高齢化が進む日本。過疎化も手伝って、全国各地で増加中なのが「限界集落」です。“人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落”のことだそうですが、こういった地域の増加に伴ってますます重要になっているのが「僻地医療」。身も心もその地に…の“Dr.コトー”のイメージが強い僻地医療、しかし実際はドクターヘリや交代医師派遣、巡回診療など、現地に常駐する以外の形で僻地をサポートしている先生方も多くいらっしゃいます。今回はそんな僻地医療に対する先生のお考えを聞いてみました！コメントはこちら結果概要医師の3割以上が 『僻地医療に携わった経験がある』僻地医療に関する経験を尋ねたところ、全体の63.8％は『携わったことがない』と回答。現在『常勤で携わっている』が全体の7.5％。パートタイム、巡回、ドクターヘリなど『常勤以外』で携わっている医師が4.8％、「医局からの派遣」などで『以前携わっていた』とした医師は23.9％。全体の3割以上が何らかの形で僻地医療に携わった経験を持つことが明らかとなった。30代以下の約半数『条件次第で考えたい』、年を重ねる毎に『関心はあるが携われない』増加現在携わっていない（経験者含む）医師に対し、今後の考えを尋ねたところ、『将来的には考えたい』7.9％、『勤務体制次第』12.1％、『待遇次第』14.7％という結果となり、全体の34.7％が検討の可能性があると回答。30代以下では48.9％に上った。一方、“携われない”と回答した人の割合は30代以下で51.1％、60代以上で76.9％と年代と共に上昇。『全く関心がない』とする人は逆に減る傾向にあり「気持ちはあるが体力がついていかない」など、『関心はあるが携われない』人が多く見られた。若手「都市部でキャリアアップしたい」、中堅 「子供の教育が」、ベテラン「専門科以外自信がない」『携われない/関心がない』と回答した医師にその理由を尋ねたところ、『教育・介護などで住まいを移せない』36.1％、『多忙で余裕がない』32.8％、『開業しているため』27.1％などと続き、『自分が携わる必要があると思わないため』は7.2％であった。若手医師から「僻地ではキャリアアップにつながる仕事ができない」、ベテラン医師からは「医師が少ない中では診療科を問わず広く診る必要があるが、もう自分の専門科以外を診る自信がない」といったコメントが寄せられた。濃密な人間関係、ひとりにかかる重い責任…現状打開の鍵のひとつは“チーム制”携わるにあたってのハードルとして、経験者から「人員・設備不足の中で都市部と同レベルの医療を求められ、訴訟社会の今はリスクが高すぎる」「プライバシーがない・よそ者扱いされるなど人間関係の難しさ」といったことが挙げられた。ひとりの医師に24時間の負担をかけるのではなく、チーム制・輪番・期間限定などの体制を組めば携わる医師が増え、状況が改善するのでは、といった意見も複数見られた。設問詳細現在、全国各地で高齢化が進み、中山間地域・離島を中心とした地方では、過疎化と共に“限界集落”※が増加しているといわれています。※人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落このような状況下、僻地診療所や小規模な病院による医療提供のほかに、診療所と大規模病院の連携・一時的な交代医師派遣・専門医による巡回診療・ドクターヘリの出動なども含めたかたちの“僻地医療”の充実が望まれています。医療分野における“僻地“とは：厚生労働省により『交通条件及び自然的、経済的、社会的条件に恵まれない山間地、離島その他の地域のうち、医療の確保が困難である地域。無医地区、無医地区に準じる地区、僻地診療所が開設されている地区等が含まれる』と定義されていますそこで先生にお尋ねします。Q1．現在、僻地医療に携わっていらっしゃいますか常勤で携わっている常勤以外（パートタイム・巡回・ドクターヘリなど）で携わっている以前携わっていた携わったことがない（「以前携わっていた」「携わったことがない」の回答者のみ）Q2．僻地医療に携わることについて、先生のお考えに近いものをひとつお選び下さい将来的には考えたい勤務体制（期間/曜日限定、要請時のみなど）次第で考えたい待遇（報酬・休息時間など）次第で考えたい関心はあるが携われない全く関心がない（「関心はあるが携われない」「全く関心がない」回答者のみ）Q3．僻地医療に携われない・関心のない理由をお聞かせ下さい（複数回答可）開業しており、自分の交代要員がいないため多忙で他の業務に携わる余裕がないため診療科を問わず総合的な診療を行うことが不安なため自分の専門科の必要性が薄いと思うため設備の充実していない施設での医療提供が不安なため医療技術が遅れないか不安なため住民・風土に馴染めるか不安なため僻地の生活環境で暮らせないと思うため子供の教育・親の介護など、現在の住まいを移せないため自分が携わる必要があると思わないためその他Q4．コメントをお願いします（現在携わっている／以前携わっていた先生はその内容、充実している点・困った点など日々感じることやエピソード、携わっていない先生は理由・懸念点、そのほか僻地医療に関わることであればどういったことでも結構です）2013年4月26日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「住民にとっては無医村解消であっても、自分にとっては無医村なのが心配。医療はチームで考えるべき」（青森県,50代,循環器科）「僻地病院で約1週間単位での交代勤務をしている。常勤はやはりつらいと感じる。1週間交代での勤務は、医師によって「先送り診療」が生じ患者さんに不利益が生じることがある。もう少し長いスパンでの交代も望ましいかと思う。」（北海道,40代,産婦人科）「満足できる報酬と住民の理解が得られる事が最低条件。住民が「自分たちの税金で雇っている」という感覚で、いつでも診察を要求したり、生活を見張っていたりするような地域では、医師は居着かないのでは」（宮崎県,50代,循環器科）「赴任に関しては、ある程度の行政指導などの強制力（1-2年間くらい？）が必要なのかも」（福岡県,50代,外科）「僻地の方は病院へ2時間移動はざらですから、診療所が近くにあると喜ばれる。これだけでもやりがいに」（愛知県,50代,麻酔科）「本当に医療を必要に感じている人は自ら都会へ足を運びます。僻地医療という閉鎖的な響きを払拭し、各都市間で横の連携を深めないと、この時代に「あかひげ先生」を奨励してもしょうがないと思う」（北海道,40代,消化器科）「島に一人の医師でした。かなり重圧…」（京都府,50代,内科）「学会専門医や単位がいつとれるのか、維持できるのか？大学におけるインセンティブがとれるのか、不安になったことがあります。そのとき思ったのが交代制。必ず期間を区切ること、将来のキャリアアップにつなげることができれば、地域医療に一時的にかかわるのは悪くないと思いました」（北海道,40代,内科）「基幹病院の立場から協力しています。僻地の先生から無理難題を押し付けられることもありますが、できる範囲でこれからも協力したいと思います」（愛媛県,60代以上,脳神経外科）「東北の沿岸部で常勤。自然が豊かで、ダイビング・釣りなどできる。困ったのは、医師も住民も権利意識が強いこと、医療のレベルが低いこと（正しい医療より、保険点数重視）。今の病院・前の勤め先も津波でえらい目にあったが、楽しく前向きに仕事してます」（岩手県,60代以上,内科）「私のような特殊領域を専門とする医師は僻地の医療機関に常勤医としては不要である。但し、僻地の診療所の非専門医からのコンサルテーションは積極的に受託している。