妊娠糖尿病患者が食事療法のみで血糖管理が困難になれば、インスリンを投与するのがゴールドスタンダードである。わが国では妊娠糖尿病に対するメトホルミン投与は禁忌であるが、米国での妊娠糖尿病患者の69％はメトホルミンまたはグリブリド（グリベンクラミドと同じ）が投与され1）、英国では薬物療法が必要となった妊娠糖尿病患者の59％にメトホルミンが投与されているとのデータがある2）。さらに英国のNICEガイドラインではメトホルミンが妊娠糖尿病に対する第一選択薬に推奨されている3）。　妊娠糖尿病に対するメトホルミンの有効性を検討した試験にMiG試験がある4）。同試験の主要評価項目は新生児複合アウトカムであり、メトホルミン群は必要であればインスリンが追加投与されている。Discussionに“a methodologic limitation”として記載されているが、試験デザインはインスリンのメトホルミンに対する優越性を検証する優越性試験であった。しかし、事後解析として実施された非劣性デザインを用いた解析において、メトホルミンのインスリンに対する非劣性が証明された。ちなみに同論文の付属論説では明確にnon-inferiority trialとしている。　本試験はMiG試験とは異なり、メトホルミン投与で血糖が管理できなかった際にインスリンではなくグリブリドを投与する群と、最初からインスリンを投与する群との比較である。また主要評価項目は、LGA（large for gestational age）の発生率である。さらに試験デザインはインスリン群に対するメトホルミン群の非劣性を検証する非劣性試験である。結果は絶対リスク差4.0％（95％信頼区間[CI]：－1.7～9.8、p＝0.09）であり、95％CIの上限が設定した非劣性マージンの8％を超えており、結論は「非劣性が証明されなかった」となった。　「非劣性が証明されなかった」試験の正しい解釈は、有効性に関して介入群は対照群と比較して「優越 superior」でも「同等 equivalent」でも「劣性 inferior」でもなく、統計学的に「判定不能」である。つまり本試験の結果からは、群間差について統計学的には何も言えないことになる。　近年、非劣性試験は多用される傾向にある。糖尿病領域でもほとんどのCVOTは非劣性試験であり、循環器領域でのワルファリンに対するDOACの有用性を検討した試験も同様である5）。冒頭に述べたように、妊娠糖尿病患者にメトホルミンの使用ができないわが国ではリスクとベネフィットを天秤に掛ける必要はないが、メトホルミンへの追加薬剤としてはインスリンが無難だろう。

　飲食店のメニューに、来客の健康に配慮してカロリーが表示されていることがあるが、そのような情報は摂食障害の患者にとってはかえって有害ではないかとする論文が、「BMJ Public Health」に1月29日掲載された。英キングス・カレッジ・ロンドン（KCL）のTom Jewell氏らが行ったシステマティックレビューに基づく検討の結果であり、摂食障害患者の場合、カロリー表示を見ることが非健康的な信念の強化や飲食店の利用を避けるという行動につながり得るという。　世界的な肥満人口増大への対策の一つとして、飲食店メニューへの含有カロリー併記を義務化する国が増えている。これは当然ながら、食べ過ぎを防ぐための情報として提供されるものだが、一方で摂食障害の患者に対してこうした施策が悪影響を及ぼす懸念も指摘されている。Jewell氏らはこの点について、システマティックレビューを行った。　この研究では、システマティックレビューとメタ解析のガイドライン（PRISMA）に準拠して、MEDLINE、Embase、APA PsycINFO、Web of Science、CINAHLほか計8件の文献データベースを用いた査読済み論文、および、Google ScholarとPsyArXivを用いた査読前論文を検索した。2人の研究者が独立してスクリーニング等を行い、最終的に16件（研究対象者数は合計8,074人）の研究報告を抽出した。　論文の上席著者であるJewell氏は、それらの報告に基づくメタ統合（質的検討）の結果として、「摂食障害のある人々が、カロリー表示を推進するという施策の蚊帳の外に置かれていることに、不満を抱いていることが浮き彫りにされた」と総括している。そして、肥満の蔓延によって、政策立案者が摂食障害患者への影響という点に、全く配慮せずに物事を推し進めている現状の問題を指摘。「公衆衛生政策としては本来、カロリー表示のプラスの側面とマイナスの側面のバランスを取ることが極めて重要だ」と述べている。　この研究で明らかになったカロリー表示のマイナスの側面として、例えば、摂食障害患者はメニューに併記されているカロリー表示を特に重視する傾向が認められ、その情報を無視することは困難であることが示された。ある研究の参加者は、「表示を見ることで、カロリーを過剰に意識するようになる。自分の体が膨らんでいく様子が頭に浮かび、不快に感じる」と語っていた。　別の研究では、カロリー表示のために、仲間同士の会話がダイエットの話題になってしまうことへの不快感を訴える患者が報告されていた。「同席している人たちに、カロリーの話はやめてほしいと頼まなければならず、気まずい雰囲気になってしまう。そして、私は食事に誘われなくなっていく」と回答した患者もいた。また、「カロリー表示のために疾患の回復が確実に遅くなった。今では家庭内での食事しか安心できない」と話す患者の報告もあった。　論文の筆頭著者であるKCLのNora Trompeter氏は、「政策立案の際、通常は肥満人口の削減に有効かどうかという点に焦点が当てられるが、採択しようとしている政策が摂食障害を持つ人々に、意図しない害を及ぼしている可能性を念頭に置くことも重要である。カロリー表示が摂食障害患者に与える影響をより深く理解するために、さらなる研究が求められる」と述べている。

皆さんは、宗教上の理由で、輸血を拒む人をどう思いますか？ 輸血自体にウイルス感染症などのリスクもあるため、たとえ輸血しなければ死んでしまうとしても、最終的には患者の自己決定権が優先されます。しかし、親が自分の子供への輸血を拒んでいる場合はどうでしょうか？ そして、輸血しなければ死んでしまう場合はどうでしょうか？今回は、医療ネグレクトをテーマに、かつてのテレビドラマ「説得」を取り上げます。このドラマは、実際の事件をドラマ化しており、そのやり取りにはリアリティがあります。そして、この輸血拒否に対しての学会の対応ガイドラインと2023年までに出された厚労省の指針もご紹介します。さらに、輸血をどうするかという医療倫理としてだけでなく、子供にはどうするかという「子育て倫理」としても一緒に考えてみましょう。なんで輸血がだめなの？主人公は荒木。脱サラして小さな書店を妻と一緒に営んでいます。3人の子供にも恵まれ、ごく普通の家庭生活を送っていました。そんななか、ある日、2番目の子供の健が交通事故に遭います。荒木夫妻は医師から複雑骨折をして出血多量であるため、輸血して手術をすれば助かると言われます。ところが、荒木夫妻は輸血を頑なに拒みます。荒木は「宗教上の問題です」「私たちの宗教は輸血を禁じているんです」と説明します。代わる代わるに医師たちが説得を試みるのですが、荒木夫妻は一貫して「輸血しないで手術してください」と懇願するのです。別室での待機中、荒木夫妻は聖書の教えを唱え始めます。「あらゆる肉なるものの魂は、その血であり、魂がその内にあるから、いかなる肉なるものの血も食べてはならない。すべて、それを食べるものは断たれる」と。そして、妻が「私たちは委ねたんじゃない。あなたも私も健も、神の教えに従うって。それでいいって」と言います。荒木が「だけど、健にもしものことがあったら？」と戸惑っていると、妻は「わかってくれると思う、あの子は」と言い切ります。そしてとうとう救急車で運ばれてから数時間後、健は、目の前に輸血の点滴が準備されている手術台の上で、輸血されることのないまま、手術されることのないまま、息を引き取ります。荒木夫妻が悲しみに暮れていると、中学生の長女が駆けつけてきて、「健ちゃんかわいそうよ。大丈夫よ。健ちゃんは天国に行って必ず復活するんだもの。永遠の命を授かるんだもの」とたしなめるのでした。輸血拒否の論理は、血＝命である。肉を食べることはできるが、その血は地に注いで神に返さなければならない。血を食べてしまうと、神から見放されてしまい、死んで天国に行けなくなるということです。そして、輸血も血を食べることになり禁じられます。ただし、自己血輸血や、主要成分ではないアルブミンや免疫グロブリンは受け入れる信者もいて、解釈が分かれています1）。それにしても、苦悩しながらも自分の子供の命よりも信仰を優先する言動には、あまりにも不合理に思われます。一方で、説得する医師の1人は「人間は信仰のためには死にもするし、殺しもするんです。今世界中で宗教上の違いから、どれだけの紛争や戦争が起こっているか」と述べ、理解を示そうとします。このセリフから、信仰とはそもそも不合理なものであり、それを文化的に受け入れられているかどうかの問題であることがわかります。そして、文化的に受け入れられない場合、精神医学的には妄想と呼ばれます。つまり、信仰と妄想は紙一重であり、表裏一体であることもわかります。実際の画像研究においても、信仰（宗教体験）と妄想状態（統合失調症）は、同じ脳領域が過活動になっていることがわかっています2）。なお、信仰と妄想の類似性の詳細については、関連記事1をご覧ください。次のページへ　>>

