百五十八の段　患者満足度向上の工夫俗に3時間待ちの3分診療といわれるだけあって、待ち時間が長くても診療時間が短くても患者さんは不満を持ちます。では、単純に診療時間を長くすれば満足度が上がるかというと、私の経験ではそうでもありません。3分が10分になっただけでは、あまり満足度は変わらないような気がします。医師にとって、診療時間を短くしつつ患者満足度を上げるのは、外来診療における永遠の課題です。つい先日も、いろいろな診療科の医師で雑談しているときにこの話題で盛り上がりました。自分自身を振り返れば、この10年ほどで1人当たりの外来診療時間はどんどん短くなっているのに、むしろ診療に対する患者さんの満足度のほうは上がっているような気がします。そんな私の工夫を先の雑談の場で紹介したところ、ずいぶん皆さんに感心されたので、ここに披露いたします。いろいろある工夫の中でも最も役立つのが、「カルテの最後に次の診察の要点を書いておく」という方法です。つまり、次の診察でチェックするテーマを設定して書いておくのです。たとえば、てんかん患者さんが眠気を訴えるので、抗痙攣薬の副作用かもしれないと考えて減量するとします。そのような場合は「眠気の有無と痙攣発作の有無をチェックする」と次の診察で確認すべきポイントをメモしておきます。そうすると、次の診察ではいきなり本題に入り、「〇〇さん。前回は眠気を訴えておられたので薬を減らしましたが、眠気はマシになりましたか？　また痙攣発作は起こっていませんか？」と尋ねることができます。そうすると「痙攣発作はまったく起こっていません。眠気のほうはまだ少しありすが、何とかいけています」という答えが返ってくるので、「では、現在の薬の量で続けましょうか？」「そうですね」ということで3分診療でも十分に満足してもらえます。とはいえ、私もいつも律儀に次の診察のための要点を書いているわけではありません。書き忘れることもしばしばあります。そんな時はこうしています。中島「まず前回のカルテを確認しましょう」患者「ええ」中島「薬を変えたわけですが、『痙攣発作は出なくなったけど、眠くて仕方ない』と仰っていますね」患者「そうなんですよ。1日中眠くて、ちょっと座ったらうつらうつらしてしまいます」中島「そこで薬を減らすことになったわけですね。朝夕服用していただいていたのを、夕方だけにしたのですが……」前回のカルテ記載を読み上げているうちに、患者さんのほうも「そうそう、確かに前回そう言った！」と同じ世界に入り込んでくれるので、後の診察がスムーズに進みます。中島「前回から薬を減らしましたが、発作が出たりしていませんか？」患者「お蔭様でまったく発作は出ていません」中島「眠気のほうはどうですか？」患者「夜はよく眠れますが、昼も少し眠いです。でも生活に差し支えるほどではありません」中島「では、現在の量で続けましょう」後の展開はまったく同じになります。前回のカルテ記載を読み上げても、せいぜい30秒ほど余分にかかるだけなので、大した手間ではありません。患者さんのほうも、世間話をしに病院に来ているわけではなく、やはり病気のことが本題なので、テンポよく診療が進むと気持ちがいいようです。ということで最後に1句軽やかに　診療進めて　いい気分

　エビデンスに基づく臨床実践ガイドラインにおける双極性障害I型II型のための薬物療法は、双極性障害治療のために利用可能である。スウェーデン・サールグレンスカ大学病院のCharlotte Persson氏らは、本ガイドラインがスウェーデンの臨床現場でどの程度利用されているかを調査した。Lakartidningen誌オンライン版2017年1月10日号の報告。　双極性障害のための国際品質のレジスタ（BipolaR）を用いて、2015年の双極性障害患者に対する薬物療法を分析した。そして、双極性障害I型（BD I）とII型（BD II）とを比較した。　主な結果は以下のとおり。・大部分の患者に対し、単剤療法または一部併用療法で気分安定薬が処方されていた（BD I：87％、BD II83％、p＜0.001）。・リチウムはBD I（BD I：65％、BD II：40％、p＜0.001）、ラモトリギンはBD II（BD I：18％、BD II：42％、p＜0.001）に対して、もっとも一般的な気分安定薬として処方されていた。・抗うつ薬は、BD IにおいてBD IIよりも使用されていなかった（BD I：35％、BD II：53％、p＜0.001）。・抗精神病薬（第1または第2世代）は、BD IにおいてBD IIよりも頻繁に使用されていた（BD I：49％、BD II：35％、p＜0.001）。・中枢神経刺激薬は、あまり使用されていなかった（BD I：3.1％、BD II：6.6％、p＜0.001）。・気分安定薬と抗精神病薬の併用は、BD IにおいてBD IIよりも多かった（BD I：27％、BD II：12％、p＜0.001）のに対し、気分安定薬と抗うつ薬の併用は、BD IにおいてBD IIよりも少なかった（BD I：16％、BD II：28％、p＜0.001）。　著者らは「ほとんどの双極性障害患者に対し気分安定薬が使用されており、BD IとBD IIの違いは臨床症状の違いと合理性があると結論付けられる。また、長年議論されている双極性障害に対する抗うつ薬の使用は、非常に高かった」としている。関連医療ニュース 双極性障害の過去のエピソードや治療反応を評価する簡便なスケール 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか 成人てんかんに対するガイドライン準拠状況は

百五十五の段　先生、すごーい！このタイトルは、診察の時に患者さんに言われたことです。何が起こったのか？それを簡単に説明しましょう。とある外来診察日。以前から通院していた、頭部外傷後遺症の30代女性。朝から左手が痺れているといって突然、脳外科外来に。女性「朝起きた時から左手が痺れているんですけど」中島「左手というのは、肩から手まで全体の事ですか？」女性「そうです」中島「朝から今までずっと？」女性「そうなんですよ」この方は、右側頭葉脳挫傷による高次脳機能障害と外傷性てんかんがあります。ややネガティブな性格のせいか、なかなか仕事が続きません。それでも御主人の支えで、日々機嫌良く暮らしています。中島「寝ている時に左手が体の下敷きになっていたとか」女性「それだったらだんだん治ってくると思うんですけど」中島「そうですね。起きたのは何時くらいですか？」女性「6時頃かな」ひょっとして外傷性てんかんの発作かも、という気もします。しかし、この方の発作は、字が読めなくなるという形で始まります。たとえば、エレベーターに乗った時に行きたい階のボタンが押せなくなるわけですね。中島「じゃあ、ちょっと薬をのんでみましょう」女性「いつものんでいる薬？」中島「それとは別のやつ。痺れをとる薬ですよ」発作の一種かな、と思ったのでジアゼパムをのんでもらうことにしました。2mg錠を2個の、合計4mgです。中島「5分ほどで痺れがとれますから、ちょっと待合の椅子で待っていてくださいね」女性「副作用とかありませんか？」中島「眠くなるかもしれないので、その時は御主人に連れて帰ってもらいましょう」御主人「車で来ているので大丈夫です」5分で治るとか、とくに何の根拠もありませんでした。単なるハッタリです、すみません。で、別の患者さんの診察を1人済ませた後、待合に声を掛けました。女性「先生、すごーい。先生、すごーい！」中島「痺れがとれました？」女性「本当に5分で痺れがなくなりました！」中島「ホンマかいな」女性「薬をのんでしばらくしたら、だんだん痺れがとれてきたんです」中島「徐々に痺れがなくなってきたのですね」女性「今はすっかり痺れがなくなりました。すごーい！」中島「いやあ、それほどでもありますよ。むはははは」とか言いつつ、自分でも半信半疑でした。でも、実際に痺れがとれたのを目の当たりにすると信じざるをえません。いつもの発作とは違い、今回は左手の痺れという形で起こったようです。救急でてんかん発作をとめるためには、ジアゼパムを静脈注射するのが定石です。静注だと20～30秒で効いて発作がとまります。今回は症状が軽く、救急でもなかったので経口投与を試してみました。薬の吸収に時間がかかるので、発作がとまるのに5分ほどかかったのでしょう。ジアゼパムで治ったのなら、やはり外傷性てんかんの単純部分発作かと思います。女性「なんで？　なんで治ったの？」中島「これもてんかん発作の一種だと思いますよ」女性「左手の痺れも発作？」中島「そうですね。抗痙攣薬を続けてのんでいたら大丈夫ですよ」女性「良かった！」というわけで、御夫婦には神様みたいに思われました。いやあ、こんなにうまくいくとは自分でも思わんかった。最後に1句ハッタリで　使った薬が　大当たり！

