【第50回】日本のワクチン史を変えた煉獄さん著者の木下 喬弘先生は、”手を洗う救急医Taka”というTwitterアカウントで有名な人です。AbemaTVに出たり、議員と会ったり、いろいろな活動をされているので、目にしたことがある人も多いはずです。彼は、「こびナビ」と「みんパピ！」の副代表をされていますが、ここ最近の目標には、新型コロナワクチンの情報を適切に正しく国民に伝えること、そしてHPVワクチンの積極的勧奨の再開を進めること、がありました。後者については、「みんパピ！」の尽力もあって、本当に勧奨が再開されることになりました。政府を動かすってすごい話ですよ、みなさん。『みんなで知ろう！ 新型コロナワクチンとHPVワクチンの大切な話』木下 喬弘/著.　ワニブックス.　2021年11月発売Taka先生は、とにかく行動力と発言力の炎上力の塊のような人で、私には持っていないものばかりを持っているカリスマ性があります。昔はよくSNSで炎上していましたが、炎上した炎を体にまとって煉獄 杏寿郎ばりに「俺の責務を全うする！」と言いながら強くなっちゃいますから、結構無敵です。この本は、帯以外には炎は出てきませんので、落ち着いて読めます。さすがTaka先生、国民にわかりやすく丁寧な文章で書いてくれています。また、決してエビデンスを押し付けた感じにならず、ワクチンの歴史を踏まえ、どのように今後みなさんに理解してもらうかまでの戦略が細かく書かれてあります。個人的には、HPVワクチンの積極的勧奨に際し、ワクチン接種後に車いす生活になった女性の手紙を掲載しているのが心に刺さりました。数年、数十年経って、あのときワクチン事情ってこうだったんだよ、という振り返りにも役立ちそうな1冊です。『みんなで知ろう！ 新型コロナワクチンとHPVワクチンの大切な話』木下 喬弘 /著.出版社名ワニブックス定価本体1,300円+税サイズ四六判刊行年2021年

年末からここ最近にかけてどうにも報道での扱いが気になって仕方がないものがある。新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の軽症患者でも使える世界初の経口薬・モルヌピラビル（商品名・ラゲブリオ）のことである。これまで軽症者で使える経口薬がなかったせいもあり、メディアではまさにフィーバー状態だ。一方、SNS上では虚実入り混じった情報が飛び交う。正直溜息が出て仕方がない。まず、各社の第一報を見てみよう。「『モルヌピラビル』新型コロナの飲み薬として正式に承認」（NHK）「メルク製のコロナ飲み薬を厚労省が特例承認　軽症者向け、国内初」（朝日新聞）「国内初、コロナ飲み薬を承認　米メルク製」（産経新聞）「厚労省、コロナ飲み薬初承認　軽症、中等症向けモルヌピラビル」（毎日新聞）「コロナ軽症飲み薬、国内初承認　週明けにも使用開始」（日本経済新聞）「国内初のコロナ飲み薬『モルヌピラビル』を特例承認…厚労省、年内分として２０万回分配送へ」（読売新聞）ご存じのようにモルヌピラビルは（1）軽症・中等症I、（2）重症化リスク因子が1つでもある、（3）発症から5日以内の投与に限定、（4）催奇形性があるため妊婦には使えない、という縛りがある。私個人がもし第一報を書くとしても、この4点は最低限であり、かつ読者に具体的にイメージを沸かせるためには、重症化リスクは最低でも1つは例示し、催奇形性についても噛み砕いて触れることをポイントに挙げる。これらを踏まえたうえで、4項目に各1点、合計4点満点で各社の第一報を採点すると、満点はなく3点がNHK、2点が朝日新聞、読売新聞、1点が産経新聞、毎日新聞、日本経済新聞。NHKは重症化の具体例にまったく言及がなく、朝日新聞は発症から5日以内の点と催奇形性の表現への甘さ、読売新聞は重症化リスクの具体例の言及がなく、催奇形性に具体的には言及していないところが減点。残りの3社には言及するのも疲れる。多くの人が知っているように、読者は記事を読み流すので一度に全部書いたとて覚えてはくれない。たとえば、繰り返し“重症化リスクがある人のみ”と書いても、重症化リスクがない新型コロナの軽症感染者が「先生、あの新聞に書いてあった飲み薬出してください」というのは目に見えている。それだからこそ重要な点については繰り返し触れる必要があり、第一報はそれなりに情報を盛り込んでおかねばならないはずだ。また、読者に与える印象からも表現は問われる。たとえば、発症から5日以内の部分も読売新聞の「発症５日目までに飲み始める必要がある」と、朝日新聞の「発症から5日以内で効果が期待できる」では読者の受ける印象は相当違う。ちなみに私は今回の件で『重症化リスクの具体例提示』と『発症5日以内の服用開始必須』を一般読者に伝えることはかなり重要だと思っている。というのも重症化リスクのある人が、新型コロナを疑われる症状を自覚しながら放置や我慢で受診を先延ばしすると、せっかくの服用機会を逃し、ワクチン未接種者では致命的になる恐れさえもあるからだ。だからこそ報道は読者自身が「重症化リスクのある人間に該当するかどうか」をイメージできる具体例が必要であり、5日以内という切迫感も伝えねばならない。また、流通が律速段階になることも忘れてはならない。新型コロナ患者が発生する可能性がある医療機関や薬局は国から供給委託を受けたMSD社が開設した「ラゲブリオ登録センター」に事前登録し、必要になったらセンターに供給を依頼して、1～2日で医薬品卸を通じて薬が届けられるという「タイムラグ」がある。これを考慮すると余計のこと、発症から5日目までの服用という情報は大きな意味を持つ。さて、一方SNS上では、「まあよくもそんなモノを…」と思いたくなる重箱の隅突きのような情報も飛び交っている。こうした情報は「アンチ・モルヌピラビル派＝ファビピラビル・イベルメクチン礼賛派」による「外資系薬叩き」が主なものだ。その第一の槍玉にあげられているのが「催奇形性」である。実際、モルヌピラビルの添付文書では、妊娠したラットでの実験から、器官形成期のラットで、ヒトでのモルヌピラビル代謝成分（NHC：N-ヒドロキシシチジン）の臨床曝露量の8倍で催奇形性や胚・胎児の死、3倍以上で胎児の発育の遅れ、器官形成期の妊娠ウサギでは18倍以上で胎児体重が低値になることがわかっている。一般的に催奇形性実験では、ヒトで臨床曝露量の10倍以内で催奇形性が示される場合は要注意であることは確かだ。その意味ではモルヌピラビルでは注意が必要で、実際妊婦や妊娠している可能性がある女性での投与は禁止されている。また、同じ理由で妊娠可能な女性が服用する際は投与中と投与終了後一定期間（臨床試験段階では最低4日間）の避妊が求められている。もっともこうしたモルヌピラビルを批判する人たちの一部が擁護するファビピラビルでも催奇形性が指摘されているのは周知のことで、しかもこちらの場合はヒトの臨床曝露量以下でマウス、ラット、ウサギに加え、ヒトに近い霊長類のサルでも催奇形性が認められているのだからはるかに危険である。また、やはりSNS上で騒がれているのが、モルヌピラビルの変異原性試験の結果である。ご存じのように遺伝子に突然変異を起こす可能性、いわば発がん性を評価する試験だが、添付文書では細菌を使って行うと陽性反応が認められ、げっ歯類を用いた2種の変異原性試験で変異原性は認められず、in vitroとラットで染色体異常を起こすかどうか調べた小核試験は陰性だったことが記載されている。もともと細胞の世代交代の早い細菌ではごくごく小さな突然変異は起こりやすい。しかし、細胞の世代交代が遅い齧歯類で実験した結果では異常は認められないため、この試験結果があってもヒトではとくに問題がないと考えるのが妥当な解釈である。さらに言えば、モルヌピラビルの服用期間が最大5日間ということを考えても、突然変異が継続して発がんに至る可能性は極めて低いということになる。いやはや皆さん、こんな揚げ足取りをするのだと感心してしまったが、逆に言えば報道がより正確な情報を伝えるためには、場合によってこうした非臨床試験の結果にも目を配り、その解釈も伝える必要があるという点では冷ややかに横目で眺めているわけにもいかないと、気を引き締め始めている。

