「薬剤師コラム＆動画」

動画解説病院研修時代の印象深いエピソード。抗がん剤のすさまじい吐き気にも耐え、治療を頑張っていた患者さんが、ある日突然「治療をやめたい」と言い始めました。先生の副作用に対する概念を覆したその理由とは？

　機械学習および統計モデルについて、同一患者の臨床的リスクの予測能を調べた結果、モデルのパフォーマンスは同等だが、予測リスクはさまざまに異なることが、英国・マンチェスター大学のYan Li氏らによる検討で示された。ロジスティックモデルと一般的に用いられる機械学習モデルは、中途打ち切りを考慮しない長期リスクの予測には適用すべきではなく、QRISK3のような生存時間分析モデルが、中途打ち切りを考慮し説明も可能であり望ましいことが示されたという。結果を踏まえて著者は、「モデル内およびモデル間の一貫性のレベルを評価することを、臨床意思決定に使用する前にルーチンとすべきであろう」と指摘している。QRISKやフラミンガムといった心血管疾患のリスク予測モデルは、臨床で幅広く使われるようになっている。これらの予測にはさまざまな技術が用いられるようにもなっており、最近の研究では、機械学習モデルがQRISKのようなモデルよりも優れているといわれるようになっていた。BMJ誌2020年11月4日号掲載の報告。19のモデルについてリスク予測能の一貫性を検証　研究グループは機械学習と統計モデルの、個別の患者レベルおよび集団レベルにおける心血管疾患リスクの一貫性と、リスク予測の中途打ち切りの影響について評価する長期コホート試験（1998年1月1日～2018年12月31日）を行った。被験者は、イングランドの一般診療所391ヵ所でClinical Practice Research Datalinkに登録された患者360万人で、入院および死亡記録とひも付けして評価した。　主要評価項目は、モデルパフォーマンス（識別、較正）およびモデル間の同一患者におけるリスク予測の一貫性であった。検討したモデルは19で、それぞれ異なる予測技術を有するものであったが、機械学習モデルが12個（R言語で機械学習を行うパッケージCaretやSklearn、h2oに基づくロジスティックモデル、random forest、neural networkなど）、Cox比例ハザードモデルが3個（local fitted、QRISK3、フラミンガム）、パラメトリック生存モデルが3個（Weibull、Gaussian、logistic distribution）、ロジスティックモデルが1個（統計的因果関係フレームワーク適合モデル）であった。機械学習モデルはリスクをかなり過小評価　集団レベルでは、モデル間のパフォーマンスは類似していた（C統計値はおよそ0.87で較正も同等）。　一方で、個人レベルでは、ばらつきが大きく、また機械学習や統計モデルの種別ごとに違いが認められた。ばらつきなどはとくに高リスクの患者について大きかった。　QRISK3で9.5～10.5％とリスクが予測された患者は、random forestでは2.9～9.2％、neural networkでは2.4～7.2％の予測リスクであった。QRISK3とneural networkの予測リスクの差は、95％範囲値でみた場合－23.2～0.1％にわたった。　また、中途打ち切りを考慮しないモデル（すなわち打ち切られた患者はイベントフリーと仮定する）は、心血管疾患リスクをかなり過小評価していた。QRISK3で7.5％超の心血管疾患リスクを有していた患者22万3,815人のうち、その他のモデルを用いた場合は57.8％が7.5％未満に再分類された。

政府の規制改革推進会議によって、「薬局薬剤師の常駐廃止」が検討されています。きっかけは、2020年9月に発足した菅政権において「押印廃止」の議論が持ち上がったことで、印鑑問題だけにとどまらず、さまざまな事項のデジタル化へ派生しつつあります。そのうちの1つが「薬局の薬剤師の常駐廃止」です。「えっ！ 私たちいなくていいの？」とびっくりした人も多いのではないでしょうか。薬局の薬剤師の常駐廃止とはどういう意味で、どのようなスケジュールが想定されているのかまとめます。政府は行政手続きや民間で書面や対面での対応を義務付けている規制に関し、デジタル化で代替できるものから撤廃する検討に入った。工程表をつくり、第1段階　押印廃止第2段階　書面・対面の撤廃第3段階　常駐・専任義務の廃止第4段階　税・保険料払いのデジタル化――の4段階で順に取り組む。（2020年10月9日付　日本経済新聞WEB）この第2段階の「書面・対面の撤廃」にオンライン診療・服薬指導が含まれていて、第3段階の「常駐廃止」に薬局薬剤師が含まれています。第1段階の押印廃止は、全省庁を対象として準備が進められています。すでに行政サービスのほとんどで廃止のめどが立っているとの報道があり、なんと約1万5,000種類ある行政手続きにおける押印のうち、83の手続きを除いて廃止される方向です。行政に対するものだけではなく、患者さんや他施設とやり取りする文書も、その場で発行して渡したり押印した原本の郵送がなくなったりするなど、影響があるかもしれません。第2段階の書面・対面の撤廃には、これまで対面が義務付けられていた業務をオンラインで可能にするという規制緩和が盛り込まれています。この中には診療および服薬指導も含まれており、現状では特例的であったり諸条件が設けられていたりするオンライン診療・服薬指導、それに付随する電子処方箋などが推進されることになりそうです。第3段階の常駐廃止では、現在、薬局には薬剤師が常駐し、調剤した後に服薬指導をしなければなりませんが、昨年に成立した改正医薬品医療機器等法にはオンライン服薬指導の解禁も含まれており、さらに服薬指導のオンライン化が進むと考えられます。常駐廃止と聞くと、薬剤師不要論のようなネガティブな印象を受けるかもしれませんが、1人薬局が在宅訪問しやすくなったり、薬剤師のテレワークが可能になったり、良い面もあるかもしれません。なお、現在は労働安全衛生法などに基づいて、1,000人以上の従業員がいる企業では専属で産業医が常駐する必要がありますが、おそらく第2段階の対面せずに診察できる仕組みが整えば、スムーズに第3段階の産業医の常駐廃止に進むことが想像できます。第4段階の「税・保険料払いのデジタル化」については、税金や社会保険料支払いのキャッシュレス化を進めるとしており、すでに電子決済で支払いができる自治体もあります。これらの取り組みは2021年の通常国会において関連する法律の改正案を一括で提出する予定で、おおむね5年以内の完成を目指すとされています。処方箋に押印する調剤済みの薬剤師印や、疑義照会後の病院への変更内容の連絡、保険証の確認など、薬剤師の薬局業務にはさまざまなアナログな作業がありますので、それらにも多かれ少なかれ影響するでしょう。デジタル化には大変なこともあると思いますが、患者さんはわざわざ薬局に足を運ばなくても薬剤師のサポートを受けられるようになり、薬剤師の職能が発揮される場面が増えると期待したいと思います。

