冠動脈疾患患者に対し、携帯電話を活用した生活習慣に焦点を合わせたテキストメッセージサービス介入で、大半のLDL-C値が改善し、その他の心血管疾患リスク因子も大きく改善したことが報告された。オーストラリア・シドニー大学のClara K. Chow氏らが通常ケア介入と比較した無作為化試験Tobacco, Exercise and Diet Messages（TEXT ME）の結果、報告した。ただし、示された結果について著者は、「改善効果の期間や、臨床的アウトカムに結び付くのかどうかはなお不明である」と述べ、さらなる検討の必要性を指摘している。JAMA誌2015年9月22/29日号掲載の報告より。週4通6ヵ月の介入群 vs.通常ケア群の無作為化試験で評価　研究グループは、心血管リスク因子に関するテキストメッセージを携帯電話で送るという方法で、生活習慣に焦点を合わせた半カスタマイズ化された支援プログラムの効果を調べた。　試験は、オーストラリア、シドニーの3次機能病院1施設で2011年9月～13年11月に、単盲検並行群比較にて、710例を対象に行われた。被験者の平均年齢は58（SD 9.2）歳、男性82％、現在喫煙者が53％を占め、冠動脈性心疾患（CHD）を有していた（心筋梗塞既往または血管造影でCHD確認）。　被験者は、介入群（352例）と通常ケア群（358例）に無作為に割り付けられ、介入群には、通常ケアと、毎週4つのテキストメッセージが6ヵ月間送付された。テキストメッセージの内容は、生活習慣を変えるためのアドバイス、動機付けとなるリマインダー、支援を提供するものであった。　メッセージの送付はコンピュータシステムで自動化されていたが、対象被験者のベースライン特性（喫煙状況など）に合わせて選択して送られるようになっていた（双方向システムではない）。　主要エンドポイントは、6ヵ月時点のLDL-C値とした。副次エンドポイントは、収縮期血圧、BMI、身体活動度（MET）、喫煙状況などだった。介入群のLDL-C値5mg/dL有意に低下　結果、6ヵ月時点のLDL-C値は、介入群79mg/dL、通常ケア群84mg/dLで、介入群の有意が低下が認められた（差：5mg/dL、95％信頼区間[CI]：0～9、p＝0.04）。　収縮期血圧は、128.2mmHg vs.135.8mmHg（差：7.6mmHg、95％CI：5.4～9.8、p＜0.001）、BMIは29.0 vs.30.3（同：1.3、0.9～1.6、p＜0.001）、METは936.1分/週 vs.642.7（同：293.4、102.0～484.8、p＝0.003）、非喫煙者率は26.0％（88/339例） vs.42.9％（152/354例）（リスク比：0.61、95％CI：0.48～0.76、p＜0.001）と、いずれも介入群が有意に低かった。　また、被験者の報告で、大半が、テキストメッセージが有用（91％）であり、わかりやすい（97％）と回答し、また送付頻度についても適切（86％）と回答していた。

　10月1日、都内においてアッヴィ合同会社は、RSウイルス感染症に関するプレスセミナーを開催した。　セミナーでは、小保内 俊雅氏（多摩北部医療センター 小児科部長）が「秋から冬に流行る呼吸器感染症 侮れないRSウイルス～突然死を含む重症例の観点から～」と題し、最新のRSウイルス感染症の動向や臨床知見と小児の突然死を絡め、解説が行われた。注意するのは小児だけでない　秋から冬に流行するRSウイルス（以下「RSV」と略す）は、新生児期から感染が始まり、2歳を迎えるまでにほとんどのヒトが感染するウイルスである。これは、生涯にわたり感染を繰り返し、麻疹のように免疫を獲得することはない。症状としては、鼻みず、咳、喉の痛み、発熱などの感冒様症状のほか、重症化すると喘鳴、肩呼吸、乳児では哺乳ができないなどの症状が出現し、肺炎、細気管支炎などを引き起こすこともある。成人では鼻風邪のような症状であり、乳幼児では多量の鼻みずと喘鳴などが診断の目安となる。インフルエンザと同じように迅速診断キットがあり、これで簡易診断ができる（ただし成人には保険適用がない。小児のみ保険適用）。治療は対症療法のみとなる。　「乳幼児」（なかでも早産児、慢性肺疾患、先天性心疾患の児）、「褥婦」、「65歳以上の高齢者」では、時に重症化することがあるので注意を要する。とくに褥婦は、容易に感染しやすく、感染に気付かないまま病院の新生児室などを訪れることで、感染拡大を起こす例が散見される。また、高齢者では、施設内での集団感染で重篤化した事例も報告されているので、感染防止対策が必要とされる。約7割の親はRSV感染症を知らないと回答　次にアッヴィ社が行った「RSV感染症と保育施設利用に関する意識調査」に触れ、一般的な本症の認知度、理解度を説明した。アンケート調査は、2歳以下の乳幼児を保育施設に預ける両親1,030名（男：515名、女：515名）にインターネットを使用し、本年7月に行われたものである。　アンケートによると66.8％の親が「RSV感染症がどのような病気か知らない」と回答し、重症化のリスクを知っている親はわずか17.3％だった。また、56.9％の親が子供に病気の疑いがあっても保育施設を利用していることが明らかとなった。なお、子供が病気の際に必要なサポートとしては、「職場の理解」という回答が一番多く、母親の回答では「父親の協力」を求めるものも多かった。　今後、院内保育の充実や本症へのさらなる啓発の必要性が示された結果となった。怖い乳幼児のRSV感染症　小児集中治療室（PICU）に入院する、呼吸器感染症の主要原因トップが「RSV感染症」であるという。主症状としては、呼吸不全（喘鳴を伴う下気道感染）、中枢神経系の異常（痙攣、脳炎）、心筋炎、無呼吸発作（生後3ヵ月未満で起こる）が認められる。これに伴い、乳幼児の突然死がみられることから、小保内氏が月別のRSVの流行期と突然死の発生状況を調査したところ、相関することが明らかとなった。また、RSV感染に続発する突然死として、その機序は無呼吸ではなく、致死的不整脈であること、症状の重症度とは相関せず突然死が発生すること、SIDSの好発年齢（1歳以上）を超えても発生することが報告された。知らないことが最大の脅威　RSV感染症は、生涯にわたり感染する。よって、誰でも、いつでも感染源になる危険性を知っておく必要がある。当初は弱い症状であっても、急変することも多く、軽く考えずに軽い風邪と思い込んで子供を保育園などに通園させないほうがよいとされる。また、突然死は、危機的症状と相関しないので、病初期から注意が必要となる。　RSV感染症の予防としては、手洗い、うがいの励行であり、とくに大人の子供への咳エチケットは徹底する必要がある、また、流行期には、人混みへの不要不急の外出を避けるなどの配慮も必要となる。これら感染予防を充実することで、大人が子供を守らなければならない。その他、ハイリスクの乳幼児（たとえば1歳未満の早産や2歳未満の免疫不全など）には、重症化を防ぐ抗体としてパリビズマブ（商品名：シナジス）がある。これは、小児にしか保険適用が認められておらず、接種要件も厳格となっているので、日常診療での説明の際は注意が必要となる。　最後に、「RSV感染症は単なる鼻風邪ではなく、実は怖い病気であると、よく理解することが重要であり、予防と感染拡大防止の知識の普及と啓発が今後も期待される」とレクチャーを終えた。　「RS ウイルス感染症と保育施設利用に関する意識調査」は、こちら。

解説事例では、脳出血後遺症と片麻痺で受診した患者に対して、H004 摂食機能療法を算定したところ、「原疾患名もしくは廃用症候群にて算定する場合には、実施理由の記載が必要」とD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）を理由に査定となった。摂食機能療法の注には、「摂食機能障害者に対して、１月に４回を限度。ただし、治療開始日から起算して３月以内は、１日につき」とある。事例もこの規定に基づき算定されていた。摂食機能障害者にも基準があり、「顎及び舌の手術等又は脳血管疾患等による後遺症等により摂食機能に障害があるもの」とあった。事例の病名には、「脳出血後遺症」としかない。この病名のみでは、摂食機能に障害があり、摂食機能療法が必要かどうかの判断はつかないことを理由に査定対象となったのであろう。医学上では当たり前であっても、保険診療上ではその診療がなぜ必要であったかを示さなければ、査定となってしまうのである。