こんにちは。自由気ままな整形外科医です。私の最近のマイブームは旅行です。コロナ禍に何を不謹慎な！と思う方もいらっしゃるかもしれませんが、旅行業界は感染予防のために不断の努力を続けています。厚労省の指導も入っているので、感染症予防対策も格段に進歩しました。医療者は昨年から大変な思いをして働いてきた方も多く、かつほぼ全員がワクチン接種済みですから、たまに息抜きしても罰は当たらないでしょう。中～遠距離の旅行でお世話になるのは航空機です。医師の皆さんはANAかJALの国内大手キャリアのマイレージサービス会員が多いと思います。学会出張などで国内路線を多用するヘビーユーザーはそちらがお得ですが、旅行ぐらいしか利用しない私のような層には、格安航空会社（LCC）が選択肢に入ります。LCC料金に最も影響を与えるオプションとは!?私はコロナ禍前には毎年2～3回ほど国内外に家族旅行に行っていました。大人数で利用するため、航空料金はシビアに見ます。最近では国内大手キャリアもかなり安くなりましたが、それでもまだLCCのほうが安いケースが多いようです。LCCの基本料金は劇的に安く設定されていますが、そこからどこまで「オプション」を付けるのかが悩みの種です。LCCは席の指定や規定以上の荷物持ち込みなど、さまざまなものが「オプション」となって追加料金がかかることが多いのですが、料金に最も大きな影響を与えるのは「日程変更可能プラン」のオプションです。ホテルや新幹線では当たり前のこの「無料の日程変更」、航空会社では不可のことが多いです。数ヵ月先の予約をすることも多いので、日程変更ができないのは大きなストレス要因です。私たち医師は、受け持ち患者さんの急変等で予定どおりに出発できない可能性が一般の方よりも高く、そのリスクを考えると、できれば日程変更が可能なプランにしておきたいところです。長年オプション料金を払い続けていたのに…私も例に漏れず、安心感を求めて日程変更が可能なオプションを付けることが多かったです。幸いにも緊急事態が発生することはなかったのですが、今年になって日程変更をせざるを得ない事件が発生しました。むむっ。でも、この日のためにこれまでオプション料金を払い続けてきたようなものです。自分の先見の明を誇らしく思いながら日程を変更しようとすると、トンデモナイ事実が発覚しました。そのオプションの内容をよく見ると、確かに日程変更の手数料は無料なのですが、その際には「“現在の料金”と“購入時の料金”の差額が必要」だったのです。予定日直前の変更なので現在の料金はハンパなく高騰していました。結果、購入時の料金とほぼ同額の追加料金を請求されたのです…。今回のケースでは、変更手数料無料のオプション料金は2,800円で、オプションなしの基本プランの変更手数料は3,000円でした。オプションを追加すると何度でも無料で変更可能でお得だと思っていたのですが、まさか差額が必要だとは…。日程変更は、料金が高騰する出発直前であることが多いでしょう。3,000円の日程変更手数料より追加料金のほうが圧倒的に高くなります。日程変更無料のオプションはほとんど意味がなかったのです…。1回1名当たりのオプション料金は3,000円ですが、往復×家族の人数分の合計金額となるとばかになりません。しかも実質的には使えないオプションを毎回付けており、かなりの金額をドブに捨てていたことになります。これはいただけないですね。潔く最安の基本プランでいこう！LCCはかなり安い金額で移動できるのでとても便利です。しかし、航空料金に大きな影響を与える日程変更オプションは、実質的にはほとんど使えないので追加する必要はないでしょう。これまで何十回も格安航空会社を利用してきたにもかかわらず、このことを知らなかったのは非常にもったいなかったと反省しました。皆さんもLCCを検討する際には、潔くオプションを付けない最安の基本プランにすることをお薦めします！

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）へのワクチン接種について、アルファ変異株と比較してデルタ変異株のほうが感染減少が少なく、ワクチンの有効性は経時的に低下したことが示された。また、感染発端患者の診断時PCRサイクル閾値（Ct）値は、感染減少を部分的に説明するのみであることも明らかにされた。英国・オックスフォード大学のDavid W. Eyre氏らが、後ろ向き観察コホート研究の結果を報告した。SARS-CoV-2のデルタ（B.1.617.2）変異株の出現以前は、ワクチン接種によりウイルス量が減少し、感染したワクチン接種者からのSARS-CoV-2の伝播が抑制したとみなされていた。ワクチン接種により感染リスクはさらに低下しているが、デルタ変異株に感染したワクチン接種者と未接種者のウイルス量は同程度であることが判明し、ワクチン接種が感染をどの程度予防するのか疑問視されていた。NEJM誌オンライン版2022年1月5日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染患者約11万人とその接触者約15万人について解析　研究グループは、英国の接触者検査データを用い、SARS-CoV-2に感染した成人患者（発端患者）と、その接触者を対象に後ろ向き観察コホート研究を実施した。　多変量ポアソン回帰法により、ウイルス感染とワクチン接種状況（発端患者および接触者について）の関連を調べるとともに、この関連性がアルファ（B.1.1.7）変異株およびデルタ変異株で、また2回目のワクチン接種からの経過期間によってどう変化するのかを検討した。　発端患者10万8,498例と、その接触者で検査を受けた14万6,243例のうち、5万4,667例（37％）がPCR検査でSARS-CoV-2陽性であった。ワクチン接種後の感染患者からの感染減少は、アルファ変異株と比べデルタ株で低下　ワクチン接種済みでアルファ変異株に感染した発端患者では、BNT162b2ワクチン（Pfizer/BioNTech製）またはChAdxOx1 nCoV-19（AZD1222）（AstraZeneca製）の2回接種は、いずれのワクチンでもワクチン未接種者と比較し、接触者のPCR陽性率の低下と関連していることが認められた（BNT162b2の補正後率比：0.32［95％信頼区間[CI]：0.21～0.48］、ChAdxOx1 nCoV-19の同0.48［0.30～0.78］）。　ワクチン接種によるデルタ変異株の感染減少は、アルファ変異株と比較して小幅であった。その感染減少幅は、BNT162b2ワクチン2回接種後（未接種者と比較した補正後率比：0.50、95％CI：0.39～0.65）のほうが、ChAdxOx1ワクチン2回接種後（0.76、0.70～0.82）より大きかった。　ワクチンに関連した2つの変異株の感染率低下について、発端患者のCt値（ウイルス量の指標）の変化が占める割合は7～23％であった。デルタ変異株の感染減少は、ワクチン2回接種後に経時的に低下し、ChAdxOx1 nCoV-19ワクチン接種を受けた発端患者では12週までにワクチン未接種者と同等レベルとなり、BNT162b2ワクチン接種を受けた発端患者では大幅な減弱が認められた。接触者におけるワクチン予防効果は、ワクチン2回接種後3ヵ月間で同様に低下した。

　新型コロナウイルスのmRNAワクチン2回接種から6ヵ月以降に3回目の接種を受けると、オミクロン株に対する中和抗体価が大きく上昇することが、米国・ロックフェラー大学のFabian Schmidt氏らの研究で示された。また、ワクチン未接種の既感染者においても、mRNAワクチンの接種によりオミクロン株に対する中和抗体価が大きく上昇した。NEJM誌オンライン版2021年12月30日号のCORRESPONDENCEに掲載。　著者らは、新型コロナウイルスのワクチン接種または感染、もしくはその両方で曝露された47人における169の血漿検体において、武漢株とオミクロン株に対する中和抗体価を測定した。　主な結果は以下のとおり。・mRNAワクチンのBNT162b2（ファイザー製）もしくはmRNA-1273（モデルナ製）を2回接種後1.3ヵ月における血漿検体では、オミクロン株に対する50％中和抗体価（NT50）は武漢株に対するNT50に比べ127±66（平均±SD）倍低く、接種後5ヵ月では27±17倍低かった。しかしながら、2回目接種から約6ヵ月後に3回目接種を受けた約1ヵ月後には、武漢株に対するNT50が26倍、オミクロン株に対するNT50は38倍と大きく増加した。・ワクチン未接種の既感染者の血漿検体では、オミクロン株に対するNT50は武漢株に対するNT50に比べ、感染後1ヵ月で58±51倍低く、感染後6ヵ月で32±23倍低かった。しかしながら、既感染者にmRNAワクチンを接種すると接種前に比べ、武漢株に対するNT50が238倍、オミクロン株に対するNT50が154倍と大きく増加した。・既感染者でワクチンを接種していない人の多くと、mRNAワクチン2回接種のみの人は、オミクロン株に対するNT50は低いもしくは検出不能であった。

