CareNet.comでは9月の高血圧特集企画を行う中で、会員の先生より「高血圧」に関する質問を募集しました。その中から、特に多くいただいた質問に対し、下澤達雄先生にご回答いただきます。家庭血圧を用いる際の留意点について教えてください。昨年8月に発表された英国の高血圧ガイドラインでは、24時間血圧あるいは家庭血圧を高血圧の確定診断ならびに降圧治療の効果判定に用いることが強く推奨されました。わが国でも家庭血圧測定の指針が高血圧学会より出されており、実臨床でも多くの先生がお使いになっていることが、今回たくさんのご質問をいただいたことからも推察されます。そこで、家庭血圧を用いる際の留意点をいくつか挙げたいと思います。1.信頼性機械そのものの信頼性は診察室で同時に用手法と比較することで確認することができますが、血圧手帳を用いた自己申告による血圧値は必ずしも信頼できません。高知県で行われた調査では実測値と自己申告値には開きがあり、患者は低めに申告することが報告されています。よって、家庭血圧が低い場合でも臓器障害がある場合にはとくに診察室血圧を参考にした降圧治療が必要となります。あるいはメモリー機能をもった家庭血圧計を用い、実測値を医療側が把握できるようにする工夫が必要です。2.家庭血圧の測定方法血圧は複数回測れば必ず異なった値を示します。一般的には数回測ると徐々に低い値となります。高血圧学会の家庭血圧の指針では1日１回でよいと書かれていますが、これはまず患者に家庭血圧を測定させるために簡便な最低限の方法が記載されていると理解しています。すでに家庭血圧を日常的に測定できる患者においては複数回測定し、一番高い値と一番低い値、あるいは平均値を記載してもらうのがいいかと思います。測定時間は服薬直前が望ましいですが、日常生活にあわせてほぼ同じタイミングで測定できる時間を指導しています。3.夜間血圧を反映するか？何がわかるのか？残念ながら夜間血圧は夜間に測定する必要があり、家庭血圧では知ることができません。正しく測定でき、正直に申告された家庭血圧で白衣性高血圧、仮面高血圧がわかることはもちろんですが、曜日による血圧変動（週末ストレスがない場合に血圧が下がる）や睡眠状態との関連を知ることもできます。4.診察室血圧との乖離前述のように白衣性高血圧、仮面高血圧と診断されますが、臓器障害がある場合は高いほうの血圧を目安に治療を行うべきです。血圧変動について教えてください。外来診察毎の血圧変動が大きいと脳血管イベントが多くなることが報告されました。以来、糖尿病の際の血糖の変動が臓器障害と関連づけられています。動物実験でも交感神経を切除して血圧変動を大きくすると、レニン・アンジオテンシン系が亢進して臓器障害が進行することが報告されています。ヒトにおいては長期にわたる一拍ごとの血圧変動をみることは困難であり確立したエビデンスはありませんが、血圧変動は少なくする方が望ましいでしょう。血圧変動が大きい原因として自律神経障害、褐色細胞腫のような器質的な異常のほかに服薬アドヒアランス不良、精神的ストレス、不眠（睡眠時無呼吸）といった要因もあり、医師のみならず看護師、薬剤師などからの患者の病歴、生活歴聴取が必要となります。服薬は管理されているにもかかわらず認知症患者ではとくに血圧変動が大きいことが問題になりますが、多くの場合は多発性脳梗塞を合併している例です。転倒のリスクがなければ認知症の進行、脳梗塞の再発予防を考えて血圧は低い値にコントロールしたいところです。実際には服薬数を増やせないなどの制限があり、合剤を積極的に使ってのコントロールとなります。食塩感受性について教えてください。塩分摂取により血圧が上昇する食塩感受性患者は、上昇しない非感受性患者にくらべ血圧値が同等でも心血管イベントが多いことから、食塩感受性の診断についての質問を多くいただきました。しかし、食塩感受性を診断するには現在のところ入院にて食塩負荷、減塩食を食べさせ、その間の血圧を測定することのほかには確実な方法はないのが現状です。実臨床においては早朝第二尿のナトリウムとクレアチニンを測定することで食塩摂取量を知ることができる（「日本高血圧学会減塩ワーキンググループ報告」日本高血圧学会より入手可能）ので塩分摂取量が多い患者について経時的に観察したり減塩指導の動機付けとして用いることもできます。あるいはサイアザイド系利尿薬に対する血圧反応性も食塩感受性を知る一つの方法です。効果的な減塩指導について教えてください。日本の食文化はみそ、塩、しょうゆの上に成り立っているので、減塩指導はともすれば日本の食文化を否定することにもなりかねません。しかし、現在の一般的食生活を見てみると加工食品がふんだんに使われており、この点を改善指導することで減塩は可能となります。たとえばソーセージ100gに塩は約２ｇ、プロセスチーズでは約3g含まれており、こういった加工食品を減らすことを指導できるでしょう。また、加齢に伴い味覚は低下するため減塩が難しくなります。そこはワサビ、生姜、茗荷、唐辛子、胡椒といったスパイスをうまく使うように指導します。そして、食卓に出された食材に塩、しょうゆを追加でかけないよう、食卓には塩、しょうゆを置かないなどの細かな指導が必要となります。男性患者の場合、食事を実際に作る配偶者への指導も重要で、医師だけでなく看護師、栄養士、薬剤師、検査技師、保健婦など患者に関わるすべての医療従事者の協力体制が有効です。塩分過剰摂取は血圧上昇のみならず血圧が上昇しない場合でも酸化ストレスを増加させ耐糖能異常につながることが動物実験では示されており、摂取量を6g/日程度まで下げることは高血圧の有無にかかわらず有用であると思われます。降圧薬の減量、中止方法について教えてください。血圧のコントロールが良好で、臓器障害がないような場合、また尿中ナトリウムも低めの場合は降圧薬を中止できることもあります。その場合、4～5月位に中止し、夏の暑い間を経過観察し、10～11月から冬の寒い間に血圧が再上昇しないことを確認します。その後も家庭血圧で血圧を経過観察し、年に一回の臓器障害の進展のチェックを行います。多剤併用しており血圧が良好なコントロールの場合、薬剤の減量が可能です。長期にβ遮断薬を使っている場合は心筋虚血のリスクがあるのでβ遮断薬は漸減します。便秘、浮腫、歯肉腫脹、起立性低血圧がある場合はカルシウム拮抗薬の副作用の可能性もあるためカルシウム拮抗薬から減量します。昨今の酷暑ではとくに高齢者や腎機能低下例においては、レニン・アンジオテンシン系抑制剤や利尿薬の減量が必要となる例があります。早朝高血圧の対処方法について教えてください。家庭血圧を測定あるいは24時間血圧にて早朝高血圧が明らかになった場合、最近の研究では夜間高血圧ほどのリスクはないとの報告もありますが、降圧薬の服用時間を調整することでコントロール可能となることがあります。レニン・アンジオテンシン系阻害薬は夕方服用に適した薬剤といえます。ただし、夜間の過度の降圧に注意して少量より開始するのが好ましいでしょう。α遮断薬も有効とする報告もありますが、α遮断薬自体の臓器保護効果が疑問視されており、α遮断薬を追加投与するよりは現在服用しているレニン・アンジオテンシン系阻害薬の服用時間をずらすことが適切と考えます。難治性高血圧の対処方法について教えてください。異なる三系統の降圧薬を十分量を内服しても血圧のコントロールがつかない場合、難治性高血圧と呼ばれます。このような例では服薬アドヒアランス、二次性高血圧の再評価、睡眠時無呼吸の評価をまず行います。服薬アドヒアランスが不良の場合は合剤を用いること、服薬の必要性を再教育すること、服薬想起の道具（ピルボックスなど）が有効といわれており、医師だけでなく薬剤師、看護師、保健婦の協力が必要となります。すでに薬剤を服用している場合、ホルモン検査は薬剤の影響を受けるので評価が難しくなります。実臨床では副腎のＣＴを先行させてもいいと思います。あるいは十分量の抗アルドステロン薬（スピロノラクトンで75～100mg）を投与し治療的診断を行うことも有用です。腎血管性高血圧についてはMR angiographyが有用でしょう。以上のような精査で問題がない場合、中枢性の降圧薬（レセルピン）を少量朝1回追加することが有用である例を経験しています。あるいはジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬をかんきつ類と一緒に服用させる、あるいはヘルベッサーと併用しジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の血中濃度を高めることも有用でしょう。白衣性高血圧の対処方法について教えてください。イギリスのガイドラインでは診察室血圧と24時間血圧、あるいは家庭血圧を用いて高血圧の診断を行い、臓器障害がない場合は白衣性高血圧は薬物介入をせずに年に1回の経過観察をするとしています。24時間血圧を用いて病院来院時のみ高血圧でその他の日常生活の中では全くの正常血圧であり、アルブミン尿も含め臓器障害が認められず、糖尿病などのリスク因子がない場合は薬物介入は必要ないと考えます。しかし、経過観察は必要で、患者には日常生活の中で突然の来客などストレスがかかると血圧が上がっている可能性を話し、徐々に臓器障害が出てくる可能性を説明する必要があるでしょう。白衣性高血圧で患者が薬物介入を希望する場合、抗不安薬も有効です。また、臓器障害がある場合はJSH2009に則って合併する臓器障害に応じて薬物を選択します。その際、心拍数が上昇するといった副作用のない薬物をまず選択します。拡張期血圧の対処方法について教えてください。収縮期血圧が大動脈のコンプライアンスと心拍出量で規定されるのに対し、拡張期血圧は全身の末梢血管抵抗と心拍出量で規定されます。よって高齢者で大血管の硬化が明らかになると収縮期血圧が上昇し脈圧が増大します。心臓の仕事量は収縮期血圧と心拍数の積に比例するため、収縮期血圧が高くなると心筋酸素消費量が増え、心虚血と心不全のリスクが増えます。一方冠動脈は拡張期に灌流されるので、拡張期血圧を下げすぎると、冠血流が低下する危険があります。実際、大規模臨床試験をみても拡張期血圧と心血管イベントにはＪカーブに近い現象が認められます。拡張期のみ高い例は若年者に多く認められますが、治療の第一歩は減塩にあります。また個人的経験ですが、10年ほど前にARBが発売された当初、カルシウム拮抗薬やACE阻害薬にくらべ拡張期血圧がよく下がる印象がありましたが、統計的処理はされていません。また当時は利尿薬の使用頻度が低かったというバイアスもあります。現状では拡張期血圧のみを下げるための有効な治療法は生活習慣の改善のほかには確立されていないといえます。合剤の有用性について教えてください。いかなる服薬介入治療もその効果は服薬アドヒアランスに依存することは明白です。それゆえ、われわれは服薬アドヒアランスをよくする努力は惜しむべきではありません。アドヒアランスに関わる因子は複数ありますが、処方する立場として最も簡便にできることは服薬数を減らすことであり、その点において合剤はきわめて有効といえます。現在降圧薬に限らずぜんそく薬、糖尿病薬、高脂血症薬の合剤が日本でも使用可能ですが、海外の現状をみるとまだまだ立ち遅れています。私は実臨床の中で合剤の併用も行いARBの最大容量を合剤として処方し、3種の薬剤を2錠ですませ、患者の経済的負担も軽減するよう努力しています。

