人工呼吸器を要する重症患者への高用量タンパク質投与は標準量タンパク質投与と比較して、健康関連QOLを悪化させ、集中治療室（ICU）入室後180日間の機能的アウトカムを改善しなかった。オランダ・マーストリヒト大学のJulia L. M. Bels氏らPRECISe study teamが、同国とベルギーで実施した「PRECISe試験」の結果を報告した。先行研究で、重症患者へのタンパク質投与量の増加が、筋萎縮を緩和し長期的アウトカムを改善する可能性が示されていた。Lancet誌オンライン版2024年8月17日号掲載の報告。高用量（2.0g/kg/日）vs.標準量（同1.3g/kg/日）の無作為化試験　PRECISe試験は、オランダの5病院とベルギーの5病院で行われた研究者主導の多施設共同並行群間二重盲検無作為化比較試験である。機械的人工呼吸器を装着した重症患者への経腸栄養によるタンパク質投与について、高用量（すわなち1日当たり2.0g/kg）が標準量（同1.3g/kg）と比較して、健康関連QOLと機能的アウトカムを改善するかどうかを評価した。試験組み入れ基準は、ICU入室後24時間以内に侵襲的人工呼吸器による管理を開始し、同装着期間が3日以上と予想されることとした。除外基準は、経腸栄養禁忌、瀕死状態、BMI値18未満、透析不要コードの腎不全、または肝性脳症であった。　患者は双方向ウェブ応答システムを介して、2つの試験群に対応した4つの無作為化ラベルの1つ（すなわち各群2つの無作為化ラベルを有する標準または高タンパク質群）に、1対1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。無作為化には置換ブロック法が用いられ、ブロックサイズは8および12で試験施設ごとに層別化した。参加者、ケア提供者、研究者、アウトカム評価者、データ分析者、独立データ安全性監視委員会はすべて割り付けについて盲検化された。　患者は、1.3kcal/mLおよび0.06g/mLのタンパク質（標準タンパク質）または1.3kcal/mLおよび0.10g/mLのタンパク質（高タンパク質）を含む経腸栄養剤を投与された。本試験の栄養介入は、患者のICU入室中で経腸栄養が必要とされた期間（最長90日）に限定された。　主要アウトカムは、無作為化後30日、90日、180日時点でのEuroQoL 5-Dimension 5-level（EQ-5D-5L）健康効用値（health utility score）で、ベースラインのEQ-5D-5L健康効用値で補正し評価した。180日間の試験期間中、高タンパク質でEQ-5D-5L健康効用値が低い　2020年11月19日～2023年4月14日に935例が無作為化された。うち335例（35.8％）が女性、600例（64.2％）が男性で、465例（49.7％）が標準タンパク質群に、470例（50.3％）が高タンパク質群に割り付けられた。　標準タンパク質群の430/465例（92.5％）と、高タンパク質群の419/470例（89.1％）が、主要アウトカムの評価を受けた。　主要アウトカムである無作為化後180日間のEQ-5D-5L健康効用値（30日、90日、180日時点で評価）は、高タンパク質群の患者が標準タンパク質群の患者より低く、平均群間差は－0.05（95％信頼区間[CI]：－0.10～－0.01、p＝0.031）であった。　安全性アウトカムに関して、全フォローアップ期間中の死亡確率は標準タンパク質群0.38（SE 0.02）、高タンパク質群0.42（SE 0.02）であった（ハザード比：1.14、95％CI：0.92～1.40、p＝0.22）。　高タンパク質群の患者では、消化管不耐性症状の発生頻度が高かった（オッズ比：1.76、95％CI：1.06～2.92、p＝0.030）。その他の有害事象の発現頻度は群間で差がなかった。

押さえておきたい「合理的配慮」のポイント2016（平成28）年4月より、改正障害者雇用促進法が施行され、雇用分野における「合理的配慮」の提供が義務とされました。合理的配慮とは、障害のある人が障害のない人と同じように保障されるとともに、教育や就業、その他社会生活において平等に参加できるように周囲が配慮することを指します。現在、すでに法の施行から8年が経過していますが、合理的配慮は職場において十分に浸透したとはいえない状況にあります。合理的配慮への対応が不十分な職場がある一方で、合理的配慮の求めにどこまでも対応しようとして苦慮する職場もあるようです。産業医は合理的配慮に直接関わる立場ではないものの、仕事と人を適合させることが役割です。働く人の専門家の立場として意見を述べ、必要に応じて主治医との連携、職場や人事等も含めた、関係者間の調整的なハブの立場として関わることが求められています。今回は、合理的配慮について解説していきます。職場における合理的配慮は、仕事に支障となる障壁を解消する措置である合理的配慮の概念は米国の発祥で、障害を理由とする差別を禁止した連邦法である「障害を持つアメリカ人法（Americans with Disabilities Act：ADA）」の制定を機に広まります。法学者の長谷川 珠子氏によると、ADAにおける合理的配慮は、「障害」を持ち、かつ当該職務に対して「適格性」を有する人を適用（保護）の対象としています1）。「適格性」とは、合理的配慮があれば（あるいはなくとも）「職務の本質的機能」の遂行ができる人を指し、合理的配慮があっても「当該職務の本質的機能」を遂行できない人は、障害者であっても保護の対象とはならない、とされています。ジョブ型の雇用である米国らしい法律ともいえますが、合理的配慮とは、仕事をするために障壁となっている事柄に関して必要かつ適切な調整を行うこと、と捉えるのが基本です。日本で厚生労働省が制定した「合理的配慮指針」2）では、合理的配慮の説明として「障害者である労働者の有する能力の有効な発揮の支障となっている事情を改善するために事業主が講ずべき…（中略）…措置」と記載されています。基本的な考え方は米国と大きく変わらず、合理的配慮とは働くために必要な合理性がある配慮であり、障壁のために本来のパフォーマンスを発揮できない場合には調整を行う必要がある、という考え方です。実際にあった職場における合理的配慮の申し出合理的配慮の申し出があった場合に、企業はどのように合意を形成していくのが望ましいのでしょうか。下記は、私が担当する企業で、精神障害を持つ方から合理的配慮の申し出があったケースです。過集中の傾向があり、業務中に疲労がたまったときは、自由に休憩させてほしい。不安が高まるため、納期のない自分のペースでできる仕事を担当したい。過去のトラウマを思い出すため、仕事でミスをしても厳しく指導しないでほしい。合理的配慮を進める際に、カギとなるのは対話です。何が障壁となるかは、当事者である本人にしかわかりません。精神障害の場合、さらに個別性は高く、画一的な配慮はまったく意味をなさないこともあります。また、すべての要求に応じようとすると、職場に負担がかかり、公正性の観点からも問題が生じることがあります。結局のところ、必要なステップを踏みながら、関係者の間で建設的に対話をする以外の方法はありません。合意形成のステップ配慮する事柄を決めるための合意形成のステップを示します。以下の流れで進めていきます。1）当事者からの意思表明（申し出）2）希望や理由を聞き取りながら職場と本人で話し合いを行う3）過度な負担（設備、費用等）とならない範囲で対応を検討する4）職場で対応できる内容を本人に伝え、理由も説明する5）お互いに合意した配慮を実施する6）定期的にその内容や程度について見直し・改善をする対話を通じて、職場と当事者の理解を深め、双方に納得感がある合意が得られることが重要です。また配慮が困難な場合でも、対話を尽くし、代替案が取れないか等、互いに納得できるプロセスを経るように意識しましょう。先ほどの例で挙げたケースは対話の結果、以下の内容で合意を得ました。　　合理的配慮の例画像を拡大する「合理的配慮」は記録に残して、定期的に見直す合理的配慮の内容に合意した際は、確認書として記録に残すことが重要です。その際に必要なのは以下の4点です。1）従業員側の希望する配慮とその理由2）企業側が実施できない配慮とその理由3）対話によって決定した合意的配慮の事柄4）本人および企業側の署名合理的配慮は、上司の異動や組織変更などがあっても継続するように留意します。また、環境や業務の変化によって必要とする配慮が変わることもあるため、定期的に見直すようにしましょう。合理的配慮が浸透している職場は、すべての人が働きやすい合理的配慮が浸透している職場は、障害の有無にかかわらず、すべての労働者にとって働きやすい職場であるはずです。働く人の障壁を排除することによって能力を発揮でき、仕事のパフォーマンスが向上します。合理的配慮とは個別性への対応であり、産業医はときに組織の潤滑油となり、労働者と企業側の間に立つ専門家としての機能が求められています。合理的配慮を理解し、安心して働ける職場を支援しましょう。参考文献・参考サイト1）アメリカにおける「合理的配慮」について／日本学術振興会 長谷川珠子 2）合理的配慮指針（平成27年厚生労働省告示第117号）／厚生労働省

