CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年12月に扱ったテーマ「医療者間のコンフリクト：医療者間の意見の対立をよりよいゴールに導くコツ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。専門性の違う職種が集まる医療チームで、意見の対立（コンフリクト）は避けられない課題です。 “対立がないことは調和ではなく無関心だ”という言葉が示すように、対立は避けるべき悪ではなく、チームがそのトピックに強い関心を持っていることの現れです。意見の対立を患者へのよりよいケアを提供するチャンスに変える方法を一緒に学んでいきましょう。コンフリクトをチャンスに変えるコンフリクトとは「複数の人が関与し、何らかの意思決定、医療行為が必要な患者の検査・治療・ケアに関する異なる意見・要求の存在、対立とそれにまつわる不和、人間関係の緊張」を指します。この内容は、大きく以下の3つに分類することができます。（1）タスク何をすべきかに関する意見の対立（2）プロセス誰がどのように役割を果たすか、認知や解釈に関する対立※同じ物事に対峙していても、考え方はさまざまであることから生じる（3）エモーション感情の対立や不一致。優越感、劣等感、満足、後悔など以下のケースが3つのコンフリクトのどれにあてはまるか想像してみてください。症例70歳男性　肺がんステージIII　家族は息子1人・娘2人場面カンファレンスメンバー看護師、医師どのような対話がされた？：看護師は「家族が本人への告知を望んでいない」と報告し、家族の意向に沿うべきと提案。一方、医師は「治療方針を決めるために本人に告知すべき」と主張し意見が対立。コンフリクトを解消する3つの鍵このケースでは、告知するか否かというタスクで対立していると考えられます。同時に現状の解釈の相違や背後にある感情的な対立も想定できます。対立要素を想定できたら、ディスカッションしやすいよう関係性を整えましょう。関係性調整のキーポイントは、共通目標・共通知識・相互尊重の3つです。共通目標の再確認医療チームの共通目標は「患者に最善の利益を提供すること」ことのはずです。この患者にとって何が大切か、最善か（Matters Most）をチームで改めて共有し直し、話し合いの土台を作ります。共通知識・認知の整備次に、全員が同じ情報を持っている状態を作ります。加えて情報の解釈がどのようなものであるかの共有も必要です。ある職種だけが知っていてほかの職種は知らない情報がないか、また同じ情報に関して解釈の相違がないかを確認します。職種間での情報格差や解釈の違いの存在に注意を払いましょう。相互尊重の姿勢自分の専門性や個人的な価値観に基づいて意見を押し付けていないか振り返りましょう。他職種の専門性や立場を尊重することで、感情的な緊張を和らげることができます。DESC法でわかりやすく伝える共通目標・共通知識・相互尊重の3つができたら、最後に話し方の型を使います。ここでのお勧めはDESC法。コンフリクト場面以外でもさまざまなタイミングで使える有用な型です。具体的に見ていきましょう。DESC法Describe状況を説明するExpress自分の感情も含めて伝えるSpecify具体的な提案を行うConsequences提案によって想定する結果を示すはじめに現在の状況を説明し（Describe）、次に意見の背景にある不安、焦り、心配などとともに懸念事項を共有します。Expressでは感情も含めて伝えることがポイントです。それらを踏まえて具体的な治療・ケアを提案し（Specify）、最後にそれによって得られる結果を示します（Consequences）。これにより、各人の現状・提案・結果を踏まえたディスカッションがしやすくなります。今回のケースでDESC法を使って医師として発言すると、例えばこのような言い方になります。「患者は肺がんステージIIIですが、ご家族は告知を希望していないとのことです。一方で、患者本人の自分自身の健康・医学的情報の共有や告知などへの希望は十分把握できていません。患者には状況を知る権利があり、治療方針が本人の意思と一致しないことを懸念しています。ご本人に情報共有の希望や共有する際の方法などを確認し、本人が知りたい場合には家族と調整して情報を共有したいと思います。希望しない場合には、希望しない理由や、それでも知っておきたいことなどを確認して、家族の意向に沿って治療を進める方向で考えることを提案します。」いかがでしょうか？最後に、今回のケースを通じて次の問いかけを考えてみてください。自分の現場で同様の対立が起きたら、どのように対応しますか？共通目標・共通知識・相互尊重の3つをどのように実践できますか？DESC法を使うことで、どのように対話を進められるでしょうか？これらをシミュレーションすることで対立をチャンスに変えるヒントが見つかるはずです。ぜひ、一緒に練習していきましょう！　よくある意見の対立症例はオンラインサロンでオンラインサロンメンバー限定の講義では、サロンメンバーが体験したコンフリクト2例をもとにどのような対応が可能かディスカッションしています。また、綿貫聡氏（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療科医長）を迎えた対談動画で、診断エラーを減らす方法の学びもご覧いただけます。

　透析患者の骨粗鬆症の治療では、腎排泄に頼らないデノスマブが使用されている。しかし、その有効性、安全性を他の骨粗鬆症治療薬と比較した大規模研究はこれまでなかった。そこで、桝田 崇一郎氏（京都大学大学院医学研究科薬剤疫学分野）らの研究グループは、透析患者の骨粗鬆症に対するデノスマブは、ビスホスホネートと比較し、骨折リスクを低減させる一方で、心血管イベントのリスクを増加させる可能性があることを、電子レセプトデータを用いたコホート研究により明らかにした。本研究結果は、Annals of Internal Medicine誌2025年1月7日オンライン版に掲載された。1,032例でデノスマブと経口ビスホスホネートの効果を比較　研究グループは、DeSCヘルスケアが保有する電子レセプトデータを利用し、標的試験エミュレーションの枠組みのもと、透析患者の骨粗鬆症に対するデノスマブと経口ビスホスホネートの有効性と安全性を比較するコホート研究を実施した。　対象は50歳以上の透析患者で、骨粗鬆症の診断を受け、2015年4月～2021年10月までの間にデノスマブもしくは経口ビスホスホネートを新規に開始した患者。主要評価項目は、薬剤使用開始から3年間の骨折と主要心血管イベント（MACE）の発生リスク。　主な結果は以下のとおり。・患者は合計で1,032例が同定された（デノスマブ群658例、経口ビスホスホネート群374例）。・全体の平均年齢は74.5歳で、62.9％が女性だった。・MACEの3年間の発生率はデノスマブ群のほうが高く、リスク差は8.2％（95％信頼区間[CI]：－0.2～16.7）、リスク比は1.36（95％CI：0.99～1.87）だった。・複合骨折の3年間の発生率はデノスマブ群のほうが低く、リスク差は－5.3％（95％CI：－11.3～－0.6）、加重3年リスク比は0.55（95％CI：0.28～0.93）だった。　この結果を受け研究グループは、腎臓または骨粗鬆症の重症度、心血管またはその他の代謝リスクに関する臨床データが不足し、交絡が残存していたこと、安全性アウトカムには腎臓のエンドポイントが含まれていなかったことを研究の限界として指摘し、「経口ビスホスホネートと比較し、デノスマブは骨折リスクを45％低下させ、MACEリスクを36％上昇させると推定された。しかし、この推定値は不正確であり、今後も研究が必要である」と述べている。