第47回：祝2周年！心電図クイズで腕試し（後編）先月に引き続き、今回も連載2周年記念のクイズを出題します。今までに習った知識を総動員して、問題にチャレンジしてみてください。そして、できなかったところは、該当回のレクチャーをもう一度丁寧に読み直してみましょう。では、後編をどうぞ！症例提示1 18歳、女性。中学生時代に労作時息切れ、失神を契機に特発性肺動脈性肺高血圧症（IPAH）と診断され、現在、投薬加療中。血圧84/50mmHg、脈拍数76/分・整、酸素飽和度（SpO2）94%。定期外来診察時の心電図を示す（図1）＊：クイズの性格上、自動診断結果の一部を非表示にしている。（図1）定期外来診察時の心電図画像を拡大する【問題1】QRS電気軸の定性評価を与え、適切な数値として最も近いものを以下から1つ選べ。1）+0°2）+40°3）+90°4）+110°5）－70°解答はこちら定性評価：右軸偏位数値：4）解説はこちら電気軸と言えば、QRS波の「向き」に注目ですね。I誘導：下向き（陰性）、II（またはaVF）誘導：上向き（陽性）ですから、定性的な評価としては「右軸偏位」となります。この時点で「+90°～+180°」のゾーンに入ると予想されるので、何も考えずに4）が選べると思います。ただし、仮に「6）いずれでもない」という選択肢があっても、自身で定量的に（数値として）電気軸の位置を推定できるほうが望ましいです。実臨床では“選択肢”から選ぶわけではありませんからね。“肢誘導界”の円座標は覚えていますか？aVL（－30°）　→　I（0°）　→　「－aVR」（+30°）　→　II（+60°）　→　aVF（+90°）　→　III（+120°）　→　「－aVL」（+150°）「－aVR」と「－aVL」はそれぞれaVRとaVLを“真逆”（180°方向）にしたものです。見事に30°ずつ半周をカバーしており、それぞれの正反対を考えれば、実は円一周分“30°刻み”のアンテナが立っているわけです（図2）。（図2）肢誘導円座標とQRS電気軸偏位（再掲）画像を拡大する電気軸を求めるには、肢誘導の中で“（上下）トントン”に近いQRS波を探すのがミソでしたが、強いて言えばaVR（または－aVR）誘導でしょうか。それと直交方向で“右向き”（I誘導と反対）な「+120°」を選択するのが初心者にお勧めな方法です（“トントン法”）。レクチャーでは、もう少し細かい見方も紹介しました。この心電図（図1）では、I誘導と「－aVR」誘導の間で極性転換（下向き→上向き）を生じています。正味で見た方向はI：－4mm程度、－aVR：＋4mm程度ですから、“トントン・ポイント”（TP）は両者の中間（+15°）あたりと予想され、上と同様に考え「+105°」と予想できれば一歩進歩でしょうか（自動診断では「107度」と表示されていました）。さらに、ボクの肉眼（フィーリング？）では、I誘導よりも「－aVR」誘導のほうがより“トントン”チックに見えるため、TPをそちら寄りの「+20°」と予想して、電気軸は「+110°」（これを選択肢としました）としてもOKではないでしょうか（“トントン法Neo”）。参考レクチャー：第9回、第11回【問題2】心電図（図1）に関するその他の所見として、正しいものをすべて選べ。1）時計回転2）反時計回転3）右房拡大4）左房拡大5）不完全右脚ブロック6）完全右脚ブロック7）完全左脚ブロック8）右室肥大9）左室肥大10）上肢電極の左右つけ間違え解答はこちら1）、5）、8）※3）を選んでも正解とする。解説はこちらこの問題が本題です。各々のYES・NOを判断してゆくのもいいですが、Dr.ヒロの心は一つ、 “系統的判読”をすることなので、選択肢がなくとも自分で所見を言えるようになりたいものです。1）と2）は「回転」についてです。単独のレクチャーでは解説していませんが、胸部誘導におけるR波の増高プロセスに関係します。通常、V1→V2→…→V5→V6にかけてR波が高くなり、S波が浅くなっていくのですが、今回はR波の成長が悪く、V5誘導の段階でも「R＜S」となっていますから、1）「時計回転」のほうです。逆に2）は、V1とかV2でR波がどデカくなり過ぎな場合です。ただ、たとえそうでも、今回のように5）や8）があるような時は、そうは言いません。「心房拡大」はII（、III、aVF）とV1（V2）誘導の波形からチェックしますが、今回の左房は大丈夫そうです。「右房拡大」のほうは微妙。下壁誘導に関しては「2.5mm以上」なので満たしませんが、V1・V2誘導は“2±0.5mm”。本によって「1.5～2.5mm以上」とされており、V1誘導あたりは満たすかもしれません。後述するように「右室肥大」の心電図ですから、関連病態として3）を拾っていくのは悪くない姿勢だと思います（ただ、個人的には選ぶほどではないと思いますが）。この心電図のQRS幅はワイド（幅広）ではありませんので、7）、8）はNG。しかし、6）の「不完全右脚ブロック」ではありそうです（V2、V6誘導に着目）。これも右心系負荷の代表的所見ではあります。「心室肥大」について、今回の心電図から9）を疑う人はいないでしょう。もう一つの“まれなほう”の8）「右室肥大」であるかがポイントです。前問でまぁまぁ高度の「右軸偏位」がありましたので、「時計回転」などを見たら抱くべき疑問が『これって「右室肥大」かなぁ？』です。レクチャーではDr.ヒロ・オリジナルの診断フローチャートも提示しましたが、その時はじめに注意すべきが「脚ブロック」の有無でした。今回は「120ミリ秒（ms）以上」の“完全”レベルではないので、診断要件としたアイテムを使ってもらって大丈夫です。“見るな！”と言ったMilnor基準が、QRS幅が狭い（narrow）時とほぼ同じでしたね。V1誘導は“ノッチ”でギザついてますから、ボクが紹介したのはValencia基準で、「R'≧10mm」（通常の“7mm基準”の1.5倍［×1.5］）でした。今回、これを満たすので、8）はYESです。心電図を勉強したての頃は、なかなかここまで考えが至らないかもしれませんが、「右室肥大」を疑う時に、“もしかして”と考えられるようになったら、ボクがレクチャーした甲斐があるというものです。最後の10）はオマケです。I誘導で陰性（下向き）QRS波を見た時、必ず鑑別に挙げるべきですが、P波・T波の極性から違うでしょう。参考レクチャー：第43回、第44回、第45回症例提示283歳、男性。一週間前から増悪傾向を示す左下肢脱力と構音障害のため来院。糖尿病および高血圧症にて内科フォロー中であった。血圧139/59mmHg、脈拍90/分・不整。