疣贅（ゆうぜい＝いぼ）へのMMRワクチンを用いた病巣内免疫療法は、忍容性があり効果的であることが、韓国・朝鮮大学校医学部のC. H. Na氏らによる検討の結果、示された。現状で有用な疣贅治療は、冷凍療法、レーザー治療、電気外科治療、角質溶解薬の局所塗布などがあるが、痛みを伴うことが多く治療部位が瘢痕となる可能性がある。一方で近年、皮膚反応検査の抗原やワクチンを用いた病巣内免疫療法が疣贅治療に有効であることが示されていた。Clinical and Experimental Dermatology誌2014年7月号の掲載報告。　研究グループは、疣贅の新たな病巣内免疫療法として、MMRワクチンを用いた治療法の有効性を評価する後ろ向き検討を行った。　さまざまなタイプの疣贅を有する136例を登録し、2年間にわたって評価。患者は、2週間に1回、計6回にわたって治療を受けた。　治療反応は、疣贅の大きさ、数の減少を3段階で分類し評価した。また、完全奏効（CR）を再発で確認。写真とカルテで臨床評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・被験者136例の半数（51.5％）が、疣贅の大きさ・数について50％超の減少を認めた。・被験者の46.7％が異なる部位に疣贅が拡散していたが、良好な治療反応を示した。・一般的な疣贅は、その他のタイプの疣贅と比べて治療反応が有意に高率であった（p＜0.05）。しかし、有効であることを示すその他の臨床変数は認められなかった。・ほとんどすべての患者は接種時に軽度の痛みを報告したが、その他の副作用はほとんど観察されなかった。・CRが確認された患者のうち、6ヵ月後に疣贅再発を呈したのはわずかに5.6％であった。・著者は、「痛みに敏感で副作用を心配する一般的な疣贅患者には、MMRワクチンを用いた病巣内免疫療法が、忍容性があり有効であることを提案する」とまとめている。・「治療反応は、接種回数を増やすことで改善する」としている。

第10回：3年間ではMCI患者の25％が悪化する 介護保険制度を利用している自立度II以上の認知症高齢者は、日本では現在約280万人おり、認定を受けていない方も含めると400万人いるといわれています。今後は、2025年に介護保険制度を利用している自立度II以上の認知症高齢者は、470万人に増加すると予測されています1）。認知症の中核症状は脳の老化として捉えると、人口動態からはごく自然な数かもしれません。一方、認知症の前段階と考えられているMCI（Mild Cognitive Impairment）は認知症を除く高齢者の16％に存在するといわれ、発症率は63.6人/千人・年といわれています2)。認知症の早期発見早期治療も叫ばれて、多くの薬剤が発売されていますが、MCIに対する介入も大切かもしれません。この文献の結果から、MCIの75％が安定とみるのか、25％が悪化とみるのか。とても考えさせられた文献でした。 以下、本文 Annals of Family Medicine　2014年3-4月号2）より1.概要プライマリ・ケア医にかかっている75歳以上で、認知症がなく、少なくとも1年に1度はプライマリ・ケア医に通院している方3,215人（ただしナーシングホームや訪問診療を受けている人、3ヵ月以内に生命を脅かすような病気をした人は除いている）の中からMCIの基準を満たす483人を抽出した。そのうち3年間フォローできたMCIの患者357人を分析した。2.診断基準MCIの基準は、International Working Group on Mild Cognitive Impairmentが提唱している方法により診断した。（1）認知症がないこと、（2）客観的な認知力の課題に対して自分や他者からみてうまくできないことを繰り返している確かな証拠があるが、（3）日常生活や道具を使っての最低限の基本生活はできていること。Global Deterioration Scale of Reisberg の4点以上を認知症と診断。3点以下であり、かつ、記憶・見当識・知的活動と高い皮質活動の4領域の項目で、年齢・教育レベル水準から1偏差以上低下していることをMCIとした。MCIのグループは4つに分けた。記憶領域だけが低下している群、記憶領域は正常で他の1領域だけが低下している群、記憶領域は正常で他の2領域以上が低下している群、記憶領域の低下とその他の領域の低下が同時にみられる群である。3.結果経過観察をしつつ、1年半後と3年後に、再度認知機能を評価した。認知機能が改善した群、変わらない群、悪化した群、改善とMCIの行き来をした群の4つに分けた。41.5％の人が1年半と3年で認知機能は正常を示した。21.3％は良くなったり悪くなったり、14.8％は認知機能変わらず、22.4％は認知症へと進行した。抑うつがあったり、記憶領域より他の2領域以上が低下している人、記憶領域とその他の領域も低下している人、より高齢な人は、認知機能が悪化する群に移る傾向が高かった。新たな事柄を覚えて10分後に聞き直すという記憶テストは、MCIが良くなるか、進行するかのもっとも鋭敏なテストであった。4.考察プライマリ・ケアにおいて、3年間の間に、25％のMCIの患者が認知症へと進行した。MCIの臨床診断基準は変わるかもしれないが、75％のMCIの患者は3年の間で、改善したり、変化がなかったりすることを忘れてはならない。ゆえに、MCIの診断を受けたからといって、不必要に不安をあおるべきではない。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 厚生労働省.「認知症高齢者の日常生活自立度」II以上の高齢者数について（2014.8公表） 2） Kaduszkiewicz H, et al. Ann Fam Med. 2014; 12: 158-165.

解説事例のD007「35」シスタチンCが、C査定（医学的理由による不適当：支払基金）となった。同検査の算定のための留意事項には、「尿素窒素又はクレアチニンにより腎機能の低下が疑われた場合に、3月に1回に限り算定できる」とある。病名を見ると慢性腎不全が確定している。このことから査定の理由は、シスタチンCの適応がないためであったことがわかる。事例の原因は、慢性腎不全といっても腎機能が残っているのではないかとの期待から検査を行ったものであった。しかし、シスタチンCは、腎機能の低下の疑いに対する検査であるので、適用外となるのである。同様に、「糖尿病性腎症」など腎機能の低下が確定している場合には、査定対象となるので留意をお願いしたい。

解説1歳女児に投与した外用薬が、A査定（療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められない：社会保険）となった。事例のヒルドイド®とキンダベート®の混和剤には適用があるはずだが、どうしたものかと問い合わせがあった。ヒルドイド®にキンダベート®などの外用合成副腎皮質ホルモン剤を混ぜて使用すると、広範囲の湿疹やかゆみに効果があるとして、処方されていたという。両薬剤共に添付文書の効能・効果において、「アレルギー性じんま疹には適用がない」と医師に説明したところ、採用している電子レセプトチェックシステムではエラーが出ていないという。医事担当者に運用を確認したところ、誤って警告表示が出ないように修正されていた。このことを医師に伝え、審査支払機関では薬剤の添付文書に記載された効能・効果をもって電子レセプト点検が行われていること、その範囲を超える事例についてはあらかじめに病名もしくはコメントの追加が必要であることを説明した。もちろん医事担当にはコンピュータの修正をお願いした。

消化器最終判決平成14年6月21日 神戸地方裁判所 判決概要胸やけの主訴で上部消化管内視鏡検査を受けた61歳男性。検査の結果、食道裂孔ヘルニアと診断された。検査にあたっては鎮静薬としてミダゾラム（商品名：ドルミカム）10mgを静脈注射し、拮抗薬としてフルマゼニル（同：アネキセート）0.5mgを使用した。ところが、自動車で帰宅途中に意識を失い単独交通事故を起こし、腰椎圧迫骨折、左肋軟骨骨折、左手関節部骨折、右腸骨骨折、両膝打撲、右肩腱板損傷などを受傷。鎮静薬使用についての説明がなかったということで医事紛争へ発展した。詳細な経過患者情報61歳男性。特記すべき既往症なし経過平成10年12月29日胸焼けを主訴として被告病院消化器科を受診し、逆流性食道炎と診断された。平成11年1月24日しばらく通院したのち、2月8日の上部消化管内視鏡検査を予約した。平成11年2月8日検査に際して鎮静薬としてドルミカム®10mgを静脈注射、検査終了後拮抗薬としてアネキセート®0.5mgを静脈注射した。上部消化管内視鏡検査の診断は食道裂孔ヘルニアであった。午前11:40頃検査終了後まもなく自動車で帰宅したが、午前11:40頃、運転中に意識を失い単独交通事故を起こす。診断は腰椎圧迫骨折、左肋軟骨骨折、左手関節部骨折、右腸骨骨折、両膝打撲、右肩腱板損傷などであり、しばらくのあいだ休業を余儀なくされた。ドルミカム®は睡眠導入剤で、速効性があり、その作用持続時間は約2時間とほかの鎮静薬に比べて短く、血中濃度半減期も静注時約2時間となっている。ジアゼパムのような血管痛はないが、鎮静効果が強いため舌根沈下による呼吸抑制に注意が必要である。アネキセート®は、ドルミカム®などベンゾジアゼピンの拮抗薬で、レセプターに結合したベンゾジアゼピンを追い出す作用がある。その血中濃度半減期は約50分とドルミカム®より短い。なお、フルマゼニルは代謝が速く時間とともに受容体占居率が低下し、アゴニストの作用が再び発現するため注意が必要である。当事者の主張患者側（原告）の主張医師、看護師は、胃カメラ検査に当たって睡眠導入剤を使用することについて説明をしたことがなく、また、検査後もその使用の事実および事後の自動車運転の危険性について説明せず、何も知らないまま自動車を運転して交通事故を起こしたのは病院側の責任である。病院側（被告）の主張1.看護師の予約時説明検査の予約時には以下の説明を行った検査前日は、軽い夕食を取り夜10:00以降は検査まで水も食事も取らないでください検査時、薬を使って眠くなるので2～3時間は車の運転をしないでくださいご都合の悪い時には、早めにご連絡ください2.検査当日看護師の説明「内視鏡挿入の刺激などで、吐き気などを起こしやすく辛いため、眠くなる薬を注射し検査を行います。検査後は、目を覚ます薬を注射し、目が覚めますが、また、後で眠くなることがありますので、しばらく休んで帰ってください」3.医師の説明検査前「内視鏡検査は、吐き気が起こると苦しいので、眠くなる注射をしていますがよろしいですか。検査中は眠ってしまいますが、終わったら目が覚める注射をします。ただし、目が覚めても、しばらく眠くなったり、ふらつくことがあるので注意してください」検査後「しばらくをボーとしたり、ふらつくことがあるので気をつけてください」と説明4.検査後看護師の説明「今は目が覚めていても、また、眠くなってくると思いますので、内科診察までの間、注射室のベッドで少し休みましょうかね」2階廊下の鏡の前で髪を整えている原告に対し「大丈夫ですか。下で休みますか」と声をかけている以上のように、睡眠導入剤の使用に関して説明義務違反はない裁判所の判断ドルミカム®の使用時間、ドルミカム®とアネキセート®との効用時間の関係、本件事故の時間・態様からすると、胃カメラ検査の際投与されたドルミカム®の影響によって起こったものと推定できる。その際担当医師らスタッフが胃カメラ検査に際して使用したドルミカム®などの薬剤の効用について、自動車運転に意識した説明をしていたとしたら、少なくとも胃カメラ検査当日、自ら自動車を運転して本件病院を訪れた可能性は少なく、もし自動車で来院したとしても病院内でもうしばらく休んでいたことが窺える。したがって、病院側の説明義務違反により起きた交通事故である。原告側1,261万円の請求に対し、607万円の判決考察上部消化管内視鏡検査を施行するにあたっては、苦痛のない内視鏡検査を目指して鎮痛、鎮静（ペチジン、ジアゼパム、フルニトラゼパム、ミダゾラムなど）を積極的に使用する施設と、これら薬剤による副作用（呼吸抑制など）を心配し副交感神経遮断薬のみで行う施設があります。なるべく薬剤を使用しない理由の一つとして、薬剤を使わないで検査を遂行することが、優れた検査技術を有していることの証明であると考える内視鏡医が多いという背景もあるようです。今回事件が起きた病院では、積極的に鎮静薬を使用する方針でした。ところが、病院の場所が少々不便であったため、患者は自分で自動車を運転してくるか、あるいは第三者に自動車に乗せてもらって来院することが多かったとのことです。そうすると、内視鏡検査で麻酔薬を使うとすれば、十分に麻酔から覚めてから帰宅を指示しなければなりません。そして、裁判でも、病院側は十分に説明義務を果たしたと主張しましたが、残念ながらそのような説明は記録に残っていないため、結局のところ「言った言わない」の争いになってしまったようです。その後この施設では、内視鏡検査の予約を受け付ける際の手続を以下のとおり変更しています。外来予約の時点で睡眠導入剤を希望するか否か確認をするその説明を患者にしたことの確認を患者に署名をしてもらう睡眠導入剤を希望した患者には、自動車で帰宅することをやめてもらう予約表には、従前の検査前日の食事に対する注意書きのほか、睡眠導入剤を希望した患者には、自動車で来院することをやめてもらう旨の記載を追加するやはりこのような説明は、きちんと文書で残しておかないと、本件のような検査終了後の自動車事故、あるいは転倒・転落により傷害を負った場合には、病院としての説明義務を果たしたか、安全には十分に配慮したかという点が問題になると思います。なお、ドルミカム®などベンゾジアゼピン系薬剤の拮抗薬としてはアネキセート®を用いますが、それぞれの薬の効用喪失時間から、一過性に拮抗効果がみられた後に再び鎮静効果や呼吸抑制が出現することがあることが知られています。したがって、アネキセート®投与後に患者が覚醒した後も、患者の意識レベルや呼吸状態を経時的に監視する必要があることは重要な点だと思います。消化器