現在は当該医療機関の医師と私の個人的信頼感に基づいているが、公的ネットワーク（病理組織の遠隔診断のような）の構築が必要と思われる。」（京都府,50代,その他）「強制的にやっても無理でしょう。志のある人にやってもらえばいいと思う」（神奈川県,60代以上,消化器科）「広範囲の疾患に対応する必要があり、経験豊富な医師でないと務まらない」（秋田県,50代,内科）「一番の懸念は『一人きりの医師』として拘束される時間。それが解決できれば考える余地はある」（鹿児島県,50代,麻酔科）「期間限定ならかまいません。いろいろなところでの医療に携われるのは経験にもなって良いと思う」（北海道,40代,精神・神経科）「以前携わっていたのは風光明媚な所で、勤務ものんびりしていた。家族としては幸せだったらしいが、キャリアとしてはこのままではだめだという意識が常にあり、結局短期間でそこを離れることになった」（福島県,40代,内科）「定義によっては僻地とみなされない地域で勤務しています。子弟の教育に不利で、ちょっとした研究会への参加が困難。県庁所在地（むしろ医学部所在地か）や中央へ行くことが多く移動で疲労する。食事をする店もありません」（広島県,40代,内科）「非常勤で勤務していた先で、治療が必要な患者さんを診ても送り先を探すのに苦労した。人口も医療資源も少ない地域では現実的にできることは限られるし、勤務のストレスは大きくなる。医局制度があった当時のほうがまだよかったが、もう戻らない」（愛知県,40代,神経内科）「定年退職後、僻地とはいえませんが九州から北海道東部の重症心身障害児施設へ月に1週間けいれん患者の診療に行っています。そもそも重症心身障害児医療に従事する医師が少ない上に道東地区は医師の絶対数が少ない。多くの重症心身障害児を一人の医師が診て、巡回診療もしている。何とかならないかと愚考しています」（大分県,60代以上,小児科）「週2回、へき地のコミュニティーセンターの1室で1時間診療を行なっている。検査は心電図しかないが、患者さんには喜んでもらっています」（香川県,60代以上,循環器科）「常勤。郷里ではありますが、人間関係が濃厚すぎて…」（長崎県,40代,内科）「短期ボランティアで各地に行きます。外からの継続的な支援が、ずっと僻地医療に関わっている医療者の助けになればと」（神奈川県,30代以下,内科）「自分の老後にボランティア感覚で貢献したいとは思うが、現役バリバリのときはキャリアアップにつながる仕事をしたいので僻地医療をしているヒマはない」（京都府,30代以下,呼吸器科）「以前は数年おき交代の派遣で維持されていたが，医局制度の崩壊により片道切符になった」（石川県,40代,循環器科）「僻地医療は24時間の対応が必要でボランティア的な要素が大きい。自分の郷里若しくはお世話になった地域等でなければなかなかモチベーションを保てないのではないか。」（埼玉県,60代以上,内科）「50代後半にもなって僻地で生活したいとは思わない。24時間オンコールのような状態で、患者の転送システムもうまくいっている地域はごくわずかであろう。年収が3倍にでもしてくれないと」（宮城県,40代,内科）「へき地ではないが、田舎での勤務は経験あります。月に1週間、1年くらい通いました。どんな飲食店にいっても顔を知られていて、人々の話を時間的に並べるとその日の自分の行動が丸わかりになる。ちょっとしんどかった1年でした」（京都府,50代,呼吸器科）「僻地で長期間を経れば、現在の医療について行かれなくなり、離任した頃には次の行く先を失ってしまう。一定期間での確実な交代が不可欠であり、全く無関係の医師が行くことも好ましくない。かつてのように、医局単位で同門者から脈々と勤務者が派遣されることは、連続性という意味でも、非常に好ましい制度であったように感じている。」（東京都,50代,呼吸器科）「子供が成長して、一緒にいなくてもよくなれば考えるかも」（神奈川県,40代,小児科）「僻地医療の重症受け入れ機関で働いていたが、かかりつけ医との役割分担が不十分で、何でもかんでも大きな病院という患者が多く、体制づくりが必要と感じた」（千葉県,30代以下,総合診療科）「専門バカになっており、ジェネラリストとしてやっていけるかどうかが不安」（東京都,40代,神経内科）「家族の生活や子供の教育を考えると、一家揃って僻地に赴くことは現時点で不可能。ひとりで一手に引き受けるのも負担が大きく、複数の担当者でチームとして診療に当たれるような体制が望まれる」（福岡県,40代,泌尿器科）「離島での産科医療は、即断即決で常に背水の陣にあり、重圧を常に感じる。特に悪天候の折には、ヘリも高速ボートも使えず覚悟がいる」（佐賀県,60代以上,産婦人科）「以前は大学からのパートで僻地に行っていた。当時より高齢化しており、長期的には都市部に医療資源を集めるべきだと思うので、そちらに計画的に移ってもらうのが理想。それとは別に、医師全員が研修医の時期など一定期間必須で携わるべきだと思う。総合科の医療はそこにあるので勉強になる」（徳島県,40代,消化器科）「以前、僻地の公立病院に勤務。盆と正月は最悪。都会から患者の息子ら帰省、東京並みの医療を求めてクレーム。「しばらく見ないうちにこんなに弱っている。いったい今まで何を管理していたのか！」老親「先生、すみませんねえ」と申し訳なさそうに言うも、お亡くなりになれば、文句を言ってくるのは都会の息子らなので、もうこんな僻地ではやってられないと退職、都会に避難。僻地に住むなら、僻地で提供できる医療の範囲をわきまえてほしい」（大阪府,40代,呼吸器科）「妻帯者が通勤困難な僻地に単身赴任するのは家庭崩壊に繋がる為、独身の医師でないと務まらないと思われる」（宮城県,40代,循環器科）「お手伝いが出来ればいくらでもしたいという気持ちはあるが、かなりの専門性が問われるようになり、大変厳しい時代になっていると思う」（東京都,50代,皮膚科）「そもそも医療に限らず十分なサービスを望むものはそれが充実した地域に移住すべきだと考えています。僻地に住むのは、不便であることを含めて住むということ。よって、医療サービスを無理して僻地に持っていく必要は全くないと思う」（福岡県,40代,皮膚科）「若い時期は自分の能力を向上させるため僻地にとどまることができないと思うし、年をとると体力的に役立つことができなくなるしで、結局僻地医療に従事できなかった。 一度僻地に行くと交代の医師がいない限りやめることができない懸念があるので、派遣の形でも交代医師を確保する体制が必要だと思います。僻地医療の良さもあるはずですので、誰もが一度は経験する機会を制度として組み込むのも良いかと思う」（神奈川県,60代以上,精神・神経科）「5km四方に医療機関はなく救急車もないような山奥の寒村に、短期間ではあったが一人でいた。数十年前の話では参考にもならないだろうが、オートバイで峠を越えての往診で帰路の降雨で峠を越せず、患者宅に戻り車を預けて熊でも出そうな夜の山道を帰ってきて半日を消費し､その間の外来患者さんを診られなかったことや、簡単な手術と思ってもたった一人で実施したことなどを振り返ると、何も起こらなかったのはただ幸運だっただけ。実は冷や汗ものだったので、若気の至りでもなければ出来る事ではない」（東京都,60代以上,産婦人科）「私自身はいい思い出しかありません。住民の方も優しい方が多かったですし、むしろ地域病院で臨床力をつけたと思っています」（和歌山県,50代,内科）「単なる人員確保として高額な給与を提示したり、医学生や研修医の囲い込みを図っているようにしか見えないが、非効率な上に役にたたず、問題だらけだと思う。