ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）に対し、フィブリン溶解など再潅流治療をガイドライン勧告時間外に実施した場合、30日死亡リスクは、2倍超に増大することがわかった。カナダQuebec Healthcare Assessment AgencyのLaurie Lambert氏らの調べで明らかになったもので、JAMA誌2010年6月2日号で発表した。STEMI患者に対する、迅速な再潅流治療実施の重要性については知られているが、実際の医療現場における、実施までの経過時間とアウトカムとの関係を評価したものはほとんどないという。勧告時間外の再潅流治療実施で30日死亡リスクは2.14倍Lambert氏らは、2006～2007年にかけて、ケベック州における急性心筋梗塞治療の95％以上を担う、80ヵ所の病院で試験を行った。その結果、試験期間中にSTEMI患者で再潅流治療を行ったのは1,832人で、うちフィブリン溶解が392人（21.4％）、主要経皮的冠動脈血管形成術（PPCI）が1,440人（78.6％）だった。フィブリン溶解を行った患者のうち、ガイドライン勧告の30分以内に実施できなかったのは54％だった。またPPCI実施患者のうち、同勧告の90分以内に実施できなかったのは68％だった。両治療群を合わせると、ガイドライン勧告時間内に治療を実施しなかった群の補正後30日死亡リスクは6.6％と、時間内に治療を行った群の3.3％に比べ、有意に高率だった（オッズ比：2.14、95％信頼区間：1.21～3.93）。なお、1年後死亡リスクについては、両群で有意差はみられなかった（オッズ比：1.61、同：1.00～2.66）。1年後死亡や再入院、時間外実施でリスクは1.57倍に1年後の死亡と、うっ血性心不全や急性心筋梗塞による再入院の統合アウトカムの発生率も、再潅流治療を勧告時間内に実施しなかった群は15.0％、実施した群は9.2％と、実施しなかった群で有意にリスクが高かった（オッズ比：1.57、同：1.08～2.30）。ケベック州において、STEMI患者で再潅流治療を時間内に実施する人の割合が10％増すごとに、地域の30日死亡率は20％程度減少する計算になった（オッズ比：0.80、同：0.65～0.98）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心血管疾患予防のため、イギリス政府は40～74歳の全成人を対象としたスクリーニング戦略の実施を推奨している。その戦略と、ルーチンデータを用いて心血管リスクを層別化する（Framinghamリスクスコア、Cambridge diabetesリスクスコア、Finnish diabetesリスクスコアを用いる）戦略とでは、潜在するハイリスク患者を特定・治療することに、どれほどの違いがあるのかが検証された。ケンブリッジ・Addenbrooke's病院メタボリックサイエンス研究部MRC疫学部門のParinya Chamnan氏らによるモデルスタディによる。BMJ誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月23日号）掲載より。政府推奨の全成人対象の戦略と、リスクスコアに基づく戦略の予防効果を比較Chamnan氏らは、イギリス、ノーフォークの40～79歳の住民を対象とする前向き試験EPIC-Norfolk（European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk）のデータから、モデルスタディを構築した。被験者は、1993～2007年のデータがあり基線で心血管疾患、糖尿病に罹患していなかった40～74歳の男女16,970例。主要転帰は、新規の心血管疾患1例を予防するのに要したスクリーニングの実施件数、また、予防するための治療介入に要した件数、あるいは予防できた可能性があった新規の心血管疾患に対する件数についても検討された。治療効果による相対リスクの低下は、臨床試験のメタ解析の結果およびNational Institute for Health and Clinical Excellenceのガイドラインから推定した。効果は同一、リスクスコア戦略の方がコストを抑えられる追跡期間中の心血管イベント発生は、18万3,586患者・年超のうち、1,362例だった。新規の心血管イベント抑制に関して、政府が推奨する戦略と簡易リスクスコアを段階的に用いたうえで実施する戦略とに違いはなかった。予防できた件数は、政府戦略で26,789例、リスクスコアを用いた戦略で25,134例だった。リスクスコアを用いた場合、スクリーニングの実施必要者数は、母集団の60％で事足りた。50～74歳でみた場合も、両戦略に相違はなかった。Finnish diabetesリスクスコア調査票、身体測定値による層別化は、効果的ではなかった。Chamnan氏は、「全成人を対象とするスクリーニング戦略も、リスクスコアを用いて行う戦略も、予防効果に相違はなかった。またリスクスコアを用いた方がコスト抑制も期待できる」と結論している。

　日本動脈硬化学会は26日、「LDLコレステロール直接測定法に関する記者会見」において日常臨床でLDLコレステロール値を管理指標とすべきとした上で、LDLコレステロール値は総コレステロールを測定し、Friedewaldの式による計算法で求めるべきで、LDLコレステロール直接測定法は改良の必要があるとの声明を発表した。LDLコレステロールをFriedewaldの式による計算法で算出してみた　Friedewaldの式によるLDLコレステロールの計算法は、総コレステロール(TC)値、HDLコレステロール(HDL-C)値、トリグリセリド(TG)値の3つの測定値から、LDLコレステロール(LDL-C)値を算出する。LDL-C=TC － HDL-C － TG/5　ここに2007年8月に健康診断で測定した私のデータがある(2008年度以降は、健康診断で総コレステロール値が測定されなくなった)。TC値205mg/dL、HDL-C値41mg/dL、LDL-C値(直接測定法)139mg/dL、TG値 147mg/dLとあまり誉められた健康状態ではない。Friedewaldの式による計算法よってLDLコレステロール値を算出してみると、135mg/dLと直接測定法の値とおおよそ一致している。総コレステロール値からLDLコレステロール値へ脂質管理指標が改訂　さて、総コレステロール値に取って代わったLDLコレステロール値であるが、2007年4月に日本動脈硬化学会が発表した『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007年度版』では、脂質管理指標から総コレステロール値が外され、LDLコレステロール値による管理が色濃くなった。これ自体は、従来の誤解が是正される方向に導いた。そもそも総コレステロール値はLDL-C、HDL-C、VLDL-Cの総和であり、動脈硬化を惹起させるリポ蛋白(LDLなど)と、逆に抑制するリポ蛋白(HDLなど)が含まれている。そのため、総コレステロール値よりLDLコレステロール値を動脈硬化の危険因子とする方が科学的に妥当である。2007年の改訂ではこの点が色濃く映った。　同ガイドラインではLDLコレステロール値の算出方法について、本文中および診断基準の表の脚注に、「直接測定法あるいはFriedewaldの式による計算法で算出する」との旨が併記されており、「食後やTG値400mg/dL以上の時には直接法を用いてLDLコレステロール値を測定する」としている。Friedewaldの式によるLDLコレステロール計算法はTG値400mg/dL以上の症例では適用できないことが背景　LDLコレステロール直接測定法はわが国で1997年に開発され、98年には診療保険適用となり、現在7つのキットが使用可能である。しかし、これら7つは方法論の違いによりキット間でLDLコレステロール値にバラツキがあり、特に脂質異常症例、TGが高い場合においては「外れ値」を示すことが多い。場合によってLDLコレステロール直接測定法はキット間で30mg/dL以上の差が認められるということが明らかになった。一方、脂質異常症例ではLDLコレステロール標準測定法であるBQ法とのバリデーションが許容範囲を超えていることも報告された。Friedewaldの式によるLDLコレステロール計算法ではTG値400mg/dL以上の症例では適用できないことから直接測定法が勧められていたが、直接測定法も完全な解決策ではないことが見出された。LDLコレステロール値は直接測定法が79.3％で計算法は20.7％　それでは臨床現場ではLDLコレステロール値をどのようにして求めているのか？弊社が2008年12月に行ったアンケート調査によると、高LDLコレステロール血症患者を1ヵ月に20名以上診察している医師の79.3%が直接法を用いており、Friedewaldの式による計算法を用いている医師は20.7%にとどまった（ケアネット調べ）。この結果を見る限り、臨床現場ではLDLコレステロール直接測定法が主流になっている。LDLコレステロール値は総コレステロール値を測定してFriedewaldの式による計算法で求める学会は次のことを推奨している。　・日常臨床の場では、TC値、HDL-C値、TG値を測定し、Friedewaldの式による計算法よってLDLコレステロール値を求める。・食後に来院した患者については、空腹での再診を求める。・TG異常高値例では、リスク管理の指標としてnon-HDL-C値を参考とする（non-HDL-C=TC-HDL-C）。non-HDL-Cにおける管理目標値は「LDL-C値＋30mg/dL」とする。　なお、学会は、LDLコレステロール直接測定法について、今後、標準化、精度管理・情報公開が必要であると述べている。合わせて、現在、LDLコレステロール直接測定法が推奨されている「特定健診」については、総コレステロール値を測定項目に加えることを強く要望していることを述べた。学会は「特定健診」における直接測定法の導入に関して標準化および情報公開を付帯条件に容認したが、なされないまま特定健診がスタートした。　我々は現在、患者指導支援ツールを開発している。このシステムは患者さんの診療情報をもとに、患者さんに最適な指導ツールを作成できるサービスではある。残念ながら、現在の開発版ではLDLコレステロール値についてFriedewaldの式による計算法が適用されていない。今回の発表を受け、Friedewaldの式による計算法を適用したものに変更を検討し、TC値、HDL-C値、TG値からFriedewaldの式によってLDLコレステロール値が自動計算できるようになる見通し。

