“困った患者さん”を通り越して“モンスターペイシェント”なんて言葉さえ見られる昨今。法外な要求、目を剥くような行動、ついには暴力の果てに負傷、うつ状態に追い込まれる医師・スタッフも…。皆さんどうやって対処していますか？モンスター化させないコツは？医師1,000人から聞いた“モンスターペイシェント事情“、必見です！コメントはこちら今すぐできる対策はこちら結果概要7割近くの医師が“モンスターペイシェント”の対応経験あり、うち1割は『月に1度以上』全体で7割近くの医師がそうした患者・家族に対応した経験があり、勤務施設別では診療所の57.4％に比較して一般病院では70.7％という結果となった。頻度を尋ねたところ、うち7割強が『半年に1度』以下であったが、一方で『月に1度』以上との回答が1割、中には『週に2～3度以上』という医師も。治療費不払い、脅迫、暴力…「犯罪では？」「病院内では不当に軽く扱われることがある」内容として『スタッフの対応へのクレーム』が60.5％、『自分を優先した診察ほか待ち時間に関する要求・暴言』が47.1％、次いで『不要/過剰な投薬の要求』が37.6％と続く。『治療費の不払い』も3割に上り、「無銭飲食と同様に罪に問うべきだ」といったコメントも寄せられた。暴力を受けた経験があるとの回答は16.2％、脅迫に関しては27.6％に上った。また「個室での診察中に監禁された」といった声も。全体の16.2％が『警察OBを雇用』、担当者を定めない施設では医師個人に負担がそうした患者への最終的な対応として、3人に1人が『以後の診察を拒否した』と回答。次いで『転院させた』『担当医を交代した』と続く。警察への連絡に関しては『出動を要請した』16.4％、『相談した』11.5％となった。一方『特に対応をとったことがない』との回答は22.5％。「キャリアの浅い頃は、怖さのあまりに従ってしまったことがあった」といった声も。その他、施設内で通常取られている対策としては『担当者を決めている』が最も多く約3割に上った。次いで『対応マニュアル』『事例の共有』と続く。『警察OBを雇用している』の回答は16.2％であり、その存在は非常に有効との声が多かった。担当者を定めず医師・スタッフ個人の対応に任せている施設においては「対応に疲れ果てうつ病になった」「退職した」といった経験談が寄せられ、個人ではなく施設としての対応が必要だとのコメントも複数見られた。設問詳細医療従事者や医療機関に対して、自己中心的で理不尽な要求、果ては暴言・暴力を繰り返す患者や、その保護者・家族等を指し、「モンスターペイシェント」といった言葉が使われることがあります。そこで先生にお尋ねします。Q1．患者・家族から暴言・暴力、その他“通常の域を超えている、診察に著しく影響を及ぼすレベル”の行動・要求・クレームを受けたことがありますか。あるない（Q1で「ある」と回答した方のみ）Q2．その内容について当てはまるものを全てお答え下さい。（複数回答可）診察をしないで投薬のみ要求する不要な投薬・過剰な投薬を要求する自分を優先した診察ほか、待ち時間に関する要求・暴言を吐く「空いている」などの理由で、時間外・夜間診療を繰り返すスタッフの対応が気に食わない、とクレームをつける治療法・薬剤を指定するなど、自分の見立てを強硬に主張する事実と異なることを吹聴して回る検査・診察・食事・内服等を拒否する治療費・入院費を払わない入院を強要する退院を拒否する土下座ほか度を越した謝罪を要求する「訴える」「刺す」「暴力団関係者を連れてくる」「マスコミに流す」などと脅迫するご自身・スタッフに暴力を振るうその他（Q1で「ある」と回答した方のみ）Q3．上記のような患者・家族への対応に関しご経験があるものをお答え下さい。（複数回答可）他の医師と担当を交代した転院させた以後の診察を拒否した弁護士・司法書士等に相談した警察に相談した警察に通報した、出動を要請した患者の対応に参って体調を崩した退職したその他特に対応をとったことがない（Q1で「ある」と回答した方のみ）Q4．上記のような患者・家族に遭遇する頻度について最も近いものをお答え下さい。週に2～3度以上週に1度半月に1度月に1度2～3ヶ月に1度半年に1度1年に1度それ以下Q5．院内で設けられている対応策について当てはまるものをお答え下さい。（複数回答可）対応マニュアルがある対策システムがある防犯・対策セミナーを実施している院内で事例を共有している対応担当者を決めている担当部署を設置している警察OBを雇用している弁護士・司法書士に相談する体制をとっている「警察官立寄所」のステッカー・看板を掲げているICレコーダー・カメラ等を設置しているその他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）特に対応策をとっていないQ6．コメントをお願いします（具体的なエピソードや解決方法、対策ノウハウ、院内の体制などなんでも結構です）2013年2月12日（火）～13日（水）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「混雑時に自分だけ早く診ろ、と要求して来るケースが多い。」（40代,呼吸器科,一般病院）「女性医師というだけで高飛車な態度をとる患者さんがおられます。自分で対応しようとしても困難な場合もあり、その時は患者さんが興奮して手がつかなくなる前に他の職員に助けを求めます。」（40代,その他,大学病院）「一般なら暴行罪や脅迫罪なのに、病院内だと不当に軽く扱われることがある。」（40代,内科,一般病院）「警察OB,弁護士の関与は有効だと思います。患者の度を超えたクレームは警察OBの立ち合いで、殆ど問題化しません（患者の言いがかりの場合）。」（50代,外科,大学病院）「モンスターペイシェントの対応に心身ともに疲れはて、うつ病になってしまい半年間入院しました。」（40代,内科,一般病院）「今後医師は、モンスターペイシェントに対する対応を必須講座として受講すべきだと思う。」（70代以上,内科,一般病院）「セクハラの要素もあるが、循環器内科であるにもかかわらず局所を出して『腫れているので触ってくれ』となんども強要する。毎週土曜日に遠方からやってくる。事務長に泌尿器科に行くよう指示してもらったが、今度は看護師に座薬、浣腸を強要するので、こわもての男性薬局長にきてもらい浣腸してもらったら、二度と来なくなった。」（40代,循環器科,診療所・クリニック）「厄介なのは身内が次々と来て同じ説明を求める家族です。 最後は長男を代表者と決めて1回だけにしました。」（50代,循環器科,診療所・クリニック）「医療安全対策室で対応してもらうようになっています。」（70代以上,外科,一般病院）「本当にモンスターだらけで、善意が消えていくのが分かります」（30代,内科,一般病院）「特に自分が被害をこうむったことはないが、対象事例が起こった場合は全館放送で起こったことを知らせ、対処することとなっている。」（40代,整形外科,一般病院）「まず十分に言いたい事を相手がもう疲れたというまで黙って傾聴する。時々『そうですか…』と言いつつメモしたりし、『今までのことは一応録音してますが一緒に聞き直して間違いないか確認していきましょうか』と伝えると大体お帰りになられる。」（40代,内科,診療所・クリニック）「とにかくすぐ医師会の顧問弁護士に相談して、初期対応のアドバイスをもらう。」（50代,内科,診療所・クリニック）「モンスターペイシェントに対してほとんどの病院は弱腰である。もっと毅然とした対応をすべきである。治療費不払いなどは無銭飲食と変わらないので即警察に通報すべきだ。」（40代,整形外科,一般病院）「30年医師をしているが、自分にはモンスターペイシェントの経験はない。丁寧に対応すれば問題となるような事態は起きないと思う。」（50代,内科,診療所・クリニック）「モンスターなどという曖昧な表現ではなく、 暴行、脅迫、業務妨害、食い逃げならぬ不払い、 詐欺等々、積極的に警察と連携し、刑事及び民事で罪に問うべきであり、 医療機関間で情報共有し、診療不可として出入り禁止にすべき」（40代,内科,一般病院）「精神科の病院とクリニックなので，モンスターなのか精神障害かの区別は難しい」（60代,精神・神経科,一般病院）「危険が予測される場合には、眼鏡やポケットの中身などを外すようにしています。」（30代,精神・神経科,一般病院）「小児科なのでモンスターペアレントが多いです」（40代,小児科,一般病院）「俺の言うとおりの薬だけを出せと強要する。血圧を測ろうとすると断固拒否する。」（60代,内科,診療所・クリニック）「公立病院に勤務しておりますが、モンスターペイシェントを警察に届けた例を見たことがありません。どの程度で届出をしたほうがいいのか。その際の罪の重さはどの程度なのか。」（50代,内科,一般病院）「変な権利意識が強くなってきて、増えているような印象 病院をホテルとかのサービス業と勘違いしている人も増えている」（40代,循環器科,一般病院）「逃げ場のない個室で診察しているときに、監禁されたことあり。 逃げられるドアのある部屋で診察するようにしている」（40代,内科,診療所・クリニック）「脅迫を受けましたが謝ることはしませんでした」（50代,内科,診療所・クリニック）「マニュアルは最低必要．300床以上では専門部署の設置が望ましい」（60代,外科,大学病院）「対策ガイドラインが策定されると、判断基準が定まり、対応がしやすくなる。 厚生労働省など公式な機関からの公示を期待したい。」（30代,内科,診療所・クリニック）「ターゲットにされている医師・看護師などをできるだけ担当から外し、事務系のもので対処するようにしている。場合により、警察OBの方に前面に出ていただくようにしている。記録を取らしていただくように宣告する・・・などです。」（60代,外科,一般病院）「クレームを言わせないような暖かな雰囲気のクリニックにしています。幸い今のところありません。」（50代,代謝・内分泌科,診療所・クリニック）「いくら患者さん御本人と良好にコミュニケーションを取れていても、事態を把握していない第三者のクレームが入ることもあり、閉口しました。」（50代,内科,一般病院）「患者の自分本位な要求に応じなかったら、激昂して殴られたことがある。精神科の診療であるし（情動障害を主とする適応障害）軽いかすり傷を負った程度なので不問にした。度量が大きいと映ったのか、以後関係改善し特別扱いを求めなくなったが、後日他科の医師にも暴力を振るってしまい診療科間の問題にまで発展した。初回から暴行事件として刑事告訴すべきだったと反省している。」（40代,精神・神経科,診療所・クリニック）「正直、モンスターペイシェントに対する院内での明確な対応マニュアルはない。他院では警察OBを雇用するなど、毅然とした対応を行っているところも多いと聞くが、当院ではひたすら事務の人が謝るなど、こちらが下手に出て患者と対話をしている。個人的には、明らかなモンスターに対しては謝る必要はなく病院を出て行ってもらうなど、強い態度を示してほしいと考えている。」（30代,代謝・内分泌科,一般病院）「受付の対応時の言葉の前後を組み合わせて、勝手に自分の中で解釈し、こちらが言ってもいないようなことを言ったとのクレーム。夜間に自宅側のインターホンを執拗に鳴らし、出ないとなるとポストに苦情の手紙を投函。何日までに自宅まで謝罪に来いとの期限付きで一方的に求めてきた。」（40代,内科,診療所・クリニック）「中絶手術に付き添ってきた男性が『なんでこんなに高い料金なんだ』と怒鳴りつけてきて火災報知器を鳴らし、消防署への対応、火災報知器の修繕は自前で対応した。男性は右翼関係者だったらしく、破門されていて荒れていた状態だと分かり、まもなく自殺した連絡が入り、それで事案が終了した。」（50代,産婦人科,診療所・クリニック）「義務を果たさず、権利ばかりを主張する世の中になってしまった為と、諦めています。個人の対応には限度がありますので、とにかく、病院全体で対応することに尽きます。 」（60代,内科,一般病院）「『診療でなく話だけだ」と言って保険証提示を拒否し、順番も無視して割り込んで、症状を言って、診断名の可能性だけ聞くと無料で帰っていくことを繰り返す人がいました。保険証の提示をしつこく求めると『俺は話だけで来たので診察を受けにきたのではない！』と言い張りました。『それも診察です！』と強く言ってからは来院していません。」（40代,内科,診療所・クリニック）「これまではラッキーなことにモンスターと言うほどの患者には当たっていませんが、それでも対応に苦慮する様な方はいらっしゃいますね。」（50代,外科,一般病院）「医師になって25年間で初めてのものすごいモンスター患者さんに遭遇したが、土下座して謝れなどの脅しに屈しなかったら、矛先が保健所など違う相手に向いた。有名なクレーマー患者だったと後で知ったが、前医への悪口が尋常ではなかったので、前医に問い合わせをしてから診療に応じればよかったかなと思う。」（50代,内科,診療所・クリニック）「理不尽な要求をする患者の診察は、ICレコーダーで録音している」（30代,内科,診療所・クリニック）「患者や家族の理不尽な要求に腹立たしい思いを何度もしているが、よりよい病院にしていくための改善や対策のヒントが隠れている場合もある。大変ではあるが、理不尽な要求をするようになったその背景を探ることで勉強になることもあった。」（60代,精神・神経科,一般病院）「生活保護の患者が、『薬が足りない』『無くした』と再三取りにくる。自費でというと『殺す気か』と怒鳴り散らす。 」（30代,内科,一般病院）「会計踏み倒しなど、日常にある。」（40代,内科,診療所・クリニック）「地域医師会と所轄署とで定期的に講習会を開いている」（50代,泌尿器科,診療所・クリニック）「自己負担分の踏み倒しが多々ある。更に市町村の福祉医療制度を悪用し、病院に掛かって自己負担分を稼ごうとする輩もいる。自己負担分を払わないので福祉医療の請求書を出さなかったら、後日『自己負担金の還付が無い』と文句の電話が来て唖然とした。 大学生の踏み倒しも増えている。この場合は実家に連絡すると大体片付く。どうしても払わず、実家の祖母に振り込ませたこともある。」（50代,内科,診療所・クリニック）「特に医療関係者の家族が、クレームをつけて『保健所や医師会に訴える』などと脅してくる。」（40代,整形外科,一般病院）「けいれん重積を治療後、てんかんの診断名が気に入らない。点滴を入れたせいで、指の動きに問題が出たとクレーム。頭痛を治せと暴れる。ソセゴンを打てと脅す。ぜんそく発作が夜出た場合、点滴後、（タクシーではなく）バスで帰れるように、真夜中すぎまで待って救急車を呼ぶ。順番が遅い、とスタッフを怒鳴る。MRIで異常がないとわかった後、支払いをせず逃走。救急で入院した患者の具合を早く良くしろと家族に詰め寄られるなどなど、書ききれないほどのエピソードがあり、疲れて退職しました。もう、二度と救急対応はやりたくありません。」（50代,神経内科,診療所・クリニック）「酔っ払いが最悪です。処置をしようとすると『痛い』だのと騒ぎ暴れたり物を投げる。帰りのタクシー代がないから救急車を呼べと騒ぐ。『今は金がない』と帰って医療費を払わない。酔っ払いを診ない病院が増えてこっちに回ってくることが多くなったが、断れるものなら断りたい。」（40代,脳神経外科,一般病院）「ブラックリストがあり、時間外受診の問い合わせがあった際には、必ずそれに目を通すようにしています。」（30代,精神・神経科,一般病院）「投薬強要には毅然と拒否するように心がけていますが、キャリアの浅いときは、怖くて従ってしまったこともありました。薬物中毒疑いの暴力団風の患者が夜間の救急外来に現れ殴られそうになったことがありますが、警察に連絡したら逃げていき事なきを得ました。診察費、入院費を払わない患者家族にも何回か遭遇しましたが、事務方と相談し対処、退院させたり、大変な思いをしたこともあります。」（50代,内科,一般病院）「クレームが発生する主な原因は、医療機関側にもあると思われます。 当院では自己防衛のため、定期的に接遇の院内勉強会を実施しています。これだけでクレームは防げる訳ではありませんが、最小限に止める事は出来ると思います。事実、当院は開業7年目ですが、殆ど大きなトラブルは経験しておりません。 上記のことから、患者応対のスキルアップが一番のクレーム対策になると考えます。」（40代,内科,診療所・クリニック）「窓口金を一切払わない。順番待ちが長い、自分の方が先に来ていたなど大声で騒ぐ。 受診後、看護師の態度が悪いと電話でクレームをうける。」（50代,循環器科,診療所・クリニック）「見つければすぐにつまみだし、暴れれば警察を呼び、顧問弁護士を通して法的に厳正に対処する。また院内の男性スタッフに柔道や極真空手の有段者がいるので、暴れる者への対応を躊躇しないことにしています。」（40代,皮膚科,診療所・クリニック）「最近暴力マニュアルを作成し、院内にて異常が起った場合コードブルーにて院内スタッフを直ちに招集するシステムを構築した。」（40代,循環器科,一般病院）「受付デスクにセコムの非常ボタンを設置している。」（50代,外科,診療所・クリニック）「問題のある患者が発生した場合には、担当部署（医療安全室）に連絡し、警察OBの方にお越し頂いて対応しています。その他問題発生時には医療安全室に相談する体制となっています。」（50代,内科,大学病院）「精神科専門で30年も臨床をやっていれば、この手のエピソードに遭遇しない訳がありません。重篤な精神疾患に罹患している患者自身よりも、むしろ家族がモンスターであることの方が対応に苦慮します。」（50代,精神・神経科,一般病院）「警察OB雇用の話はありますが、大病院以外は費用が高すぎるとの理由で、非採用。」（60代,整形外科,一般病院）「入院費を踏み倒した患者家族には、何度も説明を求められ職員の疲弊とトータルの時間喪失は非常に大きかった。この患者はブラックリストに載せておいたので夜間救急要請時は受けることなく更なるトラブルを回避できた。」（50代,外科,一般病院）「年に一度程度なので、運が悪かったとあきらめが半分。違法なことに関しては毅然とした対応を心がけている。」（40代,眼科,診療所・クリニック）今すぐできる対策をCheck！一般医療機関における暴言・暴力の予防と対策医療従事者に向けられる理不尽な暴言・暴力。その場しのぎの場当たり的な対応、していませんか？一貫した取り組みをしていかないと、スタッフの心身を損ねてしまうだけでなく一般の患者さんも逃げてしまいます。土下座など過度な謝罪を要求する母親、暴言がエスカレートする男性患者…暴言・暴力の実例を通して、予防・対策のあり方や進め方についてわかりやすく解説。