審議での厚労省見解をどうみるか米国に続き日本での承認が期待されたaducanumabだが、それは叶わなかった。2021年12月22日、厚労省によるaducanumab（商品名：アデュヘルム点滴静注、バイオジェン・ジャパン）の審議の結果、本剤の有効性は明確に判断できない、今後の臨床試験の結果がでれば再度審議するという結果になった。その理由として、1）2つの第III相試験の結果に一貫性がない、2）脳内アミロイドプラーク低下の臨床的意義が確立していない、3）本剤投与により脳の浮腫や出血を生じる、の3点が挙げられた。まず1）はその通りであり反論がない。つまり最近の抗認知症薬の承認には、世界のグローバルレベルで再現性をもって有意性が確認されることが必要である。かつての各国レベルの承認から、今日ではグローバル基準が当然になってきた印象がある。とくに本剤のような薬なら世界中どこでもの再現性は不可欠だろう。2）については、それはそうだが…と、正直頭を抱える気持ちになる。なぜならアルツハイマー病の原因はいまだに不明だ。もっとも主たるバイオマーカー候補がアミロイドとタウである。しかし原因不明である以上、これらは仮説にすぎない。だが現実には、この仮説に沿って、とりあえずはここを攻めようと今日までaducanumabのようなアミロイドを除去する薬の開発に世界中でしのぎが削られてきた。にもかかわらず2）のように言われてしまっては、こうしたアミロイド仮説に沿う薬は、今後も一切日の目を見ないのではないか？ と思えてくる。3）については、脳血管周囲に生じる出血や浮腫（ARIA-EやH）があるからという理由は少々納得できかねる。これらは本来の作用の一部、つまり副作用でなく想定できる副反応的なものである。すなわちコロナ予防ワクチンでいえば発熱や痛みのようなものだろう。これが認められない理由であるなら、アミロイドβ仮説に沿うものは皆ダメになりかねない。というのは、aducanumabはアミロイドを溶かし出すのが目標の薬だから、脳実質だけでなく脳内血管の壁にあるアミロイドを溶かす結果、ARIAが起こるのは当たり前である。言うまでもなく、副反応も副作用もないほうがいい。これをさておいても3）は「副作用（副反応）があるからだめ」と読まれかねない。費用や投与のやめどきは？　実臨床での課題さてこの厚労省見解以外に、仮に今のまま使うとなったら、実際いくつかの難しさが考えられる。入手するには、承認された米国から個人輸入するしかないだろう。これは日本のみならず米国以外の国は皆同じである。そこで個人輸入を代行してくれる国際的な組織立ち上げの話もあった。しかし我が国の当局はこれを認めないようだ。この壁は、個人の意志でなすのが個人輸入であるのに、それを代行する組織が介在するのは本来の狙いに反するからだと聞いている。次に値段の問題がある。当初米国での年間費用が640万円とされ驚かれた。最近ではこれが300万円台と報道されている。体格が米国人に劣る日本人だと200万円以下になるのではと、筆者は関係者の話から試算している。さらに数少ない専門医のもとで点滴を月に1度、約30分かけてやるというのも当事者、家族にはなかなかハードルが高い。専門医以外に、近所のかかりつけ医でもできるようになればこれは改善できるだろう。もうひとつは投与のやめどきである。すでにコリンエステラーゼ阻害薬については議論されヨーロッパなどでかなり確立しているようだ。継続審議はどうなる!?最後に継続審議してもらうには、aducanumabの新たな治験データが必要である。正攻法は新たなグローバル治験の体制を立てて、また1年半以上フォローすることだろう。しかし筆者の山勘ながら今から始めても3年後に終わるかどうか？ 一方で本剤の第IV相試験は2020年秋に始まり、すでに1年あまり経過している。このデータもまた審議資料になるだろうか？ 一方で患者・家族の要望の声も大切であろう。というのは過去にアリセプトに後続したコリンエステラーゼ阻害薬の承認を思い出すからである。承認のために最初に検討された治験成績はいまいちだったようだ。しかしこの時は家族会などの嘆願運動もあって紆余曲折の末に承認されたという記憶がある。すでに米国では第2の疾患修飾薬も審議中だと聞く。今後は開発に拍車がかかって行くと思われる。その中から疑いなく承認される有望な新薬の登場が心待ちにされる。

四百八の段　「3高」から「4低」、そして「3生」へついに新型コロナの第6波がやってきました。大阪医療センターの職員の中にも、PCR陽性者や濃厚接触者が出始めていて、現場から人が足りなくなりつつあります。ちょっと前の沖縄を追いかけている感じと言いましょうか。コロナ患者の数自体は多くないのに、医療者の数が不足して通常医療ができなくなる、そういったタイプの医療崩壊なのかもしれません。ワクチンを打ち、細心の注意を払っている人にまで感染してしまうオミクロン、恐るべし！さて、タイトルの「3高」や「4低」について述べましょう。「3高」というのは、私くらいの年代の人間がバブルの頃によく使っていた言葉です。女性が男性に求める要素のことで、「高学歴、高身長、高収入」のことを指しました。さすがにイケイケドンドンの時代だったので、ポジティブな言葉が並んでいます。最近知ったのは、「4低」という言葉。これまた不景気な現代を反映しているのか、ネガティブな響きが否めません。中身は「低姿勢、低燃費、低依存、低リスク」というものだそうです。「低姿勢」というのは、他人に対して威張らない人というもの。たとえば、買い物などでやたら店員さんに偉そうにしゃべる男性は減点されてしまいます。逆に、誰に対しても低姿勢な人は好感度大！　次に「低燃費」というのは、飲み会などにあまり参加せず、酒やタバコにもお金を使わない人。確かに、昭和の頃は「家1軒分飲んでしまった」みたいな話は珍しくありませんでしたが、令和の時代には流行りません。「低依存」というのは、妻に依存しない人のこと。これまた昭和の時には「家の事はなにもしない」という男性ばかりでしたが、今は掃除洗濯炊事などの家事をどんどんやる男性が好まれます。当然といえば当然ですね。そして「低リスク」。公務員とか大きな会社勤めなど、不況でも失業する可能性の低い職業が好まれるということです。強気な「3高」に比べると、「4低」のほうはいかにも弱気な印象ではありますが、時代が進んでより現実的になった気もします。というのは、いくら高収入だったとしても、それを全部アルコールやギャンブルに費やしていたら何も残らないわけですから。あと、本人の努力でどうにかなるものの割合が「3高」と「4低」との間で違っているというのもポイントかもしれません。3高だと、高学歴こそ本人の努力次第ですが、高身長はいくら努力してもどうにもなりません。一方、「4低」のうち、低姿勢、低燃費、低依存は、3つともちょっとした心掛けで実現可能です。低リスクについても、「公務員だったら何でもいい！」というなら何とかなりそうですね。ところが「4低」という言葉も少し古くなり、今は「3生」が求められる時代なのだとか。これは生存力、生活力、生産力の3つを合わせたものだそうです。生存力とは「家庭内でトラブルが起こったときに対処できる力」、生活力とは「妻に依存したり親に頼ったりせずにやっていける力」、そして生産力は「何もないところから新しいものを生み出す力。人脈があり人望が厚い」と説明にはありました。生存力をもう少しわかりやすく説明すると、「人間関係のトラブルや経済問題、健康問題など、家庭で起こった事に対処する力」だと思います。一方、生産力というのはピンと来ません。説明文からイメージすると「勤めていた会社が倒産して無職になってしまっても、その状況から人脈や人望を生かして食べていけるだけの収入を得る力」ということでしょうか。そういう力があれば重宝するのは確かです。でも、私なら生産力の代わりに生命力を持ってくるかな。「心身共にタフで、ちょっとやそっとの事でめげないタフさ」といった意味を込めて。調べてみると、ほかにも「3平」「3温」「3強」「3優」など、今までにもいろいろな言葉が提唱されてきたようです。これらも知っておくと、何かの雑談に使えるかもしれませんね。ということで最後に1句「3生」を　学んで1つ　年が明け