百五十四の段　ゴルゴ13の架空診察前回、ゴルゴ13の右腕の痺れはてんかんの一種で、単純部分発作ではないか、と述べました。まず、ゴルゴ13を御存じない人のために、簡単に説明しておきます。『ゴルゴ13』というのは、さいとう・たかを原作による漫画です。1968年11月に開始され、48年余り経った現在も連載中という超大作で、世界を舞台に超一流のスナイパーであるゴルゴ13が、ある時は個人から、またある時はCIAやMI6から依頼を受けて次から次へと要人の暗殺を行うというストーリーです。話の中で世界中の政治経済の裏事情などにも触れられているため、一種の蘊蓄漫画とも言えます。実際、麻生太郎元総理大臣は「あれ以上、国際情勢をわかっている漫画はそんなにはない」と言ったそうです。殺人マシーンのように困難な狙撃を次々と成功させるゴルゴ13ですが、ある時、右手が痺れるという症状に襲われました。痺れは突然起こって、拳銃も持てなくなるのですが、しばらくすると何事もなかったかのように元に戻るのです。最初にこの症状が出てきたのは、数百話あるうちの初期の頃、第34話「喪服の似合うとき」です。この症状が再び出てきたのは、第57話「キャサワリー」だと記憶しています。ゴルゴ13は、医療機関を受診して「ギラン・バレー症候群疑い」という診断名を得ていますが、あまり症状が合いません。私は、外傷性てんかんによる単純部分発作が起こったというのが、最も妥当な診断ではないかと思っています。ということで、以下、ゴルゴ13がデューク東郷という偽名を名乗って私の外来を訪れたとして、架空のやりとりを想像してみましょう（会話内は、ゴルゴ13をG13と表記）。中島「デューク東郷さん。どうぞお掛け下さい。時々、右手が痺れるということですね」G13「そうだ」中島「いつ頃からでしょうか？」G13「最初に起こったのは20年以上前になる」中島「どのくらいの頻度で起こりますか？　1日数回とか、1週間に1回とか」G13「平均で1年に1回程度だ」中島「痺れるだけですか、それとも手に力も入らなくなるのでしょうか」G13「力も入らなくなる」中島「持っている物を落としてしまうとか」G13「ああ」中島「ところで痺れはどのくらい続くのでしょうか？」G13「1回が5～30分ぐらいだ。1日の間に繰り返し起こることもある」中島「痺れが始まる前に、前兆みたいなものはありますか？」G13「前兆はまったくない」中島「原因についての心当たりは何かありますか」G13「他の病院でギラン・バレー症候群かもしれないと言われたことがある。また別の病院ではストレスが原因とも」中島「そうですか……」G13「結局、治るのか治らないのか！」よそのクリニックの先生も、こんな風に怒鳴られていました。怒らせていい相手でないのは確かです。中島「まあまあ、そう感情的にならないでくださいよ」G13「俺はいつも冷静だ」中島「そうお願いします。これまでに頭を強く打ったことはありますか？」G13「何度かある」中島「意識を失うほどの強さでしたか？」G13「そう考えてもらって結構だ」中島「では、私の考えを申し上げてもいいですか？」G13「ぜひ、頼む」ゴルゴ13に「ぜひ、頼む」と言われたら、なんだか自分が大物になったみたいな気がしますね。中島「外傷性てんかんによる単純部分発作だと思います、私は」G13「外傷性てんかん？」中島「頭を強く打ったときに脳に小さな傷が残り、そこがフォーカスになって、スパイクと呼ばれる痙攣発作の波を時々出すんだと思いますよ」G13「痙攣発作？」中島「そうです。てんかんとか痙攣発作というと、全身が痙攣して倒れるというイメージがあると思いますが」G13「ああ」中島「もっと軽いもので、体の一部分だけに短時間の発作が起こることもあるのです。それを単純部分発作と呼びます」G13「なるほど。俺がこれまで聞いた中で、一番スジの通った説明だ」中島「もし私の診断が正しいとすれば、抗痙攣薬を服用することによって右手の発作を予防することができます」G13「その抗痙攣薬というのは1回だけのめばいいのか。それともずっと服用し続ける必要があるのか」中島「ずっとのみ続けていただかなくてはなりません」G13「……」中島「でも、1年に1回だけせいぜい30分ほど右手が痺れるくらいなら、別にのまなくても差し支えないかもしれませんね」G13「いや、仕事の最中だと差支えがある」中島「えっと、お仕事は何をしておられるのでしょうか？」G13「ん……、貿易関係だと予診票に書かなかったか？」ギロリとこちらを見る視線が怖い！中島「あ、はい。確かにそのように書いておられますが、私がお尋ねしたいのは、デスクワークとか、肉体労働とか、営業で外回りとか。あ、営業のはずはないですよね」G13「それはどういう意味だ」中島「す、すみません」こんな怖い営業がいるはずない。でも、押し売りなら可能かも。G13「で、俺はどうするのが一番いいんだ」中島「右手の痺れがまったく出ないようにしてくれというのであれば、抗痙攣薬を毎日のんでください」G13「わかった」中島「気が付いたら5年間も痺れが起こっていない、ということになれば治療は大成功です」G13「なるほど」中島「とはいえ、時々診察に来ていただくといいのですが」G13「痺れが出ていなくても診察が必要なのか？」中島「本当に発作が起こっていないかとか、副作用が出ていないかとか、そんなことをチェックしておきたいのです。来月の予定はどうでしょうか？」G13「来月はずっと海外だ。日本に戻った時に診察に寄らせてもらう」中島「わかりました。でも、お薬は最大で90日分しか出せないのですけど」G13「同じものを入手してのんでいればいいんだな」中島「そうですね」G13「わかった」目の前に座っているのが、もしやゴルゴ13では、と思うと全身汗びっしょり、口の中がカラカラです。でも、ついつい好奇心から……中島「あの、どっかでお見かけしたような」G13「……」中島「漫画の主人公だったかな。確か名前は、ゴル……ゴルゴ」G13「ドクター」中島「ええ」G13「長生きしたかったら、余計な詮索はしないことだ」中島「は、はい！」こ、怖い！　要らんことを聞かなきゃ良かった。というわけで架空のゴルゴ13、番外編でした。最後に1句ゴルゴ来て　薬を出すのも　命懸け