患者コメント：「歩こうと思ったら歩けるけど、足の運びがしんどくてね。あとしゃべりがおかしいって家族の者に言われたな。あと食事でよくむせるんだ。」入院時に記録された心電図を示す（図3）。（図3）入院時の心電図画像を拡大する【問題3】心電図（図3）の肢誘導5拍目に関して、正しいものを1つ選べ。1）心房期外収縮、代償性休止期2）心房期外収縮、非代償性休止期3）房室接合部期外収縮、代償性休止期4）房室接合部期外収縮、非代償性休止期5）心室期外収縮、代償性休止期6）心室期外収縮、非代償性休止期解答はこちら5）解説はこちらこれは期外収縮の基本事項の復習です。普通に見たらQRS幅もワイドで洞収縮波形と似ても似つかぬ形状、そしてP波の先行もないようです。ですから、これは「心室期外収縮」（PVC）でいいですね。1）～4）の「心房」期外収縮（PAC）と「房室接合部」期外収縮（PJC）とは、まとめて「上室」期外収縮（“性”はつけない）と称されますが、QRS波形が洞収縮と類似していることが多いです。P波の先行の有無については、とくに前心拍のT波部分をほかと比べられるようになるといいですね。今回は「なし」で良いと思います。PVCだとわかったら、5）と6）の最終“ジャッジ”は「休止期」の様子で決めましょう。これは期外収縮により洞周期が影響を受けるかということです。（図4）のようにPVCを挟むP-P間隔が洞周期のピッタリ2個分であることが確認できたら、休止期は「代償性」であると言い、前症例でも述べたPVCの“上品さ”を表す特徴の一つです。Dr.ヒロ流では“ニバイニバーイの法則”というのでした。以上から、正解は5）ということになりますね。（図4）図3よりII誘導のみ抜粋画像を拡大する参考レクチャー：第21回【問題4】心電図（図3）の胸部誘導4拍目に関して、正しいものを1つ選べ。1）心房期外収縮、代償性休止期2）心房期外収縮、非代償性休止期3）房室接合部期外収縮、代償性休止期4）房室接合部期外収縮、非代償性休止期5）心室期外収縮、代償性休止期6）心室期外収縮、非代償性休止期解答はこちら2）解説はこちら前問に引き続き、期外収縮を扱います。あまり深く考えないと、QRS幅も狭く（正常）「心房期外収縮」（PAC）で、どうせ休止期は「非代償性」でしょ…と考えて、2）を選ぶ人が多いかもしれません。クイズ的にはそれで“正解”ですが、たとえばV1誘導を抜粋してみましょう（図5）。（図5）図3よりV1誘導のみ抜粋画像を拡大するQRS波形はほかの洞収縮波形とまったく同じですか？…違いますよね。V2誘導なども見ると、なーんか違う気もします。差はわずかですが、“その目”で見れば、QRS幅も若干ですが広く見えます。これはボクが無理矢理言っているのではありません。普段からこのような視点を持つべきなんです。ここをいい加減にしてしまうと、なかなか不整脈、心電図を見る目は育ちません。3）～6）のPVCやPJCも、まさかコレ？ と、悩み鑑別しようとするクセをつけましょう。繰り返しますが、期外収縮を考える際は『線香とカタチと法被（はっぴ）が大事よね』ですよ。洞収縮波形との相同性やQRS幅は述べたので、残りは「先行P波の有無」と「休止期」です。これは“P波探し”にかかっています。V1とV6誘導とを並んで示します。（図6）図3よりV1、V6誘導のみ抜粋画像を拡大するこういう時のテッパンは、直前のT波に着目せよ！ ずばりコレです。そこを網掛けで示しています。ほかの収縮波形に随伴するT波と比べてどうですか？ V1-T波の頂上付近にある“ちょいギザ”、あるいはV6-T波はほかよりホッソリ尖って見えませんか？ そう、これがP波です。これが真髄！ ゴミの山からほんの少ーしだけ頭を出した“金塊”を見つけるような作業に慣れればこれが自然とできるようになり、そのアクションがアナタの診断力を変えます。レクチャーでも何度か登場し、Dr.ヒロの愛読書の著者でもある“達人”Dr. Marriottもこの操作を『Cherchez le P on let T』と表現しているそうです。日本語や英語では“T波の上のP波を探せ”（Search for the P on the T）ということですが、フランス語で聞くとオシャレな響きを感じます（笑）。一方の休止期に関しては、期外収縮の前後のP-P間隔を見ればいいので、洞収縮の連続する1～3拍目のP1-P3間隔、つまり洞周期の“2倍（ニバーイ）”と比較します。すると、「P1-P3＞P3-P5」ですから、これは休止期が「非代償性」であることを示しています。「洞周期が“リセット”されている」というのも同義の表現ですので、この表現も確認しておきましょう。つまり、やや「心室内変行伝導」を疑う、変形のあるPACが正解です。参考レクチャー：第21回、第26回さて、前回とあわせて計10問の心電図クイズ、いかがだったでしょうか。既に50回近く講義していますので、すべて扱うだけの問題を用意することはできませんでしたが、良い復習になったのではないでしょうか。次回からは、このレクチャーも終盤戦に入ります。臨床的な重要性の高い冠動脈疾患について考えていこうと思います。では、また！【古都のこと～延暦寺：根本中堂】「世の中に山てふ山は多かれど、山とは比叡の御山（みやま）をぞいふ」天台宗座主を4度も務めた慈円＊1はこう崇め詠みました。偉大さがストレートに伝わってきます。慈円曰く“日本一”の霊山、比叡山にある延暦寺について話しましょう。仏教各宗各派の祖師高僧を輩出した“母山”ですから、知らない人はいないでしょう。京都の秋をご紹介する時、個人的には外せません。京都に来て何度行ったことか。車のほか、バスやケーブル・ロープウェイで行くことができますよ。眼下に琵琶湖、京都市街まで一望できる最高のパノラマ・ビューを保証します。しかも空気も最高！ 写真奥方の白壁の建物は根本中堂（国宝）です。平成28年から約10年かけての大改修真っ最中です。延暦寺は実に広いですから、本堂以外に、東塔（とうどう）、西塔（さいとう）、そして北方の横川（よかわ）まで相当の健脚でも一日で回れるか…。でも、拝観料が安く思えるほど、丸1日“大人の秋旅行”が楽しめます。令和3年は、最澄御遷化（［ご］せんげ）1200年に当たる年。皆さん、ぜひとも秋とは言わずに訪れて欲しいです。なお、昼食は延暦寺会館で最高の眺望とともに比叡御膳（精進料理）をいただきました！＊1：前大僧正（さきのだいそうじょう）慈円。小倉百人一首にも登場する。『おほけなく　うき世の民に　おほふかな　わがたつ杣に　墨染の袖』（95番）。『愚管抄』の著者としても有名。』

