1 疾患概要■ 定義希少疾病である「下垂体性プロラクチン（PRL）分泌亢進症」（指定難病74）は表1の診断基準にある「1の1）の（1）～（3）」のうち1項目以上を満たし、1の2）を満たし、2の鑑別疾患を除外したもの」と定義される。すなわち、表2-1-1）のPRL産生腫瘍（プロラクチノーマ）が本疾患に該当する（表2）。表1　下垂体性PRL分泌亢進症の診断基準＜診断基準＞1.主要項目1）主症候（1）女性：月経不順・無月経、不妊、乳汁分泌のうち1項目以上（2）男性：性欲低下、インポテンス、女性化乳房、乳汁分泌のうち1項目以上（3）男女共通：頭痛、視力視野障害（器質的視床下部・下垂体病変による症状）のうち1項目以上2）検査所見血中PRLの上昇＊2.鑑別診断薬剤服用によるPRL分泌過剰、原発性甲状腺機能低下症、視床下部・下垂体茎病変、先端巨大症（PRL同時産生）、マクロプロラクチン血症、慢性腎不全、胸壁疾患、異所性PRL産生腫瘍3.診断のカテゴリーDefinite：1の1）の（1）～（3）のうち1項目以上を満たし、1の2）を満たし、2の鑑別疾患を除外したもの＊血中PRLは睡眠、ストレス、性交や運動などに影響されるため、複数回測定して、いずれも施設基準値以上であることを確認する。マクロプロラクチノーマにおけるPRLの免疫測定においてフック効果（過剰量のPRLが、添加した抗体の結合能を妨げ、見かけ上PRL値が低くなること）に注意すること。難病情報センター　下垂体性PRL分泌亢進症より引用表2　高PRL血症を来す病態1.下垂体病変1）PRL 産生腫瘍（プロラクチノーマ）2）先端巨大症（GH-PRL同時産生腫瘍）2.視床下部・下垂体茎病変1）機能性2）器質性（1）腫瘍（頭蓋咽頭腫・ラトケ嚢胞・胚細胞腫・非機能性腫瘍・ランゲルハンス細胞組織球症など）（2）炎症・肉芽腫（下垂体炎・サルコイドーシスなど）（3）血管障害（出血・梗塞）（4）外傷3.薬物服用（腫瘍以外で最も多い原因は薬剤である。詳細は表3を参照）4.原発性甲状腺機能低下症5.マクロプロラクチン血症＊6.他の原因1）慢性腎不全2）胸壁疾患（外傷、火傷、湿疹など）3）異所性PRL産生腫瘍＊PRLに対する自己抗体とPRLの複合体形成による。高PRL血症の15～25％に存在し、高PRL血症による症候を認めない。診断には、ゲルろ過クロマトグラフィー法、ポリエチレングリコール（PEG）法、抗IgG抗体法を用いて高分子化したPRLを証明する。（間脳下垂体機能障害と先天性腎性尿崩症および関連疾患の診療ガイドライン作成委員会、「間脳下垂体機能障害に関する調査研究」班、日本内分泌学会 編. 間脳下垂体機能障害と先天性腎性尿崩症および関連疾患の診療ガイドライン2023年版. 日内分泌会誌. 2023;99:1-171.より引用・作成）■ 疫学平成11（1999）年度の厚生労働省研究班による全国調査では、1998年1年間の推定受療患者数が、PRL産生腫瘍を含むPRL分泌過剰症で1万2,400人と報告されている1）。2005～2008年の脳腫瘍統計によると、原発性脳腫瘍のうち、下垂体腫瘍は19％であり、非機能性が57％、機能性が43％（PRL産生は12％）であった2）。PRL産生腫瘍は、男女比は1：3.6と女性に多く、男性では大きい腫瘍サイズで診断されることが多い1）。発症年齢は、女性では21～40歳に多く、男性では20～60歳にかけて認められる1）。■ 病因下垂体腫瘍によるPRL産生亢進が本症の病因である。■ 症状先述の表1-1の主症候（1）、（2）に記した高プロラクチン血症による症状と、（3）に記した下垂体腫瘍による症状が認められる。高プロラクチン血症の状態では視床下部でのキスペプチン分泌が減少し、性腺刺激ホルモン放出ホルモン（GnRH）ニューロン（ゴナドトロピンニューロン）からのGnRHの脈動的分泌が抑制される。その結果、性腺刺激ホルモンおよび性ホルモンの分泌異常が生じて種々の症状が出現する。■ 予後脳腫瘍統計の追跡調査によると、2005～2008年のPRL産生腫瘍の5年生存率（および5年無増悪生存率）は98.7％（94.8％）だった2）。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）間脳下垂体機能障害に関する調査研究班が策定した本症の診断基準は先述の表1を参照していただきたい。本症は高PRL血症を呈するが、高PRL血症は先述の表2に記された種々の病態によっても生じるため鑑別を要する。高PRL血症の病態把握のためにはPRLの分泌調節を知っておくことが重要である。PRLは下垂体前葉に存在するPRL産生細胞より分泌される。視床下部から分泌されるドパミンは、下垂体門脈を介して下垂体に直接流入し、PRL分泌を抑制的に調節している。また、甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン（TRH）はPRL放出因子の1つである。高PRL血症の原因として、下垂体病変、視床下部・下垂体病変、薬剤、原発性甲状腺機能低下症、マクロプロラクチン血症、その他（慢性腎不全、胸壁疾患、異所性PRL産生腫瘍）が挙げられる（表2）。下垂体病変では、PRL 産生腫瘍（プロラクチノーマ）と先端巨大症（GH-PRL同時産生腫瘍）によるPRL分泌亢進が認められる。視床下部・下垂体病変では、視床下部のドパミン産生低下あるいは下垂体門脈から下垂体へのドパミンの輸送障害を介したPRL分泌抑制の減弱によってPRL分泌が亢進する。薬剤性では、ドパミンD2受容体受容体拮抗薬、ドパミン産生抑制作用のある降圧薬、ドパミン活性の抑制作用があるエストロゲンなどによりPRL分泌が亢進する（表3）。原発性甲状腺機能低下症では、甲状腺ホルモンの低下により視床下部のTRH産生が亢進し、TRHによるPRL分泌亢進が生じる。表3　高PRL血症を来す薬剤画像を拡大する3 治療下垂体性PRL分泌亢進症の治療は、ドパミン作動薬による薬物療法が第1選択であり、PRL値の低下効果および腫瘍縮小効果が期待される3）。具体的には、カベルゴリン、ブロモクリプチン、テルグリドを使用する。カベルゴリンまたはブロモクリプチンを用いる。カベルゴリンの場合、週1回就寝前、0.25mg/回より開始し、PRL値により漸増する（上限は1mg/回）。ブロモクリプチンの場合、2.5mg/回、夕食後より開始しPRL値により5～7.5mg/日、分2～3に漸増する4）。注意すべき点としてドパミン作動薬には、嘔気、嘔吐、起立性低血圧に加え、病的賭博、病的性欲亢進、強迫性購買、暴食などを呈する衝動制御障害が報告されており、本障害を認めた場合、ドパミン作動薬の減量または投与中止を考慮する必要がある4）。また、患者および家族などに上記衝動制御障害の可能性について説明しておく。カベルゴリンを高用量で長期間投与する場合（週2.5mgを超える場合）には、心臓弁膜症の発生に注意する必要があり、心エコーで評価を行う。ドパミン作動薬は胎盤を通過するため、妊娠判明時に薬物療法を中止することが勧められる。薬物療法中止により腫瘍が増大する可能性があるため、妊娠前に腫瘍縮小、規則的月経発来まで薬物治療を行う。薬物療法に抵抗性の場合や副作用で服薬できない場合は、外科的治療を選択する。外科治療後には髄液鼻漏（髄膜炎）を来す可能性があることに注意する。4 今後の展望薬物治療が第1選択である本症において、薬物治療を終了する基準を明らかにすることが重要である。2011年に発表された米国内分泌学会のガイドラインでは、「最低2年間ドパミン作動薬にて治療され、血中PRLの上昇がなく、頭部MRI所見で上腫瘍残存を認めない場合、注意深い臨床的、生化学的な経過観察の下で、ドパミン作動薬の減量、中止ができる可能性がある」と記されている5）。しかしながら、ドパミン作動薬を中止すると血中PRL の再上昇を認める場合も多い。わが国の診療ガイドラインでは、「薬物療法の最少量で血中PRL値が正常に維持され、画像上腫瘍が認められなくなったミクロプロラクチノーマ（微小PRL産生腫瘍）の場合、薬物療法の中止を提案する。【推奨の強さ：弱（合意率100％）、エビデンスレベル：C】」4となっており、今後のエビンデンスの構築が期待される。5 主たる診療科内分泌内科、脳神経外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　下垂体性PRL分泌亢進症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）間脳下垂体機能障害に関する調査研究（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）難病情報センター　下垂体性PRL分泌亢進症2）横山徹爾. 下垂体疾患診療マニュアル 改訂第3版. 診断と治療社;2021.p.96-100.3）日本内分泌学会・日本糖尿病学会 編集. 内分泌代謝・糖尿病内科領域専門医研修ガイドブック.　診断と治療社;2023.p.5-30.4）間脳下垂体機能障害と先天性腎性尿崩症および関連疾患の診療ガイドライン作成委員会、「間脳下垂体機能障害に関する調査研究」班、日本内分泌学会 編. 間脳下垂体機能障害と先天性腎性尿崩症および関連疾患の診療ガイドライン2023年版. 日内分泌会誌. 2023;99:1-171.5）Melmed S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:273-288.公開履歴初回2024年9月26日