　世界のてんかん有病率および発症率に関する集団ベースのコホート研究をレビューし、推定値間の異質性を明らかにする因子分析を行うため、カナダ・O'Brien Institute for Public HealthのKirsten M Fiest氏らは、メタアナリシスを行った。Neurology誌2016年1月号の報告。　システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目に準じて行った。1985年以降のてんかん有病率または発症率に関する研究を、MEDLINE、EMBASEより検索した。アブストラクト、フルテキストレビュー、データ抽出を繰り返し行った。有病率または発症率、年齢層、性別、国の収入レベル、研究の質との関連項目を、メタアナリシスとメタ回帰分析を用い評価した。　主な結果は以下のとおり。・222件（有病率：197件、発症率：48件）の研究が抽出された。・活動性てんかんの有病率は6.38/1,000人（95％CI：5.57～7.30）、生涯有病率は7.60/1,000人（95％CI：6.17～9.38）であった。・てんかんの年間累積発症率は、67.77/10万人（95％CI：56.69～81.03）、発症率は61.44/10万人（95％CI：50.75～74.38）であった。・てんかんの有病率は、年齢層、性別、研究の質による影響を受けなかった。・年間有病率、生涯有病率、てんかん発症率は、中低所得国で低かった。・原因不明のてんかんおよびてんかん全般発作を有する患者の有病率が最も高かった。　著者らは「本検討において、発症率や年齢層別化に関する研究の不足が確認された」とし、「今後のてんかんの疫学研究において、標準化された報告が必要である」としている。関連医療ニュース 医学の進歩はてんかん発症を予防できるようになったのか 成人ADHD、世界の調査結果発表 認知症の世界的トレンドはどうなっているか

百五十三の段　続・思わぬ解釈前回は、頭部外傷後に思わぬ才能が開花した患者さんの話を書きました。すなわち、事故の前に比べて作詞がうまくなったばかりか、他人の歌詞にも深く感動するようになり、おまけに写真撮影の構図が良くなったということでした。せっかくなので、事故前後に撮影した写真を見せてもらいました。風景とか食べ物の写真が主だったのですが、確かに変化があります。事故前は上から全体を撮ったものが多く、説明的と言ったらいいのでしょうか、平面的な写真です。事故後は斜め上から撮影し、立体感があります。もっと端的に言えば、見る人に「食べたい！」と思わせる写真でした。一緒に診察室にやって来た奥さんによると、事故の後には、内容はともかくとして文章を書くのが明らかに速くなったそうです。文章がうまくなったと聞くと、ついわれわれは面白いか否かという質的なことを考えがちですが、書くのが速くなったというのも立派な向上だと私は思います。後は、せっかく開花した才能を温存するとともに、カッとなる性格を穏やかにして、社会人としてうまくやってもらわなくてはなりません。多くの頭部外傷後高次脳機能障害の患者さんに共通することですが、理不尽な事に対して必要以上に腹が立つそうです。たとえば自転車が接触したとか、列の前に割り込まれたとか、電車内で携帯通話しているとか、そんな些細なことに対していちいち腹が立つのだとか。普通の人だったら「腹を立てるだけ損」で済ませるところ、高次脳機能障害の人は咄嗟に損得勘定ができないのかもしれません。このような症状には、抗痙攣薬で対処を試みているところです。頭部外傷にはしばしば痙攣発作が伴い、本人も周囲もそれに気付いていない可能性があるからです。抗痙攣薬を服用するようになってから怒りがいつまでも続かなくなったと御本人も言っておられるので、効果が期待できるのかもしれません。脳の働きの奥深さに感心しながら診療をするのも、医学の面白さですね。最後に1句あれこれと　理屈を考え　試したら脳の不思議に　びっくり仰天あれこれと　理屈を考え　試したら脳の不思議に　びっくり仰天★蛇足★マンガ「ゴルゴ13」の主人公は、時々右腕が痺れて困っています。ストーリーの中ではギラン・バレー症候群などと診断されていますが、わたしは外傷性てんかんによる単純部分発作ではないかという気がします。治療的診断として抗痙攣薬を処方してみたらどうなるか、興味のあるところです。読者の皆様はどう思われますか？

　痙攣性てんかん重積状態の患者に対し、標準治療に加えて低体温療法を行うことで神経保護効果が得られるのか。フランス・ベルサイユ総合病院のStephane Legriel氏らが多施設共同非盲険無作為化試験を行った結果は、90日アウトカムについて有意な差は認められないというものであった。低体温療法の抗てんかん作用および神経保護効果は、動物モデル試験で認められ、ヒトにおいても超難治性てんかん重積患者にアジュバント療法として用いられている。さらに、これまで脳梗塞や脳出血、脳外傷といったてんかん重積状態の基礎的疾患において、神経保護治療としての検証が行われているが、結果は概して否定的なものであった。NEJM誌2016年12月22日号掲載の報告。270例について標準治療＋低体温療法 vs.標準治療単独の無作為化試験　研究グループは無作為化試験にて、痙攣性てんかん重積状態の患者への標準治療＋低体温療法が、標準治療単独（対照）と比較して、良好な神経学的アウトカムをもたらすかを調べた。試験は、2011年3月～2015年1月にフランスの11ヵ所のICUで行われ、人工換気療法を受ける痙攣性てんかん重積状態の急性・重症患者270例が無作為化を受け、268例（低体温療法群138例、対照群130例）が解析に包含された。低体温療法は、無作為化後できるだけ速やかに深部体温を、32～34℃を目標に低下し24時間維持した。　主要アウトカムは、90日時点の良好な機能アウトカムで、グラスゴー転帰尺度（GOS、範囲：1～5、1は死亡、5は神経学的障害なしまたはわずか）のスコア5で定義した。主な副次アウトカムは、90日死亡率、脳波（EEG）で確認したてんかん重積状態への進行、1日目の難治性てんかん重積状態、超難治性てんかん重積状態（全身麻酔に不応）、90日目の機能的後遺症とした。90日時点のGOSスコア5の患者は1.22倍増大も有意差は示されず　結果、90日時点でGOSスコア5であった患者は、低体温療法群67/138例（49％）、対照群56/130例（43％）であった（補正後共通オッズ比：1.22、95％信頼区間[CI]：0.75～1.99、p＝0.43）。　初日におけるEEG確認てんかん重積状態への進行率は、低体温療法群11％と対照群22％より有意に低かった（オッズ比：0.40、95％CI：0.20～0.79、p＝0.009）。しかし、その他の副次アウトカムについては群間の有意差は認められなかった。　有害事象（全グレード含む）の発生頻度（1つ以上）は、対照群（77％）と比べて低体温療法群（85％）のほうが高かった。

