エーザイ株式会社（以下「エーザイ」）は14日、同社ジェネリック医薬品事業子会社のエルメッド エーザイ株式会社（以下「エルメッド」）が、株式会社三和化学研究所（以下「三和化学」）と、経口浸透圧利尿・メニエール病改善剤「メニレット70％ゼリー20g」および「メニレット70％ゼリー30g」（一般名：イソソルビド、以下併せて｢同製品｣）に関して、日本国内における販売に係るライセンス契約を締結したと発表した。本契約により、エルメッドは三和化学より日本国内における同製品の独占的販売権を獲得し、またエーザイは、同製品の販売に関してエルメッドと販売提携を行う。同製品は、三和化学が開発した日局イソソルビドのゼリー剤で、イソソルビドに起因する苦味をマスキングした、1回飲み切りが可能な分包製剤。日本では「脳腫瘍時の脳圧降下、頭部外傷に起因する脳圧亢進時の脳圧降下、腎・尿管結石時の利尿、緑内障の眼圧降下、メニエール病」を効能・効果として、2005年7月より三和化学が販売している。同製品は、尿細管における浸透圧性効果により利尿効果を示し、また、血漿中の浸透圧を上昇させることにより脳圧や眼圧、内リンパ圧を降下させるという。詳細はプレスリリースへhttp://www.eisai.co.jp/news/news200928.html

妊娠中の喫煙と、自然未熟児出産および在胎期間に比べて小さい不当軽量児出産との関連は、すでに立証されており、妊娠した女性には禁煙が勧められる。しかしこれまで、妊娠初期に禁煙すれば、胎児への有害な影響が回避できるかどうかは検証されていなかった。オークランド大学（ニュージーランド）産科婦人科のLesley M E McCowan氏らは、妊娠15週までに禁煙した妊婦と非喫煙妊婦を対象とした前向きコホート試験を行った結果、有害転帰は両者で変わらなかったと報告した。BMJ誌2009年6月27日号（オンライン版2009年3月26日号）より。禁煙群、非喫煙群、喫煙群とで転帰を比較Screening for Pregnancy Endpoints（SCOPE）と命名された試験には、オークランド（ニュージーランド）とアデレード（オーストラリア）に住む2,504例の妊婦が参加した。内訳は、15週までに禁煙した妊婦群（禁煙群：10%、261例）と、非喫煙の妊婦群（非喫煙群：80％、1,992例）、15週時点でも喫煙中の妊婦群（喫煙群：10％、251例）。自然未熟児出産および不当軽量児出産（10ヵ月標準より小さい）の転帰に関して、禁煙群と非喫煙群とのオッズ比、および禁煙群と喫煙群とのオッズ比をそれぞれ比較した。禁煙群 vs. 非喫煙群、自然未熟児1.03、不当軽量児1.06自然未熟児については、禁煙群10例（4％）、非喫煙群88例（4％）、現在喫煙群25例（10％）で、禁煙群は、非喫煙群とで発生率に差異は見られなかった（オッズ比：1.03、95%信頼区間：0.49～2.18、P=0.66）。一方、現在喫煙群との比較では、現在喫煙群のほうがはるかに高い（3.21、1.42～7.23、P=0.006）。不当軽量児については、禁煙群27例（10％）、非喫煙群195例（10％）、現在喫煙群42例（17％）で、こちらも禁煙群は、非喫煙群とでは差異は見られなかったが（1.06、0.67～1.68、P=0.8）、現在喫煙群とでは約2倍近い差が見られた（1.76、1.03～3.02、P=0.03）。（朝田哲明：医療ライター）

中外製薬株式会社は30日、がん化学療法施行に伴う貧血を予定適応症として開発中の遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤「エポジン注」（一般名：エポエチン ベータ〔遺伝子組換え〕）の第III相臨床試験において、主要評価項目である理論輸血率が有意に低下する結果が得られたことを発表した。この試験は、がん化学療法施行により貧血を呈したがん患者を対象とした二重盲検比較試験で実施し、エポエチン ベータ36000IU またはプラセボを週1回、12週間投与し、有効性、安全性を評価したもの。エポエチン ベータを投与した患者では、主要評価項目の理論輸血率がプラセボを投与した患者と比較して有意に低下した。また、エポエチン ベータを投与した患者において認められた副作用は、血圧上昇・高血圧、便秘、下痢等が主なものだったという。なお、今回の試験に基づく効能・効果の追加承認申請は2009年中に実施の予定とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.chugai-pharm.co.jp/generalPortal/pages/detailTypeTable.jsp;jsessionid=2LGDVIDHSCD1MCSSUIHCFEQ?documentId=doc_14288&lang=ja