輸血拒否に医療はどうすればいいの？健が死んで1ヵ月後、担当していた医師が、荒木に再会し、言います。「心臓外科が専門なんですが、手術しても社会に復帰できない子がたくさんいるんです。宗教的に言えば、神がそういうふうにつくったとしか…それを手術して、神の意思に反してるんじゃないかって気がする時も。そう言いながらも、やはり今手術しないと死んでしまうと言えば、やはり…あの直後、うちの病院では、今後（子供には）承諾が取れなくても、医師の判断で輸血をするという決定をしました」と。実際に、2008年に日本輸血・細胞治療学会と日本小児科学会は合同でガイドラインを出しました。そして、2022年と2023年に厚労省は、このガイドラインを踏まえて、宗教的虐待と医療ネグレクトに関する指針を出しました3,4）。なお、医療ネグレクトとは、医師が必要と判断した医療を親が子供に受けさせないことです。このガイドラインでは、年齢を3つの時期に区切り、場合分けをしています。まず、18歳以上は当然ながら、本人の意思が尊重されます。逆に、14歳以下は、拒否が親や本人にあったとしても、なるべく輸血しないとしつつも、最終的には輸血は可能になります。注目すべきは、15歳から17歳の年齢です。本人と親がどちらも拒否した場合のみ、輸血は不可になります。たとえば、長女は「教えを守れば天国に行ける」と確信していたので、中3で15歳になっているとすると、彼女に輸血することはできません。逆に、どちらかしか拒否しなかった場合は、なるべく輸血しないとしつつも、最終的には輸血は可能になります。なお、15歳で分けている理由は、15歳が民法で遺言の効力が生まれる年齢と定められているからです。また、知的障害などによって医療に関する判断能力がない場合は、14歳以下と同じく、輸血は可能になります。さらに、輸血を含めて治療が親によって阻害される場合は、児童相談所に虐待通告し、児童相談所で一時保護のうえ、家庭裁判所による親権停止の審判を受けて、治療を行うことができます。緊急性がある場合は、審判確定までの間に権利を保護する暫定的な処分（保全処分）を申し立てることで、すぐに効力が発生する措置がとられます。実際に、2021年に親権停止が認められたのは107件で、医療ネグレクトが原因とされるものは21件でした1）。また、輸血拒否をする教団（「エホバの証人」）の広報によると、2017年から2022年の5年間で、親権停止などの法的措置がとられたのは13件でした1）。「説得」とは？このドラマは、親の信仰によって子供の命が救えなくなるという、宗教と医療の衝突を生々しく描いていました。そして、信仰とは、妄想と同じく不合理で訂正不能であるため、いくら理屈をこねたり情に訴えたりして説得しようとしても、納得が得られないものであることもわかりました。学会のガイドラインや厚労省の指針のおかげで、親の信仰によって子供の命が救えなくなることはなくなりました。しかし、まだ問題が残っています。それは、命にかかわる急性疾患とは違い、すぐに命にかかわらない慢性疾患や、担当した医師が言っていたように手術しても必ずしも治るとは限らない疾患についてです。たとえば、実際に、子供が精神的に不調でも親が偏見やいわゆる根性論から児童精神科を受診させないケースは、時々見受けられます。このような場合は、司法が親権停止の判断を出すのが難しくなります。つまり、どこまでが医療ネグレクトでどこまでが親の裁量とするかという線引きの問題がまだ残っています。これは、医療を含む子育て全般にも言えることです。この線引きのために、信仰を押し付けるのはもっての外ですが、経験則や自分の思い入れ、思い込みではなく、アカデミックな視点が必要です。それは何より、子供の不利益にならないようにするためだからです。これからは、医療だけでなく、子育てにも倫理観が必要な時代になってきます。これは、医療倫理を超えて、子育てのあり方にも広がる「子育て倫理」と呼べるでしょう。なお、今回は治療をさせない親がテーマでしたが、逆に治療をさせすぎる親については、関連記事3をご覧ください。1）宗教と子供p.106、p.118、p.122、pp.124-125、pp.149-153：毎日新聞取材班編、明石書店、20242）宗教の起源p.246：ロビン・ダンバー、白揚社、20233）宗教の信仰等に関係する児童虐待等への対応に関するQ＆A：厚生労働省子供家庭局長通知、20224）宗教の信仰等を背景とする医療ネグレクトが疑われる事案への対応について：厚生労働省子供家庭局長、2023虐待についての関連記事教育虐待そして父になる（続編・その1）【英才教育で親がハマる「罠」とは？（教育虐待）】教育ネグレクト映画「かがみの孤城」（その2）【実は好きなことをさせるだけじゃだめだったの!?（不登校へのペアレントトレーニング）】Part 1<<　前のページへ■関連記事映画「ミスト」　ドラマ「ザ・ミスト」（後編・その1）【宗教体験と幻覚妄想は表裏一体!?（統合失調症の二面性）】Part 1Mother（続編）【虐待】映画「ラン」（前編）【なんで子供を病気にさせたがるの？（代理ミュンヒハウゼン症候群）】Part 1

皆さん、こんにちは。近畿大学皮膚科の大塚です。前回は、Googleレビューの辛辣なコメントに、ChatGPTを用いて感情的にならずに対応するためのプロンプトをご紹介しました。クリニックに寄せられる不条理なクレームに対して、冷静かつ誠実な回答を自動的に生成することで、医療現場の負担を軽減する活用法を提案しましたが、いかがでしたでしょうか。さて、今回はシリーズ第2回として、より直接的な臨床場面での活用例をご紹介したいと思います。前回は「口コミ対応」に焦点を当てましたが、今回は日常の診療行為、つまり「病態把握と鑑別診断」を助けるためのプロンプトです。医療現場では、患者さんの主訴や随伴症状などを総合的に判断し、鑑別診断を考える作業が不可欠です。とりわけ皮膚科では、「似ているものの、まったく異なる疾患」が多く存在し、一般内科や他科領域に及ぶ症候を伴うことも少なくありません。こうしたとき、ChatGPTに相談することで、見落としがちな疾患や、一般的な鑑別疾患を素早くリストアップすることができます。もちろん、最終的な責任は医師である私たち自身にあり、AIが示す情報をうのみにしてはなりません。しかし、情報整理の一助として、あるいは診断プロセスを考える際の「ブレーンストーミング・パートナー」として、ChatGPTを使う手はあると思います。関連サイトChatGPT（臨床症状）から考えられる鑑別診断は？ここで、（臨床症状）の部分には、実際に手元にある患者さんの主訴や身体所見を具体的に入力します。たとえば、「顔面に境界明瞭な紅斑が出現し、そう痒と軽度の落屑を伴う」といった皮膚症状を入力することで、ChatGPTはその記述を基に鑑別診断リストを提案してくれます。20代女性、頬部に2週間続く境界明瞭な紅斑と軽度の落屑があり、そう痒感を訴えています。皮疹は環状を呈し、拡大傾向にあり、中心部はやや色素沈着が生じています。このような臨床所見から考えられる鑑別診断を、一般的な皮膚科疾患を中心に列挙し、それぞれの疾患について特徴的な所見や鑑別のポイントを簡潔に示してください。以下がChatGPTからの想定回答例です。この症例の臨床所見（頬部の境界明瞭な紅斑、軽度の落屑、そう痒感、環状の拡大傾向、中心部の色素沈着）から考えられる主な鑑別診断を以下に列挙し、それぞれの特徴的所見と鑑別ポイントを示します。白癬（体部白癬）環状紅斑、辺縁部の微細落屑が典型的。KOH検査で菌要素の確認が可能。乾癬境界明瞭な紅斑と落屑が特徴だが、環状配列はややまれ。肘・膝伸側や頭皮も要注意。紅斑性狼瘡（頬部紅斑）蝶形紅斑など特有の分布があり、日光過敏症や関節痛など全身所見を確認。類乾癬（pityriasis rosea）クリスマスツリー様配列や母斑を確認。軽度のそう痒が多い。多形滲出性紅斑病変がターゲット状を呈することある。他の全身症状や粘膜病変の有無もチェック。脂漏性皮膚炎頭皮や鼻唇溝など脂漏部位での落屑性紅斑が多いが、環状になることは少ない。こちらの頭の中になかった鑑別診断や、追加で確認すべき検査所見を思い出すきっかけになります。また、これに「鑑別を絞るために必要な追加情報」や「検査のオプション」などを尋ねるプロンプトを続けて入力することで、さらに洗練させることができます。今回のプロンプトは、クリニックや病院で日々行われる「鑑別診断の初期スクリーニング」をサポートするためのものです。ChatGPTを医師の「セカンドオピニオン的な存在」として活用することで、見落としを減らし、より効率的で的確な診療プロセスを追求する手掛かりとなるでしょう。次回からは、さらに一歩進んで、治療戦略やガイドラインに基づくマネジメントプランをChatGPTに助言させる活用法など、より専門的な使い方をご紹介していく予定です。お楽しみに。

　乳がんの診断時年齢が50歳以上で根治手術から3年が経過し、再発のない女性では、年1回のマンモグラフィ検査に対し、2年または3年に1回の低頻度マンモグラフィ検査は、乳がん特異的生存率、無再発率、全生存率に関して非劣性であることが、英国・ウォーリック大学のJanet A. Dunn氏らが実施した「Mammo-50試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2025年2月1日号で報告された。英国の非劣性を検証する無作為化第III相試験　Mammo-50試験は、年1回のマンモグラフィ検査に対する年1回以下の低頻度マンモグラフィ検査の非劣性の評価を目的とする実践的な無作為化第III相試験であり、2014年4月～2018年9月の期間に英国の114の病院で参加者を登録した（英国国立衛生研究所［NIHR］Health Technology Assessment programmeの助成を受けた）。　侵襲性または非侵襲性乳がんの初回診断時年齢が50歳以上で、根治手術を受けた後、再発のない状態で3年が経過した女性を対象とした。被験者を、年1回のマンモグラフィ検査を受ける群、または年1回以下の低頻度マンモグラフィ検査（乳房温存術を受けた患者は2年ごと、乳房全切除術を受けた患者は3年ごと）を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付け、6年間追跡した。　主要評価項目は2つで、乳がん特異的生存率および費用対効果とした。なお本論では、乳がん特異的生存率の解析結果を報告している。乳がん特異的生存は試験登録日から乳がんによる死亡までの期間とし、非劣性マージンは3％に設定した。　副次評価項目として、無再発期間（初回局所領域再発、遠隔転移、新たな原発乳がんの発生のない期間）、全生存期間などを評価した。5年乳がん特異的生存率：98.1％vs.98.3％　5,235例（年齢中央値66歳［四分位範囲[IQR]：60～71］）を登録し、年1回群に2,618例、低頻度群に2,617例を割り付けた。3,858例（73.6％）が60歳以上で、4,202例（80.3％）が乳房温存術を受け、4,576例（87.4％）が浸潤性の病変を有し、1,159例（22.1％）がリンパ節転移陽性、4,330例（82.7％）がエストロゲン受容体陽性、3,811例（72.8％）がホルモン療法を継続中であった。　追跡期間中央値は5.7年（IQR：5.0～6.0、根治手術後8.7年）で、この間に343例が死亡し、うち116例は乳がんによる死亡であった（年1回群61例、低頻度群55例）。　5年乳がん特異的生存率は、年1回群が98.1％（95％信頼区間[CI]：97.5～98.6）、低頻度群は98.3％（97.8～98.8）だった。補正後ハザード比（HR）は0.92（95％CI：0.64～1.32）であり、年1回群に対する低頻度群の非劣性が示された（非劣性のp＜0.0001）。大幅なコスト削減の可能性も　5年無再発率は、年1回群で94.1％（95％CI：93.1～94.9）、低頻度群で94.5％（93.5～95.3）であった。補正HRは1.00（95％CI：0.81～1.23）であり、年1回群に対し低頻度群は非劣性であった（2％マージンにおける非劣性のp＝0.0024）。また、5年全生存率は、年1回群94.7％（95％CI：93.8～95.5）、低頻度群94.5％（93.5～95.3）で、補正HRは1.07（95％CI：0.87～1.33）と、低頻度群の非劣性が確認された（2％マージンにおける非劣性のp＝0.0078）。　乳がんイベント345件のうち224件（64.9％）が緊急入院または症状の発現による病院システムへの再紹介によるもので、内訳は年1回群が175件中108件（61.7％）、低頻度群は170件中116件（68.2％）であった。　著者は、「本試験のデータは、これらの女性では診断から3年以降にマンモグラフィによるサーベイランスの頻度を少なくしても、安全性が保たれ、生存、再発の発見、新たな原発がんの検出に有害な影響を及ぼさず、大幅なコスト削減の可能性があることを示している」「これらのエビデンスは、この患者群におけるマンモグラフィ・サーベイランスに関するガイドラインの改訂に使用可能と考えられる」としている。