今回のキーワード診断基準危険因子進化医学偏桃体社会脳かかわり方うつ病とは？皆さんの周りに、うつ病で休んでいる人はいますか？　またはみなさんの中にうつ病で休んだ人はいますか？　今やうつは、日本だけでなく、世界的にも広がりを見せています。「なぜ現代にうつ病は増えているの？」「なぜうつ病になるの？」という疑問を率直に持つ人も多いでしょう。今回は、さらに踏み込んで、そもそも「なぜうつ病は『ある』の？」というところまで迫ってみたいと思います。そして、そこから、うつ病を良くして、防ぐヒントを探っていきましょう。今回、取り上げるのは、2011年の映画「ツレがうつになりまして。」です。ほのぼのとした絵のタッチの原作マンガのカットが映画の要所で織り交ぜられ、とても心温まる夫婦の愛と成長が描かれています。また、うつ病の人へのかかわり方のエッセンスが詰まっていて、とても勉強になります。うつ病にはどんな症状がある？―診断基準(表1)主人公のハルさんは売れない漫画家で、そのツレ(夫)の幹男はサラリーマン。この夫婦とペットのイグアナとの3人で暮らしています。結婚5年目のある時、ツレの様子が変わっていきます。ツレは「何だか食欲がないんだ」「体がダルいし」「何もできない」と打ち明けます。促されてようやく受診した病院では、医師からうつ病と診断されます。「うつとは気分が落ち込んだ状態」「普通は気持ちを切り替えたり割り切ったりして、落ち込んだ状態から脱するわけですが、それを自力ではできなくなってしまっている状態」と説明されます。薬の治療が始まりますが、その後、良くなったり悪くなったりを繰り返します。「こんな飼い主でイグ(ペット)に申し訳ないよ」「ハルさんのマンガが売れないのも全て僕のせいだ」と言い出します(罪業妄想)。そして、涙を流し、自殺を試みるのです。ツレの様子は、以下のうつ病の診断基準に照らし合わせると、9項目のほとんどを満たしています。表1　うつ病の診断基準(DSM-5) 感情意欲思考項目(1)抑うつ気分(2)無関心(興味・喜びの喪失)(3)体重変化(食欲)>5%/月(4)睡眠障害(不眠or過眠)(5)精神運動焦燥or精神運動制止(6)疲労感(無気力)(7)無価値感、罪責感(8)思考抑制(思考制止)(9)自殺念慮、自殺企図備考(1)か(2)必須9項目中5項目以上がほとんど毎日(ほとんど1日中)(9)については反復するだけで満たされる症状の持続は2週間以上なぜうつ病になるの？―危険因子(表2)（1）環境因子ツレは、外資系のパソコンサポートセンターに勤務しています。仕事をバリバリこなすデキるサラリーマンで、最近のリストラで生き残った数少ない1人でした。もともとの仕事の激務に加え、リストラ後の職場環境の変化、毎日の満員電車での通勤などストレス負荷が強まっていることが分かります。また、ツレは、パソコン操作に苦労する顧客の「できないさん」から度々、理不尽なクレームを付けられます。さらには、「できないさん」からツレの応対へのクレームの手紙が社長にまで行ってしまい、ツレは上司から「センター全体の査定に響く」と理不尽に問い詰められます。上司は、クレームの詳細を確認せず、一方的に部下のツレのせいにします。けっきょく、ツレは上司にも顧客にも謝罪しています。これは、人間関係のストレスです。職場で、競争や評価にさらされて味方や頼れる人がいない中、家でも、当初ハルさんはツレがうつうつとしていても、寄り添う雰囲気にはなっていません。食欲がないツレに「どうせ私の料理はまずいよ」とふてくされたり、「治す気がないから治んない」と言い捨てています。ツレは周りの助け(ソーシャルサポート)がないまま孤立していました。（2）個体因子ツレは、毎朝、自分でお弁当を作ります。入れるお気に入りのチーズは曜日によってあらかじめ決めています。締めるネクタイも曜日によって決まっています。「できないさん」のクレームの文書にツレの名前が間違って表記されていた時、ツレは「人の名前ですから間違ってもらったら困ります」と「できないさん」につい言ってしまいます。同僚の若者が、仕事や人間関係の愚痴を吐いていると「お客様の悪口は言わない」「適当じゃだめだよ」とたしなめます。ツレのもともとの性格(病前性格)は、一言で言えば、生真面目で几帳面すぎます(執着器質)。いつもきっちりしていないと気がすまないのです。その性格で、仕事を抱え込み、責任を全てかぶり、自分で自分を追い込んでもいます。物事のとらえかたが偏っていると言えます(認知の偏り)。一方、同僚の若者は、「(クレームの顧客は)何でもすぐに分からない、できないって電話する前に自分の頭で考えろって」「(退職する同僚の送別会は)マジかったるくないですか」と愚痴を吐きます。ツレが食べないお弁当をもらっておきながら、チーズは苦手だと言い、端に避けています。彼は、おおざっぱで図々しくもあります。ツレとは性格が対照的です。うつ病の危険因子として、認知の偏り(病前性格)を挙げました。性格(パーソナリティ)は厳密には生育環境因子も絡んでいますが、ここではこれを除いた遺伝的要素に注目してみましょう。そもそも多くの病気には複数の遺伝子(多因子)が絡んでいます。1つ1つは生存に有利でも、それらが組み合わされると、生存に不利になりえます。例えば、「真面目な遺伝子」「敏感な遺伝子」「慎重な遺伝子」のそれぞれは生存に有利ですが、これらの遺伝子が集積すると、まさにこの映画のツレのようになり、生存に不利になってしまいます。つまり、うつ病になりやすい人となりにくい人が遺伝的にいるということです。その他、ホルモン変化があげられます。ライフサイクルにおいて、特に女性は、妊娠や出産で女性ホルモンが劇的に変化して、マタニティブルーズからの産後うつ病になるリスクがあります。また、男性も含めて、更年期や加齢によるホルモンの減少から、うつ病のリスクが高まります。表2　うつ病の危険因子個体因子環境因子遺伝的要素認知の偏り(病前性格)ホルモン変化妊娠、出産、更年期、加齢などストレス負荷過重労働、環境変化、人間関係など周りの助け(ソーシャルサポート)の乏しさ(孤立)なぜうつ病は「ある」の？―進化の代償これまで、「なぜうつ病になるのか？」といううつ病の直接的な危険因子(直接要因)を見てきました。それでは、そもそもなぜうつ病は「ある」のでしょうか？　その答えは、うつ病は、私たちが進化の過程で手に入れた脳の働きの負の側面であるからです。つまり、進化の代償です。これから、このうつ病の起源(究極要因)である主に4つの脳の働き(能力)を、進化医学的に詳しく探っていきましょう。（1）無理にがんばる能力―「がんばりすぎ脳」1つ目は、無理にがんばる能力です。その起源は、5億年前に遡ります。当時、まだ魚であった私たちの祖先に、「危険感知センサー」(偏桃体)が進化しました。これは、天敵がやってきたり環境が変わるなどで身に危険が及びそうになった時に、作動(興奮)します。すると、危険から逃げたり敵と戦ったりするために体を活性化させるストレスホルモン(コルチゾールなど)が分泌されます。そして、交感神経が高まり、攻撃性(不安)や活動性(焦燥)が増えるのです。しかし、このストレスホルモンには、欠点がありました。それは、分泌がある一定期間なら、いつもよりも脳は働き続けるのですが、分泌が長期間続くと、脳の神経ネットワーク(樹状突起)が消耗してしまい(BDHF生成の減少)、逆に脳が働かなくなるのです。例えるなら、脳が全速力で走り続けて息切れをしている状態です。実験的に、魚(ゼブラフィッシュ)がずっと天敵(リーフフィッシュ)に食べられることなく追われ続けるという特殊な生態環境をつくったところ、最初は必至に逃げ回っていたのに、やがて、じっとして動かなくなる様子、つまり魚のうつ状態が確認されています。現代の私たち人間に当てはめれば、ノルマ(過重労働)や環境変化という「敵」に対して、疲れても休めず、無理にがんばり続けると(過剰適応)、不安や焦燥が強まります。そして、その後に力尽きて、うつ病になってしまうということです。本来は、無理にがんばる能力が進化したわけで、それ自体は適応的なのですが、問題はその能力に期限があり、その期限を超えると、その後に長期間、普通にがんばれなくなってしまうということです。つまり、うつ病は、一時的に無理にがんばることができるようになった進化の代償と言えます。また、このストレスホルモンの分泌には、遺伝的な個人差があるようで、特にそれほどストレスがないのに、ストレスホルモンが誤作動を起こして分泌される場合もあります。だから、明らかなストレスがないのに、うつ病になる患者もいるというわけです(内因性)。（2）群れ(集団)をつくる能力―「上下関係脳」2つ目は、群れ(集団)をつくる能力です。その起源は、2000万年前に遡ります。当時、類人猿となった私たちの祖先は、天敵から身を守るなど個体の生存に有利になるため、群れ(集団)をつくるように進化しました。この時、集団としてより機能的になるために、ヒエラルキー(上下関係)を築く心理(習性)も同時にできました。例えば、猿山の猿たちをイメージしてみましょう。ボス猿は、大きな態度をとり、下っ端の猿にひれ伏す態度を求め、地位を維持しようとします(進軍戦略)。一方、下っ端の猿は、目線を合わせずにひれ伏し、こわばらせて大人しい態度をとり、被害を最小にしようとします(退却戦略)。また、自分よりも強い猿によってボスの座を奪われた元ボス猿は、態度が急変して元気がなくなります。体力が残っていても、もはや再び反撃することはありません。このように、集団において、より優位な個体はより高揚的(支配的)になり、より劣位な個体はより抑うつ的(服従的)になります(ランク理論)。言い換えるなら、集団の中で、食糧や繁殖パートナーなどの自分のなわばり(資源)が奪われ不利になった時に、大人しくして歯向かわない自分を周りに見せること(服従の信号)、これがうつとも言えます。うつは地位(資源)の喪失によって生じるストレス反応でもあります。現代の私たち人間に当てはめれば、命令をされ続けたり、謝罪をさせられ続けたりするなどの人間関係のストレスによって自己評価(地位)が低まります(自尊心の喪失)。すると、意識せず意図せずに、抑うつ(服従)の心理が高まるわけです。例えば、現代で一番価値が置かれる資源はお金です。よって、「(ある程度あるはずなのに)お金がない」と思い込むこともあります(貧困妄想)。また、その次に価値の置かれる資源は、人にもよりますが健康が多いでしょうか。そこで、「(特に大病があるわけではないのに)不治の病にかかっている」と思い込むこともあります(心気妄想)。さらに、現代の人間関係は、常に評価にさらされ、より競争的で勝ち負けや格差がはっきりしていたり、また職業的に気を使ったり謝ることが増えています。「上下関係」脳が刺激されやすくなっており、うつ病を引き起こしやすいのです。つまり、うつ病は、集団をつくることができるようになった進化の代償と言えます。特に、男女差で見た場合、男性の方が女性よりもうつ病による自殺既遂率が高いです。この理由は、男性の方が、地位(仕事)や繁殖のパートナー(恋愛)などの資源の奪い合いで闘争をより行うため、上下関係をより意識して、その地位の喪失をより感じる傾向があるからではないでしょうか。例えば、退職後にうつ病のリスクが高まります。（3）集団でうまくやっていく能力―「つながり脳」3つ目は、集団でうまくやっていく能力です。その起源は、300万年以上前に遡ります。当時、ようやく人類となった私たちの祖先は、草原で天敵から身を守ると同時に、食糧を手に入れるなどして協力して生き残るために、より大きな集団をつくるように脳が進化しました。この時、集団でうまくやっていく能力(社会脳)が進化しました。それは、周り(相手)を打ち負かそうとするもともとの競争の心理だけでなく、周り(相手)と仲良くなろうとする協力の心理でもあります。そしてこの2つの心理をうまく使い分け、バランスをとることです。例えば、協力するために、周りと同じ動きをすることで心地良くなります(同調)。また、周り(相手)の気持ちを察することです(心の理論)。さらには、集団の一員として認められるために、役割を全うして役に立とうとすることです(承認)。そのために、集団で価値の置かれること(集団規範)を重んじる性格傾向になることです。それが極端なのが、映画のツレの性格でもある「真面目で几帳面」です(執着気質)。逆に言えば、周りから相手にされなかったり、一人ぼっちになると、ストレスを感じることでもあります。その感覚が、「自分はだめだ」「自分は役立たずだ」という無価値感や自責感です。そこから「周り(社会)に迷惑をかけている」と極端に思い込むこともあります(罪業妄想)。このように、集団において、つながりが強まるとより心地良く感じ、つながりが弱まったりなくなるとより心地悪くなります(愛着理論)。この心地悪さを、私たちは悲しみと呼んでいます。このつながる先は、心のよりどころ(愛着対象)であり、一番は家族です。言い換えるなら、家族を初めとする集団のつながりを失った時に、その人が悲しみ続けること、これもうつと言えます。うつはつながり(人間関係)の喪失によって生じるストレス反応でもあります。このストレスを感じなかった種は、一人ぼっちのままで、生存率や繁殖率を極端に低め、子孫を残せません。現代の私たちに当てはめると、家族を含む自分の味方(仲間)がいることに安心する一方、逆にその味方がいなくなったり(死別反応)、自分が仲間外れにされると、悲しみを感じます。例えば、いじめ自殺への介入が難しい点は、いじめ被害者が抑うつ的になり、「疎外は嫌だ」「孤独は嫌だ」と思い、必死になっていじめ加害者の言いなりになり、いじめを被害者が隠そうとしてしまうことです。そして、いじめがますますエスカレートしてしまうことです。また、現代は、都市化や核家族化が進み、その人間関係は希薄化や孤立化が進んでいるとよく言われます。「つながり」脳が満たされなくなってきており、うつ病を引き起こしやすいのです。つまり、うつ病は、集団でうまくやっていくようになった進化の代償と言えます。特に、男女差で見た場合、女性の方が男性よりもうつ病の発症率が高いです。さきほど男性の方が女性よりも自殺既遂率は高いとご紹介しましたが、この違いは、女性はうつ病になりやすいですが、なっても軽いのに対して、男性はうつ病になりにくいですが、なったら重いということです。この理由は、ホルモン変化による発症を差し引いても、女性の方が、共感性が高く、言い換えれば傷付きやすいため、つながりをより意識して、その喪失をより感じる傾向があるからではないでしょうか。例えば、情緒不安定な人(情緒不安定性パーソナリティ障害)はうつ病の合併率が高いです。（4）自分自身を振り返る能力―「先読み脳」4つ目は、自分自身を振り返る能力です。その起源は、10万年から20万年前に遡ります。当時、ついに現生人類(ホモ・サピエンス)となった私たちの祖先は、喉の構造が進化して、複雑な発声ができるようになり、言葉を使う脳が進化しました。そして、言葉によって抽象的思考もできるようになりました。それは、相手の視点に立つ心理から(メタ認知)、自分自身を振り返る心理、さらには過去、現在、未来の時間軸で自分を俯瞰(ふかん)して見る心理です。例えば、私たちは、過去から現在までの流れから、未来に見通しを立てます。その時、望ましいことが起こるなら、私たちは希望を持ちます。一方、全く望ましくないことが起こるなら、私たちは絶望します。「このつらさはこれからも続く」「これから生きていく意味がない」「死んだら楽になる」と考えれば考えるほど、うつの心理は増幅して自殺のリスクが高まります。よくよく考えると、人間だけが唯一自殺ができる生き物です。つまり、うつ病は、自分自身を振り返り、先が読めるようになった進化の代償と言えます。私たちは、希望を抱くようになったと同時に、絶望も抱くようにもなってしまったのです。うつ病にはどうしたらいいの？-それぞれの「脳」へのアプローチ(表3)うつ病を治すには、まず薬の治療が効果的です。特に、抗うつ薬は、ストレスホルモンによって傷付いた脳の神経ネットワークを修復したり、興奮した偏桃体を鎮める働きがあります。ただ、これまで明らかにしてきたうつ病の起源を理解することで、薬だけではなく、うつ病へのより良いアプローチが理解できます。それでは、うつ病を引き起こすさきほどの4つの「脳」に分けて見てみましょう。（1）がんばりすぎない―環境調整「がんばりすぎ」脳に対しては、がんばりすぎ(過剰適応)の予防やがんばりすぎた後の休養の徹底(環境調整)が重要であることが分かります。訪ねてきたツレの兄は、「こいつちっちゃい頃から細かいこと気にするたちでさあ。だからうつ病になっちまうんだよっ」「がんばって早く治さないとな」「男ってのはさ、一家の大黒柱なんだよ」「だからどんなに辛くても家族のためだと思えばがんばれるもんなんだよ」と説教をします。すると、その後にツレは「何をどうがんばればいいんだよぉ・・・」「今の僕には無理だよ」とさらに症状を悪化させています。うつ病の人には「がんばれ」と励ますのではなく、「よくがんばったね」と受容するのがポイントです。ツレは、徐々に回復していく中、「自分のために治りたいんです」「他の誰かのためじゃなくて」と言うようになります。そして、招待された講演で「あ・と・で」という3つのうつ病への心のあり方を紹介します。それは、「焦らない、焦らせない」「特別扱いしない」「できることとできないことを見分けよう」です。一方、ハルさんは離婚して焦っている友達に「がんばらなくていいんです」「そのまんまでいいんです」と言うようになります。まさに、がんばりすぎない心のあり方が描かれています。（2）自尊心を保つ―アサーション「上下関係脳」に対しては、自尊心を保つために感謝し合うポジティブなコミュニケーション(アサーション)が重要であることが分かります。謝罪を求めてばかりいたかつての顧客の「できないさん」は、ツレの講演の参加者として最後にツレに対して「ありがとう」と感謝したことで、ツレが報われていました。コミュニケーションのコツとしては、「困るじゃないか」「だめじゃないの」と単にネガティブに叱るのではなく、「こうしたら良くなる」とポジティブに伝えることです。さらに、前後に「いつもよくがんばってる」「これからも頼もしく思う」というほめ言葉や感謝の言葉で挟むのです。ツレは、講演で「人は誰でもどんな時でも自分の生きている姿を誇りに思うことができる」「恥ずかしいとか情けないとか思ってしまった自分も含めてちょっと誇らしく思っています」と言い、自尊心を保つ心のあり方が描かれています。（3）周りとつながる―ソーシャルサポート「つながり脳」に対しては、家族を初めとする周りとつながっていること(ソーシャルサポート)が重要であることが分かります。ツレが自殺未遂をした直後に「僕なんていなくても誰も困らない」「僕はここにいていいのかな？」とハルさんに漏らします。「つながり脳」が危うくなっている瞬間です。ハルさんは、「ツレはここにいていいんだよ」と優しく受け止め、寄り添います。ハルさんは、ツレにさりげなく「はい、これ。消しゴムかけて」とマンガのアシスタントを任せるようになります。あえて本人に役割を持たせるのです。「夫婦で助け合っている」「夫婦としてどんな時も味方である」「自分には居場所がある」というつながりの心理を強めています。ただ、説教臭いツレの兄に対してハルさんが「静かに見守ってほしい」と心の中でつぶやいているように、過干渉にならずにほど良い心の間合い(心理的距離)を保つことへの注意も必要です(温かい無関心)。役割や居場所を実感する心のあり方が描かれています。（4）バランスよくものごとをとらえる―認知行動療法「先読み脳」に対しては、バランスよくものごとをとらえること(認知行動療法)が重要であることが分かります。ハルさんは、自分の母親に「私、最近思うんだ」「ツレがうつ病になった原因じゃなくて、うつ病になった意味は何かって？」と言うようになっています。ツレには「そのうちできるようになるよ」「またすぐ良くなるよ」「できないんじゃなくて、しないって思えばいいんだよ」と言っています。一方のツレは、結婚の同窓会で「この1年は、(自分がうつ病になって)私たちにとって苦しい年でした」「でも、夫婦としていろいろなことを得た1年でもありました」と言い、状況のポジティブな面に目を向けています。うつ病という試練を通して、夫婦の絆が深まり、ハルさんもツレも人間的に成長している様子がうかがえます。ものごとをバランスよくとらえ、絶望ではなく希望を抱く心のあり方が描かれています。表3　うつ病を引き起こすそれぞれの「脳」へのアプローチ アプローチ「がんばりすぎ脳」がんばりすぎ(過剰適応)の予防やがんばりすぎた後の休養の徹底(環境調整)「上下関係脳」自尊心を保つために感謝し合うコミュニケーション(アサーション)「つながり脳」家族を初めとする周りとつながっていること(ソーシャルサポート)「先読み脳」バランスよくものごとをとらえる(認知行動療法)うつ病とは？―かかわり方のポイント(表4)うつ病を単なる病気の1つとしてとらえるのではなく、私たちの心の進化の産物ととらえることができた時、なぜそのかかわり方が望ましいのかということに納得できるようになります。その時、私たちはうつ病をより身近にそしてより温かみを持って感じることができるのではないでしょうか？　そして、うつ病の人たちへのより良い理解とかかわり方をすることができるようではないでしょうか？表4　かかわり方のポイント(精神療法)望ましい望ましくない「何か困っていますか」(探索、傾聴)「どうなの？」(質問攻め)「つらいのですね」(共感)「その気持ち分かります」(受容)「だめじゃない！」(説教、批判、非難、叱責)「その考え方いいですね」(支持、肯定)「あなたは間違っています」(否定、議論)「誰でもそうですよ」(標準化)「家族を悲しませますよ」(審判)「(こうすれば)大丈夫です」(保証)「がんばれ！」(叱咤激励)「困ったら言ってください」(温かい無関心)「○○しなさい」「△△してあげます」(過干渉)1）アンソニー・スティーブンズほか：進化精神医学、世論時報社、20112）井村裕夫：進化医学、羊土社、20133）NHK取材班：病の起源、うつ病と心臓病、宝島社、20144）北村英哉・大坪康介：進化と感情から解き明かす社会心理学、有斐閣アルマ、2012

