花粉症の初期療法に使用する薬剤として、「鼻アレルギー診療ガイドライン」では以下の5種類の薬剤が推奨されており、鼻噴霧用ステロイド薬は含まれていない。1）　第2世代抗ヒスタミン薬2）　ケミカルメディエーター遊離抑制薬3）　Th2サイトカイン阻害薬4）　抗ロイコトリエン薬5）　抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬しかしながら、海外の花粉症では鼻噴霧用ステロイド薬による季節前投与の有用性が報告され、スギ花粉症においてもプラセボ対照無作為化比較試験によるエビデンスの蓄積が待たれている。このような背景のもと、2012年11月29日～12月1日に開催された第62回日本アレルギー学会秋季学術大会では、鼻噴霧用ステロイド薬による初期療法の有用性を検討した複数のプラセボ対照無作為化比較試験のデータが報告された。スギ花粉飛散開始前または翌日から鼻噴霧用ステロイド薬を投与し、有用性を検討山梨大学大学院医学工学総合研究部耳鼻咽喉科・頭頸部外科の増山敬祐氏は、スギ花粉症に対する鼻噴霧用ステロイド薬（フルチカゾンフランカルボン酸エステル）の初期療法の有用性を検討したプラセボ対照無作為化比較試験を報告した。増山氏らは、2011年の花粉症シーズンにおいて、適格性の評価を受けたスギ花粉症患者150例（うち妊娠と抗ヒスタミン薬使用の2例除外）を鼻噴霧用ステロイド薬群（75例）とプラセボ群（73例）の2群に無作為に割り付け、症状自覚時またはスギ花粉飛散開始翌日から投与を開始した。その結果、総鼻症状は、スギ花粉飛散開始後第2、第3、第4、第5週に、鼻噴霧用ステロイド薬群で有意に増悪が抑制され、くしゃみ、鼻漏、鼻閉の各症状についても同様であった。総眼症状は、第3、第4、第5週に鼻噴霧用ステロイド薬群で有意に増悪が抑制された。レスキュー薬の使用については、抗ヒスタミン薬の使用は鼻噴霧用ステロイド薬群で有意に少なかったが、点眼薬の使用は両群間で有意差はなかった。QOLスコアは、飛散ピーク時とシーズン後半に、鼻噴霧用ステロイド薬群で有意にスコアの悪化が抑制された。一方、副作用は両群とも軽微であり、有意差が認められなかった。これらの結果から、増山氏は、スギ花粉症に対する鼻噴霧用ステロイド薬による初期療法の有用性が示唆されると結んだ。スギ花粉飛散3週間前から鼻噴霧用ステロイド薬を投与し、有用性を検討岡山大学大学院医歯薬学総合研究科耳鼻咽喉・頭頸部外科学の岡野光博氏は、鼻噴霧用ステロイド薬を花粉飛散前から投与する群とプラセボ群の2群間における無作為化二重盲検比較試験と、鼻噴霧用ステロイド薬を花粉飛散前から投与開始する群、花粉飛散後にプラセボから鼻噴霧用ステロイド薬に切り替える群、プラセボ群の3群間による無作為化二重盲検比較試験を報告した。2群間における無作為化二重盲検比較試験は、スギ・ヒノキ花粉症患者50例を鼻噴霧用ステロイド薬（モメタゾンフランカルボン酸エステル）群（25例）とプラセボ群（25例）の2群に無作為に割り付け、スギ花粉飛散前（2010年2月1日）から投与開始し、スギ・ヒノキ花粉飛散期における有効性と安全性を検討した。なお、2010年のスギ花粉の本格飛散開始日は2月22日であったことから、スギ花粉飛散開始3週間前に投与を開始したことになる。その結果、鼻噴霧用ステロイド薬投与群では、鼻症状スコア、眼症状スコア、総鼻眼症状スコアにおいて抑制が認められた。QOLスコアも、スギ花粉飛散開始後、プラセボ群に比べて有意に良好であり、有害事象はプラセボ群と同等であった。この結果から、岡野氏は、鼻噴霧用ステロイド薬はスギ・ヒノキ花粉症に対する初期治療薬として有効かつ安全であることが示唆される、と述べた。次に、鼻噴霧用ステロイド薬による初期治療の開始時期を検討するために、スギ・ヒノキ花粉症患者75例を、鼻噴霧用ステロイド薬（モメタゾンフランカルボン酸エステル）をスギ花粉飛散前から投与開始する群（以下、飛散前投与開始群、25例）、スギ花粉飛散後にプラセボから鼻噴霧用ステロイド薬に切り替えた群（以下、飛散後投与開始群、25例）、プラセボ群（25例）の3群に無作為に割り付けた。3群ともスギ花粉飛散前（2011年2月1日）から投与開始し、飛散後投与開始群はその4週後にプラセボから鼻噴霧用ステロイド薬に切り替えた。2011年のスギ花粉の本格飛散開始日は2月23日であったことから、飛散前投与開始群では飛散開始のほぼ3週間前に投与開始、飛散後投与開始群では飛散開始からほぼ1週間後に投与開始したことになる。この結果、飛散前投与開始群、飛散後投与開始群ともにプラセボ群に比べて、スギ・ヒノキ花粉飛散期の鼻症状の増悪を有意に抑制した。眼症状については、スギ・ヒノキ花粉飛散期に、飛散前投与開始群がプラセボ群に比べ有意に増悪を抑制したが、飛散後投与開始群では有意な効果はみられなかった。総鼻眼症状は、スギ花粉飛散期に、飛散後投与開始群に比べて飛散前投与開始群が有意に増悪を抑制し、くしゃみと眼掻痒感について顕著であった。これらの結果から、岡野氏は、鼻噴霧用ステロイド薬によるスギ・ヒノキ花粉症に対する初期療法は、花粉飛散後より花粉飛散前に投与開始するほうが、より高い症状緩和効果が得られることが示唆されると述べた。

　糖尿病の食事療法は、カロリー制限が標準的な治療として実践されている。しかし、継続できない患者が少なからずいることも事実だ。そこで、カロリー摂取量は無制限にして、糖質(炭水化物)だけを制限する『糖質制限食』が提唱され、昨今わが国でも話題となっている。糖質制限食は、短期的（数週間～数年間）な減量や動脈硬化リスクファクター改善に有効であることが臨床的に示されているが、長期的なアウトカムや安全性についてはこれまで明らかではなかった。　今回、国立国際医療研究センター病院 糖尿病・代謝・内分泌科の能登洋氏らは、糖質制限食による死亡・心血管疾患イベントのメタアナリシスを行った。この結果が第47回日本成人病（生活習慣病）学会で発表される事前に、ケアネットでは単独インタビューを実施した。糖質制限食により総死亡リスクが有意に増加する　能登氏はMedline、EMBASE、ISI Web of Science、Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、医中誌を用いて2012年9月12日までの検索を行い、その該当文献中の引用文献から適切な研究を選択し、システマティックレビューを実施した。その結果、492報が該当し、メタアナリシスに9報を精選した。　総死亡については4つのコホート研究（6サブグループ）が解析対象となった（追跡期間5～26年）。227,216人（女性66％）のうち、総死亡者数は15,981人であり、糖質制限食の遵守は、総死亡に対する有意なリスクファクターであった〔調整リスク比 1.31（95％信頼区間：1.08～1.59）、p=0.007〕。　また、心血管疾患死については3つのコホート研究（5サブグループ）が解析対象となった（追跡期間10～26年間）。249,272人（女性67%）のうち、心血管疾患死亡者数は3,214人であり、心血管疾患死に対して、糖質制限食遵守は有意なリスクファクターとして認められなかった〔調整リスク比 1.10（95％信頼区間：0.98～1.24）、p=0.12〕。同様に、心血管疾患発症に対しても有意なリスクファクターではなかった〔調整リスク比 0.98（95％信頼区間：0.78～1.24）、p=0.87〕。　能登氏らの研究結果は、糖尿病患者への影響は不明であるものの、糖質制限食の長期的な有用性は認められず、むしろ死亡リスクが有意に増加することを示唆した。米国糖尿病協会（ADA）のガイドラインにおいては「糖質制限食、低脂肪食、カロリー制限食、地中海食は短期間（2年まで）の減量には有効」と記述されており、能登氏は「短期間（2年まで）」と表記されていることが重要だと述べる。これは最近発表された2013年版においても変わっていない。すなわち、継続性や減量効果の持続性や長期アウトカムについては不明であったからだ。したがって、患者さんには「糖質制限食は短期的な（2年まで）減量効果や動脈硬化リスクファクターの改善効果があるものの、続けやすい食事療法ではなく、長期的には体重も戻りやすく生命の危険性の可能性もある」ことを伝えることが大事だとし、薬物治療を実施している糖尿病患者さんでは低血糖を回避するためにも、糖質制限食だけでなく、どのような食生活をしているかについて尋ねることも重要だと述べた。患者さんは食生活について（とくに遵守できていない場合）、主治医に自ら話したがらないことも多いので、医療スタッフが患者さんに尋ねることが、患者さんの食生活の把握には有効だとしている。

対象ケアネット会員の医師　耳鼻咽喉科87名、内科541名方法インターネット調査実施期間2012年12月4日～12月11日Q1花粉症診療を行う際に「鼻アレルギー診療ガイドライン」を参考にしていますか？Q2花粉症診断の際、どの検査を実施していますか？（複数回答）2012年12月ケアネット調べ

今世紀になって、CKDが新たな心血管リスクとして注目されているのは周知のことである。CKD診療のゴールは、『健康長寿(healthy longevity)の実現』と『腎不全の回避』を両立させることにある。CKDの診断基準は、持続するeGFRの低下あるいは、アルブミン尿（蛋白尿）をはじめとする腎障害のいずれか（あるいは両方）を満たす場合とされたが、KDIGO Controversy Conferenceに代表される議論の末1）、eGFR・アルブミン尿（タンパク尿）・腎障害の原因を考慮したComposite Rankingが採用されることになった。　本論文はCKDクライテリアであるeGFRとアルブミン尿（蛋白尿）について、全死亡・末期腎不全（ESRD）に対するサロゲートマーカーとしての妥当性・正当性を、改めて検討することを主眼にしている。とくにeGFRの低下と加齢については、その独立性についての疑問が指摘されており、CKDの分類以前に、受容できる臨床リスクとしての性能や精度が問われていた背景がある。eGFRの低下は高齢者では加齢による結果であり、不可避な老化現象ではないかといった議論が根強く残っていた。本研究では、eGFRの算出にあたり、従来のModification of Diet in Renal Disease（MDRD）Study式に代わって、同じ変数を使いながら、よりリスク予測能が高いとして注目されている慢性腎臓病疫学共同研究（CKD-EPI）式2）を用いていることも大きな特色である。　200万人を超える膨大なデータを解析した結果、eGFR（CKD-EPI）とアルブミン尿（蛋白尿）はともに、年齢とは独立したリスク（全死亡、ESRD）であった。一般集団・ハイリスク集団を対象とした解析から、全死亡に対するeGFRの相対リスクは、加齢とともに低下する傾向にあったが、絶対リスクは、加齢とともに増加する傾向が認められた（Figure1 A/C）。eGFRの低下は、加齢によるリスク上昇により相殺される傾向があるといえる。eGFRを標的にした治療には、年齢別にcost-effectivenessを考慮する必要がでてくるかもしれない。ESRDをエンドポイントとした解析では、アルブミン尿（蛋白尿）は、加齢に対する独立性は認められるものの、年代によるリスク差がほとんどないことが特徴であった（Figure2 B/D）。この結果は、CKDクライテリアに質的診断を加味したComposite Rankingの妥当性を裏付けているといえよう。　先行するCKD-EPI式とMDRD式によるeGFRの算出結果を比較検討した研究から、従来のMDRD式によって、低eGFRによるCKDが過大に評価されている可能性が示唆された3）。精度の足りない計測や測定法による数値に基づいた議論が、診療の最適化を目指すガイドラインを有名無実にすることがあってはならないのは、言うまでもないことであろう。