　2型糖尿病患者の半数近くが、微量栄養素不足の状態にあるとする論文が、「BMJ Nutrition, Prevention & Health」に1月29日掲載された。国際健康管理研究所（インド）のDaya Krishan Mangal氏らが行ったシステマティックレビューとメタ解析の結果であり、特に、ビタミンD、マグネシウム、鉄、ビタミンB12の不足の有病率が高いという。研究を主導した同氏は、「この結果は2型糖尿病患者における、栄養不良の二重負荷の実態を表している」と述べ、糖尿病治療のための食事療法が栄養不良につながるリスクを指摘している。　この研究では、システマティックレビューとメタ解析のガイドライン（PRISMA）に準拠して、Embase、ProQuest、PubMed、Scopus、コクランライブラリ、およびGoogle Scholarといった文献データベースを用いた検索が行われた。また、灰色文献（学術的ジャーナルに正式に発表されていない報告書や資料など）も、包括基準（2型糖尿病患者〔合併症の有無は問わない〕でのランダム化比較試験、縦断研究、横断研究、コホート研究）に照らし合わせて採用した。なお、1型糖尿病や妊娠糖尿病、18歳未満の2型糖尿病での研究、症例報告、レビュー論文などは除外した。　2人の研究者が独立してスクリーニング等を行い、最終的に132件（研究対象者数は合計5万2,501人）の報告を抽出した。メタ解析の結果、2型糖尿病患者における微量栄養素不足の有病率は45.30％（95％信頼区間40.35～50.30）と計算された。性別にみると、男性の42.53％（同36.34～48.72）に対して女性は48.62％（42.55～54.70）であり、女性の方が高値を示した。　微量栄養素不足の分布を正規分布に近づけるための統計学的処理の後、不足の有病率が最も高い微量栄養素はビタミンD（60.45％〔55.17～65.60〕）で、次いでマグネシウムが（41.95％〔27.68～56.93〕）であり、鉄が27.81％（7.04～55.57）、ビタミンB12が22.01％（16.93～27.57）だった。これらのうちビタミンB12については、メトホルミンが処方されている患者に限ると、26.85％（19.32～35.12）とより高値となった。　以上の結果に基づき著者らは、「2型糖尿病の食事療法では、エネルギー出納や主要栄養素の摂取量を重視する傾向がある。しかし本研究によって、いくつかの微量栄養素不足の有病率が高いことが明らかになった。栄養バランスを総合的に把握した上での最適化が、常に優先されるべきであることを再認識する必要がある」と総括している。　また、代謝にはさまざまな栄養素が関わっているため、微量栄養素の不足が糖尿病を悪化させたり、糖尿病以外の健康問題を引き起こしたりすることもあるという。さらに、「微量栄養素の不足は糖代謝とインスリンシグナル伝達経路に影響を及ぼし、2型糖尿病の発症と進行につながることも考えられる」と述べ、栄養不良自体が2型糖尿病の潜在的なリスク因子である可能性を指摘している。

　StageII/IIIの切除可能胃がん患者では、手術単独では再発リスクが高いため術後補助化学療法が標準治療となっている。しかし、臨床試験では75歳超高齢患者の参加が限られ、75歳超高齢者に対する術後化学療法に関しては、これまで明確なエビデンスが得られていなかった。　国立国際医療研究センター・山田 康秀氏らの研究グループは、日本胃癌学会が管理する全国胃癌登録のデータを用いて75歳超の高齢患者を含めた胃がん患者の特徴を解析、生存期間に影響を与える因子を特定し、術後補助化学療法の効果を検証した。本試験の結果はGlobal Health and Medicine誌オンライン版2025年1月25日号に掲載された。　主な結果は以下のとおり。・2011～13年に国内421施設で胃がん治療を受けた3万4,931例から、StageII/IIIの1万5,848例、腹腔細胞診が陽性でほかの遠隔転移がないCY1（StageIV）の2,052例を解析対象とした。年齢、性別、全身状態（ECOG-PS）などを用いて傾向スコアマッチングを行った。・術後補助化学療法はStageII/IIIでは全体の53.5％、75歳超の28.5％が受けており、使用された薬剤はS-1単剤が最も多かった。・術後補助化学療法群は手術単独群に比べ、全生存期間（OS）が有意に延長した（StageIIのハザード比[HR]：0.61、95％信頼区間[CI]：0.54～0.69、StageIIIのHR：0.54、95％CI：0.50～0.59）。・StageIIの患者の5年OS率は、術後補助化学療法群83.1％に対し、手術単独群は75.5％だった。75歳超の高齢者に限ると、この差は74.4％対60.5％となった。　研究者らは以下のようにまとめている。・再発予防を目的としたStageII/III胃がん患者に対する切除後の補助化学療法は、多くの臨床試験で対象となる75歳以下の患者同様、75歳超の患者にも有効であった。・術後化学療法は全年齢を通じて有効であったが、75歳超の患者は75歳以下の患者に比べて5年OS率が10ポイント程度低く、予後不良であった。・75歳以下、女性、手術前に何も症状がない、術前腎機能が正常、胃全摘術を受けていない、腹腔鏡手術を受けた患者の生存期間が長かった。・術後化学療法は、残胃がん、腹腔内以外に遠隔転移がないCY1の患者に有効であった。「胃癌治療ガイドライン（2021年版）」では、胃切除術後の予後が不良であるCY1胃がんに対してS-1単剤療法が推奨されているが、これまでエビデンスレベルは高くなかった。本研究の結果、CY1胃がんに対する術後化学療法の有用性が示された。・胃全摘術は術後合併症および術後補助化学療法コンプライアンス（服薬継続）低下のハイリスク因子の1つであった。今後は、幽門保存胃切除術、噴門側胃切除術に加え、胃分節切除術または胃局所切除術の検討や、その有用性を臨床試験で評価することが望まれる。

　日本循環器協会が主催するGo Red for Women Japan健康セミナー「赤をまとい女性の心臓病を考える2025」が、2月8日に東京大学の安田講堂で開催された。循環器疾患において、症状の違いや診断精度、治療法に対する性差がが明らかになっている昨今、日本国内でもそれらを学ぶための機会として、2024年より本イベントが始まった。本稿では、赤澤 純代氏（金沢医科大学総合内科学 臨床教授/女性総合医療センター センター長）と高橋 佐枝子氏（湘南大磯病院 副院長）の講演内容において、とくに患者に知っておいてほしい内容にフォーカスし、お届けする。循環器障害の指標となるむくみ、意識したい身体部位　まず、赤澤氏が「女性の健康と循環～むくみの鑑別と漢方～」と題し、漢方治療において重要な3本柱である気血水の“気”の生成や働き、その異常（気鬱、気逆、気虚）により生じるむくみについて解説。むくみを患者に意識してもらうことは、女性の各ライフステージの健康を考えていくうえでも重要であり、とくに更年期以降の女性の心疾患の罹患率の上昇にも影響を及ぼすことから、「たかがむくみ、されどむくみ」と強調した。むくみ改善のための血管の透過性を整えるための漢方としては、桂皮、桂枝、人参が重要で、治療薬の例として桃核承気湯の気逆への有効性などを挙げた。また、一言でむくみと言っても、その症状にはさまざまな疾患が隠れていることから、一般参加者に向けて、「スネを10秒押しても皮膚の変化が見られない場合は甲状腺機能低下症を、熱感がある場合は蜂窩織炎を、40秒以内に戻る場合は低アルブミン血症を疑う。そして、40秒以上戻らない場合には心疾患や腎疾患が発症している可能性を考慮し、一度、病院受診してほしい」と呼びかけた。このほか同氏は、舌診によりむくみや血流の悪さがわかるので舌の変化にも意識を向けること、1週間で2～3kgの体重変化がないか、などの注意すべき身体変化について啓発した。女性を悩ます第3の狭心症　続いて、高橋氏が「女性に多い微小血管狭心症」について説明した。胸痛を有する患者のうち心臓CTやカテーテル検査で狭窄や閉塞が目視できない患者が存在し、狭心症としての診断が遅れるケースが散見される。その原因が虚血性非閉塞性冠疾患（INOCA：Ischemic Non-obstructive Coronary Artery disease）の1つの微小血管狭心症である。INOCAは2020年にESCからVijay Kunadian氏ら専門家によるコンセンサスドキュメントの発表1）などをきっかけに診断方法などが提唱され、国内でも2015年に発刊された初版が『2023年JCS/CVIT/JCC ガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療』2）にアップデートされている。胸痛があり冠動脈造影にて狭窄を認めなかったのは、男性が30％だったのに対して女性は60～70％に上り、微小血管狭心症の罹患には性差があると示唆されている。同氏は「微小血管狭心症の主な症状として、典型的な狭心症症状以外にも、発作時間が長い、ニトログリセリンの効果が薄い、症状に強弱があったり倦怠感などの訴えもあり循環器系の疾患ではないと診断されることも多い」とコメント。治療法について、「微小血管の循環障害、微小血管攣縮それぞれの治療法があるが、併存している患者も含まれるため、個々の対応が重要」とも説明した。最後に同氏は「微小血管狭心症は女性に多い疾患で、症状が非典型的であるために診断がつきにくいものの確立してきている。治療に関しては患者さんごとのカスタムメイドが必要」と締めくくった。Go Red for Womenとは　Go Red for Womenは、“心臓病が女性の最大の死因であることを多くの人に知ってもらう”ために、米国心臓協会（AHA）が2004年から始めた女性の循環器疾患の予防・啓発のための活動である。「教育」「疾患啓発」の2本柱を中心に、毎年2月第1週金曜日に赤い何かを身に付けるなどして啓発活動を行っている。この活動が今では世界50ヵ国以上に広がっており、国内では日本循環器協会が中心となり2024年よりこの活動がスタートした。今回は上記2名の医師による講演のほか、パネルディスカッションにはタレントの山瀬まみ氏を迎え、一般参加者を盛り上げた。なお、今年は東京会場のほかに大阪・梅田スカイビルでも2月22日に開催が予定されている。