レポーター紹介San Antonio Breast Cancer Symposium 2024が12月10〜13日の間、ハイブリッド開催されました。100ヵ国を超える国々から計1万1,000人以上の参加者があり、乳がん治療の最適化、予防・早期発見、薬剤開発、トランスレーショナルリサーチ、バイオロジー等多岐にわたる視点から多くの発表が行われました。今年は、今後の診療に影響を与える興味深い結果も多く報告されました。話題となったいくつかの演題をピックアップして今後の展望を考えてみたいと思います。全身治療EMBER3試験（ER+/HER2-進行乳がん）：NEJM掲載1）アロマターゼ阻害薬単剤またはCDK4/6阻害薬との併用による治療中もしくは治療後に病勢進行が認められたER+/HER2-進行乳がん患者において、経口SERDであるimlunestrant単剤治療およびアベマシクリブとの併用治療の有用性を検討したランダム化比較第III相試験です。対象患者874例が、imlunestrant群、標準内分泌療法群（エキセメスタンまたはフルベストラント）、imlunestrant＋アベマシクリブ群に、1対1対1の割合で無作為化されました。前治療として1/3が術後治療のみの治療歴、2/3が進行乳がんに対して1ライン治療後、55.5％に内臓転移があり、59.8％がCDK4/6阻害薬による治療歴を有していました。ESR1変異陽性患者は32～42％、PI3K経路変異は約40％にみられました。主要評価項目は、治験医師評価による無増悪生存期間（PFS）で、ESR1変異陽性患者および全集団においてimlunestrant群と標準内分泌療法群を比較し、また全集団においてimlunestrant＋アベマシクリブ群とimlunestrant群の比較が行われました。本試験の結果、ESR1変異陽性患者256例において、PFS中央値はimlunestrant群5.5ヵ月vs. 標準内分泌療法群3.8ヵ月、ハザード比（HR）：0.62（95％信頼区間[CI]：0.46～0.82、p＜0.001）とimlunestrant群で38％のPFS改善がみられました。全集団（Imlunestrant群と標準内分泌療法群の計661例）では、PFS中央値はimlunestrant群5.6ヵ月vs.標準内分泌療法群5.5ヵ月、HR：0.87（95％CI：0.72～1.04、p＝0.12）と統計学的有意差を認めませんでした。imlunestrant＋アベマシクリブ群とimlunestrant群の計426例におけるPFS中央値は、それぞれ9.4ヵ月vs.5.5ヵ月、HR：0.57（95％CI：0.44～0.73、p＜0.001）とimlunestrant＋アベマシクリブ群で43％のPFS改善を認めました。PFSのサブグループ解析の結果は、ESR1変異有無、PI3K経路変異有無、CDK4/6阻害薬による治療歴の有無にかかわらずimlunestrant＋アベマシクリブ群で良好でした。同じSERDでもフルベストラント（筋注）とimlunestrant（経口）でなぜ効果が違うのでしょうか？ ESR1変異細胞株を用いたin vitroの実験ではフルベストラントとimlunestrantの効果は変わらないことが知られています2）。この違いは投与経路によるbioavailabilityの差によるものと考えられており、臨床上効果の差はEMERALD試験、SERENA-2試験、aceIERA試験、ELAINE 1試験でも同様の傾向がみられます。本試験では2次治療でのimlunestrant±アベマシクリブの有効性を示したものですが、全生存期間（OS）の結果がimmatureであること、imlunestrant＋アベマシクリブ群の40％がCDK4/6阻害薬の初回投与であること等を考慮すると慎重な解釈が必要です。経口SERDへのスイッチのタイミング、CDK4/6阻害薬・PI3K経路阻害薬のシークエンス、ESR1/PIK3CA dual mutation carrierの治療戦略構築は今後の課題といえるでしょう。PATINA試験（HR+/HER2+転移乳がん）抗HER2療法（トラスツズマブ±ペルツズマブ）＋タキサンによる導入療法後に病勢進行がみられないHR+/HER2+転移乳がん患者における維持療法として抗HER2療法＋内分泌療法へのパルボシクリブ追加の有用性を検討したランダム化比較第III相試験です。本試験は、サイクリンD1-CDK4の活性化が抗HER2療法の耐性に関与しており、CDK4/6阻害薬と抗HER2療法の相乗効果が前臨床モデルで認められた3）という背景をもとにデザインされています。6～8サイクルの抗HER2療法（トラスツズマブ±ペルツズマブ）＋タキサン導入療法後に病勢進行がなかった対象患者518例が、トラスツズマブ±ペルツズマブ＋内分泌療法＋パルボシクリブ（パルボシクリブ追加群）とトラスツズマブ±ペルツズマブ＋内分泌療法（抗HER2療法＋内分泌療法群）に1対1に無作為化されました。患者特性として97％がペルツズマブを投与され、71％が周術期治療で抗HER2療法の治療歴を有し、導入療法の全奏効率（ORR）は69％でした。主要評価項目は治験医師評価によるPFSでした。本試験の結果、PFS中央値は、パルボシクリブ追加群44.3ヵ月vs.抗HER2療法＋内分泌療法群29.1ヵ月（HR：0.74、95％CI：0.58～0.94、p＝0.0074）で、パルボシクリブ追加群における有意なPFS改善がみられました。PFSのサブグループ解析では、ペルツズマブ投与や周術期治療としての抗HER2療法歴の有無、導入療法への反応や内分泌療法の種類によらず、パルボシクリブ追加群で良好でした。本試験に日本は参加していませんが、導入療法後のPFSが15.2ヵ月延長した点において、世界的にはpractice changingである結果です。本試験で注目されたのは、まずコントロール群である抗HER2療法＋内分泌療法群のPFS中央値が29.1ヵ月とCLEOPATRA試験に比べ、非常に良好である点です（CLEOPATRA試験のPFS中央値18.7ヵ月）。本試験のデザインの特徴として導入療法後に病勢進行がない患者を組み入れ対象としており、この時点で早期PD症例（CLEOPATRA試験では20～25％が早期PD）が除外され、比較的予後良好症例に絞られています。また維持療法中の内分泌療法がCLEOPATRA試験では許容されておらず、本試験は対象をHR+/HER2+に絞り、内分泌療法が全例に行われた点も良好なPFSに寄与していると考えられます。またパルボシクリブ追加群ではPFS中央値が44.3ヵ月と大きく延長し、HR+/HER2+転移乳がんにおけるCDK4/6阻害薬追加の有用性が示されましたが、副次評価項目のOSはimmatureですので最終解析が待たれます。今後はHR+/HER2+転移乳がんで導入療法の化学療法を省略できるのか、導入療法がADC製剤となった場合の維持療法、その他の標的治療（PI3K阻害薬、SERDs、PARP阻害薬等）の併用等が議論の焦点となるでしょう。また、どのサブタイプにもいえることですが、治療レスポンスガイド、分子バイオマーカーによる症例選択により、治療の最適化を図るのは非常に重要なポイントとなります。ZEST試験（早期乳がん）トリプルネガティブ乳がん（TNBC）または腫瘍組織のBRCA病的バリアント（tBRCAm）を有するHR+/HER2-乳がん患者（StageI～III）を対象に標準治療終了後、血中循環腫瘍DNA（ctDNA）検査を2～3ヵ月ごとに行い、ctDNA陽性かつ画像的再発が検出されていない患者に対するPARP阻害薬ニラパリブの有効性を検討するランダム化比較第III相試験です。初めての血中の微小転移（MRD）を標的とした大規模第III相試験ということで注目を集めましたが、本試験は残念ながら無作為化に必要な十分な症例数が得られず早期終了しました。早期終了に至った経緯ですが、標準治療終了後、ctDNAサーベイランスに登録された症例1,901例のうち、147例（8％）がctDNA陽性となり、73例（ctDNA陽性症例の50％）が画像的再発を認め組み入れ対象外となりました。最終的にニラパリブ群およびプラセボ群への無作為化に進んだ症例は40例（2％）とごくわずかとなったためです。少数での解析にはなりますが、ctDNA陽性症例の中でTNBCが92％、tBRCAmを有するHR+/HER2-乳がんが8％、Stage IIIが54％でした。TNBCでctDNA陽性となった症例の約60％が標準治療終了後から6ヵ月以内にctDNA陽性となっており、かなり早い段階からMRDが検出されると同時に約半数に画像的再発を認めました。解釈には注意を要しますが、無再発生存期間（RFS）中央値は、ニラパリブ群11.4ヵ月vs.プラセボ群5.4ヵ月（HR：0.66、95％CI：0.32～1.36）でした。本試験からはMRDに基づいた治療介入の有用性は示されませんでしたが、今後の試験デザインを組むうえで多くのヒントを残した試験といえます。今後は、よりハイリスク症例を組み入れる等の対象の選定、TNBCにおいてはより早期（術前化学療法直後）からのMRD評価、より感度の高いMRD検出法の確立等の課題が挙げられ、MRDを標的とした術後のより個別化された治療戦略構築が望まれます。局所治療INSEMA試験：NEJM掲載4）乳房温存療法を受ける予定の浸潤性乳がん患者で、腫瘍径≦5cmのcT1/2、かつ臨床的リンパ節転移陰性（cN0）の患者に対する、腋窩手術省略とセンチネルリンパ節生検の前向きランダム化比較試験（非劣性試験）です。対象患者5,154例が無作為化を受け、4,858例がper-protocol解析集団となりました。腋窩手術省略群とセンチネルリンパ節生検群に1対4で割り付けられました（腋窩手術省略群962例、センチネルリンパ節生検群3,896例）。主要評価項目は無浸潤疾患生存期間（iDFS）で腋窩手術省略群のセンチネルリンパ節生検群に対する非劣性マージンは、5年iDFS率が85％以上で、浸潤性疾患または死亡のHRの95％CIの上限が1.271未満と規定されました。患者特性は50歳未満の患者は10.8％と少なく、cT≦2cmの症例が90％、96％がGrade1/2、95％がHR+/HER2-乳がんでした。また、センチネルリンパ節生検群では3.4％に微小転移、11.3％に1～3個の転移、0.2％に4個以上の転移を認めました。本試験の結果、観察期間中央値73.6ヵ月、per-protocol集団における5年iDFS率は腋窩手術省略群91.9％ vs.センチネルリンパ節生検群91.7％、HR：0.91（95％CI：0.73～1.14）であり、腋窩手術省略群のセンチネルリンパ節生検群に対する非劣性が証明されました。主要評価項目のイベント（浸潤性疾患の発症または再発、あるいは死亡）は525例（10.8％）に発生しました。腋窩手術省略群とセンチネルリンパ節生検群の間で、遠隔転移再発率に差はなく（2.7％ vs.2.7％）、腋窩再発発生率は腋窩手術省略群で若干高いという結果でした（1.0％ vs.0.3％）。副次評価項目の5年OS率は腋窩手術省略群98.2％ vs.センチネルリンパ節生検群96.9％、HR：0.69（95％CI：0.46～1.02）と良好な結果でした。安全性については、腋窩手術省略群はセンチネルリンパ節生検群と比較して、リンパ浮腫の発現率が低く、上肢可動域が大きく、上肢や肩の動きに伴う痛みが少ないという結果でした。表：SOUND試験とINSEMA試験の比較画像を拡大する乳房温存療法におけるcN0症例の腋窩手術省略の可能性を検討したSOUND試験、INSEMA試験の結果から、閉経後（50歳以上）、cT≦2cm、HR+/HER2-、Grade1～2といった限られた対象で腋窩手術省略は検討可能であることが示唆されました。一方、閉経前、TNBC、HER2陽性乳がん、小葉がん、cT2 以上、Grade3については試験に組み入れられた症例数が少なくデータが不十分であること、腋窩のstagingが術後治療選択に関わることを踏まえるとセンチネルリンパ節生検を行うことが妥当であると考えられます。SUPREMO試験乳房全切除術を行った「中間リスク」浸潤性乳がん（pT1/2N1M0、pT3N0M0、pT2N0M0かつGrade3±リンパ管侵襲あり）の乳房全切除後放射線照射（PMRT、胸壁照射のみ）の有用性を検討する前向きランダム化比較試験です。EBCTCGのメタアナリシス（1964～1986）では腋窩リンパ節転移1～3個陽性でPMRTにより領域リンパ節再発率、乳がん死亡率を減少させることが報告されています6）。この解析はアロマターゼ阻害薬、抗HER2療法やタキサンが普及する前の解析であり、現在の周術期薬物療法の各再発率低減への寄与が高まる中、放射線療法の相対的な意義が低下している可能性があります。一方でPMRTを安全に省略できる条件については一定の見解はなく、今回のSUPREMO試験（2006～2013）は現代の周術期薬物療法が行われた浸潤性乳がんにおけるPMRTの有用性を改めて検証した試験となります。対象患者1,679例が胸壁照射なし群と胸壁照射あり群に、1対1の割合で無作為化されました。患者特性としてpN0が25％、腋窩リンパ節転移1個陽性が40％、腋窩リンパ節転移陽性症例には腋窩郭清（8個以上腋窩リンパ節を摘出）が行われました。本試験の結果、10年OS、無病生存期間（DFS）、MDFSに関してはPMRT（胸壁照射のみ）の有用性は認めませんでした。胸壁再発に関しては腋窩リンパ節転移1～3個陽性でPMRT（胸壁照射のみ）の有用性がわずかながら示されました（HR：0.30、95％CI：0.11～0.82、p＝0.01）。局所再発率に関しては腋窩リンパ節転移1～3個陽性でPMRT（胸壁照射のみ）の有用性がわずかながら示されました（HR：0.51、95％CI：0.27～0.96、p＝0.03）。本試験の結果からpT2N0M0かつGrade3±リンパ管侵襲ありの症例に対するPMRT（胸壁照射のみ）の有用性は10年の観察期間内では証明されませんでした。pT3N0M0症例は11例しか含まれておらずPMRT（胸壁照射のみ）の有用性については不明です。さらに腋窩リンパ節転移1～3個陽性症例でのPMRT（胸壁照射のみ）による絶対的リスク低減効果はわずかであり、多遺伝子解析を含めた腫瘍の生物学的リスク、リンパ節転移個数等を加味し、症例選択のうえPMRTの省略を検討できる可能性があります。また近年、腋窩リンパ節に対する縮小手術のデータが蓄積されてきているため、腋窩手術と放射線治療間でのバランスも検討が必要であり、過不足のない周術期治療戦略を練る必要があります。最後に本学会に参加して、多くの演者が“One size does not fits all.”とコメントしていたのが印象的です。早期乳がんに関しては局所療法のde-escalationが進む中、腫瘍のバイオロジー・リスクに応じた全身治療の最適化（de-escalation/escalation）が検討されており、治療選択肢も増えて混沌としてきています。転移・再発乳がんに関しては治療のラインに伴い経時的に変化しうる腫瘍の性質をいかに捉え、病勢をコントロールするかさまざまな薬剤の組み合わせ、シークエンスを含めたエビデンスの構築が必要です。安全に周術期治療、転移・再発治療の最適化を行うためにも、乳がんのバイオロジーの理解、多職種連携により包括的に患者の病態を捉え、治療を行っていく必要性があると考えられます。参考1）Jhaveri KL, et al. N Engl J Med. 2024 Dec 11. [Epub ahead of print]2）Bhagwat SV, et al. Cancer Res. 2024 Dec 9. [Epub ahead of print]3）Goel S, et al. Cancer Cell. 2016;29:255-269.4）Reimer T, et al. N Engl J Med. 2024 Dec 12. [Epub ahead of print]5）Gentilini OD, et al. JAMA Oncol. 2023 Nov 01;9:1557-1564.6）EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group) . Lancet. 2014;383:2127-2135.