持続性心房細動患者の心拍数コントロールは緩やかでも、厳格に行った場合と効果は同程度であることが確認された。コントロール達成も容易だった。オランダ・フローニンゲン大学循環器科のIsabelle C. Van Gelder氏らRACE II試験グループが、600名超を対象に行った多施設共同前向き無作為化試験で明らかにしたもので、NEJM誌2010年4月15日号（オンライン版2010年3月15日号）で発表している。心拍数コントロールは、心房細動治療の選択肢で、ガイドラインでは厳格に行うことを推奨しているが、臨床エビデンスはなかった。心拍数コントロール目標、110拍/分未満群と80拍/分未満群に無作為化し転帰追跡Gelder氏らは、持続性心房細動患者の心血管系疾患の罹患・死亡予防について、心拍数コントロールを緩やかに行った場合でも、厳格に行った場合と比べて劣らないと仮定し試験に臨んだ。RACE II（Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II）は、2005年1月～2007年6月にオランダ国内33施設から被験者登録を行い、被験者（80歳以下の持続性心房細動患者614例）を、心拍数コントロールを緩やかに行う群（安静時心拍数110拍/分未満）と、厳格に行う群（同80拍/分未満、中等度運動時は同110拍/分未満）に無作為化し追跡した。主要転帰は、心血管系が原因の死亡と、心不全・脳卒中・全身性塞栓症・出血・致命的な不整脈イベントによる入院の複合。追跡期間は2年以上3年以内とされた。コントロール達成割合、97.7%対67.0%3年時点の主要転帰の推定累積発生率は、緩やかコントロール群12.9%、厳格コントロール群14.9%、絶対差は2.0ポイント（90%信頼区間：－7.6～3.5、事前特定の非劣性限界に対するP

現行の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）ガイドラインでは、患者の出血リスクが高くない場合は薬剤溶出ステント挿入後、クロピドグレル（商品名：プラビックス）75mg/日投与を用いた抗血小板併用療法を12ヵ月以上行うべきことを推奨している。しかしその勧告に関するエビデンス（リスクおよび有効性）は明らかでない。韓国・ウルサン大学校循環器科のSeung-Jung Park氏ら研究グループは韓国で行った2つの多施設共同無作為化試験からの結果、併用療法がアスピリン単独療法と比べてイベント抑制効果があるとは言えない結果が得られたと報告した。本論点に関する無作為化試験報告はこれが初めてという。NEJM誌2010年4月15日号（オンライン版2010年3月15日号）より。出血リスクの低い2,701例を、併用療法か単独療法に無作為化研究グループは、REAL-LATE試験とZEST-LATE試験の2つの無作為化試験を行い、その結果データを統合し分析した。両試験には、2007年7月～2008年9月に韓国の22の循環器センターで、重大有害な心臓・脳血管イベントおよび大出血のリスクがない合計2,701例（REAL-LATE試験：1,625例、ZEST-LATE試験：1,076例）が登録された。被験者は、クロピドグレル75mg/日＋低用量アスピリン（100～200mg/日）の併用療法群（1,357例）と、低用量アスピリン単独療法群（1,344例）に無作為化され、12ヵ月以上投与を受け追跡された。主要エンドポイントは、心筋梗塞・心臓関連死の複合とされた。イベント単独・複合リスクとも、両群間に有意差認められず追跡期間中央値は、19.2ヵ月。2年時点の主要評価項目の累積リスクは、アスピリン単独療法群1.2％に対し、併用療法群は1.8％だった（ハザード比：1.65、95％信頼区間：0.80～3.36、P=0.17）。心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症、再度の血管再生術、大出血、全死因死亡の各リスクについて、両群間で有意差はなかった。またイベント複合リスクについても有意差は認められなかった。アスピリン単独療法群に比べて併用療法群の、心筋梗塞・脳卒中・全死因死亡の複合リスクは、ハザード比1.73（95％信頼区間：0.99～3.00、P=0.051）、心筋梗塞・脳卒中・心臓関連死の複合リスクは、同1.84（0.99～3.45、P=0.06）。研究グループは、「薬剤溶出ステント挿入患者の心筋梗塞・心臓関連死低減に、12ヵ月以上の抗血小板併用療法の効果が、アスピリン単独療法より有意であることは認められなかった」と結論し、「より大規模な長期無作為化試験での検証が必要」とまとめている。（医療ライター：武藤まき）

　プライマリ・ケアにおける結腸・直腸がんの診断では、症状の組み合わせと便潜血検査（特に免疫化学に基づく検査法）によるアプローチが最も有望であることが、オランダVU大学医療センターのPetra Jellema氏らによるメタ解析で示された。結腸・直腸がんはヨーロッパで2番目に多いがんであり、5年生存率は早期がんの90%以上に対し進行がんでは10%以下であるため早期診断が重要とされる。腹部症状のある患者は通常プライマリ・ケア医を受診するので、早期診断におけるプライマリ・ケア医の役割は大きい。しかし、腹部症状自体は頻度が高い一方、1名のプライマリ・ケア医が結腸・直腸がんに遭遇する機会は年にわずか1例にすぎないことから、診断精度の高い簡便な検査法の開発が切望されている。BMJ誌2010年4月10日号（オンライン版2010年4月1日号）掲載の報告。結腸・直腸がんを同定する診断法の感度、特異度のメタ解析　研究グループは、プライマリ・ケア医にとって、非急性の下腹部症状で受診した患者の中から結腸・直腸がんのリスクが高い症例を同定するのに有用な診断法のエビデンスについて系統的なレビューを行い、メタ解析を実施した。　PubMedおよびEmbaseを検索し、引用文献の調査も行った。以下の条件を満たす試験を抽出した。1）診断研究、2）非急性の下腹部症状で受診した成人患者が対象、3）徴候、症状、血液検査、糞便検査を含む試験。　2名の研究者がquality assessment of diagnostic accuracy studies（QUADAS）を用いて別個に論文の質を判定し、データを抽出した。診断法について2×2分割表を作成し、感度と特異度の推定値をプールした。考慮すべき臨床的あるいは統計学的な不均質性が存在する場合はプールに含めなかった。プライマリ・ケアにおけるエビデンスの確立が急務　47試験が解析の対象となった。感度は、50歳以上（0.81～0.96、中央値0.91）、2週間以内に専門医に紹介するガイドライン（TWR guideline）に記載された症状の組み合わせ（0.80～0.94、同0.92）、免疫化学的便検査（0.70～1.0、同0.95）で高値を示した。これらのうち特異度が良好だったのは便検査（0.71～0.93、同0.84）のみであった。　特異度は、家族歴（0.75～0.98、中央値0.91）、体重減少（0.72～0.96、同0.89）、鉄欠乏性貧血（0.83～0.95、同0.92）で良好であったが、いずれも感度が不良であった。　これら6つの要素に関する検査の有用性は、プライマリ・ケアでは十分に検討されていない。　著者は、「結腸・直腸がんの診断能は、症状の組み合わせと免疫化学的便検査の結果で判断するアプローチが優れることが示されたが、プライマリ・ケアにおけるエビデンスはない」と結論したうえで、「プライマリ・ケアでの結腸・直腸がんの診断におけるこれらの検査の役割について評価する質の高い試験の実施が急務である」と指摘する。