　思春期大うつ病に対して、パロキセチンおよび高用量イミプラミンはいずれも有効性は示されず、有害性を増大することが明らかにされた。英国・バンガー大学のJoanna Le Noury氏らが、「SmithKline Beecham's Study 329」の再解析の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年9月16日号掲載の報告。SmithKline Beecham's Study 329のプライマリデータを引き出し再解析　無作為化試験に関しては、試験データの大半にアクセスできず偏向報告の検出を困難なものとしている。また、ミスリードの結論が発表されても、プライマリデータへのアクセス不可が、それを確定的なものと思わせている。　研究グループは、思春期大うつ病に対するパロキセチンおよびイミプラミンの有効性、安全性をプラセボと比較した「SmithKline Beecham's Study 329」（2001年にKeller氏らにより発表）も、そうした試験の1つだとして、「RIAT（restoring invisible and abandoned trials）イニシアチブ」に基づく再解析を行った。無作為化試験の完全データセットへのアクセスが可能かを確認し、また再解析の結果が、根拠に基づく医療として臨床的意義があるのかを検証した。　GSK社に対してRIATレコメンデーションや交渉を行い、Webサイトで入手可能となったファイナル臨床報告などのデータを用いて再解析を行った。　被験者は、北米12ヵ所の大学附属の精神科センターで、1994年4月20日～98年2月15日に集められたオリジナル試験の青年275例であった。被験者は12～18歳で、少なくとも8週間の大うつ病を有していた。除外基準は、精神障害や内科的疾患の併存、および自殺傾向であった。　二重盲検無作為化プラセボ対照法により、被験者は、パロキセチン（20～40mg）、イミプラミン（200～300mg）またはプラセボの8週投与を受ける群に無作為に割り付けられ評価を受けた。　事前規定の主要有効性変数は、ベースラインから8週時点（急性期治療フェーズ終了時）までの、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）総スコア、治療反応者の割合（HAM-Dスコア8以下またはベースライン時HAM-Dスコアより50％低減）の変化であった。また事前規定の副次アウトカムは、ベースラインから終了時までの、K-SADS-Lのうつ評価項目、臨床全般印象度（CGI）、自律機能性チェックリスト、自己知覚尺度、SIP（sickness impact scale）の変化、および反応性予測因子、さらに維持フェーズ期間における再発患者数であった。また有害経験について、主として記述的統計を用いて比較を行った。コーディングについては事前規定されていなかった。プライマリデータおよびプロトコルによる分析の必要性を例示する結果に　結果、パロキセチンとイミプラミンの有効性は、あらゆる事前特定の主要アウトカムおよび副次有効性アウトカムについて、プラセボと比較して、統計学的または臨床的な有意差は示されなかった。　HAM-Dスコアは、パロキセチン群10.7ポイント低下（最小二乗法による平均値、95％信頼区間[CI]：9.1～12.3）、イミプラミン群9.0ポイント低下（7.4～10.5）に対して、プラセボ群9.1ポイント低下（7.5～10.7）であった（p＝0.20）。　一方、臨床的に顕著な有害性の増大が、パロキセチン群では自殺念慮や自殺行動およびその他の重大有害事象についてみられ、イミプラミン群では心血管の問題についてみられた。　これら再解析の結果を踏まえて著者は、「パロキセチン、高用量イミプラミンの両者とも、思春期大うつ病への有効性は示されなかった。また両薬で有害性の増大が認められた」と結論している。そのうえで、「試験のプライマリデータへのアクセスは、発表済みの有効性および安全性に関する結論を盲目的に信ずるべきではないなど、臨床および研究のいずれにとっても重大な意義をもたらすものである。今回のStudy 329の再解析は、エビデンスベースの厳密さを増すためにプライマリ試験データやプロトコルを入手することの必要性を例示するものであった」と述べている。