　中大脳動脈（MCA）のdominant M2区域の急性閉塞に対する血管内治療（EVT）の有効性を示唆する無作為化試験のエビデンスがあるが、現在の米国および欧州のガイドラインでは、中血管または遠位血管の閉塞を有する虚血性脳卒中に対してEVTは推奨されず、禁忌ともされていないという。スイス・バーゼル大学病院のMarios Psychogios氏らDISTAL Investigatorsは、DISTAL試験において、中血管または遠位血管の閉塞による虚血性脳卒中患者の治療では、最良の内科治療単独と比較して、これにEVTを併用しても、機能障害レベルを改善せず、重篤な有害事象や死亡率の低下をもたらさないことを示した。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2025年2月5日号に掲載された。11ヵ国の医師主導型無作為化試験　DISTAL試験は、医師主導型の実践的な評価者盲検無作為化試験であり、2021年12月～2024年7月に、11ヵ国55病院で患者を登録した（スイス国立科学財団［SNSF］などの助成を受けた）。　年齢18歳以上、CT血管造影またはMRI血管造影で確認された中血管または遠位血管の孤立性閉塞（MCAのnondominantまたはcodominant M2区域、MCAのM3またはM4区域、前大脳動脈のA1、A2、A3区域、後大脳動脈のP1、P2、P3区域の閉塞）に起因する急性期虚血性脳卒中と診断され、NIH脳卒中尺度（NIHSS）スコア（0～42点、高点数ほど症状が重度）が4点以上の患者を対象とした。　被験者を、最終健常確認から24時間以内に、ETV＋最良の内科治療または最良の内科治療単独を受ける群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、90日の時点での修正Rankin尺度（mRS）スコア（0［まったく症候がない］～6［死亡］）で評価した機能障害の程度とした。mRSスコア0、1の達成、NIHSSスコア正常化にも差はない　543例（年齢中央値77歳、女性44％）を登録し、ETV＋最良内科治療群に271例、最良内科治療単独群に272例を割り付けた。全体の入院時のNIHSSスコア中央値は6（四分位範囲[IQR]：5～9）であり、脳卒中発症前のmRSスコアは、0または1が436例（80.3％）、2が60例（11.0％）、3または4が45例（8.3％）であった。　発症時に97.9％が自宅におり、最終健常確認から無作為化までの時間中央値は3.9時間だった。ベースライン時の主な閉塞部位はM2区域（44.0％）、M3区域（26.9％）、P2区域（13.4％）、P1区域（5.5％）であった。静脈内血栓溶解療法は65.4％に施行されていた。　EVT＋最良内科治療群の271例中229例（84.5％）で実際にEVTが行われ、画像診断から動脈穿刺までの時間中央値は70分（目標の60分をオーバーした）、再開通成功率は71.7％だった。　主要アウトカムである90日時のmRSスコア中央値は、ETV＋最良内科治療群が2.0（IQR：1.0～4.0）、最良内科治療単独群は2.0（1.0～3.0）であり、スコアの分布に両群間で有意な差を認めなかった（スコア改善の共通オッズ比[OR]：0.90［95％信頼区間[CI]：0.67～1.22］、p＝0.50）。　副次アウトカムの、90日時の良好な機能アウトカム（mRSスコア0または1）の達成（補正前OR：0.88［95％CI：0.61～1.25］）、24時間時の神経学的欠損の重症度の改善（NIHSSスコアの正常化）（補正前平均群間差：0.02［95％CI：－0.10～0.14］）、EQ-5D-5Lおよび視覚アナログ尺度などで評価した生活の質（QOL）のスコアは、いずれも両群間で有意な差はみられなかった。90日死亡率は15.5％ vs.14.0％　重篤な有害事象（ETV＋最良内科治療群114例vs.最良内科治療単独群88例、補正後OR：1.27［95％CI：0.84～1.97］）、24時間以内の症候性頭蓋内出血（16例［5.9％］vs.7例［2.6％］、2.38［0.44～6.14］）、90日時の全死因死亡（42例［15.5％］vs.38例［14.0％］、1.17［0.71～1.90］）の発生は、いずれも両群間で有意差はなかった。　著者は、「71.7％という再開通成功率は当初の予測より低く、最近の大血管閉塞による脳卒中の試験の知見をも下回っており、これが本試験のあいまいな結果の主な原因と考えられる」「試験の手順（中・遠位血管閉塞の検出の難しさやインフォームドコンセントに時間を要するなど）に起因する治療開始の遅れがEVTの有効性を低下させた可能性がある」「今後、画像診断と改善される可能性のある手技やデバイス材料に基づいて、EVTが有益と考えられる患者を特定するための無作為化試験を実施する必要がある」としている。