一番良いのは「経験もあって」「人脈もしっかりしていて」「自分の家族、特に子育てを終了している」一般に定年を過ぎた老人医師でグループを形成し（一人や二人にすべて押し付けるのではなく！）週2～3日程度の勤務であれば、人は集まると思うし実際の役に立つ。資源（老人医師）の有効活用にもなる。そういう勤務なら田舎暮らししようという気になる連中はたくさん知っている。 あとは、過疎地域の社会生活をどうやって成り立たせて行くのか、統廃合するのか、もっと高い視点から俯瞰した行政のビジョンと手腕が必要である。けして小手先の対応策に逃げないでほしい」（長野県,50代,外科）「常勤です。田舎なのでのんびりしてますが、子供を通わせたい進学校は遠く、いずれ息子を下宿させるか、自分が単身赴任するかを選ばなくてはいけなくなっています。 買い物も週に2回車で40分かかるスーパーに行ってますが、更に奥の部落からだと1時間半、救急車が指定病院に到着するまでも同じくらい掛かります」（秋田県,40代,内科）「自分の診療所を閉めたら考えたいが、その時自分は役に立たないかもしれません」（東京都,50代,内科）「僻地にも医師は不足していると思うが、都会でも医師が充実しているところは一部で、現職場では全くの人材不足。また、やはり家族の問題が大きい。自分一人なら良いが、家族も一緒には連れて行けないし離れて暮らすつもりはない」（兵庫県,40代,内科）「僻地医療の充実に必要なコストと僻地に住む人が病院にアクセスできるよう道路整備を行うコストを比較してよりコストパフォーマンスの高い方法を選択すると良いのでは？僻地に常勤医は医療資源の無駄遣いのように思います。医療の不充実などのデメリットを承知の上で住んでいると思う。限られた予算ですべての要求を満たすことは不可能でしょ」（広島県,30代以下,整形外科）「僻地に都市並みの医療機関は必要ない。現状の僻地医療は補助金で運営されているのが現状であり、受益者負担になっていない。一票の格差同様、極めて不平等である」（北海道,40代,内科）「スタッフが多かった頃は離島の応援業務に出ていましたが、今は人数的に不可能です。離島に関しては、常勤を希望するDrが不在の場合は、回り持ちで応援するシステムを構築するのが理想だと思います。」（京都府,50代,産婦人科）「現在常勤である。敷居は高くないので、多くの先生方に積極的に関わって頂きたい」（長野県,50代,呼吸器科）「24時間365日の待機体制。1日外来数100名。有床診で重症者多数。深夜0時以降も毎日のように呼び出され、週1～2回は地域の集会にも呼ばれる。感謝されることもあるが、「当然」と思っている住民が多く、身が持たない。離島の診療所で2年間勤務したが、一時期は医師を辞めることも考えたくらいで、疲弊して帰ってきた。今は地方の病院勤務だが、二度と関わりたくない」（鹿児島県,40代,内科）「放射線治療をずっとやってきたので、大病院での勤務が続いたが、定年退職後は総合診療医としてへき地医療を考えている」（岡山県,60代以上,放射線科）「僻地医療に機会があれば一度は携わりたいと思います。しかし僻地医療に携わるためには総合内科としてのスキルがある程度必要であり、ある程度医療経験が必要であり、若いうちに行くことは難しいと思います。逆に30－40歳になると家庭があり難しい面もあると考えます」（香川県,30代以下,内科）「40才前半で医局より派遣。学位と引き換えでしたが。すべて1人ということで24時間勤務。対応をある程度断らないと自分の体がもたない。自分の体と、家庭、使命感のはざまでした。3～4人で埋めればなんとかなるのだろうが。人件費等を考えると、へき地医療は公立病院の使命ではないか。公費、税金でマイナスを補てんしているのですから。めんどくさいことはすべてお断り、9時～5時ただいるだけというような公立病院は廃止して、その分へき地医療に充てればよい。」（東京都,50代,内科）「家族のため現在は難しいのですが、その状況が変化すれば考えてみたいです。好きな地方があるのでそこへ行きたいです」（東京都,30代以下,泌尿器科）「結局、余所者という立場からは脱却できないのではないかという懸念がある。高待遇で呼ばれても、村長が『自分より高い給料はけしからん』といって待遇が変われば、それらの付加価値はすぐなくなるであろう。それに対して地元民が擁護してくれるとは思えず、結局使い捨てになるのではないか？自然の中でのんびりは幻想だと思う」（滋賀県,40代,小児科）「以前の勤務先で、無医地区での健診を行っていた。その際は自分の専門範囲のみ、1日ずつだったので、大きな支障はなかった。しかし、とかくそうした地域では、一人の医師に広範囲の役割を求められるので、長期にわたって「何でも屋になれ」と言われると、まったく自信がないしお役に立てない。」（北海道,40代,小児科）「山間部のへき地病院に大学から派遣されたことがあるが、給与は自治医大出身の先生の半分以下。同じ仕事をしているのに、とやる気が失われた。公平な対応が必要では」（佐賀県,40代,内科）「現在の職場を辞められないため無理ですが、嫌いではありません。またやってみたい気持ちはあります」（秋田県,40代,外科）「以前関わっていたが、地域住民・行政の理解が得られないことが多々あり、責任の押し付けをされる、協力してもらえない等、精神的に過酷な状況に追い込まれる医療であった」（北海道,40代,循環器科）「僻地において医療だけを充実させることは無理 すべてのインフラに対する投資が必要。投資をしないならば僻地から住民を都市部に移動させるしか選択枝は無い」（京都府,40代,皮膚科）「不定期の診療では、患者さんの変化に応じた医療の提供が難しい」（北海道,50代,泌尿器科）「24時間身をささげる覚悟（在宅死の看取りなど）はないが、慢性疾患の管理であれば考えたい」（熊本県,30代以下,循環器科）「現在携わっており、200床程度の病院、常勤医は18名のみ。小児科医師は私一人でして、限界を感じながらも奮闘中です」（熊本県,60代以上,小児科）「勤務は総合病院ですが、地理的に僻地。一番困るのは、信頼されていないこと。手術適応の患者は都会での手術を希望し、面倒くさい検査やその後の経過観察のみを要求します。そのため、紹介する時は終診として、今後の診察を拒否させてもらっています。医師としての態度が歪んでいると批判されるかもしれませんが、歪みの原因は患者側にもあると思っています」（青森県,40代,泌尿器科）「僻地医療の過疎化は以前からあったが、厚労省主導の新臨床研修制度により、ますますひどくなったのが現実。今や、東京の一人勝ちでしょう？何故各県に一医大を作って行ったのか、その原点に戻るべきじゃないのかな。僻地医療はその延長線上にあるんだから」（千葉県,40代,循環器科）「輪番制で強制的にいく制度を作るしかないと考えます」（北海道,50代,内科）「私は400床程度の急性期病院の院長です。近隣の国保の診療所にて週一度、半日の代診をしています。人口3000人余のこの地域は、地理条件的にへき地とはいえませんが常勤の医師がいません。しかし交通事情が良いので、住民は近郊の町の医療機関にかかっており、診療所を利用する方は多くありません。在宅医療などのニーズ把握が十分でなく、潜在的なニーズ把握調査を行ってくれる保健師などもおらず受身の代診医の限界を感じています。行政に働き掛けていますが、なかなかうまくいきません」（香川県,60代以上,外科）「病院の医師の数が少なく、研究会や講演会、学会などに参加する機会がほとんど与えられなかった。そのあたりの改善がはかられたら、うれしいです。」（大阪府,40代,精神・神経科）「現在の仕事に加えての僻地医療に関しては、まず時間を割くことが困難。 個人で関わるのではなくチームやグループで対応しないと個人の負担があり途中で疲弊してしまうのではないだろうか。