第5回　話がまとまったはずが…契約更新NGって何!?漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継に当たって、重要になるのが不動産の位置付けです。売り手側の院長が不動産を所有しているケースは3割程度で、残り7割の方はテナント（賃貸）で診療所を運営しています。テナントの場合は、診療所の引き継ぎ時に不動産のオーナーに許可を得る必要があります。テナントの引き継ぎには大別して以下の3つのパターンが存在します。（1）そのまま契約を継続する（2）ゼロから契約する（3）名義変更が生じる（1）そのまま契約を継続する売り手の診療所が医療法人という形態で「法人」としてテナントを借りている場合には、そのまま契約を継続するケースが多くなります。賃貸条件を原則そのままで引き継ぐことができる反面、このタイミングでは敷金や保証金が貸主から返還されることはありません。（2）ゼロから契約する売り手の診療所が個人運営である場合には、基本的には、売り手の院長と不動産オーナーの契約が解消され、その後、最新化された賃貸条件で買い手が新規に契約を締結します。仲介した業者への手数料も発生します。（3）名義変更が生じる（2）のケースの例外として、売り手の診療所が個人運営である場合であっても、名義変更だけで賃貸借契約を継続できるパターンがあります。この場合、不動産オーナーから敷金・保証金が売り手の院長へ返還されるケースと、オーナーの希望で（手間を減らすために）買い手・売り手・オーナー間で返還請求権を移行する「3者間契約」を締結するケースがあります。今回、ヤギ先生（売り手）は、知り合いの院長から（3）のパターンを聞き、自分の診療所もこのパターンが当てはまるものと思ってしまい、トラブルになりました。後継者候補の先生からすると（2）のパターンでは想定よりも多くの費用（礼金や仲介費）がかかるため、「ほかの案件を探す」という判断も出てきます。ヤギ先生が賃貸借契約書を十分に確認しておけば防げたはずのトラブルです。売り手も買い手も、対象の診療所が（1）～（3）のどれに当たるのか、賃貸借契約書の内容を細かく確認する必要があります。契約書の内容は複雑な場合もあるので、医業承継コンサルタントなどに相談し、注意すべき特約事項がないかなども併せて確認することをお勧めします。

