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ケアネットからセキュリティ対策強化のお知らせとご協力のお願い皆さまに安心してサービスをご利用いただけるように、ケアネットは継続的にセキュリティ対策の強化に取り組んでおります。何卒、ご理解とご協力をお願いいたします。1. ポイント交換には二段階認証が必要です2. ログイン認証が必要な場面が多くなります3. 画像認証を求めることがあります4. パスワードの使い回しは避けてください5. パスワードの強化をお願いいたします1. ポイント交換には二段階認証が必要です不正利用を防ぐため、ポイント交換に二段階認証を導入しています。パスワードに加えて、ご本人の電話番号で受け取る「認証コード」が必要になります。二段階認証に関する詳細2. ログイン認証が必要な場面が多くなりますセキュリティ対策の強化に伴い、ログイン認証が必要な場面が多くなります。安全なサービス提供のため、ご協力くださいますようお願いいたします。パスワード再設定はこちら3. 画像認証を求めることがあります普段と接続環境が変わるなど、不正アクセスの可能性があるとシステムが判断した場合に、画像認証（reCAPTCHA認証）を求めることがあります。画像認証に関する詳細4. パスワードの使い回しは避けてください複数のサイトで同じパスワードを使い回していると、セキュリティ上の危険性が高まります。サイトごとに異なるパスワードを使用し、安全性の確保にご協力をお願いいたします。パスワード再設定はこちら5. パスワードの強化をお願いいたしますより強力なパスワードにするためのヒントには、次のようなものがあります。文字数を多くする（少なくとも8文字以上を推奨）アルファベット、記号、数字を混在させる意味を持つ文字列を使用しない例：よくある単語のアルファベット表記や、名前や誕生日など自身に関連する文字列などパスワード再設定はこちら以上平成12年04月19日  施行平成12年10月02日  改定平成16年07月01日  改定令和05年10月01日  改定令和06年01月12日  改定

NTTドコモのiPhone®参入で戦いが激しくなってきたスマートフォン（以下、スマホ）市場。タブレット型端末（以下、タブレット）も各社が新製品を投入して活況を呈しているかにみえます。しかし、実際にどのくらいの医師が、スマートデバイスを所有しているのでしょうか？2010年、2011年、2012年に続き、今年も医師のスマートデバイスの利用状況について調査しました。お隣の先生がどのようにスマートデバイスを使っているのか？その活用方法が見え隠れするフリーコメントもぜひチェックしてみてください。コメントはこちら結果概要医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有全体ではスマホ・タブレットのいずれかを所有している医師が37.9％、いずれも所有していない医師が35.4％、両方所有していると答えた医師は26.7％となり、医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有しているという結果になった。40代50代を中心にスマホへの移行が進むスマホの所有率は、医師全体では、2012年の調査から9ポイント増えて47.6％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から6ポイント増えて60.2％、40代が12.3ポイント増えて54.8％、50代が9.6ポイント増えて38％、60代以上が4.8ポイント増えて30.6％となった。若い世代だけでなく40代50代の世代でもスマホが普及している様子が見受けられた。年代を問わずタブレットの所有率が急増今回の調査では、タブレット所有率の急増が顕著に見られた。医師全体では、2012年の調査から14.5ポイント増えて43.7％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から16.7ポイント増えて48％、40代が14.1ポイント増えて46.3％、50代が14.7ポイント増えて39.1％、60代以上が12.6ポイント増えて41.8％となり、年代を問わずにタブレットの所有率が急増していることがわかった。医師の中ではiOSが根強い人気、スマホ、タブレットともに過半数を占める医師が所有しているスマホのOSを尋ねたところ、iOSが55.3％、Androidが45.4％と、iOSが過半数を超える結果となった。MM総研が発表した一般市場のスマホOSのシェア※は、Androidが63％、iOSが35.6％と、Androidが過半数を超えているだけに、医師の中では未だiOSが根強い人気を誇っていることがわかった。また、医師の所有するタブレットのOSは、iOSが76.7％、Androidが25.9％となっており、iOSが圧倒的に強い結果となった。※「スマートフォン市場規模の推移・予測（2013年10月）：株式会社MM総研」　医師ならではの活用方法所有者に対し医療での用途を聞いたところ、スマホで最も多かったのは「医学・医療関連のニュース閲覧」で37.2％。タブレットで最も多かったのは、「医学・医療に関する書籍・論文閲覧」で46.9％であった。コメントでは、「新薬や検査の種類が多く、ガイドラインも増えたため、iPad®やiPhone®に頼らざるを得ない」「学会の重い抄録集がアプリになったので便利」「パソコンを開けない外来の合間に情報を収集できる」「動画を見せながら患者に説明でき、理解を得やすくなった」「分娩監視装置がリアルタイムで見ることができる」など、医師ならではの活用方法が寄せられた。設問詳細スマートフォン・タブレット型端末についてお尋ねします。Q1．先生は現在iPhone®のようなスマートフォンを所有していますか。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはない（Q1で「スマートフォンを所有している」を選択した方にお聞きします）Q1-2．スマートフォンのOSは何ですか。（複数回答）iOSAndroidその他（Q1で「スマートフォンを所有している」を選択した方にお聞きします）Q1-3．先生はスマートフォンを、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。（複数回答）医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲーム特に利用しているものはないその他Q2．先生は、iPad®のようなタブレット型端末を使用していますか。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはない（Q2で「タブレット型端末を所有している」を選択した方にお聞きします）Q2-2．タブレット型端末のOSは何ですか。（複数回答）iOSAndroidその他（Q2で「タブレット型端末を所有している」を選択した方にお聞きします）Q2-3．先生はタブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。（複数回答）医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲーム特に利用しているものはないその他Q3．コメントをお願いいたします（ライフスタイルで変化した点、院内・移動中・プライベートでどのように利用されているか、所有していない方はその理由など、どのようなことでも結構です）。2013年10月18日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の医師　コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）その場で医学書を持っていなくても必要な情報を瞬時に捕まえることができるようになったので良かった。（40代,男性,心療内科）外来のちょっとした合間に、パソコンを開けない状況でも、スマートフォンなら直ぐに情報を収集できる。（50代,男性,代謝・内分泌科）通勤中、移動中など空いた時間でも情報収集に役立っている。（50代,男性,内科）以前はノートパソコンの持ち運びが面倒で病院以外では仕事をしていませんでしたが、今はどこでも好きな時間にある程度の事は出来ます。（40代,男性,精神・神経科）メーカーに踊らされている。