第44回　英語で「それでお願いします」は？How about coming to see me again next week?（次に来るのは来週でいいですか？）Yes, that sounds good to me.（はい、それでお願いします）《例文1》医師I think everything looks good. Is it okay if we proceed to the surgery?（すべてが良い感じですね。手術に進んでもよいですか？）患者That sounds good to me. Please proceed.（はい、それでお願いします）《例文2》医師You can go home tomorrow. How does that sound?（明日自宅退院できますよ。いかがですか？）患者That sounds good to me！（それでお願いします！）《解説》これはもう「頻出中の頻出」といえる表現です。私自身も最低1日1回は使っています。“that”で直前の会話の内容を受けたうえで、“sounds good to me”で「私にとって、（その内容が）よく聞こえる」、つまりは「それでお願いします」という意味になります。日本の英語教育の中にはあまり出てこない表現ですが、医療現場に限らず日常でも非常によく使われる便利な言い回しです。場面、文脈、内容にほとんど制限されることなく使えるので、ぜひ皆さんも身に付けて会話に花を咲かせましょう。講師紹介

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏）は、8月30日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第14版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、チキサゲビマブ/シルガビマブ（商品名：エバシェルド）の追加、治療薬の削除など整理も行われたほか、最新の知見への内容更新が行われた。　以下に主な改訂点について内容を抜粋して示す。全体の考え方について【2 使用にあたっての手続き】・チキサゲビマブ/シルガビマブとバリシチニブを追加【3 抗ウイルス薬等の対象と開始のタイミング】・「図 COVID-19の重症度と治療の考え方」の注釈を改訂。・「2 主な重症化リスク因子」で65歳以上の高齢者、悪性腫瘍、COPDなどの慢性呼吸器疾患、慢性腎臓病、糖尿病、高血圧、脂質異常症、心血管疾患、脳血管疾患、肥満（BMI 30kg/m2以上）、喫煙、固形臓器移植後の免疫不全、妊娠後期など内容を改訂。・「3」で「一般に、重症化リスク因子のない軽症例では薬物治療は推奨しない」と改訂。・「表1 軽症～中等症I」で治療薬の使用を優先させるべきリスク集団を追加。・「4 抗ウイルス薬等の選択」で知見より「高齢者、複数の重症化リスク因子がある患者、ワクチンの未接種者などでは症状が進行しやすいことを踏まえ、患者ごとの評価において、中等症への急速な病状の進行など、非典型的な臨床経過の症例や免疫抑制状態などの重症化リスクが特に高い症例などでは、併用投与または逐次投与の適応を考慮する」と表現を改訂。個々の治療薬について【抗ウイルス薬】・レムデシビル（商品名：ベクルリー）の「投与時の注意点」で「7）2022年1月21日の中央社会保険医療協議会（中医協）において、保険医の指示の下で看護師による在宅・療養施設等の患者へのレムデシビル投与が可能となった」を追加。・モルヌピラビル（同：ラゲブリオ）の「入手方法」で「2022年8月18日に薬価収載されたことから、今後、一般流通の開始およびそれに伴う国購入品と一般流通品の切替えが行われる見込みである」を追加。・ニルマトレルビル/リトナビル（同：パキロビッドパック ）の「国内外での臨床報告」で「10万9,254例の後方視コホート研究（65歳以上の高齢者ではニルマトレルビルの治療介入により入院の有意なリスク減少を認めた（HR：0.27、95％CI：0.15～0.49）。一方で40～64歳では、有意なリスク減少を認めなかった （HR：0.74、95％CI：0.35～1.58）を追加。また、投与時の注意点に「5）新型コロナウイルスワクチンの被接種者は薬剤開発のための臨床試験で除外されているが、市販後の評価では、高齢者での重症化予防などの有効性が示唆されている」を追加。そのほか、投与時の腎機能の評価の詳細についても追加。・ファビピラビルの項目は削除。【中和抗体薬】・「チキサゲビマブ/シルガビマブ（同：エバシェルド）」を新しく追加。〔国内外での臨床報告〕重症化リスク因子の有無を問わない、軽症～中等症IのCOVID-19外来患者822人を対象としたランダム化比較試験では、発症から7日以内のチキサゲビマブ/シルガビマブの単回筋肉内投与により、プラセボと比較して、COVID-19の重症化または全死亡が50.5％（4.4％対8.9％、p＝0.010）有意に減少したなどを記載。〔投与方法〕・発症後通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、チキサゲビマブおよびシルガビマブとしてそれぞれ300mgを併用により筋肉内注射。・曝露前の発症抑制通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、チキサゲビマブおよびシルガビマブとしてそれぞれ150mgを併用により筋肉内注射する。なお、SARS-CoV-2変異株の流行状況などに応じて、それぞれ300mgを併用により筋肉内注射することもできる。〔投与時の注意点〕オミクロン株（BA.4系統及びBA.5系統） については、本剤の有効性が減弱するおそれがあることから、他の治療薬が使用できない場合に本剤の投与を検討することなど。〔発症後での投与時の注意点〕1）臨床試験における主な投与経験を踏まえ、COVID-19の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与を行うこと。2）他の抗SARS-CoV-2モノクローナル抗体が投与された高流量酸素または人工呼吸管理を要する患者において症状が悪化したとの報告がある。3）COVID-19の症状が発現してから速やかに投与すること。4）重症化リスク因子については、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き」などにおいて例示されている重症化リスク因子が想定。〔発症抑制での投与時の注意点〕1）COVID-19の予防の基本はワクチンによる予防であり、本剤はワクチンに置き換わるものではない。2）COVID-19患者の同居家族または共同生活者などの濃厚接触者ではない者に投与すること。COVID-19患者の同居家族または共同生活者などの濃厚接触者における有効性は示されていない。3）本剤の発症抑制における投与対象は、添付文書においては、COVID-19に対するワクチン接種が推奨されない者または免疫機能低下などによりCOVID-19に対するワクチン接種で十分な免疫応答が得られない可能性がある者とされているが、原発性免疫不全症、B細胞枯渇療法を受けてから1年以内の患者など免疫抑制状態にある者が中和抗体薬を投与する意義が大きいと考えられる。4）3）の投与対象者については、チキサゲビマブ/シルガビマブを用いた発症抑制を行うことが望ましいと考えらえる。〔入手方法〕本剤は、安定的な入手が可能になるまでは、一般流通は行われず、厚生労働省が所有した上で、発症抑制としての投与について、対象となる免疫抑制状態にある者が希望した場合には、医療機関からの依頼に基づき、無償で譲渡される。・カシリビマブ/イムデビマブ（同：ロナプリーブ）とソトロビマブ（同：ゼビュディ）の「投与時の注意点」として「1）オミクロン株（B1.1.529系統/BA.2系統、BA.4系統およびBA.5系統） では本剤の有効性が減弱するおそれがあることから、他の治療薬が使用できない場合に投与を検討する」を追記。【免疫調整薬・免疫抑制薬】・シクレソニド（国内未承認薬）の項目を削除。【その他】・その他の抗体治療薬（回復者血漿、高度免疫グロブリン製剤）の項目を削除。・附表1と2の「重症化リスクを有する軽症～中等症IのCOVID-19患者への治療薬の特徴」の内容を更新。・参考文献を52本に整理。　なお、本手引きの詳細は、同学会のサイトなどで入手の上、確認いただきたい。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