　オミクロン株に対するワクチンの有効性について、発症予防効果はデルタ株と比較して低く、投与後の期間に応じてさらに低下する一方で、入院予防効果は2回目接種後6ヵ月以降も約50％となり、3回目接種により約90％まで高まるというデータが報告された。英国・UK Health Security Agency（UKHSA）が2021年12月31日にオミクロン株に関する大規模調査結果を公開した。オミクロン株感染者の発症に対するワクチン有効率は？（種類・回数・経過期間ごと）　デルタ株と比較したオミクロン株の症候性COVID-19に対するワクチン有効率（VE）が、診断陰性例コントロールデザインを用いて推定された。2021年11月27日～12月24日までに検査を受けたオミクロン株感染20万4,036例とデルタ株感染16万9,888例のデータを使用している。　ファイザー製、モデルナ製、アストラゼネカ製の各社ワクチンごとの2回目および3回目接種後（交互接種含む）の発症予防効果は以下の通り：2回目接種後・すべてのワクチン、すべての期間において、発症予防効果はデルタ株と比較してオミクロン株で低かった。・アストラゼネカ製ワクチンのオミクロン株に対する発症予防効果は、2回目投与10～14週間後には約30％だったが、20週間後にはなくなっていた（VE=0％以下）。・ファイザー製またはモデルナ製ワクチンのオミクロン株に対する発症予防効果は2回目投与2～4週間後には約60～70％だったが徐々に低下し、20週間後には約10％だった。3回目接種後・1～2回目をアストラゼネカ製、3回目にファイザー製またはモデルナ製接種の場合、オミクロン株に対する発症予防効果は3回目投与2～4週後に約60～70％となり、5～9週間後には約50～60％だった。・1～2回目をファイザー製、3回目にファイザー製またはモデルナ製接種の場合、オミクロン株に対する発症予防効果は3回目投与2～4週後に約65～75％となり、5～9週間後には約55～70％だった。オミクロン株感染者の入院に対するワクチン有効率は？（回数・経過期間ごと）　オミクロン株感染による症候性COVID-19入院に対するワクチン有効率（VE）が推定された。ワクチンの種類を問わず（全種類の統合データ）、接種回数と経過期間ごとのワクチンによる入院予防効果は以下の通り：・1回目接種後≧4週間：52％・2回目接種後2～24週間：72％・2回目接種後≧25週間：52％・3回目接種後≧2週間：88％オミクロン株による入院リスク、ワクチン接種状況による違いは？　入院リスクの評価には、2021年11月22日～12月26日までに英国で発生したオミクロン株感染52万8,176例とデルタ株感染57万3,012例のデータが使用された。うちオミクロン株感染3,019例とデルタ株感染1万3,579例が、検体採取から14日以内に救急受診または入院していた。　ワクチン接種状況ごとの、陽性後14日以内の救急受診・入院に対するハザード比（HR）は以下の通り（未接種/1回目のワクチン接種から＜28日のHR1.00を対照として）：1回目のワクチン接種から≧28日オミクロン株：HR1.02（95％CI：0.72～1.44）/デルタ株：HR 0.42（95％CI：0.36～0.48）2回目のワクチン接種から≧14日オミクロン株：HR0.35（95％CI：0.29～0.43）/デルタ株：HR 0.18（95％CI：0.17～0.19）3回目のワクチン接種から≧14日オミクロン株：HR0.19（95％CI：0.15～0.23）/デルタ株：HR 0.15（95％CI：0.13～0.16）　上記より、オミクロン株感染で入院するリスクは、ワクチン接種を受けていない人と比較して、ワクチンを2回接種した人の方が65％低く、3回のワクチン接種を受けた人の間ではさらに低かった（81％）。なお、これらの分析において併存疾患や重症度は反映されていないことに注意が必要。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するアデノウイルス5型ベクターワクチン「Ad5-nCoV」（中国・カンシノ・バイオロジクス［康希諾生物］製）の単回投与について、健康な18歳以上成人における有効性および安全性が示された。接種後28日以降のPCR検査確定・症候性COVID-19の予防効果は57.5％であり、また、重篤有害事象の発生率は0.1％でプラセボと同等であったという。カナダ・ダルハウジー大学のScott A. Halperin氏らが、第III相の国際二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果を報告した。Lancet誌オンライン版2021年12月23日号掲載の報告。ワクチン接種後28日以降の症候性COVID-19予防効果を検証　試験は、アルゼンチン、チリ、メキシコ、パキスタン、ロシアの試験センターで18歳以上を登録して行われた。被験者は、不安定または重度の内科的・精神的基礎疾患がなく、検査確定の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染歴が認められず、妊娠または授乳中でない、アデノウイルス・ベクター、コロナウイルス、またはSARS-CoV-2ワクチンの未接種者だった。　研究グループは、インフォームドコンセントによる了承を得たのち、全参加者から全血を採取（25mL）、参加者を無作為に1対1の割合で2群に分け、一方にはAd5-nCoVワクチンを（5×1010vp/mLを0.5mL）、もう一方にはプラセボを、それぞれ投与した。試験担当者および参加者は割り付けを知らされなかった。　被験者とは毎週連絡を取り（eメール、電話またはテキストメッセージ）、あらゆるCOVID-19の症状を申告してもらい、申告があった場合は症状の種類を問わず、SARS-CoV-2検査を行った。　主要な有効性評価目的は、2021年1月15日時点でワクチン接種後28日以上であった全参加者について、ワクチン接種後28日以降の、PCR検査で確定された症候性COVID-19に対する予防効果。主要な安全性評価目的は、試験ワクチンを接種された全参加者における、ワクチン接種後の重篤有害事象または診療を要した非特定有害事象（MAAE）の発生とした。症候性COVID-19予防のワクチン有効性は57.5％　試験登録は、パキスタンで2020年9月22日に、メキシコは11月6日、ロシアとチリは12月2日、アルゼンチンは12月17日に、それぞれ開始された。2021年1月15日にエンドポイント例が150例に達した時点で、最終的な主要有効性解析が行われた。　Ad5-nCoVワクチンの1回投与の、接種後28日以降のPCR検査確定・症候性COVID-19に対する有効性は57.5％（95％信頼区間[CI]：39.7～70.0、p＝0.0026）だった（参加者2万1,250例、追跡期間中央値45日［IQR：36～58］）。　有効性解析時点で行われた安全性の主要解析（参加者3万6,717例）では、重篤有害事象の発生率は、プラセボ群0.1％（1万8,354例中10例）、Ad5-nCoV群0.1％（1万8 ,363例中14例）で有意差はなく、MAAEの発生率もそれぞれ2.2％（同411例）、2.4％（同442例）で有意差は認められなかった。なお、重篤有害事象で試験ワクチンに関連すると考えられるものは両群ともに報告されなかった。　安全性に関し、より詳しく追跡した拡張コホートでは、非自発的な全身性有害事象の報告について有意差が認められた（Ad5-nCoV群1,004/1,582例［63.5％］、プラセボ群729/1,572例［46.4％］、p＜0.0001）。うち頭痛の頻度が最も高かった（Ad5-nCoV群699例［44％］、プラセボ群481例［30.6％］、p＜0.0001）。　また、注射部位の有害事象に有意差がみられ（Ad5-nCoV群971/1,584例［61.3％］、プラセボ群314/1,573例［20.0％］、p＜0.0001）、そのうち頻度が最も高かったのは注射部位疼痛だった（Ad5-nCoV群939例［59％］、プラセボ群303例［19％］）。

第6波到来、デルタ株とは異なる対策必要にこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。国内の新型コロナウイルスの新規感染者は1月8日、9日と連続で8,000人を超え、感染第6波が本格的に到来しました。9日からは沖縄県、山口県、広島県で「まん延防止等重点措置」が適用されています。これまでに、オミクロン株はデルタ型より感染力が強い一方で、肺まで達して重症化するリスクは低いことなどがわかってきました。しかし、感染力が格段に強いため、感染拡大のスピードも早く、国内外で医療機関のみならずさまざまな社会インフラへの影響が出始めています。本連載でも繰り返し書いてきたように、「空気感染」をしているとしか考えられない事例も増えているようです。感染拡大が先行して進んだ沖縄の状況について、1月7日付の朝日新聞は「デルタ株とは別の病気」というタイトルで沖縄県の専門家会議の議論を紹介、座長である藤田 次郎・琉球大学教授が以下のコメントをしています。「国の基準はデルタ株を前提として作られているが、臨床医の感覚では別の病気。インフルエンザなら薬を飲めば熱が下がって数日で職場復帰できるが、コロナは休む期間が長い。このため、社会インフラに与える影響が大きい」。日本では、第5波を教訓に、病床確保など第6波に備えた対策を取ってきたはずですが、それはあくまでもデルタ株の感染を踏まえての対策だったと言えます。その病態を大きく変化させたオミクロン株には、さまざまな対策や規制の抜本的な見直しが必要だと言えそうです。岸田 文雄首相は1月11日、水際対策の2月末までの現状骨格維持や、ワクチンの大規模接種会場の再開設などを表明しましたが、いずれも従来の路線の延長であり、新機軸はありません。第5波の時のように、対策が後手後手にならなければいいのですが……。アデュカヌマブ承認、日本では結論持ち越しさて今回は、このコラムで昨年取り上げたいくつかの話題が、年末年始で急展開を迎えていましたので、まとめておさらいしておきたいと思います。まずはアルツハイマー型認知症の治療薬「アデュカヌマブ」です。2021年12月22日、厚生労働省の薬事・食品衛生審議会医薬品第一部会には、アデュカヌマブ（商品名：アデュヘルム、バイオジェン ・ジャパン）の承認について、「現時点で得られたデータから、本剤の有効性を明確に判断することは困難であり、今後実施される適切なデザインの臨床試験の成績等に基づき有効性及び安全性について再検討し、その結果に応じて再度審議する必要がある」と、結論を持ち越しました。主な議論の内容として、「申請の根拠とされた2つの 国際共同第III相試験の結果に一貫性がない」「脳内アミロイドβプラーク低下の臨床的意義が確立していない」「本剤の投与によって、脳の浮腫や出血などがみられる」などが挙げられています。アデュカヌマブについては、米国のFDA（食品医薬品局）が承認した2021年6月、本連載の「第62回　アデュカヌマブFDA承認、効こうが効くまいが医師はますます認知症を真剣に診なくなる（前編）」「第63回　後編」でも詳しく書きました。日本の結論持ち越し決定が出る直前の12月17日、欧州のEMA（欧州医薬品庁）は承認しないよう勧告を行っており、厚労省の判断が注目されていました。結局日本は米国と欧州の中間的な結論を選択、米国で行われている第IV相試験の結果や今後実施予定とされる新たな臨床試験の結果次第、ということになったわけです。ちなみに、「臨床的意義が確立していない」と言われた脳内アミロイドβプラークを低下させる薬剤としては、同じくバイオジェン社がlecanemab、イーライリリー社がdonanemabの開発を進めており、いずれも2022 年にFDA から迅速承認を得られる可能性がある、とされています。今年も認知症薬の承認を巡って、医療界だけでなく、世間や株価が大騒ぎしそうです。三重大病院汚職事件、残るは元教授の公判のみ次は、三重大付属病院の臨床麻酔部の医師らが、小野薬品工業、日本光電工業の社員と起こした汚職事件です。津地裁は12月28日、医療機器の納入で業者に便宜を図った見返りに、上司の元教授が代表を務める団体に200万円の賄賂を提供させたとして、第三者供賄罪に問われた三重大病院元講師（47）に懲役1年、執行猶予3年（求刑懲役1年2月）の判決を言い渡しました。この事件については、2020年9月に「第25回　三重大病院の不正請求、お騒がせ医局は再び崩壊か？」で取り上げて以降、幾度も書いてきました。この事件で逮捕・起訴された三重大病院臨床麻酔部の元医師3人、小野薬品工業の社員2人、日本光電工業の社員3人の計8人のうち、これまでに7人の公判が津地裁で開かれ、いずれも執行猶予付の有罪判決が出ています。残るは一連の事件の首謀者とされる元教授の公判ですが、年明けにも開かれる予定です。なお、元教授は保釈を請求し、昨年11月に保釈を認める決定が出ています。この事件については、小野薬品工業が昨年8月に外部調査委員会の報告書を公開、事件について「MRにとってグレーゾーンの中で起きた事件であると言っても過言ではない」と指摘、奨学寄付金と取引誘引との関係については業界全体で検討すべき課題だ、と提言しています。一体何が問題だったのか、元教授の判決を待って本連載でも改めて考えてみたいと思います。町立半田病院、電子カルテのサーバーが復旧最後は徳島県つるぎ町の町立半田病院で2021年10月末に起こったランサムウエアによる病院システムへのサイバー攻撃の事件です。同病院ではこの攻撃で患者約8万5,000人分の電子カルテが閲覧できなくなっていましたが、年末にサーバーが全面復旧、2022年1月4日から約2ヵ月ぶりに全13診療科で通常診療が再開しました。この連載では、「第86回　世界で猛威を振るうランサムウエア、徳島の町立病院を襲う」で同事件を取り上げ、「同病院は11月26日に会見を開き、身代金は支払わず電子カルテのシステムを一からつくり直す、と表明しました」と書きました。結局、復旧を依頼した外部のセキュリティー会社から戻ってきたサーバーでカルテを閲覧できることが確認できたため、システムを一から再構築する必要はなくなった、とのことです。徳島新聞などの報道では、病院は復旧の具体的な方法などについては、「今後のセキュリティー対策に関わるので公表しない」とのことです。また、当面は安全対策として、メンテナンスなどに必要な外部との接続は行わず、専門家らでつくる有識者会議に諮った上で接続を試みるとしています。さらに、バックアップの方法やVPN（仮想プラベートネットワーク）の構築方法なども有識者会議に検討してもらうそうです。12月29日付の読売新聞は、この事件に関連し「『身代金』ウイルス、国内11病院が被害…救急搬送や手術に支障も」と題する記事を掲載しています。それによれば、同紙の取材によって2016年以降、国内の少なくとも11病院がランサムウエアによる被害を受けていたことがわかったそうです。救急搬送の受け入れや手術の停止、外来診療の制限などの被害が出ており、医療機関が攻撃対象になるケースは増加傾向にある、とのことです。なお、同じく読売新聞の報道によれば、厚労省は2021年度中にも医療機関向けの新たな情報セキュリティー指針を策定する予定で、電子カルテなどのバックアップデータについては病院のネットワークから切り離して保管することなどを盛り込む方針とのことです。今年は診療所・病院の区別なく、あらゆる医療機関がサイバー攻撃の対策に本腰を入れる必要がありそうです。