　軽度または中等度の慢性腎臓病（CKD）を有する高齢者におけるタンパク質摂取量と全死亡率を調査した結果、タンパク質摂取量が多いほど死亡リスクが低く、タンパク質摂取の利点が欠点を上回る可能性があることを、スウェーデン・カロリンスカ研究所のAdrian Carballo-Casla氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2024年8月1日号掲載の報告。　健康な高齢者では健康を維持するために一定のタンパク質を摂取することが推奨されているが、CKD患者ではCKDのステージ進行を抑制することを目的として、タンパク質摂取量を制限することが推奨されている。しかし、軽度または中等度のCKDを有する高齢者のタンパク質摂取を制限した場合の全般的な健康への影響については十分なエビデンスが得られていない。　そこで研究グループは、60歳以上の地域在住成人で構成されたスウェーデンおよびスペインの3つのコホート研究の縦断的データを統合し、国際腎臓病ガイドライン機構（KDIGO）の分類によるCKDステージ1～3の高齢者における総タンパク質、動物性タンパク質、植物性タンパク質の摂取量と10年全死亡率との関連性を推定し、その結果をCKDを有さない高齢者（対照群）の結果と比較した。参加者は2001年3月～2017年6月に募集され、最長で2024年1月まで追跡された。食事や死亡率に関する情報がない参加者、CKDステージが4または5の参加者、腎代替療法を受けている参加者、および腎移植を受けた参加者は除外された。　タンパク質摂取量は、食事歴および食物摂取頻度調査票により推定された。穀物、豆類、ナッツ類、その他の植物由来のタンパク質は植物性タンパク質とみなされ、乳製品、肉、卵、魚類、その他の動物由来のタンパク質は動物性タンパク質とみなされた。Cox比例ハザードモデルを用いて、タンパク質摂取量と死亡率の関連性についてハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。●合計1万4,399例（CKD群：4,789例、対照群：9,610例）が解析に含まれた。CKD群は女性が2,726例（56.9％）、平均年齢が78.0（SD 7.2）歳であった。追跡期間中に、両群合わせて1,468例が死亡した。●CKD群では、総タンパク質摂取量が多いほど死亡リスクが低くなることが示された。　・1.00g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.88（95％CI：0.79～0.98）　・1.20g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.79（95％CI：0.66～0.95）　・1.40g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.73（95％CI：0.57～0.92）　・1.60g/kg/日vs.0.80g/kg/日のHR　0.67（95％CI：0.51～0.89）●CKD群の各タンパク質摂取量0.20g/kg/日増加当たりの死亡のHRは、総タンパク質、動物性タンパク質、植物性タンパク質で同等であった。　・総タンパク質のHR　0.92（95％CI：0.86～0.98）　・動物性タンパク質のHR　0.88（95％CI：0.81～0.95）　・植物性タンパク質のHR　0.80（95％CI：0.65～0.98）●CKD群の総タンパク質摂取量0.20g/kg/日増加当たりの死亡のHRは、75歳未満でも75歳以上でも同等であった（相互作用のp＝0.51）。　・75歳未満のHR　0.94（95％CI：0.85～1.04）　・75歳以上のHR　0.91（95％CI：0.85～0.98）●総タンパク質摂取量と死亡率との逆相関は、対照群のほうがCKD群よりも大きかった（相互作用のp＝0.02）。　・CKD群のHR　0.92（95％CI：0.86～0.98）　・対照群のHR　0.85（95％CI：0.79～0.92）　これらの結果より、研究グループは「高齢者を対象としたこのマルチコホート研究では、総タンパク質、動物性タンパク質、植物性タンパク質の摂取量が多いほど、CKD患者の死亡リスクが低いことが示された。CKDを有さない人では関連性がより強く、軽度または中等度のCKDを有する高齢者ではタンパク質摂取の利点が欠点を上回る可能性があることを示唆している」とまとめた。

　デュピルマブで治療を受けたアトピー性皮膚炎患者を最長5年追跡調査したコホート研究において、デュピルマブの臨床的有効性は維持された。一方で3分の2の患者は3週ごとまたは4週ごとの投与量に漸減し、23.8％の患者が治療を中止した。治療中止の主な理由は有害事象、無効であった。これまで日常診療でのアドピー性皮膚炎に対するデュピルマブの、長期の有効性と安全性に関するデータは限られていた。オランダ・ユトレヒト大学医療センターのCeleste M. Boesjes氏らが、JAMA Dermatology誌オンライン版2024年8月7日号で報告した。　研究グループは、日常診療で最長5年間治療を受けたアトピー性皮膚炎の小児、成人および高齢者における、デュピルマブ治療の臨床的有効性と治療中止の理由を評価する前向き多施設コホート研究を行った。　BioDayレジストリ（オランダの大学病院4施設とその他10施設で登録）を用いて、2017年10月～2022年12月にデュピルマブによる治療を受けたすべての年齢のアトピー性皮膚炎患者を特定し、研究対象とした。　臨床的有効性は、小児（18歳未満）、成人（18～64歳）、高齢者（65歳以上）で層別化を行い、Eczema Area and Severity Index（EASI）、Investigator Global Assessment（IGA）、そう痒Numeric Rating Scale（NRS）で評価した。さらに、TARC値、好酸球数などを評価。デュピルマブを中止した患者について、中止の理由を評価した。　主な結果は以下のとおり。・計1,286例のアトピー性皮膚炎患者（年齢中央値38歳［四分位範囲[IQR]：26～54］、男性726例［56.6％］）がデュピルマブによる治療を受けた（小児130例、成人1,025例、高齢者131例）。・追跡期間中央値は87.5ヵ月（IQR：32.0～157.0）。・ほとんどの患者が最長5年の治療期間にわたりアトピー性皮膚炎のコントロールを維持しており、EASIが7以下の患者は78.6～92.3％、そう痒NRSが4以下の患者は72.2～88.2％であった。・全患者の最大70.5％の投与間隔が延長し、ほとんどが300mgの3週ごとまたは4週ごと投与となっていた。・治療開始5年後、EASIスコア平均値は2.7（95％信頼区間[CI]：1.2～4.2）、そう痒NRS平均値は3.5（2.7～4.3）であった。・EASI、IGAについて、観察期間を通じて年齢群間に統計学的有意差がみられたが、その差（52週時点でEASIは0.3～1.6、IGAは0.12～0.26）は非常に小さかった。そう痒NRSについては、統計学的有意差はみられなかった。・TARC中央値は、1,751pg/mL（95％CI：1,614～1,900）から治療開始6ヵ月で390pg/mL（368～413）へ大幅に低下し、低値を維持した。・好酸球数中央値は16週まで一時的に上昇したが、その後は経時的に統計学的有意な低下がみられた。・合計306例（23.8％）がデュピルマブを中止し、中止までの期間中央値は54.0週（IQR：29.0～110.0）であった。多く報告された中止の理由は、有害事象98例（7.6％）、無効85例（6.6％）であった。41例（3.2％）がデュピルマブ投与を再開し、これらの患者の大半で奏効が認められた。