第18回　線画編：デジタル機能を駆使して細かな線を簡単に～腹腔鏡下下行結腸切除術～こんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。前回の記事では、腹腔鏡下下行結腸切除術を題材にして、手術イラストを描く際にとても重要となる下書きのポイントを紹介しました。今回は次のステップである「線画作成」に進んでみましょう。デジタルツールの特性を活かす！読者の皆さんは、iPadなどのデジタルデバイスを用いてイラストを描くことが多いと思います。過去の記事でも紹介しましたが、デジタルツールには、層に分けてイラストを完成させていく「レイヤー機能」があります。複雑なイラストを描く際に非常に有用な機能なのでぜひ活用してくださいね。始めに描いた下書きのレイヤーとは別に新たなレイヤーを作成し、そこに線画を清書していきます。ポイントは、下書きのレイヤーの「不透明度」を下げておくことです。これにより下書きと線画の描画が区別されるので、線画がグンと描きやすくなります。画像を拡大する不透明度の調整使用するペンには好みやこだわりがあると思いますが、今回作成したイラストは「モノライン」というペンを用いて描いています。他には「製図ペン」「スタジオペン」などもおすすめです。下書きを元にどんどん線画を描き進めていきましょう。しかし、描き込んでいくうちに、血管や神経、膜の癒着など細かな線が必要となり、行き詰まってしまう場面もあると思います。そのようなときは「拡大機能」を活用しましょう。アナログ的に紙に描く場合と異なり、デジタルツールであれば容易に拡大することができるため、精緻なイラストが誰でも描けるようになります。デジタルならではの拡大機能また、鉗子などの手術器具のように直線を描く必要がある場合、デジタルツールに備わっている「オートシェイプ」の機能を活用するといいですよ。ゆがんだ線を自動で直線化したり、きれいなカーブに整えたりできます。僕が使用しているアプリケーションでは、線を引いた後にペンを離さずに固定しておくと、オートシェイプされるように設定しています。（左）オートシェイプ前、（右）オートシェイプ後壁にぶち当たった箇所こそこだわって描く！線画を描き進めるうちに、「ここはどうやって描けばいいのだろう…？」と手が止まる瞬間があると思います。うまく描けないところは、自身の中で視野や解剖構造のイメージが十分でない場所であり、どこよりもこだわって描くべきところです。手術書や自身の手術ビデオを振り返り、課題を突き詰めていきましょう。手術記録は手術がうまくなるために描くものですから、曖昧な線でごまかしていては意味がありません。線画をどこまで描き込むかは好みによると思いますが、僕は各臓器と血管構造、あとは臓器間のつながりや膜構造が示せていれば十分だと思っています。より精緻なイラストを描くことも可能かもしれませんが、日々仕事に追われる中ではなかなかそんな凝ったイラストを描く時間はありませんよね。今回提示したイラスト程度が描けていれば十分ではないでしょうか。完成した線画（それぞれ20分ほどで作成）まとめ線画のポイント：1．レイヤー、拡大、オートシェイプなどのデジタルツール特有の機能を活用する！2．うまく描けない場所は手術書や手術ビデオを振り返る！3．臓器の位置関係や膜構造を十分に示す！デジタルツールの機能を活かして、比較的簡単に整った線画を描くことができました。満足がいく形で線画を書き終えると、「これで完成でもいいかな…」と思ってしまいがちですが、やはりモノクロよりカラーのほうがより伝わるイラストになります。手術内容を正確に伝えることも手術イラストの目的の1つですから、できるだけカラーで仕上げるようにしましょう。次回はイラストのカラー化（着色）について深掘りしていきたいと思います。ではまた！

　国内でも症例がじわじわと増えているサル痘。皮膚病変だけではなく、扁桃炎や口腔病変が報告され、ペットからの感染リスクも出てきているというから、医療者はいつ自分が感染者対応に追われるかわからない。そんな時のためにもサル痘やそのワクチンの知識を蓄えておく必要がありそうだ。8月2日にはKMバイオロジク社の天然痘（痘そう）ワクチンLC16「KMB」にサル痘の効能追加が承認され、順次、感染リスクの高い医療者への接種が見込まれる。しかしこのワクチン、添付文書の用法・用量を見てみると“二叉針を用いた多刺法により皮膚に接種”となかなか特徴的である。　そこで今回、氏家 無限氏（国立国際医療研究センター/国際感染症センター トラベルクリニック医長・予防接種支援センター長）に協力いただき、同氏の所属施設が医療者向けに提供する動画「天然痘ワクチンガイド」とその補足情報についてお届けする。◆参考◆　添付文書だけではわからない!?サル痘ワクチンの打ち方――― ―接種対象者は誰ですか？　厚生労働省の資料にも挙げられていますが、とくに泌尿器科、救急部門、皮膚科、眼科、性感染症を扱うクリニックの方が対象になるでしょう。また、患者検体を扱う臨床検査技師や保健所の方も該当すると考えます。―過去に接種経験があっても接種するべきでしょうか？　痘そうワクチンは1976年に定期接種が廃止されているので、1975年以前に生まれている方は接種経験があります。しかし、今回サル痘に効能追加が承認されたLC16ワクチンは当時打っていたワクチンとは異なります。また、海外ではハイリスク者には定期的な接種が推奨されています。加えて、今回の流行における感染者には接種歴のある方も一定数いるので、適応があれば、接種を受けることが望ましいだろうと思います。―接種方法と注意すべきポイントはなんですか。　サル痘の効能追加に伴い、LC16ワクチンの添付文書の用法・用量や妊婦、産婦、授乳婦等への接種の項などが改訂されたのでここは注意が必要です。痘そう予防の時の接種方法は「初種痘で5回、その他の種痘で10回」の記載でしたが、現在は「通常、専用の二叉針を用いて15回を目安」となっています［添付文書の6.接種時の注意（4）を参照］。また、妊娠している方に接種を行わないことが明記されました。―接種後は免疫獲得の指標となる「善感反応」を確認するそうですが、これについて教えてください。　善感反応とは、種の跡がはっきりと付いて免疫が獲得されたことを示す状態（接種部位の膿疱、硬結、痂疲などの局所反応が確認できた状態）1）のことで、接種10～14日後にその反応を確認します。見た目は米国・CDC（疾病予防管理センター）のホームページに具体例が提示してあるので参考にしてください。この反応の出方も個体差が大きく、ひとつの模範例を示すのはなかなか難しいです。また、接種部位には弱毒化されたワクチンのウイルスが存在しているので、触らないようにしてください。データは乏しいですが、完全に皮膚が良くなるまでは注意が必要だと思います。―副反応はどんなものが挙げられますか。男女差はありますか？　主な副反応として、過去の臨床研究2）では接種側の腋窩リンパ節腫脹が10～20%、37.5℃以上の発熱が1～3%程度報告されています。また、一般に安全性評価の臨床研究において女性のほうが副反応を報告しやすい傾向がありますが、重篤な副反応での明らかな性差は報告されていません。―――疑わないと診断できず、診断できないと感染対策につながらない　このほか、氏家氏はサル痘が4類感染症に位置付けられていることや世界情勢を踏まえ、各医療者に向けて以下について強調した。　「サル痘は4類感染症のため感染症指定医療機関のみが診療するものではなく、さまざまな症状（皮膚病変、口腔病変、眼病変など）を有することから種々の鑑別疾患が挙げられ、誰もが診る可能性のある疾患だ。現在は海外での男性同士の性的接触が感染拡大の主な原因だが、感染がさらに広がると海外渡航歴がないなど典型的ではない患者が診断されることも想定される。そのため、感染症の非専門医であっても、今回の流行で報告されている症状や感染経路（性交渉などに伴う接触感染など）、世界の感染者数増加を踏まえ、鑑別疾患に挙がる疾患（水痘、梅毒など）3）4）が典型的な経過ではない場合では、ほかの疫学情報（性別、年齢、性交渉歴など）と併せて、サル痘を疑う目を持つことが重要である。“疑わないと診断できず診断できないと感染対策につながらない”という問題を起さないためにも、社会的に感染状況を評価するためにも、常に情報を更新しながら適切な診療にあたってほしい」サル痘は4類感染症、ただちに届出を　サル痘を診断あるいは検体した場合には感染症法に従い、ただちに最寄りの保健所へ届出を行う必要がある。厚生労働省は「サル痘への対応」通知において、疑い例及び接触者に関する暫定症例定義を以下のように示している。1）「疑い例」の定義：原則、下記の［1］～［2］全てを満たす者とするが、臨床的にサル痘を疑うに足るとして主治医が判断をした場合については、この限りではない。［1］少なくとも次の1つ以上の症状を呈している。・説明困難*1な急性発疹（皮疹又は粘膜疹）＊1：水痘、風疹、梅毒、伝染性軟属腫、アレルギー反応、その他の急性発疹及び皮膚病変を呈する疾患によるものとして説明が困難であることをいう。ただし、これらの疾患が検査により否定されていることは必須ではない。・発熱（38.5℃以上）　・頭痛　・背中の痛み　・重度の脱力感　・リンパ節腫脹・筋肉痛　・倦怠感　・咽頭痛　・肛門直腸痛　・その他の皮膚粘膜病変［2］次のいずれかに該当する。・発症21日以内にサル痘常在国やサル痘症例が報告されている国に滞在歴があった。・発症21日以内にサル痘常在国やサル痘症例が報告されている国に滞在歴がある者と接触があった。・発症21日以内にサル痘の患者又は［1］及び［2］を満たす者との接触があった。・発症21日以内に複数または不特定の者と性的接触があった。・臨床的にサル痘を疑うに足るとして主治医が判断をした。感染状況を患者に聞かれたら…　9月1日現在、WHO5）がまとめた報告によると、世界で5万496例が確定、301例が可能性ありと報告され、死亡は16例にのぼる。男性同性愛者を除いた感染経路を見ても半数以上が性的接触によるもので、医療従事者の感染もほとんどが地域社会で院内感染は少ないと記されている。　これらの報告を踏まえ、患者に感染力や感染経路について聞かれた場合の説明について「麻疹などの感染症のように必要以上に日常生活での感染を恐れる必要はない。法律上でも行動範囲の規制があるわけではなく、性交渉による接触感染を筆頭に考えられ得る感染経路（性感染症、飛沫感染、エアロゾル感染など）は多々あるものの、新型コロナウイルスでも実施している、密接を避ける、手洗いをする、換気を行うといった基本的な感染対策をしていれば、感染リスクは低い」と述べた。参考1）国際医療研究センター病院：天然痘（痘そう）ワクチンについて2）Saito Tomoya, et al. JAMA. 2009;301:1025-1033.3）国立国際医療研究センター 国際感染症センター：感染症対策支援サービス4）国立感染症研究所：令和4年度緊急企画サル痘研修会（令和4年7月29日開催）5）WHO：Emergency situation reports厚生労働省：サル痘厚生労働省事務連絡：サル痘に関する情報提供及び協力依頼について