（40代,男性,外科）治療方法を調べるときなどに使用する。（60代,男性,神経内科）学会場にもっていき、抄録などはそちらを用いて検索している。パソコンを持参するより荷物がコンパクトになった。（40代,女性,内科）職場のコンピューターと連動しているのでメールの確認など大変役に立っています。（50代,男性,外科）PC タブレットなしでは仕事が出来ないがスマートフォンは携帯電話で足ります。（60代,男性,外科）職場にはネットがすぐ使えるパソコンがあるので、また移動は車でありモバイル端末は使用頻度と経費を考慮すると所有するつもりはありません。（40代,男性,精神・神経科）スマホを利用する機会が増えたが、PCの利用もそれほど減っていない。このため、全体として、インターネットの利用時間が、増えた印象。代わりに、TV、新聞は減った。（30代,男性,精神・神経科）学会の抄録がアプリになっている、重い抄録集がなくなって便利。気軽にネットを閲覧できるので、医療ニュースも見る機会が増えた。（40代,男性,外科）院内はすべてオンラインコンピュータで事足りる。外で使うことはほとんどない。訪問診療も紙記録で事足りる程度。（50代,男性,内科）ときどき『イヤーノート』はiphone®でみる。（40代,男性,脳神経外科）パソコンを扱っている時間の方が多いので、それほど活用していない。（40代,男性,神経内科）本棚の教科書がとても少なくなりました。外来でも患者説明用に使っています。（40代,男性,循環器科）分娩監視装置がリアルタイムで見られるので、他の業務中にもチェック可能で有用である。同僚との連絡にも便利となった。（50代,男性,麻酔科）所有すると、それにふりまわされるような気がする。（50代,男性,精神・神経科）いまだノートパソコンのほうが重宝する。（30代,男性,内科）電車で論文を読みやすくなった。（30代,男性,代謝・内分泌科）出張先でもネットを使えるので便利になった。（50代,男性,産業医）老眼で使いづらい。（50代,男性,内科）移動中も手軽に利用できる。診察中もパソコンの横において薬剤情報の検索などで便利。（50代,男性,精神・神経科）ちょっとした情報収集がスピーディになった。余暇に無料の電子書籍やYouTubeを楽しむようになった。（60代,男性,外科）便利。もはやITリテラシー無しでは、臨床は遂行できない。（40代,男性,内科）公共交通機関での移動中に使用する。（40代,男性,循環器科）携帯端末に縛られる生活を希望していないため。（50代,男性,整形外科）患者を対象とした活用はまだしていない。主に自宅で活用。医学関連情報やさまざまな検索、ニュースを閲覧している。（50代,男性,脳神経外科）現時点では外出時のインターネットの使用が少ないためスマートフォンは所有していないが、あれば便利なのでいずれ購入したい。（40代,女性,循環器科）本を持ち歩くことが減った。しかし、ちょっと依存しすぎかな。（30代,男性,外科）タブレットは学会参加時の抄録、プログラムの閲覧、出張時にはメールを転送してメールチェック等に主に使用している。（50代,男性,麻酔科）動画を見せながら患者に説明することで、理解が非常に得られやすくなった。診察の合間にいろいろなチェックができ、時間の有効利用ができ便利である。（50代,男性,循環器科）通勤中に本などを持たずに、スマホで済ましている。学会などで出張時もノートパソコンを持ち歩く頻度が減って、荷物が軽くなった。（40代,男性,内科）iPad®に必要最小限の医学関係書籍を入れてあるので、書籍を持ち歩かなくてもよくなった。（50代,男性,基礎医学系）スマートフォンやタブレット端末は今後ますます医療においても有用となる可能性があると思う。（40代,男性,精神・神経科）論文・雑誌・本等をスキャナーで電子化しPC,iPadで閲覧している院内メールをiPhoneでやり取りし自身のスケジュール管理も行っている。（50代,男性,外科）診療環境のICTが急速に進んでいます。（60代,男性,循環器科）タブレットにて遠隔画像診断を行っている。教科書を100冊ほどPDF化していて、それを参照している。その他、医療の情報収集等はPCで行うので、モバイルはプライベートのみに使用している。（40代,男性,放射線科）患者様の住所などを検索して、紹介先を探すのに非常に有用。（30代,男性,整形外科）薬剤や疾患などすぐに調べられるので、分厚い教科書を持ち歩く頻度が少なくなった。（30代,男性,神経内科）自由で拘束されない時間が欲しい。（60代,男性,内科）外来で簡単に検索できる（疾患、紹介先の病院と担当Drの名前、地図など）のが便利で良い。また、もともと手帳派だったが、スケジュール管理をスマホでするようになった。（30代,男性,小児科）重たい書籍を持たなくても、資料や本（すでに所有している書籍を自炊した）の閲覧ができるのが利点。（40代,男性,その他）パソコン、タブレット、スマートフォンを、移動、場所、時間帯などによって使い分けています。（60代,男性,消化器科）学会出張時も抄録をDLして便利です。（50代,男性,外科）講演会や勉強会でわからない言葉の検索に使用。（60代,男性,脳神経外科）医学英語アプリがもっと増えればよいです。（40代,男性,形成外科）辞典、事典、医薬品集などの持ち運びが不要。いつでも閲覧可能。麻酔中の薬物血中濃度予測のような従来PCが必須であったアプリ使用の自由度が高くなった。（50代,男性,麻酔科）薬の添付文書などの閲覧が便利。（30代,男性,その他）基本的に、院内では使っていません。一番使っているのは、電子書籍として。本を保管するスペースを心配することはなくなったので、携帯電話としてはスマートフォンでなくてもガラケーで十分。（40代,男性,外科）ずっと携帯電話だったがこの10月に変更したばかり。しかし思ったより自然に生活に溶け込んでいる。既に社会がスマートフォンに合わせて変わってきているという事だと実感した。（30代,男性,循環器科）新薬が多くなり、検査の種類が多く、ガイドラインも増えた。年齢からか物忘れが多くiPad®やiPhone®に頼らざるを得ない。（60代,男性,腎臓内科）書籍購入が明らかに減った一方で、知識の吸収において深みがなくなった気もします。（50代,男性,神経内科）学会の抄録などがデジタル化している。（50代,男性,整形外科）なるべく使用しないようにしている。ストレスの元だから。（60代,男性,内科）肝性脳症の診断のナンバーコネクションテストを行っている。（50代,男性,消化器科）往診先でも使用可能。必要なアイテム。（50代,男性,内科）出かけたときの隙間時間を埋めるのに、紙媒体で持ち歩かなくて良いので楽です。動画でも勉強できますし。（20代,男性,救急医療科）在宅医療に従事しているため、専門外の訴えに対応しなくてはいけないことが多い。つねに大量の参考書を電子書籍として持ち歩いており、私にとってタブレットは診療になくてはならないものである。（50代,女性,内科）持ってみて初めてわかりますが、不要なものです。頼れば自身の学力は低下するでしょう。医師個人の能力低下につながる機器です。（40代,男性,内科）セキュリティに不安があるので、医療情報関連はノートパソコンで、プライベートはタブレットやスマホでとしています。（30代,男性,脳神経外科）ソファに座りながら、ネットサーフィンが出来る。電子書籍は保管場所を気にする必要がなくなり、購入が増えた。sky drvive、one note for ipadを使用することで、出張している病院でパソコンを用いることなく、論文のまとめが出来る。（40代,男性,外科）軽く目を通したい論文を印刷しなくなった。保管していつでも見られる、記録にもなるので非常に便利。（30代,男性,眼科）院内移動用のカルテにしようしている。（50代,男性,整形外科）田舎で従来の携帯電話では電波が入らなくなったので、スマホに替えざるを得なかった。（30代,男性,泌尿器科）講演会の纏めをその場で作成できるようになりました。（40代,男性,内科）