渡米7年目でも、Podcastで毎日英語の勉強米国に7年もいれば英語は不自由なく話せると思われるかもしれませんが、実際はそうではありません。確かに臨床留学は研究留学に比べて英語を使う機会が格段に多く、話せないと話になりません。渡米してかなり苦労したのは事実ですが、医師になった後に、英語のシャワーを浴びるように英語漬けの環境に身を置けたのは良い経験でした。英語のレベルは、日本にいるだけでは到達はできなかったであろうところまで来たと思います。仕事をするうえでは、あらかじめ会話の内容を予想できることが多いためとくに問題はありません。ただ、日常会話では同僚が何を言っているのかよくわからないと感じることも時折あります。自宅では子供たちの教育上日本語をメインにしており、米国のニュースは一切流しません。病院でも疲れると「英語デトックス」と称して人があまりいないところで休憩することもあり、同僚と会話を楽しむことも少なかったので、正直なところ、自分の英語レベルは周りと比べてそれほど高くないと感じています。以前こちらの連載で、渡米前は英語の勉強を2～3時間を確保していたとお伝えしました。しかし、実践しようとしても、なかなか日常業務が忙しくて難しいかもしれません。私が最近やっていることは、主に車の通勤時間に、Podcastを活用し、循環器の最新知識を英語で学ぶことで、一石二鳥の時間活用を目指しています。私がとくにおすすめするPodcastは以下のとおりです。【循環器誌】JACC：former editor in chiefのValentin Fuster氏が、毎週すべてのoriginal articleやreviewを解説。ただしスペイン語なまりで、話すスピードは遅めです。1.5倍速で聴くのが良いです。AHAなどの学会に合わせて、著者と他のゲストスピーカーが会話するセッションもあります。網羅的に循環器の最近の流れを把握できます。Circulation on the Run：こちらもeditorたちが毎週いくつか簡単に論文内容を説明し、そのうちの1つの著者とディスカッションするもの。ESC TV today：欧州心臓病学会のPodcast。ホストの先生はアイルランドの方なので英語にややなまりあり。最初にいくつか最近掲載された論文を紹介し、トピックに沿ってディスカッションしています。2週間に1度の配信。JAMA Cardiology：こちらも著者との会話です。月に1度かそれ以下の更新なのが難点。【医学誌】NEJM：NEJM this weekという内容の紹介と、NEJM interviewsの2つが毎週あります。同様に、JAMAもclinical reviewとauthor interviewsがあります。【ACC関連】Eagle’s Eye ViewとACCEL LiteというPodcastが、英語がきれいで内容も最新のものがまとまっています。双方、1回分が10分以下で比較的短いので、いくつかまとめて聴きます。Medscape This Week in Cardiology：John Mandrola氏が、歯に衣着せぬ論調で最新の論文を紹介。英語もきれいです。CardioNerds：これは臨床留学を志す人必聴。米国の有名大学病院のcardiology fellowたちがほぼ毎週の頻度で40～50分ほど症例についてディスカッションし、supervisorがその病態の概説もするというもの。症例提示の仕方は参考になります。【一般的なニュース】 大統領選の前後はPBS News Hourを聴いていました。慣れたら1.5倍で聴き、（運転時は十分注意して）可能な限りシャドーイングをしてみてはいかがでしょうか。電車の時は聴くのに集中し、歩いている時は周りに人がいなければそこでシャドーイングするのが良いでしょう。聴くだけよりは口を動かしたほうが効果は高いと思います。なお科学的なテーマでは、Moment of Scienceがロングランでやっていて、transcriptもあるので、一つひとつの細かい単語を聴く癖を付けるのに効果的でした。科学的なテーマはTOEFL受験などでも必要だったため、このMoment of Scienceを聴いていました。1～2分と短いため、細かい単語の聴き取りや、ディクテーションにも良い教材になります。

　抗凝固薬を使用している人が、イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用すると、脳や腸、肺、膀胱での制御不能な出血リスクが2倍以上に上昇することが、新たな研究で明らかにされた。抗凝固薬は通常、脳卒中や心筋梗塞、あるいは脚や肺の血栓を治療または予防するために処方される。一方、NSAIDsには血液を薄める作用のあることが知られている。オーフス大学病院（デンマーク）のSoren Riis Petersen氏らによるこの研究結果は、「European Heart Journal」に11月18日掲載された。　Petersen氏らは、デンマークの全国レジストリを用いて、抗凝固薬を使用している静脈血栓塞栓症（VTE）患者がNSAIDs（イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン）を使用した際の出血リスクについて検討した。対象は、2012年1月1日から2022年12月31日の間にVTEの治療のために経口抗凝固薬を処方された患者5万1,794人（年齢中央値69歳、女性48％）であった。　その結果、あらゆる出血の100人年当たりの発生率は、NSAIDsを使用していない期間では3.5（95％信頼区間〔CI〕3.4〜3.7）であったのに対し、NSAIDsを使用している期間では6.3（同5.1〜7.9）であった。NSAIDs使用によるあらゆる出血のリスクは、使用していない場合と比べて2倍以上に上昇していた（調整ハザード比〔aHR〕2.09、95％CI 1.67〜2.62）。NSAIDsの種類別に見た場合の出血のaHRは、イブプロフェン1.79（同1.36〜2.36）、ジクロフェナク3.30（同1.82〜5.97）、ナプロキセン4.10（同2.13〜7.91）であった。　一方、出血リスクを部位別に検討した際のaHRは、消化管出血2.24（同1.61〜3.11）、頭蓋内出血3.22（同1.69〜6.14）、胸部および呼吸器系の出血1.36（同0.67〜2.77）、泌尿器系の出血1.57（同0.98〜2.51）、出血による貧血2.99（同1.45〜6.18）であった。これらの結果は、抗凝固薬の種類やVTEのサブタイプ別に検討しても同様であった。　Petersen氏は、「脚や肺の血栓を治療するために抗凝固薬を使用している人では、痛みや炎症の治療のためにNSAIDsの使用を検討する際には注意が必要であることが、われわれの研究で明示された」と欧州心臓病学会（ESC）のニュースリリースの中で結論付けている。同氏は、「NSAIDsと抗凝固薬の併用を考えている人は、事前に医師に相談することをお勧めする」とアドバイスしている。　この論文の付随論評を執筆した、英シェフィールド大学臨床心臓病学教授のRobert Storey氏は、「NSAIDsは広く使用されており、世界中で処方箋の約8％を占めている上に、多くの場合、店頭でも入手可能だ」と指摘する。その上で同氏は、「NSAIDsと抗凝固薬の併用を避けることが、過剰な出血リスクを回避するための最も安全な戦略であることは明らかだ。しかし、それが不可能な場合、どのような緩和策が考えられるのだろうか。NSAIDsの処方は、当然のことながら、可能な限り最低用量とし、使用期間も最短にすべきだ。また、使用するNSAIDsの種類や、内服か外用かなどの投与方法も重要な要素になると考えられる」と話している。

　重症大動脈弁狭窄症（AS）に複雑冠動脈疾患（CAD）を併存する患者において、血流予備量比（FFR）ガイド下経皮的冠動脈インターベンション（PCI）＋経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は、外科的大動脈弁置換術（SAVR）＋冠動脈バイパス術（CABG）に対して非劣性であることが示された。カナダ・マギル大学ヘルスセンターのElvin Kedhi氏らTCW study groupが、初となる経皮的治療と外科治療を比較した国際多施設共同前向き非盲検無作為化非劣性検証試験「TCW試験」の結果を報告した。重症AS患者では、閉塞性CADを併存していることが多い（～50％）。ESC/EACTSガイドラインでは、SAVR＋CABGが推奨されている。一方、FFRガイド下PCIおよびTAVIが有効な治療選択肢となりうることも示されていた。Lancet誌オンライン版2024年12月4日号掲載の報告。治療後1年時点の複合エンドポイントを評価　TCW試験は、欧州の18施設（オランダ6、スペイン2、フランス2、ポーランド2、オーストリア1、チェコ1、ドイツ1、ギリシャ1、ポルトガル1、スロバキア1）で行われた。被験者は、70歳以上の重症ASかつ複雑CADで、on-site Heart Teamにより経皮的または外科的手術が施行可能と判断された患者。施設層別無作為化置換ブロックサイズ法を用いたコンピュータ生成シーケンス法により、1対1の割合で無作為にFFRガイド下PCI＋TAVI群またはSAVR＋CABG群に割り付けられた。　主要エンドポイントは、治療後1年時点の全死因死亡、心筋梗塞、障害を伴う脳卒中、臨床的に推奨される標的血管の血行再建、弁の再置換、生命を脅かすまたは障害を伴う出血の複合であった。　試験は、非劣性（マージン15％）を検定し、非劣性が検証された場合は優越性を検定した。主要解析および安全性解析は、ITT集団を対象として行った。群間リスク差－18.5、FFRガイド下PCI＋TAVIの非劣性が検証　2018年5月31日～2023年6月30日に、172例が登録された（91例がFFRガイド下PCI＋TAVI群、81例がSAVR＋CABG群）。平均年齢は76.5歳（SD 3.9）、男性が118例（69％）、女性が54例（31％）であった。心リスク因子は両群間でバランスが取れており、SYNTAXスコアの中央値は12.0（四分位範囲：9.0～17.0）で、44/157例（28％）のみが中～高スコアを有し、128/169例（76％）が多枝CAD（2枝以上）を呈していた。　主要複合エンドポイントのアウトカムについて、FFRガイド下PCI＋TAVI群（4/91例［4％］）はSAVR＋CABG群（17/77例［23％］）に比べて良好な結果を示し（群間リスク差：－18.5［90％信頼区間[CI]：－27.8～－9.7］）、非劣性が検証された（非劣性のp＜0.001）。　FFRガイド下PCI＋TAVI群のSAVR＋CABG群に対する優越性も検証された（ハザード比：0.17［95％CI：0.06～0.51］、優越性のp＜0.001）。主に全死因死亡（0/91例［0％］vs.7/77例［10％］、p＝0.0025）、生命を脅かす出血（2/91例［2％］vs.9/77例［12％］、p＝0.010）によるところが大きかった。