広く認められ日常診療でも使用可能な2型糖尿病のリスク予測スコアのアルゴリズムは、いまだ開発されていない。イギリス、ノッティンガムの一般開業医Julia Hippisley-Coxらは、これまで開発されたアルゴリズムの反省点を踏まえ、人種および社会経済的に多様な集団を対象に、10年間の2型糖尿病診断結果を基にした新たな糖尿病10年リスク予測スコアのアルゴリズム（QDScore）を開発した。BMJ誌2009年4月4日号（オンライン版2009年3月17日号）で発表している。人種および社会経済的に多様な集団を対象に開発開発には、イングランドとウェールズの一般開業医が協力。スコア開発群として355人がデータを提供、一方で、スコア検証群として176人がデータを提供する前向きオープンコホート研究の方法を用いて行われた。最も関心が寄せられた転帰は、カルテに記された2型糖尿病のインシデント情報だった。また、Cox比例ハザードモデルを使い、リスク因子影響の評価と、リスク因子の男女差が調べられた。評価されたQDScoreの予測変数は、人種、年齢、性、BMI、喫煙状態、糖尿病の家族歴、T-スコア、高血圧と心血管疾患の治療歴、コルチコステロイドの現在使用である。開発群コホートに集まったデータは、25～79歳の254万753人（1,643万6,135人・年）。そのうち、7万8,081人が2型糖尿病のインシデントケースと診断された。一方、検証群コホートには、123万2,832人（764万3,037人・年）のデータが集まり、インシデントケースは、3万7,535人だった。WEBにあるので、いつでも誰もが気軽に評価の結果、2型糖尿病のリスクの人種間格差は、4倍から5倍に上ることが明らかになった。白人を基準とすると、バングラディッシュ人・女性は4.07倍（95%信頼区間：3.24～5.11）、同男性は4.53倍（3.67～5.59）、またパキスタン人・女性は2.15倍（1.84～2.52）、同男性は2.54倍（2.20～2.93）に上る。パキスタン人とバングラデシュ人の男性のリスクは、インド人の男性より有意に高率だった。アフリカ系黒人男性と中国人女性のリスクも、対応する白人の基準群と比較して高かった。また検証群のデータを使っての検定の結果、QDScoreの予測変数が、より優れていることが確認された。Hippisley-Cox氏は、「QDScoreは、前向きコホート研究を基礎とし、そして社会的格差や民族性を考慮した初の、2型糖尿病のための10年リスク予測アルゴリズムである。臨床検査を必要とせず、日常診療で使用でき、さらに、WEB（http://www.qdscore.org）上にもあるので、いつでも誰もが利用することができるものだ」とまとめている。

過体重・肥満女性への尿失禁治療として、減量指導が有効なことが確認された。米国カリフォルニア大学のLeslee L. Subak氏らによる、半年間にわたる対照群との比較による無作為化臨床試験の結果。NEJM誌2009年1月29日号掲載より。強化減量プログラム群と対照群に割り付け6ヵ月間介入これまで観察研究や小規模試験などで、肥満は尿失禁のハイリスク因子である一方、減量による減少効果も認められており、Subak氏らは、尿失禁治療目的の減量効果のエビデンス確立を目的とする無作為化臨床試験を行った。対象は、週に10回は尿失禁がある肥満女性338例。平均年齢（±SD）は53±11歳。強化減量プログラム（食事療法、運動療法、行動変容）群（介入群：226例）と、一般的な教育プログラム群（対照群：112例）に無作為に割り付け6ヵ月間介入を行った。基線での介入群、対照群それぞれのBMI、失禁回数/週は、ほぼ同じだった（BMIは36±6と36±5、失禁回数/週は24±18と24±16）。減量により失禁回数/週が、介入群47％減少介入による両群の体重の平均減量率は、介入群8.0％（7.8kg）、対照群は1.6%（1.5kg）。6ヵ月後の失禁回数/週は、介入群は47％減少、対照群は28％減少していた（P=0.01）。対照群と比較すると介入群では、腹圧性尿失禁の頻度の減少が大きかった（P=0.02）。切迫性尿失禁についてはそれほどでもない（P=0.14）。また介入群では、全失禁（P