第10回　愛ってなんだ？

　医療に関するコミュニケーションギャップの改善を目的に、患者や医療従事者それぞれによる“視点の違い”を描く「医療マンガ大賞」を、昨年度に続き横浜市が開催した。2回目となる今回は、新型コロナ対策に取り組む医療従事者の想いや視点の違いを描くテーマなど9つのエピソードを用意。結果、募集期間内に78本の作品応募（第1回は55本の応募）があり、その中から大賞1作品・入賞8作品が選出された。　第2回の大賞は、「人生の最終段階」をテーマに、患者視点の戸惑いや葛藤、家族への想いを優しいタッチで描いた、ちえむ氏の作品に決定した。11月20日（金）17時より、その他受賞作品を含め、医療マンガ大賞特設WEBサイト（https://iryo-manga.city.yokohama.lg.jp/）にて審査員からのコメントとともに全編ご覧いただける。なお、審査員からの要望により、事前に告知していた大賞・入賞に併せ、13作品を特別賞として同サイト内で紹介している。　ケアネットでは事前に、「心がふるえた　医療現場のエピソード」をテーマに、会員医師・薬剤師よりアンケートにて公募を行った。ケアネット部門のマンガ大賞は、原作のニュアンスを活かしつつ、絶妙なオリジナリティが加わり、テンポがスピーディ－でありながら、最後ほろりとする感じがステキな作品を描いたchiku氏が受賞した。　今後、採用エピソードと受賞漫画作品を掲載する予定。

第59回　痰切りのお薬が2つ？実はちゃんと意味があるんです

　PALB2はBRCA2と相互作用するDNA修復に関連する分子で、PALB2遺伝子変異は乳がん、卵巣がんのリスクを増加させ、すい臓がんとの関連も指摘される。PALB2生殖細胞系列病的遺伝子変異（pathogenic or likely-pathogenic germline variant: PGV）を有する女性の70歳までの乳がんリスクは約35～50％、生涯の乳がんリスクは約5～8倍とされるが1）、その臨床的特徴に関する知見は限られる。樋上 明音氏（京都大学乳腺外科）らは、日本人乳がん患者約2,000例を調査し、PALB2 PGV症例の頻度と臨床的特徴について、第58回日本癌治療学会学術集会（10月22～24日）で報告した。PALB2に病的変異を有する乳がんの頻度は他国より低い傾向　対象は、2011年4月～2016年10月に京都大学医学部附属病院および関連施設で同意取得した1,995例。末梢血DNAを用いて乳がん関連11遺伝子についてターゲットシークエンスを行った先行研究2）のデータを元にPALB2に病的変異を認めた症例について乳がんの状況、診断時年齢、他がんの既往・家族歴等の臨床情報を後方視的に調査した。　　PALB2に病的変異を認めた症例について調査した主な結果は以下のとおり。・1,995例のうち9例にPALB2遺伝子に病的変異を認めた（0.45％）。・診断時の年齢中央値は49歳（42～73歳）。サブタイプはLuminal typeが5例（55.6％）、Luminal HER2 typeが1例（11.1％）、TNBCが2例（22.2％）、DCISが1例（11.1％）であった。・第3度以内の悪性腫瘍の家族歴を有する症例は4例（44.4％）。乳がん・卵巣がんの家族歴があったのは1例で、2人の姉が乳がん、もう1人の姉に境界悪性卵巣腫瘍、母に子宮がんを認めた。膵臓がんの家族歴は1例であり、その症例では大腸がんの家族歴も認めた。その他の症例では肝細胞がん、肺がん、胃がん、大腸がんの家族歴があった。・9例のうち4例、3バリアントはClinVarでは未報告のものであった。・非保有者との間で、サブタイプの割合に差はみられなかった。・BRCA1/2PGV症例と比較して、PALB2PGV症例では若年発症者が少なく、乳がん・卵巣がんの家族歴を有する割合が少ない傾向がみられた。・9例についてCanRisk（家族歴、生活習慣や遺伝子変異、マンモグラフィ密度などによる乳がんまたは卵巣がんの発症リスクの計算モデル）3）を用いたリスク評価を行ったところ、BRCA1/2 遺伝子変異を有する可能性が5％以上（NCCNガイドラインにおける遺伝学的検査の評価対象基準）となったのは2例のみ（22.2％）であった。　樋上氏は、日本の先行研究4）においてPALB2遺伝子病的変異を有する乳がん患者の頻度が0.40％と本結果と同程度であったことに触れ、他国における結果（ポーランド：0.93％5）、中国：0.67～0.92％6,7））と比較し低い傾向を指摘。未報告のバリアントがみられたことも踏まえ、バリアントの地域差がある可能性について言及した。　また、NCCNガイドラインにおける遺伝的検査の評価対象基準8）を今回の9症例で検討したところ、4例は該当しなかった。同氏は「BRCA1/2と比較して発症年齢が高く、乳がん・卵巣がんの家族歴が少ないため、散発性乳がんに近く、ハイリスク症例の拾い上げが難しい」とし、パネル検査の増加に伴う診断症例の増加や、PALB2 PGV症例に対するPARP阻害薬適応についての研究が進む中、拾い上げ基準やサーベイランスの最適化が重要と考察している。■参考文献・参考サイトはこちら1）Yang X,et al. J Clin Oncol. 2020 Mar 1;38:674-685.2）Inagaki-Kawata Y, et al. Commun Biol 3:578, 2020.3）CanRisk Web Tool4）Momozawa Y, et al. Nat Commun. 2018 Oct 4;9:4083.5）Cybulski C, et al. Lancet Oncol. 2015 Jun;16:638-44.6）Zhou J, et al. Cancer. 2020 Jul 15;126:3202-3208.7）Wu Y, et al. Breast Cancer Res Treat. 2020 Feb;179:605-614.8）NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction「Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 1.2021」