　収縮期心不全でQRS幅130msec未満の患者では、心臓再同期療法（CRT）は死亡や心不全による入院を抑制せず、むしろ死亡率を増大する可能性があることが示された。スイス・チューリッヒ大学病院のFrank Ruschitzka氏らが、多施設共同無作為化試験EchoCRTの結果、報告した。現行のガイドラインでは、慢性収縮期心不全患者のCRTの適応はQRS幅120msec以上では推奨されていて、120msec未満の患者も多くいるが推奨されていない。しかし、それらの患者の半数以上で、機械的同期不全のエビデンスが示されていることから、CRTが有用である可能性が示唆されていた。NEJM誌2013年10月10日号（オンライン版2013年9月2日号）掲載の報告より。115施設で被験者を募り無作為化試験　EchoCRT試験には115施設（米国、カナダ、イスラエル、オーストラリア、ヨーロッパ）が参加し、NYHA心機能分類IIIまたはIVの心不全を有し、左室駆出率35％以下、QRS幅130msec未満で、左室同期不全の心エコー所見が認められた患者におけるCRTの有効性を評価した。　全患者にデバイスを植え込み、CRTを起動する（on）群と起動しない（off：対照）群に無作為化した。　主要有効性アウトカムは、全死因死亡・心不全悪化による初回入院の複合とした。主要複合アウトカムに有意差ないが、全死因死亡単独評価では有意な差　試験は2008年8月に開始され、2013年3月13日に無益性のためデータ・安全性モニタリング委員会によって中止が勧告された。その間に809例が無作為化を受けた（CRT群404例、対照群405例）。ベースライン時におけるQRS幅の平均値は、CRT群105.0msec、対照群105.4msecだった。その他についても両群の特性で有意な差はなかった。　追跡期間は平均19.4ヵ月（生存患者19.8ヵ月）だった。　主要有効性アウトカムの発生は、CRT群116/404例（28.7％）、対照群102/405例（25.2％）だった。CRT群のハザード比（HR）は1.20（95％信頼区間[CI]：0.92～1.57、p＝0.15）だった。　試験期間中の死亡は、CRT群45/404例（11.1％）、対照群26/405例（6.4％）、CRT群のHRは1.81（同：1.11～2.93、p＝0.02）で有意な差がみられた。心不全悪化による入院については両群間に有意差はみられなかった（99例対90例、HR：1.16、95％CI：0.87～1.55、p＝0.25）。

　米国・エモリー大学のEstelle Kahn氏らは、頻度の高いタイプの皮膚がんの生検までの時間について、従来方法での紹介と比べてテレダーマトロジー（遠隔皮膚診断）による紹介法により短縮されるかを調べた。その結果、有意に短縮されたことが明らかになったことを報告した。Telemedicine Journal and e-Health誌2013年10月号の掲載報告。　検討されたテレダーマトロジーは、米国を代表する健康維持機構（HMO）、北カリフォルニア・カイザーパーマネンテのStore-and-Forward Teledermatology Referral Programであった。同プログラムと、カリフォルニア・セントラルバレー・カイザーパーマネンテの従来皮膚科紹介プログラムの、陽性皮膚がん生検の7ヵ月間の実施状況について、後ろ向きにカルテのレビューを行った。　対象には、セントラルバレーにあるカイザーパーマネンテ・ストックトンメディカルセンターの4つのプライマリ・ケア施設が含まれた。また、皮膚扁平上皮がん、基底細胞がん、悪性黒色種の治療を受けた患者を対象とした。　各皮膚がんの事前評価から生検までの期間を、プライマリ・ケアからの紹介がテレダーマトロジーであった群と従来法であった群とで比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験適格となった患者症例は、293例であった。そのうち、58％が従来紹介群、42％がテレダーマトロジー群であった。・皮膚がん生検までの平均期間は、従来紹介群13.8日（中央値12.0日）であったのに対し、テレダーマトロジー群は9.7日（中央値9.0日）で、有意差が認められた（p＜0.0001）。・結果を踏まえて著者は、「遠隔地におけるテレダーマトロジーの利用は、従来紹介法よりも生検までの時間短縮に結びつく。またトリアージ（緊急度判定）の改善ももたらすものである」と結論している。

　急性期病院で高齢者専門医療を受けた高齢者の、退院後のアウトカムが不良であることが明らかにされた。高齢者専門医療の提供は、退院後のアウトカムや二次的ケア、長期ケアに影響していないことが明らかになったという。英国・ノッティンガム大学のJudi Edmans氏らによる無作為化試験の結果、示された。BMJ誌オンライン版2013年10月8日号掲載の報告より。退院前評価と外来管理の介入を受ける群または通常ケア群に割り付け90日間追跡　多くの急性期病院で、急性期ケアユニットに緊急処置を要する患者を受け入れているが、それら急性期ケアユニットから退院する高齢者は一般に、アウトカムが不良であり（英国の1調査例：1年以内に再入院58％、死亡29％）、高度なリソース使用を要する（3ヵ月以内に76％が死亡・再入院・要介護度アップ等の有害アウトカムを1つ以上有する）。その状況に対して、高齢者専門医療の提供により、有害アウトカムの発生および関連する高度なリソース使用を抑制することが期待されていた。　研究グループは、その効果について調べる無作為化試験を行った。試験は2010年10月～2012年2月に、ノッティンガムとレスターの2つの病院で被験者を募り介入群と通常ケア（対照）群に無作為に割り付け行われた。被験者は、急性期ケアユニットに搬送されてから72時間以内に退院した、Seniors At Riskツールのスコアが2以上の70歳以上高齢者433例だった（介入群216例、対照群217例）。　介入群には、高齢者医療の専門医による急性期ケアユニットからの退院前評価と、さらに、プライマリ・ケアサービスのアドバイスや支援などの外来管理の提供を受けた。　主要アウトカムは、無作為化後90日間の、「自宅で過ごした期間」（自宅から入院した人）または「同一のケア施設で過ごした期間」（介護施設から入院した人）とした。副次アウトカムは、90日時点で評価した死亡率、より高度な要介護施設への入所率、要介護度、精神状態、QOL、医療・ソーシャルケアサービスの利用などであった。自宅で過ごせた期間、死亡、要介護施設移行などについて両群間に有意差なし　両群のベースライン時特性は同等だった。また試験からの脱落者の割合も同様だった（5％）。　90日間の追跡期間中、自宅（同一施設含む）で過ごした期間は介入群79.7日、対照群80.2日だった。介入による効果の平均差は－0.5日（95％信頼区間[CI]：－4.6～3.6日、p＝0.31）だった。追跡期間中に自宅で過ごした人は全被験者の半分超だった（介入群52％、対照群57％）。　その他の副次アウトカムも両群間の有意差は認められなかった。死亡は全体で26例（介入群14例、対照群12例）、継続的介護を提供する施設に移行した人は9例（介入群5例、対照群4例）だった。　また、全被験者のうち226例（54％）が1回以上病院に受診をしていた。受診回数は介入群のほうが有意に増大していた（平均受診回数：対照群0.94回、介入群1.20回、比率比の95％CI：1.01～1.74、p＝0.05）。

　筋骨格系の疼痛は、労働能力の損失による障害年金支給に影響を及ぼしていることが知られている。フィンランド・東フィンランド大学のAnnina Ropponen氏らは、23年間にわたる前向きコホート研究から、労働能力を障害している筋骨格系の疼痛は、変形性関節症や腰痛に起因した障害年金支給の早期かつ直接的な予測因子であることを明らかにした。Pain誌2013年10月号（オンライン版2013年5月24日号）の掲載報告。　研究グループは、筋骨格系疾患に関連した疼痛が障害年金支給の予測因子となりうるか、また、どのような因子が疼痛と障害年金支給との関連に影響を及ぼすかについて調査した。　対象は1958年以前に生まれた双生児1万1,224人（うち完全なペアは4,399組）で、1975年および1981年に実施された労働能力と筋骨格系（腰部、頸部、肩）疼痛に関するアンケート調査のデータ、ならびに2004年までの年金記録のデータを解析した。　主な結果は以下のとおり。・23年の追跡期間中、筋骨格障害で508件、変形性関節症で166件、腰痛の診断で162件の障害年金支給が行われた。・6年の間を空けた2回の調査とも、労働能力が障害されるような1ヵ所もしくは複数ヵ所の疼痛があると、筋骨格障害、変形性関節症または腰痛による障害年金支給のリスクが増大することが認められた。