＜先週の動き＞1.高額療養費制度見直し、長期患者の負担据え置き／政府2.がん患者の10年生存率54.0％ 進行がんでも長期生存の可能性／国立がん研究センター3.コンビニでの市販薬販売が可能に、薬機法改正案を閣議決定／政府4.診療所の後継者不足深刻化、診療所の承継・開業を支援／厚労省5.医療機関のセキュリティ対策に警鐘、サイバー攻撃で4万人の情報流出／岡山県6.八戸市の病院で発覚した殺人隠蔽事件、死亡診断書偽造で理事長・主治医逮捕／青森県1．高額療養費制度見直し、長期患者の負担据え置き／政府政府は、高額な医療費の自己負担を軽減する「高額療養費制度」の見直しを進めていたが、長期療養者の負担増を懸念する声を受け、一部の修正を決定した。具体的には、直近12ヵ月で3回以上制度を利用した場合、4回目以降の自己負担を軽減する「多数回該当」の負担上限額を据え置くこととした。これは、がん患者団体などからの反対意見や、少数与党となった政府が野党の批判を考慮した結果とみられる。政府は2024年末に、制度の持続性確保のため、患者負担の上限額を段階的に引き上げる案を発表。しかし、当事者の声を十分に聞かずに決定したことで批判を招き、修正を迫られた。修正案は、患者団体から一定の評価を得たものの、団体側は負担増を全面的に凍結するよう引き続き求めている。一方、政府は高齢化や医療技術の進展による医療費増大への対応として、負担増は不可避との立場を示している。社会保障費の抑制が少子化対策の財源確保にもかかわるため、今回の修正により他の分野での財源確保が求められる。今後、制度全体の見直しを巡り、さらなる議論が必要となる。参考1）高額療養費引き上げ案 長期患者の負担額を据え置き 厚労相提示（毎日新聞）2）高額療養費、患者・野党に配慮 歳出抑制は一部先送り（日経新聞）3）高額療養費 政府 長期療養の負担据え置き“修正で理解得たい”（NHK）2．がん患者の10年生存率54.0％ 進行がんでも長期生存の可能性／国立がん研究センター国立がん研究センターは、2012年にがんと診断された約39～54万人の患者データを分析し、5年および10年の生存率を初めて集計した。全体の10年生存率は54.0％で、前回調査（2011年診断）とほぼ同じ水準だった。とくに進行がん（ステージ3、4）では、診断から1年を乗り切った患者の5年生存率が上昇する傾向が確認された。たとえば、ステージ4の胃がん患者の5年生存率は、診断時点では12.5％だったが、5年生存した場合には61.2％に向上した。一方、早期がん（ステージ1、2）は5年生存率がほぼ横ばいだった。乳がんについては、進行度や経過年数にかかわらず生存率に大きな変化はみられなかった。研究を主導した同センターの石井 太祐研究員は、「進行がんの患者にとって治療が奏功するケースが多いことや、合併症が少ない場合に生存率が高まる可能性を指摘。がん患者やその家族にとって希望となるデータだ」と述べている。この調査結果は、がん診療の向上や患者への前向きなメッセージとなることが期待される。参考1）院内がん登録2012年10年生存率集計 公表 サバイバー5年生存率を初集計（国立がん研究センター）2）進行期のがん、診断早期乗り切ると生存率上昇 39万人データを集計（朝日新聞）3）進行がんの5年生存率、診断から年数経つほど上昇「院内がん登録」のデータ基に初めて調査 国がん（CB news）3．コンビニでの市販薬販売が可能に、薬機法改正案を閣議決定／政府政府は2月12日、医薬品医療機器法（薬機法）の改正案を閣議決定した。この改正により、薬剤師や登録販売者がいないコンビニなどの店舗でも、市販薬（一般用医薬品）が購入できるようになる。ただし、薬剤師からオンラインで説明を受けることが条件。患者はスマートフォンなどで確認証を取得し、店舗で提示することで購入可能となる。薬局やドラッグストアと連携し、自動販売機での販売も検討されている。また、改正案では、新薬開発を支援するための基金創設や、医薬品の安定供給対策も盛り込まれた。わが国の創薬力低下が課題とされる中、スタートアップ企業の支援や研究施設の整備に国と製薬企業の資金を充てる。さらに、医薬品供給不足への対応として、製薬会社に供給管理責任者の設置を義務付け、電子処方箋を活用した需給モニタリングを進める。一方、日本医師会は、市販薬の販売拡大に伴う医療機関の受診控えや健康被害の懸念を表明。とくに「OTC類似薬の保険適用除外」には反対の立場を示し、医療費削減のみを目的としたセルフメディケーションの推進は、患者の負担増や重篤な疾患の見逃しにつながると指摘するとともに、経済的弱者や小児医療への影響が懸念されている。政府は、薬剤アクセスの利便性向上と医療費削減を狙うが、医療界からの慎重な対応を求める声も強く、今後の国会審議の行方が注目されている。参考1）医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の一部を改正する法律案（厚労省）2）コンビニで薬剤師不在でも薬購入可能に…厚労省方針、オンライン説明が条件（読売新聞）3）コンビニで市販薬購入、薬機法改正案を閣議決定（日経新聞）4）市販薬購入、コンビニでも可能に 医薬品医療機器法などの改正案を閣議決定（産経新聞）5）日医 「社会保険料削減」目的のOTC類似薬の保険外し、OTC化に反対姿勢露わ 「重大な危険性伴う」（ミクスオンライン）4．診療所の後継者不足深刻化、診療所の承継・開業を支援／厚労省厚生労働省は、医師が不足する地域の医療提供体制を維持するため、診療所の承継や開業を支援する事業を開始する。2024年度の補正予算で102億円が計上され、施設・設備の整備や一定期間の定着支援が行われる予定。とくに、高齢医師の引退による診療所の閉鎖が進行しており、2040年には全国の自治体の約2割で診療所が消滅する可能性があるとの試算が示されている。この事業では、都道府県が「重点医師偏在対策支援区域（仮称）」を指定し、全国の医師に対して地域診療所の承継や新規開業を呼びかける。応じた医師には、建物改修や医療機器更新費用の一部補助、診療が軌道に乗るまでの一定期間、医師・看護師の人件費や消耗品の購入費の支援が提供される。また、中堅・シニア世代の医師を対象に、医師不足地域への広域マッチング支援も行われる。これは、キャリアコンサルティングや教育を提供し、医療機関とのマッチングや定着を支援する取り組みであり、1.6億円の予算が割り当てられている。厚労省の試算によると、2022年時点で診療所がない市区町村は77にのぼり、2040年には342へと増加する見込み。また、診療所が1ヵ所しかない自治体も175から249へと増えるとされる。高齢化に伴い、2024年の診療所の休廃業・解散件数は587件と過去最多を記録し、日本医師会の調査では全国の診療所の半数が「後継者不在」と回答している。現場の医師からは、「地域住民を診る医師が不足する恐れがある」との声が上がっており、経済的支援による後継者確保への期待が寄せられている。厚労省は、補助事業とともに、重点区域で働く医師の手当増額や都市部の医師が地方に赴任しやすい環境の整備も進める方針だ。参考1）令和6年度補正予算について［報告］（厚労省）2）診療所の半数「後継者いない」…医師不足地域の承継や開業に補助金、偏在対策で厚労省が補正予算（読売新聞）3）令和6年度補正予算／押さえておきたい施策 医療編（医療福祉業界ピックアップニュース）5．医療機関のセキュリティ対策に警鐘、サイバー攻撃で4万人の情報流出／岡山県岡山県精神科医療センター（岡山市）が、昨年5月に受けたサイバー攻撃による患者情報流出問題で、専門家委員会は「適切な対策を講じていれば防げた人災だった」との報告書を公表した。最大約4万人分の個人情報が流出し、原因は脆弱なパスワード管理やセキュリティ対策の不備にあったと報告書では指摘している。報告書によると、病院ではID・パスワードの使い回しが常態化し、管理者権限が一般ユーザーにも付与されていた。さらに、VPN装置の脆弱性が放置され、接続元IPの制限がなかったため、外部から容易に攻撃が可能だった。これらの不備が重なり、ランサムウェア感染によるシステム障害とデータの暗号化が発生した。また、厚生労働省の医療情報セキュリティガイドラインに従っていれば、適切なパスワード設定やアクセス管理の強化により被害は防げたと指摘している。病院側は、現時点で個人情報の悪用は確認されていないとし、今後、専門家の指導の下セキュリティ強化を進める方針を示している。報告書では「このようなサイバー攻撃は他の医療機関でも発生し得る」と警鐘を鳴らし、VPNの強化、多要素認証の導入、パスワードの適正化を推奨している。参考1）患者情報等の流出について（岡山県精神科医療センター）2）岡山県精神科医療センター患者情報流出は「人災」専門家委員会（NHK）3）ID・PW使い回しなどで個人情報最大4万人分流出 岡山県精神科医療センターがサイバー攻撃報告書（CB news）6．八戸市の病院で発覚した殺人隠蔽事件、死亡診断書偽造で理事長・主治医逮捕／青森県青森県八戸市の「みちのく記念病院」において、2023年3月に発生した患者間殺人事件を巡る隠蔽工作が明らかとなり、元院長の石山 隆（61）と被害者の主治医で弟の石山 哲（60）が犯人隠避の容疑で逮捕された。病院側は、遺族に虚偽の死亡診断書を渡し、死因を「肺炎」と偽装して事件を隠蔽しようとしたとされる。事件は、同病院の入院患者であった59歳の男が、相部屋の73歳男性の目を歯ブラシの柄で複数回突き刺し、翌日に死亡が確認されたもの。逮捕された2人は、この殺人を把握しながら、県警に通報せず、死因を偽った診断書を作成した疑いが持たれている。とくに問題視されているのは、死亡診断書の署名欄に、高齢で認知症の疑いがある医師の名前が記入されていたことだ。この医師は当時入院患者であり、病院側が死亡診断を任せる形で関与させたとみられる。病院内では死因を「肺炎」とする不自然な死亡診断書が多く発行されており、県警では虚偽の診断書作成が常態化していた可能性があるとみて捜査を進めている。さらに、看護師の証言によれば、元院長の石山 隆容疑者が死亡診断書の作成を指示していたことも判明。複数の看護師を介して、認知症の疑いがある入院患者の医師に診断を担わせるよう指示が出されていた。事件当時、夜間に医師が不在であったことも問題視されており、看護師が独断で医療行為を行う状況が常態化していたとの証言もある。この事件を受けて、専門家からは行政の監視体制の強化を求める声が上がっている。現在、医療機関に対する立ち入り検査は原則として事前通告の上で行われており、強制力がないため、不正の発覚が難しいという課題がある。抜き打ち検査の実施や医療機関の監査体制の見直しが求められている。青森県は医師不足が深刻な地域であり、とくに長期入院が必要な患者を受け入れる病院が限られている。その中で、みちのく記念病院は地域医療の重要な役割を担っていたが、今回の事件を受けて病院運営の在り方が厳しく問われている。県警は今後、虚偽の死亡診断書の作成が他にも行われていた可能性を含め、詳細な捜査を進める方針である。参考1）院内殺人事件 診断書の名義人の医師は入院中で認知症の疑い（NHK）2）院内殺人事件 隠蔽疑い 元院長ら うその診断書作成指示か（同）3）「転倒した」殺人被害者遺族に看護師うその説明 偽造死亡診断書事件（朝日新聞）4）患者間の殺人、犯人隠避容疑で逮捕状…みちのく記念病院の当時の院長と主治医（読売新聞）

　もし血圧を測定した場所が騒がしい公共空間であったとしても、心配は無用のようだ。騒がしい場所で測定された血圧値の正確性は、静かな環境で測定された血圧値と同程度であることが新たな研究で示された。米ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院疫学分野のTammy Brady氏らによるこの研究の詳細は、「Annals of Internal Medicine」に1月28日掲載された。Brady氏は、「公共空間で測定された血圧値と静かな個室で測定された血圧値の差は極めて小さかった。このことから、公共空間は高血圧のスクリーニングの場として妥当であることが示唆された」と結論付けている。　Brady氏らは今回の研究で、騒音レベルの異なる環境で測定した血圧値を比較した。試験参加者は、米ボルチモアの歴史ある公設市場であるノースイースト・マーケットで血圧を測定する群、ノースイースト・マーケットで耳栓を装着して血圧を測定する群、および静かな個室で血圧を測定する群にランダムに割り付けられた。ノースイースト・マーケットは、常に人々が行き来し、話し声が絶えないにぎやかな場所であり、その騒音レベルは74dBに達していた。全米エイジング協議会（National Council on Aging；NCOA）によると、騒音レベルが70dB程度になると、難聴のリスクが高まるという。これに対し、個室の騒音レベルは37dBと、静かな図書館よりも低かった。　Brady氏らは、騒がしい公共空間で測定された血圧値は静かなプライベート空間で測定された血圧値と比べて高くなるが、騒がしい場所でも耳栓を使用することでその差は縮小するという仮説を立てていたという。　しかし、驚くべきことに、騒音は血圧の測定値にほとんど影響しないことが明らかになった。心臓が収縮して血液を送り出すときの血管内圧である収縮期血圧（SBP）の平均値は、個室で測定した人で128.9mmHg、ノースイースト・マーケットで測定した人で128.3mmHg、同じマーケットで耳栓を装着して測定した人で129.0mmHgであることが示された。同様に、心臓が拡張して血液を取り込んでいるときの血圧値である拡張期血圧（DBP）の平均値は、それぞれ74.2mmHg、75.9mmHg、75.7mmHgであった。　こうした結果を受けてBrady氏らは、「一般的な考え方とは大きく異なり、われわれの研究からは、騒がしい公共空間が血圧測定値に与える影響は小さく、臨床的に意味のある影響はないことが示された」と結論付けた。　Brady氏らによると、現行のガイドラインは、正確な血圧測定に関して、静かで気が散らないプライベートな環境で測定することの重要性を強調している。しかし、本研究結果から、ショッピングモールや公設市場、教会、スポーツ会場、スーパーマーケット、事業所といった場所で、従来よりも実用的で便利、かつ大規模な高血圧スクリーニングを実施できる可能性が見えてきた。　なお、先行研究で示されていた騒がしい環境での血圧値の高さには、騒音以外の要因が関与していた可能性がある。「例えば、職場での血圧測定は仕事中のストレスが影響した可能性や、薬局での血圧測定は、待ち時間での測定であったため急かされて行われた可能性などが考えられる」とBrady氏らは指摘している。

