第114回　英語で「（計画は）バッチリだね」は？《例文1》That sounds like a plan to me!（私は良いと思います！）《例文2》We’ll meet here at 8 am tomorrow?（明日はここで午前8時に集合でしたっけ？）It sounds like a plan!（そうです！）《解説》今回紹介した“sounds like a plan”を、単語を追いかけて日本語に直訳してしまうと「計画のように聞こえる」となり、意味がよくわからなくなってしまいます。実際には、「その計画は良さそう！」「賛成！」と同意を示す表現です。“plan”の前に“good”や“great”を補うと、意味が見えやすくなるかもしれません。英語の口語表現の中で自然発生的に生まれてきたフレーズといわれており、聞いたことがないとわかりにくいかもしれませんが、米国にいると本当によく耳にするフレーズです。“Sounds good to me.”、“That works for me.”などと言ってもいいところですが、英語は繰り返しを好まない言語なので、同じ意味のフレーズを何通りも覚えておいて損はないでしょう。なお、例文のように、冒頭に“That”や“It”を付けて前に言われた内容を受けたり、最後に“to me”と付けて用いたりすることもできます。“Sounds good.”（いいですね）という表現は皆さんご存じだと思いますが、併せて“Sounds like a plan.”も使えれば、より「こなれた」英語になると思います。ぜひ、マスターしてください。講師紹介

　脳梗塞後の再発予防薬として、その塞栓機序に基づいて抗血小板薬やDOACなどが用いられますが、出血などの問題から導入が見送りになっているケースもあります。脳梗塞が再発した場合の患者さんやその介護者への負担は大きなものとなるため、適応とならなかった原因やリスクの評価が必要です。今回は、再発予防薬のアンダーユース（本来使うべき薬が処方されていない）にどのように介入したかを紹介します。患者情報80歳　女性（個人在宅）基礎疾患アテローム性脳梗塞、高血圧症、認知症既往歴2ヵ月前に虚血性腸炎で入院、血便もあったため抗血小板薬を中止介護度要介護2訪問診療の間隔2週間に1回介護サービスの利用週2回、通所介護主な介護者同居の長女、胃瘻からの経管投与処方内容1.カンデサルタンOD錠4mg　1錠　分１　朝食後2.アムロジピンOD錠５mg　1錠　分１　朝食後3.ランソプラゾールOD錠15mg　1錠　分１　朝食後4.ピタバスタチンOD錠1mg　1錠　分１　朝食後5.ピコスルファート内用液　便秘時　適宜調節（未排便３日で10滴）本症例のポイントこの患者さんの通院には元々長女が同行していましたが、2ヵ月前の虚血性腸炎の入院を契機に訪問診療を利用することとなりました。当薬局もそのタイミングで介入となり、服薬管理や血圧の状況、排便状況のモニタリングを開始しました。気になるポイントとしては、血便をきっかけにアテローム性脳梗塞の再発予防薬が中止になっていたことです。薬局スタッフがOP（観察計画）として、抗血小板薬の再開について確認と計画を立てていました。しかし、この計画を立てた後のアクションがなく、そのままになっていたので、訪問時に血便や排便の状況を改めて確認することにしました。訪問時に長女に話を聞いたところ、退院後は血便は１回も出ておらず、排便コントロールもブリストル便形状スケール3〜4の正常便が連日出ていたことが確認できました。出血していた頃はスケール1〜２の硬便が出ていたことから、肛門口を傷つけていたのではないかと医師から話があったことも聴取できました。いずれにしても、すでに血便は解消しています。このまま抗血小板薬が再開されないことで脳梗塞の再発を招いた場合、高次機能障害から患者本人と介護者への負担が増大するというリスクを抱えていたため、医師への確認が必要だと判断しました。ブリストル便形状スケールによる便の性状分類画像を拡大する処方提案と経過医師にトレーシングレポートで、現状は排便に問題がなく、血便もないことを伝え、抗血小板薬の再開を検討してみてはどうか提案しました。医師より返事があり、出血や貧血もなく、再開をどうするか検討していたので次回の訪問診療で再開について家族に話をします、と返答がありました。また、薬剤師にこのようにリマインドしてもらえるのは、処方漏れを回避できるのでとても助かるとコメントをいただきました。その後、この患者さんはクロピドグレル錠を再開する予定でしたが、肝機能や血球系の副作用を懸念して、低用量アスピリンが開始となりました。今後は脂質の評価を行い、必要に応じてスタチンの導入を提案したいと考えています。

　妊婦の飲酒が胎児の健康に悪影響を及ぼすことは、これまで多くの研究で指摘されている。しかし、男性の飲酒も新生児の先天性異常のリスクを高める可能性のあることが新たな研究で明らかになった。論文の上席著者である米テキサスA&M大学獣医学・生物医学科学大学教授のMichael Golding氏は、「新生児の先天性異常を避けたい男性は、妊娠を試みる3カ月前から禁酒するべきだ」と述べている。この研究結果は、「Andrology」に12月3日掲載された。　胎児性アルコール症候群は妊娠中の大きなリスクであり、出生児に顔面などの形態異常、低出生体重、注意力や多動性の問題、協調性の欠如などを引き起こす可能性がある。胎児性アルコール症候群を診断する際には、母親の妊娠中の飲酒の有無を確認する必要があるが、父親に対する確認は必要とされていない。Golding氏は、「長い間、男性の飲酒については全く考慮されてこなかった。ここ5〜8年間でようやく、特定の条件下では、父親のアルコール摂取が胎児の発育に非常に強い影響を及ぼす可能性のあることが検討されるようになった」と話す。　研究グループによると、定期的に飲酒する男性の精液は、胎児性アルコール症候群やその他の妊娠合併症に関連する脳や顔の欠陥に関連し、父親の飲酒により精子の遺伝子に生じたエピジェネティックな変化が子の外観や性質などに影響を及ぼすことが、先行研究で示唆されているという。しかし、禁酒することで精子のエピジェネティックな変化がどの程度緩和するのかについては、明確になっていない。　Golding氏らは今回、定期的に飲酒している人が飲酒を4週間控えた場合に、精巣上体頭部での精子の遺伝子発現パターンが飲酒をしていない場合と比べてどう変わるのかを、マウスを用いた実験で検討した。マウスには、6％または10％のアルコールを10週間摂取させ、その後の4週間は摂取させなかった。その後、精巣上体の頭部から精子を採取してRNAやミトコンドリアDNAの解析を行い、アルコール摂取が精子のsmall RNA量やミトコンドリアDNAのコピー数に及ぼす影響を検討した。これまでの研究では、small RNAが親から子への環境情報のエピジェネティックな伝達において中心的な役割を果たすことや、アルコール摂取が肝臓でのミトコンドリアDNAのコピー数と転写に影響を与えることが示唆されている。　その結果、慢性的なアルコール摂取は、精巣上体頭部のミトコンドリア機能、酸化的リン酸化、および一般的なストレス応答に関連する遺伝的経路の転写制御に変化をもたらすことが明らかになった。また、精巣上体全体にわたってアルコール摂取によりミトコンドリアDNAのコピー数が変化し、この変化はアルコールに曝露した精子のミトコンドリアDNA含有量の増加と関連することも判明した。アルコールを摂取したマウスでは、アルコールの離脱から1カ月が経過してもミトコンドリアDNAのコピー数の増加が維持され、small RNAの一種であるマイクロRNA（mir-196a）はアルコールを摂取していないマウスの約100倍であった。　こうした結果を受けてGolding氏は、「この研究では、アルコールからの離脱期間でも、精子はアルコール摂取の悪影響を受け続けていることが明らかになった。これは、精子がもとの正常な状態に戻るまでには、これまで考えられていたよりもはるかに長い時間がかかることを意味する」と大学のニュースリリースで述べている。　またGolding氏は、「離脱期間中に肝臓は恒常的に酸化ストレスにさらされるため、肝臓から体全体にそのシグナルが送られる。生殖系はそのシグナルを、『酸化ストレスが非常に強い環境に置かれている』と解釈し、その環境にも適応できるように子孫をプログラムしている可能性がある」と説明する。そして、そうした適応が、胎児性アルコール症候群のような問題を引き起こしている可能性が高いとの見方を示している。　Golding氏は、今回の研究で得られた知見により、妊娠アウトカムが改善するとともに、アルコール関連の先天性異常の責任を母親にのみ求める考え方に変化が生じることに期待を示している。また、「精子は60日かけて作られ、アルコール離脱には少なくとも1カ月かかるため、安全を期して、父親は、妊娠の3カ月前からアルコールの摂取を控えるべきだ」と助言している。