2型糖尿病治療薬rosiglitazone（国内未承認）の安全性について好意的な見解を表明している研究者は、そうでない研究者に比べ製薬会社と金銭的な利益相反を有する傾向が強いことが、アメリカMayo Clinic内科学のAmy T Wang氏らの調査で明らかとなった。最近の透明性の向上を求める声にうながされて、利益相反の開示に関する指針のさらなる厳格化と、いっそうの普及が進められている。過去10年間に実施された様々な試験において、利益相反と製薬会社を支持する結論の関連が示されているという。BMJ誌2010年4月10日号（オンライン版2010年3月18日号）掲載の報告。2つの基準論文に触れた文献を3つに分類し、利益相反の有無との関連を解析研究グループは、糖尿病患者におけるrosiglitazone投与と心筋梗塞の発症リスクの増大について、著者の金銭的な利益相反とその見解の関連性を検討した。2009年4月10日に、Web of ScienceおよびScopusを用い、2つの基準論文を引用あるいはこれに言及している文献を抽出した。2つの基準論文とは、NissenとWolskiが糖尿病患者におけるrosiglitazoneと心筋梗塞イベントの関連について初めて行ったメタ解析（N Engl J Med 2007; 356: 2457-71）およびこのメタ解析の結果に応えるかたちで発表されたRECORD試験の中間報告（N Engl J Med 2007; 357: 28-38）である。対象文献は「rosiglitazone」「心筋梗塞リスク」に触れていることとし、ガイドライン、メタ解析、レビュー、臨床試験、論文に関するレター、解説、エディトリアルが含まれた。個々の文献について、著者の金銭的な利益相反に関する情報を集めた。2名の評価者が別個に、利益相反の有無を知らされない状況下で個々の論文を「好意的（rosiglitazoneは心筋梗塞リスクを増大させない）」「中立的」「非好意的」のいずれかに分類した。予想外に低い情報開示率、好意的見解と金銭的利益相反に強固な関連性が202の文献が抽出され、そのうち利益相反の記述があったのは108（53%）文献に過ぎず、著者に利益相反を認めたのは90（45%）文献であった。rosiglitazoneと心筋梗塞リスクの関連に「好意的」であった著者は、「非好意的」な著者に比べ、全般に血糖降下薬の製造会社との間に金銭的な利益相反を有する傾向が強く（関連強度率比：3.38、95%信頼区間：2.26～5.06）、特にrosiglitazoneの製造会社とはその傾向が強固であった（同：4.29、同：2.63～7.02）。同様に、「rosiglitazone使用の推奨」と金銭的な利益相反にも強い関連を認めた（同：3.36、同：1.94～5.83）。このような関連性は、著者よりもむしろ文献を解析対象とした場合に強かった（関連強度率比：4.69、95%信頼区間：2.84～7.72）。さらに、意見論文（同：6.29、同：2.15～18.38）や主にrosiglitazoneに関する論議に焦点を当てた文献（同：6.50、同：2.56～16.53）に限定した場合、およびアメリカ食品医薬品局（FDA）によるrosiglitazoneの安全性に関する警告の発表の前（同：3.43、同：0.99～11.82）、発表後（同：4.95、同：2.87～8.53）でも、一貫してこのような関連が強くみられた。著者は、「金銭的な利益相反の情報開示率は予想外に低く、著者がrosiglitazone論議について表明した方向性と、彼らの製薬会社との金銭的な利益相反には明確かつ強力な関連性が認められた」と結論し、「これらの知見は、糖尿病患者に対するrosiglitazoneの心臓リスクに関する見解と、著者の金銭的利益相反の因果関係を必ずしも示すものではないが、科学的な業績を信頼に足るものするためには、情報開示手続きをさらに変更する必要性があることを浮き彫りにしている」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

3剤併用抗レトロウイルス療法（ART）を開始したHIV感染者に対し、コ・トリモキサゾール［トリメトプリム・スルファメトキサゾール（ST）合剤、商品名：バクタ、バクトラミンなど］を予防的に投与すると、死亡率が有意に低下することが、イギリス医学研究評議会（MRC）臨床試験ユニットのA S Walker氏らの検討で明らかとなった。コ・トリモキサゾールは、医療資源が不足する環境で市中肺炎の予防および治療に使用される安価な抗生物質である。本薬剤を予防投与すると、未治療のアフリカ人HIV感染者の死亡率が低減することが示されているが、このベネフィットは併用ARTと同時に投与しても維持されるかについては不明であったという。Lancet誌2010年4月10日号（オンライン版2010年3月29日号）掲載の報告。コ・トリモキサゾール投与と非投与を比較する観察研究研究グループは、アフリカ人の重症HIV感染者に対するART開始後のコ・トリモキサゾールの予防投与の有用性を評価する観察研究を実施した。対象は、2003年1月～2004年10月までにDART（Development of Anti-Retroviral Therapy in Africa）試験に登録されたCD4細胞数＜200個/μLで、3剤併用ARTを開始した未治療の症候性HIV感染者（18歳以上）であった。コ・トリモキサゾール（トリメトプリム160mg＋スルファメトキサゾール800mg）の予防投与（1日1回）はルーチンには行わず、無作為割り付けも実施せずに、担当医が個々に処方した。時間依存性の交絡を補正するために周辺構造モデルを用い、コ・トリモキサゾールの投与が臨床予後、CD4細胞数、BMIに及ぼす影響について検討した。死亡率が12週までは大幅に低下、効果は72週まで持続3,179例（コ・トリモキサゾール投与群1,959例、非投与群：1,220例）が登録された。全体の観察期間の総計は14,214年であり、そのうちコ・トリモキサゾール投与群は8,128人年（57%）であった。コ・トリモキサゾール使用の時間依存性の予測因子は、直近のCD4細胞数、ヘモグロビン値、BMI、ART開始後の当初の症状（WHO stage 3/4）であった。死亡率は、コ・トリモキサゾール投与群が非投与群に比べ有意に低下した（オッズ比：0.65、95%信頼区間：0.50～0.85、p＝0.001）。コ・トリモキサゾール投与によって死亡リスクは12週までは大幅に低下し（同：0.41、同：0.27～0.65）、12～72週まではこれが維持された（同：0.56、同：0.37～0.86）が、72週以降は有意な差はなくなった（同：0.96、同：0.63～1.45、不均一性：p＝0.02）。このような死亡率低下の変動は、コ・トリモキサゾールの投与期間や直近のCD4細胞数とは関連しなかった。コ・トリモキサゾールの予防投与によりマラリア感染の頻度が有意に低下し（オッズ比：0.74、95%信頼区間：0.63～0.88、p＝0.0005）、その効果は投与期間と相関した。しかし、WHO stage 4の症状（同：0.86同：0.69～1.07、p＝0.17）、CD4細胞数（非投与群との差：－3個/μL、p＝0.50）、BMI（非投与群との差：－0.04kg/m2、p＝0.68）には有意な効果を及ぼさなかった。著者は、「これらの結果はWHOガイドラインを補強するものである。3剤併用ARTを開始したアフリカ人HIV感染者には、少なくとも72週のコ・トリモキサゾールの予防投与を併用するという治療戦略の強い動機づけとなるだろう」と結論している。（菅野守：医学ライター）