　最近の英国の自殺率の上昇は、2008年に始まった財政危機に関連することが、英国・リバプール大学のBen Barr氏らの調査でわかった。英国の自殺率は長期的に低下していたが、2008年に上昇に転じた。2008～2010年の景気後退の影響が示唆されていたが、これを検証する研究は行われていなかった。BMJ誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月14日号）掲載の報告。景気後退と自殺の関連を時系列研究で評価研究グループは、2008～2010年の英国の景気後退の影響が最も大きかった地域の自殺率が高いか否かを検証するために時系列研究（time trend analysis）を実施した。実際の自殺者数を、景気後退以前の状況が持続したと仮定した場合の予測値と比較した。多変量回帰モデルを用いて、失業（保険金受給者データに基づく）と自殺（National Clinical Health Outcomes Databaseに基づく）の変化の関連を定量化した。対象は、2000～2010年に、英国の93地域において自殺または原因不明の傷害による死亡の記録のある集団とした。主要評価項目は景気後退期の自殺者の増加数。景気後退で自殺者が毎年約1,000人増加2008年の経済危機以前の2000～2007年の間は、男性の自殺者は毎年57人［95％信頼区間（CI）：-56～-58］、女性は毎年26人（95％CI：-24～-27）減少していた。2008～2010年は、景気が後退しなかった場合の自殺者数の予測値に比べ、男性の実際の自殺者数は毎年846人（95％CI：818～877）多く、女性の自殺者数は毎年155人（95％CI：121～189）増えていた。失業率の短期的な年次変動は、男性の場合、自殺率の年次変動と関連したが、女性にはそのような関連はみられなかった。男性の失業率が10％増加するごとに男性自殺率が有意に1.4％（95％CI：0.5～2.3、p

　HIV患者に対する抗レトロウイルス療法（ART）の導入や再処方を医師に代わって看護師が行うアプローチは安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善することが、南アフリカ・ケープタウン大学肺臓研究所のLara Fairall氏らが実施したSTRETCH試験で示された。南アフリカにおけるART普及の主な障壁は治療医の不足であり、ART導入の遅れによりART待機患者の死亡率が上昇することが知られている。ARTの医師から他の医療職への職務移行の可能性に期待が寄せられているが、その有効性に関するエビデンスは十分でないという。Lancet誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月15日号）掲載の報告。STRETCHプログラムの効果をクラスター無作為化試験で評価STRETCH（Streamlining Tasks and Roles to Expand Treatment and Care for HIV）試験は、訓練を受けた看護師がARTの導入および再処方を行って治療の分散化を図るアプローチ（STRETCHプログラム）が、HIV患者の死亡、ウイルス抑制などの健康アウトカムに及ぼす効果を評価するクラスター無作為化試験。2008年1月28日～2009年6月30日までに、南アフリカの31のプライマリ・ケア施設を登録し、STRETCHプログラムを行う群（介入群）あるいは標準治療を継続する群（対照群）に無作為に割り付けた。それぞれの施設で治療を受けた患者を2010年6月30日までフォローアップした。2つのコホートが登録された。コホート1は16歳以上のCD4陽性リンパ球細胞数＜350個/μLでARTを受けていない患者で、コホート2は試験開始時にすでに6ヵ月以上のARTを受けていた患者であった。主要評価項目は、コホート1が死亡までの期間、コホート2は登録後12ヵ月におけるウイルス量の検出不能率とした。検出不能は、ウイルス量が＜400コピー/mLの場合とした。コホート1の死亡率：20％ vs 19％、コホート2の検出不能率：71％ vs 70％コホート1の5,390例およびコホート2の3,029例が介入群に、コホート1の3,862例およびコホート2の3,202例が対照群に割り付けられた。フォローアップ期間中央値はコホート1が16.3ヵ月、コホート2は18.0ヵ月だった。コホート1では、試験終了時までに介入群の20％（997/4,943例）、対照群の19％（747/3,862例）が死亡し、死亡までの期間は両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比［HR］：0.94、95％信頼区間［CI］：0.76～1.15）。ベースラインのCD4陽性リンパ球細胞数が201～350/μLの患者に関する事前に計画されたサブグループ解析では、死亡率が対照群に比べ介入群で低い傾向がみられた（HR：0.73、95％CI：0.54～1.00、p＝0.052）。一方、＜200/μLの患者では両群間で同等だった（HR：0.94、95％CI：0.76～1.15、p＝0.577）。コホート2では、登録後12ヵ月の時点におけるウイルス量の検出不能率は介入群が71％（2,156/3,029例）、対照群は70％（2,230/3,202例）であり、両群間で同等であった（リスク差：1.1％、95％CI：−2.4～4.6）。著者は、「ARTの導入および再処方を含むプライマリ・ケア看護師の職務拡大は安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善するが、未治療例のART導入に要する時間や死亡率は改善しないことが示された」と結論し、「このアプローチを南アフリカよりも医師へのアクセスに制限がある地域や無医地区に適用可能かという問題については別の試験を行う必要があるが、われわれの看護師訓練法やガイドライン作成法はすでにガンビアやマラウィに導入されている」という。

　非喫煙者における肺がん（LCINS）は、病因や臨床的特徴、予後の違いから、喫煙者における肺がんとは異なる疾患として認識されている。今回、LCINSにおける特異的予測マーカーの同定を目的とした米国MDアンダーソンがんセンターのXia Pu氏らの研究から、炎症関連遺伝子の変異がLCINSの臨床的転帰に影響する可能性があることが示唆された。Clinical Cancer Research誌オンライン版2012年 9月13日号に掲載された。　著者らはまず、904の炎症関連遺伝子において11,930の一塩基多型（SNP）の遺伝子型を同定し、MDアンダーソンがんセンターにおけるLCINS患者411例の全生存期間との関連を分析した。次に、メイヨークリニックにおけるLCINS患者311例におけるトップ27のSNPの検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・3つのSNP（IL17RA：rs879576、BMP8A：rs698141、STY：rs290229）が確認され（p