　穀物や植物油由来の植物性脂肪の摂取量が多いと、全死亡率および心血管疾患（CVD）死亡率が低下することが明らかになった。一方で、乳製品や卵由来の動物性脂肪の摂取量が多いと、全死亡率およびCVD死亡率が上昇することも示唆された。JAMA Internal　Medicine誌オンライン版2024年8月12日号掲載の報告。　中国・The Second Xiangya Hospital of Central South UniversityのBin Zhao氏らは、食事による植物性脂肪および動物性脂肪の摂取と全死亡率およびCVDによる死亡率との関連性を調査するため、1995～2019年にかけて米国で大規模な前向きコホート研究を行った。検証済みの食物摂取頻度調査（FFQ）を用い、食事由来の脂肪について、ベースラインでの食品源を特定し、その他の食事情報を収集。Cox回帰分析にてハザード比（HR）と24年間の調整絶対リスク差（ARD）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象者は40万7,531人で、男性が23万1,881人（56.9％）、平均年齢±SDは61.2±5.4歳であった。・810万7,711人年の追跡期間中、CVDによる死亡5万8,526例を含む18万5,111例の死亡が確認された。・関連する食品源の調整を含む多変量調整後、最高五分位と最低五分位を比較すると、植物性脂肪ではHR：0.91（調整済みARD：－1.10％）とHR：0.86（同：－0.73％、傾向のp＜0.001）で、とくに穀物（HR：0.92［同：－0.98％］とHR：0.86［同：－0.71％］、傾向のp＜0.001）と植物油（HR：0.88［同：－1.40％］とHR：0.85［同：－0.71％］、傾向のp＜0.001）からの脂肪摂取量が多い場合に、全死亡率とCVD死亡率が低下することが示された。・対照的に、動物性脂肪の摂取量が多いと全死亡率とCVD死亡率が上昇し、全動物性脂肪ではHR：1.16（同：0.78％）とHR：1.14（同：0.32％、傾向のp＜0.001）で、乳製品はHR：1.09（同：0.86％）とHR：1.07（同：0.24％、傾向のp＜0.001）、卵はHR：1.13（同：1.40％）とHR：1.16（同：0.82％、傾向のp＜0.001）であった。・動物性脂肪由来のエネルギーの5％を植物性脂肪、とくに穀物や植物油由来のエネルギーに置き換えると、全死亡が4～24％減少、CVDによる死亡が5～30％減少した。

調剤の外部委託に関する実証事業が行われました。調剤の外部委託については、2年前の2022年頃から本格的に議論されてきました。今回の実証事業は国家戦略特別区域（特区）の特例で、7月から大阪市で事業の受付が行われました。その結果、今回は日本調剤で実施されることが決まり、8月28～29日の2日間実施されました。今回の特区での取り組みには複数の大手チェーンが参加しており、フェーズ1と称してさまざまな地域での実証事業が行われる予定になっています。実証事業においては、すべての調剤業務が委託可能というわけではなく、「錠剤の一包化」のみとされています。また、委託先として、本来は同一法人内に限定しないとしていますが、今回の実証事業では同一法人内での委託に限定されました。実施した日本調剤の2薬局は、地図で見てみると12km離れた場所にあり、車で30分ほどの距離にあるようです。2日間の実証事業は、慢性疾患で4日以上の薬の余裕がある10人程度の患者さんから同意を得て実施されました。調剤された医薬品は車で委託元の薬局に運ばれ、患者さんの手元に渡ったとのことです。現在、医薬品医療機器等法の施行規則において、「薬局開設者は、調剤の求めがあった場合には、その薬局で調剤に従事する薬剤師にその薬局で調剤させなければならない」と定められています。医薬品を借りに行くことはあっても、他の薬局に調剤を委託することはできず、一部であっても調剤の外部委託は違反になってしまいます。「調剤の外部委託！」というと、大手薬局チェーンが飲食店のセントラルキッチンのような最新の機械がどっさりと設置されているセントラル調剤室を設け、町の薬局や薬剤師が脅かされるのでは…と不安に思う声も聞こえてきそうですが、大事なのはそもそもなぜ調剤を外部委託する必要があるのか？ という点です。その目的は、「薬剤師が対人業務に注力できるようにすること」であり、そのための「対物業務の効率化」です。これらのことを実施するための外部委託であることを忘れてはならないと思います。ただし、大切な注意点として「外部委託を行うことにより、患者の医療安全（医薬品の安全使用）や医薬品アクセスが脅かされてはならない」ともあります。今回の実証事業のレポートなどをみても、手順書の整備や薬局間の連絡など、やっぱり手間がかかるなぁという印象もあり、中小薬局での委託はちょっと難しいかも…という気がします。しかし、あくまでも規制が緩和され、手段が増えて対人業務を行う時間が増えると考えると、少し前向きに考えられるかもしれません。一包化などの作業を再確認する機会にもなりそうです。今回の実証事業に関しては、日本薬剤師会や大阪府薬剤師会などは反対の意思を示しているようです。対人業務を頑張ると言ったことと、調剤を外部委託することは別ということでしょうか。このねじれはいつものことですが、現場からするとどうにかしてほしいなぁと思うところです。

　EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療において、EGFRおよびMETを標的とする二重特異性抗体amivantamabと第3世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）のlazertinibの併用療法は、オシメルチニブ単剤と比較して無増悪生存期間（PFS）を改善したことが国際共同第III相無作為化比較試験「MARIPOSA試験」で報告されている1）。EGFR-TKIに対する耐性変異の主なものは、EGFR遺伝子変異やMET遺伝子増幅であるが、amivantamab＋lazertinibの耐性変異に関する詳細は明らかになっていなかった。そこで、MARIPOSA試験におけるamivantamab＋lazertinibの耐性変異に関する解析が実施された。フランス・パリ・サクレー大学のBenjamin Besse氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）で本結果を発表した。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：未治療のEGFR遺伝子変異（exon19delまたはL858R）陽性の進行・転移NSCLC患者・試験群1（ami＋laz群）：amivantamab（体重に応じ1,050mgまたは1,400mg、最初の1サイクル目は週1回、2サイクル目以降は隔週）＋lazertinib（240mg、1日1回）　429例・試験群2（laz群）lazertinib（240mg、1日1回）　216例・対照群（osi群）：オシメルチニブ（80mg、1日1回）　429例・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定に基づくPFS（ami＋laz群vs.osi群）［副次評価項目］全生存期間など　今回は、ami+laz群とosi群の試験治療終了となった患者を対象として、耐性変異の発現率を比較した結果が報告された。報告された主な結果は以下のとおり。・試験治療終了時の血中循環腫瘍DNA（ctDNA）が得られたのは、ami＋laz群119例、osi群155例であり、それぞれ113例、140例が対象となった。・EGFR遺伝子変異（C795S、L718X、G724X）による耐性獲得は、ami＋laz群0.9％、osi群7.9％に認められ、MET遺伝子増幅による耐性獲得は、それぞれ4.4％、13.6％に認められた。いずれもami＋laz群で有意に少なかった（それぞれp＝0.014、0.017）・その他の耐性獲得変異の発現率は以下のとおりであった（ami＋laz群、osi群の順に記載）。　HER2遺伝子増幅：7.1％ vs.3.6％　RAS/RAF遺伝子変異：9.7％ vs.12.1％　PI3K遺伝子変異：8.0％ vs.8.6％　細胞周期関連遺伝子変異※1：13.3％ vs.8.6％　TP53/RB1遺伝子異常（欠失変異）※2：0.9％ vs.2.9％　※1：CCNE1、CDKN2A、CDK4、CDK6、CCND2遺伝子　※2：小細胞肺がん（SCLC）への形質転換と関連があるとされる遺伝子変異・2つ以上の耐性メカニズムに関する遺伝子変異は、ami＋laz群27.8％、osi群42.6％にみられた。　Besse氏は、本結果について「ctDNAの解析において、amivantamab＋lazertinib併用療法はEGFR遺伝子変異やMET遺伝子増幅による耐性獲得を減少させ、その他の耐性獲得変異の有意な増加はみられないことが示された。amivantamab＋lazertinib併用療法は、SCLCへの形質転換と関連するTP53/RB1遺伝子異常（欠失変異）の発現率が低く、2つ以上の耐性メカニズムに関する遺伝子変異も少ない傾向にあった」とまとめた。

　新規ホルモン療法による1回の治療歴があり、転移を有する去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）に対し、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ併用療法は、2剤目の新規ホルモン療法と比較して全生存期間（OS）について良好な傾向がみられたものの（ハザード比[HR]：0.89）、統計学的有意差は確認されなかった。米国・ユタ大学のNeeraj Agarwal氏が、日本を含む国際共同第III相CONTACT-02試験のOS最終解析結果を、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）で報告した。　本試験については、主要評価項目の1つである無増悪生存期間（PFS）について、2剤目の新規ホルモン療法群と比較してカボザンチニブ＋アテゾリズマブ群で有意に延長したことがすでに報告されている（HR：0.65、95％信頼区間[CI]：0.50～0.84、p＝0.0007）。・対象：1剤の新規ホルモン療法後に進行した、測定可能な骨盤外の軟部組織転移を有するmCRPC患者（≧18歳、ECOG PS 0～1、mCRPCに対するドセタキセルの使用は許容）　・試験群（カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群）：カボザンチニブ（1日1回、40mg）＋アテゾリズマブ（3週ごと、1,200mg）　289例・対照群（2剤目の新規ホルモン療法群）：アビラテロン（1日1回、100mg）＋prednisone（1日2回、5mg）またはエンザルタミド（1日1回、160mg）　286例・評価項目：［主要評価項目］PFS ITT集団（無作為化された最初の400例）における盲検下独立中央判定（BICR）によるPFS、ITT集団におけるOS［副次評価項目］BICRによる奏効率（ORR）［その他の重要な評価項目］化学療法開始および症候性骨関連事象発生までの期間、QOL、安全性など・層別化因子：肝転移の有無、mCRPCに対するドセタキセル使用の有無など　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時点における患者背景は両群でバランスがとれており、年齢中央値はともに71歳、アジア太平洋地域の症例は約20％ずつ含まれ、骨転移はカボザンチニブ＋アテゾリズマブ群79％ vs.2剤目の新規ホルモン療法群76％、内臓転移は38％ vs.41％、肝転移はともに23％に認められた。1剤目の新規ホルモン療法の治療期間中央値は12.4ヵ月vs.11.9ヵ月であった。・追跡期間中央値24.0ヵ月におけるOS中央値は、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群14.8ヵ月vs.2剤目の新規ホルモン療法群15.0ヵ月で、統計学的有意差はみられなかった（HR：0.89、95％CI：0.72～1.10、p＝0.30）。・OSのサブグループ解析の結果、肝転移あり（HR：0.68、95％CI：0.47～1.00、p＝0.051）および骨転移ありの症例（HR：0.79、95％CI：0.63～1.00、p＝0.046）において、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群で良好な傾向がみられた。・化学療法開始までの期間はカボザンチニブ＋アテゾリズマブ群19.6ヵ月vs.2剤目の新規ホルモン療法群10.4ヵ月（HR：0.59、95％CI：0.45～0.77）、EORTC QLQ-C30スコア低下までの期間は4.1ヵ月vs.4.2ヵ月（HR：1.19、95％CI：0.94～1.51）、症候性骨関連事象発生までの期間は24.0ヵ月vs.17.3ヵ月（HR：0.73、95％CI：0.44～1.20）であった。・Grade3以上のTEAE（治療中に発現した有害事象）は、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群56％ vs.2剤目の新規ホルモン療法群26％で発現した。カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群で多くみられたのは、高血圧（8％）、貧血（8％）、疲労（6％）、下痢（5％）であった。・治療関連有害事象（TRAE）によりすべての治療が中止となったのは、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群5％ vs.2剤目の新規ホルモン療法群2％であった。・次治療として全身療法を受けた症例は、カボザンチニブ＋アテゾリズマブ群132例 vs.2剤目の新規ホルモン療法群149例で、化学療法が74％ vs.87％、新規ホルモン療法が33％ vs.5％であった。　ディスカッサントを務めた米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のRana McKay氏は、同試験はOSに有意差はみられなかったものの、PFSにおけるベネフィットが確認されたポジティブ試験とし、とくに肝転移を有する患者への治療はアンメットニーズとなっており、新しい治療法が必要とされているとコメントした。

　切除可能なALK融合遺伝子陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象とした国際共同第III相試験「ALINA試験」では、術後補助療法としてアレクチニブを用いた場合、プラチナベースの化学療法を用いた場合と比較して、無病生存期間（DFS）を有意に改善したことが報告されている1）。この結果を基に、本邦でもアレクチニブの術後補助療法での使用が承認されているが、ALINA試験におけるアレクチニブの用量は600mg×2/日であり、本邦における進行・再発時の使用および術後補助療法の承認用量とは異なっている。2024年9月7～10日に米国・サンディエゴで開催された世界肺がん学会（WCLC2024）で、堀之内 秀仁氏（国立がん研究センター中央病院　呼吸器内科）がALINA試験の安全性について詳細データを発表した。・試験デザイン：国際共同第III相非盲検無作為化比較試験・対象：未治療の切除可能なStageIB〜IIIA（UICC/AJCC第7版）のALK融合遺伝子陽性NSCLC患者・試験群（アレクチニブ群）：アレクチニブ600mg（1日2回、2年間または再発まで）　130例・対照群（化学療法群）：シスプラチン（不耐の場合はカルボプラチンに変更可能）＋ペメトレキセドまたはビノレルビンまたはゲムシタビン（3週ごと4サイクルまたは再発まで）　127例・評価項目：［主要評価項目］DFS［その他の評価項目］中枢神経系再発に対するDFS（CNS DFS）、全生存期間（OS）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・治療期間中央値はアレクチニブ群23.9ヵ月、化学療法群2.1ヵ月であり、アレクチニブ群の安全性追跡期間が長かった。・Grade3/4の有害事象（AE）の発現割合は、アレクチニブ群30％、化学療法群31％であり、Grade5のAEはいずれの群にも認められなかった。・AEにより減量、中断に至った患者の割合はそれぞれアレクチニブ群で26％、27％、化学療法群で10％、18％であった。・AEにより治療中止に至った患者の割合はアレクチニブ群で5％、化学療法群で13％であった。・アレクチニブ群で多く認められたAEは、CPK上昇（43.0％）、便秘（42.2％）、ASTもしくはALT上昇（43.8％）、血中ビリルビン上昇（39.1％）などであり、最初の発現までの期間中央値は投与1ヵ月以内が多かった。また、これらのAEの多くはグレードが低く、アレクチニブの投与中止には至らなかった。・安全性プロファイルは、進行・再発時の使用において報告されているものと同様であった。　堀之内氏は、アレクチニブ群の治療期間の長さとAEの発現割合、治療中止に至った患者の割合に触れたうえで、忍容性は良好で安全性プロファイルは管理可能なものであるとし、今回の結果を「DFS改善のベネフィットと併せて、術後補助療法としてのアレクチニブの使用が重要な新規標準治療であることを支持するものである」とまとめた。