　南アフリカ共和国におけるCOVID-19第4波はオミクロン株が原因とされている。同国・Netcare Ltd South AfricaのCaroline Maslo氏らは、第4波初期におけるCOVID-19の入院患者の特徴や転帰について第1～3波それぞれの初期の入院患者と比較し、JAMA誌オンライン版2021年12月30日号のリサーチレターで報告した。第4波では年齢が若く、併存疾患のある患者が少ないこと、入院や急性呼吸器疾患を発症する患者が少なく、重症度と死亡率も低いことが示された。　本研究は、南アフリカ共和国全土に、1万床超の急性期病院49施設を有するNetcare Ltd South Africaで実施された。南アフリカ共和国では、2020年6～8月（従来株）、2020年11月～2021年1月（ベータ株）、2021年5月～9月（デルタ株）の3つの波が発生し、その後2021年11月15日から再び増加し始め、12月7日にコミュニティ陽性率が26％に達した。そこで、各波で陽性率が26％に達するまでの期間（第1波：2020年6月14日～7月6日、第2波：2020年12月1日～23日、第3波：2021年6月1日～23日、第4波：2021年11月15日～12月7日）におけるCOVID-19の入院患者について、患者の特徴、酸素供給・人工呼吸の必要性、ICU入院、入院期間、死亡率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・各波の初期に病院で治療された患者数は、最も多かった第3波で6,342例に対し、第４波では2,351例と差がみられた。一方、第1～3波では新型コロナウイルス陽性で救急に来院した患者における入院患者の割合は68～69％だったのに対し、第4波では41.3％だった。・入院患者の年齢中央値は第4波のほうが若く（第4波：36歳、最も高かった第3波：59歳、p＜0.001）、女性の割合が高かった。・併存疾患のある患者は第4波で有意に少なく、急性呼吸器疾患を呈する割合は低かった（第4波：31.6％、最も高かった第3波：91.2％、p＜0.001）。・第4波に入院した971例のうち、ワクチン接種者は24.2％、非接種者は66.4％、接種不明が9.4％だった。・酸素供給を必要とした患者は第4波で有意に低く（第4波：17.6％、第3波：74％、p＜0.001）、人工呼吸を受けた患者も同様に低かった。・ICU入院患者は、第4波で18.5％に対し、第3波では29.9％だった（p＜0.001）。・入院期間中央値は、第1～3波の7〜8日から第4波では3日に減少した。・死亡率は、第1波19.7％、第3波29.1％に対し、第4波では2.7％と低かった。　著者らは本研究の限界として、遺伝子型判定ができなかったこと、追跡最終日（12月20日）の時点で患者の7％がまだ入院していること、患者の行動や入院プロファイルが各波で異なることなどを挙げている。各波の違いが獲得免疫や自然免疫に影響されるかどうか（2021年12月時点で、同国の成人人口の44.3％がワクチン接種済みで、人口の半分以上が新型コロナウイルスへの曝露経験がある）、またオミクロン株が他の変異株よりも病原性が低いかどうかの判断にはさらなる研究が必要としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の後遺症での一般診療医（GP）受診率について、COVID-19で入院を要した患者（入院患者）と入院を必要とせずコミュニティで療養した患者（コミュニティ療養者）で差があることを、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのHannah R. Whittaker氏らがイングランド住民を対象としたコホート研究で明らかにした。コミュニティ療養者では、時間の経過とともに受診率が低下する後遺症もあったが、不安や抑うつなど受診が継続している後遺症があり、ワクチン接種後に受診率の低下が認められる後遺症があることも明らかにされた。これまでいくつかの観察研究で、COVID-19回復後の持続的な症状および新たな臓器機能障害は報告されているが、それらは主に重篤症状の入院患者でみられたもので、コミュニティ療養者の長期アウトカムを比較した研究はごくわずかで、いずれも小規模で選択バイアスの掛かったものであった。また、大規模な住民ベースのコホート研究での経時的評価やCOVID-19ワクチン接種後のアウトカムの評価も行われていなかった。BMJ誌2021年12月29日号掲載の報告。イングランドのCOVID-19後遺症によるGP受診率を調査　研究グループは、COVID-19入院患者とコミュニティ療養者の急性期症状回復後の後遺症でのGP受診率を調べるとともに、コミュニティ療養者の受診率の経時的変化およびワクチン接種後の受診率の変化を調べた。データソースとして、イングランドのGP 1,392人が寄与する臨床診療研究データリンク（Clinical Practice Research Datalink Aurum［CPRD Aurum］）を用いた。　対象者は、2020年8月1日～2021年2月14日にCOVID-19と診断された45万6,002例（男性44.7％、年齢中央値61歳）。診断後、2週間以内に入院した患者（1万8,059例）もしくはコミュニティ療養を受けた患者（43万7,943例）で、フォローアップ期間は最長9.2ヵ月であった。解析では、非COVID-19患者からなるネガティブ対照群（3万8,511例）と、パンデミック前のインフルエンザ患者のコホート群（2万1,803例）も設定し評価が行われた。　主要アウトカムは、新規の症状、疾患、処方および医療サービス利用を目的としたGP受診率で、入院患者vs.コミュニティ療養者、感染前vs.感染後とそれぞれ比較した。医療サービス利用についてはCox回帰法および負の二項回帰法を用いた。　解析は、ネガティブ対照群とインフルエンザ患者群と順次実施。コミュニティ療養者については、COVD-19診断後のアウトカムを経時的に記録し、さらに、負の二項回帰法を用いて、COVID-19後の症状を有した療養者についてワクチン接種前後の比較も行った。コミュニティ療養者は嗅覚・味覚障害が、入院患者は静脈血栓塞栓症が最も高頻度　ネガティブ対照群およびインフルエンザ患者群と比較して、コミュニティ療養者群、入院患者群ともに、複数の後遺症でのGP受診率が有意に高率であった。　コミュニティ療養者群のGP受診で、感染前の12ヵ月間と比べて最も頻度が高かったのは、嗅覚または味覚もしくは両方の障害（補正後ハザード比[HR]：5.28、95％信頼区間[CI]：3.89～7.17、p＜0.001）、静脈血栓塞栓症（3.35、2.87～3.91、p＜0.001）、肺線維症（2.41、1.37～4.25、p＝0.002）、筋肉痛（1.89、1.63～2.20、p＜0.001）。また、COVID-19診断後の医療サービス利用の増大も認められた（1.15、1.14～1.15、p＜0.001）。COVID-19診断後4週以上で最も頻度の高かったアウトカム（絶対発生率）は、関節痛（2.5％）、不安症（1.2％）、そしてNSAIDの処方（1.2％）であった。　入院患者群のGP受診で、感染前の12ヵ月間と比べて最も頻度が高かったのは、静脈血栓塞栓症（補正後HR：16.21、95％CI：11.28～23.31、p＜0.001）、悪心（4.64、2.24～9.21、p＜0.001）、パラセタモールの処方（3.68、2.86～4.74、p＜0.001）、腎不全（3.42、2.67～4.38、p＜0.001）。また、COVID-19診断後の医療サービス利用の増大も認められた（発生率比：1.68、95％CI：1.64～1.73、p＜0.001）。COVID-19診断後4週以上で最も頻度の高かったアウトカム（絶対発生率）は、静脈血栓塞栓症（3.5％）、関節痛（2.7％）、および息切れ（2.8％）であった。　コミュニティ療養者群では、不安や抑うつ、腹痛、下痢、全身疼痛、悪心、胸部圧迫感、耳鳴での受診が、フォローアップ期間中継続して認められた。また、コミュニティ療養者群ではワクチン接種前と比べて1回目のワクチン接種後に、神経障害性疼痛、認知障害、強オピオイドおよびパラセタモール使用を除き、すべての症状、処方、医療サービス利用についてGP受診率の低下が認められた。虚血性心疾患、喘息、胃・食道疾患についてもGP受診率の低下がみられた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの異種接種について、1回目接種がアデノウイルスベクターワクチンのChAdOx1 nCoV-19（ChAd、AstraZeneca製）またはmRNAワクチンのBNT162b2（BNT、Pfizer-BioNTech製）いずれの場合も、2回目接種がmRNAワクチンのmRNA-1273（m1273、Moderna製）の場合は、一過性の反応原性を増大することが示された。遺伝子組換えスパイク蛋白ナノ粒子ワクチンのNVX-CoV2373（NVX、Novavax製）は、BNTのプライム接種群で非劣性が示されなかった。英国・オックスフォード大学のArabella S. V. Stuart氏らによる無作為化試験の結果で、「複数のワクチンが、BNTまたはChAdでプライミング後の免疫完了に適していた。今回の結果は、異種ワクチンによる接種スケジュールを支持するもので、ワクチン接種の迅速なグローバル展開を促進することになるだろう」と述べている。Lancet誌2022年1月1日号掲載の報告。ChAd、BNT、m1273、NVXによる混合プライミングスケジュールを検討　研究グループは、同一スケジュールで異なるCOVID-19ワクチンを柔軟に用いることが、迅速な展開を促進するために重要であるとの認識から、ChAd、BNT、m1273、NVXを組み込んだ混合プライミングスケジュールについて検討した単盲検無作為化非劣性試験「Com-COV2試験」を実施した。　試験は、ChAdまたはBNTの単回接種を地域で受けた50歳以上を対象とし、各接種群内で3群（試験全体では計6群）に1対1対1の割合で無作為に割り付け、同一ワクチン、m1273またはNVXの2回目接種（初回接種後8～12週に）を行った。　主要エンドポイントは、異種vs.同種スケジュールのELISA法で測定した血清SARS-CoV-2抗スパイクIgG濃度の幾何平均比（GMR）で、2回目接種後28日時点で評価。GMRの片側98.75％信頼区間[CI]値が0.63超を非劣性と定義した。　主要解析は、ベースラインで血清陰性であったper-protocol集団で実施。安全性解析は、試験ワクチンの接種を受けた全被験者を対象に行われた。GMRは、ChAd/m1273群10.2、BNT/m1273群1.3　2021年4月19日～5月14日に、イングランドの9地点で、ChAd（540例、女性47％）またはBNT（532例、女性40％）の単回接種を受けた計1,072例が無作為化を受けた。ChAd群の異種ワクチンによる2回目接種までの期間中央値は9.4週間（範囲：4.7～12.0）、BNT群は同9.6週間（8.0～12.0）であった。　ChAd群では、2回目接種から28日後の幾何平均抗体濃度（GMC）は、ChAd/m1273群2万114 ELISA laboratory units[ELU]/ mL（95％CI：1万8,160～2万2,279）、ChAd/NVX群は5,597 ELU/mL（4,756～6,586）で、いずれもChAd/ChAd群（1,971 ELU/mL［1,718～2,262］に対して非劣性が認められた。ChAd/ChAd群と比較したGMRは、ChAd/m1273群10.2（片側98.75％CI：8.4～∞）、ChAd/NVX群2.8（2.2～∞）であった。　BNT群では、BNT/BNT群（GMC：1万6,929 ELU/mL［95％CI：1万5,025～1万9,075］）に対する非劣性は、BNT/m1273群（2万2,978 ELU/mL［2万597～2万5,636］）では示されたが、BNT/NVX群（8,874 ELU/mL［7,391～1万654］）では示されなかった。BNT/BNT群と比較したGMRは、BNT/m1273群は1.3（片側98.75％CI：1.1～∞）、BNT/NVX群は0.5（0.4～∞）であった。ただし、NVX群もワクチン接種後28日のGMCは18倍の上昇が認められた。　重篤な有害事象は15件報告されたが、いずれも免疫獲得とは関連していないとみなされた。