　英国・ランカスター大学のKirk Allen氏らは、英国で食品へのトランス脂肪酸の使用を削減または禁止する方針を打ち出した場合の、健康や社会経済に与える影響や費用対効果について調べる疫学的モデル研究を行った。その結果、禁止とした場合、今後5年間の冠動脈疾患死を2.6％回避もしくは延期する可能性があることなどを報告した。BMJ誌オンライン版2015年9月15日号掲載の報告。完全禁止、表示改善、外食のみ禁止それぞれの場合の影響を試算　研究は、英国の国民食事栄養調査（National Diet and Nutrition Survey）、低所得者食事栄養調査（Low Income Diet and Nutrition Survey）、統計局からのデータおよびその他公表されている研究からの医療経済データを用いて行われた。　25歳以上成人を、社会経済的状況で5群に層別化し、加工食品へのトランス脂肪酸の使用を完全に禁止、トランス脂肪酸の表示を改善、レストランおよびテイクアウトでのトランス脂肪酸の使用を完全に禁止としたそれぞれの場合の影響を調べた。　主要評価項目は、冠動脈疾患による死亡の回避または延期、生存年（life years gained）、質調整生存年（QALY）。また、政府および産業界のポリシーコストや、医療費およびインフォーマルケアの減少がもたらす節減、および生産性低下などとした。完全禁止で、不平等な冠動脈疾患死も15％減少可能　加工食品へのトランス脂肪酸の使用を完全に禁止とした場合、2015～20年において、冠動脈疾患死について約7,200例（2.6％）を回避または延期可能であることが示された。また、冠動脈疾患による早期死亡が、社会経済的に最も恵まれていない階層群で多いが、この不平等さを完全禁止とすることで約3,000例（15％）減少可能であることが示された。　表示の改善やレストラン/ファストフードでの使用のみを禁止とした場合は、冠動脈疾患死の回避は1,800例（0.7％）～3,500例（1.3％）、不平等さの減少は600例（3％）～1,500例（7％）と試算され、効果は半減に留まることが示された。　また、完全禁止とした場合、楽観的な試算（完全禁止による生産活動が通常のビジネスサイクルとして行われる）では最大で約2億6,500万ポンド（4億1,500万ドル）のコスト削減がもたらされること、悲観的に見積もっても（アウトサイドの正常サイクルとして行われる）でも6,400万ポンドのコスト削減が見込まれた。　これらを踏まえて著者は、「トランス脂肪酸を排除する規制方針が、英国において最も効果的で公正な政策オプションである。中間的な方針も有益である。しかしながら、産業界に自発的な改善を望むだけでは、健康アウトカムおよび経済アウトカムともにマイナスの影響を与え続けるだけである」と述べている。