四百四十一の段　患者さんの訴えには耳を傾けよう急に涼しくなりましたね。まだ8月が終わったばかりというのにもう秋です。さて、最近、考えさせられる症例があったので紹介したいと思います。その女性は70代。数ヵ月前に転倒して頭を打ちました。以来、物が覚えられなくなったとのこと。それだけでなく、疲れやすくなって1日のうちの大半寝ているとか、便秘になって困るとか。そのような不定愁訴的なことをおっしゃっていました。あまりにも便のことばかり言うので、「ウンコの事はウンコの病院で言うこと」と当時のカルテに私は書いています。で、その後に何度か脳外科外来を受診しているのですが、その都度、いろいろな訴えをされるわけです。ふらつきがある。耳鳴りがする。物忘れがあるのでメモをするが、そのメモを失くす。電話の内容も直後に忘れてしまうので、かけ直して確認する。薬を飲み忘れる等々。同伴の息子さんに尋ねてみると、「確かに母に質問しても意図したことと違う答えが返ってくることが多いです」とのこと。さらに、訴えは続きます。股関節が痛い、足趾が腫れる、耳鳴りがする、ふらつきがある、道に迷う、手が痛い、先生（中島のこと）の名前を思い出せない、家事に時間がかかる、髪の毛が抜けて仕方ない、等々。4年ほど前に当院の循環器内科にかかっているのですが、「その他の愁訴については近医受診を」とカルテに書いてあります。やっぱり循環器内科の先生も、この人の訴えに苦しめられていたのか、とちょっと安心しました。ん？4年ほど前にということは、症状と頭を打ったのは無関係かな、もしかして。ずっと前からいろいろな愁訴があったのでしょうか？物忘れがある、便秘がひどい、髪の毛が抜ける、疲れやすいって。それひょっとして甲状腺機能低下症じゃないですか。で、慌てて血液検査の結果を確認してみました。FT4 1.06ng/dL（1.10～1.80）TSH 4.43μIU/mL（0.27～4.20）括弧内は当院の基準値です。FT4もTSHも、それぞれ基準値をわずかに外れています。これをもって異常といっていいのか？でも、症状からはまさしく甲状腺機能低下症。「頭を打ってから」というご本人の申告に惑わされていました。で、本来なら内分泌の専門家に診察を依頼するところでしょう。でも、自らの恥ずかしい事は、人にバレないうちに何とかしたいというのが人情というもの。それで私は処方しましたよ、レボチロキシンを。その後、まだ次の診察日は来ていないので、私の処方が効果あったのかはわかりません。が、別の疾患で眼科に入院していて、看護記録に「ふらつかなくなった」「理解良好」とあったので、もしかしてうまくいっているのかも。というわけで、不定愁訴などと決めつけずに、虚心坦懐に患者の訴えに耳を傾けるべし、というお話でした。初診で患者さんに偉そうに言ってしまって、今思えば恥ずかしい限り。でも、確かに本人は頭打ってから調子悪いって言ってたんですけどね。ということで最後に1句秋風に　思い出したり　謙虚さを

先日、複合型施設の「お客様の声のコーナー」に、「男性用トイレにもオムツを交換できるスペースを作って欲しい」との要望が掲げられていました。日本では、この10～20年で「お父さんも子育て」の風潮が一気に広がってきている感じを受けます。30年前とはガラリと空気が変わってきていると思います。新しい建物では男性トイレにもオムツ交換の台が置いてあることは珍しくないですが、古い建物では近年のイクメン増加のスピードになかなか追いついていないのが現状です。ドイツのドラッグストアは親子にやさしいさて、「パパも子育てが当たり前」のドイツはどうなっているのでしょうか。地震のないドイツでは、かなり古いレンガ造りの建物が今も現役で使用されています。私が住んでいたGreifswaldは第二次世界大戦でもまったく標的にもならなかったほどの田舎でしたので、築100年の建物もざらにありました。ナポレオンに撃たれた大砲で空いた穴とか残っていたくらいです。ですから、トイレにオムツ台がなかなかなく、どこに行こうとトイレでオムツを替えることは難しいのですが…。実は他に便利な場所がドイツにはあるのです。これは“dm”（drogerie markt）と言う、日本で言うところのドラッグストアの中の画像で、店内に無造作に置かれたオムツ台です。小さい街でもだいたいdmはあるので、どこかに出かける際は、まずネットでdmの位置を確認していました。隅っこに目立たないように置かれていることもありますが、店の通路にドンと置かれていることもあります。オムツ台は画像のように丸見えです。横に商品が飾られてありますが、棚を探している最中に香しい匂いを感じることも珍しくありません。細かいことは気にしない、いかにもドイツらしい気の利かなさ。誰もクレームなんて言いません。この台の横に注目して欲しいのですが、実は置かれているオムツは無料の試供品です。自由に使ってよいのです！子連れで買い出しに街へ出たとしても、そもそもオムツを持っていく必要がないのです。行った先にdmがあれば、それで事足ります。子どもが小さくても、ドイツ旅行は心配ないですよ。事前にdmの位置さえ確認すれば“Kein Problem！”（問題なし）です。

　間質性肺疾患（ILD）/肺炎は、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）に関連する重要な有害事象である。米国・マウントサイナイ医科大学のC A Powell氏らは、T-DXd単剤療法に関する9つの第I相および第II相試験のプール解析を実施し、ILD/肺炎のリスクを評価した。ESMO Open誌2022年8月10日号に掲載。　治験責任医師が評価したILD/肺炎について、独立判定委員会が後ろ向きにレビューし、薬剤関連ILD/肺炎と判定された事象について要約した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は1,150例（乳がん44.3％、胃がん25.6％、肺がん17.7％、大腸がん9.3％、その他のがん3.0％）。・治療期間中央値は5.8ヵ月（0.7～56.3）、前治療歴中央値は4ライン（1～27）だった。・薬剤関連ILD/肺炎の発生率は15.4％（Grade5：2.2％）だった。・ほとんどのILD/肺炎症例が低Grade（Grade1または2：77.4％）で、87.0％がT-DXdの初回投与から12ヵ月以内（中央値：5.4ヵ月[0.1～46.8]）に最初のイベントを経験していた。・データレビューによると、判定されたILD/肺炎の発症日は、53.2％で治験責任医師が特定した日よりも早かった（発症日の差の中央値：43日[1～499]）。・ステップワイズCox回帰分析により、薬剤関連ILD/肺炎リスク上昇に関連するいくつかのベースライン因子が同定された：年齢65歳未満、日本での登録、T-DXd用量＞6.4 mg/kg、酸素飽和度＜95％、中度/重度の腎障害、肺合併症、初診から4年以上経過していること。　著者らは、今回の解析の結果、ILD/肺炎の発生率は15.4％であり、その多くは低悪性度で治療開始後12ヵ月に発生したものであったとまとめている。T-DXd治療のリスクとベネフィットの評価は肯定的であるが、一部の患者ではILD/肺炎の発症リスクが高まっている可能性があり、ILD/肺炎リスク因子を確認するためのさらなる調査が必要とし、ILD/pneumonitis に対する綿密なモニタリングと積極的な管理がすべての患者に求められるとしている。