　スタチン系薬剤が肝臓がんリスクを低下させることは過去の研究で判明しているが、新たな研究で、少なくとも1つの非スタチン系脂質低下薬にも肝臓がんリスクを低下させる効果がある可能性が示唆された。米国立がん研究所のKatherine McGlynn氏らによるこの研究結果は、「Cancer」に7月29日掲載された。　McGlynn氏らは、英国のClinical Practice Research Datalink（CPRD）から抽出した、原発性肝臓がん患者3,719人と、これと年齢、性別、診療歴、CPRD参加歴に加えて、糖尿病または慢性肝疾患の有無を一致させた対照1万4,876人を対象に、非スタチン系脂質低下薬と肝臓がんリスクとの関連を検討した。対象とした非スタチン系脂質低下薬は、コレステロール吸収抑制薬、胆汁酸再吸収抑制薬、フィブラート系薬、ナイアシン、オメガ3脂肪酸であった。　その結果、コレステロール吸収抑制薬の使用歴は肝臓がんリスクの低下と有意に関連することが示された（オッズ比0.69、95％信頼区間0.50〜0.96）。コレステロール吸収抑制薬の使用時期で分けて検討したところ、過去の使用者では有意なリスク低下が認められたが（同0.52、0.33〜0.83）、現在の使用者でのリスク低下は有意ではなかった（同0.92、0.59〜1.42）。2型糖尿病や慢性肝疾患の有無に基づく解析でも同様の結果が得られた（2型糖尿病：同0.46、0.22〜0.97、慢性肝疾患：同0.53、0.30〜0.96）。また、予期された通り、スタチン系薬剤の使用歴も肝臓がんリスクの有意な低下と関連していた（同0.65、0.58〜0.74）。　その一方で、胆汁酸再吸収抑制薬については、全体的な解析では肝臓がんリスクの増加との関連が認められたが（同5.31、3.534〜7.97）、2型糖尿病と慢性肝疾患の有無に基づく解析では一貫した結果が得られなかった。また、フィブラート系薬、ナイアシン、オメガ3脂肪酸と肝臓がんリスクとの間に有意な関連は認められなかった。　McGlynn氏は、「非スタチン系脂質低下薬が肝臓がんリスクに及ぼす影響を検討した研究はほとんどないため、本研究結果が他の集団においても再現されるのかを確かめる必要がある。もし他の研究でも確認されれば、われわれが得た知見は、肝臓がん予防に関する研究で役立つ可能性がある」と「Cancer」誌のニュースリリースで述べている。

マイコプラズマ肺炎ってどんな病気？• マイコプラズマ肺炎は、「肺炎マイコプラズマ」という細菌に感染することによって起こります• 14歳以下で多く報告されていますが、大人もかかることがあります• 感染後2～3週間の潜伏期間があり、発熱や倦怠感（だるさ）、頭痛、咳などの症状がみられます（咳は少し遅れて始まることもあります）• 咳は熱が下がった後も長期にわたって（3～4週間）続くのが特徴です• 多くの場合は気管支炎ですみ、軽い症状が続きますが、一部の人は肺炎になったり重症化することもあるので、注意が必要です治療法は？•他の人にうつさないようにするには？抗菌薬により治療します※ただし、大人で肺炎を伴わない気管支炎であれば、抗菌薬治療は行わないことが推奨されています•咳が長引くなどの症状があるときは、医療機関で診察を受けましょう出典：厚生労働省「マイコプラズマ肺炎」•感染した人の咳のしぶき（飛沫）を吸い込んだり、身近で接触したりすることにより感染します•流水と石けんによる手洗いが大切です•タオルの共用はしないようにしましょう•咳の症状がある場合には、マスクを着用するなど咳エチケットを心がけましょうCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

肥満症治療薬セマグルチドでコロナ死亡が減少ノボ ノルディスク ファーマの肥満症治療薬のGLP-1受容体作動薬セマグルチド2.4mg皮下注（商品名：ウゴービ）と新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）による死亡率低下との関連が第III相SELECT試験の長期経過解析で示されました1）。SELECT試験の被験者の割り振りは、COVID-19流行開始前の2018年10月に始まって2021年3月まで続き、被験者の受診は2023年6月29日に完了しました。すなわち同試験の期間はCOVID-19流行の最悪期である2020年3月～2022年3月の約2年間をすっかり含みます。SELECT試験には、太っていて（BMIが27以上）心血管疾患の既往があるものの糖尿病ではない45歳以上の1万7,604例が参加しました。それら被験者の選択基準は図らずも後に判明するCOVID-19重症化リスクが高い集団の特徴とかぶるものでした。よってSELECT試験のデータは、COVID-19重症化リスクが高い人のSARS-CoV-2感染後の経過がセマグルチドでどう変わるかを調べるのに好都合です。そこでハーバード大学関連のブリガム・アンド・ウィメンズ病院の研究者らはSELECT試験の被験者の半数の経過が3.3年間に達した時点までのデータを解析し、COVID-19の経過にセマグルチド投与がどう影響したかなどを検討しました。昨年の11月にNEJM誌にすでに報告されているとおり、心血管が原因の死亡率（心血管死亡率）はセマグルチド投与群のほうがプラセボ投与群に比べて低かったものの、p値は0.05を超える0.07で有意ではありませんでした2,3）。それゆえ他の副次転帰の検定はなされませんでしたが、あらゆる死亡の発生率（全死亡率）はセマグルチド投与群のほうが19％低く、そのハザード比0.81の95％信頼区間は有望なことに1未満に収まる0.71～0.93でした。そしてCOVID-19死亡率も全死亡率と同様にセマグルチド投与群のほうが低いことが今回の解析で示されました。セマグルチド投与患者はプラセボ群と同程度にSARS-CoV-2に感染しました。しかしSARS-CoV-2感染したセマグルチド投与患者のほうがSARS-CoV-2感染したプラセボ投与患者に比べてCOVID-19死亡をより免れており、その発生率はセマグルチド投与群のほうがプラセボ群より34％低くて済んでいました。また、SARS-CoV-2感染者の深刻なCOVID-19関連有害事象の発生率もセマグルチド投与群のほうがプラセボ群に比べて低いことが示されました（それぞれ2.6％と3.1％、p＝0.04）。感染症による死亡率もセマグルチド投与群のほうがプラセボ群に比べて低くて済んでいました。それらの効果のメカニズムは不明です。体重の大幅な減少と重度のCOVID-19合併症が少なくて済むことの関連が肥満手術患者の観察試験で示されていることなどから察するに、セマグルチドの感染症死亡予防は体重減少のおかげらしいと著者は言っています1）。いずれにせよさらなる試験での検証が必要です。また、他の同種の薬の試験で新たな発見を得られそうです4）。参考1）Scirica BM, et al. J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 27. [Epub ahead of print] 2）Lincoff AM, et al. N Engl J Med. 2023;389:2221-2232.3）Novo Nordisk A/S: Semaglutide 2.4 mg （Wegovy） cardiovascular outcomes data presented at American Heart Association Scientific Sessions and simultaneously published in New England Journal of Medicine. 4）Brigham-led study finds weight loss drug semaglutide reduced COVID-19 related deaths during the pandemic / Eurekalert