冠動脈カルシウムが冠動脈疾患リスクの予測を改善するとの報告はこれまで散見されているが、単一のコホート研究で複数の冠動脈リスク因子を直接比較した研究は皆無である。　これまでの研究では比較対照となるコホートが異なっており、一次エンドポイントも微妙に異なっているため正確な直接的比較は困難であった。異なるコホートでのリスクマーカーの比較は多くの問題を抱えているため、その判断は慎重でなければならない。　本研究は、これまで臨床現場で使用されてきたフラミンガム リスクスコア（FRS）またはレイノルズ リスクスコア（RS）を用いた冠動脈疾患予測から中等度のリスクを有すると判断された症例を対象に、 6つの有力な冠動脈予測因子を追加上乗せした場合のROC曲線下面積を直接比較検討している。6つの冠動脈予測因子は、(1)冠動脈カルシウム（CAC）、(2)頸動脈内膜中膜壁厚（CIMT）、(3)足関節上腕血圧比、(4)上腕血管拡張反応、(5)高感度C反応性タンパク質（CRP）、(6)冠動脈性心疾患（CHD）の家族歴である。　その結果として、いずれのリスクマーカーも冠動脈疾患の予測能を程度の差は認めるが改善または改善傾向を示した。その中でも冠動脈カルシウムによる改善が他を圧倒した。多変量Cox比例ハザードモデルの結果からはFMD, CIMTに関しては共変量で調整すると有意性は消失した。　しかしながら、圧倒的に優れていると判断された冠動脈カルシウムの測定には、放射線を使用する。冠動脈カルシウム測定に使用する放射線量は少ないが、無視できない量のイオン化された放射線に被験者を晒すことになる（約0.9～1.1mSv）。最近の技術革新により、冠動脈カルシウムイメージング中の放射線曝露を低減するために撮像装置およびイメージングプロトコールの標準化が行われている。しかしながら、これらの標準化が実際にどこまで普及しているかは不明な点も多い。過去の研究で使用された放射線量には幅広いばらつきがあり、地域／施設のタイプ／プロトコールによって冠動脈カルシウムイメージングで使用される放射線量には大きなばらつきを認める。使用可能最小放射線量でさえ長期にわたる発がんリスクへの関与について未解決な問題が含まれている。この安全性の問題を明確にして、冠動脈カルシウムイメージングのメリットとデメリットの両側面をみながら慎重に臨床応用を考えるべきではないかと考える。　いずれにしても、臨床現場で使用されてきたFRSに有害事象発生の不安のないリスク予測因子をうまく追加して用いることは、リスクの判別能力を向上させるので正しい見方であると考えている。

医師対象：株式会社ケアネットの運営するwebサイトCareNet.com会員の皮膚科標榜医師方法：インターネット調査 実施時期：2012年6月～8月患者対象：軽症から重症のアトピー性皮膚炎で現在も治療中の患者100名方法：インターネット調査 実施時期：2012年8月【患者さんへのアンケート】Q塗り薬を処方されるとき、医師またはスタッフから薬剤に関してどのような説明を受けましたか。（いくつでも）【医師へのアンケート】Q先生はアトピー性皮膚炎患者さん（16歳以上）にステロイド外用薬やタクロリムス軟膏などの外用剤を処方する際、どのような点について説明されますか？≪ケアネット編集後記≫アンケートの結果から、『今後の治療の予定、または治療方針』『外用剤を使用する期間の目安、または辞め時の目安』『塗りにくい部位への塗り方』『塗り忘れた時の対処法』などについては、患者さんの「医師から説明を受けた」という認識が低いようです。反対に『保湿の重要性』については説明を受けた印象を強くお持ちのようです。外来における指導に関して、「伝える」ことと「伝わっている」ことは同じではないことがうかがえます。先生はこの"ギャップ"に関してどう思われますか？

　思春期前の小児における吸入グルココルチコイドの使用は、服薬開始後数年間の発育を低下し、大人になった時の身長は低くなるが、発育の低下は進行も累積もしないことが明らかにされた。米国・ニューメキシコ大学のH. William Kelly氏ら小児喘息マネジメントプログラム（CAMP）研究グループが、「服薬開始後1～4年の発育の低下が、成人でも発育を低下するとは考えられない」として、同プログラム参加者を対象に調査した結果で、NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）にて発表した。試験開始時にブデソニド、ネドクロミル、プラセボ投与群に無作為化　研究グループは、CAMP（Childhood Asthma Management Program）の参加者1,041人のうち943人（90.6％）について、平均24.9±2.7歳時の成人身長を測定・評価した。被験者は5～13歳時の試験開始時に、ブデソニド（商品名：パルミコート）400μg/日投与群、ネドクロミル（国内未承認）16mg/日投与群、プラセボ投与群の、いずれかに無作為に割り付けられ4～6年の間投与を受けた。人口統計学的特性、喘息の特性、試験登録時の身長を調整した多重線形回帰分析を用いて、各治療群の成人身長を算出し、プラセボ群と比較した。身長格差は吸入服薬開始後2年間、1日投与量が増すほど大きく結果、平均成人身長は、プラセボ群と比較してブデソニド群は1.2cm低く（95％信頼区間：－1.9～－0.5、p＝0.001）、ネドクロミル群は0.2cm低かった（同：－0.9～0.5、p＝0.61）。最初の2年間、吸入グルココルチコイドの1日投与量が多いほど成人身長は低くなる関連（1μg/kg体重につき-0.1cm）が認められた（p=0.007）。ブデソニド群のプラセボ群に対する成人身長の格差は、治療2年後時点で認められた格差（-1.3cm：95％信頼区間：-1.7～-0.9）と同等であった。ブデソニド群の最初の2年間の発育速度の低下は、主に思春期前の被験者で認められた。