　米国・エール大学医学部のAnita A. Vashi氏らは、米国内3州の約1年間の退院データ解析の結果、急性期病院からの退院後30日以内の救急部門再受診が成人患者で一般的にみられ、急性期病院の再受診患者のうち39.8％を占めることを報告した。再入院率は急性期治療後における医療ケアの質の改善の指標とされており、退院後早期の救急部門受診も同様に、退院後における急性期の医療ケアの質の指標とみなされているが、これまで退院後早期の救急部門利用に関する調査はほとんど行われていなかった。JAMA誌2013年1月23・30日号掲載の報告より。米国3州の503万件余の退院データを解析　研究グループは、2008年7月1日～2009年9月31日に、カリフォルニア州、フロリダ州、ネブラスカ州の急性期病院を退院した18歳以上の患者データ（Healthcare Cost and Utilization Project state inpatient and ED databases）を入手し前向きに解析した。解析には、402万8,555人の患者に関する503万2,254件の入院データが組み込まれた。　主要エンドポイントは退院後30日以内の、（1）救急部門を受診（再入院せず）した割合、（2）再入院（理由は問わず）した割合、（3）救急部門を受診し再入院した割合の3つとした。　解析患者の平均年齢は53.4歳であり、65歳以上は29.2％だった。退院後30日以内の急性期病院受診は17.9％　解析の結果、退院後30日間に、17.9％（95％信頼区間：17.9～18.0）が1回以上の急性期病院を受診していた。また、退院後に急性期病院を受診した123万3,402件のうち、救急部門の受診は、39.8％（同：39.7～39.9）だった。　退院1,000件につき、再入院を伴わなかった救急部門受診は、97.5件（同：97.2～97.8）であり、再入院は147.6件（同：147.3～147.9）だった。　再入院を伴わない救急部門受診の頻度は、乳房悪性腫瘍患者が最も低く、退院1,000件当たり22.4件（同：4.6～65.4）である一方、最も頻度が高いのは単純性良性前立腺肥大症患者で、退院1,000件当たり282.5件（同：209.7～372.4）だった。　退院後の救急部門受診の理由はさまざまであったが、入院時に受けた手術や処置、退院時の病状との関連が認められた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）本記事に対するコメント（名郷 直樹 氏）国民皆保険の日本こそこういう解析を！