　歳とともに体重が増えることによる血管への悪影響は60歳未満で顕著であり、60歳を超えると有意なリスク因子でなくなる可能性を示唆するデータが報告された。名古屋大学大学院医学系研究科産婦人科の田野翔氏、小谷友美氏らの研究結果であり、詳細は「Preventive Medicine Reports」7月号に掲載された。　BMIで評価される体重の増加が、動脈硬化性疾患のリスク因子であることは広く知られている。しかし、体重増加の影響力は人によって異なり、体重管理により大きなメリットを得られる集団の特徴は明らかでない。田野氏らは、動脈硬化の指標である心臓足首血管指数（CAVI）とBMIの変化との関連を検討することで、体重増加の影響が大きい集団の特定を試みた。　この研究は、愛知県で複数の医療施設を運営しているセントラルクリニックグループでの企業健診受診者データを用いて行われた。2015年から2019年（新型コロナウイルス感染症パンデミックにより人々のBMIなどに変化が生じる前）に年間BMI変化量を評価でき、かつ2019年にCAVIが測定されていた459人（男性71.9％）を解析対象とした。　459人中53人（11.5％）が、2019年時点のCAVIが9以上であり、動脈硬化の進展が疑われた。CAVI9以上/未満で比較すると、9以上の群は高齢で男性が多く、高血圧、脂質異常症、糖尿病などの動脈硬化リスク因子の保有率が高いという有意差が認められた。一方、BMIは2015年と2019年のいずれの時点でも有意差がなかった。ランダムフォレストモデルという統計学的手法により、CAVIが9以上であることに寄与する因子として、年齢が最も重要であり（重要度を表す値が17.09）、次いで脂質異常（総コレステロールが同7.86、HDL-コレステロールは7.04）で、その次が体重（現在〔2019年時点〕のBMIが6.09、年間BMI変化量が5.98）であることが分かった。　次に、交絡因子（年齢、性別、現在のBMI、年間BMI変化量、血圧、糖・脂質代謝指標など）の影響を調整し、2019年時点のCAVIと関連のある因子を重回帰分析で検討すると、独立した正の関連因子として、年齢と中性脂肪とともに、年間BMI変化量（β＝0.09）が抽出された。反対に、独立した負の関連因子として、性別が女性であることと、現在のBMI（β＝－0.34）が抽出された。　続いて年齢60歳未満/以上で層別化した上で、CAVI9以上に関連する因子を検討した。その結果、60歳未満の群では、年齢（調整オッズ比〔aOR〕1.32〔95％信頼区間1.15～1.52〕）以外では、年間BMI変化量（aOR11.98〔同1.13～126.27〕）のみが有意な関連因子として抽出された。性別や血清脂質および現在のBMIとの関連は有意でなかった。一方、60歳以上の群における有意な関連因子は年齢（aOR1.44〔同1.17～1.76〕）のみであり、現在のBMIや年間BMI変化量を含むその他の因子は独立した関連が示されなかった。なお、60歳以上における年齢の影響を性別に比較した場合、有意水準に至らないものの、女性の方がより大きな影響を及ぼしていた。　著者らは本研究で明らかになった主なポイントとして、第一にCAVIに最も影響を及ぼす因子は年齢であること、第二に年間BMI変化量はCAVIと正の関連があった一方で現在のBMIは負の関連があること、第三に60歳未満では年間BMI変化量がCAVI9以上の関連因子であるが60歳以上ではそうでないことを挙げている。中でも60歳未満で年間BMI変化量がCAVI高値の独立した関連因子であるという点は、肥満と動脈硬化進展に関する新たな知見だとしている。現在のBMIとCAVIとの関連が負であることについては、肥満が健康リスク因子であるにもかかわらず、生命予後に対して保護的に働くという、いわゆる「肥満パラドックス」を表しているのではないかと考察されている。　なお、本研究は観察研究のため、介入によって体重管理を行った場合にCAVI上昇が抑制されるかは不明なことなどが、解釈上の注意点として付記されている。

　予後不良の関連因子を有する、悪性度の高いホルモン受容体陽性HER2陰性（HR+/HER2-）進行乳がんに対する1次治療として、アベマシクリブと内分泌療法（ET）の併用は、化学療法に続いて同併用療法を実施する場合と比較して早期の奏効率（ORR）が高いことが示された。スペイン・Hospital San Juan de Dios de CordobaのJuan De la Haba Rodriguez氏は、非盲検無作為化多施設共同非劣性試験である第II相ABIGAIL試験の結果を、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）で報告した。・対象：高悪性度の基準（術後ET完了時の再発またはアロマターゼ阻害薬ベースのレジメン終了から36ヵ月以内、内臓転移、グレード3またはPgR陰性、LDH＞1.5ULN）を1つ以上満たすHR+/HER2-進行乳がん患者（進行がんに対する治療歴なし、ECOG PS 0～1）　・試験群：アベマシクリブ（28日サイクルで1日2回、150mg）＋レトロゾール（1日1回、2.5mg）またはフルベストラント（1、15、29日目、その後は月1回、500mg）　80例・対照群：パクリタキセル（28日サイクルで1、8、15日目、90mg/m2）を12週→アベマシクリブ＋レトロゾールまたはフルベストラント　82例・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）による12週時点でのORR［副次評価項目］全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時点での患者背景は両群でバランスがとれており、年齢中央値が試験群57歳vs.対照群60歳、ECOG PS 0が65％ vs.64.3％、閉経後が68.7％ vs.75.6％であった。・12週時点でのORRは試験群58.8％ vs.対照群40.2％（オッズ比：2.11、95％信頼区間：1.13～3.96、p＝0.0193）で、主要評価項目は達成された。・12週時点で、完全奏効（CR）はともに0％、部分奏効（PR）は試験群58.8％ vs.対照群40.2％、安定（SD）は30.0％ vs.45.2％、進行（PD）は1.2％ vs.8.5％であった。・12週時点での試験治療下における有害事象（TEAE）は、両群でそれぞれ予測されたものであり、下痢（試験群68％ vs.対照群23％）を除き、試験群でより良好または同等であった。　同試験は現在も進行中で、PFSを含むその他の副次評価項目や長期の有効性が評価される予定となっている。