　慢性的に治療している頭痛患者の服薬アドヒアランスをモニタリングするため、頭髪分析が有益なのかという可能性について、イタリアのモデナ・レッジョ・エミリア大学のAnna Ferrari氏らが評価した。本研究では、（1）頭痛患者の頭髪における23種類の薬剤検出率（2）患者が自己報告した薬剤と頭髪から検出された薬剤の一致度（3）患者自己報告の薬剤摂取量に頭髪から検出されたレベルが反映されているかについて分析を行った。European journal of clinical pharmacology誌オンライン版2016年11月20日号の報告。　対象は、頭髪サンプリング前の3ヵ月間に、下記薬剤を1剤以上毎日服薬することに同意した原発性頭痛患者93例。対象薬剤は、アルプラゾラム、アミトリプチリン、citalopram、クロミプラミン、クロナゼパム、delorazepam、ジアゼパム、デュロキセチン、fluoxetine、フルラゼパム、レボメプロマジン、levosulpiride、ロラゼパム、ロルメタゼパム、ミルタザピン、パロキセチン、クエチアピン、セルトラリン、トピラマート、トラゾドン、トリアゾラム、ベンラファキシン、ゾルピデム。各患者の詳細な薬剤歴と頭髪サンプルを収集した。頭髪サンプルは、液体クロマトグラフィー・エレクトロスプレー・タンデム質量分析法によって従来方式を用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・頭髪サンプルより、23種類すべての薬剤が検出された。・自己報告した薬剤と頭髪から検出された薬剤の一致度は、ほとんどの分析において優れていた（p＜0.001：Cohen's kappa）。・アミトリプチリン、citalopram、delorazepam、デュロキセチン、ロラゼパム、ベンラファキシンについては、用量と頭髪レベルとの間に有意な関連が認められた（p＜0.05：線形回帰分析）。　著者らは「頭髪分析は、頭痛患者の慢性的な薬物使用を収集するための特異なマトリクスであることが判明した。各患者の頭髪から検出された薬剤レベルは、服薬アドヒアランスに対する信頼できるマーカーであると考えられる」としている。関連医療ニュース 片頭痛予防にSSRIやSNRIは支持されない 疼痛治療「プラセボでも一定の効果が」臨床試験に課題も 片頭痛の予防に抗てんかん薬、どの程度有用か

第1回　【認知症】アルツハイマー型とレビー小体型の違いは？ 第2回　【認知症】どの薬をいつまで処方する？ 第3回　【パーキンソン病】必ず押さえるパーキンソン病 診断のポイント第4回　【パーキンソン病】どの薬剤を選ぶ？ 効果判定の指標は何？ 第5回　【脳卒中】プライマリ・ケアで行うべき初期対応は？ 第6回　【脳梗塞】知っておくべき抗血小板薬の使い方 第7回　【不随意運動】診方と伝え方 第8回　【めまい】中枢性を疑うポイントは？ 第9回　【てんかん】間違えやすい疾患との鑑別のコツは？ 第10回　【てんかん】どの薬剤を使い、いつ減量を考慮する？ 第11回　【一次性頭痛】鑑別に役立つ質問は？ 第12回　【一次性頭痛】治療戦略の組み立て方 第13回　【二次性頭痛】危険な頭痛を見分けるには？ 第14回　【末梢神経障害】見つけるべきはギランバレー症候群だけじゃない 第15回　【しびれ】紹介すべきか経過観察かを見分ける 第16回　【神経難病】早期発見するための観察、問診の秘訣 「いつまで認知症治療薬を使うのか？」「振戦はカルテにどう表現したら伝わる？」「身体所見の取り方にコツはあるのか？」などの神経内科の診療に関わる疑問や悩みをプライマリ・ケア医視点で前野哲博氏が厳選。神経内科のスペシャリスト井口正寛氏が、日常診療に役立つノウハウを交えてズバリ解決します！第1回【認知症】アルツハイマー型とレビー小体型の違いは？認知症の代表的な病型、アルツハイマー型とレビー小体型の違いを知っておくことは認知症診療の要です。今回はズバリ、この2つを含む代表的な4つのタイプの違いをコンパクトに解説。また早期発見のコツについてもレクチャーします。第2回【認知症】どの薬をいつまで処方する？認知症治療薬のスタンダードはコリンエステラーゼ阻害薬。ではどのように効果を判定して、いつまで薬を服用させるべきか？対症療法だからこそ気を付けるべきことを、スペシャリストからじっくり伺います。第3回【パーキンソン病】必ず押さえるパーキンソン病 診断のポイントパーキンソン病は珍しくない変性疾患ですが、その診断には、その他のパーキンソン症候群との鑑別が必須です。短い診察時間でも鑑別を進められるよう、要所に絞って特徴を捉えたいところ。今回は身体診察の実演も加えてパーキンソン病診断のキーポイントを解説します！第4回【パーキンソン病】どの薬剤を選ぶ？ 効果判定の指標は何？ これを押さえればパーキンソン病治療で迷わなくなる！専門医が実践する治療の原則を伝授します。L-ドパとドパミンアゴニストはどう使い分けるのか、パーキンソン病治療で必ず直面するウェアリング・オフにどう対応するか、具体的な処方術は必見です！第5回【脳卒中】プライマリ・ケアで行うべき初期対応は？ とっさの判断が予後を左右する脳卒中。超急性期治療には、適応できれば予後が格段によい治療法も普及し、スクリーニングと早期発見の重要性は高まるばかりです。ウォークインで来院しても、油断できないTIAのリスクをどう評価するかもプライマリケアで必須のポイント。今回はとっさに使える簡便な評価スケールと初期対応を伝授します！第6回【脳梗塞】知っておくべき抗血小板薬の使い方 今回は、最新の脳梗塞治療フローを解説。急性期から慢性期まで、プライマリケア医が知っておくべきポイントを伝授します。抗血小板薬の使い分けは必要？診療で気を付けるべき点は？アスピリンを予防投与に効果はある？など、脳梗塞治療に関する疑問をまとめて井口先生と解決します！第7回【不随意運動】診方と伝え方 不随意運動は分類が多くて苦手と感じる先生に朗報です！カルテの書き方だけでなく、本態性振戦とパーキンソン病の鑑別や分類ごとに具体的な処方術まで伝授。不随意運動診療のポイントを凝縮した10分は必見です！第8回【めまい】中枢性を疑うポイントは？ めまいは不定愁訴のようであっても、脳梗塞など中枢性疾患を確実に除外しなければ安心できません。中枢性めまいを見落とさずに診断するには？今回は、末梢性めまいの特徴と、中枢性めまいを疑ったときの身体診察について解説。プライマリケアで継続治療していいめまいと紹介すべき中枢性の鑑別ポイントを伝授します。第9回【てんかん】間違えやすい疾患との鑑別のコツは？ てんかん診断は患者さんの生活を大きく変えてしまいます。正確に疑うために、まずは除外すべき疾患を押さえましょう。専門医はどんな対応を行っているのか、そして、プライマリケア医に求められることを解説します。運転免許の更新や停止については日常診療で接するプライマリケア医に必須の情報ですから必ず確認しておきましょう。第10回【てんかん】どの薬剤を使い、いつ減量を考慮する？ てんかんの診断と薬剤の決定は基本的に専門医が行いますが、最新の治療戦略と薬剤選択を理解しておくことは、プライマリケア医にとっても有用です。薬物療法開始のタイミングや減量を考慮する時期、頻用される薬剤とその副作用など、てんかん治療の要所を解説します。重積発作への対処は、4ステップのシンプルな対応フローを伝授！いざというときも慌てず対応できるよう、確実に覚えておきましょう！第11回【一次性頭痛】鑑別に役立つ質問は？ 片頭痛や緊張型頭痛などの、非器質性頭痛をどう鑑別するか。典型的な特徴に当てはまらない場合でも、問診で見分けられるポイントは意外と多いのです。部位、発症年齢、症状の程度や随伴症状など、鑑別の手がかりを6つの項目に分けて解説します。第12回【一次性頭痛】治療戦略の組み立て方 片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、それぞれに治療薬は何を使う？トリプタン製剤の使い分け、片頭痛予防薬の選択基準、慢性の緊張型頭痛に用いるべき薬剤などを明解に解説します。治療が難しい群発頭痛では、専門医が重視する生活指導内容も伝授します。第13回【二次性頭痛】危険な頭痛を見分けるには？ 頭痛のレッドフラッグは6個。まずこれを冒頭で確認してください。とくに危険性の高い細菌性髄膜炎を疑う条件を紹介し、その他の髄膜炎との鑑別・治療の違いも解説。くも膜下出血の病像と、とくに注意すべき特徴、専門医に送る前にすべきことを伝授します。第14回【末梢神経障害】見つけるべきはギランバレー症候群だけじゃない 末梢神経障害というと、ギランバレー症候群を気にするプライマリケアの先生も多いですが、実はそれ以上に気を付けて発見してほしい疾患があります。膨大な鑑別疾患から気を付けるべき疾患を見分けるコツを伝授します。そのプロセスはシンプルかつ明快。今日から使えるスペシャリストの診断方法を番組でご確認ください！第15回【しびれ】紹介すべきか経過観察かを見分ける しびれはよくある訴えですが、稀にすぐに専門医に紹介すべき例が隠れています。この両者を見分ける条件を伝授。原因部位を3つに分類して数多い鑑別疾患をクリアに整理します。日頃から診る機会の多い中でも、レッドフラッグを見落とさず発見するワザを身に付けてください。第16回【神経難病】早期発見するための観察、問診の秘訣遭遇することはめったにない一方、見落としたくないのが神経難病。プライマリケアの現場でどんなことに気を付ければ、発見の糸口になるのでしょうか。異変に気付くためにスペシャリストは何に注目して診察を進めているか解説します。診察の時系列に沿って専門医の思考回路をたどることで、観察のポイントを押さえましょう！