・疼痛と障害年金支給との関連は、家族性の交絡因子（遺伝的特徴あるいは家族の背景因子など）や、その他の影響があると思われる背景因子（頭痛、片頭痛、鎮痛薬・睡眠薬または精神安定薬の使用、生活満足度、教育と結婚の状態）とは独立していた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　うつ病に対する行動療法とその他の心理療法の有効性は同程度（低～中の質のエビデンス）であることが明らかにされた。京都大学大学院医学研究科社会医学系専攻健康増進・行動学分野の篠原 清美氏らが25件の試験をレビューし報告した。行動療法は現在うつ病治療に臨床活用されている心理療法の1カテゴリーである。しかし、他の心理療法と比較した行動療法の有効性および受容性は不明なままであった。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2013年10月号の掲載報告。　研究グループは本レビューにおいて、急性うつ病に対する、（1）全行動療法アプローチとその他の全心理療法アプローチとの有効性を比較すること、（2）行動療法アプローチ別（行動療法、行動活性化療法、生活技能訓練、リラクゼーショントレーニング）に、その他の全心理療法アプローチとの有効性を比較すること、（3）心理療法アプローチ別（認知行動療法[CBT]、third wave CBT、精神力動的療法、人間主義的療法、統合心理療法）に、全行動療法アプローチとの有効性を比較した。Cochrane Depression Anxiety and Neurosis Group Trials Specialised Register（2013年7月31日時点）を検索し、関連無作為化試験をCochrane Library（全発行年）、EMBASE（1974～）、MEDLINE（1950～）、PsycINFO（1967～）から組み込んだ。また、CINAHL（2010年5月）、PSYNDEX（2010年6月）、さらに参照文献リストの試験や関連する発表・未発表の試験のレビューも組み込み、成人の急性期うつ病において行動療法とその他心理介入法を比較した無作為化対照試験を検索した。　主な結果は以下のとおり。・レビューに組み込まれたのは25試験（行動療法とその他心理療法5つのうち1つ以上と比較）、被験者合計955例であった。・大部分の試験はサンプルサイズが小さく、バイアスリスクが不明もしくは高いにもかかかわらず評価が行われていた。・行動療法の寛解率は、その他の全心理療法と比較して有意差はなかった（18試験、690例、リスク比[RR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.86～1.09）。受容性も有意差はみられなかった（15試験、495例、全脱落のRR：1.02、95％CI：0.65～1.61）。・個別に心理療法と比較しても同様で、認知行動療法が行動療法よりも寛解率が優れるというエビデンスは低く（15試験、544例、RR：0.93、95％CI：0.83～1.05）、一方で行動療法が精神力動的療法よりも寛解率が優れるというエビデンスは低かった（2試験、110例、RR：1.24、95％CI：0.84～1.82）。・統合心理療法と人間主義的療法との比較は1試験のみで、解析では行動療法との間に有意差は示されていなかった。・以上のように、行動療法とその他心理療法の有効性は同程度であるという低～中のエビデンスがみつかった。行動療法の相対的な有益性と有害性を評価する現状のエビデンスベースは非常に弱いものであった。・本検討の治療に対する反応と中止に関連したキーアウトカムに関して、効果サイズと精度はいずれも信頼に限りがある。試験参加者が大規模で、試験デザインと治療に対する精度が改善されれば、本レビューにおけるエビデンスの質は改善されるだろう。関連医療ニュース 認知機能トレーニング／リハビリテーションはどの程度有効なのか？ ヨガはうつ病補助治療の選択肢になりうるか うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

消化器概要肺気腫、肺がんの既往歴のある67歳男性。呼吸困難、微熱、嘔気などを主訴として入退院をくり返していた。経過中に出現した腰痛および左足痛に対しNSAIDsであるロキソプロフェン ナトリウム（商品名：ロキソニン）、インドメタシン（同：インダシン）が投与され、その後も嘔気などの消化器症状が継続したが精査は行わなかった。ところがNSAIDs投与から12日後に消化性潰瘍の穿孔を生じ、緊急で開腹手術が行われたが、手術から17日後に死亡した。詳細な経過患者情報肺気腫、肺がん（1987年9月左上葉切除術）の既往歴のある67歳男性。慢性呼吸不全の状態であった経過1987年12月3日呼吸困難を主訴とし、「肺がん術後、肺気腫および椎骨脳底動脈循環不全」の診断で入院。1988年1月19日食欲不振、吐き気、上腹部痛が出現（約1ヵ月で軽快）。4月16日体重45.5kg5月14日症状が安定し退院。6月3日呼吸困難、微熱、嘔気を生じ、肺気腫と喘息との診断で再入院。6月6日胃部X線検査：慢性胃炎、「とくに問題はない」と説明。6月7日微熱が継続したため抗菌薬投与（6月17日まで）。6月17日軟便、腹痛がみられたためロペラミド（同：ロペミン）投与。6月20日体重41.5kg、血液検査で白血球数増加。6月24日抗菌薬ドキシサイクリン（同：ビブラマイシン）投与。6月26日胃もたれ、嘔気が出現。6月28日食欲低下も加わり、ビブラマイシン®の副作用と判断し投与中止。6月29日再び嘔気がみられ、びらん性胃炎と診断、胃粘膜保護剤および抗潰瘍薬などテプレノン（同：セルベックス）、ソファルコン（同：ソロン）、トリメブチンマレイン（同：セレキノン）、ガンマオリザノール（同：オルル）を投与。7月4日嘔気、嘔吐に対し抗潰瘍薬ジサイクロミン（同：コランチル）を投与。7月5日嘔気は徐々に軽減した。7月14日便潜血反応(－)7月15日嘔気は消失したが、食欲不振は継続。7月18日体重40.1kg。7月19日退院。7月20日少量の血痰、嘔気を主訴に外来受診。7月22日腰痛および膝の感覚異常を主訴に整形外科を受診、鎮痛薬サリチル酸ナトリウム（同：ネオビタカイン）局注、温湿布モムホット®、理学療法を受け、NSAIDsロキソニン®を1週間分投与。以後同病院整形外科に連日通院。7月25日血尿が出現。7月29日出血性膀胱炎と診断し、抗菌薬エノキサシン（同：フルマーク）を投与。腰痛に対してインダシン®坐薬、セルベックス®などの抗潰瘍薬を投与。7月30日吐物中にうすいコーヒー色の吐血を認めたため外来受診。メトクロプラミド（同：プリンペラン）1A筋注、ファモチジン（同：ガスター）1A静注。7月31日呼吸不全、嘔気、腰と左足の痛みなどが出現したため入院。酸素投与、インダシン®坐薬50mg 2個を使用。入院後も嘔気および食欲不振などが継続。体重40kg。8月1日嘔吐に対し胃薬、吐き気止めの投薬開始、インダシン®坐薬2個使用。8月2日10:00嘔気、嘔吐が持続。15:00自制不可能な心窩部痛、および同部の圧痛。16:40ブチルスコポラミン（同：ブスコパン）1A筋注。17:50ペンタジン®1A筋注、インダシン®坐薬2個投与。19:30痛みは軽快、自制の範囲内となった。8月3日07:00喉が渇いたので、ジュースを飲む。07:30突然の血圧低下（約60mmHg）、嘔吐あり。08:50医師の診察。左下腹部痛および嘔気、嘔吐を訴え、同部に圧痛あり。腹部X線写真でフリーエアーを認めたため、腸閉塞により穿孔が生じたと判断。15:00緊急開腹手術にて、胃体部前壁噴門側に直径約5mmの潰瘍穿孔が認められ、腹腔内に食物残渣および腹水を確認。胃穿孔部を切除して縫合閉鎖し、腹腔内にドレーンを留置。術後腹部膨満感、嘔気は消失。8月10日水分摂取可能。8月11日流動食の経口摂取再開。8月13日自分で酸素マスクをはずしたり、ふらふら歩行するという症状あり。8月15日頭部CTにて脳へのがん転移なし。白血球の異常増加あり。8月16日腹腔内留置ドレーンを抜去したが、急性呼吸不全を起こし、人工呼吸器装着。8月19日胸部X線写真上、両肺に直径0.3mm～1mmの陰影散布を確認。家族に対して肺がんの再発、全身転移のため、同日中にも死亡する可能性があることを説明。8月20日心不全、呼吸不全のため死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張慢性閉塞性肺疾患では低酸素血症や高炭酸ガス血症によって胃粘膜血流が低下するため胃潰瘍を併発しやすく、実際に本件では嘔気・嘔吐などの胃部症状が発生していたのに、胃内視鏡検査や胃部X線検査を怠ったため胃潰瘍と診断できなかった。