上司を交えた職場への介入と段階的な運動療法から成る統合的治療プログラムは、慢性腰痛患者の機能障害を軽減し職場復帰に有効なことが、オランダVU大学医療センターのLudeke C Lambeek氏らの検討で示された。慢性腰痛は、臨床的な問題であるとともに心理社会的かつ仕事関連の問題でもある。慢性腰痛の臨床ガイドラインは労働不能（work disability）に焦点を当てているが、通常の腰痛治療はその予防を目的としたものではない。職場の要素をも考慮した介入が、亜急性の腰痛が原因と診断された患者の職場復帰に有効なことが示されているが、慢性腰痛に対する効果を検討した試験はなかったという。BMJ誌2010年4月3日号（オンライン版2010年3月16日号）掲載の報告。通常治療と統合的治療を比較する地域住民ベースの無作為化対照比較試験研究グループは、慢性腰痛患者に対する直接的介入と職場への介入を併用した統合的治療プログラムの効果を評価する地域住民ベースの無作為化対照比較試験を行った。12のプライマリ・ケア施設および5つの2次医療施設から、腰痛のため12週以上患者リストに載っている18～65歳の患者134例が登録され、通常治療群（68例）あるいは統合的治療群（66例）に無作為に割り付けられた。統合的治療とは、上司を交えた参加型人間工学（participatory ergonomics）に基づく職場介入および認知行動学に基づく段階的運動プログラムから成るもの。主要評価項目は、十分に継続可能な職場復帰までの、腰痛による休業期間であり、副次評価項目は疼痛および身体機能の程度とした。職場復帰までの期間が、1年間のフォローアップ期間中に120日も短縮継続可能な職場復帰までの期間（中央値）は、統合治療群が88日と、通常治療群の208日に比べ有意に短縮された（p＜0.003）。Kaplan-Meier法による解析では、職場復帰までの期間は統合的治療が有意に優れた（ハザード比：1.9、p＝0.004）。12ヵ月後のRoland機能障害質問票による評価では、統合的治療群で身体機能が有意に改善された（p＝0.01）。視覚アナログスケールによる疼痛の評価では、両群間に差を認めなかった。著者は、「患者と職場環境に直接介入する統合的治療プログラムは、腰痛による機能障害を私生活および労働生活の双方において実質的に低減した。労働活動への早期復帰は、疼痛には有効でも有害でもなかった」と結論し、「本試験の知見は、疼痛と労働不能とは、別個の治療目標であることを示している」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