「医師のキャリアパスを考える医学生の会」主催（代表：秋葉春菜氏〔東京女子医科大学医学部4年〕）の第17回勉強会が、2012年8月19日（日）、東京医科歯科大学・湯島キャンパスにおいて開催された。当日は夏休みの期間中にも関わらず医学生、社会人を中心に約40名超が参加した。今回は医師でNPO法人宇宙船地球号代表の山本敏晴氏を講師に迎え、「海外で、国境を越えて活躍している医療関係者達～宇宙船地球号にご搭乗中の皆様へ～」と題し、講演を行った。国際協力を俯瞰するはじめに山本氏の自己紹介のあと、「国際協力とは何か」と題して、現在の国際協力の種類や体制、これからの展開についてレクチャーが行われた。最も強調されていた内容は、『国際協力』は、無給のボランティアとして行うだけではなく、有給の仕事として行う方法もある、ということだった。その就職場所となる組織は、大きく分けて4つある。〔1〕国際機関（国連（WHO、ユニセフ等）など）、〔2〕政府機関（外務省の国際協力機構（JICA）など）、〔3〕民間のNGO（非政府組織）、〔4〕民間の企業（開発コンサルタント会社など）。以上の、いずれの組織でも、医師などが雇用され、有給の仕事として国際協力を行っている人が多数いるという。〔1〕の国連職員等の場合、アメリカの国家公務員に準じた給与が支払われ、勤務年数と昇進に伴い増額されていく。〔2〕の日本のJICA専門家などの場合、日本の一般的な勤務医と同等か、それ以上の給与が支払われる。〔3〕のNGOの場合、薄給または無給である。例えば、山本氏がかつて所属した「国境なき医師団」の場合は、2012年現在、毎月約13万円程度が支払われる。〔4〕は日本政府の外務省から国際協力事業を受注する「会社」で、医療・公衆衛生分野の事業を実施する場合もある。その場合、医師なども雇用される。〔1〕国連職員等と〔2〕JICA専門家等の場合、国家公務員と同等以上の待遇で途上国等へ派遣されるので、待遇（給与、年金、保険など）は国内並みに安定する。また、国際協力と聞くと、途上国の田舎で、電気も水道もない生活を送ると思っている人が多いが、そのようなことはなく、（〔1〕と〔2〕の場合は）派遣国の首都にいくことが多く、そこにある高級ホテル等に泊まることが多い。業務は派遣先の国の（医療・公衆衛生に関わる）政策立案（及びその政策の実施補助）などが主体であるなどと述べた。一方で、〔3〕のNGOでのボランティアの場合、収入は低いため、仮にそれに参加したとしても、自分や家族の生活費を捻出できないため、持続的な活動を行うことはできず、半年から2年程度で止めてしまう人が多い。このため、継続的に国際協力を行っている人の8割以上は、〔1〕、〔2〕、〔4〕のいずれかの方法で、有給のプロとして国際協力を行っているという。ただし、〔1〕、〔2〕、〔4〕では途上国の保健省（日本の厚生労働省に相当）への政策提言・アドバイスが、主な仕事となるため、医師が自分で患者の診察や治療をすることは、ほぼない。このため、「自分で直接、患者さんを診療するタイプの国際協力」を行いたい場合、お金にはならないが、〔3〕のNGOのボランティアとして行うしかない。中庸案としては、日本赤十字社が日本各地で運営する病院で、普段は勤務をしておき、自然災害が途上国で起きた際に、それに対する（日赤からの）緊急援助として（短期間の間だけ）出動する、という方法もある。いずれにしても、「『なんらかの形で持続的に国際協力に従事している人々』のことを、山本氏は『国際協力師』と呼び、数年前から、その概念を普及しているのだ」と語った。シエラレオネの現実次に「世界で一番いのちが短い国 シエラレオネ」の説明が行われた。銀座・新宿等で多数の写真展を開催している山本氏が、自ら撮影した写真を示しつつ、現地の内戦の様子や「なぜ平均寿命が短いのか？」が語られた。だがまず、山本氏は、同国の「素晴らしさ」について、触れだした。意外なことに、「持続可能な社会」という意味では、日本の方が「途上国」で、シエラレオネの方が「先進国」だと言う。同国の田舎では、日本の江戸時代のような生活をしており、電気などはない。このため、高度な医療はできない。よって、悪く言えば、近代文明から遅れていると言えるが、よく言えば、「（将来枯渇してしまう石油などのエネルギーに依存しないため）持続可能な生活を、ずっと営んでいるのだ」と言う。このためむしろ、「同国に国際協力をしてあげる」というよりも、「日本人が（江戸時代までは行っていたのに）忘れてしまった「持続可能な社会」（未来まで、ずっと続けていける（医療も含めた）生活のスタイル）を思い出させてくれる国であった」と山本氏は言う。次に、山本氏は、シエラレオネが、ボロボロになっていった経緯を説明した。シエラレオネでは、ダイヤモンドが採れる。これを狙って、欧米の営利企業が、その採掘を巡り同国で紛争を起こした。内戦だけでなく、隣国リベリアからの軍事侵攻も発生し、人々の生活は崩壊していった。多くの医療施設が破壊され、多くの医師や看護師が、国外に逃亡してしまった。その結果、乳児死亡率も、5歳までに子どもが死んでしまう割合（5歳未満子ども死亡率）も、ともに「世界最悪」という国になってしまった（2000年頃）。また、5歳まで生き残った子どもたちも、争う軍事組織らのいずれかに「子ども兵」として雇われ、麻薬漬けにされたまま、「戦争の道具」（生きた兵器）として戦場に連れていかれる。こうして、平均寿命34歳（2002年ユニセフの統計で世界最低）という国ができあがってしまった。こうした現状に対し、山本氏は、自らが現地で医療活動を行うだけでなく、自分が日本に帰ってしまった後も、未来永劫、シエラレオネで続けていけるような「医療システム」の構築を目指した。現地で医療機関（病院と診療所、さらにその連携制度など）を創設し、そこで働く医療従事者の人材育成を行った。そして、これからこうした国々へ支援にいこうという聴講者へ「現地の言葉を覚えること」、「現地の文化と伝統医療を尊重すること」、「西洋医学や日本の医療の手法を、一方的に押し付けないこと」など、体験者ならではのアドバイスを送った。アフガニスタンの現実続いてアフガニスタンに赴任した時の話題となり、同地では、（患者を診る医師としてではなく）プロジェクト・リーダー（コーディネーター）として、同国北部領域における母子保健のシステム構築に従事していたことを語った。同国では現在も（政府とタリバーン等の軍閥間での）紛争が続いており、「世界で一番、妊産婦死亡率が高い」ことと、その理由などが述べられた。国際協力師として世界に関わらないか最後に再び、国際協力を行っていく形として、民間NGOの無給のボランティアとして途上国に派遣されるだけでなく、有給のプロとして、例えば、JICAなどの専門家として赴任する選択肢もあることを強調した。また、今後国際協力を行っていこうという聴講生に向けて、（最も医療が遅れているとされる）アフリカ諸国で国際協力をやりたいのであれば、フランス語を習得した方がいいという助言をした。アフリカ諸国は、昔、フランスの植民地だった国が多いためである。さらに、（途上国の病院等の見学ツアーである）「スタディーツアー」や「ワークキャンプ」を一度は体験してみるのもよいと勧めた。その他、公衆衛生分野（予防、水と衛生など）であれば、医師でなくとも参加できるので医師以外の方でも大学院で「公衆衛生学修士」をとって、参加して欲しいと述べた。それに関連して、「世界を見て思ったことは、予防医学こそが究極の医療ではないかと思う」と述べ講演を終えた。質疑応答次のような質問が、山本氏に寄せられ、一つ一つに丁寧に回答されていた。――援助や支援の在り方について国際協力には、(1)地震などの自然災害の直後や、紛争地帯の中に入っていく「緊急援助」と、(2)それらが落ち着き、途上国の政府や地方自治体が、ある程度、正常に機能している時に行う、「開発援助」がある。(1)と(2)では、まったく違うことをする。(1)は、直接的な（狭義の）医療を行うことが多いが、(2)では、途上国政府への政策提言など、医療システムや公衆衛生の構築（広義の医療）をすることが多い。貧しい途上国への開発援助は、昔は、（マラリアや肺炎などに対する）感染症対策と母子保健（乳児死亡率の改善、妊産婦死亡率の改善など）の改善を目的としていた。ところが、（国連が定めたミレニアム開発目標の終わる）2015年以降、WHOは、大きく方針を変える予定だ。今後は、途上国でも、糖尿病、高血圧などの生活習慣病（いわゆる成人病）が増える傾向にあるため、それらに対する対策（治療と予防）が、主流になる可能性が高い。ちなみに、国際協力の世界では、そうした疾患のことを、「非感染性疾患（NCD）」と言う。――現在の山本氏の活動について現在は、直接的な国際協力（狭い意味での国際協力）からは離れ、『国際協力師』を増やすことを主な活動としている。運営しているNPOの活動は3つある。(1)『国際協力師』を直接的に増やすために、本を執筆したり、啓発するためのさまざまなサイト（ホームページ、ブログ、ツイッター等）を制作している。(2)『お絵描きイベント』という、ちょっと変わった活動もしている。世界中の人々に「あなたの大切なものは何ですか？」と質問をし、その絵を描いてもらい、そこから導き出される、その国の『社会背景に眠っている問題点』を洗い出し、各国の問題をわかりやすく説明し、さらにそれに対し各組織が行っている国際協力活動を紹介する事業を行っている。世界の約70ヵ国・地域で実施した。書籍版が4冊（小学館等から）出版されており、またウェブサイトとしても公開している。(3)一般の企業に対して、「企業の社会的責任(CSR)」のランキングを付けている。利益を追求するだけでなく、環境への配慮を行い、社会貢献も実施するような企業を増やしていくためだ。2年に一度、ウェブサイト上で公開している。同様に、「病院の社会的責任（HSR）」に関するランキングも、現在、検討中である。要するに、すべての組織に、「持続可能性」への配慮を行うように啓発をしている。――国連のミレニアム開発目標（MDGs）2015の評価と意義についてMDGsは大体達成できていると思うが、数字的には、妊産婦死亡率の低下と乳児死亡率の低下が達成できていない。これはこれからの課題だと思う。ただ、この目標を定めたことで先進国が巨額のお金を出資し、資金ができ、一定の効果はあったので評価できると思う。――海外の地域医療で役立ったこと、また逆に日本に持ち込んで役立ったことは？アフリカの田舎では、医師がいないか、足りない。このため、看護師（または、普通の村人で、ある程度の研修を受けた人）が、病気を診断したり治療したりしている。看護師や村人では判断できない、難しい症例の場合は、携帯電話のSMS（ショート・メッセージ・サービス）を使って、首都などにいる医師に連絡をする。こうしたことは、途上国で当たり前のように行われている。日本では、医師法があるため、「医師でなければ診断や治療をしてはいけない」ことになっているが、日本の無医村や離島も、アフリカの田舎に近い場合がある。よって、アフリカの真似をして、日本でも、IT機器（携帯電話やパソコン等）を使って、遠隔地医療を「医師でない人が行って、どうしても医師が必要な場合は、医師がIT技術でアドバイスを送る」ということも考えられる。日本では、毎年、医療費が増加しており、国の借金も膨らんでいる。今後、さらに高齢化社会になるため、毎年1兆円ずつ、国の社会保障費（医療・公衆衛生・年金など）が増えていくことがわかっている。その理由の一つが、医者の人件費が高いことである。一般の日本人の平均年収は430万円だが、医師のそれは1,500万円をはるかに超える。このような「高い」人件費を使わずに、今後の日本の医療を実施していく必要がある。「お金をかけないで行う」、あるいは「費用対効果」を考えるということも、これからの医師には必要だ。2000年から導入された介護保険制度は、まさにこれである。高齢化社会を迎え、また国の財政が破綻しかかっている中、医療従事者であっても、「患者さんにその時点で最高の医療を（予算などまったく気にせず）提供する」ことだけを考えるのではなく、なるべく、お金をかけず、環境にも優しく（電気をあまり消費せず、ゴミをあまり出さないように配慮して）医療システムが未来まで続けていけるように配慮することが必要である。最後にスタッフの伊藤大樹氏（東京医科歯科大学医学部4年）が「国際協力の貴重なお話を有難うございました。これからも充実した勉強会を開催していきますのでよろしくお願いします。また、会では協力いただけるスタッフを募集しています。気軽に参加ください」と閉会挨拶をのべ、3時間にわたる勉強会を終了した。■講演者略歴■関連リンクNPO法人「宇宙船地球号」山本敏晴ブログ＊　＊　＊　＊　＊　＊医師のキャリアパスを考える医学生の会