　日本人高齢者の4人に1人は慢性腎臓病（CKD）であり、75歳以上では3人に1人に上ることが明らかになった。広島大学医系科学研究科疫学・疾病制御学分野の福間真悟氏、東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科学の小林亜理沙氏らが、全国約60万人の健診データを用いて推計した結果であり、詳細は「Clinical and Experimental Nephrology」に10月5日掲載された。　国内のCKD患者数は、2009年に行われた調査を基に「成人の約13％、約1330万人が該当する」とされている。しかしこの調査から15年たち、平均寿命の延伸、CKDリスクに関連のある糖尿病などの生活習慣病の有病率の変化により、CKD患者数も変化していると考えられる。特に腎機能は加齢とともに低下することから、高齢者の最新のCKD有病率を把握することが重要と考えられる。これらを背景として福間氏らは、全国規模の医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた新たな解析を行った。　2014～2022年度の65～90歳のデータベース登録者数は298万1,750人だった。このうち健診で推定糸球体濾過量（eGFR）と蛋白尿が2回以上測定されていた58万8,089人（19.7％）を解析対象とした。CKDは、eGFR60mL/分/1.73m2未満または蛋白尿が＋1以上の場合と定義した。なお、疫学研究では1時点の記録で有病率を推計することが少なくないが、本研究では上記のように記録が1回のみの場合は除外した。その理由は、臨床においてCKDは90日以上の間をおいた2時点ともに有所見の場合に診断されるためである。　解析対象者の年齢は中央値69.9歳（四分位範囲67.9～76.2）、女性57.4％で、56.8％が高血圧、48.4％が脂質異常症、14.7％が糖尿病を有していた。基本的に、医療機関を受診するような健康状態が悪い集団は健診を受けにくい。そのため、健診受診者のみを分析する従来の集計方法では、健康状態の良い偏った集団の結果となり、CKDの有病割合を過小評価する可能性があった。本研究では、逆確率重み付け法という統計学的手法により、健診を受けていない群との年齢や性別、保険加入状況、過去の健診受診回数の影響を調整した解析を行い、一般集団のCKD有病割合を適切に推定した。その結果、65歳以上でのCKD有病率は25.3％と、ほぼ4人に1人が該当すると考えられた。　75未満/以上で層別化すると、65～74歳での有病率は11.8％だったが、75歳以上では34.6％と、3人に1人以上が該当した。より細かく5歳刻みで見た場合、65～69歳は9.6％、70～74歳は13.43％、75～79歳は25.47％、80～84歳は36.21％、85～89歳は49.41％だった。　また、CKDステージについては、G2（eGFR60～89mL/分/1.73m2〔腎機能が正常または軽度低下〕）が77.09％と多くを占め、次いでG3a（同45～59〔軽度～中等度低下〕）が17.68％、G3b（30～44〔中等度～高度低下〕）が4.44％だった。蛋白尿区分ではA1（正常）が95.5％、A2（微量アルブミン尿）が4.22％、A3（顕性アルブミン尿）が0.28％だった。　このほか、併存疾患に着目すると、高血圧はCKD群の66.8％、非CKD群の54.8％に見られ、糖尿病は同順に18.2％、13.9％、肥満（BMI25以上）は31.8％、23.0％に認められ、群間差が有意だった（全てP＜0.01）。　これらの結果に基づき著者らは、「日本の高齢者人口におけるCKDの有病率は約25％と推計された。この有病率は加齢とともに増加するが、多くの患者は軽度の腎機能低下にとどまっている」と総括。また、CKDは心血管イベントや末期腎不全への進行リスクが高いとは言え、大半の高齢CKD患者は比較的軽症だと明らかになったことから、「特に高齢者では、CKDの基準を満たす者の中で医療介入の必要性がより高い集団を抽出し得る因子の特定が必要」と述べ、このテーマに関する研究を進めることを現在計画しているという。

　集中治療医が関与する多職種医療チームによる治療にて、集中治療室（ICU）患者のアウトカムが改善することが示されているが、残念ながら都市部を除いて十分な数の集中治療医は確保できない。そこで、ICUにおける遠隔医療が導入されたが、遠隔医療の方法の違いや不十分な試験デザインなどによりその有効性はまだ明らかでない。ブラジルのPereira氏らはブラジル保健省などと提携し、ICUにおける遠隔医療が重症患者の臨床アウトカムを改善するかを評価する目的で、非盲検クラスターランダム化試験であるTELESCOPE試験を行った。　専門医資格を有する集中治療医が主導する多職種回診が行われていない30ヵ所のICUを、月～金曜日に集中治療医が主導して現地の多職種医療チームと遠隔医療により多職種回診を行う群（遠隔ICU群、15施設）、または通常ケアを行う群（通常ケア群、15施設）に無作為に割り付けた。遠隔ICU群では、ICUの能力に関する指標について議論する月1回の審査とフィードバック会議も行った。1万7,024例（ベースライン期間1,794例［遠隔ICU群909例、通常ケア群885例］、介入期間1万5,230例［7,471例、7,759例］）を登録した。ICUに入室した成人重症患者において、集中治療医が主導した遠隔医療による毎日の多職種回診は、通常ケアと比較してICU入室期間を短縮せず、患者レベルおよびICUレベルのアウトカムも改善しなかった。副次アウトカムにも差はなく、院内死亡率は遠隔ICU群が41.6％、通常ケア群は40.2％であった。　集中治療室には内科的ICU患者、緊急手術患者、待機的手術患者が入室する。集中治療医の腕の見せどころは主に内科的ICU患者であろうと考えられるが、遠隔ICU群は通常ケア群と比較して、内科的ICU患者やCOVID-19患者が若干少なかったことが結果に影響を与えた可能性がある。しかし、上記入室患者のタイプで補正してもICUのアウトカムに差がなかったことから、ICUにおける遠隔医療の方法論がもっと洗練される必要があるのかもしれない。

第160回　英語で「遅れています」は？《例文1》I apologize for the inconvenience. I'm running about 10 minutes late today.（ご迷惑をお掛けして申し訳ありませんが、今日は10分ほど遅れています）《例文2》Dr. Kato is running late due to an emergency. Would you like to wait or reschedule?（加藤医師は緊急事態で遅れています。お待ちになりますか、それとも予定を変更しますか？）《解説》“I’m running late.”は、自分が予定より遅れていることを相手に伝える際に使用するフレーズです。医療現場では、緊急事態が発生することも多く、予定が変更になることがしばしばあると思います。そのような場合、医師や受付が患者に対して適切にコミュニケーションを取ることが求められますが、そんなときによく使われるフレーズです。遅れる時間がわかっている際には、“late”の前に時間を付けて例文のように“I’m running 10 minutes late.”という形で用いることもできます。「遅れる」と表現したい際には、ここで使われている“late”や“delay”などの単語はすぐに思いつくと思いますが、動詞の“run”をこのような形で使うというのは、英語に慣れていないとなかなか思いつかないかもしれません。“run”と聞くと、まずは「走る」という和訳を思い浮かべると思いますが、このように遅れを伝える際にも使うことができます。あるいは、「検査を行う」と伝える際に、“We will run some blood tests.”（いくつかの血液検査を行います）という形でも用いられます。動詞の和訳のバリエーションを増やすというよりは、このようなフレーズごと覚えてしまうとよいのではないでしょうか。講師紹介

　腎機能低下とうつ病リスクとの関連を解析した結果が報告された。推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2を下回る比較的軽度な慢性腎臓病（CKD）患者でも、うつ病リスクの有意な上昇が認められるという。東京大学医学部附属病院循環器内科の金子英弘氏、候聡志氏らの研究によるもので、詳細は「European Journal of Clinical Investigation」に9月27日掲載された。　末期のCKD患者はうつ病を併発しやすいことが知られており、近年ではサイコネフロロジー（精神腎臓学）と呼ばれる専門領域が確立されつつある。しかし、腎機能がどの程度まで低下するとうつ病リスクが高くなるのかは分かっていない。金子氏らは、医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた後ろ向き観察研究により、この点の検討を行った。　2014年4月～2022年11月にデータベースに登録された患者から、うつ病や腎代替療法の既往者、データ欠落者を除外した151万8,885人を解析対象とした。対象者の年齢は中央値65歳（四分位範囲53～70）、男性が46.3％で、eGFRは中央値72.2mL/分/1.73m2（同62.9～82.2）であり、5.4％が尿タンパク陽性だった。　1,218±693日の追跡で4万5,878人（全体の3.0％、男性の2.6％、女性の3.3％）にうつ病の診断が記録されていた。ベースライン時のeGFR別に1,000人年当たりのうつ病罹患率を見ると、90mL/分/1.73m2以上の群は95.6、60～89の群は87.4、45～59の群は102.1、30～44の群は146.5、15～29の群は178.6、15未満の群は170.8だった。　交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒・運動習慣、高血圧・糖尿病・脂質異常症）を調整後に、eGFR60～89の群を基準として比較すると、他の群は全てうつ病リスクが有意に高いことが示された。ハザード比（95％信頼区間）は以下のとおり。eGFR90以上の群は1.14（1.11～1.17）、45～59の群は1.11（1.08～1.14）、30～44の群は1.51（1.43～1.59）、15～29の群は1.77（1.57～1.99）、15未満の群は1.77（1.26～2.50）。また、尿タンパクの有無での比較では、陰性群を基準として陽性群は1.19（1.15～1.24）だった。　3次スプライン曲線での解析により、eGFRが65mL/分/1.73m2を下回るあたりからうつ病リスクが有意に上昇し始め、eGFRが低いほどうつ病リスクがより高くなるという関連が認められた。　これらの結果に基づき著者らは、「大規模なリアルワールドデータを用いた解析の結果、CKDの病期の進行とうつ病リスク上昇という関連性が明らかになった。また、早期のCKDであってもうつ病リスクが高いことが示された。これらは、CKDの臨床において患者の腎機能レベルにかかわりなく、メンタルヘルスの評価を日常的なケアに組み込む必要のあることを意味している」と総括。また、「今回の研究結果は、サイコネフロロジー（精神腎臓学）という新たな医学領域の前進に寄与すると考えられる」と付け加えている。　なお、eGFRが90以上の群でもうつ病リスクが高いという結果については、「本研究のみではこの理由を特定することは困難だが、CKD早期に見られる過剰濾過との関連が検出された可能性がある」と考察されている。