　The Services and Health for Elderly in Long TERm care（SHELTER）研究において、ヨーロッパの長期療養施設の入所者は国によって差はあるものの疼痛有病率が高く、大部分の入所者は疼痛が適切にコントロールされていると自己評価しているが、実際にはまだ強い痛みを有している入所者が多いことが明らかとなった。ドイツ・ウルム大学Bethesda病院のAlbert Lukas氏らによる報告で、こうした結果の背景にある理由を分析することが、疼痛管理の改善に役立つ可能性があるとまとめている。Journal of the American Medical Directors Association誌オンライン版1月31日の掲載報告。　今回の研究は、長期療養施設の入所者における疼痛について評価し、国家間で比較することが目的であった。　対象はヨーロッパ7ヵ国およびイスラエルの長期療養施設の入所者計3,926人で、インターライの長期療養施設（Long Term Care Facility：LTCF）版を用い疼痛の有病率、頻度、強さなどを評価した。　患者関連特性と不適切な疼痛管理の相関を二変量および多変量ロジスティック回帰モデルにより解析した。　主な結果は以下のとおり。・疼痛を有していた入所者は1,900人（48.4％）であった。・疼痛有病率は、イスラエルの19.8％からフィンランドの73.0％まで、国によって大きく異なった。・疼痛は、性別（女性）、骨折、転倒、褥瘡、睡眠障害、不安定な健康状態、がん、うつ病および薬剤数と正の相関があり、一方で認知症と負の相関があった。・多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、睡眠障害を除いたすべての因子が有意であることが示された。・疼痛は十分コントロールされていると自己評価した入所者は88.1％に上ったが、痛みがないまたは軽度であると回答したのは56.8％にすぎなかった。【おすすめコンテンツ】～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！ ・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート ・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケース解説

EBM（Evidence-Based Medicine）の領域では、医療介入がどれだけのベネフィットをもたらすかということを、NNT（Number Needed to Treat）という指標が使われる。NNTとは、患者さん１人がメリットを得るために、同様の患者さん何人に治療（介入）を行わなくてはならないのかを示す指数である。医学論文などでは、効果の指標として、相対リスクやハザード比などがよく使われ、◯％の患者に効果が認められたなどと示されるが、相対リスク減少率などは過大評価されやすく、またわかりにくい指標であるので、EBMの世界では、NNTがよく使用される。　今回のBMJに報告された研究は、NNTに時間の概念を加えて、１人のがん死亡を防ぐために何名の検診が必要で、そのベネフィットが確認されるまでどれくらいの期間が必要であるかを計算した結果である。結論は、乳がん検診や大腸がん検診では、受診者1,000人当たり1例の死亡を予防するのに（つまり、NNTが1,000）、約10年を要するというものであった。　近年、検診の意義を問う研究報告がいくつかなされている。乳がんマンモグラフィー検診で相当数の過剰診断がある（Jørgensen KJ et al. BMJ. 2009; 339: b2587.）という報告、米国予防医療サービス専門作業部会（the U.S. Preventive Services Task Force）による、乳がん検診の推奨年齢を従来の40～74歳（毎年）から50～74歳（2年に1度）に変更し、過剰診断というリスクに関して十分に認識すべき（US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009; 151: 716-726.）という報告などがある。また、NEJM誌2012年11月22日号では、乳がん検診によって、早期乳がんが増えたのに対して、進行がんが減っていないことのアンバランスから、過剰診断がなされているのではないか、検診のベネフィットは少ないのではないか、ということを指摘している（Bleyer A et al. N Engl J Med. 2012; 367:1998-2005.）。　NNT1,000を妥当と判断したのは、1,000人に1人は過剰診断がなされているという報告（Nelson HD et al. Agency for Healthcare Research and Quality. 2009:1-89.）からであるが、言い換えると、乳がん・大腸がん検診を受けると、1/1,000の確率、0.001％の確率で10年後に乳がん・大腸がんで死亡することを防げるというものである。またその場合、1/1,000の確率で誤診もされてしまうということである。また、色々な合併症があり10年以上の予後が見込めない場合には、検診を受ける必要はないということになる。　日本はがん検診後進国であり、先進国の中では最低の検診率である。検診の啓蒙は大切なことであるが、全てのがんに検診が有効というわけではなく、限られたがんにしか有効ではない、しかもその利益を受ける者は、一部の者だけであるという正しい情報も伝えられる必要があると思われる。勝俣 範之先生のブログはこちら