　カルフォルニア大学のAlexis L Beatty氏らは新型コロナワクチン接種後に参加者が報告した副反応に関連する可能性のある因子を評価した。ワクチンを商品ごとで比較することで、その要因が、フルドーズのワクチン接種、ワクチン商品名、年齢の若さ、女性、新型コロナウイルス既感染であることが明らかになった。JAMA Network Open誌2021年12月22日号で掲載の報告。　研究者らは、本研究をオンライン上で実施。対象者は2020年3月26日～2021年5月19日に新型コロナワクチンを1回以上接種し、スマートフォンまたはインターネットにアクセスできる18歳以上で、参加者は健康状態（新型コロナ関連のイベント含む）に対する毎日、毎週、毎月の調査を完了した。　参加者から報告された副反応とその重症度を多変量ロジスティック回帰モデルで解析し、候補因子には、年齢、性別、人種、民族性、主観的な社会的地位、新型コロナ感染歴、持病の有無、薬物の使用、ワクチン接種量、およびワクチン商品名が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・参加者1万9,586例の年齢中央値（IQR）は54歳（38～66歳）で、そのうち1万3,420例（68.8％）は女性だった。・アレルギー反応またはアナフィラキシーは、ファイザー製（BNT162b2）またはモデルナ製（mRNA-1273）を1回接種した8,680例のうち26例（0.3％）で、ファイザー製またはモデルナ製を2回接種またはJ＆J製（JNJ-78436735）を1回接種した1万1,141例のうち27例（0.2％）で報告された。・副反応に関連する最も強い因子はワクチンの投与量（ファイザー製かモデルナ製2回接種、またはJ＆J製1回接種vs.ファイザー製かモデルナ製1回接種）で、オッズ比[OR]は3.10（95％信頼区間[CI]：2.89～3.34、p