アトピー性白内障手術時の注意点まだまだ駆け出しの眼科医なので、初歩的な質問で失礼します。アドピー性白内障手術の場合、網膜剥離を併発している可能性も念頭に入れて手術を行うことを指導されました。このような場合、小早川先生が特に意識していることや注意していること等がありましたら教えて頂きたく存じます。(1)術前に眼底が全く観察できない程度に白内障が進行していた場合、術前の超音波検査はもちろんですが、術中に網膜剥離の有無を直接観察することになると思います。私は術中に発見したことはありませんが、術後すぐに(1週間以内)剥離を起こされたことが出張中にありました。(2)手術においては、極力大きめのCCC(5.5-6ミリ程度)を狙います。レンズ選択は以前、PMMAでしたが、今はアクリルを入れています。1P、3Pは問いません。(3)若い方が当然多いので縫合します。私はすべての症例で基本的に上方強角膜切開、輪部後方からトンネルを1.5ミリ程度作成していますので、縫合は容易です。結膜は縫合したりしなかったりですが、終了時にうまく元に戻らなければ縫合します。(4)術前ムンテラはRDの話もします。(5)硝子体脱出は極力避けてください。脱出したらたぶん剥がれます。(6)予想外に炎症が強い時があります。そういう時はステロイドを点滴します(リンデロン4ミリ相当を2-3日間)。基本、入院して頂いています。眼内炎を疑うほどの炎症は経験ありません。加齢黄斑変性の研究動向加齢黄斑変性の治療方法についての最近の動向など、御存知でしたら教えて下さい。滲出型の場合は、第一選択ルセンティス、第二選択マクジェンを月一で3回投与し、経過を見て追加、維持療法が基本ではないでしょうか。蛍光眼底造影(必要ならICG造影)は必須と思います。OCTは治療効果判定に有用ですが、なくても視力やアムスラーチャートなどで大体把握できます。ドライタイプにアバスチンを試しましたが、効果はありませんでした。ドライタイプの方には、希望があればルセンティスをやっていますが、効果がない場合がほとんどなので、その時点でムンテラして止めています。レーザーは最近やっていません。レーザーはアーケード内ですと、暗点が出たり自覚的な見え方の質の低下を経験しています。硝子体手術は出血がなければしません。高齢者に手術を勧めるべきか在宅をやっている開業医です。白内障と思われる高齢者の方を見かけますが、90歳や100歳になる高齢者の方の場合、ご家族の心配もあり、白内障の手術を勧めるべきかどうか、よく悩みます。その辺の考え方を教えていただければと思います。3年ほど前までは、85歳以上の方の時は手術については積極的に勧めませんでした。もちろん過熟白内障の時はします。緑内障になるからです。最近は85歳以上の元気な方が増えてきて、本人の希望があり、家族も希望していればします。ただし、ムンテラとして、破嚢や核落下のリスクが上がること、感染リスクも高いこと、は必ず言います。それほど黄ばみの強くない核白内障であれば、たぶん勧めませんし、家族がやってくれと言っても最初は乗り気でない姿勢をみせます。90歳代は経験ありますが、100歳の方は手術の経験がありません。チン小体脆弱、前部硝子体膜剥離がある、は予測して手術に入ります。中には60-70代と変わらない方もいますが、弱い方がやはり多いと思います。また、きちんと手術が終了しても、0.7程度にとどまる方が多く、1.0はあまりいない印象です。レンズを選ぶ眼内レンズの種類が増えるにつれ治療後にピントが合わずに再手術をすることになる例が出ております。大森病院さんでは、レンズを選ぶ際の注意点、できれば個人の感覚に頼るのものではなく、科としてのガイドラインの様なものがあれば教えて頂きたいと思います。(1)-3.0D以上の近視がある方を除いて、基本的には-0.5から0Dを狙っています。乱視が強い場合、最近はトーリックです。以前は乱視の分を考慮して、少しプラス気味に球面を狙ったりして、等価球面ができるだけ-0.5から0程度になるようにしています。(2)中等度から高度近視の方の場合、コンタクトをしていて老眼鏡を使用という方は(1)と同じく狙います。(3)中等度から高度近視の方で術前眼鏡使用の場合、患者さんとお話をして、-2.5から3程度に等価球面がいくように選択します。必ずピントが合う距離が今よりも遠くなることをお話します。(4)(2)や(3)のような近視の方はメガネの必要性をお話しています。(5)一般の患者さんに多焦点の話はしていますが、自費で36万円ということを話すとその時点であきらめる方が多いです。ただ、考えてくると言った方の場合、一度手術の予約のみ取って、日を変えて多焦点IOLのお話を再度しています。乱視適応は原則1D以内です。80歳以上の方には積極的に勧めていません。(6)トーリックは、乱視が強いのでそれも少し治るようなIOLを入れますとだけ言い、過剰な期待は抱かせないようにしています。適応は積極的にしており、1D以上角膜乱視があればトーリックです。術後感染症差し支えなければ、眼科手術の術後感染症を防ぐために行っている貴院ならではの取組、工夫をご教授下さい。(1)術前に結膜嚢培養(2)(1)で腸球菌、MRSAが出たら告知して術前に抗菌薬点眼処方(3)全例、極力、術3日前からの抗菌薬点眼(クラビッド)(4)皮膚消毒したあと1分間放置(5)穴あきドレープをかけて洗眼したあともう一度露出した皮膚を消毒。(6)30秒間放置して、テガタームなどを皮膚に貼り付け、開瞼器をかける術後は極力(主治医が診察できない場合もあるので)、当日より眼帯を外して抗菌薬点眼を開始する。こんな感じです。糖尿病専門医との連携について眼科をやっている者です。糖尿病専門医との連携で気をつけているポイントがあれば教えて下さい。どこも同じ状況だとは思いますが、糖尿病白内障や糖尿病網膜症の患者さんが増えてきたため血糖コントロールなど、糖尿病専門医と連携をとる機会が増えてきました。宜しくお願いします。白内障は急ぎませんが、網膜症の場合、特に硝子体手術が必要な程度まで進行している場合は連携が必要と思います。急ぎでオペの時は、コントロールしながら、というスタイルとなります。どのぐらい急ぎなのか、をはっきり伝え、手術までの時間にレーザーは1週間に2回程度、同じ眼でもかけています。血糖コントロールを高めに、とか低めにとかそのような指示はしません。こちらの状況をはっきり伝えるのみです。コントロールは程ほどで手術に入るか、コントロール後手術なのかは一度話し合いを持たれた方がよいとおもいます。白内障手術前に行うリスク説明時に、何か工夫をされていることあればお教え下さい。実は最近、テレビや雑誌の影響なのか、「白内障手術は気軽で簡単！」「術後は、メガネなしで若い頃の視力が手に入る（レーシックと勘違いしているのでしょうか？）」とのイメージを持つ患者さんが増えてきたと感じます。このような場合、手術前にいくらリスクを説明しても、この先入観が邪魔しリスク内容を安易に捉えられてしまっているように感じます。実際、昔と比べて、術後に「こんなはずでは！」とのクレームが多くなったと感じます。小早川先生が術前のリスク説明時に何か工夫されていることがあれば是非教えて下さい。過度な期待は抱かせない、ということに留意はしています。ただし、眼内炎や核落下について必要以上にムンテラすることは避けています。手術ですからやってみるまでは分からない、という話もします。術者の技量、土地柄も影響していると思います。また特別な症例、水晶体揺れている、90歳以上、mature、ぶどう膜炎、などは自分でムンテラしています。通常の症例は主治医にお願いしています(白内障は入院ですので主治医が付きますので)。CCCのコツを伝授下さい先生も書いておられるように、手術時は局所麻酔で行うことが多く、こちらの動きが患者さんに伝わってしまいます。特に、CCCが上手く行かなかった時には大変焦ってしまい、「絶対患者さんが不安に思っているな。」と感じることがあります。上級医から、学会時に小早川先生からCCCでトラぶった時の対処方法を教えて頂いたと聞きました。もし宜しければそれを伝授願えないでしょうか。宜しくお願いします。(1)道具にこだわる　セッシの積極的使用、いろいろなセッシを試してみる、針にこだわらない、(2)顕微鏡にこだわる　ツァイスの一番新しいモデル、ルメラは見えます。視野の中心で見ることも忘れない(3)ビスコにこだわる　ヒーロンVをすすめています。(4)染色　僕自身はめったにしませんが、見えなければ積極的に染めてもらっています。第一に前嚢が見えているかの確認です。次にヒーロンVを使用して確実に前房深度を保ちます。道具を厳選し、確実に前嚢を把持することに努めます。後は豚眼の練習通り、進めていきます。もし流れたらですが、下方で流れたら観音開きになるように逆回しでつなげるか、針を細かく動かしてカンオープナーにするか、を考えます。手前で流れたら、余分な前嚢を切除した後、前房虚脱に注意してオペを進めます。切開創の構築についてもセッシ使用の場合など考慮すべきでしょう。基本的には流さないように万全の準備をしてオペに臨み、流れたら、成書のごとく対処していくという指導をしています。糖尿病患者を診て頂く場合の注意点内科医です。糖尿病患者を眼科の先生に受診させる場合、どのような点に注意すべきでしょうか。また、東邦大学で内科・眼科の連携の際には、網膜症の分類をどのように使い分けていらっしゃいますか。白内障に関する質問でなくて恐縮ですが、よろしくお願いいたします。(1)血糖値、A1Cあたりがあれば十分と思います。通院歴がまじめ、ふまじめといった情報はさらにありがたいと思います。(2)網膜症は福田分類を使っています。AとBで大別し、レーザー治療は済でもう枯れてきた網膜症である、といった情報は内科に提供しています。逆に手術を急ぐべき、といったときはその旨明記します。コントロールについては原則お任せしています。海外留学について先生の記事、興味深く読ませて頂きました。現在初期研修中ですが、私も是非先生の様に研究発表もできる眼科医を目指したいと思っております。先生のプロフィールにも海外留学されたとありますが、やはり、基礎を習得するためには海外留学が必要なのでしょうか？症例の質問ではなくて恐縮ですが、実際に眼科の第一線で活躍されていて論文や発表も数多く出されている先生に伺う機会がないので教えて頂ければと願っています。また、大森病院のホームページには「積極的に海外留学も行えるようにしています。」とありましたが、具体的にどの様な支援をされていて、どの程度の方々が支援を受けているのでしょうか？色々と質問して申し訳ありませんがよろしくお願いします。海外留学で一番学んだことは問題解決能力でした。自分で解決する、その選択肢を多く持ったことです。基礎を習得するのは国内でも十分と思います。私は、知り合いの先生がいる微生物の教室で、実験をさせて頂いておりました。その後、眼内炎がやりたくなって、留学いたしました。日本でも実験はできますが、教室の垣根や動物センターの規約など、面倒くさいことが多いです。その点、システムがすでに出来上がったラボではそういった根回しにあまり力を入れなくて済みますので楽と思います。自分のやりたい研究ができる環境がアメリカだったとそのように考えてます。研究には臨床のような研修プログラムがなく、やりたい人間ができるようになればよい、というスタンスが多いと思います。もし、本気で考えていらっしゃるなら大学院という選択がよいと思います。眼内レンズの解析、微量検体の測定など、実験系を組むと費用がかかるものは企業のものも積極的に使用しています。SRL等、結構やってくれますし、仲良くなると研究員の方とお話しできることもあります。眼内レンズの解析は、旧メニコンにお願いすることも多いです。最近では電顕写真を外にお願いしたりもしています。わたくしたちの医局では、例えば大阪大学のように常に誰かがどこかに留学している状況ではないですから、留学希望者が順番待ちしているといったことはありません。研究が好きな人間や大学院生を中心に海外学会に連れて行って、雰囲気を味合わせ、少しやる気がある人に対しては、僕がもといたラボに連れて行って、ボスと話をさせたりします。で、行きたいとの希望が出れば、医局長に話をして人事面で考慮をしていくという状況です。僕は微生物でしたので、感染症のテーマでよいという人間を連れて出ています。東邦大学には給費留学制度(留学中助教の給料が保証)がありますので、教授とも話をしながら進めます。僕がもといたラボに行った人間はうちの医局からはまだいませんが、来年あたりに一人出せるかもしれない状況に来ています。海外留学は医局の責任者と十分に話し合い、穏便に行ける環境を作り、経済的な問題を解決してからが一番と思います。教室によっては定期的に人を出すシステムが作られているところもあるでしょうが、我々はまだまだです。なかなか、帝大クラスのようなシステムには到達できません。准教授 小早川信一郎先生「白内障手術の光と影」