　限局性前立腺がんで前立腺全摘除術を受けた患者と放射線療法を受けた患者の機能的アウトカムについて、15年の長期にわたる追跡の結果、両群で有意な差はみられなかったことが示された。米国・ヴァンダービルト大学のMatthew J. Resnick氏らが、Prostate Cancer Outcomes Study（PCOS）の被験者データを解析した結果で、NEJM誌2013年1月31日号で発表した。限局性前立腺がん患者1,655人を15年間追跡、排尿・排便・性機能について比較　PCOSは、1994年～1995年に全米6州で限局性前立腺がんと診断され登録した被験者を、6、12ヵ月時点で評価したサーベイ研究で、3,533人がサーベイを完了した。Resnick氏らは同データを用いて、診断時年齢55～74歳で2、5年時の追跡評価を完了しており、診断後1年以内でプライマリ治療として根治的前立腺摘除術あるいは体外照射療法（アンドロゲン除去療法有無問わず）を受けた1,655人を対象とし、両群の長期の排尿・排便・性機能について比較した。　機能状態の比較は、診断後2、5、15年時点について行い、多変量傾向スコアを用いて治療別の機能アウトカムを比較した。　解析対象の1,655人のうち、前立腺全摘除術群は1,164人、放射線療法群は491人であった。2、5年時点は有意差がみられたが、15年時点では認められず　尿失禁について、2年時点、5年時点のいずれにおいても全摘除群が放射線療法群よりも多い傾向が認められた。オッズ比は、2年時点6.22［95％信頼区間（CI）：1.92～20.29］、5年時点5.10（同：2.29～11.36）だった。　しかし15年時点では、尿失禁に関する両群のオッズ比に有意な差はみられなかった（オッズ比：2.34、95％CI：0.88～6.23）。　同様に、勃起障害についても、2年時点（同：3.46、1.93～6.17）、5年時点（同：1.96、1.05～3.63）では全摘除群が多い傾向がみられたが、15時点では両群間の有意差は認められなかった（同：0.38、0.12～1.22）。　排便機能については、便意切迫が全摘除群で低い傾向が、2年時点（同：0.39、0.22～0.68）、5年時点（同：0.47、0.26～0.84）でみられたが、15年時点では有意差は認められなくなっていた（同：0.98、0.45～2.14）。　以上を踏まえて著者は、「前立腺全摘除術または放射線療法を受けた患者間に、15年時点では疾患特異的な機能アウトカムの相対的な有意差はみられなかった。ただし15年の追跡期間中、概して限局性前立腺がんの治療を受けた男性はすべての機能が低下していた」と結論し、「前立腺がんは治療後、多くの場合が長期生存する。そのことを考慮して、本データは限局性前立腺がんの治療を検討している男性患者への助言として役立つであろう」とまとめている。

　脊椎脊髄手術後の永続的神経障害の回避に術中モニタリング（IOM）が有効であることが、米国・Barnes-Jewish病院のBarry L. Raynor氏らによる、25年間にわたる計1万2,375例の後ろ向き研究で確認された。IOMを行いデータの著しい変化/消失が発生した時に対処することで、永続的神経障害の発生率は最悪のシナリオである3.1％（IOMデータの著しい変化/消失の発生率）から0.12％に有意に低下した（p＜0.0001）という。Spine誌2013年1月15日号の掲載報告。　本研究の目的は、IOMデータの著しい変化または消失に関与する術中事象について調査することであった。　多元的IOMには、体性感覚誘発電位（SEP）、下行性神経誘発電位（DNEP）、神経原性運動誘発電位（n-MEP）、自発筋電図および誘発筋電図が含まれた。　1985年1月～2010年12月に脊椎脊髄手術を受けた計1万2,375例について後ろ向きに調査した（女性59.3％／男性40.7％、頸部29.7％、胸部・胸腰部45.4％、腰仙部24.9％、18歳以上72.7％／18歳未満27.3％、初回手術77.8％／再手術22.2％）。　主な結果は以下のとおり。・1万2,375例中、386例（3.1％）、406件のIOMデータ変化/消失が発生した。・データ悪化/消失の原因は、インストゥルメンテーション（131件）、ポジショニング（85件）、補正（56件）、全身性因子（49件）、不明（24件）、限局性脊髄圧迫（15件）などであった。・データ変化/消失は、初回手術（2.3％、219 / 9,633例）より再手術（6.1％、167 / 2,742例）で高頻度にみられた（p＜0.0001）。・対処により88.7％（360 / 406件）はデータが改善したのに対して、11.3％（46 / 406件）は改善しなかった。・術後に永続的神経障害を呈した患者は15例（0.12％）で、このうち1例は対処によりデータが改善した患者であったのに対し、14例は改善しなかった患者であった（p＜0.0001）。【おすすめコンテンツ】～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！ ・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート ・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケース解説

Biolimus-eluting biodegradable polymer-coated stent（Nobori、1,229症例）とdurable polymer-coated sirolimus-eluting stent（Cypher、1,239症例）の無作為化比較試験であるSORT OUT Vの結果が、Lancetに報告された。　心臓死、急性心筋梗塞、ステント血栓症、再血行再建術を合わせた主要エンドポイントにおいて、9ヵ月（4.1％ vs. 3.1％）と12ヵ月（5.4％ vs. 4.4％）のいずれの時点においても、有意差を認めなかった。　しかし、30日以内のステント血栓症が、Nobori群で有意に高頻度であった（0.7％ vs. 0.2％、 p=0.034）ことが、結果に大きく影響している。さらに、無作為化しているにもかかわらず、有意にNobori群で冠動脈バイパス術（CABG）の既往症例が多く、ステント留置時の拡張圧が低い。より進行した病変により低い圧で留置されたために、Nobori群でステント拡張不良の症例が多くなり、早期のイベントにつながったのではないかと疑いたくなる。また、新生内膜による被覆遅延、動脈硬化の進行促進といった点で、NoboriはCypherよりも優れていると考えられているが、その効果は1年以後の遅発性のイベントに影響すると考えられる。　よって、1年で評価した今回の試験は、論文の著者も述べているように、あまりにフォローアップ期間が短すぎる。しかも、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）手技の影響が大きいと考えられる早期のイベントの差が結果に影響しており、背景因子も必ずしも同じでないことを考えると、これでも症例数が少なすぎるのではないだろうか？ あるいは、血管内超音波法（IVUS）を使用する等によって手技のばらつきを小さくする努力も必要ではないだろうか？　いずれにしても、このまま鵜呑みにできない結果であることは多くの専門家が認めるだろうが、結果だけが一人歩きして社会的影響力を持たないように、各人が大規模臨床試験の結果を公正に評価できる能力を持つ必要がある。

