心血管疾患の二次予防治療としてのスタチン治療について、高力価スタチンのほうが低力価のものよりも、糖尿病の新規発症リスクが中程度だが増大することが報告された。カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のColin R Dormuth氏らによる多施設共同観察研究の結果で、「臨床医は二次予防として高力価スタチンを使用する場合は、このリスクについて考慮すべきである」と提言している。スタチンが糖尿病の新規発症リスクを増大することは、先行研究のメタ解析で示されていたが（オッズ比1.09）、高力価vs. 低力価の比較によるリスク増大については確定していなかった。BMJ誌オンライン版2014年5月29日号掲載の報告より。40歳以上13万6,966例について、2年間服用中の発症率を比較　研究グループは共通分析プロトコルを用いて、8本の住民ベースコホート試験およびメタ解析を行った。試験データは、カナダの6行政区および2つの国際データベース（英国、米国）から組み込まれ、被験者は1997年1月1日～2011年3月31日に、新規にスタチン治療を開始した40歳以上の患者合計13万6,966例だった。　各コホート患者は、重大心血管イベントまたは処置のための入院治療後に新規にスタチンを処方された。これら患者についてコホート内症例対照分析にて、高力価スタチン使用患者と低力価スタチン使用患者の糖尿病発症を比較。条件付きロジスティック回帰分析にて、高力価vs. 低力価スタチン薬について服用期間別（2年以下、120日以下、120日超～365日以下、365日超～730日以下）に、糖尿病の新規発症率を算出し、メタ解析的手法にて全試験地点にわたる同発症への影響について評価した。　主要評価項目は、糖尿病新規発症による入院、またはインスリンあるいは経口血糖降下薬の処方とした。高力価のほうが1.15倍増大、リスクが最も高いのは処方開始4ヵ月間　スタチン使用開始2年以内の糖尿病発症率は、カナダ6行政区では2.12～3.40/100患者であった。米国データベースでは2.99/100患者、英国データベースでは1.95/100患者で、総計では13万6,966例のうち3,629例で糖尿病新規発症がみられた。　服用期間別の分析で、2年以内の糖尿病の新規発症率は、高力価スタチンのほうが低力価スタチンと比べて、有意に増大したことが観察された（率比1.15：95％信頼区間[CI]：1.05～1.26、p＝0.003）。　その他の期間別では、120日（4ヵ月）以下が率比1.26（95％CI：1.07～1.47、p＝0.004）と最も高かった。120日超～365日以下は1.19（同：1.02～1.38、p=0.03）、365日超～730日以下は1.08（同：0.93～1.25、p＝0.33）だった。

消化器最終判決判例時報 1556号99-107頁概要腹痛と血便を訴えて受診した45歳男性。腹部は平坦で軟、圧痛を認めたが、抵抗や筋性防御は認められなかった。腹部単純X線写真では腹部のガス像は正常で腸腰筋陰影も明瞭であったが、白血球数が14,000と増加していた。ブチルスコポラミン（商品名：ブスコパン）の点滴静注により腹痛はほぼ消失したため、チメピジウム（同：セスデン）、プロパンテリン・クロロフィル配合剤（同：メサフィリン）、ベリチーム®を処方し、翌日の受診と状態が悪化した場合はただちに受診することを指示して帰宅させた。ところが翌日未明に昏睡状態となり、DOAで病院に搬送され、心肺蘇生術に反応せず死亡確認となった。詳細な経過患者情報身長168cm、体重73kg、とくに既往症のない45歳男性経過1989年4月24日腹部に不快感を訴えていた。4月27日06:00頃間歇的な激しい腹痛、かつ血便がみられたため、午前中に某大学病院内科を受診。問診時に以下のことを申告。同日午前中から腹痛が出現したこと便に点状の出血が付着していたこと酒はワインをグラス1杯飲む程度であることこれまでにタール便の経験や嘔気はないこと肛門痛、体重の減少はないこと仕事は多忙であり、24日頃から腹部に不快感を感じていたこと初診時体温36.8℃脈拍脈拍80/分(整)頸部 および その周辺のリンパ節触知(－)甲状腺の腫大(－)胸部心音純・異常(－)咽頭粘膜軽度発赤(＋)腹部平坦で軟・圧痛(＋)、抵抗(－)、筋性防御(－)肝を右乳頭線上で肋骨弓下に1横指触知したが正常の硬さであった。血液検査、肝機能検査、膵胆道系機能検査、血沈を実施したところ、白血球数が14,000と増加。腹部X線写真の結果、ガス像は正常、腸腰筋陰影も明瞭であった。ベッドに寝かせて安静を保ったうえ、ブチルスコポラミン（同：ブスコパン）2A入りの生理食塩水200mLを30分で点滴静注したところ、腹痛はほぼ消失した。そして、セスデン®、メサフィリン®、ベリチーム®を4日分処方し、翌4月28日の診察の予約をして帰宅させた。その際、仮に状態が悪化した場合には、翌日を待たずしていつでも再受診するべきことを伝えた。16:00頃帰宅。19:00頃突然悪寒がしたため、アスピリンを2錠服用して就寝。4月28日01:00頃苦痛を訴え、ほとんど意識のない状態となって、いびきをかき始めた。02:13頃救急車を要請。搬送中の意識レベルはJCS（ジャパンコーマスケール）300（痛み刺激に反応しない昏睡状態）。02:50頃大学病院に到着時、心肺停止、瞳孔散大、対光反射なしというDOA。心肺蘇生術を試みたが反応なし。高カリウム血症(6.9)高血糖(421)CPK(153)LDH(253)クレアチニン(1.8)アミラーゼ(625)03:13死亡確認。12:50病理解剖。虫垂の長さは9cm、棍棒状で、内容物として汚黄赤液を含み、漿膜は発赤し、周囲に厚層出血をしていたが、癒着はしていなかった。腹膜は灰白色で、表面は滑らかであったが、虫垂の周囲の体壁腹膜に拳大程度の発赤が認められ、局所性腹膜炎の状態であった。また、膵間質内出血、腎盂粘膜下うっ血、気管粘膜下うっ血、血液流動性および諸臓器うっ血という、ショック死に伴う諸症状がみられた。また、軽度の心肥大（360g）が認められたが、冠状動脈には異常なく、心筋梗塞の病理所見は認められなかった。死因は「腹膜ショック」その原因となる疾患としては「急性化膿性虫垂炎」であると診断した。当事者の主張患者側（原告）の主張4月27日早朝より、腹部の激痛を訴えかつ血便が出て、虫垂炎に罹患し、腹部に重篤な病変を呈していたにもかかわらず、十分な検査などをしないままこれを見落とし、単に鎮痛・鎮痙薬を投与しただけで入院措置も取らず帰宅させたために適切な診療時機を逸し、死亡した。死因は、急性化膿性虫垂炎に起因する腹膜ショックである。病院側（被告）の主張患者が訴えた症状に対して、医学的に必要にして十分な措置を取っており、診療上の過失はない。確かに帰宅させた時点では、急性化膿性虫垂炎であるとの確定診断を得たわけではないが、少なくとも24時間以内に急死する危険性のある重篤な症状はなかった。腹膜炎は医学的にみて、低血量性ショックや感染性ショックなどの腹膜ショックを引き起こす可能性がない軽微なものであるから、「腹膜ショック」を死因と考えることはできない。また、化膿性虫垂炎についても、重篤な感染症には至っていないものであるから、これを原因としてショックに至る可能性もない（なぜ死亡に至ったのかは明言せず）。裁判所の判断以下の過失を認定死因について初診時すでに急性虫垂炎に罹患していて、虫垂炎はさらに穿孔までは至らないものの壊疽性虫垂炎に進行し、虫垂周囲に局所性化膿性腹膜炎を併発した。その際グラム陽性菌のエキソトキシンにより、腹膜炎ショック（細菌性ショック）となり死亡した。注意義務違反白血球増加から急性虫垂炎の疑いをもちながら、確定診断をするため各圧痛点検索、直腸指診および、直腸内体温測定などを実施する義務を怠った。各検査を尽くしていれば急性虫垂炎であるとの確定診断に至った蓋然性は高く、死亡に至る時間的経過を考慮しても抗菌薬の相当の有効性が期待でき、死亡を回避できた。そして、急性虫垂炎であるとの確定診断に至った場合、白血球数の増加から虫垂炎がさらに感染症に至っていることは明らかである以上、虫垂切除手術を考慮することはもちろんであるが、何らかの理由で診察を翌日に継続するのであれば、少なくとも抗菌薬の投与はするべきであり、そうすれば腹膜炎ショックによる死亡が回避できた可能性が高い。原告側合計5,500万円の請求を全額認定考察「腹痛」は日常の外来でよくみかける症状の一つです。多くのケースでは診察と検査、投薬で様子をみることになると思いますが、本件のように思わぬところに危険が潜んでいるケースもありますので、ぜひとも注意が必要です。本件の裁判経過から得られる教訓として、次の2点が重要なポイントと思われます。1. 基本的な診察と同時にカルテ記載をきちんとすること本件は大学病院で発生した事故でした。担当医師の立場では、血液検査、腹部X線写真などはきちんと施行しているので、「やれることだけはやったつもりだ」という認識であったと思います。患者さんは「心窩部から臍部にかけての間歇的な腹痛」を訴えて来院しましたので、おそらく腹部を触診して筋性防御や圧痛がないことは確認したと思われます。これだけの診察をしていれば十分という気もしますし、担当医師の明らかな怠慢とかミスということではないと思います。ところが裁判では「血圧測定」をしなかったことと、急性虫垂炎を疑う際の腹部の診察（マックバーネー圧痛点、ランツ圧痛点、ブルンベルグ徴候など）を行わなかったことを問題としました。その点について裁判官は、「担当医師は、血圧測定、虫垂炎の圧痛点検索は実施した旨を証言するが、いずれについてもカルテ上に記載がなく、この証言は採用できない」と述べています。もしかすると、実際にはきちんと血圧を測り、圧痛点の診察もしていたのかもしれませんが、カルテにそのことを記載しなかったがために、（基本的な診察をしていないではないかという）裁判官の心証形成に相当影響したと思います。やはり、医事紛争に巻き込まれた時には、きちんと事実を記載したカルテが自分の身を守る最大の証拠であることを、肝に銘じなければならないと痛感しました。と同時に、最近では外来診察時に検査データばかりを重視して、血圧をはじめとするバイタルサインを測定しない先生方が増えているという話をよく耳にします。最先端の診断機器を駆使して難しい病気を診断するのも重要ではありますが、風邪とか虫垂炎といようなありふれた疾患などにおいても、けっして高をくくらずに、医師としての基本的な診察はぜひとも忘れないようにしたいと思います。2. 帰宅させる時の条件患者さんを帰宅させるにあたって担当医師は、「腹痛で来院した患者ではあるが、ブスコパン®の静注によって症状は軽減したし、白血球は14,000と高値だけれどもほかに所見がないので、まあ大丈夫だろう。「何かあったらすぐに来院しなさい」とさえいっておけば心配はない症例だ」という認識であったと思います。そして、裁判官も、帰宅させたこと自体は当時の状況からして無理からぬと判断しているように、今回の判決は担当医師にとっては厳しすぎるという見方もあると思います。ところが、実際には白血球14,000という炎症所見を放置したために、診察から約半日後に死亡するという事態を招くことになりました。判決にもあるとおり、もし抗菌薬を当初から処方していれば、死亡という最悪の結果にはならなかった可能性は十分に考えられますし、抗菌薬を処方したにもかかわらず死亡した場合には、医療過誤として問われることはなかったかもしれません。このように、結果的にみれば白血球14,000という検査データをどの程度深刻に受け止めていたのかが最大の問題点であったと思います。もちろん、安易に抗菌薬を処方するのは慎むべきことですが、腹痛、そして、白血球14,000という炎症所見がありながら自宅で経過観察する際の対処としては、抗菌薬の処方が正しい判断であったと思います。■腹痛を主訴として来院した患者さんが急死に至る原因(1)急性心筋梗塞(2)大動脈瘤破裂という2つの疾患が潜んでいる可能性があることを忘れてはならないと思います。とくに典型的な胸痛ではなく腹痛で来院した急性心筋梗塞のケースで、ブスコパン®注射が最後のとどめを刺す結果となって、医療側の責任が厳しく追及された事例が散見されますので、腹痛→ブスコパン®という指示を出すときにはぜひとも注意が必要です。消化器