　東京女子医科大学の稲田 健氏らは、統合失調症の日本人高齢者に対するブレクスピプラゾールの長期的な有効性、安全性、忍容性を評価するため、検討を行った。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2020年10月6日号の報告。　4週間の切り替え期間と52週間の非盲検期間の2つのフェーズで構成された56週間にわたるブレクスピプラゾール長期試験の事後分析を行った。陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの平均変化量、治療反応率、治療中に発現した有害事象（TEAE）の数と発生率、その他の安全性パラメータの分析には、年齢層ベース（65歳以上の高齢者と65歳未満の非高齢者）の記述統計学を用いた。　主な結果は以下のとおり。・208例中33例が高齢者であった。・高齢者の治療継続率は54.5％であり、56週目のブレクスピプラゾールの1日投与量および治療期間は、非高齢者と同様であった。・ベースラインから56週目までのPANSS合計スコアの平均変化量は、高齢者で－13.8であり、非盲検期間を通じて改善効果は維持された。・非高齢者のPANSS合計スコアの平均変化量は－9.0であり、高齢者と同等であった。・TEAEの発生率は、高齢者で97.0％、非高齢者で82.3％であった。・高齢者におけるTEAEの重症度は、ほとんどが軽度（75.8％）または中等度（18.2％）であり、治療中止に関連するTEAEの発生率は、非高齢者（13.1％）よりも高齢者（9.1％）のほうが低かった。・高齢者における主な有害事象は、鼻咽頭炎（30.3％）、統合失調症症状の悪化（27.3％）であった。・安全性プロファイルは、高齢者と非高齢者で類似していた。　著者らは「ブレクスピプラゾールは、日本人高齢者の統合失調症治療に対し安全かつ効果的であることが示唆された」としている。

近年、日本でも徐々に女性の心臓外科医が増えてきています。現在、ドイツでは医学生の男女比でも女性の割合が多いらしく（これは聞いた話で、正確なデータを確認したわけではありません）、全体的に女医さんの割合が増えているそうです。そのため、大体どこの心臓外科にも女医さんがいます。当科には3人の女医さんが在籍していまして、皆さん男性心臓外科医と変わりなく活躍されています。産休明けのママさん心臓外科医です。笑い上戸のムードメーカーで、上級医がくだらない理由で怒っているのを見て、思わず吹き出しちゃったりする大物です。ドイツは育児に関して厚待遇の国女医さんにとって特有のイベントである出産に伴う産休・育休に関してですが、これにはしっかりとした対策がとられています。当科の女医さん3人のうち2人はママなのですが、たとえば専門医コースの最中であったとしても育休・産休がデメリットとなることはありません。長期休暇を取得してもチームの空気が悪くなることもなく、自然な感じで復帰してきます。ちなみにドイツでは男性も育休を取ることが容易です。母親も父親も育休を取得するので、育休は“Eltern Zeit”（両親の時間）」と呼ばれています。子供が生まれてから3年間は、好きな期間に好きなだけ申請することができ、給与に合わせた金銭的な補助も支給されます。保育園（競争率が高いのは日本と同じですが）も無料ですし、女医さんが現場に復帰しやすい環境が整っているという印象です。もちろん、子供の体調不良の際には、有給とは別に休みを取得することもできます。とは言っても、ドイツの勤務体系では、心臓外科と言えど体力的にまいるようなことはあまりないのですが…。基本的に残業は（さほど）ないですし、「子供を迎えに行かなくちゃいけない」と言う理由で早退していくことも珍しくありません。強力な法律に守られていることもあり、ドイツでは医師であっても、女性が比較的働きやすい環境が整っているように思えます。心臓外科ではないのですが、「出産もキャリアも両立させたいからドイツに来た」と言っている女医さんもいました。ドイツは女医さんにとっても働きやすい国だと言えます。