第33回：アルコール使用障害のある患者への薬物療法監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 タバコの害は国民全員が知るようになりつつありますが、アルコールの害は日本文化の中で過小評価されている印象があります。ニコチン依存症が1,800万人1) 、アルコール使用障害が593万人2) 、ギャンブル依存症が536万人3) と推定されています。 嗜好に対する行き過ぎた行為にどのように関わるか、人々の日常生活にも密接に関わっている医師にとっても大きな課題だと考えます。最近の枠組みの変化として、DSM5ではアルコール乱用とアルコール依存の区別をなくしてアルコール使用障害として統合を行い、軽度、中等度、重度という表現に変更しています4) （日本でのアルコール医療はICD-10を主に用いており、飲酒量や心身の有害性に応じて危険な飲酒、有害な飲酒、アルコール依存症の診断に分かれています）。 問診でアルコール量が多いなと感じた患者には、積極的にAUDIT（The Alcohol Use Disorders Identification Test）やCAGE（Cut down,Annoyed,Guilty feeling,Eye-opener）を用いていきたいですね。 以下、American Family Physician 3月 15 日号より5) よりUSPSTF（The U.S. Preventive Services Task Force）は、すべての成人に対してアルコール使用障害のスクリーニングと、リスクの高い人や危険な飲み方をする人に対して、アルコール摂取を減らすための簡単なカウンセリングをすることを勧めている。しかし現状は、ハイリスクなアルコール使用障害の一部の大人しか治療を受けていない。FDAに認可を受けた3つの薬は、アルコール使用障害を改善することが証明された：アカンプロサート（商品名：レグテクト：通常用量 333mg6錠分3）、ナルトレキソン（国内未承認）、ジスルフィラム（同：ノックビン：通常用量0.1～0.5g分1～3、アルコールを含む食品を含め併用禁忌）である。アカンプロサートとナルトレキソンはアルコールの消費量を減らして、断酒率を上げるが、効果は中等度である。またジスルフィラムは数十年来販売されているが、効果を裏付けるエビデンスは十分でない。ほかにアルコール使用障害を改善するのに有効かもしれない薬もある。トピラマート（同：トピラ）やガバペンチン（同：ガバペン）などの抗てんかん薬もアルコール摂取を減らすが、長期の研究がない。気分障害がある場合は抗うつ薬もよく、セルトラリン（同：ジェイゾロフト）やフルオキセチン（日本未承認）はうつ病患者のアルコール消費量を減らすかもしれない。オンダンセトロン（同：ゾフラン）は一部の人にとっては、アルコールの消費を減らすかもしれない。さらに、遺伝子を標的とした治療や、必要に応じてすぐ受けられる治療法に対する研究も進められている。※本内容にはプライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 厚生労働省研究費補助金・第3次対がん総合戦略事業 2） Osaki Y, et al. Alcohol Alcohol. 2016; 51: 465-473. 3） 厚生労働省の研究班（研究代表者＝樋口進・久里浜医療センター院長） 4） DMS-5 Substance Related and Addictive Disorders（物質関連および嗜癖の障害） 5） Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2016;93:457-465.

　レベチラセタムは、良好な忍容性を有しており、さまざまな発作型やてんかん症候群に対し有効な薬剤である。しかし、MRI所見や知的障害の有無に基づいた、子供の難治性てんかんに対するレベチラセタムの有効性を評価した研究はなかった。群馬大学の村松 一洋氏らは、子供の難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有効性、安全性を評価した。Brain & development誌オンライン版2016年10月13日号の報告。　著者らは、以下の基準を満たす小児患者49例に対するレベチラセタムの有効性、安全性を評価した。（1）2年以上、第1選択の抗てんかん薬で治療を行っている、難治性てんかんと診断された患者（2）20歳未満の患者（3）6ヵ月以上、経口レベチラセタム治療を受けた患者　上記患者に対する、MRI所見と認知障害の状態との関係を評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者18例（37％）において、発作頻度50％以上減少を達成した。・患者22例（45％）は、レベチラセタム投与前に7剤以上の抗てんかん薬で治療されていた。・発作頻度50％以上減少を達成した18例のうち、MRI所見は13例が負、5例が正であった。また、認知障害は9例で認められた。　著者らは「本知見では、症候性病因（MRI病変、認知障害）を有する小児難治性てんかん患者に対するレベチラセタム治療は、有効であり、副作用は許容可能である」としている。関連医療ニュース 難治性てんかん重積状態への有用な対処法 難治性てんかん患者へのケトン食療法、その有効性は 日本人難治性てんかん、レベチラセタムは有用か抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