　他人との関係を築こうとせずに「社会的ひきこもり」の状態にあるとされる成人には、子どもの頃に学校で逆境体験のあった人が多いとするデータが報告された。公益社団法人子どもの発達科学研究所の和久田学氏らの研究によるもので、詳細は「Frontiers in Public Health」に10月26日掲載された。　小児期の逆境体験（adverse childhood experience；ACE）は、成人後のメンタルヘルスに悪影響を及ぼすことが知られている。就労や婚姻などの人生の重要なイベントに多大な影響が生じる成人後のひきこもりも、ACEと関連のある可能性が考えられるが、そのような視点での検討は十分なされていない。また、ACEに関するこれまでの研究の多くは主として家庭内で保護者から受けた行為の影響を調査しており、学校で教師や級友から受けた行為の影響については理解があまり進んでいない。これらを背景として和久田氏らは、学校でのACEを体験した成人の割合、それらの体験と成人後の抑うつ・不安レベルおよび社会的ひきこもりとの関連についてのインターネット調査を行った。　調査対象は、ネット調査パネルに登録している20～34歳の成人4,000人であり、匿名で回答してもらった。回答者の1人はトラップ項目（盲目的に回答している人を除外するために設けた質問）に反応したため、解析対象は3,999人となった〔平均年齢27.2±4.3歳、男性と女性がともに49.4％（その他1.2％）〕。　ACEの評価には、10項目（保護者による身体的虐待、言葉の虐待、性的虐待、ネグレクト、夫婦間の家庭内暴力、離婚、死別など）のトラウマ体験を問い、「はい」と回答した項目数を「総ACEスコア」として解析に用いた。学校でのACEの評価には、教師から受けたACEについては前記の質問の主語の「保護者」を「学校または幼稚園の先生」と置き換えて質問し、該当項目数を「教師ACEスコア」として解析。子ども間でのACEについては、同級生または上級生によるいじめ被害の体験を「いじめACEスコア」として解析した。また、教師ACEスコアといじめACEスコアを統合した「学校ACEスコア」も解析に用いた。　抑うつや不安のレベルは、PHQ-4という4項目の質問から成る評価指標を用いて把握した。PHQ-4は0～12点でスコア化され、スコアが高いほど抑うつや不安が強いと評価される。本研究では6点以上を中等度以上の抑うつ・不安と定義した。　病気や妊娠、家族の介護、新型コロナウイルス感染症対策、自然災害などの理由がないにもかかわらず、6カ月以上にわたり他者との交流を伴う外出をしていない場合を「社会的ひきこもり」と定義すると、138人（3.5％）が該当した。解析対象全体のACEスコアは平均0.76±1.37で、1点以上が35.9％、4点以上が6.1％だった。学校ACEスコアの平均は0.96±1.18で、1点以上が55.1％、教師ACEスコアは0.32±0.75、いじめACEスコアは0.64±0.71だった。またPHQ-4は2.65±3.16で、16.3％が中等度以上の抑うつ・不安を抱えていると判定された。　社会的ひきこもり状態を目的変数、年齢、性別、教育歴、世帯人員、生活環境（収入源や暮らし向き）、および総ACEスコア、学校ACEスコアを説明変数とするロジスティック回帰分析の結果、世帯人員〔1人多いごとのオッズ比（OR）1.14（95％信頼区間1.01～1.30）〕とともに、学校ACEスコア〔1点高いごとにOR1.29（同1.13～1.47）〕が独立した正の関連因子として抽出された。反対に、教育歴が長いこと〔OR0.65（0.57～0.74）〕や生活環境が良好なこと〔OR0.65（0.58～0.74）〕とは、負の有意な関連が認められた。一方、年齢や性別、および総ACEスコア〔OR1.01（0.89～1.13）〕は、社会的ひきこもりとの有意な関連が示されなかった。　学校ACEスコアの代わりに教師ACEスコアといじめACEスコアの二つを説明変数として用いた解析でも、世帯人員以外の有意な正の関連因子は、教師ACEスコア〔OR1.23（1.01～1.51）〕といじめACEスコア〔OR1.37（1.06～1.78）〕であり、総ACEスコアは非有意だった。なお、中等度以上の抑うつ・不安を目的変数とする解析では、学校ACEスコアとともに総ACEスコアも有意な正の関連因子として抽出された。　以上の結果を基に著者らは、「学校関連のACEは家庭内でのACEより高頻度で発生している可能性があり、かつ成人後の社会的ひきこもりの発生とメンタルヘルスの悪化に関連していた。教育関係者は、学校が成人期まで影響が続く危害を子どもたちに及ぼし得る場であることを認識する必要があるのではないか」と述べている。

解説診療所のレセプト点検にてよく指摘させていただく事例です。主病の「高コレステロール血症」は、「B000 特定疾患療養管理料」（以下「管理料」）算定対象です。「高コレステロール血症」に対する投薬があれば「F400 注4・注5 特定疾患処方管理加算」（以下「加算」）が算定できます。投与日数が28日分以上であるので「加算」2が月1回算定できます。同月に「加算」1を算定していた場合には、「加算」1を取り消して「加算」2を算定します。この「加算」の算定要件は、生活習慣病などの厚生労働大臣が別に定める疾患（告示「特掲診療料の施設基準等」別表第1）を主病とする患者について、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の管理（全身管理）を行うことを評価した「管理料」と同じです。対象疾病に対する投薬があれば必ず算定ができます。事例では、「高コレステロール血症」が別表1に表示されていないから算定ができないと誤解されていました。別表第1には、結核、悪性新生物など、32の病名が表示されています。この病名は「疾病、傷病及び死因の統計分類基本分類表（ICD-10）」から設定された3桁の病名分類です。この下位に続く傷病名が「管理料」と「加算」の対象となります。「高コレステロール血症」は、別表第1に示された「E78 リポ蛋白代謝障害及びその他の脂質血症」の下位「E78.0 純正型高コレステロール血症」に分類されて該当となります。また、医療機関で呼称される疾病名が異なっていても、医学的内容が同様である場合は対象となりますが、できる限り標準病名を使用することが望ましいとされています。