現在の医療の実態・限界・経営面なども僻地に暮らす住民も含め相談し検討する必要がありと思われる。」（福岡県,40代,内科）「患者さんも僻地と認識しているので、当院でできる治療であっても、都会に行ってしまう傾向が残念」（北海道,30代以下,内科）「医療のみならず生活を支える様々なインフラの整備が困難となっており、医師・スタッフを派遣すれば問題が解決するわけではないと考える。経済性や効率面などから、居住地の集約化の議論が避けられないのでは」（岡山県,40代,血液内科）「子育てが落ち着き、ある程度の設備が整っていれば、一度は携わってみたいと思う」（三重県,30代以下,眼科）「皮膚科以外は全く診療不能なため、自分は無理」（神奈川県,40代,皮膚科）「できない、やるべきでないのに田舎でも高次医療を求められる」（広島県,40代,内科）「『リタイアしたら考えても良い』『リタイアしたら、もう医療はしたくない』との思いの間で揺れています。しかし実際に赴任するとなると、引っ越しや家族の説得、新たな人間関係の構築など、煩わしいことがいっぱいあるため、なかなか踏み出せないのが実情。そういう思いの高齢の先生方が実は多いのでは？そこをクリアできれば潜在的な供給源はあるようにも思う」（大阪府,60代以上,内科）「僻地医療は専門分野をまたいで様々な疾患を広く浅く診られなくてはいけない。 その点が足かせになっているのではないか」（秋田県,40代,消化器科）「以前過疎地に勤務していた先輩が、地域の政治対立に巻き込まれ辞任せざるをえなくなったのを経験しました。秋田の医師追い出し事件や愛媛での町立病院高給訴訟など、僻地住民が自分の土地に医療を必要としているのか、疑問に感じる事件を多々目にします。必要だと思ってもらえないなら、誰もそんな所に行きたくないのでは」（愛媛県,40代,代謝・内分泌科）「中山間地域の在宅医療に関わっています。今後高齢化が更に進むと病院へ足を運ぶことが困難な患者が更に増えていくため巡回診療等も必要ではないかと考えています」（静岡県,50代,外科）「関わっていた当時(約20年前)に比べると、必要な医療情報の入手は格段に容易となった。都市部の「地域医療」とは異なった独特の魅力を持つ「僻地医療」は、将来の選択肢の一つである」（北海道,50代,整形外科）「僻地医療の限界を、患者や住民、マスコミがある程度理解しないと医師は減り続けると思う。都会の高度医療圏と同じレベルの医療を受けることを当然としている人々が多すぎる」（北海道,40代,循環器科）「僻地にコストをかけて十分な医療を提供するのは国家にとってかなりの負担になる。住民にもしっかり負担させるべき」（長崎県,30代以下,皮膚科）「都市部の多忙な病院勤務で空き時間がないため携われていないし、子供の教育の問題で僻地に赴くことができない 年に何回か1～2週間ずつであれば行ける可能性がある」（兵庫県,50代,外科）「研修医です。将来携わる予定です。日本では在学中にそういう経験をする機会が少ないからか、僻地医療を見下したり興味がないと言い切れる先生が多いことを悲しく思っています」（石川県,30代以下,内科）「以前携わっていたが、とにかくよそ者に対する住民の目がうるさい」（静岡県,50代,呼吸器科）「地方で開業していますが、患者さんのブランド志向や家族の入院施設入所志向は強く、時間外診療とか往診等で苦労しても知らないうちに入院していたり、急に入院目的の紹介を頼まれたりして、自分の時間を削ったのにと思ったりします。心底信頼されるとか金銭になるとかの見返りを求めない方なら良いが、いろいろな意味で僻地診療は困難と思います（政府は在宅在宅といいますが、若い方で親の在宅医療を希望される方は今はごく少数派）」（広島県,50代,内科）「当科の診療には高度な検査機器が必要なため，僻地現場での精査・加療は困難である．むしろ，地域のネットワークでドクターヘリなどが広く準備される環境が望ましいと考える」（石川県,50代,脳神経外科）「奥能登など人口の著しい減少地帯では、もう手遅れではないかと思う。医師の倫理観だけでは何もできない。社会的な対応が必要である。」（富山県,50代,精神・神経科）「時々代診に行くのを楽しみにしています。普段は専門領域のみですが、代診で幅広い領域を診察したり、往診に行ったりするのは医師になった原点を思い出すことにもなりいい経験です。豪雪だと、行き帰りが大変で困りますが」（福井県,40代,循環器科）「携わるべき人材の育成をしないと成り立たない。自治医大が出来た時には各県から2名ずつ程、奨学金を貰って卒業し卒業後は県に戻るとなっていたが、結局お金を払って自分の選んだコースへ進む人が大部分で僻地へは行かない状況です。『僻地医療大学』でも作って、卒業したら20年位は僻地医療への従事義務を負わせる事にでもしないと解決出来ないと思います」（神奈川県,60代以上,泌尿器科）「30年間専門科のみの診療を行ってきており、言ってみれば大学卒業直後の研修医より他の診療科の知識が乏しい。自分の専門科として僻地病院で勤務するのなら可能だろうが、総合診療、一般救急を担当することは困難と考える」（新潟県,50代,産婦人科）「研修医のときに関わりました。結構楽しく充実した日々でしたが、自分の生活もあり長期では出来ないと思いました」（千葉県,30代以下,精神・神経科）「伊豆諸島のひとつに1ヶ月間いた。当時の住民人口約700人プラス観光客に対して、医師は自分一人。診療所の勤務は月曜から土曜の午前中だけであったが、交代の医師が来るまで島に缶詰なので、一人で24時間オンコール体制であった。夜中にステルベンがあったり、緊急でヘリや船をチャーターして患者を本土に送ったりしたときは大変で早く戻りたかったが、のんびりした時間が心地よく、帰る頃には『もう少し居たい」と思うようになった。」（東京都,50代,呼吸器科）「現在常勤。行政や議会が医療崩壊の実態に無理解で、自分たちのこととして考えていない。行政は医療になるべく金をかけまいとし、病院をお荷物であるかのように扱う。 定期的に医師の交替があるのに、住民は「田舎に来る医師は都市部よりレベルが低い」と信じ込んでいる。へき地であっても、コンビニ受診、クレームも多い。開業医は夜間診ないで中核病院に押し付ける。医師偏在があるのに大学は医師を引き上げて都市部へ異動させる」（大分県,50代,外科）「医療に対する目が厳しく、こちらが良しと考え行った治療も、結果が悪ければ訴えられる時代であり、困難な症例の場合、相談する医師のいない僻地ではリスクが大きすぎる。」（兵庫県,50代,代謝・内分泌科）「人口3000人程度の村の診療所に勤務していたが（診療所の2階に居住）、夜間・休日に遠方へ出かけた際、時間外の診察に応じられなかったことがある。特に義務があるわけでもないし、緊急の診察依頼でもなかったが（風邪程度）、拘束されている感じがしてかなりストレスだった。代診も頼めず、研修などを急遽中止したこともある」（鳥取県,40代,内科）「子供の教育を考えると難しい。子供を犠牲にしてまで僻地医療に貢献しなければならない、とは思わない。非常勤で月に何回か手伝いに行くという形でなら,もしくは報酬次第では手伝いに行きたい、という医師は多いだろう」（東京都,30代以下,小児科）「都会で生活している身には正直あまり考えたことない内容でしたが、僻地医療は大切だと思います。ただ、小規模な病院をたくさん作るよりは、基幹病院を充実させ、そことの連携を図る方が重要だと考えます」（大阪府,30代以下,呼吸器科）「地方都市の郊外で開業していますが、当医院より山奥はまさに僻地で、限界集落ばかりです。人口が少なく、医療機関の新規立地は困難。