日本がんサポーティブケア学会、日本サイコオンコロジー学会、日本緩和医療学会は8月9～10日にオンライン形式で合同学術集会を予定している。これに先立って、7月上旬に特別企画として「COVID19と緩和ケア・支持療法・心のケア」と題するオンラインセミナーが行われた。3学会から立場の異なるメンバーが集まり、COVID-19が緩和ケアに与える影響とその対処法について、それぞれの経験を語り合った。COVID-19が緩和ケアにどのような影響を与えたかアンケートを分析【司会】・里見 絵理子氏（国立がん研究センター中央病院 緩和医療科科長）・林 ゑり子氏（藤沢湘南台病院 がん看護専門看護師）【登壇者】・廣橋 猛氏（永寿総合病院 がん診療支援・緩和ケアセンター長）・柏木 秀行氏（飯塚病院 連携医療・緩和ケア科部長）・秋月 伸哉氏（がん・感染症センター駒込病院 精神腫瘍科科長）・渡邊 清高氏（帝京大学医学部内科学 腫瘍内科准教授）　冒頭に、日本緩和医療学会COVID-19関連特別ワーキンググループらが5月上旬に行った「新型コロナウイルス感染症に対する対応に関するアンケート」の結果1）が共有された。これはCOVID-19が、全国の専門緩和ケアサービスにどのような影響を与えたかを調べる目的で実施されたもので、654件の回答のうち重複を除く598件を分析対象とした。　専門的緩和ケアの提供形態別に「A：ホスピス・緩和ケア病棟（PCU）のみ／109施設」「B：緩和ケアチーム（PCT）のみ／303施設」「C：PCUとPCTの両方／186施設」に分類したうえで、「A＋C：緩和ケア病棟群／295施設」「B＋C：緩和ケアチーム群／489施設」に分けて分析が行われた。これは全国の緩和ケア病棟の約70％、緩和ケアチームの約50％を占めるという。　緩和ケア病棟群では、「新型コロナウイルス感染症の流行後、緩和ケア病棟の患者受け入れ方針に変化があった」と回答した施設が55％（161施設）あり、うち22施設では緩和ケア病棟がCOVID-19患者用の専門病棟に変更されていた。　続いて、「新型コロナウイルス感染症の流行後、緩和ケア病棟での面会制限はあるか」という質問に対して、緩和ケア病棟群の98％にあたる289施設が「ある」と回答。ここでは、予測される患者の予後によって段階的な対応をする施設が多く、末期近いことが予測される患者には面会制限を緩めるケースが多かった。　面会制限を行っているあいだ、面会以外でのコミュニケーション支援をはかる医療機関もあり、「テレビ電話などでのコミュニケーション支援」が55％と最も多く、「Wi-Fi使用可」が15％、「院内にPC・タブレットを用意」が6％と続いた（複数回答可）。ただ、「とくに何もしていない」という回答が87％と大きな割合を占めており、支援にあたって設備や人員確保の難しさも見える結果となっている。COVID-19感染対策下の面会のため緩和ケア病棟にタブレット　続けて、アンケートの結果も踏まえつつ、登壇者が自施設でのこれまでの対策と現況について情報をシェアした。―COVID-19に対する自施設の対応は？　渡邊氏「流行が懸念される早めの時期から、院内・診療科・部門ごとに感染対策を立て、実行した。通常診療に対しても感染予防策を取り、がん患者さんに対しては個別にリスクの評価を行った上で、治療継続、手術予定の延期、経口の抗がん剤やホルモン薬の使用等の検討を行っている。感染流行の長期化を踏まえ、息の長い対策にしていくことが肝要だ」　秋月氏「患者と同時にスタッフのケアが必要だと考えた。COVID-19感染症病棟のスタッフが孤立しないようリエゾンチームとして感染症病棟を巡回するだけでなく、緩和ケアチームなどを含む院内組織を立ち上げ、院内向けの情報発信にも力を入れた」　廣橋氏「3月に院内でのCOVID-19感染が発生し、これまでに200名以上の感染者を出してしまった。緩和ケア病棟も閉鎖を余儀なくされていたが、5月下旬から診療を再開した。緩和ケアのカギとなる多職種チームの活動も制限せざるを得ず忸怩たる思いだが、現状では感染防止を最優先せざるを得ない状況が続いている」―緩和ケアで重要となる、在宅医療など他施設との連携はどうしていたか？　柏木氏「これまで、電話とFAXと対面で行っていた医療連携だが、対面が使えなくなり、手間がかかるようになったことは事実だ」　廣橋氏「確かに大変にはなったが、以前から『顔の見える連携』をしてきたことが生きている。緩和ケア病棟の事前面談をオンラインで行う試みも開始した」　林氏「対面の機会が限られ、退院前のカンファレンスや家族への介護指導ができないことは痛い。その患者様の安楽な移動方法や介助方法、人工肛門やいろいろな装具を直接見て頂く機会が少ないため、電話で時間をかけてイメージできるまで説明したり、訪問看護に助けて頂いたりするなど、できることを工夫しながら行っている」―患者・スタッフの心のケアをどう行っていたか？　秋月氏「強い呼吸困難を経験した感染患者は、症状が収まってからも強い恐怖感を訴えるケースがある。また、家族や同僚を感染させてしまった、という自責の念に捉われる方もいた。また、異なる視点として、高齢者施設内のクラスターにおいては認知症患者がいる。そうした方はゾーニングを理解できず歩き回ったり、家族と会えずにパニックになったりなど、異なるケアが必要となった」　柏木氏「軽症でホテルに隔離されている患者に対応したが、特殊な環境下で不安を抱える方が多かった。入院されていればすぐに対応できるのだが、やりとりは電話に限られており、診療には限界があった」　秋月氏「スタッフに関しては、感染患者に直接対応しているか、そうでないかで置かれた状況が大きく異なる。直接対応するスタッフは自分や家族への感染リスクに不安を持っており、急ごしらえの対応チームでコミュニケーションミスも起きやすい。直接対応していないスタッフは、対応チームに人員を割かれており、情報のシェアがないと不満がたまりやすい。ストレスチェックやアンケートだけでは現場の実態が把握できないため、『対応策をヒアリングする』と言って個別面接を行った。『声を上げれば、何らかのフィードバックがある』とスタッフに感じてもらえる仕組みづくりが大切だ」―家族へのケア、面会制限はどのように行ったか？　廣橋氏「COVID-19感染対策下におけるご家族との関わりにおいては、日本緩和医療学会の普及啓発ワーキンググループで作成した『感染症対策下における入院患者さんのご家族向けリーフレット』を役立ててもらいたい。面会制限中は、家族に写真やメッセージを持ってきてもらったり、スマートフォンやタブレットのビデオ通話を使った面会を支援したりなど、少しでもコミュニケーションがとれるように工夫している。私を中心に行ったクラウドファンディングでは多くの支援が集まり、今後は希望する緩和ケア病棟にタブレット配置などの環境整備をしていくことができそうだ」　各施設でスタッフ間や患者と家族のコミュニケーション支援においてIT機器やオンラインを使った各種の試みが行われていることが共有され、「今後に活かしていきたい」という声が上がっていた。本セミナーの動画は、合同学術集会の開催時に、参加者に対して公開される予定となっている。

皆さんは「J-TOP」という名前を聞いたことがあるでしょうか？ J-TOPは「Japan TeamOncology Program」の頭文字をつなげた略称で、「がん領域におけるチーム医療」を学ぶことを目的に設立されたプログラムです。J-TOPが発足したのは2001年のこと。がんにおけるチーム医療で有名な米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンター（MDA）の上野 直人教授による、日本癌治療学会学術集会でのシンポジウムがきっかけでした。翌年からMDAのチーム医療を学ぶためのEducational Seminarが始まり、同時に参加者から選抜してMDAへ短期留学するプログラムもスタートしました。留学に参加したメンバーは帰国後も情報交換を続け、MDAと連携しながら留学支援以外にも日本独自の活動を広げ、後進を育成してきたのです。J-TOPへの参加資格は医師（病理医・放射線診断医を含む）、看護師、薬剤師などの資格を持つ医療者であることで、現在約3,500人の会員がいます。職種の垣根なく、ディスカッションしながら協働することで、真のチーム医療の体得を目指しています。過去のMDA短期留学経験者を中心とした100名余りの「チューター」および「J-TOPフレンズ」が、若手や中堅の学びを支えています。また、チューターとして経験を積んだ後、さらに主体的に関わりたいと考えたメンバーは、審査を経て「J-メンター」としてMDAのメンターと一緒に、教育プログラムの企画やJ-TOPの運営に携わります。J-TOPの5つの中心事業J-TOPの具体的な活動を1つずつご紹介しましょう。1）Team Science Oncology Workshop年に1回行われるワークショップは、3日間、全国から集まった参加者がチーム医療のフレームワークを学び、プログラム作成を通してコンフリクトを含むチームダイナミクスを経験する場です。また、期間を通して自分自身のキャリア形成についての理解も深めます。講師はMDAのメンターとJ-メンターが中心となり、講義もディスカッションもすべて英語で行われます。参加者の多くは日本人ですが、台湾、フィリピン、韓国、中国などからも参加しており、15人前後の多国籍チームが3日間かけてプログラムを作成し、最終日にプレゼンテーションを行います。3日間のワークショップはそれなりにハードですが、チーム形成・キャリア形成に必要となるさまざまなスキルの理論と実践を体験することができますし、現場に持ち帰って使える内容ばかりです。英語力はあるに越したことはないですが、参加と学びへの意欲が最も重要となり、チューターも入って参加者がチームメンバーとして議論に参加できるよう支援します。これまでの累計参加者は1,000人を超えており、2020年は11月21日～23日の三連休に都内で開催予定です。ワークショップ中のグループワークの様子。活発な議論が繰り広げられます。複数の人が集まれば必ずコンフリクトが生まれますが、コンフリクトを克服していくチームダイナミクスも、ワークショップの醍醐味の1つ講義での質疑応答の様子。真剣に、でも楽しみながら学びます国や職種などさまざまな背景を持つチューター・メンターが、ワークショップ参加者をサポート。事務手続きは事務局（笛木 浩氏・2列目左端）が担当2）地域に根差したオンコロジーセミナーがん医療に携わる医師、薬剤師、看護師、歯科医師、栄養士、ソーシャルワーカーなどが参加型セミナーを通じて、がんのチーム医療に対する理解を深め、実践するスキルを養うセミナーです。1）のワークショップとは異なり、地域それぞれの課題をテーマとして扱うことと、症例ベースの日本語でのディスカッションが特徴ですが、セミナーを通じて学ぶことの本質は変わりません。毎年1回、日本各地で開催しており、2020年は5月23日～24日に愛媛県の松山大学での開催を予定しています。※COVID-19の影響で延期となりました。3）MDアンダーソンがんセンター留学研修プログラム（Japanese Medical Exchange Program：JME）J-TOPの根幹をなす事業として、MDAに5週間、短期留学するプログラムです。プログラムはMDAのチーム医療を学び、日本で実践するためのJ-TOP向けのオリジナルの内容です。この留学に参加するには、1）のワークショップへの参加が必須条件です。ワークショップ期間中の発言やリーダーシップを見ながら、日米のメンターが留学に適した人を選考する、という仕組みです。留学の定員は現在、医師（治療医）2名、医師（病理医・放射線診断医）各1名、看護師2名、薬剤師2名の最大8名です。4）ウェブサイト（サイト・掲示板運営）J-TOPのさまざまな活動紹介のほか、「掲示板」で患者さんやご家族などから寄せられるがん医療に関する疑問にチューターやメンターが回答します。回答はJ-TOPのベテランから最近加わった人まで、幅広いメンバーがチームを組んで対応します。回答前に、「質問者が求めていることは何か」「どういった提案が不安を和らげられるか」など、メンバー間でディスカッションしたうえで回答案を作成します。治療法などの質問が多くなりますが、セカンドオピニオンにならないよう、注意しながら回答します。回答案を作るまでに多くの時間を要する場合もありますが、掲示板という公共的な場への発信を通し、専門的知識を社会に還元しようと尽力しています。投稿者とのやりとりやメンバー間のディスカッションがチーム医療、EBM、患者さんへのエンパワーメントの在り方など、私たち自身にも大きな学びとなっています。また、最近ではSNSを有効活用するプロジェクトチームが活動し、ワークショップの際などにはライブ感たっぷりにFacebook、Twitterなどへ投稿して、皆さんにJ-TOPに興味を持ってもらえる工夫をしています。5）医療連携拡大事業（Project ECHO）Project ECHO（Extension for Community Healthcare Outcome）は、ニューメキシコ大学が中心となって進める、地域医療の質の均てん化を目的としたプログラムです。地域の医療者と専門家をオンラインでつないだうえで、無料の医療教育プログラム提供や合同症例検討会などの活動を展開しています。実際に、ニューメキシコ大学ではECHOモデルで専門家が地域医療者に症例ベースのメンタリングを行うことでC型肝炎ウイルス感染を減らした1)ように、Project ECHOはエビデンスに基づいた活動でもあるのです。MDAはこの取り組みをがん治療に広げようとしており、J-TOPはそのアジアのハブとして業務委託を受け、Project ECHO Oncology Network Education（ONE）と名付けて2019年6月より日本語でのメンタリングを開始しました。Project ECHO ONEの運営メンバーは日本のメンター、チューターのみならず、海外からJ-TOPメンバーとして活動しているインターナショナル・チューターも含まれます。2020年1月より、海外の医療機関からの症例提示・メンタリングを開始しており、その第一弾はフィリピンからでした。フィリピン以外にベトナム、マレーシア、台湾、日本からの聴講があり、Project ECHO ONEはアジアのハブとして機能しています。メンバ－発案の2つの新たな取り組み以降は、J-TOPのメンバーが発案し開始したもので、取り組みの素晴らしさからJ-TOPの恒常的なプロジェクトになったものです。6）MBTIを用いた体験学習（自己理解・他者理解のための研修会）チーム医療は多様なメンバーを理解できるか否かが成功への分岐点になります。その一助となる概念がMBTIです。MBTIとは、ユングの心理学をベースとした性格検査ツールです。人の情報の取り方や判断の仕方には、多様性がありながらも一定の特徴があります。MBTIのフレームを使うと、こうした人の認知の仕方を16のタイプに分類できるようになります。大切なことは16のすべてのタイプは同等に価値があり、そこには「違い」はあるけれど「優劣」はない、ということです。MBTIはこうした認知の仕方による誤解の源泉を明らかにし、グループワークによって理解し、日々の業務や生活に活かすための体験型学習全般を指します。MBTI実施には、日本MBTI協会より認定を受けた「MBTI認定ユーザー」が必要です。J-TOPには現在5人の認定ユーザーがおり、MBTIをチーム医療に活かすための研修会を行っており多くの反響を得ています。7）EBMのためのトレーニング（International Journal Club）科学的根拠に基づく医療のトレーニングのための抄読会です。MDAのスタッフとの双方向的なディスカッションを行います。英語で学術論文の紹介を行い、批判的吟味のトレーニングをするとともに、参加者同士で自施設の現状や日米間の違いを議論する国際的でハイレベルな学びの空間を共有することを通じて、がん医療の質向上に貢献しています。薬剤師の企画によりスタートしましたが、現在ではさまざまな職種のメンバーが参加しています。どの取り組みも、がんとチーム医療の専門知識を学ぶと同時に、職種のヒエラルキーをなくし、多職種が真に協働することを目的に行われています。学びの時間を共有し、「この空間では何を言っても大丈夫」という心理的安全性を担保することで、自分と異なる専門性や意見を持つ人と建設的な議論ができるスキルを習得します。貴重なチューター・メンターとの絆、就職や共同研究につながった例も私自身は、2014年にセミナーと留学プログラムに参加したことをきっかけに、J-TOPに関わるようになり、2018年から執行委員会・運営委員会議長を務めています。J-TOPは患者中心のチーム医療を実践するために必要なことを学ぶ組織です。医療者が教育を受けることは、患者さんに最も良い治療を届けるための最短の方法です。私はJ-TOPに参加する中で、リーダーシップを発揮するスキル、チームへの参加を通して自身のキャリアを積み上げるノウハウを学びました。J-TOPがなければ今の私はない、と感じます。J-TOPのメンバーはそれぞれが身に付けたスキルを活かして、それぞれのフィールドの第一線で活躍しています。ぜひ、多くの医療従事者にJ-TOPを経験していただき、目の前の患者さんに、施設でのチーム形成に、そしてご自身のキャリア形成に活かして欲しいと思っています。2014年にMDAに留学し、チーム医療を学ぶ筆者（前列中央）とJ-TOP設立者の上野直人MDA乳腺腫瘍内科教授（後列右端）仲間や支援してもらったチューター・メンターとの絆は長く続き、実際にこの縁から就職や共同研究につながった例もあります。目指すは「環太平洋で最高峰のOff the Job Training教育機関」。英語を使う場が多いこともあって、参加への障壁を感じる方もいるようですが、学ぶ意欲さえあれば大丈夫です。少しでも興味を持たれた方は、ぜひその扉を開いてみてください。参考1）Arora S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2199-2207.2）ジャパン チームオンコロジー プログラム（J-TOP）