　スイス・バーゼル大学のMarlene Bloechliger氏らは、統合失調症、情動障害、認知症患者における抗精神病薬の使用と初回けいれん発作発生との関連を検討した。その結果、情動障害患者では、中～高力価第1世代抗精神病薬の使用は抗精神病薬非服用に比べけいれん発作のリスクを2.5倍に増加したが、その他の抗精神病薬使用とけいれん発作との関連は認められなかった。また認知症患者では、アミスルプリド、アリピプラゾール、リスペリドン、スルピリドを除く抗精神病薬で、その使用がけいれん発作リスクを増大させる所見が示されたことを報告した。CNS Drugs誌2015年7月号の掲載報告。　研究グループは、1998～2013年のUK-based Clinical Practice Research Datalinkデータベースを用いて、コホート内症例対照分析法による追跡研究を実施した。統合失調症、情動障害、認知症患者を特定し、けいれん発作誘発可能性が示唆されている4種の抗精神病薬――（1）オランザピンまたはクエチアピン、（2）アミスルプリド、アリピプラゾ－ル、リスペリドンまたはスルピリド、（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬（クロルプロマジン、ズクロペンチキソール、フルペンチキソール、ペリシアジン、プロマジン、チオリダジン）、（4）中～高力価の第1世代抗精神病薬（ハロペリドール、プロクロルペラジン、トリフロペラジン）を服用している患者、および抗精神病薬を非服用患者における、けいれん発作の発生頻度を推定した。交絡調整のため、情動障害または認知症患者におけるけいれん発作のオッズ比を、抗精神病薬の使用と使用時期で層別化し、独立して推測した。　主な結果は以下のとおり。・コホートの総患者数は6万121例であった。・それらのけいれん発作頻度は、1万人年当たり、（1）オランザピンまたはクエチアピン使用者で32.6（95％信頼区間[CI]：22.6～42.6）、（2）アミスルプリド、アリピプラゾール、リスペリドンまたはスルピリド使用者で24.1（同：13.2～34.9）、（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬使用者で49.4（同：27.7～71.0）、（4）中～高力価の第1世代抗精神病薬使用者で59.1（同：40.1～78.2）、そして抗精神病薬非服用患者では11.7（同：10.0～13.4）であった。・認知症患者は、抗精神病薬使用の有無にかかわらず、情動障害患者と比べ初回けいれん発作の発生頻度が有意に高かった。・情動障害患者では、非服用者と比べ（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬使用が、けいれん発作のリスク増加と関連したが（調整オッズ比：2.51、95％CI：1.51～4.18）、他の抗精神病薬の使用との関連は認められなかった。・認知症患者においては、非服用者と比べ（1）オランザピンまたはクエチアピンの使用（調整オッズ比：2.37、95％CI：1.35～4.15）、（3）低～中力価の第1世代抗精神病薬の使用（同：3.08、1.34～7.08）、（4）中～高力価の第1世代抗精神病薬の使用（同：2.24、1.05～4.81）は、けいれん発作のリスク増加と関連したが、（2）アミスルプリド、アリピプラゾール、リスペリドンまたはスルピリドの使用との関連は示されなかった（同：0.92、0.48～1.75）。・統合失調症患者における抗精神病薬の使用に関しては、対象数が少なく検討できなかった。関連医療ニュース 抗精神病薬の適応外処方、年代別の傾向を調査 せん妄患者への抗精神病薬、その安全性は 認知症への抗精神病薬、用量依存的に死亡リスクが増加  担当者へのご意見箱はこちら

解説事例は、片頭痛と確定診断された女性患者に対して、効果のあったリザトリプタン安息香酸塩（マクサルトRPD®）錠10mgを内服投与したところ、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）にて査定となったものである。同薬の効能・効果は、確定診断がついている片頭痛であり、用法・用量には、通常、成人にはリザトリプタン安息香酸塩として1回10mgを片頭痛の頭痛発現時に経口投与する。効果が不十分な場合には、1日の総投与量を20mg以内として追加投与することができるとある。さらに、使用上の注意には、「片頭痛の頭痛発現時に限り使用し、予防的に投与しない」ことなどが記載されている。頭痛の発現時に臨時的に服用させる薬なのである。したがって、「内服投与は算定要件に合致しない」と判断され、屯服への減額査定になったものである。新薬の採用時などには、用法・用量の誤用が生じやすいので、細心の注意を払われて算定いただきたい。

　心血管ハイリスク2型糖尿病患者に対して、標準治療へのエンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）の追加投与は、主要複合心血管系アウトカムおよび全死因死亡を低下したことが、カナダ・トロント大学のBernard Zinman氏らによる無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、示された。エンパグリフロジンは、新規クラスのナトリウム依存性グルコース共輸送担体2（SGLT2）阻害薬。これまで、心血管ハイリスク2型糖尿病患者への上乗せ治療効果については検討されていなかった。NEJM誌オンライン版2015年9月17日号掲載の報告。エンパグリフロジンの上乗せ治療効果を対プラセボで検証　試験は、標準治療を受ける心血管ハイリスク2型糖尿病患者において、エンパグリフロジンの上乗せ治療による心血管系疾患の罹患および死亡への効果を、プラセボと比較することを目的としたものであった。　検討は、患者を、エンパグリフロジン10mgまたは25mg、プラセボを投与（いずれも1日1回）する群に無作為に割り付けて行われた。　主要アウトカムは、心血管死・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合とし、エンパグリフロジンのプール群 vs.プラセボ群で解析を行った。　また、キー副次複合アウトカムは、主要複合アウトカムの各項目と不安定狭心症による入院とし評価を行った。主要アウトカム発生のハザード比0.86　2010年9月～13年4月に7,028例が無作為化を受け、7,020例（プールエンパグリフロジン群4,687例、プラセボ群2,333例）が主要解析に包含された。観察期間の中央値は3.1年。　主要アウトカムの発生は、エンパグリフロジン群490/4,687例（10.5％）、プラセボ群282/2,333例（12.1％）で、ハザード比（HR）は0.86（95.02％信頼区間[CI]：0.74～0.99、優越性p＝0.04）であった。　両群間で、心筋梗塞（4.8％ vs.5.4％）、脳卒中（3.5％ vs.3.0％）については有意な差は認められなかったが、心血管死は、エンパグリフロジン群で有意に減少し（3.7％ vs.5.9％、相対リスク38％減少、p＜0.001）、また、心不全による入院（2.7％ vs.4.1％、相対リスク35％減少、p＝0.002）、全死因死亡（5.7％ vs.8.3％、相対リスク32％減少、p＜0.001）についても有意に減少した。　キー副次アウトカムについては、有意差は認められなかった（12.8％ vs.14.3％、HR：0.89、95.02％CI：0.78～1.01、優越性p＝0.08）。　有害事象については、エンパグリフロジン群で生殖器感染症の増大がみられたが、その他の有害事象の増大は報告されなかった。