開業医も高齢化しつつあり、医療格差が広がっていると思います。僻地医療にインセンティブでもないとやっていられない」（新潟県,50代,内科）「できれば協力したいと考えている方ですが、休みの予定が全く立たないような勤務は私の年齢では無理です。ある程度の医師のいる施設や、非常勤や外来だけであれば将来的には可能」（熊本県,50代,循環器科）「医療圏に僻地を含んだ総合病院に勤務していた。僻地からの患者は、医療を受けず／受けられず、いよいよ重症という時になってようやく救急車で運ばれてくる、というパターンが多かった」（東京都,30代以下,代謝・内分泌科）「四十数年前に大学の医局から派遣されたことがある。大都会での研修ばかりでなく、制度として昔のように大学から赴任させる制度の復活が望まれる」（兵庫県,60代以上,小児科）「自分の専門性が活かせるとは思うが、家族の理解が得られない」（京都府,50代,総合診療科）「僻地自治体の取り組みに温度差が大きく、すぐに医師が辞めてしまう話を聞きます。地域住民も意識が低いようです。給与を多くすると住民が離れ、安いと誰も赴任してきません。私の元本籍地の現状です」（京都府,50代,産婦人科）「以前に僻地医療を行っていたことがあるが、特権意識がある、あるいは赴任してくる医師を小馬鹿にしたような意識がある方が住民の一部におられる。住民も街の医療機関への志向が強いようであり、医療機関がそこにある必要性がないのであろう」（広島県,50代,脳神経外科）「僻地勤務ですが,地域救急病院への搬送は遠くても40分以内で可能です。加齢と共に勤務は大変になってきましたが、気力のある限りは留まりたいと考えています」（岐阜県,60代以上,内科）「週一回、大学より山奥へ土日の一泊で行っていた。急患の手術必要時は麓まで下ろしていた。空気はうまいし人は温かかった」（徳島県,60代以上,内科）「自分は携わっていませんが、実家がへき地の診療所なので苦労は聞いています。家族含めて住民とその土地の雰囲気に慣れるか、教育レベルを維持できるか、給料格差に対して妬みなど受けないかなど気を使うことが多いようで、自分にはできないなと思います」（埼玉県,50代,代謝・内分泌科）「赴任期間が長くなると、近隣の市中病院との医療レベルの差が顕著に。意識的な自己研鑽の時間が必要になると思う」（青森県,50代,皮膚科）

いじめ対策―私たちが生かす取り組みいじめの危険因子を探っていくと、どうやら、学校の仕組みやあり方そのものに、いじめをはびこらせる要因があることが分かってきました。それは、「みんな仲良し」というベタベタ感（集団凝集性）と、クラスのノリ（同調）による不安定なルール（集団規範）でした。私たちは、クラスという集団と同じく、組織という集団にいます。ですから、私たちが、子どものいじめや学校社会の危うさをよく知ることで、大人のいじめや職場の組織のあり方を見つめ直すことができそうです。ここからは、いじめへの具体的な対策を考えることを通して、私たちの組織集団が、いじめや対人トラブルなどで煮詰まらずに、なるべく健康的であり続けるためのヒントを見つけていきましょう。大きく2つの対策が上げられます。それは、ベタベタ感（集団凝集性）をコントロールすること、そして、ルール（集団規範）がブレないことです。（1）ベタベタ感（集団凝集性）をコントロール―表2いじめの危険因子を探っていくと、どうやら、学校の仕組みやあり方そのものに、いじめをはびこらせる要因があることが分かってきました。それは、「みんな仲良し」というベタベタ感（集団凝集性）でした。本来、このベタベタ感は、友達作りのチャンスとして、ある程度は必要です。ただ、どの程度まで必要なのかという視点を持つことが大事だということです。なぜなら、このベタベタ感が行きすぎると、「仲良しの強制」になってしまい、関係が煮詰まり、逆説的に、いじめが起こり、大きくなり、長引くからです。そのベタベタ感の要素は、個体的な「近さ」（均一性）、時間的な「近さ」（固定性）、空間的な「近さ」（閉鎖性）でした。それでは、学校は、これらを具体的にどうコントロールしていけばいいのでしょうか？1. 人はそれぞれ違うことに気付かせる―多様化1つ目に問題なのが、個体的な「近さ」、つまり、集団のメンバー同士がどれだけ見た目や考え方が似ているか（均一性）でした。この「みんな同じ」という横並び意識は、集団主義の日本文化を土台に、平等、協調性、管理を重んじる学校文化によって、蔓延してしまいました。この均一性のコントロールのためには、学校社会における生徒たちの見た目と考え方に介入していく方法があります。a. 見た目の多様化まずは見た目です。制服は自由として、髪染めやピアスを含めたヘアースタイルの校則を緩和することです。この校則は、非行が蔓延した80年代には一定の効果はあったようですが、もはや時代錯誤の時期に来ています。b. 考え方の多様化次に、考え方です。もちろん、集団のノリに合わせることは大切な時はありますが、その物差しが全てではないことを学校教育として示さなければなりません。いじめが起こりやすくなる小学校高学年（前青年期）からは、学業、スポーツなどでの能力や頑張りをみんなに見える形で公表して、評価することです。子どもをなるべく競争に曝（さら）さないようにするという今までの教育のあり方は、「みんなと違うこと」に怯えてしまう「去勢」されたひ弱な大人になり、ストレス耐性を弱めてしまい（脆弱性）、引きこもりなどのメンタルヘルスの問題を引き起こしています。ディベートの授業を取り入れて、あえて相手と反対の主張をさせる取り組みも1つです。ある程度の競争や自己主張は必要だということです。なぜなら、そもそも大人の社会が競争と人それぞれの主張で成り立っているからです。学校教育としては、協調性というコミュニケーション能力だけの「競争」ではなく、競争はいくつもあるということを示すことです。そこから、世の中には、自分を計るいろんな物差しがある、いろんな価値観がある、つまり「みんなそれぞれ違う」ことに気付かせることです（多様化）。個体的な「間合い」です。自分が「みんなと違うこと」は、人と比べた自分の得意不得意を見極める良いチャンスでもあります。そうすることで、コミュニケーション能力だけでなく、自分の得意なことを伸ばすこと、自分流を見つけることに目が向きます。さらには、相手の違った価値観を受け入れていくことにもつながっていきます。相手との主張のぶつかり合いにこそ、相手への本音の理解や敬意を学んでいくチャンスがあるからです。c. 私たちが生かす取り組み「同じこと」が前提の価値観から、「違うこと」が前提の価値観へ発想を転換していく必要があることが分かりました。この多様化の視点で、私たちが組織集団に生かす取り組みとして、白衣やナース服の規定に幅を待たせることから、いろいろな経歴や出身の人材を幅広く受け入れることだということです。さらには、組織の考え方が同調圧力によって偏らないように（集団的浅慮）、自分たちから選ばれた人が、わざと反対意見を述べる役割を作る取り組みもあります（悪魔の擁護者）。ちょうど、「さくら」が根回によって同調するのとは真逆の役割です。そうすることで、他の人たちも違った意見を言いやすくなり、多角的で実りある話し合いが生まれていきます。2. 人間関係は変わっていくことに気付かせる―流動化2つ目は、時間的な「近さ」、つまり、集団のメンバー同士がどれだけの時間いっしょにいるかでした（固定性）。この問題点は、1年から2年という長期間で相手がほとんど変わらない、つまり、担任教師やクラスメートたちとの人間関係が固定化されてしまうことで、「みんな仲良し」が深まりすぎて、お互いのことを知り尽くしてしまうことです。