　失神の初回エピソードで入院した患者は、約6例に1例の割合で肺塞栓症を有することが、イタリア・パドヴァ大学のPaolo Prandoni氏らが行ったPESIT試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2016年10月20日号に掲載された。失神は、急激に発症し短時間（＜1分）で自然に解消する一過性の意識消失と定義され、一時的な脳の低灌流に起因すると考えられている。多くの教科書では、肺塞栓症は失神の鑑別診断に含まれるが、厳格な試験デザインで有病率を検証した研究はなく、欧州心臓病学会（ESC）や米国心臓協会（AHA）などの現行のガイドラインでは、これらの患者で肺塞栓症の診断を確定するための精査にはほとんど注意が払われていないという。失神入院患者560例を対象とする横断的研究　PESITは、系統的な精査により、初回失神で入院した患者における肺塞栓症の有病率を評価する横断的研究（パドヴァ大学の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、他の説明可能な要因（神経調節性、起立性低血圧、心疾患）の有無にかかわらず、失神の初回エピソードで入院した患者とし、てんかん発作、脳卒中、頭部外傷などの明らかな原因を有する者は除外した。　Wellsスコアによる臨床的な検査前確率が低く、かつDダイマー検査が陰性の場合は、肺塞栓症を診断から除外することとした。残りの全患者に、CT肺血管造影または肺換気血流スキャンを施行した。　2012年3月～2014年10月に、イタリアの11施設で登録された560例が解析の対象となった。全体の有病率は17.3％、説明可能な要因がない場合は25.4％　ベースラインの全体の平均年齢は76±14歳で、77.7％が70歳以上、52.5％が80歳以上と高齢者が多かった。男性は39.8％だった。　肺塞栓症の検査前確率が低く、Dダイマー検査が陰性であった330例（58.9％）で肺塞栓症が除外された。残りの230例のうち97例（42.2％）で肺塞栓症が同定された。全部で肺塞栓症除外例は463例だった。　コホート全体の肺塞栓症の有病率は17.3％（95％信頼区間[CI]：14.2～20.5）であり、約6例に1例の割合であった。　CTで肺塞栓症が検出された72例の病変部位は、30例（41.7％）が主肺動脈、18例（25.0％）は葉動脈であった。肺換気血流スキャンで検出された24例のうち、4例（16.7％）は両肺の総面積の50％以上に血流欠損がみられ、8例（33.3％）では総面積の26～50％に血流欠損が認められた。死亡した1例では、両肺の主肺動脈に肺塞栓が確認された。　失神の他の説明可能な要因を有する患者の肺塞栓症の有病率が12.7％（45/355例）であったのに対し、これを有さない患者は25.4％（52/205例）と高率であった。　著者は、「予想どおり、呼吸困難、頻脈、低血圧、深部静脈血栓の臨床徴候や症状を有する患者で肺塞栓症の有病率が高い傾向があり、担がん患者にも高頻度にみられたが、これらの特徴を持たない患者の有病率も無視できないものであった」としている。

　てんかん患者におけるエピソード記憶機能障害が、てんかん発症時期が早期（小児期、思春期）かまたは後期（成人期）かで異なるのかを明らかにするため、オーストラリア・メルボルン大学のGenevieve Rayner氏らが検討を行った。Neurology誌オンライン版2016年9月16日号の報告。　焦点てんかん患者92例と健常対照者74例について認知および精神機能を比較した。エピソード記憶障害の予測因子は、早期発症患者47例と遅発性患者45例で対比した。　主な結果は以下のとおり。・全体的に、てんかん患者においてセマンティックおよびエピソード記憶の有意な悪化が認められ、うつ症状およびうつ病が高率で認められた。・早期発症てんかん患者におけるエピソード記憶の減少は、発症の低年齢や頻繁な発作と関連し、ワーキングメモリを減少させた。・対照的に、遅発性てんかん患者は、エピソード情報のリコールが困難であり、うつ病やMRIで同定された病変の存在と関連付けられた。　著者らは「本研究により、焦点てんかん患者の記憶障害は、てんかん発症時期により異なることが明らかとなった。神経生物学的要因の強さは、早期発症てんかん患者のエピソード記憶減少には、生物学的要因が関連するが、遅発性てんかん患者にみられる障害は、心理的不適応が関連する。認知機能障害の個別の予測因子を明確にするために、臨床的特徴に応じた患者の細分化が必要である」としている。関連医療ニュース てんかん重積状態に対するアプローチは てんかん患者の性的問題の現状 高齢者焦点てんかん、治療継続率が高い薬剤は