尿グラム染色でグラム陽性球菌が見えたとき何を考える？Teaching point（1）尿からグラム陽性球菌が検出されたときにどのような起因菌を想定するかを学ぶ（2）腸球菌（Enterococcus属）に対して、なぜグラム染色をすることが重要なのかを学ぶ（3）尿から黄色ブドウ球菌（S. aureus）が検出された場合は必ず菌血症からの二次的な細菌尿を考慮する（4）一歩進んだ診療をしたい人はAerococcus属についても勉強しよう《症例1》82歳女性。施設入所中で、神経因性膀胱に対し、尿道カテーテルが挿入されている方が発熱・悪寒戦慄にて救急受診となった。研修医のA先生は本連載の第1～4回（腎盂腎炎の診断）をよく勉強していたので、病歴・身体所見・血液検査・尿検査などから尿路感染症と診断した。グラム染色では白血球の貪食像を伴うグラム陽性の短レンサ球菌が多数みられた。そこから先はよく勉強していなかったA先生は、尿路感染症によく使われる（とA先生が思っている）セフトリアキソン（CTRX）を起因菌も考えず「とりあえず生ビール」のように投与した。A先生は翌朝、自信満々にプレゼンテーションしたが、なぜか指導医からこっぴどく叱られた。《症例2》65歳女性、閉経はしているがほかの基礎疾患はない。1ヵ月前に抜歯を伴う歯科治療歴あり。5日前からの発熱があり内科外来を受診。後期研修医のB先生は病歴・身体所見・血液検査・尿検査を行った。清潔操作にて導尿し採取した尿検体でグラム染色を行ったところ、グラム陽性球菌のcluster像（GPC-cluster）が確認できた。「尿路感染症の起因菌でブドウ球菌はまれって書いてあったので、これはコンタミネーションでしょう！ 尿路感染症を疑う所見もないしね！」と考えたA先生は患者を帰宅させた。夕方、A先生のカルテをチェックした指導医が真っ青になって患者を呼び戻した。「え？ なんかまずいことした…？」とA先生も冷や汗びっしょりになった…。はじめに尿路感染症を疑い、グラム染色を行った際に「グラム陽性球菌（GPC）」が検出された場合、もしくは細菌検査室から「GPC＋」と結果が返ってきた場合、自信をもって対応できるだろうか？ また危険な疾患を見逃しなく診療できるだろうか？ 今回は、なかなか整理しにくい「尿からグラム陽性球菌が検出されたときの考え方」について解説する。1.尿路感染症の起因菌におけるグラム陽性球菌検出の割合は？そもそも尿路感染症におけるグラム陽性球菌にはどのような種類がいるのか、その頻度はどれくらいなのかを把握する必要がある。表11）は腎盂腎炎の起因菌を男性・女性・入院の有無で分けた表である。なお、このデータは1997〜2001年とやや古く、かつ米国の研究である。表22）にわが国における2010年のデータ（女性の膀胱炎患者）を示すが、表1のデータとほぼ同様であると考えられる。画像を拡大する画像を拡大するほかの文献も合わせて考えると、おおよそ5～20％の割合でグラム陽性球菌が検出され、Staphylococcus saprophyticus、Enterococcus faecalis、Staphylococcus aureus、Streptococcus agalactiaeなどが主な起因菌であるといえる3）。閉経後や尿道カテーテル留置中の患者の場合はどうだろうか？ 閉経後に尿路感染症のリスクが上昇することはよく知られているが、その起因菌にも変化がみられる。たとえば若年女性では高齢女性と比較してS. saprophyticusの検出割合が有意に多かったと報告されている2）。また尿道カテーテル留置中の患者の尿路感染症、いわゆるCAUTI（カテーテル関連尿路感染症）においてはEnterococcus属が約15％程度と前述の報告と比較して高いことが知られている4）。グラム陽性球菌が検出されたときにまず考えるべきこと尿からグラム陽性球菌が検出された際にまず考えるべきことはコンタミネーションの存在である。これは女性の中間尿による検体の場合、とくに考慮する必要がある。過去の文献によると、女性の膀胱炎において、S. saprophyticusはコンタミネーションの可能性が低いとされる一方で、Enterococcus属やS. agalactiaeはコンタミネーションの可能性が高いとされている5）。中間尿を用いた検査結果の判断に悩む場合はカテーテル尿による再検を躊躇しない姿勢が重要である。また採取後常温で長時間放置した検体など、取り扱いが不適切な場合もコンタミネーションの原因となるため注意したい。グラム染色でこれらをどう判断する？コンタミネーションの可能性が低いと判断した場合、次に可能な範囲でグラム染色による菌種のあたりをつけておくことも重要である。以下に各菌種の臨床的特徴およびグラム染色における特徴について簡単に述べる。●Enterococcus属Enterococcus属による尿路感染症は一般的に男性の尿路感染症やCAUTIでしばしばみられる一方で、若年女性の単純性尿路感染症では前述のとおり、コンタミネーションである可能性が高いことに注意する必要がある。Enterococcus属は基本的にセフェム系抗菌薬に耐性を示す。言い換えると「グラム染色なしに『尿路感染症なのでとりあえずセフトリアキソン』と投与すると治療を失敗する可能性が高い」ということである。つまり、グラム染色が抗菌薬選択に大きく寄与する菌種ともいえる。Enterococcus属は一般的に2〜10個前後の短連鎖の形状を示すことが特徴である。また、Enterococcus属は一般的にペニシリン系抗菌薬に感受性のあるE. faecalisとペニシリン系抗菌薬への耐性が高いE. faeciumの2種類が多くを占め、治療方針を大きく左右する。一般的にE. faecalisはやや楕円形、E. faeciumでは球形であることが多く、両者を区別する一助になる（図1）。画像を拡大するまた血液培養においては落花生サイン（2つ並んだ菌体に切痕が存在し、あたかも落花生のように見える所見）が鑑別に有用という報告もあるが6）、条件のよい血液培養と異なり、尿検体ではその特徴がハッキリ現れない場合も多い（図2）。画像を拡大する●Staphylococcus属Staphylococcus属は前述のとおり、S. saprophyticusとS. aureusが主な菌種である。S. saprophyticusは若年女性のUTIの原因として代表的であるが、時に施設入所中の高齢男性・尿道カテーテル留置中の高齢男性にもみられる。一方で、S. aureusが尿路感染症の起因菌となる可能性は低く、前述の表1などからも全体の約1〜2％程度であることがわかる。またその多くは妊娠中の女性や尿道カテーテル留置中の患者である。ただし、S. aureus菌血症患者で、尿路感染症ではないにもかかわらず尿からS. aureusが検出されることがある7）。したがって、尿からS. aureusが検出された場合は感染性心内膜炎を含む尿路以外でのS. aureus感染症・菌血症の検索が必要になることもある。Staphylococcus属はグラム染色でcluster状のグラム陽性球菌が確認できるが、S. saprophyticusの同定にはノボビオシン感受性テストを用いることが多く、グラム染色だけでS. saprophyticusとS. aureusを区別することは困難である。●Streptococcus属Streptococcus属ではS. agalactiae（GBS）が尿路感染症における主要な菌である。一般的に頻度は低いが、妊婦・施設入所中の高齢者・免疫抑制患者・泌尿器系の異常を有する患者などでみられることがあり、またこれらの患者では感染症が重篤化しやすいため注意が必要である。グラム染色ではEnterococcus属と比較して長い連鎖を呈することが多い。●Aerococcus属前述の頻度の高い起因菌としては提示されていなかったが、Aerococcus属による尿路感染症は解釈や治療に注意が必要であるため、ここで述べておく。Aerococcus属は通常の検査のみではしばしばGranulicatella属（いわゆるViridans streptococci）と誤認され、常在菌として処理されてしまうことがある。主に高齢者の尿路感染症の起因菌となるが、スルホンアミド系抗菌薬に対して耐性をもつことが多く、Aerococcus属と認識できずST合剤などで治療を行った場合、重篤化してしまう可能性が指摘されている8）。グラム染色では球菌が4つくっついて四角形（四量体）を形成するのが特徴的だが、Staphylococcus属のようにクラスター状に集族することもある。《症例1》のその後また別の日。過去に尿路感染症の既往があり、施設入所中・尿道カテーテル挿入中の80歳女性が発熱で救急搬送された。A先生は病歴・身体所見・検査所見から尿路感染症の可能性が高いと判断した。また、尿のグラム染色からは白血球の貪食像を伴うグラム陽性の短レンサ球菌が多数みられた。1つ1つの球菌は楕円形に見えた。過去の尿培養からもE. faecalisが検出されており、今回もE. faecalisによる尿路感染症が疑われた。全身状態は安定していたため、治療失敗時のescalationを念頭に置きながら、E. faecalisの可能性を考慮しアンピシリンで治療を開始した。その後、患者の状態は速やかに改善した。《症例2》のその後指導医から電話を受けた患者が再来院した。追加検査を行うと、経胸壁エコーでもわかる疣贅が存在した。幸いなことに現時点で弁破壊はほとんどなく、心不全徴候も存在しなかった。黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎が疑われ、速やかに血液培養・抗菌薬投与を実施のうえ、入院となった。冷や汗びっしょりだったA先生も、患者に大きな不利益がなかったことに少し安堵した。おわりに尿グラム染色、あるいは培養検査でグラム陽性球菌が検出された場合の対応について再度まとめておく。尿路感染症におけるグラム陽性球菌ではS. saprophyticus、E. faecalis、S. aureus、S. agalactiaeなどが代表的である。グラム陽性球菌が検出された場合、S. saprophyticus属以外はまずコンタミネーションの可能性を考慮する。コンタミネーションの可能性が低いと判断した場合、Enterococcus属やStreptococcus属のような連鎖状の球菌なのか、Staphylococcus属のようなクラスター状の球菌なのかを判断する。また四量体の球菌をみつけた場合はAerococcus属の可能性を考慮する。また、S. aureusの場合、菌血症由来の可能性があり、感染性心内膜炎をはじめとしたほかの感染源の検索を行うこともある。＜謝辞＞グラム染色画像は大阪市立総合医療センター笠松 悠先生・麻岡 大裕先生よりご提供いただきました。また、笠松先生には本項執筆に際して数々のご助言をいただきました。この場を借りて厚くお礼申し上げます。1）Czaja CA, et al. Clin Infect Dis. 2007;45:273-280.2）Hayami H, et al. J Infect Chemother. 2013;19:393-403.3）Japanese Association for Infectious Disease/Japanese Society of Chemotherapy, et al. J Infect Chemother. 2017;23:733-751.4）Shuman EK, Chenoweth CE. Crit Care Med. 2010;38:S373-S379.5）Hooton TM et al. N Engl J Med. 2013;369:1883-1891.6）林 俊誠 ほか. 感染症誌. 2019;93:306-311.7）Asgeirsson H, et al. J Infect. 2012;64:41-46.8）Zhang Q, et al. J Clin Microbiol. 2000;38:1703-1705.