　胆嚢摘出後に腹痛を伴う患者について、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）による内圧測定後にオッディ括約筋を切除しても痛みは軽減しなかったことが、米国・サウスカロライナ医科大学のPeter B. Cotton氏らによる多施設共同シャム対照無作為化試験の結果、示された。胆摘後の腹痛は頻度が高く、米国では毎年70万人以上が胆摘を受け、そのうち10％超で術後の痛みが報告されている。痛みはオッディ括約筋の機能不全が原因である可能性があり、ERCP内圧測定とオッディ括約筋切除が行われる頻度が高い。しかし今回の結果を踏まえて著者は「これらの患者に対する、ERCP内圧測定とオッディ括約筋切除の関連の裏付けは得られなかった」とまとめている。JAMA誌2014年5月28日号掲載の報告より。術後腹痛患者214例を対象にシャム対照無作為化試験　研究グループは、内視鏡的オッディ括約筋切除が痛みを緩和するのかについて、また、内圧測定により痛みの緩和を予測できるのかを調べた。　2008年8月6日～2012年3月23日の間に、胆摘後に痛みを有するが画像診断や検査で異常がなく、また事前のオッディ括約筋切除や膵炎が認められなかった214例を、括約筋切除群またはシャム治療群に無作為に割り付けて1年間盲検下でフォローアップした（最終フォローアップは2013年3月21日）。このほかに非無作為化の観察試験群として、従来ERCP治療を受けた72例が登録された。　214例の患者はERCP後、内圧値にかかわらず無作為に2対１の割合で括約筋切除群（141例）またはシャム群に割り付けられた。また切除群に割り付けられ内圧が高値であった患者は再度1対1の割合で、胆管または膵・胆管の括約筋切除に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、無作為化後9、12ヵ月時点で評価した治療成功とした。定義は、前90日間に痛みによる障害の期間が6日未満で、鎮痛薬を使用しておらず、さらなる括約筋切除を要しなかったこととした。シャム群のほうが治療成功が有意との結果に　結果、治療成功例は、シャム群27例（37％、95％CI：25.9～48.1％）、括約筋切除群は32例（23％、同：15.8～29.6％）だった（補正後リスク差：－15.6％、95％CI：－28.0～－3.3％、p＝0.01）。切除群で内圧高値だった患者のうち治療が成功したのは、膵・胆管括約筋切除を受けた患者では14例（30％、95％CI：16.7～42.9％）、胆管括約筋切除を受けた患者では10例（20％、同：8.7～30.5％）だった。　一方でERCPの再介入を受けた患者は、治療群が37例（26％、同：19～34％）、シャム群は25例（34％、同：23～45％）だった。有意差はみられていない（p＝0.22）。　内圧値はアウトカムと関連しておらず、また、括約筋切除のほうがその他よりも受けたベネフィットが大きいと思われたサブグループはなかった。膵炎の発生は初回括約筋切除後に15例（11％）で、シャム群では11例（15％）でみられた。　観察群での治療成功は、胆管括約筋切除群で5例（24％、同：6～42％）、膵・胆管括約筋切除群は12例（31％、同：16～45％）、括約筋切除を受けなかった群では2例（17％、同：0～38％）だった。

　多臓器不全を伴う新生児や乳幼児への持続的腎代替療法（CRRT）機器として開発された「CARPEDIEM」は、多様な治療やサポートを提供し有用であることがイタリア・聖ボルトロ病院のClaudio Ronco氏らにより報告された。腹膜透析導入を減らし、CRRT適用範囲を拡大し、CRRTによる外傷を減らし、その他の腎代替療法がなくても支持療法として用いることができるという。新生児の急性腎不全（AKI）例では腹膜透析が選択肢となるが、適用できなかったり効果的ではない場合がある。従来CRRT機器は、15kg未満の新生児には未承認使用されており、乳幼児向けにデザインされたものはなかった。Lancet誌2014年5月24日号掲載の報告より。承認後初となるヒトへの適用例を報告　CARPEDIEM（Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine）は、新生児および乳幼児向けに開発されたCRRT機器で、研究グループにより5年間の前向き開発プロジェクトによって考案、デザイン、作製されものだった。in-vitro試験評価と開発目的基準を満たし、ヒトでの使用ライセンスを取得。本報告は承認後初となる、重篤な新生児例への使用を評価したものであった。2.9kgの新生児に400時間適用、軽度腎機能障害のみで生存退院　CARPEDIEMの主な特徴は、低血流量（30mL未満）、小型ポンプ、1gの精度で調整可能な正確な濾過機能などで、in-vitro試験では、ハード面およびソフト面の両者で設計仕様が満たされたことが確認されていた。　研究グループは同機器を、出血性ショック、多臓器不全、重度体液過剰を伴う2.9kgの新生児に400時間超適用した。結果、65％体液過剰、クレアチニンおよびビリルビン値上昇、重度アシドーシスはすべて安全かつ効果的に管理され、重篤な疾患であったが、臓器機能は回復。新生児は命を取り留め、軽度腎機能障害のみで病院から腎代替療法を要しない状態で退院となったと報告されている。