集団認知行動療法が、プライマリ・ケアにおける腰痛治療として有用なことが、イギリスWarwick大学医学部のSarah E Lamb氏らによる無作為化試験で示された。国際的なガイドラインでは、非特異的な腰痛が持続する場合は積極的に身体を動かすことが推奨されている。プライマリ・ケアでは、通常の治療よりも看護師による積極的な運動の指導の方が効果は高いが長期には持続せず、理学療法（体系的運動療法、鍼灸、マニピュレーション、姿勢指導）の長期効果もわずかなことが示されている。認知行動療法の長期効果については相反する結果が混在しているが、集団で行う場合は同じ問題を持つ患者同士の相互作用による改善効果やコストの軽減が期待できるという。Lancet誌2010年3月13日号（オンライン版2010年2月26日号）掲載の報告。集団認知行動療法の有無で無作為割り付け研究グループは、プライマリ・ケアにおいて腰痛患者へのアドバイスに加え集団認知行動療法を行うアプローチの効果を評価するために、多施設共同無作為化試験を実施し、費用効果分析も行った。イングランドの56の一般診療（GP）施設から亜急性あるいは慢性の成人腰痛患者701例が登録され、積極的な疾患管理の指導を受けた。これらの患者が、最大6セッションの集団認知行動療法を受ける群（468例）あるいはそれ以上の介入は受けない対照群（233例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、12ヵ月の時点におけるRoland Morris機能障害質問票および改訂Von Korff障害スコアのベースラインからの変化とした。評価は盲検下に行い、フォローアップデータが得られた全患者についてintention-to-treat解析を行った。有意な改善効果、医療コストの増加も少ない集団認知行動療法群の399例（85%）および対照群の199例（85%）で有効性の解析が可能であった。最も多い治療中止の理由は質問票への回答拒否であった。治療開始後12ヵ月の時点におけるRoland Morris機能障害質問票スコアのベースラインからの変化は、集団認知行動療法群が2.4と、対照群の1.1に比べ有意に優れていた（群間差：1.3、p＝0.0008）。改訂Von Korff障害スコアのベースラインからの変化は、集団認知行動療法群が13.8%と、対照群の5.4%に比べ有意に優れていた（群間差：8.4%、p＜0.0001）。改訂Von Korff障害スコアの疼痛スコアも、それぞれ13.4%、6.4%と、集団認知行動療法群が有意に優れた（群間差：7.0%、p＜0.0001）。集団認知行動療法による質調整生存年（QALY）の増分は0.099であった。1QALY当たりのコストの増加は1,786ポンドであり、1QALY当たり3,000ポンドを閾値とした場合の費用効果の確率は90%以上に達した。両群とも、重篤な有害事象は認めなかった。著者は、「亜急性あるいは慢性の腰痛に対し、集団認知行動療法は有効であり、その効果は1年間持続し、医療コストも安価であった」と結論し、「本試験には都市部、地方部、富裕層居住区、貧困層居住区の患者が含まれる。また、年齢の上限を設けなかったため平均年齢が他の試験より高く、人種の割合もイギリスの現状を反映するものだ。したがって、得られた結果は広く適用可能と考えられる」としている。（菅野守：医学ライター）

心臓カテーテル検査適応患者の選別に関して、ガイドラインではリスクアセスメントと非侵襲検査を推奨している。米国デューク大学臨床研究所のManesh R. Patel氏らの研究グループは、実施されている非侵襲検査の種類と、冠動脈疾患が疑われる患者に施行するカテーテル検査の診断精度について、米国の最新サンプルデータを用いて検討を行った。NEJM誌2010年3月11日号掲載より。待機的心カテ検査の精度は3分の1強にとどまる試験は、2004年1月から2008年4月にかけてAmerican College of Cardiology National Cardiovascular Data Registryに参加する663病院で、待機的カテーテル検査を受けた冠動脈疾患の既往のない患者を同定し対象とした。患者の人口統計学的特性、リスクファクター、症状、非侵襲検査の結果について、閉塞性冠動脈疾患との関連性を調査。その際、閉塞性冠動脈疾患は左主幹冠動脈の直径50%以上の狭窄または主要心外膜血管の直径70%以上の狭窄と定義された。この研究では、合計39万8,978例の患者が対象となり、年齢中央値は61歳、男性が52.7%、26.0%に糖尿病が、69.6%に高血圧症がみられた。非侵襲検査は患者の83.9%に実施された。カテーテル検査から37.6%（14万9,739例）に閉塞性冠動脈疾患が認められ、冠動脈疾患なし（狭窄が全血管の20%未満と定義）は39.2%だった。リスク層別化の優れた方策の必要性を強調解析の結果、閉塞性冠動脈疾患の独立予測因子として、「男性」（オッズ比：2.70、95%信頼区間：2.64～2.76）、「高齢」（5歳加齢当たりオッズ比：1.29、95%信頼区間：1.28～1.30）、「インスリン依存性糖尿病を有する」（オッズ比：2.14、95信頼区間：2.07～2.21）、脂質異常症（同：1.62、1.57～1.67）だった。非侵襲検査の結果が陽性の患者は、検査を一つも受けなかった患者と比べ閉塞性冠動脈疾患を有する割合が高かったが、わずかだった（41.0%対35.0%、P

ショック時における昇圧薬の第一選択薬は、ドパミン、ノルエピネフリンいずれが優れているのか。コンセンサス・ガイドラインでは両剤ともが第一選択薬と推奨されているが、ドパミン使用の方が死亡率が高いとの試験報告がある。しかしノルエピネフリンが優れているとの試験報告はないことから、ベルギー・Erasme大学病院病院集中治療部門のDaniel De Backer氏らの研究グループは、ノルエピネフリンの方が死亡率が低いのかどうかを評価する多施設共同無作為化試験「SOAP II」を行った。NEJM誌2010年3月4日号掲載より。28日後の死亡率を主要転帰に比較試験は2003年12月～2007年10月に、ベルギー、オーストリア、スペインの3ヵ国・8施設で、ショック症状を起こした患者（心原性ショック、敗血症性ショック、乏血性ショック）を対象、血圧を回復・維持するため第一選択の昇圧薬としてドパミン（20μg/体重kg/分）またはノルエピネフリン（0.19μg/体重kg/分）のいずれかを投与するよう割り付けられ行われた。患者は、割り付けられたドパミンまたはノルエピネフリンで血圧が維持できなかった場合は、ノルエピネフリン、エピネフリンまたはバソプレシンを非盲検で追加投与された。試験には1,679例の患者が登録され、そのうち858例がドパミン群に、821例がノルエピネフリン群に割り付けられた。ベースライン時の特性は両グループで同様だった。主要転帰は、無作為化後28日の死亡率。副次エンドポイントには、代用臓器を必要としなかった日数、有害事象の発生などを含んだ。死亡率に差はないが、有害事象はドパミンで有意に増加28日時点の死亡率は、ドパミン群52.5%、ノルエピネフリン群48.5%で、両群間に有意差はみられなかった（ドパミン群のオッズ比：1.17、95%信頼区間：0.97～1.42、P=0.10）。しかし、不整脈性イベントについて、ドパミン群（207件24.1%）の方がノルエピネフリン群（102件、12.4%）より多かった（P