　HER2+早期乳がんに対する術前補助療法において、トラスツズマブ＋ペルツズマブにドセタキセル＋カルボプラチンを併用した標準レジメンより、トラスツズマブ＋ペルツズマブにnab-パクリタキセルを併用したde-escalation治療のほうが有用な可能性が示唆された。中国・The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University and Henan Cancer HospitalのXiu-Chun Chen氏らが、多施設共同無作為化第III相HELEN-006試験において主要評価項目である病理学的完全奏効（pCR）の最終解析結果を報告した。The Lancet Oncology誌オンライン版2024年11月26日号に掲載。・対象： 18～70歳、StageII/IIIの未治療浸潤性HER2+乳がん患者・試験群：nab-パクリタキセル（125mg/m2、1、8、15日目）＋トラスツズマブ（負荷量8mg/kg、維持量6mg/kg）＋ペルツズマブ（負荷量840mg、維持量420mg）を3週ごと6サイクル投与・対照群：ドセタキセル（75mg/m2、1日目）＋カルボプラチン（AUC6、1日目）＋トラスツズマブ（負荷量8mg/kg、維持量6mg/kg）＋ペルツズマブ（負荷量840mg、維持量420mg）を3週ごと6サイクル投与・主要評価項目：pCR（ypT0/is ypN0）（modified ITT）　主な結果は以下のとおり。・2020年9月20日～2023年3月1日に689例を無作為に割り付けた（nab-パクリタキセル群343例、ドセタキセル＋カルボプラチン群346例）。689例全例がアジア人女性で、 669例（nab-パクリタキセル群332例、ドセタキセル＋カルボプラチン群337例）が1回以上の試験治療を受けた。年齢中央値は50歳（四分位範囲：43～55）、追跡期間中央値は26ヵ月（同：19～32）だった。・pCR例は、nab-パクリタキセル群が220例（66.3％、95％信頼区間[CI]：61.2～71.4）、ドセタキセル＋カルボプラチン群が194例（57.6％、95％CI：52.3～62.9）だった（複合オッズ比：1.54、95％CI：1.10～2.14）。 ・Grade3/4の有害事象は、nab-パクリタキセル群で100例（30％）、ドセタキセル＋カルボプラチン群で128例（38％）に認められ、多かったGrade3/4の有害事象は悪心（nab-パクリタキセル群、ドセタキセル＋カルボプラチン群の順に22例、76例）、下痢（25例、55例）、神経障害（43例、8例）であった。 ・重篤な薬剤関連有害事象は、nab-パクリタキセル群で3例、ドセタキセル＋カルボプラチン群で5例に報告され、両群とも治療関連死亡は報告されなかった。 　著者らは、「この結果は、HER2+早期乳がんに対する術前補助療法において、トラスツズマブおよびペルツズマブとnab-パクリタキセルの併用が標準レジメンより利点がある可能性を示唆するものであり、この新しい併用療法がこの患者集団における術前補助療法の新たな標準療法を確立する可能性を示唆する」としている。

　子どもの喘息は記憶能力の低下と関連し、特に、喘息を早期発症した子どもではその影響が顕著であることが、米カリフォルニア大学デービス校心と脳センターのSimona Ghetti氏らによる研究で示唆された。この研究結果は、「JAMA Network Open」に11月11日掲載された。Ghetti氏らは、「この研究は、子どもの喘息と記憶能力の問題との関連を示した初めてのものだ」と述べている。　米国では、子どもの喘息患者数は460万人程度と見積もられている。論文の筆頭著者である同大学デービス校心理学分野のNicholas J. Christopher-Hayes氏は、「幼少期は記憶能力、より一般的には認知能力が急速に向上する時期だ。子どもに喘息があると、その向上が遅れることが考えられる」と大学のニュースリリースで述べている。　この研究では、9歳から10歳の子ども約1万1,800人を登録して2015年に開始された、思春期脳認知発達（Adolescent Brain Cognitive Development；ABCD）研究の観察データを用いて、喘息が記憶能力に及ぼす影響が縦断的および横断的に検討された。　縦断的な分析では、喘息のある子どもおよび喘息のない子ども（対照群、平均年齢9.89歳、男子51％）237人ずつが対象とされた。喘息のある子どものうち、135人（平均年齢9.90歳、男子56％）は試験開始時に、102人（平均年齢9.88歳、女子53％）は2年後の追跡調査時に、親により喘息のあることが報告されていた（それぞれ、早期発症群、後期発症群）。分析の結果、主要評価項目としたエピソード記憶（個人が経験した出来事に関する記憶）は全体的に向上していたものの、早期発症群では対照群に比べてその向上率が有意に低かったことが明らかになった。後期発症群と対照群との間に有意な差は認められなかった。　横断的な分析では、研究期間のいずれかの時点で喘息があった子ども（1,031人、平均年齢11.99歳、男子57％）と喘息歴のない子ども（1,031人、平均年齢12.00歳、女子54％）が対象とされた。分析の結果、喘息のある子どもでは喘息のない子どもに比べて、エピソード記憶、副次評価項目とした処理速度、抑制力、注意力の全ての指標において、スコアが有意に低いことが示された。　こうした結果を受けてGhetti氏は、「この研究結果は、子どもの認知能力を低下させ得る原因として喘息を考慮することの重要性を強調している」と話す。同氏はさらに、「喘息だけでなく、糖尿病や心臓病などの慢性疾患が子どもの認知能力に問題が生じるリスクを上昇させ得ることに対する認識は高まりつつある。リスクを高める要因やその保護要因について理解する必要がある」と述べている。　研究グループは、本研究で認められたような記憶能力の低下は、長期的な影響を及ぼす可能性があるとの見方を示し、高齢者の喘息が、認知症やアルツハイマー病のリスク増大と関連付けられていることを指摘する。Christopher-Hayes氏は、「喘息は、子どもが大人になってから認知症のようなより深刻な病気を発症するリスクを高める可能性がある」と話す。研究グループはまた、このような記憶能力の低下は、喘息による長期にわたる炎症、あるいは喘息発作による脳への酸素供給の度重なる中断が原因となっている可能性があると推測している。

　Johnson & Johnson（法人名：ヤンセンファーマ）は2024年11月20日、肺動脈性肺高血圧症治療薬として、エンドセリン受容体拮抗薬マシテンタン10mgとホスホジエステラーゼ5阻害薬タダラフィル40mgとの配合薬「ユバンシ配合錠」を発売した。　マシテンタン/タダラフィルは、国際共同第III相ピボタル試験（A DUE試験）の結果1）に基づき、9月24日に肺動脈性肺高血圧症を効能または効果として国内の製造販売承認を取得した、1日1回服用の配合錠である。　現在、肺動脈性肺高血圧症の治療については、欧州心臓病学会（ESC）および欧州呼吸器学会（ERS）による肺高血圧症治療ガイドライン2022において、エンドセリン受容体拮抗薬とホスホジエステラーゼ5阻害薬の併用療法が推奨されている。本薬剤は有効性・安全性プロファイルが示されているマシテンタンおよびタダラフィルの2つを配合錠にすることで、疾患管理の最適化や患者の服薬時の負担軽減などを期待できる可能性がある。＜製品概要＞商品名：ユバンシ配合錠一般名：マシテンタン/タダラフィル剤形：フィルムコーティング錠効能又は効果：肺動脈性肺高血圧症 用法及び用量：通常、成人には1日1回1錠（マシテンタンとして10mg及びタダラフィルとして40mg）を経口投与する。薬価：1万3,334.90円/錠製造基準収載日：2024年11月20日製造販売元：ヤンセンファーマ株式会社販売提携先：日本新薬株式会社

　QFR（Quantitative Flow Ratio、定量的冠血流比）とFFR（Fractional Flow Reserve、冠血流予備量比）の有効性と安全性を比較したFAVOR III Europe試験が、2024年のTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）で発表され、Lancet誌に掲載されました。　FFRは、圧測定ワイヤーを狭窄遠位まで進め、最大充血を得るために薬剤投与が必要な侵襲的な検査です。一方で、QFRは冠動脈造影の画像をもとに冠動脈の3次元モデルを再構築し、数値解析を行うことで心筋虚血の程度を推定します。FAVOR III China試験などで、QFRが一般的な冠動脈造影検査のみの評価よりも優れていることが示され、欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインにおいてQFRはクラス1Bとして推奨されています。　本試験では、複合エンドポイントである死亡、心筋梗塞、緊急血行再建の発生率はQFR群で6.7％、FFR群で4.2％と報告され、QFR群でのイベント発生率がFFR群より高く、ハザード比は1.63（95％信頼区間：1.11～2.41）でした。イベント発生率の差は、非劣性マージンである3.4％を超えており、FFRが利用可能な場合にはQFRは推奨されないことが示唆されました。　イベント内訳を見ると、死亡は1.4％ vs.1.1％、心筋梗塞は3.7％ vs.2.0％、緊急血行再建は3.3％ vs.2.5％と、一貫してQFR群での発生率が高い傾向でした。また、本試験の症例の約3分の2が安定狭心症であり、残り3分の1が非ST上昇型急性冠症候群またはST上昇型心筋梗塞の残枝でしたが、サブグループ解析ではいずれの群でもQFR群でイベント発生率が高いという結果でした。　FAME試験やFAME 2試験では、中等度の動脈硬化病変に対してFFRを用いた心筋虚血の評価後にPCIを行うことが有効とされています。しかし、FLOWER-MI試験などで示されたように、心筋梗塞の非責任病変においてFFRによる虚血評価が困難であることが示唆されており、適応疾患によって今回の試験結果が変わる可能性もありましたが、そういうわけではないようです。　また、QFR群では54.5％に治療が行われ、FFR群では45.8％に治療が行われました。治療が施されたことで周術期心筋梗塞のリスクが高まる可能性が懸念されますが、治療の影響を除外した1ヵ月以降のランドマーク解析においても、QFR群でイベントが多い傾向が続いていました。　本研究では残念ながらQFRはFFRより劣性であることが示されましたが、実際のところQFRで治療が行われた症例でイベントが多かったのか、それとも逆にFFRで治療が行われなかった症例でイベントが少なかったのかは興味があるところであり、今後の報告が期待されます。　QFR評価は手動での調整が必要であり、トレーニングを受けた評価者でも観察者間および観察者内の測定誤差が問題となる可能性が指摘されています。まだまだ発展途上の技術と考えられ、ソフトウェアの改善により今後の精度向上が期待されます。さらにはFAST III試験やALL-RISE試験など、同様の試験の結果も待たれます。