概説花粉症を含むアレルギー性鼻炎はI型アレルギーであり、その治療の基本はアレルゲンの除去、回避である。しかし完全に行うことは不可能であり、エビデンスも少なくARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma）ガイドラインでは推奨度Dである1）。このため、抗原特異的治療としてアレルゲン免疫療法（SCIT）が唯一、アレルギー疾患に対する根本的な治療法であり、治癒させうる治療法である。SCITは1911年にNoonが初めて行って以来2）、現在まで続いている。国際的にSCITはアレルギー専門医になくてはならない治療法であり、高い効果が示されている。しかし、アナフィラキシーをはじめとする種々の全身的副作用のため、本邦では一般的治療法にはなっていないのが現状である。このSCITの副作用を減少させるため、欧米では抗原投与ルートを変更させた代替免疫療法（局所アレルゲン免疫療法）がかなり以前より行われている。その中で最も注目を浴びているのが舌下免疫療法（SLIT）であり、1990年に初めてTariらによって報告された3）。日本では2000年より日本医科大学耳鼻咽喉科により臨床試験が行われ、2010年からスギ花粉症に対し、2012年からダニ通年性アレルギー性鼻炎、喘息に対して開発治験が始められた。理論・機序SLITの効果発現機序では局所の免疫誘導が最も考えやすいが、現在まで効果発現機序の検討は少ない。1999年のSLIT開始早期での末梢血単核細胞（PBMC）の活性化は、少なくとも舌下した抗原の免疫誘導が全身に生じたことを示している。またSCITでの報告と同じく、全身性の制御性T 細胞がその有効性を左右していると考えられている4）。現在まで千葉大学のグループのスギ花粉症に対する臨床効果もほぼ同等であるが、効果発現機序としてスギ特異的T細胞クローンの減少を報告している5）。また、日本医科大学と三重大学グループの試験では、SLITにおいても誘導性制御性T細胞Tr1が誘導され、SLITの効果発現機序の根幹であることが示唆された6）。今後、症例数を増加させた同様の検討あるいは局所リンパ節などの検討から、SLITの効果発現機序をさらに明らかにしなければならない。実際の方法・手技・対象1 SLITの方法国際的な報告を受け、日本特有のスギ花粉症に対してSLITを適応させるべく、2000年より日本医科大学倫理委員会の承認を受け、SLITをスギ花粉症患者に対して行った7）。2 投与スケジュール投与スケジュールは、1週目から4週目までは毎日、5週目では最高濃度20滴を1週間のうち2回、6週目以降は季節を通じて1週間に1回、抗原エキス2,000 JAU/mLを20滴舌下に投薬した（表1）。これは国際的に初めてSLITを開始したフランスのStallergenesの液剤プロトコールであり、当時としては標準的なものである。しかし、現在治験が行われているスギ花粉症に対するSLIT治験TO-194SLでは開始濃度は200JAU/mLであり、また投与は最後まで毎日行うスケジュールとなっている。表１　抗原エキス舌下投与スケジュール画像を拡大する成績および長期予後＜スギ花粉症に対するSLITの効果＞2005年には、スギ・ヒノキ花粉飛散は約12,000個/cm2/シーズンと大量飛散の年であった。今までのランダム化されていない比較研究ではなく、エビデンスの作成として56症例（実薬35症例、プラセボ21症例）でのプラセボ対照の二重盲検比較試験（RCT）を行った。今までの薬物療法との比較研究では、症状スコアではSLITは薬物療法と有意差がなかったが、症状薬物スコアではSLIT群が有意に低く、薬物療法より効果を示していた。2005年のRCTでは、国際的な評価を得ているSLITがスギ花粉症においてもプラセボより有意に症状スコア（図1）、QOLスコア（図2）を下げたことが示された8）。図1　症状スコアの推移画像を拡大する図2　QOLスコアの変化画像を拡大する長期予後はまだまだデータが少ないが、施行後3年の症状軽快を示すデータ、他の抗原感作を抑制するというSCITと同じようなデータが出つつある9）。今後、さらに長期予後のデータを収集しなければならない。注意事項副作用は少数であるが確認された。もちろん、重篤なアナフィラキシーや喘息発作はないが、抗原投与時の舌や口腔の痒み・しびれ感、鼻汁増加、皮膚の痒み、蕁麻疹が合わせて10％程度の頻度で認められた（図3）。また口腔底の腫脹は通常では認められない高度のものも存在し、その場合の施行継続/休止/停止などの決定にはアレルギー診療での対処が求められる。今回の症例数は少なく絶対的な安全性の根拠にはならないが、過去の国際的な報告も併せ、注射との実際的な関係を考えても高度な副作用は少ないことが示唆される。図3　口腔底の腫脹展望と今後の方向性欧米ではすでにこの舌下免疫療法が一般的な治療となっていて、フランスのStallergenes、デンマークのALK ABELLOなどすでに製剤としてのSLIT製品があり、その一般臨床への応用が各国で始まっている。日本における開発は、日本アレルギー学会の「アレルゲンと免疫療法専門部会」（部会長：増山敬祐）のもとで始まっている。日本での抗原製品の作成としては、先に述べたスギ花粉症に対する舌下用抗原エキスの開発が鳥居薬品により進められ、評価最終年が2012年であった。薬価収載は2013年秋以降になると予想されている（編集部注：2012年12月25日承認申請）。また、検討会でも海外での製材導入が検討されたが、StallergenesとALK ABELLOの舌下用ダニ抗原エキスが日本企業と連携し、開発を進めることが決定され、臨床試験が2012年秋から開始される予定である。日本ではまだまだ施行例が少なく、重篤な副作用はないが、施行にあたってはアレルギー学、免疫学の知識が不可欠であり、使用を試みる医師に対しての勉強会・講習会などの開催が必要だと考える。引用文献1） ARIA Workshop Group. A Allergy Clin Immunol. 2001;108:s147-s334.2）Noon L. Lancet. 1911;1:1572-1574.3）Tari MG, et al. Allergol Immunopathol (Madr). 1990;18:277-284.4）Ciprandi G, et al. Allergy Asthma Proc. 2007;28:574-577.5）Horiguchi S, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2008;146:76-84.6）Yamanaka K, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:842-845.7）Gotoh M, et al. Allergol Int. 2005;54:167-171.8）Okubo K, et al. Allergol Int. 2008;57:265-275.9）Di Rienzo V, et al. Clin Exp Allergy. 2003;33:206-210.

　英国・ニューカッスル大学のSimon Howard氏らは、テレビで人気シェフが考案し提案する家庭料理レシピと、スーパーマーケットで売られている調理済み食品（レディーミール）について、エネルギー量や各栄養素の含有量などを調べ、WHOと英国食品基準庁（FSA）が推奨している栄養ガイドラインと照らし合わせ比較する横断研究を行った。テレビで紹介される家庭料理は、各種スタディの被験者も「料理の参考にしている」と回答し、次々とレシピ本がつくられ売れていることからも、多くの人の食生活に影響を与えていると思われる。しかし、その影響の程度は明らかとはなっていない。また、スーパーマーケットで売られている調理済み食品も、食事の選択肢として多くの人が利用するが、その定義は曖昧であり、包括的な栄養学的調査は行われていなかったという。BMJ誌2012年12月22日号（オンライン版2012年12月17日号）掲載「クリスマス特集」より。人気シェフのレシピ100とスーパーの調理済み食品100を比較　研究は、英国食料品市場シェアの大部分を占める3つのスーパーマーケットの自社ブランド・調理済み食品100品目（2010年）と、著名シェフ4人による5冊のベストセラー料理本から主要レシピ100を選び行われた。　主要評価項目は、栄養成分がWHO勧告（慢性疾患を食事で予防することを目的とした内容）に準じているメニューの数、およびFSAが食品表示（フードラベル）に用いている「トラフィック・ライト」［食品の脂肪、飽和脂肪、糖質、塩分の含有量を“交通信号”の赤（高い）、黄（中程度）、緑（低い）で表示］で階層化した栄養成分の比率とした。シェフのレシピのほうが不健康、エネルギー、蛋白質、脂肪、飽和脂肪酸が多い　シェフのレシピも調理済み食品も、WHO勧告にはまったく準じていなかった。それでも調理済み食品では、炭水化物由来のエネルギー量（18％対6％、p＝0.01）、糖質（83％対81％、p＝0.05）、食物繊維（56％対14％、p＜0.01）について、推奨値により近かった。シェフのレシピは、塩分（36％対4％、p＜0.01）について推奨値に近かったが、調味料に用いられている塩分は評価に含まれなかった。　FSAのフードラベルによる分類の結果は両者で大きく異なった。シェフのレシピでは、貼られたラベルのうち赤信号ラベルだった割合が47％を、調理済み食品では緑信号ラベルが42％を占めた。　全体的には、シェフのレシピは調理済み食品より、エネルギー量（2,530kJ対2,067kJ）、蛋白質（37.5g対27.9g）、脂肪（27.1g対17.2g）、飽和脂肪（9.2g対6.8g）が有意に多く（すべてp＜0.01）、食物繊維は有意に少なかった（3.3g対6.5g、p＜0.01）（比較はすべて1人前当たり量）。　英国では、「脂肪」「糖質」「塩分」が高い食品CMは、子ども向けテレビ番組中での放送が禁止されており、午後9時まですべてを禁止とすべきとの意見もあるという。著者は、シェフのレシピ本の大半には栄養成分表示がなされておらず、テレビで実演する場合もすべて表示をするというような規制が必要なのではないかと提案。また、「医師が患者に食生活改善の指示をする場合は注意が必要である。きめ細かな栄養面のアドバイスでは、レディミールではなく食事は一からつくるという推奨が必要である」とまとめている。