そして、心の間合い（心理的距離）が近すぎることで、逆に必死に仲良くしようと気を使い、ヘトヘトになり、煮詰まることです。a. 組替え学期制この固定性のコントロールのためには、学校制度そのものに介入していく方法があります。まず、いじめが起こりやすくなる小学校高学年（前青年期）からは、組替えは1学期（半年）に1回はすることです。そして、クラス内の班替えや席替えも半月から1か月に1回することです。つまり、学校教育として、人間関係は、期間限定であること、人間関係は常に移り変わっていくことに気付かせることです（流動化）。時間の「間合い」です。その期間で、同じ友達と仲良くやっていく大切さだけでなく、時が来たら、新しく友達を作る大切さも学ぶことができます。もはや、いじめ自殺が現実に繰り返し起こっている以上、人間関係の煮詰まりを子どもに我慢させ続けることは、教育の本来の目的ではないはずです。b. 私たちが生かす取り組み流動化の視点で、私たちが組織集団に生かす取り組みとして、やはり組織は人材を循環すべきだということが分かります。組織の性質によって、期間はそれぞれですが、目安としては3年くらいではないでしょうか？長く同じ場所にいることは、勝手が分かってしまうだけに、「なあなあ」な関係になり、お互いへのチェックが甘くなり、隠蔽体質も芽生えてしまいます。古株が既得権を振りかざし、組織として停滞して腐敗するリスクが高まります。つまり、「流れない水は、やがて濁って腐る」というわけです。集団に人の出入りにより、流れがあることが必要不可欠です。3. 人間関係は教室の中だけではないことに気付かせる―開放化3つ目は、空間的な「近さ」、つまり、集団のメンバーがどれだけ閉ざされた空間にいるかという密閉性でした（閉鎖性）。この問題点は、望んでいない相手でも顔を合わせなければならないこと、そこから心の間合い（心理的距離）の調節ができないということです。少年Aは、いじめのターゲットになってから、誰からも話しかけられませんでした。このように、クラス全員で無視する、全員で悪口を言うなどのコミュニケーションタイプの陰湿ないじめが可能になります。この閉鎖性のコントロールのためには、学校教育の新たな試みが必要にあります。a. 集団を「またぐ」取り組みまずは、集団の境界をもっと「またぐ」ことです。すでに行われている「またぐ」ことは、合同クラス、選択教科別クラス、能力別クラスなど、いつもいるクラスとは別に設けられているクラスを受けたり、クラブ活動に参加することです。ただ、これだけでは、まだまだいつもいるクラスの影響力が大きすぎます。「またぐ」のは、クラス、学年だけではく、学校、地域、そして理想的には国までも広げていくことができないかということです。学年をまたいだ取り組みとしては、小学校高学年が低学年のお世話をすることです。すでに年1、2回程度の交流はあるようでが、重要なのは、このかかわりが、月1回程度に定期的にそして継続的になされることです。学校をまたいだ取り組みとして、一部の地域の試みで、中学校の生徒たちが小学生たちの世話をしているようです。このように、クラスメートとのヨコの関係と教師とのタテの関係だけでなく、先輩後輩というナナメの関係をもっと多く築くことで、人間関係の幅が広がります。また、サマーキャンプやイベント学習などへの参加は、地域をまたいだ取り組みです。さらには、交換留学を推し進め、留学生をクラスに受け入れ、そして外国に留学する中学生が増えれば、違う文化を受け入れることで、自分たちの中にある違う考え方や価値観にもっと理解を示すことができ、日本人はより国際的になっていくことができます。これらの「またぐ」ことを通して、クラスは開かれます。子どもたちに、人とかかわる選択肢はいくつもある、居場所はいくつもあることを知らせることは、人間関係は教室の中だけではないことに気付かせることになります（開放化）。空間の「間合い」です。また、そもそも、子どもの時に、いろんな人に会う、かかわり合うことは、大きな刺激です。心の豊かさやたくましさを育みます。このように、クラスが開かれていることで、クラスが「意気投合」「一致団結」して、みんなでターゲットを無視したり悪口を言うことが難しくなっていきます。ターゲットにされた生徒は、たとえ、無視される相手がいたとしても、別の人間関係でかかわりを持てる相手がいる以上、ただ、無視された相手との付き合いがなくなるだけになります。こうして、健康的な心の間合い（心理的距離）ができていくのです。b. 私たちが生かす取り組みこのように集団が開かれていることは、いろいろな外部へ目を向けることができます。その取り組みとしては、他のグループや科との勉強会や学会への参加です。つまり、情報も循環させる必要があります。さらに、集団が開かれることのもう1つの良さは、いろいろな外部からの目も向けられるということです。それは、監査からの目だけではなくなります。学生を受け入れることが決まってから、学生の目を気にして、急に病棟の雰囲気が変わったという病院がありました。学生やボランティアなどの外部のメンバーを定期的に受け入れることで、自分たちは彼らからどう見られるかとの客観的な視点に立つことができます（客観化）。そして、世の中での標準的な医療のあり方とはどういうものかという自分たち自身への意識付けにもつながっていきます（標準化）。（2）ルール（集団規範）がブレないこと―表3表3　クラスのルール（集団規範）がブレないための取り組み犯罪レベルのいじめ犯罪レベルではないいじめ例1. 加害者いじめは許されないこと、警察通報・被害届を出すということを伝え、貼り紙などで目に見える形にもする。2. 被害者いじめがなくなる保証をする3. 傍観者報告義務・通報義務があることを伝える4. 教師複数担任制5. 学校いじめを解決したことを評価する学校教育反省文奉仕活動学校社会は、「教育の聖域」として閉ざされていることで、外で起きた問題が中に入って来ないので、最も安全で守られた場所のはずでした。しかし、現在では、中で起きた問題が外に出て行かないので、最も危険な場所になっています。皮肉な話です。私たちは、いじめという言葉に惑わされすぎています。今まで、「いじめ」という名のもとに学校での犯罪行為が放置されてきました。問題は、いじめそのものではなく、恐喝、傷害、暴行、窃盗などの犯罪行為が学校で起こったというだけで「いじめ」という教育の問題として処理され、不問にされ、隠蔽され、事実上、野放しにされていることです。つまり、学校が無法地帯だということです。そこで、この学校の中の無法地帯を学校の外の市民社会と同じようにするためには、何が必要でしょうか？もう1つの対策は、学校の外のルールと同じように、学校の中のルール（集団規範）がブレないことです。ここから、いじめを、犯罪レベルのいじめと犯罪レベルではないいじめに分けて整理して見ていきましょう。1. 犯罪レベルのいじめa. 学校以外の場所で行われているとしたら映画の中で、少年Aと美月が教室で手足の自由を奪われ、無理矢理キスをさせられるシーンがありました。もしも、この行為が学校以外の場所、例えば駅前のカラオケ店の一室で行われていたとしたら、どうなるでしょうか？きっと見つけた店員は警察通報するでしょう。つまり、犯罪レベルのいじめとは、その後に教師が介入できたとしてもできなかったとしても、カラオケ店で行われていたとしたら、そこの店員はすぐに警察通報するというレベルであることです。また、少年Aのノートなどの持ち物への落書きや、それらをゴミ箱への投げ捨て、教室の窓からの投げ落としのシーンでは、それらがカラオケ店の備品と考えればどうでしょうか？実際、このような行為が繰り返され、学校の介入でも改善されないのであれば、やはり、加害者を特定して、録画などの証拠を持参し、学校が警察に被害届を出すべきです。