持続性身体症状（persistent physical symptoms：PPS）を有する成人に対して、自己管理の支援に重点を置き、症状に関する説明を強化した臨床的介入（symptom-clinic intervention）は、複数のPPSの改善をもたらすことが、英国・シェフィールド大学のChristopher Burton氏らが実施したプラグマティックな多施設共同無作為化並行群間比較試験「Multiple Symptoms Study 3：MSS3試験」で示された。先行研究で、複数のPPSを抱える人々は生活の質が低下し、医療を受ける機会も不足していることが示されているが、地域の総合診療医（GP）によるコミュニケーションの強化に重点を置いた介入が、PPSを改善するかは検討されていなかった。Lancet誌2024年6月15日号掲載の報告。GPによるコミュニケーションを強化した臨床的介入と通常ケア単独を比較　研究グループは2018年12月6日～2023年6月30日の期間に、イングランドの4つの地域にある英国国民保健サービスの一般診療所108施設において、複数のPPSを有する（患者健康質問票［Patient Health Questionnaire-15：PHQ-15］スコアが10～20）18～69歳の成人を登録し、介入群または通常ケア群に1対1の割合で無作為に割り付けた。介入の性質上、被験者を盲検化することはできなかった。　介入群では、通常ケアに加えて、詳細な病歴や患者の経験に関する十分な聴取、症状についての合理的な説明を行い、患者が症状を管理できるよう最大4回の医療相談を実施した。　主要アウトカムは、無作為化後52週時点でのPHQ-15スコアとし、ITT解析で評価した。52週時点のPHQ-15スコア、介入群12.2 vs.通常ケア群14.1、介入群で有意に改善　計354例が無作為化され、178例（50％）が介入群、176例（50％）が通常ケア群に割り付けられた。　52週時のPHQ-15スコア（平均±SD）は、介入群12.2±4.5、通常ケア群14.1±3.7であった。補正後スコアの群間差は－1.82（95％信頼区間[CI]：－2.67～－0.97）であり、介入群の統計学的に有意な改善が示された（p＜0.0001）。　有害事象は、介入群36件、通常ケア群39件が報告された。非重篤な有害事象の発現率（群間差：－0.03［95％CI：－0.11～0.05］）ならびに重篤な有害事象の発現率（群間差：0.02［95％CI：－0.02～0.07］）に、統計学的な有意差は認められなかった。介入に関連する重篤な有害事象も認められなかった。

　社会的および環境的に逆境的地域に住む人々は、心臓病や脳卒中の発症リスクが高いという研究結果が、「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に3月27日掲載された。　米Lahey Hospital & Medical CenterのSumanth Khadke氏らは、社会的および環境的曝露が、心血管リスクに及ぼす複合的な影響について検討した。分析には、2022年のEnvironmental Justice Index（EJI）、socio-environmental justice index（SE-EJI）、米国の国勢統計区の環境負荷モジュールランクが用いられた。　解析の結果、EJIの最高四分位群は、最低四分位群と比較して、冠動脈疾患（率比1.684）と脳卒中（同2.112）の発症率が高いことが分かった。さらに環境負荷モジュールランクの、最高四分位群は最低四分位群と比べて、冠動脈疾患（同1.143）と脳卒中（同1.118）の発症率が、有意に高かった。同様の結果は、慢性腎臓病、高血圧、糖尿病、肥満、高コレステロール、健康保険未加入、睡眠時間が1日7時間未満、余暇の身体活動なし、過去1カ月間に14日以上の心身の健康障害、でも見られた。　著者らは、「心血管疾患とそのリスク因子の有病率は、社会的および環境的な逆境的曝露の増大と大きく関連しており、逆境的環境曝露は社会的因子とは独立して、重要な役割を果たしている」と述べている。　なお1人の著者が、製薬企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

　オゼンピックやウゴービなどのGLP-1受容体作動薬を使用している患者が、全身麻酔や鎮静を伴う手術の前に同薬を使用すると、胃の中の残存物を手術中に誤嚥し、窒息する危険性があるとして、手術前に同薬を使用することの安全性に対する懸念が高まりつつある。こうした中、そのような危険性はないことを明らかにしたシステマティックレビューとメタアナリシスの結果が報告された。この研究では、GLP-1受容体作動薬使用患者における胃排出の遅延は36分程度であり、手術中に危険をもたらすほどではないことが示されたという。米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のWalter Chan氏らによるこの研究結果は、「The American Journal of Gastroenterology」6月号に掲載された。　Chan氏は、「GLP-1受容体作動薬は消化管の運動（胃の蠕動運動）に影響を及ぼすものの、その影響力は、これまで考えられていたほど大きくはない可能性がある」と述べ、「誤嚥の潜在的なリスクを最小化するために、麻酔や鎮静が必要な手術・処置の前の1日間は固形食を控えるなどの軽微な予防策を講じれば、GLP-1受容体作動薬の使用を続けても安全性に問題はないように思われる」と述べている。　研究グループは、手術前のGLP-1受容体作動薬の使用に関するガイドラインはまちまちだと指摘する。米国麻酔科学会（ASA）は、患者は選択的手術や処置の前には、最長で1週間、GLP-1受容体作動薬の使用を中止するよう推奨している。一方、米国消化器病学会（AGA）は、固形食の摂取を控えるなどの標準的な術前予防措置を講じた上で予定通りの手術を行うことを勧めている。このように、GLP-1受容体作動薬使用患者の周術期のケアについては統一見解が得られておらず、また確定的なデータも欠如しているのが現状である。　Chan氏らは今回、胃排出能を測定した15件のランダム化比較試験（RCT）のデータを解析した。これらのRCTのうち、胃排出シンチグラフィーにより胃排出能が評価されていた5件のRCT（解析対象者247人）を対象に解析した結果、胃内容物が半減するまでの時間（平均）は、GLP-1受容体作動薬群で138.4分であったのに対し、プラセボ群では95.0分であり、統合された平均差は36.0分であることが明らかになった。一方、残りの10件のRCT（解析対象者411人）ではアセトアミノフェン法を用いて胃排出能の評価を行っていた。これらのRCTを対象にした解析でも、アセトアミノフェンの薬物動態のパラメーター〔血中濃度が最大に達するまでの時間（Tmax）、4時間後および5時間後の薬物血中濃度時間曲線下面積（AUC）〕について、GLP-1受容体作動薬群とプラセボ群の間に有意差は認められなかった。また、胃排出の遅延が原因で「肺誤嚥を経験した研究参加者はいなかった」と研究グループはブリガム・アンド・ウイメンズ病院のニュースリリースで説明している。　研究論文の筆頭著者である同病院のBrent Hiramoto氏は、「本研究結果に基づき、内視鏡的処置を受けるGLP-1受容体作動薬使用者に対しては、ガイドラインの内容を、『GLP-1受容体作動薬による治療を継続し、手術の前日には流動食のみを摂取し、麻酔を伴う手術前の絶食に関する標準的な指針に従うべきである』という内容に更新することを勧めたい。固形食の摂取に関するより多くのデータが得られるまでは、治療を継続しながら流動食を取るという保守的なアプローチが望ましい」と述べている。