　厚生労働省は8月30日、5～11歳を対象とするファイザー製新型コロナウイルスワクチン「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）」（販売名：コミナティ筋注5～11歳用）について、追加接種（追加免疫）の用法・用量追加について承認したことを発表し、添付文書を改訂した。　今回の追加接種の年齢層の拡大は、海外第I/II/II/相試験（C4591007試験）第II/III相パートのデータに基づいている。本試験では、本剤10μgを2回接種済みの5～11歳の小児参加者401例に、2回目接種から5～9ヵ月後に本剤10μgを1回接種したときの免疫原性および安全性が検討された。　SARS-CoV-2感染歴がない小児参加者における本剤接種後のSARSCoV-2血清中和抗体価を評価した結果、幾何平均抗体価（GMT）は、2回目接種1ヵ月後時点では1,253.9（両側95%信頼区間[CI]：1,116.0～1,408.9］、3回目接種前では271.0（両側95%CI：229.1～320.6）、3回目接種1ヵ月後時点では2,720.9（両側95%CI：2,280.1～3,247.0）となり、3回目接種1ヵ月後時点で上昇が認められた。2回目接種1ヵ月後時点の抗体価に対する3回目接種1ヵ月後時点の抗体価の幾何平均比（GMR）は2.17（両側95%CI：1.76～2.68）であった。　3回目接種後の安全性については、治験薬接種後7日間、電子日誌により報告された371例の副反応の発現状況を評価した。主な副反応の発現状況（事象全体およびGrade3以上）として、注射部位疼痛、疲労、頭痛、筋肉痛、悪寒、関節痛、発熱（38.0度以上）が報告された。注射部位疼痛は、接種当日に発現し、持続期間は2日であった（中央値）。その他の全身性の事象は接種翌日に発現し、持続期間は1日であった（中央値）。　添付文書における主な改訂は以下のとおり。6. 用法及び用量本剤を日局生理食塩液1.3mLにて希釈する。初回免疫の場合、1回0.2mLを合計2回、通常、3週間の間隔で筋肉内に接種する。追加免疫の場合、1回0.2mLを筋肉内に接種する。7. 用法及び用量に関連する注意7.2 追加免疫7.2.1 接種対象者5歳以上11歳以下の者。SARS-CoV-2の流行状況や個々の背景因子等を踏まえ、ベネフィットとリスクを考慮し、追加免疫の要否を判断すること。7.2.2 接種時期通常、本剤2回目の接種から少なくとも5ヵ月経過した後に3回目の接種を行うことができる。7.2.3他のSARS-CoV-2ワクチンを接種した者に追加免疫として本剤を接種した際の有効性、安全性は確立していない。　なお、同ワクチンの5～11歳への追加接種について、米国では、2022年5月17日に米国食品医薬品局（FDA）が緊急使用許可（EUA）している。

第43回　英語で「清潔を保つ」は？Is there anything else I should be aware of?（ほかに何か知っておくべきことはありますか？）Please maintain good personal hygiene to prevent infections.（感染予防のために清潔を保ってください）《例文1》Good oral hygiene is vital for your overall health.（口内衛生を保つことは全般的な健康において大切なことです）《例文2》Proper hand hygiene is essential to reduce COVID-19 transmission.（適切に手指衛生を保つことは、新型コロナ感染症伝播を減らすために不可欠です）《解説》“hygiene”は「衛生」を意味し、広義の“clean”よりも、「生活習慣として清潔にする」というニュアンスを含みます。“personal hygiene”は直訳すると「個人の衛生習慣」ですが、意味としては「シャワーに入る」「歯や爪を清潔に保つ」「清潔な衣類を身に付ける」など多岐にわたります。《例文》にもあるように、“oral hygiene”（口内衛生）、“hand hygiene”（手指衛生）、“environmental hygiene”（環境衛生）など、清潔にすべき内容を具体的に示すことも多くあります。傷口や術後の管理、感染症対策、薬の副作用の説明など、“personal hygiene”を促す場面は多いと思いますので、ぜひ使ってみてください。講師紹介

　今回は、服薬アドヒアランスが改善したら治療効果が過剰に現れて意識障害を起こした事例を紹介します。薬剤師のさまざまな工夫や手法によってアドヒアランスが改善することは喜ばしいことですが、急激な変化が生じることもあるため、あらかじめ変化を予測して治療計画を立てておくことが重要です。患者情報88歳、男性（自宅で妻と2人暮らし）基礎疾患陳旧性脳梗塞（発症様式不明）、認知症、糖尿病、高血圧症 服薬管理妻身体所見身長161.5cm、体重54.7kg介入前の検査所見HbA1c 7.0、HDL 47mg/dL、LDL 83mg/dL、AST 19、ALT 23、Scr 1.03mg/dL、推算CCr 38.5mL/min処方内容1.チクロピジン錠100mg 2錠 分2 朝夕食後2.アログリプチン錠25mg 1錠 分1 朝食後3.カンデサルタン錠12mg 1錠 分1 昼食後4.ニフェジピン徐放（24時間持続）錠20mg 2錠 分2 朝夕食後5.グリメピリド錠1mg 1錠 分1 朝食後6.ボグリボースＯＤ錠0.2mg 3錠 分3 毎食直前本症例のポイントこの患者さんの服薬管理は奥様が行っていましたが、PTPシートのままの管理で、かつ、服薬タイミングが複数回あることから飲み忘れが多かったため、訪問医の紹介で薬局が在宅訪問することになりました。訪問介入前の血圧は140〜160/80〜100と高めを推移していました。初回訪問時に飲み忘れや残薬を確認したところ、食直前や昼・夜の薬がとくに服用できておらず、少なくとも3ヵ月分の余剰があることがわかりました。そこで、奥様と医師に一包化管理の承認を取り、その日から始めることになりました。訪問介入開始後のフォローアップでは、血圧が110～120/60～70、心拍数が70台となりました。しかし、1ヵ月が経過したころに奥様より「夫の話のつじつまが合わない。そわそわしていて顔色も悪い。食事は元気がないこともあって、これまでの30～４0％程度しか食べない。昼以降はうとうと寝ていることが多い。最近怒りっぽくなって常にイライラしている」と相談がありました。その日のバイタルを確認すると、血圧が170/100と高く、心拍数も95と頻脈になっていました。上腕は汗ばんでいて、衣服も汗で湿っているような感じがしました。また、最近になって便秘が出現し、お腹が張って不機嫌なのではないかという話も聴取しました。これらの追加情報から、下記のことを考察しました。（1）低血糖出現の可能性症状やその発現タイミングから、服薬アドヒアランスが改善して、これまで飲めていなかった薬の治療効果よりも副作用が強く現れたのではないかと考えました。一番懸念したことは、元々腎機能も悪く、HbA1cが高齢者の目標値の下限である7.01）であったことから、SU薬のグリメピリド錠が過度に作用して低血糖に陥っている可能性です。低血糖によるカテコラミン分泌上昇から、頻呼吸はないものの血圧上昇や頻脈、焦燥感、興奮、日中活動低下（ブドウ糖低下）に至っている恐れもあります2）。（2）食事量低下とボグリボースによる便秘発現の可能性便秘の発現については、低血糖によって食事量が低下したことで腸管蠕動が低下した可能性と、α-グルコシダーゼ阻害薬のボグリボース錠の服薬徹底により代表的な副作用でもある便秘が生じた可能性を考えました。（3）現状の服薬管理に合わせた薬剤の選定・見直しの必要性一包化管理を開始してから服薬アドヒアランスが安定しているため、服薬タイミングをシンプルに整理して、治療負担となっている薬剤の中止・減量を提案する必要があると考えました。とくに1日3回の食直前薬であるボグリボース錠は本人の服薬負担だけでなく、奥様の介護負担増加にも繋ります。血圧推移も安定してきたことから、降圧薬を減らすことも可能と考えました。処方提案と経過医師に電話で状況を報告したところ、臨時往診することになりました。診療中に医師より「低血糖症状が出現しているため治療薬を調整しようと思うが、考えがあれば教えてください」と聞かれたため、上記1～2より、グリメピリド錠は低血糖を起こしてることから中止、また便秘に影響している懸念からボグリボース錠の中止も提案しました。医師からは、今回採血もしているので次回の訪問診療まで経口血糖降下薬はすべて中止する旨の返答がありました。また、今回のことをきっかけにチクロピジン錠はクロピドグレル錠50mg 1錠 朝食後に変更となりました。昼のカンデサルタン錠は中止となり、ニフェジピン24時間持続徐放錠は40mg 1錠 朝食後に変更となりました。1週間後のフォローアップでは、食事量は50％程度であるものの活気が出てきていて、血圧は120～130/70～80台で推移していました。血色不良やイライラしていた様子、日中の傾眠もなく、デイサービスの利用ができるところまで回復しました。臨時往診時の採血結果では、HbA1cは5.5、空腹時血糖は60台まで低下していましたが、その後のHbA1cは6.0台で留まっており、経口血糖降下薬は再開せずに生活しています。1）日本糖尿病学会編著. 糖尿病治療ガイド2022-2023.文光堂;2018.2）岸田直樹著・監修. 薬学管理に活かす臨床推論.日経BP;2019.