　わが国にはLGBTQの人は3～10％程度いるとされている。「患者のほとんどが高齢者のためLGBTQは関係ない」と思われるかもしれないが、高齢者にもLGBTQの人は存在し、日常接している患者さんの中にも少なからずLGBTQ患者がいると考えられる。CareNet.comでは、会員医師1,029人を対象に、LGBTQ患者の診療経験に関するアンケートを実施した。その結果、多くの医師が今後の対応の必要性を認識しているものの、現状では診療体制が不十分であることが多く、今後の診療に影響が生じかねないケースもあったことが明らかになった（2023年12月25日実施）。過去にLGBTQ患者を診療した経験がある医師は43.9％　Q1では、過去にLGBTQ患者を診療した経験があるかどうかを聞いた（単一回答）。その結果、「ない」と回答した医師は44.2％で最も多く、「ある」が43.9％、「わからない」が11.9％であった。　通常の診療では目の前の患者さんがLGBTQ患者かどうか意識しないことが多いと考えられるため、「わからない」が最も多いのではないかと予想していたが、はっきりと「ない」と回答した医師が多いのは意外であった。LGBTQ患者とわかった理由は「自己申告」が最多　Q2では、上記Q1で「ある」と回答した場合、LGBTQ患者だとどうやってわかったかを聞いた（複数回答）。多いものから自己申告、雰囲気や外見からの推測、問診表、保険証に記載されている名前や性別、治療・投薬内容、他の人からの伝聞などであった。　フリーコメントでは、「やはり自己申告をしていただかないといかんともしがたい」「本当にLGBTQかどうか確かめる方法がないのが困る」「本人がカミングアウトしていないが、保険証の性別や外見などからLGBTQとわかった場合の対応が難しい」などの声が寄せられた。LGBTQ患者の診療で困った医師は少数　Q3では、LGBTQ患者の診療で困ったことはあるかどうかを聞いた（単一回答）。その結果「ある」が16.3％、「ない」が83.7％と大差が付いた。　フリーコメントでは、困ったこととして「男性と申告した患者の腹部CTの際、放射線科の読影で子宮を腫瘍と読影され精査を追加した」「使用しているホルモン剤の影響を判断できる情報がない」「紹介先がわからない」など、今後の診療に影響しうる内容も多かった。LGBTQ患者を診察する際の不安は「プライバシーの保護」　Q4ではLGBTQ患者を診察する際の不安や懸念について聞いた（複数回答）。最も多かったのは「プライバシーの保護」であった。次いで、使用するトイレや入院時の病棟の決め方、LGBTQ患者に特有の治療（ホルモン剤や性別適合手術後のケアなど）、患者とのコミュニケーション、パートナーによる手術の同意/看取りの立ち合い/病状説明/面会の可否、患者がカミングアウトした場合の受け止め方、などが続いた。　フリーコメントではトイレや更衣室、入院病棟に関するコメントが圧倒的に多く、「共通トイレがなく困った」「トイレ使用に関してクレームがきた。やはり化粧はしていても髭の生えた人が女性トイレに入れば問題になる」「外来はプライバシーが守られたらよいと思うが、入院となると大部屋は悩ましいなと思う」など、ほかの患者さんとの関係を危惧するコメントが多く寄せられた。　Q5ではフリーコメントとして、LGBTQ患者の診療で困った経験、行っている取り組み、あるとよいと思う制度や仕組み、聞きたいことなどを聞いた。診察や治療に関するご意見・あまり最初から身構えずに、カルテの性別を基本にとして対応しています。・もちろん時に特別なことも必要かもしれませんが、通常はほかの患者さんとまったく同様の手順と気持ちで普通に診察できるようになるべきだと思います。・直接関わりがない部分はあまりむやみに聴取しないほうがよいと思ってはいるが、逆に遠慮して正しい診断に至らない可能性もあり、そもそもLGBTQなのか、どこまで聞いてよいのかなどほかの診療でどうやっているのか聞きたい。・妊娠の有無は教えてほしい。・医療に関しては遺伝子での性別に限定してほしい。施設に関するご意見・トイレが最大の問題だと思います。・施設利用（とくにトイレの使用）における法的な解釈や社会共通のコンセンサスがほしい。・トイレなどの施設的な問題はすぐには改善できないことが不安。・大部屋に入院させるときの対応について、ほかの施設の経験を知りたい。・当院での診療対応はできないのが実際。院内ルール、法整備に関するご意見・公文書の性別が男女の2択になっている現状を変えてほしい。・病院としての指針を作っておいてほしいです。・どこまで配慮すべきなのか基準が知りたい。・パートナーの同意で医療行為を行ってよい法的補償。・法規制の隙間に入ることが多いので、社会的な保護と義務について対応できる窓口がほしい。その他のご意見・今のところ診察したことないですが、これからのことを考えると対策を早急に考えるべきですね。・専門性があるので、ある程度、専門医療機関での診療に統合したほうがよいと思います。・患者側への啓発をする医療団体があればよいと思う。・もっと病気を周知してほしいです。・周囲のスタッフ間で情報の共有が難しい。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。https://www.carenet.com/enquete/drsvoice/cg004543_index.html

Unaplashより使用八代 亜紀さんが、抗MDA5抗体陽性の間質性肺炎増悪のため逝去されました。東日本大震災のときに被災地に行って歌っていたのが印象的でした。彼女が亡くなってからというもの、膠原病関連間質性肺疾患で通院している患者さんから「私も八代 亜紀さんのように肺炎が急速に悪化しないでしょうか？」「私も抗MDA5抗体陽性でしょうか？」という質問が増えました。確かに心配になりますよね。ただ、現在通院している人が実は抗MDA5抗体陽性でした、ということは今の日本の診療ではほとんどないと思います。たぶん。抗MDA5抗体陽性の皮膚筋炎は通称、CADM（Clinically amyopathic dermatomyositis：筋症状のない皮膚筋炎）と呼ばれていますが、その他の膠原病と比較して重症の間質性肺炎を起こしやすい特徴があります。この抗体が陽性になった場合、「スイッチが入る」と表現する医師が多いです。同抗体が測定されないと診断しようがないのは事実ですが、皮膚筋炎をみたときにはチェックしておきたいですし、手の潰瘍やGottron徴候・逆Gottron徴候があるのに抗核抗体が陰性ならば疑う必要があります1）。そして、この疾患を診療していくうえで、とにかく重要なのはフェリチンと考えられます。抗MDA5抗体陽性例では、フェリチン高値（≧500ng/mL）は死亡リスクが高くなり、高いほど予後不良になっていきます2）。「同じ病気」で死去したとされるのが美空 ひばりさんです。Wikipediaによると、最後の1年では「脚の激痛と息苦しさで、歌う時はほとんど動かないままの歌唱であった。この頃すでに、ひばりの直接的な死因となった『間質性肺炎』の症状が出始めていたとされており、立っているだけでも限界であったひばりは、歌を歌い終わるたびに椅子に腰掛け、息を整えていたという。」と記載されています。当時は抗MDA5抗体なんて知る由もなかった時代ですし、膠原病関連間質性肺疾患でさえ存在があまり知られていなかったと思われます。ただ、彼女は肝硬変やCOPDも合併していましたし、亡くなる数年前から症状が出ていることから、「同じ病気」とは断定できないと思っております。参考文献・参考サイト1）Chen F, et al. Anti-MDA5 antibody is associated with A/SIP and decreased T cells in peripheral blood and predicts poor prognosis of ILD in Chinese patients with dermatomyositis. Rheumatology international. 2012;32:3909-3915.2）Goto T, et al. Clinical manifestation and prognostic factor in anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody-associated interstitial lung disease as a complication of dermatomyositis. Rheumatology. 2010 Sep;49(9):1713-1719.