第31回　肺がん2019 Wrap Up出演：兵庫県立がんセンター 副院長（医療連携・医療情報担当） 兼 ゲノム医療・臨床試験センター長 呼吸器内科部長　里内 美弥子氏2019年肺がんの重要トピックを兵庫県立がんセンターの里内 美弥子氏が、一挙に解説。これだけ見ておけば、今年の肺がん研究の要点がわかる。

　9月に公表された、病院「再編・統合」リストは日本中に衝撃を与えた。どのような基準・根拠でリストは作られ、「実名公表」に踏み切られたのか？ 各地の医療ステークホルダーはどう受け止め、対応すべきか？ 今後の地域医療の制度経営はどのように展開すべきか？ これらの課題をめぐって徹底議論するべく、東京大学「経営のできる大学病院幹部養成プログラム」は、12月4日に特別公開シンポジウムを開催する。シンポジストには、厚生労働省「地域医療構想に関するワーキンググループ」の座長を務めた尾形 裕也氏ほか、地域医療施策に携わる実務者や医療提供体制を分析しているアカデミアを迎え、講演やパネルディスカッションが行われる。■開催概要　日時：2019年12月4日（水）18：00～20：00（開場17：30）　場所：東京大学 鉄門記念講堂（本郷キャンパス医学部教育研究棟14階）　定員：300名　参加費：無料　申し込み方法：webからの事前申し込み制（先着順、空席状況により当日参加可能）　http://hep.m.u-tokyo.ac.jp■プログラム第1部（18：05～19：25）地域医療構想の実現に向けて　尾形 裕也（九州大学名誉教授）埼玉県における地域医療行政の立場から　本多 麻夫（埼玉県保健医療部参事・埼玉県衛生研究所所長)千葉県での実例　竹内 公一（千葉大学附属病院地域医療連携部長・特任准教授、鴨川市保健医療参与）DPCデータを用いた埼玉・千葉県の医療提供体制の把握の実例　石川 ベンジャミン 光一（国際医療福祉大学教授）第2部（19：25～20：00）パネルディスカッション　病院「再編統合」リストをどう読み解くべきか司会・進行　橋本 英樹（東京大学教授）＜問い合わせ先＞東京大学　経営のできる大学病院幹部養成プログラムTEL：03-5800-8750（直通）E-mail：hep@adm.h.u-tokyo.ac.jp

　手術や放射線治療では根治できないと判断された進行固形がんにおけるがん薬物療法は、正常細胞とがん細胞との“生物学的な違い”をターゲットにする「分子標的薬」や「免疫チェックポイント阻害薬」が主流になりつつある。わが国におけるがんゲノム医療の現状は、どのようになっているのだろうか。　2019年4月、中外製薬株式会社が「第1回 がんゲノム医療に関する基礎メディアセミナー」を都内にて開催した。そこで、土原 一哉氏（国立がん研究センター 先端医療開発センター トランスレーショナルインフォマティクス分野 分野長）が講演を行った。米国に引けを取らないがん遺伝子検査　従来のがん薬物療法は、がん種を診断した後、そのがんに承認されている薬を使っていく形式だが、将来的には治療前に遺伝子診断を行うことで、患者さんにとって最もメリットの高い治療が効率的に選ばれる時代になることが期待されている。　ヒトゲノムの解析コストは、次世代シーケンサーの登場とともに劇的に低下しているが、全ゲノムシークエンスを実臨床に用いるには、解析結果から変異を抽出する作業やクオリティコントロールに高いコストがかかるため、もう少し時間がかかると言われている。検査の効率化を目指して、任意のゲノムを選択的に読み取るターゲットシークエンスや全エクソンシークエンスなども並行して開発が進んでおり、治療の選択に必要なバイオマーカーの研究も進展している。　「“日本のゲノム医療は米国と比較して遅れている”と言われる傾向にあるが、米国が承認したがん関連遺伝子検査は日本でも1年以内に承認されており、現在わが国で全国的に使えるものに関しては、日米でそれほど大きな差はない」と土原氏は説明した。整備されるがんゲノム医療の実施体制　わが国におけるがんゲノム医療の実施体制は整えられつつあり、2019年4月現在、全国に「がんゲノム医療中核拠点病院」が11ヵ所、「がんゲノム医療連携病院」が156ヵ所設置されている。中核拠点病院は、がんゲノム医療を牽引する高度な機能を有する医療機関として、連携病院は、中核拠点病院と連携して遺伝子検査結果を踏まえた医療を実施する医療機関として、国が指定した。　これにより、均てん化されたがんゲノム医療の提供が可能になり、質の高い遺伝子検査や公的保険の整備、説明・同意手順の標準化による患者保護などの、がんゲノム医療のベストプラクティスが目指されている。また、「がんゲノム情報管理センター」が国立がん研究センター内に設置され、中核拠点病院などから得られたゲノム情報や臨床情報をデータベースとして集約し、今後の診療や研究開発に役立てることが目標とされている。がんゲノム医療は拡大しつつあるが、まずは安全性が第一　従来から、エビデンスに基づいた承認薬によるがんゲノム医療は全国の保険医療機関で実施されており、最近は「遺伝子プロファイル検査」の導入も検討されるようになった。これは、中核拠点病院などで実施された患者の遺伝子検査結果などをもとに、専門家会議で総合的に判断し、医学的に効果が期待できる未承認薬を臨床試験や適応外使用として考慮するというもので、今後の適応拡大への足掛かりとして位置付けられている。　がん治療において、結果的に治療薬の効果が得られなかった場合、身体への侵襲性やコストなどを考えると、患者にとって非常にデメリットが大きい。医療経済的な側面を考えても、今後そういったミスマッチを減らしていくのは大きなポイントだという。　同氏は「新しい薬を使う際、その薬が効くか効かないかより、安全性が担保されているのか、予期せぬ副作用への対処法が確立されているのかをまず確認しなければならない。新しい薬の使い方は、わが国の医療全体で確立していくべき。これは、ゲノム解析だけでは解決できない」と慎重な姿勢を示した。がんゲノム医療の情報を医療機関で制御することも必要　1回の検査で複数の変異遺伝子を調査できる「がん遺伝子パネル検査」は、現在薬事承認の段階で、今年度中の保険適用が目指されている。2017年には日本臨床腫瘍学会・日本癌治療学会・日本癌学会が合同で『次世代シークエンサー等を用いた遺伝子パネル検査に基づくがん診療ガイダンス（第1.0版）』を発刊した。しかし、本ガイダンスは遺伝子パネル検査が先進医療として認められる前に発刊されたため、現場での経験などを踏まえ、より使いやすいよう今年度に改訂予定だという。　「現在は、最先端医療を支えるための体制として、まず仕組みを作った段階。ゲノム医療についてTVなどで報道されると、医療現場にはさまざまな質問が寄せられる。患者が情報に溺れないよう、医療者側は正しい認識を持ち、患者に方向性を示すことも必要」と呼びかけた。がんゲノム医療の今後の課題はすでに見えてきている　遺伝子異常の“臨床的意義付け”に関する情報は日々更新されており、3ヵ月前の情報はすでに古くなっている可能性がある。診断をする際、最新の情報にどうアクセスするか、さらに、検査結果を伝えた後の患者などに、その情報をどう伝えていくかなどの方法を今後検討していく必要がある。　より確実な治療効果を予測するためには、多数例のゲノム情報と治療効果を含む臨床情報の集積が求められる。新しい技術をどれだけ早くコストをかけずに実現するのかはがんゲノム医療の当面の課題だが、研究と臨床のインターバルは短くなってきており、現在研究中の技術が実臨床に移るのはそう遠くない未来と考えられている。　同氏は「保険診療などの堅牢な規制と先進医療などの柔らかな規制を組み合わせて、より柔軟な枠組みが必要。新しい技術については、費用対効果の検証をどれだけ早く系統的に行うかなど、課題はひとつひとつ解決していかなくてはならないが、現段階においては安全性が最優先であることを念頭に置いてほしい。また、患者にはゲノム医療がすべての人に効果があるわけではないことをあらかじめ理解してもらう必要がある。医療者側は常に最新情報のアップデートをしていってほしい」と講演を締めくくった。

　2019年3月28日、大塚製薬株式会社は、同社の製造販売する飲酒量低減薬ナルメフェン（商品名：セリンクロ）が発売されたことを機し、都内でプレスセミナーを開催した。セミナーでは、アルコール依存症の現状と治療の最新情報が解説された。推定患者数107万のうち受診者はわずか5万人　セミナーでは、「アルコール依存症をとりまく現状と治療　新しい診断治療ガイドラインを踏まえて」をテーマに、樋口 進氏（久里浜医療センター 院長）が講師としてレクチャーを行った。　わが国の飲酒実態とアルコール依存症治療のギャップに触れ、飲酒量全体は横ばいまたは微減となっている中で、アルコール依存症患者は約107万人と推定されているが、実際に治療を受けている患者は、約5万人とかなりの未診療患者がいると指摘した。この治療ギャップを埋めるためにも「医療連携の促進・地域の取り組み・軽症例のプライマリケアでの受診・診療ガイドラインの作成」などの取り組みが必要と同氏は提起する。重症依存症になる前に　アルコール依存症の治療目標は、「飲酒を完全に断ち続けることが、最も安全かつ安定的」とされているが、そもそも患者が医療機関を受診しなかったり、治療中断をするために難渋しているという。そうした状況を変える取り組みとして、同氏が所属する久里浜医療センターでは、アルコール依存症手前の患者を対象に「プレアルコホリック外来」が開設されている。同外来では、アルコールの有害使用者を対象に、1ヵ月に1回外来個人精神療法とミーティングを行うもので、まず6ヵ月の断酒に挑戦し、その後断酒または節酒をするか患者に決めてもらうという。また、2017年4月からは「減酒外来」も開設し、この外来には比較的社会機能が保たれている患者が、自分の意思で来院するという。受診理由の多くは男女ともに「ブラックアウト（一時的記憶喪失）」であり、「社会機能が保たれているうちに、介入・進行予防をすることが重要」と同氏は早期治療の必要性を強調する。治療継続に期待できるナルメフェン（商品名：セリンクロ）　軽症例からの早期介入に使える治療薬が、3月より発売されたナルメフェン（商品名：セリンクロ）である。ナルメフェンの効果、安全性について行われた国内第III相試験では、アルコール依存症患者（DSM-IV-TR）と診断された20歳以上の男女666例のうち、ナルメフェン10mg群（180例）、同20mg群（242例）、プラセボ群（244例）に分け、24週、プラセボ対照、無作為化、多施設共同二重盲検並行群間比較試験で行われた。主要評価項目は、12週目におけるHDD（多量飲酒日）数＊のベースラインからの変化量である。その結果、ベースラインからの変化量はプラセボ群で-7.91日/月であったのに対し、ナルメフェン10mg群で-12.09日/月、ナルメフェン20mg群で-12.25日/月とナルメフェン群で有意な減少を示した。安全性については、有害事象として悪心、めまい、傾眠などが報告されたが、重篤なものはなかった。以上の結果を受け、「減酒のための治療薬の登場により、患者に治療継続をさせるきっかけができる」と同氏は期待をにじませる。＊1日のアルコール消費量が男性60g、女性40gを超えた日の１ヵ月あたりの日数新ガイドラインの重点は「軽依存症患者」「非専門医」に重点　次に2018年に上梓された『新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン』について触れ、新ガイドラインでは「軽依存症」「有害な使用」に焦点をおいた内容であること、非専門医でも対応できる基準を示していることを説明した。また、アルコール依存症の治療目標に関する推奨事項は「断酒とその継続」としながらも、選択肢の1つとして飲酒量低減を目標にして、失敗時の断酒への切り替え、軽症依存症では飲酒低減も目標になりうるなど柔軟な目標設定をしていることを説明した。そのほか、断酒への薬物治療としては、第1選択薬はアカンプロサートが推奨され、断酒への動機付けなどの第2選択薬としてジスルフィラムやシアナミドが、飲酒量低減を目標にする場合はナルメフェンを考慮すると説明した。　最後に、国は施策として「アルコール健康障害対策基本法」を制定するとともに、依存症拠点機関事業も実施し、アルコール依存症の対策を行っていると説明。「今後、各地域で依存症対策事業も開始されるので、アルコール依存症を非専門の医師が診療する機会も増えると思う。今後関係する学会や研究会も開催されるので、こうした場で知見を吸収してもらいたい」と述べ、セミナーを終えた。