全米で昨年大きな問題となったいわゆる汚染ヘパリン問題に関して、米国疾病対策予防センター（CDC）の感染情報サービスプログラムに所属するDavid B. Blossom氏らが行った疫学調査報告が、NEJM誌2008年12月18日号（オンライン版2008年12月3日号）で公表された。この問題は、ミズーリ州の1小児病院で集団発生した透析受療患児の重度の有害反応（顔面浮腫、頻脈、低血圧症、蕁麻疹、悪心）の発生が、2008年1月7日にCDCに報告されたことに端を発する。すぐに調査を開始したCDCは、類似報告が全米で起きていること、いずれもバクスターヘルスケア社のヘパリンを用いた患者であったことから、同17日に同製品の自主回収開始、2月には全面回収措置が取られ、3月に入ると米食品医薬品局（FDA）から、有害反応は同社製ヘパリンが過硫酸化コンドロイチン硫酸（OSCS）によって汚染されていることが原因であると発表された。2ヵ月半で152件の有害反応が起きていた　本報告は、2007年11月1日以降、ミズーリ州で集団発生したアレルギー反応と一致する徴候および症状を呈した患者の臨床情報を集約したもので、施設レベルでの危険因子を同定するため、有害反応が報告された21施設と、報告がなかった23施設から情報が集められた。併せて、有害反応報告施設から未開封のヘパリンバイアルを入手し、汚染物質検査も実施された。2007年11月19日～2008年1月31日に、ヘパリンと関連する有害反応が確認されたのは13州にわたる患者113人、152件（血液透析患者100人130件、心臓病受療患者6人8件、フォトフェレシス受療患者7人14件）。血液透析患者の有害反応までの時間は平均5.1分、低血圧症（50.0%）の頻度が最も高く、悪心（48.7%）、呼吸困難（37.5%）と続いた。顔面腫脹は23.7%、最初の施設で報告された蕁麻疹は全体では3.3％と稀だった。問題ヘパリンと重度の有害反応との関連は100％有害反応との関連因子について、ヘパリン液ほか透析機器やダイアライザーなどを含め、製造会社別に調べた結果、最も強い関連因子は「バクスターヘルスケア社製ヘパリン使用」だった（有害反応報告施設で100％使用 vs. 未報告施設では4.3％使用、P

1歳になる前にアセトアミノフェン（別名パラセタモール）を使用すると、6～7歳時の喘息、鼻結膜炎、湿疹のリスクが増大することが、20万人以上の小児の横断的研究で明らかとなった。喘息発症のリスク因子の検討は数多く行われてきたがいまだ明確なエビデンスはなく、胎生期にアセトアミノフェンに曝露すると小児期および成人期の喘息発症リスクが高まる可能性が指摘されていた。ニュージーランド医学研究所のRichard Beasley氏が、Lancet誌2008年9月20日号で報告した。31ヵ国73施設が参加した国際的な大規模試験研究グループは、International Study of Asthma and Allergies in Childhood （ISAAC）プログラムの第III相試験に登録された6～7歳の小児を対象に、アセトアミノフェンと喘息の関連について検討を行った。31カ国73施設に登録された20万5,487人の小児が解析の対象となった。両親あるいは保護者に、喘息、鼻結膜炎、湿疹の症状、および0歳時の発熱に対するアセトアミノフェンの使用、最近1年間におけるアセトアミノフェンの使用頻度などのリスク因子に関する質問票に記入してもらった。主要評価項目は、0歳時の発熱に対するアセトアミノフェンの使用に関連した喘息症状のオッズ比とし、ロジスティック回帰分析を用いて算出した。0歳時、現行の使用で喘息リスクが有意に増大、さらなる検証が必要多変量解析では、0歳時の発熱に対するアセトアミノフェンの使用は6～7歳時の喘息症状の発現リスクを有意に増大させた（オッズ比1.46、95%信頼区間1.36～1.56）。現行のアセトアミノフェン使用によっても、用量依存性に喘息症状の発現リスクが上昇した（非使用に対する中用量使用小児のオッズ比1.61、95%信頼区間1.46～1.77、高用量使用小児のオッズ比3.23、95%信頼区間2.91～3.60）。アセトアミノフェンの使用は重症喘息のリスクとも相関を示し、人口寄与リスク（一般集団の疾患リスクのうち当該リスク因子が原因である割合）は0歳時の使用が22%、現行の使用が38%であった。また、0歳時および6～7歳時のアセトアミノフェン使用はいずれも、鼻結膜炎および湿疹症状の発現リスクをも有意に上昇させた。著者は、「0歳時および現行のアセトアミノフェン使用は6～7歳時の喘息、鼻結膜炎、湿疹のリスクと相関した。本試験のデザインでは因果関係を確立することはできないが、アセトアミノフェンへの曝露は小児喘息のリスク因子の可能性がある」と結論したうえで、「両親や医療従事者に、アセトアミノフェンのリスク対ベネフィットや、他の治療アプローチとの比較における効果、安全性について勧告するには、エビデンスとして十分ではない。早急に無作為化対照比較試験などで検証する必要がある」としている。（菅野守：医学ライター）