　米国・ブラウン大学のShaowei Wu氏らによる前向きコホート研究の結果、長期にわたる高血圧症は乾癬リスクを増大すること、またβ遮断薬の常用も乾癬リスクを増大する可能性があることを報告した。これまで高血圧症と乾癬の関連、および降圧薬、とくにβ遮断薬が乾癬発症に結び付くことは示唆されていたが、前向きデータを用いた検討は行われていなかった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年7月2日号の掲載報告。　検討は、1996年6月1日～2008年6月1日に米国で行われた看護師健康調査に参加し、高血圧症と降圧薬に関する2年ごとの更新データが入手できた7万7,728例の女性を対象とした。　主要評価項目は、医師に診断された乾癬であった。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ106万6,339人年において、乾癬を発症したのは843例であった。・正常血圧被験者と比べて高血圧症6年以上の被験者は、乾癬を発症するリスクが高率であった（ハザード比[HR]：1.27、95％信頼区間[CI]：1.03～1.57）。・層別化解析において乾癬リスクは、正常血圧・降圧薬非服用の患者と比較して、降圧薬非服用・高血圧症被験者（HR：1.49、95％CI：1.15～1.92）、降圧薬服用・高血圧症被験者（同：1.31、1.10～1.55）で高率であった。・β遮断薬非服用被験者と比較して、同常用被験者の多変量HRは、常用期間1～2年では1.11（95％CI：0.82～1.51）、3～5年では1.06（同：0.79～1.40）、6年以上では1.39（同：1.11～1.73）であった（傾向のp＝0.009）。・その他の降圧薬使用と乾癬リスクとの関連は認められなかった。

　進行肝細胞がんでソラフェニブ（商品名：ネクサバール）治療が無効または不耐であった患者に対する、エベロリムス（同：アフィニトール）治療は全生存期間（OS）を改善しなかったことが示された。米国・マサチューセッツ総合病院がんセンターのAndrew X. Zhu氏らが無作為化試験EVOLVE-1の結果、報告した。進行肝細胞がんに対し現状ではソラフェニブが唯一、OSを有意に改善するが、その有益性は一過性のわずかなものである。エベロリムスは、肝細胞がんの最大45％で活性が認められるmTORタンパク質を阻害することで抗腫瘍効果を発揮する。第I/II相試験において進行肝細胞がんへの効果が期待され、今回の臨床試験が行われた。JAMA誌2014年7月2日号掲載の報告より。17ヵ国546例を対象に二重盲検プラセボ対照試験　EVOLVE-1は、ソラフェニブ治療が無効または不耐であった進行肝細胞がん患者に対する、エベロリムス7.5mg/日の有効性と安全性を評価した第III相の国際無作為化二重盲検プラセボ対照試験であった。　被験者は、2010年5月～2012年3月に17ヵ国から登録された成人患者546例で、Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）ステージBまたはCの肝細胞がん、およびChild-Pugh Aの肝硬変を有していた。　無作為化は、地域（アジアvs. その他地域）および大血管浸潤（ありvs. なし）で層別化し、2対1の無作為化スキームにより、エベロリムス群に362例、適合プラセボ群に184例が割り付けられた。なお両群には、最善の支持療法も併せて行われた。　主要エンドポイントはOS、副次エンドポイントは、無増悪期間（TTP）、病勢コントロール率（DCR）（完全奏効[CR]、部分奏効[PR]、安定[SD]の患者の割合）などだった。OS中央値はエベロリムス群7.6ヵ月、プラセボ群7.3ヵ月　結果、両群間でOSの有意差はみられなかった。エベロリムス群の死亡は303例（83.7％）、プラセボ群は151例（82.1％）で（ハザード比[HR]：1.05、95％信頼区間[CI]：0.86～1.27、p＝0.68）、OS中央値はエベロリムス群7.6ヵ月、プラセボ群7.3ヵ月であった。　無増悪期間の中央値は、エベロリムス群3.0ヵ月、プラセボ群2.6ヵ月であり（HR：0.93、95％CI：0.75～1.15）、病勢コントロール率はそれぞれ56.1％、45.1％であった（p＝0.01）。　最も共通してみられたgrade 3または4の有害事象は、貧血症（エベロリムス群7.8％vs. プラセボ群3.3％）、無力症（7.8％vs. 5.5％）、食欲不振（6.1％vs. 0.5％）であった。　C型肝炎のフレアがみられた患者はいなかったが、中央検査室での結果、39例の患者（エベロリムス群29例、プラセボ群10例）でB型肝炎の再活性が認められた。全症例が無症候性であったが、エベロリムス投与群3例が治療を中止した。　なおサブグループ解析において、アジア人のエベロリムス群vs. プラセボ群のOSのHRは0.97（95％CI：0.61～1.52）であった。

　新規開発中のブレクスピプラゾール（brexpiprazole、OPC-34712）について、同薬は抗精神病作用を有し、錐体外路症状の副作用リスクは低いこと、統合失調症に関連する認知障害に有効である可能性などが、動物実験の結果、示唆された。同薬を開発する大塚製薬のMaeda Kenji氏らが報告した。Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics誌オンライン版2014年6月19日号の掲載報告。　ブレクスピプラゾール（7-{4-[4-（1-benzothiophen-4-yl）piperazin-1-yl]butoxy}quinolin-2（1H）-one）は、セロトニン-ドーパミン活性のモジュレーターであり、5-HT1Aおよび D2/3受容体に結合してパーシャルアゴニストとして働くほか、5-HT2A、α1B-およびα2C-アドレナリン受容体に結合してアンタゴニストとして働く。本検討で研究グループは、動物モデルを用いて、ブレクスピプラゾールの行動薬理学的特性を評価し、さらに他の2種の第二世代抗精神病薬（アリピプラゾール、リスペリドン）との比較を行った。　主な知見は、以下のとおり。・ブレクスピプラゾールは、臨床的に意味のあるD2受容体占拠状況下において、ラットの条件回避反応を阻害したほか（ED506.0mg/kg）、アポモルフィンまたはd-アンフェタミン誘発過活動の阻害（それぞれED502.3 および0.90）、アポモルフィン誘発性常同行動の阻害（ED502.9）することが示された。・また、サルにおいて、アポモルフィン誘発性のまばたきも強力に阻害した。・これらの結果から、ブレクスピプラゾールが抗精神病作用を有することが示唆された。・ブレクスピプラゾールは、臨床的に意味のあるD2受容体占拠を超える濃度でカタレプシーを誘発したことから（ED5020）、錐体外路症状の副作用リスクは低いことが示唆された。・ラットにおいて、フェンサイクリジン（PCP）による亜慢性治療が認知障害を引き起こすことが、novel object recognition（NOR）テストとattentional set-shifting（ID-ED）テストの両方で示された。・PCPに誘発される認知障害は、NORテストにおいてはブレクスピプラゾール1.0および3.0mg/kgで、ID-EDテストにおいては1.0 mg/kgで改善することが確認された。・一方で、アリピプラゾール（10mg/kg）は、臨床的に意味のあるD2受容体占拠を示していたにもかかわらず、PCP誘発の認知障害に対する効果は確認されなかった。・5-HT1A アゴニストのbuspironeおよび 5-HT2A アンタゴニストのM100907は、部分的ではあるが、PCP誘発性障害を有意に改善することがNORテストにより確認された。・さらに、ブレクスピプラゾールの効果は5-HT1AアンタゴニストのWAY-100635と併用した際に消失した。・上記のように、ブレクスピプラゾールは抗精神病薬様活性を有し、統合失調症に関連する認知障害モデルに対する強力な効果があることが示された。・また、認知テストにおいてブレクスピプラゾールの有効性は、アリピプラゾールよりも優れていることが示された。・ブレクスピプラゾールの薬理学的プロファイルは、5-HT1A 、D2受容体に及ぼす影響と5-HT2A受容体に及ぼす影響との良好なバランスに基づくものであり、その他のモノアミン受容体の活性を調節できる可能性があると考えられた。関連医療ニュース 統合失調症患者の認知機能に対するアリピプラゾール vs リスペリドン 急性期の新たな治療選択となりうるか？非定型抗精神病薬ルラシドン 新規抗うつ薬「ノルアドレナリン・ドパミン脱抑制薬」その実力とは？