言葉の由来「敗血症」は英語で“sepsis”といいます。日本の臨床現場でもよく用いられるため、なじみのある人も多いかもしれません。この言葉は「腐敗、物質の分解」を意味する古代ギリシャ語の“sepsis（「e」はeにサーカムフレックス）”に由来するという説が一般的です。紀元前4世紀という大昔に、すでにヒポクラテスが“sepsis”を医学的な概念として用いていたことが記録に残っているといいます。ほかの医学用語と比べても、殊に歴史の深い言葉であることがわかります。それほどまでに歴史のある病名ですが、長年統一された定義があったわけではなく、地域や医師それぞれが思い思いの定義で使っている、という状況でした。ようやく1991年にロジャー・ボーンらがSCCM-ACCP（米国集中治療医学会-米国臨床薬学会）会議にて敗血症の統一的な定義をつくることを提唱し、「Sepsis」という国際的なガイドラインが策定されました。以降も改訂が繰り返されていますが、厳密な疾患の定義や診断基準が規定されています。併せて覚えよう！ 周辺単語全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome（SIRS）多臓器不全multiple organ failure抗菌薬antibiotics感染源管理source control敗血症性ショックseptic shockこの病気、英語で説明できますか？Sepsis is a life-threatening condition caused by the body's extreme immune response to an infection. It leads to systemic inflammation, organ dysfunction, and can progress to septic shock if not treated promptly.講師紹介

　中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者に対する発症12時間以内の血管内血栓除去術（EVT）は、標準治療（現行ガイドラインに基づく静脈内血栓溶解療法）と比較して90日時点のアウトカム改善に結び付かなかったことが、カナダ・カルガリー大学のM. Goyal氏らESCAPE-MeVO Investigatorsが行った第III相多施設共同前向き無作為化非盲検評価者盲検試験の結果で示された。主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にはEVTが有効であるが、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にも当てはまるかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2025年2月5日号掲載の報告。最終健常確認後12時間以内の中血管閉塞を伴う脳梗塞患者を対象、標準治療のみと比較　研究グループは、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中で、救急部門への受診が最終健常確認後12時間以内であり、ベースラインの非侵襲的脳画像検査で治療可能と確認された患者を、EVT＋標準治療を受ける群（EVT併用群）または標準治療のみを受ける群（標準治療のみ群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。中血管閉塞は、中大脳動脈のM2またはM3の閉塞、前大脳動脈のA2またはA3の閉塞、または後大脳動脈のP2またはP3の閉塞と定義し、A1およびP1はとくに含まれなかった。標準治療は、急性期脳卒中管理についてカナダ、米国、欧州の現行ガイドラインで推奨されている静脈内血栓溶解療法（tenecteplaseまたはアルテプラーゼによる）であった。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）が0または1であった患者の割合であった。90日時点のmRSスコア0/1達成患者割合、EVT併用群41.6％ vs.標準治療のみ群43.1％　2022年4月～2024年6月に5ヵ国から計530例が登録され、255例がEVT＋標準治療（EVT併用）を、275例が標準治療のみを受けた。84.7％の患者は、中大脳動脈の梗塞であった。　90日時点のmRSスコアが0または1であった患者の割合は、EVT併用群41.6％（106/255例）、標準治療のみ群43.1％（118/274例）であった（補正後率比：0.95、95％信頼区間[CI]：0.79～1.15、p＝0.61）。　90日時点の死亡率は、EVT併用群13.3％（34/255例）、標準治療のみ群8.4％（23/274例）であった（補正後ハザード比：1.82、95％CI：1.06～3.12）。　As-Treated集団で評価した重篤な有害事象のうち、症候性頭蓋内出血の発現は、EVT併用群5.4％（14/257例）、標準治療のみ群2.2％（6/272例）であった。

　大動脈弁狭窄症（AS）患者は社会の高齢化と共に急速に増えている。ASの予後は非常に不良なことが知られており、自覚症状が出現してから突然死などで死亡するまでの期間は短い。狭心症や失神では3年、息切れでは2年、うっ血性心不全では1.5～2年で亡くなるといわれている。有効な薬物療法はなく、人工弁置換術が唯一の治療法である。従来、高齢者や合併症を持った患者では、人工心肺を用いた開胸による外科的大動脈弁置換術（SAVR）に耐えられない症例が多かった。近年では、比較的低侵襲で行われる経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）の治療成績が飛躍的に向上し急速に普及している。100歳を超えた成功例も数多く報告されている。　しかし、無症状で偶発的に発見されたASに対して弁置換術を施行することの予後改善効果や医療経済的価値が問題視されている。ASの病態が進行性で予後不良であることで毎回引用される、J. Ross JrとE. Braunwaldによる1968年のCirculation誌の論文は、何と57年前のものであるうえ、当時のASの主な原因は溶連菌感染症によるリウマチ熱の後遺症であるリウマチ性弁膜症であった。現在問題になっている、高齢者石灰化大動脈弁狭窄症の自然経過に関する研究は倫理的な問題からなされていない。　同じように、冠動脈疾患に対する早期のカテーテルインターベンションについても、その意義が議論されてきた。2019年に報告されたISCHEMIA試験では、中等度以上の虚血が認められた患者において、早期の侵襲的治療戦略は、薬物療法で管理する保守的治療戦略と比較し、心血管死、心筋梗塞、不安定狭心症/心不全による入院、心停止後の蘇生の複合イベントのリスク抑制は認められなかったことが、医療現場に大きなインパクトを与えた。　このような状況下に行われたのが、本EVOLVED試験である。英国とオーストラリアの24施設で、224例の心筋線維化（高感度トロポニンIの上昇か、心エコー図検査で左室肥大、心臓MRI検査での遅延造影のうち1つが陽性）を伴った無症候性重症AS患者が、人工弁による早期介入（SAVRまたはTAVI）、もしくは、ガイドラインに沿った保守的管理に振り分けられ、中央値で42ヵ月観察された。主要評価項目である、心血管死と大動脈弁狭窄症に起因する予期せぬ入院では有意差がみられなかった。　注意すべき点としては、保守的管理に振り分けられても、中央値として20.2（11.4～42.0）ヵ月後に人工弁置換術に移行している。人工弁置換の55％がSAVR、45％がTAVIであった。人工弁置換術に移行した理由の72％が症状の出現、15％が緊急の入院手術のためであった。30日死亡率は0％であった。　また、無症候性の患者がエントリーされたとはいえ、フォローアップ1年後、保守的管理群でNYHA II度、III度、IV度の割合が多く、早期介入によってQOLの改善が得られたことになる。　今回の研究は、対象患者数が比較的少なく、観察期間も必ずしも十分長いとはいえない。TAVIの手術成績が向上した現在、無症候性の重症AS患者を紹介されることが多いが、どのように治療手段を選択すべきか指針を作成するための、今後の各種臨床試験の結果が待たれる。

尿路感染を起こしやすいリスクファクターへの介入Teaching point（1）急性期治療のみではなく前立腺肥大や神経因性膀胱などによる複雑性尿路感染症の原因にアプローチできるようになる（2）排尿障害を来す薬剤を把握し内服調整できるようになる《症例1》72歳、男性。発熱を主訴に救急外来を受診し、急性腎盂腎炎の診断で入院となった。抗菌薬加療で経過良好、尿培養で感受性良好な大腸菌が同定されたため経口スイッチし退院の日取りを計画していた。チームカンファレンスで再発予防のアセスメントについて指導医から質問された。《症例2》66歳、男性。下腹部痛、尿意切迫感を主訴に救急外来を受診した。腹部超音波検査で膀胱内尿貯留著明であり、導尿で800mL程度の排尿を認めた。前立腺肥大による尿閉を考えバルーン留置で帰宅、泌尿器科受診の方針としていた。今回急に尿閉に至った原因がないのか追加で問診するように指導医から提案された。はじめに腎盂腎炎を繰り返す場合や男性の尿路感染症では背景疾患の検索、治療が再発予防に重要である。本項では前立腺肥大や神経因性膀胱についての対応、排尿障害を来す薬剤についてまとめる。まず、排尿障害と治療を理解するために、前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体、その作用について図に示す。排尿筋は副交感神経によるコリン刺激で収縮、尿道括約筋にはα1受容体が分布しており、α1刺激で収縮する。また、β3受容体も分布しておりβ3刺激で弛緩する。β3受容体は膀胱の平滑筋細胞にも広く分布しており、β3刺激で膀胱を弛緩させる。図　前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体画像を拡大する1.前立腺肥大男性は解剖学的に尿路感染症を起こしにくいが、60歳以上から大幅に増加し女性と頻度が変わらなくなる。これは前立腺肥大の有病率の増加が大きく影響する1）。肥大していても症状を自覚していないこともあるので注意しよう。症状は国際前立腺症状スコア（IPSS）とQOLスコアを使用し聴取する2）。薬物療法として推奨グレードA2）であるα1遮断薬、5α還元酵素阻害薬とPDE5阻害薬を処方例とともに表1で解説する。生活指導（多飲・コーヒー・アルコールを含む水分を控える、膀胱訓練・促し排尿、刺激性食物の制限、排尿障害を来す薬情提供、排便コントロール、適度な運動、長時間の坐位や下半身の冷えを避ける）も症状改善に有効である2）。2.神経因性膀胱神経因性膀胱では、上流の原因検索と排尿機能廃絶のレッテルを早期に貼らないことが大事な2点であると筆者は考える。中枢神経障害（脳血管障害、脊髄疾患、神経変性疾患など）、末梢神経障害（骨盤内手術による直接的障害、帯状疱疹などの感染症や糖尿病性ニューロパチー）で分けて考える。機能からも、蓄尿機能と排尿機能のどちらに障害を来しているのか評価するが、両者を合併することも多い。薬物治療は蓄尿障害であれば抗コリン薬などが用いられ、排尿障害であればコリン作動薬やα1受容体遮断薬が用いられる（表1）。 表1　前立腺肥大症治療薬、神経因性膀胱治療薬の特徴と処方例画像を拡大する薬剤で奏功しない場合でも、尿道バルーンカテーテル留置はQOLの低下や感染リスクを伴うことから、間欠的自己導尿が対応可能か考慮しよう。臥位では腹圧をかけにくいため排尿姿勢の確認も大切である。急性期の状態を脱し、全身状態、ADLの改善とともに排泄機能も改善するため、看護師やリハビリを含めた多職種で協力して経時的に評価を行っていくことを忘れてはならない。看護記録の「自尿なし」という記載のみで排尿機能廃絶というレッテルを貼らないようにしよう。3.薬剤による排尿障害薬剤も排尿障害の原因となり、尿閉の原因の2～10％程度といわれている6,7）。抗コリン作用のある薬剤、α刺激のある薬剤、β遮断作用のある薬剤で尿閉が生じる。プロスタグランジンも排尿筋の収縮を促すため、合成を阻害するNSAIDsも原因となる8）。カルシウム拮抗薬も排尿筋弛緩により尿閉を来す。過活動性膀胱に対して使用されるβ3作動薬のミラベグロンで排尿障害となり尿路感染症の原因となる例もしばしば経験する。急性尿閉の原因がかぜ薬であったというケースは読者のみなさんも経験があるだろう。総合感冒薬には第1世代抗ヒスタミン薬やプソイドエフェドリンが含まれるものがあり、かぜに対して安易に処方された薬剤の結果で尿閉を来してしまうのである。排尿障害の原因検索という観点と自身の処方薬で排尿障害を起こさないためにも排尿障害を起こし得る薬剤（表2）9）を知っておこう。表2　排尿障害を来す薬剤リスト画像を拡大する《症例1（その後）》担当看護師に夜の様子を確認すると夜間頻尿があり排尿のために数回目覚めていた。IPSSを評価したところ16点、前立腺体積は42mLで中等症の前立腺肥大症が疑われた。退院後外来で泌尿器科を受診し前立腺肥大症と診断、タムスロシン処方開始となり夜間頻尿は改善し尿路感染症の再発も認めなかった。《症例2（その後）》追加問診で1週間前に感冒のため市販の総合感冒薬を内服していたことが判明した。抗ヒスタミン薬が含まれており抗コリン作用による薬剤性の急性尿閉と考えられた。感冒は改善しており薬剤の中止、バルーン留置し翌日の泌尿器科を受診した。前立腺肥大症が背景にあることが判明したが、内服中止後はバルーンを抜去しても自尿が得られたとのことであった。1）Sarma AV, Wei JT. N Engl J Med. 2012;367:248-257.2）日本泌尿器科学会 編. 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン リッチヒルメディカル;2017.3）Fisher E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD006744.4）National Institute for health and care excellence. Lower urinary tract symptoms in men：management. 2010.5）Tsukamoto T, et al. Int J Urol. 2009;16:745-750.6）Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-350.7）Choong S, Emberton M. BJU Int. 2000;85:186-201.8）Verhamme KM, et al. Drug Saf. 2008;31:373-388.9）Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. UpToDate.（最終閲覧日：2021年）

