第31回：膝の痛みにおける非外科的治療監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 人口の高齢化に伴い、整形外科領域で保存的治療（非外科的治療）を行っている方を多く見かけます。また、プライマリケア医が遭遇する頻度の高い疾患・症候群としてかぜ症候群、胃腸炎などと並んで「痛み・関節炎症状」が挙げられており1)、今後ますます外来で関節痛、関節炎に対する保存的治療の重要性が増すことが予想されます。今回の記事では、膝の痛みの原因として「変形性膝関節症」「膝蓋大腿疼痛症候群」「半月板・腱・靱帯の損傷」が取り上げられ、それぞれの非外科的治療について解説されていますので、ご紹介します。 以下、American Family Physician 2015年11月15日号2) より１．変形性膝関節症理学療法・運動療法：非外科的治療の基礎であり、ストレッチ、筋力強化（大腿四頭筋訓練）、運動プログラムが効果的である。また、BMI25以上の患者には減量が推奨され、有酸素運動とストレッチを組み合わせるとさらに効果的とされている。自宅で行う運動療法は専門家によるものと同様の効果がある。薬物療法：アセトアミノフェンとNSAIDsが第1選択と考えられている。無作為化試験ではアセトアミノフェンは投与量に関係なくイブプロフェンと同程度に効果的であることが示され、さらに5つのRCTの系統的なレビューでは、アセトアミノフェンは、その効果と副作用がNSAIDsより少ないことから、第1選択薬として考慮すべきとされている。NSAIDsは長期に使用すべきでないが、短期間ならプラセボより効果があるとしている。ビタミンD、グルコサミン・コンドロイチンサプリメントについては、疼痛に対する効果が証明されていない。関節内注射：関節内ステロイド注射について、コクランレビューでは、疼痛緩和の効果は1～2週間のみとしている。アメリカ整形外科学会ではステロイド関節内注射を推奨しておらず、使用するとしても3か月に1回以上投与するべきではないとしている。ヒアルロン酸注射（viscosupplementation）については、2012年の質の高いシステマティックレビューでは、プラセボと比較して何ら臨床的な効果は示されなかったと結論されている。※いずれの場合も、人工関節のある患者には感染のリスクとなるため、関節穿刺は避けるべきである。装具療法：矯正装具 （足底板やサポーター）の使用が害を及ぼすというエビデンスはなく、変形性関節症を含めた膝の慢性的な摩耗による症状に対して、有用なオプションといえる。２．膝蓋大腿疼痛症候群（PFPS；Patellofemoral pain syndrome）理学療法・運動療法：筋力トレーニングとストレッチが第1選択の治療になる。テーピングはコクランレビューでは疼痛に顕著な効果がないとしているが、最近のメタ分析では早期のテーピングが疼痛を改善するという報告もある。経皮的電気刺激やバイオフィードバック、カイロプラクティックを支持するエビデンスはない。薬物療法：疼痛に対してNSAIDsの短期間投与が効果的だという限られたデータしかない。装具療法：理学療法併用の有無にかかわらず疼痛緩和に効果的である。しかし、膝蓋矯正装具の効果を臨床的に裏付けるエビデンスはなく、患者への有益性を裏付けるデータもないことに留意する。３．半月板、腱、靱帯の損傷理学療法・運動療法：第1選択の治療である。退行性の半月板損傷や変性は、変形性関節症の原因となる。ロッキングやキャッチングがあれば整形外科医に紹介する。薬物療法：NSAIDsは短期の疼痛緩和に有用だが、治療の効果はまだはっきりしていない。関節内注射：大腿四頭筋や膝蓋腱など、体重のかかる腱へのステロイド注射は避けるべきだが、保存的治療で効果がない場合は、腸脛靭帯摩擦症候群（ランナー膝）の患者へのステロイド投与は許容される治療法である。慢性膝蓋腱障害と変形性関節症の疼痛と機能をわずかに改善させたという報告がある。装具療法：短期間の使用は靭帯断裂や膝蓋骨骨折といった外傷の直後であれば膝の保護に役立つ。一度あるいは二度の内側側副靱帯損傷には、装具使用に加え、経口鎮痛薬と早期からの理学療法が効果的である。一般的に装具療法は、腸脛靭帯摩擦症候群（ランナー膝）または膝蓋下腱障害といった膝の使い過ぎに使用される。前十字靱帯部分損傷には、急性期に装具を使用すれば保存的治療に効果があるかもしれないが、完全断裂は専門医に紹介する。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 田中勝巳ほか. プライマリ・ケア. 2007;30:344-351. 2） Jones BQ, et al. Am Fam Physician. 2015;92:875-883.

【骨粗鬆症】【ロコモティブシンドローム】どんなことがあればロコモか、教えてください■ロコモの診断は次の7つです。1)片脚立ちで靴下がはけない2)家の中でつまずく、すべったりする3)階段をあがるのに、手すりが必要4)家のやや重い仕事が困難である5)ペットボトル1本程度の買い物をして持ち帰るのが困難である6)15分くらい続けて歩くことができない7)横断歩道を青信号で渡りきれない上の7つの中で、１つでも当てはまるものがあれば、要注意です。お医者さんに相談を！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　患者の意思決定支援はどうあるべきかを患者視点から検討する「第2回SDM（シェアード・ディシジョン・メイキング）フォーラム2016『患者視点から考えるヘルスコミュニケーション』」1）が8月25日都内で開催され、3人の患者団体の代表2）3）4）が講演した。　同フォーラムを主催した厚生労働行政推進調査事業費補助金「診療ガイドラインの担う新たな役割とその展望に関する研究」班の代表である中山 健夫氏（京都大学大学院 医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野 教授）は、診療ガイドラインは、最善の患者アウトカムを目指した推奨を提示することで、「患者と医療者の意思決定を支援する文書」であるという定義を紹介し、とくに不確実性の高い治療選択においてSDMが重要であることを強調した。他の職種より医師への不満が断トツに多い理由とその改善策とは　全国の患者からの電話相談事業を実施している認定NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML2）理事長の山口 育子氏によると、医師への不満は、例年相談内容の上位に入っており、全体の約25％を占めることが紹介された。これは看護師や薬剤師など他の医療職種に対する不満と比べて突出して多いという。　山口氏は「ヘルスコミュニケーション改善のカギは“チーム医療”である」と考えている。患者は希望や意向を医師には正直に言いにくい、ということがしばしば見受けられるため、多様な職種が関わる中での患者の意思決定支援が望ましいことを説明した。　また、相談内容を分析した結果、医師への不満の背景として、患者や家族が、薬の情報、リハビリテーション、日常生活の疑問、転院に関する問題など医療に関するあらゆる情報や支援などすべてを医師に期待する傾向があるため、このように不満が医師に集中する結果になっていると考えている。医療機関において、チーム医療体制は定着しつつあるが、患者に看護師や薬剤師の役割・専門性について質問しても答えに窮する現状があるという。