　外科医にとっての登竜門とも言えるが、奥も深いとされるヘルニア手術。その診療指針である『鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2024 第2版』が5月に発刊された。治療は外科手術が中心となるものの、鼠径部ヘルニアは日常診療で遭遇しやすい疾患の1つであるため、非専門医も治療動向については知っておきたい領域だろう。そこで今回、ガイドライン作成検討委員会委員長を務めた井谷 史嗣氏（広島市民病院 外科上席主任部長）にガイドライン（GL）の改訂点や非専門医も知っておきたい内容について話を聞いた。　本GLは、大腿ヘルニアを含む鼠径部ヘルニアと小児分野を広くカバーした初版（2015年版）の特徴を継承しつつ全面改訂されたもので、井谷氏は「Mindsの作成マニュアル基準に則りメタアナリシスを行いエビデンスレベルの高いものを作成した」と説明、本GLの特徴として以下の3つを挙げた。＜今回の主な改訂点＞（1）鼠径部切開法に関して、ヨーロッパヘルニア学会（EHS）のGLにまとめられていないMesh plug法やKugel法などにも言及（CQ7-1～3、p.30～35）（2）CQとしてはデータが不足するも、臨床上、重要な課題と考えられるものをコラムとして掲載（CQ1-1～2-1、p.16～18ほか）（3）初版では初回Lichtenstein法において軽量メッシュが推奨されていたが、今回はどちらか一方を強く推奨することはできないと記載（CQ12-1、p.45）成人鼠径ヘルニア発症における危険因子　鼠径部ヘルニアの発症因子について、本GLのClinical Question（CQ）1-1『成人鼠径ヘルニア発症における危険因子は何か？』（p.16）によると、明確なエビデンスはなく推奨の方向性やエビデンスの確実性は明示していないが、男性、高齢、白人、鼠径ヘルニアの家族歴が挙げられている。また、既往歴としてはヘルニアの病歴、食道裂孔ヘルニア、慢性咳嗽、慢性閉塞性肺疾患、前立腺全摘除術、前立腺肥大症などの下部尿路機能障害、腹膜透析などが、生活歴としては、肉体労働の量、飲酒歴、喫煙歴が報告されている。　同様に成人大腿ヘルニア発症の危険因子について、教科書的には高齢でやせ型、多産の女性に多いと記されているが、指示する明確なエビデンスがないとしている（CQ2-1、p.18）。リスクと隣り合わせ、鼠径部ヘルニア術　鼠径部ヘルニアの治療は今も外科的手術が一般的であり、リスクが少ない患者であれば高齢者でも同意の下で実施する。一方、無症候性の場合には手術および経過観察の双方が許容される（CQ5-1、p.26）。鼠径部ヘルニアの発症ピークは小児あるいは70代以降であるが、「腹筋を使うようなスポーツをする人、仕事で重い荷物を扱う人では発症しやすく注意が必要。また、無症候であってもトイレの際に気張りにくい場合などには手術が考慮される」とコメントした。　鼠径部ヘルニア、大腿ヘルニア共に術式は鼠径部切開法か腹腔鏡手術を選択するが、現在の腹腔鏡手術の普及率は2021年のNational Clinical Database （NCD）1）よると6割に上る。それぞれの推奨度についてはCQ7-1～CQ9-1（p.30～40）を参照されたい。一方、鼠径部ヘルニア手術の課題として、同氏は「本治療は外科手術の基本であるものの、良性疾患であるがゆえに再発した際の言い訳がきかず、術後に神経損傷などによる慢性疼痛を発症した場合には医療訴訟にもなりかねない。現在は内視鏡手術が普及してきたので鼠径部解剖がよりわかりやすくなったが、単純ではないため手術は非常に奥が深いものと言える。にもかかわらず、急患が来院した場合にはヘルニア専門外の医師の対応も必要となる分野」と、専門を問わず知識を持っておく必要性について言及し、「若手・非専門医にも鼠径部ヘルニアに興味を持ってもらい、一定レベルに達する教育・指導を普及させていきたい。まずは外科医の皆さまには本GLのCQすべてに目を通してもらいたい」とコメントした。　現在、日本ヘルニア学会は鼠径部ヘルニア診療に関する研究、教育および診療の向上を目的として、鼠径部ヘルニア修得医認定制度の整備を進めており、本年は11月30日まで応募を受け付けている。脱腸ベルトは使っていい？その効果は？　鼠径部ヘルニアはちまたでは“脱腸”と表現され、新聞広告などで「脱腸ベルト（ヘルニアバンド）」なるものが販売されているため、これに関する問い合わせを受ける医師もいるのではないだろうか。GLではこれについて言及していないが、同氏は「治療目的としての効果は得られない。しかし、手術までの待機期間（1～2ヵ月）に痛みを軽減する目的での利用は問題ない」と述べ、「みやざき外科・ヘルニアクリニックの宮崎 恭介氏によると、自己判断で購入し長年使っている方がいるのが実情で、そのような方から問い合わせがあるという。脱腸ベルトを長年使用している方には圧迫による瘢痕組織ができるため、初発ヘルニアでも再発ヘルニアのような癒着があり、手術がしづらくなるため推奨はせず、 “脱腸ベルトを使ってもヘルニアは治りません。治すためには手術しかありません”と説明されている」とのコメントであった。　最後に同氏は「今後、本GLは英文化を検討しているが、内容は外科医を対象としたCQに偏っている。外科医以外の医師の参考にもなるような鼠径部ヘルニアの総論的な視点を含むCQも必要といった声が寄せられているので、これを今後の課題としていく」と締めくくった。

　冠動脈CT血管造影検査（CTA）のデータを用いた血流予備量比（FFR）の解析（CT-FFR）は、心拍数を制御せずに施行しても冠動脈狭窄患者の虚血評価に有用であり、侵襲的な血行再建術に紹介される患者の人数を減らすことが報告された。詳細は「Radiology: Cardiothoracic Imaging」4月号に掲載された。　CT-FFRによる非侵襲的な冠動脈狭窄の虚血評価が臨床利用されているが、心拍数を制御せずに得られたデータでも有用なのかは未だ不明瞭である。そこで米マサチューセッツ総合病院、ハーバード大学医学大学院のMangun K. Randhawa氏らは、2020年8月～2021年8月に同院で心拍数の制御なしにデュアルソース冠動脈CTAを施行した全患者を対象に、後ろ向き観察研究を実施した。冠動脈CTAで軽度～重度の冠動脈狭窄が認められた患者は、医師の判断でCT-FFRに紹介された。CT-FFR の結果から、心筋虚血は陽性（FFR値0.75以下）、境界域（同0.76～0.80）、陰性（同0.80超）に分類された。　患者のカルテをレビューし、冠動脈CTAの特徴と、その後3カ月間の侵襲的冠動脈造影（ICA）、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）、心筋梗塞、全死亡を評価。これらのアウトカムをCT-FFRを受けた患者と受けなかった患者との間で比較し、CT-FFRで評価した心筋虚血の各カテゴリについても分析した。CT-FFRとアウトカムとの関連性は、ロジスティック回帰を用いて年齢、性別、併存疾患、冠動脈病変の重症度を調整した上で評価した。　その結果、患者3,098人が冠動脈CTAを受けていた。冠動脈バイパス術を受けた患者を除外した2,985人のうち、292人（9.7％）がCT-FFRに紹介されていた。CT-FFR の結果を得られた284人のうち、心筋虚血陰性に分類されたのは160人（56.3％）であり、陽性は88人（30.9％）、境界域は36人（12.6％）であった。CT-FFRの結果を得られた患者のうち、96.5％は著明な解剖学的狭窄（CAD-RADSカテゴリ3以上）を有していた。　冠動脈CTAで著明な解剖学的狭窄を認めた患者では、CT-FFRを受けた場合、受けなかった場合と比較して、ICA（25.5％対74.5％、P＝0.04）、PCI（21.1％対78.9％、P＝0.05）の施行率が有意に低かった。CT-FFRを受けた患者のうち62人（22.7%）がICAに紹介され、そのうち12人（19.4％）は50％以上の狭窄、14人（22.6％）は70％以上の狭窄、11人（17.7％）は90%以上の狭窄が認められた。　Randhawa氏はニュースリリースで、「冠動脈に中等度の狭窄や閉塞のある患者では、侵襲的な検査や血行再建術が有益か否かを見分けるのが難しいことがある。CT-FFRは、恩恵を受ける可能性が特に高い患者を特定し、選択するのに有用である」と述べている。