　米国のメディケア・メディケイドの運営主体Centers for Medicare & Medicaid Services （CMS）は2021年1月1日、米国内の透析施設の30％をランダムに選択し、在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録や移植の受領に基づき経済的インセンティブ（賞与もしくは罰金）を与える支払い方法「末期腎不全治療選択（ETC）モデル」を導入した。背景には、人種や社会経済的状況により、在宅透析導入や移植受領などに格差がみられたことがある。先行研究で、同モデル導入による在宅透析利用の増加の報告（全成人透析導入患者において）や変化なしという報告（66歳以上の従来メディケア受給者において）があるが、腎不全治療の公平性に対する影響については検討されていなかった。今回、米国・ブラウン大学のKalli G. Koukounas氏らは、透析施設を透析導入患者の社会的リスクで層別化し、ETCモデル導入初年度のパフォーマンススコアと罰金を評価した。JAMA誌2024年1月9日号掲載の報告。全米2,191の透析施設の複合社会的リスクスコアとパフォーマンスの関連を検証　研究グループは、2021年1月1月～12月31日にETCモデルに参加した米国内透析施設2,191ヵ所を対象に横断的研究を行った。　透析導入患者の集団特性について、非ヒスパニック系黒人、ヒスパニック系、極度の貧困地域に居住、透析開始時に無保険またはメディケイド受給者の構成割合を調査。そのうえで、複合社会的リスクスコアとして、各項目患者の割合について最高五分位に該当する項目数が0、1、2以上かで各施設を分類し、在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録、移植の受領、モデルのパフォーマンススコア、罰金との関連を評価した。社会的リスク高い施設、パフォーマンスや賞与率は低く、罰金率は高い傾向　透析導入患者12万5,984例（年齢中央値65歳［四分位範囲[IQR]：54～74、女性41.8％、黒人28.6％、ヒスパニック11.7％）のデータを用いて解析した。　試験対象2,191ヵ所のうち、複合社会的リスクスコアが0の透析施設が1,071ヵ所（48.9％）、同スコア2以上が491ヵ所（22.4％）だった。　ETCモデルを導入した初年度に、複合社会的リスクスコアが0だった透析施設と比較して、2以上だった透析施設の平均パフォーマンススコアは有意に低く（3.4 vs. 3.6、p＝0.002）、在宅透析の実施率も有意に低かった（14.1％ vs.16.0％、p＜0.001）。　これらの透析施設は罰金を課された割合が有意に高く（18.5％ vs.11.5％、p＜0.001）、最高率5％の支払い額の削減を受けた割合も有意に高かった（2.4％ vs.0.7％、p＝0.003）一方で、最高率4％の賞与を受けた割合は有意に低かった（0％ vs.2.7％、p＜0.001）。　すべてのその他の透析施設と比較して、無保険者やメディケイド受給者の割合が最高五分位に該当する透析施設は、罰金を課される割合が有意に高く（17.4％ vs.12.9％、p＝0.01）、同様に黒人患者の割合が最高五分位に該当する透析施設も罰金を課される割合が有意に高率だった（18.5％ vs.12.6％、p＝0.001）。

　脂質異常症の患者に対する管理栄養士によるオンラインでの栄養指導は、対面での指導と同等の効果があるとする研究結果が報告された。米ミシガン大学のShannon Zoulek氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of Clinical Lipidology」に11月17日掲載された。　オンラインによる遠隔医療は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックによって急速に普及した。その後、COVID-19は収束したが、引き続き遠隔医療を利用する患者が少なくない。本研究が行われたミシガン大学の心臓病予防のための栄養プログラムでは、2022年時点において受診者の約5人に1人が遠隔での指導を希望している。ただし、これまでのところ、脂質異常症に対する栄養指導の効果が、対面と遠隔で異なるのかどうかは十分検討されておらず、Zoulek氏らはその点を観察研究により検証した。　2019年3月末から2022年9月末に、同大学の心疾患予防プログラムの栄養指導を受けた274人のうち192人が解析対象とされた。このうち151人（78.6％）が対面、41人（21.4％）が遠隔で指導を受けていた。これら両群間で、性別、人種/民族、BMI、処方されているスタチンの強度、エゼチミブの処方率、およびその他の脂質異常症治療薬の使用状況などの群間差は非有意だった。　栄養指導の前と指導の後（間隔は中央値33日）に、血清脂質〔総コレステロール、善玉コレステロール（HDL-C）、中性脂肪〕を測定。それらの測定値からSampson式に基づき悪玉コレステロール（LDL-C）を算出し、また善玉以外のコレステロール（non-HDL-C）も算出した。これらの検査値の改善幅を両群間で比較したところ、総コレステロール、LDL-C、non-HDL-Cは、いずれも両群ともに指導後に有意に低下していて、低下幅に有意差は見られなかった。　この結果について論文の筆頭著者であるZoulek氏は、「われわれの研究は、バーチャルのフォーマットを利用した栄養指導でも、対面での介入と同等の短期的な臨床転帰を達成できるという考えを裏付けるものだ」と総括。その上で、「コレステロール値の改善は心血管イベントリスクの軽減につながると考えられ、治療アクセスの選択肢が増えることは、治療を受けようとしている患者にとってメリットとなるだろう」と付け加えている。　また、共著者の1人である同大学のBeverly Kuznicki氏は、「栄養ケアへのアクセスは非常に重要であり、われわれの研究はコレステロール値の改善に対してバーチャルケアがいかに効果的であるかを示している。バーチャルケアでは、栄養士が患者のキッチンの様子を覗き込み、2人が協力して冷蔵庫の中にある食材を使った献立を考えたりすることも可能だ」と、対面医療にはない遠隔医療の特色を強調している。　また研究グループによると、遠隔医療のそのほかのメリットとして、経済的弱者やマイノリティー、非都市部の居住者の医療アクセスが改善される可能性が、米国全土での調査結果として示されているという。さらに論文の上席著者である同大学のEric Brandt氏は、「バーチャルケアの推進は、COVID-19パンデミックという災禍の中から生まれた希望の光と言えるのではないか。従来型のケアにあった、いくつかの障壁の克服につながる多くのメリットが、バーチャルケアには存在している」と評している。

　黒砂糖にはミネラル、ポリフェノール、ポリコサノールが多く含まれているが、黒砂糖が健康に役立つと評価した疫学研究はほとんどない。今回、鹿児島大学の宮本 楓氏らが、長寿者の割合が比較的高く黒砂糖をおやつにしている奄美群島の住民を対象としたコホート研究を実施したところ、黒砂糖摂取ががん全体、胃がん、乳がんの発症リスク低下と関連することが示された。Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition誌2023月12月号に掲載。　本研究は日本多施設共同コホート研究（J-MICC研究）の一環で、黒砂糖摂取と死亡リスクおよびがん発症率の関連を明らかにするために実施された。奄美の一般住民から参加者を募集し、5,004人（男性2,057人、女性2,947人）が参加した。追跡期間中央値13.4年の間に274例が死亡、338例でがんが発症した。糖関連およびその他の変数を調整後、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間を推定した。黒砂糖の摂取頻度により低摂取群（週1回未満）、中摂取群（週1～6回）、高摂取群（1日1回以上）に分け、低摂取群を基準とした中摂取群、高摂取群の各HRとその傾向を評価した。　主な結果は以下のとおり。・交絡因子調整後、男女におけるがん全体と胃がん、女性における乳がんについて、黒砂糖の中摂取群と高摂取群のHRが低く、HRの低下傾向（がん全体：傾向のp＝0.001、胃がん：傾向のp＝0.017、乳がん：傾向のp＝0.035）が認められた。・肺がんは非喫煙者および元喫煙者のみHRの低下傾向がみられた（傾向のp＝0.039）。・全死亡、がん死亡、心血管疾患死亡におけるHRの低下は明らかではなかった。

動画解説今回は医学部6年の女性から音楽を聴きながら勉強することについて増田さん、民谷先生の見解を伺いたいとのこと。アリかナシか？また、ふたりの音楽に対するこだわり、聴くならコレ！を発表していただきます。