診察の前にあらかじめ患者に情報提供を行っても、患者満足やコンプライアンス向上などには結びつかないことが、カーディフ大学（イギリス）医学部のPaul Kinnersley氏らによるシステマティックレビューの結果として報告された。BMJ誌2008年7月16日号掲載より。33の無作為化試験をメタ解析患者は医師や看護師からの詳細な情報提供を望むが、通常提供される情報量は少ない。情報提供は治療の鍵（患者満足、コンプライアンス向上、認知、理解）となり、症状改善、入院期間等にも関わる一方、情報提供を行わないこと、あるいは患者にとって不要な情報を提供することはリスク増大につながる。そこでKinnersley氏らは、情報を集められる事前相談の介入ヘルスケアシステムが、患者・臨床家に及ぼす影響と、それらが患者や家族にとって助けとなっているのかを調査した。メタ解析によるシステマティックレビューで、コクランライブラリー等7つの電子文献ソースから、8,244例が関与していた33の無作為化試験を選定し行われた。主要評価項目は、患者からの質問（患者の不安、認識、満足の程度を評価）、および診察時間。患者ベネフィットはわずか33の無作為化試験のうち、メタ解析に有効な試験はわずかだった。メタ解析の結果、わずかではあったが統計学的に有意な増加が、患者からの質問（平均値差：0.27）と患者満足（0.09）にみられた。また非統計学的だが有意な変化が、診察前の患者の不安（加重平均差：-1.56）、診察後の患者の不安（平均差：-0.08）、患者の認識（-0.34）、診察時間（0.10）にみられた。文書等による事前介入は、患者からの質問、診察時間、患者満足感に患者指導でもたらされるのと同様の効果があった。臨床家がさらなるトレーニングを積んでの介入よりも、患者を絞り込んで介入することのほうが、患者満足や診察時間に効果があった。Kinnersley氏は「事前介入による患者ベネフィットはわずかである。これらは診察時の患者と臨床家の態度を変えることの難しさを証明する。質問が増えないのはアウトカムが顕著に変わることがないからだろう」と結論している。

心血管系イベントの予測ツールとして、英国人データを基に開発されたQRISK（10年間心血管系イベント率予測スコア）（2007年8月10日配信号参照）。その進化バージョンQRISK2（心血管疾患リスクアルゴリズム）の開発・検証報告が、英国ノッチンガム大学のJulia Hippisley-Cox氏らにより発表された。QRISK2は、英国立医療技術評価機構（NICE）が推奨するFraminghamスコア補正バージョンよりもパフォーマンスが優れたもの、イングランドとウェールズ特異の人種コホートを鑑み心血管リスクの正確な推定値を提供できることを目的とし開発された。BMJ誌2008年6月28日号（オンライン版2008年6月23日号）掲載より。英国のQRESEARCHで登録された230万人を基にツール開発は、QRESEARCHでデータベース登録された35～74歳の230万人（1,600万人 年超）、心血管イベント14万件を基とする。全母集団（開発コホートと検証コホート合わせて）のうち、222万人が白人または人種不明の集団で、22,013人が南アジア人、11,595人がアフリカ系黒人、10,402人がカリブ系黒人、19,792人が中国系またはその他アジア系で構成されていた。主要評価項目は、心血管疾患（虚血性心疾患、脳卒中、一過性脳虚血発作）の初回診断（インシデント報告）記録。リスク因子は、自己申告を含む民族性、年齢、性、喫煙状態、収縮期血圧、血清総コレステロール、BMI、60歳未満家族（一親等）の虚血性心疾患歴、貧困スコア、および高血圧、2型糖尿病、腎疾患、心房細動、関節リウマチの治療歴。Framinghamスコアよりも優れている検証の結果、QRISK2はFraminghamスコアよりも優れていることを示した。R2乗検定によるモデル適合度は、QRISK2（女性43% 、男性38%）vs. Framingham（39%、35%）。ハイリスク群（10年リスクが20%以上）にFraminghamで分類されたのは112,156人だったが、QRISK2で検証するとそのうちの46,094人（41.1%）にとどまる。そしてこのうち実際の10年リスクは16.6%で、20%閾値以下だった。一方QRISK2でハイリスクに分類されたのは78,024人。Framinghamで分類できたのはそのうち11,962（15.3%）人、実際の10年リスクは23.3%で20%閾値を上回っていた。検証コホートにおいて、年間インシデント20%以上と予測されたのは、QRISK2では女性で30.6/1,000人年、男性で32.5/1,000人年。一方、Framinghamでは、26.4/1,000人年、25.7/1,000人年で、実際の20%以上のイベント発生はQRISK2で予測された集団のほうが高かった。これらからCox氏は「QRISK2は特に“20%”を閾値とするハイリスク群の選定に優れ、心血管疾患の第一次予防のためのより効果的なツールである」と結論した。また、検証グループの属性を変えてさらなる妥当性の検証を行う必要性も述べている。