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者に対しては、結核スクリーニングが、早期診断と抗レトロウイルス療法とイソニアジド予防投与を安全に開始するために推奨されている。しかし、慢性的な咳についてのスクリーニングは一般的に行われているものの、その最適方法について、エビデンスに基づく国際的に認められたガイドラインは今のところない。米疾病管理予防センター（CDC）のKevin P. Cain氏らの研究グループは、その開発に取り組んだ。NEJM誌2010年2月25日号より。慢性的な咳による結核の検出感度は低い研究グループは、カンボジア、タイ、ベトナムの、計8つの外来診療所からHIV感染者を継続的に登録した。各々の患者から喀痰3検体と、尿、便、血液、リンパ節吸引液（リンパ節腫脹がある場合）を各1検体採取し、マイコバクテリア培養検査を行った。そのうえで、結核のスクリーニングと診断アルゴリズムを導き出すため、培養検査で陽性だった検体が1つ以上あり結核と診断されたHIV感染者と、結核と診断されなかった患者の特性を比較した。試験の結果、HIV感染者1,748例［CD4+Tリンパ球数の中央値242/mm（3）、四分位範囲：82～396）のうち、267例（15%）が結核と診断された。慢性的な咳（過去4週間で2～3週間以上続いた）を指標とした場合の結核の検出感度は、22～33%だった。継続しない咳、発熱、長く続く寝汗も問診すべき一方、過去4週間で、「継続期間を問わない咳」と「発熱」、さらに「3週間以上続く寝汗」の3つの症状がみられた場合の結核の検出力は、感度は93%、特異度は36%だった。これら症状のいずれかを伴う1,199例の患者において検討した結果、結核陽性の診断除外には、「喀痰スミア：2検体陰性」「胸部X線：正常」「CD4+細胞数：350/mm（3）以上」が有用だった。「喀痰スミア：1検体以上陽性」で結核陽性と診断された患者は113例（9%）に過ぎず、大半の患者はマイコバクテリア培養検査を要した。これらから研究グループは、HIV感染者における結核スクリーニングは、慢性的な咳の症状の有無だけでなく、複合的な症状についても問診しなければならないと述べている。そして、3つの症状（咳、発熱、寝汗）が陰性の患者は、抗レトロウイルス療法とイソニアジドの予防投与は問題なく開始できるとしつつも、大半のHIV患者の結核診断にはマイコバクテリア培養検査が必要だろうと結論づけた。（医療ライター：朝田哲明）

イングランド北部で実施された地域住民研究の結果、一つ以上の先天異常を有する患者の20年生存率は85.5%で、各疾患のサブタイプ間には差がみられることがわかった。先天異常は周産期および幼児期の死亡の主要原因とされる。治療法の進歩によって予後の改善がもたらされた疾患やサブタイプもあるが、多くの先天異常の生存率（特に1歳以降）はよく知られていないという。イギリスNewcastle大学保健・社会研究所のPeter W G Tennant氏らが、Lancet誌2010年2月20日号（オンライン版2010年1月20日号）で報告した。NorCASの18年間のデータを解析研究グループは、先天異常およびそのサブタイプの20歳までの生存率について検討する地域住民研究を実施した。イングランド北部地方における先天異常の地域住民ベースのレジスターであるNorCAS（Northern Congenital Abnormality Survey）のデータを用いて、1985～2003年に一つ以上の先天異常がみられた子どもの情報を収集した。EUROCAT（European Surveillance of Congenital Anomalies）のガイドラインに基づいて、疾患群、サブタイプ、症候群に分類した。生児として出生した子どもの生存率の確認には地方病院と国の死亡記録を用いた。20歳までの生存率はKaplan-Meier法で推算し、生存に関与する因子の解析にはCox比例ハザード回帰モデルを用いた。20年生存率85.5%、サブタイプ間にはばらつきが13,758例の先天異常が同定され、生児として出生した10,964例のうち生存状況が確認できたのは10,850例（99.0%）であった。20年生存率は、一つ以上の先天異常を有する全症例では85.5%であった。また、心血管系異常（総動脈幹、大血管転位、単心室など）は89.5%、染色体異常は79.1%、泌尿器系異常（嚢胞性腎疾患）は93.2%、消化器系異常（食道閉鎖、十二指腸閉鎖・狭窄、横隔膜ヘルニア）は83.2%、口唇・口蓋裂は97.6%、神経系異常（神経管欠損、水頭症）は66.2%、呼吸器系異常は64.3%であった。同一の先天異常疾患のサブタイプ別の生存率にはばらつきがみられた。出生前診断での胎児異常による妊娠中絶率は、1985年の12.4%から2003年には18.3%と有意に増加した（p＜0.0001）。この妊娠中絶率の増大（補正ハザード比：0.95、p＝0.023）および出生年（同：0.94、p＜0.0001）が、生存の独立予測因子であった。「先天異常の疾患別、サブタイプ別の予測生存率は、先天異常が見つかった場合に、その家族や医療者にとって有用と考えられ、個々の患者の将来のケアの立案に役立つであろう」と著者は結論している。（菅野守：医学ライター）

米国ワシントン大学心血管ヘルス研究ユニットのInbal Boger-Megiddo氏らは、利尿薬を第一選択薬とし降圧療法を受けている高血圧患者の、併用療法移行時の選択薬は、β遮断薬、Ca拮抗薬、RA系阻害薬いずれが至適かを明らかにするため、心筋梗塞および脳卒中の発生率を主要評価項目に、住民ベースの症例対照研究を行った。結果、Ca拮抗薬追加群の心筋梗塞発生リスクが、他の2群よりも高いことが明らかになったという。BMJ誌2010年2月6日号（オンライン版2010年1月25日号）より。症例群353例、対照群952例で検討研究グループは本研究を実施した背景について、「ALLHAT試験で、低用量利尿薬が第一選択薬としてCa拮抗薬やRA系阻害薬よりも優れていることが示唆され、そのエビデンスを踏まえたガイドラインが米英で作成されている。一方で、降圧療法を受ける高血圧患者の半数は併用療法を要する。だが利尿薬ベースの患者の心血管疾患予防を見据えたセカンドラインの選択薬はどれが至適か明らかになっておらず、米国NHLBI（National Heart, Lung, and Blood Institute）は、試験実施の勧告を出しているが、いまだ実施されていない」と述べている。試験は、ワシントン州シアトル市に拠点を置くヘルスケアシステム「Group Health Cooperative」の加入者データから、症例群353例、対照群952例の被験者を選定し行われた。症例群は、30～79歳の降圧療法を受けていた高血圧患者で、1989～2005年に致死性または非致死性の初回の心筋梗塞か脳卒中を発症したと診断記録があった人だった。対照群は、降圧療法を受けていた高血圧患者が無作為にGroup Health Cooperative加入者から選ばれた。なお、心不全、冠動脈疾患、糖尿病、慢性腎不全患者は除外された。＋Ca拮抗薬は心筋梗塞リスクを増大する結果、心筋梗塞リスクについて、利尿薬＋Ca拮抗薬群が、＋RA系阻害薬群、＋β遮断薬群よりも高いことが認められた。＋β遮断薬群を基準とした、＋Ca拮抗薬群の心筋梗塞リスクの補正後（年齢、性、服薬期間、喫煙、飲酒）オッズ比は、1.98（95%信頼区間：1.37～2.87）だった。脳卒中リスクについては、増大は認められず、オッズ比は1.02（同：0.63～1.64）だった。一方、＋RA系阻害薬群の心筋梗塞および脳卒中リスクは、ともに有意ではなかったものの低く、心筋梗塞リスクの同オッズ比は0.76（同：0.52～1.11）、脳卒中は0.71（同：0.46～1.10）だった。研究グループは結果を踏まえ、「低リスクの高血圧患者を対象とした本試験で、セカンドラインにCa拮抗薬を選択することは、他の薬剤を選択するよりも心筋梗塞リスクが高いことが明らかになった。この結果はNIHCE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインを支持するもので、米国NHLBIが勧告する大規模試験を行うべきであろう」とまとめている。