しかし、実際の学校ではどうでしょうか？生徒への「教育的配慮」や、生徒との「信頼関係」を理由に、警察の介入を望まない教師や学校が多いのではないでしょうか？もちろん、生徒・教師・保護者の間の信頼関係をもとにした教育的配慮は必要です。しかし、誰かを傷付けている犯罪レベルの状況で、加害者の生徒を学校の外のルールに委ねないことに一体、どんな「教育的配慮」や「信頼関係」の意味があるのでしょうか？そんな状況で、そもそも被害者はどうなるのでしょうか？b. 被害者への取り組み―「絶対に死ぬな」とは言わない映画の熱血教師のウェルテルは、授業中に、クラスメート全員の前で、いじめの被害者は少年Aだと名指しします。そして、「それぞれの個性をどんどん磨いていってほしい」との話にすり替わり、「みんなもう二度とやるなよ」などとのニュアンスで力強く一方的に説教して終わります。具体的にどんないじめなのか、具体的にどうしていくのかなどの話し合いが一切ありません。いじめ自殺が騒がれる昨今、被害者へのかかわりが注目されています。ウェルテルのような熱血教師なら、いじめ被害者に「命の大切さ」を語り、「絶対に死ぬな」と言いそうではないでしょうか？しかし、実は、このかかわりは、効果が期待できないばかりか、逆に、とても危ういのです。なぜなら、「命の大切さ」を強調することは、「大切にされていない自分の命は何なんだ」と被害者を混乱させてしまい、追い詰めてしまうリスクがあるからです。さらには、「絶対に死ぬな」と説教したとしても、いじめによって思考が「麻痺」している被害者には、「死ぬか生きるか」という究極の2択を指し示すことになってしまい、結果的に自殺のリスクを高めてしまいます。被害者へのかかわりとして、優先的なことは、加害者に絶対にいじめをさせない具体的な厳しい取り組みをすることを保証することです。間違っても、被害者に、「仲良くしなさい」と説教したり、加害者と無理矢理に握手させようとしないことです。c. 加害者への取り組み―モラルだけではなく、ルールにも訴える加害者が特定できたとしたら、ウェルテルなら「いじめは良くない」と涙目で熱く語るでしょう。しかし、このようにモラルに訴えるのには、限界があります。なぜなら、いじめは集団心理の病理だからです。そして、彼らにとってモラルよりも「おもしろさ」が上回ってしまうからです。さらに言えば、彼らは反抗期の真っただ中で、人権やヒューマニズムなどのきれい事や「大人の正論」は生理的に受け付けられないという心理の発達段階にあるからです。よって、「いじめは良くない」というモラルに訴えるだけでなく、「いじめは許されない」「いじめは罰せられる」というルールに訴えることが必要不可欠です。つまり、いじめは、犯罪レベルであれば、学校であっても、教師の裁量によってではなく、その行為そのものによって、警察通報され、司法の介入があるというメッセージを生徒に伝えることです。もっと言えば、いじめかどうかについて判断する前に、暴力などの犯罪があったかどうかについてまず判断するということです。犯罪レベルのいじめをした場合には、学校の「教育的配慮」や、教師との「信頼関係」だけではもはや限界があるということをあらかじめ生徒に伝えることです（限界設定）。この警察通報が「自動的」になされるという限界設定は、いじめの抑止の効果を大いに期待できます。さらには、それでもいじめが事例化した時は、その加害者のためにもなるということです。なぜなら、警察通報されると分かっていてもいじめをする加害者は、家族の問題や発達の問題を抱えている可能性が高いからです。これらの問題は、学校教育だけでは太刀打ちできません。児童相談所の一時保護などの社会的な介入や精神医学的な評価による医療的な介入が早期に必要になります。誤解されがちですが、いじめの警察通報は、懲罰が目的ではなく、あくまで教育や更生が目的だということです。さらには、暴力などの犯罪レベルのいじめを見た他の生徒は、その場で介入できないとしても、少なくとも市民社会のルールとして、教師や管理者への報告義務、場合によっては警察への通報義務があることを教師からはっきり伝えることです。さきほどの例にあげたカラオケ店の店員がもし「見て見ぬふり」をしたら、通報義務を怠ったと咎められるでしょう。咎められるのは学校の外でも中でも同じことであることを、教師は生徒に伝えるだけでなく、教室に貼り紙を貼るなどみんなが見える形にする取り組みも必要です。d. 教師への取り組み―複数担任制映画の中で、ウェルテルは、少年Bの不登校を抱え込んでいます。同僚や校長には、一切相談していません。この「抱え込み」の心理は、全て自分で解決しよとするあまりに独りよがりになってしまい、生徒との「信頼関係」が「身内」「見逃してやる」にすり替わってしまう危険性があります。同調的な日本文化のもとで、「信頼関係」は、「馴れ合い」「甘え」と紙一重でした（表1）。つまり、「教育的配慮」という大義名分のもと、この「信頼関係」によって、「学校が犯罪を『いじめ』というだけのことにしてくれる」「学校の中なら先生がもみ消してくれる」という動機付けを生徒にさせてしまい、結果的に、いじめ加害者を作り出しているとも言えます。そもそも、教師の社会が、チームプレイではなくなってきている現実があります。教師への評価制度の導入によって、教師も実は、生徒と同じように管理され、競争させられているという現実があります。これは、教師への評価制度の1つの弱点と言えます。よって、自発的に相談することが難しいなら、生徒を教師が複数で見るという連携と責任の共有の仕組みを作る必要があります。複数担任制です。また、いざという時は、警察通報という限界設定があることで、警察という学校の外部の目が入るという心理によって、警察官から自分たちはどう見られるかという教師自身への意識付けにもなり（客観化）、学校の開放化につながります。e. 学校への取り組み―評価する仕組みを変えるさらに根深い問題は、生徒たちが期待する「もみ消し」「握りつぶし」を学校側が自発的に行うこと、つまり、学校の隠蔽体質です。どうして、「正しくあるはず」の学校に隠蔽体質が起こってしまうのでしょうか？それは、実は「正しくあるはず」という私たちの固定観念そのものが、学校を隠蔽体質に追い込んでいるとも言えます。なぜなら、いじめの発生自体、教師や学校しては「正しくあるはず」出来事ではないからです。つまり、いじめの発生自体で、教師や学校の管理責任を問われてしまう可能性があるので、教師も学校も自分の評価を下げたくないのです。こうして、いじめは、「なかったこと」にされ、うやむやにされてしまいがちになります。そして、学校の隠蔽体質はより大きくなっていくのです。いじめは、集団心理の問題や加害者の家族や発達の問題などが絡むため、もはや、教育現場だけの取り組みや心構えでは、最初から「撲滅」することは不可能なのです。世の中で広く共有すべきは、学校でいじめは起きるものだ、大事なのは、起きたかどうかではなく、どう解決したかであるということです。いじめが起きたことだけで、教師や学校を責めるべきではないということです。いじめを「起こさなかった」教師や学校が評価されるのではなく、いじめを「解決した」教師や学校が評価される仕組みを作る必要があります。また、生徒からいじめの報告を受けた教師は、どう対処したかの報告義務があるようにします。このような仕組みへ早急に改善していく必要があります。2. 犯罪レベルではないいじめ―いじめの「予防ワクチン」まず、そもそも人が社会的な動物である限り、いじめはいつでも生まれてしまうことを理解しなければなりません。そして、大事なのは、それぞれのいじめを大きくさせないこと、長引かせない仕組みを作ることです。