解説事例では、毎週金曜日に定期的に通院されている患者のI002通院・在宅精神療法が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）で査定となった。同精神療法は、「精神科を標榜している医療機関で精神科を担当する医師が、一定の治療計画のもとに対人関係の改善、社会適応能力の向上などを図るため、1回5分以上の助言等の働きかけを継続的に行う治療法を実施したときに週1回を限度に算定する」と記載がある。週1回とは、特別な定めがない限り「日曜日から土曜日」までの間に1回と定められている。事例では、気分不良を理由に6月末に定期外の受診がされており、同精神療法が算定されていた。7月3日金曜日にも来院しており、同精神療法が算定されていた。前月以前のレセプトを比較する縦覧点検にて、「週1回の算定要件に合致していない」と判断され、査定となったものである。電子レセプトには項目ごとに日付データを持たせている。月が替わっていても同一週に2回算定の判断ができるようである。レセプトは月単位での請求のため、単独月のレセプト点検では、このような誤りは発見できない。受診時の注意の他に、レセプトチェックシステムの活用も必要であろう。

　大うつ病の基準に満たない持続性抑うつ症状は、大うつ病に進行するリスクの高い慢性状態を表す。それら抑うつ患者や軽度うつ病に対する、人間中心療法（Person-Centred Counselling）や低強度の認知行動療法といった心理療法のエビデンスは限られており、とくに長期アウトカムは限定的であった。ブラジルのジュイス・デ・フォーラ連邦大学のElizabeth Freire氏らは、大うつ病の基準に満たない抑うつ症状および軽度うつ病患者を対象とした心理療法に関する無作為化対照試験の、実行可能性について検証を行った。BMC Psychiatry誌2015年8月15日号の掲載報告。　パイロット/実行可能性試験であった本検討は、被験者募集登録率、ベースラインから6ヵ月時点でのアドヒアランスと継続（非脱落）率を主要評価項目とした。また重大副次評価項目として、6ヵ月時点でのうつ病回復またはうつ病発症予防とし、これらの評価は被験者の治療状況を盲検化したうえで独立した評価者が構造化臨床面接により行った。5件の一般診療所（GP）で36例の患者が登録され、週1回8週にわたる人間中心療法のセッションを受ける群（各々最大1時間）と、週1回8週にわたる認知行動療法（毎回20～30分間、電話サポートでリソースの活用を促す）のセッションを受ける群に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。・GPの患者数からみた被験者登録率は1.8％であった。・両群の介入に関して、患者は平均5.5セッション参加した。・追跡6ヵ月時点の評価に組み込まれた患者は、72.2％であった。・6ヵ月時点で評価が行われた被験者のうち、ベースライン時に軽度うつ病と診断された被験者の71.4％で回復が認められ、ベースライン時に持続性うつ病と診断された被験者のうち66.7％は大うつ病への進行を認めなかった。・6ヵ月時点での回復およびうつ病発症予防、その他のいずれのアウトカムにおいても、治療群間で有意な差は認められなかった。・以上から、被験者登録は実行可能であり、プライマリケア設定で大うつ病の基準に満たない患者および軽度のうつ病患者に対して、人間中心療法と認知行動療法はいずれも提供可能であることが示された。・ただし、GPでの登録には多大な労力を要することも示唆された。・本研究は、短期間の人間中心療法と低強度の認知行動療法は有効であると思われること、その効果については、医療経済面の評価を含む大規模無作為化対照試験で評価すべきであることを示唆するものであった。関連医療ニュース うつ病の精神療法、遠隔医療でも対面療法と同程度 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project 自殺リスク評価の無作為化試験は実施可能なのか  担当者へのご意見箱はこちら

　日本アレルギー学会は2015年12月12日・13日の2日間、『第2回 総合アレルギー講習会 ～Total Allergistを目指して～』を、パシフィコ横浜にて開催する。本講習会は会員、非会員を問わず、アレルギーについて関心のある医師をはじめ医療関係者の受講を広く歓迎している。　開催概要は以下のとおり。【日時】2015年12月12日（土）、13日（日）【会場】パシフィコ横浜 会議センターアクセス情報はこちら【会長】大田 健氏（独立行政法人国立病院機構東京病院）【定員】2,000名【受講料】20,000円（テキスト代を含む）【対象】会員・非会員を問わず受講可能【講習内容】講義および実習当日のプログラムはこちら【取得単位】アレルギー専門医 認定・更新単位 10単位【受講申し込み】事前参加登録のため、オンライン登録をお願いします。詳細はこちら※当日の参加受付はできません。【その他】託児室（事前申し込み制）関連書籍販売（2店舗開設）「日本アレルギー学会 第2回 総合アレルギー講習会」詳細はこちら（昨年開催した第1回講習会の様子もご覧いただけます。）

　ACE阻害薬またはARBを服用中の糖尿病性腎症患者に対する、新世代の非ステロイド系ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）finerenoneは、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）を用量依存的に抑制することが示された。米国・シカゴ大学医学部のGeorge L. Bakris氏らが、23ヵ国148施設共同で、患者821例を対象に行ったプラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果、報告した。これまで慢性腎臓病患者において、RA系阻害薬へのステロイド系MRA追加は、アルブミン尿を抑制するが、有害事象リスクが高く活用されていなかった。JAMA誌2015年9月1日号掲載の報告。90日後のUACRを比較　研究グループは、23ヵ国（148ヵ所）の医療機関を通じ、高値（UACRが30～300mg/g未満）または非常に高値（同300mg/g以上、本検討では被験者の75％以上）のアルブミン尿を呈し、RA系阻害薬（ACE阻害薬またはARB）を服用する糖尿病患者821例を対象に、finerenone併用の安全性と有効性を検討した。　研究グループは被験者を無作為に8群に分け、finerenoneを1日1回、1.25mg/日、2.5mg/日、5mg/日、7.5mg/日、10mg/日、15mg/日、20mg/日、プラセボをそれぞれ90日間投与した。　主要評価項目は、90日後 vs.ベースラインのUACR比とした。90日UACRは7.5mg群で0.79倍、20mg群で0.62倍に　被験者は、2013年6月～2014年2月の間に集められ、試験は2014年8月に完了した。1,501例がスクリーニングを受け、823例が無作為化を受け、821例が試験薬を服用した（1.25mg/日群96例、2.5mg/日群92例、5mg/日群100例、7.5mg/日群97例、10mg/日群98例、15mg/日群125例、20mg/日群119例、プラセボ94例）。被験者の平均年齢は64.2歳で、78％が男性だった。　結果、finerenoneは、用量依存的にUACRを抑制した。　主要評価項目である、プラセボ補正後のベースラインに対する90日UACR比は、7.5mg群が0.79（90％信頼区間：0.68～0.91、p＝0.004）、10mg群が0.76（同：0.65～0.88、p＝0.001）、15mg群が0.67（同：0.58～0.77、p＜0.001）、20mg群が0.62（同：0.54～0.72、p＜0.001）だった。　副次アウトカムの高カリウム血症による服用中止率は、7.5mg群2.1％、15mg群3.2％、20mg群1.7％で認められ、プラセボ群と10mg群では認められなかった。　推算糸球体濾過量（eGFR）の30％以上減少の発生や、有害事象・重度有害事象発生頻度は、プラセボ群とfinerenone群で同等だった。　結果を踏まえて著者は、「さらなる検討を行い、その他の有用薬と比較をすべきであろう」とまとめている。