　中等度の冠動脈狭窄を有する患者の血行再建術を決定するガイドとして、1年後の臨床アウトカム（死亡、心筋梗塞、予定外の血行再建術）に関し、定量的流量比（QFR）は心筋血流予備量比（FFR）に対して非劣性の基準を満たさず、FFRが利用可能な場合はQFRの使用は支持されないことが、デンマーク・オーフス大学のBirgitte Krogsgaard Andersen氏らが実施した「FAVOR III Europe試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2024年10月30日号で報告された。欧州11ヵ国の無作為化非劣性試験　FAVOR III Europe試験は、侵襲的冠動脈造影中に冠動脈へのプレッシャーワイヤーの留置を要するFFRに対して、これを必要としないQFRの非劣性の検証を目的とする非盲検無作為化対照比較非劣性試験であり、2018年11月～2023年7月に欧州11ヵ国34施設で患者を登録した（Medis Medical Imaging Systemsなどの助成を受けた）。　年齢18歳以上、慢性冠症候群または安定化した急性冠症候群で、少なくとも1つの中等度の非責任病変（肉眼的評価で直径40～90％の狭窄）を有する患者を対象とした。　被験者を、QFRガイドを受ける群またはFFRガイドを受ける群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、12ヵ月時点での死亡、心筋梗塞、予定外の血行再建術の複合とした。非劣性マージンは3.4％に設定し、主解析はITT集団で行った。死亡、心筋梗塞、予期せぬ血行再建術も多い傾向　2,000例を登録し、QFR群に1,008例、FFR群に992例を割り付けた。全体の年齢中央値は67.3歳（四分位範囲[IQR]：59.9～74.7）で、462例（23.1％）が女性であった。1,941例中1,300例（67.0％）が慢性冠症候群、641例（33.0％）が急性冠症候群であった。手技成功率はQFR群96.9％、FFR群96.4％で、全体の追跡期間中央値は365日（IQR：365～365）だった。　12ヵ月の時点で、主要エンドポイントのイベントはQFR群の67例（6.7％）、FFR群の41例（4.2％）で発生した（ハザード比[HR]：1.63、95％信頼区間[CI]：1.11～2.41）。イベント発生割合の差は2.5％（90％CI［両側］：0.9～4.2）であり、90％CIの上限値が事前に規定された非劣性マージン（3.4％）を上回っており、QFRのFFRに対する非劣性の基準は満たされなかった。　死亡は、QFR群14例（1.4％）、FFR群11例（1.1％）で発生した（HR：1.25、95％CI：0.57～2.76）。また、心筋梗塞はそれぞれ37例（3.7％）および20例（2.0％）で発生し（1.84、1.07～3.17）、予定外の冠動脈血行再建術は33例（3.3％）および24例（2.5％）で行われた（1.36、0.81～2.30）。手技関連有害事象は18例ずつに　手技関連の有害事象は各群18例（1.8％）で発現した。最も頻度の高い手技関連有害事象は手技関連心筋梗塞であり、QFR群で10例（1.0％）、FFR群で7例（0.7％）に認めた。QFR群の1例が手技関連の腎不全により死亡した。　著者は、「QFRは、最近、欧州心臓病学会（ESC）のクラス1Bの適応を得たが、本研究の知見では、FFRが使用可能な状況においては、QFRはFFRの合理的な代替法ではない可能性があり、QFRの診断能を改善するためにさらなる開発を進める必要がある」としている。

　無症候性の重症大動脈弁狭窄症（AS）患者に対するバルーン拡張型弁を用いた経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の早期施行は、経過観察と比較して複合イベント（全死因死亡、脳卒中または心血管系疾患による予定外の入院）の抑制において優れることが示された。米国・Morristown Medical CenterのPhilippe Genereux氏らEARLY TAVR Trial Investigatorsが、米国とカナダの75施設で実施した無作為化非盲検比較試験「Evaluation of TAVR Compared to Surveillance for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis trial：EARLY TAVR試験」の結果を報告した。無症候性の重症ASで左室駆出率（LVEF）が保たれている患者の場合、現行ガイドラインでは6～12ヵ月ごとの定期的な検査が推奨されている。これらの患者において、TAVRによる早期介入がアウトカムを改善するかを検討した無作為化試験のデータは不足していた。NEJM誌オンライン版2024年10月28日号掲載の報告。全死因死亡と脳卒中・心血管系疾患による予定外入院の複合イベントを評価　研究グループは、無症候性の重症ASで、米国胸部外科学会の予測死亡リスク（STS-PROM）スコア（範囲：0～100％、高スコアほど術後30日以内の死亡リスクが高い）が＜10％、LVEF≧50％の65歳以上の患者を、TAVR群および経過観察群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　TAVR群では、経大腿アプローチでバルーン拡張型弁（SAPIEN 3/3 Ultra、Edwards Lifesciences製）を用い、経過観察群ではガイドラインに従って標準治療を行った。　主要エンドポイントは、全死因死亡、脳卒中または心血管系疾患による予定外の入院の複合とし、ITT解析を実施した。TAVR群で複合イベントリスクが半減　2017年3月～2021年12月に1,578例がスクリーニングを受け、適格患者901例が無作為に割り付けられた（TAVR群455例、経過観察群446例）。患者背景は、平均年齢75.8歳、女性が30.9％、STS-PROM平均値は1.8％であり83.6％の患者は地域のハートチームによる評価で手術リスクが低いと判定されていた。　追跡期間中央値3.8年において、主要エンドポイントの複合イベントは、TAVR群で122例（26.8％）、経過観察群で202例（45.3％）に認められ、ハザード比は0.50（95％信頼区間：0.40～0.63、p＜0.001）であった。各イベントの発生率は、TAVR群と経過観察群でそれぞれ全死因死亡が8.4％、9.2％、脳卒中が4.2％、6.7％、心血管系疾患による予定外の入院が20.9％、41.7％であった。　経過観察群では追跡期間中に446例中388例（87.0％）が大動脈弁置換術を受けた。　手技に関連した有害事象は、TAVR群の患者と経過観察群で大動脈弁置換術を受けた患者との間で明らかな差は認められなかった。

1 疾患概要■ 定義急速進行性糸球体腎炎（Rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）は、数週～数ヵ月の経過で急性あるいは潜在性に発症し、血尿（多くは顕微鏡的血尿、まれに肉眼的血尿）、蛋白尿、貧血を伴い、急速に腎機能障害が進行する腎炎症候群である。病理学的には、多数の糸球体に細胞性から線維細胞性の半月体の形成を認める半月体形成性（管外増殖性）壊死性糸球体腎炎（crescentic［extracapillary］and necrotic glomerulonephritis）が典型像である。■ 疫学わが国のRPGN患者数の新規受療者は約2,700～2,900人と推計され1）、日本腎臓病総合レジストリー（J-RBR/J-KDR）の登録では、2007～2022年の腎生検登録症例のうちRPGNは年度毎にわずかな差があるものの5.4～9.6％（平均7.4％）で近年増加傾向にある2）。また、日本透析医学会が実施している慢性透析導入患者数の検討によると、わが国でRPGNを原疾患とする透析導入患者数は1994年の145人から2022年には604人に約5倍に増加しており、5番目に多い透析導入原疾患である3）。RPGNは、すべての年代で発症するが、近年増加が著しいのは、高齢者のMPO-ANCA陽性RPGN症例であり、最も症例数の多いANCA関連RPGNの治療開始時の平均年令は1990年代の60歳代、2000年代には65歳代となり、2010年以降70歳代まで上昇している6）。男女比では若干女性に多い。■ 病因本症は腎糸球体の基底膜やメサンギウム基質といった細胞外基質の壊死により始まり、糸球体係蹄壁すなわち、毛細血管壁の破綻により形成される半月体が主病変である。破綻した糸球体係締壁からボウマン腔内に析出したフィブリンは、さらなるマクロファージのボウマン腔内への浸潤とマクロファージの増殖を来す。この管外増殖性変化により半月体形成が生じる。細胞性半月体はボウマン腔に2層以上の細胞層が形成されるものと定義される。細胞性半月体は可逆的変化とされているが、適切な治療を行わないと、非可逆的な線維細胞性半月体から線維性半月体へと変貌を遂げる4）。このような糸球体係蹄壁上の炎症の原因には、糸球体係締壁を構成するIV型コラーゲンのα3鎖のNC1ドメインを標的とする自己抗体である抗糸球体基底膜（GBM）抗体によって発症する抗GBM抗体病、好中球の細胞質に対する自己抗体である抗好中球細胞質抗体（ANCA）が関与するもの、糸球体係蹄壁やメサンギウム領域に免疫グロブリンや免疫複合体の沈着により発症する免疫複合体型の3病型が知られている。■ 症状糸球体腎炎症候群の中でも最も強い炎症を伴う疾患で、全身性の炎症に伴う自覚症状が出現する。全身倦怠感（73.6％）、発熱（51.2％）、食思不振（60.2％）、上気道炎症状（33.5％）、関節痛（18.7％）、悪心（29.0％）、体重減少（33.5％）などの非特異的症状が大半であるが5）、潜伏性に発症し、自覚症状を完全に欠いて検尿異常、血清クレアチニン異常の精査で診断に至る例も少なくない。また、腎症候として多いものは浮腫（51.2％）、肉眼的血尿（14.1％）、乏尿（16.4％）、ネフローゼ症候群（17.8％）、急性腎炎症候群（18.5％）、尿毒症（15.8％）5）などである。肺病変、とくに間質性肺炎の合併（24.5％）がある場合、下肺野を中心に湿性ラ音を聴取する。■ 分類半月体形成を認める糸球体の蛍光抗体法所見から、（1）糸球体係蹄壁に免疫グロブリン（多くはIgG）の線状沈着を認める抗糸球体基底膜（glomerular basement membrane：GBM）抗体型、(2)糸球体に免疫グロブリンなどの沈着を認めないpauci-immune型、（3）糸球体係蹄壁やメサンギウム領域に免疫グロブリンや免疫複合体の顆粒状の沈着を認める免疫複合体型の3型に分類される。さらに、血清マーカー、症候や病因を加味しての病型分類が可能で、抗GBM抗体病は肺出血を合併する場合にはグッドパスチャー症候群、腎病変に限局する場合には抗GBM腎炎、pauici-immune型は全身の各諸臓器の炎症を併発する全身性血管炎に対し、腎臓のみに症候を持つ腎限局型血管炎（Renal limited vasculitis）とする分類もある。このpauci-immune型の大半は抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophi cytoplasmic antibody：ANCA）が陽性であり、近年ではこれらを総称してANCA関連血管炎（ANCA associated vasculitis：AAV）と呼ばれる。ANCAには、そのサブクラスにより核周囲型（peri-nuclear）（MPO）-ANCAと細胞質型（Cytoplasmic）（PR3）-ANCAに分類される。■ 予後RPGNは、糸球体腎炎症候群の中で腎予後、生命予後とも最も予後不良である。しかしながら、わが国のRPGNの予後は近年改善傾向にあり、治療開始からの6ヵ月間の生存率については1989～1998年で79.2％、1999～2001年で80.1％、2002～2008年で86.1％、2009～2011年で88.5％、2012～2015年で89.7％、2016～2019年で89.6％と患者の高齢化が進んだものの短期生命予後は改善している。6ヵ月時点での腎生存率は1989～1998年で73.3％、1999～2001年で81.3％、2002～2008年で81.8％、2009～2011年で78.7％、2012～2015年で80.4％、2016～2019年で81.4％であり、腎障害軽度で治療開始した患者の腎予後は改善したものの、治療開始時血清クレアチニン3mg/dL以上の高度腎障害となっていた患者の腎予後については、改善を認めていない6）。また、脳血管障害や間質性肺炎などの腎以外の血管炎症候の中では、肺合併症を伴う症例の生命予後が不良であることがわかっている。感染症による死亡例が多いため、免疫抑制薬などの治療を控えるなどされてきたが、腎予後改善のためにさらなる工夫が必要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）RPGNは、早期発見による早期治療開始が予後を大きく左右する。したがって、RPGNを疑い、本症の確定診断、治療方針決定のための病型診断の3段階の診断を速やかに行う必要がある。■ 早期診断指針（1）血尿、蛋白尿、円柱尿などの腎炎性尿所見を認める、（2）GFRが60mL/分/1.73m2未満、（3）CRP高値や赤沈亢進を認める、の3つの検査所見を同時に認めた場合、RPGNを疑い、腎生検などの腎専門診療の可能な施設へ紹介する。なお、急性感染症の合併、慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には、1～2週間以内に血清クレアチニン値を再検する。また、腎機能が正常範囲内であっても、腎炎性尿所見と同時に、3ヵ月以内に30％以上の腎機能の悪化がある場合にはRPGNを疑い、専門医への紹介を勧める。新たに出現した尿異常の場合、RPGNを念頭において、腎機能の変化が無いかを確認するべきである。■ 確定診断のための指針（1）病歴の聴取、過去の検診、その他の腎機能データを確認し、数週～数ヵ月の経過で急速に腎不全が進行していることの確認。（2）血尿（多くは顕微鏡的血尿、まれに肉眼的血尿）、蛋白尿、赤血球円柱、顆粒円柱などの腎炎性尿所見を認める。以上の2項目を同時に満たせば、RPGNと診断することができる。なお、過去の検査歴などがない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は臨床症候や腎臓超音波検査、CT検査などにより、腎のサイズ、腎皮質の厚さ、皮髄境界、尿路閉塞などのチェックにより、慢性腎不全との鑑別を含めて、総合的に判断する。■ 病型診断可能な限り速やかに腎生検を行い、確定診断と同時に病型診断を行う。併せて血清マーカー検査や他臓器病変の評価により二次性を含めた病型の診断を行う。■ 鑑別診断鑑別を要する疾患としては、さまざまな急性腎障害を来す疾患が挙げられる。とくに高齢者では血尿を含めた無症候性血尿例に、脱水、薬剤性腎障害の併発がある場合などが該当する。また、急性間質性腎炎、悪性高血圧症、強皮症腎クリーゼ、コレステロール結晶塞栓症、溶血性尿毒症症候群などが類似の臨床経過をたどる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）入院安静を基本とする。本症の発症・進展に感染症の関与があること、日和見感染の多さなどから、環境にも十分配慮し、可能な限り感染症の合併を予防することが必要である。RPGNは、さまざまな原疾患から発症する症候群であり、その治療も原疾患により異なる。本稿では、ANCA陽性のpauci-immune型RPGNの治療法を中心に示す。治療の基本は、副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬による免疫抑制療法である。初期治療は、副腎皮質ホルモン製剤で開始し、炎症の沈静化を図る。早期の副腎皮質ホルモン製剤の減量が必要な場合や糖尿病などの併発例で血糖管理困難例には、アバコパンの併用を行う。初期の炎症コントロールを確実にするためにシシクロホスファミド（経口あるいは静注）またはリツキシマブの併用を行う。また、高度腎機能障害を伴う場合には血漿交換療法を併用する。これらの治療で約6ヵ月間、再発、再燃なく加療後に、維持治療に入る。維持治療については経口の免疫抑制薬や6ヵ月毎のリツキシマブの投与を行う。また、日和見感染症は、呼吸不全により発症することが多い。免疫抑制療法中には、ST合剤（1～2g 48時間毎/保険適用外使用）の投与や、そのほかの感染症併発に細心の注意をはらう。4 今後の展望RPGNの生命予後は各病型とも早期発見、早期治療開始が進み格段の改善をみた。しかしながら、進行が急速で治療開始時の腎機能進行例の腎予後はいまだ不良であり、初期治療ならびにその後の維持治療に工夫を要する。新たな薬剤の治験が開始されており、早期発見体制の確立と共に、予後改善の実現が待たれる。抗GBM腎炎については、早期発見がいまだ不能で、過去30年間にわたり腎予後は不良のままで改善はみられていない。現在欧州を中心に抗GBM腎炎に対する新たな薬物治療の治験が進められている7）。5 主たる診療科腎臓内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本腎臓学会ホームページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）急速進行性腎炎症候群の診療指針 第2版（医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター 急速進行性糸球体腎炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）旭 浩一ほか. 腎臓領域指定難病 2017年度新規受療患者数:全国アンケート調査. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究 平成30年度分担研究報告書.2019.2）杉山 斉ほか. 腎臓病総合レジストリー（J-RBR/J-KDR） 2022年次報告と経過報告.第66回日本腎臓学会学術総会3）日本透析医学会 編集. 我が国の慢性透析療法の現況（2022年12月31日現在）4）Atkins RC, et al. J Am Soc Nephrol. 1996;7:2271-2278.5）厚生労働省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班. 急速進行性腎炎症候群の診療指針　第2版. 日腎誌. 2011;53:509-555.6）Kaneko S, et al. Clin Exp Nephrol. 2022;26:234-246.7）Soveri I, et al. Kidney Int. 2019;96:1234-1238.公開履歴初回2024年11月7日