「一連の医療事故の真相が究明されないまま事件の記憶が風化すれば、また新たな犠牲者が生まれてしまう」と「脳外科医 竹田くん」作者こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。前回は、中居 正広氏の女性とのトラブルにフジテレビの幹部社員が関与していたとされる報道や、同社が日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会を立ち上げたことに関連して、組織で起こったさまざまな問題に“第三者”が入って調査・報告をする意味やその危うさについて書きました。今回は医療の世界での第三者委員会について書くつもりだったのですが、それに関連した興味深いニュースが入ってきました。手術などでミスを繰り返す外科医を描きネットで公開、話題を集めた漫画「脳外科医 竹田くん」の作者が2月5日、同漫画のサイトで声明文を発表し、「私（漫画作者）は、赤穂市民病院 脳神経外科で2019年から2020年にかけて複数発生した医療事故のうち、2020年1月22日に起きた医療過誤の被害者の親族です」と自身の背景を明らかにしたのです1）。声明文では、「当時、私は一連の医療事故や脳神経外科の内情について、当事者や関係者の方々から直接、あるいは間接的に情報を取得することができる立場にあり、およそ現実とは思えないような異常な事実経緯を詳細に記録し、それらの情報を題材に『脳外科医 竹田くん』を描きました」と漫画を描くに至った経緯を綴るとともに、「この漫画自体はフィクション（架空世界で展開される物語）ではあるものの、医療事故、及び医療事故にまつわるエピソードは、赤穂市民病院の医療事故事件と病院内のトラブルをモチーフにしています」とした上で、「なぜ同一医師による医療事故が多発してしまったのか、なぜ検証が適切に行われなかったのか、なぜ学会から認定停止処分を受けたのか、といった物語のテーマを読者にわかりやすく伝えるために設定を単純化したり、比喩的表現を用いることはあったとしても、実際の医療事故を重く見せる目的での誇張や改変、特定の人物を殊更に悪者に仕立て上げるなどといった悪意のある脚色や誇張は一切行っておりません」と書いています。そして、制作の動機として、赤穂市民病院で多数の医療事故が起こっていたにもかかわらず、「病院は混乱し、対応に追われ、医療事故についての適切な検証や調査を行おうとしない様子を目の当たりにしました。2022年6月にようやく病院記者会見が開かれましたが、その内容は真相究明とはほど遠いものでした。私は、一連の医療事故の真相が究明されないまま事件の記憶が風化すれば、また新たな犠牲者が生まれてしまうのではないか、といった強い危機感を抱き、葛藤の末、どうにかしてこの問題を社会に伝えたいと考えるようになりました」と、病院の事故対応のひどさを挙げています。「脳外科医 竹田くん」のモデルとされた兵庫県・赤穂市民病院の元勤務医、松井 宏樹被告（46）は昨年12月27日、神戸地検姫路支部が業務上過失傷害罪で在宅起訴しています（「第246回　美容外科医献体写真をSNS投稿、“脳外科医竹田くん”のモデルが書類送検、年末の2つの出来事から考える医師のプロフェッショナル・オートノミー」参照）。声明文では、松井被告が2023年10月に漫画の作者を特定するための発信者情報開示請求を申し立てていたことも明かしています。この請求は受理され、2024年7月に情報が開示されたとのことです。ただ、その後、松井被告サイドからの損害賠償請求は行われていないそうです。「脳外科医 竹田くん」は、日本の医療事故調査の制度が患者本位とは到底言えず、仕組み自体が破綻している実態を描いた漫画だったわけです。ゆるく「大甘」だった市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会さて、前回の続きです。東京女子医大第三者委員会は元理事長を追い詰め、退任、逮捕へとつながりました。この第三者委員会は、4人の弁護士で組織、調査補助者として80人近くの弁護士、公認会計士などを専任し、調査に当たらせました。調査期間は2024年4月10日～7月31日、委員会は実に36回開催され、当の元理事長には5回のヒアリングを行っていました。まあ、それだけ徹底的に調査をすれば、経営者の犯罪まがいの行為や欠点、組織のガバナンス上の問題点も浮き彫りになろうと納得するのですが、逆に宝塚劇団並みにゆるい調査と感じたのは、私も取材した滋賀県の地方独立行政法人・市立大津市民病院の医師大量退職に関連して組織された調査委員会です。2022年、同病院では京都大学からの派遣医師を中心に医師の大量退職が起こりました。その原因は元理事長のパワハラだったのではないかという点について、同病院が組織した第三者委員会が調査をしたのですが、結果は「退職を求めるにあたって人格を否定するような言動や、過度に威圧的な言動がなされたとは認められず、『パワーハラスメント』に該当するような言動は認められない」というものでした（「第103回　大津市民病院の医師大量退職事件、「パワハラなし」、理事長引責辞任でひとまず幕引き」参照）。調べてみると、この第三者委員会の正式名称は「地方独立行政法人・市立大津市民病院内部統制第三者調査委員会」であり、基本的に内部組織でした。表面上、第三者の弁護士に調査を依頼したという体になってはいますが、日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会ではありません。調査が「大甘」な内容になるのは必然だったとも言えます。余談ですが、当時、私はこの報告書要旨を入手しようと同病院に問い合わせをしたのですが、「市の記者クラブに入っている社しか渡せない」との返事で、二重に呆れた記憶があります（後日、別ルートから入手）。そのあたりは、今回フジテレビが最初の記者会見で出席者を絞ったこととも共通する、記者クラブという悪しき慣習とも言えます。「報告や調査を行うケースに該当するかどうかは医療機関の院長等の判断」とする現行の医療事故調査制度を日弁連も問題視ということで、医療の世界で第三者委員会等が設置されるのは、主に経営者の犯罪まがいの不正やパワハラなどが表沙汰になった時に限られます。実質的に医療機関で最もトラブル数が多いと考えられる医療事故については、医療事故で患者が死亡した場合、第三者機関である医療事故調査・支援センターに報告することや、原因を調査することなどが医療法で義務付けられています。目的は再発防止や医療の質の向上であり、責任追及ではないとしています。とは言え、報告や調査を行うケースに該当するかは医療機関の院長等の判断に任されています。そうした、医師に“甘い”とも言える運用ルールが、過誤や事故の隠蔽につながっていることが問題視されています。遺族団体も、事故と疑われる事案を医療機関がセンターに届け出ず、遺族が届け出を求めても応じない事例が相次いでいると指摘しています。2023年末までの実績では、600床以上の大病院のうち複数回報告したことがある施設が6割だった一方、1回も報告したことがない施設が2割を占めたそうです。本連載でも、「第199回　脳神経外科の度重なる医療過誤を黙殺してきた京都第一赤十字病院、背後にまたまたあの医大の影（前編）」や「第220回　名古屋第二日赤の研修医“誤診”報道に医療界が反発、日赤本社の医療事故に対する鈍感さ、隠蔽体質も影響か（前編）」などで、全国の医療機関で一向に改善されることのない隠蔽体質について度々書いてきました。医療事故調査・支援センターは「第三者機関」とはなっていますが、その「第三者機関」に行く前に隠蔽されてしまう事案が後を絶たないのです。日本弁護士連合会もこうした状況を問題視、2022年には制度の改善を求める意見書をまとめています。そこでは、1）遺族から相談されたセンターは必要と判断したら医療機関に調査を促し、開始されない時はセンターが調査できる制度の創設、2）調査する医療機関への財政支援、3）医師らの過失の有無に関係なく補償する無過失補償制度の創設、などを求めています。今回、東京女子医大やフジテレビの第三者委員会が世間で話題になったことで、「隠蔽、もみ消しは悪」が社会通念としてこれまで以上に定着していくに違いありません。また、「脳外科医 竹田くん」の作者が、医療事故被害者の親族であると明らかにしたことも、医療事故調査の仕組みの改革を後押しするでしょう。作者は声明文で、「医療事故が闇に葬られていくプロセスを克明に描くことで、救済を受けることもなく苦しんでいる人々が数多く存在しているという社会問題に目を向けていただきたかった」と書いています。医療事故の調査について、制度の“アキレス腱”とも言える「報告や調査を行うケースに該当するかどうかは医療機関の院長等の判断」というルールが早急に見直され、隠蔽されず（できず）、第三者によって正当に審査され、報告される仕組みへと変わっていくことを期待します。参考1）脳外科医 竹田くん