レポーター紹介はじめにASCO2024の年次総会（5月31日～6月4日）は、今年も現地参加に加えWEBでの参加（視聴）も可能であり、私は昨年までと同様に現地参加はパスして（円安と米国のインフレ問題があり、現地参加は費用的に無理があります）、オンデマンドで注目演題を聴講したり発表スライドを閲覧したりしました。それらの演題の中から、今年は14演題を選んで、発表内容をレポートしたいと思います。以下に、悪性リンパ腫関連4演題、多発性骨髄腫関連6演題、白血病/骨髄増殖性腫瘍（MPN）関連4演題を紹介します。悪性リンパ腫関連Upfront allo-HSCT after intensive chemotherapy for untreated aggressive ATL: JCOG0907, a single-arm, phase 3 trial. (Abstract #7001)本演題は日本のJCOGからの発表で、ATLに対するアップフロントの同種移植の前向き試験の成績をまとめたものである。研究開始当初は、55歳以下で骨髄破壊的前処置（MAST）を行う患者のみをエントリー基準としたが、2014年9月以降は56～65歳の患者に対し骨髄非破壊的前処置（RIST）も許容された。2010年9月～2020年6月に110例の患者（72例：急性型、27例：リンパ腫型、10例：予後不良慢性型、1例：その他）がエントリーされ、92例が移植を受けた。41例がプロトコルどおりの治療を受け、51例はプロトコル治療外での移植であった（アップフロント同種移植は76例となった）。主要評価項目の3年OS（110例）は44.0％（90％CI：36.0～51.6）であり、仮説にメットした。プロトコル治療を受けた41例のうち、治療関連死（TRD）は血縁ドナー16.7％、非血縁ドナー20.7％であった。また、死亡した70例の死亡原因は、ATL 34例、TRD 30例、その他6例であった。結論として、ATLに対するアップフロント同種移植はアグレッシブATLに対し1つの治療オプションとなりうるが、生存期間の延長に関しては不明とされた。以下の3題はマントル細胞リンパ腫（MCL）に関する演題です。MCLは、悪性リンパ腫の中では比較的まれな疾患で、中悪性度に分類されますが、インドレントな経過を示す症例もあります。また、従来の免疫化学療法だけでは治癒が難しく、最近では、分子標的薬のBTK阻害薬やBCL-2阻害薬の有用性が示されています。Benefit of rituximab maintenance after first-line bendamustine-rituximab in mantle cell lymphoma. (Abstract #7006)初発MCLに対し、BR（ベンダムスチン-リツキシマブ）療法の後のR維持療法（RM）の意義については、PFS・OSを延長しない（Rummel, et al. ASCO 2016）、PFS・OSを延長する（Martin, et al. JCO 2023）という異なるデータが示されてきた。本研究では、米国で大規模な観察研究が実施され、RMの意義が検証された。BR療法（自家移植なし）後3ヵ月時点でPRあるいはCRの患者がエントリーされ、RM実施の有無で、無イベント（再発、次治療開始、死亡）率（EFS）が比較された。さらに、次治療開始例の無イベント率（EFS2）も比較された。613例がエントリーされ、318例がRMを受け、295例がRMを受けなかった。RM群では年齢が若く（69歳vs.71歳）、男性の割合が高く（78％ vs.69％）、進展期の割合が高かった（95.2％ vs.89.0％）が、リスク因子（MIPI）、組織型、Ki-67、TP53変異、複雑型染色体異常、BR療法の実施年代、BR療法の効果には差を認めなかった。追跡期間中央値が61.3ヵ月の時点で、RM群で有意にEFS（47.1ヵ月vs.29.7ヵ月）、EFS2（89.1ヵ月vs.48.3ヵ月）、OS（136.1ヵ月vs.74.3ヵ月）の延長を認めた。BR療法によりCRが得られた患者においても、RMにより有意にEFS、EFS2、OSの延長が示された。以上より、初発MCLに対するBR療法後のRMの有用性が明らかとなった。Efficacy and safety of ibrutinib plus venetoclax in patients with mantle cell lymphoma (MCL) and TP53 mutations in the SYMPATICO study. (Abstract #7007)SYMPATICO試験はMCL患者に対するイブルチニブ＋ベネトクラクス（I-V）の効果を検証した試験であり、再発・難治（R/R）MCLに対しイブルチニブ＋プラセボと比較した第III相試験では、有意にI-VのPFSがI単剤よりも延長することが報告されている（Wang M, et al. ASH 2023）。本発表では、R/R MCLに対するI-V療法の第I相試験、上記の第III相試験、また、初発MCLに対する第II相試験にエントリーされたTP53変異を有するMCL患者に対するI-V療法の効果が報告された。合計74例の患者（初発：29例、R/R：45例）が解析対象となり、年齢中央値67歳、HighリスクMIPI 43％、bulky 36％、骨髄浸潤64％、脾腫39％であった。治療期間中央値が40.1ヵ月時点で、PFS中央値20.9ヵ月、全奏効率84％、CR率57％、OS中央値47.1ヵ月であった。PFSは初発とR/Rにて差を認めなかった。I-V併用療法は、TP53変異陽性のHighリスクMCL患者にも有用であることが示された。Glofitamab monotherapy in patients with heavily pretreated relapsed/refractory (R/R) mantle cell lymphoma (MCL): Updated analysis from a phase I/II study. (Abstract #7008)CD20XCD3の二重特異性抗体であるglofitamab（Glof）単剤でのR/R MCLに対する臨床試験のフォローアップ（中央値：19.6ヵ月）のデータが報告された。Glofは固定期間（約8.5ヵ月間）の治療である。Glof治療を受けた60例のR/R MCL患者が解析された。前治療のライン数は2（1～5）、73.3％が最終治療に抵抗性、前治療にBTK阻害薬の投与を受けた31例中29例がBTK阻害薬に抵抗性であった。Glofは、中央値12サイクル投与され、全奏効率85.0％、CR率78.3％であり、CRが得られた患者の治療奏効期間（DOCR）の中央値は15.4ヵ月であった。とくに、BTK阻害薬の前治療歴のある患者の全奏効率は74.2％、CR率71.0％であり、DOCRは12.6ヵ月であった。R/R MCLの治療、とくにBTK阻害薬に抵抗性の患者に対し、Glofは有望な治療薬であることが示された。多発性骨髄腫関連今年の多発性骨髄腫（MM）の演題は、初発MMに対する4剤併用の試験の3演題とR/R MMに対するCAR-T細胞治療の3演題を紹介します。Phase 3 study results of isatuximab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (Isa-VRd) versus VRd for transplant-ineligible patients with newly diagnosed multiple myeloma (IMROZ). (Abstract #7500)移植非適応初発MM患者に対するVRd-Rd療法とIsaVRd-IsaRd療法を比較した第III相試験（IMROZ試験）の結果が報告された。80歳以上は除外され、VRd-Rd療法に181例、IsaVRd-IsaRd療法に265例が割り当てられた。主要評価項目はPFS、主な副次評価項目はCR率、MRD陰性率、VGPR以上率、OSであった。追跡期間中央値59.7ヵ月時点でのPFSは、54.3ヵ月vs.未達（HR：0.596）、CR率は64.1％ vs.74.7％、MRD陰性CR率は40.9％ vs.55.5％と、いずれもIsaVRd-IsaRd療法の有効性が優れた。Isa併用によりVRdのRDIの低下は認めず、安全性も問題とはならなかった。Phase 3 randomized study of isatuximab (Isa) plus lenalidomide and dexamethasone (Rd) with bortezomib versus IsaRd in patients with newly diagnosed transplant ineligible multiple myeloma (NDMM TI). (Abstract #7501)移植非適応初発MM患者に対するIsaRd（12サイクル）-IsaR療法とIsaVRd（12サイクル）-IsaVR（6サイクル）-IsaR療法を比較した第III相試験（BENEFIT/IFM2020-05試験）の結果が報告された。対象患者は65～79歳のnon-frail患者であった。両群135例ずつの患者が割り当てられた。主要評価項目は18ヵ月時点のMRD陰性率（NGS：10-5）であった。結果、MRD陰性率は26％ vs.53％と、有意にボルテゾミブを追加した治療の効果が優れた。ただし、24ヵ月時点のPFS、OSは差を認めなかった。また、治療継続率には差を認めず安全性には問題がなかった。本研究では、主要評価項目でIsaVRd-IsaVR-IsaR療法が優れたため、対象の患者には本治療法が新たな標準療法となる可能性が示された。Daratumumab (DARA) + bortezomib/lenalidomide/dexamethasone (VRd) in transplant-eligible (TE) patients (pts) with newly diagnosed multiple myeloma (NDMM): Analysis of minimal residual disease (MRD) in the PERSEUS trial. (Abstract #7502)移植適応初発MM患者に対するDVRd療法とVRd療法、その後、DRとRによる維持療法を比較したPERSEUS試験の維持療法期のMRD陰性率についての結果が報告された。DVRd-DR群に355例、VRd-R群に354例が割り付けられた。治療開始後、12ヵ月、24ヵ月、36ヵ月時点のMRD陰性率（10-5）は、それぞれ65.1％ vs.38.7％、72.1％ vs.44.9％、74.6％ vs.46.9％とDara併用群で有意に高い割合であり、また、経時的に陰性率の上昇を認めた。移植適応MM患者に対するDRによる維持療法の意義が示された。MRD陰性を持続できた患者のPFS、OSがどうなるか本試験の長期フォローアップの結果が注目される。Efficacy and safety of ciltacabtagene autoleucel±lenalidomide maintenance in newly diagnosed multiple myeloma with suboptimal response to frontline autologous stem cell transplant: CARTITUDE-2 cohort D. (Abstract #7505)自家移植治療（±地固め）を受けた後CRに到達しなかったMM患者を対象に、Cilta-Cel治療単独（最初の5例）とCilta-Cel治療21日以降から最長2年間レナリドミドを併用した12例の安全性、有効性が検証された。主要評価項目はMRD陰性率（10-5）であった。MRD評価が行えた15例中12例（80％）でMRD陰性が達成され、MRD陰性達成までの期間の中央値は1ヵ月であった。追跡期間の中央値が22ヵ月時点で、奏効期間の中央値は未到達、18ヵ月時点のPFSは94％（17例中16例）であった。CRSは14例でみられたが、すべてG1/2であった。ICANSは1例（G1）でみられた。また、レナリドミド併用による遷延する血球減少の有害事象の増加はみられていない。自家移植後にCRが得られない患者へのCilta-Celの投与は深い奏効が望める治療法である。Ciltacabtagene autoleucel vs standard of care in patients with functional high-risk multiple myeloma: CARTITUDE-4 subgroup analysis. (Abstract #7504)1～3ラインの前治療歴のあるR/R MM患者に対するCilta-Celと標準治療を比較したCARTITUDE-4試験に参加した患者（初期治療開始後18ヵ月以内に再発を認めたFunctional Highリスク患者を含む）の中で、セカンドラインでの治療効果を post hoc解析し、PFS、CR率、MRD陰性率を比較している。全体では、未到達vs.17ヵ月、71％ vs.35％、63％ vs.19％であり、Functional Highリスク患者では、未到達vs.12ヵ月、68％ vs.39％、65％ vs.10％であった。標準治療と比較し、Cilta-Celの有意な有効性が示された。R/R MM患者（とくにFunctional Highリスク患者）に対する早いラインでのCilta-Celの有用性が認められた。Impact of extramedullary multiple myeloma on outcomes with idecabtagene vicleucel. (Abstract #7508)髄外腫瘤（EMD）を有するMM患者に対するIde-Celの効果は不明である。Ide-Cel治療を受けた351例のR/R MM患者のうち、84例（24％）にEMDを認めた。EMD患者とEMDを有さない（Non-EMD）患者での患者背景で差を認めた因子は、年齢（62歳 vs.66歳）、PS 0-1（78％ vs.89％）、ペンタドラッグ抵抗性（46％ vs.32％）、リンパ球除去前の血清フェリチン値（591 vs.242）、CRP（2.1 vs.1.0）であった。治療効果は、全奏効率（＠Day30）58％ vs.69％（p＝0.1）、全奏効率（＠Day90）52％ vs.82％（p＜0.001）、PFS 5.3ヵ月vs.11.1ヵ月（p＜0.0001）、OS 14.8ヵ月 vs.26.9ヵ月（p＝0.0064）であった。また、EMD患者では、血球減少が多く認められた。EMDはIde-Cel治療の効果がNon-EMD患者と比較し、明らかに不良であることが示された。白血病/MPN関連Ponatinib (PON) in patients (pts) with chronic-phase chronic myeloid leukemia (CP-CML) and the T315I mutation (mut): 4-year results from OPTIC. (Abstract #6501)OPTIC試験の4年のフォローアップが報告された。OPTIC試験は、2剤以上のTKI治療抵抗性を有するか、T315I変異を有するCP-CML患者をポナチニブ45/30/15mgで開始し、IS-PCRが1％以下で45/30mg開始群は15mgに減量する治療法の有効性、安全性を検討した試験である。23.8％の患者がT315I変異を有していた。4年時点でのIS-PCRが1％以下率、PFS、OSを比較した。45mg→15mgの投与法で、T315I変異を有する患者で最も、IS-PCRの低下、PFSの延長がみられた。動脈閉塞の合併症率は同等であり、本試験の対象となった患者（とくにT315I変異を有する患者）に対しては、有効性、安全性の面から45mg→15mgのポナチニブの投与法が推奨される。A retrospective comparison of abbreviated course “7+7” vs standard hypomethylating agent plus venetoclax doublets in older/unfit patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. (Abstract #6507)メチル化阻害薬＋ベネトクラクス（VEN）の併用治療は、通常の化学療法の実施が難しいfrail AML患者の標準療法となっている。VENの投与期間を28日/サイクルから短縮することで骨髄抑制は軽減されるが、有効性が失われないかどうかは不明である。VENの投与期間を7日間に短縮した7+7を実施したフランスの患者82例と通常の21～28日で投与したMDACC（USA）の患者166例をレトロスペクティブに比較した。CR＋CRi率、CR率は両治療法で差を認めなかったが、CRに到達するためのサイクル数は7+7治療で、1サイクル多かった（2 vs.1サイクル）。OS中央値は11.2ヵ月 vs.10.3ヵ月、2年OSは28％ vs.34％で差を認めなかった。8週時点での死亡率は6％と16％で有意に7+7で少なく、また、血小板輸血も少なかった。以上より、7+7の投与期間は、有効性、安全性の面でも十分に許容されると思われた。Updated safety and efficacy data from the phase 3 MANIFEST-2 study of pelabresib in combination with ruxolitinib for JAK inhibitor treatment-naive patients with myelofibrosis. (Abstract #6502)pelabresib（PELA）は新規のBET阻害薬であり、骨髄線維症（MF）の遺伝子発現を抑制する。MANIFEST-2試験はJAK阻害薬治療を受けたことがないMF患者に対するルキソリチニブ（Rux）＋PELA（214例）とRux＋プラセボ（216例）を比較した第III相比較試験である。DIPSSスコアがInt-1以上のMF患者が対象であり、主要評価項目は24週時点での脾臓体積の35％減少（SVR35）率であり、副次評価項目として症状スコア（TSS）の改善を検討している。結果、Rux＋PELA群でSVR35率が65.9％（vs.35.2％）と、有意に多くの患者で脾腫の縮小が認められた。また、Rux+PELA群で、脾腫の縮小は早くみられ、その効果は長く維持された。TSSの改善も、Rux+PELA群で良い傾向が示された。また、貧血、骨髄線維化の改善がRux＋PELA群で有意に多くみられた。有害事象としては、血小板減少と下痢がやや多かったが、総じてRux単独と変わりなかった。MFに対し、Rux単独と比較し、Rux＋PELA併用が有効であることが示されている。ASC4FIRST, a pivotal phase 3 study of asciminib (ASC) vs investigator-selected tyrosine kinase inhibitors (IS TKIs) in newly diagnosed patients (pts) with chronic myeloid leukemia (CML): Primary results. (Abstract #LBA6500)初発CML患者に対し、既存のTKIとアシミニブ（ASC）を比較した第III相試験（ASC4FIRST試験）の最初の解析結果がLBAにて報告された。TKIの種類はランダム化前に主治医と患者の判断で選択された（IS-TKI）。また、ランダム化前に2週間以内であれば、TKIの服用が許容された。本試験の目的は、48週時点でのASC群のMMR達成率がIS-TKI群と比較して優れていることを示すことであった。ASC群に201例、IS-TKI群に204例（IM：102、第2世代［2G］：102［NI：48％、DA：41％、BO：11％］）がエントリーされた。結果、48週時点のMMR達成率はASC群67.7％、IS-TKI群49.0％であり、有意にASC群で優れた。データカットオフ時点での治療薬の継続率は、ASC群86％、IM群62％、2G群75％であり、中止理由として、効果不十分が6％、21％、10％、有害事象が5％、11％、10％であった。以上の結果より、ASCは既存のTKIと比較し、初発CML患者に対する有効性、安全性に優れていることが示された。おわりに以上、ASCO2024で発表された血液腫瘍領域の演題の中から14演題を紹介しました。過去3年間のASCO2021、2022、2023では10演題ずつを紹介しましたが、今年発表された演題もこれまでと同様に、今後の治療を変えていくような結果であるように思いました。来年以降も現地開催に加えてWEB開催を継続してもらえるならば、ASCO2025にオンライン参加をしたいと考えています（1年前にも書きましたが、もう少しWEBでの参加費を安くしてほしい、さらに円安が続く今日この頃［笑］）。