　米国立保健統計センター（NCHS）によるデータ分析から、米国では2021〜2022年に成人の1.3％が筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）に罹患していることが示された。詳細は、「NCHS Data Brief」12月号に発表された。　ME/CFSは、年齢や性別、人種/民族にかかわりなく生じる、複雑で多系統に影響が及ぶ疾患。通常、休息によっても改善されない重度の疲労が6カ月以上続くほか、患者の多くは、運動や仕事などの活動後に悪化する痛み、ブレインフォグなどさまざまな症状を訴える。関連研究では、ME/CFSは感染症やその他の免疫系への衝撃に対する身体の長期にわたる過剰反応であることが示唆されている。しかし現状では、ME/CFSを確定診断するための検査法はなく、治療薬や治療ガイドラインもない。米ミシガン大学慢性疼痛・疲労研究センター所長のDaniel Clauw氏は、「ME/CFSと診断されるのはほんの一部の患者に過ぎないというのが専門家の考えだ。そのため、実際の有病率はこれよりも高い可能性がある」と語る。　この報告書の上席著者である米疾病対策センター（CDC）慢性ウイルス性疾患部門のElizabeth Unger氏は、AP通信の取材に対し、「ME/CFSは決して珍しい病気ではないが、新型コロナウイルス感染症罹患後の後遺症であるlong COVIDの患者がME/CFSの有病率を押し上げているのは確かだ」と話す。Long COVIDで現れる症状は多様だが、ME/CFSの患者と同じ症状を訴えることも多いと同氏は説明する。一方、米ベイトマン・ホーン・センターの専門医であるBrayden Yellman氏は、「われわれは、long COVIDとME/CFSを同じ疾患と見なしている。ただ、long COVIDは、ME/CFSよりも医師に受け入れられているため、診断されるのも早い」と話す。　今回、NCHS Data Briefに発表された内容は、2021年と2022年に米国の成人5万7,133人（2021年：2万9,482人、2022年：2万7,651人）を対象に実施された調査結果に基づくもの。これらの調査では、参加者全員に、医師または他の医療専門家からME/CFSであると告げられたことがあるかどうか、また現在もME/CFSを患っているかどうかを尋ねた。　その結果、参加者の1.3％が両方の質問に「イエス」と答えたことが明らかになった。CDCによると、この割合を成人人口に換算すると、約330万人に相当するという。また、ME/CFS罹患者数は、男性（0.9％）よりも女性（1.7％）の方が多く、人種/民族別ではアジア系（0.7％）やヒスパニック系（0.8％）よりも非ヒスパニック系白人（1.5％）の方が多かった。非ヒスパニック系白人と非ヒスパニック系黒人（1.2％）との差は統計学的に有意ではなかった。さらに、世帯収入が連邦貧困水準の100％未満の人（2.0％）の方が連邦貧困水準の100〜199％の人（1.7％）や200％以上の人（1.1％）よりも、ME/CFSであると回答する人が多かった。　過去の研究結果から、「ME/CFSは裕福な白人女性の病気である」との見方が広まっている。しかし、この調査では、男女間の差と白人・黒人の間の差は、これまで報告されていたほど大きなものではないことが示された。Yellman氏は、「ME/CFSに対するこのような誤った認識は、ME/CFSと診断されて治療を受けている患者が、もともと医療を受ける機会に恵まれていることや、疲労が続いて仕事に行くのは無理だという訴えを他人に信じてもらいやすいことに由来するのかもしれない」との見方を示している。

これからの家族のあり方とは？不登校へのペアレントトレーニングとして、味方になる、大人扱いをする、夢を語り合うことで、自尊心、自信、自我を順に育んで、学校に行くことは必要であると自覚させることであることがわかりました。つまり、学校は、行きたいか行きたくないかという好き嫌いの問題ではなく、行く必要があるという必要性の問題であると自分で思えるかどうかであるということです。言われてみれば、当たり前のことのように思えますが、この発想を促す自我がもともと弱かったり、育まれていなかったために、あっさり不登校になっていたのです。以上を踏まえて、これからの家族のあり方とはどういうものが望ましいでしょうか？ ここから、家族を国家のタイプに例え、大きく4つに分けて、その答えを導いてみましょう。（1）独裁国家型1つ目は、独裁国家型です。これは、北朝鮮、ロシア、中国のように、逆らうとひどい目に遭う国です。これは、封建社会の価値観に通じます。家族に置き換えれば、前回すでに紹介した1980年代以前の日本の家族が当てはまります。親（国家）は、子供（国民）の味方になっているわけではなく、無理やり大人扱いして、一方的に責任を押し付ける特徴があります。結局、自尊心は育まれず、自信はありますが、自我は弱いです。そのため、「とにかくやらなきゃ」（should）という発想になりがちです。このタイプは、現代の価値観では時代遅れとなっており、家族のあり方としてはもちろん危ういです。（2）ユートピア型2つ目は、ユートピア型です。これは、中東のオイルマネーで豊かな国です。そこには、その名の通り、王子と呼ばれる働かない人が多くいます。家族に置き換えれば、ちょうどこころのように、1980年代以降の不登校を招きやすい日本の家族が当てはまります。親（国家）は、子供（国民）の味方にはなっていますが、大人扱いが不十分で、無責任にさせてしまう特徴があります。自尊心はある程度育まれるものの、自信がなく、結局自我は弱いままです。そのため、「誰かやって」（please）という発想になりがちです。このタイプは、不登校だけでなく、アルコール、ギャンブル、ひきこもりなど嗜癖の問題を招くリスクが最もある点で、やはり家族のあり方として危ういでしょう。（3）民主国家型3つ目は、民主国家型です。これは、欧米圏のように、積極的な話し合いと多数決によって成り立っている国です。家族に置き換えれば、おそらく萌ちゃんの家族が当てはまります。親（国家）は、子供（国民）の味方になり、大人扱いして、夢（より良い未来）を語り合う特徴です。自尊心も自信も育まれて、必然的に自我は強くなります。そのため、「やりたい」（want）、「なりたい」（want to be）という発想になります。このタイプこそが、不登校を防ぐ点でも、これからの家族のあり方として、望ましいわけです。（4）無法地帯型4つ目は、無法地帯型です。これは、ロシアとウクライナ、パレスチナとイスラエルのような戦争状態の国です。親（国家）は、子供（国民）の味方にはなれず、大人扱いどころではなく、いつ「殺される」（虐待される）かわからないという特徴があります。もちろん、自尊心も自信も育まれず、自我も芽生えないです。先のことは何もわからないため、「やらない」（no way）という発想に陥ります。このタイプは、もはや家族のていをなしていない点でも、家族のあり方として、決して望ましくないでしょう。ちなみに、日本は国としては民主国家の形になってはいるのですが、家族としてはまだ家族主義が根強いことから、ユートピア型になってしまっている家族が多いのが現状です。だから、不登校が多いのです。逆に言えば、家族も個人主義化して家族主義から抜け出して民主国家型になれば、不登校は海外と同じように目立たなくなることが予測できます。なお、この家族の国家タイプの詳細については、関連記事6をご覧ください。いじめにとらわれると不登校が解決しづらくなるこころが母親にいじめの件を打ち明けたことから、母親が担任の先生に迫るシーンがありました。親心として、いじめ加害者を断罪したいと思う気持ちはよくわかります。「その子のせいで不登校になった」「その子がいなければ不登校にはならなかった」というロジックです。しかし、前回説明したとおり、いじめは不登校のきっかけ（誘因）にすぎず、たとえいじめがなかったとしても、不登校の根本的な原因である自我の弱さは変わりません。城に来た他の6人と同じように、別のきっかけでこころは遅かれ早かれ不登校になる可能性が考えられます。不登校にならなかったとしたら、ただそれは誘発されずに運が良かっただけです。つまり、いじめを掘り下げても、不登校は解決しないです。むしろ、いじめられることは、子供の心理からしてみれば、恥です。学年が変わるタイミングで加害者たちを別のクラスにするなどの対策は必要ですが、親がいじめにとらわれて騒ぎ続けると、子供が前に進めなくなります。そもそもいじめの認定は、いじめられたと主張する本人の主観による要素が大きいです。これは、ちょっとでも何かされたり（いじりや陰口だけでも）、逆にちょっとでも相手にされない（無視）だけでも「いじめ」であると本人が認識する場合も含まれることを意味します。そのため、犯罪レベルを除くと、もはや不登校に「いじめ」があるかどうかを明確に区別することには限界があります。また、進化心理学的に考えれば、いじめは人類が心の進化の過程で社会を維持するために獲得した負の機能（社会脳）です。私たちが集団をつくる限り、いじめの心理をなくすことは難しいのが現実です。いじめを減らす取り組みはもちろん必要ですが、仮にいじめを完全になくすことができたからといって、自我の弱さは変わらないため、不登校が劇的に改善することはないでしょう。逆に、先ほどのストレス関連成長（SRG）の観点から、大人の社会でもいじめはあるのに、学校で小さな「いじめ」（対人ストレス）までも厳しく取り締まって「無菌状態」（ストレスフリー）をつくってしまったら、大人になった時に「免疫力」（ストレス耐性）が高まらず、結局小さな「いじめ」ですぐに参ってしまうでしょう（ストレス脆弱性）。たとえば、こころが自我の弱いまま大人になったら、今度は「新型うつ」（職場不適応）になる可能性が考えられます。なお、「新型うつ」の詳細については、関連記事7をご覧ください。つまり、不登校といじめ（犯罪レベルを除く）を積極的に結びつけることには大きな意味はなく、むしろいじめにとらわれてしまうと、不登校が解決しづらくなってしまうおそれがあります。なお、いじめの心理と対策の詳細については、関連記事8をご覧ください。ちなみに、こころの母親から「学校に行けないのはこころちゃんのせいじゃないって」というセリフがありました。あとからいじめ被害が判明したため、結果的には、自分を責めてしまいそうなこころに味方になるメッセージを伝えるという効果がありました。一方で、子供にはこれからどうするかについて責任を感じなくて良いという裏メッセージとして伝わる可能性もあり、実は危ういセリフであることもわかります。まさに、これはユートピア型ならではの声かけです。よって、安易に使わない方が良いでしょう。厳密に言うと、学校に行けなくなったことへの責任は確かにないですが、これからどうするかにはやはり責任があります。これは、アルコール依存症と同じで、なってしまったことへの責任は本人にないですが、治す責任は本人にあるということです。ちなみに、ひきこもりの人の多くが口を揃えて言うセリフがあります。それは「こうなったのは親のせいだ」です。このような責任逃れの心理（モラルハザード）に陥らないようにするためにも、やはり、「誰のせい」「誰のせいじゃない」などと学校に行けなくなった原因を掘り下げることは避けて、その他の寄り添いワード（1ページ目）を使いつつ、これからどうしたらいいかという解決にフォーカスすることが有効です。1）「子供におこづかいをあげよう！」P66：西村隆男、主婦の友社、2020<<　前のページへ■関連記事ダンボ【なぜ飛ぶの？　私たちが「飛ぶ」には？（褒めるスキル）】ツレがうつになりまして。【うつ病】逃げるは恥だが役に立つ【アサーション】ドラえもん【子供のメンタルヘルスに使えるひみつ道具は？】ちびまる子ちゃん（続編）【その教室は社会の縮図？　エリート教育の危うさとは？（社会適応能力）】Part 1クレヨンしんちゃん【ユーモアのセンス】Part 1こうして私は追いつめられた【新型うつ病】告白【いじめ（同調）】Part 1