皆さんは、テレビのいじめ報道で、「いじめ撲滅」などというスローガンを掲げている学校をよく見かけませんか？よくよく考えてみれば、人間が序列を好む社会的な動物であり、いじめに本能的な要素があるという現実を直視する以上、「いじめ撲滅」は実現不可能な「おとぎ話」です。仮に実現したとして、果たして子どもがいじめに対して「無菌状態」になっていいのかという問題もあります。なぜなら、大人の社会でも、いじめはれっきとしてあるからです。むしろ、いじめへの「免疫力」を付けるために、「予防ワクチン」として「小さないじめ」は必要ではないかということです。悪口を言われたり無視されたりするなどのコミュニケーションタイプの「小さないじめ」は、心理的な成長の発達段階においてある程度は経験した方が、被害者は自分自身を見つめ直し、そして相手との力関係をそこで認識しようとします。大人のいじめへのトレーニングとしてむしろ良いかもしれないということです。大事なのは、コミュニケーションタイプのいじめが、ベタベタ感（集団凝集性）のコントロールによって、小人数でしかもすぐに終わらせることです。それでも、終わらない時こそ、まさに、学校教育の出番になります。反省文を書かせたり、奉仕活動をさせるなどのルールを明確に設けることです。3. 私たちが生かす取り組み同調性が高い日本文化に生きる私たちだからこそ、逆に、ルール（集団規範）が揺らぐ危うさを知っておかなければなりません。そして、ルールがブレないような取り組みが必要です。その取り組みは、大きく3つあります。1つ目は、管理者がルールのモデルとなることです。例えば、管理者が、性格的に優しすぎて「なあなあ」であったり、精神的に弱っていたりするなど、統率力が弱まっている時は危ういということです（アノミー）。2つ目は、管理者はブレないことです。例えば、管理者が感情的で、時間や状況によって態度が極端に違う場合や（ダブルバインド）、強気なスタッフがミスした時は、気を使って受け流す一方、弱気なスタッフには小言が多いなど、管理者が相手によって態度を変えている時は危ういです（ダブルスタンダード）。また、集団内でのトラブルが起きたら、隠さず、オープンにすることです。そして、ブレない公平なルールに乗っかるべきです。私たち日本人は、トラブルで目立つことは迷惑になり恥ずかしいと思いがちです。しかし、隠すことが、この映画のような閉鎖性や葛藤を生み出します。トラブルにこそ「見える」化が必要です（客観化）。3つ目は、集団のメンバーの大半が、適度な心の間合いを持つことです（心理的距離）。例えば、個人的なことに無暗に首を突っ込んだり、共通の敵をつくろうと誰かの悪口を盛んに言い、共感を求めようとする人がいる時は危ういです。そういう時は、「そうなの？」と話は聞いて受容しつつ、「私、鈍くてよく分からない」とはっきりしたことを言わず、同調をしないのがコミュニケーションのコツです。以上のように、集団が、同調やトラブル隠しによる葛藤や緊張などの感情の高ぶりが少なく、ルールという理性がうまく働き、ブレていないかが健康的な組織作りのコツになります。健康的な組織作り―表4映画「告白」を通して、いじめのメカニズム、具体的ないじめ対策、私たちが生かす取り組みを探ってきました。キーワードは、同調です。そして、この同調は、具体的ないじめ対策で提案した、ベタベタ感（集団凝集性）のコントロール、ルール（集団規範）がブレないことに加えて、私たちが生かす取り組みで触れた「見える」化（客観化）を合わせた3つの要素でバランスをとることができます。私たちは、これら3つの要素をより見つめ直していくことで、より健康的な組織作りができるのではないかと思います。表4　健康的な組織作りベタベタ感（集団凝集性）をコントロールルール（集団規範）がブレない「見える」化（客観化）例1. 多様化違う経歴や出身悪魔の擁護者2. 流動化人材の循環3. 開放化他のグループや科との勉強会や学会（情報の循環）学生やボランティアの受け入れ管理者がルールのモデル管理者がブレないスタッフが心の間合いを保つ外部に目を向ける外部の目を入れるトラブルはオープンにする1）「告白」（双葉文庫）　湊かなえ2）「いじめの構造」（講談社現代新書）　内藤朝雄3）「いじめの構造」（新潮社）　森口朗4）「教室の悪魔」（ポプラ文庫）　山脇由貴子5）「ヒトはなぜヒトをいじめるのか」（講談社）　正高信男<<　前のページへ

臨床試験のアウトカム報告におけるバイアス発生頻度は高く、理由として試験研究者の認識不足が原因であることが、イギリス・リバプール大学医療統計・保健評価センターのRMD Smyth氏らによる調査研究で明らかにされた。BMJ誌2011年1月15日号（オンライン版2011年1月6日号）掲載より。プロトコルとのアウトカム報告の矛盾特定と試験報告者のインタビューで調査調査は、試験プロトコルとその後に公表された試験報告を比較し、アウトカム報告の矛盾を特定することを目的とした。より広範囲の研究報告および未公表アウトカムの問題も調査するため各試験研究者への電話インタビューも行われた。調査対象者は試験のチーフ研究者もしくは試験リーダーや共著者で、二つのソースから選定された。一つはCochraneソースで、Cochrane libraryの三つの刊行号（2006年issue4、2007年issue1、issue2）において一つ以上の試験が解析されたシステマティックレビューでバイアス発生が推察された2002年以降公表の論文関係者だった。もう一つはPubMedソースで、2007年8月～2008年7月に無作為抽出しインデックス化された試験報告であった。対象となった国は、オーストラリア、カナダ、ドイツ、オランダ、ニュージーランド、イギリス、アメリカで、不完全なアウトカム報告の発生頻度、研究者がどうしてそのような報告をしたのかについてを主要評価項目に解析が行われた。解析しても報告せず、一方で事前特定アウトカムを解析していないことも解析が行われたのは、268試験（Cochrane：183試験、PubMed：85試験）だった。インタビューには当初161人が要請に応じてくれ、130人（81％）が実際に応じてくれた。しかし「その後の接触に失敗」「プロトコルのコピーを入手できなかった」のどちらかもしくは両方の理由で、最終的にインタビューが行われたのは59/161人（37％）だった。16人が最初の報告時に解析アウトカムの報告に失敗していた。17試験のアウトカムデータはその後の解析が行われていなかった。5試験は事前特定した試験全体にわたるアウトカムの評価を行っていなかった。ほとんどすべての試験で事前特定したアウトカムの解析は行われていたが、報告はされていなかったことも認められ（15/16試験、94％）、バイアス発生につながっていた。事前特定したアウトカムを評価していた試験の約4分の1は、解析がされていなかった（4/17試験、24％）。主要な所見の“傾向”は試験研究者の決定に影響を及ぼすが、集められたすべてのデータの解析はされていなかった。PubMedで無作為に選ばれた21試験のうち14試験（67％）では、有効性または有害事象のアウトカムについていずれかもしくはどちらも報告がされていなかった。また4分の1以上の試験（6/21試験、29％）にバイアスがあることが認められた。Smyth氏は、「不完全なアウトカム報告は高率に起きている。多くの試験研究者がすべてのアウトカムを報告しないこと、プロトコルの変更を報告しないことがエビデンスベースに与える影響について気づいていないようであった。特に臨床設定でのアウトカムの選択に注意するというコンセンサスの欠如が明白で、試験設計、実施、分析、報告に影響を及ぼしている」と結論している。