医師以外の医療職種が何のために存在しているのか、患者に説明される機会はほとんどないため、ぜひそれぞれの医療職種の役割・専門性について患者に伝えてほしいと訴えた。医師への苦情第1位は説明不足!? 原因は“日本版”インフォームドコンセント　医師に対する不満や苦情の内容で最も多いのが、非常に基本的な情報に関して「説明を受けていない」というもの。そのような相談受けた際に、山口氏は、本当に説明がなかったのかどうか必ず丁寧に患者に確認するようにしている。すると、実際には手術や化学療法など大きな決断が必要となる場面では、「1時間ほど説明があった」などと判明することがよくあるそうだ。　この食い違いの原因として考えられるのは、インフォームドコンセントが日本では単に「説明すること」に重きが置かれている点である。治療に関する意思決定が必要な際に多くの場合、患者は専門的な説明を、長い時間にわたり口頭で聞き続けるが、その内容すべてを記憶しておくことは困難である。実際にそのとき話を聞いていたとしても、理解ができていないと、後から「聞いていない」という訴えになってしまうのだ。高齢の患者が増加し、患者自身が説明を理解することが困難なケースも珍しくない中で、どのように必要な情報を共有するかは大きな課題であり、支援ツールの活用などが求められる。医師から患者に「メモを取ってもよい」と伝えて　患者は医師に対する遠慮や自身のプライドなどから、理解していなくてもうなずくことがしばしばあるという。よって、「うなずいたから理解している」と思うのは危険であり、患者自身に言語化してもらい、理解を確認することが大切である。また、口頭による説明には限界があるため、理解の補助として、メモや治療に関する資料などの活用も期待される。とくに、患者はメモを取ることが「医療者に対して失礼では」「やっかいな患者と思われるのでは」などと心配し、控えることがあるため、ぜひ医療者から「メモを取ってもよい」ことを患者に伝えてほしいと山口氏は述べた。インフォームドコンセント、なぜこのタイミング？　潰瘍性大腸炎患者の参加者からは、手術の具体的な説明が手術前日であったことに対する不満が紹介された。手術の前日は非常に緊張していたため、説明内容をほぼ理解できなかったという。「医療提供者側にもさまざまな事情はあると思うが、もっと前に説明してくれれば落ち着いて聞くことができ、理解できたと思う」と同参加者は述べた。　これを受けて登壇者の認定NPO法人 健康と病の語り ディペックス・ジャパン3）理事・事務局長の佐藤 りか氏は、同団体が運営する患者体験談データベースではこのような患者自身の医療・健康にまつわる体験動画が閲覧できるため、ぜひ多くの医療者にも活用してほしいと述べた。（ケアネット　後町 陽子）参考資料1）第2回SDM（シェアード・ディシジョン・メイキング）フォーラム2016（PDF）2）認定NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML（コムル）3）認定NPO法人 健康と病いの語り ディペックス・ジャパン4）日本患者会情報センター

　トレッドミルにバーチャルリアリティ（VR）を組み合わせた介入が高齢者の転倒リスク防止に有用であることを、イスラエル・テルアビブ大学のAnat Mirelman氏らが、トレッドミル単独と比較した無作為化比較試験の結果、報告した。転倒リスクは、加齢に伴う運動機能と認知機能低下の進展に伴い増大する。これまでに多くの転倒予防の介入が提案されているが、運動・認知の両機能をターゲットとした統合的アプローチのものはなかった。Lancet誌オンライン版2016年8月11日号掲載の報告。トレッドミル単独と比較、6週間介入後6ヵ月間の転倒発生を評価　研究グループは、安全に歩行するための認識的側面と機動性の両者をターゲットとした、トレッドミルトレーニングと非没入型VRを組み合わせた介入が、トレッドミルトレーニング単独よりも転倒が減少すると仮定し検証試験を行った。　5ヵ国（ベルギー、イスラエル、イタリア、オランダ、英国）の5つの臨床施設で実施。60～90歳、転倒の高リスク（試験前の半年間で2回以上の転倒あり）、および多様な運動的および認識的側面を有する被験者を集めて、コンピュータ無作為化法で2群に割り付けた。そのうち一方にはトレッドミル＋VR介入を、もう一方にはトレッドミルのみ介入を、いずれも週3回、6週間行った。1セッションは約45分で、患者個々の能力に合わせて構造化された介入が行われた。割り付けでは患者特性（原因不明の転倒歴あり、軽度認知障害、パーキンソン病）と性別のサブグループに、試験施設ごとにも層別化。グループ割り付けは介入に関わらない第3者によって行われた。　VRシステムは、モーションキャプチャーカメラとコンピュータシミュレーション映像から成り、被験者はモーションキャプチャーカメラを装着してトレッドミル歩行を、眼前の大型画面に映し出された映像を見ながら行う。とくに高齢者の転倒リスク軽減を目的に、障壁、複数の経路、また継続的な歩行調整を要する気を逸らせるものといった実在するチャレンジグなものが投影された。　主要アウトカムは、介入終了後6ヵ月間の転倒発生率。評価は修正intention-to-treat集団で行った。組み合わせ群の単独群に対する転倒発生率比は0.58　2013年1月6日～2015年4月3日の間に、302例がトレッドミル＋VRの組み合わせ群（154例）、トレッドミル単独群（148例）に無作為に割り付けられた。事前規定の修正intention-to-treat解析には、282例（93％、組み合わせ群146例、単独群136例）のデータが包含された。両群被験者の特性は類似しており、年齢中央値は74.0歳と73.0歳、男性67％と62％、教育年数中央値は両群13.0年、MMSEスコア（30点満点）中央値28.0と28.5、処方薬数中央値5.0と6.0などであった。　介入前の転倒発生率は、両群で類似しており、6ヵ月間で組み合わせ群10.7（SD 35.6）回、単独群11.9（39.5）回であった。　しかし介入後6ヵ月間は、組み合わせ群の発生が6.00（95％信頼区間[CI]：4.36～8.25）回と有意に減少した（介入前比較のp＜0.0001）。一方、単独群の発生は8.27（5.55～12.31）回と有意には減少しなかった（同p＝0.49）。　介入後6ヵ月間の両群の転倒発生率を比較したところ、組み合わせ群のほうが有意に低率であった（発生率比：0.58、95％CI：0.36～0.96、p＝0.033）。　サブグループでみると、原因不明の転倒歴あり群（組み合わせ群57例、単独群52例）の介入後6ヵ月間の転倒発生は5.10 vs.0.89回（p＝0.10）、軽度認知障害群（23例、20例）では2.35 vs.1.28回（p＝0.99）、パーキンソン病群（66例、64例）は8.06 vs.16.48回（p＝0.01）であった。　安全性の評価は治療割付がされた全患者を対象に行われた。介入関連の有害事象について報告はなかった。