慢性疼痛患者の7割が治療に満足していない痛みには、急性疼痛と慢性疼痛がある。外傷、熱傷、術後などに発生する急性疼痛に関しては、どの医療機関でもそれほど問題なく治療が行われていると思う。一般的な鎮痛薬や麻薬製剤、麻酔科的な手技で、急性疼痛は十分に管理できるからである。問題は慢性疼痛である。慢性疼痛患者は日本にどのくらいいるのか。2011年の中村らの調査1）では成人人口の約15％、2012年の矢吹らの調査2）では約23％の有病率であり、全国でおよそ2,000万人の方がたが慢性疼痛で苦しんでいると推計される。その慢性疼痛の中で圧倒的に多いのが腰痛であり、ついで肩、膝など運動器疼痛が、女性では肩こりや頭痛も多い。慢性疼痛患者の8割以上が整形外科を受診している。それではどのくらいの慢性疼痛患者が治療に満足しているか。いくつかの統計があるが、大体7割の患者が治療に満足していない、という残念な結果が出ている3）。なぜ満足しないか、一番の理由は、「痛みやしびれがとれないから」である。2番目の不満足の理由には、「納得のいく説明が得られないから」が上がっている。確かに慢性疼痛は除痛が難しい。なぜ痛みがとれないのか。圧倒的に多い腰痛について考えてみると、実は腰痛の85％は痛みの原因がわからない非特異的腰痛なのである4）。原因がわかる腰痛は、完全な圧迫骨折や脊柱管狭窄症、ヘルニアなど15％に過ぎない。そのため、原因に見合った治療が行えていないのである。原因がはっきりしないため、患者に満足のいく説明もしにくいのであろう。画像を拡大する画像を拡大する「侵害受容性疼痛」と「神経障害性疼痛」の鑑別痛みを発生する要因はたくさんあるが、「侵害受容性疼痛」「神経障害性疼痛」「心因性疼痛」と3つに分類することができる。侵害受容性疼痛とは、包丁で手を切ったとか、打撲やヤケドをしたといった侵害を受けたために生じる痛みである。神経障害性疼痛は、末梢神経系や中枢神経系における損傷や機能障害に起因する痛みである。心因性疼痛とは、文字通り心理的原因に由来する痛みである。実は慢性腰痛のほとんどの患者が何らかの心理社会的な問題を抱えていることがわかっているが、今回はこの心因性疼痛は除外して考える。画像を拡大する画像を拡大する慢性疼痛の治療をする場合に最も重要な点は、侵害受容性疼痛なのか、神経障害性疼痛なのか、あるいは混合性なのかを鑑別することである。痛みの種類により、効く薬が異なってくる。たとえば非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、炎症のある侵害受容性疼痛であれば効くが、炎症は治まっているものの痛みだけが残る神経障害性疼痛にはほとんど効果がない。腰が痛いと患者が訴えると、NSAIDsで済ませてしまうケースが多々みられるが、神経障害性疼痛の要素が強い腰痛の場合にはNSAIDsは効かないのである。神経障害性疼痛には、神経の異常な興奮を抑えるための抗けいれん薬（Caチャネルα2δリガンド）とか、ノルアドレナリンやセロトニンに作用して痛みを抑える抗うつ薬を第一選択で使う。それでも効果がない場合は、痛みを感じる部位を直接抑えるオピオイド製剤を用いる。まず弱いオピオイド薬であるトラマドール製剤（配合剤を含む）を使い、さらに効果のない場合は強いフェンタニルやモルヒネなども組み合わせて使う。画像を拡大するごく普通の診察が最も重要であるプライマリケアで痛みの患者さんを診療する場合、まずは神経障害性疼痛という病態があることを理解することが一番重要だと思う。たとえば、腰痛であればNSAIDsを使用することが多い。ところが、とくに慢性腰痛の痛みには、神経障害性疼痛の病態を非常に色濃く含んでいる患者がいる。その場合は、NSAIDsの効果は弱く、抗けいれん薬が奏効することになる。神経障害性疼痛を診断するために最も必要なのは特別な検査ではなく、ごく普通の診察である。腰痛患者に、足のほうに響くしびれとか神経に沿った放散痛がある、また通常なら痛くない程度の軽い刺激で痛がるアロディニアがある。このような症状を呈する場合は、神経障害性疼痛の要素が強いといえる。たとえば帯状疱疹を触ると痛がる患者もいるし、痛がらない患者もいる。神経障害性疼痛の要素が多いか少ないかは、そのような普通の診察で推察することができる。また慢性疼痛の診断ではred flags（赤旗）といって、絶対に見逃していけない危険な疾患への注意も欠かせない。たとえば腰痛の場合では、がんの脊椎転移とか感染性脊椎炎などがred flagsであり、完全な麻痺が生じたり生命に関わる疾患である。めったに遭遇しないが、red flagsを見逃さないように注意深く診察することも必要である。概論：慢性疼痛治療（2）へ続く ＞＞引用文献1）Nakamura M, et al. J Orthop Sci. 2011;16:424-432.2）矢吹省司ほか. 臨整外. 2012;47:127-134.3）服部政治ほか. ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.4）Deyo RA, et al. JAMA. 1992;268:760-765.

本邦における非がん性の慢性疼痛は約23％の有病率ともいわれ、全国でおよそ2,000万人が慢性疼痛で苦しんでいると推計される。しかしなら、民間療法に頼る患者も多く、医療機関を受診しているのは一部であるといわれる。さらに、この受診患者における治療満足度は約3割と低い。また、疼痛は症状の一つにとどまらず、進展すると廃用症候群にもつながり、患者の予後にも大きな影響を与える。このような中、臨床現場での診療実態をふまえ、専門家に実験的な非がん性慢性疼痛診療の情報を紹介いただく。コンテンツ

８月21日（火）GEヘルスケア・ジャパン株式会社が主催する「ウィメンズ・ヘルスケアセミナー」が開催された。これは、同社が主要な取り組み課題としている女性の医療と健康に焦点を当てた企画で、プレス向けに行われたものである。拡大する超音波のフィールドセミナーでは、はじめに多田荘一郎氏（GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波本部長）が、わが国の高齢者や周産期の問題を提起し、こうした問題の解決に今後も取り組んでいくと述べるとともに「今回は超音波がテーマ。超音波のメリットは低侵襲、簡単、そしてリアルタイムに検査を行うことができること。手のひらに収まる『V scan』は、その携帯性ゆえに先の東日本大震災でも大活躍した。超音波はとくに周産期では、その画像を見ることで両親が胎児に愛着を持ったり、心の準備をしたりと広く活用されている。今後も、高度な診断ができる機器を提供することで、医師不足の解決に貢献していきたい」と挨拶を行った。高齢出産・少子化時代の妊婦を支える産科医療続いて、市塚清健氏（昭和大学医学部 産婦人科学教室 講師）が「高齢出産・少子化時代の妊婦を支える産科医療 ～ 超音波が繋ぐお腹の赤ちゃんと両親の絆」と題して、近年の周産期医療の現状とその中での超音波の活用について講演を行った。はじめに周産期医療の現状について説明し、リスクの高い高齢出産が増加している反面、周産期死亡率は1990年と比較すると5分の1に減っていること、これは諸外国と比較しても低い数字であり、その要因として周産期医療の質の向上と産科医の努力が考えられると説明した。次に新生児の死亡について、「死因のトップは『先天奇形』であり、妊娠中に把握しておけば出産直後にすぐに治療ができて、新生児の命を救うことができる。出生前のよい診断はよい治療につながることからも、胎児期からの超音波診断は重要である」と述べた。また、超音波検査の役割として「妊娠のリスク評価」（例.胎盤異常、胎児異常など）と「胎児への愛情の増加」（母性等の確立によい影響）があると説明した。そして、超音波検査で大切なことは「患者への情報提供」であり、病院独自のアンケートによれば、患者は「すべての内容を知りたい」と思っている。「先にきちんと情報を伝えておけば出生前に異常が見つかったとしても、治療できる疾患であれば母親の心理的安定にもつながる」と病院での運営法を解説した。「超音波は非侵襲、リアルタイム、簡便、安いというメリットがある反面、検査の質が一定でないこと、診断まで結びつかないことなどのデメリットもある。しかし、最近の超音波検査機器は、脳断面3Dも見ることができ、1回の超音波で多方向から見た映像データが記録されるなどテクノロジーも進化している。産科にとっては、これからも頼りになる医療機器である」と述べ、講演を終えた。超音波は3Dから4Dへ次に重政みのり氏（同社 超音波本部）が、「Voluson E8 HD Live」の概要について説明した。特徴として4Dプローブで胎児の立体化がさらに鮮明になったこと、「経膣超音波なら羊水膜も鮮明に記録でき、臍帯の溝もわかるまで進化した」と解説を行った。また、遠隔診断支援システムとしてWEBによる院内と院外との連携が可能となったこと、立体データから任意の断面を切り取ることも可能になったことなど機器の特徴が説明された。さらに、超音波下での麻酔や穿刺で使用されている事例や胎児の心臓病がすぐにわかるということで、救命率、診断率が向上したことなどが紹介された。■詳しくは、GEヘルスケア・ジャパン株式会社（http://japan.gehealthcare.com/）まで