　経鼻カテーテルを用いてメトホルミンおよびブドウ糖を十二指腸へ投与するという検討の結果、ブドウ糖より先にメトホルミンを投与した方が、糖代謝に対してより良好な影響が生じることが明らかになった。アデレード大学（オーストラリア）のCong Xie氏らの研究によるもので、詳細は「Diabetologia」に4月1日掲載された。　メトホルミンの血糖低下作用には複数のメカニズムが関与しているが、食後血糖上昇抑制作用に関しては、GLP-1の分泌刺激も関与していると考えられている。ただし現在のところ、メトホルミン投与のタイミングを変えることで、食後の糖代謝に及ぼす影響がどのように変化するかという点は、よく分かっていない。Xie氏らはこの点について、経鼻十二指腸カテーテルを用いてメトホルミンとブドウ糖の投与タイミングを30分ずつずらすというクロスオーバー試験により、血糖値およびGLP-1とインスリンの分泌量への影響の差異を検討した。　研究の対象はメトホルミン単剤で比較的良好な血糖コントロールを得られている2型糖尿病患者16人（平均年齢69.9±1.9歳、男性14人、BMI28.7±1.0、罹病期間10.4±2.6年、HbA1c6.6±0.1％）。ブドウ糖投与の60分前、30分前、0分前（同時）という3時点のいずれかに、メトホルミン1,000mgを含む50mLの生理食塩水（プラセボ条件では生理食塩水のみ）を、経鼻カテーテルを用いて十二指腸にボーラス投与し、ブドウ糖は0～60分に3kcal/分の速度で投与。ブドウ糖投与の60分前から投与120分後まで30分おきに、血糖値、GLP-1、インスリンを測定して推移を比較した。　なお、3時点での投与手技は全条件で毎回行い、実薬を投与する時点以外にはプラセボを投与した。これらは全て、二重盲検下で行われた。また、各条件の試行には7日以上のウォッシュアウト期間を設けた。　ブドウ糖投与後120分間での血糖上昇曲線下面積（AUC）は、メトホルミンを60分前（7,908±353mg/dL・分）および30分前（8,388±360mg/dL・分）に投与した2条件では、メトホルミンとブドウ糖を同時に投与した場合（9,306±405mg/dL・分）よりも有意に低値だった。GLP-1については、メトホルミンをブドウ糖投与の60分前または30分前に投与した場合のみ、プラセボ条件に比べて有意な上昇が認められた。インスリン分泌量は、プラセボ条件以外の3条件間に有意差がなく、メトホルミン投与によって同程度に上昇していた。ブドウ糖投与後のインスリン感受性（Matsuda index）は条件間に有意差がなかった。　これらの結果に基づき著者らは、「経カテーテル的にメトホルミンやブドウ糖を十二指腸に投与する場合、ブドウ糖投与に先立ってメトホルミンを投与した方が、血糖値の上昇幅が抑制され、またGLP-1分泌量が増加する」と総括している。　なお、一部の著者が製薬企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

米国でのCTO治療、腰痛防止の無重力防護服に驚き！マサチューセッツ総合病院（MGH）にはcomplex coronary service（複雑冠動脈治療サービス）という部門があり、CTO（chronic total occlusion：慢性完全閉塞）を治療するプログラムがあります。この部門は、全米のどこにでも設置されているわけではありません。一般的な冠動脈カテーテル治療では、ガイドワイヤーを通し、それに沿わせてバルーンやステントを運ぶのが基本ですが、CTOの場合、そのガイドワイヤーを通すのが困難です。そのため、血管が通らない場合には「retrograde approach（逆行性アプローチ）」といった巧みな技術が必要となります。この施術は日本のお家芸でもあります。たとえば、右冠動脈のCTOに対して、左前下行枝から側副血行路が発達している場合、そちら側からもガイドワイヤーを通して治療することがあります。日本ではこの方法がよく行われていますが、MGHでも同様の治療が行われていました。以前勤務していたニューヨークのモンテフィオーレでは、CTOの難しい治療はあまり行われておらず、米国ではCTO治療を実施しているところは少ないのではないかと思っていました。しかし、MGHにはCTO専門の医師がいて、その施術は日本のやり方に非常に近く、親近感を覚えました。CTOの治療は、4～5時間かけて血管をこじ開けるため、術者の被曝や放射線防護服による腰痛など、さまざまな弊害も伴います。その専門医が愛用している「Zero-Gravity」と呼ばれる防護服は、防護服が天井から吊るされていて、手を通すだけで装着できるという画期的なものでした。私自身は、CTOに関しては初級から中級レベルですので、「郷に行っては郷に従え」という気持ちで、米国でのさまざまな手法も参考にしています。次の所属先を探すためにも、さらに学びを深めておくと、良い武器になるかもしれません。ただし、CTO手技は一般的に難易度が高く、適切に行わないと合併症のリスクが高くなります。これを米国でのメインの強みとするのは、やや困難かもしれないと思う次第です。Column投稿した論文が掲載となりましたので紹介します。Kuno T, et al. Predictors of outcomes after PCI with incomplete revascularization: Impact of CTO and LAD vessel. Catheter Cardiovasc Interv. 2024 Jul 15. [Epub ahead of print]こちらは、日本未承認のranolazineという薬剤が、完全血行再建ができなかった患者さんに対して有効か調べたランダム化比較試験（RIVER PCI trial）1）のサブグループ研究です。CTOが残存した人のほうが、CTOがない人と比べて、心不全や心筋梗塞の発症率が高かったことが示されたました。この結果からCTOを治療すべきだと結論付けることはできませんが、RCTの詳細なデータを用いた研究になります。この論文は、ニューヨークでCardiovascular Research Foundation（CRF）に出入りしていた頃に構想して4年以上前に書き上げたものです。しかし、解析等の担当者が多忙であったため、投稿を開始したのは約1年前でした。JACCやCirculationの姉妹誌は難しく、最終的にはカテーテル系の学会誌に、ようやく今年7月に掲載されました。このプロジェクトは、Mount Sinai Heart Health SystemのGregg W. Stone先生に多大なご指導をいただき、時間はかかりましたが、詳細に添削していただく過程で大変勉強になりました。参考1）Weisz G, et al. Ranolazine in patients with incomplete revascularisation after percutaneous coronary intervention (RIVER-PCI): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016;387:136-145.

　顧客からの暴言・暴力などの迷惑行為が大きく報じられ、鉄道・航空会社や大手百貨店などが対処方針を公表するなど社会問題になっている。CareNet.comでは、医療業界における迷惑行為の実態を調査するため、会員医師1,026人を対象に患者（家族・知人含む）からの迷惑行為（ペイシェントハラスメント）に関するアンケートを実施した。その結果、非常に多くの医師がペイシェントハラスメントを経験し、さまざまな予防や対策を講じていることが明らかになった（2024年7月29日実施）。ペイシェントハラスメントを経験した医師は約70％　Q1では、過去にペイシェントハラスメントを受けた経験があるかどうかを聞いた（単一回答）。その結果、「ある」と回答した医師は69.5％、「ない」と回答した医師は30.5％であった。年代別の「ある」と回答した割合は、20代が67.6％、30代が70.7％、40代が77.6％、50代が70.1％、60代が62.8％、70歳以上は58.7％であった。「暴言」が圧倒的だが「暴力」も多い　Q2では、上記Q1で「ある」と回答した場合、どのようなペイシェントハラスメントであったかを聞いた（複数回答）。多いものから暴言、脅迫・過剰なサービスの要求、診療費の不払い、業務妨害・不退去（居座り）、暴力、器物破損・建造物破損、セクハラ・ストーカーであった。　フリーコメントでは、「生活費がないから入院させてくれと言った生活保護患者の要求を断ったら殴られた」「縫合が必要な挫創を縫合せずに治せと言われた。できないことを何度も説明した。やがて患者があきらめた」「最近は泥酔者が頻繁に救急車で搬送され、喚くわ暴れるわで手を焼いている」「反社の方のパートナーが過換気症候群になって救急外来に運びこまれた際、胸ぐらをつかまれてちゃんと直さないと殺すと言われた」などの経験が寄せられた。ペイシェントハラスメントのきっかけは？　Q3では、ペイシェントハラスメントのきっかけについて聞いた（複数回答）。その結果、「患者の誤解・思い込み・意見の相違」が最も多く、治療方針・内容、待ち時間・診察時間、医師・医療者・事務スタッフの言動、診断・診察結果、薬剤のこだわり、診察費などが続いた。　フリーコメントでは、第1位であった「患者の誤解・思い込み・意見の相違」に端を発するペイシェントハラスメントの予防と考えられる「積極的なコミュニケーション」「わかりやすい説明」を心がけているというコメントがとくに目立った。しかし、「挨拶が悪い」ことからハラスメントに至ったという理不尽な事例もあった。マニュアルがあるのは23.1％　Q4では、勤務/経営医療機関にペイシェントハラスメント対策のためのマニュアル（対応指針）があるかどうかを聞いた。全体では、「ある」が23.1％、「ない」が39.1％、わからないが37.8％であった。病床数別では、20床以上の施設の「ある」が25.9％、「ない」が33.0％、「わからない」が41.0％であった一方、19床以下施設ではそれぞれ12.9％、60.7％、26.3％で、クリニックではマニュアル整備が十分ではないことが明らかになった。　フリーコメントでもマニュアルの整備や複数人で対応するなどの仕組みが重要という回答が多く寄せられたが、「マニュアルがあっても、実際の現場ではあまり役に立っていないと感じる」「マニュアルがあっても、実際の現場では対応がままならず、怖い思いをしたことが何度もあります」という回答も寄せられた。　Q5ではフリーコメントとして、ペイシェントハラスメントの予防方法、ご経験やその際の対応方法などを聞いた。予防に関するご意見・なるべく患者、家族と日々しっかりコミュニケーションを取るようにしている。・普段から相手の話を聞いて患者側の主張をうまく否定しないような診療を心がけています。・最初に傾聴する時間を多くとり、どんな人となりかある程度把握できると、対応しやすくなることが多いと感じる。・わかりやすい言葉で論理立てて丁寧に説明している。・まずは患者との信頼関係の確立が重要。・問題を起こしそうな患者さんこそ丁寧に対応する。・要注意患者のリストを作りあらかじめ職員に周知させておくことが重要。・院内での提示などで患者に注意を促す。対応に関するご意見・医療機関にも毅然とした態度が必要であると思うし、そのように努力している。・どんなときも毅然とした対応で警察への通報も躊躇すべきではない。・警察OBの職員を呼ぶ。・医師個人ではなくて、医療機関全体で対応する必要があると考えます。病院として、毅然とした対応がとれる枠組みが必要だと感じています。・とにかく我慢せずに、上司や事務方も巻き込んで、システマティックに対応することが大切。・悪質な場合は、応召義務の除外規定に該当するので、診療をお断りする。・何が気に入らないのか、何を求めて苛立っているのか話を聞く姿勢を見せれば冷静になってもらえることがある。・不当な要求や他患者の診療に影響が出るほどの暴言、クレームなどを行った患者は基本的に次回から出禁にして受付できないようにしています（応召義務に反しない範囲で）。・セクハラ行為については拒絶的態度をはっきりさせる。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。ペイシェントハラスメントを受けたことがある医師は何割？／医師1,000人アンケート

　EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）治療では、オシメルチニブが広く用いられているが、RECISTに基づく病勢進行（RECIST PD）後の臨床経過や治療実態は明らかになっていない。そこで、1次治療としてオシメルチニブを用いたEGFR遺伝子変異陽性患者を前向きに追跡する多施設共同観察研究（REIWA）が実施された。本研究において、オシメルチニブは実臨床においても既報の臨床試験と同様の有効性がみられたが、臨床的に安定した患者ではRECIST PD後にオシメルチニブを継続した場合、中止した場合と比べてRECIST PD後の全生存期間（OS）が短かった。本研究結果は、渡邊 景明氏（都立駒込病院）らによって、JTO Clinical and Research Reports誌2024年8月23日号で報告された。　本研究は、2018年9月～2020年8月の期間に1次治療として、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬による治療を受けたEGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者660例のうち、オシメルチニブによる治療を受けた583例を対象とした。対象患者をRECIST PD時の病勢進行の部位（中枢神経のみ、オリゴ転移、複数臓器）、症状・全身状態（無症状、有症状かつ臨床的増悪なし、臨床的増悪あり）で分類し、臨床経過および治療実態を検討した。また、RECIST PD後にオシメルチニブを継続した患者（継続群）と中止した患者（中止群）を比較した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者583例におけるOS中央値は41.0ヵ月、無増悪生存期間（PFS）中央値は20.0ヵ月であった。・EGFR遺伝子変異別にみたOS中央値は、exon19欠失変異群が44.2ヵ月、exon21 L858R変異群が36.1ヵ月であり、exon19欠失変異群が有意に長かった（ハザード比[HR]：0.63、95％信頼区間[CI]：0.48～0.81、p＝0.0004）。PFS中央値は、それぞれ23.5ヵ月、16.9ヵ月であり、exon19欠失変異群が有意に長かった（同：0.68、0.56～0.84、p＝0.0002）。・RECICT PDは344例に認められ、部位別にみると中枢神経のみが37例（10.8％）、オリゴ転移が156例（45.4％）、複数臓器が151例（43.9％）であった。症状・全身状態別にみると無症状が195例（56.7％）、有症状かつ臨床的増悪なしが73例（21.2％）、臨床的増悪ありが76例（22.1％）であった。・RECIST PD後もオシメルチニブを継続したのは163例（47.4％）であった。・臨床的増悪のない集団（247例）を対象として、RECIST PD後のオシメルチニブ継続の有無別にみた場合のRECIST PD後のOS中央値は、継続群が13.2ヵ月、中止群が24.0ヵ月であり、継続群は中止群と比べて有意にRECIST PD後のOSが短かった（HR：2.01、95％CI：1.38〜2.91、p＝0.0002）。・2次治療として化学療法による治療を実施した患者は、継続群が63例（38.7％）、中止群が114例（63.3％）であった。

　ファイザーは8月28日付のプレスリリースにて、同社の肺炎球菌ワクチン「プレベナー20（R）水性懸濁注」（一般名：沈降20価肺炎球菌結合型ワクチン［無毒性変異ジフテリア毒素結合体］）について、「高齢者又は肺炎球菌による疾患に罹患するリスクが高いと考えられる者における肺炎球菌（血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、8、9V、10A、11A、12F、14、15B、18C、19A、19F、22F、23F及び33F）による感染症の予防」に対する国内の医薬品製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表した。今回の承認取得は、60歳以上の成人を対象とした国際共同第III相試験1）および海外第III相試験2）の結果に基づく。　本剤は、同社の従来の沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン「プレベナー13（R）」に7血清型を加えたことにより、さらに広範な血清型による肺炎球菌感染症を予防することが期待される。プレベナー20の「小児における肺炎球菌（血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、8、9V、10A、11A、12F、14、15B、18C、19A、19F、22F、23F及び33F）による侵襲性感染症の予防」の適応については、2024年3月26日に承認を取得している。　なお、プレベナー20の発売日は8月30日で、プレベナー13は今後市場から引き上げ、9月30日をもって販売を終了する。現在日本でも、プレベナー13には含まれない血清型による肺炎球菌感染症罹患率の絶対的増加が認められているという。＜製品名＞プレベナー20（R）水性懸濁注＜一般名＞日本名：沈降20価肺炎球菌結合型ワクチン（無毒性変異ジフテリア毒素結合体）英名：20-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine adsorbed（Mutated diphtheria CRM197 conjugate）＜用法及び用量＞・高齢者又は肺炎球菌による疾患に罹患するリスクが高いと考えられる6歳以上の者：肺炎球菌による感染症の予防：1回0.5mLを筋肉内に注射する。・肺炎球菌による疾患に罹患するリスクが高いと考えられる6歳未満の者：肺炎球菌による感染症の予防：1回0.5mLを皮下又は筋肉内に注射する。・小児：肺炎球菌による侵襲性感染症の予防　初回免疫：通常、1回0.5mLずつを3回、いずれも27日間以上の間隔で皮下又は筋肉内に注射する。　追加免疫：通常、3回目接種から60日間以上の間隔をおいて、0.5mLを1回皮下又は筋肉内に注射する。

　双極症（BD）は、生涯を通じた性機能低下などのいくつかの課題を伴う慢性的な精神疾患である。BD患者において、QOL、機能性、服薬順守は重要であるにもかかわらず、これまであまり調査されていなかった。ブラジル・バイーア連邦大学のJuliana Socorro Casqueiro氏らは、寛解期の双極症I型（BD-I）患者の性機能について、健康対照群と比較を行い、BD-I患者の性機能に関連する臨床的および社会人口統計学的特徴を調査した。また、性機能障害の有無によるQOLへの影響も併せて調査した。Trends in Psychiatry and Psychotherapy誌オンライン版2024年7月31日号掲載の報告。　寛解期BD-I患者132例および外来クリニックにおける健康対照群61例を対象に、横断的研究を実施した。性機能の評価にはArizona Sexual Scale（ASEX）、QOLの評価にはWHOQoL-BREFを用いた。BD-I群と健康対照群の比較を行った。BD-I群は、性機能障害の有無により2群に分類した。　主な結果は以下のとおり。・BD-I群の性機能障害有病率は、健康対照群よりも高かった（42.4％ vs.16.4％、オッズ比：3.67、95％信頼区間：1.55～8.67、p＝0.003）。・BD-I患者の性機能障害と関連していた因子は、女性（p＝0.001）、高齢（p＝0.003）、未治療期間の長さ（p＝0.010）であった。・性機能障害を有するBD-I患者は、そうでない患者と比較し、QOLスコアが不良であった。　著者らは「BD-I患者は、性機能障害の有病率が高く、これがさまざまなQOLスコアの低下と関連していることが示唆された」とまとめている。