【骨粗鬆症】【ロコモティブシンドローム】ロコモティブシンドロームについて、教えてください骨や筋肉が弱くなる寝たきりや要介護状態になる転んで簡単に骨折●ロコモティブシンドローム（ロコモ）とは、骨粗鬆症などで運動機能が弱くなり、介護が必要となったり、寝たきりになる可能性が高い状態のことです。●日ごろから体調を確認し、運動を行うようにしましょう。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　一般社団法人 日本がんサポーティブケア学会は、2016年9月3日（土）～4日（日）に「第1回 日本がんサポーティブケア学会学術集会」を開催する。テーマは「副作用を制するものはがん治療を制する 医はいたわりの心から始まる～学と術と道～」。多職種・多領域の参加者のもと、がん治療の副作用マネジメントのみならず、原病や治療の合併症、後遺症、サイコオンコロジー、リハビリテーション、がんサバイバー・就労支援など、多方面にわたる演題が発表される予定となっている。【会期】2016年9月3日（土）～4日（日）【会場】東京慈恵会医科大学 大学1号館東京都港区西新橋3丁目25番8号※詳細は「交通案内」「会場案内」をご参照ください。http://jascc.jp/jascc2016_congress/access.html【テーマ】副作用を制するものは、がん治療を制する医はいたわりの心から始まる～学と術と道～【会長】東京慈恵会医科大学 腫瘍・血液内科教授 相羽 惠介氏【参加方法】参加登録は当日のみとなります。受付にて参加費をお支払いのうえ、参加証（領収書兼）をお受け取りください。【参加費】会員：5,000円非会員：7,000円学生：1,000円※学生の方は学生証をご提示ください。※お支払いは現金のみとなります。クレジットカードでのお支払いはできませんのでご了承ください。【お問い合わせ】日本がんサポーティブケア学会 運営事務局株式会社 インタープラン・コーポレーション（担当：笠原・星野）〒150-0046 東京都渋谷区松濤1丁目28番4号（Tel：03-5489-4910／Fax：03-3461-8181）【主催】一般社団法人 日本がんサポーティブケア学会http://jascc.jp/index.html「第1回 日本がんサポーティブケア学会学術集会」詳細はこちら。

■今回のテーマのポイント1.精神科疾患で1番訴訟が多いのは統合失調症、次いでうつ病であり、ともに約1/3を占めている2.統合失調症に関する訴訟では、巡回・看視義務が主として争われている3.統合失調に関する訴訟は、器質的疾患に関する訴訟と比し、原告勝訴率が低いことが特徴である■事件のサマリ原告患者Ｘの遺族被告Y病院争点不当拘束、診療の不措置、注意義務違反などによる死亡の損害賠償責任結果原告敗訴事件の概要36歳女性（X）。平成7年5月頃より、幻聴、独語、空笑などが出現したため、Y病院に入院し、以後も、情動不安定で興奮状態になることがあり、平成13年までの間に計6回入院して治療を受けていました。平成15年10月14日、被告病院を受診した際、急に暴れだして錯乱状態に陥ったことから、医療保護入院となり、保護室において身体拘束を実施されて治療を受けることとなりました。Xは点滴加療を受けていたものの、状態は不安定で、興奮も見られたことから、Xに対する身体拘束は継続されていました。身体拘束中、Xに対しては、看護師による約30分おきの巡回が行われていました。同月26日午前1時30分ころに行われた巡回時には、特に異常は認められなかったのですが、午前1時52分ころに看護師が巡回した際、Xは心肺停止の状態で発見されました。直ちに蘇生措置がとられ、救急病院への転送がなされましたが、結局、1度も心拍が再開することなく、午前2時55分に死亡が確認されました。これに対しXの遺族は、不必要な身体拘束をしたこと、肺動脈血栓塞栓症に対する予防措置をとるべきであったこと、および、巡回観察義務違反などを理由にY病院に対し、8,425万円の損害賠償請求をしました。事件の判決「約30分おきに臨床的観察等を実施すべき義務の違反」について原告らは、被告病院の担当医師又は担当看護師において、Xに対し、約30分おきに臨床的観察等をすべき義務があったのに、これを怠り、25日午後8時ころのA医師による回診以降、臨床的観察を実施しなかった旨主張する。しかし、上記認定事実によれば、本件において、上記回診以降も約30分おきに臨床的観察は実施され、26日の午前0時30分ころ、午前1時ころ及び午前1時30分ころの観察では異常は発見されず、午前1時52分ころの観察で異常が発見されたと認められるから、約30分おきの臨床的観察が法的に義務づけられるとしても、被告病院の担当の医師又は看護師においてその義務に違反したとはいえない。なお、Xは呼吸停止状態で発見されたこと、別紙知見によれば、呼吸停止後に人工呼吸を開始した時間が2分後だと約90パーセントの救命率があるが、3分後だと75パーセント、5分後だと25パーセント、8分後にはほとんどゼロとなるとされていることを踏まえると、本件において30分おきの観察によってXの異常を救命可能な段階で発見できたと認めるに足りる証拠はないというべきであり、そうすると、30分おきの観察とXの救命との間に相当因果関係を認めることはできない。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（東京地判平成18年8月31日）ポイント解説■精神科疾患の訴訟の現状今回は精神科疾患です。精神科疾患で最も訴訟が多いのは、統合失調症、次いでうつ病となっており、2疾患ともに約1/3を占めています。また、その後は境界性人格障害、アルコール依存症などと続いています（表1）。画像を拡大する精神科疾患に関する訴訟の特徴として、患者が疾患により希死念慮や自殺企図を抱き、その結果、入院・外来治療中に自殺したといったケースが多く見られること、そして、平均年齢が若いことから請求額および認容額が高額となることが挙げられます。その一方で、被害妄想や好訴妄想といった疾患自身の症状から訴訟に到ることがあるため、代理人を介さない本人訴訟の割合が高く、その結果、原告勝訴率が低くなっています（表2）。画像を拡大する■統合失調症に関する訴訟統合失調症に関する訴訟において最も多く争点となるのは、巡回・看視義務であり、次いで、薬剤の説明義務、救命措置、救急搬送と続いています（表3）。統合失調症に関する訴訟では、その多くで入院患者が自殺ないし突然死したことを受けて生じているため、これらの争点が多くなっているのです。画像を拡大するしかし、巡回監視義務違反が争われた11事例中、義務違反が認められた事例は3件ありますが、平成14年以降は、1度も巡回看視義務違反は認められていません。それは、そもそも本判決において示されているように、いくら定期的に巡回看視を行ったとしても、それによって自殺や突然死を回避することができないためです。巡回看視義務が争われる類型の1つに「転倒、転落」がありますが、転倒、転落に関する判決においても、「過失があると認められるためには、過失として主張される行為を怠らねば結果を回避することができた可能性（結果回避可能性）が認められることが必要であるところ、転倒はその性質上突発的に発生するものであり、転倒のおそれのある者に常時付き添う以外にこれを防ぐことはできないことからすると、被控訴人の動静を把握できないという上記職員らの行為がなければ本件事故を回避できたものと認めることはできない。（中略）…よって、職員らに、被控訴人の動静の把握を怠ったことを内容とする過失があったということはできない」（福岡高判平成24年12月18日）と本判決と同様の論理構成によって棄却する判断がなされています。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成18年8月31日福岡高判平成24年12月18日：この判例については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。