日本ヘリコバクター学会によるガイドラインでは、H. pylori（ピロリ菌）感染が関与する疾患を『ピロリ感染症』と称してすべての疾患に対する除菌治療が推奨されていたが、今回、ピロリ菌感染胃炎に対する除菌治療が承認され、わが国でも除菌治療の保険適用患者が大幅に増加することとなった。ピロリ菌に対する標準的1次除菌治療としてプロトンポンプ阻害薬（PPI）にアモキシシリンAMPC）とクラリスロマイシン（CAM）を併用する3剤併用療法（PAC療法）が推奨されているが、わが国でもCAM耐性率が20％を超え、PAC療法の除菌率が70％台に低下し、新たな1次レジメンが必要となりつつある。　今回の台湾からの報告では、標準的なPAC療法（14日間）と14日もしくは10日間の4剤逐次療法（前半にPPI＋AMPCの2剤、後半にPPI+CAM+メトロニダゾール（MNZ）の3剤を投与）の有用性を多施設共同非盲検無作為化試験で比較検討した結果、従来のPAC療法に比べて逐次療法の除菌率が有意に高いことが示されている。さらに3群の除菌失敗例に対してレボフロキサシン（LVFX）を含む逐次療法を追加した結果、すべての群で最終的には95％以上が除菌されていた。　海外におけるレジメンは、CAMを含む3剤併用から4剤を用いた逐次療法へと移行しつつあり、中でもLVFXを含むレジメンの高い除菌率が報告されている。しかし、LVFXは世界中で最も汎用されている抗菌薬であるとともに、耐性を獲得しやすいことでも知られている。したがって、LVFXを含むレジメンを標準治療とする際には慎重であるべきと思われる。　わが国の保険診療では、2次治療に限定した公知申請で承認されたPAM療法（CAMをMNZに変更したレジメン）の除菌率は90％以上に保たれており、現時点では診療現場で3次治療を必要とする対象は多くはないが、今後、新たなレジメンの開発を考慮すべき時代になっている。

　肉眼では検出できない皮膚の老化（skin aging）について、ダーモスコピーで簡便に評価できないか、トルコ・Ordu University Research and Education HospitalのBurcu Isik氏らは測定評価の可能性について検討した。その結果、光老化皮膚を定量的に評価可能であることが示されたことを報告した。Skin Research and Technology誌オンライン版2013年1月20日号の掲載報告。　検討は、3次医療機能センターであるIstanbul Training and Research Hospitalで行われた。　441例の被験者について、年齢（10歳ごと）で6グループに分け、顔の太陽光に曝露された部位をダーモスコピーで、毛細血管拡張症、血管の変化、色素沈着の変化、脂漏性角化症、光線角化症、眼窩周囲の面皰と嚢胞、光老化のサインとしてのしわ（表面-深部-縦横）について調べ、ダーモスコピー光老化スケール（dermoscopic photoaging scale：DPAS）で評価した。スケールの妥当性は、腋窩と殿部で評価したDPASにて検証した。　主な結果は以下のとおり。・DPASスケールは信頼性が非常に高いことが明らかになった（Cronbach's α係数0.756）。・各グループ被験者の皮膚の老化について、Glogou photoaging scaleと、Monheit-Fulton photoaging indexで臨床的な比較を行った。その結果、それぞれ有意な相関（0.773、0.774）が確認された。・光老化スコアは、若年齢群ほど低く、年齢が高くなるほど増大した。平均値の区間値差は同程度であった。・著者は、「DPASは信頼性の高い有効な診断ツールである。光老化皮膚を客観的な基準で評価することができ、皮膚の老化に関する効果的な予防や適用すべき治療の評価に役立つ可能性がある」と結論している。

　急性虚血性脳卒中（脳梗塞）に対する血管内治療のアウトカムは、標準的な組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）の静脈内投与による血栓溶解療法を超えるものではないことが、イタリア・Niguarda Ca’Granda病院（ミラノ市）のAlfonso Ciccone氏らの検討で示された。虚血性脳卒中患者の障害脳動脈の再開通率は、血管内治療のほうが静脈内血栓溶解療法よりも高いことが知られている（＞80％ vs 46％）。一方、再開通が必ずしも良好な臨床アウトカムをもたらすとは限らず、これら2つの治療アプローチの臨床効果を直接比較した試験はこれまで行われていなかった。NEJM誌オンライン版2013年2月6日号掲載の報告で、同日、米国ホノルル市で開催された国際脳卒中学会（ISC）で同氏によって発表された。血管内治療の有効性をプラグマチックな多施設共同試験で検証　SYNTHESIS Expansion試験は、虚血性脳卒中の治療において、血管内治療は標準的な全身性静脈内血栓溶解療法（t-PA静脈内投与）よりも良好なアウトカムをもたらすか否かを検証するプラグマチックな多施設共同試験。　対象は、年齢18～80歳、発症後4.5時間以内の急性虚血性脳卒中患者であり、頭蓋内出血がみられる場合は除外された。これらの患者が、血管内治療またはt-PAによる静脈内血栓溶解療法を行う群に無作為に割り付けられた。　血管内治療群は、マイクロカテーテルを用いたt-PA動注による血栓溶解療法［0.9mg/kg（最大90mg）、1時間］または機械的血栓除去術（術式の選択は術者の裁量に任された）、もしくはこれらの併用治療が行われた。静脈内血栓溶解療法群では、t-PA 0.9mg/kg（最大90mg）を1時間かけて静脈内投与した。3ヵ月後の無障害生存率：30.4％ vs 34.8％　2008年2月1日～2012年4月16日までに362例が登録され、血管内治療群に181例（平均年齢66歳、男性59％）が、静脈内血栓溶解療法群にも181例（同：67歳、57％）が割り付けられた。発症から治療開始までの期間中央値は血管内治療群が3.75時間、静脈内血栓溶解療法群は2.75時間であった（p＜0.001）。　主要評価項目である3ヵ月後のmodified Rankinスコア（mRS）0（無症状）および1（症状はみられるが臨床的に有意な障害はなし）で定義された無障害生存率（disability-free survival）は、血管内治療群が30.4％（55/181例）、静脈内血栓溶解療法群は34.8％（63/181例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（調整済みオッズ比：0.71、95％信頼区間：0.44～1.14、p＝0.16）。　7日以内の致死的または非致死的な症候性頭蓋内出血の発生率は両群とも6％ずつであり、他の重篤な有害事象の発生率や致命率にも有意な差はなかった。　著者は、「急性虚血性脳卒中に対する血管内治療のアウトカムは、標準的なt-PA静脈内投与よりも良好とのエビデンスは得られなかった」と結論し、「血管内治療は再開通率が高いため多くの患者に対し有効との印象を与えるが、ほぼ半数の患者には臨床的ベネフィットをもたらさないとの報告がある。今回のわれわれの知見では、t-PA静脈内血栓溶解療法よりも侵襲性が高く、高価な血管内治療は支持されない」と指摘している。

　統合失調症患者に対し、長時間作用型リスペリドンのような薬学的介入は、とくに直近に診断を受けた患者において意義があることが明らかにされた。ベルギー・Cliniques Universitaires St LucのVincent Dubois氏らが、2つの観察試験（e-STAR、TIMORES）データの解析を行い報告した。Early Intervention in Psychiatry誌オンライン版2013年1月24日号の掲載報告。　本研究は統合失調症を、最近診断された患者と診断から長期間経っている患者について、長時間作用型リスペリドンによる治療開始前後の、精神医学的臨床アウトカムおよび入院率の格差について検討することを目的とした。2つの観察研究「electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry（e-STAR）」「Trial for the Initiation and Maintenance Of REmission in Schizophrenia with risperidone（TIMORES）」のデータについて、診断時期について階層化し、事後解析にて比較した。評価項目は、臨床全般印象・重症度スコア（Clinical Global Impression of illness Severity ：CGI-S）、機能の全般的評価スコア（Global Assessment of Functioning：GAF）、および臨床症状の増悪（入院など）で、ベースライン、12ヵ月時点（TIMORESとe-STAR）、24ヵ月時点（e-STAR）で解析した。その他、投与中止の割合、就業状況、寛解達成などのアウトカムも評価した。　主な結果は以下のとおり。・追跡12ヵ月および24ヵ月時点で、最近診断群と診断後長期群では、統計的有意差が、CGI-Sスコア（p＜0.01、p≦0.001）、GAFスコア（p＜0.05）について認められた。・また1年時点での、臨床症状の増悪、就業状況、完全な症候性の寛解達成についても両群間の格差が認められた。・入院指標については最近診断群と診断後長期群で一貫した差はみられなかったが、e-STAR試験の'Early'群と'Late'群で入院期間の統計的な有意差が、12、24ヵ月の両エンドポイントでみられた。ベースラインからの変化の平均値は、12ヵ月時点では'Early'群が有意に大きかった。しかし24ヵ月時点では'Late'群が有意に大きかった。関連医療ニュース 長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与 統合失調症患者における持効性注射剤：80文献レビュー 第一世代 vs 第二世代抗精神病薬、初回エピソード統合失調症患者に対するメタ解析