　日本人高齢者を対象とした全国コホートに基づき、中国・広東薬科大学のShan Wu氏らは、うつ病、認知症、すべての原因による死亡率の関連および用量反応関係を調査した。The Journals of Gerontology. Series B, Psychological Sciences and Social Sciences誌オンライン版2024年5月23日号の報告。　2010〜19年に実施された日本老年学的評価研究（JAGES）の65歳以上の参加者4万4,546例を対象に縦断的研究を実施した。抑うつ症状は老年期うつ病評価尺度（GDS-15）、認知症は公的な長期介護保険（LTCI）を用いて評価した。うつ病の重症度が認知症の発症率およびすべての原因による死亡率に及ぼす影響を評価するため、Fine-gray modelおよびCox比例ハザードモデルをそれぞれ用いた。認知症を介したうつ病とすべての原因による死亡率との関連性の評価には、因果媒介分析（CMA）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・軽度および重度の抑うつ症状は、いずれも認知症累積発症率およびすべての原因による死亡率と関連しており、とくに重度の抑うつ症状で関連が認められた（p＜0.001）。・認知症の多変量調整ハザード比（HR）は、非うつ病患者と比較し、軽度うつ病患者で1.25（95％信頼区間[CI]：1.19〜1.32）、重度うつ病患者で1.42（95％CI：1.30〜1.54）であった（p for trend＜0.001）。・すべての原因による死亡率の多変量調整HRは、非うつ病患者と比較し、軽度うつ病患者で1.27（95％CI：1.21〜1.33）、重度うつ病患者で1.51（95％CI：1.41〜1.62）であった（p for trend＜0.001）。・年齢が若いほど、うつ病は認知症およびすべての原因による死亡率に強い影響を及ぼした。・認知症は、うつ病とすべての原因による死亡率の関連性を有意に媒介していることが示唆された。　著者らは「認知症や早期死亡を予防するために、重度のうつ病を標的とした介入は効果的な戦略となる可能性が示唆された」としている。

　腫瘍径が小さく、リンパ節転移のないHER2陽性乳がん患者において、化学療法の有無にかかわらず術後トラスツズマブ療法が無浸潤疾患生存期間（iDFS）を有意に改善することが、米国臨床腫瘍学会のデータベースを用いた多施設共同後ろ向き解析により示された。米国・オハイオ大学のKai C. C. Johnson氏らによるNPJ Breast Cancer誌2024年6月19日号への報告より。　米国臨床腫瘍学会のCancerLinQデータベースを用いて、2010～21年の間に診断され、局所療法のみまたは局所療法＋術後トラスツズマブ療法（＋/－化学療法）を受けたT1a～c、N0のHER2陽性乳がん患者の生存転帰が比較された。主要評価項目はiDFSと全生存期間（OS）であった。　主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たした1,184例のうち、436例は局所療法のみ、169例は術後トラスツズマブ単剤療法、579例は術後トラスツズマブ＋化学療法を受けていた。・ベースライン特性は3群でバランスがとれており、年齢中央値が60.4（18.9～95.4）歳、ホルモン受容体陽性が54.9％、T1mic：1.2％/T1a：17.1％/T1b：27.4％/T1c：51.9％であった。・単変量解析の結果、化学療法の有無にかかわらず術後トラスツズマブ療法を受けた場合、iDFS（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.57～0.93、p＝0.003）およびOS（0.63、0.41～0.95、p＝0.023）の有意な改善が認められ、多変量解析においても有意な改善が認められた。・3群単変量解析の結果、局所療法のみと比較して術後トラスツズマブ単剤療法（HR：0.51、95％CI：0.33～0.79、p＝0.003）および術後トラスツズマブ＋化学療法（0.75、0.58～0.97、p＝0.027）でiDFSの有意な改善が認められた。・サブグループ解析の結果、T1b/T1cの患者ではiDFSとOSのいずれにおいても明らかなベネフィットがみられたが、T1aの患者ではみられなかった。

　GLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）を中心とする抗肥満薬を使用する際の栄養上の推奨事項をまとめた論文が、「Obesity」に6月10日掲載された。米イーライリリー社のLisa Neff氏らの研究の結果であり、同氏は「本報告は、抗肥満薬による治療を行う臨床医に対して、最適な栄養と介入効果を患者にもたらすための知識とツールを提供することを目指した」と語っている。なお、イーライリリー社は米国において、GLP-1RAであるチルゼパチドを抗肥満薬「zepbound」として販売しており、国内でも承認申請中。　近年、体重が15％以上も減ることもあるGLP-1RAが肥満治療に用いられるようになり、さらに新たな作用機序による抗肥満薬の開発も進められている。これらの薬剤により食事摂取量が減少すると、栄養バランスが崩れて微量栄養素が不足するなどのリスクも生じる。現状において、抗肥満薬治療を受けている患者の最適な食事スタイルに関するエビデンスは少ない。しかし、減量・代謝改善手術後の患者や超低カロリー食による減量中の患者の食事療法に関しては、一定のエビデンスが蓄積されてきている。Neff氏らは、文献検索によりそれらの報告をレビューすることで、抗肥満薬使用中の食事療法に関する推奨事項を総括した。　主な推奨事項は以下のとおり。・エネルギー量：個別に設定する必要があるが、通常は女性1,200～1,500kcal/日、男性1,500～1,800kcal/日。・タンパク質：通常は体重1kg当たり1.5g以下だが、1日に60～75g以上は確保するために、人によっては1.5g/kgを超える量が必要なこともある。推奨される食品は、豆類、魚介類、赤肉、鶏肉、低脂肪乳製品、卵など。・炭水化物：総摂取エネルギー量の45～65％で、添加糖は10％未満とする。全粒穀物、果物、野菜、乳製品などが推奨される。・脂質：総摂取エネルギー量の20～35％で、飽和脂肪酸は10％未満とする。ナッツ、種子、アボカド、植物油、脂肪分の多い魚などが推奨される。抗肥満薬使用に伴う消化器症状を来しやすくなることがあるため、揚げ物や高脂肪食品を避ける。・食物繊維：女性は21～25g/日、男性は30～38g/日。果物、野菜、全粒穀物などが推奨される。食事のみではこの推奨量を満たすことができない場合は、サプリメントの利用を検討。・水分：2～3L/日を摂取。水、低カロリー飲料、低脂肪乳製品などが推奨され、カフェイン入り飲料は控えるか摂取しない。　このほかに、微量栄養素の不足が生じないように、マルチビタミンやカルシウム、ビタミンDなどのサプリメントを適宜摂取することを推奨している。また臨床医に対する推奨として、抗肥満薬使用中の患者では栄養状態のモニタリングの必要があると記している。　本研究には関与していない米エモリー大学のJessica Alvarez氏は、「減量効果のみに焦点を当てた肥満治療は不完全だ。本論文は、抗肥満薬による治療に際して徹底した栄養評価を行う必要性を述べた重要なガイドと言える。抗肥満薬の使用中には、適切な栄養を確保して栄養失調を避け、筋肉量の減少を防ぐため、何をどれだけ食べるべきかといった詳細な患者指導が求められる」と語っている。

　動脈硬化の指標とされる心臓足首血管指数（cardio-ankle vascular index；CAVI）は、心不全入院患者の予後と有意に関連するという研究結果が発表された。東邦大学大学院医学研究科循環器内科学の木内俊介氏らが日本人患者を対象に行った研究であり、「Journal of Clinical Medicine」に5月6日掲載された。　大動脈は「Windkessel効果」と呼ばれる機能を持ち、収縮期に左室から拍出された血液の一部は大動脈に蓄えられ、その血液は拡張期に末梢に送り出される。この血管機能の破綻は心不全の一因とされるが、血管機能障害と心不全の予後との関係は完全には解明されていない。また、心不全の治療は進歩しているものの、心不全患者の死亡率や再入院率は低下しておらず、適切な予後の評価と治療が重要となる。　そこで著者らは、2012年1月から2018年7月に東邦大学医療センター大森病院に入院後、退院して1年間追跡できた心不全患者214人を対象とする後方視的研究を行った。血圧は入院時と退院時に測定され、CAVIは心不全の改善後に評価された。心血管死亡または心不全による再入院を主要有害心イベント（major adverse cardiac event；MACE）と定義し、退院後1年間のMACE発生に関連する因子を調査した。　その結果、MACE発生群（57人）はMACE非発生群（157人）と比べて、退院時の平均年齢が高く（70.9±10.1歳対64.2±13.9歳）、男性の割合が低く（56.1％対73.2％）、BMI平均値が低く（21.4±5.0対23.8±4.9）、心不全の既往歴（42.1％対21.7％）と慢性腎臓病の既往歴（82.5％対51.0％）のある人の割合が高いなどの特徴が認められた。　また、MACE発生群の方が、入院時の胸部X線による心陰影および経胸壁心エコーによる左室サイズが有意に大きく、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）の割合が有意に高かった。入院時の収縮期血圧、拡張期血圧は両群間で有意差はなかったが、CAVIに有意差が認められた。MACEリスクとの関連について、Cox比例ハザードモデルを用いた多変量解析を行った結果、CAVIはMACE発生の独立予測因子であることが明らかとなった（モデル1：ハザード比1.33、95％信頼区間1.05～1.68、モデル2：同1.31、1.07～1.60）。　さらに、ROC曲線から、MACE発生を予測するCAVIのカットオフ値は9.0であることが示された（感度0.554、特異度0.754、AUC 0.66）。このカットオフ値を用いて生存曲線を比較すると、CAVI高値群は低値群と比べて、MACE発生率が有意に高かった。MACEのうち、心血管死亡率についてはCAVI高値群と低値群で有意差は示されなかったが、心不全による再入院率では有意差が認められた。　以上の結果から著者らは、「CAVI高値は心不全の予後不良と関連するため、これらの患者にはより慎重な治療が必要だ」と述べている。また、今回の研究は後方視的研究であり、患者のQOLや生活環境、看護ケアなどは評価していないと説明し、より大規模な前向き研究の必要性を指摘している。

　閉塞性肥大型心筋症（HOCM）患者の運動耐容能低下、および運動を制限する症状の主な決定因子の1つは、左室流出路狭窄による心内圧上昇である。経口選択的心筋ミオシン阻害薬aficamtenは、心筋の過収縮を抑制することで左室流出路圧較差を減少させる。SEQUOIA-HCM試験は症候性HOCMを有する成人を、aficamtenまたはプラセボに無作為に割り付けた第III相二重盲検試験である。PIのMaron MS氏はMaron BJ先生の息子さんである。　主要エンドポイントは最高酸素摂取量のベースラインから24週までの変化量で、心肺運動負荷試験にて評価した。副次的エンドポイントは24週までのKCCQ-CSSの変化量、NYHA機能分類の改善、バルサルバ手技後の圧較差の変化量、バルサルバ手技後の圧較差30mmHg未満、中隔縮小治療の適応の有無、およびこれらの12週までの変化量、24週での心肺運動負荷時の総仕事量の変化であった。　平均年齢は59.1歳、59.2％が男性であり、ベースラインの安静時左室流出路圧較差の平均値は55.1mmHg、左室駆出率の平均値は74.8％であった。24週で最高酸素摂取量の変化量の平均値は、aficamten群1.8mL/kg/分、プラセボ群0.0mL/kg/分であった（群間差のp＜0.001）。β遮断薬の有無でaficamtenの効果に差はなかった。副次的エンドポイントはすべてaficamten群でプラセボ群よりも有意に改善し、有害事象の発現率は同程度であった。NT-proBNP値はプラセボ群と比較してaficamten群で有意に低下した。　閉塞性肥大型心筋症にはmavacamtenがFDA承認されているが、aficamtenは結合部位が異なり選択性が高いという。また、半減期が短いため用量が漸増しやすく、効果消失もより短期間である。EFの過度の低下は認められていないが、一部NYHA 機能分類の改善に乏しい患者が存在することには、注意が必要である。ちなみに「ミオシン調整薬」であるmavacamtenのHFpEFに対する第II相試験が、すでに始まっている。