　ピロリ除菌に対する世界的な標準レジメンである3剤併用治療法（プロトンポンプ阻害薬：PPI＋アモキシシリンAMPC＋クラリスロマイシンCAM）の除菌成功率が低下する一方、近年、高い除菌率を示すレジメンが数多く報告されている。今回、最も有効性が高く安全な治療レジメンを探索する目的で、世界中から報告されている除菌治療法について、システマティックレビューとネットワークメタ解析により検討した研究論文が、中国から報告された。　Cochrane Library、PubMed、Embaseから入手した、14種類の除菌治療レジメンに関するデータを解析した結果、標準レジメンである3剤併用治療法7日間の除菌率が最も低かった。最も有効であったのは、4剤併用療法（PPI＋抗菌薬3剤）で、次いで抗菌薬3剤＋プロバイオティクス、レボフロキサシン（LVFX）を用いる3剤併用治療、ハイブリッド療法（PPI＋AMPCに続いてPPI＋AMPC＋CAM＋メトロニダゾールMNZを服用する方法）、順次療法（PPI＋AMPCを5～7日間、引き続きPPI＋CAM＋MNZまたはMNZを5～7日間服用）などが除菌成功率が高いレジメンであった。一方、安全性に関しては、LVFXを用いるものと、抗菌薬3剤＋プロバイオティクスを用いたレジメンにおいて、ほかのレジメンと比較して有害事象の発生が高率であった。　ピロリ感染に対する除菌治療の有効性・除菌率は、地域の耐性菌率により大きな影響を受けるとともに、除菌判定法の精度によっても大きく左右される。したがって、今回の報告による有効性の高い除菌治療レジメンが万国共通に優れた治療法とは言い難い。わが国の保険診療では、ピロリ感染症に対して保険適用とされているのは、PPI＋AMPC＋CAMの3剤併用レジメンが1次除菌治療として、CAMをMNZに変更したレジメンが2次治療レジメンとして保険承認されているが、その他のレジメンは未承認で自費診療となっている。なお、最近使用可能となった新たなPPIを用いたレジメンの1次除菌率が、90％以上であると報告されている。

　抗精神病薬の継続的な治療は、すべての統合失調症患者に対するゴールドスタンダードの治療パラダイムとして推奨されているが、安定状態にあるすべての統合失調症患者に対し継続的な抗精神病薬が必要なのか、またそれが理にかなっているのか疑問を抱く臨床医も少なくない。ベルギーのルーヴェン・カトリック大学精神科センターのMarc De Hert氏らは、安定状態にある統合失調症患者に対し、治療の継続が妥当であるか否かを明らかにするシステマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、治療継続は、プラセボおよび治療中断に比べて再発リスクが低く、再発までの期間も長いことを報告した。CNS Drugs誌オンライン版2015年8月21日号の掲載報告。　本検討は、（1）統合失調症患者における再発/入院リスクを治療継続、治療中断、プラセボ投与で比較する、（2）再発リスクと治療状況との関連について、複数の研究特性を調べる、（3）再発までの期間と抗精神病薬による治療期間との関連性を調べることが目的であった。MEDLINE（1950～2014年11月まで）により系統的文献検索を行った。試験適格基準は、安定状態にある統合失調症患者を対象とし、再発/再入院または再発までの期間を、プラセボまたは治療中断と、治療継続［経口および持効性注射剤の第1または第2世代抗精神病薬（FGA/SGA）による治療］とで比較した無作為化対照試験で、6ヵ月以上のフォローアップが行われており、英語で発表されたものとした。また、他のシステマティックレビューやコクランレポートの参考文献を検索し、追加の研究を選定した。2件のメタ解析（プラセボ vs.継続、中断 vs.継続）を実施し、これら治療下で安定している統合失調症患者における再発/入院リスクの最適評価を行い、研究特性の役割を検証した。再発までの期間のデータに関しては、記述的分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析に適格と思われた48件の報告が同定され、そのうち21件が適格基準を満たした。・さらに、コクランおよびその他のシステマティックレビューで特定され、適格基準を満たした25件のデータを追加し、結果的に合計46件の報告が解析に組み込まれた。・治療期間6ヵ月以上の安定状態にある統合失調症患者の再発リスクは、治療継続群に比べて、治療中断群は3倍（オッズ比[OR]：3.36、95％信頼区間[CI]：2.36～5.45、p＜0.0001）、プラセボ投与群は6倍（OR：5.64、95％CI：4.47～7.11、p＜0.0001）高かった。・全試験を通して救済治療の有用性（p＝0.0102）が、プラセボ群 vs.治療継続群の再発ORに関する系統的な差異を説明できる唯一の試験特性であった。・再発までの期間を報告した複数の試験で、再発（徴候）までの期間は、プラセボ群または治療中断群と比べて、治療継続群において一貫して有意な延長が認められた。・治療中断から症状再発までの期間は、ばらつきが大きかった。・臨床的安定の失敗を示す再発までの期間平均値は、治療中断では7～14ヵ月、プラセボでは5ヵ月早まっていることが示唆された。・解析に組み込んだすべての報告において、治療継続群において試験終了までに再発した患者が50％未満であったため、同群の再発までの期間中央値は評価できなかった。・治療継続は、プラセボおよび治療中断に比べ再発リスクが低く、無再発期間を延長した。また、治療中断群の“成功率”は、実際の成功率より高く見積もられていると思われた。・現時点では統合失調症の潜在的な再発予測因子はほとんど確認されておらず、再発が統合失調症患者における治療抵抗性のみならず機能悪化を惹起する可能性も示唆されることから、継続治療が、良好な臨床診療の“ゴールドスタンダード”であると思われる。関連医療ニュース 統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　瞳孔対光反射は視覚系の完全性の評価に用いられる。シンガポール、デューク・シンガポール国立大学医科大学院のAnnadata V. Rukmini氏らは、色刺激瞳孔測定検査が原発開放隅角緑内障（POAG）における内因性光感受性網膜神経節細胞（ipRGCs）の機能障害の検出や、視神経損傷および視力障害の評価に用いることができるかどうかを検討する目的で横断研究を行った。その結果、緑内障では視野障害や視神経乳頭陥凹の程度に応じて高照射量の青色光に対する対光反射が減弱していることを明らかにした。著者は、「ipRGCsの機能を評価する短時間の色刺激瞳孔測定は、POAGにおいて、イメージ形成の視覚が伝わる網膜神経節細胞がどの程度損傷しているか推定するのに使用できる。この方法は緑内障の発見に役立つだろう」とまとめている。Ophthalmology誌2015年9月号の掲載報告。対光反射は高レベルの光照射量でのみ減少　本研究には、50歳以上の健常者161人（男性55人、中国系住民151人）およびPOAG患者40人（男性22人、中国系住民35人）が参加した。　Ganzfeld dome型光刺激装置を用いて片眼に青色光または赤色光の局所刺激を行い、赤外線瞳孔測定システムにて瞳孔径を記録した。各光刺激は、桿体、錐体およびipRGCsを順次活性化させるため、2分間にわたり徐々に増強した。　POAG患者では、標準自動視野測定（ハンフリー視野検査：HVF）および走査型レーザー検眼鏡検査（ハイデルベルグ網膜断層撮影：HRT）も行い瞳孔反応との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・対光反射はPOPG患者において、ipRGCs活性化の範囲に相当する高レベルの光照射量でのみ減少した。・高照射量の青色光による刺激では、HVFのMD値のみならずHRTの陥凹/乳頭径比やその他の視神経乳頭パラメータと瞳孔径との間に有意な相関が観察された。・高照射量の青色光への瞳孔対光反射は赤色光への反応と比較して疾患の重要度とより強く関連していた。

　急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対するプライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）前のシクロスポリン静注投与は、1年後の臨床的アウトカム改善には結び付かず、有害な左室リモデリングを予防しないことを、フランス・Arnaud de Villeneuve大学付属病院のThien-Tri Cung氏らが、多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、報告した。先行研究により、PCI前のシクロスポリン投与により、再灌流傷害の軽減および心筋梗塞のサイズ縮小が期待されていた。NEJM誌2015年9月10日号（オンライン版2015年8月30日号）掲載の報告より。3ヵ国42施設で970例を対象に二重盲検プラセボ対照無作為化試験　試験は2011年4月～2014年2月に、3ヵ国42施設で970例を登録して行われた。被験者は、責任冠動脈が完全閉塞しており発症後12時間以内にプライマリPCIを受けた急性前壁STEMI患者で、PCI前にシクロスポリン静注（2.5mg/kg体重）投与もしくはプラセボ投与を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、1年時点で評価した全死因死亡、初回入院中の心不全の悪化、心不全による再入院、有害な左室リモデリング（左室拡張終末期容積が15％超増加）の複合であった。1年時点の複合アウトカム発生オッズ比、シクロスポリン群が1.04　試験薬の投与を受け1年時点の主要アウトカム評価を受けたのは、シクロスポリン群395例、プラセボ群396例であった。　主要アウトカムの発生率は、シクロスポリン群59.0％、プラセボ群58.1％であり、シクロスポリン群のオッズ比は1.04（95％信頼区間[CI]：0.78～1.39、p＝0.77）であった。　主要アウトカムの評価項目を個別にみても、また再梗塞、不安定狭心症、脳卒中などその他のイベント発生についても、シクロスポリンの抑制効果は認められなかった。オッズ比は、全死因死亡1.09（7.1％ vs.6.6％、p＝0.76）、心不全悪化または再入院1.01（22.8％ vs.22.7％、p＝0.97）、有害な左室リモデリング1.09（42.8％ vs.40.7％、p＝0.53）、心筋梗塞再発0.59（2.3％ vs.3.8％、p＝0.22）、心原性ショック1.09（6.6％ vs.6.1％、p＝0.77）、脳卒中0.58（1.8％ vs.3.0％、p＝0.25）などだった。　安全性プロファイルについては、治療群間で有意な差はみられなかった。