　急性呼吸不全の患者の予後は不良であり、もし生存しても身体機能の低下が待っている。こうした患者の身体機能を維持するためには、患者ごとに異なるアプローチが必要なことも多い。これまでにも、ICU入院患者に対する身体リハが入院期間を短縮したり、身体機能を改善させたりといった効果が報告されてはいるが、異論もあるところである。標準化された多面的なリハビリテーションによる早期介入が、ICUに入室した急性呼吸不全の患者の転帰を改善させるかもしれないと考えた著者らは、急性呼吸不全患者に対して、標準化された多面的なリハビリテーション（Standardized rehabilitation therapy；SRT）で早期介入を行った場合と、通常のICUケアを行った場合とを比較検討した。　試験デザインは、単施設（Wake Forest Baptist Medical Center, NC）、ランダム化比較試験である。ICUで機械的人工換気を要する急性呼吸不全の患者300例（平均58歳、うち女性が55％）をSRT群（n＝150）と通常ケアを受ける群（n＝150）とにランダムに割り付けた。試験期間は2009年10月から2014年5月までで、6ヵ月の観察期間が設定されている。　SRT群の患者には、退院までの毎日、他動的関節可動域訓練、理学療法、漸増抵抗訓練を行った。通常ケア群の患者には、平日のみ、とくに臨床チームから依頼があった場合のみ理学療法を行った。SRT群では、中央値で8.0日（IQR；5.0～14.0）の他動的関節可動域訓練、5.0日（IQR；3.0～8.0）の理学療法、3.0日（IQR；1.0～5.0）の漸増抵抗訓練が行われた。通常ケア群に対する理学療法施行日数の中央値は、1.0日（IQR；0.0～8.0）であった。　ICU在室中、退院後2、4、6ヵ月後の各ポイントで、評価者盲検で各種のテストが行われた。主要評価項目は、入院期間（hospital length of stay；LOS）に設定された。副次的評価項目は人工呼吸器装着期間、ICU入室日数、簡易身体能力バッテリー（Short Physical Performance Battery；SPPB）スコア、健康関連QOL（36-item Short-Form Health Survey；SF-36）、日常生活の困難さを評価する指標となるFunctional Performance Inventory（FPI）スコア、認知機能を評価するMini-Mental State Examination（MMSE）、握力、ハンドヘルド・ダイナモメーターで測定した筋力であった。　結果であるが、SRT群のLOSは10日（IQR；6～17）、通常ケア群のLOSも10日（IQR；7～16）であり、両群間で有意差を認めなかった（median difference 0 [95％CI：−1.5～3]、p＝0.41）。人工呼吸器装着期間やICU入室期間にも差がなかった。6ヵ月後の握力にも差はなく（difference 2.0kg [95％CI：−1.3～5.4]、p＝0.23）、ハンドヘルド・ダイナモメーターで測定した筋力も有意な差を認めなかった（difference 0.4lb [95％CI：−2.9～3.7]、p＝0.82）。SF-36でみたphysical health（difference 3.4 [95％CI：−0.02～7.0]、p＝0.05)、mental health（difference 2.4 [95％CI：−1.2～6.0]、p＝0.19）、さらにMMSEでみた認知機能についても有意差を認めなかった（difference 0.6 [95％CI：−0.2～1.4]、p＝0.17）。一方、SPPBスコア（difference 1.1 [95％CI：0.04～2.1]、p＝0.04）、SF-36の身体機能スケール（difference 12.2 [95％CI：3.8～20.7]、p＝0.001）、FPIスコア（difference 0.2 [95％CI：0.04～0.4]、p＝0.02）のいずれも、6ヵ月後のフォローアップ時点で比べるとSRT群のほうが有意に良好な結果であった。　以上から著者らは、急性呼吸不全で入院した患者に対しては、標準化した多面的リハビリテーションによる早期介入を行っても入院期間の短縮にはつながらないと結論している。　通常ケア群では、入院期間のわずか12％の日数しか身体リハビリを行っておらず、漸増抵抗訓練に至ってはまったく行っていない。しかも、SRT群と違って平日しかリハビリの介入がなされていない。にもかかわらず、SRTを行っても入院期間を短縮できなかったのはなぜなのか？　6ヵ月後のフォローで、副次的評価項目のSPPBスコア、SF-36（physical）、FPIスコアのいずれも良好だったことから、critical care領域での効果を探る際に、その長期効果を主要評価項目に設定した臨床試験を計画する価値は、今後ありそうである。　また、著者らも指摘していることだが、フォローアップ期間の脱落者が24％もいることは問題である。試験開始に当たり、脱落率を10％と予想してサンプル数を設定しているのだから、結果の解釈には当然バイアスを与えてしまう。脱落の理由は論文上で明確に記載すべきである。単施設で行われた研究である点も、本研究の限界といえる。著者らは“no clinical difference”としているが、SRT群では基礎肺疾患を有する患者がやや多い点も気になるところである（SRT群34.0％、通常ケア群30.7％）。著者らが示したSupplement dataによると、 長期フォローができなかった、基礎肺疾患のある患者の割合はSRT群で36.4％、通常ケア群で17.4％と、SRT群で多いようにみえる。基礎肺疾患のある患者がSRT群に多かったことがnegative studyとなった一因かもしれないし、またそうした患者の長期フォローができなかったことで、結果的にSRT群の長期フォローアップ後の結果を良好にみえるのかもしれない。また、ICU入院中の鎮静プロトコルがまちまちであった。人工呼吸器装着中の鎮静は必要だが、早期リハビリテーションの介入効果に影響を与える可能性がある。最近、通販などで話題になっているEMSのような手法が有効かどうかについても、今後検討されるかもしれない。

　てんかんの主症状である「てんかん発作」は適切な治療により、多くの患者で抑制が可能となる。しかし、患者が就学・就労をはじめとした普通の暮らしをしていくためには発作の管理だけでなく、患者の「リカバリー」をサポートすることが必要だ。　「リカバリー」を実現するためにはどのような治療・支援が必要だろうか。2016年7月12日に開催された「てんかん患者さんのリカバリー」と題したプレスセミナーの内容から考えていく。（大塚製薬株式会社・ユーシービージャパン株式会社共催、講師：医療法人福智会 すずかけクリニック 院長 福智 寿彦 氏）リカバリーの難しさ　18歳以上のてんかん患者を対象としたアンケート調査（平成19年 日本てんかん協会調べ）では、約75％の人が就労していないことが明らかとなっている。なぜ患者の就労は難しいのだろうか。　その要因には「てんかん発作」の影響が大きい。直接仕事に支障がなくても職場で発作を起こすことから解雇される、発作への対応方法が分からないから受け入れられないなど、たった年に1回発作が起こる人であっても、企業側は受け入れをためらうことがある。また、発作のときに休まざるをえないことで肩身が狭いといった患者側の悩みもある。患者が抱える発作以外の“困難”　このように「てんかん発作」の存在は就労に大きな影響を及ぼすが、就労を阻害する要因は発作以外にもある。たとえば、抗てんかん薬による副作用、発作時の周囲の反応による傷つき体験、過保護な親子関係、周囲からの偏見なども要因となる。