1．調査目的と方法本調査の目的は、高血圧症診療に対する臨床医の意識を調べ、その実態を把握するとともに、主に使用されている降圧薬を評価することである。高血圧症患者を1ヵ月に10人以上診察している全国の医師500人を対象に、CareNet.comにて、アンケート調査への協力を依頼し、2012年6月15日～18日に回答を募った。2．結果1）回答医師の背景回答医師500人の主診療科(第一標榜科)は、一般内科が51.4％で最も多く、次いで循環器科で14.6％、消化器科で8.0％である。それら医師の所属施設は、病院（20床以上）が63.3％、診療所（19床以下）が36.7％となっている（表1）。表1画像を拡大する医師の年齢層は40-49歳が最も多く37.2％、次いで50-59歳以下が36.2％、39歳以下が21.9%と続く。40代から50代の医師が全体の7割以上を占めている。また62.6%もの医師が高血圧症患者を月100例以上診ている（表2）。表2画像を拡大する2）薬物治療開始血圧/降圧目標の推移年齢別薬物治療開始血圧/降圧目標の推移薬物治療開始血圧と降圧目標を年齢別でみると、一部例外はあるもののともに年々低下傾向がみられ、収縮期血圧については、65歳未満では薬物治療開始が平均146.9mmHg、降圧目標が130.5mmHg。65-74歳が同149.1mmHg、同133.5mmHg。75歳以上が同152.2mmHg、同136.8mmHgとなっている。2010年6月の調査で一時的に高くなっている理由として、Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)試験、Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension(VALISH)試験において、積極的降圧群の結果が通常降圧群とエンドポイントの発生率で差が認められなかった無作為化比較試験の結果が、調査直前に発表されたことが影響していると考えられる。このように、高血圧症患者の年齢層が高くなるにしたがって、薬物療法開始血圧、降圧目標も高くなる傾向がみられている。(図1)図1画像を拡大する糖尿病有無別治療開始血圧/降圧目標の推移薬物治療開始血圧と降圧目標を糖尿病合併の有無別でもみると、同様に年々低下傾向がみられ、収縮期血圧については、合併症なしの場合は薬物治療開始が平均148.2mmHg、降圧目標が132.9mmHg。糖尿病を合併している場合には同132.9mmHg、同128.6mmHg。このように、糖尿病を合併している患者では降圧目標値をより低く設定し、早い段階から薬物治療を開始する傾向がみられる。(図2)図2画像を拡大する3）降圧薬の選択合併症がない高血圧症への第一選択薬合併症がない高血圧症に対する第一選択薬として最も多いのが「Ca拮抗薬」で47.3％、次いで多いのが「ARB」で43.3％と続く。以前と比べると低下しつつあるものの、今なお第一選択薬はCa拮抗薬が最も多いという結果となった(図3)。図3画像を拡大する糖尿病を合併した高血圧症への第一選択薬糖尿病を合併した高血圧症に対する第一選択薬として最も多いのが「ARB」で60.8%、次いで多いのが「Ca拮抗薬」で28.4%と続く。2009年に改訂された「高血圧治療ガイドライン」において、糖尿病合併例における第一選択薬はACE阻害薬、ARBが推奨されているが、Ca拮抗薬を第一選択薬として処方されている患者さんが3割弱いる。(図4)。図4画像を拡大するCa拮抗薬で降圧不十分な場合の選択肢Ca拮抗薬で降圧不十分な場合の選択肢として最も多いのが「ARBの追加投与」で50.1％、次いで多いのが「合剤（ARB+CCB）への切り替え」で16.8%と続く。2010年に発売されたARBとCa拮抗薬配合剤の割合が増加傾向にある(図5)。図5画像を拡大するARBで降圧不十分な場合の選択肢ARBで降圧不十分な場合の選択肢として最も多いのが「Ca拮抗薬の追加投与」で43.4%、次いで多いのが「合剤（ARB+CCB）への切り替え」で16.2%と続く。また、2006年12月にARBと利尿薬の配合剤が発売されて以来、配合剤への切り換えも含めたARBに利尿薬を追加する処方が増加し、ARBとCa拮抗薬の配合剤が発売された2010年4月以降、配合剤への切り換えも含めたARBにCa拮抗薬を追加する処方が増加してきているのがわかる(図6)。図6画像を拡大するCa拮抗薬+ARBで降圧不十分な場合の選択肢Ca拮抗薬+ARBで降圧不十分な場合の選択肢として最も多いのが「降圧利尿薬の追加投与」で32.6%、「ARBを合剤(ARB＋利尿薬)に切り換え」が8.9%であるから、利尿薬成分を追加する処方が41.5%と3剤併用が普及してきている。(図7)。図7画像を拡大する降圧薬選択における重要視項目の推移降圧薬を選択するために重要視している項目を尋ねた(複数選択可)。図8には2005年時点で30%以上の医師より支持されていた項目の推移を示している。2005年に最も多かった「降圧効果に優れる」が7年間でさらに重要視される傾向にあり、90.2%の医師が重要視していた。次いで多いのが「24時間降圧効果が持続する」61.8%、「腎保護作用が期待できる」58.0%と続く。「腎保護作用が期待できる」については慢性腎臓病(CKD)の概念がわが国でも提唱された2007年以降に重要度が増している。一方、「大規模試験で評価できるエビデンスがある」は、2009年をピークに減少傾向にある。これは降圧薬を用いた大規模試験においてポジティブな結果が少なくなっていることと関係していると考えられる。これら8年にわたる重要視項目の変化は、この期間に発表されたエビデンスの多くが、「降圧薬の種類より、治療期間中の降圧度が重要である」ということを反映しているものではないかと推察している。図8画像を拡大するインデックスページへ戻る

冠動脈バイパス手術（CABG）で内視鏡を用いた大伏在静脈グラフト（SVG）採取は、米国では一般的な術式である。2009年に報告されたPREVENT IV Trialでは、グラフト1年開存率で内視鏡的SVG採取は外科的採取よりも劣り、3年生存率でより高い死亡率を示した。内視鏡的採取は技術依存性が高く、非熟練者による採取ではグラフト内膜損傷などグラフトの質が落ちるのは明らかである。　日本では手術チームの中で若い外科医の訓練としてSVG採取が実施されることが多く、それゆえ、内視鏡的SVG採取は普及していない。Physician Assistant（PA）制度が発達した米国では、SVG採取はもっぱらPAの仕事であり、若い外科医がタッチすることは少なく、多くの施設で胸部手術開始前に内視鏡的SVG採取専門のPAがSVG採取を行っている。　Williamsの論文では米国心臓外科手術症例の80%以上が登録されているSTSデータベースを用いた23万5,394人のCAGB症例を対象とした観察研究により、外科的SVG採取に比較して内視鏡的SVG採取の遠隔期治療成績は劣らないとした。　全死亡率および死亡・心筋梗塞・血行再建の複合アウトカムも両群で同等であり、術部創合併症の発生率は、内視鏡群が有意に低率だった（p

　変形性関節症と強い関連を示す5つの遺伝子座の存在が、英国・Wellcome Trust Sanger InstituteのEleftheria Zeggini氏らarcOGEN Consortium and arcOGEN Collaboratorsの検討で明らかとなった。変形性関節症は世界的に最も高頻度にみられる関節炎で、高齢者における痛みや身体障害の主要原因であり、その医療経済的な負担は肥満の増加や加齢に比例して増大する。変形性関節症には強力な遺伝要因がみられるが、以前に行われた遺伝子解析はサンプル数が少なく、表現型の不均一性のためその限界が指摘されていた。Lancet誌2012年9月1日号（オンライン版2012年7月3日号）掲載の報告。関連遺伝子領域を重症患者のゲノムワイド関連研究で探索arcOGEN（Arthritis Research UK Osteoarthritis Genetics）試験は、レトロスペクティブおよびプロスペクティブに選出された非血縁の重症変形性関節症患者7,410人（80%が関節全置換術施行例、非血縁対照1万1,009人）を対象に、英国で実施された大規模な症例対照ゲノムワイド関連研究（GWAS）。arcOGEN試験の結果をdiscovery dataとし、アイスランド（deCODE試験）、エストニア（EGCUT試験）、オランダ（GARP試験、RSI試験、RSII試験）、英国（TwinsUK試験）から収集した最大7,473人の非血縁患者と4万2,938人の対照において、最も関連性が高いと考えられる遺伝子領域の同定を目的に再現性の検討を行った（replication data）。さらに、discovery dataとreplication dataのメタ解析を実施した。すべての患者と対照が欧州の家系だった。治療介入に適したシグナル伝達経路の同定の可能性も変形性関節症との有意な関連を示す5つの遺伝子座［二項検定：p≦5.0×10-8］と、これらよりも閾値がわずかに低い3つの遺伝子座を同定した。変形性関節症と最も強い関連を示したのは第3染色体のrs6976［オッズ比：1.12、95%CI：1.08～1.16、p＝7.24×10-11］で、rs11177との完全な連鎖不平衡が確認された。このSNPには、ヌクレオステミンのコード遺伝子であるGNL3（Guanine Nucleotide-binding protein-Like 3）内のミスセンス多型がコードされ、ヌクレオステミンは変形性関節症患者の軟骨細胞で高度に発現していた。そのほか、第9染色体のASTN2近傍、第6染色体のFILIP1とSENP6の間、第12染色体のKLHDC5とPTHLHの近傍、第12染色体CHST11近傍の領域が、変形性関節症と有意な関連を示した。体重は変形性関節症の強力なリスク因子だが、体重調節に関与するFTO遺伝子内にも、変形性関節症と密接な関連を示す領域がみつかった。著者は、「これらの知見は、関節炎の遺伝子研究に本質的な洞察をもたらし、治療介入に適した新たな遺伝子シグナル伝達経路の同定に道を開くものだ」と結論づけている。