　プライマリ・ケアにおける心血管疾患リスクの高い患者の治療について、推奨されている抗血小板薬、スタチン、降圧薬すべてを組み合わせた固定用量配合剤の利用は、アドヒアランスを改善したが、血圧やコレステロールなどリスク因子の改善はわずかで統計的有意差はみられなかったことが報告された。ニュージーランド・オークランド大学のVanessa Selak氏らによる非盲検無作為化試験IMPACTの結果で、配合剤に対する受容性は一般医（GP）、患者ともに高かったが、一方で投与の中断率が高かったことも報告されている。BMJ誌オンライン版2014年5月27日号掲載の報告より。一般医54人を介して患者513例を対象に、12ヵ月間の配合剤治療vs.通常ケア　IMPACT（IMProving Adherence using Combination Therapy）試験は2010年7月～2013年8月に、ニュージーランドのオークランドおよびワイカト地方の一般医54人と、その患者で抗血小板薬、スタチンおよび2種以上の降圧薬治療が推奨されていた心血管疾患リスクの高い（5年リスク15％以上）513例の成人（うち257例は先住民のマオリ）を対象に行われた。　患者は、通常ケアを継続する群と固定用量配合剤治療を受ける群に無作為に割り付けられ12ヵ月間追跡を受けた。配合剤は、アスピリン75mg＋シンバスタチン40mg＋リシノプリル10mgに、アテノロール50mgまたはヒドロクロロチアジド12.5mgのいずれかを組み合わせた2バージョンがあった。一般医が4種の推奨薬について処方を行い、市中の薬局で調剤が行われ患者に投与された。　主要アウトカムは、12ヵ月時点の患者自身の報告による配合剤治療のアドヒアランス、および血圧、LDL-C値のベースライン時からの平均変化値とした。配合剤群のアドヒアランスは有意に改善したが　12ヵ月の追跡期間を完了したのは、497例（97％）だった。　4種の推奨薬はすべて、通常ケア群よりも配合剤群でアドヒアランスが有意に高かった。アドヒアランス率は81％vs. 46％、相対リスクは1.75（95％信頼区間[CI]：1.52～2.03、p＜0.001）で、治療必要数（NNT）は2.9（同：2.3～3.7）だった。　12ヵ月時点の各推奨薬タイプ別アドヒアランスは両群ともに高率だったが、相対的には配合剤群が有意に高率であった。すなわち抗血小板薬は93％vs. 83％（p＜0.001）、スタチン94％vs. 89％（p＝0.06）、合剤降圧薬89％vs. 59％（p＜0.001）、あらゆる降圧薬96％vs. 91％（p＝0.02）であった。　これら自己報告のアドヒアランスに関する傾向は、調剤データと一致しており、4種の推奨薬すべての調剤率は、配合剤群79％、通常ケア群47％で、相対リスクは1.67（95％CI：1.44～1.93、p＜0.001）だった。　一方で12ヵ月間のリスク因子のコントロール改善については、両群間で統計的な有意差はみられなかった。配合剤群と通常ケア群を比較した変化の差は、収縮期血圧は－2.2mmHg（－4.5 vs.－2.3、95％CI：－5.6～1.2、p＝0.21）、拡張期血圧は－1.2mmHg（－2.1 vs.－0.9、同：－3.2～0.8、p＝0.22）、LDL-C値は－0.05mmol/L（－0.20 vs.－0.15、－0.17～0.08、p＝0.46）だった。　また、心血管イベントの発生数は、配合剤群16例vs. 通常ケア群18例（p＝0.73）、また重症有害事象の発生数は99例vs. 93例（p＝0.56）でいずれも発現頻度は同程度であった。　配合剤群患者の一般医の89％（227/256例）が試験後サーベイを受けた。固定用量配合剤治療戦略について聞いた結果、同治療開始については91％（206/227例）、血圧コントロールについては82％（180/220例）、コレステロールコントロールは78％（170/218例）、忍容性81％（181/223例）、ローカルガイドラインに従う処方については84％（185/219例）が、「満足」または「とても満足」と回答した。　一方、12ヵ月時点で患者に対して行った服用の簡便性に関する質問の結果（簡便、とても簡便との回答）は、固定用量配合剤群91％（224/246例）、通常ケア群86％（212/246例）で有意差がみられた（p＝0.09）。しかし、配合剤群では94例（37％）が投与を中断しており、その理由として最も多かったのは副作用（54/75例、72％）だった。　両群間では、12ヵ月時点でその他脂質の変化、EuroQol-5Dの差、アドヒアランスに対する障害の差についても有意な差はみられていない。

第1回　心臓へのアプローチと評価第2回　肺・下大静脈・下肢へのアプローチと評価第3回　腹部へのアプローチ第4回　腹部の評価(1)第5回　腹部の評価(2)第6回　心肺エコー鑑別法とUB-FAST第7回　医学的管理・処置への活用法第8回　在宅医療でのポケットエコー活用法 日常診療に手軽に使えるポケットエコーが普及しつつあります。ポケットエコーを身体所見の一部として、体の中を診る聴診器のように活用することで、在宅をはじめ、救急、外来、病棟などあらゆるシーンでの診療スタイルが大きく変わることでしょう。ポケットエコーの上達のコツは繰り返し練習すること。失敗しても「なんくるないさ～（なんとかなるさ）！」の精神で、何度もチャレンジしてください。様々な活用術を網羅したこの番組を参考にして、あなたもポケットエコーの名人に！第1回　心臓へのアプローチと評価心臓を胸骨左縁と心尖部からアプローチする方法について、プローブの実演とエコー画像の2画面を用いてわかりやすく解説します。ポケットエコーは肋間などの狭い窓から体内を観察するのに適しています。その特徴を生かしたDr.ゴン流のアプローチ方法・ポイントは必見です。さらに心エコー像評価の基本となる左室機能、弁膜疾患、右心系の評価方法を、実際の症例を用いて解説します。第2回　肺・下大静脈・下肢へのアプローチと評価肺炎・心原性肺水腫・関節性肺炎など、代表的な肺疾患のエコー像を提示し、鑑別のポイントを指導します。さらに８カ所測定で行うポケットエコーの定量的評価の具体的なテクニックを実演。実際の症例を用いた評価方法と、肺・下大静脈・下肢へアプローチするわかりやすい実演を見れば、そのテクニックが確実に実に付きます。第3回　腹部へのアプローチ通常のエコー走査とは異なるポケットエコーならではの腹部アプローチを指南します。ポケットエコーではその特性上、距離の近い胆嚢が見えにくいのですが、通常目印にする胆嚢の検出にこだわらないのがDr.ゴン流。上腹部の走査方法を手元のプローブの実演とエコー画像の２画面を用いてわかりやすく説明します。さらに肋間～下腹部も合わせて、腹部への全体的なアプローチ方法を解説します。第4回　腹部の評価(1)腹部疾患の代表的なエコー画像をたっぷりと提示し、その画像の読み方・ポイントをお教えします。臓器が複雑に絡み合う腹部。臓器ごとの代表的な疾患の鑑別方法、ポケットエコー画像での特徴などを詳細に説明してきます。これだけのたくさんの症例を知っておけば、画像診断に自信がつくことでしょう。第5回　腹部の評価(2)卵巣腫瘍や妊娠の判別、腹部大動脈流もポケットエコーで観察することができます。ポケットエコーで検査をするときに大切なのは症状と理学所見を頭に置くこと。今回もたっぷりご紹介する代表的な腹部疾患鑑別の特徴を知っておくと、診断に役立つこと間違いなしです。第6回　心肺エコー鑑別法とUB-FAST呼吸困難の患者に対して行う心肺エコー鑑別法と熱発の原因検索に有効なUB-FAST法。臨床現場で実際に行っているゴン先生の、実演と演習を交えた解説はとても簡潔明瞭です。これまで学んできたアプローチ法や評価法を統合したこの２つの手法をぜひ覚えて、実践に役立ててください。第7回　医学的管理・処置への活用法胃瘻の管理やドレナージの処置をする際にもポケットエコーは有用です。すでに習った左肋骨弓下走査で胃瘻交換後のカテーテルの位置や形状を確認したり、ドレナージ可能箇所をエコーでチェックすることができます。手軽に使えるポケットエコーを活用し、より安全・正確な処置を学んでください。第8回　在宅医療でのポケットエコー活用法最終回はゴン先生の訪問診療に密着します。患者さんに対するエコー検査についての説明、ご家族への検査準備のお願い、検査の実施、そして結果の説明。在宅医療の現場でどのようにポケットエコーを使い役立てるのか？第7回までに学んだポケットエコーのテクニックを、ゴン先生のように、ぜひ臨床現場で生かしてください。