　日本のチョコレートの年間消費量の2割程度がこの日に消費されるというバレンタインデー。近年、チョコレートが健康に良いことを裏付ける研究結果が発表されているため、バレンタインデーのこの機会に少しまとめてみた。研究者らは、チョコレートのカカオに多く含まれるフラバノールによる抗酸化、抗凝固、抗炎症作用などが心血管疾患に良い効果をもたらしているのではないかと考えているようだ。1. 毎日少量のダークチョコレート摂取で血圧が低下1)　ダークチョコレートによる降圧効果が小規模な無作為化比較試験により示された（2007年JAMA誌掲載）。この試験では高血圧前症または高血圧症（第I度）44例に、ダークチョコレートを毎日6.3g（30kcal）、もしくはホワイトチョコレートを摂取させた。その結果、18週間で、ダークチョコレート摂取群の収縮期血圧が平均2.9mmHg、拡張期血圧も1.9mmHg下がった（p＜0.001）。体重、血漿中の脂質、ブドウ糖、8-isoprostaneのレベルに変化はなかった。高血圧有病率は86％から68％まで減少した。一方、ホワイトチョコレート摂取群では血圧、血漿中マーカーとも変化は見られなかった。2. チョコレートの消費量が多い人ほど心血管疾患リスクが低い2)　チョコレート消費量と心血管疾患リスクに関するメタアナリシスの結果が2011年のBMJ誌に発表されている。この研究では2010年10月までに発表された文献のデータベースを検索し、選択基準を満たした7試験（11万4,009人）をメタアナリシスの対象としている。この解析の結果、チョコレートの消費量が最も多い群は最も少ない群に比べて、全心血管疾患リスクが37％低下（相対リスク：0.63、95％信頼区間：0.44～0.90）し、脳卒中リスクが29％低下した（同：0.71、0.52～0.98）。しかし、心不全の抑制効果はみられなかった（相対リスク：0.95、95％信頼区間：0.61～1.48）。3. チョコレートを多く食べる男性で脳卒中リスクが17％低下3)　スウェーデンのコホート研究によると、チョコレートの消費量が多い男性では脳卒中のリスクが17％低かったという（2012年Neurology誌掲載）。この研究では男性のチョコレート消費量と脳卒中リスクについて49～75歳のスウェーデン人男性3万7,103人を約10年間追跡した。その結果、チョコレートの消費量が最も多いグループ（中央値62.9g/週）は、最も少ないグループ（中央値0g/週）と比べて脳卒中のリスクが17％低下していた。　脳卒中既往例では再発率が19%低下　上記のスウェーデンのコホート研究を含む、5件の研究より脳卒中既往例に絞り込んだメタ解析を実施したところ、チョコレートの摂取量が最も多い被験者の脳卒中リスクはまったく食べない被験者より19%低かった。この解析結果より、著者はチョコレート摂取量50g/週につき脳卒中リスクが約14%低下したと試算している。4. チョコレート摂取頻度高いほどBMI低い4)　チョコレートを頻繁に摂取する人ほどBMIが低い傾向にあることが2012年のArch Intern Med誌に発表されている。研究者らは心血管疾患、糖尿病、高LDL-C血症の既往のない男女（20-85歳）を対象に、チョコレートの摂取頻度とBMIとの関連を検討。週当たりのチョコレート摂取回数とBMIなどのデータが得られた972例を解析対象とした。その結果、年齢・性調整後、チョコレート摂取頻度が高い者ほどBMIが低い傾向にあった。5. チョコレートを多く食べる男性で糖尿病リスクが35％低下5)　岐阜県高山市におけるコホート研究によると、チョコレートの摂取頻度が1週間に1回以上の男性は糖尿病発症リスクが35%低下していた（ハザード比0.65、95％信頼区間0.43～0.97）。女性では糖尿病発症リスクの有意な低下は認められなかった（同0.73、0.48～1.13）。この結果は2010年のBritish Journal of Nutrition誌に発表されている。[番外編] チョコレートをたくさん食べる国ほどノーベル賞の受賞者も多い？　米国コロンビア大学のMesserli氏は、日本を含む世界22ヵ国の国民1人当たりのチョコレート消費量と、人口1,000万人当たりのノーベル賞受賞者数の相関関係を解析し、その結果が2012年のNEJM誌に発表されている。この解析結果によると、チョコレートの消費量とノーベル賞受賞者の数の間には、有意で強力な線形相関が認められた（相関係数r＝0.791、p＜0.0001）。チョコレート摂取量とノーベル賞受賞者の数がいずれも最高だったのはスイス。日本はチョコレートの消費量、ノーベル賞の受賞者数のいずれも22ヵ国中、中国に続いて低かった。（Messerli FH. N Engl J Med. 2012; 367: 1562-1564.）関連記事毎日少量のチョコレート摂取で血圧が低下（ジャーナル四天王）チョコレート高摂取による心血管代謝障害の抑制効果が明らかに（ジャーナル四天王）脳卒中予防でチョコレート好きに朗報

薬剤による腎障害は、腎臓が多くの薬物の排泄臓器であることから、急性腎不全の重要な原因であり、臨床家は薬剤の使用にあたって、常に薬剤に起因する腎障害のリスクに配慮することが望まれている。数ある薬剤の中でも、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、その汎用性から、多くの使用機会があり、注意が必要とされる薬剤の一つである。とくに高齢者は複数の疾病を併存することが一般的であり、個々の疾病に沿ったガイドラン治療は、多くの場合、併用薬物によるリスクまでは十分に言及されていないのが現状である。　本論文は、およそ50万人のコホートを対象に、降圧薬、中でも降圧利尿薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬と、NSAIDsの併用による腎障害の発症リスクを解析した論文である。急性腎障害の判定は、ICD-10の診断コードに基づいている。　CKD診療は、腎保護と心血管保護とを両立させることが大きな目標である。降圧薬は高血圧合併のCKD診療において重要な地位を占めているが、これまでの臨床研究からは、その期待に反する結果をもたらす実態が明らかになっている。とくにRA系阻害薬では、併用による有害作用が報告されている。たとえば、RA系阻害薬同士の併用は、ALTITUDE試験やONTARGET試験において、腎機能障害を増加させることが示唆されている。また、RA系阻害薬と降圧利尿薬との併用は、GUARD試験およびACCOMPLISH試験で、尿蛋白改善とeGFR低下という腎保護効果に乖離が認められ、腎イベントの増加をもたらした。本研究では、RA系阻害薬、降圧利尿薬およびNSAIDsの、三剤併用により30％の急性腎障害の増加が認められ、その発症の多くは30日以内であり、改めて降圧薬の腎障害リスクに警鐘を鳴らすものとなった。　多くの臨床研究は、結果をもたらすメカニズムを証明することはできない。この研究も例外ではないが、著者らは本論文中に、“Biological Mechanism”の一節を設けて、降圧利尿薬とNSAIDsの併用下では、腎血流の低下（体液量の減少）と輸入細動脈の収縮（プロスタサイクリンの合成抑制）が起り、angiotensin IIを介する輸出細動脈の収縮と、ナトリウム貯留によって糸球体濾過量が保たれていること、RA系阻害薬がこのようなangiotensin IIの生理的な機能を抑制することにより、有害作用をもたらすことに言及している。局所性RA系が、さまざまな臓器障害をもたらすとする仮説が提示され、これまでにしばしば、RA系抑制薬の “降圧を超えた臓器保護効果”が訴求されている。しかし、これまでの大規模臨床研究の結果は、必ずしもこのような作用の存在を支持している訳ではない。　今一度、生体の恒常性を維持する生理的システムとしてのRA系の役割に対する認識を新たにすることが、必要ではないか。