　精密医療に基づく腫瘍学（precision oncology）は、とくに進行性の治療抵抗性症例に対するがん治療を変革しつつあるが、多くの遺伝子変異の臨床的重要性は依然として不明とされる。米国・ハーバード大学医学大学院のAriadna Tibau氏らは、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）が推奨する分子標的とゲノム標的がん治療薬を、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）の2つの枠組みを用いて評価し、固形がんに対するゲノムに基づく治療薬のうち、患者に高い臨床的有益性をもたらす可能性があるのは約8分の1で、約3分の1は有望ではあるが実質的な有益性は証明されていないことを示した。研究の詳細は、BMJ誌2024年8月20日号で報告された。標的の有効性と治療薬の臨床的有益性を横断研究で評価　研究グループは、NCCNが実臨床で推奨しているゲノム標的がん治療薬とその分子標的について、臨床的有益性と有効性を評価する目的で横断研究を行った（Kaiser Permanent Institute for Health Policy and Arnold Venturesなどの助成を受けた）。　NCCNガイドラインが進行がんに対して推奨しているゲノム標的がん治療薬を対象とした。分子標的の有効性は、ESMO-Scale for Clinical Actionability of Molecular Targets（ESCAT、レベルI～Xの10段階、レベルが低いほど有効性のエビデンスが高度）を用いて評価し、ゲノム標的がん治療薬の臨床的有益性（効果、有害事象、生活の質のデータに基づく）の評価には、ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale（ESMO-MCBS）を使用した。　実質的な臨床的有益性（ESMO-MCBSのグレード4または5）を示し、ESCATカテゴリーのレベルIに該当する分子標的を有する薬剤を有益性の高いゲノムに基づくがん治療と判定した。また、ESMO-MCBSのグレードが3で、ESCATカテゴリーのレベルIに該当する分子標的を有する薬剤は、有望ではあるが有益性は証明されていないがん治療と判定した。FDA承認は60％、第I/II相78％、単群試験76％　50のドライバー変異を標的とする74のゲノム標的薬に関する411件の推奨について調査した。411件の推奨のうち、米国食品医薬品局（FDA）の承認を得ていたのは246件（60％）で、165件（40％）は適応外使用であった。　薬剤クラスは、低分子の阻害薬が286件（70％）、免疫療法薬が66件（16％）、抗体製剤が37件（9％）、抗体薬物複合体が14件（3％）だった。がん種は、肺がんが83件（20％）、乳がんが49件（12％）、大腸がんが17件（4％）、前立腺がんが5件（1％）であった。　ほとんどの推奨（346/411件［84％］）は、さまざまな相の臨床試験に基づいていたが、16％（65/411件）は症例報告または前臨床研究のみに依存していた。多くの臨床試験は、第I相または第II相（271/346件［78％］）であり、単群試験（262/346件［76％］）が多かった。また、主要評価項目は、多くが全奏効率（271/346件［78％］）であり、生存率は3％（12/346件）だった。NCCNガイドラインは実臨床で重要な役割　ESCATのレベルIは60％（246/411件）であり、レベルIIまたはIIIは35％（142/411件）、レベルIV～Xは6％（23/411件）であった。また、ESMO-MCBSのスコア化が可能であった267試験では、実質的な臨床的有益性（グレード4/5）を示したのはわずか12％（32/267試験）で、グレード3は45％（121/267試験）だった。　これら2つの枠組みを組み合わせると、約8分の1（12％［32/267試験］）の試験が高い有益性を、約3分の1（33％［88/267試験］）は有望ではあるが証明されていない有益性を示した。また、NCCNガイドラインが、好ましいとして支持する118個の介入のうち、62個（53％）が高い有益性または有望ではあるが証明されていない有益性を有する治療に分類され、これらの治療はFDAの承認を得る可能性が高かった（61％ vs.16％、p＜0.001）。　著者は、「このようにNCCNの推奨と期待される臨床的有益性との一致を確認することは、エビデンスベースのゲノムに基づく治療決定を促進するためにきわめて重要である」とし、「ESMO-MCBSやESCATのような有益性の評価の枠組みは、どのゲノム標的治療が最も質の高いエビデンスに裏付けられているかを見極めるのに役立つ」と述べ、「NCCNガイドラインは実臨床において重要な役割を果たしており、今後ともNCCNの推奨の改善に注力する必要がある」としている。

　新たな研究により、認知症発症のリスクを高める修正可能なリスク因子のリストに、視力喪失と高コレステロールの2つが加えられた。研究グループは、いずれの因子も予防が可能であるとし、その具体的な方法もアドバイスしている。英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）のGill Livingston氏らが中心となって、認知症の予防や介入、ケアに関する最新の研究や取り組みを取りまとめた、今回で3報目となるこの報告書は、「Dementia prevention, intervention, and care 2024」として、「The Lancet」に7月31日掲載された。　Livingston氏は、「本研究は、認知症リスクを抑制するためにできることやするべきことは、まだたくさんあることを明らかにした。行動を起こすのに早過ぎることも遅過ぎることもない。人生に影響を与えるチャンスは常にある」とUCLのニュースリリースで述べている。さらに同氏は、「リスクにさらされる時間が長ければ長いほど、その影響は大きくなること、また、リスクは脆弱な人においてより強く作用するということに関するさらに強力なエビデンスが得られた。だからこそ、予防を最も必要とする人に対して、予防の努力を倍加させることが不可欠なのだ」と主張している。　前回の2020年の報告書では、認知症のリスク因子として12因子が特定されていた。それらは、教育不足、頭部外傷、運動不足、喫煙、過度の飲酒、高血圧、肥満、糖尿病、難聴、うつ病、社会的孤立、大気汚染である。今回は、最新のエビデンスに基づき、これらの12因子に新たに40代頃からの高LDLコレステロール（悪玉コレステロール）値と視力喪失が追加された。　今回の研究では、世界中で認知症発症との関連が最も強いのは難聴と高LDLコレステロール値であり、これらの因子を予防することで、それぞれ認知症の発症を7％ずつ予防できるものと推定された。次いで関連が強かったのは、人生早期における教育不足と社会的孤立で、それぞれ認知症の発症を5％ずつ予防できると推定された。　Livingston氏は、「定期的な運動、禁煙、中年期の認知活動（正式な教育以外も含む）、過度の飲酒を避けるなどの健康的なライフスタイルは、認知症リスクを低下させるだけでなく、認知症の発症を遅らせる可能性がある。つまり、いつか認知症を発症するにしても、認知症患者として生きる年数を短くできる可能性が高いということだ。このことは、個人の生活の質（QOL）に対して大きな影響を及ぼすだけでなく、社会的に見ても大幅なコスト削減につながる」と話す。　一方、新たに加わった2つのリスク因子について研究グループは、医師に対し、中年期以降にコレステロール値が上昇する人を見つけ出して治療することを促すとともに、視力低下のスクリーニングと治療をより身近なものにするよう求めている。　大気汚染が認知症のリスク因子であることはあまり知られていないが、2023年に発表された研究では、米国で毎年18万8,000件近くの認知症が大気汚染によって引き起こされている可能性があると推定されている。さらに、山火事の煙に曝露すると認知症の診断リスクが高まる可能性があるとする研究結果も、米フィラデルフィアで開催されたアルツハイマー病協会年次総会で発表されている。この研究を率いた米ペンシルバニア大学神経学分野のHolly Elser氏は、「山火事は日常生活を大混乱に陥れるため、そのストレスや不安、日常生活の崩壊が、未診断の認知症を露わにすることがあるのではないか」とCBSニュースに対して語っている。