患者のリカバリーを実現するためには、このような『発作消失』以外の要素に目を向ける必要がある。　そして、講師の福智氏は「発作をなくす・抑制することはリカバリーの十分条件ではない」と語る。薬物・外科治療によって発作抑制が可能になっても、その治療により副作用が発現することで、患者の人生の何かを犠牲にするリスクがある。患者一人ひとりの人生を見つめ、犠牲になるものは本人の望む人生においてどの程度重要視されるべきかを考えることは重要だ。本人が自分らしい生き方を実現できるようになる支援こそが、リカバリーの目指すべき姿である。リカバリー支援を実現するために　また、福智氏は「社会、医療従事者、家族、そして自分自身による偏見がある限り、発作を減らすだけでは患者の社会参加は進まない。疾患啓発活動も治療の一環として行おうという動きがある」と話す。　福智氏が運営委員長を務める「全国てんかんリハビリテーション研究会」では、てんかん啓発キャンペーン「パープルデー」の日本での運営を担っている。「パープルデー」とは、3月26日を記念日とした全国同時開催のてんかん啓発キャンペーンだ。紫色を身に着け、てんかんを持つ人へ応援のメッセージを発信する。誰もが気軽に、楽しく参加することを目指しており、これまでにはゲストにアイドルを誘致した啓発イベントの開催、紫色の公式Tシャツを身に着け皇居の周りをランニングする「皇居RUN」の開催などを行っている。こうしたイベントを通して、世界各国でてんかんの正しい情報が広まっていく。またこのようなサポートは、患者や家族が病気を乗り越え、社会へ復帰していくための力となっていく。　てんかん患者のリカバリーを実現するには、患者がどのようなことに苦しんでいるかを医療従事者、社会がより理解を深めていくことが重要となる。リカバリーをサポートする治療・活動がさらに充実し、一人でも多くのてんかん患者がよりよい人生を送ることが望まれる。

【骨粗鬆症】【転倒防止対策】転びやすい場所、注意する場所を教えてください●家の内外の転びやすい場所とその特徴を覚えましょう！●特に床が濡れている（例.お風呂場、雨上りのマンホールなど）階段や段差（例.駐車場の車止め、部屋の仕切りなど）地面が不安定（例.路上のデコボコなど）こうした場所は特に注意してください。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

【骨粗鬆症】【転倒防止対策】転ばないために、注意することを教えてください靴がブカブカかかとがない足の裏が平らでない●転ばないように、靴は慎重に選びましょう！足の大きさに合わない（サイズ違い）つまずきやすい（つっかけ、草履など）バランスを崩しやすい（ハイヒールなど）これらの靴やサンダル、はき物はダメ！！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　急性呼吸不全で人工呼吸器を要するICU入室患者に対し、早期からリハビリ療法を行っても、ICU通常治療を行った場合に比べ、入院期間の短縮にはつながらなかった。米国・ケンタッキー大学のPeter E. Morris氏らが、300例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。JAMA誌2016年6月28日号掲載の報告。人工呼吸器使用日数やICU入院日数、SPPBスコアなども比較　研究グループは2009年10月～2014年5月にかけて、単施設（ノースカロライナ州にあるウェイクフォレスト・バプティスト医療センター）にて、急性呼吸不全で人工呼吸器を要する患者300例を対象に無作為化比較試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方には標準化したリハビリ療法（SRT）を毎日実施。もう一方の対照群には通常のICUにおける治療を行い、臨床チームから要請があった場合にのみ平日に理学療法を行った。SRT群には、受動的関節可動域訓練（実施日数中央値：8.0日）、理学療法（同：5.0日）、筋力増強訓練（同：3.0日）を行った。対照群の理学療法実施日数中央値は、1.0日だった。　主要評価項目は、入院期間だった。副次的評価項目は、人工呼吸器使用日数やICU入室日数、身体能力を評価するSPPB（Short Physical Performance Battery、簡易身体能力バッテリー）スコア、健康関連QOLの尺度であるSF-36（36-item Short-Form Health Surveys）スコア、日常生活難易度を評価するFPI（Functional Performance Inventory）スコア、認知機能を評価するMMSE（Mini-Mental State Examination）スコア、握力・ハンドヘルド・ダイナモメーター測定力だった。 　両群ともICU退室時および退院時、2、4、6ヵ月時に、評価者盲検テストを受けた。6ヵ月後のSPPB・SF-36身体機能スコアではSRT群が高値　被験者の平均年齢は58歳、うち女性は55％だった。入院日数の中央値は、対照群が10日（四分位範囲：7～16）に対し、SRT群も10日（同：6～17）と同等だった（p＝0.41）。人工呼吸器使用日数やICU入院日数についても、両群で有意差はなかった。　6ヵ月後の握力（p＝0.23）やハンドヘルド・ダイナモメーター測定力（p＝0.82）、SF-36身体スコア（p＝0.05）、SF-36メンタルヘルススコア（p＝0.19）、MMSEスコア（p＝0.17）のいずれについても、両群で同等だった。　一方で、6ヵ月後のSPPBスコアは、SRT群が対照群より有意に高かった（群間差：1.1、p＝0.04）。SF-36身体機能スコア（群間差：12.2、p＝0.001）、FPIスコア（群間較差：0.2、p=0.02）についても、SRT群が対照群より有意に高かった。

【運動療法】日常生活でできる運動を教えてください【骨粗鬆症】料理、洗濯、掃除などの日常家事も立派な運動になります！また、普段の生活で、なるべく階段を使うことも、運動になります。意識的に体を動かして、骨を鍛えましょう。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

Wii Sportsは脳卒中のリハビリになりうるか？ >Wii（Wikipediaより使用） 長らく任天堂のゲーム機として君臨してきたWii Uですが、2018年3月期に生産を終える可能性があるとされています。次はNXという新しいハードウェアを発売するようです。 Adie K, et al. Does the use of Nintendo Wii SportsTM improve arm function? Trial of WiiTM in Stroke: A randomized controlled trial and economics analysis. Clin Rehabil. 2016 Mar 14. [Epub ahead of print] この研究の目的は、任天堂Wiiのソフト「Wii Sports」が、脳卒中後の上肢の機能のリハビリテーションになりうるかどうかを検討した、多施設共同ランダム化比較試験です。脳卒中後リハビリテーションは在宅ベースで実施され、Wiiも自宅でやってもらいました。参加したのは、24～90歳の脳卒中後に上肢の脱力がみられた240人の患者さんです。彼らを、自宅で毎日Wiiをやってもらう群、あるいは上肢エクササイズをやってもらう群にランダムに割り付けました。プライマリアウトカムは、ランダム化から6週間目の上肢機能としました（ARAT：アクションリサーチアームテスト）。また、QOLや6ヵ月後の上肢機能なども調べました。209人（87.1％）がこの試験を完遂しました。さて、結果はどうだったでしょうか。残念ながら、Wiiは上肢エクササイズには勝てませんでした。プライマリアウトカムに有意差はみられなかったのです（ARAT平均差－1.7、95％信頼区間－3.9～0.5、 p＝0.12）。QOLや長期上肢機能にも有意差はありませんでした。Wii Sportsは上肢エクササイズと同等の効果があるものの、コストがかかるという結論になってしまいました。うーむ、ザンネン…。インデックスページへ戻る