年明けの日本では毒ギョーザが話題となっていたが、米国では透析患者から相次いでいた静脈注射用ヘパリン投与後のアナフィラキシー様反応の報告が大きな関心事となっていた。死亡例も相次いだ本件に関して米国疾病管理センターは共通の症例報告からBaxter Healthcare社のヘパリン製剤を特定。1月17日にリコール開始、2月28日に回収を終了する。しかし3月6日、ドイツから他社製品での事例が報告。これを受け米食品医薬品局（FDA）はヘパリンの全製造業者に汚染物質混入の検査を命じた。そして混入が明らかになったのが、過硫酸化コンドロイチン硫酸（OSCS）。本論は、これまで立証されていなかったOSCSと臨床有害事象との生物学的関連を目的に、Momenta Pharmaceuticals社のTakashi Kei Kishimoto氏らが、FDAの協力を得て行った試験結果。NEJMオンライン版2008年4月23日に速報され、本誌では2008年6月5日号にて掲載された。ブタ体内で有害事象の再現実験試験はFDAから、有害事象との関連が疑われたヘパリン製剤ロットと比較対照用のロットの提供を受けて実施された。OSCSの有無、および汚染物質と観察された臨床有害事象（低血圧、顔面浮腫、頻脈、蕁麻疹、吐き気など）とを結び付ける可能性がある生物活性について盲検下でスクリーニング。in vitroで接触系活性化と補体カスケードを分析。さらにブタの生体内でOSCSが問題の臨床症状を再現するかどうかin vivoの試験も行われた。ブタもヒトもOSCSに同様の反応示す未分画へパリンの汚染ロットで見つかったOSCSは、標準試料の合成OSCSと同様に直接、ヒト血漿中のキニンカリクレイン経路を活性化したが、これは強力な血管作用を持つブラジキニン産生につながる可能性を示唆するものでもあった。加えてOSCSは、補体系タンパク由来の強力なアナフィラトキシンであるC3a、C5aの産生も誘導した。意外なことに、この2つの経路の活性化は連鎖しており、第XII因子の液相活性化に依存していた。また、さまざまな種の血漿サンプルのスクリーニングによって、ブタとヒトのOSCSの作用に対する感受性は同様なことがわかった。ブタの静脈に投与したOSCS汚染ヘパリンと合成OSCSは、いずれもカリクレイン活性化に関連する低血圧を引き起こした。これらからKishimoto氏は「本試験結果は、疑惑のヘパリン・ロットに混入しているOSCSが、観察された有害事象と生物学的な関連のあることを示す科学的根拠を提供するものだ」と結論。また、カリクレインのアミド溶解性の活性を評価する分析試験を行い、ヘパリンのOSCSや、その他の接触系を活性化する高度の過硫酸化多糖類の混入物質をスクリーニングすることで、ヘパリン供給経路を保護するための分析試験を補足できるとも報告した。（武藤まき：医療ライター）