消化器最終判決平成16年9月7日 最高裁判所 判決概要S状結腸がんの開腹術後に縫合不全を来たした57歳男性。抗菌薬投与を中心とした保存的治療を行っていた。術後17日、ドレーン内溶液の培養結果から、抗菌薬を一部変更してミノサイクリン（商品名：ミノマイシン）を静脈内投与したが、その直後にアナフィラキシーショックを発症して心肺停止状態となる。著しい喉頭浮腫のため気道確保は難航し、何とか気管内挿管に成功して救急蘇生を行ったが、発症から3時間半後に死亡した。詳細な経過患者情報平成2年7月19日 注腸造影検査などによりS状結腸がんと診断された57歳男性。初診時の問診票には、「異常体質過敏症、ショックなどの有無」欄の「抗菌薬剤（ペニシリン、ストマイなど）」の箇所に丸印を付けて提出した経過平成2（1990）年8月2日開腹手術目的で総合病院に入院。看護師に対し、風邪薬で蕁麻疹が出た経験があり、青魚、生魚で蕁麻疹が出ると申告。担当医師の問診でも、薬物アレルギーがあり、風邪薬で蕁麻疹が出たことがあると申告したが、担当医師は抗菌薬ではない市販の消炎鎮痛薬であろうと解釈し、具体的な薬品名など、薬物アレルギーの具体的内容、その詳細は把握しなかった。8月8日右半結腸切除術施行。手術後の感染予防目的として、セフォチアム（同：パンスポリン）およびセフチゾキシム（同：エポセリン）を投与（いずれも皮内反応は陰性）。8月16日（術後8日）腹部のドレーンから便汁様の排液が認められ、縫合不全と診断。保存的治療を行う。8月21日（術後13日）ドレーンからの分泌物を細菌培養検査に提出。8月23日（術後15日）38℃前後の発熱。8月25日（術後17日）解熱傾向がみられないため、抗菌薬をピペラシリン（同：ペントシリン）とセフメノキシム（同：ベストコール）に変更（いずれも皮内反応は陰性）。10:00ペントシリン® 2g、ベストコール® 1gを点滴静注。とくに異常は認められなかった。13:00細菌培養検査の結果が判明し、4種類の菌が確認された。ベストコール®は2種の菌に、ペントシリン®は3種の菌に感受性が認められたが、4種の菌すべてに感受性があるのはミノマイシン®であったため、ベストコール®をミノマイシン®に変更し、同日夜の投与分からペントシリン®とミノマイシン®の2剤併用で様子をみることにした。22:00看護師によりペントシリン® 2g、ミノマイシン® 100mgの点滴静注が開始された（主治医から看護師に対し、投与方法、投与後の経過観察などについて特別な指示なし）。ところが、点滴静注を開始して数分後に苦しくなってうめき声を上げ、付き添い中の妻がナースコール。22:10看護師が訪室。抗菌薬の点滴開始直後から気分が悪く体がピリピリした感じがするという言葉を聞き、各薬剤の投与を中止してドクターコール。22:15「オエッ」というような声を何回か発した後、心肺停止状態となる。数分後に医師が到着し、ただちにアンビューバッグによる人工呼吸、心臓マッサージを開始。22:30気管内挿管を試みたが、喉頭浮腫が強く挿管不能のため、喉頭穿刺を行う。22:40気管内挿管に成功するが心肺停止状態。アドレナリン（同：ボスミン）投与をはじめとした救急蘇生を続けるが、心肺は再開せず。8月26日（術後18日）01:28死亡確認。死因はいずれかの薬剤によるアナフィラキシーショックと考えられた。当事者の主張患者側（原告）の主張今回使用した抗菌薬には、アナフィラキシーショックなど重篤な副作用を生じる可能性があるのだから、もともと薬剤アレルギーの既往がある本件に抗菌薬を静脈内投与する場合、異常事態に備えて速やかに対応できるよう十分な監視体制を講じる注意義務があった。ところが、医師は看護師に特別な監視指示を与えることなく、漫然と抗菌薬投与を命じたため、アナフィラキシーショックの発見が遅れた。しかも、重篤な副作用に備えて救命措置を準備しておく注意義務があったにもかかわらず、気道確保や強心剤投与が遅れたため救命できなかった。病院側（被告）の主張本件で使用した抗菌薬は、従前から投与していた薬剤を一部変更しただけに過ぎず、薬物アレルギーの既往症があることは承知していたが、それまでに使用した抗菌薬では副作用はなかった。そのため、新たに投与した（皮内反応は不要とされている）ミノマイシン®投与後にアナフィラキシーショックを生じることは予見不可能であるし、そのような重篤な副作用を想定して医師または看護師が付き添ってまで経過観察をする義務はない。そして、容態急変後は速やかに当直医師が対応しており、救急蘇生に過誤があったということはできない。裁判所の判断高等裁判所の判断医師、看護師に過失なし（1億2,000万円の請求を棄却）。最高裁判所の判断（平成16年9月7日）原審（高等裁判所）の判断は以下の理由で是認できない。薬剤が静注により投与された場合に起きるアナフィラキシーショックは、ほとんどの場合、静脈内投与後5分以内に発症するものとされており、その病変の進行が急速であることから、アナフィラキシーショック症状を引き起こす可能性のある薬剤を投与する場合には、投与後の経過観察を十分に行い、その初期症状をいち早く察知することが肝要であり、発症した場合には、薬剤の投与をただちに中止するとともに、できるだけ早期に救急治療を行うことが重要である。とくに、アレルギー性疾患を有する患者の場合には、薬剤の投与によるアナフィラキシーショックの発症率が高いことから、格別の注意を払うことが必要とされている。本件では入院時の問診で薬物アレルギーの申告を受けていたのだから、アナフィラキシーショックを引き起こす可能性のある抗菌薬を投与するに際しては、重篤な副作用の発症する可能性を予見し、その発症に備えてあらかじめ看護師に対し、投与後の経過観察を指示・連絡をする注意義務があった。担当看護師は抗菌薬を開始後すぐに病室から退出してしまい、その結果、心臓マッサージが開始されたのが発症から10分以上経過したあとで、気管内挿管が試みられたのが発症から20分以上、ボスミン®投与は発症後40分が経過したあとであり、救急措置が大幅に遅れた。これでは投与後5分以内に発症するというアナフィラキシーショックへの対応は明らかに不適切である。以上のように、担当医師や看護師が注意義務を怠った過失があるから、判決の結論に影響を及ぼすことが明らかな法令の違反があるため、死亡との因果関係をさらに審理をつくさせるため、本件を高等裁判所に差し戻すこととする。考察またまた医師にとっては驚くべき裁判官の考え方が示されました。しかも、最高裁判所の担当判事4名が全員一致した判断というのですから、医師と法律専門家との考え方には、どうしようもなく深い溝があると思います。本症例は、S状結腸がんの開腹手術後8日目に縫合不全を来たし（これはやむを得ない合併症と考えられます）、術後17日でそれまで投与していた抗菌薬を変更、その後に報告された細菌培養の結果から、より効果の期待できるミノマイシン®を点滴投与したところ、その直後にアナフィラキシーショックを発症しました。ショック発現までの時間経過を振り返ると、22:00ミノマイシン®開始。数分後に苦しくなりうめき声を上げたので家族がナースコール。22:10看護師が訪室、各薬剤の投与を中止してドクターコール。22:15心肺停止状態。数分後に医師が到着し、救急蘇生開始。22:30喉頭浮腫が強く挿管不能のため、喉頭穿刺を行う。22:40気管内挿管に成功するが心肺停止状態。となっています。今回の病院は約350床程度の規模で、上記の対応をみる限り、病院内の急変に対する体制としてはけっして不十分ではないと思います。最高裁判所の判事は、アナフィラキシーショックは5分以内の発見が大事である、という文献をもとに、もし看護師がミノマイシン®開始後ずっと付き添っていれば、もっと早く救急措置ができたであろう、という根拠で医師の過失と断じました。ところが当時の状況は、大腸がんの開腹手術後17日が経過し、すでに集中治療室から一般病室へ転室していると思われ、何とか縫合不全を保存的治療で治そうとしている状況でした。しかも、薬剤アレルギーの既往症が申告されていたとはいえ、それまでに使用したパンスポリン®、セフチゾキシム®、ベストコール®、ペントシリン®では何ら副作用の問題はなかったのですから、抗菌薬の一部変さらに際して看護師に特別な指示を出すべき積極的な理由はなかったと思います。ましてや、ミノマイシン®は皮内反応が不要とされている抗菌薬なので、裁判官のいうようにアナフィラキシーショックを予見して、22:00からのミノマイシン®開始に際して看護師をつきっきりで貼り付けておくことなど、けっして現実的ではないように思います。もし、看護師がベッドサイドでずっと付き添っていたとして、救命措置をどれくらい早く開始することができたでしょうか。側に付き添っていた家族が異変に気づいたのは、ミノマイシン®静脈注射開始後数分でしたから、おそらく22:05頃にドクターコールを行い、22:10くらいには院内の当直医が病室へ到着することができたと思われます（おそらく5～10分程度の短縮でしょう）。その時点から救急蘇生が開始されることになりますが、果たして22:15の心肺停止を5分間の措置で防ぎ得たでしょうか。しかもアナフィラキシーショックに関連した喉頭浮腫が急激に進行し、気道を確保することすらできず、やむなく喉頭穿刺まで行っていますので、けっして茫然自失として事態をやり過ごしたとか、注意義務を果たさなかったというような診療行為ではないと思います。つまり、本件のような激烈なアナフィラキシーショックの場合、医師が神業のような処置を行っても救命できないケースが存在するのは厳然とした事実です。にもかかわらず、医師や看護師がつきっきりでみていなかったのが悪い、救急措置をもう少し早くすれば助かったかもしれないなどという考え方は、病気のリスクを紙面でしか知り得ない裁判官の偏った考え方といえるのではないでしょうか。このように、医師にとっては防ぎようのないと思われる病態をも、医療ミスとして結果責任を問う声が非常に大きくなっていると思います。極論すると、個々の医療行為に対してすべてのリスクを説明し、それでもなお治療を受けると患者が同意しない限り、医師は結果責任を免れることはできません。すなわち本件でも、患者およびその家族へ、術後の縫合不全や感染症にはミノマイシン®が必要であることを十分に説明し、アレルギーがある患者ではミノマイシン®によってショックを起こして死亡することもありうるけれども、それでも注射してよいか、という同意を求めなければならない、ということですが、そのような説明をすることはきわめて不自然でしょう。本件は「医師や看護師の過失はない」と考えた高等裁判所へ差し戻されていますが、ぜひとも良識のある判断を期待したいと思います。一方、抗菌薬の取り扱いに関して、2004年10月に日本化学療法学会から「抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策のガイドライン」が発表されました。それによると、これまで慣習化していた抗菌薬投与前の皮内反応は、アナフィラキシー発現の予知として有用性に乏しいと結論付けています。具体的には、アレルギー歴のない不特定多数の症例には皮内反応の有用性はないとする一方で、病歴からアレルギーが疑われる患者に抗菌薬を投与せざるを得ない場合には、あらかじめ皮内反応を行った方がよいということになります。そして、抗菌薬静脈内投与に際して重要な基本的事項として、以下の3点が強調されました。事前に既往症について十分な問診を行い、抗菌薬などによるアレルギー歴は必ず確認すること投与に際しては必ずショックなどに対する救急処置のとれる準備をしておくこと投与開始から投与終了後まで、患者を安静の状態に保たせ、十分な観察を行うこと。とくに、投与開始直後は注意深く観察することこのうち、本件のようなケースには第三項が重要となります。これまでは、抗菌薬静脈内注射後にはまれに重篤な副作用が現れることがあるので経過観察は大事ですよ、という一般的な認識はあっても、具体的にどのようにするのか、といった対策まで講じている施設は少ないのではないでしょうか。しかも、抗菌薬投与の患者全員に対し、「投与開始から投与終了後まで十分な観察を行う」ことは、実際の医療現場では事実上不可能ではないかと思われます。ところが、このようなガイドラインが発表されると、不幸にも抗菌薬によるアナフィラキシーショックを発症して死亡し紛争へ至った場合、この基本三原則に基づいて医師の過失を判断する可能性がきわめて高くなります。当時は急患で忙しかった、看護要員が足りずいかんともし難い、などというような個別の事情は、一切通用しなくなると思います。またガイドラインの記述は、「抗菌薬投与開始直後は注意深く観察すること」という漠然とした内容であり、ではどのようにしたらよいのか、バイタルサインをモニターするべきなのか、開始直後とは何分までなのか、といった対策までは提示されていません。ところが、このガイドラインのもとになった「日本化学療法学会臨床試験委員会・皮内反応検討特別部会の報告書（日本化学療法学会雑誌 Vol.51:497-506, 2003）」によると、「きわめて低頻度であるがアナフィラキシーショックが発現するので、事前に抗菌薬によるショックを含むアレルギー歴の問診を必ず行い、静脈内投与開始後20～30分における患者の観察とショック発現に対する対処の備えをしておくことが必要である」とされました。すなわち、ここではっきりと「20～30分」という具体的な基準が示されてしまいましたので、今後はこれがスタンダードとされる可能性が高いと思います。したがって、抗菌薬の初回静脈内投与では、全例において、点滴開始後少なくとも20分程度は誰かが付き添う、モニターをつけておく、などといった注意を払う必要があることになります。これを杓子定規に医療現場に当てはめると、かなりな混乱を招くことは十分に予測されますが、世の中の流れがこのようになっている以上、けっして見過ごすわけにはいかないと思います。今回の症例を参考にして、ぜひとも先生方の施設における方針を再確認して頂ければと思います。日本化学療法学会「抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策のガイドライン（2004年版）」日本化学療法学会「抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策について（2004年版概要）」日本化学療法学会臨床試験委員会・皮内反応検討特別部会報告書（日本化学療法学会雑誌 Vol.51:497-506, 2003）」消化器