vol.1　“かぜ”のような顔をしてやってくる重症患者vol.2　“かぜ”をグルーピングしよう !vol.3　気道症状がない“かぜ”に要注意 !　(E)高熱のみ型vol.4　気道症状がない“かぜ”に要注意 !　　　　(F)微熱・倦怠感型 (G)下痢型　(H)頭痛型(髄膜炎型)vol.5　積極的に“かぜ”を診断する　　　(A)非特異的上気道炎型(せき、はな、のど型)vol.6　どうする ?　抗菌薬　(B)急性鼻・副鼻腔炎型(はな型)vol.7　どうする ?　抗菌薬　(C)急性咽頭・扁桃炎型(のど型)vol.8　怖い咽頭痛vol.9　レントゲン撮る? 撮らない?　(D)気管支炎型(せき型)vol.10　フォローアップを忘れずに !column1 悪寒戦慄とCRP column2 プロカルシトニンの使い方 column3 “かぜ”に抗菌薬は効くのか ? かぜ診療のプロになろう !「かぜ」。クリニックや一般外来でこれほど多く診る疾患があるでしょうか。ところが、この“かぜ”についての実践的な指導を受けた医師はほとんどいないのです。たかが“かぜ”と侮る事なかれ。命に関わる病気が隠れていることもあれば、安易に抗菌薬を処方すべきではない場合も多々あります。これを見れば、あなたも「かぜ診療」のプロに !薬剤師、看護師の皆さんにもオススメ !ドクターだけでなく、コメディカルの皆さんにも知って欲しい知識です。「かぜをひいた」と言う患者さん、薬が欲しいと言う患者さんに適切なアドバイスができるようになります !理解を深める確認テスト付 !各セッションごとの確認テストで知識が身についたかチェックできます。【収録タイトル】vol.1　“かぜ”のような顔をしてやってくる重症患者“かぜ”だと思って来院する患者さんは、やはりほとんどがウイルス性上気道炎。しかしその中に、まれに肺炎や髄膜炎、ときには心内膜炎、急性喉頭蓋炎、あるいは肝炎やHIVであることも。それはまるで広大な地雷原を歩いていくようなもの。その地雷を避けるにはどうしたらいいのでしょう?気鋭の山本舜悟先生が明解に解説します。vol.2　“かぜ”をグルーピングしよう !重篤な疾患を見逃さないために“かぜ”をタイプ別に分け、リスクの高い患者さんをグルーピングしましょう。8つのタイプに分類すれば、それぞれにどんな危険な疾患が隠れているのか、抗菌薬はどうしたらいいのか、すっきり理解でき、“かぜ”と戦いやすくなります。vol.3　気道症状がない“かぜ”に要注意 !　(E)高熱のみ型“かぜ”の中で一番気をつけておきたいのはこの“高熱のみ型”です。もちろんインフルエンザやウイルス感染であることが多いのですが、実は危険な菌血症・敗血症が隠れていることも。気道症状がないのに軽々しく“かぜ”と言わない。これが鉄則です。vol.4　気道症状がない“かぜ”に要注意 !　(F)微熱・倦怠感型　(G)下痢型　(H)頭痛型(髄膜炎型)気道症状がない“かぜ”は、実は“かぜ”でない疾患が隠れていることがあります。微熱と倦怠感が続く“かぜ”、いわゆるお腹の“かぜ”、頭痛と発熱だけの“かぜ”。これらには要注意。それぞれどんな疾患を考えどう対応したらいいか解説します。vol.5　積極的に“かぜ”を診断する　(A)非特異的上気道炎型(せき、はな、のど型)“かぜ”は除外診断。重篤な疾患を除外して初めて診断できるもの。確かにそうなのですが、自信を持ってこれは“かぜ”だといえる病態もあります。「せき、はな、のど」に同時に症状があれば、これは、いわゆる“かぜ”、つまりウイルス性上気道炎。抗菌薬は不要です !vol.6　どうする ?　抗菌薬　(B)急性鼻・副鼻腔炎型(はな型)副鼻腔炎自体の診断はそれほどむずかしくないでしょう。しかし、それが「細菌性なのか、ウイルス性なのか」、「抗菌薬は必要なのか不要なのか」については迷うところ。これらを臨床的にどう判断するかを解説します。vol.7　どうする ?　抗菌薬　(C)急性咽頭・扁桃炎型(のど型)咽頭炎で頭を悩ませるのは抗菌薬を使うかどうかです。従来は、「A群溶連菌による咽頭炎だけを抗菌薬治療すればいい」と言われてきましたが、今日的にはそれでいいのしょうか ? 　Centorの基準を参考に、誰にどんな抗菌薬を使うか詳しく解説します。vol.8　怖い咽頭痛咽頭痛を訴える患者さんには、ときとして非常に危険な疾患が隠れていることがあります。扁桃周囲膿瘍、そして急性喉頭蓋炎です。これらを見逃さないためのレッドフラッグを覚えましょう。喉頭ファイバーが使えないときのvallecula signも紹介します。vol.9　レントゲン撮る ?　撮らない ?　(D)気管支炎型(せき型)咳を主体とする気管支炎型の“かぜ”は、肺炎を疑って胸部X線を撮るか撮らないかが悩ましいところです。Diehrのルールなど参考にすべきガイドラインもありますが、医師自身による判断が重要です。どのように考えたらいいのか解説します。vol.10　フォローアップを忘れずに !ここまでの話でかなり“かぜ”を見極められようになったと思いますが、それでも除外診断である“かぜ”を100%診断するのは不可能です。よって必要になるのはフォローアップ。「また来てください」だけでなく、具体的な指示をどうしたらいいか、実例を元に解説します。column1　悪寒戦慄とCRPたいていの血液検査で測られているCRP。感度や特異度はそれほど高いわけでなく、場合によっては計測自体に意味がないこともあります。しかし、使いようによっては思わぬピットフォールを避ける武器にもなります。悪寒戦慄と合わせて、CRPの使い方を覚えましょう。column2　プロカルシトニンの使い方最近話題のプロカルシトニン。新しい指標としてさまざまな議論がなされていますが、今現在の臨床ではどのように使えるのでしょうか ? 診療の現場での実際の使い道を解説します。column3　“かぜ”に抗菌薬は効くのか ?“かぜ”に抗菌薬、実は効果があります。え ? と思うかも知れませんが、だからといって“かぜ”に一律の抗菌薬を処方することは考えものです。どんな人に、どれくらいの効果があるのかに注目しましょう。NNTの概念で抗菌薬の有用性を検証します。

　急性非代謝性心不全で腎機能低下と持続的うっ血（心腎症候群）を呈した患者への限外濾過法（Aquadex System 100を使用）の有効性と安全性について、段階的薬物療法と比較した無作為化試験の結果、限外濾過法よりも段階的薬物療法のほうが腎機能保護効果に優れていることが米国・ヘネピン郡医療センターのBradley A. Bart氏らにより報告された。また体重減少は同程度であったが、有害事象の発現率は限外濾過法のほうが高かったという。急性非代謝性心不全患者で利尿薬静注を受ける患者は多いが、25～33％で心腎症候群が伴い転帰不良と関連する。心腎症候群には利尿薬静注が直接関与する場合もあり、また腎機能低下後の利尿薬投与はさらなる腎損傷を招く可能性があり、限外濾過法は代替療法としてガイドラインでも明記されている（クラスIIa、エビデンスB）。しかしこれまで有効性と安全性についてはほとんど不明であった。NEJM誌2012年12月13日（オンライン版2012年11月6日号）掲載より。無作為化後96時間の血清クレアチニン値と体重の変化をエンドポイントとし評価　試験は2008年6月～2012年1月の間、米国・カナダの22施設から、急性非代謝性心不全で心腎症候群を呈した188例を登録して行われた。　被験者は無作為に、限外濾過法（体液除去率200mL/時、94例）または段階的薬物療法（利尿薬静注の増減で尿量3～5L/日を維持、94例）を受ける群に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無作為化後96時間で評価した、血清クレアチニン値と体重の、ベースラインからの変化であった。限外療法群でクレアチニン値が上昇、エンドポイントは薬物療法よりも劣る結果に　結果、96時間時点で評価した血清クレアチニン値および体重のベースラインからの変化は、いずれも有意な差がみられ、エンドポイントは限外濾過法群のほうが薬物療法群よりも劣っていた（p＝0.003）。主としては、限外療法群でのクレアチニン値上昇によるところが大きかった。クレアチニン値の変化は、薬物療法群では平均0.04±0.53mg/dL低下したのに対し、限外濾過法群では0.23±0.70mg/dL上昇していた（p＝0.003）。　体重減少については、両群で有意差は認められなかった。減少量は薬物療法群が5.5±5.1kg、限外濾過法群は5.7±3.9kgであった（p＝0.58）。　一方で、重篤な有害事象を発現した患者の割合は、限外濾過群のほうが薬物療法群よりも高かった（72％対57％、p＝0.03）。

第1回「見逃し厳禁 ! 低血糖」第2回「あんなところにこんなもの: 異物救急」特別収録「落としアナいっぱい ! アナフィラキシーショック」 第1回「見逃し厳禁 ! 低血糖」意識障害や麻痺で救急搬送されてきた患者は「まず低血糖を疑え」といわれるくらいよくある症状ですが、見逃すと死亡する事もあるので要注意。さまざまな年代や原因から引き起こされる低血糖に対応するため多彩な血糖補正術を身につけましょう!【症例1】17歳男性。高校からの帰宅が遅いと家族から連絡を受けた保健医が部室で意識障害を起こしているのを発見し来院。サッカー部の部活動中にゴールポストに頭をぶつけたという受傷機転から研修医は脳震盪を疑うが、看護師に低血糖を指摘され…。【症例2】80歳男性。意識障害で搬送されてきた。バイタルチェックは安定している。現病歴:糖尿病。研修医は低血糖を疑いブドウ糖を用いた補正を実施。患者の様態が良くなったので帰宅させたが4時間後に再度救急搬送される。第2回「あんなところにこんなもの: 異物救急」小児などに多い、鼻や耳へ異物が入ってしまったという症例。夜間当直などで大騒ぎして来院する事も珍しくありませんので落ち着いて対処できるようになっておきたいものです。耳鼻科にコンサルトするのも勿論ひとつの手ですが、ちょっとしたコツや「使える薬剤」を知っておくと簡単に取ることが出来ますのでこの機会に是非習得してください。【症例1】1歳女児。鼻にビーズが詰まって取れなくなった。研修医は「すぐに取れる」と宣言して処置を開始するが子どもの激しい抵抗にあってうまく行かない。そこにDr.林がやって来て「魔法のキス」を提案する。【症例2】35歳男性。深夜、耳に何か虫のようなものが入ったようだと駆け込んできた。耳鏡で確認するとゴキブリであった。夜間当直の研修医たちは殺虫剤をかけたり大騒ぎをするが、全く取れないうえに患者の容態も悪くなってくる。特別収録「落としアナいっぱい ! アナフィラキシーショック」※本番組は、2005年に収録した第1シーズン第3回「落としアナいっぱい ! アナフィラキシーショック」と同番組です。「ACLS」のガイドライン変更に伴い、DVD「Dr.林の笑劇的救急問答1」の販売を終了したため、「アナフィラキシーショック」を本DVDに収載しました。蜂刺されでアナフィラキシーショックを起こした患者さんをみたら、どう治療しますか? 抗ヒスタミンを投与、あるいはエピネフリンを注射して容態が安定したらすぐに帰宅させてはいませんか? 中にはもしかすると、後で重篤なことになる症例が潜んでいるかもしれません。心肺停止に至ることも意外と多いアナフィラキシーショックに対する適切な戦い方を実践的に学びましょう!【症例1】28歳男性。仕事中に蜂に刺されて救急室に駆け込む。血圧100/60、脈90。【症例2】48歳男性。蜂に刺されて来院。意識混濁し、つらそう。血圧80/60、脈120。