　家庭用迅速抗原検査は、感染初期にはウイルス培養検査と相関するが、陽性から5、6日目以降のデータは少ない。そこで、新型コロナ陽性もしくは症状発現から6日目以降の抗原検査陽性率、症状、ウイルス培養陽性率について検証したところ、症状が残存している人でも自己抗原検査で陰性であれば隔離解除できるということが示唆された。一方で、抗原検査陰性を隔離解除の条件として常に求めることは、感染性のウイルスを排出しない人の隔離を過度に延長することになるかもしれないという。本結果は、米国・Brigham and Women's HospitalのLisa A. Cosimi氏らが、JAMA Network Open誌2022年8月3日号のリサーチレターで報告した。コロナ感染6日後の抗原検査陰性で培養検査陽性だった人はいなかった　2022年1月5日～2月11日のボストンでのオミクロン株BA.1流行期で、新型コロナ陽性と診断または症状発現の40例が登録された。被験者は平均年齢34（SD 9.5）歳、女性23例（57.5％）、男性17例（42.5％）であった。40例すべてがワクチンの初回シリーズを完了、うち36例がブースター接種1回を完了していた。入院を必要とした患者はいなかった。　被験者には、新型コロナ陽性と診断または症状発現のいずれかを0日目としてカウントし、6日目以降に、毎日の症状記録（咳、発熱、喉の痛み、呼吸困難、胸部圧迫感、疲労、筋肉痛、味覚・嗅覚の喪失、悪心、嘔吐、下痢、鼻水、鼻づまり、頭痛、その他）と家庭用迅速抗原検査の自己テスト結果を報告してもらった。また、被験者のうち17例（42.5％）から、6日目に鼻咽頭スワブと口腔スワブを採取し、ウイルス培養検査を行った。　新型コロナ感染6日目以降の抗原検査陽性率などについて検証した主な結果は以下のとおり。・全40例のうち、新型コロナ感染6日目の抗原検査で陽性30例（75％）、陰性10例（25％）だった。14日目には全員が陰性だった。・抗原検査が初めて陰性化した日数と年齢、最後のワクチン接種からの経過期間、診断時のサイクル閾値（Ct値）との間には相関はなかった。・無症状者（7例）と有症状者（33例）において、抗原検査の平均初回陰性日は、8.1（SD 3.0）日目vs.9.3（SD 2.4）日目（p＝0.14）であった。・新型コロナ感染から6～14日目では、その日に無症状だった人のうち、抗原検査が陰性よりも陽性になる人のほうが多かった。・新型コロナ感染6日目にウイルス培養検査を受けた17例中12例が抗原検査陽性で、12例中6例は培養検査陽性だった。症状ありの人も含め、抗原検査陰性で培養検査陽性だった人はいなかった。・培養検査陽性6例のうち、新型コロナ感染6日目で2例は症状改善、2例は症状に変化なしと報告、2例は0日目から症状の報告がなかった。・培養検査を受けた被験者17例において、6日目に症状なしと報告した8例のうち、培養検査では陰性6例、陽性2例、抗原検査では陰性3例、陽性5例だった。　著者は本結果について、研究対象が若年者でワクチン接種済みの非入院患者の小規模コホートであることと自己採取技術や実験室ベースの培養法のばらつきの可能性を認めつつも、新型コロナの症状が残存している人の自己抗原検査で陰性であれば隔離解除できることを示唆するものだとしている。一方で、抗原検査陰性を新型コロナの隔離解除の条件として常に求めることは、感染性のウイルスを排出しない人の隔離を過度に延長することになるかもしれないと述べている。また、症状の改善のみに基づいて隔離を終了することは、ウイルス培養陽性の潜在的な新型コロナ感染者を早期に解放する危険性があり、陽性から10日目までの適切なマスク着用と、感染拡大のリスクが高い場所を回避することが重要だとしている。

＜先週の動き＞1.感染者の全数把握見直し、全国一律で／首相官邸2.高齢化で膨らみ続ける社会保障費、概算要求1.9％増／厚労省3.次の医療計画に病院薬剤師、看護師の確保と育成を求める／厚労省4.地域医療を担う医師を、文部科学省と厚生労働省に知事らが提言5.資格ない臨床工学技士が10針縫合、医師や技士に処分／千葉県6.治験促進センター廃止へ／日本医師会1.感染者の全数把握見直し、全国一律で／首相官邸8月27日、岸田文雄総理はオンライン記者会見で、新型コロナウイルス感染者の全数把握の見直しについて、今後は、全国一律の措置に移行し、報告対象外となる自宅療養者への支援体制などを整えた上で、移行時期を決定すると示した。現時点で、各自治体の判断で、報告対象を限定することについては、柔軟に対応することは可能とした。また、新型コロナ対策で実施している水際対策についても緩和を8月24日の記者会見で、ワクチンを3回の接種を条件に、日本に入国・帰国時に求めてきた海外での帰国前の検査については9月7日から免除すると発表した。（参考）岸田首相 新型コロナ 感染者の全数把握見直し 今後全国一律で（NHK）岸田首相、コロナ全数把握の見直しは「全国一律導入が基本」…ウィズコロナに向けた「新たな段階」（読売新聞）入国前の現地検査免除、9月7日から　全数把握は見直し　岸田首相が表明（日経新聞）2.高齢化で膨らみ続ける社会保障費、概算要求1.9％増／厚労省厚生労働省は、来年度の予算案の概算要求で、今年度予算に比べ6,300億円増の33兆2,644億円を財務省に要求した。高齢化の進展により社会保障費が31兆2,694億円と増加したため。今後も団塊の世代が後期高齢者となっていくため、医療費を含め社会保障費の抑制策について国としては取り組みを強化するとみられる。（参考）社会保障費増続く　厚労省の概算要求33.2兆円、実質過去最大（朝日新聞）厚労省概算要求1.9％増の33.2兆円　高齢化で増加続く（日経新聞）2023年度概算要求、社会保障費に約31.3兆円　自然増5,376億円、厚労省（CB news）3.次の医療計画に病院薬剤師、看護師の確保を求める／厚労省厚生労働省は8月25日に「第8次医療計画等に関する検討会」を開催し、不足しているとされる病院薬剤師や訪問看護師の確保に関する記載を都道府県に求めることとした。これまでの医療計画では薬剤師については資質向上を求めていたが、今後は調剤だけでなく、病棟薬剤業務やチーム医療、在宅医療への参加など、役割の充実が求められている。また、看護職員については、都心部では2025年に看護職員不足が見込まれる一方で、一部の都道府県においては、供給数より2025年の看護職員需要数が少ないなど、地域の実情を踏まえつつ、都道府県ナースセンターによる復職支援や、医療機関の勤務環境改善による離職防止などの取組を推進していくことを求めている。（参考）医師以外の医療従事者の確保について病院薬剤師や訪問看護師、特定行為研修修了看護師、医療計画に「ニーズ踏まえた確保策」規定へ-第8次医療計画検討会（Gem Med）薬剤師の確保策を医療計画に記載へ、厚労省方針　計画の作成指針に反映（CB news）4.地域医療を担う医師を、文部科学省と厚生労働省に知事らが提言「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」は、2022年8月21日、厚生労働省や文部科学省に対して、諸問題を解消するための提言書を提出した。提言は、大学医学部の定員上限の緩和や、すべての病院の管理者の要件に医師少数区域での勤務経験の義務付けを求める内容となっている。同会は2020年、医師の都市部偏在により地域で医師不足が課題となっている、人口当たりの医師数が少ない、青森、岩手、福島、新潟、長野、静岡の県知事らが発起し、現在12県が参加し、定期的にシンポジウムなどを開催している。（参考）地方病院の医師不足解消へ 12県の知事 厚労省と文科省に提言（NHK）令和4年度「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」提言決議地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会5.資格ない臨床工学技士が10針縫合、医師と技士が処分に／千葉県千葉市立海浜病院で、ペースメーカの交換術で、医師資格のない臨床工学技士に縫合をさせていた問題で、病院側による再調査の結果、技師の縫合は10針以上であり、技師が虚偽証言をしていたことが明らかとなった。病院側は臨床工学技士と執刀医にそれぞれ10分の1（1ヵ月）の減給、院長を訓告の懲戒処分とした。（参考）無資格縫合は、1針ではなく10針も　千葉市立病院の不正手術問題（朝日新聞）千葉 無資格の技士が胸の縫合手術　調査にも虚偽説明で減給処分（NHK）6.治験促進センター廃止へ／日本医師会日本医師会は、治験や臨床研究の基盤整備の推進を目的に、平成15年に設立した治験促進センターを、日本医師会理事会において廃止することを決定した。これまでは、活動の基盤整備などに厚生労働科学研究費を用いていたが、平成27年度から日本医療研究開発機構（AMED）委託研究費に変わり、厚生労働省・AMEDと連携してきた。今後については、臨床試験のための eTrainingCenterや臨床試験登録システム（CTR）は2023年1月31日に廃止など行い、令和5年度以降、治験に関する業務は、医療技術課の所管となる見込み。（参考）治験センター廃止に伴う業務整理について（日本医師会）治験促進センター廃止に伴う業務整理について（治験促進センター）