無作為割り付けが適切になされていない、あるいは二重盲検ではない介入試験では、主観的評価項目に対する介入の効果が強調されていることが明らかになった。University of Bristol（英国）のLesley Wood氏らによる報告がBMJ誌HPで早期公開（2008年3月3日付、本誌3月15日号に収載）された。メタ解析の対象となった試験で検討検討の対象となったのは、予後に対する介入の影響を検討した1,346試験を対象としたメタ解析146件。「適切な無作為割り付けの有無」、「二重盲検化の有無」で試験を分け、介入に対する評価が異なるかを検討した。「適切な無作為割り付け」とは参加者や登録者が事前に割り付け群が分からぬよう行なわれる割り付け、「二重盲検化」とは完全な患者、治療者だけでなく、イベント判定者も治療内容を知り得ない状況とされた。　非無作為、非盲検化で増強するのは「主観的」評価項目への作用「無作為割り付けの適切さ」は804件の試験で検討された。その結果、無作為割り付けが「適切」だった272試験（34%）に比べ「不適切」な試験では介入の効果が相対的に17%、有意に大きかった（評価項目オッズ比：0.83、95%信頼区間：0.74～0.93）。しかし、評価項目を「主観的」、「客観的」に分けると、不適切な無作為割り付け」により介入の効果が有意に増大していたのは「主観的」評価項目だけだった（オッズ比：0.69、95%信頼区間：0.59～0.82。客観的評価項目オッズ比：0.91、95%信頼区間：0.80～1.03）。「二重盲検の有無」を評価できたのは746試験だった。二重盲検化されていた432試験（58%）に比べ、非二重盲検試験では介入の効果が相対的に７%増強されていたが、有意ではなかった。しかし「主観的」評価項目に限れば、非二重盲検試験では介入により有意にリスクは減少していた（オッズ比：0.75、95%信頼区間：0.61～0.93）。最後に、「適切な無作為割り付けの有無」「二重盲検化の有無」を変数として同じ回帰分析に入れてみた。その結果、総死亡、「客観的」評価項目に対してはいずれも有意な因子ではなかったが、「主観的」評価項目のリスクは「適切ではない無作為割り付け試験」（オッズ比：0.75、95%信頼区間：0.63～0.88）、「非二重盲検化試験」（同0.77、0.65～0.91）のいずれにおいても介入により有意に低下していた。　「客観的」評価項目の採用が重要二重盲検試験でも有害事象により患者の割り付け群が分かる場合は珍しくない。Wood氏らはそれを踏まえ、臨床試験では客観的な評価項目を必ず設ける必要があるとしている。最近増えている複合評価項目では、どれほど客観的な項目が含まれているか確認する必要があるということだろう。オープン試験でイベント判定だけを盲検化するPROBE法を用いた大規模臨床試験ではなおさらである。Wood氏らまた、メタ解析を行う場合、このようなバイアスにも留意して解析対象の試験を選択するよう呼びかけている。たとえば高血圧領域なら、1日3回服用のACE阻害薬の1日服用量を1回で服用させたCAPPP試験、また、長時間Ca拮抗薬の有用性を確認したとされるSyst-EUR研究（プラセボ群は追加薬のACE阻害薬、利尿薬もプラセボ）あたりは、特に薬剤間の比較を行うメタ解析からは除外を検討する余地はあるのではないだろうか。（宇津貴史：医学レポーター）

JAMA誌10月3日号に寄せられた本論は、植込型除細動器（ICD）使用の性差に着目した、複数年にわたる患者追跡調査を踏まえた研究報告で、米国デューク医科大学クリニカルリサーチ研究所のLesley H. Curtis氏らによる。一次あるいは二次予防目的使用群ごと複数年にわたって検証Curtis氏らは、心突然死の一次予防もしくは二次予防を目的にICD使用が適用された患者群を追い検証した。連邦機関の一つであるCMMS（Centers for Medicare & Medicaid Services：旧保健医療財政局）から得られた1991年～2005年の間の調査定義可能な5%相当の全国サンプルを解析。メディケアに該当する65歳以上患者で、急性心筋梗塞、心機能不全あるいは心筋症と診断された（心停止、心室頻拍は除く）男性65,917例、女性70,504例を一次予防コホート群として、心停止または心室頻拍と診断された男性52,252例、女性47,411例を二次予防コホート群として解析が行われた。主要評価項目は、1999年から2005年までの1年ごとのICD治療の受療状況と全死亡率。ICD治療群と未治療群との死亡率の有意差が少ないのは性差のせい？2005年時の一次予防コホート群で、コホートエントリー1年以内でICD治療を受けていたのは男性が32.3/1,000例、女性は8.6/1,000例。多変量解析によって、男性のほうが女性よりもICD治療を受けている傾向が強かった（ハザード比3.15、95%信頼区間2.86－3.47）。またコホートエントリー180日時点で存命のICD未治療群とICD治療群との、1年以内の死亡率に有意差はなかった（ハザード比1.01、95%信頼区間0.82－1.23）。一方、2005年時の二次予防コホート群は、男性102.2/1,000例、女性38.4/1,000例がICD治療を受けていた。人口統計学的変数および共存症の有無で調整後、男性のほうが女性よりもICD治療を受けている傾向が強いことが明らかとなった（ハザード比2.44、95%信頼区間2.30－2.59）。またコホートエントリー30日時点で存命だったICD未治療群とICD治療群との、1年以内の死亡率は、治療群のほうが有意に低かった（ハザード比0.65、95%信頼区間0.60－0.71）。Curtis氏らは、メディケア集団においては、一次予防もしくは二次予防目的いずれでも、女性のほうがICD治療を男性よりも受けていないという性差が見いだされたと報告。これまでの報告ではギャップは少ないとされていたが、性差があると認識することが死亡率改善のためにも必要だと述べている。（武藤まき：医療ライター）