　世界の認知症患者数は、5,500万例に達するといわれており、2050年までに3倍に増加すると推定されている。心血管系への効果を期待し広く用いられているスタチンには、神経保護作用があるとされているが、認知症リスクに対する影響については、相反する結果が報告されている。ブラジル・アマゾナス連邦大学のFernando Luiz Westphal Filho氏らは、スタチンと認知症リスクとの関連を明らかにするため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Alzheimer's & Dementia誌2025年1月16日号の報告。　PRISMAガイドラインに基づきシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。関連する研究を、PubMed、Embase、Cochraneより検索した。性別、スタチンの種類、糖尿病の有無によるサブグループ解析を実施し、認知症、アルツハイマー病、脳血管認知症リスクを評価した。　主な内容は以下のとおり。・55件の研究、700万例超の観察研究をメタ解析に含めた。・スタチン使用は、非使用と比較し、認知症リスクが有意に低かった（ハザード比[HR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.82〜0.91、p＜0.001）。・アルツハイマー病（HR：0.82、95％CI：0.74〜0.90、p＜0.001）および脳血管認知症（HR：0.89、95％CI：0.77〜1.02、p＝0.093）のリスク低下も認められた。・サブグループ解析では、2型糖尿病患者、3年以上スタチンを使用している患者、最大の保護作用が認められたアジア人集団において、認知症リスクが有意に低下していることが明らかとなった。【2型糖尿病患者】HR：0.87、95％CI：0.85〜0.89、p＜0.001【3年以上スタチンを使用している患者】HR：0.37、95％CI：0.30〜0.46、p＜0.001【最大の保護作用が認められたアジア人集団】HR：0.84、95％CI：0.80〜0.88・すべての原因による認知症に対し最も顕著な予防作用を示したスタチンは、ロスバスタチン（HR：0.72、95％CI：0.60〜0.88）であった。　著者らは「認知症予防に対するスタチンの神経保護作用の可能性が示唆された。観察研究の限界はあるものの、大規模データセットおよび詳細なサブグループ解析により、結果の信頼性は高まった。これらの結果を確認し、臨床ガイドラインを啓発するためにも、今後のランダム化臨床試験が求められる」としている。

　リファンピシン耐性でフルオロキノロン感受性の結核患者の治療において、3つの経口レジメン（BCLLfxZ、BLMZ、BDLLfxZ）の短期投与が標準治療に対し非劣性で、Grade3以上の有害事象の頻度はレジメン間で同程度であることが、フランス・ソルボンヌ大学のLorenzo Guglielmetti氏らが実施した「endTB試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年1月30日号に掲載された。7ヵ国の第III相対照比較非劣性試験　endTB試験は、7ヵ国（ジョージア、インド、カザフスタン、レソト、パキスタン、ペルー、南アフリカ共和国）の12施設で実施した第III相非盲検対照比較非劣性試験であり、2017年2月～2021年10月の期間に参加者のスクリーニングと無作為化を行った（Unitaidの助成を受けた）。　年齢15歳以上のリファンピシン耐性でフルオロキノロン感受性の結核患者を、ベダキリン（B）、デラマニド（D）、リネゾリド（L）、レボフロキサシン（Lfx）またはモキシフロキサシン（M）、クロファジミン（C）、ピラジナミド（Z）から成る5つの併用レジメン（BLMZ、BCLLfxZ、BDLLfxZ、DCLLfxZ、DCMZ）または標準治療レジメン（WHOガイドラインに準拠）の6つの治療群に無作為に割り付けた。5つの併用レジメンは9ヵ月間投与した。　主要エンドポイントは73週目の良好なアウトカムとし、不良なアウトカムがなく、65～73週における連続2回の喀痰培養陰性または良好な細菌学的、臨床的、X線画像上の変化と定義した。不良なアウトカムには、死亡（死因は問わない）、5つの併用レジメンのうち1剤または標準治療レジメンのうち2剤の置き換えまたは追加、リファンピシン耐性結核に対する新たな治療の開始などが含まれた。非劣性マージンは－12％ポイントとした。per-protocol集団ではDCMZ群の非劣性確認できず　754例を無作為化し、このうち699例が修正ITT解析、562例がper-protocol解析の対象となった。修正ITT集団の内訳は、BLMZ群118例（年齢中央値31歳、女性34.7％）、BCLLfxZ群115例（38歳、32.2％）、BDLLfxZ群122例（32歳、45.1％）、DCLLfxZ群118例（30歳、32.2％）、DCMZ群107例（32歳、42.1％）、標準治療群119例（31歳、40.3％）であった。　修正ITT解析では、良好なアウトカムの全体の達成率は84.5％（591/699例）で、標準治療群では80.7％（96/119例）であった。修正ITT集団で非劣性が確認された新規レジメンは次の4つで、標準治療群とのリスク差はBCLLfxZ群で9.8％ポイント（95％信頼区間[CI]：0.9～18.7）、BLMZ群で8.3％ポイント（－0.8～17.4）、BDLLfxZ群で4.6％ポイント（－4.9～14.1）、DCMZ群で2.5％ポイント（－7.5～12.5）であった。DCLLfxZ群では非劣性が示されなかった。　per-protocol集団における良好なアウトカムの全体の達成率は95.9％であった。標準治療群とのリスク差はDCMZ群を除いて同程度で、DCMZ群では非劣性を確認できなかった。重篤な有害事象の頻度も同程度　Grade3以上の有害事象は全体の59.2％（441/745例）で発現し、6つのレジメンで54.8～62.7％の範囲であった。重篤な有害事象は、全体の15.2％（113例）に認め、6つのレジメンで13.1～16.7％の範囲と同程度だった。また、とくに注目すべき有害事象のうちGrade3以上の肝毒性イベント（ALTまたはAST上昇）は、全体で11.7％（87例）、標準治療群では7.1％（9例）にみられた。　著者は、「これらの結果は、リファンピシン耐性結核の成人および小児患者の治療における効果的で簡便な経口薬治療に関して、明るい展望をもたらすものである」としている。

　腰痛を改善するには、従来の治療法を試すよりも不健康な生活習慣を見直す方が大きな改善効果を見込める可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。腰痛持ちの患者のうち、生活習慣指導を受けた患者は標準的なケアを受けた患者に比べて、腰痛により日常生活が障害される程度が軽減し、生活の質（QOL）が向上したという。シドニー大学（オーストラリア）のChristopher Williams氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に1月10日掲載された。　Williams氏は、「腰痛を治すには、腰以外の部分にも焦点を当てる必要がある。われわれの体は機械ではなく、複雑な生態系（エコシステム）のようなもので、多くの要因が相互に影響し合うことで、どのように機能し感じるかが決まる。腰痛もそれと同じだ」と話す。　この研究では、活動制限を伴う慢性腰痛を持ち、1つ以上の生活習慣リスク（過体重、不適切な食生活、身体活動不足、喫煙）を有する346人（平均年齢50.2歳、女性55％）を対象に、研究グループが考案した健康的な生活習慣プログラム（Healthy Lifestyle Program；HeLP）の腰痛軽減効果が、ガイドラインに則った標準的なケアとの比較で検討された。HeLPは、ガイドラインに基づくケアに加え、健康的な生活習慣についての教育（冊子やウェブポータルへのアクセス）やサポート（理学療法士や栄養士とのセッション、電話での健康指導）などを提供する包括的なプログラムである。　試験参加者は、HeLPを受ける群（介入群、174人）と、ガイドラインに基づく理学療法ケアを受ける群（対照群、172人）にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、介入開始から26週間後の腰痛による生活機能障害の程度とし、Roland-Morris Disability Questionnaire（RMDQ）を用いて評価した。RMDQスコアは0〜24点で算出され、高スコアほど障害が大きいことを意味する。また、副次評価項目は、体重、痛みの強度、QOL、喫煙状況とした。　ベースライン時のRMDQスコアは、介入群で14.7点、対照群で14.0点であった。しかし26週間後の評価では、介入群のスコアが対照群に比べて有意に改善し、両群のスコアの平均差は−1.3点（95％信頼区間〔CI〕−2.5〜−0.2、P＝0.03）であった。HeLPの効果は、プログラムを忠実に守った参加者においてより顕著に現れた。また、介入群では対照群に比べて、体重減少が大きく（平均差−1.6kg、95％CI −3.2～−0.0、P＝0.049）、QOL（SF Health Surveyの下位尺度である身体機能の評価スコア）の改善がより大きかった（同1.8点、0.1～3.4、P＝0.04）。　こうした結果を受けてWilliams氏は、「腰痛がなかなか治らない人は、脊椎に何が起こっているかのみに焦点を当てるのではなく、さまざまな健康要因を考慮した総合的なケアを受けるべきだ」と述べ、「われわれはこのメッセージを積極的に広めるべきだ」と付言している。　研究グループは、この研究が腰痛に関する将来の診療ガイドラインに影響を与えることを期待していると述べている。また、Williams氏は、「腰痛を治療する臨床医は、患者の日常生活に対するサポートを日々の診療の中にどのように取り入れるかを考えるべきだ。その方法に『正しい』や『間違っている』はないが、最も大切にすべきことは、患者が、『自分の意見が尊重されている』、『意思決定に参加している』と感じることだ」と話している。