喫煙に甘い地域特性とその対策石巻はCOPD、間質性肺炎、塵肺など重症の呼吸器疾患が多い地区です。タバコの購買量も多く、全国平均の1.5倍（2006年のデータ）でした。地域産業の影響もあります。石巻は漁業の街でもありますが、同時に喫煙に甘い地域でもありました。未成年の喫煙は大きな問題で、小学生高学年から中学生の時に吸い出し、高校生で常習喫煙となっている子どもも少なくありませんでした。さらに、公共施設での喫煙対策も立ち遅れており、2006年度のデータでは施設内完全禁煙率は55.4 %（宮城県平均73.9%）でした。このような問題の重大性を鑑み、地域の基幹病院として、2007年12月に石巻市や東松島市などの関係機関へ喫煙対策推進の要望書を提出しました。マスコミも巻き込み新聞などでアピールすることで要望は実現し、2008年4月から石巻市、東松島市の市立学校の敷地内禁煙と公共施設内禁煙などが始まりました。このほか、行政とともに市民医学講座などのイベント、小中学校、高校、大学での防煙教育を行いました。とくに、学校での防煙教室は今では年間20校程度に定着し、小中学生で有意な教育効果が認められるなど、子供たちの意識も確実に変わってきたといえます。学校での防煙教室の様子COPD dayの開催取り組みの一環として、一般市民に対するCOPD啓発イベント「石巻COPD day」を、宮城県、石巻市、石巻市医師会、GOLD、世界COPD Day日本委員会の後援を得て2006年より開始しました。このイベントは、震災のあった2011年を除き、本年まで最低年１回開催しています。お祭り会場、ショッピングセンター、病院などを会場とし、多い年には800名以上の参加者があります。この活動は、疾患啓発とともにCOPDの地域疫学調査の役割を担っています。COPD dayでは、参加市民全員に、質問票によるCOPDチェック（喫煙状態、COPD症状など）、COPDの認知調査、スパイロメトリー、COPD・禁煙のミニレクチャー、COPD疑いのある方には医師による医療相談などを行っています。COPD dayの疫学調査の結果、驚きの事実が明らかになりました。まず、喫煙率は男性４１％、女性17％と高いものでした。なかでも20、30、40歳代の若い女性の喫煙率はそれぞれ32％、33％、39％と非常に高く、憂慮すべき事態でした。また、COPDの罹患も多く、スパイロメトリー検査による閉塞性障害は40歳代以上で13.4%（男性20%、女性6%）ということが明らかになりました。NICE study結果では40歳以上の8.6%ですので、タバコ購買量と同様これも全国の1.5倍という高いものでした。COPDの頻度画像を拡大する喫煙状況（2006年石巻COPD Dayでの調査）画像を拡大するICON立ち上げCOPDの罹患状態をそのままにしておくと、当地域での重症COPDは確実に増えてしまうと考えられました。しかし、石巻医療圏（石巻市、東松島市、女川町）は、呼吸器科医師が少ない地域で、人口22万人に対し、呼吸器内科医は当院（石巻赤十字病院）で4名、地域全体でも7名しかいません（2007年当時）。そこで、石巻COPDネットワーク「ICON(Ishinomaki COPD Network)」を2年間の準備を経て2009年10月に立ち上げました。これは石巻とその周辺においてCOPDの患者さんを、医師、看護師、リハビリ専門職、薬剤師、栄養士などが連携して支えるシステムで、ICONに登録したCOPD患者さんは登録医療機関で共通の治療を受けることができるというものです。COPDは糖尿病と同じように患者の自己管理が必須の疾患であり、医師だけでなく多くの医療従事者で診療・ケアにあたることが必要です。また、COPDは予防、早期発見、患者発掘が必要であるため、診療所との連携は不可欠だといえます。現在、基幹病院（石巻赤十字病院）、かかりつけ医、リハビリ病院、在宅医療、訪問看護、薬剤師会などの連携を始めています。医療機関の登録は60施設、うち診療所が49施設、病院が11施設です。東日本大震災で10施設ほど減りましたが（消失2件、廃業7件、脱退1件）、その後新たに７施設がICONに参加しています。登録患者数は299名です。ICONは、医療圏をはみ出し宮城県東北部の広い地域でCOPD連携し、医療資源の少なさをカバーしています。早期から在宅酸素療法も含め最重症の患者さんまでみており、基幹病院での定期的な教育と検査、増悪時の確実な入院も実現しています。さらに、吸入指導・禁煙指導での病薬連携も行っています。石巻赤十字病院ICONの活動COPD治療は、医師だけでは困難です。そのため、医師、看護師、薬剤師、療法士、栄養士という多職種でワーキンググループを作り、定期的に集まってアクションプランの作成、連携パス、教育プログラムなどを共同で作っています。ICON参加スタッフの教育も盛んで、定期的に講師を招いて講演会を実施しています。スタッフは非常に熱心で、講演会には多職種の医療従事者が100名前後集まります。テーマは広く、COPDの疾患理解、吸入指導、リハビリ、呼吸法、在宅酸素など医師以外の医療者も役立つ内容になっています。とくに吸入指導・禁煙指導については地域の保険薬局も積極的に参加していただけるようになり、効果も上がっています。ICON地域連携パスの作成ICON活動のひとつとして「ICON地域連携パス」を作成しました。専門医、プライマリケア医に加え看護師、薬剤師、療法士も加わって作っており、リハビリ、栄養・食事指導、訪問介護など広い範囲をカバーしたパスとなっています。ICON登録診療所の医師は、COPDが疑われる患者さんがいたら、基幹病院に紹介します。基幹病院に紹介された患者さんは検査を受け、COPDと診断された方はICONに登録され、治療導入や教育を受けます。その後、診療所に戻っていただきますが、診療所はICONパスに従って安定期治療を行います。その間、重症度や症状に応じて半年から1年ごとに基幹病院にて教育、COPDの状態チェック、併存症チェックが行われます。増悪時もICONパスに従い、診療所で初期診療を行い、必要と判断されれば基幹病院に紹介されます。入院が必要な場合は、必ず基幹病院（満床の場合はICON加盟の急性期病院）に入院させることを担保しています。増悪回復後は、診療所で引き続き外来治療を行う、必要ならばリハビリ病院で通院リハも行うという流れです。震災後はとくに、訪問看護ステーション、訪問診療医との連携が重要課題となっています。仮設住宅に移った後、身体活動性が低下したり、かかりつけ医が遠くなるなどの理由で医療機関の受診が減少した患者さんが多くなりました。COPDでは活動量の低下により増悪や死亡のリスクが増大することが知られており、継続的な治療や指導は重要なのです。この連携よって、病院は外来患者が減少し、増悪の入院治療や患者教育に専念できるようになり、看護師・薬剤師などメディカルスタッフ外来もできるようになりました。診療所は安定期治療と早期発見に専念でき、要入院の増悪患者さんをスムーズに基幹病院に送れるという安心感が得られるようになりました。患者さんは病・診連携により自分の病態に沿った適切な治療が受けられることとなり、お互いにメリットが共有されました。画像を拡大するICON COPDの地域連携パスICON外来前項で述べた定期的なICON登録患者さんのCOPDとその併存症の検査、ならびに自己管理項目の評価と再教育のために、「ICON外来」を行っています。石巻赤十字病院の健診センターで、患者さんの状態に応じて半年から１年ごとに予約診療されています。ここでは、低線量CTによる肺がんのスクリーニングと肺気腫病変の進行評価、肺機能、ADL（千住式）、 QOL（CAT）、6分間歩行などのCOPD関連のチェックだけでなく、心機能、糖尿病（HbA1c）、骨密度、うつ評価（HAD） 、認知機能（MMSE）など併存症の評価も行います。また、看護師による患者さんの疾患理解度の調査（LINQ*）とそれに基づく患者教育、薬剤師による吸入指導、療法士による呼吸リハビリテーション、栄養士による栄養指導も行っています。*LINQ : Lung Information Needs QuestionnaireCOPD患者が自身で管理・治療していくために必要としている情報量を測定する自己記入式質問票。疾患、自己管理、薬、禁煙、運動、栄養の6項目について、現在どの情報が不足しているのかを確認する画像を拡大するICON外来のプログラムICON手帳患者さん向けの「ICON手帳」も作成しました。これは患者さんが症状、運動量（万歩計歩数）、アクションプランなどを毎日記載していくものです。これにより患者さんは、客観的に症状の経過や運動量を確認することができます。また、ICON登録診療所を受診した際、この手帳をかかりつけ医に見せます。かかりつけ医は手帳の内容を確認し、治療介入することとなっています。医師が内容をチェックすることで、COPDの状態把握とともに増悪リスクも早期発見できる訳です。ICON手帳常に改良を続け、近々に改訂版がでる予定これらICON活動の結果はどのようなものでしょうか。当院に入院した増悪期患者さんの治療内容や転帰をみてみると、COPDの診断確定はICON登録施設からの紹介患者さんに多く、適切な治療の実施率もICON登録施設の方が高かったという結果が出ており、ICON活動が効果を現していることがわかりました。画像を拡大する禁煙を含む適切な安定期治療COPDの連携のノウハウCOPDには、GOLDや日本呼吸器学会COPDガイドラインなどの明確な指針があります。加えて、かかりつけ医、基幹病院、リハビリ病院などさまざまなスペシャリストが関与する循環型連携ですので、連携はやりやすいといえます。また、スタッフのモチベーションが上がります。教育は看護士、吸入指導は薬剤師、リハビリは療法士というように、それぞれの役割が必須かつ重要であるため張り合いがでるようです。また、潜在患者が多く、早期発見が容易で早期治療が効果的、診療所で定期的な治療されている疾患がCOPD併存症として多く存在するなど、連携は診療所にもメリットがあります。とはいえ、連携に対していくつかのコツはあると思います。私たちもICONの立ち上げにあたっては、先行してCOPD連携で成功していた前橋赤十字病院や草加市立病院の医師、看護師から連携立ち上げや運用のコツを学び、「石巻COPD Day」の結果報告会やわが国第一人者による複数回のCOPD講演会を開催するなど石巻地域におけるCOPD診療とその連携の重要性について医師の啓発を行いました。また、世話人の選出にあたっては、専門医・非専門医に加えて、看護師、療法士、薬剤師にその間口を広げています。さらに、さまざまな施策については、プレ運用を重ね時間をかけて作っていきました。COPDの連携では、地域特性に合わせた展開が重要だと思われます。石巻は呼吸器の医療資源が少ないため全面的な連携を行っていますが、増悪にポイントを絞った前橋の連携のように、東京や仙台などの都会でもそれぞれの連携方法があると思います。さらに、メディカルスタッフの役割が大きな疾患ですので、メディカルスタッフを信頼し、頼み、任せるという姿勢が重要だと思います。今後の課題60施設登録はあるものの、施設間の温度差はあります。ICON手帳のチェックなど診療所の介入が少ない患者さんは理解度が低く、再教育が必要になることも多く、医師の介入は重要です。いかにしてお忙しい診療所の先生方に介入していただくか、講演会参加の呼びかけ、かかりつけ医での待ち時間を利用した事務員、看護師による患者指導なども検討しています。なかなか進まない早期発見の対策も必要です。スパイロメトリー検査は医師だけでなく看護師への教育が重要であることから、希望する施設にはメーカーに教育に出向いてもらうなどの介入も検討しています。また、6秒量が測れる携帯型スパイロメトリーの活用も検討しています。この機器は診療点数がとれない反面、患者さんの金銭負担がなく医師も勧めやすいので、COPDが疑われる方にベッドサイドで手軽に使える呼吸機能検査にならないかと考えています。そして、現在IPAG質問表を用いていますが、もっと簡単な質問票を検討中です。看護師の指導に診療報酬がつかなかったり、COPD連携の診療報酬のメリットが多くないなど課題も多くあります。しかし、ICONではCOPDが疑われたら間違いを恐れず送っていただくようお願いしています。COPDでなくとも、間質性肺炎など重大な疾患や心臓疾患などが見つかることもあります。これからも、COPDの早期発見、早期介入が実現するよう間口を広げていきたいと思います。6秒量が測れる簡易スパイロメトリー写真は「ハイ・チェッカー」提供：宝通商株式会社