　がん患者は合併症とどのように付き合い、そして医師はどこまで治療を行うべきか。治療上で起こりうる合併症治療とその中止タイミングは非常に難しく、とりわけ、がん関連血栓症の治療には多くの腫瘍専門医らは苦慮しているのではないだろうかー。　10月23日（金）～25日（日）にWeb開催された第58回日本癌治療学会学術集会において、会長企画シンポジウム「緩和医療のdecision making」が企画された。これには会長の弦間 昭彦氏の“decision makingは患者の治療選択時に使用される言葉であるが、医療者にとって治療などで困惑した際に立ち止まって考える機会”という思いが込められている。今回、医師のdecision makingに向けて発信した赤司 雅子氏（武蔵野赤十字病院緩和ケア内科）が「合併症治療『生きる』選択肢のdecision making－抗凝固薬と抗菌薬－」と題し、困惑しやすい治療の切り口について講演した。本稿では抗凝固療法との向き合い方にフォーカスを当てて紹介する。医師のバイアスがかからない意思決定を患者に与える　がん治療を行いながら並行して緩和医療を考える昨今、その場に応じた1つ1つの細やかな意思決定の需要性が増している。臨床上のdecision makingは患者のリスクとベネフィットを考慮して合理的に形成されているものと考えられがちであるが、実際は「多数のバイアスが関係している」と赤司氏は指摘。たとえば、医師側の合理的バイアス1）として1）わかりやすい情報、２）経験上の利益より損失、３）ラストケース（最近経験した事柄）、４）インパクトの大きい事象、などに左右される傾向ある。これだけ多数のバイアスのかかった情報を患者に提供し、それを基にそれぞれが判断合意する意思決定は“果たして合理的なのかどうか”と疑問が残る。赤司氏は「患者にはがん治療に対する意思決定はもちろんのこと、合併症治療においても意思決定を重ねていく必要がある」と述べ、「とくに終末期医療において抗凝固薬や抗菌薬の選択は『生きる』という意味を含んだ選択肢である」と話した。意思決定が重要な治療―がん関連血栓症（CAT）　患者の生死に関わる血栓症治療だが、がん患者の血栓症リスクは非がん患者の５倍も高い。通常の血栓症の治療期間は血栓症の原因が可逆的であれば3ヵ月間と治療目安が明確である。一方、がん患者の場合は原因が解決するまでできるだけ長期に薬物治療するよう現時点では求められているが、血栓リスク・出血リスクの両方が高まるため薬剤コントロールに難渋する症例も多い。それでも近年ではワーファリンに代わり直接経口抗凝固薬（DOAC）が汎用されるようになったことで、相互作用を気にせずに食事を取ることができ、PT-INR確認のための来院が不要になるなど、患者側に良い影響を与えているように見える。　しかし、DOACのなかにはP糖タンパクやCYP3A４に影響する薬物もあることから、同氏は「終末期に服用機会が増える鎮痛剤や症状緩和の薬剤とDOACは薬物相互作用を起こす。たとえば、アビキサバンとデキサメタゾンの併用によるデキサメタゾンの血中濃度低下、フェンタニルやオキシコドン、メサペインとの相互作用が問題視されている。このほか、DOACの血中濃度が２～３倍上昇することによる腎機能障害や肝機能障害にも注意が必要」と実状を危惧した。DOACの調節・中止時の体重換算は今後の課題　また、検査値指標のないDOACは体重で用量を決定するわけだが、悪液質が見られる場合には筋肉量が低下しているにも関わらず、浮腫や胸水、腹水などの体液の貯留により体重が維持されているかのように見えるため、薬物投与に適した体重を見極めるのが難しい。これに対し、同氏は「自施設では終末期がん患者の抗凝固療法のデータをまとめているが、輸血を必要としない小出血については、悪液質を有する患者で頻度が高かった。投与開始時と同量の抗凝固薬を継続するのかどうか、検証するのが今後の課題」と話した。また、エドキサバンのある報告2）によると、エドキサバンの血中濃度が上昇しても大出血リスクが上昇するも脳梗塞/塞栓症のリスクは上昇しなかったことから、「DOACの少量投与で出血も塞栓症も回避することができるのでは」とコメント。「ただし、この報告は非がん患者のものなので、がん患者への落とし込みには今後の研究が待たれる」とも話した。　さらに、抗凝固薬の中止タイミングについて、緩和ケア医とその他の医師ではそのタイミングが異なる点3）、抗凝固薬を開始する医師と中止する医師が異なる点4）などを紹介した。　このような臨床上での問題を考慮し「半減期の短さ、体内での代謝などを加味すると、余命が短め週の単位の段階では、抗凝固療法をやめてもそれほど影響はなさそうだが、薬剤選択には個々の状況を反映する必要がある」と私見をまとめ、治療の目標は「『いつもの普段の自分でいられること』で、“decision making”は合理的な根拠を知りながら、その上で個別に考えていくことが必要」と締めくくった。

　本邦のコロナ禍における受診動向の変化については、2020年8月6日の「第10回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」で、「令和2年4月～6月の電話診療・オンライン診療の実績の検証について」が発表され耳目を集めた。電話またはオンライン診療の受診者は10歳未満が最も多く、ほかの年齢では発熱での受診が最多であったが、10歳未満の受診は湿疹が最多（22.7％）で、受診科目は内科、小児科に次いで皮膚科が3番目だったことなどが報告されている。　本論は、COVID-19感染者数が米国に次いで現在世界第2位の、インド・R.D. Gardi Medical CollegeのShashank Bhargava氏らが、ウェブベースでグローバルに皮膚科医に診療形態の変化について行ったサーベイ調査の結果である。COVID-19パンデミック前後で、teledermatology（遠隔皮膚科診療：TD）の活用が3倍増になったことなどが報告されている。International Journal of Women's Dermatology誌オンライン版2020年10月12日号掲載の報告。　研究グループは、COVID-19パンデミックによる皮膚科診療の変化の大きさについては、十分に研究がされていないとして、同パンデミックの皮膚科診療への即時的および長期的影響を評価する検討を行った。評価対象には、臨床活動、診療行為の頻度および種類、TDの使用などを含んだ。Googleフォームでサーベイツールを作成し、2020年4月1日～20日に、とくに皮膚科専門医のソーシャルメディアサイトの研究者に電子的に配布された。　主要アウトカムは、対面診療、病院サービス、TD、処置の提供に関する回答者の割合。また、パンデミック時および将来的なTDの利用について、オッズ比（OR）に与える可能性がある要因をロジスティック回帰モデルで調べた。　主な結果は以下のとおり。・サーベイに応じた皮膚科医は733例であった。アジア系が47.6％、北米18.7％、中南米17.9％、欧州13.9％、その他1.9％であった。診療歴は10年以下が45.0％を占め、都市部従事者が78.6％、開業医47.2％などであった。・対面診療の提供に関する割合は、パンデミック前100％に対し、パンデミック中は46.6％に減っていた。病院サービスは52.8％ vs.27％、処置100％ vs.25.6％といずれも減っていた（いずれもp＜0.001）。・一方で、TDは、3倍増となっていた（26.1％vs. 75.2％）（p＜0.001）。・TD利用率は、パンデミック中および将来利用予測ともに、診療地域と有意に関連しており、とくに北米の回答者で最も高かった（いずれもp＜0.001）。・パンデミック中のTD利用は、従前からのTD利用、操作能力、およびとくに色素性病変が疑われる場合の生検と正の相関性がみられた（いずれもp＜0.001）。・パンデミック前のTD利用は、パンデミック中のTD利用の最も強力な予測因子であった（OR：16.47、95％信頼区間[CI]：7.12～38.06）。・サーベイ参加者のうち3分の2以上（68.6％）が、将来的にTDを利用するだろうと回答した。・将来的なTD利用予測についてOR増大が最も大きかった要因は、国内のCOVID-19感染者数が1,000例を超えた場合だった（OR：3.80、95％CI：2.33～6.21）。