■外来NGワード「体重を減らしなさい」（あいまいな設定）「もっと食事に気を付けなさい」（あいまいな食事療法）「間食を止めなさい」（達成不可能な行動目標の設定）■解説2024年6月1日から診療報酬が改定となり、糖尿病・高血圧・脂質異常症が特定疾患療養管理料の対象疾患から除外され、「生活習慣病管理料（II）」となりました。外来の診察の中で、管理目標（体重、HbA1c、血圧、脂質）を各学会の診療ガイドラインなどに従って決定し、個々の患者さんに応じた目標設定や生活指導を行い、診察終了後に療養計画書を渡し、署名（サイン）してもらうことになります。ただし、在宅自己注射指導管理料などを算定している患者さんは除きます。具体的な減量目標や行動目標を患者さんとともに設定することが、生活習慣病の療養指導につながります。また、管理目標や行動目標を設定する手順をフォーマット化しておくことで、医師の負担軽減にもつながります。生活習慣病の療養指導計画について説明した後、肥満を伴う生活習慣病患者の場合、減量目標を設定します。3％減、5～10％減、10～15％減、15％減以上など目的に応じて設定を変えます。まずは、「目標とする体重はどれくらいですか？」と理想とする大きな減量目標を尋ねます。その減量目標がすぐに達成不可能と考えられる場合には、3ヵ月とか期限を区切り、現実的な減量目標を再設定します。そして、その減量目標を達成するために必要なエネルギー摂取量の減少の目安について説明します。古くは1ポンド（約450g）減で3,500kcal減のエネルギー収支とする“Wishnofsky's rule”というのがありますが、たまに食べ過ぎることもあるので「3ヵ月で3kg減なら300kcal減」（2kg減なら200kcal減、1kg減なら100kcal減）と伝えおくと、何をすればよいか患者さんもイメージしやすくなります。このように患者さんに尋ねながら、目標を患者さんと共に計画を立てることで、治療の満足度も上がります。■患者さんとの会話でロールプレイ医師〇〇さん、今年の6月から国の診療報酬が改定となり、「療養指導計画」を作ることになりました。患者「療養指導計画」、それは何ですか？医師これです。（療養指導計画をみせながら）今からいくつか質問していきますね。患者いいですよ。先生も大変ですね。（気遣ってくれる言葉）医師いえいえ、ありがとうございます。最初の質問は、目標とする体重はいくつくらいですか？（減量目標の設定）患者そうですね。今は70kgですが、若い頃は痩せていたので…50kg台にはなりたいです。医師なるほど。それはいいですね。大きな目標はそれにして、3ヵ月だとどうですか？（期間を限定する）患者3ヵ月ですか…（少し考えてから）それなら、2kg減にします。医師それは、いい目標ですね。2kg減量すれば、血液検査の結果も良くなると思いますよ。（肥満体重の3％減の効果を説明）患者そうですか。それなら頑張らなきゃ…。医師3ヵ月で2kg減なら、1日当たり200kcal減らすといいですよ。（食事制限の目安を提示）患者なるほど。200kcal減ですか…。ご飯は気を付けているし、やっぱり間食ですかね。（気付きの言葉）医師それでしたら、「間食を控える」ことを目標にしましょうか。次回は、間食を控える工夫についてお話ししますね。患者はい。頑張って、やってみます。（嬉しそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「目標とする体重はいくらくらいですか？」（大きな減量目標の設定）「3ヵ月なら、どのくらいの減量目標になりますか？」（現実的な減量目標の再設定）「3ヵ月で3kg痩せるなら、1日当たり300kcal減するといいですよ！」（減らすべきエネルギー量の提示） 1）Ryan DH, et al. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.2）WISHNOFSKY N. Metabolism. 1952;1:554-555.3）坂根直樹編著. 朝晩ダイエットでスマートライフ.2023;東京法規.

第136回　英語で「絶飲食」は？《例文》患者 I am hungry, Can I eat something?（おなかがすいたのですが、何か食べてもいいですか？）看護師The doctor instructed you to be on NPO for the procedure this afternoon.（この午後の検査のために、医師から絶飲食の指示がありました）《解説》今回は“NPO”という表現の解説です。元々はラテン語で“nil per os”を指し、英語では“nothing by mouth”が同じ意味になります。直訳では「口から何も入れない」つまり「絶飲食」という意味です。米国の医療現場ではこれを略した“NPO”（エヌピーオー）という用語を頻繁に使います。手術、全身麻酔の前や経口摂取が困難で輸液のみで管理したいときに、「“NPO”にしましょう」というように使われます。「彼は絶飲食です」と伝えたいときには、“He is on NPO”というように“on”を用います。補足ですが、《例文》の“procedure”という単語は、医療の領域においては広く「手技を用いるもの」全般を指します。ですので、胃カメラ、生検、手術などは全部“procedure”で表すことが可能です。講師紹介

悪寒戦慄ってどれくらい重要ですか？Teaching point（1）悪寒戦慄は菌血症を予測する症状である（2）重度の悪寒戦慄をみたら早期に血液培養を採取すべし《今回の症例》基礎疾患に糖尿病と高血圧、脂質異常症がある67歳女性が半日前に発症した発熱と寒気で救急外来を受診した。トリアージナースより、体温以外のバイタルは落ち着いているが、ガタガタ震えていて具合が悪そうなので準緊急というより緊急で診察をしたほうがよいのでは、という連絡を受け診察開始となった。症状としては頭痛、咽頭痛、咳嗽、喀痰、腹痛、下痢、腰痛などの症状はなく、悪寒戦慄と全身の痛み、倦怠感を訴えていた。general appearance：ややぐったり、時折shiveringがみられる意識清明、体温：39.4℃、呼吸数：18回/分、血圧：152/84mmHg、SpO2 99％、心拍数：102回/分頭頸部、胸腹部、四肢の診察で目立った所見はない。簡易血糖測定：242mg/dLqSOFAは陰性ではあるが、第1印象はぐったりしていて、明確な悪寒と戦慄がある。診察上は明確な熱源が指摘できない。次にどうするべき？1.悪寒戦慄は菌血症の予測因子である菌血症は、感染症の予後不良因子であり、先進国の主要な死因の上位7番目に位置する疾患である1）。具体的には、市中感染型菌血症の1ヵ月率は10～19％、院内血流感染症の死亡率は17～28％である2）。したがって菌血症の早期予測は、迅速な治療開始を助け、臨床転帰の改善につながるため重要である。そして悪寒や戦慄、いわゆる“chill”は発熱以外で菌血症の鑑別かつ有効な予測因子として報告がある唯一の症状である。では悪寒はどれくらい菌血症を予測できるのだろうか？まとめて調べた文献によると3）、発熱がある患者：陽性尤度比（LR＋）＝2.2、陰性尤度比（LR−）＝0.56発熱がない患者：LR＋＝1.6、LR−＝0.84といわれている。そして徳田らの報告4）では、shaking chill（厚い毛布にくるまっていても全身が震え、寒気がする悪寒）：LR＋＝4.7moderate（非常に寒く、厚手の毛布が必要な程度の悪寒）：LR＋＝1.7mild（上着が必要な程度の悪寒）：LR＋＝0.61のように悪寒の重症度がより菌血症に関連することを報告されている。したがって、悪寒や戦慄の病歴聴取は重要だが、shaking chillかどうかまで踏み込んでの病歴聴取が望ましいといえる。さらに、悪寒のあと2時間以内が血液培養が陽性になりやすいという報告5）もあるので、悪寒や戦慄をみかけたらすかさず血液培養を採取するのがおすすめだ。なお、腎盂腎炎においても悪寒は菌血症の予測因子といわれている6）が、何事にも例外はあり、インフルエンザで悪寒を経験した読者もいるであろう。悪性リンパ腫や薬剤熱でも悪寒は来すので過信は禁物となる。2.悪寒戦慄は腎盂腎炎診療でも大事な症状である腎臓は血流豊富な臓器であり、急性腎盂腎炎において42％で血液培養が陽性になるといわれている7）。そして側腹部痛か叩打痛があり、膿尿か細菌尿があれば腎盂腎炎は適切な鑑別診断といえるが8）、腎盂腎炎は下部尿路症状（排尿時痛、頻尿、恥骨部の痛み）、上部尿路症状（側腹部痛やCVA叩打痛陽性）を来す頻度は多いとはいえない。実地臨床では悪寒戦慄、ぐったり感（toxic appearance）、嘔気や倦怠感という症状が主訴になる腎盂腎炎は少なくなく、その場合は血液培養が腎盂腎炎の診断に役立つ8）。合併症のない腎盂腎炎における血液培養に関しては議論の分かれることではあるが9,10）、それは腎盂腎炎の検査前確率が高いという臨床状況においての話であり、前述のように尿路症状がなく悪寒戦慄やぐったり感（toxic appearance）がメインでの場合は敗血症疑いであれば1h bundleの達成、すなわち感染症のfocus同定とバイタルの立て直しと血液培養採取と抗菌薬投与を早急に行わなければならない11）。また、菌血症疑いの状況であっても血液培養の取得は必要になる。したがって悪寒戦慄のチェックは重要であるといえる。3.菌血症の疫学を抑える菌血症の頻度が多い疾患はどのようなものだろうか？血液培養で何が陽性になったか、患者の基礎疾患や症状にもよるが全体的な頻度としては尿路感染症22〜31％、消化管9〜11％、肝胆道7〜8％、気道感染（上下含む）9〜20％、不明18〜23％が主な頻度となる12-14）。このデータと各感染症の臨床像から考えるに、明確な随伴症状やfocusがなく悪寒戦慄があり、菌血症を疑う患者で想定すべきは尿路感染、胆道系感染、血管内カテーテル感染といえるだろう。逆に肺炎は発熱の原因としては頻度が高いが血液培養が陽性になりにくい感染症であり、下気道症状がなく症状が発熱と悪寒のみの状況であれば肺炎の可能性はかなり低いと考えられる。4.血液培養採取のポイントを抑える血液培養の予測ルールに関してはShapiroらのルールの有用性が報告されている。やや煩雑だが2点以上で血液培養の適応というルールである。特異度は29〜48％だが、感度は94〜98％と高く外的妥当性の評価もされているのが優れている点になる（表）15,16）。画像を拡大するその他、簡易的なものとしては白血球の分画で時折みられるband（桿状好中球）が10％以上（bandemia）であれば感度42％、特異度91％、オッズ比7.15で菌血症を予測するという報告もある2）。そのためbandemiaがあれば血液培養採取を考慮してもよいと思われる。1）Goto M, Al-Hasan MN. Clin Microbiol Infect. 2013;19:501-509.2）Harada T, et al. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:22753）Coburn B, et al. JAMA. 2012;308:502-511.4）Tokuda Y, et al. Am J Med. 2005;118:1417.5）Taniguchi T, et al. Int J Infect Dis 2018;76:23-28.6）Nakamura N, et al. Intern Med. 2018;57:1399-1403.7）Kim Y, et al. Infect Chemother. 2017;49:22-30.8）Johnson JR, Russo TA. N Engl J Med. 2018;378:48-59.9）Long B, Koyfman A. J Emerg Med. 2016;51:529-539.10）Karakonstantis S, Kalemaki D. Infect Dis(Lond). 2018;50:584-5911）Evans L, et al. Crit Care Med. 2021;49:e1063-e1143.12）Larsen IK, et al. APMIS. 2011;119:275-279.13）Pedersen G, et al. Clin Microbiol Infect. 2003;9:793-802。14）Sogaard M, et al. Clin Infect Dis. 2011;52:61-69.15）Shapiro NI, et al. J Emerg Med. 2008;35:255-264.16）Jessen MK, et al. Eur J Emerg Med. 2016;23:44-49.