第1回「小児気管支喘息最前線 ! 」第2回「使ってみよう ! こどもに漢方」第3回「ワクチン(1) Hib,肺炎球菌」第4回「ワクチン(2) 子宮頸癌の予防ワクチンとHPV」 第1回「小児気管支喘息最前線 ! 」他科領域で“最も難しい”、“なるべくなら回避したい”とされる小児科。小児の特異性は成人を診ることが多い医師にはどうしても判断しにくいものです。このシリーズでは、一般内科医の「診断はどうすれば良いのか?」「治療薬の処方は?」などの疑問に小児科専門医が答えるQ&A形式でわかりやすくお伝えしていきます。新米ママでもある馬杉先生が臨床現場の生の声をぶつけます。2008 年に改訂されたガイドラインを基軸に、現在の小児・乳児の気管支喘息の診断や治療、そして保護者への具体的な指導内容とその方法を徹底的に解説します。医師のみならず薬剤師や看護師など、小児と保護者に接する機会のある全ての医療従事者にご覧いただける内容です。第2回「使ってみよう ! こどもに漢方」最近では一般の医師でも漢方を処方したり、西洋薬と併用使用したりするケースが増えてきましたが、逆に情報通の保護者から漢方処方を依頼されることもあるのではないでしょうか。夜泣きや疳の虫、引きつけなど小さなこどもに多くみられる特有の症状。病気とはいえないがママ達には大変なストレス ! 漢方はそんな症状にズバリ著効することが多々あるのです。もちろん、嘔吐や下痢、発熱、くしゃみ鼻水といった一般的な症候によく効く漢方薬もあります。比較的小児に用い易い漢方処方を取り上げ、症例に沿って紹介します。大流行したノロウイルス感染症に効果のある「五散」のほか、「抑肝散」の母子同服という裏ワザ、そして服薬指導も行います。苦手意識をもたずに先ずは実践してみてください。第3回「ワクチン(1) Hib,肺炎球菌」Hib(インフルエンザ菌b型)と肺炎球菌(7価混合型)の2 種のワクチンについて学習します。Hib も肺炎球菌も、細菌性髄膜炎や中耳炎、肺炎、ときには菌血症といった非常に深刻な感染症を引き起こす菌。こどもが保育園などに通い始めると1年あまりで保菌率が飛躍的に上昇します。そのため家族に高齢者がいれば飛沫感染で影響を及ぼすこともあります。これらのワクチンは、世界的には非常にポピュラーでありWHO でも定期接種が勧められていながら日本では認知度も接種率も低かったのですが、2011 年度から公費助成での接種が始まりました。公衆衛生や集団免疫の観点からも、小児科医だけでなく全ての医師と医療従事者がきちんと知っておく必要がありますので、この機会に是非ワクチンの知識を身につけてください !第4回「ワクチン(2) 子宮頸癌の予防ワクチンとHPV」第4回は小児疾患ではなく、子宮頸がんとそのワクチンについて学習します。近年急増傾向にあり、特に20 代から30 代女性の罹患と発症が問題となっています。子宮頸がんは、ヒトパピローマウイルス(HPV)というウイルス感染症によって引き起こされ、日本では成人女性の実に4 割以上がHPV に感染しているという驚くべき感染症です。タイプによっては予後が非常に悪く発症後の死亡率も高いため「Mother killer」と呼ばれています。にも関わらず日本では定期検診受診率が低くワクチンに関しても浸透しておらず、医師を含む医療従事者の間でさえ認知度が高いとはいえませんでした。しかし、2009 年12月から一般の医療機関でワクチン接種が可能となり、国と市町村の公費助成がはじまったため、婦人科以外で問合せを受ける可能性もあります。ワクチンで予防可能ながんをよく知り、その重要性を患者さんに啓蒙できるようになることが、これからの医療には求められるのではないでしょうか。

レニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬としては、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）および直接的レニン阻害薬（アリスキレン）があるが、これまでONTARGET試験などで、ACE阻害薬とARBの併用は、ACE阻害薬単独に比べて心血管合併症予防効果が認められず、むしろ有害事象が増加するのみという結果が示されている。今回の結果も、RA系抑制薬同士の併用はメリットがなく、有害であることを明瞭に示した点で意義のある試験である。　このトライアルを企画した意図としては、本試験のプロトコールどおり、すでにACE阻害薬あるいはARBを服用している高血圧または高リスク症例に対して、アリスキレンを上乗せすることで、さらなるメリットが得られる可能性を期待していたと思われる。しかし、本試験の結果は直接的レニン阻害薬の存在意義そのものが危うくなる結果であり、期待は大きく崩れた。　対象例のうち、より高リスクの症例では、より多くの降圧薬に加えて抗血小板薬やスタチン薬が処方されている。しかも、対象症例の試験開始時点の収縮期血圧140mmHg以上は40.8％、拡張期血圧85mmHg以上は12.2％にすぎないということは、血圧管理もかなりなされていることになる。さらに、アリスキレン追加群の血圧下降度について、プラセボ群と比べて群間差が収縮期血圧1.3mmHg/拡張期血圧0.6mmHgということから、追加によってもさらなる降圧が見込めるわけではないことも示した。　むしろRA系同士の併用は、高カリウム血症という危険な有害事象を招く可能性があることを教えてくれた貴重なトライアルである。　やはり降圧薬併用の基本は、降圧機序の異なる薬剤同士を少量ずつ組み合わせことである。　今後、この試験の結果はガイドラインでもきちんと活かされ、かつ保険上でも併用禁忌として記載され広く臨床医に周知されるべきである。

　プライマリ・ケアでの慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者のマネジメントについて、総合的自己管理や定期管理と、通常ケア（患者の判断で受診）とを比較した無作為化試験の結果、総合的自己管理や定期管理は通常ケアと比べて、QOLや効果の実感に関して長期的なベネフィットが示されなかったことが、オランダ・Radboud大学のErik W M A Bischoff氏らにより報告された。プライマリ・ケアでは特に、COPDに対して周到で効果的なマネジメント戦略が必要とされる。しかし、著者らは、ガイドラインに即した定期管理の効果には疑問の声もあり、総合的自己管理プログラムのベネフィットは示されているが、プライマリ・ケアでの効果は明らかではないとして本検討を行った。BMJ誌2012年12月1日号（オンライン版2012年11月28日号）掲載より。自己管理、定期管理、通常ケアの3群に無作為化し検討　研究グループは、一般診療所におけるCOPD患者の2つの異なる疾病マネジメント方法（総合的自己管理と定期管理）について、QOL（主要目的）、増悪の頻度と自己管理、効果の実感（副次目的）に関する長期の効果を評価することを目的に、24ヵ月にわたる多施設共同での調査者盲検3群プラグマティック無作為化試験を行った。　被験者は、オランダ東部の15の一般開業医で、スパイロメトリーで確認され治療を受けているCOPD患者を対象とした。呼吸器専門医の治療を受けている重症のCOPD患者は除外された。　被験者は、総合的自己管理群と定期管理群、通常ケアの3群に割り付けられた。総合的自己管理群には、通常ケアの補助として、臨床看護師による4回の特別セッションを含む継続的な電話サポートプラグラムが提供された。定期管理群には、通常ケアの補助として、臨床看護師による年2～4回の体系的コンサルテーションによりモニタリングが行われた。通常ケア群は、患者主導の受診のみであった。　主要評価項目は、CRQ（Chronic Respiratory Questionnaire）の合計スコアで測定した24ヵ月時点のCOPD特異的QOLの変化とした。副次評価項目は、CRQの各領域スコア、Nijmegen telephonic exacerbation assessment systemで測定した増悪の頻度と患者管理、およびCOPD self-efficacy scaleで測定した効果の実感とした。自己管理は通常ケアよりも適切な増悪管理が可能　165例の患者が、自己管理群（n=55）、定期管理群（n=55）、通常ケア群（n=55）に割り付けられた。　24ヵ月時点の、平均CRQスコアについて、3群間の補正後治療格差に有意差は認められなかった。また、増悪に対する自己管理を除き、副次評価項目の結果でも差は認められなかった。　通常ケア群と比較して自己管理群では、増悪の管理を、気管支拡張薬（オッズ比：2.81、95％信頼区間：1.16～6.82）、プレドニゾロンあるいは抗菌薬またはその両方（同：3.98、1.10～15.58）で、より多く行っていることが認められた。　以上の結果を踏まえて研究グループは、「一般診療所のCOPD患者では、総合的自己管理や定期管理は、QOLや効果の実感に関して通常ケアよりも長期的ベネフィットを示さなかった。自己管理群では、通常ケア群よりも増悪を適切に管理することが可能のようである」とまとめている。

　ステロイド抵抗性の急性重症潰瘍性大腸炎（UC）患者の治療について、シクロスポリンとインフリキシマブの有効性と安全性を比較したオープンラベル無作為化対照試験が、フランス・Haut-Leveque病院のDavid Laharie氏らにより行われた。両薬剤は、ステロイド静注療法が効かない急性重症UCに対して、大腸切除の回避を可能とする救急治療法である。しかし、どちらが有効または安全であるのか無作為化試験は行われておらず、ガイドラインにもステータスは明記されていなかった。Lancet誌2012年12月1日号（オンライン版2012年10月10日号）の掲載報告。115例を対象にオープンラベル無作為化試験　試験は、2007年6月1日～2010年8月31日の間、欧州27施設で、高用量のステロイド静注に反応しない急性重症UC（Lichtigerスコア＞10）の18歳以上患者（シクロスポリン、インフリキシマブ未治療）を対象に行われた。　被験者は115例で、無作為に、シクロスポリン群（58例、2mg/kg/日を1週間、その後は98日まで経口投与）、またはインフリシキマブ群（57例、5mg/kgを0、14、42日に静注）に割り付けられた。両群患者は、7日時点で治療反応が認められた場合は全員にアザチオプリン投与（2.0～2.5mg/kg/日）が開始された。　主要有効性アウトカムは、7日時点での治療無効、7～98日の間の再発、98日時点でステロイドから離脱できていない、また治療中断となった重症有害イベント、大腸切除術の施行、および死亡とした。解析はintention to treatにて行われた。臨床での治療選択は、医師と各医療センターの経験に基づき判断すべき　結果、98日時点での治療無効は、シクロスポリン群35例（60％）、インフリキシマブ群31例（54％）だった［絶対リスク差：6％、95％信頼区間（CI）：－7～19、p＝0.52］。　7日時点では、治療反応がシクロスポリン群50例（86％）、インフリキシマブ群48例（84％）で認められたが、有意差はなかった（p＝0.76）。なお、0～7日間のLichtigerスコアは、インフリキシマブ群のほうが速やかに低下した（5日目vs. 4日目）。　98日時点での腸粘膜治癒達成は、シクロスポリン群47％、インフリキシマブ群45％だった（p＝0.85）。また、QOL尺度のIBDQの得点はシクロスポリン群が中央値78ポイント上昇、インフリキシマブ群は同100ポイント上昇であったが、有意差はなかった（p＝0.19）。手術施行は、シクロスポリン群10例（7％）、インフリキシマブ群12例（21％）であったが、有意差はなかった（p＝0.60）。　多変量解析で、治療無効の独立予測因子は、「40歳以上［オッズ比（OR）：2.7］」「ヘモグロビン濃度95～125g/L（同：2.5）」「同125g/L超（同：8.5）」だった。これらの変数で補正後の治療無効のORは、シクロスポリン群1.4（p＝0.36）、インフリキシマブ群1.3（p＝0.52）だった。　一方、重要有害イベントの発生患者数は、シクロスポリン群9例（16％）、インフリキシマブ群14例（25％）だった。　以上の結果から著者は、「シクロスポリンはインフリキシマブよりも有効ではなかった」としたが、「臨床での治療選択は、医師と各医療センターの経験に基づき判断すべきであろう」と結論している。