第4回　「1日に70人の患者が来る診療所」を引き継いだはずなのに…漫画・イラスト：かたぎりもとこ「私が引き継いだら、患者さん、どれくらい減りますかね…？」医業承継の現場で買い手の医師の方からよく聞かれる質問です。私たちの答えは「一般的に、引き継ぎ直後は2割程度の患者さんが離反しますが、その後、半年程度かけて旧院長が運営していた時代の外来数を上回るケースが多いですよ」というものです。想像できることですが、旧診療所に通う患者さんの一定数は旧院長の“ファン”であり、院長交代によって通院先を他院（より自宅に近い診療所など）へ変えてしまいます。ですが、その後、新院長がホームページを作成する、広告を打つなどの新規の患者さんがより集まるような対策や、電子カルテを導入する、スタッフの配置転換をするなど、患者さん1人当たりをより効率的に診療できる取り組みを推進していくため、患者さんが徐々に増えていくケースが多いのです。結果として、高齢で集患対策などをあまり行っていなかった旧院長時代の患者数を超えられる、というわけです（参考までに、医業承継において売り手の先生が紙カルテを運用しているケースは7割を超えています）。一方、引き継ぎ後の「平均2割」という数字を大きく超える患者離反が発生している場合は注意が必要です。外的要因、つまり「同時期に新しく競合の診療所ができた」というのも想定できますが、どちらかというと内的要因（自院の問題）によるケースが多いのです。よくあるのが、「旧院長と比較して、患者さんとのコミュニケーション方法が大きく異なる（要は怖い、厳しい、横柄などと思われてしまう）」というものです。こうした事象を防ぐために、承継前の面談時に旧院長の人柄やコミュニケーションスタイルを確認しておくこと、引き継ぎをしっかりと行って現在来院している患者さんの特性をきちんと認識しておくことが重要です。できれば、引き継ぎ期間を長く設けて自分がアルバイトする、もしくは引き継ぎ後に旧院長に週1、2回程度の非常勤勤務をしてもらう、などの緩やかな移行期間を設け、患者さんの離反数を最小化することが大切です。

第58回　治療継続が大切！緑内障で一度欠けた視野は戻りません1）Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998;126:487-497.2）同. GroupAm J Ophthalmol. 1998;126:498-505.3）The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol.. 2000;130:429-440.

オリジナルニュース尿失禁への骨盤底筋トレーニング、筋電図バイオフィードバック併用は？／BMJ　無意識に行われている体内状態を適切な計測器によって測定し、その情報を画像や音の形で自身が意識できるよう呈示することにより、従来制御することが不可能であると考えられてきた体内の諸機能を意識的に制御することが可能であることがわかってきた。人体における意識にのぼらない情報を工学的な手段によって視聴覚等で感知させ意識上にフィードバックすることにより、体内状態を意識的に希望する方向へ調節する技術や訓練をバイオフィードバックと呼び、現在、さまざまな疾患において用いられている。　本研究はスコットランドとイングランドの23医療施設において、腹圧性尿失禁を呈した18歳以上の600例の女性を対象としたRCTである。監督下の骨盤底筋訓練（PFMT）のみの群と筋電図によるバイオフィードバックを組み込んだ監督下PFMTの2群に割り付けられ、主要評価項目は24ヵ月時における尿失禁の自己申告による重症度（ICIQ- UI SF）であり、副次評価項目は、治癒または改善、他のPFM症状、QOL、PFM機能、他の治療の導入、プロトコールの実効性、費用、質調整生存年としている。結果は、ICIQ-UI SF平均値はバイオフィードバック群8.2ならびにコントロール群8.5と近似しており、費用ならびに質調整生存年においても有意な差を認めなかった。48症例（バイオフィードバック群34例、コントロール群14例）で副作用を認めた。以上から、筋電図バイオフィードバックをPFMTの補助にする治療の有効性は証明しえなかった。　女性尿失禁に対しては骨盤底筋訓練（PFMT）が尿失禁の改善につながり、わが国の『女性下部尿路症状診療ガイドライン（第2版）』CQ9においてPFMTは推奨グレードAである。PFMTの方法に関してはさまざまな行動療法統合プログラムを行うことの優越性が報告されているものの、バイオフィードバックを組み合わせることでの優位性に関しては議論の余地がある段階とされていた。本研究のように大規模かつ多施設共同RCTから筋電図バイオフィードバックの有効性が見いだせなかったことから、監督下PFMTは尿失禁の管理に効果的であるものの、その効果をより最大化するその他の方法に関してさらなる検討が必要と思われる。

第9回　いわく付きの結婚式