1型糖尿病患者が細胞移植治療でインスリン頼りを脱却幹細胞から作るVertex Pharmaceuticals社の膵島細胞VX-880移植治療の有望な第I/II相FORWARD試験結果がこの週末の米国糖尿病協会（ADA）年次総会で報告されました。VX-880が投与された1型糖尿病（T1D）患者のインスリン使用が減るか不要となっており、1回きりの投与でインスリンに頼らずとも済むようになる可能性が引き続き示されています1,2）。最近の調査結果によると、先進の技術使用にもかかわらず、T1D患者の6％ほどが低血糖の自覚困難で誰かの助けを要する深刻な低血糖を繰り返し被っています3）。低血糖はT1D患者にしばしば認められます。しかしT1D患者は時と共にその自覚が困難になることがあり、その症状を感じられなくなる恐れがあります。自覚なく治療されずじまいの低血糖はやがて混乱、昏睡、発作、心血管疾患などの深刻な低血糖イベント（SHE）を招き、下手すると死に至ります。FORWARD試験は先立つ1年間のSHE回数が2回以上で、低血糖の自覚が困難なT1D患者を募って実施されています。当初の被験者数は17例でしたが、良好な結果が得られていることを受けてさらに約20例が試験に加わることになっています。当初の予定人数の17例はすでに組み入れ済みで、そのうち14例はVX-880投与に至っています。VX-880はヒト幹細胞から作られる膵島細胞を成分とし、試験では被験者の肝門脈に注入されました。VX-880が投与された14例のうち、目標用量（full dose）が1回きり投与された12例の経過は良好で、全員に膵島細胞が定着しました。投与前には生来のインスリン分泌の指標であるCペプチドが空腹時に検出できませんでしたが、VX-880投与後90日までに糖に応じたインスリン生成が確認されています。12例中11例はインスリン投与が減るか不要になりました。経過180日を過ぎた10例のうち7例はインスリン投与が不要となり、2例は日々のインスリン使用がおよそ70％少なくて済むようになりました。最終観察時点で12例全員のHbA1cは米国糖尿病協会（ADA）が掲げる目標である7％未満に落ち着いており、常時測定の糖濃度は70％超のあいだ目標範囲である70～180mg/dLに収まっていました。少なくとも1年間が経過した3例はSHEなしで90日目以降を過ごせており、インスリンに頼ることなくHbA1c 7％未満を達成しています。主だった血糖指標一揃いの大幅な改善、SHEの抑制、インスリン投与頼りの脱却の効果をみるに、VX-880はT1Dの治療を根底から変え、患者の負担を大幅に軽減しうると試験医師の1人Piotr Witkowski氏は言っています2）。玉に瑕なことにVX-880投与患者は免疫抑制治療を続ける必要があります。VX-880で備わった膵島細胞を守って免疫に排除されずに居続けられるようにするためです。そこでVertex社は免疫抑制治療不要の細胞治療VX-264の開発も進めています。VX-264はVX-880に免疫から守る覆いをつけたものであり、VX-880と同様に第I/II相試験が進行中です4）。参考1）Expanded FORWARD Trial Demonstrates Continued Potential for Stem Cell-Derived Islet Cell Therapy to Eliminate Need for Insulin for People with T1D / PRNewswire2）Vertex Announces Positive Results From Ongoing Phase 1/2 Study of VX-880 for the Treatment of Type 1 Diabetes Presented at the American Diabetes Association 84th Scientific Sessions / BUSINESS WIRE 3）Sherr JL, et al. Diabetes Care. 2024;47:941-947.4）NCT05791201（ClinicalTrials.gov）

　新規睡眠導入薬であるラメルテオン、スボレキサント、レンボレキサントなどは、せん妄の高リスク患者の予防に有用であることが示唆されている。しかし、入院患者において、すべての新規睡眠導入薬のせん妄予防効果を同時に評価した研究は、これまでなかった。久留米大学の逸見 竜次氏らは、精神疾患以外で一般内科および外科に入院し、不眠症のリエゾン介入を受けた患者を対象に、睡眠導入薬の使用とせん妄予防との関連を明らかにするため、本研究を実施した。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2024年6月3日号の報告。　精神疾患以外で一般内科および外科に入院し、不眠症の相談・リエゾンのために精神科医のコンサルトを受けた患者を対象に、レトロスペクティブコホート研究を実施した。せん妄の診断は、精神科専門医がDSM-Vを用いて行った。せん妄発症と関連する因子として、睡眠導入薬の種類、年齢、性別、せん妄リスク因子を診療記録よりレトロスペクティブに調査した。せん妄発症のリスク因子は、多変量ロジスティック回帰分析による調整オッズ比（aOR）として算出した。　主な結果は以下のとおり。・分析対象患者710例のうち、257例（36.2％）がせん妄を発症した。・スボレキサント（aOR：0.61、95％信頼区間[CI]：0.40〜0.94、p＝0.02）、レンボレキサント（aOR：0.23、95％CI：0.14〜0.39、p＜0.0001）の使用は、せん妄発症リスクを有意に低下させた。・ベンゾジアゼピン（aOR：1.90、95％CI：1.15〜3.13、p＝0.01）の使用は、せん妄リスクを有意に増加させた。・ラメルテオン（aOR：1.30、95％CI：0.84〜2.01、p＝0.24）およびZ薬（aOR：1.27、95％CI：0.81〜1.98、p＝0.30）は、せん妄リスクとの有意な関連が認められなかった。　著者らは、「さまざまな疾患により入院している患者のせん妄予防に対し、スボレキサントとレンボレキサントの使用が有用である可能性が示唆された」としている。

　米国科学・工学・医学アカデミー（NASEM）※は6月11日、「Long COVIDの定義：深刻な結果をもたらす慢性の全身性疾患（A Long COVID Definition A Chronic, Systemic Disease State with Profound Consequences）」を発表した。Long COVID（コロナ罹患後症状、コロナ後遺症）の定義は、これまで世界保健機構（WHO）や米国疾病予防管理センター（CDC）などから暫定的な定義や用語が提案されていたが、共通のものは確立されていなかった。そのため、戦略準備対応局（ASPR）と保健次官補室（OASH）がNASEMに要請し、コンセンサスの取れたLong COVIDの定義が策定された。全166ページの報告書となっている。本定義は、Long COVIDの一貫した診断、記録、治療を支援するために策定された。　本定義によると、「Long COVIDは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染後に発生する感染関連の慢性疾患であり、1つ以上の臓器系に影響を及ぼす継続的、再発・寛解的、または進行性の病状が少なくとも3ヵ月間継続する」としている。　本疾患は、世界中で医学的、社会的、経済的に深刻な影響を及ぼしているが、現在、いくつかの定義が混在しており、共通の定義がなかった。合意のなされた定義がないことは、患者、臨床医、公衆衛生従事者、研究者、政策立案者にとって課題となり、研究が妨げられ、患者の診断と治療の遅れにつながっているという。報告書を作成した委員会は、学際的な対話と患者の視点に重点を置き、策定に当たり1,300人以上が関わった。　Long COVIDの徴候、症状、診断可能な状態を完全に挙げると200項目以上に及ぶという。主な症状は以下のように記載されている。・息切れ、咳、持続的な疲労、労作後の倦怠感、集中力の低下、記憶力の低下、繰り返す頭痛、ふらつき、心拍数の上昇、睡眠障害、味覚や嗅覚の問題、膨満感、便秘、下痢などの単一または複数の症状。・間質性肺疾患および低酸素血症、心血管疾患および不整脈、認知障害、気分障害、不安、片頭痛、脳卒中、血栓、慢性腎臓病、起立性調節障害（POTS）およびその他の自律神経失調症、筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）、肥満細胞活性化症候群（MCAS）、線維筋痛症、結合組織疾患、脂質異常症、糖尿病、および狼瘡、関節リウマチ、シェーグレン症候群などの自己免疫疾患など、単一または複数の診断可能な状態。　Long COVIDの主な特徴は以下のとおり。・無症状、軽度、または重度のSARS-CoV-2感染後に発生する可能性がある。以前の感染は認識されていた場合も、認識されていなかった場合もある。・急性SARS-CoV-2感染時から継続する場合もあれば、急性感染から完全に回復したようにみえた後に、数週間または数ヵ月遅れて発症する場合もある。・健康状態、障害、社会経済的地位、年齢、性別、ジェンダー、性的指向、人種、民族、地理的な場所に関係なく、子供と大人両方に影響を及ぼす可能性がある。・既存の健康状態を悪化させたり、新たな状態として現れたりする可能性がある。・軽度から重度までさまざま。数ヵ月かけて治まる場合もあれば、数ヵ月または数年間持続する場合もある。・臨床的根拠に基づいて診断できる。現在利用可能なバイオマーカーでは、Long COVIDの存在を決定的に証明するものはない。・仕事、学校、家族のケア、自分自身のケアなどの能力を損なう可能性がある。患者とその家族、介護者に深刻な精神的、身体的影響を及ぼす可能性がある。　報告書によると、新たなLong COVIDの定義は、臨床ケアと診断、医療サービス、保険適用、障害給付、学校や職場の宿泊施設の適格性、公衆衛生、社会サービス、政策立案、疫学とサーベイランス、民間および公的研究、とくに患者とその家族や介護者に対する一般の認識と教育など、多くの目的に適用できるという。※NASEMは、科学、工学、医学に関連する複雑な問題を解決し、公共政策の決定に役立てるために、独立した客観的な分析とアドバイスを国に提供する非営利の民間機関。同アカデミーは、リンカーン大統領が署名した1863年の米国科学アカデミーの議会憲章に基づいて運営されている。