　肥満症治療薬であるGLP-1受容体作動薬のセマグルチドの人気が急上昇する一方で、その潜在的な副作用に対する懸念も高まりを見せている。しかし、新たな研究により、そのような懸念の一つが払拭された。米ペンシルベニア大学ペレルマン医学大学院ペン自殺予防センター所長のGregory Brown氏らによる研究で、セマグルチドの使用により抑うつ症状や自殺念慮、自殺行動のリスクは増大しないことが示されたのだ。セマグルチドを有効成分とするオゼンピックやウゴービを製造するノボ ノルディスク社の資金提供を受けて実施されたこの研究の詳細は、「JAMA Internal Medicine」に9月3日掲載された。　2型糖尿病治療薬として開発されたセマグルチドは、臨床試験で肥満症治療薬としての有効性が明らかにされて以降、大きな注目を集め、今や医師が患者に週1回のセマグルチドの皮下注射を処方することは珍しいことではなくなっている。実際に、2023年には500万人もの米国人がセマグルチドを処方されており、そのような人の10人に4人は体重管理のために同薬を使用しているという。　この研究では、セマグルチドに関する4つの主要な臨床試験（第3a相STEP1、2、3試験および第3b相STEP5試験）の対象者から得たデータを用いて、週に1回のセマグルチド2.4mgの皮下注射が精神面にどのような影響を与えるのかが、プラセボとの比較で検討された。STEP1、2、3試験の対象者は総計3,377人（平均年齢49歳、女性69.6％）、STEP5試験の対象者は304人（平均年齢47歳、女性77.6％）で、いずれも肥満または過体重であり、STEP2参加者は2型糖尿病にも罹患していた。対象者の抑うつ症状はPatient Health Questionnaire（PHQ-9）で、自殺念慮と自殺行動はコロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS）で評価されていた。　STEP1、2、3試験対象者のベースライン時のPHQ-9スコアは、セマグルチド群で2.0点、プラセボ群で1.8点であり、抑うつ症状は「ない/最小限」と判定されていた。治療開始から68週目でのPHQ-9スコアは、同順で2.0点と2.4点であり、解析からは、68週間にわたる治療により、プラセボ群と比べてセマグルチド群のPHQ-9スコアの重症度カテゴリーが上昇する可能性は低いことが示された（オッズ比0.63、95％信頼区間0.50〜0.79、P＜0.001）。自殺念慮や自殺行動については、治療中に両群ともに1％未満の対象者が自殺念慮を抱いたことを報告していたが、両群間に有意差はなかった。STEP5対象者の結果も、これらの結果と同様であった。　Brown氏は、「セマグルチドを使用している過体重や肥満の人が抑うつ症状、自殺念慮や自殺行動を経験する可能性は確かにあるが、本研究結果は、セマグルチドを使用していない人が自殺念慮や自殺行動を経験する可能性も同程度であることを示唆している」と言う。　研究グループは、「これらの結果は、米食品医薬品局（FDA）によるセマグルチドの継続的な調査結果と一致している」とペンシルベニア大学のニュースリリースの中で指摘している。最新のデータ分析では、セマグルチドの使用が自殺念慮や自殺行動を引き起こすという証拠は見つからなかったことが報告されているという。　しかし研究グループは、今回の研究に精神障害を有する人が含まれていなかったことを踏まえ、「うつ病やその他の重篤な精神障害罹患者に対するセマグルチドの効果については、さらなる研究で検討する必要がある」と話している。

　局所進行直腸がんでは、術前に化学療法や放射線療法を集中的に行って腫瘍縮小を最大限に図り、局所制御と遠隔転移のリスクを低減するTotal Neoadjuvant Therapy（TNT）が登場し、世界的な標準治療となりつつある。TNT後に臨床学的完全奏効（cCR）が得られた患者では非手術的管理も検討され、その後の局所転移は19～34％程度と報告されている。非手術的管理後の遠隔転移率と、ctDNA解析によるTNT後の奏効率のバイオマーカー探索を目的とした多施設単群第II相NO-CUT試験が行われ、イタリア・Niguarda Cancer CenterのAlessio Amatu氏が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）のPresidential Symposiumで初回の結果報告をした。・対象：pMMR/MSSの局所進行直腸がん、PS 0～1・方法：CAPOX療法4サイクルに続いて5週間の長時間化学放射線療法のTNTを行い、cCRが得られれば非手術的管理、得られなければ手術を行ったうえでフォローアップ。評価項目：［主要評価項目］30ヵ月時点で生存し、遠隔転移のない患者の割合（DRFS30）［副次評価項目］cCR率、非手術的管理群の臓器温存率　主な結果は以下のとおり。・2018～23年に180例がTNTを受け、164例（91％）がプロトコル通りに治療を完了し、46例（25.5％）がcCRを得て非手術的管理群に割り付けられた。追跡期間中央値は27（SD 3～27）ヵ月だった。・DRFS30は非手術的管理群97％、手術群74％、全体77％であった。・非手術的管理群の臓器温存率は85％（39/46例）だった。・局所再発は、非手術的管理群では15％、手術群では9％で発生した。2024年4月1日時点で、12例の死亡（6.6％）が報告された。内訳は有害事象1例、腫瘍進行9例、その他2例だった。・TNT後のリキッドバイオプシー解析では、ctDNA陰性例ではcCR率が高く、陽性例では手術の有無にかかわらず遠隔転移のリスクが高かった。手術後のctDNAの状態と無増悪生存期間（PFS）にも相関が見られた。その他のマルチオミクス解析は進行中となっている。　Amatu氏は「NO-CUT試験の主要評価項目は達成され、4人に1人がTNT療法によって非手術的管理のベネフィットを得られた。さらに非手術的管理群のDRFS30は97％、臓器温存率は85％と高い結果だった。今後のマルチオミクス解析によって非手術的管理の患者選択はさらに精緻にできるようになるだろう」とした。

　過去20年間の生活習慣の変化により、若者ががんの危険因子にさらされる機会が増えている可能性があるが、データベースによる研究報告はない。今回、イタリア・Institute of Biochemistry and Cell Biology, National Council of ResearchのAlessandro Cavazzani氏らが、米国・国立がん研究所のがん登録データベース（SEER22）を用いて、部位別のがん罹患率の2000～20年の傾向を調べたところ、18～26歳の女性における膵がん罹患率の平均年変化率が最も高く、年に10％近く増加していた。BMC Medicine誌2024年9月4日号に掲載。　本研究では、SEER22から2000～20年のがん罹患データ（1,018万3,928例）を収集し、膵がん、胃がん、肺/気管支がん、脳/その他の神経系のがん、骨髄腫、大腸がん、悪性黒色腫、子宮頸がん、卵巣がん、乳がん、前立腺がん、精巣がんの罹患率の平均年変化率を、性別・年代別（18～34歳、35～54歳、55歳以上）に算出した。さらに18～34歳を18～26歳および27～34歳に分けて算出した。　主な結果は以下のとおり。・すべてのがんの中で18～34歳の女性の膵がん罹患率の平均年変化率が6.22％（95％信頼区間[CI]：5.2～7.24、p＜0.0001）と最も高かった。・胃がん、多発性骨髄腫、大腸がんにおいても、18～34歳の女性が最も高かった。・18～34歳の年代を18～26歳と27～34歳に分けて算出すると、18～26歳における膵がん罹患率の平均年変化率は、女性が9.37％（95％CI：7.36～11.41、p＜0.0001）と、男性の4.43％（95％CI：2.36～6.53、p＜0.0001）に比べて2倍以上だった。27～34歳の女性（4.46％、95％CI：3.62～5.31、p＜0.0001）は男性と同様だった。　著者らは、「致死率の高いがんにおける新たなリスク集団を知ることは、早期発見と効果的な疾患管理のためにきわめて重要」としている。