　70歳時の最大咬合力は、日本人高齢男性における全死因死亡率と独立して関連することが、新潟大学の岩崎 正則氏らによる研究で明らかになった。この研究データは、口腔機能と高齢者の健康との関連についての追加エビデンスになりうる。Journal of oral rehabilitation誌オンライン版2016年4月15日号の報告。　高齢者における口腔機能が死亡率に及ぼす影響に関して、情報は限られている。そこで著者らは、口腔機能、最大咬合力の客観的尺度が高齢者の死亡率と関連しているかどうかを検証するため、13年間追跡する前向きコホート研究を行った。　対象は、ベースライン時に70歳であった日本人559人（男性282人、女性277人）。ベースライン時に健康診断・歯科検診・アンケート調査を行い、電子記録装置（Occlusal Force-Meter GM10）を用いて最大咬合力を測定した。その後、生命状態を確認するために13年間フォローアップ調査を行った。性別で層別化し、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて、最大咬合力の三分位間で生存率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・13年間で111人が死亡した（男性82人、女性29人）。・単変量解析の結果、男性において最大咬合力の最低群は、最高群と比較して全死因死亡リスクが増加していた（ハザード比[HR] 1.94、95％CI：1.13～3.34）。この関連は、交絡因子の調整後も有意であった（調整HR 1.84、95％CI：1.07～3.19）。・逆に、女性においては、最大咬合力と全死因死亡率との間に関連は認められなかった。

【運動療法】運動の効果について、教えてください運動前【骨粗鬆症】運動後運動は、骨量の維持や増加に役立ちます！毎日できそうな、自分に合った運動を見つけ、継続しましょう（その際、少し息があがるくらいの運動が良い効果をうみます。脈拍は1分間に110~130くらいが目安です）。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　本研究は、肺気腫に対する気管支内コイル治療の効果と安全性を検討するため、2012年12月から2015年11月まで、北米21施設、欧州5施設が参加して315例を対象に行われた。患者は、ガイドラインに準拠した通常ケア（呼吸器リハビリテーション、気管支拡張薬の投与）のみを行う群（n＝157）と、これに加えて両側気管支内にコイル治療を行う群（n＝158）とに無作為に割り付けている。コイル治療群では、2回の治療を4ヵ月間隔で行い、1肺葉当たり10から14個のコイルを気管支鏡を用いて埋め込んだ。治療前と治療12ヵ月後の6分間歩行距離の変化を主要評価項目とし、6分間歩行距離の改善割合、SGRQ （St. George’s Respiratory Questionnaire）を用いたQOL（Quality of Life）の変化、そして1秒量の変化率がそれぞれ副次評価項目として設定されている。　その結果、6分間歩行距離の12ヵ月間での変化量はコイル治療群で＋10.3m、通常ケア群で－7.6mであった。その群間差は14.6m（97.5％CI：0.4m～∞、片側p値：0.02）であり、有意にコイル治療群で優れていた。1秒量の変化率は中央値で7.0％（97.5％CI：3.4％～∞、片側p値0.01）であり、やはりコイル治療群で大きな改善が示された。SGRQスコアの群間差は－8.9ポイント（97.5％CI：－∞～－6.3ポイント、片側p値＜0.001）で、コイル治療群において有意な改善が示された。　一方、コイル治療群において主要な合併症が34.8％も発生している。通常ケア群においては19.1％であり、コイル治療群では有意に合併症の頻度が高かった（p＝0.002）。コイル治療群では、肺炎が20％（通常ケア群では4.5％）、気胸が9.7％（通常ケア群では0.6％）とそれぞれ有意に高頻度に認められた。　以上の結果から、肺気腫患者に対する気管支内コイル治療が、6分間歩行距離やQOL、肺機能の改善に有効であると結論することは早計である。主たる評価項目である6分間歩行距離の改善はわずかであり、設定されたMCID（minimal clinical important difference）＝29mを超えるものではない。しかも、重大な合併症の頻度も高く、長期的な効果についても不明である。　しかし、本研究には残気量が予測値の225％以上という高度のair trappingを示す肺気腫症例が多く（235例）登録されている。探索的評価項目のうち、残気量と残気率に関しては、コイル治療を行うことによってそれぞれ0.31Lの減少、3.5％の減少が得られている。サブグループ解析の結果、air trappingが225％以上と高度で、heterogeneousな気腫症例においては、6分間歩行距離で＋29.1m、1秒量で＋12.3％、SGRQで－10.1ポイントと、臨床的にも意味のある効果が示されている。今後は、本治療法の長期効果についての追加報告がなされること、またheterogeneousな気腫分布を示す、air trappingが高度な肺気腫を調査対象としたランダム化比較試験が行われることが期待される。

　重症エアトラッピングが認められる肺気腫患者に対し、気管支拡張薬などによる標準的治療に加え両側気管支内コイル治療を行うと、標準的治療のみに比べ、6分間歩行などのアウトカムの改善に有効であることが判明した。一方で、重篤合併症の発生率は、コイル治療群で高かった。米国・ピッツバーグ大学のFrank C. Sciurba氏らが、315例を対象に行った無作為化比較試験の結果、報告した。結果を踏まえて著者は、さらなる検討を行い、健康アウトカムへの長期的影響を調べる必要があるとまとめている。JAMA誌2016年5月24・31日号（オンライン版2016年5月15日号）掲載の報告。12ヵ月後の6分間歩行距離の変化を比較　研究グループは2012年12月～2015年11月にかけて、北米21ヵ所、欧州5ヵ所の医療機関を通じて、重症エアトラッピングが認められる肺気腫患者315例を対象に、無作為化比較試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方の157例には肺リハビリテーションや気管支拡張薬を含むガイドラインに則した標準的治療を、もう一方の158例には標準的治療に加え両側気管支内コイル治療をそれぞれ行い、アウトカムを比較した。気管支内コイル治療では、4ヵ月間隔で2回の連続的処置を行い、一肺葉に気管支鏡で10～14コイルを装着した。　主要評価項目は、ベースラインから12ヵ月後の6分間歩行距離の絶対差だった。