2007年10月23日、COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療薬スピリーバ（販売：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社／ファイザー株式会社）承認取得3周年記念記者会見で、日本医科大学呼吸器内科教授、同大学呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞氏はCOPDの多彩な併存症について講演を行った。COPDは虚血性心疾患、肺がん、骨粗鬆症、糖尿病、うつなど多彩な併存症をもつことで注目を浴びています。木田氏が以前、解剖になった4,552名の患者を対象に、COPDの主要病態である肺気腫の合併疾患の頻度を調べたところ、脳血管障害70.9%、肺炎61.0%、胃潰瘍43.9%、肺結核24.1%、肺がん21.5%が認められ、いずれも肺気腫なしの患者より有意に高かった。また、COPD患者の死因の35%は肺炎、27%は心血管疾患、21%はがんであった（*1）。COPD患者は、呼吸機能の低下に従って、骨粗鬆症の発生頻度が大幅に増加することが知られている（*2）。COPDにおける骨粗鬆症のリスクファクターとしては、喫煙、活動量の低下、体重減少と筋肉量の減少、およびステロイド治療などが考えられている（*3）。また、COPD患者の41%にうつがあり、死亡率が高いとの報告がある（*4）。一方、COPD患者の13～17%に貧血が起こり、貧血が併存する場合、運動機能が落ち、生存率も下がる（*5,6）。このように、COPDの併存症は、多彩であるため、プライマリ・ケアと専門性の高い医療機関との連携（紹介・逆紹介）が望ましいと木田氏が強調した。一方、木田氏は、併存症を治療すると同時に、COPDに対し、効果の乏しい不適切な薬物処方をやめ、適切な治療を行うことで、患者QOLの向上、医療費の抑制につながると話した。【文献】*1　Rabe KF. N Engl J Med 2007; 356: 851.*2　Bolton CE. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1286.*3　lonescu AA. Eur Respir J 2003; 22(suppl 46): 64s.*4　Fan VS, et al. Gender, depression, and risk of hospitalization and mortality in COPD*5　John M, et al. Chest 2005; 127: 825-829.*6　Cote C, et al. Eur Respir J 2007; 29: 923-929.（ケアネット　呉 晨）

心血管系高リスクあるいは既往を認める糖尿病患者では、血圧に関わりなくACE阻害薬＋利尿薬を用いた降圧により血管系イベントが減少することが、 Lancet誌9月8日号に掲載されたADVANCE試験の結果より明らかになった。本研究は論文掲載に先立ち、欧州心臓病学会（ESC）において報告されている。高リスク糖尿病を対象、血圧は不問本試験の対象は55歳以上の2型糖尿病患者11,140例だが、心血管系イベント既往あるいは心血管系リスクを有する「心血管系高リスク」患者だった。心血管系リスクとされたのは「細小血管症」、「糖尿病性眼症」、「喫煙」、「脂質異常症」、「微量アルブミン尿」、「糖尿病歴10年以上」か「65歳以上」 ──である。試験参加に関し、血圧値は問われなかった。これら11,140例はACE阻害薬ペリンドプリルと利尿薬インダパミドの合剤を服用する「降圧薬群」（5,569例）と「プラセボ群」（5,571群）に無作為割り付けされ、二重盲検法で追跡された。試験開始時の背景因子は、平均年齢66歳、2型糖尿病発症平均年齢が58歳、32％に心血管系イベント既往を認めた。また降圧治療を受けていたのは69%、血圧平均値は145/81mmHgだった。1次評価項目は9％有意に減少4.3年間の平均追跡期間の血圧平均値は、「降圧薬群」で5.6/2.2mmHg有意に低かった。特に収縮期血圧は「降圧薬群」では試験開始6ヵ月後以降135mmHg前後が保たれていたのに対し、プラセボ群では常に140mmHg前後だった。その結果、1次評価項目である「大血管症（心血管系イベント）＋細小血管症」の発生率は「プラセボ群」16.8%に対し「降圧薬群」では15.5%で、相対的に9％の有意な減少となった（95%信頼区間：0－17%、p=0.041）。年齢、試験開始時高血圧の有無や血管症既往の有無などで分けて検討しても、「降圧薬群」で1次評価項目が増加傾向を示すサブグループはなかった。また1次評価項目を大血管症と細小血管症に分けて比較すると「降圧薬群」における減少は有意差ではなくなるが、「主要冠動脈イベント」と「その他の冠動脈イベント（血行再建術施行や無症候性心筋虚血、不安定狭心症による入院）」を併せた「全冠動脈イベント」のリスクは相対的に14%、「降圧薬群」で有意に低下していた。同様に、「微量アルブミン尿出現」も「降圧薬群」において相対的に21%、有意にリスクが低下していた。これらより報告者らは、「ペリンドプリルとインダパミド合剤は、血圧の高低にかかわらず2型糖尿病患者の大血管症＋細小血管症を減少させるだろう」と結論している。なお同号に掲載された「論評」ではUniversity of Texas（米国）のNorman M. Kaplan氏が、プラセボ群の83%が何らかの降圧薬（55%はペリンドプリル）を服用していたにもかかわらず5.6/2.2mmHgの血圧差があった点など、いくつか考慮すべきポイントを指摘している。（宇津貴史：医学レポーター）

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインは、認知行動療法（CBT）などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。　イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度～重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。11～17歳の中等度～重症の大うつ病患者でSSRIとSSRI＋CBTを比較対象は、初回の簡易的介入に反応しなかった11～17歳の中等度～重症の大うつ病あるいは大うつ病に進展する可能性のある若年うつ病患者208例。自殺傾向や行為障害のあるものも対象に含めた。2000～2004年の間に、SSRIとルーチンのケアを受ける群（SSRI群：103例）あるいはSSRI、ルーチンのケアとCBTを受ける群（SSRI＋CBT群：105例）に無作為に割り付け、12週間の治療ののち16週間の経過観察を行った。SSRIに認知行動療法を併用しても短期的ベネフィットは得られない12週の治療終了時におけるHealth of the Nation outcome scales for children and adolescentsのスコアの変化（主要評価項目）は－0.64［95%信頼区間－2.54～1.26、p＝0.50］であり、有意差は認めなかった。副次評価項目（mood and feelings questionnaire、children’s depression rating scale改訂版、children’s global assessment scale、clinical global impression improvement scale）は、いずれも有効性に関する有意差は示せなかった。全体として自殺念慮や自傷行為には減少傾向が見られたが、CBTによる自殺念慮、自殺行動の予防効果は確認できなかった。治療終了後16週までに、SSRI群の61%、SSRI＋CBT群の53%が、「たいへんよい」「きわめてよい」まで症状が改善していた。Goodyer氏は、「SSRIとルーチンの臨床ケアを受けている大うつ病の若年患者にCBTを併用しても短期的なベネフィットは得られなかった」と結論している。（菅野 守：医学ライター）