わが国初のダニ媒介性脳炎予防ワクチン「タイコバック水性懸濁筋注」今回は、組織培養不活化ダニ媒介性脳炎ワクチン（商品名：タイコバック水性懸濁筋注0.5mL/小児用水性懸濁筋注0.25mL、製造販売元：ファイザー）を紹介します。本剤はわが国初のダニ媒介性脳炎の予防ワクチンであり、致死的な経過および後遺症の予防が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、ダニ媒介性脳炎の予防の適応で、2024年3月26日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞初回免疫の場合、16歳以上には1回0.5mL、1歳以上16歳未満には1回0.25mLを3回、筋肉内に接種します。2回目接種は1回目接種の1～3ヵ月後、3回目接種は2回目接種の5～12ヵ月後に接種します。免疫の賦与を急ぐ場合には、2回目接種を1回目接種の2週間後に行うことができます。追加免疫の場合、16歳以上には1回0.5mL、1歳以上16歳未満には1回0.25mLを筋肉内に接種します。＜安全性（0.5mL製剤の場合）＞重大な副反応として、ショック、アナフィラキシー、多発性硬化症、急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレー症候群、脊髄炎、横断性脊髄炎、脳炎（いずれも頻度不明）があります。その他の頻度の高い副反応として、注射部位疼痛（35.0％）、下痢（10％以上）があります。10％未満の副反応には、注射部位出血、注射部位腫脹などの局所症状、上気道感染、浮動性・回転性めまい、悪心、嘔吐、腹痛、皮膚そう痒症、発疹などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、ダニ媒介性脳炎を予防するためのワクチンです。2.ワクチン接種したすべての人で、ダニ媒介性脳炎ウイルスへの感染が完全に予防されるわけではありません。マダニに咬まれるリスクが高い環境下では、虫よけ剤の使用や皮膚の露出を少なくするなど、基本的な感染リスク低減対策をとってください。3.接種は、3回の接種を行う「初回免疫」と必要に応じて接種を行う「追加免疫」があります。初回免疫1回目の接種のみでは、発症の予防を期待することはできません。4.ショック、アナフィラキシーが現れることがあるので、医師の監視下で接種を行います。接種後、少なくとも15分間は座って安静にしてください。＜ここがポイント！＞ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis：TBE）は、TBEウイルスを保有するマダニに咬まれることで感染・発症します。TBEは重度の急性臨床経過をたどり、日本に多い極東亜型ウイルスの感染では、7～14日の潜伏期間後に頭痛、発熱、悪心、嘔吐が現れ、進行すると精神錯乱や昏睡、痙攣などの脳炎症状が生じることがあります。致死率は20％以上で、生存者であっても30～40％に後遺症が残るとされています。TBEに対する抗ウイルス治療はなく、対症療法が中心となります。本剤はTBEを予防するためのワクチンで、TBEリスク地域でレクリエーションや農業・林業などの野外活動でマダニに咬まれるリスクがある人に接種が推奨されます。ただし、接種したすべての人で感染が予防されるわけではないので、マダニに咬まれるリスクが高い場合には、虫よけ剤の塗布や防護服の着用または皮膚露出を避けるなど、感染リスク低減のための基本的な対策が重要です。本剤は、TBEウイルスをSPF発育鶏卵から採取したニワトリ胚初代培養細胞で増殖させ、得られたウイルスをホルムアルデヒドで不活化した後、精製し、安定剤およびアジュバント（水酸化アルミニウム懸濁液）を加えたものです。TBEウイルスに感染歴のない日本人健康成人および健康小児を対象とした国内第III相試験（B9371039試験：初回免疫）において、本剤を3回接種した4週間後にTBEウイルス中和抗体陽性率は成人および小児とも90％以上に達しました。また、追加免疫における海外第IV相試験（223試験）や免疫持続性における海外第IV相試験（690701試験、691101［B9371010］試験）で本剤の有効性が確認されています。なお、ダニ媒介性脳炎ワクチンは、医療上の必要性が高いワクチンとして厚生労働省からの要請を受けて開発されました。

山口 敏史 氏（化学療法センター　センター長）由上 博喜 氏（化学療法センター　助教）松尾 奈々子 氏（化学療法センター　助教）亀石 眞 氏（化学療法センター　レジデント）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴化学療法センターではあらゆるがん種の外来化学療法を実施・管理をしています。スタッフは化学療法チームと緩和ケアチームで構成され、常に連携してがん診療を行っています。化学療法チームは主に消化器がんを診療しており、標準治療のみならず新規薬剤による国際共同治験や臨床試験、ゲノム医療を実施しています。また、若手の育成の一環で国立がん研究センター中央・東病院、愛知県立がんセンターにおける研修が可能であり、これまで多くの先生が国内のトップオンコロジストや著名な緩和ケア医の薫陶を受けて帰局され活躍しています。医師の育成方針化学療法センターは消化器内科医局との連携が強く、腫瘍内科のみでは習得が難しい消化器疾患の管理や内視鏡など、消化器腫瘍を治療していくうえで必要不可欠な知識や技術を取得することが可能です。腫瘍内科と消化器内科の両輪で活躍することが可能であり、将来のライフプランに合わせて成長することができます。さらにセンター業務は化学療法や緩和ケアに専念することができる環境です。当センターは「がん患者のために」をスローガンに化学療法から緩和ケアに至るまで全人的ながん医療を提供できる医師の育成を目指しています。力を入れている治療/研究テーマ私たちの施設は、JCOGなどの臨床研究グループに所属し、消化器がんを対象とした臨床試験や治験に積極的に参加しており、実地診療や試験治療の中から、患者さんに最適な治療法を提供できるよう努めています。また、がん治療のエビデンス創出のため、企業に臨床試験を提案し、より良い治療を患者さんに届けることを目指しています。同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力私たちは、消化器内科の一部門としてがん治療を担当しています。腹腔内の原発不明がんなども診療しており、がん診療を幅広く行っています。また、消化器内科に所属しているため、医局内の連携がスムーズで、内視鏡治療が必要な際も迅速に対応できる体制が整っています。消化器内科という比較的大所帯の医局に所属していることもあり、多くの同僚と連携しながら診療に取り組める点が大きな魅力です。医学生/初期研修医へのメッセージがん診療は、治療開発が著しく進展している分野であり、多くの患者さんの生活を支えるやりがいがある仕事です。私たちの医局では、最先端の治療を学びつつ、実践的な経験を積むことができます。また、患者さんにとって最善の治療方針をチームで相談し決定する過程を通じて、多職種との協力を学ぶ機会も豊富です。がん治療に興味がある方、ぜひご連絡ください。国際学会にも参加、発表もこれまでの経歴初期研修中にがん治療に携わりたいと考えるようになり、幅広く消化器内科の経験が積める第II内科に入局しました。市中病院も含め6年間研鑽を積み、多くのがん患者さんと向き合う中で緩和ケアを学びたいという思いを持ち、現在は院内の緩和ケアチームで修練を積んでいます。同医局を選んだ理由化学療法センターでは、臨床と並行して日常的にクリニカル・クエスチョンを研究に結びつけ、医療の発展に貢献しています。そうした環境と密接に連携している当院の緩和ケアチームで学びたいと思いました。また、当医局では、専門分野を選んだ後も内視鏡を含む多様な働き方が可能であり、女性医師も多く、ロールモデルを見つけやすい点も魅力です。今後のキャリアプラン消化器関連の専門医取得後、現在は大学院生として学位取得を目指し先生方のご指導のもと臨床研究・論文作成にも取り組んでいます。各分野の専門家が集う緩和ケアチームでさらなる力を養い、今後に繋げていきたいと考えています。同医局を選んだ理由私は初期研修修了後、消化器内科に興味を持ちました。当医局は消化管・肝臓・胆膵・化学療法それぞれの専門グループで構成されており、互いが密に連携し、幅広い疾患やその病態に対応できる環境の良さから入局を決意しました。そして消化器内科医としてさまざまな症例を経験し、専門医取得後はとくにがん治療への関心が深まりました。現在学んでいること現在は化学療法グループに所属し、主に消化器がん患者様の病棟管理や、治験患者様の対応、臨床研究などを学んでいます。当グループは、がん薬物療法専門医を持つ多くの指導医が常在しています。目の前の患者様のことでも、クリニカルクエスチョンに関してでも、研究論文の進め方でも、何事も気軽に相談できます。時には疾患別のレクチャーを受けて薬物療法の理解を深める機会にも恵まれています。今後のキャリアプラン今後は論文執筆を進め学位取得を目指すとともに、がんセンター病院への留学を考えており、薬物治療の最前線に携わり将来当医局へ還元にしていくつもりです。大阪医科薬科大学病院　化学療法センター住所〒569-8686　大阪府高槻市大学町2-7問い合わせ先toshifumi.yamaguchi@ompu.ac.jp医局ホームページ化学療法センター大阪医科薬科大学第2内科専門医取得実績のある学会日本臨床腫瘍学会　がん薬物療法専門医日本内科学会　認定医、総合内科専門医日本癌治療認定医機構　癌治療認定医日本臨床腫瘍学会　がん薬物療法専門医日本消化器病学会　消化器病専門医日本内視鏡学会　内視鏡専門医研修プログラムの特徴（1）がん薬物療法専門医の取得とサブスぺシャリティの獲得消化器内科医局へ属することで、内科専門医研修を行うことができ、消化器内科医としての基本的手技や専門医の取得が可能です。がんセンターへの留学や他診療科と連携することで、がん薬物療法専門医や緩和ケア専門医の取得を目指します。（2）学位取得各スタッフが臨床研究指導から学会発表、国内・国際学会、論文作成に至るまでサポートし、学位取得が可能です。（3）国内留学国内の主要なハイボリュームセンターへの研修が可能です。これまで多くのスタッフが国立がんセンターなどで研鑽を積んでいます。