　統合失調症は過剰な死亡率や複数疾患の罹患率と関連しており、それは本疾患が心身複合疾患のため治療が困難であることと関連している可能性が示唆されている。米国・退役軍人省のJack Y Tsan氏らは、レセプトから11種類のガイドライン治療を解析し、それら治療と生存率との関連を評価した。その結果、高齢の統合失調症患者はガイドラインに即した治療が行われている割合が相対的に低く、長期の治療傾向と生存率との関連は非線形パターンを示すことなどが明らかにされた。BMC Medicine誌オンライン版2012年11月26日号の掲載報告。　全米4万9,173例の50歳以上退役軍人である統合失調症患者を対象に、2002～2009年の8年間にわたるガイドライン治療を調査した。退役軍人健康管理局（VA）の電子カルテから、被験者の人口統計学的および医学的な情報を収集し、2004米国精神医学会（APA）ガイドラインを基に、11種類の治療パターンを定め、クラスター解析を行った。治療タイプは、心血管系、代謝系、体重管理、ニコチン依存症、感染症、視覚系、メンタルヘルスカウンセリング（個人、家族、薬物/アルコール、薬物療法、作業療法）などであった。ケアパターンと生存率との関連について、臨床変数および人口統計学的変数で補正後に生存解析にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症に加えて、平均4つの慢性疾患がみられた。とくに高血圧症（43％）と脂質異常症（29％）が多くみられた。・対象コホートにおいて長期の治療傾向について３つのクラスターが同定された。「介入が高度」（毎年平均5.4種類の治療）、「介入が中程度」（平均3.8種類）、「介入が低調か減少」（平均1.9種類）。・対象患者の多くが、心血管治療（67～76％）、肝・腎機能アッセイ（79～84％）、個人カウンセリング（72～85％）、精神医学的コンサルト（66～82％）を受けていた（割合はクラスターグループによって異なっていた）。・年齢、ベースラインにおける共存症、その他共変量で補正後、「介入が低調か減少」群の生存率は、「介入が高度」群よりも高かった。「介入が高度」群は「介入が中程度」よりも生存率が高く、治療傾向と生存率の関連は非線形パターンを示した。・「介入が低調か減少」群は、最も高齢だったが、年齢およびその他変数で補正後の生存率は最も高かった。その理由として、より若く体調が優れない人と比べて、必要とした治療が少なく、共存症の負荷が顕著に低かったためと考えられた。・補正後モデルにおいて、体調が最も良くない人（共存症スコアが最も高い人で、障害度も高い人）のグループでは、ガイドライン治療を受けることによって、介入が中程度である群と比べた場合にのみ生存率が顕著に改善した。関連医療ニュース ・抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇 ・日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！ ・統合失調症における長期転帰の予測因子は「男性」「顕著な陰性症状」

■今回のテーマのポイント1.法的な説明義務の客体は、診療契約の当事者である患者である2.診療契約の当事者でない家族に対して、患者の同意なく患者情報を提供しても違法とならない場合は限られている3.患者の同意なく、家族に患者情報を提供する法的義務を課すこと及び家族を探索する義務を課すことは、行き過ぎといえるが、判例があるため注意する必要がある事件の概要77歳男性（X）は、昭和60年より虚血性心疾患等にてY病院の循環器科に外来通院していました。平成2年10月に胸部X線を撮影したところ、肺野にコイン様陰影が認められたことから、呼吸器内科医であるA医師にコンサルトし、精査した結果、多発性の肺腫瘍で胸水貯留もあることが判明しました。A医師は、すでに根治的治療は困難であり、Xの余命は長くて1年程度と判断したため、Xに対し、病名を伏せ、肺の検査をするために入院するように勧めました。しかし、Xは、「高齢の妻と2人暮らしのため入院はできない」と拒否しました。また、A医師は、診察に家族を同行するよう依頼しましたが、結局Xは1人で通院してきました。翌月、A医師は、Xの家族には病名を伝えた方がいいと考え、カルテ記載のXの自宅電話番号にも電話しましたが、つながりませんでした。その後、外来主治医がB医師に変更され、2ヵ月通院していましたが、それ以上家族に連絡を取る等は行われませんでした。最終的にXは、他院に入院したものの平成3年10月に死亡しました。なお、Xには、最後まで病名の告知はなされませんでした。これに対し、Xの家族は、Y病院に対し、Xが末期癌であることを本人又は家族である原告らに対し告知しなかったことは、説明義務違反であるとして1600万円の損害賠償請求を行いました。第1審では末期癌の告知をいつ、誰に、どのような方法で行うかは、医師に広範な裁量が認められるとして、原告の請求を棄却しましたが、第2審においては、Xに対して告知しなかったことは違法ではないものの、患者本人に対し告知しないと判断した以上、医師には患者の家族に関する情報を収集する義務があり、必要であれば家族と直接接触するなどして患者家族に対して告知するか否かを検討する義務があるとして、これに違反したY病院に対し120万円の損害賠償責任を認めました。この原審に対し、Y病院が上告したところ、最高裁は、家族に対する説明義務につき、原審を維持したうえで、下記の通り判示しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過77歳男性（X）は、昭和60年より虚血性心疾患等にてY病院の循環器科に外来通院していました。平成2年10月に胸部X線を撮影したところ、肺野にコイン様陰影が認められたことから、呼吸器内科医であるA医師にコンサルトし、精査した結果、多発性の肺腫瘍で胸水貯留もあることが判明しました。12月にA医師の外来を受診した際、Xが前胸部痛を訴えたこと、Y1はすでに根治的治療は困難であり、Xの余命は長くて1年程度と判断したことから、Xに対し、病名を伏せ、肺の検査をするために入院するように勧めました。しかし、Xは、「高齢の妻と2人暮らしのため入院はできない」と拒否しました。また、A医師は、診察に家族を同行するよう依頼しましたが、結局Xは1人で通院してきました。翌1月、A医師は、Xの家族には病名を伝えた方がいいと考え、カルテ記載のXの自宅電話番号にも電話もしましたが、つながりませんでした。A医師は、翌月よりY病院で診療をしなくなることから、Xのカルテに「転移病変につきXの家族に何等かの説明が必要」と記載しました。2月から、外来主治医がB医師に変更されましたが、B医師からは家族に連絡を取る等は行われませんでした。Xは、Y病院にて治療を受けていても前胸部痛が改善しないことから、3月になってZ病院を受診したところ、Z病院の医師CからXの長男に対して、Xが末期肺癌である旨の説明がなされました。最終的にXは、Z病院に入院し、同年10月に死亡しました。なお、Xには、最後まで病名の告知はなされませんでした。事件の判決「医師は、診療契約上の義務として、患者に対し診断結果、治療方針等の説明義務を負担する。そして、患者が末期的疾患にり患し余命が限られている旨の診断をした医師が患者本人にはその旨を告知すべきではないと判断した場合には、患者本人やその家族にとってのその診断結果の重大性に照らすと、当該医師は、診療契約に付随する義務として、少なくとも、患者の家族等のうち連絡が容易な者に対しては接触し、同人又は同人を介して更に接触できた家族等に対する告知の適否を検討し、告知が適当であると判断できたときには、その診断結果等を説明すべき義務を負うものといわなければならない。なぜならば、このようにして告知を受けた家族等の側では、医師側の治療方針を理解した上で、物心両面において患者の治療を支え、また、患者の余命がより安らかで充実したものとなるように家族等としてのできる限りの手厚い配慮をすることができることになり、適時の告知によって行われるであろうこのような家族等の協力と配慮は、患者本人にとって法的保護に値する利益であるというべきであるからである。これを本件についてみるに、Xの診察をしたA医師は、前記のとおり、一応はXの家族との接触を図るため、Xに対し、入院を1度勧め、家族を同伴しての来診を1度勧め、あるいはカルテに患者の家族に対する説明が必要である旨を記載したものの、カルテにおけるXの家族関係の記載を確認することや診察時に定期的に持参される保険証の内容を本件病院の受付担当者に確認させることなどによって判明するXの家族に容易に連絡を取ることができたにもかかわらず、その旨の措置を講ずることなどもせず、また、本件病院の他の医師らは、A医師の残したカルテの記載にもかかわらず、Xの家族等に対する告知の適否を検討するためにXの家族らに連絡を取るなどして接触しようとはしなかったものである。このようにして、本件病院の医師らは、Xの家族等と連絡を取らず、Xの家族等への告知の適否を検討しなかったものであるところ、被上告人〔患者側〕については告知を受けることにつき格別障害となるべき事情はなかったものであるから、本件病院の医師らは、連絡の容易な家族として、又は連絡の容易な家族を介して、少なくとも同被上告人らと接触し、同被上告人らに対する告知の適否を検討すれば、同被上告人らが告知に適する者であることが判断でき、同被上告人らに対してAの病状等について告知することができたものということができる。そうすると、本件病院の医師らの上記のような対応は、余命が限られていると診断された末期がんにり患している患者に対するものとして不十分なものであり、同医師らには、患者の家族等と連絡を取るなどして接触を図り、告知するに適した家族等に対して患者の病状等を告知すべき義務の違反があったといわざるを得ない」（最判平成14年9月24日民集207号175頁）ポイント解説今回は3回にわたる説明義務の最終回となります。テーマは、「説明義務の客体」についてです。診療契約は、医療機関（＊医師個人ではないことに注意〔第8回参照〕）と患者個人との間で締結されています。したがって、患者以外の第三者は、たとえ家族であったとしても法律上の関係がない第三者ですから、原則として契約上の義務である説明義務の対象とはなり得ません。特に、医師等医療従事者には刑法134条1項（秘密漏示）※1等に守秘義務が定められており、違反した場合には刑事罰が科されることもありますので、たとえ患者家族であったとしても（家族間で相続争いがある場合など、往々にして紛争の種になることがあります）みだりに第三者に患者の情報を伝えることは許されないといえます。さらに、本最高裁判決後である平成15年に成立し、平成17年に全面施行となった「個人情報保護法」※2からも、患者の同意なく第三者に患者情報を提供することは、原則的には許されない（個人情報保護法23条1項）ことから、本判決との整合的理解が必要となります。●患者本人の同意なく家族に病状を伝えることは違法か？それでは、患者の同意なく家族に患者情報を伝えることは、一切許されないかと問われるとそうではありません。刑法134条1項は「正当な理由」がある場合には、医師等が患者の情報を第三者に提供しても守秘義務違反にはならないとしています。したがって、家族に病状を伝えることが「正当な理由」に該当するのは、どういった場合かが問題となります。この点、現在は、個人情報保護法がありますので、個人情報保護法上、適法に第三者に提供できる場合は、少なくとも「正当な理由」に該当すると考えられます。すなわち、個人情報保護法23条1項各号に該当する場合には「正当な理由」に該当する結果、守秘義務違反とならないと考えられます。したがって、患者の同意なく家族に病状を伝える場合であっても、個人情報保護法23条1項2号「人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき」に該当するような場合、すなわち、意識がない患者又は重度の認知症の高齢者などにおいて、病状や状況を家族等に説明する場合には、患者の同意がなくても「正当な理由」があると考えられます。ただし、その場合であっても「本人の家族等であることを確認した上で、治療等を行うに当たり必要な範囲で、情報提供を行うとともに､本人の過去の病歴､治療歴等について情報の取得を行う。本人の意識が回復した際には､速やかに､提供及び取得した個人情報の内容とその相手について本人に説明するとともに、本人からの申し出があった場合､取得した個人情報の内容の訂正等、病状の説明を行う家族等の対象者の変更等を行う」（国立大学附属病院における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン）ことが必要と考えられます。●適法に患者家族に病状を伝えるための方法は？しかし、患者の同意が不要となるのが、そのような特別な場合だけに限るとすると、日常診療に多大な支障をきたすことになるのは明らかです。そのため、現在の実務運用としては、診療に関する患者情報の家族への提供は、「院内掲示」を用いた事前の包括的同意取得によって、患者の同意を得ているとして適法に行えることにしています。つまり、「国立大学附属病院については、患者に適切な医療サービスを提供する目的のために、当該国立大学附属病院において、通常必要と考えられる個人情報の利用範囲を施設内への掲示（院内掲示）により明らかにしておき､患者側から特段明確な反対・留保の意思表示がない場合には、これらの範囲での個人情報の利用について同意が得られているものと考えられる」（国立大学附属病院における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン）としており、この院内掲示に「患者さんの家族への病状説明」と記載することで、包括的同意を取得していることとなるため、家族への病状説明が適法になるのです。●本判決の整合的理解さて、患者の同意なく家族に病状を伝えても違法とはならない場合は理解できましたが、だからといって、そのような場合においては、当然に患者の同意なく家族に病状を伝えなければならない（＝伝えないことが違法）ということにはなりません。たとえば、救急搬送された患者が覚せい剤を使用していることが判明した場合、その旨を警察に通報することは、「医師が、必要な治療または検査の過程で採取した患者の尿から違法な薬物成分を検出した場合に、これを捜査機関に通報することは、正当行為として許容されるものであって、医師の守秘義務に違反しないというべきである」（最判平成17年7月19日刑集第59巻6号600頁）とされていますが、逆に警察に伝えなかったからといっても違法にはなりません。そして、現在の法律上、患者の同意なくとも第三者に患者情報を提供する義務が課されているのは、　（児童虐待の防止等に関する法律第6条1項）児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は、速やかに、これを市町村、都道府県の設置する福祉事務所若しくは児童相談所又は児童委員を介して市町村、都道府県の設置する福祉事務所若しくは児童相談所に通告しなければならない。 （同法同条3項）刑法の秘密漏示罪の規定その他の守秘義務に関する法律の規定は、第1項の規定による通告をする義務の遵守を妨げるものと解釈してはならない。　や麻薬及び向精神薬取締法、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律、食品衛生法等特殊な場合に限られています。本件では、医師が、医学的な判断から患者本人に癌告知をしないとした場合において、患者の同意なく家族に病状を伝えようとした場合ですが、個人情報保護法を踏まえた現在の解釈としては、同法23条1項2号に該当するといえますので、家族に伝えることが違法にはならないと考えられます。しかし、それを超えて契約関係にもない家族に伝えないことが違法かと問われると、何らの法律もない現状においては判断が分かれると考えます。特に、捜査機関ではない医療機関に、家族を探して連絡を取る義務（探索義務）を課すことは、たとえ患者や家族にとって重大な事実であったとしても行き過ぎといえます。しかも本件では、患者に「入院を1度勧め、家族を同伴しての来診を1度勧め、あるいはカルテに患者の家族に対する説明が必要である旨を記載」しているにもかかわらず、なお探索義務を尽くしていないとされています。探索義務に関連する他の判例としては、「医師としては真実と異なる病名を告げた結果、患者が自己の病状を重大視せず治療に協力しなくなることのないように相応の配慮をする必要がある。しかし、A医師は、入院による精密な検査を受けさせるため、Xに対して手術の必要な重度の胆石症であると説明して入院を指示し、二回の診察のいずれの場合においても同女から入院の同意を得ていたが、同女はその後に同医師に相談せずに入院を中止して来院しなくなったというのであって、同医師の右の配慮が欠けていたということはできない」（最判平成7年4月25日民集49巻4号1163頁）としているものや、「患者の疾患について、どのような治療を受けるかを決定するのは、患者本人である。医師が患者に対し治療法等の説明をしなければならないとされているのも、治療法の選択をする前提として患者が自己の病状等を理解する必要があるからである。そして、医師が患者本人に対する説明義務を果たし、その結果、患者が自己に対する治療法を選択したのであれば、医師はその選択を尊重すべきであり、かつそれに従って治療を行えば医師としての法的義務を果たしたといえる。このことは、仮にその治療法が疾患に対する最適な方法ではないとしても、変わりはないのである。そうだとすれば、医師は、患者本人に対し適切な説明をしたのであれば、更に近親者へ告知する必要はないと考えるのが相当である」（名古屋地判平成19年6月14日判タ1266号271頁）としたものがあります。これらを総合すると、1度では違法で2度だと適法というようにもみえますが、そういった問題なのでしょうか？倫理的に家族をできる限り探したほうがよいとすることは構いませんが、契約関係にもなく、法律上の明文もなく、場合によっては、先に述べたように相続等紛争にも発展しかねないことなども考えると、本判決は裁判所の行き過ぎた判断といえるのではないでしょうか。本判決がでた時代には、医療バッシングの風に流され、法と倫理の相違をわきまえず、明示された条文なしに裁判官自らの倫理観のみで、違法と判断する判決が多々生まれ、その結果、萎縮医療、医療崩壊が生じました。司法はその役割を自覚し、法律に基づく判断をするべきものと考えます。　※1.（刑法134条1項）医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、六月以下の懲役又は十万円以下の罰金に処する。※2.（個人情報の保護に関する法律23条1項）個人情報取扱事業者は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供してはならない。一法令に基づく場合二人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。三公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。四国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。最判平成14年9月24日民集207号175頁最判平成17年7月19日刑集第59巻6号600頁最判平成7年4月25日民集49巻4号1163頁名古屋地判平成19年6月14日判タ1266号271頁