「仁愛の精神のもとに、皆さまと共に考える医療をめざします」を病院理念に掲げ、神奈川県県央地域約34万人の急性期医療を担う海老名総合病院。病院長の内山喜一郎氏が就任後に行った、経営面でのバランスト・スコアカードの導入、その仕組みを支えるスタッフ間のコミュニケーション強化のためのコーチング導入など、さまざまな改革が功を奏し、安定した病院運営を行っている。今回は、コミュニケーションの活性化に向けてコーチングを導入したことで、病院がどのように変化したか、導入・推進の立役者である内山喜一郎氏、恩田美紀氏（看護副部長）に話を聞いた。■病院長就任時に与えられた課題達成のために－－海老名総合病院の特色や抱えている課題についてお聞かせください内山氏当院は、海老名市を中心に県央約34万人の生命を守る急性期の総合病院です。2次救急ですが、心臓血管外科・循環器科・脳神経外科は3次救急まで対応できるのが特色です。100名を超える医師を中心に、総勢950名のスタッフの「総合力」で日々の診療に取り組んでいます。この「総合力」こそが、質の高い医療に必要とされる「チームの力」と考えています。私が、病院長就任時に与えられた課題が「全国レベルで名の通った病院にする」というものでした。2010年には今後の病院経営の核となる中長期（5ヵ年）計画を作り、「経営の可視化」と「人材育成」を最重要課題に据えました。経営については、戦略実行ツールとしてバランスト・スコアカード（BSC）＊を導入しました。＊バランスト・スコアカード組織のビジョンと戦略を、財務・顧客・業務プロセス・学習と成長の4つ視点から具体　的なアクションへと変換して計画・管理し、戦略の立案、支援を行う経営ツールもう1つの課題である人材育成では、研修医を含めた全職種参加型の新入職員研修を毎年実施し、平成25年には法人本部と共同で、次世代を担う若手リーダー研修を開始しました。－－導入のきっかけについてお聞かせください内山氏当院の血液内科は、東海大学医学部血液腫瘍内科から医師の派遣をしていただいています。その関係で教授の安藤潔氏に以前「コーチング」のことを教えていただいたことがあります。BSCを進めていくと、コミュニケーションの重要性がわかってきました。しかし、2011年に院内の職員満足度調査をしたところ、結果が芳しくなく、スタッフ間、特に上司・部下間のコミュニケーション問題が顕在化してきました。その時に安藤氏から聞いていた「コーチング」が頭に浮かんだのが、導入へとつながります。最初は、「まずは私自身が変わろう」と思い、自費でコーチングを1年間受けました。自分自身で体験した結果、コミュニケーションを円滑にし、患者さんやスタッフの満足度を高めるためには、コーチングは有効な手段だと思い、院内会議で提案し、了承後に病院全体でプロジェクトとして導入することになりました。■本当の自分をさらけ出す勇気－－コーチング・トレーニング導入への準備や導入中の変化についてお聞かせください内山氏はじめに、病院の理念や「あしたの幸せをあなたと創る」という価値観をもとに、コーチングを院内プロジェクトとして進めるにあたり、病院側の主軸メンバー（事務局）とコーチ・エィのスタッフとで、何時間もかけてゴール設定について議論しました。そして、病院としてのゴールを、「職種の垣根を越えて、誰とでも安心して話せる、お互いに認め合って、職員と患者さんの幸せのために進んでいく病院」と定めました。前述の当院の「理念」の中には、「皆さまと共に」という言葉があります。これは、「チーム医療」を込めた思いであり、患者さんもチームに入ってもらうという思想があります。そのため、チーム医療で障害となる壁を作らないために院長就任時に「呼称変更」を実施し、当院では全員「さん」づけで呼ぶようにしています。恩田氏コーチング・トレーニングでは、職種の垣根を越えて、ステークホルダー（トレーニング参加中に、自分でコーチする人）を5人選ぶ必要があります。当院では、職種連携やチーム医療の質を高めるという目的があったので、自分と業務上接点のある人が選定基準となり、部署内から3人、部署外から2人選びました。この5人のステークホルダーとの対話の中で、初めて耳にする他部署（他職種）の事情や目標、課題意識が多くあり、「何て今まで自分は他部署を知らないでいたのか」と気付き、視野を広く持つことを心がけるようになりました。また、トレーニングの過程において、さまざまなタイミングや場所で、いろいろな人と話をすることで、対話の風土ができていきました。私自身も質問とフィードバックの対話を通じて、個々の人に注目し、関心を寄せるようになりました。逆にステークホルダーからのフィードバックでは、自分がどんな風に見られているのか、何を期待されているのかを知るのが楽しみでした。内山氏最初にコーチングを受ける際に少し抵抗があったのが、「360度フィードバック」でした。ステークホルダーからもフィードバックがあるということで、自分が周りからどう見られているのかを目の当たりにするのは、本当はちょっと複雑な気分でした。ですが、周りの人とは、落語にでてくる八五郎（八っつあん）と熊五郎（くまさん）のように、お互い底のところで相手を思いやる関係ができているからこそできる、遠慮のない言い合いが院内でもできたらいいなと思い、踏み切りました。今だから言えることは、先に素のままの自分を出してしまった方が、後で気持ちが楽ということです。ただ一歩踏み出すまでは、勇気が必要でした。■コーチングは専門の垣根を越えた共通言語を作る－－コーチング導入後の効果や取組みについて、お聞かせください内山氏コーチングを学んだ職員はまだまだ多いとは言えませんが、導入の効果としては、院内のコミュニケーションが良くなり、スタッフの満足度が上がったのはもちろん、日常会話でもコーチングに関する話が増えるようになりました。例えば、部下のタイプを4つに分類する作業がありますが、これが面白くて結構当たっているので話題になったり、新しい取り組みとしては、『コーチングタイムズ』（年3回発行）という職員向けの広報誌を制作し、スタッフ全員に興味を持ってもらえるように、配布したりしました。また、コーチング・ミーティングをイベント化したり、慰労会も増えたような気がします。大きな成果としては、コーチングが院内に浸透していくことで、その評価が高まり、法人グループ全体に導入へ向けて裾野が拡がっていることでしょうか。もともと病院の戦略目標を達成するためのツールとしてBSCを導入し、業務改善に伴うアクションプランを可視化することはできていました。しかし、根底を流れるコミュニケーションが円滑でない限り、アクションプランの可視化はできても、中身が上手く回りません。そこで、コーチングが必要でした。円滑なコミュニケーションは、BSCを実働・加速させ、それが最終的には理念浸透と収益向上に繋がると感じています。BSCと業務改善とコーチングは、当院の経営の3本の柱とも言えるでしょう。－－今後の展望や抱負についてお聞かせください恩田氏病院にはいろいろな専門職がいて、患者さんに医療を提供するのですが、コーチングのトレーニングを受けたリーダーが多くいれば、職種や部門の壁を越えて共有できる意識やマネジメントが多くなり、共通言語を用いたコミュニケーションがとれるようになります。そうすると、各部署のリーダー間のコミュニケーションもとりやすくなり、部下への接し方にも共通項ができて、チーム医療がよりよく進んでいくと思います。今後も部署や職種の壁を越えて、周りの人たちと対話する文化を作りながら、自分の変化も相手の変化も楽しく受け入れて、病院全体を変えていきたいと思います。内山氏個人的にコーチングを受けていてよかったことは、頭の中の混沌とした思考が具体的になり、整理できるようになったことです。また、リーダーは常に孤独ですから、思考が行き詰ったら自分のコーチに相談できることが素晴らしいと思います。これからもBSCとコーチングで実績を出し、これを法人グループ全体に展開していけたらと考えています。グル―プ各施設は所在地が離れていても、同じ意識や共通言語でつながっているということは、これからのマネジメントでは必要なことだと思います。病院の利用者の声も、以前よりも病院が「よくなった」というものが多くなりました。将来的には、コーチングを管理職のキャリアパスの中に取り入れたいと思っています。●病院概要名称社会医療法人ジャパンメディカルアライアンス　海老名総合病院病院長内山喜一郎診療科目27科5センター病床数469床　　入院基本料看護基準　7対1職員数950名その他地域医療支援病院取得、日本医療機能評価機構認定病院インデックスページへ戻る