解説特定疾患療養管理料が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められる）にて査定となった理由の問い合わせがあった。同管理料の留意事項には、「初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定する。ただし、本管理料の性格に鑑み、1か月を経過した日が休日の場合であって、その休日の直前の休日でない日に算定要件を満たす場合には、その日に算定できる」ともあるとの訴えであった。よく内容を伺うと、事例の初診日3月20日から1ヵ月を経過した日は、4月20日となる。当日は日曜休診日であり、その前日の19日は土曜休診日であった。したがって、18日が算定要件を満たす日と判断してコメントを付記して提出したと説明された。しかし、この事例の19日は土曜日であって、「休日加算の取り扱い」（診療報酬点数表初診料の留意事項）に示される日曜日及び国民の祝日等に示される休日にはあたらないのである。もしも事例の19日が国民の休日にあたる場合には、18日に同管理料の算定はできる。

解説事例のトラフェルミンが、C事由（その他の医学的理由により適当と認められないもの）にて査定となった。同剤の添付文書を見てみると効能・効果に「褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、下腿潰瘍）」とあった。傷病名には褥瘡があり、部位も明記されている。左肘には熱傷潰瘍もある。トラフェルミンの査定の理由がわからなかった。しかし、レセプトの摘要欄に目をやると、トラフェルミンの使用目的が臀部から大腿にかけての皮膚潰瘍であることがコメントされていた。つまり、レセプトとコメントの傷病名と部位が一致しておらず、薬剤の用途外使用が疑われた内容である。おそらくここを根拠に査定されたものと思われる。電子レセプトチェックでは問題がなかったものの、目視のコメント精査にて査定されたものと思われる。医師に確認したところ、カルテ内容は褥瘡で問題はないが、コメント時に皮膚潰瘍と誤って記載していたとのことであった。コメントは、査定を防ぐために有効な手段であるが、レセプト本体との整合性が無い場合や説明しすぎる場合は、査定が増える傾向にある。レセプトにコメントを記入する時は、レセプト提出前に必ずレセプトとコメントの間に矛盾や過剰記載が無いように見直すことが必要である。

　がん患者ではうつ病を併発することも少なくない。診療ガイドラインでは、がん患者のうつ病に対する認識の改善や迅速かつ適切な管理のために、体系的なスクリーニングを推奨している。台湾・E-Da HospitalのChun-Hsien Tu氏らは、構造化されたツールを使用して、がん入院患者のうつ病をスクリーニングし、その適用性を探索した。Psycho-oncology誌オンライン版2014年5月6日号の報告。　対象はがん入院患者。まず、Taiwanese Depression Questionnaire（TDQ）を使用し看護師によるスクリーニングを行った。その後、陽性患者に対し、精神科医による臨床評価と診断を任意で行った。この2段階の手順を完了した患者を分析サンプルとした。　主な結果は以下のとおり。・27ヵ月間で8,800例の患者をスクリーニングしたところ、1,087例が該当し、そのうち298例（27.4％）が精神科医の診断を完了した。・診断結果は、抑うつ障害群が62.1％（185例）であった。主な疾患は、適応障害23.8％、うつ病21.5％であった。・TDQスコアの結果と、うつ病の臨床診断結果から得られる曲線下面積は0.72であった。・うつ病の最適な診断精度のためのTDQカットオフ値は26以上であった。・この2段階うつ病診断スクリーニングおよび診断ストラテジーは、とくにがん患者のうつ病やその他の抑うつ障害の認識を改善し、包括的ながんケアシステムにおいて日常的に活用可能な方法であると考えられる。関連医療ニュース うつ病診断は、DSM-5＋リスク因子で精度向上 せん妄の早期発見が可能に がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は…  担当者へのご意見箱はこちら