重症患者によくみられる貧血に対して施行される赤血球輸血療法は、予後不良と関連している。そこでHoward L. Corwin氏らエポ治験グループは、「遺伝子組換え型ヒトエリスロポエチン（エポエチンα）の投与が赤血球輸血の必要性を減少させる」との仮説を立て、前向き臨床試験を行った。NEJM誌9月6日号の報告より。プラセボと有意差なし試験に登録されたのは、内科、外科、外傷で集中治療室に入室後48時間から96時間の患者1,460例。被験者はエポエチンα（40,000 U）またはプラセボを最高3週間、週1回投与され、140日間にわたって追跡された。主要エンドポイントは赤血球輸血を受けた患者の割合。2次エンドポイントは輸血された赤血球の単位数、死亡率、ベースラインからのヘモグロビン濃度の変化とされた。その結果、エポエチンα投与はプラセボと比較して、赤血球輸血を必要とする患者数の減少も（エポエチンα群対プラセボ群の相対危険度：0.95、95%信頼区間：0.85－ 1.06）、輸血された赤血球単位の平均値（±SD）の低下ももたらさなかった（エポエチンα群：4.5±4.6単位、プラセボ群：4.3±4.8単位、 P = 0.42）。外傷患者で死亡率低下の可能性あるが、血栓イベント発生率上昇との関連もしかし、29日目にヘモグロビン濃度について、エポエチンα群がプラセボ群よりも上昇していた（1.6±2.0 g/dL対1.2±1.8 g/dL、P

　関節リウマチは重要な遺伝的要因をもつ慢性炎症性疾患である。疾患に対する感受性は、染色体2q上の領域と関連付けられてきた。特に、Jakキナーゼアとともにサイトカインシグナルの伝達経路となるSTAT 分子は7種類あることがわかっており、Th1反応を起こすIL-12に反応するSTAT4 の役割の解明に注目が集まっている。　アメリカ国立衛生研究所関節炎・骨格筋・皮膚疾患研究所のElaine F. Remmers氏らは、すでに関節リウマチと関連づけられている染色体2q領域中の13の候補遺伝子の内外にある一塩基多型（SNP）を調べた。NEJM誌9月6日号の報告から。STAT4 第3イントロン（＊1）のSNPハプロタイプ（＊2）の関連を示唆　研究グループは、関節リウマチと診断された北米の症例患者群1,620例と対照群2,635例についてSTAT1-STAT4 領域の微細な遺伝子マッピングを実施した。関連するSNPについては独立したケース-対照群シリーズから、スウェーデンの初期関節リウマチ患者群 1,529例と対照群881例、さらに全身性エリテマトーデス（SLE）患者については3シリーズから計患者群1,039例と対照群1,248例を登録し、調査した。その結果、STAT4 の第3イントロンにおけるSNPハプロタイプが、関節リウマチとSLE両方の感受性と関連していることがわかった。ハプロタイプを定義しているSNPのマイナー対立遺伝子は、診断が確定した関節リウマチ患者群の染色体の27%に存在する一方、対照群では22%であった（関連が最も強く示されたIDナンバー SNP rs7574865についてP= 2.81×10（-7）、対照群に対して患者群が染色体にリスク対立遺伝子を持つオッズ比1.32）。この関連はスウェーデンの最近の初発関節リウマチ患者で繰り返され（P = 0.02）、対照群とも合致した。STAT4 は関節リウマチ・SLE双方に共通の伝達経路　rs7574865 でマークされたハプロタイプはSLEの主症状である狼瘡と強い関連があり、症例患者群31%の染色体上に存在し、対照群では22%だった（P=1.87× 10（-9）、対照群と比較して患者の染色体にリスク対立遺伝子が存在するオッズ比1.55）。リスク対立遺伝子のホモ接合性は、対立遺伝子の欠如と比較して、狼瘡では2倍のリスクと、関節リウマチでは60%のリスク増加と関連していた。これらの結果から研究グループは、STAT4 のハプロタイプは関節リウマチとSLEの両方のリスク増加と関連しており、これらの疾患には共通の経路があることが示唆されたとしている。＊1　遺伝子中でタンパク質を作るための情報をもたない部分＊2　同一染色体上で、遺伝的に連鎖している多型（一塩基多型：SNPなど）の組み合わせ（朝田哲明：医療ライター）