1990年代後半から、喘息死は減少を続けていたが、昨年増加に転じた。原因の詳細は不明だが、吸入薬を正確に使用できていない可能性が指摘されている。喘息死ゼロへ向けた取り組みと最新の医薬連携システムについて、目的と意義を大林 浩幸氏に聞いた。無駄をなくした医療で患者の健康を守る大林氏が院長を務める東濃中央クリニック（岐阜県瑞浪市）では、呼吸器内科、アレルギー科、消化器内科、老年内科、リハビリテーション科を標榜診療科とし、地域の住人から頼られる病院として献身的に診療を行っている。同氏は、「精度の高い診断と厳選された少数の薬による『的を射抜く』治療を心掛けており、患者さんを薬漬けにしないことで、患者さんの満足度の向上と医療経済の貢献を目指している」と診療への心意気を語った。アカデミー設立により、吸入指導から地域医療連携を進める体制づくり同氏は、薬剤師の知識の均てん化と指導力の底上げを目的に、薬剤師を主体として、2013年に一般社団法人 吸入療法アカデミーを設立した。吸入薬は喘息治療のfirst lineに位置付けられているが、吸入薬にはそれぞれ専用のデバイスがあり、正しい吸入ができていない実態に現場では多く直面するという。いかに優れた薬剤であっても、患者自身が適切に吸入できなければ、期待する治療効果は得られない。そのため、このアカデミーでは、各地域の薬剤師会と協力し、すべての吸入薬・デバイスに対し、的確な吸入指導ができる薬剤師の養成を行い、地域内のどの薬局に処方箋が持ち込まれても、均一で良質な患者吸入指導ができる体制整備を目指した活動を展開している。同氏は、吸入デバイスの誤操作をピットホールと呼び、「ピットホールの原因の多くは、加齢現象、癖、個性（利き手）、性格、生活スタイルなど患者さん側に起因するもの」と述べる。適切な吸入薬の効果を得るため、これらを医療者側でクローズアップさせる必要がある。また、同氏は「患者さんが正しく操作できるところではなく、できないことを見るのが大切。医療者側が、陥りやすいピットホールを学習・共有しておくことで、患者さんの吸入状況が医師にも伝わりやすくなり、地域医療連携にもつながる」と強調する。基盤ができたところで、吸入カルテシステムの開発同氏は、吸入療法アカデミーにおいて、吸入指導における医療連携クラウド（吸入カルテシステム）の開発を、權 寧博氏（日本大学医学部内科学系 呼吸器内科学分野 教授）らのシステムを基盤に進めてきた。このクラウドサービスは、日本大学工学部電気工学科の「戸田研究室」が協力し、医療者の利便性も盛り込み開発された。iOS・Android端末、PCなどがあればどこでも対応でき、従来の紙・FAXによるやり取りでの不便さが解消され、即時対応が可能という大きなメリットがある。セキュリティについても考慮されており、患者情報は診察券・カルテ番号で照合、識別するため、第三者に個人が特定される危険を防いでいる。システムの流れは、吸収指導が必要な患者に吸入薬が処方されたとき、クラウドに登録された医師が、本システムで吸入指導の依頼書を作成する。処方箋などで指導依頼を受けた薬剤師は、指定されたIDでアクセスすることで、指導前に患者情報を医師と共有することができる。指導を終えた薬剤師は、フィードバックとして報告書を作成する。医師・薬剤師が、吸入指導時の問題点、指導後の経過や患者の生活面、性格面についてなどを即時的に共有できるため、患者個人に寄り添った継続的な指導が期待される。また、病棟などの看護師が吸入指導を行う場面も考慮し、本システムには看護師の枠も設けられている。システムの概要スライドを拡大するスライドを拡大するシステムの流れ（システムは現在改訂中）1.医師が吸入薬の処方時に、吸入指導依頼書を作成する。依頼書はすべてクリック選択で作成することができる。下部には同意書が付いており、その場で患者の同意を確認する。2.吸入指導依頼書を受け取った薬剤師・看護師は、システムにログインして依頼内容を確認し、吸入指導を行う。3.吸入指導を行った薬剤師・看護師は、吸入指導の結果と医師への伝言（画面上部）（画面下部）などをシステム上で報告（クリックのみで報告書の作成も可能）する。特記事項があれば、記入することもできる。4.医師は、リアルタイムで報告書を確認し、次回の診察・処方に役立てることができる。※リンクで画面イメージをご確認いただけます大林氏の喘息死ゼロへ向けた取り組み

第2回　外国人患者の本人確認は保険証では不十分？提出を拒まれたら？＜Case2＞ある日、肌の色や体形、服装などから、インド系の方と見受けられる患者さんが都内の医療機関へ来院。患者さんは流暢な日本語を話し、コミュニケーションに困ることはありませんでした。ところが、院内の外国人患者受付ルールに従い在留カード※の提示を求めたところ、「私は日本人です。在留カードは持っていません」の一点張りで、受付ができず…。※在留カード：適法な在留資格を有し、在留期間が3ヵ月を超える中長期滞在者に対して交付される証明書（入国管理局）対談相手NTT東日本関東病院　医療連携室　外国人向け医療コーディネーター　海老原 功氏澤田：今回は、院内で最初に患者さんの対応をする受付でのエピソードです。海老原さんの病院にも、さまざまな国籍の患者さんが来院されますよね？ 受付での本人確認ルールは、どのように整備されていますか？海老原：当院では、受付における本人確認の方法を段階的に定めています。まず提示をお願いするのは、在留カード※です。外国人旅行者など、在留カードをお持ちでない場合は、写真付きの身分証明書であるパスポートの提示をお願いします。それ以外のケースとしては、外交・公用を目的とした在住と駐留米軍の在住がありますが、それぞれお持ちの公的な身分証明書（IDカード）がありますので、その提示をお願いしています。澤田：今回のケースでも、在留カードがないということで、写真付きの身分証明書の提示を何とかお願いしたそうです。その結果、最終的に患者さんのバッグから出てきたのは見慣れた赤いパスポート…なんと帰化された正真正銘の日本人の患者さんだった、ということです。見かけだけで判断せず、患者さんの話を丁寧に聞く必要もありますね。ところで、日本在住の外国人の方でしたら保険証を持っていることもありますよね。保険証を確認するだけでは、本人確認にはならないのでしょうか。海老原：はい。保険証のみでは本人確認には不十分と考えます。澤田：受付でそこまで厳密に本人確認をすることが重要である理由は何でしょうか。海老原：本人確認の一番の目的は医療事故を防ぐことです。とくに最近は、他人の保険証を利用する“なりすまし”のケースも出てきているため、万が一、当院に来院歴がある患者さんの保険証が使い回された場合、なりすまし患者と、病院に登録されている保険証の持ち主の血液型やアレルギーなどに関する情報に相違がありますので、それにより問題が発生するリスクがあります。また、患者さんの名前や住所が一致していないと、帰宅後に何か問題が発覚した際、迅速に対処することができません。澤田：なるほど。本人確認書類を提示してもらった後の流れは、どのようになりますか。海老原：患者さんから許可をいただいたうえでコピーを取り、在留カードの場合は入国管理局のシステムを利用して照会し、有効であるかを確認します。それにより、不法滞在であることが発覚する場合もありますね。澤田：不法滞在者の場合は、どのような対処をされているのでしょうか？海老原：患者さんの状態をみて、緊急性が高いと判断した場合は、医療優先で対応をします。緊急性がない場合には、有効な身分証明書がない限り当院では診察出来ないことを伝え、しかるべき手続きをしたうえで、再来院するようお願いしています。 澤田：本人確認の方法も、患者さんの状況や状態に合わせて行われるのですね。海老原：はい。患者さんが適切な医療を受けられるようにすることが目的ですので、患者さんに寄り添えるだけ寄り添うようにしています。しかし最終的には、医療機関として譲らないラインを設定しておくことが、患者さんの安全のために重要だと思います。澤田：患者さん自身には想定できないリスクも多いですので、おっしゃるとおりですね。ありがとうございました。＜本事例からの学び＞受付では本人確認ルールの徹底を！ 患者さんの安全のためには譲らない姿勢で

　東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター、同院腫瘍化学療法外科、同大学院がんプロフェッショナル養成基盤推進プラン、同大学院応用腫瘍学講座は、2017年1月15日（日）に、第3回「がんを考える」市民公開講座を開催する。本講座は、地域がん診療連携拠点病院である同院が活動の一環として行っている、がんに関するさまざまなテーマで開催する公開講座の3回目となる。今回は「一緒に考え、選び、支えるがん治療」をテーマに、さまざまな職種ががん患者と家族を支える窓口について、広く知ってもらうための内容になっており、各種ブース展示や体験コーナーなど、楽しく学べる企画が多数予定されている。　開催概要は以下のとおり。【日時】2017年1月15日（日）《セミナー》13：00～16：30《ブース展示》12：00～17：00【場所】東京医科歯科大学 M&D タワー2F 鈴木章夫記念講堂〒113-8510 東京都文京区湯島1-5-45現地キャンパスマップはこちら【参加費】無料（※参加申し込み不要）【テーマ】一緒に考え、選び、支えるがん治療【予定内容】《セミナー》13：00～16：30　鈴木章夫記念講堂司会：石川 敏昭氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍化学療法外科）13：00～13：10　開会挨拶　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター センター長）13：10～13：30　講演1　がん治療を「選ぶ」ためのヒント　石黒 めぐみ氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍化学療法外科）13：30～14：10　情報提供　あなたのがん治療に必要な「支える」は？　《座長》　　本松 裕子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター 緩和ケア認定看護師）　《パネリスト》　　橋爪 顕子氏（同院 がん化学療法看護認定看護師）　　安藤 禎子氏（同院 皮膚・排泄ケア認定看護師）　　侭田 悦子氏（同院 皮膚・排泄ケア認定看護師）　　高橋 美香氏（同院 医療連携支援センター医療福祉支援室 退院調整看護師）　　山田 麻記子氏（同院 がん相談支援センター 医療ソーシャルワーカー）　　坂下 千瑞子氏（同院 血液内科）14：10～14：30　医科歯科大のがん治療 update（1）　整形外科「骨転移専門外来」をご活用ください！　佐藤 信吾氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 整形外科）14：30～14：50　医科歯科大のがん治療 update（2）　咽頭・食道がんの低侵襲治療～大酒家のためのトータルケア　川田 研郎氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 食道外科）14：50～15：10　休憩15：10～15：50　講演2　がんを病んでも地域で暮らす～かかりつけ医と在宅医療のすすめ　川越 正平氏（あおぞら診療所 院長）15：50～16：25　講演3　正しく知ろう！「緩和ケア」　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター センター長）16：25～16：30　閉会挨拶　植竹 宏之氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍化学療法外科 科長［教授］）《ブース展示》 12：00～17：00　講堂前ホワイエ■がんと栄養・食事　（東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部）■お口の楽しみ、支えます　（東京医科歯科大学歯学部 口腔保健学科）■ウィッグ・メイクを楽しもう！　（アプラン東京義髪整形／マーシュ・フィールド）■在宅治療の味方　皮下埋め込みポートって何？　（株式会社メディコン）■がん患者さんの家計・お仕事に関するご相談　（特定非営利活動法人 がんと暮らしを考える会）■がん患者と家族へのピアサポートの紹介　（特定非営利活動法人 がん患者団体支援機構）■がん相談支援センター活用のすすめ　（東京医科歯科大学医学部附属病院 がん相談支援センター）■「もっと知ってほしい」シリーズ冊子　（認定NPO法人 キャンサーネットジャパン）■「看護師」にご相談ください～一緒に解決の糸口を探しましょう～　（東京医科歯科大学医学部附属病院 専門・認定看護師チーム）【お問い合わせ先】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター〒113-8510 東京都文京区湯島1-5-45TEL：03-5803-4886（平日 9：00～16：30）【共催】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍化学療法外科東京医科歯科大学大学院 がんプロフェッショナル養成基盤推進プラン東京医科歯科大学大学院 応用腫瘍学講座【協力】認定NPO 法人キャンサーネットジャパン【後援】東京医科歯科大学医師会東京都医師会／文京区／東京都第3回 東京医科歯科大学「がんを考える」市民公開講座 詳細はこちら（PDF）