2022年となりました、本年もよろしくお願いします。＜先週の動き＞1.相次ぐオミクロン市中感染、3回目接種は間に合うのか？2.オミクロン株も診療の手引きに追記、原則入院見直しへ3.融資未返済で倒産の医療法人、コロナ協力金で回収／大阪市4.サイバー攻撃から電子カルテ復旧、通常の外来診療再開へ／半田病院5.医療機器メーカー納入汚職で講師にも有罪判決／三重大1.相次ぐオミクロン市中感染、3回目接種は間に合うのか？政府は、正月明けのコロナ感染者数の急激な増加、相次ぐオミクロン株の感染例に対して、都府県での無料検査や濃厚接触者に対する宿泊施設への待機要請などを実施し、対応を進めている。東京都は、4日までにオミクロン株感染が確認された55例のうち、およそ7割はワクチンを2回以上接種していたと公表した。岸田総理大臣は、3日に関係閣僚会合を開催し、翌日の年頭記者会見において、医療提供体制のフル稼働や、医療従事者・高齢者を対象とした3回目接種の前倒し、治療薬の普及などの措置を機動的に講じると語った。SNSでは、3回目ワクチンの進捗状況に医師からの不安の声も見られる。広がるオミクロン株の市中感染に危機感を持ち、対応していかなければならない。（参考）コロナワクチンの3回目接種、政府が高齢者に前倒し実施へ 気になる副反応は？オミクロン株への効果は？（東京新聞）東京都 オミクロン株感染者 約7割はワクチン2回接種済み（NHK）岸田首相、コロナ対策「臨機応変に」指示　関係閣僚会合（毎日新聞）2.オミクロン株も診療の手引きに追記、原則入院見直しへ厚労大臣は5日の記者会見で、コロナ感染者急増のため、病床の逼迫が予想される地域では原則全員入院の対応を自宅療養などに切り替えることを認めると発表した。年始に沖縄県、山口県の米軍キャンプなどをきっかけに急増した感染者に対して、まん延防止等重点措置が申請され、政府はこれを認める方針だ。最新の「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第6.1版」では、オミクロン株や経口治療薬モルヌプラビルについて追記されている。（参考）宿泊・自宅療養可能に、厚労省　オミクロン株の拡大地域で（中日新聞）オミクロン株 感染急拡大の地域で自宅療養認める通知 厚労相（NHK）B.1.1.529系統（オミクロン株）の感染が確認された患者等に係る入退院及び濃厚接触者並びに公表等の取扱いについて（厚労省）3.融資未返済で倒産の医療法人、コロナ協力金で回収／大阪市医療法人 友愛会が大阪市から無担保で融資を受け、約2億円を返済しないまま昨夏に経営破綻したため、市は交付予定だったコロナ受け入れ協力金を未返済分の回収目的にて相殺していたことを明らかにした。法人は相殺は不当だとして、市に1億8,000万円の支払いを求めている。融資は、友愛会の元理事長が運営していた社会福祉法人が特別養護老人ホームを建設するために5億1,000万円、さらに病院との複合施設であったため、整備費用として4億9,000万円を貸し付けており、昨年10月時点で、利息を含めて約2億円が未返済となっていた。（参考）大阪市、コロナ協力金で融資回収　医療法人「不当」と1.8億円求め提訴（産経新聞）大阪市の融資未返済で倒産　医療法人にコロナ協力金「支給せず」（毎日新聞）4.サイバー攻撃から電子カルテ復旧、通常の外来診療再開へ／半田病院昨年電子カルテにサイバー攻撃を受けた徳島県つるぎ町の半田病院は、システムの復旧を終え、4日からすべての診療を再開したことを発表した。同院は昨年10月末、データ暗号化によるランサムウェア（身代金ウイルス）によって、電子カルテ約8万5,000人のデータが使用不能となったため、新規患者の外来診療を停止していた。報道によれば、国内の電子カルテシステムを標的としたランサムウェア被害は、2016年以降少なくとも11病院で発生しており、厚労省は安全管理に関するガイドラインを今年度中に改定する見込み。医療機関向けの新たな情報セキュリティー指針では、電子カルテのバックアップデータを病院のネットワークから切り離して保管することを明記し、各医療機関に対策を求める。（参考）サイバー攻撃受けた町立病院　すべての診療再開 徳島 つるぎ町（NHK）「身代金」ウイルス、国内11病院が被害…救急搬送や手術に支障も（読売新聞）病院サイバー対策、カルテデータ「独立保管」…厚労省が新たな指針策定へ（同）5.医療機器メーカー納入汚職で講師にも有罪判決／三重大津地方裁判所は、三重大学への医療機器納入をめぐる贈収賄事件で、12月28日の公判にて、元講師に対して懲役1年、執行猶予3年（求刑：懲役1年2ヵ月）を言い渡した。すでに汚職やカルテ改ざん事件で起訴されている元上司・臨床麻酔部の元教授の指示の下、医療機器メーカーの担当者に対して寄付金を要求し、機器選定に大きな影響を与えるようなメールを送るなどとして、共謀共同正犯が成立するとされた。（参考）三重大病院元講師に有罪　医療機器納入汚職―津地裁（時事通信）三重大元講師に有罪判決　医療機器納入めぐる汚職事件で津地裁（ミクスオンライン）

　国内でも若年層へ新型コロナワクチン接種を浸透させるため、いくつかの自治体が接種促進のためのキャンペーンを打ち出していた。その先駆けである米国ではインセンティブとして宝くじを配布し接種の向上を試みていたが、実際のところそれが有効かどうかは不明である。そこで、米・ドレクセル大学のBinod Acharya氏らは、宝くじなどのインセンティブがワクチン接種の増加に寄与するのかを調べるための横断的研究を行った。その結果、宝くじプログラムは新型コロナワクチン接種へのためらいを減らすことに関連していると示唆された。ただし、その成功は州によって異なる可能性があるという。JAMA Network Open誌2021年12月1日号掲載の報告。　本研究には、ワクチン宝くじプログラムを実施している11州（取り扱い群）とプログラム未実施28州（対照群）に対し、家庭パルス調査（HPS）と州ごとの1日あたりのワクチン接種率を基に『新型コロナワクチンを接種しましたか？』という質問を行い、それに回答した成人40万3,714人のデータを使用した。差分の差分法（DID）では、HPSの質問反応を使用し、取り扱い群と対照群の間でワクチン接種率の変化を比較した。一方、拡張された合成コントロール（ASC：augmented synthetic control）法では、取り扱い群の毎日の新たなワクチン接種率を、対照群のドナープールから構築され合成して重みづけされた対照群と比較した。データは2021年3月17日～7月5日までのものが分析された。　主な結果は以下のとおり。・平均年齢±SDは52.7±15.7歳だった。・女性は23万9,563例 （加重パーセンテージ：51.6％）、黒人3万1,746例（同：11.9％）、ヒスパニック系3万9,709例（同：18.2％）、白人33万4,034例（同：76.4％）がHPSのワクチン接種状況に関する質問に回答した。・HPSに回答した8万949人（同：28.1％）はワクチン接種をしていなかった。・両方法でプールされた分析によると、宝くじプログラムがワクチン接種の増加と関連していることが示された。・ASCによる分析では、宝くじプログラムが0.208 log points（95％信頼区間[CI]：0.004～0.412）の増加に関連していることが明らかになった。これは1日あたり新しくワクチン接種率が平均23.12％増加することを意味する。・州独自の分析によると、どちらの方法でも宝くじプログラムが役立つことが示唆され、オハイオ州では0.09 log points（p

もはや第6波到来なのか。1月5日、全国では2,638人もの新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）検査陽性者が報告された。2021年の年末最終週あたりから徐々に増え始めていた陽性者はわずか1週間で6倍以上に膨れ上がった。この増加は正月休み明けの検査件数の急増などによる形式的増加も影響していると思われる。しかし、昨年12月中はPCR検査数に大きな変動があるわけではないのに下旬以降徐々に陽性者が増加していることを考えると、デルタ株より感染力が3～4倍といわれるオミクロン株の登場で局面は変わりつつあることがうかがえる。しかし、テレビやネットを見ていると、オミクロン株での重症化率が低いことをフックとした、とんちんかんな解説や意見があまりにも多いことに呆れてしまう。あるテレビ番組では厚生労働省の元医系技官が「増えたから感染を抑えるなんて2年前と同じ馬鹿げた事は、絶対にやってはいけない」と声高に言っていた姿にはもはや失笑を禁じ得なかった。確かに南アフリカ国立感染症研究所からの査読前論文を見ると、対デルタ株比でのオミクロン株の重症化リスクは0.3倍。同様の報告はほかにもある。だが、単純な算数の問題として、感染者がデルタ株による第5波の3倍に増えてしまったならば、この医療側にとって好都合なオミクロン株の特性はチャラになってしまう。また、裾野として広がった軽症、無症状感染者をほぼ全員自宅療養とするにしても社会全体が抱える負荷は莫大なものだ。一部には、ならば新型コロナの感染症法上の取り扱いを指定感染症としての2類相当を5類にすれば良いではないかという意見もあるが、そもそも致死率がいまだインフルエンザなどと比べれば高く、対抗手段も揃いつつあるとはいえまだまだ「帯に短し襷に長し」という現状を考えれば、こうした意見の具体化はまだ時期早尚だろう。ワクチンは有力な手段ではあるものの、それのみで感染・発症を完全には防げず、かつ現時点で国内のワクチン接種率が約8割に達しようとする中、結局、感染者増加という蛇口の元栓を締めるには個人レベルでは手洗い、マスク、三密回避という基本的感染対策の徹底化、公的施策としてはブースター接種の迅速化と感染拡大阻止に向けた行動抑制対策という限られた選択肢しかない。その意味で沖縄県、広島県、山口県の3県で新型インフルエンザ等特別措置法に基づく「まん延防止等重点措置」の適用がほぼ確実になったことはやむを得ない措置と言えるだろう。しかし、ネット上では首都・東京都などで同様の対策、あるいは一歩進んで緊急事態宣言まで進むことへの警戒感や倦えん感からなのか、先ほどの厚労省の元医系技官以外でも、いわゆる識者と呼ばれる人から「オミクロン株は重症化率が低いのだから」とか「今現在の重症者は少ないのだから」などの論理で強い措置をすべきではないという意見が散見される。重症者数は感染者発生から1週間後に見えてくる後発指標。少なくともオミクロン株での重症化率の低さや国内のワクチン接種率の高さゆえに理論上はかなり低値に抑えられるのではと思われるものの、あと1週間後の「答え合わせ」で万が一予想を超えてしまった場合は取り返しのつかないことになるのは、医療従事者の中では百も承知のことだろう。また、重症者数が後発指標であることは報道でも繰り返し伝えられてきた。こうした現実を目の当たりにすると、パンデミックから丸2年が経過した今、改めて当たり前になっていると思い込んでいた情報を再整理して繰り返し伝える必要性を認識している。とはいえ正直個人的にもそうした作業に倦えん感がないとは言えない。何とも気が重い年明けになってしまったようだ。