そっと開けばポイントがわかる「小児科」64巻13号（2023年12月臨時増刊号)複数の既往歴や不定愁訴をもつことが多い成人患者と異なり、子どもは症状がはっきりしていることが多い分、検査結果が予想と異なっていたり、想定に反して検査上の異常がなかったりした場合、どう判断すべきか迷う…そんな場面に役立つ1冊を目指しました。日常診療でおなじみの検査から少々専門的な検査まで、検査結果の解釈に迷いが生じたときにそっと見直していただきたい情報をコンパクトにまとめました。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    子どもの検査値の判断に迷ったら定価8,800円（税込）判型B5判頁数394頁発行2023年12月編集「小児科」編集委員会電子版でご購入の場合はこちら

　脳転移を有する乳がん患者において、ERBB2（HER2）サブタイプにかかわらず、ベバシズマブ＋エトポシド＋シスプラチン（BEEP）導入療法を行ってから放射線の全脳照射を行った場合、全脳照射のみの場合よりも脳特異的無増悪生存期間（PFS）が有意に改善したことを、国立台湾大学病院のTom Wei-Wu Chen氏らが明らかにした。JAMA Oncology誌オンライン版2023年12月21日号掲載の報告。　近年、乳がんに対する薬物療法は目覚ましい進歩を遂げており、術後再発や遠隔転移のコントロールが良好になっている。しかし、脳転移に奏効する薬剤は乏しく、治療の評価は確立していない。そこで研究グループは、BEEP導入療法を追加することで、全脳照射後の脳特異的PFSが改善するかどうかを検討するため、多施設共同無作為化非盲検試験を実施した。　研究グループは、2014年9月9日～2018年12月24日まで台湾の脳転移を有する乳がん患者を評価し、2021年12月31日まで追跡調査を行った。対象は、年齢20～75歳、全脳照射未実施、局所治療に適さない脳転移で少なくとも1つの測定可能な病変を有する乳がん患者であった。BEEP導入療法を3サイクル行った後に全脳照射を行う実験群と、全脳照射のみを行う対照群に2：1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、RECIST v1.1に基づく脳特異的PFS、全脳照射後の脳転移病変に対する他治療の開始、死亡であった。その他の評価項目は、8週後の脳特異的奏効率（ORR）、8ヵ月後の脳特異的PFS率、PFS、全生存期間であった。　主な結果は以下のとおり。・合計118例が無作為化され、intention-to-treatコホートは112例（実験群74例、対照群38例）で構成された。年齢中央値は56歳（範囲：34～71）、61例（54.5％）がERBB2陽性であった。・脳特異的PFSの中央値は、実験群は8.1ヵ月（範囲：0.3～29.5）、対照群は6.5ヵ月（範囲：0.9～25.5）であった（ハザード比：0.71、95％信頼区間：0.44～1.13、p＝0.15［事前に設定した有意水準を超えていたため有意］）。・8週後の脳特異的ORRに有意差はなかった（実験群41.9％、対照群52.6％）。・8ヵ月後の脳特異的PFS率は、実験群は48.7％であった一方で対照群は26.3％であり、実験群において有意に高かった（p＝0.03）。・有害事象は、予防的なG-CSF製剤投与で管理可能であった。　これらの結果より、研究グループは「この知見は、放射線の全脳照射の前にBEEP導入療法を行うことで、脳転移を有する乳がんのコントロールが改善する可能性があることを示しており、難治性脳転移および頭蓋外転移に対する全身療法のアンメットニーズに対応できる可能性がある」とまとめた。