大腸癌治療の最新研究を踏まえ、5年ぶりの全面改訂！前版の薬物療法領域の部分改訂を経て、今版ではすべての領域を刷新。内視鏡治療におけるunderwaterEMR（UEMR）、外科治療におけるロボット支援手術、薬物療法におけるアルゴリズム・レジメン、放射線療法における粒子線治療、直腸癌に対するTotal Neoadjuvant Therapy（TNT）など、最新の研究成果をもとに記載。巻末資料も「大腸癌取扱い規約 第9版」に準拠し更新された。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する大腸癌治療ガイドライン 医師用 2024年版定価2,750円（税込）判型B5判頁数188頁発行2024年7月編集大腸癌研究会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　子宮内膜症、とくに卵巣チョコレートのう腫が卵巣がんの強いリスク因子であることは広く知られている。この研究ではこの事実を深掘りし、子宮内膜症のサブタイプ（表在性子宮内膜症［腹膜、子宮・卵管表面］、卵巣子宮内膜症［チョコレートのう腫］、深部浸潤性子宮内膜症［ダグラス窩、小腸、膀胱、仙骨子宮靭帯］、その他）など、および卵巣がんの組織型（I型［低異型度漿液性腺がん、類内膜腺がん、明細胞腺がん、粘液性腺がん］、II型［高異型度漿液性腺がん］）の双方を考慮したリスク変化について報告している。統計的手法についても、参加者数の十分多い人口ベースのコホートであり、子宮内膜症の誤診可能性についても感度分析を行うなど、さまざまな配慮がなされている。　メインの結果となる子宮内膜症群での卵巣がん、とくにI型卵巣がんのリスク上昇はさもありなんという感じである（詳しい数値については別記事を参照されたい）。一方、本研究ならではの結果としてFigure2やSupplementary FileのeTable3,4に注目したい。子宮内膜症のサブタイプ別で見た際に、チョコレートのう腫を持たない深部子宮内膜症（aHR：18.76［95%信頼区間CI：10.78～32.66］）、さらには表在性子宮内膜症(aHR：2.82［95%CI：2.27～3.51］）であっても全卵巣がんのリスクが高まると報告されている。深部子宮内膜症の結果については信頼区間の幅が広く精度に問題はあるが、表在性でリスクが上がるのであれば深部病変でも上がると考えてよいだろう。　この結果は、臨床診断あるいは手術中偶発的に見つかった表在性内膜症でも低用量ピルやジエノゲストによる治療を行うことの利益を示唆している。ただし、この研究では低用量ピルなど薬の影響については考慮していないことから、表在性子宮内膜症についても低用量ピルなどの治療が卵巣がんの予防について効果があるのかについては、さらなる研究が求められる。

日進月歩の診断モダリティーに対応した遺伝性大腸癌診療の決定版遺伝性大腸癌診療に有益な情報を提供してきた本ガイドライン。2024年版では診療のアルゴリズムを記載しCQの位置付けを明確化。家族性大腸腺腫症におけるIntensive downstaging polypectomyやデスモイド腫瘍の新分類、リンチ症候群における免疫チェックポイント阻害薬のコンパニオン診断、CGPからの診断の流れなど、日進月歩の診断モダリティーに対応したガイドラインとなった。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する遺伝性大腸癌診療ガイドライン 2024年版定価2,970円（税込）判型B5判頁数184頁（図数：27枚・カラー図数：9枚）発行2024年7月編集大腸癌研究会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

IBD関連消化管腫瘍のガイドラインが誕生！炎症性腸疾患（IBD）患者数は増加の一途をたどり、長期罹患患者では消化管癌が合併することが知られている。本ガイドラインではUC（潰瘍性大腸炎）関連消化管腫瘍とCD（クローン病）関連消化管腫瘍のそれぞれの解説に加え、計28のCQを最新のエビデンスに基づいて設定した。各施設からの貴重な切除標本や病理アトラスなどのカラー図も豊富に取り扱っており、まさに他の追随を許さないIBD関連消化管腫瘍診療に携わる医療者必携の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する炎症性腸疾患関連消化管腫瘍診療ガイドライン 2024年版定価3,850円（税込）判型B5判頁数152頁（図数：9枚・カラー図数：42枚）発行2024年7月編集大腸癌研究会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

仮想データ・セットを用いて論文の表1を作成してみる前回は仮想データ・セットを用い、無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）の操作手順も交えて、変数の型とデータ・セット記述方法の使い分けについて解説しました（連載第46回参照）。今回は、前回同様に仮想データ・セットからEZRを操作して、表1（患者背景表）を実際に作成してみます。まず、下記の手順で仮想データ・セットをEZRに取り込みます。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」次に、「グラフと表」→「サンプルの背景データのサマリー表の出力」を選択すると、下記のポップアップウィンドウが開きます。画像を拡大する上段の「群別する変数」とは、treatとしたカテゴリ変数（1；低たんぱく食厳格遵守群、0；低たんぱく食非厳格遵守群）でしたので、こちらを選択します（連載第46回参照）。中段の「カテゴリー変数」にはdm（糖尿病の有無）とsex（性別）を選択します（連載第46回参照）。前回、連続変数を記述する際にはまずヒストグラム（度数分布図）を描き、その分布がおおむね正規分布に近似しているかどうかを確認しましょう、と説明しました。UP（蛋白尿定量）は右に裾を引いたような非正規分布でしたので（連載第46回参照）、「連続変数（非正規分布）」として選択します。age（年齢）、albumin（血清アルブミン値）、eGFR、hemoglobin（ヘモグロビン値）、sbp（収縮期血圧）は「連続変数（正規分布）」とします。その他の設定はデフォルトのままでOKですが、下記の項目は以下のように変更してください。正規分布しない連続変数の範囲表示：四分位数範囲（Q1-Q3）※これは好みですので最小値と最大値のままでも可（連載第46回参照）。連続変数の表示の注釈を加える：Yes出力先：CSVファイル出力設定が完了したらOKをクリックしてみましょう。EZRの出力ウィンドウに下図の表が作成されたでしょうか。画像を拡大するtreat群別に下記のようにそれぞれの背景データのサマリーが表で示されています（連載第46回参照）。カテゴリ変数は群別に実数とその割合で連続変数（正規分布）は平均値（Mean）と標準偏差（SD）で連続変数（非正規分布）は中央値（Median）と四分位範囲（Inter-quartile range：IQR）でこの表はCSVファイルとしても出力されています。CSVファイルを英文論文の表1として使えるように成形したものを以下に示します。画像を拡大する可読性を高めるために、数値は四捨五入して有効数字3桁で丸めています。また、脚注（footnote）で略語をスペルアウトなどして、表だけで独立して理解できるように作成することが重要です。表1でp値を記載するかどうかですが、筆者はどちらかというと「記載しない派」です。なぜなら、表1の主な目的は、解析対象となった参加者の記述統計を示すことだからです。場合によっては、表1で異なる群間の比較を示すという意味合いもあることがあります。けれども、p値はあくまで統計的な有意性を示す指標であり、臨床的に意味のある差を示すものではないことに留意が必要です（連載第44回参照）。たとえば、今回作成した表1をみてみましょう。低たんぱく食厳格遵守群と低たんぱく食厳格非遵守群で、性別以外の患者背景にはいずれも統計学的有意差（p＜0.05）がついています。両群間で年齢は4歳以上、糖尿病の有病割合は10％以上、収縮期血圧も5mmHg以上差があるので、これらの要因については臨床的にも意味がある差異なのかもしれません。しかし、血清アルブミン値やヘモグロビン値の1ポイントにも満たないわずかな差は臨床的に大きな意味を持つでしょうか。サンプルサイズがそこそこ大きい場合、臨床的にはごくわずかな差でも統計学的には有意差が出ることがあります。というわけで、筆者は投稿時点では表1にp値を示さないことが多いです。ただ、査読の段階でエディターやレビュワーからp値も記載するように指摘されることもあり、その際は素直に従います（笑）。