突然やってくる死、徐々に視界に入ってくる死、目の前をかすめて通り過ぎた死…と、医師の日常診療には様々な形の「死」があります。患者のもとに訪れる死に"一時停止"を出せるのが医師という立場。意識のない患者さん、取り巻く家族の嘆きを目にしながら、どうするのが正しいのか悶々とする先生方も多いのではないでしょうか。ではもし先生ご自身がその立場になったら？今回の「医師1,000人に聞きました！」では、"医師ならでは"の死生観があるのか、それを外部に表明しているのかを伺ってみました。コメントはこちら結果概要医師の7割が「自分の延命治療は控えてほしい」と回答"自分自身の延命治療"について70.8％の医師が「控えてほしい」と回答。『自分で思考できて初めて、"生きている"と考えている』『だんだん状態が悪くなる姿をさらしたくない』といった、自らの生き方に関する考えのほか、『家族の精神的・経済的負担が大きすぎるのを普段から見ているため』『（回復が見込めないなら）お金と医療資源は必要な人のために使わなければいけない』など、現場に立つ医師ならではの声が上がった。そのほか『救命救急センターで働いていた時は"延命治療をやめる基準"があったが、一般の病院でも広めるべき』といった意見も寄せられた。「家族の判断に任せたい」とする医師、『家族が納得することが重要』22.3％の医師が「家族の判断に任せたい」と回答。『死を家族が受け容れられるかどうかにかかっているから』『死は自分の問題ではなく、生者にとっての問題だから』といった意見のほか、『負担がかかるのは家族なので判断を任せたい』とする声も上がった。そのほか『家族の意思を尊重しないと、担当医が後で何を言われるか分からないので』など、日常診療で遭遇するケースから感じている意見も寄せられた。約半数の医師が、自分の延命治療に関する希望を外部に表明している延命治療に対する自分の考えについて、「希望はあるが表明していない」と回答したのは全体の43.4％。一方「書面に残している」医師は全体の6.4％、「家族に口頭で伝えている」医師は40.0％と、約半数が何らかの形で外部に表明しているという結果となった。年代別で見ても顕著な差はなく、30代以下の若手医師でも6.4％が書面にしていると回答。設問詳細延命治療についてお尋ねします。2007年、日本救急医学会の　「救急医療における終末期医療のあり方に関する特別委員会」にて救急医療の現場で延命治療を中止する手順についてのガイドライン案がまとめられています。一方「自分らしい最期を迎えたい」として、リビング・ウィルやエンディングノートといわれる文書に延命治療に関する希望を事前に書いておく取り組みも広がりつつあります。11月11日の朝日新聞によると『全国の救命救急センターの６割以上が、過去１年間に高齢者に対して人工呼吸器や人工心肺などの装着を中止したり、差し控えたりした経験のあることが、朝日新聞社の調査でわかった。救命医療で「最後の砦（とりで）」とされる救命センターでも、回復が見込めない患者に対し、家族や本人の希望があれば、延命治療を控える動きが広がっていた。最も重症の患者を診る３次救急を担う全国２５４の救命救急センターに１０月、高齢者への終末期医療の実態を聞いた。５７％の１４５施設から回答があった。この１年に救急搬送された６５歳以上の高齢者に、人工呼吸器や人工心肺、人工透析などの積極的な治療を中止したり差し控えたりした経験の有無と件数を尋ねた。この結果、６３％にあたる９１施設が「ある」と回答した。呼吸器の中止・差し控えは計３０２件あり、このうち、患者の年齢や病気名など具体的データを挙げた中止例は１４件あった。人工心肺の差し控え・中止は３７件あった』とのこと。そこでお伺いします。Q1. 万が一先生ご自身が事故・病気などで判断力・意思疎通能力を喪失し、回復が見込めないとされた場合、延命治療についていかがお考えですか。延命治療は控えてほしい家族の判断に任せたい医師の判断に任せたい積極的治療をしてほしいわからないその他（　　　　　　　　　　）Q2. Q1のお考えについて、当てはまるものをお選び下さい。書面に残している家族に口頭で伝えている希望はあるが表明していない考えたことがないQ3. コメントをお願いします（Q１・２のように考える理由やきっかけ、考えを表明している方はその理由、医師として日常診療で遭遇した具体的な場面など、どういったことでも結構です）2012年11月15日（木）～16日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「延命処置をして、後日家族から「こんなに苦しいのならやめておけばよかった」と言われたことがある」（50代,内科,一般診療所勤務）「本人には苦痛を理解する能力もなくなっていると思われる。であれば、家族の満足が重要。」（40代,循環器科,病院勤務）「判断力・意思疎通能力を喪失したらあとは家族に任せます。家族がどんな形でも生きていてほしいと望めば生かしてくれればいいし、延命を望まないならそれもいい。」（50代,外科,病院勤務）「身寄りの無い方がそういった状況に陥った場合、非常に困ることがよくある」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「延命を家族の希望でのみ行うことがあるが、本人の希望は本当はどうであったか悩むことも多い。自分にはして欲しくない。」（60代以上,内科,病院勤務）「日常診療中、回復の見込めない患者の家族に延命治療について説明を行いながら、自分自身も毎回毎回受身になって考えている」（40代,腎臓内科,病院勤務）「医療費が大幅に上昇している現在、医師として自身の治療においては延命治療は遠慮したい。」（50代,外科,病院勤務）「心臓動いている＝生きている　とは思わない。 そう思う、思いたい家族の気持ちはわからないでもないが、心臓を動かすためだけに、安らかな最期を迎えられないケースを数多く診てきたので。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「延命した結果、家族関係が悪くなることをよく見る」（40代,総合診療科,病院勤務）「個人的には拒否したいのですが家族と相談していないので」（30代以下,消化器科,病院勤務）「お金と医療資源は必要な人のために使わないといけないと常に周囲に言っているので。この考え方がないと医療費の増大につながる。これは信念なので自ら実践したい」（50代,脳神経外科,病院勤務）「生まれてくる時は意思を発現出来ないのだから、 死ぬ時はせめて意思を尊重されたい」（50代,内科,一般診療所勤務）「回復不能な患者に，家族の希望で延命を行ったが，長期化し，家族が疲弊した上に,さんざん文句を言われた．」（40代,呼吸器科,病院勤務）「高齢患者を中心に多くの患者を看取った経験から、意思疎通不能でただ胃ろうやIVHで生かされているだけの寝たきり患者には自分自身はなりたくないし、そのような状況で家族に迷惑もかけたくない。」（40代,内科,病院勤務）「意味がなくても、残される家族が納得するまで頑張るのも、見送られる側の務めだと思います。 人と人とのつながり(まして家族間の絆など)は、意味があるないだけでは計り知れないはず。」（30代以下,呼吸器科,病院勤務）「医療経済面で悪影響。 ベジになった際の家族の負担。」（30代以下,血液内科,病院勤務）「控えてほしい。センチメンタルになっても仕方ない。医師なら冷静に考えたら、結果はこうなる。」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「延命の期間は人生にとって何の意味もなく、意義があるとしたら家族が受け入れるための時間が必要なことがある場合だけでしょう。最初からそのような時の受け入れを家族が出来るのなら不必要でしょう。」（40代,内科,病院勤務）「延命治療を希望して、途中で中止する事は難しいから。」（50代,内科,病院勤務）「高齢者と若年者では異なるが、高齢者の場合は積極的治療は控えたい。」（40代,形成外科,病院勤務）「未来のことは正確には予測できません。文書を残すことはマイナスになることもあるので、家族にまかせます。」（50代,内科,一般診療所勤務）「点滴や呼吸器でつながれても短時間に抜去できれば社会復帰も可能であるが、時間の経過とともに「これは無理だな」という病態は救命医を経験したものなら判る。無理と思いながら患者さんのため、家族のためと言い聞かせながら延命を図ることが度々あった。もし自分がその様な状態になった場合延命処置は望まない。」（60代以上,循環器科,一般診療所勤務）「自分自身が何も分からなくなった場合、死を家族が受け容れられるかどうかにかかっていることから、家族の意向に任せたい。多分しばらく苦しんでから、納得したところで延命はしないと選択するとは思う。患者さんをみても、その死を家族が受け容れられるかどうかで処置が変わる。いずれ受け容れることにはなるが、本人意思だからと延命を全く行わないと、家族は受け容れる間もなく死と直面してしまう。本人が苦しむことはわかるが、残されることになる家族の考えは大事だと思う。」（40代,神経内科,病院勤務）「日々，そのような患者を面前にしているが，患者本人も浮かばれないし，家族も辛く，連れて帰ることもできず，病院のベッドも無駄に埋まっているのを黙って見ている。私自身はそういう患者に呼吸器などはつけずに看取っているが，病院全体では全く看取れず，寝たきり呼吸器＋胃ろうが増えていっている。こういう状況はおかしいと思うので。」（50代,小児科,病院勤務）「眠るように死にたい。いつも疲れているので最後くらいは眠らせてほしい。」（40代,外科,病院勤務）「積極的な治療がかえって家族の負担になることを経験しているため」（40代,内科,一般診療所勤務）「書面に残している。判断できるときにしておく、 無駄なことはしない。いつかは死ぬのだから」（50代,内科,一般診療所勤務）「自分のことだけを考えれば延命治療は希望しないが 家族にとって自分が生きていること(心臓が動いていること)に意味があるなら延命してもらってもかまわない」（40代,内科,一般診療所勤務）「患者や家族の意思を尊重しないと、後で何を言われるか分からない。特に殆ど面会にすら来てない親族が後から文句を言って来る場合が多いので要注意である。」（40代,内科,一般診療所勤務）「その人の意思を無視して、ただ生きてて欲しいと願うのは家族のエゴだと思う。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「以前救命救急で働いていましたが、高齢者の場合、御家族に聞くとほぼ「もうこのまま楽に・・・」という答えが多く、 若くして突然となると、「やはり出来る限りのことは・・・」という答えが多い気がします。 私自身は、回復がみこめないのであれば、家族に負担をかけずにという思いが強いです。」（30代以下,消化器科,病院勤務）「死は自分にとっての問題ではなく、生者にとっての問題だから、他人の意思にゆだねるしかない。」（40代,産婦人科,病院勤務）「植物状態でいることは、初めのうちは少しでも長く生きてほしいという希望がかなえられるが、長期化することで家族も疲弊してくることがほとんどなので、延命治療は希望しない。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「命そのものの重大さについては言うまでもないが、その一方、いわゆる「生ける屍」として生き長らえることに「人間」としての尊厳があるのかどうか、疑問に思う」（50代,その他,その他）「本人が意思を失っていれば、家族が代役を務めるしかない。負担がかかるのは家族なので家族の判断を尊重したい。」（30代以下,整形外科,病院勤務）「長期療養型病院に１５年勤務していますが、入院患者さんの平均年齢がこの15年で80代から90代に。認知症、経管栄養で寝たきり、意志の疎通が図れなくなった多くの患者さんの最期に立ち会う際、お元気に通院されていた姿を思い出し、自分は長生きしたくない、と切に感じる今日この頃です」（40代,循環器科,病院勤務）「自身が高齢となり長患いをしていた場合は延命治療を控えていただきたいが、突然の事故などの場合は家族に判断してもらいたい。」（40代,循環器科,病院勤務）「研修病院で延命治療をした経験から、延命をして喜ぶ結果になった人は（患者の）年金などを目当てにした人以外見たことがないから。医師、本人、家族とも負担になるだけだったから。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「呼吸器を外すと警察やマスコミにたたかれる可能性があるので、積極的に行うことを避けなければ仕事を続けることができないと思う。」（40代,内科,病院勤務）「積極的治療をしてほしい。どんな姿でも命は大切。」（50代,内科,病院勤務）「寝たきり10年以上、ＭＲＳＡなどの感染も加わり、体も固まって、胃ろうになってボロボロになって、死んでいく高齢者が多いです。人間らしい生活が送れないなんてみじめ！です。そのころには周囲の親戚に『まだ死んでいなかったの？』なんて言われてしまうかも？実際、90歳の自分の祖母が一番年上の孫に言われていましたが・・・『税金泥棒』とも・・・葬式もなくなってしまいました。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「（書面に残しているが）今でも悩んでいます。今後方針が変わるかもしれません。」（40代,耳鼻咽喉科,病院勤務）「回復の見込みがなく、延命のみを目的とする自分の生には（自分としては）意義を感じられない」（40代,精神・神経科,その他）「実際その状態の患者を診ていて、延命治療のある意味残酷さが見えてきたから。」（40代,外科,病院勤務）「親と同居のため、 親の分の意思確認時に、自分のことについても同時に伝えた」（40代,産業医,その他）「自分の父がそうであったように、惨めな姿を見せたくない、家族に負担をかけたくない、そして残された者がそういう思いにいたったので。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「回復の見込みがなくても移植臓器を提供できれば良い。その為には延命は不都合」（40代,内科,病院勤務）「家族の希望で延命処置をすることがあるが、患者本人にとっては何もメリットはなく、家族が死を受け入れるまでの時間稼ぎでしかない。いつまでも生きていてほしいという心情は十分理解できるが、死を受け入れることは患者のためでもあることを理解してほしい」（50代,外科,病院勤務）「本当に、家族も延命治療を望んでいるのか疑わしいのにも関わらず、延命治療が行われている場面が多々ある。」（40代,産婦人科,病院勤務）「救命救急センターで働いていた時は延命をやめる基準というのがあったが、そういった基準を一般の病院でも広めるべきである。」（40代,整形外科,病院勤務）「胃ろう患者を毎日見ており、 家族を含め 無理な延命治療を避けるよう書面にしました」（50代,内科,病院勤務）「経済的な理由で苦しんでいる家族もある。杓子定規に判断基準があっても困る」（40代,内科,一般診療所勤務）「意識のない状態で点滴や呼吸器で治療されている方をたくさん見てきて、自分ではそういう治療は希望しないと判断した」（40代,内科,一般診療所勤務）「日常の診療でいつも以下の内容を患者家族に説明している。『いつまでも病院へは入院出来ない。いずれは自宅で家族が看なければならない。意思疎通も出来ない、寝たきりの患者の介護は非常に大変で、介護サービスを利用しても夫や妻だけでは必ずと言いよい程破綻する。子供も協力して、自分たちで介護出来る覚悟が無ければ安易に延命措置を望まないで欲しい。そうでなければ患者にも家族にとっても不幸である。 また、現在医療費は毎年増加し、膨大な額になっている。 そのため社会全体の考え方も、出来るだけ医療費を効率的に使う方向であり、将来性の見込めない方への多大な配分は望まれていない。 このような考えを踏まえて総合的に判断してほしい』」（40代,神経内科,病院勤務）「『回復の見込みのない患者』に対する積極的な治療は、本人だけでなく家族、親戚も不幸にしてしまうような気がする。自分自身は、回復の見込みがないのなら、そのまま看取ってもらいたい。(家族が延命を希望したとしても・・・)」（40代,小児科,病院勤務）「無駄な延命治療（ほとんどは家族が希望）のために、本人の意思に沿わないと思われる悲惨な症例をたくさん見てきたため。 自分の配偶者は医療従事者ではないので、どこまで理解しているか甚だ疑問です。 書面に残す必要性も感じていますが、具体的にはその時その時の状況で判断すべきことが多いため、なかなか難しいと感じています。」（50代,内科,一般診療所勤務）「医学的には延命治療は行うべきではないと考えるが、実臨床では関わっている家族などの人たちの考えを無視できない。」（50代,外科,病院勤務）「自分自身は長生きしようと思わないが、死とは周りの人が受け入れる過程も大切なので、結局家族の意向にそった治療にならざるを得ないのではないだろうか。」（40代,小児科,病院勤務）「延命だけで長く生きておられる人をたくさん見ているが、意味のない延命は自分のためにも、社会のためにも無駄な時間に感じる」（50代,代謝・内分泌科,病院勤務）「胃ろう、気管切開して延命を図っている人を見かけるが、その患者さん本人のためになっているのか疑問。自分が、そうなった場合は、少なくともこれらの処置はお断りします。」（40代,外科,病院勤務）「やはり自己で思考できて初めて意義ある人生と思うので。また、自分に意識や思考能力がない回復の見込みのない状態で、家族に負担のみかけさせるのには耐えられないから。」（50代,外科,病院勤務）「その状態では意識もなく自分自身の人生としてはすでに終わっている。もし、年金等の条件や心の準備のために家族が延命させて欲しいと望めばそれでもよいので任せたい」（40代,内科,病院勤務）「無駄な延命は人間の尊厳を害し、無駄な介護を発生させ、無駄な医療費をかけ、若い世代に負担をかけるのみ、だと思います。日常的に現場を見ていて、少しでも回復の見込みがあれば全力を尽くす価値を感じますが、回復の見込みがないのに挿管、人工呼吸器などつないで意識のない患者をひたすら輸液で栄養して…という場面を見るたびに、やるせない気持ちになります。徒労感も倍に感じます」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「かつての延命と言われる処置を行っていたとき、患者の家族から「いつまでこんな状態が続くのか」と恨み節のように言われたことがあった。自分でも本当に必要な処置なのかと考えるきっかけになった」（40代,内科,一般診療所勤務）「積極的治療をしてほしい。回復が見込めないという判断が早計なことがあるので、とりあえず、全力を尽くすのが医師としての義務である。」（60代以上,産婦人科,病院勤務）「回復の見込みがないのであれば肌の色艶のいい時に死んでしまいたい」（40代,脳神経外科,病院勤務）「今や高齢者が、「胃ろう」「気切」「ポート」を持つのが、施設に入る条件になっていたりするのを見ると、そこまでして生かされるよりも、寿命と思って死んでいきたいと思う」（30代以下,神経内科,病院勤務）「患者本人としても、無駄に回復の見込みがないのに苦しみたくないと思うが、書面に残すような形で意思表示することまでは考えていなかった。」（40代,精神・神経科,病院勤務）「自分としては延命治療は望まない。しかし家族がどんな形でも生きていることを望む（もしくは何らかの精神的支えになりうる）場合は家族の判断にまかせたい。」（40代,腎臓内科,病院勤務）「私と家内は、生命末期には無駄な延命措置（治療ではない）をしないように書面に残し、家族にも伝えてあります。延命措置をするかしないかはあくまで本人の意思で、リビング・ウイル をきちんとしておくべきでしょう。延命措置を望む人はそれで結構でしょう。」（60代以上,整形外科,一般診療所勤務）「自分の祖母が認知症のある状態で昏睡状態になり、経鼻胃管からの栄養剤注入と酸素投与で生命を保ったまま、心臓の限界に達するまで生命を維持していたが、果たしてそれが本当に良かったのか7年経った今でもわからないので、自分は同じようにはしたくないから。」（30代以下,小児科,病院勤務）「面会などもなく、ただただ心肺が活動しているだけというのをたくさんみてきたから」（40代,消化器科,病院勤務）「通常自分でも経管などしますが、最後は結構悲惨です。高齢化進む中でこれらはもう一度考えてみる必要があります。両手を挙げて賛成ではありませんが、個人の意志を尊重した最期も必要かもしれません」（50代,内科,病院勤務）「伯母がくも膜下出血で植物状態になり、二年間見舞い、看病していた母の精神的負担をみていたから。」（50代,精神・神経科,病院勤務）「延命治療でだんだん状態が悪くなる姿を家族にさらしたくない。できるだけ自然な状態で亡くなりたい。」（50代,小児科,病院勤務）「一度延命治療を始めてしまうと、それを中止するのが家族も医師も難しい判断をせまられるから」（50代,小児科,一般診療所勤務）「『悲しいけど仕方ない』と惜しまれながら最期を迎えられたら幸せかと思っています。『やっと終わった』と思われての最期は避けたいです」（30代以下,内科,病院勤務）「延命治療を行い，した甲斐があったという症例が非常に少ない印象」（30代以下,外科,病院勤務）「父の死の直前、同じような状況になった。無理な延命は、かえって父を苦しめているような気がした」（50代,眼科,一般診療所勤務）「カルテに書く事はあるが、専用の用紙はない状態です。 トラブルなどが多い為、残した方が良いです」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「そういう状況になったとき、自分の体はもう自分のものではなく、家族など残される人のものかと思いますので、家族に決めてもらえば十分です。 葬式なんかも故人のものではなく、生きている人のためのものだと考えていますし」（50代,泌尿器科,一般診療所勤務）「現状では、家族からの希望により途中で延命治療を中止すると、あとでややこしいことになる可能性があるから」（30代以下,消化器科,病院勤務）「10年前は、新生児集中治療室NICUに勤務で、超未熟児を必死で治療し、後遺症なき生存をめざして心血を注ぐ日々でした。 一生懸命救命しえた幼い命ですが、脳出血や脳性麻痺など後遺症も多く、一生人工呼吸器が必要だったり、よくても車椅子、寝たきりの状態の子も少なくありません。苦労や愚痴も口にせず、我が子のために一生介護する親御さんたちを数多くみてきましたが、やはり家族の負担はあまりに大きかったのを間近でみていたので、自分の時には延命を望まない思いが強いです」（30代以下,小児科,一般診療所勤務）「自身では控えてほしいと考えているが、家族とは相談していないので、急にこのような状態になったら現状では家族の判断通りになると思う。」（30代以下,外科,病院勤務）「やはり主治医がベストと思われる方法を選択してもらえればよいと考えます」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「三次救急の現場を数年経験し、本人の意思と家族の意思の違いに悩むことが多かった」（30代以下,消化器科,病院勤務）