さらに非ステロイド系消炎鎮痛薬はきわめて強い潰瘍発生作用を有するのに、胃穿孔の前日まで漫然とその投与を続けた。病院側（被告）の主張肺気腫による慢性呼吸器障害に再発性肺がんが両肺に転移播種するという悪条件の下で、ストレス性急性胃潰瘍を発症、穿孔性腹膜炎を合併したものである。胃穿孔は直前に飲んだジュースが刺激となって生じた。腹部の術後経過は順調であったが、肺気腫および肺がんのため呼吸不全が継続・悪化し、死亡したのであり、医療過誤には当たらない。ロキソニン®には長期投与で潰瘍形成することはあっても、本件のように短期間の投与で潰瘍形成する可能性は少なく、胃穿孔の副作用の例はない。インダシン®坐薬の能書きには消化性潰瘍の可能性についての記載はあるが、胃潰瘍および胃穿孔の副作用の例はない。たとえ胃潰瘍の可能性があったとしても、余命の少ない患者に対し、腰痛および下肢痛の改善目的で呼吸抑制のないインダシン®坐薬を用いることは不適切ではない。裁判所の判断吐血がみられて来院した時点で出血性胃潰瘍の存在を疑い、緊急内視鏡検査ないし胃部X線撮影検査を行うべき注意義務があった。さらに検査結果が判明するまでは、絶食、輸液、止血剤、抗潰瘍薬の投与などを行うべきであったのに怠り、鎮痛薬などの投与を漫然と続けた結果、胃潰瘍穿孔から汎発性腹膜炎を発症し、開腹手術を施行したが死亡した点に過失あり。原告側合計4,188万円の請求に対し、2,606万円の判決考察今回のケースをご覧になって、「なぜもっと早く消化器内視鏡検査をしなかったのだろうか」という疑問をもたれた先生方が多いことと思います。あとから振り返ってみれば、消化器症状が出現して入院となってから胃潰瘍穿孔に至るまでの約60日間のうち、50日間は入院、残りの10日間もほとんど毎日のように通院していたわけですから、「消化性潰瘍」を疑いさえすればすぐに検査を施行し、しかるべき処置が可能であったと思います。にもかかわらずそのような判断に至らなかった原因として、(1)入院直後に行った胃X線検査（胃穿孔の58日前、NSAIDs投与の45日前）で異常なしと判断したこと(2)複数の医師が関与したこと：とくにNSAIDs（ロキソニン®、インダシン®）は整形外科医師の指示で投与されたことの2点が考えられます（さらに少々考えすぎかも知れませんが、本件の場合には肺がん術後のため予後はあまりよくなかったということもあり、さまざまな症状がみられても対症療法をするのが限度と考えていたのかも知れません）。このうち(1)については、胃部X線写真で異常なしと判断した1ヵ月半後に腰痛に対して整形外科からNSAIDsが処方され、その8日後に嘔吐、吐血までみられたのですから、ここですぐさま上部消化管の検査を行うのが常識的な判断と思われます。しかもこの時に、ガスター®静注、プリンペラン®筋注まで行っているということは、当然消化性潰瘍を念頭に置いていたと思いますが、残念ながら当時患者さんをみたのは普段診察を担当していない消化器内科の医師でした。もしかすると、今回の主治医は「消化器系の病気は消化器内科の医師に任せてあるのでタッチしない」というスタンスであったのかも知れません。つまり(2)で問題提起したように、胃穿孔に至る過程にはもともと患者さんを診ていた内科主治医消化器系を担当した消化器内科医腰痛を診察しNSAIDsを処方した整形外科医という3名の医師が関与したことになります。患者側からみれば、同じ病院に入院しているのだから、たとえ診療科は違っても医者同士が連絡しあい、病気のすべてを診てもらっているのだろうと思うのが普通でしょう。ところが実際には、フリーエアーのある腹部X線写真をみて、主治医は最初に腸閉塞から穿孔に至ったのだろうと考えたり、前日までNSAIDsを投与していたことや消化性潰瘍があるかもしれないという考えには辿り着かなかったようです。同様に整形外科担当医も、「腰痛はみるけれども嘔気などの消化器症状は内科の先生に聞いてください」と考えていたろうし、消化器内科医は、「（吐血がみられたが）とりあえずはガスター®とプリンペラン®を使っておいたので、あとはいつもの主治医に任せよう」と思ったのかも知れません。このように本件の背景として、医師同士のコミュニケーション不足が重大な影響を及ぼしたことを指摘できると思います。ただしそれ以前の問題として、NSAIDsを処方したのであれば、たとえ整形外科であっても副作用のことに配慮するべきだし、もし消化器症状がみられたのならば内科担当医に、「NSAIDsを処方したけれども大丈夫だろうか」と照会するべきであると思います。同様に消化器内科医の立場でも、自分の専門領域のことは責任を持って診断・治療を行うという姿勢で臨まないと、本件のような思わぬ医事紛争に巻き込まれる可能性があると思います。おそらく、各担当医にしてみればきちんと患者さんを診察し、（内視鏡検査を行わなかったことは別として）けっして不真面目であったとか怠慢であったというような事例ではないと思います。しかし裁判官の判断は、賠償額を「67歳男性の平均余命である14年」をもとに算定したことからもわかるように、大変厳しい内容でした。常識的に考えれば、もともと肺気腫による慢性呼吸不全があり、死亡する11ヵ月前に肺がんの手術を行っていてしかも両側の肺に転移している進行がんであったのに、「平均余命14年」としたのはどうみても不適切な内容です（病院側弁護士の主張が不十分であったのかもしれません）。しかし一方で、そう判断せざるを得ないくらい「医師として患者さんにコミットしていないではないか」、という点が厳しく問われたケースではないかと思います。今回のケースから得られる教訓として、自分の得意とする分野について診断・治療を行う場合には、最後まで責任を持って担当するということを忘れないようにしたいと思います。また、たとえ専門外と判断される場合でも、可能な限りほかの医師とのコミュニケーションをとることを心掛けたいと思います。消化器

　降圧治療の心血管系への効果について、慢性腎臓病（CKD）の有無別で検証したメタ解析の結果が報告された。オーストラリア・シドニー大学のV Perkovic氏らBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaborationによる解析報告で、腎機能レベルを問わず、収縮期血圧（SBP）5mmHg低下につき主要心血管イベントが6分の１抑制されることが示された。これまでガイドラインでは、CKD患者への降圧も推奨はされていたが、エビデンスは限定的であった。今回の解析の結果を踏まえて著者は「わずかでも推定糸球体濾過量（eGFR）が低下した人への降圧治療は心血管イベントを予防する有効な戦略である」と結論している。また、降圧薬のクラスエフェクトの解析も行われたが、エビデンスが示されず、「CKD患者の心血管イベント予防について、特定クラスの薬を優先的に選択することを支持するエビデンスは少しもない」とも結論している。BMJ誌オンライン版2013年10月3日号掲載の報告より。CKD 3万295例のデータを含む26試験のデータをメタ解析　研究グループは、CKD有無別でみた降圧と主要心血管イベントとの関連について無作為化試験を対象としたメタ解析を行った。解析は、プラセボまたはその他の降圧薬とで降圧について比較した試験、あるいは異なる降圧目標を比較した試験で、割り付け群それぞれが1,000人年以上であった試験を適格とした。　主要評価項目は、複合および個別の主要心血管イベント（脳卒中・心筋梗塞・心不全または心血管死）と全死因死亡とした。　解析には26本の試験が組み込まれた。被験者総数は15万2,290例であり、そのうち3万295例が腎機能低下例（eGFR値＜60mL/分/1.73m2で定義）であった。　メタ解析は、ベースライン時の腎機能に即して行われ、ランダム効果モデルを用いて、5mmHg降圧当たりのハザード比を算出して検討した。腎機能を問わず5mmHg降圧につき約6分の1イベントを抑制　その結果、プラセボと比較して、降圧治療は、CKDの有無に関係なく主要心血管イベントを抑制した。すなわち、非CKD群（eGFR値≧60mL/分/1.73m2）のハザード比（HR）は0.83（95％信頼区間[CI]：0.76～0.90）であり、SBPの5mmHg降圧につきイベントを約6分の1抑制する効果が認められ、CKD群でも同程度であった（HR：0.83、95％CI：0.79～0.88）。効果の差についてのエビデンスは得られなかった（均一性のp＝1.00）。　またこの結果は、降圧が、ACE阻害薬、Ca拮抗薬、もしくは利尿薬、βブロッカーのいずれのレジメンによって図られたかを問わず同程度であった。eGFR値が異なる患者の主要心血管イベントは、クラスエフェクトが異なる降圧薬によって変化するというエビデンスは得られなかった（均一性についてすべてのp＞0.60）。