救急医療最終判決判例時報 1534号89-104頁概要校内のマラソン大会中に意識不明のまま転倒しているところを発見された16歳高校生。頭部CTスキャンでは明かな異常所見がなかったため、顔面打撲、脳震盪などの診断で入院による経過観察が行われた。当初から意識障害があり、不穏状態が強く、鎮静薬の投与や四肢の抑制が行われた。入院から約3時間後に体温が40℃となり、意識障害も継続し、解熱薬、マンニトールなどが投与された。ところが病態は一向に改善せず、入院から約16時間後に施行した血液検査で高度の肝障害、腎障害が判明した。ただちに集中治療が行われたが、多臓器不全が進行し、入院から約20時間後に死亡確認となった。詳細な経過患者情報学校恒例のマラソン大会（15km走）に参加した16歳男性経過1987年10月30日13:30マラソンスタート（気温18℃、曇り、湿度85％）。14:45スタートから約11.5km地点で、意識不明のまま転倒しているところを発見され、救急室に運び込まれた。外傷として顔面打撲、口唇、前歯、舌、前胸部などの傷害があり、両手で防御することなくバッタリ倒れたような状況であった。診察した学校医は赤っぽい顔で上気していた生徒を診て脱水症を疑い、酸素投与、リンゲル500mLの点滴を行ったが、意識状態は不安定であった。15:41脳神経外科病院に搬送され入院となる（搬送時体動が激しかったためジアゼパム（商品名：セルシン1A）使用）。頭部・胸部X線写真、頭部CTスキャンでは異常所見なし。当時担当医は手術中であったため、学校医により転倒時に受傷した口唇、口腔内の縫合処置が行われた（鎮静目的で合計セルシン®4A使用）。18:30意識レベル3-3-9度方式で100、体動が激しかったため四肢が抑制された。血圧98（触診）、脈拍118、体温40℃。学校の教諭に対し「見た目ほど重症ではない、命に別状はない」と説明した。19:00スルピリン（同：メチロン）2A筋注。クーリング施行。下痢が始まる。21:00血圧116（触診）、体動が著明であったが、痛覚反応や発語はなし。マンニトール250mL点滴静注。10月31日00:00体温38.3℃のためメチロン®1A筋注、このときまでに大量の水様便あり。03:00体温38.0℃、四肢冷感あり。体動は消失し、外観上は入眠中とみられた。このときまでに1,700mLの排尿あり。引き続きマンニトール250mL点滴静注。その後排尿なくなる。06:00血圧測定不能、四肢の冷感は著明で、痛覚反応なし。血糖を測定したところ測定不能（40以下）であったため、50％ブドウ糖100mL投与。さらにカルニゲン®（製造中止）投与により、血圧104（触診）、脈拍102となった。06:40脈拍触知不能のため、ドパミン（同：セミニート（急性循環不全改善薬））投与。その後血圧74/32mmHg、脈拍142、体温38.3℃。08:00意識レベル3-3-9度方式で100-200、血糖値68のため50％ブドウ糖40mL静注。このときはじめて生化学検査用の採血を行い、大至急で依頼。09:00集中治療室でモニターを装着、中心静脈ライン挿入、CVP 2cmH2O。10:00採血結果：BUN 38.3、Cre 5.5、尿酸18.0、GOT 901、GPT 821、ALP 656、LDH 2,914、血液ガスpH7.079、HCO3 13.9、BE -16.9、pO2 32.0という著しい代謝性アシドーシス、低酸素血症が確認されたため、ただちに気管内挿管、人工呼吸器による間欠的陽圧呼吸実施、メイロン®200mL投与などが行われた10:50心停止となり、蘇生開始、エピネフリン（同：ボスミン）心腔内投与などを試みるが効果なし。11:27急性心不全として死亡確認となる。当事者の主張患者側（原告）の主張1.診察・検査における過失学校医や教諭から詳細な事情聴取を行わず、しかも意識障害がみられた患者に対し血液一般検査、血液ガス検査などを実施せず、単純な脳震盪という診断を維持し続け、熱射病と診断できなかった2.治療行為における過失脱水状態にある患者にマンニトールを投与し、医原性脱水による末梢循環不全、低血圧性ショックを起こして死亡した。そして、看護師は十分な観察を行わず、担当医師も電話で薬剤の投与を指示するだけで十分な診察を行わなかった3.死亡との因果関係病院搬入時には熱射病が不可逆的段階まで達していなかったのに、診察、検査、治療が不適切、不十分であったため、熱射病が改善されず、低血糖症を併発し、脱水症も伴って末梢循環不全のショック状態となって死亡した病院側（被告）の主張1.診察・検査における過失学校医は意識障害の原因が脳内の病変にあると診断して当院に転医させたのであるから、その診断を信頼して脳神経外科医の立場から診察、検査、経過観察を行ったので、診察・検査を怠ったわけではない。また、学校医が合計4Aのセルシン®を使用したので、意識障害の原因を鑑別することがきわめて困難であった2.治療行為における過失マンニトールは頭部外傷患者にもっとも一般的に使用される薬剤であり、本件でCTの異常がなく、嘔吐もなかったというだけでは脳内の異常を確認することはできないため、マンニトールの投与に落ち度はない3.死亡との因果関係搬入後しばらくは熱射病と診断できなかったが、輸液、解熱薬、クーリングなどの措置を施し、結果的には熱射病の治療を行っていた。さらに来院時にはすでに不可逆的段階まで病状が悪化しており、救命するに至らなかった裁判所の判断1. 診察・検査における過失転倒時からの詳細な事情聴取、諸検査の実施およびバイタルサインなどについての綿密な経過観察などにより、熱射病および脱水を疑うべきであったのに、容易に脳震盪によるものと即断した過失がある。2. 治療行為における過失病院側は搬送直後から輸液、解熱薬の投与、クーリングなどを施行し、結果的には熱射病の治療義務を尽くしたと主張するが、熱射病に対する措置や対策としては不十分である。さらに多量の水様便と十分な利尿があったのにマンニトールを漫然と使用したため、脱水状態を進展させ深刻なショック状態を引き起こした。さらに、夜間の全身状態の観察が不十分であり、ショック状態に陥ってからの対処が不適切であった。3. 死亡との因果関係病院側は、患者が搬送されてきた時点で、すでに熱射病が不可逆的状態にまで進行していたと主張するが、当初は血圧低下傾向もなく、乏尿もなく、呼吸状態に異常はなく、熱射病により多臓器障害が深刻な段階に進んでいるとはいえなかったため、適切な対策を講ずれば救命された可能性は高かった。8,602万円の請求に対し、6,102万円の支払命令考察まずこのケースの背景を説明すると、亡くなった患者は将来医師になることを目指していた高校生であり、その父親は現役の医師でした。そのため、患者側からはかなり専門的な内容の主張がくり返され、判決ではそのほとんどが採用されるに至りました。本件で何よりも大事なのは、脱水症や熱射病といった一見身近に感じるような病気でも、判断を誤ると生命に関わる重大な危機に陥ってしまうということだと思います。担当された先生はご専門が脳神経外科ということもあって、頭部CTで頭蓋内病変がなかったということで「少なくとも生命の危険はない」と判断し、それ以上の検索を行わずに「経過観察」し続けたのではないかと思います。しかも、前医（学校医）が投与したセルシン®を過大評価してしまい、CTで頭蓋内病変がないのならば意識が悪いのはセルシン®の影響だろうと判断しました。もちろん、搬入直後の評価であればそのような判断でも誤りではないと思いますが、「脳震盪」程度の影響で、セルシン®を合計4Aも使用しなければならないほどの不穏状態になったり、40℃を越える高熱を発することは考えにくいと思います。この時点で、「CTでは脳内病変がなかったが、この意識障害は普通ではない」という考えにたどりつけば、内科的疾患を疑って尿検査や血液検査を行っていたと思います。しかも、頭部CTで異常がないにもかかわらず、意識障害や不穏を頭蓋内病変によるものと考えて強力な利尿作用のあるマンニトールを使用するのであれば、少なくとも電解質や腎機能をチェックして脱水がないことを確認するべきであっと思います。ただし、今回の施設は脳神経外科単科病院であり、緊急で血液検査を行うには外注に出すしかなかったため、入院時に血液生化学検査をスクリーニングしたり、容態がおかしい時にすぐに検査をすることができなかったという不利な点もありました。とはいうものの、救急指定を受けた病院である以上、当然施行するべき診察・検査を怠ったと認定されてもやむを得ない事例であったと思います。本件から得られる重要な教訓は、「救急外来で意識障害と40℃を超える発熱をみた場合には、熱射病も鑑別診断の一つにおき、頭部CTや血液一般生化学検査を行う」という、基本的事項の再確認だと思います。救急医療

　仕事を引退した年齢と認知症発症リスクは相関するのであろうか。フランス国立保健医学研究所（INSERM）のCarole Dufouil氏らは、フランスの元自営業者を対象に引退時の年齢と認知症リスクとの関連を検証した。European journal of epidemiology誌オンライン版2014年5月4日号の報告。　対象は、2010年12月31日現在で存命している、仕事を引退したフランスの元自営業者。認知症の定義は、アルツハイマー型認知症およびその他の認知症（ICDコードにおけるG30、F00、F01、F03）の診断、または抗認知症薬を処方された場合とした。分析には、潜在的な交絡因子を調整した後、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・42万9,803人の対象者における、認知症の有病率は2.65％であった。・多変量解析の結果、認知症リスクは、引退時の年齢が上がるごとに減少していた（ハザード比 0.968[95％CI：0.962～0.973]）。・引退後5年以内に認知症と診断された例を除外しても、結果は変わらず、非常に有意であった（p＜0.0001）。・仕事を引退した年齢と認知症発症リスクには有意な関連性が認められた。・さらなる検証が必要ではあるものの、認知症を予防するためにも、現役および引退後の生活においても認知的および社会的な刺激が重要であると考えられる。関連医療ニュース 高齢者への向精神薬投与、認知症発症リスクと強く関連 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサイン 認知症発症リスクと心臓疾患との関係  担当者へのご意見箱はこちら

　肺機能障害が軽度～中等度の特発性肺線維症患者について、努力性肺活量（FVC）の維持に関してアセチルシステイン（商品名：ムコフィリンほか）は、プラセボと比べて有意なベネフィットをもたらさなかったことが、Fernando J. Martinez氏らIdiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Networkによる無作為化試験の結果、明らかにされた。これまでアセチルシステインは特発性肺線維症の治療として有用であることが示唆されていたが、プラセボ対照の試験データが不足していた。NEJM誌2014年5月29日号（オンライン版2014年5月18日号）掲載の報告より。60週間のFVCの変化を主要アウトカムに、プラセボ群と比較　検討は二重盲検プラセボ対照試験にて、当初は肺機能障害が軽度～中等度の特発性肺線維症患者を、3剤併用治療（プレドニゾン＋アザチオプリン＋アセチルシステイン）群、アセチルシステイン単独治療群、プラセボ群の3群に無作為に割り付け60週間追跡するプランであった。しかし3剤併用群で安全性への懸念が生じたため試験を中断し、同群を除外して2群（アセチルシステインvs. プラセボ）で試験を続行した（その他の条件などは変更せず）。　主要アウトカムは、60週間のFVCの変化であった。FVCの変化、および死亡率、急性増悪についても有意差なし　アセチルシステイン群には133例が、プラセボ群には131例が登録された。ベースライン時の両群の被験者特性は類似しており、平均年齢67歳、女性が22％、平均FVCは予測値の73％、一酸化炭素拡散能は予測値の45％などであった。　結果、60週時点でアセチルシステイン群とプラセボ群との間にFVCの変化について、有意な差はみられなかった（－0.18L vs.－0.19L 、p＝0.77）。　また、死亡率（4.9％vs. 2.5％、log-rank検定p＝0.30）、急性増悪（両群とも2.3％、p＞0.99）についても有意差はみられなかった。