第4回「鼻炎」第5回「副鼻腔炎」第6回「薬物(前編)」第7回「薬物(後編)」 第4回「鼻炎」鼻炎治療は、基本治療の3段階(抗ヒスタミン薬→点鼻ステロイド→短期経口ステロイド)と2つの補助療法(点鼻抗アレルギー薬と鼻閉改善薬)をしっかりつかめば単純化されます。第4回は図表と国際的なガイドラインを用いて解説します。もちろん、くしゃみの数を数えたりする必要はありません。そこで患者さんによって違う鼻炎の主症状に応じた薬剤の選択が一目でわかる表にしました。これは必見です! また、実際の症例を用いて、種類の多い抗ヒスタミン・アレルギー薬、点鼻ステロイドを特徴に応じて使い分け、第1選択薬を例示します。ステロイドは点鼻でもちょっと…という方のために、強力ではないものの副作用の心配が少ないインタールなどの効果を最大限に引き出す工夫も紹介します。第5回「副鼻腔炎」第5回は、外来で問題となることが多い遷延性の咳嗽を、アレルギーのほかにも副鼻腔炎、胃食道逆流症、上気道感染後の気道反応性の亢進、百日咳、喘息、咳喘息、Vocal cord dysfunctionなどの鑑別診断から治療まで、症例に基づいて解説します。 また、急性細菌性副鼻腔炎の診断に役立つ、画像を使わない診断基準などを紹介。治療法の確立していない慢性副鼻腔炎に関しても、代表的な診断と治療の選択肢をそれぞれの特徴を含めて示します。 そして最後に、最近話題の自然免疫と獲得免疫に関して、単純明快な図を使用して解説。ストレスや睡眠の影響などの最新知見を含めたミニレクチャーもあります。第6回「薬物(前編)」薬物アレルギーは臨床医なら誰でも避けて通れない問題ですが、なかなか系統的に勉強する機会がないのではないでしょうか。岡田先生の著書『アレルギー疾患診療マニュアル』では薬物アレルギーについて84ページも割いています。第6回と第7回はこの中から、本当に必要なエッセンスを解説します。 前編は、アレルギーの基本である、アレルギーだった場合のの鑑別はもとより、薬物アレルギーの危険因子、抗生物質アレルギーの交差反応、再投与してよいアレルギー反応と再投与が絶対禁忌の反応について解説します。そして、局所麻酔薬アレルギーやアスピリン・NSAIDアレルギーなどのよくあるアレルギーから、稀ではあるが重篤なスティーブンス・ジョンソン症候群やDIHS(薬剤性過敏症症候群)まで、広く深く網羅してます。第7回「薬物(後編)」後編も、具体的な症例をもとに、ペニシリン系抗菌薬とセフェム系/カルバペネム系抗菌薬の交差反応、β-ラクタム系抗生物質経口減感作プロトコール、ST合剤過敏症とその脱感作療法スケジュール、スティーブンス・ジョンソン症候群(SJS)と中毒性表皮壊死剥離症(TEN)の分類/薬剤別頻度、アスピリン喘息、COX-1とCOX-2の働き、局所麻酔薬アレルギーの検査法まで解説します。