　4月14日都内にて、第1回編成医療情報戦略フォーラム「日本を救う！自己情報コントロールによるヘルスケア戦略」が開催された。東京大学大学院情報理工学系研究科附属ソーシャルICT研究センターと一般社団法人 日本統合医療支援センターの共催による本フォーラムは、医療介護に関わる個人情報のあり方を見直し、効率を高め、現場の負担を軽減することで、少子高齢化に伴う医療介護危機を回避するための具体的な方法を提言することを目的としており省庁や関連分野の企業などから150名を超える参加者が集まった。　まず、ソーシャルICT研究センター教授の橋田 浩一氏による基調講演が行われた。橋田氏は、現在の医療情報管理の課題として、データ管理の主体が事業者であることを挙げた。そのため、データ解析対象が自社ユーザーのみに限定されること、また、事業者は大量の個人情報を蓄積・管理しなければならないため、大きな負担を抱えているという状況を解説した。　これらの問題を解決する手段として、橋田氏が提案しているのが“分散PDS”（Personal Data Store）である。これは、本人がデータを管理し、自ら指定する他者と共有し活用するための仕組みである。分散PDSは、特定の事業者に依存せずに個人がデータを活用できるため、既存のシステムでは難しいとされる競合事業者間のデータ共有も個人経由で行うことができる。したがって、さまざまな事業者、医療圏、連携サービスなどにわたる生涯健康手帳の実現も可能になるということだ。　　橋田氏は、自身が提唱する分散PDSの一種であるPLR（Personal Life Repository）介護記録アプリの運用事例として、山梨県で介護施設に入居中の患者の介護情報を、家族を介してほかの施設や医療機関と共有できている例を紹介した。このアプリは技術的に、より多くの人へ適応可能であり、普及すればセカンドオピニオンの取得も容易になることを説明した。　橋田氏によると、現在、地域医療連携システムは全国200ヵ所以上で運用されているものの、医療情報の共有は人口のおよそ2％程度にとどまっているとのことだ。普及を妨げる要因として、事業者集中型管理ではコストが大きいことや、患者が直接把握できないところでデータが管理されていることなどが考えられる。2016年度診療報酬改定により、診療情報提供の電子的送受が認められたことや医療制度改革により、今後、病院の機能分化や在宅医療の推進が見込まれる。そうした中、医療機関はデータを共有していくことが必須になる、と橋田氏はみている。　また、医療機関のみのデータでは生活習慣などのデータが得られず、適切な保健対策を講じることができないため、保険外事業との連携の必要性についても触れた。今後は、個人の意思とデータに基づいて、患者自身が自分に関係のあるデータおよび適合するサービスを主体的に受け取れるような仕組みを構築していく方針を示した。“電話とFAXの世界”からの脱却により医療者の負担を軽減　続いて、日本統合医療支援センター代表理事であり、医師・薬剤師でもある織田 聡氏より、現場経験に基づく発表が行われた。冒頭、織田氏は、「医療・介護現場の人々は疲弊している」と医療現場の人材不足の深刻さを訴えた。そして、この状況を改善するためにはICT活用による効率化が必須であり、具体的には、医療現場におけるICTの利用価値の可視化と操作性の向上が課題であるとした。　医療情報の共有基盤は整備されつつあるものの、実際の現場では、パソコンを使って書類を作成しても、それを印刷し、FAXで送信するということが日常的に行われており、医療業界はまだ“電話とFAXの世界”にあるとの見解を述べた。加えて、現在医療機関で使用している電子カルテは、病院ごとにシステムが異なっており、情報を共有するうえでの障壁になっている。こうした状況を踏まえたうえで、自己情報コントロール権の観点から、現在医療機関で保管している医療情報を“患者へ返す”ことを織田氏は提案した。　これにより、患者権限で医療情報が共有できるようになれば、必要なときにすぐさま患者の医療情報を共有できるようになり、毎回、医療機関ごとに新たにカルテ作り直したり、医療情報を関係機関へその都度FAXしたりするなどの手間がなくなる。ひいては、医療現場の負担軽減につながると織田氏は考える。　また、医療情報に含めるべき情報の範囲について、織田氏は自身の患者を例に意見を展開した。担当する患者らが、ある民間療法について、以前はよく話をしてくれていたのに、その療法が社会的に批判を受けたことを機に、一切教えてくれなくなったという。多くの患者が、サプリメントや鍼灸などの保険外サービスや商品を利用しているが、情報共有の範囲に線引きをすると、患者にとって有益でないものに関する情報がより得られづらくなる危険性を指摘した。よって、安全性の観点から、これら保険外のサービスや商品の使用の可否は別として、すべての情報を共有する必要性を訴えた。　また、医療現場のICTツールは、医療者にとって必ずしも使いやすいものでないという問題点も指摘した。これらの操作性については、介護職員のおよそ3割を占めている60代女性をユーザーとして想定し、直感的に容易に操作できる仕様にすべきであるとした。例として、同氏が中心となって開発した「みんなのカルテ」を挙げ、情報入力が手書きや音声入力にも対応している点や、個々の現場のニーズに応じてカスタマイズできるなどの特徴を紹介した。　「カルテなどの医療記録を共有することに関して、抵抗がある医師も存在するのでは」という会場からの質問に対して、織田氏は、「医療記録はそもそも自分がいなくても、継続的に医療が滞ることなく行われる目的で書いている。情報共有が患者の予後に悪影響を及ぼすような特定のケースを除けば、問題となることはないのでは」との考えを示した。　このフォーラムでは、横断的連携により医療介護の現場の負担を軽減し、2025年問題を乗り越えるような情報共有基盤の構築を目指す方針とのことだ。また、織田氏は情報連携の先にある“顔の見える連携”を強化するために、専門職連携教育（IPE）や専門職連携協働（IPW）に関する研究会を発足し、西洋医学を軸として、補完医療等のあらゆる方法を適切かつ最大限に利用する診療戦略“編成（フォーメーション）医療” の実現を目指していくことを述べた。第1回編成医療情報戦略フォーラムの詳細・資料はこちら

　11月5日都内（文京区）にて、2015年度日本COPDサミットが開催された（主催：一般社団法人GOLD日本委員会/一般社団法人日本呼吸器学会/公益財団法人日本呼吸器財団）。　本年の世界COPDデーは11月18日であり、この日に向け、世界各国でさまざまな啓発イベントが実施されている。本サミットもその一環として企画された。　冒頭、三嶋 理晃氏（日本呼吸器学会 理事長）は、「各団体がタッグを組むことにより、インパクトある啓発活動につなげ、各メディア・自治体・医療関係者・一般市民への情報発信を高める後押しをする」と本サミットの目的を述べた。　以下、当日の講演内容を記載する。COPDはもはや肺だけの疾患ではない　COPDはタバコの煙を主因とする閉塞性の肺疾患であるが、近年COPDは全身性の炎症疾患と考えられるようになってきた。実際、COPDは肺がん・肺炎・肺線維症などの肺疾患だけでなく、糖尿病、動脈硬化、骨粗鬆症、消化器病、うつ・記銘力低下などへの影響が報告されている。　この点について、長瀬 隆英氏（GOLD日本委員会 理事）は、なかでも糖尿病には注意が必要だと述べた。糖尿病患者がCOPDを併存すると生命予後が悪くなること1)、反対に、血糖コントロールが不良であると肺機能が有意に低下することが報告されているからである2)。しかしながら、COPDがさまざまな疾患に影響を及ぼす理由については、いまだ不明な点もあるため、今後さらなる研究が必要といえそうだ。受動喫煙は他人をむしばむ深刻な問題　受動喫煙のリスクについては、これまでも問題となってきた。加藤 徹氏（日本循環器学会禁煙推進委員会 幹事）は、「さらなる受動喫煙の問題は、分煙では防ぐことができない点である」と強調した。その理由は、「受動喫煙」の10％はPM2.5粒子成分（径＜2.5μm）と同じくらいの非常に小さな粒子であるため、分煙してもドアなどの隙間から漏れ出るからである。さらに、この小さな粒子は、一度肺内に侵入すると肺胞の奥深くにまで到達し、一部は呼出されるが、大部分が湿った空気で膨張して居座り、悪さをする。仮に煙を直接吸わなかったとしても、喫煙後3～5分間は喫煙者からこれらの粒子が呼出されることがわかっているため、注意が必要である。　加藤氏は「喫煙をしなくても受動喫煙に曝露することで、心筋梗塞や脳卒中、喘息、COPDになりやすくなる」と述べ、屋内全面禁煙の重要性を強調した。すでに禁煙推進学術ネットワーク（2015年10月現在、27学会が参加）から2020年の東京オリンピック・パラリンピックに向けて「受動喫煙防止条例」制定の要望書が東京都に提出されている。今後、受動喫煙を防止するための積極的な対策が望まれる。COPDで注意すべき3つの合併症　COPDではさまざまな合併症が存在するが、石井 芳樹氏（日本呼吸器財団　理事）は「肺がん、気腫合併肺線維症、喘息にはとくに注意が必要」と述べた。【肺がん】　COPDは喫煙とは独立した肺がん発症のリスク因子であり、10年間の肺がん発生率は約5倍にもなるという3)。さらに、COPD患者では、喫煙量が同等であっても肺がんによる死亡率が7倍も増加すると報告されている4)。これに対し加藤氏は、「早期にCOPDを発見し、禁煙をすることが死亡率を低下させるうえで何より重要」と述べた。【気腫合併肺線維症】　気腫合併肺線維症の特徴は、肺気腫による閉塞性障害と肺線維症による拘束性障害が合併すると、呼吸機能の異常が相殺されマスクされる点にあるという。2つの病態が重複することで一酸化炭素拡散能の低下がさらに増強され、低酸素血症や肺高血圧が悪化する。COPDは肺がんとの合併率が高いが、肺線維症が合併すると肺がん発症率がさらに高くなるため5)、慎重な経過観察が重要である。【喘息】　近年、COPDと喘息を合併する、オーバーラップ症候群が問題となっている。COPDと喘息は異なる病態の疾患であるが、咳、痰、息切れ、喘鳴など症状の鑑別が、とくに喫煙者と高齢者においては難しい。このオーバーラップ症候群は、年齢とともに合併率が増加するといわれている6)。喘息を合併することで、COPD単独の場合よりも増悪頻度は高くなり、重症な増悪も多くなるという7)。加藤氏は、それにもかかわらず喘息患者が喫煙をしているケースが散見される、として「とくに喘息患者では禁煙指導を徹底して、オーバーラップ症候群への進展を防ぐことが重要である」と述べた。COPDにおける地域医療連携のあり方　COPDの診断には呼吸機能検査が必須であるが、一般の開業医では難しいのが現状である。このことに関して、中野 恭幸氏（滋賀医科大学内科学講座 呼吸器内科　病院教授）は、「手間がかかる」、「検査時に大きな声を出さないといけない」、「数値が多すぎて理解が難しい」などを理由として挙げた。こうしたことも相まって、COPD患者の多くが未診断・未治療であることが問題となっているが、呼吸器専門医だけでは、多くのCOPD患者を管理することは難しい。　このような事態を受けて、滋賀県では数年前から地域医療連携への取り組みを始めた。専門医が病院で呼吸機能検査やCTを行い、その結果を基に標準的治療方針を決定し、その後は、一般開業医が担当する。さらに、急性増悪で入院が必要な際には専門医が引き受ける、などの体制を整えている。　しかしながら、専門医に紹介するときには、COPDがかなり進行している場合も多く、いかに早い段階で専門医に紹介するかが焦点となりそうだ。中野氏は「この取り組みは現在、大津市医師会で実施しているが、今後は滋賀県全体のパスになることが望まれる」と述べ、そのためには医師会主導で進めることも重要だとした。　その他、滋賀県では、医薬連携にも力を入れている。近年、COPDには、さまざまな吸入デバイスが登場し、デバイス指導がより一層重要な意味を持つようになった。そのため滋賀県では、地域の関係者が連携し、吸入療法の普及と質的向上を図ることを目的として、滋賀吸入療法連携フォーラム（SKR）が結成された。本フォーラムは年7～8回開催され、会場ではさまざまなデバイスに触れることができる。その他の医療従事者に対しても講習会を開くなどして、多職種でチームとなってCOPDに向き合う体制づくりを行っている。COPDにおける運動療法の役割　「重度のCOPD患者では、呼吸機能だけでなく、精神的な悪循環にも焦点を当て、QOLを重視することが大切」と黒澤 一氏（日本呼吸器学会　閉塞性肺疾患学術部会　部会長）は述べた。そのうえで、日本での普及が十分とはいえない呼吸リハビリテーション（運動療法）の有用性について触れた。　黒澤氏は「強化リハビリテーションにより筋肉がついたり、関節が柔らかくなることにより、体を動かすときの負荷が減り、呼吸機能的にも精神的にも余裕ができる」と述べた。しかしながら、問題は、強化リハビリテーションにより一時的に改善がみられても、飽きてしまい続かないケースが多いことだという。これらのことから、「負荷の大きいリハビリテーションではなく、活動的な生活習慣を送ることを意識すべき」と黒澤氏は述べた。そのうえで、自分のペースで動作をすることができるスポーツが有効として、例として「フライングディスク」を挙げた。フライングディスクを行うことによって、身体活動性が向上し身体機能の強化にもつながるという。さらに生きがいや仲間ができることによって前向きになり、呼吸機能にも良い影響が及ぶようだ。だが、この競技へのサポート体制はまだ十分ではなく、今後の課題と言えそうだ。　最後に、福地 義之助氏（GOLD日本委員会　代表理事）は、「今後COPDの一般国民への認知率向上を推し進めていくとともに、臨床医師の疾患に対する理解や診断・治療力の向上が必要である。さらに、COPDは全身に及ぶ疾患であることから、他の診療科との連携強化にも力を入れていく」と締めくくった。（ケアネット　鎌滝 真次）参考文献1）Gudmundsson, et al. Respir Res. 2006;7:109.2）Yeh HC, et al. Diabetes Care. 2008;31:741-746. 3）Skillrud DM, et al. Ann Intern Med. 1986;105:503-507. 4）Kuller LH, et al. Am J Epidemiol. 1990;132:265-274.5）Kitaguchi Y, et al. Respirology. 2010;15:265-271.6）Soriano JB, et al. Chest. 2003;124:474-481.7）Hardin M, et al. Respir Res. 2011;12:127.