日常診療で抱く疑問に、専門医がわかりやすく、コンパクトに回答するコーナーです。今回は「糖尿病診療」の中で今旬の話題である「SGLT2阻害薬」について、会員医師からの疑問にご回答いただきました。明日の診療から使えるコツをお届けします。体重を3kg程度減らすとされていますが、その現象がなぜ1年ほどで止まってしまうのか、ご教示ください。SGLT2阻害薬は、尿糖排泄を促進することによりエネルギー収支を負に傾け、体重を減少させます。その体重減少効果はおおむね6ヵ月で底値（平均約3kg減少）に達し、観察期間2年の報告では、その後有意な増加はなく維持されています。しかし、質問にありますように、投与後6ヵ月以降ではさらなる体重減少は認めにくいようです。観察期間2年の報告を見ても経過中の尿糖排泄量に変化はないようです。理論的には、一定の食事と運動を継続する限り、体重はどこかで安定すると考えられます。しかし、体重減少作用減弱の原因として摂食量の増加や糖の消費に伴うエネルギー消費効率の低下もある程度寄与する可能性は否定できません。SGLT2阻害薬投与マウスやSGLT2ノックアウトマウスでは、コントロール群と比較し観察期間を通して摂餌量が増加し、SGLT1、2ノックアウトマウスではさらに摂餌量が増加します。また、SGLT2阻害薬投与後のエネルギー消費を確認したヒトや動物での研究はまだ少ないですが、体重減少効果が減弱した時期に酸素消費量や呼吸商を検討した報告では、コントロール群とSGLT2阻害薬群で差はないとされています。（保険診療外において）糖尿病ではない患者に対し、体重減少を目的として使用した場合、その効果は期待できるのかどうか、ご教示ください。健常者にSGLT2阻害薬を投与した場合においても、尿糖排泄が増加します。通常使用量では25～60g/日の尿糖排泄が確認されており、100～240kcal/日のエネルギー喪失となるため、非糖尿病肥満者でも体重減少効果が認められると考えます。しかし、安易な使用は、中止後の体重のリバウンドや、尿糖排泄に伴う尿路・性器系感染症のリスクといった問題点を引き起こしかねず、非糖尿病者での使用は厳に慎むべきです。SGLT2阻害薬と併用薬による改善効果の違いはどの程度でしょうか、ご教示ください。SGLT2阻害薬は、既存の糖尿病治療薬とまったく異なる作用機序を有する薬剤であり、すべての糖尿病治療薬で併用効果があります。日本人2型糖尿病患者対象の、既存糖尿病治療薬との52週間併用試験の結果では、スルホニル尿素（SU）薬：－0.63～0.84％、グリニド薬：－0.59～0.76％、DPP-4阻害薬：－0.52～0.81％、ビグアナイド薬：－0.61～0.95％、チアゾリジン薬：－0.6～0.86％、α-グルコシダーゼ阻害薬：－0.68～0.84％と、既存薬間での違いは見られません。観察期間中の低血糖発現率は、SU薬：3.0～14.7％、グリニド薬：0～6.1％で、その他の薬剤：3％未満で、SU薬やインスリン製剤と併用する場合にはとくに低血糖に注意が必要です。体重減少効果は、SU薬とチアゾリジン薬で乏しい傾向ですが、52週時点でもSGLT2阻害薬投与前と比較し体重減少は少なく、SU薬とチアゾリジン薬のデメリットを低減すると考えます。その他既存薬との併用では－2.5～3.0kgの体重減少効果があります。腎機能が低下しつつある患者さんにも効果が期待できるでしょうか、ご教示ください。SGLT2阻害薬非投与時の2型糖尿病患者の尿糖排泄量（平均±標準偏差）は、腎機能低下に伴い、正常腎機能6.71±8.77g/日、軽度腎機能障害8.80±17.0g/日、中等度腎機能障害2.00±3.76g/日、重度腎機能障害0.553±0.247g/日と減少します（トホグリフロジン添付文書）。また、SGLT2阻害薬自体も腎機能低下に伴い、糸球体濾過量が減少します。このように、腎機能低下例では、糖およびSGLT2阻害薬の糸球体での濾過量が減少するため、SGLT2阻害薬投与時の2型糖尿病患者の24時間尿糖排泄量は、正常腎機能70～90g/日、軽度50～70g/日、中等度20～40g/日、重度腎機能障害10g/日と、腎機能低下とともに減少します。このような理由から、中等度腎機能低下例（30≦eGFR≦59mL/min/1.73 m2）のHbA1c改善度は－0.1～0.3％程度と減弱します。しかし、興味深いことに、腎機能正常例と比較し体重減少効果の減弱は認められず、その原因は現時点では不明です。また、高度腎機能低下または透析中の末期腎不全例では、効果がないことや副作用発現リスクを考慮し投与しないことになっています。副作用の発現時に、すぐに休薬すべきか、しばらく様子をみるかどうか、また、休薬時のポイントをご教示ください。●低血糖とくにインスリン製剤やスルホニル尿素（SU）薬と併用する場合に留意する必要があります。インスリン製剤やSU薬は血糖管理不良例で使用されていることが多いですが、SGLT2阻害薬の血糖低下作用は血糖管理不良例ほど大きく、インスリン製剤やSU薬と併用する場合には予期せぬ低血糖が起こる場合があり、低血糖リスク軽減のためインスリンやSU薬の減量を考慮する必要があります。ただし、インスリン製剤やSU薬使用例はインスリン分泌能低下例も多く、早めの受診を促し病態悪化阻止に努めるべきです。低血糖出現時には糖質摂取を促し、インスリンやSU薬を減量してください。●脱水投与早期（とくに1ヵ月以内）に多く、とくに、高齢者、利尿剤投与例、血糖コントロール不良例で注意が必要です。SGLT2阻害薬による尿量増加は200～600mL/日とされており、予防として500mL/日程度の飲水を促し、脱水を認めた場合は休薬と補液を考慮ください。●尿路/性器感染症とくに既往を有する例で注意が必要です。清潔を保持することで多くは予防可能ですが、症状出現時には速やかに受診するよう事前指導し、感染症治療を行うとともに、症状に応じて休薬を考慮ください。●ケトン体増加インスリン作用不足に起因する場合にはインスリン補充が必要であり、糖尿病性ケトアシドーシスの場合には、とくに速やかな対応が必要です。糖尿病性ケトアシドーシスでは3-ヒドロキシ酪酸が顕著に増加しますが、尿ケトン体定性検査は3-ヒドロキシ酪酸を検出できないため、過小評価となる危険性があるので注意してください。●休薬時の対応SGLT2阻害薬の休薬時には、病態に応じて薬剤の変更や追加が必要です。※エキスパートに聞く！「糖尿病」Q&A　Part1はこちら