1 疾患概要■ 概念・定義亜急性硬化性全脳炎（subacute sclerosing panencephalitis: SSPE）は、1934年Dawsonにより急速進行する脳炎として初めて報告された。この疾患は、麻疹に感染してから数年の潜伏期間を経て発症する。発病後は数ヵ月から数年の経過（亜急性）で神経症状が進行し、病巣の性状はグリオーシス（硬化）であり、全脳を侵すことにより、亜急性硬化性全脳炎と呼ばれる。このように潜伏期間が長く、緩徐に進行するウイルス感染を遅発性ウイルス感染と呼び、ほかにはJCウイルスによる進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy: PML）が知られている。根本的治療法は確立されておらず、現在でも予後不良の疾患である。■ 疫学わが国での発症者は、麻疹ワクチンが普及する以前は年間10～15人程度であったが、麻疹ワクチン普及後は減少し、現在は年間5～10人程度となっている。男女比は2 : 1でやや男性に多く、潜伏期間、症状の発症とも女性と比較すると長く、遅くなっている。SSPEの発症年齢は平均12歳で、20代をピークに10～30歳代で96％を占める。麻疹ワクチンによるSSPEの発症は認められておらず、SSPE発症には直接的な麻疹ウイルス（MV）感染が必要であるため、発症予防には麻疹への感染予防が重要であるが、わが国では他の先進国に比べて麻疹ワクチンの接種率が低く、接種率向上が必要である。■ 病因SSPEの発症のメカニズムは現在まで十分には判明していないが、発症に関与する要因として、ウイルス側のものと宿主側のものが考えられている。1）ウイルス側の要因MVの変異株（SSPEウイルスと呼ぶ）が、中枢神経に持続感染することで起こる。SSPEウイルスは野生のMVと比較すると、M遺伝子やF遺伝子の変異が生じている。M遺伝子は、ウイルス粒子形成とカプシドからの粒子の遊離に重要なMタンパク質をコードし、Mタンパク質機能不全のため、SSPEウイルスは、感染性ウイルス粒子を産生できない。そのため隣接する細胞同士を融合させながら、感染を拡大していく。F遺伝子は、エンベロープ融合に関与するFタンパク質をコードし、一般にはSSPEウイルスはFタンパク質の膜融合が亢進しており、神経親和性が高くなっている。2）宿主側の要因幼少期にMV初感染を受けると免疫系や中枢神経系が十分に発達していないため、MVの脳内での持続感染が起こりやすく、SSPE発症リスクが上がる。ほかにSSPE発症に関わる遺伝的要因として、これまでにIL-4遺伝子多型とMxA遺伝子多型が報告されている。IL-4は、ヘルパーT細胞のTh1/Th2バランスをTh2（抗体産生）側に傾けるサイトカインで、SSPE患者ではIL-4産生が多いタイプの遺伝子多型を持つことが多いために、IL-4産生が亢進してTh2側に傾き、細胞傷害性T細胞の活性が抑えられて、MVの持続感染が起こりやすくなっていると考えられている。また、SSPE患者はインターフェロンによって誘導され、細胞内でのウイルス増殖を抑える機能を持つ、MxAの産生が多くなる遺伝子多型を持つことも知られている。MxA産生が多いと、中枢神経系のMV増殖が抑制され、MVに感染した神経細胞が免疫系から認識されにくくなり、中枢神経系での持続感染が起こりやすくなると考えられている。■ 症状と特徴初発症状として、学校の成績低下、記憶力低下、行動の異常、性格の変化があり、その後、歩行障害、ミオクローヌス、痙攣、自律神経症状、筋固縮を来し、最終的には無言・無動となり、死に至ることが多い。これらの症状の分類には、Jabbourが提唱した臨床病期分類が一般的に用いられる。■ Jabbourの分類第1期精神神経症状性格変化（無関心、反抗的）、学力低下、行動異常など第2期痙攣および運動徴候痙攣のタイプは全身強直発作、失神発作、複雑部分発作など運動徴候として運動機能低下、不随意運動（SSPEに特徴的な四肢の屈曲や進展を反復するミオクローヌス）第3期昏睡に至る意識障害の進行、筋緊張の亢進、球症状の出現による経口摂取困難、自律神経症状など第4期無言無動、ミオクローヌス消失全経過は通常数年だが、数ヵ月以内に死に至る急性型（約10％）、数年以上の経過を示す慢性型（約10％）がある。■ 予後SSPE症例は、無治療の場合は約80％が亜急性の経過をたどり、約1～3年の経過で第1期から第4期の順に進行し死亡する。約10％は発症後急速に進行し、3ヵ月以内に死亡する。また、残り約10％の進行は緩徐で、約4年以上生存する。無治療で寛解する症例や、寛解と増悪を繰り返す症例も報告されている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は、臨床症状を軸に血液、髄液、脳波、画像検査を統合して行う。■ 特徴的な検査所見1）麻疹抗体価血清および髄液の麻疹抗体価が上昇する。髄液麻疹抗体価の上昇はSSPEに特異的であり、検出されれば診断的意義が高い。SSPE患者の抗体価は異常高値が特徴とされたが、最近では、軽度上昇にとどまる症例も多く、注意が必要である。また、抗体価の推移と臨床経過は必ずしも一致しない。2）髄液検査多くの場合は細胞数・糖・蛋白とも正常だが、細胞数・蛋白が軽度上昇することもある。また、髄液IgGおよびIgG indexの上昇も認める。3）脳波検査Jabbour2期から3期にかけて、左右同期性または非同期性で3～20秒間隔で出現する周期性同期性高振幅徐波をほとんどの症例で認めるが、Jabbour4期になると消失する（図）。画像を拡大する4）画像検査MRIは、疾患の推移を評価するのに有用である。画像変化は臨床病期とは一致せず、主に罹患期間に依存する。病初期のMRI所見では、正常または後頭葉の皮質・皮質下に非対称なT2強調画像での高信号の病変を認める。病期の進行とともに脳萎縮が進行し、側脳室周囲に対称性の白質病変が出現・拡大する。5）病理病理所見の特徴は、灰白質と白質の両方が障害される全脳炎であることと、線維性グリオーシスにより硬化性変化を示すことである。組織学的には、軟膜と血管周囲の炎症細胞浸潤、グリア細胞の増生、ニューロンの脱落および神経原線維変化の形成、脱髄などの所見がみられる。炎症所見は、発症からの経過が長いほど乏しくなる。麻疹ウイルス感染に関連した所見として、核内および細胞質の封入体を認める。■ 鑑別診断SSPEは急速に進行する認知症、ミオクローヌス、痙攣などを来す疾患の一部であり、ADEM（acute disseminated encephalomyelitis）、亜急性および慢性脳炎、脳腫瘍、多発性硬化症、代謝性白質脳症、進行性ミオクローヌスてんかんなどが鑑別に挙がる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ イノシンプラノベクスイノシンプラノベクス（商品名: イソプリノシン）は、抗ウイルス作用と免疫賦活作用を併せ持つ薬剤で、保険適用薬として認可されている。通常50～100mg/kg/日を3～4回に分割し、経口的に投与する。これにより生存期間の延長が得られるとされている。副作用として、血中および尿中の尿酸値の上昇（18.8％）があり、注意を要する。■ インターフェロン（IFN）インターフェロンは、ウイルス増殖阻害作用を持つ薬剤であり、IFNα、IFNγともに保険適用薬として認可されている。イノシンプラノベクスとの併用により有効であったとの報告例を多数認める。通常100～300万単位を週1～3回、脳室内に直接投与する。副作用として一過性の発熱をほぼ全例で認める。頻度は低いが、アレルギー反応を来す症例も認める。イノシンプラノベクス経口投与とIFN髄腔内または脳室内投与を併用するのが一般的で、有効性は言われているものの進行を阻止した例はまれであり、治療効果として不十分と考えられている。■ リバビリン近年、研究的治療（保険適用外）として、リバビリンの髄腔内または脳室内投与療法が試みられている。リバビリンは、広い抗ウイルススペクトラムを有する薬剤であり、麻疹（SSPE）ウイルスに対しても優れた抗ウイルス効果を示す。直接脳室内に投与することで、髄液中のリバビリン濃度はウイルス増殖を完全に抑制する濃度に維持され、重篤な副作用を認めず、少数例ではあるが臨床的有効性が報告されている。しかし、病初期（Jabbour2期）に投与した症例においては、臨床症状に明らかな改善を認めたとする報告が多く、病期の進行した症例（Jabbour3期）では改善効果に乏しかったとする報告が多い。以上のことから、リバビリン療法は、リバビリンがウイルスの増殖を抑制して病期の進行を抑制する治療法であり、進行した神経障害を改善させるものではないと考えられている。■ 対症療法上記の治療のほかには対症療法として、ミオクローヌスのコントロールや呼吸管理、血圧コントロールなどの対症療法を行っていく必要がある。4 今後の展望SSPEの重症度の評価として、新たにトリプトファン代謝の主要経路であるキヌレニン経路の代謝産物の髄液中濃度について検討されている。SSPE群では対象例と比較し、髄液中のキノリン酸濃度が有意に高値であり、病期の進行とともに増加が認められている。代謝産物であるキノリン酸の増加はキヌレニン経路の活性化が示唆され、その活性化はSSPEにおける変異型麻疹ウイルスの持続感染に関与している可能性がある。さらにキノリン酸は NMDA型グルタミン酸受容体アゴニストとして興奮性神経毒性を持つため、SSPEにおける神経症状との関係が示唆されている。また、前述したが、研究的治療としてリバビリン髄腔内または脳室内投与が有望である可能性が考えられている。具体的な投与方法として、リバビリン1mg/kg/回、1日2回、5日間投与から開始し、1回量、投与回数を調整し、髄液リバビリン濃度を目標濃度（50～200μg/mL）にする。投与量が決定したら、5日間投与・9日間休薬を12クール（6ヵ月）継続するものとなっている。効果としては、国内で詳細に調査された9例において、治療前後の臨床スコアの平均は前が52.9、後が51.0であり、治療前後で有意差は認めなかった。しかし、イノシンプラノベクスとIFNの併用療法を施行された48症例では治療前後の臨床スコアは前が54.3、後が61.1と悪化を認めており、リバビリン脳室内投与群のほうが優る結果となっている。しかしSSPEは、症例により異なる経過をたどり、その経過も長いため、多数例の調査を行ったうえでの慎重な判断が必要である。5 主たる診療科神経内科および小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　亜急性硬化性全脳炎（一般利用者向けと医療従事者むけのまとまった情報）プリオン病及び遅発性ウイルス感染症に関する調査研究班プリオン病のサーベイランスと感染予防に関する調査研究班（医療従事者向けの情報）患者会情報SSPE青空の会（SSPE患者とその家族の会）1）厚生労働省難治性疾患克服研究事業 プリオン病及び遅発性ウイルス感染症に関する調査研究班. 亜急性硬化性全脳炎（SSPE）診療ガイドライン（案）2）平成27年度（2015年度）プリオン病及び遅発性ウイルス感染症に関する調査研究班 総括研究報告書3）Gutierrez J, et al. Dev Med Child Neurol.2010;52:901-907.公開履歴初回2014年05月19日更新2016年09月20日