　2015年2月5日、都内にて「糖尿病腎症の透析予防」をテーマにプレスセミナー（主催：ノボ ノルディスクファーマ株式会社）が開催された。本セミナーでは、糖尿病患者の腎障害が重症化して透析導入となることを防ぐため、病院と地元行政が連携して行っている新たな取り組みが発表された。■1人当たり年間500万円！ 経済を圧迫する透析患者の医療費　高齢化が進展する日本において、透析による医療費増が財政圧迫の原因として課題となっている。透析患者の医療費は1人当たり年間500万超、総額約1.4兆円にも上り、とくに高齢化の進む地方自治体では深刻な問題となってきている。　糖尿病腎症は、15年以上にわたって新規透析導入の原因疾患の第1位となっており、現在その約44％を占めている。透析につながる糖尿病腎症の悪化は、患者のQOLの低下だけではなく医療経済への影響が大きいため、厚生労働省による「健康日本21（第2次）」では、「糖尿病腎症による年間新規透析導入患者数の減少」が目標の1つとなっている。■行政と医療機関が連携するための3つのツールとは　上記のような国の政策を受けて、平井 愛山氏（千葉県循環器病センター 理事）は、糖尿病腎症の悪化による透析予防に対して、具体的な3つの対応策を紹介した。（1）「疫病管理MAP」を用いて、透析導入の可能性が高い患者を抽出し、優先的に介入する。（2）「透析予防指導ツール」を用いて、多職種が効率的に患者指導を行う。（3）「透析予防指導ワークフロー」を導入し、地域ぐるみの患者支援を実現する。　平井氏は、「今回の取り組みで、よりハイリスクな患者を優先して治療対象とし、多職種と連携して地域に根付いた質の高い患者指導を実践していくことが可能となった」と述べた。■優先的に治療患者を選定するには　平井氏が発案した「疾病管理MAP（以下、MAP）」は、尿検査（U-Alb、U-pro）と採血（eGFR、HbA1c）という簡便な検査結果を表計算ソフトにまとめることで、糖尿病患者の集団を危険度別に分類できる。この結果、効率的に治療患者を選定することができるという。MAPを用いることで、漏れのない腎症の評価と対象患者への積極的な指導介入が期待され、現在全国19の医療機関が導入している。■看護師・栄養士が連携して行う糖尿病透析予防指導とは　平井氏は、「糖尿病透析予防指導を実践するためには、『絵を用いた視覚的な指導』を『テーマを絞って』『短時間・頻回に』行うことが重要である」と強調した。そのうえで、多職種による協議を重ねて作成した「透析予防指導ツール（以下、指導ツール）」を基に、看護師による血圧・病態などの患者教育や栄養士による食事レシピ指導を紹介した。指導ツールをあらかじめ作成しておくことで、患者の診察の待ち時間などを利用した、短時間で効率的な指導を実践することが可能になるという。■地域連携における地元保健師が果たす役割とは　梅津 順子氏（埼玉県皆野町役場 健康福祉課）は、「透析予防指導ワークフロー（以下、指導ワークフロー）」を用いた医療機関と行政保健師の連携について紹介した。指導ワークフローを用いることで、病院から地域への情報提供をスムーズに行うことができる。地元保健師は指導ワークフローを基に患者宅を訪問し、指導内容の理解状況の確認・再指導やメンタルサポート、病院へのフィードバックをすることもできる。　梅津氏は、「指導ワークフローを基に地元保健師が患者の生活の場に赴くことで、患者の治療を困難とする原因を把握し、医療機関と共有することができた」と述べた。■今後の展望　継続した医療連携を行っていくためには、職域を越え、同じミッションを共有することで地域が一丸となって取り組む必要がある。平井氏は、「日本慢性疾患重症化予防学会」を立ち上げ、この取り組みを広げようとしている。同学会では、一人多病な高齢者の透析導入ハイリスク患者の抽出方法を確立し、透析予防に向け職種を越えた医療と行政の連携・協働を支援していく。　平井氏は、「本学会の取り組みは、特別な道具や薬を使用することなく、専門医がいない医療過疎地域でも糖尿病腎症の透析への悪化予防を期待できるものである」と強調した。

　血管障害に関わる疾患の中で「血管炎」とは、病理学的に「血管壁の壊死と炎症細胞の浸潤」と定義される。民族や国・地域によって、疾患の頻度やその臨床症状が異なるために、臨床現場で血管炎の診療は難しく、専門的な知識と経験が必要となる。そのため、血管炎は古今東西の難しい学問・臨床分野の1つであると考えられ、年月を経ても理解に至らない疑問が数多く存在する。　血管炎診療の歴史は病理医と臨床医の共同作業であり、新しい発見が繰り返され、マイナー領域にもかかわらず、全身に及ぶ疾患ゆえに広い範囲の分野の医師が診療に携わっている。　今回開催される第19回日本血管病理研究会は、さまざまな診療分野の医師に血管炎を広く・深く理解してもらい、患者との密な医療連携に役立つ内容となっている。　詳しい開催概要は次のとおり。■概要会期　　平成26年10月4日(土） 9:30～18:00（予定）会場　　国際ファッションセンター（KFC） 2階 ホール セカンド　　　　東京都墨田区横網1-6-1参加費　3,000円（当日登録のみ）　　　　※学生および研修医は無料（要学生証提示） ■プログラム・特別講演1　「血管炎の期待される新規治療について」　八田 和大 先生　天理よろづ相談所病院 総合内科 部長・膠原病センター長・特別講演2　「難治性血管炎の診断・治療に有用な新規マーカー遺伝子の同定」　野島 博 先生　大阪大学 微生物病研究所・分子遺伝研究分野（感染症DNAチップ開発センター）教授・シンポジウム　「ANCA関連血管炎と好中球細胞外トラップ（Neutrophil extracellular traps: NETs）を正しく理解する」詳細情報はこちら。※お問い合わせやお申し込みは事務局（順天堂大学医学部附属 順天堂越谷病院 内科）まで

整形外科最終判決平成15年2月14日 前橋地方裁判所 判決概要プレス作業中に右手第2指先端を負傷した24歳男性。キルシュナー鋼線による観血的整復固定術を受けたが、皮膚の一部が壊死に陥っていた。プロスタグランジンの点滴注射などでしばらく保存的な経過観察が行われたが、病院に対して不信感を抱いた患者は受傷から18日後に無断で退院。転院先の医師から「最悪ですよ。すぐ手術しなければならない」と説明され、指の切断手術が行われた。詳細な経過患者情報24歳男性経過平成10年11月9日午前9:00右手第2指をプレス機に挟まれて受傷。第1関節から先の肉が第3指（中指）側にずれるようにして切れ、めくれ上がり、傷口から骨がみえる状態であった。ただちに当該病院に運ばれ、キルシュナー鋼線2本を用いた観血的整復固定術を受けた。以下カルテ記載より11月9日朝9:00頃指を機械に挟まれた。挫滅創。11月10日（指の先端について）針の痛み刺激OK。知覚なし。（指の第1関節付近について）紫色不良。治療方針（非常勤整形外科医師のコメント）。伸筋腱は切れてはいなかったでしょうか。もしも切断されていて、創部切断を免れた場合は、腱縫合を2週間以内に考えた方がいいと思います。11月11日ワイヤー1本抜去（指の先端について）。血流弱い。→プロスタグランジン開始。1日120mg（生食100mL）を2回。11月13日包交、色良くなってきている。11月14日変化なし。11月16日包交、出血なし、膨張少し、色よい。11月17日（指の先端について）知覚なし。（指の第1関節付近について）色よい、ペンローズ抜去、明日よりヒビテン®浴開始。11月19日創きれい、色よい。11月21日創痛なし。（指の先端について）両側の知覚障害あり。（指のつめの根元付近について）この部分からの血流供給よい。11月22日膿はなく、出血もないが、創面はまだドライではない。11月24日X線写真の整合性よい。（指の先端のてのひら側について）壊死性皮膚、しかし感染はない。11月27日患者は「携帯電話を買いにいく」とウソをついて無断で当該病院を退院し、別病院を受診。そこの整形外科医師から、「最悪ですよ。すぐ手術しなければならない」と説明され、緊急で右第2指近位1/3の切断手術を受けた。別病院での手術所見指のてのひら側は、末節の一部を残してDIp（第1関節）にかけてまで黒く壊死になっていた。指の背側の中節の一部も壊死になっていた。これを切除していくと、軟部も壊死となっており、屈筋腱も壊死しており、Kワイヤーを抜去すると、DIp関節も壊死となっていたためにブラブラになってしまった。末節骨も壊死になっていた。このため、生存していた皮膚および中節骨の2/3を残して切断した。FDp（深指屈筋）も切除。FDS（浅指屈筋）は一部残した。生存していた皮膚を反転させ、縫合した。少し欠損は残ったが、これは肉芽が上がるのを待つこととした。鑑定書DIp以遠の挫創については、一般にマイクロサージャリーの適応はないとされ、本件のような骨折部の観血的創閉鎖術で問題ない。ただし結果論的には、予想以上に組織挫滅の大きかったことから、当初から切断術適応でも差し支えなかった症例である。また、術後の抗菌薬・血管拡張薬投与も適正であり、さらにその後の経過観察においても感染兆候なく、また、創部の処置も適正に行っていると認められる。別病院での手術所見からみると、軟部組織はもちろん、骨部分においても壊死に陥っており、予想以上に深部まで血管損傷・組織挫滅が強かったと認められる不全切断であり、最初からマイクロサージャリーを施行していたとしても、生着していた可能性は低かったと考える。切断はやむを得ない症例である。ただし、最初の手術の時点で切断可能性について十分に説明していなかったことがこのような紛争につながったのではないかと推測された。別病院の術中所見をみる限り、手術適応と手技に問題はないと思われる。ただし、被告病院に何の連絡もなく手術したことは、医療連携として問題である。当事者の主張患者側（原告）の主張被告病院の担当医師は整形外科の専門医ではないのに、キルシュナー鋼線を10回以上も入れ直すなど手術が粗雑であったため、指の組織の腐食が始まった。著しく汚染された傷でありながら、ゴールデンアワーに適切な洗浄、消毒および切除（デブリドマン）を怠り、原告自身に消毒を行わせるなどずさんな治療しかしなかった。しかも創部の疼痛や指先の感覚異常、色調変化を訴えていたが、担当医師らは聞き流して適切な治療を一切行わなかった。被告病院の担当医師が、患部の状態についてきちんと説明し、患者の要求どおり早期に別の医療機関でさらに検査および診療を受ける機会を与えていれば、自分の指の症状をある程度客観的に知ることができ、今後も被告病院で治療を続けるか、それとも別病院で治療を受けるかについて、自らの意思で選択することができたはずである。ところが、「入院中は、何も考えないで病気を治すことだけを考えなさい」、「血色の良い部分もあるので、悪い部分も良くなるでしょう」などというのみで、今後の治療方法などについて説明はななかった。病院側（被告）の主張担当医師は手の外科を専門とする形成外科医であり、手の手術経験は200例を超える。今回の手術ではキルシュナー鋼線は2回入れ直したにすぎない。負傷直後の段階で、適正な消毒、デブリドマン（除去施術）を行った。指の状態は、その後の点滴および消毒などの治療により改善傾向にあったのであり、時間を争って指を切断しなければならないほど悪化してはいなかった。患者自身に消毒させたというのは、ヒビテン®浴のことを誤解しただけである。担当医師は事あるごとに、患者に対し十分な説明をくり返した。当時の治療方針は、負傷部のデマルケーション（壊死部の境界線がはっきりすること）をみながら、植皮するか、最悪の場合には切断する予定であった。ところが、切断をすることもやむを得ないとの方向を検討し、患者に説明しようとしていた矢先に勝手に退院したため、説明の機会を失ったにすぎない。裁判所の判断被告病院では、手術の状況などを記載した手術記録をのこさず、さらにカルテにも記録していなかった。また、初診時に撮影したX線フィルムを紛失してしまったため、どのような手術が行われたのか、手術の状況はどうだったのかなどについて判断できない。ただし手術に際し、キルシュナー鋼線を10回以上も入れ直したと認めるに足りる証拠は何もないので、手術が粗雑であったとまで認めることはできない。担当医師は形成外科の専門医であり、手の外科の専門医でないとまで認めることはできない。カルテや看護記録の記載によれば、指の色が良くなってきた時期もあるので、一方的に悪くなっていったわけではない。また、感染症に対する予防措置や、指の血行障害の発生を防止する措置も十分に行っていたので、担当医師らによる治療が不適切なものであったと認めることはできない。別病院の医師が被告病院に無断で原告の指を切断し、また、手術中に指のポラロイド写真を撮影したり、指の組織検査の標本を採らなかったことから、指を切断する前に手術ミスを犯し、それを隠すために指を切断したのではないかなどと被告病院は主張するが、虚偽の事実を伝えて被告病院を抜け出し、無断で別病院の診察を受けに来たのであるから、すでに患者と被告病院との間の信頼関係は破綻していた。このような場合にまで、別病院の医師にそれまでの治療経過を被告病院に確認すべきであったとまでいうことはできない。結局のところ、被告病院における治療に強い不信感を抱いた原因は、被告病院の医師から指の状態や治療方針（指の切断の可能性など）などに関する説明がなかったためである。原告側合計670万円の請求に対し、合計110万円の判決考察ほかの病院で治療を受けていた患者が、紹介状もなく来院した時、どのように対応されていますでしょうか。もちろん、診察した時点で「正しい」と思った診断、あるいは治療方針を、患者にきちんと説明するのは当然のことと思われます。ただしその際に、前医の医療行為に対して配慮を欠いた発言をすると、思わぬ医事紛争へ発展する「不用意な一言」になりかねません。本件ではあとから振り返ると、最終的には手指切断を免れなかった症例と思われます。そして、被告病院の医師がとった初期段階の治療方針も、その後の別病院ですぐに切断手術が行われたのも、どちらも医学的にみて適切と考えられる医療行為でした。ところが、負傷から18日も経過した段階の所見をはじめて目の前にした医師が、それまでの治療経過をよく確かめずに、「最悪ですよ。すぐ手術しなければならない」などとコメントすれば、患者が被告病院を訴えたくなるのも当然でしょう。実際にこの一言をきっかけとして、4年以上にも及ぶ不毛な医事紛争へと発展しました。この事案を鑑定した整形外科専門医が、「被告病院に何の連絡もなく手術したことは、医療連携として問題である」と指摘したのは、きわめて当たり前の考え方であると思います。さらに被告病院は、「指を切断する前に手術ミスを犯し、それを隠すために指を切断したので、術中写真ものこさず、指の病理組織検査もしなかった」というような理解しがたい主張まで行い、「最悪ですよ」と批判した後医に対する敵意をあらわにしました。患者を前にして、自らの診断・治療に自信を持つ気持ちは十分に理解できますし、不適切な医療行為を批判したくなるのもよくわかりますが、同じ医師同士でこのような争いをするのは、絶対に避けたいと思います。とくにそれまでの医療行為に対して不満を抱く患者が、自分のことを頼って来院したような場合には、ほんのわずかな配慮によって患者の不信感を拭うこともできるのですから、前医の批判は絶対に避けなければなりません。最初に診た医師よりも、あとから診た医師の方が「名医」になるというのは、昔からいわれ続けている貴重な教訓です。本件では、患者が紹介状を持参せずに来院したので、何か「訳あり」であろうと初診時から予測することができたと思います。そこでまずは患者の言い分を聞き、そのうえで被告病院に電話を入れて治療状況を確認すれば、被告病院の立場にも配慮した説明（なるべく指を切断しないで残そうと努力していたのだけれども、当初のケガが重症だったので切断もやむを得ない段階にきている、というような内容）をすることができたと思います。そうしていれば、患者も納得して治療（手指の切断）を受け入れることができたでしょうし、医事紛争の芽を事前に摘み取ることができたかも知れません。もう一つの問題点として、被告病院では医師と患者のコミュニケーションが絶対的に不足していたと思われます。病院側は十分な説明を行ったと主張していますが、患者の印象に残った説明とは、「入院中は、何も考えないで病気を治すことだけを考えなさい」ですとか、指の色が悪いことを心配して質問しても、「血色の良い部分もあるので、悪い部分も良くなるでしょう」程度の曖昧な説明しか行わず、もしかすると切断するかもしれない、という重要な点には言及しなかったようです。このような患者の場合、勝手に離院するまでの入院中にはいろいろな徴候がでていたと思いますので、普段接する看護師や理学療法士などの意見にも耳を傾けて、不毛な医事紛争を避けるようにしたいと思います。本件は最終的には「説明義務違反」という名目で結審し、判決の金額自体はそれほど高額ではありませんでした。しかし、判決に至るまでに費やした膨大な時間と労力に加えて、患者への評判、社会的信用、医師同士の信頼感など、失ったものは計り知れないと思います。整形外科