　乳がん周術期療法におけるドセタキセルとパクリタキセルの眼科有害事象のリスクを比較した結果、ドセタキセルはパクリタキセルと比較して流涙症のリスクが有意に高かった一方で、黄斑浮腫や視神経障害などのリスクは有意差を認めなかったことを、東京大学の祝 千佳子氏が第62回日本癌治療学会学術集会（10月24～26日）で発表した。　タキサン系薬剤は好中球減少症や末梢神経障害などさまざまな有害事象を来すことが広く知られているが、眼科有害事象についても報告がある。しかし、ドセタキセルとパクリタキセルの間で眼科有害事象を比較した研究は乏しい。そこで研究グループは、早期乳がんの周術期療法としてドセタキセルまたはパクリタキセルを使用した群で、眼科有害事象の発現リスクに差があるかどうかを比較するために研究を実施した。　研究グループはDeSCのレセプトデータベースを用いて、2014年4月～2022年11月に周術期補助療法としてドセタキセルまたはパクリタキセルを使用した18歳以上の乳がん患者6,118例（ドセタキセル群3,950例、パクリタキセル群2,168例）を同定した。主要評価項目は流涙症、黄斑浮腫、視神経障害の発現、副次評価項目は眼科受診であった。主解析では、傾向スコアを用いたoverlap weighting法による生存時間分析を実施した。アウトカムの発生率は1万人年当たりで算出し、bootstrap法で信頼区間（CI）とp値を設定した。Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。●対象者の年齢中央値は65（四分位範囲：54～70）歳で、観察期間中央値は790（365～1,308）日であった。●Overlap weighting後のドセタキセル群およびパクリタキセル群の流涙症の発現率はそれぞれ127および79/1万人年、黄斑浮腫は92および114/1万人年、視神経障害は53および78/1万人年、眼科受診は428および404/1万人年であった。●ドセタキセル群はパクリタキセル群と比較して流涙症のリスクが有意に高かったが、黄斑浮腫、視神経障害、眼科受診のリスクは有意差を認めなかった。ドセタキセル群vs.パクリタキセル群のHRと95％CIは下記のとおり。　【流涙症】　・主解析　HR：1.63、95％CI：1.13～2.37、p＝0.010　・65歳未満　HR：1.82、95％CI：0.82～4.02、p＝0.14　・65歳以上　HR：1.58、95％CI：1.04～2.42、p＝0.033　【黄斑浮腫】　・主解析　HR：0.81、95％CI：0.57～1.13、p＝0.21　・65歳未満　HR：0.65、95％CI：0.32～1.33、p＝0.24　・65歳以上　HR：0.86、95％CI：0.59～1.26、p＝0.44　【視神経障害】　・主解析　HR：0.67、95％CI：0.44～1.01、p＝0.057　・65歳未満　HR：0.51、95％CI：0.24～1.09、p＝0.082　・65歳以上　HR：0.73、95％CI：0.43～1.26、p＝0.26　【眼科受診】　・主解析　HR：1.09、95％CI：0.91～1.31、p＝0.35　・65歳未満　HR：1.08、95％CI：0.81～1.45、p＝0.60　・65歳以上　HR：1.09、95％CI：0.84～1.35、p＝0.47　これらの結果より、祝氏は「2群間で流涙症リスクに差が生じた理由として、薬剤特性の違いが涙液中の濃度や曝露時間に影響したり、添加物の違いが関係したりしている可能性がある」と示唆したうえで、「実臨床を反映した大規模診療データベースの解析の結果、乳がん患者において周術期療法としてのドセタキセル使用はパクリタキセル使用と比較して流涙症のリスクが有意に高く、とくに65歳以上で顕著であった。ドセタキセルまたはパクリタキセルの治療選択の際は、起こりうる眼科有害事象に留意する必要がある」とまとめた。

　9歳と10歳の子ども約1万人を2年間追跡した研究で、テレビやその他のスクリーンの視聴時間（以下、スクリーンタイム）の長さは抑うつなどのメンタルヘルス症状のリスク上昇と関連することが明らかにされた。米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のJason Nagata氏らによるこの研究の詳細は、「BMC Public Health」に10月7日掲載された。Nagata氏は、「スクリーンタイムにより、身体活動、睡眠、対面での交流、抑うつや不安を軽減するその他の行動に費やされる時間が失われている可能性がある」と述べている。　Nagata氏らは、ティーンの間でメンタルヘルスに問題を抱える者が増えていると話す。同氏らによると、2000年代初期に比べると現代のティーンはうつ病になる可能性が50％高く、2000年から2018年にかけて自殺リスクは30％も上昇したという。一方、スクリーンタイムも増加傾向にあり、トゥイーン（8～12歳の子ども）の1日当たりのスクリーンタイムは平均5.5時間であるが、ティーンになるとそれが8.5時間に増えるという。　研究グループは、メンタルヘルスに問題を抱える若年者の増加とスクリーンタイムの増加が関係しているのではないかと考えた。それを調べるために、米国の大規模研究であるABCD（Adolescent Brain Cognitive Development）研究に2016年から2018年の間に参加した9歳と10歳の子ども9,538人（平均年齢9.9±0.6歳、男児51.2％、白人52.4％）の2年間のデータを用いて、ベースライン時のスクリーンタイムと、親が子どもの行動チェックリストを用いて評価した過去6カ月間のメンタルヘルス症状との関連を検討した。　その結果、長いスクリーンタイムはあらゆるメンタルヘルス症状と関連していることが明らかになった。特に関連が強かったのは抑うつで、そのほか、行動障害、身体的症状、注意欠如・多動症（ADHD）との関連も強かった。抑うつ症状とスクリーンタイムとの関連を、スクリーンタイムのタイプ別に検討すると、ビデオ通話、テキストメッセージのやりとり、YouTubeなどの動画視聴、ビデオゲームとの間に有意な関連が認められた。スクリーンタイムと抑うつ症状、ADHD、反抗挑発症（反抗挑戦性障害）の症状との関連は、黒人よりも白人において、また、スクリーンタイムと抑うつ症状との関連は、アジア系よりも白人において、より強かった。　Nagata氏は、「人種/民族的マイノリティに属する子どもにとって、スクリーンやソーシャルメディアは、同じような背景や経験を持つ仲間とつながるための重要なプラットフォームとして、白人の子どもとは異なる役割を果たしている可能性がある」と話す。そして、「テクノロジーは、対面での人間関係に取って代わるのではなく、子どもが身近な環境を超えてサポートネットワークを拡大するのに役立つかもしれない」との考えを示している。　一方でNagata氏は、「もちろん、親が子どもをスクリーンから遠ざけ、より健康的な活動に向かわせる方法もある」とし、「米国小児科学会（AAP）は、それぞれの子どものニーズを考慮した家族メディア利用計画を作成することを推奨している」と述べている。