社会的感情の起源とは？社会的感情の機能とは、自分（または相手と比べた相対的な自分）の愛情欲求と承認欲求が満たされるように行動を促す心理であることがわかりました。そして、このような行動を練習するのは、とくに大人（社会）の仲間入りをする直前の思春期であることもわかります。それでは、そもそもなぜこのような感情は「ある」のでしょうか？ここから、進化心理学の視点で、恥ずかしさを例に挙げて、社会的感情の起源を掘り下げてみましょう。約700万年前に、人類が誕生しました。そして、約300万年前には、人類はアフリカの森からサバンナに出ていきました。そして、猛獣から身を守り、限られた食料を分け合うために、血縁の家族同士が集まり部族をつくるようになりました。この時、思春期になると男子は狩りの集団に、女子は子育ての集団にそれぞれ入っていくわけですが、その集団でうまくやっていこうとする社会脳が進化しました。そして、集団に受け入れられないことへの不快感情が出てくるようにも進化しました。これが羞恥心の起源です。逆に、この心理がないと、集団で身勝手なことをしてしまい、仲間外れにされます。当時の仲間外れは死を意味します。つまり、羞恥心がない人（遺伝素因）は、現代に存在していないということです。ちなみに、「恥」という漢字は、恥ずかしくなると耳が赤くなることから、「耳に心がある」という語源から来ています。そして、この赤面のメカニズムも進化心理学的に説明できます。現代では、緊張して顔を赤らめるのは、恰好悪いと思われがちです。しかし、これは原始の時代には必要でした。なぜなら、人類が言葉を話すようになったのは、せいぜい約20万年前だからです。それまでの280万年の間、人類は、言葉なしで表情や身振り手振りでコミュニケーションをしていました。そんな中、新しく集団に入る時、現代のように「ちょっと緊張していますが、仲良くしてください。よろしくお願いします」という言葉の代わりに、顔を赤らめてもじもじすることは、まさにこの言葉を非言語的なメッセージとして送っていることになり、好感が待たれてとても適応的です。つまり、現代では言葉があるために不要な赤面反応は、原始の時代には必要であったというわけです。なお、人類の起源地であるアフリカにいる黒い肌の人種の赤面はわかりにくいです。だからこそ顔の中で肌が比較的に薄い（毛細血管が見えやすい）耳がとくに赤くなるように進化したのでしょう。もちろん、恥ずかしさによる顔の火照り感から、もじもじするという反応は確実に伝わります。また、ハズカシのように手が緊張で汗ばむのは、約数千年前に類人猿が誕生してから、森の中でより素早く枝から枝へと移動するためのすべり止めの役割がもともとありました。現代ではとても困る手汗反応は、原始の時代には新しい集団に入ってさっそく動き回って活躍するためにはやはり必要であったというわけです。恥ずかしさと同じように、その他の7つの社会的感情も、原始の時代の部族集団（社会）で助け合って生き残り子孫を残すため、つまり生存と生殖の適応度を上げるように約300万年間で進化した心理機能であることがわかります。そして、社会的感情における相互関係も、その助け合いにおける平等と公平のバランスを取るように促すため、つまり個人としてだけでなく集団としても適応度を上げるように進化した心理機能であることもわかります。ちなみに、ねたましさ（嫉妬）の心理の起源については、すでに関連記事5で詳しく解説していますので、ご覧ください。1）「進化と感情から解き明かす社会心理学」p.196：北村英哉・大坪康介、有斐閣アルマ、20122）「感情心理学・入門」p.145、p.175：大平英樹、有斐閣アルマ、2010<<　前のページへ■関連記事インサイド・ヘッド【なんで悲しみは「ある」の？どうすれば？（感情心理学）】Part 1インサイド・ヘッド（続編・その1）【やったのは脳のせいで自分のせいじゃない!?】Part 1カインとアベル（前編）【なんで嫉妬をするの？】苦情殺到！桃太郎（前編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1カインとアベル（後編）【なんで嫉妬は「ある」の？どうすれば？】Part 1

　2024年8月、日本新薬と日本イーライリリーは、ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬ピルトブルチニブ（商品名：ジャイパーカ）の発売を開始した。適応はほかのBTK阻害薬に抵抗性又は不耐容の再発又は難治性のマントル細胞リンパ腫（MCL）。発売に合わせ、9月5日に行われた日本新薬主催のプレスセミナーでは、がん研究会有明病院の丸山 大氏が「マントル細胞リンパ腫に対する既存のBTK阻害剤後のアンメットニーズ」と題した講演を行った。　悪性リンパ腫は全がん種のうち男女とも罹患数で10位以内に入る、比較的患者数の多いがんだ。一方で、MCLは悪性リンパ腫全体の2～3％（日本の場合）であり、希少疾患に数えられる。発症年齢中央値は60代半ば、男女比は2対1程度と「高齢の男性」に多いがんと言える。リンパ腫の中には治癒するものもあるが、MCLは治癒が難しいとされ、初回治療は大量化学療法もしくは自家造血幹細胞移植だが治療抵抗性となる率が高く、多くの患者が次治療に移行する。「造血器腫瘍診療ガイドライン 2023年版」では、再発難治MCLにする治療としてイブルチニブ、ベンダムスチン、ボルテゾミブ単剤もしくはリツキシマブとの併用、GDP療法など複数の多剤併用療法が推奨されており、とくにピルトブルチニブと同じBTK阻害薬であるイブルチニブが広く使われている。しかし、イブルチニブにも治療抵抗性となった場合の次治療のレジメンはさらに多岐にわたり、確立されたものはない状態だ。　イブルチニブをはじめとする従来型のBTK阻害薬は、BTKタンパク質のC481位のアミノ酸に共有結合することで作用する「共有結合型阻害薬」に分類される。一方、今回発売されたピルトブルチニブはC481位を介さない「非共有結合型阻害薬」となる。この違いによって、C481変異によって引き起こされる共有結合型阻害薬への耐性を回避するため、従来型BTK阻害薬に耐性となった患者に対しても有効性が期待される。また、ピルトブルチニブは従来型BTK阻害薬に比べBTKに対する選択性が高く、非標的分子への影響を抑えることができるため、副作用のリスクを軽減できる可能性もある。　今回のピルトブルチニブの承認は、国際共同第I/II相BRUIN-18001試験に基づくもの。有効性解析対象となった日本人8例を含む65例を対象にした本試験では、従来型BTK阻害薬の前治療歴がある参加者に対し、ピルトブルチニブは56.9％の奏効率（CR+PR）を示した。奏効が得られた例では、比較的長期間の奏効持続が得られる傾向があった。一方、安全性解析対象集団となったMCL患者164例では89.0％（146例）に有害事象が認められ、発現頻度の高いものとしては疲労29.9％（49例）、下痢21.3％（35例）、呼吸困難16.5％（27例）などがあった。その他の重大な有害事象として感染症、出血および骨髄抑制が報告されている。　丸山氏は「治癒が困難な再発難治MCLに対し、新たな治療選択肢ができたことは喜ばしい」とまとめた。