　ＩＴヘルスケア学会は、平成25年6月29日に第7回年次学術集会を東京医科歯科大学Ｍ＆Ｄタワーにて開催する。第7回学術大会は、いわゆる2025年問題である超高齢社会下の社会システムの再構築へ向けて、急性疾患から慢性疾患への疾病構造が大きく変化していく中での医療ケア・介護ケアの基盤は、生活圏を基本とした在宅医療＋地域コミュニティーを中心に再形成されるべきと「在宅医療＋地域コミュニティーの創意工夫を活かす」をテーマに行う。《開催概要》【テーマ】　在宅医療＋地域コミュニティーの創意工夫を活かす【大会長】　高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会　理事長）【会　期】　平成２５年６月２９日（土）【会　場】　東京医科歯科大学Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室１　共用講義室２　　　　　　東京医科歯科大学３号館１８階　保健学科講義室１【受　付】　Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室１【交　通】　ＪＲ「御茶ノ水」駅　東京メトロ「御茶ノ水」駅　下車【事前登録】　会員=4,000円　非会員=6,000円　学生会員=無料　学生非会員=無料【当日登録】　会員=5,000円　非会員=7,000円　学生会員=無料　学生非会員=1,000円※学生の場合は、受付にて、学生証の提示をお願いします。懇親会費：3,000円【演題プログラム】◆Ａ会場（Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室２）PDF版参照　http://ithealthcare.jp/docs/130629programs_A.pdf・08:50～09:55　大会長　開会のご挨拶　　高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会）・09:00～12:00　モバイルヘルスシンポジウム２０１３　　座長：水島　洋 氏（国立保健医療科学院）　　「患者参加型医療を実現する～誰のためのヘルスレコードか～」　　基調講演：「患者参加による創薬支援プロジェクトをはじめとするICTの今後」／水島　洋 氏（国立保健医療科学院）　　講演：「患者参加型医療を実現する革新的ICT技術」／宮川 一郎 氏（習志野台整形外科内科）　　講演：「電子カルテを基盤とした社会システムデザイン」／亀田 隆明 氏（医療法人鉄蕉会亀田総合病院）・12:05～12:20　大会長講演　　高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会）・12:20～13:10　ランチョンセミナー（提供：日本マイクロソフト株式会社）　　講演：「周産期医療における地域連携とPHR」／尾形 優子 氏（株式ミトラ）・13:10～13:20　平成２５年度総会（会員限定）・13:20～16:00　健康ビックデータがつなぐ街づくり　　座長：高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会）　　講演：「ケアサイクルの考え方」／長谷川 敏彦 氏（日本医科大学医療管理学科）　　講演：「医療介護の質の向上が果たす使命・社会づくり・街づくり」／田原 一 氏（株式会社イニシア）　　講演：「ケアタウンナカノ構想　～在宅医療連携拠点事業成果報告～」／中野 一司 氏（医療法人ナカノ会ナカノ在宅医療クリニック）　　講演：「つくば市健康サポート事業報告　コンティニュアヘルスが繋げる地域と世界」／守田 典宏 氏（ＮＴＴレゾナント株式会社）・16:00～18:00　在宅医療におけるIT技術の活用と医療ソフトウェアの薬事法　　五十嵐 中 氏（東京大学大学院薬学系研究科）　　遠藤 直哉 氏（フェアネス法律事務所）　　遠矢 純一郎 氏（医療法人社団プラタナス桜新町アーバンクリニック）　　山下 和彦 氏（東京医療保健大学医療保健学部医療情報学科）・18:00～18:05　閉会挨拶◆Ｂ会場（Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室１）PDF版参照　http://ithealthcare.jp/docs/130629programs_BC.pdf・09:00～11:20　病院・在宅管理１・13:30～15:50　病院・在宅管理２◆Ｃ会場（３号館１８階　保健学科講義室１）PDF版参照　http://ithealthcare.jp/docs/130629programs_BC.pdf・09:00～11:40　モニタリング・センサ技術・13:30～15:50　アプリ開発・シュミレーション技術予定は変更になる場合があります。詳細は公式Webサイトへhttp://ithealthcare.jp/docs/130629ithc.html参加事前登録はこちらからhttp://ithealthcare.mobi/registration学術大会＋モバイルヘルスシンポジウム合同実行委員会お問い合わせ先：office@ithealthcare.jp

■今回のテーマのポイント1.転医義務には、大きく分けて（1） 医療連携のための転医義務、（2） 専門外診療時の転医義務、（3） 診療不能時の転医義務の3種類がある2.転医義務は手段債務（転医先を探すこと）であり、結果債務（転医先を見つけること）ではない3.救急医療の整備・確保は、医師個人の努力によってカバーするものではなく、国や地方自治体の最も基本的な責務である事件の概要32歳女性（X）。妊娠41週2日。出産予定日を渡過したため、分娩目的にてY病院に入院しました。ところが、Xは午前0時頃からこめかみの痛みを訴え、同0時14分頃に意識消失しました。産科医であるA医師は、当直していた内科医であるB医師に診察を依頼したところ、B医師は失神であると診断し、経過観察をするよう助言しました。しかし、経過観察をしていたところ、午前1時37分頃、血圧上昇（200/100mmHg）に引き続きけいれん発作が生じたため、A医師は、救急車を要請しました。ところが、深夜の上に意識障害を伴う妊婦の処置ができる施設は限られていることから、転送先の確保に時間がかかり、結局、県外にある転送先病院（D病院）がみつかるまで約3時間かかってしまいました。Xは、D病院に搬送され、脳出血と診断され開頭血腫除去術および帝王切開術が行われました。しかし、児は無事に娩出されましたが、母体（X）の脳出血は脳室穿破しており、血腫除去は行われたものの、8日後に死亡しました。Xの夫および子は、Y病院およびA医師に対し、「Xの転院が遅延した過失がある」として約8,900万円の損害賠償請求を行いました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過32歳女性（X）。妊娠41週2日。出産予定日を渡過したため、分娩目的にてY病院に入院しました。ところが、Xは午前0時頃からこめかみの痛みを訴え、同0時14分頃に意識消失しました。産科医であるA医師は、当直していた内科医であるB医師に診察を依頼しました。B医師はXのJCS100～200点であるものの、神経所見に異常はなく、バイタルサインも問題なかったことから、陣痛による精神的な反応から来る心因的意識喪失発作であり、このまま様子をみるのが相当と判断しました。その後、モニターを設置し、助産師が10分おきに経過観察をしていました。その間、Xは、意識がない状態が続いていたものの、バイタルサインに問題はなく、陣痛発作時に四肢を動かしたり、顔をしかめたりしていました。しかし、午前1時37分頃、モニター上、血圧が上昇したことから、助産師と看護師がXのもとに赴いたところ、Xは、いびきをかいており、四肢をつっぱったような形で反り返ったような姿勢を示しており、血圧は200/100mmHgでした。助産師は直ちにA医師に連絡し、駆け付けたA医師が診察したところ、Xの瞳孔は中程度の散大固定をしており、対光反射は消失していました。応援に駆け付けたB医師は、A医師に対し、頭部CT検査を行うか尋ねましたが、Y病院では、夜間にCT検査を行う場合、実際に撮影するまでに40～50分程度かかることから、A医師は、検査をするより、直ちに転送した方がよいと考え、午前1時50分頃、同県の周産期医療情報システムに則って、C大学病院に受け入れ依頼をしました。ところが、C大学病院は、ベッド満床のため受入れ不能であったことから、C大学病院の方で、他の病院を探して見つかった時点でY病院に連絡することとなりました。しかし、通常は、長くても1時間程度で搬送先が決まっていたところ、1時間たっても2時間たっても見つかりませんでした。結局、4時半頃になり、隣県のD病院が受け入れ可能であるとの連絡があり、Xは、搬送されることとなりましたが、その時点で舌根沈下が生じていたことから、気管内挿管がなされ、午前4時49分に搬送開始となりました。午前5時47分に、Xは、D病院に到着し、頭部CT検査を行ったところ、右被殻から右前頭葉に及ぶ巨大脳内血腫（約7×5.5×6 cm）が認められ、著明な正中偏位があり、脳室穿破し、脳幹部にも出血が認められると診断されました。臨床症状、CT所見とも脳ヘルニアが完成した状態であり、Xの救命は極めて厳しいと考えられましたが、Xの夫らからの強い希望もあり、午前7時55分頃、緊急開頭血腫除去術および帝王切開術が行われました。しかし、児は無事に娩出されたものの、母体（X）は、8日後に死亡しました。事件の判決問題となるのは、原告らが主張するように、頭部CT検査をしなかったために、脳出血の診断が遅れ、脳圧下降剤を投与する機会を逸したことをもって過失といえるかという点である。確かに、午前1時37分ころには脳に何らかの異常が生じていることを認識することは可能であり、現に被告A医師らにおいて認識していたと考えられるのであるから、通常直ちにCT検査を実施すべきであったといえる。しかし、被告A医師において、午前1時37分ころの時点で、一刻を争う事態と判断し、CT検査に要する時間を考慮すると、高次医療機関にできるだけ迅速に搬送することを優先させ、直ちにC大学病院に対し受入れの依頼をしているところであって、頭部CT検査を実施せずに搬送先を依頼したことが不適切であったといえるものではない。もっとも、結果的には、午前1時50分ころにC大学病院に対し受入れの依頼をし、D病院への搬送が開始されたのは午前4時49分であるから、約3時間を要しているところ、被告病院においてCT検査は40～50分程度で実施可能であることからすると、CT検査を行うことができたということができ、それにより脳に関する異常を発見してグレノール（脳圧下降剤）の投与等の措置をとることができた可能性は否定できない（ただし、本件ほどの血腫の場合、脳圧下降剤の効果があるかは疑問視される）。しかし、被告A医師のそれまでの経験では搬送先が決まるまで長くても1時間程度であったことからすると、CT検査を実施すると、その実施中に搬送先が決まる可能性が高く、その場合には、CT検査の実施が早期の搬送の妨げとなることも考えられるところであって、CT検査を実施するよりも早期に搬送することを選択した被告A医師の判断は、十分な合理性を有しているということができる。そして、CT検査は極めて有用ではあるが、検査に出室させることによるリスクや検査中不測の事態をも考慮し施行時期を慎重に選択することが重要であるとされているところであって、まず受入れを依頼し、搬送先の病院に検査をゆだねた被告A医師の判断が不適切であったということはできない。・・・・・・・（中略）・・・・・・・原告らは、Xが8日午前零時14分ころに意識を消失してから数分経過した時点で頭部CT検査を実施していれば、午前1時までには脳出血の存在が明らかになっており、脳外科救急機関は数多くあることから、搬送先を確保することは困難ではなく、より早期に治療を受けることができたとして、転送を遅延させた過失を主張し、N意見も同旨を述べる。しかしながら、CT検査を実施し、脳出血であるとの診断ができたとしても、現に分娩進行中であるから、産婦人科医の緊急措置が必須であることに変わりはなく、子癇の疑いとして搬送先を探した場合に比べて受入施設の決定がより容易であったとはいいがたい。仮に、原告において、脳外科の医療機関を希望したとしても、現に分娩が進行中であり、脳外科医が分娩を放置してXの脳出血の治療のみに専念するとは考えがたく、脳外科と産婦人科の双方の対応が可能な医療機関に転送することがやはり必要であり、CT検査を実施し、脳出血であるとの診断がついていたとしても、早期に搬送先の病院が決まったということはできない。以上のとおり、被告A医師らにおいてCT検査を実施せず、転送が遅れた過失を認めることはできない。（大阪地判平成22年3月1日判タ1323号212頁）ポイント解説今回は、転医義務についてです。医療法1条の4第3項は、「医療提供施設において診療に従事する医師及び歯科医師は、医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携に資するため、必要に応じ、医療を受ける者を他の医療提供施設に紹介し、その診療に必要な限度において医療を受ける者の診療又は調剤に関する情報を他の医療提供施設において診療又は調剤に従事する医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供し、及びその他必要な措置を講ずるよう努めなければならない」と定めています。皆さんご存知の通り、病院には、その診療機能別に一次医療機関（風邪等軽症の患者の対応をする施設（診療所等））、二次医療機関（入院、手術が必要な患者の対応をする施設（病院））、三次医療機関（重症であり、高度の医療を必要とする患者の対応をする施設（特定機能病院等））に分けられており、各医療機関が相互に連携することでそれぞれの役割を十全に果たすことが求められています。転医義務にはこのような、患者の病態が重篤であること等からより高次の医療機関へ患者を紹介する場合（（1） 医療連携のための転医義務）だけでなく、「保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるとき、又はその診療について疑義があるときは、他の保険医療機関へ転医させ、又は他の保険医の対診を求める等診療について適切な措置を講じなければならない。」（療担規則16条）というような場合（（2）専門外診療時の転医義務）や、入院ベッド満床や医師が他の患者の診療にあたっている等物的・人的診療能力に欠く場合（（3） 診療不能時の転医義務）等があります。転医義務についての判例としては、本判決以外にも「開業医の役割は、風邪などの比較的軽度の病気の治療に当たるとともに、患者に重大な病気の可能性がある場合には、高度な医療を施すことのできる診療機関に転医させることにある」（最判平成9年2月25日民集51巻2号502頁）や、「患者の上記一連の症状からうかがわれる急性脳症等を含む重大で緊急性のある病気に対しても適切に対処し得る、高度な医療機器による精密検査及び入院加療等が可能な医療機関へ患者を転送し、適切な治療を受けさせるべき義務があったものというべき」（最判平成15年11月11日民集57巻10号1466頁）としたもの等があります。本事例は、「妊婦たらい回し事件」としてマスコミにより大々的に報道され世間の耳目を集めました。地方の医療提供体制の不備という医療政策上の問題を現場の医師の怠慢のように報道した本件報道により産科医療は大きな被害を受けました。実際、本事例を契機に同病院では、分娩の扱いを中止しており、その結果、本判決がでた時点（平成22年）においてまで同県南部には分娩施設がないという状況が生まれました。本件訴訟においては、転医義務が争われましたが、「事件の判決」で引用したように転医義務違反が認められなかったばかりか、原告が主張する午前1時37分時点で除脳硬直が生じていたとすると、その時点ですでにXの救命は著しく困難となりますので、原告の主張をすべていれてもXは救命不能であったという何とも不可思議な訴訟でした。ただ、本判決の重要な意義として転医義務は、より高度な医療が必要な場合や専門家の診療が必要な場合等に「適切な転医先を探そうとする義務」であり、適時に転医先を探し始めた以上、結果として転医先が見つからなかった又は、見つかるのが遅れたとしても、直ちに転医義務違反になることはないということです。これを法的に表現すると転医義務は手段債務（転医先を探すこと）であり、結果債務（転医先を見つけること）ではないということになります。また、本判決の特徴として、通常、裁判所が書く判決には、個別具体的な紛争解決に必要かつ最小限を記載するにとどまるところ、本件事件を含めたマスメディアや司法による医療バッシングにより、現実に医療が崩壊したことを受け、付言として、下記の様にわが国の救急医療体制や1人医長制度について言及していることがあげられます。本事件及び福島大野病院事件を契機に裁判所がようやく医療に対して本質的理解をするよう努力し始めたという点で、本判決は歴史的な判決ということができます。■判決付言「現在、救急患者の増加にもかかわらず、救急医療を提供する体制は、病院の廃院、診療科の閉鎖、勤務医の不足や過重労働などにより極めて不十分な状況にあるともいわれている。医療機関側にあっては、救急医療は医療訴訟のリスクが高く、病院経営上の医療収益面からみてもメリットはない等の状況がこれに拍車をかけているようであり、救急医療は崩壊の危機にあると評されている。社会の最も基本的なセイフティネットである救急医療の整備・確保は、国や地方自治体の最も基本的な責務であると信じる。重症患者をいつまでも受入医療機関が決まらずに放置するのではなく、とにかくどこかの医療機関が引受けるような体制作りがぜひ必要である。救急医療や周産期医療の再生を強く期待したい」＊　　　＊　　　＊「本件で忘れてはならない問題がもう一つある。いわゆる1人医長の問題である。被告病院には常勤の産科医は被告A医師のみであり、出産時の緊急事態には被告A医師のみが対処していた。1人医長の施設では連日当直を強いられるという過重労働が指摘されている。本件で、被告A医師は夜を徹して転送の手続を行い、救急車に同乗してD病院まで行った後、すぐに被告病院に戻り、午前中の診察にあたっている。平成20年に日本産科婦人科学会が実施した調査では、当直体制をとっている産婦人科の勤務医は月間平均で295時間在院している。こうした医療体制をそのままにすることは、勤務医の立場からはもちろんのこと、過労な状態になった医師が提供する医療を受けることになる患者の立場からしても許されないことである。近時、このような状況改善の目的もあって、医師数が増加されることになったが、新たな医学生が臨床現場で活躍するまでにはまだ相当な年月を要するところであり、それまでにも必要な措置を講じる必要があるものと思う。近年女性の結婚年齢や出産年齢が上がり、相対的に出産の危険性が高まることになる。より安心して出産できる社会が実現するような体制作りが求められている。愛妻を失った原告の悲しみはどこまでも深い。Xは我が子を抱くことも見ることもなくこの世を去った。子は生まれた時から母親がいない悲しみを背負っている。Xの死を無駄にしないためにも、産科等の救急医療体制が充実し、1人でも多くの人の命が助けられることを切に望む」＊　　　＊　　　＊本件においては、原告、病院、医師にとって非常に残念な経緯を辿りましたが、これを契機に、司法と医療の相互理解の促進が一歩ずつでも進んでいくことが強く望まれます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）大阪地判平成22年3月1日判タ1323号212頁最判平成9年2月25日民集51巻2号502頁最判平成15年11月11日民集57巻10号1466頁