　米国・ミズーリ州北部で発生した重症熱性疾患は、ダニを媒介として人へと感染した、新種のウイルスによるものであることが特定されたと、米国CDCのLaura K. McMullanらが報告した。このウイルスを「ハートランドウイルス（Heartland virus）」と命名したという。NEJM誌2012年8月30日号の短信報告より。血清、PCR、培養で特定できず、電子顕微鏡検査にてブニヤウイルス科のウイルスと確認発生の報告は2009年初期で、男性2人が発熱、倦怠感、下痢、血小板減少症と白血球減少症で医療施設に搬送されたことだった。2人は見ず知らずの他人であったが、両者とも症状発症5～7日前にダニにかまれていた点が共通していた。当初は、病原体としてEhrlichia chaffeensisが疑われたが、血清、PCR、培養においても特定できず、電子顕微鏡検査にてブニヤウイルス科に属するウイルスであることが確認された。研究グループは、その後の次世代シーケンサーと系統発生学的分析から、このウイルスをフレボウイルス属の新種と特定した。フレボウイルス属には抗原が異なる70種以上のウイルスがあるが、大きくスナバエ、蚊、ダニが媒介するタイプに分類される。このうちスナバエを媒介としたフレボウイルスは、アメリカ、アジア、アフリカ、地中海沿岸部で広く特定されていたが、ダニが媒介となりヒトへと感染し血小板減少症候群を伴う重度発熱（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome：SFTS）を発症したことが特定されたフレボウイルスは、2009年に中国中・北東部で特定された報告例が唯一だという。「ハートランドウイルス」と命名研究グループの今回の調査では、ダニから新規ウイルスは分離できず、患者に付着していたダニは入手できなかったなどいわゆる「コッホの原則」は不完全であったが、「患者の臨床症状からアメリカにおける新種のフレボウイルスであると信じるに足りる」と報告した。そして、「ハートランドウイルス」と命名したたこの新種のウイルスに関して、人から人へ感染する可能性があるのかも含め、発生率、疾患重症度や詳しい臨床経過が明らかではないが、媒介の可能性が高い背中の1つ星模様が特徴のダニA. americanumがミズーリ州中南部に多く存在し、北大西洋に面するメイン州まで生息が確認されていることなどを踏まえて、現在認められるよりも発生が広がっている可能性を指摘。「この新種のウイルスの疾患負荷、感染のリスク、自然宿主を特定する疫学的および生態学的研究が必要だ」と報告をまとめている。

　肥満は、非ホジキンリンパ腫（NHL）を含む多くの悪性腫瘍による死亡リスクを増加させる。しかし、NHLのなかで最も多い「びまん性大細胞型B細胞リンパ腫」（DLBCL）において、診断時のbody mass index（BMI）と生存率との関連は不明である。　今回、ワシントン大学のKenneth R. Carson氏らは、米国退役軍人におけるレトロスペクティブ・コホート研究により、DLBCL診断時に過体重や肥満であった患者のほうが正常体重の患者より死亡率が低かったと報告した。Journal of Clinical Oncology誌2012年9月10日号に掲載。　著者らは、1998年10月1日から2008年12月31日までにDLBCLと診断された米国退役軍人2,534例について、診断時のBMIと全生存率との関連を評価した。なお、Coxモデルを用いて患者や疾患関連の予後因子の調整を行った。　主な結果は以下のとおり。・診断時の平均年齢は68歳（範囲：20～100歳）であった。・患者の64％が過体重（BMI：25以上30未満）もしくは肥満（BMI：30以上）であった。・肥満患者は、他のBMIのグループと比較して、年齢は有意に若く、B症状は有意に少なく、Stageは低い傾向があった。・Cox分析によると、正常体重の患者（BMI：18.5以上25未満）と比較して、過体重や肥満患者では死亡率が低かった（過体重：ハザード比[HR] 0.73、95％信頼区間[CI] 0.65～0.83、肥満：HR 0.68、95％CI 0.58～0.80）。・“リツキシマブ時代”（2002年2月1日以降）に死亡リスクは減少した。しかしながら、この減少はBMIと生存率との関連性には影響しなかった。・患者の29%で疾患関連の体重減少がみられた（診断前1年間の体重データより）。

急性冠症候群の代表的な病態であるST上昇型心筋梗塞（STEMI）で再開通療法時に使用するステントに関して、ベアメタルステント（BMS）を使用するか薬剤溶出性ステント（DES）を使用するかについては議論が続いている。　今回、この領域に大きなエビデンスが登場した。それが、今回のCOMFORTABLE AMI試験と名付けられた研究である。バイオリムス溶出性ステント（BES）を用いた場合に、BMSを用いた場合と比べて、標的血管に関連する再梗塞などの複合イベント発生率がおよそ半減することが報告されている。　この報告とほぼ時を同じくして、STEMI患者においてエベロリムス溶出性ステント（EES）を用いてBMSに対する優位性を示したEXAMINATION試験の結果もLancet誌2012年9月3日オンライン版に掲載された（Sabate M et al. Lancet. 2012; 380: 1482-1490.）。このように質の高い無作為比較試験の結果が一貫性をもって報告されたことから、今後も国内においても、STEMIにDESを用いる施設が増えるのではないかと思われる。　だが、このCOMFORTABLE AMI試験ですべての疑問が解決したわけではない。本研究の追跡期間は1年間であり、1年以降のvery late stent thrombosis（VLST）については、ほとんど評価できていない。またCOMFORTABLE AMI試験で用いられたBESの特長は、薬剤が血管壁側にのみ溶出すること、ポリマーが生体吸収性でほぼ1年で消失することである。この観察期間では、それらの特長が活かされた結果とは考えにくい。本来の効果を知るには、より長期的な観察結果が待たれる。本邦においても、BESとBMS間で約1,400人のSTEMI患者を対象とする無作為比較試験であるNAUSICA AMI試験が、現在患者登録進行中である。日本人でのエビデンスの確立にも期待される。　COMFORTABLE AMI試験やEXAMINATION試験は、いずれもBMSに対する個々のDES優位性を示したものであり、DES間の明確な比較試験はない。新世代のDESの中での選択基準についてもエビデンスは不足している。

　冠動脈バイパス術（CABG）の静脈グラフトについて、内視鏡的採取と切開採取では、長期死亡率は同等であることが示された。米国・デューク大学メディカルセンターのJudson B. Williams氏らが、CABGを受けた23万人超を対象とした観察研究で明らかにしたもので、JAMA誌2012年8月1日号で発表した。静脈グラフトの内視鏡的採取は1990年代半ばから使われているが、その安全性については、近年、疑問が持ち上がっていたという。メディケア加入の約23万5,000人を中央値3年で追跡研究グループは、メディケア加入者で、2003～2008年にかけて、全米934ヵ所の医療機関でCABGを行った患者、23万5,394人について観察研究を行った。静脈グラフトの内視鏡的採取と切開採取について、その長期アウトカムを比較。追跡期間中央値は3年で、主要アウトカムは全死亡率だった。また、副次アウトカムとして、合併症および死亡・心筋梗塞・血行再建の複合イベントについても検討した。全死亡率、死亡・心筋梗塞・血行再建の複合イベント発生率ともに両群で同等被験者のうち、静脈グラフトの内視鏡的採取を行ったのは52％だった。臨床的特徴について傾向スコアで補正を行った後、内視鏡群の全死亡率は13.2％（1万2,429人）に対し、切開群では13.4％（1万3,096人）と、両群で有意差はなかった。副次アウトカムの、死亡・心筋梗塞・血行再建の複合アウトカムについても、内視鏡群の発生率は19.5％（1万8,419件）、切開群19.7％（1万9,232件）と、両群で同等だった。また時間事象分析でも、内視鏡群の切開群に対するハザード比は、全死亡が1.00（95％信頼区間：0.97～1.04）、複合アウトカム発生も1.00（同：0.98～1.05）だった。一方、術部創合併症の発生率については、内視鏡群が3.0％と、切開群の3.6％に比べ、有意に低率だった（p＜0.001）。