　薬剤師が軽症の疾患を治療できるようにすることで、患者の治療費を抑えられるとともに、より多くの人が医療にアクセスできるようになり、何百万ドルもの医療費を削減できる可能性のあることが、米ワシントン州立大学薬物療法学准教授のJulie Akers氏らの研究で示された。研究結果は、「ClinicoEconomics and Outcomes Research」に5月3日掲載された。　この研究で検討の対象となった米ワシントン州では、1979年以降、医師から特定の医薬品を処方および投与する許可を得た薬剤師には、患者を治療する法的権利が認められている。薬剤師はその教育の一環として、日常的によく見られる疾患の臨床評価の研修を受けており、OTC医薬品（市販薬）で治療可能な疾患についての助言を行っている。薬剤師が関与できるレベルをさらに上げて、患者を治療する権利である「処方権」を与えれば、薬剤師は、OTC医薬品では不十分な場合に医療用医薬品を処方することも可能になる。　Akers氏らは今回の研究で、2016～2019年にワシントン州の46の薬局で計175人の薬剤師から治療を受けた496人の患者のデータを分析した。同氏らは、患者が薬局を受診した30日後に追跡調査を行い、治療効果を評価した。次に、同様の疾患で診療所や緊急医療クリニック（urgent care clinic）、救急救命室（ER）を受診し、医師による治療を受けた患者の保険データと比較した。患者が治療を求めた原因として最も多かったのは、避妊、喘息、尿路感染症、アレルギー、頭痛の順であった。　その結果、検討したほぼ全ての軽症疾患で、薬局での治療が有効であることが明らかになった。また、軽症疾患は、診療所や緊急医療クリニックの医師が治療するよりも薬局で治療した方が、治療費が平均で約278ドル（1ドル155円換算で約4万3,000円）低くなると推定された。具体的な例を挙げると、合併症のない尿路感染症に対して抗菌薬による治療を行った場合の平均的な費用は、診療所の医師による治療では約121ドル（同約1万8,800円）、ERでの治療では約963ドル（同約14万9,300円）であったが、薬局での治療であれば30ドル（同約4,700円）だった。本研究の3年間の調査期間において、通常の医療機関で治療された全ての軽症疾患が地域の薬剤師によって治療されていた場合、医療費は推定2300万ドル（同約36億5500万円）節約できたものと推算された。　こうした結果を踏まえた上でAkers氏らは、「薬剤師に軽症疾患を治療する権限を与えることは、農村部などの医師へのアクセスが限られている地域に恩恵をもたらす可能性がある」と結論付けている。　Akers氏は、「薬剤師は、特に地域の外来医療において、われわれの州および国が抱える医療アクセスの問題の一部に実行可能な解決策をもたらす」と言う。その上で、「薬剤師はこの仕事ができるように訓練を受け、それを行う資格を持っているが、残念なことに十分に活用されていない場合が多い。しかし薬剤師は、患者がいかに早く医療にアクセスできるかに大きな影響を与え得る。患者が早い段階で医療にアクセスできれば、疾患の複雑化や進行を最小限に抑えられる可能性がある」と付け加えている。　Akers氏はさらに、「われわれは、治療へのアクセスが得られずに苦労している患者が徐々に増えていくのを目の当たりにしている。過去数十年の間、緊急医療クリニックや救急外来などでの医療サービスが不必要な患者がそうしたサービスを利用するのを見てきた」と言う。もし、より多くの州、あるいは連邦政府がこのアプローチを受け入れれば、人々は、薬局でワクチンを接種するのと同じように、この種の医療サービスも薬局に期待できるようになるのではないかとの展望をAkers氏らは示している。　今後の研究では、薬局の医療費請求への移行の支援について検討する予定であるという。Akers氏らは、そのような支援があれば経済的に治療費の自己負担が難しい人々の医療へのアクセスが大幅に向上する可能性があるとの見方を示している。

　冠動脈バイパス術（CABG）後1年間のチカグレロル＋アスピリンによる抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）は、アスピリン単剤療法やチカグレロル単剤療法に比べ、術後5年間の主要有害心血管イベント（MACE）発生リスクを有意に低下させたことが、中国・上海交通大学医学院のYunpeng Zhu氏らによる無作為化試験「Different Antiplatelet Therapy Strategy After Coronary Artery Bypass Grafting（DACAB）試験」の5年フォローアップの結果で示された。チカグレロル＋アスピリンのDAPTは、CABG後の伏在静脈グラフト不全の予防において、アスピリン単剤よりも効果的であることが示されている。しかしCABG後のDAPTの、臨床アウトカムへの有効性については確定的ではなかった。DACAB試験ではこれまでに、DAPTがアスピリン単剤と比較して1年後の静脈グラフト開存率を有意に改善したことが示されていた。BMJ誌2024年6月11日号掲載の報告。DAPT vs.チカグレロル単剤vs.アスピリン単剤を評価　CABG後の異なる抗血小板療法の臨床アウトカムへの有効性を調べたDACAB試験は、2014年7月～2015年11月に中国の6つの3次機能病院で被験者を登録し、2019年8月～2021年6月に5年間のフォローアップを完了した。　被験者は、待機的CABG手術を受け、DACAB試験を完了した18～80歳の患者500例（うち女性は91例［18.2％］）であった。被験者は1対1対1の割合で、チカグレロル90mgを1日2回＋アスピリン100mgを1日1回（DAPT群168例）、チカグレロル90mgを1日2回（チカグレロル単剤群166例）、アスピリン100mgを1日1回（アスピリン単剤群166例）に無作為に割り付けられ、術後1年間投与された。1年以降の抗血小板療法は、治療担当医が標準治療に従い処方した。　主要アウトカムはMACE（全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建の複合）で、ITT解析を原則として評価。治療群間の比較にはtime-to-event解析を用いて、複数の事後感度解析により試験で得られた所見の堅牢性を検証した。DAPT群のハザード比、対アスピリン単剤0.65、対チカグレロル単剤0.66　MACEに関する5年時フォローアップは、477/500例（95.4％）で完了した。MACEの発生は148例で認められ、うち39例がDAPT群、54例がチカグレロル単剤群、55例がアスピリン単剤群であった。　5年時点のMACEの発生リスクは、DAPT群がアスピリン単剤群と比べて（22.6％ vs.29.9％、ハザード比：0.65［95％信頼区間：0.43～0.99］、p＝0.04）、またチカグレロル単剤群と比べても（22.6％ vs.32.9％、0.66［0.44～1.00］、p＝0.05）有意に低下した。　結果は、すべての感度解析でも一貫していた。

　急性膵炎（AP）患者の管理について、エビデンスに基づく推奨が示された臨床ガイドラインが、米国消化器病学会（ACG）発行の「The American Journal of Gastroenterology」3月号に掲載された。　米ニューヨーク州立大学ブルックリン校のScott Tenner氏らは、膵臓の急性炎症と定義されるAPの管理について論じている。　著者らは、APは不均一な疾患であり、患者によって進行が異なることを指摘している。ほとんどの患者は数日間症状が続くが、約20％の患者は、膵壊死と臓器不全の一方または両方を含む合併症を経験する。AP患者には、胆道原性膵炎を評価するための経腹超音波検査が推奨され、特発性AP患者には、追加の診断的評価が推奨される。患者には、輸液蘇生を中等度の強度で実施することが推奨される。静脈路からの輸液蘇生には、生理食塩水よりも、乳酸リンゲル液が推奨される。胆管炎を伴わない急性胆道原性膵炎では、早期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影よりも、薬剤治療が推奨される。重度のAP患者には、予防抗菌薬を使用しないことが推奨される。感染性膵壊死が疑われる患者には、穿刺吸引は推奨されない。軽度のAP患者には、従来の絶食の手法よりも、患者が許容できれば経口摂取の早期開始（24～48時間以内）が推奨される。軽度のAP患者には、流動食から固形食へと段階的に進める手法よりも、初回からの低脂肪固形食の経口摂取が推奨される。　著者らは、「さらなる研究が必要であるが、感染壊死が認められた患者には緊急手術が必要である、という考え方はもはや妥当ではない」と述べている。