人口の高齢化にもかかわらず、高齢者の性行動と性機能についてはあまり知られていない。シカゴ大学プリッツカー医科大学院で医療倫理学を扱うStacy Tessler Lindau氏らは、米国内で57～85歳の3,005人（女性1,550人と男性1,455人）をランダムに抽出。性行動、活動性、問題点の出現率について報告するとともに、これらの変数が年齢や健康状態とどのように関連するのかについて報告した。NEJM誌8月23日号より。高齢者の性問題、女性は性欲低下、男性は勃起不全抽出したサンプルの非加重平均応答率は74.8%で、加重平均応答率は75.5%だった。回答者の性行動に関する応答率は年齢と共に減少した（57～64歳で73%、65～74歳で53%、75～85歳で26%）。女性は全年齢の男性より性行動に関する回答が有意に少なかった。性的にアクティブな回答者では、男女とも半数は少なくとも1つの性に関する面倒な問題があると回答した。女性にとって最もポピュラーな性の問題は、性欲低下（43%）、膣潤滑不全（39%）、不感症（34%）。男性では勃起不全（37%）であった。そして男性の14％は、性機能を高めるために薬物療法または補助食品を使用すると答えた。男女とも、自分が健康でないと考えている人ほど性的にアクティブではなく、性的にアクティブだと答えた回答者ほど性の問題に積極的に回答を寄せていた。性について問題を抱えてはいるが医師に相談する高齢者は少ない高齢者は全般に性的にアクティブではあることはわかったが、女性は男性より夫婦生活やそれに類した関係を持つこと、そして性的にアクティブになることについて積極的でないことも明らかになった。また男性の38%、女性の22%が50歳頃から、性行動について医師に相談していると回答。高齢者において性の問題はしばしば起こるが、そうした問題について医師と話し合われる機会は少ないことも判明した。Lindau氏らは報告の中で、「医師には、高齢者の一般的な健康問題や臨床上で治療可能な性の問題を見つける能力とともに、性に関する指導やカウンセリングができる能力も磨いてほしい」と述べている。（朝田哲明：医療ライター）

英国人のデータから作成された「10年間心血管系イベント率予測スコア」であるQRISKは、米国人データを基にしたFraminghamスコアに比べリスク予測がより正確であるとする論文がBMJ誌HPで早期公開された（オンライン版7月5日号、本誌7月21日号掲載）。英国University ParkのJulia Hippisley-Cox氏らによる研究だが、背景には「より適切なリスク評価による医療費削減」という狙いもあるという。「家族歴」だけでなく「貧富」もリスクにQRISKの基になったのはQRESEARCHと呼ばれる電子データベースである。17年間にわたり蓄積された英国529件の一般医を受診したおよそ1千万人のデータが蓄積されている。この中から初診時35～74歳で心血管系疾患と糖尿病を認めなかった約130万例を抽出し、その後10年間の心血管系イベント発生率とリスク因子を検討した。その結果QRISKでは、年齢、LDLコレステロール/総コレステロール比、喫煙、収縮期血圧（SBP）に加え、「降圧薬服用の有無」と「SBPと降圧治療の相互作用項」、さらに「家族歴」と「貧富」が有意な因子となっていた。後者4要因は、Framinghamリスクスコアでは評価されない。なおサッチャー政権以前は「ゆりかごから墓場まで」と言われていた英国において、現在では「貧富」が有意なリスクとなっている点も感慨深い。Framinghamリスクスコアよりも英国人には適している次にこのQRISKの妥当性をQSEARCH内61万例で検討したところ、QRISKによるイベント発生予測率は実際のイベント発生率を相対的に0.4%上回ったのみだった。一方Framinghamリスクスコアでは、実際のイベント発生リスクよりも相対的に35%の過大評価となった。またD statisticとR2 statisticを用いて検討したモデルの適合度も、Framinghamに比べQRISKで高かった。「治療方針の決定にあたりQRISKはより適したツールであろう」と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）