2012年6月21、22の両日、埼玉県さいたま市にて、第27回日本老年精神医学会（大会長：埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック 深津 亮氏）が開催された。本学会のテーマは「エイジズムを超えて希望ある高齢社会へ」である。昨年の東日本大震災では東北地方を中心に多くの方が犠牲者となり、なかには高齢者が多く含まれていた。急速な高齢化が進むわが国において、災害への対策について多くの課題が残されている。ここでは、本学会のプログラムから「東日本大震災から1年；新たな地域連携をめざして」と題して実施されたシンポジウムについて紹介する。仕組みづくりは重要、人づくりはもっと重要まずはじめに、岩手医科大学 大塚 耕太郎氏より「岩手県沿岸地域に暮らす高齢者の精神保健と地域連携」についての講演が行われた。岩手県沿岸地域での震災による被災により、多くの住民は心理社会的問題を抱えることとなった。正常なストレス反応でも精神的健康度の低下を招くが、災害体験や二次的生活の変化に伴い、急性ストレス性障害やPTSD、うつ病などの精神障害に至ることも少なくない。心のケアでは、ハイリスク者（精神疾患を有する患者）へのアプローチだけでなく、健常者についても必要である。震災後の仮設住宅における取り組みとして、仮設住宅に設置されている集会場でのサロン活動の実践を紹介した。サロン活動では、最終的に地域主体の取り組みとして実施できるよう、現在システムを構築し、包括支援センターや社会福祉協議会などへそのノウハウの提供を行っている。このようなシステム作りが重要であることはもちろんだが、活動を支援するボランティアの役割がより重要であり、精神保健として地域のボランティアを養成する取り組みが必要である。かかりつけ医や他地域・他県との連携体制構築を目指す次に、舞子浜病院 田子 久夫氏より「福島県沿岸地域の認知症中核医療機関と地域連携」について講演が行われた。震災後の福島県では、建造物の損壊は復旧が進み、住民の生活は徐々に落ち着きを取り戻しつつある。しかしながら、福島原発事故による放射能汚染は今なお残存する大きな問題となっている。そのため、将来の不安などから、他県への移住を決意する方も多いのが現状である。とくに高齢者においては、住み慣れた地からの移動は肉体的かつ精神的に大きな影響を与える。中でも認知症患者ではその影響が顕著に現れる。ある高齢女性の認知症患者を例に挙げ、複数回の転居を繰り返すことで情緒不安定となり、5回目の転居で住み慣れた地域の比較的近隣へ移住し、ようやく症状が落ち着いたとの報告もされた。福島県沿岸部（浜通り地方）は北部、中央部、南部の3地区に大きく分けることができる。原発事故による立ち入り禁止地域は中央部に位置し、北部と南部は分断された状態にある。北部の精神科医療機関は現在1ヵ所のみの稼働であり、また病床も40床程度であるため、他地域や他県の協力が必要不可欠である。南部の中核施設の1つである舞子浜病院においても、入院の増加や外来が混み合っている状況であり、かかりつけ医とのより密接な連携が求められている。今後、避難区域の解除が進み、高齢者を中心に戻ってくる住民が増加した際、これら地域での介護や医療の施設および人材の不足も懸念され、施設や専門家の充足が急がれる。それぞれの地域に適した医療体制の構築が必要続いて、三峰病院 連記 成史氏から「宮城県沿岸地域の認知症疾患医療センターと地域連携」と題し、講演が行われた。三峰病院は震災から間もない6月より宮城県認知症疾患医療センターを立ち上げ、地域精神科医療の中核を担っている。3月11日震災時、津波により町は壊滅的ダメージを受けたが、三峰病院は立地が沿岸部から離れていたこと、高台にあったことが幸いし、被害はほぼ皆無であった。また、入院患者やスタッフにも被害がなく、すぐに稼働することができた。当時、内科、外科等の病院も多くが被災していたため、精神疾患患者のみならず、他診療科の患者の診療、紹介などの対応が必要であった。このような中、重要な役割を果たしたのが、知識や経験はもちろん、それまでに培ってきた地域の医療機関などとの人間関係、絆であった。連記氏は「各地域での医療体制は、それぞれの地域にあったものが必要」と述べる。画一的な医療体制ではなく、各地域の状況などを考慮し、その地域にあった体制を構築することが重要であるとした。ただし、医療や介護を担う人材の育成に地域差はなく、人材育成の必要性を訴えた。地域住民とともに認知症サポート体制の構築を最後に、東北福祉大学 加藤伸司氏より「認知症の人を支える地域づくりを目指して」と題し、講演が行われた。今回の被災地は、高齢化率の高い地域が多く、災害が若者たちが職場などへ出かけている日中に起こったことから、自宅に残された多くの高齢者が被害にあっており、とくにADLの低下した高齢者夫婦や独居高齢者や認知症患者などでは、自力で避難することが困難であったと考えられる。今回明らかになったのは、近隣住民が認知症患者を助けたケースがあるものの、家族が認知症であることを隠していたため、近隣住民が手を差し伸べられず犠牲になったケースである。このようなことから、地域住民に対する認知症の啓発活動は非常に重要であり、家族が認知症を近隣に隠さなくてもすむような地域づくりが必要であると考えられる。加藤氏は認知症の人を支える地域づくりのために必要な5つの要素をまとめた。（1）認知症サポーターの養成、（2）地域住民の把握（偏見のない地域づくり）、（3）住民の判断で行動できる体制、（4）地域組織の協力、（5）防災マップの有効活用改めて確認された地域医療連携の重要性本シンポジウムの最後では、座長の東京都健康長寿医療センター 粟田 主一氏、舞子浜病院 田子氏から、今回の震災の経験から、改めて医療連携の重要性が確認されたとし、今後は各地域でのかかりつけ医と専門医の連携だけでなく、他地域との連携および他県との連携を含め、体制を構築すべきであるとした。そして何より重要なのは、高齢者の医療、介護に携わる人材育成を通じ、地域で支える町づくり目指すことである。また、今回の震災経験を踏まえ、災害に対する具体的な備えについてまとめたうえで、日本のみならず世界へ情報発信することを望むとした。（ケアネット　鷹野 敦夫）