解説事例は、セレコキシブ（セレコックス®）錠100mgを、初回投与として400mgを14日分院内処方したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす：過剰）を理由に半分量に査定となった。同じような事例が複数あったために調べてみた。添付文書の効能・効果には、「関節リウマチや、変形性関節症、腰痛症などに加えて手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛」とある。レセプトには、腰椎椎間板ヘルニアと腰部打撲症があり、外傷後と腰痛が含まれると推測できるため傷病名からみると問題はない。用法・用量をみると、通常、成人にはセレコキシブとして1回100mgを1日2回、朝・夕食後に経口投与する。「手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛」に対しては、臨時的に投与する場合を含め、通常、成人には初回のみ400mg、2回目以降は1回200mgを1日2回経口投与するとある。400mgは「服用初回のみ」に投与できる量であった。医師に確認すると、初回とは初回処方全体であると思い込んでいた。添付文書を示して説明したところ誤解に気づかれた。医療安全の確保のためにも、処方に対し、患者に投与する前に薬剤師のチェックがかけられるよう、システムの変更中である。

インデックスページへ戻る第2回　リスク比（相対危険度）とオッズ比セクション2　よくあるオッズ比の間違った解釈セクション１はじめに、簡単な事例でオッズ比を勉強していきましょう。オッズは、競馬など賭け事でよく使われますので、勝負事の例で解説していきましょう。たとえば、スマホやパソコンにあるゲームを何でも良いので、5セットを1回として計2回やったとします。下の表5は、1回目と2回目のゲームの勝敗の成績を示したものです。ゲームの勝敗の成績を、仮に、セクション1で学んだ喫煙の有無と不整脈の有無との関係と同じ結果になるようにしました。では、オッズの説明をする前に、リスク比についてもう一度おさらいしておきましょう。この表5についてリスク比を求めて、表6でリスク比から何がいえるかを考えてみます。1回目の勝率は60％、2回目の勝率は20％、勝率の比、すなわちリスク比は、60％÷20％により3となります。リスク比から、1回目の勝率は2回目に比べ3倍であり、勝率をゲームの強さと考えると、1回目のゲームの強さは2回目に比べ3倍強いといえます。それでは、この成績表を用いてオッズ比について説明していきます。まず、1回目の勝数を2回目の勝数で割った値を「オッズ（Odds）」といいます。そして、1回目の負数を2回目の負数で割った値もオッズといいます。どちらもオッズというので混乱しそうになりますね。もう少し説明を続けます。勝数に着目すると、1回目の勝数（3勝）は2回目（1勝）に比べ3倍、すなわち、勝数オッズは3です。負数に着目すると、1回目の負数（2敗）は2回目（4敗）に比べ半分、すなわち、負数オッズは0.5となります。そして、ここからが大切なところですが、勝数オッズと負数オッズの比を「オッズ比（Odds Ratio）」というのです。オッズ比は3÷0.5で算出しますので、6となります。では、このオッズ比から、1回目の勝率が2回目に比べ6倍、1回目のゲームの強さは2回目の6倍だといってよいでしょうか？答えは間違い！　絶対ダメです。大間違いとなります！　ここが、多くの方が陥るオッズ比の典型的な間違った解釈です。勝率（強さ）の比較は、リスク比でしかできないのです。では、オッズ比から何がわかるのでしょうか。実は、オッズ比の値が大きいとか、小さいといったことがわかるだけなのです。ですからオッズ比は、リスク比に比べ理解しにくく、そのため使い方に注意がとても必要となるのです。■オッズ比でわかるのは影響要因かどうかということ前回の表3の分割表を用い、喫煙の有無と不整脈の有無の事例について、リスク比とオッズ比を求めて、解釈してみましょう。リスク比とオッズ比を、下の表7にまとめてみました。喫煙者の不整脈のリスクが60％、非喫煙者の不整脈のリスクは20％、リスク比は60％÷ 20％で3となります。ですから、喫煙者が不整脈となるリスクは非喫煙者に比べ3倍であるといえます。次に、オッズ比を計算してみましょう。不整脈があるケースのオッズは、喫煙者が3、非喫煙者が1ですから、3÷1からオッズは3。不整脈がないケースのオッズは、喫煙者が2、非喫煙者が4のため、2÷4からオッズは0.5。これより、オッズ比は3÷0.5 で6となります。オッズ比の値は6と大きいので喫煙の有無は、不整脈の影響要因といえそうですが、絶対に間違ってはいけないのは、「喫煙者が不整脈となるリスクは、非喫煙者に比べ6倍だといってはいけない！」ということです。このように解説していくと、オッズ比はリスク比と比べるとあまり使い道がないように思われるかもしれません。しかし、実際の臨床研究の論文では、オッズ比はよく使われています。このように理解しにくいオッズ比が、なぜ臨床研究で使われているのか。それはそれなりに、オッズ比の活用法があるからということです。次回は、オッズ比を使うシーンを踏まえながら学習していきます。■今回のポイント1)オッズやオッズ比を算出して、「喫煙者は非喫煙者に比べ●倍、不整脈につながる」ということはいえない！2)オッズ比でわかるのは、影響要因かどうか、ということ！インデックスページへ戻る

　ほとんど体を動かさない高齢者（sedentary older adults）を対象に、24ヵ月にわたる適度な運動プログラム介入 vs.健康教育プログラム介入を比較した結果、総合/特定領域認知機能の改善について有意な差はみられなかったことが示された。Kaycee M. Sink氏らが1,635例を対象に行った無作為化試験LIFEの結果、報告した。JAMA誌2015年8月25日号掲載の報告より。70～89歳高齢者1,635例を対象に24ヵ月間の介入効果を比較　LIFE（Lifestyle Interventions and Independence for Elders）試験は、2010年2月～2011年12月に米国内8施設で、1,635例を登録して行われた。被験者は、70～89歳の椅子に座っていることの多い生活を送る高齢者で、運動機能障害のリスクを有している（Short Physical Performance Batteryスコア[12ポイント]が9ポイント以下）が、400m歩行（15分以内）は可能であった。　被験者は、体系化した適度な身体活動（ウオーキング、筋肉トレーニング、柔軟体操など）プログラムの介入、もしくは健康教育（研修会と上肢ストレッチ）プログラムの介入を受けた。　LIFE試験では、認知機能のアウトカムは副次アウトカムとして規定され、Wechsler Adult Intelligence Scale（スコア範囲：0～133、高スコアほど機能良好を示す）のDigit Symbol Coding（DSC）タスクサブセット、および修正Hopkins Verbal Learning Test（HVLT-R、12単語リストの想起タスク）による評価が、被験者1,476例（90.3％）で行われた。また、3次アウトカムとして、24ヵ月時点の総合認知機能および実行認知機能、軽度認知障害（MCI）または認知症の発生などが含まれた。認知機能の改善、両群で差はみられず　24ヵ月時点で、DSCタスク/HVLT-Rスコア（施設、性別、ベースライン値で補正）について、群間差はみられなかった。　平均DSCタスクスコアは、運動介入群46.26ポイント vs.健康教育介入群46.28ポイント（平均差：－0.01ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.80～0.77ポイント、p＝0.97）であった。　平均HVLT-R遅延想起スコア（単語数）は、運動介入群7.22単語 vs.健康教育介入群7.25単語（同：－0.03単語、－0.29～0.24単語、p＝0.84）であった。　その他のあらゆる認知機能評価および複合評価についても、差はみられなかった。　運動介入群で80歳以上の被験者（307例）、ベースラインの活動体力がより脆弱であった被験者（328例）は、健康教育介入群と比較した実行認知機能複合スコアの変化が有意に良好であった（両群間比較の相互作用p＝0.01）。　MCIまたは認知症が認められたのは、運動介入群98例（13.2％）、健康教育介入群91例（12.1％）であった（オッズ比：1.08、95％CI：0.80～1.46）。