副次評価項目は、6分間歩行改善率、呼吸器疾患に関するQOL指標「St George’s Respiratory Questionnaire」（SGRQ）の変化幅、1秒量（FEV1）のベースラインからの改善幅それぞれに関する群間差などだった。　被験者の平均年齢は64歳、女性は52％だった。6分間歩行距離の改善、コイル治療群が標準治療群より14.6m延長　12ヵ月の追跡を終えたのは、被験者のうち90％だった。　その結果、6分間歩行距離のベースラインからの改善は、標準治療群が－7.6mだったのに対し、コイル治療群は10.3mと、群間差は14.6mだった（Hodges-Lehmann推定97.5％信頼区間：0.4～∞、片側検定p＝0.02）。　6分間歩行距離の改善が25m以上だったのは、通常治療群が26.9％に対し、コイル治療群では40.0％と、有意に高率だった（オッズ比：1.8、同：1.1～∞）。補正前群間差は11.8％だった（片側検定p＝0.01）。　FEV1中央値変化の群間差は7.0％、SGRQ変化の群間差は－8.9ポイントと、いずれもコイル治療群で有意な改善が認められた（いずれもp＜0.001）。　一方で、入院を要する肺炎などの重篤な合併症の発生率は、通常治療群19.1％に対しコイル治療群は34.8％と有意に高率だった（p＝0.002）。　その他の重篤有害作用としては、肺炎が4.5％、20％、気胸が0.6％、9.7％と、いずれもコイル治療群で高率だった。

1 疾患概要■ 概念・定義拡張型心筋症（idiopathic dilated cardiomyopathy: DCM）は、左室の拡張とびまん性の収縮障害を特徴とする進行性の心筋疾患である。心不全の急性増悪を繰り返し、やがて、ポンプ失調や致死性不整脈により死に至る。心筋症類似の病像を呈するが、病因が明らかで特定できるもの（虚血性心筋症や高血圧性心筋症など）、全身疾患との関連が濃厚なもの（心サルコイドーシスや心アミロイドーシスなど）は特定心筋症と呼ばれ、DCMに含めない。■ 疫学厚生省特発性心筋症調査研究班による1999年の調査では、わが国における推計患者数は約1万7,700人、有病率は人口10万人あたり14.0人、発症率は人口10万人あたり3.6人/年とされる。男女比は2.5：1で男性に多く、年齢分布は小児から高齢者まで幅広い。■ 病因DCMの病因は一様ではない。一部のDCMの発症には、遺伝子異常、ウイルス感染、自己免疫機序が関与すると考えられているが、その多くがいまだ不明である。1）遺伝子異常DCMの20～30%程度に家族性発症を認めるが、孤発例でも遺伝要因が関与するものもある。心機能に関与するどのシグナル伝達経路が障害を受けても発症しうると考えられており、心筋のサルコメア構成蛋白や細胞骨格蛋白をコードする遺伝子異常だけでなく、Caハンドリング関連蛋白異常の報告もある。2）ウイルス感染心筋生検検体の約半数に、何らかのウイルスゲノムが検出される。コクサッキーウイルス、アデノウイルス、C型肝炎ウイルスなどのウイルスの持続感染が原因の1つとして示唆されている。3）自己免疫機序βアドレナリン受容体抗体や抗Caチャネル抗体といったさまざまな抗心筋自己抗体が、患者血清に存在することが判明した。DCMの発症・進展に自己免疫機序が関与する可能性が指摘されている。■ 症状本疾患に疾患特異的な症状はない。初期には無症状のことが多いが、病状の進行につれて、労作時息切れ、易疲労感、四肢冷感などの左心不全症状を認めるようになり、運動耐容能は低下する。また、動悸、心悸亢進、胸部不快感といった頻脈・不整脈に伴う症状を訴えることもある。一般には、低心拍出所見よりもうっ血所見が前景に立つことが多い。両心不全へ至ると、全身浮腫、頸静脈怒張、腹水などの右心不全症状が目立つようになる。右心機能が高度に低下している重症例では、左心への灌流低下から、肺うっ血所見を欠落する例があり、重症度判断に注意を要する。■ 予後一般に、DCMは進行性の心筋疾患であり、予後は不良とされる。5年生存率は、1980年代には54％と低かったが、最近では70～80％にまで改善したとの報告もある。標準的心不全治療法が確立し、ACE阻害薬、β遮断薬、抗アルドステロン薬といった心筋保護薬の導入率向上がその主たる要因と考えられている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）DCMの診断は、特定心筋症の除外診断を基本とすることから、二次性心筋症を確実に除外することがDCMの診断に直結する。■ 身体所見一般に、収縮期血圧は低値を示すことが多く、脈圧は小さい。聴診所見では、心尖拍動の左方偏移、ギャロップリズム（III・IV音）、心雑音および肺ラ音の聴取が重要である。■ 胸部X線多くの症例で心陰影は拡大するが、心胸郭比は低圧系心腔の大きさに依存するため、正常心胸郭比による本疾患の除外はできない。心不全増悪期には、肺うっ血像や胸水貯留を認める。Kerley B line、peribronchial cuffingが、肺間質浮腫所見として有名である。■ 心電図疾患特異度の高い心電図所見はない。ST-T異常、異常Q波、QRS幅延長、左室側高電位、脚ブロック、心室内伝導障害など、心筋病変を反映した多彩な心電図異常を呈する。また、心筋障害が高度になると、不整脈を高頻度に認めうる。■ 血液生化学検査心不全の重症度を反映し、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）や脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）およびその前駆体N末端フラグメントであるNT-proBNPの上昇を認める。また、交感神経活性の指標である血中カテコラミンや微小心筋障害を示唆するとされる高感度トロポニンも上昇する。低心拍出状態が進行すると、腎うっ血、肝うっ血を反映し、クレアチニンやビリルビン値の上昇を認める。■ 心エコー検査通常、びまん性左室収縮障害を認め、駆出率は40％以下となる。心リモデリングの進行に伴い、左室内腔は拡張し、テザリングや弁輪拡大から機能性僧帽弁逆流の進行をみる。最近では、僧帽弁流入血流や組織ドップラー法を用いた拡張能の評価、組織ストレイン法を用いた収縮同期性の評価など、より詳細な検討が可能になっている。■ 心臓MRI検査シネMRIによる左室容積や駆出率計測は、信頼度が高い。ガドリニウムを用いた心筋遅延造影パターンの違いによるDCMと虚血性心筋症との鑑別が報告されており、心筋中層に遅延造影効果を認めるDCM症例では、心イベントの発生率が高く、予後不良とされる。■ 心筋シンチグラフィ123I-MIBGシンチグラフィによる交感神経機能評価では、後期像での心臓集積（H/M比）の低下や洗い出し率の亢進を認める。201Tlあるいは99mTc製剤を用いた心筋シンチグラフィでは、patchy appearanceと呼ばれる小欠損像を認め、その分布は、冠動脈支配に一致しない。心電図同期心筋SPECTを用いて、左室容積や駆出率も計測可能である。■ 心臓カテーテル検査冠動脈造影は、冠血管疾患、虚血性心筋症の除外を目的として施行される。血行動態の評価目的に、左室内圧測定や左室造影による心収縮能評価、肺動脈カテーテルを用いた右心カテーテル検査も行われる。左室収縮能（最大微分左室圧: dP/dtmax）の低下、左室拡張末期圧・肺動脈楔入圧の上昇、心拍出量低下を認める。■ 心筋生検DCMに特異的な病理組織学的変化は確立されていない。典型的には、心筋細胞の肥大、変性、脱落と間質の線維化を認める。心筋炎や心サルコイドーシス、心ファブリー病などの特定心筋症の除外目的に行われることも多い。