COVID everywhere昨年の大晦日、残念ながら運悪く（くじを引いたわけでもありませんが）24時間当直となり、空いた時間ができたため、本稿を備忘録的に書いています。ニューヨークでは、クリスマスを終えた週から、COVIDによる入院がぐんと増え、院内は再びコロナ患者だらけ。現場には緊張感が走っています。米国の陽性患者は、1日当たり58万人（本稿を執筆した2021年末時点）、人口2,000万人のニューヨーク州は、1日で7万人が陽性になっており、まだまだ増えそうです。日本の人口で換算すると40万人ほどに相当する数です。実際に日本で40万人が陽性になったらパニックになりそうですね。現在ICUで働いていないので、正確なワクチンとの兼ね合いと重症度は不明ですが、今回のオミクロン株は拡大が早く、印象としては単独の呼吸不全よりも心筋梗塞、心不全、COPD等の合併症を伴って来院する人が多い気がします（ワクチン未接種の人が呼吸不全になる可能性が高いのは、ほぼ間違いありません）。日本で流行り始めたら、1週間程度でパンデミックになるのではと懸念します。Booster接種はリスクの高い人優先でしょうが、この状況を鑑みるとリスクに関係なくすぐに必要だと考えます。というのも、3回目接種済みの同僚たちもやはりコロナにかかってしまっているのです。CDCは、無症候のコロナ陽性の隔離期間を従来の10日から5日に短縮し、これはmedical workerが互いの穴を埋める期間が少なく済むのでありがたいのですが、本当に良いのかどうかはよくわかりません。文末のグラフは、私が勤務する病院系列MHS（Montefiore Health System）の入院患者ですが、急峻に増加しているのがわかると思います。デルタ株は、ほとんど流行りませんでしたが、オミクロン株は昨年1月の第2波（グラフ中央）をも超える勢いなのではないかとも思います。なお、グラフの最初の第1波はひどいもので、病棟の8割がコロナ患者に占拠されている状態でした。日本の大学病院で1,000床、800人以上が酸素を必要とするコロナ患者、というのはちょっと想像し難いと思いますが、まさに阿鼻叫喚の様相でした。私もいつ罹患するかわからない状況ですが、コロナを併発した心筋梗塞、心肺停止など待ったなしの人もおり、我が身に迫る危機を実感する日々です。

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、12月24日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第11版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、先般特例承認されたモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）に関する記載が追加された。　以下に主な改訂点について内容を抜粋して示す。【4. 抗ウイルス薬等の選択】（1）抗ウイルス薬としてレムデシビル、モルヌピラビルなど、中和抗体薬としてカシリビマブ/イムデビマブ、ソトロビマブなど、（2）免疫調整薬・免疫抑制薬としてデキサメタゾン、バリシチニブ、トシリズマブについて記載を追加。【モルヌピラビル】の項目を追加・機序　モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログ。SARS-CoV-2におけるRNA依存性RNAポリメラーゼに作用し、ウイルスRNAの配列に変異を導入、ウイルスの増殖を阻害する。・海外での臨床報告　日本国内の3施設を含む20ヵ国、107施設で実施した多施設共同、プラセボ対照、ランダム化二重盲検試験。重症化リスクのある非重症COVID-19患者（目標症例数1,550例）の外来治療を対象。発症5日以内の治療開始で偽薬群（699名）の重症化が68名（9.7％）に対し、治療群（709名）では48名（6.8％）と、相対的リスクが30％減少。また、死亡例は治療群で1名（0.1%）に対して、プラセボ群では9名（1.3%）と治療群で少なかった。・投与方法（用法・用量）　通常、18歳以上の患者には、モルヌピラビルとして1回800mgを1日2回、5日間経口投与する。［投与時の注意点］1）臨床試験における主な投与知見を踏まえ、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有するなど、本剤の投与が必要と考えられる患者に投与すること。2）本剤の有効性・安全性に係る情報は限られていることなどを踏まえ、重症化リスク因子を有する者（例：61歳以上、活動性のがん、慢性腎臓病、糖尿病など）が、本剤を投与する意義が大きいと考えられる。3）重症度の高いSARS-CoV-2による感染症患者（中等症II以上）に対する有効性は確立していない。4）SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始すること。5）新型コロナウイルスワクチンの被接種者は臨床試験で除外されているため、ブレイクスルー感染での重症化予防等の有効性を裏付けるデータは得られていない。6）妊婦または妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。また、授乳婦については、治療上の有益性および母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続または中止を検討すること。・入手方法　本剤は、現状、安定的な入手が可能になるまでは、一般流通は行われず、厚生労働省が所有した上で、対象となる患者が発生した医療機関および薬局からの依頼により、無償譲渡。　本手引きの詳細は、同学会のサイトで確認していただきたい。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

　米国の大手ドラッグストアであるCVSヘルスに所属するYing Tabak氏らは、新型コロナ感染に対するワクチン有効性を推定するにあたり、時間経過による変化がみられるのかなどを評価するため、診断陰性例コントロール試験を実施。その結果、ワクチン未接種者はワクチン接種者よりも感染リスクが最大で4倍も高いことが明らかになった。JAMA Network Open誌2021年12月22日号のリサーチレターに掲載された。　本研究は全米の新型コロナ検査のデータベースを使用し、2021年5月1日～8月7日の期間にドラッグストアのPCR検査で症候性の新型コロナ感染症が確認されたの特有の患者発生率を評価した。新型コロナ関連の症状（CDCの定義に準拠）、ワクチン接種状況、時期、投与回数について、鼻咽頭スワブを収集する前にスクリーニング質問票に自己報告してもらった。分析には、BNT162b2（ファイザー製）、mRNA-1273（モデルナ製）、およびJNJ-78436735（J＆J製）のワクチンを使用した。また、米国での昨年7～8月のデルタ変異株の流行を考慮して、最後のワクチン接種からの経時的な症候性新型コロナ感染に対し、ワクチン接種の有効性を検査実施者の年齢、地域、暦月で調整して推定した。　主な結果は以下のとおり。・全米4,094ヵ所で検査を受けた18歳以上の症候性患者は123万7,097例だった。そのうち女性は73万2,850例（59.2％）、男性は50万3,303例（40.7％）、性別不明は944例（0.1％）だった。・年齢中央値（IQR）は37歳（28～51）だった。・民族の割合はアジア人が8万8,178例（7.1％）、黒人/アフリカ系アメリカ人が16万8,639（13.6％）、ヒスパニック系が22万1,521例（17.9％）、白人が 66万1,459例（53.5％）だった。また、アラスカ先住民、アメリカインディアン、太平洋諸島民、詳細不明として識別された人は9万7,300例（7.9％）だった。・計64万5,604例（52.2％）はワクチン未接種たった。・ワクチン接種者59万1,493例（47.8％）のうち、33万5,341例（27.1％）がファイザー製を、20万7,250例（16.8％）がモデルナ製を、4万8,902例（4.0％）がJ＆J製を接種していた。・ワクチンの接種状況は、新型コロナの感染低下と関連していた。・mRNAワクチン（ファイザー製/モデルナ製）を接種した人は、観察時間のすべての時点で発生率が最も低く、ワクチン未接種者で最も高かった。・ワクチン未接種者の感染リスクについて、各ワクチンを接種した人と比較したところ、モデルナ製よりも412％、ファイザー製よりも287％、J＆J製よりも159％も高かった。・研究期間中に観察された発生率は、ワクチン未接種者では24.8％だった。各接種者での割合はJ＆J製が15.6％、ファイザー製が8.6％、モデルナ製が6.0％だった。・ワクチン未接種者の新型コロナ感染リスクの大きさは、米国でのデルタ変異の有病率の増加と並行して7月と8月にさらに増加したが、ワクチン接種完了者に限定した場合の傾向は、ほぼ横ばいだった。・多変量解析の結果、mRNAワクチンを2回完了した人の調整済みの推定されるワクチン有効性は、2週間後にピークに達し、モデルナ製では96.3％（95％信頼区間[CI]：95.6～96.9）、ファイザー製は92.4％（同：91.7～93.1）だった。・また、有効性は徐々に低下し、接種2～3ヵ月時点において、モデルナ製は86.8％（同：86.2～87.4）、ファイザー製は78.6％（同：78.0～79.2）であり、6ヵ月時点では、モデルナ製が74.2％（同：71.6～76.6）、ファイザー製が66％（同：64.2～68.0）と低下した。・一方、J＆J製は接種2週間時点でも有効性は50％超だった。　研究者らは、「本結果は全米における最大の新型コロナ検査のデータセットであり、また、ほかの研究結果1)などと一致している」としている。