株式会社ケアネットでは、このほど「ケアネット白書～糖尿病編（以下、糖尿病白書2014）」をまとめた。本調査は、2型糖尿病患者を1ヵ月に1人以上診察している医師を対象に、2014年4月にインターネット調査を実施し、その回答をまとめたものである。2014年版では、この春発売となった「SGLT2阻害薬」の処方意向や処方患者像なども質問項目に加え、最新の糖尿病治療について調査した。以下、「糖尿病白書2014」の概要を紹介する。CONTENTS1.調査目的と方法2.結果1）回答医師の背景2）2型糖尿病の患者数3）薬剤の使用状況4）薬剤選択の際に重要視する項目5）新薬「SGLT2阻害薬」の評価・処方意向1. 調査目的と方法本調査の目的は、糖尿病診療に対する臨床医の意識を調べ、その実態を把握するとともに、主に使用されている糖尿病治療薬を評価することである。2型糖尿病患者を1ヵ月に10人以上診察している全国の医師500人を対象に、（株）ケアネットのウェブサイトにて、アンケート調査への協力を依頼し、2014年4月11日～4月15日に回答を募った。2. 結果1）回答医師の背景回答医師500人の主診療科は、一般内科が40.8％で最も多く、次いで糖尿病・代謝・内分泌科で32.8％、循環器科で10.8％である。それら医師の所属施設は、病院（20床以上）が65.4％、診療所（19床以下）が34.6％となっている。医師の年齢層は50-59歳が最も多く36.0％、次いで40-49歳が31.4％、39歳以下が22.6％と続く。40代から50代の医師が全体の7割近くを占めている（表）。表を拡大する2）2型糖尿病の患者数●1ヵ月に診察している2型糖尿病患者数最近（2014年4月基準）1ヵ月に、外来で診察している2型糖尿病患者は全体平均133.6人である。診療科別で見ると、糖尿病・代謝・内分泌科は平均258.3人、その他の診療科では平均72.7人であった。3）薬剤の使用状況●2型糖尿病に対する糖尿病治療薬の使用状況2型糖尿病に対する糖尿病治療薬をSU薬、速効型インスリン分泌促進薬（グリニド）、α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）、ビグアナイド（BG）薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、インスリン製剤、その他――のカテゴリーに分けて、食事・運動療法に加えて薬物療法を実施する際の第一選択薬を聞いた（図1）。図1を拡大する使用が最も多いのはDPP-4阻害薬で、回答した医師全体の40.5％が第一選択薬として使っている（図1下）。昨年の数値（40.1％）と比較するとほぼ横ばいの値であった。次いで多いのがBG薬で、23.3％。昨年の数値（20.5％）と比較すると約3ポイントの上昇が認められた。以下、α-GIが8.9％、SU薬が8.3％、速効型インスリン分泌促進薬が3.0％となっている。なかでもα-GI、SU薬は、昨年はともに10％強であったが、今年は数値を落としている。結果、第一選択薬はDPP-4阻害薬、BG薬で二分する形となった。図2を拡大する＜糖尿病・代謝・内分泌科での第一選択薬＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、最も選択の多いのはBG薬で、38.9％であった（図2中央）。昨年、BG薬から首位の座を奪ったDPP-4阻害薬は32.4％となり、BG薬の底力を見せつける結果となった。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での第一選択薬＞回答医師の属性がその他の診療科の場合、最も選択の多いのがDPP-4阻害薬で44.4％であった（図2下）。昨年と比較するとほぼ横ばいの結果である。以下、BG薬が15.6％、α-GIが10.9％、SU薬が9.2％などとなっている。その他の診療科の結果は、昨年とほぼ同じ傾向であった。4）薬剤選択の際に重要視する項目なお、薬剤を選択する際に重要視する項目についても聞いている（複数回答）。最も多いのは昨年に続き「低血糖を来しにくい」で、76.6％の医師が挙げている。以下、血糖降下作用が強い（65.8％）、重篤な副作用がない（63.0％）などが主なものである（図3左）。図3を拡大する＜糖尿病・代謝・内分泌科での重要視項目＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、薬剤選択で重要視する項目として最も多いのは「低血糖を来しにくい」で、80.5％の医師が挙げている（図3中央）。次に、「体重増加を来しにくい」（74.4％）などが続く。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での重要視項目＞回答医師の属性がその他の診療科の場合も、薬剤選択で重要視する項目として最も多いのは「低血糖を来しにくい」であった。一方、専門医での評価が高い「体重増加を来しにくい」は42.9％と、専門医と比べ、重要視項目としては低い結果であった（図3右）。全体的な傾向をまとめると、昨年同様、診療科を問わず「低血糖を来しにくい」薬剤が重要視されていることが明らかとなった。インクレチン関連薬登場以降に本項目の重要度は高まった。今春発売となったSGLT2阻害薬の登場が「体重増加を来しにくい」への評価にどう影響をもたらすかについては、来年度の白書にてレポートしたい。5）新薬「SGLT2阻害薬」の評価・処方意向2014年春、登場したSGLT2阻害薬※はその新しい作用機序ゆえに注目が集まっている。昨年に続き、SGLT2阻害薬の評価や今後の処方意向について調査した（図4）。※SGLT2阻害薬は、腎尿細管において糖の再吸収に関与するトランスポーターのナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）を阻害し、血糖値依存的に尿糖排泄を促すことで血糖低下作用を発揮する。低血糖のリスクは低く、体重減少作用を有すると注目されている。図4を拡大する●SGLT2阻害薬で評価できる特徴SGLT2阻害薬で評価できる特徴について質問したところ、「インスリン分泌を介さない血糖降下作用」が70.2％と最も高く、次いで、「体重減少作用」（69.0％）、「低血糖を来しにくい」（63.4％）であった（図4左）。＜糖尿病・代謝・内分泌科での評価＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、81.6％が「体重減少作用」を評価していた（図4中央）。以下、「インスリン分泌を介さない血糖降下作用」（68.7％）「低血糖を来しにくい」（60.7％）、と続いた。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での評価＞回答医師の属性がその他の診療科の場合は、「インスリン分泌を介さない血糖降下作用」が71.0％と最も多かった。次いで「低血糖を来しにくい」（64.8％）、「体重減少作用」（62.6％）であった（図4右）。全体的な傾向をまとめると、専門医はSGLT2阻害薬の体重減少作用をより評価しており、これは「薬剤選択の際に重要視する項目」とも関連が認められた。一方で、非専門医は「インスリン分泌を介さない血糖降下作用」を最も評価するという結果であった。SGLT2阻害薬の評価ポイントについて、専門医と非専門医で若干の違いがあることが浮き彫りとなった。●SGLT2阻害薬に対する処方意向SGLT2阻害薬の処方意向について質問したところ、「周りの医師の反応をみながら処方を検討してみたい」との回答が49.3％で最も多かった。次いで「発売時より処方を検討していきたい」（39.2％）との回答であった（図5上）。図5を拡大する＜糖尿病・代謝・内分泌科での処方意向＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、「発売時より処方を検討していきたい」との回答が59.4％と「周りの医師の反応をみながら処方を検討してみたい」（33.8％）を上回る高い処方意向が認められた（図5中央）。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での処方意向＞回答医師の属性がその他の診療科の場合は、「周りの医師の反応をみながら処方を検討してみたい」が57.9％と最も多く、1年目は様子見という状況が伺えた（図5下）。専門医では「発売時より処方を検討していきたい」の回答が6割弱と、SGLT2阻害薬の処方に前向きなことが明らかとなった。この結果をみる限り、SGLT2阻害薬は発売直後より2型糖尿病治療の新たな選択肢として注目を浴びると予想される。

解説2型糖尿病の在宅自己注射指導管理料算定中の患者に対して、糖尿病関連の諸検査を行ったところ、インスリン（IRI）検査が診療報酬支払基金よりC（医学的理由により不適当と判断されるもの）を理由に査定となった。事例の患者には在宅自己注射指導管理料が算定されている。体外からインスリンの補給を行っている患者であることがわかる。IRI検査は、血中のインスリンを測定する検査であって、自己分泌のインスリンであるかないかの区別はできない。したがって、インスリン治療をすでに開始している患者へのIRI検査は疑問であり、CPRが同時算定されていることもあって査定になったものであろう。事例の原因は、医学的判断ではなく検査項目がひとまとめに指定できるところにあった。セット項目に入っていても、必要が無いと判断された検査は、省いていただけるようお願いするとともに、セット項目を必要最小限に組み直して誤入力防止の対策とした。

解説内科診療所での事例である。湿疹に対して実施した軟膏塗布の範囲に応じた皮膚科軟膏処置2を算定したが、国保連合会よりD（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）を理由に査定となった。以前はレセプトの返戻がある都度に、部位を補記して再請求が行われていたという。今回は返戻とならずに査定となったために相談があった。レセプトの記載要領には、皮膚科軟膏処置に対する部位の記載要件はない。しかし、同処置の算定留意事項には、「包帯等で覆うべき軟膏処置を行なうべき広さによって定められた（点数）区分に照らして算定するもの」とある。この区分の選択が妥当であるかは、病名や補記などで示された部位の範囲を参考に審査される。事例のように範囲の記載が無ければレセプトを返戻して医療機関に問い合わせるしかない。何度も同じことを繰り返せば、査定となることもある。軟膏処置のみならず、範囲によって区分が定められた処置を実施した場合には、その区分の選択が妥当であることを示すため、あらかじめ診療録とレセプトに疾病とその部位や範囲の記載が必須となるのである。

　ヘルス研究報告の改善のために開発された報告ガイドラインについて、カナダ・オタワ病院研究所のAdrienne Stevens氏らは、システマティックレビューによる評価を行った。報告ガイドラインのうち著名なCONSORT声明については、これまでにシステマティックレビューが行われている。その結果、一部のチェックリスト項目で報告を改善することが示されており、論文投稿時のガイドラインとしてCONSORTを推奨する学術誌で発表された研究報告は、完全性が高いとされている。しかし、その他の報告ガイドラインの包括的なシステマティックレビューは行われていなかった。BMJ誌オンライン版2014年6月25日号掲載の報告より。ヘルス研究報告と学術誌推奨の報告ガイドラインの関連をシステマティックレビューで評価　本検討では、ヘルス研究報告の完全性と学術誌が推奨する報告ガイドラインの関連をシステマティックレビューで評価した。検証対象の報告ガイドラインは、先行システマティックレビューとEQUATOR Network（2011年10月）から検索・特定し、それらの報告ガイドラインを組み込み研究報告の完全性を評価している試験を、Medline、Embaseなどから報告ガイドラインの呼称（CONSORT、PRISMA、STARDなど）で検索・特定した（1990～2011年10月、2012年1月に追加検索）。　検討では、すでに遵守の評価が行われていたCONSORT声明は除外。英語で記述され、明確な報告ガイドラインを提示し、ガイダンスの開発プロセスを記載しており、コンセンサス開発プロセスの活用法を示している報告ガイドラインを適格とした。　報告ガイドラインを組み込んだ評価試験は、英語または仏語で記述され、主要目的が研究報告の完全性の評価であったもの、または興味深い比較が可能な検討（学術誌推奨前vs. 推奨後、学術誌の推奨vs. 非推奨など）を含んだものを適格とした。　包含適格と思われる場合は、初めにタイトルとアブストラクトを、次に全文をスクリーニングする順番でデータの抽出を行った。適格性が不明な評価については著者に問い合わせ、また必要に応じて学術誌のウェブサイトで推奨について調べた。　主要アウトカムは報告の完全性で、報告ガイドラインのチェックリスト項目の全要素で特定した。その報告の完全性と学術誌の推奨との関連を、項目、著者の分析との整合性、平均総合点で分析した。学術誌の推奨ガイドラインと研究報告の完全性との関連が評価できたのは1割以下 　検索により、CONSORT以外に101本の報告ガイドラインが特定された。　検索から、報告ガイドラインを組み込んだ評価試験の記録は1万5,249件が特定されたが、学術誌の推奨との関連について評価が可能であったのは、9本のガイドライン26件のみであった。　定量分析が可能であったのは、そのうち7本の報告ガイドライン（BMJ economic checklist、有害性に関するCONSORT、PRISMA、QUOROM、STARD、STRICTA、STROBE）で評価された13件で、エディターが推奨に関して役立つデータをほとんど入手できないことが判明した。　著者は、「報告ガイドラインの学術誌の推奨と刊行済みのヘルス研究報告の完全性の関連を確定するためのエビデンスは不十分なものしか存在しない」と述べ、「学術誌のエディターおよび研究者は、共同して前向きのデザインの対照試験を行い、より強いエビデンスの提供を考えるべきである」とまとめている。