　処方医薬品やOTC薬服用中の自動車運転に対する公衆衛生上の懸念は増大している。米国・ウエストバージニア大学のToni M Rudisill氏らは、特定の薬剤が車両衝突事故リスクの増加と関連しているかについてシステマティックレビューを行った。Accident; analysis and prevention誌オンライン版2016年8月25日号の報告。　事前包括基準は以下のとおり。（1）1960年1月1日以降に発表された文献、（2）15歳以上の運転免許取得、（3）査読出版物、修士論文、博士論文、学会発表、（4）無作為化比較試験、コホート研究、症例対照研究、症例対照に類似の研究、（5）特定の1剤以上でのアウトカム報告、（6）車両衝突のオッズまたはリスクのアウトカム報告。14のデータベースおよび手作業で検索を行った。文献、データの抽出は、独立した二重選定で行った。　主な結果は以下のとおり。・27件の研究より、53薬剤を調査した。・15薬剤（28.3％）が車両衝突事故リスクと関連していた。・15薬剤は、ブプレノルフィン、コデイン、ジヒドロコデイン、メサドン、トラマドール、レボセチリジン、ジアゼパム、フルニトラゼパム、フルラゼパム、ロラゼパム、temazepam、トリアゾラム、carisoprodol、ゾルピデム、ゾピクロンであった。　著者らは「いくつかの薬剤は、車両衝突事故リスク増加と関連し、運転能力を低下させた。特定の薬剤と車両衝突事故リスクや運転能力との関連は複雑である」としている。関連医療ニュース 睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか 精神疾患ドライバー、疾患による特徴の違い てんかん患者の自動車運転、世間の意識は：愛知医大

　2000～11年にかけての、社会経済的状況とうつ病に応じた青年期のアルコール利用に関する時間的トレンドについて、フィンランド・Kanta-Hame Central HospitalのAntti Torikka氏らが評価した。Alcohol and alcoholism誌オンライン版2016年8月9日号の報告。　14～16歳の全国サンプル61万8,084人より、2000-01年から2010-11年までの隔年で教室での自己管理アンケートを用いて、保健と保健行動、学校での経験を調査した。アルコールの利用は飲酒や酩酊の頻度を測定した。社会経済的状況は親の教育や失業を用いて測定した。うつ病はベックのうつ病調査票フィンランド修正版を用いて測定した。クロス集計とロジスティック回帰分析を適用した。　主な結果は以下のとおり。・調査期間中、頻繁な飲酒や酩酊の頻度は男女ともに減少した。・青年期のうつ病だけでなく、親の教育や失業率レベルの低さも頻繁な飲酒や酩酊の可能性を増加させた。・アルコール利用の一般的な減少傾向と異なり、頻繁な飲酒や酩酊の可能性は、うつ病青年と教育レベルの低い失業者の親を持つ青年で増加していた。このような集団の男性における頻繁な酩酊の割合は、2008～11年で75.8％（女性：41.7％）であったのに対し、高学歴の就労している親を持つうつ病でない男性では、2.3％（女性：1.4％）であった。　著者らは「頻繁なアルコール利用の全体的な減少傾向は、社会経済的に恵まれないうつ病青年では観察されなかった。このような若者を対象としたアルコール予防プログラムが必要であると考えられる」としている。関連医療ニュース 「抑うつ＋過度な飲酒」その影響は アルコール依存症治療に期待される抗てんかん薬 青年期からの適切な対策で精神疾患の発症予防は可能か

　向精神薬は、脳波（EEG）の読み取りに影響を与えることが知られている。米国・スタテンアイランド大学病院のRohit Aiyer氏らは、向精神薬がEEG変化に及ぼす影響に関する利用可能なすべてのデータを調査し、レビューを行った。Postgraduate medicine誌2016年9月号の報告。　PubMedを用いて、すべての出版済み、および印刷中の文献のシステマティックレビューを行った。検索に当たり、PRISMA（システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目）ガイドラインで推奨する方法を使用した。検索キーワードは、EEGおよび向精神薬、気分安定薬、クロザピン、bupropion、SSRI、ラモトリギン、カルバマゼピン、リチウム、バルプロ酸、ハロペリドール、アリピプラゾール、メチルフェニデート、トピラマート、ガバペンチン、oxcarbamazepineとした。選択基準適用後、201件が対象となり、レビューを行った。　主な結果は以下のとおり。・201件の文献の大規模レビューより、各種向精神薬のα波、β波、δ波、θ波への影響は互いに独立し、異なることが示唆された。・さらに、特定の薬剤（とくにハロペリドール、バルプロ酸）は、すべての波形で異なる結果が示された。　著者らは「本PRISMAシステマティックレビューでは、向精神薬がEEG活性に及ぼす影響についての利用可能なデータが存在することを示した。これらの知見について、患者の反応と向精神薬との臨床的相関を明らかにするさらなる研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬は脳にどのような影響を与えるのか 統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か 精神障害を伴う難治性てんかん患者への術前ビデオ脳波は禁忌なのか

　愛知医科大学の奥村 彰久氏らは、非医学生を対象に、てんかん患者の自動車運転に関するメディア論争前後のてんかんや免許証発行に対する意識についての知識を比較した。Pediatrics international誌オンライン版2016年7月29日号の報告。　調査は、2012年と2014年に構造化された質問票を用いて実施された。対象者は、小児神経疾患についての講義に出席した非医学生。各質問に対する肯定的な割合を比較した。また、運転免許証に対する意識に関する質問は、てんかん患者が関連する自動車事故の知識に応じて比較した。　主な結果は以下のとおり。・2012年に比べ2014年のほうが、てんかんをよく知っている調査参加者が多く、好意的な印象を持っていた。・対照的に、てんかん患者が関連する自動車事故を知っていた参加者は、2012年と比較し2014年では減少していた。・てんかん患者が事故の原因となった場合、厳罰が与えられるべきであると考えない参加者の割合は、患者の自動車事故の知識がなかったとしても、2014年では減少していた。　結果を踏まえ、著者らは「てんかん患者に対する理解や意識は改善された。その一方で、自動車事故を知らない参加者における処罰への肯定的回答の減少は、社会意識の悪化が潜んでいることを示唆している」としている。関連医療ニュース てんかんドライバーの事故率は本当に高いのか 認知症ドライバーの運転能力、どう判断すべきか 睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか

　てんかん患者における喫煙率に関するデータはあまり存在しない。スイス・ジュネーブ医科大学のOmar Torriani氏らは、フランス語圏のスイスに在住する成人てんかん患者を対象に調査を行った。Journal of neurology誌オンライン版2016年7月14日号の報告。　対象は、フランス語圏のスイスに在住する成人てんかん患者429例。過去6ヵ月間で少なくても1日1本のタバコの利用を現在喫煙者として定義した。てんかんタイプやタバコの消費量に関する質問が含まれたアンケートは、信頼性の高い診断を確実にするため、神経内科医付き添いのもとプロスペクティブに調査した。調査データは、毎年異なる言語地域におけるスイス人のタバコ利用習慣に関する詳細な情報を調査した「Tabakmonitoring」のデータ収集と比較した。　主な結果は以下のとおり。・てんかん患者の現在喫煙率は、32.1％であった（女性：28.8％、男性：35％）。また、同期間におけるフランス語圏スイス人の一般的な喫煙率は19.0％であった（OR：2.0、CI：1.6～2.5、p＜0.001）。・特発性（素因性）全般てんかん患者の喫煙率は44.3％で最も高かった（その他のてんかん患者：27.8％、p＝0.03）。・てんかん患者の喫煙率は、有意に高かった。・てんかんとニコチン中毒に共通する遺伝的感受性、てんかんに関連付けられるストレスやうつ病を介する間接的な併存疾患、てんかんに対するニコチンの有益な効果などの因果関係は不明なままであり、さらなる研究が求められる。関連医療ニュース 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 成人てんかんに対するガイドライン準拠状況は てんかん患者の性的問題の現状