今回はやや私事で恐縮だが、医療・介護を考える上で見逃せないと思う事態を現在進行形で経験しているので、それについて触れてみたい。80代後半の私の両親は今も健在で、実家で暮らしている。周囲の同世代では両親ともにすでに他界しているケースも少なくない中では、無事生きていること自体がありがたい。しかし、年齢からもわかるように当然ながら完全な健康体ではない。とくに父親は軽度認知障害（MCI）持ちである。現状は物が覚えにくくなり、私や母親が言ったこともすぐ忘れるが、本人も十分自覚があり、「最近の仕事？ 物忘れ。ガハハハ」と口にするほどだ。むしろ物忘れには周囲も本人もある程度慣れてきている。そして、かれこれ7～8年前くらいから歩行がかなり遅くなり、リハビリに通っている。一時は周囲が「もう歩けなくなるのでは？」と危惧するほどだったが、リハビリのおかげで持ち直した。とはいえ、やはり周囲と比べれば歩みがかなりゆっくりで、時にシルバーカーを使う。現在の歩行状況はシルバーカーなしでは約5分おき、シルバーカー利用でも約8～9分おきに休憩を取らねばならない。現在1人で出歩くのは、シルバーカーを使いながら自宅近所を散歩する時ぐらいである。ところが父親は元来賑やかな繁華街が好きな人だ。性格的に陰キャ（陰気なキャラクター）で自分から何かのアクションを起こすタイプではないのだが、何となく賑やかなところ、具体的にはガラス越しに繁華街の賑わいが見える飲食店などで食事をしたり、お茶をしたりするのが好きなのである。父親が私や姉を訪ねて東京にふらりと出てくることができた時代は、人通りの多い市中のオープンエアのカフェを利用したがるのが常だった。しかし、前述のような状況なので、現在は繁華街に出かける際には母親の付き添いが必要だ。母親も市街地でのイベントなどを検索し、土日になると父親を繁華街周辺に連れ出し、喜ぶ父親の写真をLINEで送ってくる。そんな母親が先日、珍しく「本心ではイライラして仕方がないが、我慢している」という趣旨の愚痴をこぼしてきた。何かというと、繁華街から戻る最中、父親が5分おきにベンチなどに腰を掛けて休憩を取ることに付き合うのが疲れて仕方がないということなのだ。まだ普通に歩くことができる母親にとっては、一般成人ならば徒歩15分くらいの距離の移動に1時間以上かかることはかなりのストレスだろう。ここは無視してはならぬと思い、仕事の手を止め、必死にLINEでやり取りを続けた。そうした中で母親から出てきたのが、「適当な軽量の車椅子はないものだろうかね？」という話だった。要は折り畳みで軽量の車椅子を父親と外出するときに持ち歩き、父親が休みたいと言い出した時にそれをさっと展開して父親を乗せて母親が介助し、また父親が歩きたいと言えば、その時はまた折りたたむというような使い方ができるものである。そうすれば父親の休みたいという願望と母親のストレス解消の一石二鳥になる。正直、母親が介護疲れで倒れるのは私も望まない。ということで、いつもは物ぐさで知られている自分も動き出した。偶然、身近に使わない車椅子を保有する人がいたので、まずはそれを譲ってもらったが、自走もできるかなりの重量のものだったので、今母親が求めているものとは異なった。なんせ80代半ば過ぎの老老介護で、細腕の母親が申し訳程度の折り畳みができるだけの10kg超の車椅子を扱えるわけがない。そこで年末年始に実家に戻ったついでに、地元の介護ショップを覗いてみることにした。ところがここでまず大きな壁にぶち当たった。東北地方の首都と呼ばれる街だが、インターネット検索で見つかるめぼしい介護用品ショップは10店舗程度。そのうちアクセスが良い百貨店内の店舗2ヵ所に行ってみたが、あるのはシルバーカーか自走式車椅子という左右両翼のような典型的商品のみ。うち1店舗にはかろうじて重量10kgちょうどの軽量折り畳み車椅子が展示してあった。私の感覚では十分軽いと思ったが、後日母親が1人で訪ねて触ってみたところ、本人にとってはまだ重いとのことだった。これよりも約2kg軽いタイプは、カタログ上では見せられたが、あくまで「購入前提の取り寄せになる」という。車椅子の場合、使用する人、介助者双方にとっての使いやすさのバランスが重要であり、実機に触れることなしに購入は考えられない。そこでやむなく私がその車椅子の発売元に連絡を取ったところ、私の地元の県にある2ヵ所の大手介護ショップを挙げ、そこからの依頼があればデモ機を貸し出せるとのこと。一瞬、光明が見えた感じだったが、教えられたショップはともに郊外型ショッピングセンターのように、鉄道駅から徒歩15分以上とアクセスが悪い。父親はもともと車の運転が好きな人だったが、今のような徴候が見え始めた5年ほど前に運転免許証を返納。母親と私は元来ペーパードライバーである。「ショップ最寄り駅からタクシーを使えば？」という声も聞こえてきそうだが、それは首都圏などの感覚。この2件のショップの最寄り駅は、駅前に客待ちタクシーがいない駅なのだ。かといって父親の歩みに合わせて、真冬に老夫婦が1時間以上かけてショップまで歩くのは明らかに無理がある。繁華街と違って休憩できるベンチも途中にはないだろう。結局、母親は車が出せそうな知人に連絡を取った。今回、改めて痛感させられたのが、首都圏とその他の地方都市の差。そして介護サービス・商品のグラデーションの少なさである。父親のような、健康と病気の合間のような状態の人に使いやすいサービス、老老介護を前提にしたサービスはまだまだ少ない。もちろん今は社会全体が超高齢化社会というマインドに移行していく過渡期なのだから、そうなのだろう。しかし、長らく「重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステム」というフレーズを耳にタコができるほど聞かされてきた身からすると、今回の経験で改めて「地域包括ケアシステムって何？」と思ってしまうのだ。

フェニルケトン尿症、約30年ぶりの新薬フェニルアラニン（Phe）は必須アミノ酸の1種であり、食事などから摂取したPheは主にPhe水酸化酵素（PAH）によりチロシンに変換される。しかし、フェニルケトン尿症（PKU）ではPheを分解するPAHの活性が先天的に低下することで、Pheの蓄積や血中Phe値の上昇が起こり、尿中にPheや代謝産物のフェニルピルビン酸が大量に排泄される。過剰なPheや代謝産物が正常の代謝を阻害することで、新生児や乳児期では脳構築障害による精神発達遅滞、成人においてもさまざまな精神症状や酸化ストレスの成因となるとされており、生涯を通じて治療が必要とされている。フェニルケトン尿症の治療における課題PKUの治療は基本的に生涯にわたる食事療法である。たんぱく質を制限することでPheの摂取を抑えるため、肉、魚、卵、豆類、乳製品などの高蛋白食品を食べることはほとんどできないとされている。野菜などの低蛋白食品に加えて、治療用ミルク（フェニルアラニン除去ミルク）で不足するその他のアミノ酸やカロリーを補うのだ。一生涯続く食事制限は食べる楽しみの低下や外食機会の喪失など、患者さんのQOL低下につながる可能性があるが、これまで解決策はなかった。パリンジックの登場で変わる患者さんの生き方このような状況の中、約30年ぶりにPKU治療薬としてペグバリアーゼ（製品名：パリンジック）が登場した。パリンジックはフェニルアラニンアンモニアリアーゼ（PAL）を免疫原性の低減と消失半減期の延長を目的としてポリエチレングリコール化した製剤であり、PAHの酵素活性を代替し、Pheをアンモニアとケイ皮酸に代謝することで、血中Phe濃度を低下させる。使用する際は2.5mgから開始し、導入期に4週間、漸増期に5週間以上かけて20mgまで増量する。20mgで効果不十分な場合は最大60mgまで増量が可能。日本人を対象とした臨床試験では、投与開始後経時的に血中Phe濃度が低下していた。さらに、この血中Phe濃度の推移を各症例で検討したところ、観察期間中のある日を境に、大幅に血中Phe濃度が低下する例が数例観察されており、このタイミングでパリンジックが効果を発揮したと推測される。ただし、効果発揮にかかる時間は個人差があるため、まずは治療を中断しないことが重要である。効果発現後はたんぱく質制限の必要はなくなるため、食事制限のない生活を送ることが可能だ。生涯を通じた食事制限は食事の楽しみだけではなく、食事の伴うイベントなどの機会もPKU患者から奪うものとなっていた。パリンジックの登場により、単なる食事だけではない、さまざまな制約が解決されることに期待がかかる。