第13回　当直明け勤務を改善させた「振り返り」働き方改革において、「これだけやればうまくいく！」という特効薬は、残念ながらありません。ほとんどの課題は対策を講じ、効果を確認し、軌道修正を繰り返しながら少しずつ解決に向かいます。一見同じに見える問題でも、発生した要因が違えば解決策も変わりますし、やっているうちに状況が変わることもあります。変化の少ない時代であれば、綿密に調査して計画を立てて実行、その後時間をかけて検証、というサイクルでよかったですが、今のような変化の大きな時代には、早く何らかのアクションを起こし、動きながら改善を繰り返すほうが適しています。今回はPDCAサイクルに必要不可欠な施策をブラッシュアップする「振り返り」をテーマに、長崎大学病院小児科の佐々木 理代先生にお話を伺いました。長崎大学医学部小児科学教室・佐々木 理代氏（写真左）―働き方改革に取り組む初期から「当直明け勤務を改善したい」という声がありましたね。医局ではじめて働き方改革をテーマにした話し合いをしたときから、当直明け勤務の改善はテーマでした。小児科の場合、当直は午前11時から翌朝まで緊急入院や救急車の対応に追われ、そして翌日も夕方まで日勤が続くというのが基本の勤務スタイルです。24時間の急患対応後に日勤が続くため、精神的・身体的な負荷が高い状況でした。最初に取り組んだのは「当直明けの午後をフリータイムする」というものです。勤務時間、勤務体系はそのままですが、当直明けの医師は外来対応などの担当から外れ、自分の勉強などに自由に使える時間にしたのです。1ヵ月間挑戦してみましたが、検査や処置に人手が必要という小児科の特性から、フリータイムを予定してもほぼ実行できず、この試みは頓挫してしまいました。1ヵ月後に働き方改革チームで振り返りを行い、上記の問題点が見えてきました。軌道修正を図ろうと、当直明けでなく、当直帯前の負担に注目しました。次は、午後の急患対応を当番制にし、当直予定の医師は午前11時から夕方までの急患対応から外れるようにしました。日中の急患対応や緊急の呼び出しがなくなることで精神的負荷が減るとともに、検査の予定なども入れやすくなりました。午後の急患対応の当番は若手医師を中心に回しています。若手は経験を積みたい一方で、一人では不安な部分もあります。日中であればすぐ先輩医師に相談できるので、安心して対応できる、という声が上がっています。当直する中堅・ベテラン医師の負荷も減り、よい業務バランスができてきました。―振り返りで次の手を打ったことが奏功したのですね。そうですね。最初に取り組んだ「当直後フリータイム」は市中病院ではうまく回っているところもあると聞きますが、大学病院は専門性の高い患者が集まっており、すぐに当直明け医師の代わりを務める状況をつくることが難しかったのです。でも、「できなかったから」と諦めるのではなく、問題点を見つけて次の手を打つ、というサイクルをつくれたことがよかったです。かつて、主に女性医師は、出産などのタイミングで離職せざると得ないケースが多くありました。でも、もうそんな時代ではありません。組織は男性も含めた全員が、プライベートが多忙な時期も働き続けられるよう、いろいろな働き方を用意しなくてはなりません。これからも働き方改革を続けたいと思います。〈解説〉実際に取り組んではじめて施策の優先度や修正点がはっきりすることはよくあります。とくに働き方改革は、組織の複数の問題が複雑に絡み合っていることが多く、最初の取り組みだけで変化を起こせることは稀でしょう。大切なのは、うまくいかなくても諦めず、振り返りをしながら別のやり方を試み続けることです。振り返りをうまく機能させるポイントは3つあります。1）タイミングを決めておく施策を計画するときには、実施期間とともに振り返りのタイミングを決めておきます。振り返りは施策が終わってからではなく、実施中からはじめます。お勧めのタイミングは開始から2週間後です。施策の実施回数が少ないと振り返りができないので、頻度や内容によって調整します。2）うまくいったこと・いかなかったことをバランスよく振り返りでは、「うまくいかなかったこと＝反省点」ばかり上がることがあります。もちろんそれは次の一手の成功確率を高める重要な情報ですが、あわせて「うまくいったこと」もまとめましょう。チームのモチベーションアップや次につながります。思い出せないことがないよう、日ごろから気付いたことをメモするようにしましょう。3）解決したい問題を定義する働き方改革は長期に渡るプロジェクトです。現場でよく聞くのが、「これは、もともと何を解決したくて始めた施策なんだっけ？」という声です。チーム外の人や新しいメンバーにもすぐに理解してもらえるよう、「解決したい問題」を言語化して共有することが大切です。

　サル痘は1970年にヒトの感染が報告され、近年はナイジェリアやコンゴ共和国などの地域で増加傾向となり、主に中央アフリカから西アフリカで流行する感染症と考えられていた。しかし、2022年5月以降に欧米などのこれまでサル痘の流行が認められていなかった複数の国で、渡航歴がなく疫学的リンクの確認できない患者が確認された。流行は拡大し、7月23日にはWHO事務局長から、緊急委員会の見解等を踏まえ、「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」が宣言されている（厚生労働省検疫所 FORTH.「複数国におけるサル痘の発生に関しての国際保健規則［IHR2005］第2回緊急委員会会合の報告」）。この2022年以降の流行について、英国からは54例の症例報告がされ（Girometti N, et al. Lancet Infect Dis. 2022;S1473-3099(22)00411-X.）、過去のアウトブレイクといくつか様相が異なる点が指摘された。臨床症状としては、過去の報告と比較して患者の疲労感や、無気力感の有病率、発熱や悪寒の報告は減少していた。病変部位の特徴は、以前の報告では顔面や頸部の有病率が高かったが、本流行では性器あるいは肛門周囲の皮膚病変が頻繁に認められたことが指摘されている（Patel A, et al. BMJ. 2022;378:e072410.）。　先の報告は、英国からのみの報告であり、今回の特徴が世界的に流行しているサル痘の特徴と合致するかの追加報告を期待していたが、今回の論文からも、同様の傾向を読み取ることができた。本邦でも、今後サル痘患者が散発的に発生する懸念もあるため、今回の流行に基づいた臨床症状、経過を把握して、診断のポイントなどを理解することが臨床医には求められるだろう。今回のサル痘の流行については、英国からの報告後、7月21日にNEJM誌より16ヵ国で診断された528例のサル痘患者に関する報告がされており（Thornhill JP, et al. N Engl J Med. 2022 Jul 21. [Epub ahead of print]）、本論文が8月8日にLancet誌より報告されている。　本論文は、マドリードとバルセロナ、スペインの性に関する健康クリニックで実施された多施設、前向き、観察コホート研究であり、2022年5月11日から6月29日までの検査でサル痘の確定診断をされた患者を連続して登録している。　この論文では、181例が登録されたが、166例（92%）がゲイあるいはバイセクシャル、MSM（Men who have Sex with Men）で、15例（8％）が異性愛男性や異性愛女性だった。72例（40％）がHIV陽性で、31例（17％）が他の性感染症（STI）も診断されている。70例（39％）で治療を要する合併症があり、45例（25％）が直腸炎、19例（10％）が扁桃炎、15例（8％）に陰茎浮腫、6例（3％）に膿瘍性病変があり、3例（2％）が入院を要した。病変部位は、性的曝露部位の分布に近く、性行為における密接な接触が感染の原因と考えられた。　以上のように、本論文により、英国から発表されていた2022年に流行しているサル痘の特徴と同様の臨床的な特徴を有していることを確認でき、また英国の報告時点ではすべての患者がMSMだったが、本論文では異性愛男性や異性愛女性でも患者が発生していることが確認できた。また、サル痘に限った話ではないが、STIでは、複数の感染症に同時に感染しうるので、サル痘以外のSTIを診療したときにサル痘のリスクもあると考えられた場合にはサル痘のスクリーニングを検討するとともに、サル痘を診療時は、その他のSTIのスクリーニングも実施することが好ましいことが読み取れる。　さて、ここからは、本邦に目を向けてみる。　本稿執筆時点では、2022年において日本ではサル痘は4例が診断されている。現在までの症例は、海外渡航歴があるか、海外から日本を短期訪問中の者との接触歴がある症例のみである。本邦では、まだサル痘を疑うときにサル痘が報告されている国への滞在歴や滞在国での活動歴、本邦でサル痘が報告されている国からの短期訪問者との接触歴を参考にできるだろう。　しかし、海外のようにサル痘患者が増加し、本邦でも蔓延するようになると、サル痘が増加している国への滞在歴や、同国に滞在していた者との接触でリスク判定をすることが難しくなる。本邦では、疫学的リンクを追えない症例が散見されるようになった場合には、STIとして、サル痘を鑑別に想起するとともに、STIの検査を実施したが他の原因が指摘できない症例や、臨床経過からあるいは検査結果から、性器ヘルペスや梅毒などの治療を開始するも、改善しない場合には、サル痘を疑いにいく姿勢が必要になるだろう。　本邦において、疫学リンクが追えなくなる事態が発生するケースとしては、昨今のニュースを参考にすると、（1）性風俗業界へのサル痘の持ち込み、（2）複数人での性行為が行われる集会への持ち込み、（3）複数のコミュニティの属する性活動が活発な患者への感染、などが考えられる。ほかには、現時点ではそれほど懸念してはいないが、ヒトからイヌへの感染報告もあるので（Seang S, et al. Lancet. 2022 Aug 10. [Epub ahead of print]）、（4）ヒトから動物を介して感染が起こる可能性も否定はしきれない。　サル痘と同様に、特定の集団で初期に感染症が拡大した疾患としてHIV感染症がある。HIVの教訓から学ぶべきこととして、特定の感染症患者が偏見を持たれる機会が減るように努めることが望ましい。HIV感染症も、性行為で感染し、MSMなどの集団で感染が拡大していたため、HIV患者に特定のイメージができてしまった。しかし、必ずしも同性愛者や性活動が活発な患者のみが感染するわけではなく、当時のHIV感染症のように、サル痘患者にネガティブなイメージができてしまうと、かえって診断されることを嫌い、病院を受診しない患者も生じうる。もちろん、今後感染症に罹患する可能性が高くなりうるMSMのグループなどにサル痘に関する情報提供などを行うことはするべきではあるが、一般の方々への情報の提供の仕方は注意をする必要があるだろう。　本論文や英国からの報告を取り上げたが、NEJM誌の報告からも同様の傾向は読み取ることができる。和文では、「サル痘（Monkeypox）の診療指針 ver.1.0（2022年7月8日作成）. 国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター」が公開されており、診療の参考になるだろう。

