルラチニブへ変更した。深部静脈血栓症（Venous Thromboembolism：VTE）に関しては悪化を認めなかったためDOACは変更せず内服を継続した。その後、肺がんの病勢は小康状態を保っていたが、１ヵ月後に胸部レントゲン写真で左下肺野にすりガラス陰影が出現し、造影CTを実施したところ新規に左下葉肺動脈のPEを認めた（図2）。（図2）PE発症時の画像所見画像を拡大する【問題】DOAC内服中にVTEが増悪した場合、どのような対応を行うか？1）Farge D, et al. Lancet Oncol. 2022;23:e334-e347.講師紹介

　湯に浸かる入浴（浴槽入浴）の頻度と長期的な抑うつ発症との関連を調査した6年にわたるコホート研究の結果、冬に浴槽入浴を頻繁に行う高齢者では新たな抑うつの発症が有意に少ないことを、東京都市大学の早坂 信哉氏らの研究グループが明らかにした。日本温泉気候物理医学会雑誌2023年オンライン版7月24日号掲載の報告。　これまでの研究において、頻繁な浴槽入浴が高い自己評価と関連していることや、介護保険が必要になる可能性が低いことなどが報告されているが、生活習慣としての浴槽入浴が健康にどのような影響を及ぼすかについてはまだ十分に解明されていない。　そこで、研究グループは、日本老年学的評価研究（Japan Gerontological Evaluation Study：JAGES）の2010年および2016年調査の対象となった65歳以上の1万1,882人のうち、夏の入浴頻度の記録がある6,452人と冬の入浴頻度の記録がある6,465人をそれぞれ解析した。すべての解析対象者は要介護認定を受けておらず、老年期うつ病評価尺度スコアが4点以下でうつ病ではなかった。　浴槽入浴が0～6回/週のグループと、7回以上/週のグループの6年後のGDSによる抑うつの発症割合を求めた。浴槽入浴と抑うつの関連をロジスティック回帰分析によって年齢、性別、治療中の病気の有無、飲酒の有無、喫煙の有無、婚姻状況、教育年数、所得を調整して多変量解析を行い、オッズ比（OR）を求めた。　主な結果は以下のとおり。・夏の浴槽入浴が0～6回/週のグループの抑うつ新規発症率は12.9％、7回以上/週のグループは11.2％であった（p＝0.192）。・冬の浴槽入浴が0～6回/週のグループの抑うつ新規発症率は13.9％、7回以上/週のグループは10.6％で有意差が認められた（p＝0.007）。・共変量で調整した多変量解析において、夏の浴槽入浴が0～6回/週のグループを基準とした場合、7回以上/週のグループの抑うつ新規発症のORは0.84（95％信頼区間[CI]：0.64～1.10）で、浴槽入浴の頻度が高いほど抑うつの新規発症が少ない傾向にあった（p＝0.213）。・冬の浴槽入浴では、7回以上/週のグループの抑うつ新規発症のORは0.76（95％CI：0.59～0.98）で、統計学的に有意に少なかった（p＝0.033）。　これらの結果より、研究グループは「習慣的な浴槽入浴の温熱作用を介した自律神経のバランス調整などによる抑うつ予防作用による結果の可能性があり、健康維持のため高齢者へ浴槽入浴が勧められることが示唆された」とまとめた。