　10代の若年発症統合失調症患者では、神経学的ソフトサイン（neurological soft signs：NSS）の有病率およびスコアが高いことが明らかとなった。NSSは、中枢神経系の特定領域を限定せず、また特定の神経症症候群にも属さないわずかな脳の発達障害を示すサインである。一般的に統合失調症のような疾患症例で観察され、とくに18歳未満の若年発症における脳発達モデルの裏付けとなる。実際にNSSは、統合失調症患者における臨床的、認知的、電気生理学的および脳の障害を反映する神経解剖学的なマーカーに属しているという。検討を行ったチュニジア・Razi病院のS. Bourgou Gaha氏らは、「それらは脳の構造的な異常を示すもので、脳の発達障害に帰結し、脳の発達障害に関する病理学的な仮説を裏付けるものである」と述べている。Encephale誌オンライン版2014年5月19日号の掲載報告。　研究グループは、若年発症統合失調症と診断された思春期の患者におけるNSSの有病率、スコア、その後の経過について健常対照との比較を行った。検討では、NSSと人口統計学的・臨床的特性および治療特性との相互関係について調べた。試験は、同院の小児精神科部門で思春期患者12例を集めて行われた。患者はKiddie SAD PL補足版DSM-IVで統合失調症と診断されていた。また、年齢、教育レベルで適合させた、家族に精神疾患患者がおらず本人にも治療歴のない12例の健康対照と比較した。患者の臨床症状は陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いて評価を行った。NSSは、Krebs氏らが2000年に行った2群について検討したNeurological Soft Signs Examinationで評価した。尺度は23項目から構成され、運動協調性、運動統合機能、知覚統合、不随意運動と左右の機能分化の質などを調べた。　主な結果は以下のとおり。・調査対象者の平均年齢は、14.7歳であった。平均発病年齢は12.2歳で、男女比は1.4対1、教育を受けた期間（レベル）は7.4年であった。・PANSS平均総スコアは74.3点であった。・抗精神病薬の1日平均投与量（クロルプロマジン換算）は、523.9mg/日であった。4例の患者が、抗精神病薬の単独強化療法を受けていた一方で、その他の患者は2つの神経遮断薬の投与を受けていた。・NSSの有病率は100％（カットオフ値11）で、総スコアの平均値は29.3±4.1であった。スコアが最も高かったのは運動協調性であった（10.1）。・対照群では総スコアの平均値は7±1.3であった。・患者と対照では、すべてのNSSのサブスコアについて非常に有意な格差が認められた。・患者において、年齢とNSS総スコア（p＝0.05、r＝－0.57）、および知覚統合スコア（p＝0.04、r＝－0.58）との間にいずれも逆相関の関連がみられた。・また、NSS総スコアは、教育レベルが低いこととも関連していた（p＝0.03、r＝－0.61）。・NSSスコアとPANSSスコアまたは抗精神病薬の1日投与量との間には、相関性はみられなかった。関連医療ニュース 統合失調症と双極性障害、脳の違いはどこか 双極性障害における神経回路異常が明らかに 精神疾患におけるグルタミン酸受容体の役割が明らかに：理化学研究所  担当者へのご意見箱はこちら

　腫瘍形成ドライバー（がん化と増殖に関わる遺伝子変異）をターゲットとする治療薬（分子標的薬）の開発は、肺腺がん患者の治療を変貌させたといわれる。米国・スローンケタリング記念がんセンターのMark G. Kris氏らLung Cancer Mutation Consortiumは、試験担当医が適切に標的治療薬を選択でき、患者を臨床試験に登録できるよう、肺がんの腫瘍形成ドライバーの10遺伝子について検査する多重アッセイを用いて検討した。その結果、検討した肺腺がん患者の64％でターゲットとなるドライバーが検出され、医師が治療法を選択するうえで多重アッセイ法が有用であることが示されたという。JAMA誌2014年5月21日号掲載の報告より。10遺伝子の発現頻度と、分子標的薬治療の割合と生存を評価　本検討は、肺腺がん患者の腫瘍形成ドライバーの検出頻度を明らかにし、特定ドライバーをターゲットとした治療の選択および生存評価に、そのデータを活用することが目的だった。　2009～2012年に米国14地点において、転移性肺腺がんで、全身状態（PS）が0～2の患者を登録し、10遺伝子について調べ、患者、および治療法と生存に関する情報を集めた。検討では、10遺伝子について調べた後、その結果を用いて適合したターゲット治療を選択した。　主要評価項目は、10遺伝子の発現頻度と、分子標的薬治療を受けた患者の割合、生存率とした。遺伝子を検出し分子標的薬治療を受けていた患者の生存は有意に延長　試験期間中に、1,007例の患者が1遺伝子以上の検査を受け、733例が10遺伝子の検査を受けた。　結果、733例のうち466例（64％）の患者で、腫瘍形成ドライバーが見つかった。検査した腫瘍733例のうち見つかったドライバーの内訳は、KRASが182例（25％）、感作EGFRが122例（17％）、ALK再配列が57例（8％）、その他のEGFRが29例（4％）、2以上の遺伝子が見つかったのは24例（3％）、ERBB2（HER2）が19例（3％）、BRAFが16例（2％）、PIK3CAが6例（1％未満）、MET増幅5例（1％未満）、NRASが5例（1％未満）、MEK1が1例（1％未満）、AKT1はゼロだった。　生存期間中央値は、腫瘍形成ドライバーを有し分子標的薬治療を受けていた260例は3.5年（範囲[IQR]：1.96～7.70）、腫瘍形成ドライバーを有していたが分子標的薬治療は受けていなかった318例は2.4年（IQR：0.88～6.20）だった（傾向スコア補正後ハザード比：0.69、95％信頼区間[CI]：0.53～0.9、p＝0.006）。　結果を踏まえて著者は、「ドライバーと適合した治療を受けていた患者の生存は延長したが、それが標的治療に基づくものかを調べる無作為化試験を行うことが必要である」とまとめている。