消化器最終判決判例時報 1610号101-105頁概要狭心症の診断で近医内科に約5年間通院していた74歳の女性。血液検査では大きな異常はみられなかったが、胸のしこりに気付き担当医師に相談したところ、劔状突起であると説明され腹部は触診されなかった。最終診察日に血液検査で肝臓疾患の疑いがもたれたが、その後別の病院を受診して多発性肝腫瘍と診断され、約4ヵ月後に肝腎症候群で死亡した。詳細な経過患者情報1981年4月20日～1994年3月14日まで、狭心症の診断で内科医院に月2回通院していた74歳女性。通院期間中の血液検査データは以下の通り（赤字が正常範囲外）■通院期間中の血液検査データ経過1994年2月24日担当医師に対し、胸にしこりがあることを訴えたが、劔状突起と説明され腹部の診察はなかった。3月10日市町村の補助による健康診断を実施。高血圧境界領域、高脂血症、肝疾患（疑いを含む）および貧血（疑いを含む）として、「要指導」と判断した。1994年3月14日健康診断の結果説明。この時腹部の診察なし（精密検査が必要であると説明したが、検査日は指定せず、それ以降の通院もなし）。3月22日別の病院で検査を受けた結果、肝機能異常および悪性腫瘍を示す数値が出た（詳細不明）。1994年4月1日さらに別医院で診察を受けた結果、触診によって肝臓が腫大していることや上腹部に腫瘤があることがわかり、肝腫瘍の疑いと診断され、総合病院を紹介された。4月4日A総合病院消化器内科で多発性肝腫瘍と診断された。4月7日A総合病院へ入院。高齢であることから積極的治療は不可能とされた。5月6日B病院で診察を受け、それ以後同病院に通院した。5月22日発熱、食欲低下のためB病院に入院した。次第に黄疸が増強し、心窩部痛などの苦痛除去を行ったものの状態が悪化した。7月27日肝内胆管がんを原因とする肝腎症候群で死亡した。当事者の主張患者側（原告）の主張診察の際に実施された血液検査において異常な結果が出たり、肝臓疾患ないしは、肝臓がんの症状の訴え（本件では胸のしこり）があったときには、それを疑い、腹部エコー検査や腫瘍マーカー（AFP検査）などの精密検査を実施すべき注意義務があり、また、エコー検査の設備がない場合には、同設備を有するほかの医療機関を紹介すべき義務がある。担当医師がこれらの義務を怠ったために死亡し、延命利益を侵害され、肝臓がんの適切な治療を受けて治癒する機会と可能性を失った。病院側（被告）の主張当時、肝臓疾患や肝臓がんを疑わせるような症状も主訴もなく、血液検査でも異常が認められなかったから、AFP検査をしたり、エコー検査の設備のあるほかの医療機関を紹介しなかった。患者が気にしていた胸のしこりは、劔状突起のことであった。また、最後の血液検査の結果に基づき、「要指導」と判断してAFP検査を含む精密検査を予定したが、患者が来院しなかった。仮に原告主張の各注意義務違反であったとしても、救命は不可能で、本件と同じ経過を辿ったはずであるから、注意義務違反と死亡という結果との間には因果関係はない。裁判所の判断通院開始から1994年3月10日までの間に、血液検査で一部基準値の範囲外のものもあるが、肝臓疾患ないし肝臓がんを疑わせるような兆候および訴えがあったとは認められない。しかし、1994年3月14日の時点では、肝臓疾患ないし肝臓がんを疑い、ただちに触診などを行い、精密検査を行うか転医させるなどの措置を採るべきであった。精密検査の約束をしたとのことだが、検査の日付を指定しなかったこと自体不自然であるし、次回検査をするといえば次の日に来院するはずであるのに、それ以降の受診はなかった。ただし、これらの措置を怠った注意義務違反はあるものの、死亡および延命利益の侵害との間には因果関係は認められない。患者は1981年以来5年間にわたって、担当医師を主治医として信頼し、通院を続けていたにもかかわらず、適時適切な診療を受ける機会を奪われたことによって精神的苦痛を受けた。1,500万円の請求に対し、150万円の支払命令考察外来診療において、長期通院加療を必要とする疾患は数多くあります。たとえば高血圧症の患者さんには、血圧測定、脈の性状のチェック、聴診などが行われ、その他、血液検査、胸部X線撮影、心電図、心エコーなどの検査を適宜施行し、その患者さんに適した内服薬が処方されることになります。しかし、患者さんの方から腹部症状の訴えがない限り、あえて定期的に腹部を触診したり、胃カメラなど消化器系の検査を実施したりすることはないように思います。本件では、狭心症にて外来通院中の患者さんが、血液検査において軽度の肝機能異常を呈した場合、どの時点で肝臓の精査を行うべきであったかという点が問題となりました。裁判所はこの点について、健康診断による「要指導」の際にはただちに精査を促す必要があったものの、検査を実施しなかったことに対しては死亡との因果関係はないと判断しました。多忙な外来診療では、とかく観察中の主な疾患にのみ意識が集中しがちであり、それ以外のことは患者任せであることが多いと思います。一方、患者の側は定期的な通院により、全身すべてを診察され、異常をチェックされているから心配ないという思いが常にあるのではないでしょうか。本件でも裁判所はこの点に着目し、長年通院していたにもかかわらず、命に関わる病気を適切に診断してもらえなかった精神的苦痛に対して、期待権侵害（慰藉料）を認めました。しかし実際のところ、外来通院の患者さんにそこまで要求されるとしたら、満足のいく外来診療をこなすことは相当難しくなるのではないでしょうか。本件以降の判例でも、同じく期待権侵害に対する慰藉料の支払いを命じた判決が散見されますが、一方で過失はあっても死亡との因果関係がない例において慰謝料を認めないという判決も出ており、司法の判断もケースバイケースといえます。別の見方をすると、本件では患者さんから「胸のしこり」という肝臓病を疑う申告があったにもかかわらず、内科診察の基本である「腹部の触診」を行わなかったことが問題視されたように思います。もしその時に丁寧に患者さんを診察し（おそらく腹部の腫瘤が確認されたはずです）、すぐさま検査を行って総合病院に紹介状を作成するところまでたどり着いていたのなら、「がんをみつけてくれた良い先生」となっていたかもしれません。今更ながら、患者さんの訴えに耳を傾けるという姿勢が、大切であることを実感しました。消化器

　炎症性腸疾患（IBD）患者に対するTNF-α阻害薬投与は、がんリスク増大と関連していないことが、デンマーク・血清研究所（Statens Serum Institut）のNynne Nyboe Andersen氏らによる同国レジストリ患者対象コホート研究の結果、報告された。追跡期間中央値3.7年で、TNF-α阻害薬曝露群と非曝露群の補正後がん発症率比は1.07であったという。TNF-α阻害薬治療後のがんリスクを含む有害事象の検討については、コクランレビューとネットワークメタ解析の結果、全国レジストリの大規模データベースに基づく評価が適切であるとの結論が示されていた。JAMA誌2014年6月18日号掲載の報告より。デンマークIBD患者5万6,146例を対象にTNF-α阻害薬曝露群と非曝露群を比較　被験者は、1999～2012年のデンマーク全国レジストリで15歳以上のIBD患者であると特定された5万6,146例だった。TNF-α阻害薬曝露群は4,553例（8.1％）であった。同曝露群のIBDサブタイプはクローン病54％、潰瘍性大腸炎46％。診断時年齢は33.7歳だった。　がん症例については、デンマークがんレジストリで特定した。　主要評価項目は、TNF-α阻害薬曝露群と非曝露群を比較したがん発症率比（RR）で、ポアソン回帰分析を用いて、年齢、暦年、罹患期間、傾向スコア、その他のIBD薬使用について補正後に評価した。追跡期間中央値3.7年、曝露群の発症率比は1.07　総計48万9,433人年（追跡期間中央値9.3年、四分位範囲[IQR]：4.2～14.0年）において、がんを発症したのは、曝露群81/4,553例（1.8％）（追跡期間中央値3.7年、IQR：1.8～6.0年）、非曝露群3,465/5万1,593例（6.7％）で、補正後RRは1.07（95％信頼区間[CI]：0.85～1.36）だった。　がんリスクは、初回TNF-α阻害薬曝露以降の時間経過により分析した結果においても有意な増大は認められなかった。すなわち、1年未満1.10（95％CI：0.67～1.81、1～2年未満1.22（同：0.77～1.93）、2～5年未満0.82（同：0.54～1.24）、5年以上1.33（同：0.88～2.03）だった。　また、TNF-α阻害薬投与量別の解析でも有意なリスク増大はみられなかった。RRは1～3剤1.02（95％CI：0.71～1.47）、4～7剤0.89（同：0.55～1.42）、8剤以上1.29（同：0.90～1.85）だった。　完全補正後モデルの分析の結果、特定部位のがんが有意に多いということも認められなかった。　なお研究グループは、「今回の追跡期間中央値3.7年の検討においては、TNF-α阻害薬の使用とがんリスクの増大の関連はみられなかったが、より長期間の曝露とリスク増大との関連を除外することはできない」とまとめている。