　小野薬品工業株式会社は、認知症の啓発活動の一環として、アルツハイマー型認知症の“バアちゃん”とその家族を描いたヒューマンドラマ「バアちゃんの世界」を制作し、インターネット上に公開した。http://www.egaotokokoro.jp/ba-chan/　　このドラマの公開を機に、2012年9月3日にプレスセミナーが開催され、京都大学医学部附属病院 老年内科 診療科長の武地 一氏と、山形厚生病院 理事長/東北大学老年内科 臨床教授の藤井昌彦氏が、「認知症治療にいま必要とされていること」をテーマに講演した。その内容をレポートする。薬剤の処方だけではなく、周囲との関係性修復も欠かせない　武地氏は「認知症治療の地域連携とトータルケア」について、その重要性を紹介した。　ある試算によると、2人に1人は生涯の間に認知症に罹患すると推定されており、誰もが身近に経験する可能性がある。認知症では、知的障害、精神障害、身体障害という3つの障害をすべて併せ持つ可能性があり、かかりつけ医、サポート医、専門医、介護関係者、地域包括支援センターなど多くの連携が求められる。しかし、それらの関係づくりは難しく、今後は地域連携が重要である、と武地氏は述べた。　一方、認知症の治療では、単に薬剤を処方するだけではなく、患者と周囲との関係性の破壊の予防やすでに壊れた関係性の修復、きめ細かな知識の普及により偏見に陥らないように支援することが欠かせない。認知症という疾患の特性から、「診断→治療」という従来の医学モデルだけでは対応できないこと、周囲の人々との関係性に障害が生じやすいこと、日常生活のさまざまな動作・場面や意思能力も含め、生活全般に関わってくることなどから、トータルケアが必要となる。　認知症治療薬については、ドネペジルに加えて、昨年、リバスチグミン、ガランタミン、メマンチンが発売され、この4剤を1日投与回数、剤形、薬理作用などで使い分けることができるようになった。武地氏は、平成17年度国内基盤技術調査報告書ではアルツハイマー型認知症の治療満足度は5%ほどであったことを紹介し、今後は、4剤の登場、地域連携、トータルケアによって大いに向上するのではないか、と期待を示した。抗認知症薬と身柱マッサージの併用でBPSDが改善　次いで藤井氏が、「ふれる優しさ：介護負担軽減～リバスタッチとスキンシップの相乗効果～」と題し、BPSD（認知症の行動・心理症状）をスキンシップによって軽減させる取り組みを紹介した。　藤井氏によると、BPSDはその出現以前に、介護者に自分の要求をきいてもらえないなどの些細なストレスの積み重ねがあり、ついにはそれがコントロールできなくなって引き起こされるという。また、介護者の行動精神異常状態を指すBPSC（behavioral and psychological symptoms of the caregiver）とBPSDは相関関係にあり、介護者が否定・拒否するとBPSDが増大し、寄り添うことによりBPSDは軽減される。介護者の態度がBPSDを誘発しているため、介護者が患者とよりよい関わりを持つことが重要である、と藤井氏は述べた。　　認知症患者には「知」よりも「情」に語りかけることが重要である。「情」を活性化するには、大脳辺縁系に心地よい刺激を与える必要があるが、触るという刺激が最もよい。患者は介護者に触れられることで、心地よい、大切にされていると感じ、BPSDが軽減する。藤井氏は、自施設において足浴療法、抱擁療法により、良好な効果が得られていることを紹介した。　さらに藤井氏は、薬物療法と非薬物療法を組み合わせた「ハイブリッド療法」の有効性について自験例を紹介した。施設入所者を対象に、リバスチグミンを貼付するのみの群（10例）と、介護従事者が「身柱」（正中線上の第3胸椎棘突起と第4胸椎棘突起の間）と言われる背中のツボを1～2分マッサージした後にリバスチグミンを貼付する群（10例）に分け、BPSDをNPIスコアで評価したところ、身柱マッサージを組み合わせた群でNPIスコアが有意に改善し（p＜0.05、Wilcoxon検定）、スタッフの印象もよくなったとのことである。　このことから、藤井氏は、薬物療法と身柱マッサージのような非薬物療法を組み合わせたハイブリッド医療により、BPSDについても効率的に解決し得るのではないかと述べ、今後、さまざまなハイブリッド療法の組み合わせを行い、実際の臨床の場に活かしていきたい、と締めくくった。

CareNet.comでは8月の１ヵ月間を通し、痛み、特に神経障害性疼痛にフォーカスして様々な情報をお届けしてきました。そんな中で視聴者から寄せられた痛みの治療に関する質問に対し、小川 節郎 先生にご回答いただきます。（前編/後編シリーズ）治療効果の評価方法は？急性痛の治療ゴールは疼痛をゼロにすることですが、慢性疼痛治療のゴールはQOLの向上を念頭に置いた治療目標を決めることが必要です。その際留意すべき点は、慢性疼痛とくに神経障害性疼痛の場合、疼痛ゼロを目標とすると達成は困難で、かつ患者さんも満足しないという点です。たとえば、まずは眠れるようにしましょう、次に10分散歩できるようにしましょう、その次には旅行できるようにしましょう、といった目標を立てそれを達成できたかを評価するとよいと思います。また、客観的に評価する場合には、VASスケール*を用いるとよいでしょう。*VAS:Visual Analogue pain Scale最近発売されたプレガバリン（商品名：リリカ）、デュロキセチン（商品名：サインバルタ）、トラマドール/アセトアミノフェン配合剤（商品名：トラムセット）の使い分けは？神経障害性疼痛と考えたらまずCaチャネルα2σリガンドであるプレガバリンを使っていただくのがよいと思います。第一選択薬であるプレガバリンや三環系抗うつ薬などで副作用が強く出る場合には、デュロキセチンをお使いになっても良いと思います。プレガバリンとデュロキセチンは一緒に使っても構いません。どの薬剤でも副作用が出ることがありますので、その際は患者さんとって副作用が少ない方、患者さんがよいと言った方を使うということになります。それでもだめな場合は、トラマドール/アセトアミノフェン配合剤を追加するか、同剤に変更するかとなるでしょう。また、プレガバリンが奏効するタイプ、奏効しないタイプの見極めという質問がありましたが、残念ながらそれは使ってみないとわからないというのが現状です。プレガバリンの副作用のマネジメント、増量方法、離脱方法は？副作用についてですが、眠気が出る場合は、1週間程度、夜だけ投与してみるのも一つの方法です。その後、夜の1回量を増やす、昼間も飲ませるなど段階的に増やしてきます。また、体重増加が出るケースがありますが、その場合は薬剤の減量しかないといえます。増量についてですが、添付文書では75mgから開始となっているものの、その用量でスタートすると副作用がでて治療初期から失敗することもあります。プレガバリンには25mg錠があるので、25mg夜1回から使い始め、1週間単位で25mgずつ増量することにより副作用をマネジメントしながら効果を出してく方法もあります。また、用量上限の目安は300mgとしていただく方がよいと思います。離脱についても、増量と同じく徐々に行うことになります。たとえば、1週間ごとに25mgあるいは50mgずつ減量していくことでよいと思います。いつまで使ってよいか？という質問がありましたが、これは難しい問題です。たとえば、薬剤を使いながら患者さんの体力を向上させる手段を併用し、診療のたびに生活の質を聞いて、薬剤を使わなくてもよいと判断したら積極的に減らすというのも一つの方法です。糖尿病性神経障害に伴う痛みに対する有効な治療法は？アルドース還元酵素阻害薬エパルレスタット（商品名：キネダックほか）を使ったり、メキシレチン（商品名：メキシチールなど）を使用します。抗けいれん薬のCaチャネルのα2σリガンド、三環系抗うつ薬、SNRIのデュロキセチンなどが、第一選択薬、第二選択薬がワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤（商品名：ノイロトロピンなど）となっています。それでも効果がない場合、トラマドール/アセトアミノフェン配合剤、さらにひどい場合は強オピオイドということになりますが、一定のところで折り合いをつけることが重要です。その基準は経口モルヒネ換算で120mg/日です。それを越えるようであれば専門的な治療法を考える必要があります。脳卒中後の疼痛（視床痛）への最新の治療法は？治療方法としては、薬物療法は神経障害性疼痛の薬物療法に準じます。薬物以外の最新の治療は脳刺激療法です。脳に電極を挿入する脳深部刺激療法、脳の表面に電極を当て磁気刺激をする経皮頭蓋磁気療法などがあります。指切断・幻肢痛の機序は？これは神経障害性疼痛の機序そのものといえます。切断された神経が脳の帯状回や視床、前頭前野機能を変化させるので、それらに対する治療法になります。治療方法としては、神経障害性疼痛の薬物療法、薬物療法以外では、末梢神経電気刺激、脊髄電気刺激療法、電気けいれん療法なども用います。これらの方法を実施される場合は、脳神経外科やペインクリニックにご相談いただければよいかと思います。