小児科最終判決判例タイムズ 988号264-271頁概要体重3,460g、身長51cm、正常分娩で出産した新生児。授乳は良好であったが、生後3日目の授乳後にミルクを吐き、腹満もみられたため、再度吐く可能性を考慮してうつぶせ寝で寝かせた。ところがその45分後に全身チアノーゼ、心肺停止状態で発見され、ただちに行われた救急蘇生により何とか自己心拍と自発呼吸が再開した。ところが低酸素脳症が原因で重度の脳性麻痺となり、気道分泌物による窒息のため生後7ヵ月で死亡した。詳細な経過経過1995年1月5日03:00陣痛が始まったためそれまで通院していた総合病院に入院。05:43正常分娩にて、体重3,460g、身長51cmの男児を出産。心拍数や呼吸などに異常はなかった。ミルクなど合計84cc1月6日ミルクなど合計204cc1月7日ミルクなど合計402cc1月8日03:00母親が授乳。04:00かん高く泣いたため看護師がミルクを授乳し、コットに仰向け寝で寝かせた。05:40さらに泣いたため、おやつとしてミルクを授乳（このとき担当看護師は授乳していないと主張）、そのときの排気でミルクを吐き、さらに腹満もあったことから、再度吐く可能性を考慮してうつぶせ寝（顔は横向き）で寝かせた（このときの勤務は深夜帯で、看護師1名が新生児室の新生児6～7名と、NICU室の重症児を含む3～4名の新生児を担当、NICU室から新生児室はみえない位置関係）。06:25それから約45分後、朝の授乳開始のため母親にわたそうとしたところ、顔を真下に向けた状態でうつぶせ寝となっており、抱き上げると全身チアノーゼ、呼吸停止状態であった（母親は枕代わりのタオルに直径6～7cmの吐乳を確認したと申告したが、担当看護師は嘔吐はなかったと反論）。ただちにNICU室に移し、産婦人科医師にコールするともに酸素投与、背中のタッピングを行ったが、反応なし。06:30産婦人科医師が到着し、心臓マッサージとバギングを行いつつ気管内挿管を試みたが気管内挿管できず、小児科医師の応援を要請。そのときミルク残査を含む液体が噴出したので吸引を行う。06:35小児科医師が到着して気管内挿管を試みたが挿管できず。06:40別の医師により挿管が完了した。このとき、吸引により乳白色の液体が吸引された。まもなく心拍音が聴取できるようになった。06:53自発呼吸が出現したが微弱であり、バギングが継続された。07:10口腔内から唾液様の液体が多量に吸引、挿管チューブからはごく少量の淡黄色液体が吸引された。07:35自発呼吸、心拍は安定し、クベースに収容された。しかし、低酸素脳症による重度の脳障害が発生した。08:30担当医師から、「戻したミルクを再度飲み込み、それが肺に入ったため事故が生じた」という説明あり。10:30産婦人科、および小児科担当医師から、「事故の原因としてミルクの誤嚥が考えられる、挿管チューブより粘調なミルクかすのようなものが多量に引けた、肺炎を想定し早めに抗菌薬を投与する」との説明を受けた（一連の説明の中で未然型乳幼児突然死症候群とは告げられていない）。8月9日気道分泌物による窒息のため死亡。カルテの記載(1)産婦人科入院記録「tapping吸引にて気管内よりmilk多量に引ける」(2)小児科入院記録「挿管よりmilk残査多量に吸引できる。milk誤嚥による窒息→呼吸停止→心臓停止の可能性大、誤嚥の原因は不明」「チューブより粘調なmilkかすのようなもの多量に引け、吸引性肺炎を想定し、早めに抗菌薬使用としました」当事者の主張患者側（原告）の主張うつぶせ寝にしたために吐乳吸引を引き起こして窒息し、発見が遅れたために心肺停止に至った。病院側（被告）の主張吐乳の事実はないので、うつぶせ寝が心肺停止の原因ではない。心肺停止で発見された時口、鼻、周囲にはミルクの付着や嘔吐の形跡はなかったうつぶせ寝では吐物は下に位置するので、位置的に上方になる気管に吐物がはいることはない窒息するほどの吐物誤嚥があれば、新生児であっても不穏な体動を示し看護師が気づくはずである蘇生時にみられた気管内からのミルク吸引は、バギングや心臓マッサージによって気管内に入ったものである嘔吐したミルクを誤嚥して窒息したのであれば、挿管チューブから細小泡沫が存在したはずである死亡原因は未然型乳幼児突然死症候群（SIDS）である裁判所の判断うつぶせ寝にしたことにより、ふとんや枕などで鼻口部が圧迫され低酸素状態となり、嘔吐に引き続き吐物を吸引して窒息した結果、心肺停止となったもので、乳幼児突然死症候群ではない。1.心肺停止で発見された時口、鼻、周囲にはミルクの付着や嘔吐の形跡はなかったと主張するが、母親が枕代わりに使用していたタオルに黄色い吐乳のようなシミを確認していること、動揺しながら少しでも早く蘇生措置を行おうとした看護師、そして、事故が起きた新生児室を通らず直接NICU室に出入りした医師は嘔吐の痕跡を確認できる状況ではなかったため、嘔吐の形跡がなかったという証言は採用できない2.うつぶせ寝では吐物は下に位置するので、位置的に上方になる気管に吐物がはいることはないと主張するが、うつぶせ寝にした場合に気道は食道よりも下になるため、咽喉頭部にたまった吐瀉物を吸引しやすくなるものである3.窒息するほどの吐物誤嚥があれば、新生児であっても不穏な体動を示し看護師が気づくはずであると主張するが、生後3日の乳幼児の運動能力からいって、寝具などに移動した痕跡がなくても不自然ではなく、また、新生児室はNICU室からはみえない位置関係なので看護師が気づかなくても不自然ではない4.蘇生時にみられた気管内からのミルク吸引は、バギングや心臓マッサージによって気管内に入ったものであるとするが、当時の担当医師は口から吹き出したミルク残査を吸引した後で心臓マッサージをしているので、この際に吐瀉された液体が後になって大量に気管内に移動したとは考えられない5.嘔吐したミルクを誤嚥して窒息したのであれば、挿管チューブから細小泡沫が存在したはずであるとするが、本件では粘調性の低いサラサラしたミルク様のものが引け、固まりや気泡は認めなかったと主張するが、担当医師のカルテには「粘調なmilkかすのようなもの大量にひけ」と記載していて、陳述内容と異なる。最小泡沫の存在はミルク誤嚥による窒息を確認する有力な方法ではあるがそれが唯一の方法ではない6.死亡原因は乳幼児突然死症候群（SIDS）であると主張するが、未然型乳幼児突然死症候群があったことを窺わせる何らかの徴候があったことを立証することはできない原告側合計6,881万円の請求に対し、4,855万円の判決考察乳幼児突然死症候群（SIDS）とは、健康と思われていた乳幼児が主に睡眠中に死亡しているのを発見され、死亡直前の状況や剖検によってもその原因が解明できないという疾患です。1940年頃から欧米で注目され、1969年には米国において一疾患単位として定義され、わが国でも1981年に定義が行なわれました。近年になって、オランダ、イギリス、オーストラリア、ニュージーランドから、うつぶせ寝をやめて仰向け寝とすることで、SIDSの発症頻度が低下したという報告が相次いでなされました。■この現象の解釈として(1)うつぶせ寝がSIDSの発症のリスクファクターとして働き、うつぶせ寝に伴うより深い睡眠、さらに覚醒反応遅延が関与して、SIDSの発症に間接的に関わっていたとする考え（小児科診療2000年3月号335頁）(2)うつぶせ寝を止めることにより単純にうつぶせ寝に伴う窒息死が減少したものとする考え。この場合、以前のSIDSとされていた症例には、なかにはうつぶせに伴う窒息死とされるべき症例も多く含まれていたということになる本件は病院側が未然型乳幼児突然死症候群と主張したように、救急蘇生が奏効していったんは救命することができましたので、いわゆる「乳幼児突発性危急事態：apparent life threatening event（ALTE）」という病態となります。厚生省研究班（当時）の定義によると、ALTEは「それまでの健康状態および既往歴からその発症が予想できず、しかも児が死亡するのではないかと観察者におもわしめるような無呼吸、チアノーゼ、顔面蒼白、筋緊張低下、呼吸窮迫などのエピソードで、その回復に強い刺激や蘇生処置を要したもののうちで原因が不詳のもの」とされています。本件では、気管内からミルク様のものを多量に吸引したという事実がありますので、何らかの原因で「嘔吐」したことと、その吐物を「誤嚥」して窒息したことは明らかであると思います。しかし、裁判でも最大の争点となったように、うつぶせ寝によって引き起こされた吐乳・窒息であったのか、それとも原因が不詳のALTE（未然型SIDS）と判断するべきなのか、本当のところはよくわからないと思います。そもそも、SIDSやALTEと判断する決め手となるような検査方法はなく、診断方法自体が除外診断となるため、さらに問題を複雑にしていると思います。もちろん、原告側の主張のように、吐乳が原因で窒息となり、その遠因としてうつぶせ寝にしたことが関与していたという可能性は十分に考えられます。しかし、生まれてから3日間まったく異常がみられなかったこの乳児に対し、今回の出来事を予見するのはまず不可能ではないでしょうか。裁判記録を読んでみると、当時の看護師はほかにも重症の新生児を担当していたので、とくに異常のみられないこの児に付きっきりの看護をするとは思えず、職務上の怠慢があったとか、不誠実な看護を施したとはけっしていえないと思います。もし、新生児室ではなく母親に預けられた段階で今回の出来事が発生していれば、「不幸な出来事」として誰もが納得し、裁判には至らなかったと思います。にもかかわらず、看護師の管理下で「うつぶせ寝にした」という事実だけが大きく取り上げられてしまい、医学的には適切と思える病院側の主張をことごとく否定し、高額賠償の判決へと至りました。もし、病院側に明らかな怠慢や過失が認められたのであれば、このような判決でも納得せざるを得ないのですが、けっしてそのようなことはなかったと思います。そのためもあってか本件は控訴へと至りましたが、一方で病院側の説明にも問題点を指摘することができると思います。それは事故直後から「戻したミルクを再度飲み込み、それが肺に入った」と担当医師は家族に説明し、「誤嚥、窒息」とカルテに記載したにもかかわらず、あとになってから「未然型乳幼児突然死症候群」を主張したり、容態急変時に「嘔吐はない」と異なる内容の証言をして、今回の不幸な出来事は不可抗力であったとしました。どうもこのような一貫しない主張に対し、裁判官の心証が大きく患者側に傾いたのではないかと思います。近年では、乳幼児をうつぶせ寝とすることに対する過剰な反応がみられますので、本件のような不幸な事故の際にうつぶせ寝としていたことがわかると、医療機関側にとってはきわめて不利になると思います。一方でうつぶせ寝にすることのメリットも確かにあり、とくに未熟児や病児には仰向けよりも生理学的に有利であることが示されていますが、SIDS予防キャンペーンなどで「仰向け寝にすること」が推奨されている以上、それに準じた方針を選択せざるを得ないと思います。小児科