第１回：単純性憩室炎では、抗菌薬投与は回復を早めない 憩室炎の患者の多くは、腹痛を主訴に受診します。腹痛は、救急受診の10％程度を占める症状で、見逃すと重症化するものもあり、詳細な病歴と診察が必要とされます。憩室の頻度は高齢者に多く、40歳以下では10％以下ですが、85歳以上には80％以上存在する1）という報告があります。また、一般に西洋人の方が憩室を有する率が高いといわれていますが、食の西洋化によって、日本人にも増えてきていると考えられています2）。単純性憩室炎の患者の食事として勧められている“Clear Liquid Diet” とは、一日1,000kcal程度で、乳製品や脂肪分、食物繊維を含まない食事であり3）、日本では入院中の術後食をイメージしていただければと思います。 以下、本文　American Family Physician　2013年5月1日号1）より単純性憩室炎1.概要炎症が憩室のみに限局する状態であり、複雑性の憩室炎は膿瘍や蜂窩織炎、瘻孔、通過障害、出血や穿孔を伴うものをいう。2.症状 1)主な症状 左下腹部自発痛、圧痛、腹部膨満感、発熱 （「左下腹部のみに限局した痛み」陽性尤度比10.4） 2)その他の症状 食欲不振や、便秘、吐き気（「嘔吐がない」陰性尤度比0.2）、下痢、排尿障害3.検査 1)採血 ： 末梢血液や電解質や腎機能などの生化学、尿検査や、CRP測定を行う。 2)CT ： 最も有用な画像検査【Grade C】で、診断の決定と、病状の広がりや重症度を判断し、合併症を否定するのによい。 3)下部消化管内視鏡 ： 複雑性の患者や高齢者で、症状が治まって4～6週間後に行うとよい。軽症で単純性の憩室炎の場合は、抗菌薬の投与が、回復を早めることはなく【Grade B】、合併症や再発を予防することはない。4.処置 1)経過観察 ： 軽症で経口摂取が可能で、腹膜炎の徴候がなければ、Clear Liquid Dietで2、3日経過を見る。 2)入院（内科的対応） ： 腹膜炎の徴候があったり、複雑性憩室炎の疑いがあれば、入院も考慮すべきである。 入院患者の治療として、補液や抗菌薬点滴を行う。 限局的に膿瘍があれば、CTガイド下の経皮的ドレナージを考えるべきである。 3)入院（外科的対応） ： 急性憩室炎で入院している15～30％は入院中に外科的対応が必要とされる。 ラパロスコピーは開腹術と比較して、短期間の入院ですみ、合併症は少なく、入院中の死亡率も低い。 再発を繰り返す場合の外科的治療については、状態や既往歴、生活状況などを併せて個別的に考えるべきである。 4)再発予防 ： 再発を予防するのは、食物繊維の摂取、運動、禁煙と、BMI 30以上の人は減量である。ナッツやコーン類を摂取しないことで、憩室症や憩室炎の発症率を下げる効果はない【Grade B】。本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Wilkins T, et al. Am Fam Physician. 2013 May 1;87:612-620. 2） 福井次矢ほか編．内科診断学．第2版．医学書院；2008．p.866． 3） The John Hopkins hospital/outpatient center clear liquid diet. The John Hopkins Medical Institutions.

　初回化学療法後に増悪が認められた進行・再発の胃・胃食道接合部腺がん患者に対して、抗VEGFR-2抗体薬ラムシルマブ（Ramucirumab）単剤投与に生存ベネフィットがあることが報告された。米国・ハーバードメディカルスクールのCharles S Fuchs氏らが行ったプラセボ対照の無作為化二重盲検第3相国際共同試験「REGARD」の結果で、全生存期間（OS）の改善および無増悪生存期間（PFS）の延長がいずれも有意に認められたという。Lancet誌オンライン版2013年10月1日号掲載の報告より。初回化学療法後の進行例に単剤投与　胃がんの発症および進行には、血管内皮細胞増殖因子（VEGF）と、VEGF受容体-2（VEGFR-2）を介したシグナル伝達および血管新生が関与している可能性がある。研究グループは、モノクローナル抗体VGEFR-2拮抗薬であるラムシルマブが、進行性胃がん患者の生存を延長するかを評価することを目的とした。　REGARD試験は、2009年10月6日～2012年1月26日に、29ヵ国119医療施設で行われ、24～87歳の胃がんまたは胃食道接合部腺がんで、初回化学療法（プラチナ製剤もしくはフッ化ピリミジン系薬剤）後に疾患進行が認められた患者を対象とした。　患者は、至適支持ケア＋ラムシルマブ8mg/kgまたはプラセボを2週に1回静注で受けるよう、2対1の割合で無作為に割り付けられた。なお治療割り付けについて、試験スポンサー、参加者および研究者はマスキングされた。　主要エンドポイントは、全生存期間（OS）であった。また副次エンドポイントには無増悪生存期間（PFS）などが含まれた。ラムシルマブ群の全生存期間5.2ヵ月で、プラセボ群に対し有意に延長　355例の患者が無作為化を受けた（ラムシルマブ群238例、プラセボ群117例）。　OS中央値は、ラムシルマブ群5.2ヵ月（IQR：2.3～9.9）、プラセボ群3.8ヵ月（同：1.7～7.1）で、ラムシルマブ群の有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.776、95％信頼区間[CI]：0.603～0.998、p＝0.047）。ラムシルマブによる生存ベネフィットは、その他の予後因子（原発部位の違い、腹膜転移有無など）による多変量補正後も変化しなかった（多変量HR：0.774、95％CI：0.605～0.991、p＝0.042）。　PFSも、ラムシルマブ群2.1ヵ月、プラセボ群1.3ヵ月と、ラムシルマブ群で有意な延長が認められた（HR：0.483、95％CI：0.376～0.620、p＜0.0001）。　有害事象については、ラムシルマブ群で高血圧症の割合が高かったが（16％対8％）、その他の有害事象については、ほとんど同程度であった（94％対88％）。　死亡例のうち試験薬に関連があるとみなされたのはラムシルマブ群5例（2％）、プラセボ群2例（2％）であった。　以上の結果を踏まえて著者は、「ラムシルマブは、初回化学療法後に進行した胃がん・胃食道接合部腺がん患者において単剤投与でも生存ベネフィットがある、初の分子標的薬である。今回の結果は、進行した胃がんにおいて、VEGFR-2は重要な治療ターゲットであることが確認された」と結論している。

　オランダ・Amphia Hospital BredaのAngelina Erceg氏らは、炎症性皮膚疾患に対するパルスダイレーザー（PDL）治療の有効性について、系統的レビューを行った。その結果、PDL治療は、限局性慢性尋常性乾癬とざ瘡について有効かつ安全な治療であると推奨できること（推奨グレードB）、その他の炎症性皮膚疾患については、勧告レベルがレベルCを上回らなかったが、治療は有望と思われることを報告した。炎症性皮膚疾患へのPDL治療の位置づけは明らかとなっておらず、エビデンスに基づく勧告が不足していた。Journal of the American Academy of Dermatology誌2013年10月号（オンライン版2013年5月24日号）の掲載報告。　研究グループは、PubMedデータベースにおいて1992年1月～2011年8月に発表された文献を検索し評価する系統的レビューを行った。　炎症性皮膚疾患に対するPDL治療について報告している試験報告を入手し、エビデンスレベルを評価した。　主な結果は以下のとおり。・文献検索の結果、52件の論文を本検討に組み込んだ。・PDL治療が行われた炎症性皮膚疾患は、乾癬、ざ瘡、エリテマトーデス、顔面肉芽腫、サルコイドーシス、湿疹性病変、丘疹・膿疱を伴う酒さ、硬化性苔癬、環状肉芽腫、ジェスナー皮膚リンパ球浸潤症、網状紅斑性ムチン沈着症であった。・上記疾患について、PDL治療の有効性が示されており、評価がされていた。しかし、大半の評価の結論は、無作為化試験に基づいてはいなかった。・以上の結果を踏まえ、PDL治療は、限局性慢性尋常性乾癬とざ瘡について有効かつ安全な治療であると推奨可能であった（推奨グレードB）。その他の上記炎症性皮膚疾患については、勧告レベルがレベルCを上回らなかったが、治療は有望と思われた。