中～高リスクの待機的非心臓手術を受ける患者は、術前の非侵襲的心臓負荷検査によって1年生存率が改善され、入院期間が短縮することが、カナダ臨床評価学研究所（ICES）のDuminda N Wijeysundera氏が実施したコホート研究で示された。術前の非侵襲的心臓負荷検査は術後の心臓合併症を予防する可能性があるという。また、虚血性心疾患を検出したり、術前のインターベンション、術中の積極的な血行動態管理、術後のサーベイランス、手術の回避が有効な患者を同定するだけでなく、周術期のβ遮断薬使用の指針ともなる。それゆえ、ACC/AHAガイドラインは術前心臓検査を推奨しているが、対象は心臓合併症のリスク因子を有する患者に限られ、リスク因子のない患者を含めた術後の予後への影響は明確ではないという。BMJ誌2010年1月30日号（オンライン版2010年1月28日号）掲載の報告。10年間の後ろ向きコホート研究研究グループは、中～高リスクの待機的非心臓手術施行前の非侵襲的心臓負荷検査が生存率および入院期間に及ぼす影響を評価するために、レトロスペクティブなコホート研究を行った。対象は、1994年4月1日～2004年3月31日までにカナダ・オンタリオ州の救急施設に収容され、中～高リスクの待機的非心臓手術を施行された40歳以上の患者で、術前6ヵ月以内に非侵襲的心臓負荷検査を受けた者とした。全体の1年生存率、入院期間は改善されたが、低リスク患者ではむしろ有害な可能性も全コホート27万1,082人のうち、非侵襲的心臓負荷検査を受けたのは2万3,991人（8.9%）であった。傾向スコア法で術前心臓負荷検査を受けた患者と受けない患者の差を補正し、背景因子をマッチさせたコホート（4万6,120人）を設定した。術前心臓負荷検査により、1年生存率が有意に8%上昇し（ハザード比：0.92、p＝0.03）、入院日数は有意に0.24日短縮した（p＜0.001）。サブグループ解析として、改訂版心リスク指標（Revised Cardiac Risk Index；RCRI）に基づく検討を行ったところ、術前心臓負荷検査は低リスク（RCRIスコア：0）患者ではむしろ有害であった（ハザード比：1.35）が、中リスク（RCRIスコア：1～2）患者（ハザード比：0.92）および高リスク（RCRIスコア：3～6）患者（ハザード比：0.80）では有意なベネフィットが得られた。著者は、「術前の非侵襲的心臓負荷検査により、中～高リスクの待機的非心臓手術施行例患者の1年生存率が改善され、入院期間が短縮された」と結論し、「このベネフィットがもたらされるのは、主に3つ以上のリスク因子を有する周術期心臓合併症の高リスク患者である。一方、リスク因子が1～2つの中リスク患者ではベネフィットが少なくなり、リスク因子のない低リスク患者ではむしろ有害な可能性が示唆される。これらの知見は、術前心臓検査を推奨するACC/AHAガイドラインを支持するものである」としている。（菅野守：医学ライター）

世界的な癌診療ガイドラインである「NCCNガイドライン」の日本語版が、先端医療振興財団臨床研究情報センターのＷｅｂサイトにて公開されました。まずは結腸癌、直腸癌の２種を掲載。今後、各種のガイドラインを増やしていくという。●サイトはこちらhttp://www.tri-kobe.org/nccn/index.html

長期的な治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウム（商品名：リーマスなど）とバルプロ酸（同：デパケンなど）の併用がバルプロ酸単剤よりも有効なことが、イギリス・オックスフォード大学精神科のJohn R Geddes氏らが行った無作為化試験（BALANCE試験）で示された。双極性障害は寛解が得られても多くが再発、慢性化し、世界的に15～44歳の障害の原因として最も重要な疾患の一つとされる。炭酸リチウムとバルプロ酸セミナトリウムはいずれも単剤で双極性障害の再発予防薬として推奨されているが、十分な効果が得られない患者も多い。再発例には、エビデンスがほとんどないにもかかわらず両薬剤の併用療法が推奨されているのが現状だという。Lancet誌2010年1月30日号（オンライン版2009年12月23日号）掲載の報告。単剤と併用を比較するオープンラベル無作為化試験BALANCE試験の研究グループは、リチウムとバルプロ酸の併用療法がそれぞれの単剤療法よりも双極性I型障害の再発予防に有効か否かを検討する、オープンラベル無作為化試験を実施した。イギリス、フランス、アメリカ、イタリアの41施設から16歳以上の双極性I型障害患者330例が登録され、リチウム単剤群（血漿濃度0.4～1.0mmol/L、110例）、バルプロ酸単剤群（同750～1,250mg、110例）、両薬剤併用群（110例）に無作為に割り付けられた。患者と医師には治療割り付け情報が伝えられたが、予後イベントの評価を行う試験管理チームには知らされなかった。最長で24ヵ月間のフォローアップが行われた。主要評価項目は「緊急の気分障害エピソードに対する新たな介入の開始」とし、intention-to-treat解析を行った。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない緊急の気分障害エピソードで介入を受けた患者は、併用群が54%（59/110例）、リチウム単剤群が59%（65/110例）、バルプロ酸単剤群は69%（76/110例）であった。併用群は、バルプロ酸単剤群よりもエピソードに対する介入が有意に低減した（ハザード比：0.59、p＝0.0023）が、リチウム単剤群との比較では有意な差は認めなかった（ハザード比：0.82、p＝0.27）。リチウム単剤群はバルプロ酸単剤群よりも介入の低減効果が高かった（ハザード比：0.71、p＝0.0472）。16例に重篤な有害事象がみられた。そのうち7例がバルプロ酸単剤群で、3例が死亡した。5例がリチウム単剤群で2例が死亡、4例は併用群で死亡は1例であった。著者は、「臨床的に長期の治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウムとバルプロ酸の併用あるいはリチウム単剤がバルプロ酸単剤よりも有効なことが示唆される。このベネフィットは、試験開始時の重症度とは関連せずに認められ、2年間持続した。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない」と結論している。さらに、「アメリカやイギリスの双極性障害治療ガイドラインでは、長期的治療の1次治療としてバルプロ酸単剤を推奨しているが、リチウムとの併用あるいはリチウム単剤を考慮すべきである。また、リチウム単剤療法中に再発を繰り返す患者にはバルプロ酸単剤への切り替えが推奨されているが、この場合は併用療法がより有効であろう」と考察している。（菅野守：医学ライター）

肺気腫および気道閉塞がより重症であるほど、左室充満の障害が大きく、1回拍出量、心拍出量が減少するという負の相関が、一般住民ベースの研究によって確認された。その関連は、喫煙者ほど大きいことも判明したという。報告は米国コロンビア大学医学部のR. Graham Barr氏らによる。Barr氏らは、きわめて重症の慢性閉塞性肺疾患（COPD）では、肺血管抵抗が高まり肺性心を生じ、2次的に左室充満、1回拍出量、心拍出量が減少するが、重度の肺疾患を有していなくとも、肺気腫や気道閉塞と心機能とには負の相関があるのではないかと仮定し検討を行った。NEJM誌2010年1月21日号掲載より。45～84歳の2,816例を対象に評価Barr氏らは、45～84歳の2,816例を対象に評価を行った。左室構造と左室機能の評価はMRIを用いて行い、肺気腫の重症度（肺気腫率：％）は心臓CTによって定義（－910ハウンスフィールド単位未満のボクセルのパーセンテージの肺野条件）され、スパイロメトリー検査は、米国胸部疾患学会（ATS）ガイドラインに基づき行われた。そのうえで、一般化加法モデルを用いて、閾値効果の検討を行った。現喫煙者のほうが負の相関関係は強い被験者のうち、現喫煙者は13％、元喫煙者は38％、非喫煙者は49％だった。肺気腫の重症度の10ポイント上昇と、左心室拡張末期容積の減少（－4.1ml、95％信頼区間：－3.3～－4.9、P＜0.001）、1回拍出量の減少（－2.7mL、同：－2.2～－3.3、P＜0.001）、心拍出量の減少（－0.19L/分、同：－0.14～－0.23、P＜0.001）とには直線的な関連がみられた。この関連は、現喫煙者が、元・非喫煙者に比べて強かった。気道閉塞の重症度は、左室構造と左室機能にも関連しており、喫煙状況による影響も同様にみられた。なお、肺気腫の重症度および気道閉塞の重症度と、左室駆出率との関連は認められなかった。（医療ライター：朝田哲明）