Common Diseaseの画像所見を整理し深く理解「臨床放射線」68巻12号（2023年12月臨時増刊号）日々の診療でよく目にする疾患、Common Diseaseであっても、非典型的な所見を知らないと正しい診断にたどり着けないことがあります。また、典型的所見であっても、画像診断を行ううえで類似の所見を示す他の疾患との鑑別は欠かせません。そこで本年の臨時増刊号は「非典型症例と類似疾患を知ってCommon Diseaseを極める」と題し、放射線科の関係者が日々取り組むCommon Diseaseの画像診断に役立つ特集を企画しました。日常診療のレベルアップにご用立てください。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    非典型症例と類似疾患を知ってCommon Diseaseを極める定価9,350円（税込）判型B5判頁数270頁発行2023年12月編集「臨床放射線」編集委員会電子版でご購入の場合はこちら

　2017年以降の不眠症分野の進歩に伴い、欧州不眠症ガイドラインの更新が必要となった。ドイツ・フライブルク大学のDieter Riemann氏らは、改訂されたガイドラインのポイントについて、最新情報を報告した。Journal of Sleep Research誌2023年12月号の報告。　主なポイントは以下のとおり。・不眠症とその併存疾患の診断手順に関する推奨事項は、臨床面接（睡眠状態、病歴）、睡眠アンケートおよび睡眠日誌（身体検査、必要に応じ追加検査）【推奨度A】。・アクチグラフ検査は、不眠症の日常的な評価には推奨されないが【推奨度C】、鑑別診断には役立つ可能性がある【推奨度A】。・睡眠ポリグラフ検査は、他の睡眠障害（周期性四肢運動障害、睡眠関連呼吸障害など）が疑われる場合、治療抵抗性不眠症【推奨度A】およびその他の適応【推奨度B】を評価するために使用する必要がある。・不眠症に対する認知行動療法は、年齢を問わず成人（併存疾患を有する患者も含む）の慢性不眠症の第1選択治療として、対面またはデジタルにて実施されることが推奨される【推奨度A】。・不眠症に対する認知行動療法で十分な効果が得られない場合、薬理学的介入を検討する【推奨度A】。・不眠症の短期（4週間以内）治療には、ベンゾジアゼピン系睡眠薬【推奨度A】、ベンゾジアゼピン受容体作動薬【推奨度A】、daridorexant【推奨度A】、低用量の鎮静性抗うつ薬【推奨度B】が使用可能である。利点と欠点を考慮して、場合により、これら薬剤による長期治療を行うこともある【推奨度B】。・いくつかのケースでは、オレキシン受容体拮抗薬を3ヵ月以上使用することができる【推奨度A】。・徐放性メラトニン製剤は、55歳以上の患者に対し最大3ヵ月間使用可能である【推奨度B】。・抗ヒスタミン薬、抗精神病薬、即放性メラトニン製剤、ラメルテオン、フィトセラピーは、不眠症治療に推奨されない【推奨度A】。・光線療法や運動介入は、不眠症に対する認知行動療法の補助療法として役立つ可能性がある【推奨度B】。

　今回の研究は、著者らのグループが2018年にLancet誌に発表したHigh-STEACS試験の関連観察研究である。正直に言って論点がわかりにくく、論文を誤解して読んだ方が多かったのではないかと心配している。　著者らはHigh-STEACS試験において、急性冠症候群（ACS）を疑われた患者に対して、トロポニンIの高感度アナリシスを用いることにより、より多くの心筋障害患者を同定することができたのだが、標準法を用いた場合と1年後の予後に差がなかったことを示した。この論文はジャーナル四天王でも取り上げられたのでお読みになった方も多いと思うが、当時の論調では著者ら自身、そこまで言い切ってよいものか迷いが見られていたのだが、本論文でははっきり「心イベントが有意に減少することはなかった」という表現で断定している。分析法とカットオフ値が確定したことが要因だったのではないかと推察する。　本研究はHigh-STEACS試験の2次観察分析で、今回は非虚血性と診断された高感度アッセイによる再分類患者の5年後の予後を調査したものである。心筋梗塞と診断された患者の予後は高感度アッセイの結果とは関係がなかった一方、非虚血性心筋障害の患者では再分類され、適切な治療を受けた患者の予後が良かったとしたもので、高感度アッセイは非虚血性心筋障害を発見し、適切な治療を施すことに貢献できるのではないかとしている。やや乱暴な解釈の仕方をすると、「心筋梗塞を診断するためには標準法で十分であり、高感度アッセイはその他の心筋障害を見つけ出すことにこそ寄与する」と言っていると言えなくもない。　現在、心筋梗塞のバイオマーカーとしてはCK-MB、トロポニンT&I、H-FABP、ミオシン軽鎖が使用されており、一時はCK-MBが最も一般的な検査項目だったが、Universal Definition以来、現在ではもっぱらトロポニンが使用されている。なお、CK-MBは連続測定することにより梗塞のサイズの推定が行われていた時期もあったが、現在では行われていない。　ところが検査というのは皮肉なもので、感度が上がると本来検出されない濃度のものまでが検出されて問題にされるようになる。心筋トロポニンは確かに心筋に特異的なタンパク質であるが、敗血症、腎不全、肺塞栓症、心不全、外科的治療後、SARS-CoV-2感染症など、さまざまな非心疾患でも心筋の障害が惹起されることによりわずかな上昇を示すことが知られている。何回か測定し、測定値にはっきり高低がつけば虚血性、ほぼ同じ値を示せば非虚血性と判断できるが、できるだけ早い判断が求められる救急の現場にはそのようなやり方は通用しないだろう。　これは国情の違いということになるのだろうが、わが国（米国においても同じだが）においては、臨床症状、諸検査からACSが強く疑われた場合は、血液検査の結果がすべて出そろうのを待つことなく緊急カテーテル検査が行われるのが常識となっており、それに対応できない組織は第3次救急施設には認定されない。虚血性心疾患ではonset-to-balloon timeがすべてを決めると言っても過言ではないからである。その意味でACSが強く疑われる患者を2次救急施設に留め置くことは厳に控えるべきで、ただちに3次施設に搬送することが望ましい。　高感度アッセイを行うことにより諸疾患に伴う心筋障害を発見し、より適切な治療を行うという主旨にはまったく異論はないが、それをACSの診断・治療と絡めて論ずるのは適当とは言えないと考えるものである。さらに付け加えることをお許しいただけるならば、SARS-CoV-2による心筋炎は大変話題になったが、この診断にトロポニン測定がぜひ必要だったとは言えない。それぞれの疾患にはその主流となる診断・治療の流れがあり、トロポニン測定はその手助けにはなるであろうが、決して主流ではない。大きな臨床研究が行われた場合、その追跡調査や2次観察研究が行われるのは自然の流れではあるが、今回の研究についてはこのような一流誌に掲載される性格のものではなかったのではないかというのが、評者の偽らざる感想である。