　身長とがんリスクの関連が示唆されているが、ほとんどの研究は欧米人を対象としておりアジア人を対象とした研究は少ない。今回、中国・Fudan UniversityのYougen Wu氏らが中国人の前向きコホートで解析したところ、高身長ががん全体、肺がん、食道がん、乳がん、子宮頸がんのリスクと有意に関連していた。さらに、中国・日本・韓国のデータを用いたメンデルランダム化解析により、高身長が肺がんおよび胃がんのリスク因子である可能性が示唆された。Cancer Epidemiology誌2024年10月号に掲載。　本研究では、中国のChina Kadoorie Biobank（CKB）前向きコホートのデータを用いて観察的解析を実施し、調整後のハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）をCox比例ハザードモデルを用いて推定した。また、CKB、日本のBiobank Japan、韓国のKorean Genome and Epidemiology Studyのデータを用いた2標本メンデルランダム化解析により身長とがんの因果関係を検討した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値10.1年で2万2,731例にがんが発生した。・観察的解析では、ボンフェローニ補正後、身長10cm増加当たりのHRは、がん全体で1.16（95％CI：1.14～1.19、p＜0.001）、肺がんで1.18（同：1.12～1.24、p＜0.001）、食道がんで1.21（同：1.12～1.30、p＜0.001）、乳がんで1.41（同：1.31～1.53、p＜0.001）、子宮頸がんで1.29（同：1.15～1.45、p＜0.001）で、身長が高いとリスクが有意に上昇した。また、悪性リンパ腫で1.18（同：1.04～1.34、p＝0.010）、大腸がんで1.09（同：1.02～1.16、p＝0.010）、胃がんで1.07（同：1.00～1.14、p＝0.044）で、リスク上昇が示唆された。・メンデルランダム化解析では、遺伝的に予測される身長の1標準偏差（8.07cm）増加当たりのオッズ比は、肺がんで1.17（95％CI：1.02～1.35、p＝0.0244）、胃がんで1.14（同：1.02～1.29、p＝0.0233）で、高身長でリスク上昇が示唆された。

　ウェイトリフティングをする人の間で人気のあるトレーニングは、「training to failure（失敗するまでトレーニングする）」、つまり、エクササイズでそれ以上おもり（ウェイト）を持ち上げられなくなるまでレップ（動作の反復の1回が1レップ）を繰り返す方法である。このトレーニング方法は、筋肉を大きくするのには役立つが、筋力の増強にとっては限界までやるかやらないかは関係しない可能性のあることが新たな研究で明らかになった。米フロリダ・アトランティック大学（FAU）生体医科学部（Charles E. Schmidt College of Biomedical Sciences）のMichael Zourdos氏らによるこの研究の詳細は、「Sports Medicine」に7月6日掲載された。　この研究では、55件の先行研究のデータを分析して、限界に近いレップ数で行うトレーニングが、主に、エクササイズで使用される主要な筋肉の肥大と筋力増強にどのような影響を及ぼすのかが検討された。その結果、トレーニングをまだ余力のあるレップ数でやめても、限界に近いレップ数で行っても、筋力増強の程度は同様であることが明らかになった。その一方で、筋肥大については、限界に近いレップ数でトレーニングを行う方が効果の大きいことも示された。　Zourdos氏は、「筋肉を大きくしたいのであれば、トレーニングを限界に近いレップ数で行う方が効果的だろう。言い換えると、セット数やレップ数の変更によりトレーニングのボリュームを変えても、自分の限界に近いトレーニングと筋肥大との関連には影響しないということだ」と述べている。　研究グループは、筋肉を大きくしたい人に対しては、怪我を防ぐためにも、限界よりも0〜5回少ないレップ数でトレーニングを実施するべきだとアドバイスしている。また、筋力を増強させたい人に対しては、限界に近い状態まで行うのではなく、負荷を大きくしてトレーニングを行い、レップ数を限界よりも3〜5回少なくすると良いと述べている。　論文の筆頭著者である、FAU運動科学・健康増進学科分野のZac Robinson氏は、「限界に近いトレーニングは、自分があと何レップできるかに関する自己報告の精度を高める。あと何レップできるのかの見積もりは選ぶウェイトに影響を与える。見積もりが外れると、本来必要とされるよりも軽いウェイトを使用することも考えられ、そうなると、筋力の向上も制限される可能性がある。その一方で、本研究では、限界に近いトレーニングがより大きな筋肉の成長につながることも示された。よって、平均的な人にとっては、体力に対する感覚の精度と筋肉のサイズの向上の両方を改善する限界に近いトレーニングが最適な選択肢なのかもしれない」と述べている。

　新たな抗菌性化合物により、マウスに感染した化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）を効果的に除去できることを示した研究成果が報告された。S. pyogenesは「人喰いバクテリア（劇症型溶血性レンサ球菌感染症）」の主な原因菌であり、この細菌による感染症により毎年50万人が死亡している。研究グループは、「この化合物は、薬剤耐性菌との闘いにおいて貴重な存在となり得る、新規クラスの抗菌薬の第1号となる可能性がある」と述べている。米セントルイス・ワシントン大学医学部分子微生物学分野のScott Hultgren氏らによるこの研究結果は、「Science Advances」に8月2日掲載された。　ペプチドミメティックなジヒドロチアゾロ環縮合2-ピリドンという分子構造を持つこの新しい化合物は、「GmPcides」と名付けられている。当初、Hultgren氏らは、共同研究者であるウメオ大学（スウェーデン）化学分野のFredrik Almqvist氏に、尿道カテーテルの表面に細菌のバイオフィルムが付着するのを防ぐ化合物の開発を依頼したが、結果的に、この化合物が複数の種類の細菌に対して感染防止効果を持っていることが判明したという。　論文の上席著者である、セントルイス・ワシントン大学医学部分子微生物学分野のMichael Caparon氏は、「エンテロコッカス属やブドウ球菌、クロストリジオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile）など、われわれがテストした全てのグラム陽性菌がこの化合物に対して感受性を示した」と話す。グラム陽性菌は細胞壁が厚く、感染時にさまざまな毒素を放出する傾向があり、薬剤耐性の黄色ブドウ球菌感染症、中毒性ショック症候群、その他の致命的な感染症の原因となっていると研究グループは説明する。　今回の研究では、S. pyogenesに感染させたマウスを用いて、皮膚軟部組織感染症（SSTI）に対するGmPcidesの効果が検討された。壊死性筋膜炎などで知られる皮膚軟部組織感染症には複数の細菌が関与し、症状の進行が早く、感染の広がりを抑えるために肢の切断を要する場合もあり、罹患者の約20％が死亡する。　その結果、GmPcidesを投与されたマウスでは未治療のマウスに比べて、体重減少が少なく、感染による症状として現れる潰瘍が小さく、感染からの回復も速いことが示された。　ただし、GmPcidesがどのようにしてこのような効果をもたらすのかは明確になっていない。しかし、顕微鏡による観察からは、GmPcidesが細菌の細胞膜に重要な影響を与えていることが示されている。Caparon氏は、「細胞膜の機能の1つは、外部からの物質を排除することだ。GmPcidesによる処理後5〜10分以内に膜が透過性を持ち始め、通常は排除されるべきものが細菌の中に入り込むようになることが分かっている」と説明する。GmPcidesによる細胞膜の損傷は、細菌が宿主に対して損傷を引き起こす機能や、宿主の免疫応答に対抗する能力を低下させることが考えられるという。　さらにGmPcidesによる治療では、薬剤耐性菌の発生が少ない可能性も示された。薬剤耐性菌を作成する実験では、治療に耐えられる細胞はごくわずかであり、そのため耐性を持つ菌が次世代に引き継がれることはほとんどなかった。　以上のように有望な結果が得られたとはいえ、Caparon氏は、GmPcidesが病院や薬局で入手できるようになるまでには、まだ時間がかかると話す。同氏らは、この研究で使用された化合物の特許を取得し、彼らが所有権を持つ企業QureTech Bio社にライセンスを供与した。同氏らはこの企業と協力して製薬開発や臨床試験を進め、GmPcidesを市場に出すことを計画している。