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）DCMに対する根本的な治療法は確立していない。そのため、(1) 心不全、(2) 不整脈、(3) 血栓予防を治療の根幹とする。左室駆出率の低下を認めるため、収縮機能障害を伴う心不全の治療指針に準拠する。■ 心不全の治療1）心不全の生活指導生活習慣の是正を基本とする。適切な水分・塩分摂取量および栄養摂取量の教育、適切な運動の推奨、禁煙、感染予防などが指導すべきポイントとされる。2）薬物療法収縮機能障害を伴う心不全の治療指針に準拠し、薬剤を選択する。心臓のリバースリモデリングおよび長期予後改善効果を期待し、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬あるいはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）といったレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬とβ遮断薬、抗アルドステロン薬を導入する。原則として、β遮断薬は、カルベジロールあるいはビソプロロールを用い、忍容性のある限り、少量より漸増する。さらに、うっ血症状に応じて、利尿薬の調節を行う。急性増悪期には、入院下に、強心薬・血管拡張薬といったより高度な点滴治療を行う。3）非薬物療法（1）心室再同期療法（CRT）左脚ブロックなど、心室の収縮同期不全を認める症例に対し、心室再同期療法が行われる。除細動機能を内蔵したデバイス（CRT-D）も普及している。心拍出量の増加や肺動脈楔入圧の低下、僧帽弁逆流の減少といった急性期効果だけでなく、慢性期効果としての心筋逆リモデリング、予後改善が報告されている。CRTによる治療効果の乏しい症例（non-responder）も一定の割合で存在することが明らかになっており、その見極めが課題となっている。（2）陽圧呼吸療法、ASVわが国では、心不全患者に対するASV（adaptive servo ventilation）換気モード陽圧呼吸療法の有用性が多く報告されており、自律神経活性の改善、不整脈の減少、運動耐容能およびQOLの向上、心および腎機能の改善などが期待されている。しかし、海外で行われた大規模臨床試験ではこれを疑問視する研究結果も出ており、いまだ議論の余地を残す。（3）心臓リハビリテーション“包括的心臓リハビリテーション”の概念のもと、運動のみならず、薬剤、栄養、介護など各領域からの多職種介入による全人的心不全管理が急速に普及している。（4）和温療法遠赤外線均等温乾式サウナを用いた低温サウナ療法が、心不全患者に有用であるとの報告がある。心拍出量の増加、前負荷軽減、肺動脈楔入圧の低下といった急性効果のみならず、慢性効果として、末梢血管内皮機能の改善、心室性不整脈の減少も報告されている。（5）僧帽弁形成術・置換術、左室容積縮小術高度の僧帽弁逆流を伴うDCM例では、僧帽弁外科的手術を考慮する。しかしながら、その有効性は議論の余地を残すところであり、左室容積縮小術の1つに有名なバチスタ手術があるが、中長期的に心不全再増悪が多いことから、最近は推奨されない。（6）左室補助人工心臓（LVAD）重症心不全患者において、心臓移植までの橋渡し治療、血行動態の安定を目的として、LVAD装着が考慮されうる。2011年以降、わが国でも植込型LVADが使用可能となり、装着患者のQOLが格段に向上した。現在、植込型LVAD装着下に長期生存を目指す“destination therapy”の是非に関する議論も始まっており、今後、重症心不全治療の選択肢の1つとして臨床の場に登場する日も近いかもしれない。しかし、ここには医学的見地のみならず、医療倫理や医療経済、日本人の死生観も大きく関わっており、解決すべき課題も多い。（7）心臓移植重症心不全患者の生命予後を改善する究極の治療法である。わが国における原疾患のトップはDCMである。不治の末期的状態にあり、長期または繰り返し入院治療を必要とする心不全、β遮断薬およびACE阻害薬を含む従来の治療法ではNYHA3度ないし4度から改善しない心不全、現存するいかなる治療法でも無効な致死的重症不整脈を有する症例が適応となる。（8）緩和医療高齢化社会の進行につれ、有効な治療効果の得られない末期心不全患者へのサポーティブケアが、近年注目されつつある。このような患者のエンドオブライフに関し、今後、多職種での議論・検討を重ねていく必要がある。■ 不整脈の治療致死性不整脈の同定と予防が重要となる。DCMによる心筋障害を基盤として発生し、心不全増悪期により出現しやすい。また、電解質異常も発生要因の1つである。そのため、心不全そのものの治療や不整脈誘発因子の是正が必要である。DCMにおける不整脈治療には、アミオダロンがよく使用される。カテーテルアブレーションが選択されることもあるが、確実に突然死を予防できる治療手段は植込型除細動器（ICD）であり、症候性持続性心室頻拍や心室細動既往を有する心不全患者の二次予防あるいは一部の心不全患者の一次予防を目的として適応が検討される。また、心房細動も高率に合併する。これまでリズムコントロールとレートコントロールで死亡率に差はないと考えられてきたが、近年これを否定するメタアナリシス結果もでており、さらなる研究結果が待たれる。■ 血栓予防治療非弁膜症性心房細動合併例では、ワルファリンのみならず、新規経口抗凝固薬の使用が考慮される。また、左室駆出率30%以下の低心機能例では、心腔内血栓の予防目的に抗凝固療法が望ましいとされるが、新規経口抗凝固薬の適応はなく、ワルファリンが選択される。4 今後の展望現在のところ、確立された根本治療法のないDCMにおける究極の治療法は、心臓移植であるが、わが国では、深刻なドナー不足により汎用性の高い治療法としての普及にはほど遠い。そのため、自己の細胞あるいは組織を用いた心筋再生治療の研究・臨床応用が進められている。しかしながら、安全な再生医療の確立には、倫理面などクリアすべき課題も多く、医用工学技術を応用した高性能・小型化した人工機器の開発研究も進められている。5 主たる診療科循環器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　特発性拡張型心筋症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）友池仁暢ほか. 拡張型心筋症ならびに関連する二次性心筋症の診療に関するガイドライン. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2009−2010年度合同研究班報告）.2）奥村貴裕, 室原豊明. 希少疾患/難病の診断・治療と製品開発. 技術情報協会; 2012:pp1041-1049.3）奥村貴裕. 心不全のすべて.診断と治療（増刊号）.診断と治療社;2015:103.pp.259-265.4）松崎益徳ほか. 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）.循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2009年度合同研究班報告）.5）許俊鋭ほか. 重症心不全に対する植込型補助人工心臓治療ガイドライン.日本循環器学会/日本心臓血管外科学会合同ガイドライン（2011-2012年度合同研究班報告）.公開履歴初回2014年11月27日更新2016年05月31日