　先行研究において、アトピー性皮膚炎は、皮膚および皮膚以外の感染症の素因となる異常な免疫反応との関連が示唆されている。米国セント・ルークス・ルーズベルトホスピタルセンターのJonathan I .Silverberg氏らにより、小児のアトピー性皮膚炎がイボ、皮膚以外の感染症、その他のアトピー性疾患のリスク増加に影響するかどうか調査、報告された。その結果、小児のアトピー性皮膚炎、その他のアトピー性疾患、イボと皮膚以外の感染症との関連から、バリア機能の破壊や異常な免疫反応（どちらかまたは両方）が、イボと皮膚以外の感染症の感受性に影響することが示唆された。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌2013年10月3日掲載報告。　調査には、2007年国民健康インタビュー調査の代表サンプルが用いられた。対象は、0歳から17歳までの9,417例であった。　主な結果は以下のとおり。・アトピー性皮膚炎に加え、何らかのアトピー性疾患を有する小児では、イボを有する割合が高かった。・一方で、何らかのアトピー性疾患の有無にかかわらず、少なくともアトピー性皮膚炎を有する小児では、皮膚以外の感染症（連鎖球菌性咽頭炎、他の咽頭炎、鼻風邪、咳風邪、インフルエンザ/ 肺炎、副鼻腔感染症、再発性中耳炎、水痘、尿路感染症を含む）を有する割合が高かった（p＜0.0001）。・アトピー性皮膚炎に加え、何らかのアトピー性疾患を有する小児では、どちらか一方のみを有する小児に比べて、罹患した感染症の数が多かった（p＜0.0001）。・イボの保有は、皮膚以外の感染症（再発性中耳炎を除く）の増加に影響していた（p＜0.0001）。・イボとアトピー性皮膚炎の両方を有する小児では、どちらかのみを有する小児に比べて、罹患した感染症の数が多かった（p＜0.0001）。また、喘息の現症または既往歴、過去1年間の喘息の悪化、花粉症、食物アレルギーを有する割合が高かった。・イボとアトピー性皮膚炎の両方を有する小児では、イボを有しないアトピー性皮膚炎の小児に比べ、喘息、花粉症、食物アレルギーを有する割合が高かった。

循環器最終判決平成15年4月28日 徳島地方裁判所 判決概要高血圧症で通院治療中の66歳女性。感冒症状を主訴として当該病院を受診し、急性上気道炎の診断で投薬治療を行ったが、咳・痰などの症状が持続した。初診から約2週間後に撮影した胸部X線写真には異常はみられなかったが、咳・痰の増悪に加えて悪心、食欲不振など消化器症状が出現したため、肺炎を疑って入院とした。ところが、次第に発汗が多く血圧低下傾向となり、脱水を念頭においた治療を行ったが、入院4日後に容態が急変して死亡した。詳細な経過患者情報本態性高血圧症の診断で降圧薬マニジピンなどを内服していた66歳女性経過平成9年2月19日感冒症状を主訴として来院し、急性上気道炎と診断して感冒薬を処方。その後も数回通院して投薬治療を続けたが、咳・痰などの感冒症状は持続した。3月4日胸部X線撮影では浸潤陰影など肺炎を疑う所見なし。3月6日血圧158/86mmHg、脈拍109/min。発熱はないが咳・痰が増悪し、悪心（嘔気）、食欲不振、呼吸困難などがみられ、肺全体に湿性ラ音を聴取。上腹部に筋性防御を伴わない圧痛がみられた。急性上気道炎が増悪して急性肺炎を発症した疑いがあると診断。さらに食欲不振、上腹部圧痛、嘔気などの消化器症状はストレス性胃潰瘍を疑い、脱水症状もあると判断して入院とした。気管支拡張薬のアミノフィリン（商品名：ネオフィリン）、抗菌薬ミノサイクリン（同：ミノペン）、抗菌薬フロモキセフナトリウム（同：フルマリン）、胃酸分泌抑制剤ファモチジン（同：ガスター）などの点滴静注を3日間継続した。この時点でも高熱はないが、悪心（嘔気）、食欲不振、腹部圧痛などの症状が持続し、点滴を受けるたびに強い不快感を訴えていた。3月7日血圧120/55mmHg。3月8日血圧89/58mmHg、胸部の聴診では湿性ラ音は減弱し、心音の異常は聴取されなかった。3月9日血圧86/62mmHgと低下傾向、脈拍（100前後）、悪心（嘔気）が激しく発汗も多くなった。血圧低下は脱水症状によるものと考え、輸液をさらに追加。胸部の聴診では肺の湿性ラ音は消失していた。3月10日06:00血圧80/56mmHg、顔色が悪く全身倦怠感、脱力感を訴えていた。09:30点滴投与を受けた際に激しい悪心が出現し、血圧測定不能、容態が急速に悪化したため、緊急処置を行う。13:30集中治療の効果なく死亡確認。担当医師は死因を心不全によるものと診断、その原因について確定診断はできなかったものの、死亡診断書には急性心筋梗塞と記載した。なお死亡前の血液検査では、aST、aLT、LDHの軽度上昇が認められたが、CRPはいずれも陰性で、腎不全を示す所見も認められなかった。当事者の主張患者側（原告）の主張通院時の過失マニジピン（降圧薬）の副作用として、呼吸器系に対して咳・喘息・息切れを招来し、心不全をもたらすおそれがあるため、長期投与の場合には心電図検査などの心機能検査を定期的に行い、慎重な経過観察を実施する必要があるとされているのに、マニジピンの投与を漫然と継続し、高血圧症の患者には慎重投与を要するプレドニゾロンを上気道炎に対する消炎鎮痛目的で漫然と併用投与した結果、心疾患を悪化させた入院時の過失3月6日入院時に、通院中にはなかった呼吸困難、悪心（嘔気）、食欲不振、頻脈、肺全体の湿性ラ音が聴取されたので、心筋炎などの心疾患を念頭におき、ただちに心電図検査、胸部X線撮影、心臓超音波検査を実施すべき義務があった。さらに入院2日前、3月4日の胸部X線撮影で肺炎の所見がないにもかかわらず、入院時の症状を肺炎と誤診した入院中の過失入院後も悪心（嘔気）、頻脈が持続し、もともと高血圧症なのに3月8日には89/58mmHgと異常に低下していたので、ただちに心疾患を疑い、心電図検査などの心機能検査を行うなどして原因を究明すべき義務があったが、漫然と肺炎の治療をくり返したばかりか、心臓に負担をかけるネオフィリン®を投与して病状を悪化させた死亡原因についてウイルス性上気道炎から急性心筋炎に罹患し、これが原因となって心原性ショックに陥り死亡した。入院時および入院中血圧の低下がみられた時点で心電図検査など心機能検査を実施していれば、心筋炎ないし心不全の状態にあったことが判明し、救命できた可能性が高い病院側（被告）の主張通院期間中の過失の不存在通院期間中に投与した薬剤は禁忌ではなく、慎重投与を要するものでもなかったので、投薬について不適切な点はない入院時の過失の不存在3月6日入院時にみられた症状は、咳・痰、発熱、呼吸困難などの感冒症状および腹部圧痛などの消化器症状のみであり、また、肺の湿性ラ音は肺疾患の特徴である。したがって、急性上気道炎が増悪して急性肺炎に罹患した疑いがあると診断したことに不適切な点はない。また、心筋炎など心疾患を疑わせる明確な症状はなかったので、心電図検査などの心機能検査を実施しなかったのは不適切ではない入院中の過失の不存在入院後も心筋炎など心疾患を疑わせる明確な所見はなく、総合的に判断してもっとも蓋然性の高い急性肺炎および消化器疾患を疑い、治療の効果が現れるまで継続したので不適切な点があったとはいえない死因について胃酸や胆汁の誤嚥により急速な血圧低下が生じた可能性がある。入院中、胸痛、心筋逸脱酵素の上昇、腎機能障害など心疾患を疑わせる明確な所見もみられなかったので、急性心筋炎などの心疾患であるとの確定的な診断は不可能である。死因が心筋炎によるものであると確定的に診断できないのであるから、心筋炎に対する診療を実施したとしても救命できたかどうかはわからない裁判所の判断本件では入院後に胸部X線撮影や心電図検査などが行われていないため、死因を確定することはできないが、その臨床経過からみてウイルス性の急性上気道炎から急性心筋炎に罹患し、心タンポナーデを併発して、心原性ショック状態に陥り死亡した蓋然性が高い。