最近のゼロカロリージュースについて０キロカロリーのコーラなどが最近は多く売られてますが、代謝内分泌学的には糖尿病の方に自信を持って勧められているのでしょうか？あくまで噂に過ぎないのですが、ああいうゼロカロリー飲料そのものには確かにカロリーがなくても、一緒に他の食事を摂った時に他の糖質の吸収を促進する作用があると聞きました。。。。PS:そもそも、人工甘味料のアスパルテームが身体に良いかどうかわかりませんし、炭酸飲料は身体に悪いのかもしれませんが。。。実際に、カロリーゼロ表示の飲料物を飲んでもらい、３０分から１２０分まで、採血したところ、血糖の増加はほとんど見られないものもありましたが、なかにはあがるものもあり、原因は、カロリーゼロ表示は、糖質０．５％以下で使っているとのことでした。ですから、成分表示で、糖分ゼロと明記しているものは大丈夫でしょうが、それ以外のものは、大量飲めば、血糖は上がる可能性があります。アスパルテームについては、アミノ酸摂取として評価してよいと思われます。極端に、多用しなければ問題ないと思います。高感度ＣＲＰについて高感度ＣＲＰは動脈硬化の一つのいい指標でしょうが、上気道炎、歯肉炎などの炎症にても上昇すると理解しています。そうすると、風邪の流行している季節などでは動脈硬化の判定ができずらくなるということはないでしょうか？その通りで、CRPは体内でほかに目立った炎症がない場合にのみ、動脈硬化（炎症性反応としての）の指標として意味がありますが、特異性は、高感度CRPを用いてもありません。大規模スタデイで、ある治療の効果などをみるにはよいでしょう。しかし、日常診療で、個々の例に当てはめ、それのみで、あなたは動脈硬化があります、ありませんとの判定に用いるのは、困難と思います。逆に、動脈硬化のためと決め込んで、ほかの炎症、癌などの初期を見逃す可能性もあります。個人には参考にする程度でよいのではないでしょうか。破壊性甲状腺炎の診断動悸、全身倦怠、微熱、軽い咽頭痛の症状で他院受診。FT3 10.4,FT4 4.6 TSH感度以下、 抗体陰性（TPO、TG、TRAb,TSAb)でCRP 1前後、血沈正常からやや亢進、甲状腺エコーでまだら様low echo部位のある患者さんが当院紹介となりました。ヨードuptake 1%以下で破壊性甲状腺炎と診断しましたが、一貫して頸部痛はありません。頸部痛のない亜急性甲状腺炎と判断するのか、咽頭炎併発の無痛性甲状腺炎と迷いました。これでTPO抗体やTG抗体が陽性であればさらに橋本病の急性増悪とも迷うところです。頸部痛のない亜急性甲状腺炎という病態はあると考えて宜しいのでしょうか。また今回のケースではありませんが橋本病の抗体が陽性の場合、無痛性甲状腺炎と橋本病の急性増悪との鑑別についてもご教授いただければ幸いです。甲状腺機能亢進でTSAb、TRAb陰性、さらにヨードuptakeの低下という所見は破壊性甲状腺炎に矛盾しません。破壊性甲状腺炎には、亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎があります。亜急性甲状腺炎は炎症反応があり、low echo部位を認めるととも頸部痛はほぼ必発です。本例では頸部痛なしなので、亜急性甲状腺炎とは言えないでしょう。従って、無痛性甲状腺炎の可能性が強くなります。無痛性甲状腺炎は、多くは橋本病を基盤とした疾患とされており、本例がTPO、TGの抗体が陰性であることから、合致しません。まだ特定されていませんが何らかのウィルスによる甲状腺炎かもしれません。実際、本症例をどうするかですが、私なら経過観察が重要と考えます。ホルモン値を追跡し、下がればそれでよく、もし、炎症反応が強くなったり、頸部痛が出現してきたりすれば、亜急性甲状腺炎と考えて、ステロイド投与も考慮していくべきでしょう (当面はNSAIDでも十分)。甲状腺機能亢進症が長引くようであれば、甲状腺中毒症状に応じて、メルカゾールを適量処方、経過観察します。術前術後の糖尿病コントロール経口糖尿病薬は手術前後は禁忌となっています。手術前後とはどれくらいの期間をいうのでしょうか。その間はインシュリンでコントロールすることになりますが基本的なやりかたをご教示ください。手術の種類、術後の食事摂取の状況からも、ことなり、一律にはいえないと思います。一般に消化管手術は、吸収が不安定なこともあり、最低前１日、後７日間くらいは、血糖測定下でのインスリン治療が望まれます。SU剤を中止してのインスリン量の決定は、個々異なり、試行錯誤ですが、グリペングラマイド（２．５ｍｇ）３T/日では、およそ、インスリン必要量は、８－１２単位くらいではないでしょうか。当院では、毎食前血糖測定後、血糖（ｍｇ/ｄｌ）１００－１２０、　　１２０－１５０、１５０－２００、２００－２５０、２５０－３００　それぞれ、インスリン(レギュラー)２－４、４－６、６－８、８－１０、１０－１２単位打つことを目安にしています。大学病院に足りないもの先生が大学病院の経営のみならず、臨床の現場でもご活躍されている様子、記事で拝見しました。大学病院の上から下までご存知の先生にお聞きしたいことがあります。「今、大学病院に足りないもの」を一つ挙げるとしたら、なんでしょうか？今や大学病院も収入につながる診療に振り回され、臨床研究の機会がどんどん減っているような感があります。周りの若手を見ても、診療に疲れて、「大学病院でバリバリ研究するぞ！」という気概を感じることができません。魅力ある大学病院を作るために何が必要なのか？何が足りないのか、日々悩んでいる状況です。ご教授頂けると幸いです。こんな時代の今こそなぜ、大学病院にいるのか、どのような姿勢をとるのか、原点が問われていると思います。それというのも、いろいろ言われていますが、医療の原点である患者さんの満足度（医療レベルもふくめ）を中心に、医師をきちんと配備し、グループ、科の壁を乗り越え、互いに手を出し合ってゆけば、大学病院は採算的にやってゆけるというのが実感でした。ただそこには、多くの若い医師たちがいるということ、即ち、採算的にみると、薄給でがんばってくれている若手医師がいるからこと成り立つことを忘れてはなりません。それに対して、彼らが大学病院にいる存在意義を見出すには、スタッフが魅力的な医療技能を提示でき、全身全霊をかけて患者さんを診ているすばらしい姿をみせること。若手医師は今の医療を学ぶのみでなく、医療を開拓していくメンバーの１人として、テーマを持ち未解決なものを解決する術を身につけることの充実感とそれによる自信が必要と思います。従って、大学スタッフの責任は重大で（それだけやりがいがあるという意味です）、面白い研究テーマを見つけ、その解決を目指してあらゆる手段を用い（基礎、臨床研究）、しかもそれを楽しみながらやっている姿勢を見せ続けることです。そして、病院の業務に追われ疲れているように見えた時こそ、それらを吹き飛ばす面白い研究テーマを突きつけるべきです。マンネリと疲労から脱出させる最良の方法となります。先生のようなやる気のある上級医師は、遠慮せず、怖がらず若手医師に語りかける続けることでしょう。今の医学教育は研究の面白さ楽しさを感じ取るレセプターを育成していませんから、苦労しますが、でも、わかってくれる日が必ず来ると思います。CAVIの開発についてCAVIにはいつもお世話になっています。お恥ずかしい話、先生が開発に携わっていたこと、知りませんでした。このような新しい技術や検査機械の開発はどのように始まり、進行していくものなのでしょうか？また、このように周りを上手く巻き込んでいく時のポイント、秘訣などありましたらご教授頂きたいです。宜しくお願いします。CAVIは、今次々と新しい事実が見出されています。大切なことは、若い先生方に興味を持ってもらえ、いったん途絶えていた血管機能学が代謝学と連携して再度面白くなり始めたことです。CAVIと巡り合ったいきさつですが、たまたま、開発初期に相談をうけたわけで、私が発想し持ち込んだわけではありません。ただ、血管機能については興味をもち３０年前から大動脈脈波速度（長谷川法＝血圧補正法）を毎年透析患者さんで10数年にわたり測定していました。そこでPWVの限界と可能性を私なりに理解していたつもりです。今回CAVIの初期のデータとりをする中で、計算式決定まで多少紆余曲折がありましたが、バイオメカニクスの科学と臨床成績から現在の式が最終決定され、以後広い臨床評価が始まりました。そこには、長年血管機能解析に興味を持ち続け誠実にデータを蓄積分析してくれていた施設と人がいたこと、会社も、科学性と臨床データ両面を尊重し互いに納得のいくまで検討できたこと、また脈波感知と分析に高度の技術を発揮した優秀なスタッフがいたことが幸運だったと思います。加えて、全国の大御所というよりは若手研究者の方がCAVIに素直に興味をもってくれ、いわゆる大学の研究室よりは、一般病院で、素養のある先生方が先行して出された研究が多く、現場で開拓心旺盛な医師の存在が大きく浮かび上がりました。新しい世界を開くのは情熱ある若手医師とつくづく思いました。無理に誰かを巻き込もうとしたこともなく、CAVIそのものの原理と測定の安定性が最大の牽引力であったと思います。でもまだまだ、これから多くを検証する必要があります。佐倉病院でないとできないこととある病院で研修医やっている者です。先生の記事を興味深く読ませて頂きました。文末にある「佐倉病院でないとできないことに向けて頑張っていく」という言葉が印象的です。記事を読んでいると、佐倉病院さんはとてもチームワークが良く、ドクターもコメディカルも同じ目標に向かって猛進しているような印象を受けました。（先生のところだけかもしれませんが...。）「佐倉病院にしかできないこと」というのは、そのように「チームワークが良い病院でしかできないこと」なのでしょうか？それともまた何か他とは違う特徴が佐倉病院さんにはあるのでしょうか？基礎も臨床もしっかり行い、しかも全て患者さんのためになっている様子に感銘を受けました。ご回答宜しくお願いします。どこの場にいても、そこを、地球上で一番すばらしいところにしてやろうという気持ちが大切です。恵まれてすべてが整っているところほど、これからの人にとってつまらない場所はないと思います。とにかく、その場での問題点を探し、皆が一番困っているところを見つけ出し、その解決に向けて、できるとところを一歩一歩解決してゆく姿勢を評価、支援しあえる環境が佐倉病院にはあるということです。内科も、外科医に負けないような患者さんに感謝される治療学を確立しようと、研究テーマの根幹は、酸化、再生、免疫制御、栄養の4本柱で、おのおの磨いているところです。たとえば、呼吸器は抗酸化療法で間質性肺炎に挑戦、代謝は、肥満治療を分子から栄養、こころの問題と多面的に捉える治療、特に肥満外科治療が開始されましたがその術前術後のフォロー、フォーミュラー食（低エネルギー低糖質、高たんぱく食）の応用と基礎、糖尿病腎症に対するプロブコールを用いた抗酸化療法で透析療法移行抑制試験、循環器は、インターベンションに加えて、これから、難治性心不全に対する鹿児島大鄭教授の開発した和温療法実施と評価、睡眠時無呼吸と不安定狭心症の関係をみつけその治療システムの確立、消化器は、炎症性腸疾患のメッカとして、顆粒球除去療法、レミケード療法、神経内科は、排尿障害を中心に、パーキンソン病の深部脳刺激治療のバックアップ、再生医療も狙っています。研究は、各グループ専門を超えて互いに連携しています。原則として、できれば自然の法則性を体感するため、医師は基礎研究もする機会を経験してもらいたいものです。研究開発部の協力のもとに細胞培養、酵素学、遺伝子実験をできる体制を敷いています。要するに、病気を多面的にいくつかの独自の視点をもって診、医療を開拓してゆける人の育成がもっとも大切と考え、それには、チーム医療、他コメヂィカルとも力を合わせ、初めてできることと考えています。理想の地域連携とは先生がお考えになる「理想の地域連携」の姿とはどんなものでしょうか？また、その理想の姿になれない、理想の姿になるのを阻んでいる障害はなんでしょうか？（実現されていたら申し訳ないです。）現在、私も地域連携について勉強はしているものの、なかなか思うような形にできません。障害が多すぎて、「理想的」どころが「現実的」な連携フローにもなっていません。宜しくお願いします。地域となるとさまざまな価値観の人がおり、同じ言葉でも受け取り方が違ったり、利益配分に問題が出たりで、そう簡単に理想的な地域連携ができるわけではありません。しかし、今の医療は、個々の医療人が隔離状態で医療行為を行えるほど甘くなく、互いに、助け合って連携せざるをえないと思います。でも問題は、ただ患者さんを送りあえば医療連携になるかといえばそうでもなく、問題は患者さんも含めて、互いにわかりあい納得できることが大切で、それには情報の整理集約が必須です。私どもは、生活習慣病を中心としたヘルスケアファイルと呼ばれるノートを患者さん全員にお渡ししています。そこには、動脈硬化リスク因子、標準体重、ＢＭＩ、臓器障害の有無、程度、さらに主要な検査値はグラフで提示するシステムを用いています。これで、関わる医師は無論、クラークさん、看護師さんも経過が一目瞭然。するとアドバイスも適切。また家族もわかり、応援しやすくなります。これを地域に広げたいというのが私どもの夢です。ただこのファイルは、血圧、糖尿、脂質、尿酸、体重、一般検査を含んでおり、全部網羅していると思います。わがままかもしれませんが、これ一冊にしていただきたいのです。一般には、００手帳が3つも5つももっておられる方もいますね。でもなんだかわからないというのが実情です。大人版、母子手帳を作るべきだと思います。チームワーク先生、チームをまとめ上げるために必要なものはなんでしょうか？チームワークというと「みんな仲良く」というイメージがありますが、決してそうではないと思います。きっと先生は、今までのご苦労の中から「これが大事！」というもの発見されていると思います。それを教えてください。宜しくお願いします。リーダーは、今自分らの分野で何が問題で、それを解決するために、どう力を互いに出し解決するかを提言し続けること。　即ち、小さなグループミーチングでも、プロジェクトを提示し、その成果がささやかでも出たら皆で確認し、面白がること。プロジェクトは、参加者全員が順に一つずつ持つように絶えず心がけていると、みんなに参加意識と存在感さらい自信が生まれます。すると、とたんに楽しく動き始めます。低糖質食私も低糖質食でメタボを脱却したものですが、抵糖質食の心血管病変に対してrisk reductionあるのでしょうか？食事の内容によっても大きく変化するのでしょうか？低糖質、高蛋白食が減量に効果があるとともに、血圧、血糖、脂質異常などの冠動脈リスク因子を減らすことは、海外のスタデイでも、ほぼ一致して報告されています。インスリン抵抗性解除作用と思います。ただし長期（１年）になると元に戻るとの報告もあり、それを鵜呑みに意味がないという人もいます。しかしその食事調査結果をみると、実際の摂取成分がもとに戻っており、実はそう長くは自己調整を続けられなかたというのが実態で、低糖質、高蛋白食は長期になると効果がなくなるというものではないわけです。御質問の「では実際、心血管イベントを減らせたか」はもっとも重要な点ですが、上述のごとく、通常食で成分調整を長年にわたり継続すること自体がほとんど不可能なため、年余にわたる低糖質、高蛋白食の冠動脈疾患の発生を抑えるかどうかの研究自体ができないのです。本当は、このような基本となる栄養組成の研究こそ、国が、コンプライアンスを保障できる食事の宅配便制度などを利用し、長期にわたる調査を企画運営すべきです。そこにこそ研究費をつぎ込むべきです。薬物のようにメーカー主導のエビデンスベーストメデイシンは、この分野では行われることはないでしょう。現在、ある程度コンプライアンスをよくして低糖質、高蛋白食の効果を見る方法とすれば、フォーミュラ食を一日一回用いるなどの方法が考えられます。また、長期のイベントの発生調査を、より短期に予測しうる方法があれば、即ち、動脈硬化のよいサロゲートマーカーがあれば早期に結論が出せるかもしれません。それには、新しい動脈硬化指標CAVIが使えるかもしれないとの淡い期待を、持っています。教授 白井厚治先生「「CAVI」千葉県・佐倉から世界へ　抗動脈硬化の治療戦略」

NECは10日、100床以下の小規模病院向け電子カルテシステムをネットワーク経由でサービス（SaaS）提供する「MegaOakSR for SaaS」（メガオークエスアール フォー サース）を開発し、7月から販売を開始すると発表した。サービス提供は12月から開始するという。「MegaOakSR for SaaS」は、診療データを日本国内のデータセンター内で管理し、電子カルテ・オーダリング・看護システムという主要な機能をネットワーク経由で提供するものであり、厚生労働省標準規格で定められた診療データの標準化に対応した国内初のSaaS型電子カルテシステムとなる。さらに、複数の医療機関が診療情報を共有して連携を強化する地域医療連携ネットワーク（ID-Link）に簡単に接続できる機能を有している。このシステムが実現したのは、本年2月1日に厚生労働省から『「診療録等の保存を行う場所について」の一部改正について』（医政発0201第2号／保発0201第1号）が発せられたことにより、医療機関が患者の診療データを民間のデータセンターに保管し、SaaS型で電子カルテシステムを利用する形態が可能となったため。同社は「MegaOakSR for SaaS」を販売パートナーと共に積極的に拡販し、平成25年度までに500機関への導入を目指すという。詳細はプレスリリースへhttp://www.nec.co.jp/press/ja/1005/1001.html

株式会社シード・プランニングは20日、全国の脳卒中の医療機能別医療機関の調査を行い、その結果を調査レポートとして作成し、発表した。早急な医療連携体制整備が求められる脳卒中では、ほぼすべての都道府県が医療機能ごとの医療施設一覧を作成しているが、それぞれが個別で作成しているため、記載事項は都道府県毎に異なるという背景がある。同社はこれらを平準化し、一覧のリストを作成した。各都道府県の一覧にはほとんど記載されていない住所・電話番号を、全ての施設に対して記載されている。脳卒中の急性期・回復期・維持期の医療施設について、全国ほとんどの施設名とその所在地がわかり、二次医療圏もわかるようになっている。また、EXCELファイルなので、オートフィルタでソートしたり、並べ替えができ、「急性期」「回復期」の医療機関の位置をマッピングした全国地図もついている。この調査レポートは「脳卒中の医療連携体制を担う医療機能別医療機関名全国一覧【Excel版】」（http://www.seedplanning.co.jp/report/01372.html）CD-ROMとして販売されている。詳細はプレスリリースへhttp://www.seedplanning.co.jp/press/2009/2009102001.html