　エンザルタミドは、ドセタキセル投与後進行例の去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）に対して承認されている抗アンドロゲン受容体阻害剤である。この試験では、ホルモン療法未施行患者群に対する、エンザルタミド単独使用の効果と安全性の評価を目的としている。オープンラベル、シングルアームの第II相試験で、ヨーロッパの12施設で行われた。対象は、テストステロン未去勢レベル、PSA2ng/ml以上、PS=0のホルモン未治療の前立腺がん患者。これらの対象患者に、エンザルタミド160mg/日を連日投与し、25週におけるPSAが80％以上減少患者の割合をプライマリエンドポイントとしている。ベルギー ルーヴァン・カトリック大学Tombal氏らの研究。Lancet Oncology誌2014年5月号の報告。　主な結果は以下のとおり。・67例中62名92.5％（95%CI：86.2-98.8）で、25週における80％以上のPSA減少を認めた。・おもな有害事象として、女性化乳房24例、倦怠感23例、乳頭痛13例、ホットフラッシュ12例を認めた（いずれも軽度から中程度）。・Grade3以上の有害事象は、肺炎2例、高血圧4例（その他はいずれも1例）であった。　この試験の結果から、エンザルタミドはホルモン未治療の前立腺癌患者に対しても、一定程度の進行抑制と忍容性を有することが認められた。今後の非去勢前立腺癌に対する、さらなる研究が期待される。■「前立腺がんホルモン療法」関連記事ホルモン療法未治療の前立腺がん、ADTにアビラテロンの併用は？／NEJM

東北の医療の拠点、東北大学病院は約200年近い歴史を誇る。「患者さんに優しい医療と先進医療との調和を目指した病院」を理念に、今日も人口100万の仙台圏を中心に東北地方の命を守っている。同院でのコーチングの取り組みについて、齋木佳克氏（心臓血管外科 教授）ならびに岡本智子氏（診療技術部副部長・栄養管理室 室長）に話を聞いた。■コミュニケーションのハブ人材の育成が導入のきっかけ－－メディカル・コーチング導入の経緯についてお聞かせください齋木氏当院は、高度先進医療を行う大学病院ということで、院内はかなり細分化、専門化しています。新しい治療法の導入や病院全体での取り組みを行う際、複数の部署と連携する必要があるのですが、部署間のコミュニケーションが不足している傾向があります。大学病院という、誰もが時間に追われている環境の中では、1つのことを決定するのに、さまざまな部門と調整をする必要があり、時間と労力を非常に要します。会議ひとつをとっても、いわゆる話し合いをする場ではなく、資料を見る場となってしまい、本質的な議論をすることができない場になってしまいがちです。日頃からのコミュニケーション不足が、そういったところに影響しているのかなと感じていました。岡本氏多職種で構成されるチーム医療が必要とされる医療の現場において、いろいろな職種が集まりさえすれば、チーム医療が実践できるのかといえば、そうではないのが現実です。チームがその役割を果たすためには、メンバーひとり一人のパフォーマンスを最大化できるリーダーの存在が必要で、このようなスキルを備える良い方法はないものかと模索していました。そんな時にコミュニケーションのハブとなる人材の育成を行うことを目的に、文部科学省大学教育改革支援事業の1つである2011年度「チーム医療促進のための大学病院職員の人材養成システムの確立」に申請し、選定されたのが、コーチング導入のきっかけとなりました。実は、これ以前に「医療安全」を目的にコーチングを部分的に院内に導入したことがあり、部署間のコミュニケーション改善にも効果があることが予想できていました。■コーチングは「院内のコミュニケーションを活性化させる」－－導入準備やその時の苦労についてお聞かせください岡本氏院内でコーチング導入の提案・申請をした出江紳一氏（東北大学大学院医工学研究科教授）の研究室に、私が偶然所属していたので、コーチング・プロジェクトに参加する医療者向けに、導入の目的や内容を説明したり、ステークホルダー（コーチングを受ける人）を探したりということを率先して行いました。参加する医師については、出江先生が中心となり、「病院をより良い組織に変えたいと思っている人」「部下に主体的に仕事に取り組んで欲しいと思っている人」に声をかけてもらい、齋木先生はその１期生として参加されました。齋木氏正直、1期生に選ばれた時は、ちょっと困ったなと思いました。当時も自分の仕事の持ち時間を目いっぱい使って動いていたので、これ以上何かアクションが増えるのは厳しいなと。ただ興味もあり、今後チーム医療をさらに良くしたいという思いと自分もコーチングというコミュニケーション手法を身につけ、診療科にプラスになればいいと思い参加しました。コーチングの効果が最も具体的に表れたのは、手術の時です。当科は診療の内容上、臨時手術、緊急手術が多い。予定していなかった手術がいったん入ると、その瞬間から後の予定はすべてキャンセルになります。そういう時にコーチングで学んだこと、例えば岐路に立った時にどう考えればよいか、ポジティブになるような自問をどうすればできるかを自分が身につけ、その考え方を部下にも広げることで、いつでも気持ちの上で主体的に手術に入れるようになりました。岡本氏コーチングを学んでいくうちにわかったことは、学んだことを実践できるようになると、自分も周りも主体的に行動を起こすようになり、今までと同じ行動でも、考え方や気持ちのあり方が変わってくるということです。時間に追われるのではなく、自分たちの意志で時間を動かしていくんだという気持ちの切り替えができるようになり、業務効率の向上につながったのではないでしょうか。そういった点が、心臓血管外科ではうまく機能したのだと思います。－－受講中の苦労、院内の動き、効果などをお聞かせください齋木氏コーチングのプロジェクトでは、5人のステークホルダーを選定し、それぞれの目標を明確にして面談し、その進捗状況や結果について自分につくプロのコーチと電話で相談します。当科では診療内容の性質上、1週間に2コマのトレーニング時間を確保するのが難しくて、なかなか進みませんでした。その都度電話でコーチに励まされて、積み重ねていったことが思い出されます。岡本氏当院独自の取組みとして、受講者がそれぞれ自分の活動について報告する１回30分の「グループコーチング」を実施しました。部署を率いるリーダーの立場の方々の苦労話や成功談を聞くことで横のつながりができ、日常の業務連携でも役立ったことを覚えています。よくコーチングを導入すると豊富で質の高いコミュニケーションを交わす文化が醸成するといわれますが、当院も日常会話の中でコーチング専門の用語が飛び交うようになるなど、院内でも確実にコーチングの認知度があがっていると感じます。こんなこともありました。ある部署の責任者が、私が参加しているある業務のワーキンググループが面白いと言ってきてくれたんです。理由を聞くと、「意見が出て、侃侃諤諤するけれども、最後にはきちんと決定がなされて、前進するから会議に出た充実感がある」と答えてくれました。コーチングを学んだことで、会議のマネジメントができるようになり、目標に向かって進むスピードが加速する。これは大きな成果だと思いました。■情報伝達がスピーディーに、震災時に真価を発揮－－導入後どのような変化がありましたか。特に東日本大震災の時のエピソードなどお聞かせください岡本氏コーチングを導入して私が一番強く感じていることは、リーダーが部下の能力を最大限引き出すことができるようになったということです。また、リーダーは、リーダー同士の横のつながりを保ち、部下を成長させつつ、自分の力も見極めることができる。その結果、より良いチーム医療が行われつつあると実感しています。コーチングは、あらゆる場面で活用できると思いますが、各々のリーダーが所属する組織（部署）のゴールを目指す時に、特に有効かと思われます。医療機関であれば「より良い医療を患者さんに提供する」という大きなゴールを、スタッフは皆持っていると思います。各部署の小さなゴールを各リーダーが達成しつつ、大きなゴールにつなげていくことができれば、病院全体が1つのチームとしてすごい力を発揮できると考えています。例えば、東日本大震災の時は、すべきことがたくさんある中で、栄養管理室でさまざまな情報が下から上がってくるという仕組みができていたので、情報の収集とコミュニケーションでは本当に助かりました。私は、入ってくる情報を聞いて判断して、次の行動にすぐ移すことができました。部下に相談しても、きちんと次の動きを考えた意見や提案が上がってきたので、素早く判断することができました。おかげで震災の時、栄養管理室は、患者さんの食事を1食も欠かすことなく出すことができましたし、3,000人に上る職員への支援物資配分をスムーズに行うことができたのは、コミュニケーションをトレーニングしていたおかげだと思います。齋木氏トレーニングを進めていくにしたがって、360度フィードバックで自分の別の側面を見ることができたり、具体的な目標が対話を通じて明確に固まったりと、医局のマネジメントに非常に役に立ちました。今では当科の大学院生を育てる1つのコミュニケーション手法にもコーチングを活用しています。内勤や外勤先での診療や自分の研究で忙しい中、予定していた研究が何かの理由で中断された時でも、大学院生が主体的な気持ちで行動できるように、早朝に時間を見つけては1対1のコーチング面談を行っています。コーチング導入後は、大学院生の表情が変わっていくのが感じられました。今後は自分が学んだコーチングの簡易版を医局員にトレーニングすることで、主体的に動ける医局員を育てていきたいと思います。－－今後コーチングを導入される医療機関へアドバイスなどお聞かせください岡本氏コーチングの手法を使ってマネジメントを展開させていく時は、お互いの成果を承認しあい、目標を皆で決めて、そこに向っていきます。その時、定期的な振り返りを行い、現状を把握した上で先々を予想し、戦略性を持って臨んでいくことが大事だと思います。小さな歯車がさまざまなところで回れば、大きな歯車も回っていくのだと実感しています。齋木氏コーチングを導入される場合、全体の核となる人を見つけることが大事だと思います。コーチングの魅力を感じたとしても、続けていくことは簡単なことではないので、全体を引っ張っていく、当院でいえば岡本さんのような人がいることが、成功のカギになると考えます。●病院概要名称東北大学病院病院長下瀬川徹診療科目57科病床数1,262床　　看護基準　7対1職員数2,242名（常勤）その他特定機能病院、がん診療連携拠点病院、救急指定病院（救命救急センター設置）、臨床研究中核病院、臨床研修指定病院などインデックスページへ戻る