　喘息増悪の予防において、低用量吸入ステロイド薬＋長時間作動型β2刺激薬（ICS/LABA）治療戦略が最も有効で安全であることが、オランダ・アムステルダム大学のRik J B Loymans氏によるネットワークメタ解析の結果、報告された。解析では若干の不均一性はみられたが、ICS/LABA維持療法＋リリーバー、もしくは固定用量/日のICS/LABA療法の2つが同程度に有効かつ安全であることが示された。結果を踏まえて著者は、「低用量吸入ステロイド薬では不十分な場合、これら2つの戦略の選択が好ましく、ステップアップ治療の根拠となりうる」と述べている。BMJ誌オンライン版2014年5月13日号掲載の報告。15の治療戦略とプラセボ介入データをネットワークメタ解析　喘息治療への長時間作動型β2刺激薬の追加は、吸入ステロイド薬を増量するよりも増悪予防において好ましいとされる。これまで、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）や同吸入ステロイド薬との合剤（ICS＋LTRA）といった他の戦略と評価したいくつかのメタ解析は行われていたが、研究グループは、ネットワークメタ解析の手法を用いて、現在行われている維持療法戦略の有効性と安全性を比較した。　文献データの検索は、コクランシステマティックレビューにて行い、24週以上の維持療法について無作為化された喘息成人患者が参加しており、全文の中で喘息増悪が報告されていた試験を適格とした。　低用量吸入ステロイド療法を比較群として、主要有効性アウトカムは、重症の増悪発作の発生率とした。副次アウトカムは、中等度～重症の増悪発作率とした。また治療中断率を安全性のアウトカムとして評価した。　文献検索により解析には、15の治療戦略とプラセボを比較・追跡した64試験5万9,622人年のデータを組み込んだ。ICS/LABA以外の組み合わせ戦略は、吸入ステロイド薬に対する優越性示されず　分析の結果、重症増悪発作の予防の有効性は、ICS/LABA維持療法＋リリーバーと固定用量/日のICS/LABA療法が同程度に最高位に位置づけられた。　低用量吸入ステロイド薬療法と比較して発生率比は、ICS/LABA維持療法＋リリーバーが0.44（95％信頼区間[CI]：0.29～0.66）、固定用量/日のICS/LABA療法は0.51（同：（0.35～0.77）であった。　その他の組み合わせ治療戦略は、吸入ステロイド薬療法に対する優越性は示されず、すべての単剤治療は、低用量吸入ステロイド薬の単独療法に対して劣性であった。　安全性は、従来最善（ガイドラインベース）の診療で、維持療法＋リリーバーの組み合わせが最も良好であった。

　外来でのアルコール依存症治療について、アカンプロサート（商品名：レグテクト）と経口ナルトレキソン（国内未承認）は、いずれも同等に再飲酒を防止する効果があることを、米国・ノースカロライナ大学のDaniel E. Jonas氏らが、システマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。アルコール依存症に対する薬物治療はあまり行われておらず、減酒薬治療を受けている人に限ってみれば10％未満であるという。研究グループは、大規模な報告例をレビューし、米国FDAおよびその他が承認する薬物療法の有効性、健康アウトカムの改善や有害事象について明らかにするため本検討を行った。JAMA誌2014年5月14日号の掲載報告。アカンプロサート、ナルトレキソンまたは両者を評価した試験が大半　研究グループは、PubMed、Cochrane Library、PsycINFO、CINAHL、EMBASE、FDAウェブサイト、臨床試験レジストリを介して、1970年1月1日～2014年3月1日の報告論文を検索。2名のレビュワーが、試験期間が12週間以上で適格アウトカムを報告していた無作為化試験、および健康アウトカムや有害事象を報告していた直接比較の前向きコホート試験を適格とし、論文の選択を行った。　メタ解析はランダム効果モデルを用いて行い、有益性に関する必要治療数（NNT）または有害性に関する必要治療数（NNH）を算出し、アルコール消費（あらゆる再飲酒、大量飲酒に回帰、飲酒日数など）、健康アウトカムのアクシデント（自動車衝突事故、外傷、QOL、機能性、死亡）、有害事象について評価した。　検索の結果、無作為化試験122本、コホート試験1本（計2万2,803例）を解析に組み込んだ。大半が、アカンプロサート（27試験、7,519例）、ナルトレキソン（53試験、9,140例）または両者を評価した試験だった。アカンプロサートと経口ナルトレキソンは同等の減酒効果　あらゆる再飲酒防止のNNTは、アカンプロサートは12（95％信頼区間[CI]：8～26、リスク差[RD]：－0.09、95％CI：－0.14～－0.04）、経口ナルトレキソン（50mg/日）は20（同：11～500、－0.05、－0.10～－0.002）だった。　大量飲酒回帰防止のNNTは、アカンプロサートでは改善との関連は認められなかった。経口ナルトレキソン（50mg/日）は12（同：8～26、－0.09、－0.13～－0.04）だった。　アカンプロサートとナルトレキソンの比較試験のメタ解析からは、あらゆる再飲酒（RD：0.02、95％CI：－0.03～0.08）、大量飲酒回帰（同：0.01、－0.05～0.06）について、両者間の統計的な有意差はみられなかった。　ナルトレキソン注射薬のメタ解析では、あらゆる再飲酒（同：－0.04、－0.10～0.03）、大量飲酒回帰（同：－0.01、－0.14～0.13）との関連はみられなかったが、大量飲酒日数短縮との関連はみられた（加重平均差[WMD]：－4.6％、95％CI：－8.5～－0.56％）。　一方、適応外薬では、ナルメフェン（国内未承認）とトピラマート（抗てんかん薬として商品名：トピナ）で中程度のエビデンスが認められた。ナルメフェンは、1ヵ月当たりの大量飲酒日数（WMD：－2.0、95％CI：－3.0～－1.0）、1日当たりの飲酒（同：－1.02、－1.77～－0.28）について、トピラマートは、％でみた大量飲酒日数（同：－9.0％、－15.3～－2.7％）、1日当たりの飲酒（同：－1.0、－1.6～－0.48）について効果がみられた。　ナルトレキソンとナルメフェンの、有害事象による試験中止のNNHは、48（95％CI：30～112）、12（同：7～50）であった。なおアカンプロサート、トピラマートでは、リスクについて有意な増大はみられなかった。　結果を踏まえて著者は、「アカンプロサートと経口ナルトレキソンは、減酒との関連が認められ、それらはアルコール依存症患者の飲酒アウトカム改善に最善のエビデンスを有していた。直接比較試験では、両者に有意な差はみられなかった」と述べ、「適応外薬では、ナルメフェンとトピラマートに若干だが改善と関連する中程度のエビデンスがみられた」とまとめ、投薬頻度や予想される有害事象および治療の有効性などの要因は薬物治療の選択においてガイドとなるだろうとまとめている。

解説ホジキン病の患者に悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定したところ、C事由（その他の医学的理由により適当と認められないもの）にて査定となった。同管理料は、検査項目D009腫瘍マーカーに分類される検査を実施し、その検査値をもって悪性腫瘍が確定した患者の計画的な治療管理を行った場合に算定ができる。算定の根拠とした「sIL-2R（可溶性インターロイキン２レセプター）」は、同管理料で規定される腫瘍マーカーに分類されており、悪性腫瘍病名も確定している。しかし、同検査の算定留意事項には、「非ホジキンリンパ腫又はATLであることが既に確定診断され（後略）」とある。医師は経過観察と診療計画への参考に検査を行ったものであるが、「ホジキン病」には保険適用が無いのである。また、査定の原因を調べるために診療録を見たところ、検査値も治療計画の要点も読み取れなかった。このような診療録への記載不備は、算定要件を満たさないとして適時調査や個別指導などの地方厚生局による運用確認で指摘され、多額の自主返還が求められる。定期的に診療録の記載内容の確認を行うことが、適時調査などへの対策につながるといえる。

解説発熱を主訴に在宅療養支援診療所に休日受診した小学校高学年の患者。インフルエンザ反応陽性であったために、タミフル®ドライシロップを1日2回院内処方した。処方量がB理由（医学的に過剰・重複と認められるもの）として査定となった。同剤は、「小児に対してはオセルタミビルとして体重1㎏あたり1回2㎎を1日2回5日間経口投与、用量は1回75mgを限度、成人は1回75㎎を1日2回5日限度とする」と添付文書に記載されている。投与量の1日8ｇは、1回量に換算すると120㎎であり明らかに過量投与となる。原因を調べるため紙の診療録を確認すると、正しく5ｇと記載されていた。処方録にも誤りはなかった。原因は診療費計算入力の誤りであった。医師の処方記載に対して薬剤部は専門知識を活かして医師の記載を判読しているため、迷う記述であっても正しく判読できていた。しかし、医療費計算担当はまだ入ったばかりで5ｇとの手書き記載を正しく判読できなかったのである。思わぬところに査定の原因はあったが、多忙な医師に代わってベテラン職員による二次的レセプト点検（電子的チェック）が行われていれば防げていた査定であった。