第1回「咳(前篇) 〜診断を中心に」第2回「咳(後篇) 〜喘息を中心に」 第1回「咳(前篇) 〜診断を中心に」このシリーズでは、『激辛!伊賀流心臓塾』でおなじみの伊賀幹二先生が聞き手にまわり、実際に経験した症例をもとに 「呼吸器分野の非専門医としての到達目標=Minimum Requirementとは何か」を追求していきます。「私自身、こと呼吸器分野に関しては研修医だと思ってます」と謙虚に話す伊賀先生。そんな伊賀先生の疑問に的確な指針を示すのは、伊賀先生が最も信頼している2名の呼吸器専門医。一人目は通称「亀井道場」にて、主に医学生、研修医を中心に多くの若いドクターたちを導いていらっしゃる亀井内科・呼吸器科の亀井三博先生。二人目は総合診療のお立場から切れ味鋭く指導されている名古屋大学医学部附属病院総合診療部の鈴木富雄先生です。3人の鉄壁のチームワークで、咳診断での皆様の積年の疑問にズバリお答えします!第2回「咳(後篇) 〜喘息を中心に」喘息は患者の絶対数が多く、かつ治療が非常に簡単であるので、「非専門医であっても必ず診るべき疾患だ」と亀井三博先生。にもかかわらず、わが国の喘息ガイドラインにおいてはかなりややこしく記載されているため、喘息治療に対して苦手意識を持たれる医師は少なくないようです。そこで、「非専門医としてはこれだけできればいい!」という、喘息治療のエッセンスを明快に解説していきます。総合診療の鬼才 ・鈴木富雄先生のスパイスの効いたコメントにも要注目です。

第1回「診断と治療　総論編」第2回「治療各論と関節注射　実践編」 第1回「診断と治療　総論編」関節リウマチの治療は、ここ5年間で想像をはるかに超えるほど変化しました。生物学的製剤の使用もそのひとつですが、それ以上に抗CCP抗体などで早期に診断をつけて抗リウマチ薬を投与することにより、劇的に治療への反応性が向上し、患者さんのQOLを改善することが明らかになってきたのです。最近では関節の変形・破壊を抑える根本的な治療が当たり前になり、少量ステロイドやNSAIDは、抗リウマチ薬の効果が出るまでの“つなぎ”の役割となっています。約100人に1人が発症する関節リウマチは、総合診療医、内科医が決して避けて通れない疾患です。今回は、関節リウマチの治療の概念と一般外来で見逃さないための診察、他の関節炎との鑑別方法などを一気に解説します。第2回「治療各論と関節注射　実践編」「メトトレキサートは副作用が怖い」と思っていませんか ?実は、世界中の関節リウマチ患者の半数以上がメトトレキサートを服用していて、効果と副作用のバランスがもっとも良い抗リウマチ薬だと考えられています。今回は先ず、メトトレキサートを安全に処方するためのスクリーニングとモニタリングを解説します。また、抗TNF製剤のような生物学的製剤の劇的効果と投与するべき患者の選択方法については、日米のガイドラインを用いて詳しく説明します。そして、糖尿病の治療と対比した関節リウマチ治療のステップの考え方、数箇所だけ残ってしまった関節炎に有効な関節注射の方法を具体的に伝授します。

第1回　「目指せ ! 腰痛ソムリエ」第2回　「CT or Not CT,それが問題だ…軽症頭部外傷」 第1回 「目指せ ! 腰痛ソムリエ」腰痛の中でも特に外来でよく診る急性腰痛症に焦点を当てます。急性腰痛症は、なかなか良いエビデンスがない上に古い迷信が信じられていたりと、治療は難しいものです。そこで腰痛を3つのタイプに分けて対応する事を提案。その3つのタイプとは何か? 迫真の症例ドラマと濃密な講義で構成された内容は救急医ならずとも見逃せません! 77歳男性　早朝4時に徒歩で救急外来に来院。患者は5日前から風邪をひいているにも関わらず漬物石を持ち上げたため腰痛が発症したと説明。研修医はそれを鵜呑みにしてしまうがDr.林は納得しない。さて本当の病名は!? 35歳男性　家業である酒屋の仕事中に急性腰痛症を発症し救急車来院。動けなくなるほどの症状は2度目。X線検査を実施しようとする研修医をDr.林は「必要ない」と止める…第2回 「CT or Not CT,それが問題だ…軽症頭部外傷」頭部を打撲して来院する患者は意外と多いもの。緊急手術が必要なほど重症ではない、でも万全を期すためにCT を撮るべきか、あるいは必要ないのかと悩む事はありませんか? 特に小児の場合は親御さんの心配解消のため、そして医師自身の「安心」のために、必要も無いのにCT を撮るケースが多く見られます。ガイドラインでも様々な解釈があることから結局ほぼ全例にCT 撮影を行っている…という人もいるのではないでしょうか。そのCT が本当に必要かどうか、改めて整理して考えてみましょう。 1歳6ヶ月男児　ショッピングセンターのカートから転落して両親とともに救急車来院した。頭から落ちて「たんこぶ」が出来ている。母親は頭部CT撮影による診断を強く要望するが…。 16歳男性　ラグビーのクラブ活動中に他の選手とぶつかり脳震盪を起こした。数分の意識消失、受傷機転の記憶の欠如、健忘が見られる。