先日、私はあるコーヒーチェーンの店舗にノートパソコンを持ち込んで仕事をしていた。電源のある席は窓際に位置する横一列のカウンター席。隣の席との間がアクリル板ならぬ、卵パック程度の薄さのプラスチックシートで区切られていた。私の隣には女性が座っていたが、その彼女がマスクを外した状態で時折軽い咳をする。私は気にしないふりをして実は気にしていた。「気にしないふり」を敢えてしていたのは、人によっては呼吸器感染症ではなくとも咳が出てしまう人もいるからだ。昨年、私がお世話になっている編集者が咳喘息と診断され、外出先でマスク越しに咳をしても周囲から白眼視されるのがつらいという話を聞いていた。そして私もごくまれにどうしても咳が出てしまうこともある。咳一つであまり神経質にはなりたくない。やせ我慢と言われようとも人にはそれぞれ事情があるのだからと、こうしたシーンでは努めて平静を装っている。仕事を始めて1時間半ぐらい経った時も隣にはその女性がいた。しかも数分おきに咳をしている。その彼女が突然スマートフォンを片手に話し始めた。「ああ、○○（人の名前）！うん、夕べさ38℃を超える熱が出てさ、すぐあの抗原検査キットっていうの？ で検査したけど陰性だった。今朝はまだ37℃台だったけどお昼には37℃切ったんで、たぶん何でもない。もう平気。今日の夜は行けるよ」これを聞いた瞬間、私は凍り付いた。この状況下を考えれば、抗原検査とはまさに新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）で使う抗原定性検査（以下、抗原検査）に他ならない。もやはここで書くのは釈迦に説法だが、抗原検査の感度は発売当初よりも改善されたとはいえ、PCR検査よりは劣る。しかも、現時点でインターネット上では国による性能確認が行われていない研究用のものが購入できる。念のため記述しておくと、発売当初は陽性判定をそのまま確定診断として用いることができたが、陰性の場合はPCR検査による確定診断が必要だった。その後、発症2～9日以内の有症状者では、抗原検査キットとPCR検査の結果の一致率が高いことが確認されたため、該当する人で鼻咽頭拭い液による抗原検査の陰性でも確定診断が行えるようになっている。私が遭遇したこの女性がもし新型コロナだったと仮定したら検査をしたのは発症当日。この段階の陰性という結果は信頼性が担保されているとは言えない。この女性には悪いが私はすぐさま荷物を持って席を立ち、そこからかなり離れた電源のない席に慌てて移動した。この後、3日間、私は仕事場とするアパートにほぼこもりきりになり、自宅に戻った際もマスクを着用したまま過ごすことになった。この日から既に2週間弱が過ぎているが、私も家族もとくに異常はない。現在の第7波の感染拡大と発熱外来のひっ迫を受け、国はインターネットで医療用の認可を受けた抗原検査の販売を解禁する方針を明らかにしている。販売に当たっては薬剤師がメールなどで正しい使用法や陽性時の対応を説明することにはなっている。しかし、こうしたものはかなり薬剤師が徹底して説明したとしても、消費者は自分に都合の良い情報しか記憶に残さないものだ。そしてこの抗原検査も唾液ではなく鼻咽頭ぬぐい液の場合、消費者が自分で正確に検体を採取することができるかはかなり疑問である。少なくとも自分はできる自信があまりない。また、有症状者ならばまだしも、そうした人と濃厚接触者あるいはその疑いのある無症状者が抗原検査で陰性と判定された場合、人との接触を一時的に控え目にするなどの対策を取るだろうか？ むしろ前述の女性のように安易に「セーフ」判定と思い込むのではないだろうか？「発熱外来の逼迫を避けるため」という目的で解禁される医療用抗原検査キットが逆に感染拡大傾向に拍車をかけてしまうのではないかと老婆心ながら危惧している。また、私はこのほかにも危惧していることがある。この第7波の影響で医療用の解熱鎮痛薬アセトアミノフェンが供給不安定な状態にあることは医療従事者ならご存じのはず。そして約2週間前にはこの余波でアセトアミノフェンの代替にもなる医療用のロキソニン、呼吸器症状の緩和に使うカルボシステインやトラネキサム酸も出荷調整中となった。さて、万が一の時に備えて、あるいは何らかの症状を感じてインターネットで抗原検査キットを購入する人は併せて解熱鎮痛薬も購入するだろうか？ 私には彼らの多くは抗原検査キットのみを購入し、万が一陽性となった時に慌てふためくだけの姿が思い浮かぶ。販売時に説明を行った薬剤師が適切に相談に応じ、OTC医薬品のアセトアミノフェンやそのほかの解熱鎮痛薬の購入を勧める、あるいは直接配達するなどの対応が取れれば良いかもしれないが、平時から多忙な薬局に単価の安いOTC医薬品の配達などをお願いするというのは酷である。結局のところ、有症状者・無症状者を含め陽性となった人は医療機関に向かうだけではないだろうか？ その結果、発熱外来などは逼迫し、アセトアミノフェンなどもさらに供給不安に陥ってしまうかもしれない。アセトアミノフェンと言えば、一般人も昨今の感染拡大や新型コロナワクチン接種後の発熱の緩和のために使用するようになり医療用の製品名「カロナール」として知っている人も増えてきた。しかし、こうした一般人はアセトアミノフェンを発熱患者だけでなく、がん性疼痛や高齢者では珍しくない変形性膝関節症や腰痛などの整形外科領域の症状でも使うメジャーな薬であるとはほとんど知らないだろう。先日、都内のある保険薬局の薬剤師と話していて、「すでに供給不安は現実になっていて、オピオイドと併用している患者では医師と相談しながら恐る恐るアセトアミノフェンを減量している」と聞かされ、私もその深刻度を改めて思い知った。この薬剤師によると、もし錠剤の供給が今以上に不足すれば、最悪は原末で提供しなければならなくなるという。がん性疼痛で使われるアセトアミノフェンの1日量は最大4,000mg。原末でこれだけの量を服用することになったら患者はどんなにつらいことだろうと思う。正直なところ、今回の国が決めた医療用抗原検査のインターネット販売解禁は、単に目先の患者の流れを変えるためだけに場当たりで行っているようにしか思われない。その司令塔、過去の本連載（第120回）で私が「延焼を続ける山火事の消火を部下の消防士に適当に指示して、自らは外出先で火遊びをする消防署長」と評した岸田 文雄首相は8月21日に新型コロナを発症し、現在はリモートで業務に当たっている。ちなみに首相とその周辺は1週間に2回ほど抗原検査を行い、頻繁に行っていた夜の会食時には出席者に事前に抗原検査の陰性確認を求めていたという。やらないよりはましだが、今風に言えば「もにょる」＊対応である。＊「もにょもにょする」というほかに形容しがたい感覚、感情、感触などを表現する言い回し。こそばゆい感じ、違和感やわだかまりを覚える感じ、すっきりしない印象、などを形容する場合に用いられることが多く、その意味では「むずむず」「もやもや」のニュアンスに近い。口ごもる様子をもにょると表現する例もある（実用日本語表現辞典より）その岸田首相を筆頭とする国へより緻密な対応を求めるのは「木に縁りて魚を求む」なのか？

　妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いても、高めの血糖値を用いた場合と比較し、在胎不当過大（LGA）児を出産するリスクは低下しないことを、ニュージーランド・オークランド大学のCaroline A. Crowther氏らが無作為化試験「Gestational Diabetes Mellitus Trial of Diagnostic Detection Thresholds：GEMS試験」の結果、報告した。妊娠糖尿病の治療は母子の健康を改善するが、その診断基準ははっきりしないままであった。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。妊婦を低め/高めの基準値群に無作為化し、LGA児出生を比較　研究グループは、2015年4月～2020年8月の期間に、妊娠24～32週の妊婦を、妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いる群（低基準値群、2,022例）と高めの血糖値を用いる群（高基準値群、2,039例）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　低基準値群は、75g経口ブドウ糖負荷検査（OGTT）において、（1）空腹時血糖値≧92mg/dL（5.1mmol/L）、（2）1時間値≧180mg/dL（10.0mmol/L）、（3）2時間値≧153mg/dL（8.5mmol/L）のいずれかを満たした場合、高基準値群は、（1）空腹時血糖値≧99mg/dL（5.5mmol/L）、（2）2時間値≧162mg/dL（9.0mmol/L）のいずれかを満たした場合とした。　主要評価項目は、LGA児（出生時体重がFenton-WHO成長曲線の＞90パーセンタイルと定義）の出生、副次評価項目は母子の健康状態などであった。低基準値群で妊娠糖尿病の診断・治療は高頻度も、LGA児出生は高基準値群と同等　妊娠糖尿病と診断された妊婦は、低基準値群で2,022例中310例（15.3％）、高基準値群で2,039例中124例（6.1％）であった。出生後、退院時まで追跡調査が完了した新生児は、低基準値群で2,019例、高基準値群で2,031例であり、このうちLGA児はそれぞれ178例（8.8％）および181例（8.9％）であった（補正後相対リスク：0.98、95％信頼区間[CI]：0.80～1.19、p＝0.82）。　分娩誘発、医療サービスの利用、薬剤の使用、および新生児低血糖は、高基準値群と比較して低基準値群で高頻度であったが、その他の副次評価項目の結果は両群で類似しており、有害事象について実質的な群間差は確認されなかった。　75gOGTTの検査値が、低基準値と高基準値の間に位置していた妊婦のうち、妊娠糖尿病の治療を受けた195例は、治療を受けなかった178例と比較し、LGA児が少ないなど母子の健康への有益性が認められた。

医療用医薬品には「処方箋医薬品」と「処方箋医薬品以外の医療用医薬品」がありますが、処方箋医薬品以外の医療用医薬品とは名ばかりで、実際に処方箋なしで販売している薬局は多くはないでしょう。薬剤師になったばかりの頃は「なんで処方箋なしで売らないんだろう？」「処方元との関係が悪くなるから？」と疑問に思ったものです。最近では、処方箋医薬品以外の医療用医薬品の販売を積極的に行っている薬局が増え、「処方箋応需以外の売り上げが得られるノウハウを伝授します！」などのコンサルティング活動も目にするようになってきました。これらに関して、薬局における処方箋医薬品以外の医療用医薬品の処方箋なしの販売（いわゆる零売）の方法や不適切な表現を周知する通知が厚生労働省から2022年8月5日に出されました。結論から言ってしまうと、今回の通知によって大きくルールが変わったわけではなく、実質的にやってはいけないということを強調する内容となっています。この通知の冒頭には、「薬局医薬品通知の趣旨を逸脱した不適切な販売方法が散見される」と記載されていて、不適切な販売方法や表現に対しては都道府県から指導するという注意喚起だと思われます。では、不適切な表現とはどういったものなのでしょうか。通知には、以下のような例が挙げられています。「処方箋がなくても買える」「病院や診療所に行かなくても買える」「忙しくて時間がないため病院に行けない人へ」「時間の節約になる」 「医療用医薬品をいつでも購入できる」 「病院にかかるより値段が安くて済む」思わず薬局に入ってしまいそうな魅力的なフレーズですが、このようなキャッチーな広告が目に余って規制の必要性を感じたのでしょう。この通知の背景として、ある医師団体からクレームがあったという噂を耳にしますが、「法律上は可能だけれど、実質的に販売してはいけない」というのは、患者さんの理解も得られにくく、医療へのアクセスが悪くなるのでどうなのかなとも思います。処方薬と同様にお薬手帳の活用、フォローアップも求められるでは、処方箋医薬品以外の医療用医薬品は、どのようなときに販売可能なのか確認してみましょう。通知には、処方箋医薬品以外の医療用医薬品は「処方箋医薬品と同様に、医療用医薬品として薬剤師などに使用されることを目的とする」「処方箋に基づく薬剤師による交付が原則である」「医療において用いられることが前提である」と、積極的に行うものではないという記載があちこちに散りばめられています。それでも処方箋なしで販売する場合は、まず同様の効能効果を有する一般用医薬品を販売するか、その在庫がない場合は他薬局を紹介するなど、一般用医薬品の使用を勧めます。さらにそれでも処方箋医薬品以外の医療用医薬品を販売せざるを得ない場合に、受診勧奨を行ったうえで、使用者本人に必要最低限の数量を販売し、販売記録を作成します。今回の通知では、お薬手帳の活用、薬剤使用期間中のフォローアップ、販売手順書の作成も求められています。処方箋による交付と同じように対応しなければならないということですね。今回の通知でいわゆる零売は少し落ち着くのではないかと思いますが、日本薬剤師会より出された2022年版の政策提言には、「医療用一般用共用医薬品（仮称）類型の創設」という項目がありました。医師と薬剤師の両者で患者対応を行う一般用医薬品の新たな類型ですが、そちらの議論もひと悶着あるだろうことは容易に想像できます。

第42回　英語で「息苦しさはありますか」は？I have a lot of phlegm in throat and cough.（痰や咳がよく出ます）Do you have a fever or trouble breathing?（熱や息苦しさはありますか？）《例文》医師Please call our office or emergency room immediately if you experience trouble breathing.（もし呼吸苦が出てきた場合は、私の［クリニック］オフィスまたは救急外来にすぐ連絡してくださいね）患者Okay, thank you very much for today.（分かりました、今日はありがとうございました）《解説》今回は患者さんとの会話でよく使われる「～に問題があります（～がよくできません）」ですが、これは簡単な表現の“have trouble ～ing”で表すことができます。“have trouble breathing”（呼吸が苦しい）以外にも、“have trouble seeing at night”（夜になるとよく見えない）、“have trouble falling asleep”（よく寝付けない）などシチュエーションに合わせてさまざまな言い方が可能で、かつ文法も簡単で使い勝手が良く、とても便利です。ややカジュアルなので、口語表現として使われることが多いです。「呼吸苦」のその他の表現もお伝えしましょう。非医療者、医療者間どちらでも通じる表現として“shortness of breath”がよく使われます。“Do you have shortness of breath?”（呼吸苦がありますか？）と口語的に使うこともあれば、カルテ上に略語として“SOB （Shortness Of Breath）”と記載されることも多いです。正式な医療用語としては“dyspnea”となりますが、医療者以外には通じません。カルテやレポートなどのフォーマルな際に使われることが多い印象です。“have trouble ～ing”と「呼吸苦」のさまざまな表現方法をマスターしてください。講師紹介

　ドイツ・University Medical Center GottingenのBorwin Bandelow氏らは、2002年に発行（2008年改訂）された、世界生物学的精神医学会連合（WFSBP）タスクフォースによる不安症・強迫症・PTSDの薬物治療のためのガイドライン第3版に関する報告を行った。本論文（パート2）では、強迫症およびPTSDの治療について、認知行動療法（CBT）と薬理学的治療が効果的であると報告している。The World Journal of Biological Psychiatry誌オンライン版2022年7月28日号の報告。　22ヵ国を代表する34人の国際的専門家で構成されたコンセンサスパネルにより、治療の有効性および受容性に基づき推奨事項が作成された。第3版では、薬物治療に限らず心理療法やその他の非薬理学的介入についても、薬物治療の標準的な評価と同様の厳格な方法を適用し、評価を行った。　主な内容は以下のとおり。・本論文（パート2）には、小児、青年、成人を対象とした公開済みのランダム化比較試験（RCT）（強迫症：291件、PTSD：234件）に基づき、強迫症およびPTSD治療に関する推奨事項を含めた。・パート1（https://www.carenet.com/news/general/carenet/54902）には、不安症治療に関する推奨事項が含まれている。・強迫症治療の第1選択は、SSRIとCBTが推奨される。・オンラインCBTにおいても、アクティブコントロールより優れた結果が得られていた。・第2選択薬として、クロミプラミンを含むいくつかの薬剤が使用可能である。・治療抵抗性強迫症では、SSRI治療に抗精神病薬や他の薬剤による増強療法を行うなど、いくつかの選択肢がある。・反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法や深部脳刺激（DBS）療法などを含む他の非薬理学的治療についても評価された。・PTSD治療では、SSRIおよびSNRIであるベンラファキシンが第1選択薬として推奨される。・最も優れたエビデンスを有する心理療法はCBTである。・治療抵抗性PTSDでは、SSRI治療に抗精神病薬による増強療法を行うことが、選択肢の1つとなりうる可能性が示唆されている。

第35回　いなくなったいくら