外来で1人の患者に割ける診察時間は何分ありますか？今回は限られた時間の中で高齢者の健康問題の情報を効率的に得る方法「DEEP-IN」を紹介します。こんな場面を想定してみてください。90歳男性。独居。既往歴は安定した高血圧と糖尿病。前医の退職に伴い、新しいかかりつけ医を求めて新規患者枠で外来にやってきました。診察に使える時間は5分です。高齢者診療の原則は「老年症候群があるという前提で診療する」ことです。患者の老年症候群を把握すると、疾患の治療だけでなく、同時にQOL/ADLの維持・向上への次の一手を考えることができるようになります。包括的高齢者アセスメント（Comprehensive Geriatric Assessment ; CGA）は優れたツールですが、まとまった時間を十分にとることのできない外来で使うのはあまり現実的ではありません。そこで短時間で高齢者アセスメントができる型、簡易高齢者アセスメントを活用してみてはいかがでしょうか。簡易高齢者アセスメントの型は、高齢者にコモンに生じる項目の頭文字をとり「DEEP-IN」と覚えます。順番にDementia, Depression, Delirium, Drugs（認知機能、抑うつ、せん妄、服薬状況）、Eye（視力）、Ear（聴力）、Physical function・Fall（身体機能、転倒）、Incontinence（失禁）、Nutrition（栄養状態）です。この型は、短時間で高齢者の診療とケアに必要な情報が得られるよう、とくに「身体・認知機能」と日々の自立生活に必要な項目に注目して設計されています。DEEP-INで患者の情報を効率的に収集する各項目でどのようなことを聞くか、例をみてみましょう。D（認知機能）診察当日の曜日や家族・お孫さんの名前や年齢。これらで大まかな認知能力をアセスメントできます。E＆E（視力・聴力）眼鏡や補聴器の使用有無だけでなく、テレビや電話が使いにくくなっていないか、と日々の生活からも情報を収集することができます。P（身体機能）毎日の生活で○○するのが難しい、不安、ということはないか。例えば着替えや洗濯、買い物などです。独居であれば入浴について聞くのがおすすめです！衣服の着脱、浴槽をまたぐ、水・お湯の温度を設定するなど、複雑な動作が数多く含まれている入浴という行為。これに問題や不安がなければ、ほかの日常生活動作も大丈夫というアセスメントも可能でしょう。I（失禁）多くの高齢者の方が悩まれている失禁ですが、これまで一度も聞かれたことがない、ということも珍しくありません。血圧が心配で来たのに、「尿失禁」について急に聞かれると驚く方もいます。デリケートな話題なので聞き方には配慮しましょう。「○○さんのお年になると悩む方も多いのですが」といった一言を添えると答えやすくなります。N（栄養状態）衣服やベルトのサイズ変化、1年間の体重変化や食事内容などが聞けるとGoodです！さて、DEEP-INの型を使って問診したところ、次のような情報が得られました。90歳男性。独居。安定した高血圧と糖尿病D：今日の曜日が言える。孫の名前と年齢を覚えている。しかし服薬記憶はあいまい。お薬手帳は所持。服用している薬の中に、副作用リスクが高い薬がある（NSAIDs、ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン薬が配合された総合感冒薬、抗アレルギー薬を常用）、複数の保険薬局を使用している。E＆E：眼鏡と補聴器が欠かせない。眼鏡は2焦点レンズ1）。補聴器は耳掛け式。P：ADLはほぼ自立しているものの、入浴時に転倒の不安がある。直近12ヵ月で転倒歴はない。しかし外出時は杖を使用。I：尿便失禁なし。夜間頻尿もなし。N：1年で5kgの体重減少（これまで誰にも相談したことはない）。ベルトサイズ、時計のバンドサイズの変化、食欲低下あり。いかがでしょうか。「高血圧症、糖尿病」と疾患名だけでは焦点が定まっていなかった患者像の解像度がグッと高くなったと思いませんか？これだけの情報が得られれば、高血圧と糖尿病への処方だけでなく、自立した生活・QOLを向上させるような健康増進介入も可能です。今回は転倒リスクに注目してみましょう。赤字の項目すべてが転倒リスクにつながるため、介入策はないか考えてみましょう。介入の方法としては、（1）転倒につながる副作用がある薬剤の減薬・中止を検討する（2）視力検査と単焦点レンズの眼鏡への変更の2点は比較的簡単にできるのでは、と考えます。2焦点レンズの眼鏡の下部は近距離用に焦点があわせてあるため、足元を見たときに視界がぼやけて遠近感がつかみにくいため転倒のリスクが高まります。単焦点眼鏡への変更を提案してもいいでしょう。1回の問診で網羅できなくても、すべての健康問題を解決できないとしても、焦る必要はありません。これらの項目はさまざまな医療職の方でも情報収集が可能で、医師よりも聞きやすい、聞きなれていることも多いのではないでしょうか。例えば看護師の方に失禁に関して聞いていただくなど、ぜひチームで役割分担、情報共有してみてください。患者の日々の生活が鮮明に想像できるようになります。本人から情報を得られないときは？高齢者の診療においては、患者本人から情報が得られない状況によく遭遇します。その際は、身体診察から情報を得る、年齢・性別といった疫学的視点から頻度の高い症状・徴候を推測してみましょう。これは老年症候群を知っておくことにほかなりません！ 医師で在宅医療に携わるサロンメンバーは、患者本人から情報が得られないときには「●歳をすぎたら、突然具合が悪くなって救急車に乗ることがあるかもしれません。そうなったときにすぐに対処できるように、子どもさんにお薬や治療のことを知ってもらっているんですよ」と声掛けをして、家族の同席を促すそうです。身内がいない方であれば地域包括支援センターとの連携を促すなど、どんな形であっても第3者の目を入れることがポイントです。この声掛けには老年医学で大切にしている、高齢者へのかかわり方のコツが詰まっています。1つめはノーマライゼーション。「●歳を過ぎたら皆さんそうしていますよ」と患者と同年代の人の多くがそうしていると伝えると心理的ハードルが下がります。2つめは「救急車に乗るかもしれない」という言い方で、予後予測を共有していること。患者と予後予測を共有するのは非常に重要ですが、受け入れがたい方が多い話題でもあります。このケースは今すぐに起こることではないが起こってもおかしくない話なので、患者が恐れを持ちづらいのがポイントです。そして最後に、「子どもさんに知ってもらっているんですよ」という締め方。どうしますか？と患者に選択させるのではなく、医療者としてのお勧めをデフォルトで提示すること。これで患者の意思決定ストレスを減らしています。いずれも患者に恥ずかしさや恐怖を与えない配慮が素晴らしいです。これらは高齢者にかかわるときあらゆる場面で役に立ちます。DEEP-INとともにぜひ診療で使ってみてください！参考1）多焦点レンズの使用は遠近感や周囲視野の視力を低下させ、転倒のリスク上昇と関連するといわれている。Lord SR,et al. J Am Geriatr Soc. 2002 Nov;50(11):1760-1766.

　片頭痛予防に承認されている抗CGRPモノクローナル抗体による治療は、患者によって治療反応が異なり、多くの国では費用償還（reimbursement）ポリシーがあるため、治療が妨げられることもある。スペイン・Vall d'Hebron HospitalのEdoardo Caronna氏らEUREkA study groupは、6ヵ月間の抗CGRP抗体に対する良好/優良な治療反応およびそれに関連する臨床的因子を調査するため、本研究を実施した。Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry誌オンライン版2024年5月22日号の報告。　本研究は、2018年3月以降に抗CGRP抗体による治療を行った高頻度の反復性片頭痛または慢性片頭痛患者を対象とした欧州の多施設共同プロスペクティブリアルワールド研究である。良好/優良な治療反応の定義は、6ヵ月後の1ヵ月あたりの頭痛日数（MHD）の減少がそれぞれ50％以上、75％以上とした。治療反応と独立して関連する変数を特定するため、一般化混合効果回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は、5,818例（女性の割合：82.3％、年齢中央値：48.0歳［40.0〜55.0］）であった。・ベースライン時のMHD中央値は20.0日/月（14.0〜28.0）、慢性片頭痛と診断された患者は72.2％であった。・6ヵ月後、良好な治療反応が認められた患者は56.5％（4,963例中2,804例）、優良な治療反応が認められた患者は26.7％（4,963例中1,324例）であった。・一般化混合効果回帰モデルでは、良好な治療反応を予測する因子として次の因子が検出された（AUC：0.648、95％信頼区間[CI]：0.616〜0.680）。●高齢（1.08、95％CI：1.02〜1.15、p＝0.016）●片側痛（1.39、95％CI：1.21〜1.60、p＜0.001）●うつ病あり（0.840、95％CI：0.731〜0.966、p＝0.014）●1ヵ月あたりの片頭痛日数の減少（0.923、95％CI：0.862〜0.989、p＝0.023）●ベースライン時のMigraine Disability Assessmentの低さ（0. 874 、95％CI：0.819 〜0.932、p＜0.001）・上記の因子は、良好な治療反応の予測因子でもあった（AUC：0.691、95％CI：0.651〜0.731）。・一般化混合効果回帰モデルでは、性別は重要な因子ではなかった。　著者らは、「片頭痛の頻度が高く、ベースライン時の障害が大きい場合、抗CGRP抗体に対する治療反応が低下する可能性が、大規模リアルワールド研究において明らかとなった。治療を成功させる可能性を最大限にするためには、早期治療が必要であることが示唆された」としている。