診療経過を振り返ると、2月中旬より咳・痰などの急性上気道炎の症状が出現し、投薬などの治療を受けていたものの次第に悪化、3月6日には肺に湿性ラ音が聴取され呼吸困難もみられたので、急性肺炎の発症を疑って入院治療を勧めたこと自体は不適切ではない。しかし入院後は、肺炎のみでは合理的な説明のできない症状や肺炎にほかの疾病が合併していた可能性を疑わせる症状が多数出現していたため、肺炎の治療を開始するに当たって、再度胸部X線撮影などを実施して肺炎の有無を確認するとともに、ほかの合併症の有無を検索する義務があった。しかし担当医師は急性肺炎などによるものと軽信し、胸部X線撮影を実施するなどして肺炎の確定診断を下すことなく、漫然と肺炎に対する投薬（点滴）治療を開始したのは明らかな過失である。さらに入院後、3月8日に著明な低血圧が進行した時点で心筋炎による心不全の発症を疑い、ただちに胸部X線撮影、心電図検査、心臓超音波検査などを実施するとともに、カテコラミンを投与するなどして血圧低下の進行を防ぐ義務があったにもかかわらず、漫然と肺炎に対する点滴治療を継続したのは明らかな過失である。そして、血圧低下の原因は、心筋炎から心タンポナーデを併発しショック状態が進行した可能性が高い。心タンポナーデは心嚢貯留液を除去することにより解消できるから、心電図検査などの諸検査を実施したうえで心タンポナーデに対し適切な治療行為を実施していれば救命できただろう。たとえ心タンポナーデによるものでなかったとしても、血圧低下やショックの進行は比較的緩徐であったことから、ただちに血圧低下の進行を防ぐ治療を実施したうえでICUなどの設備のある中核病院に転送させ、適切な治療を受ける機会を与えていれば、救命できた可能性が高い。原告側合計5,555万円の請求に対し、4,374万円の支払い命令考察今回のケースは、診断が非常に難しかったとは思いますが、最初から最後まで急性心筋炎のことを念頭に置かずに、「風邪をこじらせただけだろう」という思いこみが背景にあったため、救命することができませんでした。急性心筋炎の症例は、はじめは風邪と類似した病態、あるいは消化器症状を主訴として来院することがあるため、普段の診療でも遭遇するチャンスが多いと思います。しかも急性心筋炎のなかには、ごく短時間に劇症化しCCU管理が必要なこともありますので、細心の注意が必要です。本件でもすべての情報が出揃ったあとで死亡原因を考察すれば、たしかに急性心筋炎やそれに引き続いて発症した心タンポナーデであろうと推測することができると思います。しかし、今までに急性心筋炎を経験したことがなければ、そして、循環器専門医に気軽に相談できる診療環境でなければ、当時の少ない情報から的確に急性心筋炎を診断し（あるいは急性心筋炎かも知れないと心配し）、設備の整った施設へ転院させようという意思決定には至らなかった可能性が高いと思います。もう一度経過を整理すると、ICUをもたない小規模の病院に、高血圧で通院していた66歳女性が咳、痰を主訴として再診し、上気道炎の診断で投薬治療が行われました。ところが、約2週間通院しても咳、痰は改善しないばかりか、食欲不振、悪心などの消化器症状も加わったため、「肺炎、胃潰瘍」などの診断で入院措置がとられました。入院2日前の胸部X線撮影では明らかな肺炎像はなかったものの、咳、痰に加えて湿性ラ音が聴取されたとすれば、呼吸器疾患を疑って診断・治療を進めるのが一般的でしょう。ところが、入院後に抗菌薬などの点滴をすると「強い不快感」が出現するというエピソードをくり返し、もともと高血圧症の患者でありながら入院2日後には血圧が80台へと低下しました。このとき、入院時に認められていた湿性ラ音が消失していたため、担当医師は抗菌薬の効果が出てきたと判断、血圧低下は脱水によるものだろうと考えて、輸液を増やす指示を出しました。しかしこの時点ですでに心タンポナーデが進行していて、脱水という不適切な判断により投与された点滴が、病態をさらに悪化させたことになります。心タンポナーデでは、心膜内に浸出液が貯留して静脈血の心臓への環流が妨げられるため、心拍量が低下して低血圧が生じるほか、消化管のうっ血が強く生じるため嘔気などの消化器症状がみられます。さらに肺への血流が減少して肺うっ血が減少し、湿性ラ音が聴取されなくなることも少なくありません。このような逆説的ともいえる病態をまったく考えなかったことが、血圧低下＝脱水＝補液の追加という判断につながり、病態の悪化に拍車をかけたと思われます。なお本件では、肺炎と診断しておきながら胸部X線写真を経時的に施行しなかったり、血圧低下がみられても心電図すら取らなかったりなど、入院患者に対する対応としては不十分でした。やはりその背景には、「風邪をこじらせた患者」だから、「抗菌薬さえ投与しておけば安心だろう」という油断があったことは否めないと思います。普段の臨床でも、たとえば入院中の患者に一時的な血圧低下がみられた場合、「脱水」を念頭において補液の追加を指示したり、あるいはプラスマネートカッターのようなアルブミン製剤を投与して経過をみるということはしばしばあると思います。実際に、手術後の患者や外傷後のhypovolemic shockが心配されるケースでは、このような点滴で血圧は回復することがありますが、脱水であろうと推測する前に、本件のようなケースがあることを念頭において、けっして輸液過剰とならないような配慮が望まれます。循環器

　アルコールおよび薬物依存症患者に対し、医療・福祉サービスを調整・包括して提供する慢性疾患ケア管理（chronic care management：CCM）の有効性について検討した結果、通常プライマリ・ケアによるサービス提供と比べて、12ヵ月時点の離脱率に有意差はみられなかったことが報告された。米国・ボストン医療センターのRichard Saitz氏らが、無作為化試験「AHEAD」を行い報告した。依存症患者は、健康問題を抱え高度な医療を受けていたり、併存症を有している頻度が高いが、多くの場合、質の低い治療を受けているとされる。CCMは、同患者への治療およびアウトカムを改善するアプローチとして提唱された。JAMA誌2013年9月18日号掲載の報告より。563例をCCM群と通常プライマリ・ケア群に無作為化　AHEAD（Addiction Health Evaluation and Disease Management）試験は、ボストンの病院ベースのプライマリ・ケア診療所で、AHEADクリニックを設定して行われた。被験者は、2006年9月～2008年9月の間に、独立した宿泊設備がある依存症治療ユニットおよび都市部にある教育病院、募集広告によって集められた。2,731例がスクリーニングに参加し、563例が無作為化を受けてCCM群（282例）または非CCM（通常プライマリ・ケア、281例、対照）群に割り付けられた。　CCM群は、プライマリ・ケア医間の調整を図った横断的な治療、依存症克服のための動機付けの強化療法、再発予防カウンセリング、オンサイトでの併存症治療、依存症治療、精神科治療、社会福祉支援および照会などを含めた介入を受けた。　対照群は、プライマリ・ケアの面談を受け、カウンセリングを自ら手配するため電話番号を記した治療ソースのリストを受け取るという介入であった。　主要アウトカムは、オピオイド、興奮剤、大量飲酒について自己申告に基づく離脱状況であった。オピオイド、興奮剤、大量飲酒の12ヵ月時点の離脱率はCCM群44％、対照群42％　被験者563例のうち95％が、12ヵ月間の追跡調査を完了した。　同時点でオピオイド、興奮剤、大量飲酒について離脱を自己申告した割合は、CCM群44％、対照群42％で有意差はみられなかった（補正後オッズ比：0.84、95％信頼区間[CI]：0.65～1.10、p＝0.21）。　副次アウトカムとして評価した、依存症重症度、健康関連QOL、薬物問題についても有意差はみられなかった。　また、被験者をアルコール依存症群、薬物依存症群とサブグループで評価した場合においても、アルコール依存症群のCCMにより飲酒問題が減少したという有意な効果はみられなかった（12ヵ月時点の平均スコア：10対13、発生率比：0.85、95％CI：0.72～1.00、p＝0.48）。　上記の結果について著者は、「アルコールおよびその他薬物依存症患者へのCCMは通常プライマリ・ケアと同等で、12ヵ月間の自己申告に基づく離脱率を増加しなかった。より強化した介入または長期の介入が有効かについてさらなる調査が必要である」とまとめている。

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