　プライマリ・ケアで脊椎MRI検査の利用が増加しているが、MRI所見とその後の診療との関連についてはほとんど知られていない。カナダ・マックマスター大学／Institute for Clinical Evaluative SciencesのJohn J. You氏らは、プライマリ・ケアで脊椎MRI検査を受けた患者のうち半数近くが手術評価のため整形外科または神経外科に紹介されるが、その大半は手術を受けていないことを、後ろ向き研究により明らかにした。「プライマリ・ケアにおけるMRI検査はその後の手術の要否を判別できておらず、脊椎の愁訴を有する患者を評価する代替法を検討すべきであることが示唆される」とまとめている。Spine誌2013年1月1日号の掲載報告。　本研究の目的は、プライマリ・ケア医の指示による腰仙椎または頸椎MRI検査後の診療について調査することである。　カナダ・オンタリオ州において脊椎MRI検査を受けた外来患者の医療記録と保険データベースを分析した。　主な結果は以下のとおり。・プライマリ・ケア医の指示で腰仙椎のMRI検査を受けた647例のうち、整形外科医もしくは神経外科医の診察を受けた患者は288例（44.5％）で、その後3年以内に手術を受けた患者は42例（6.5％）であった。・同様に頸椎のMRI検査を受けた373例のうち、164例（44.0％）は整形外科医もしくは神経外科医の診察を受けたが、3年以内に手術を受けた患者はいなかった。・腰仙椎のMRI検査で重度の椎間板ヘルニアまたは脊柱管狭窄症を認めた患者は、その後手術を受ける可能性が高かった［それぞれ尤度比は5.62（95％CI：2.64～12.00）および2.34（同：1.13～4.85）］。・MRI検査で異常所見が認められた患者の多くは、手術を受けていなかった。一方で、MRI検査で異常所見がなければ、その後の手術の可能性が有意に低いということも示されなかった。【おすすめコンテンツ】～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケース解説

　認知症治療において、興奮症状などを抑制する目的で抗精神病薬が用いられることは少なくない。今後、認知症の増加に伴い、使用頻度がますます増加すると予想されることから、日本老年精神医学会では、認知症に対する抗精神病薬の使用状況について実態調査を行い、死亡率との関係を調べる計画である。　このたび、カナダ・Women's College HospitalのPaula A. Rochon氏らは住民ベースの後ろ向きコホート研究から、認知症における非定型抗精神病薬投与と重大なイベント発症との関係を調査した。その結果、非定型抗精神病経口薬治療について、認知症高齢者では開始直後の重大イベントの発生リスクが高いこと、また治療開始後30日までの重大イベントについては全体でも階層グループ（ケアや年齢、併存疾患などによる）別にみた場合でも、女性よりも男性のほうが一貫してリスクが高いことが示された。Journal of the American Geriatrics Society誌2013年1月号（オンライン版2013年1月10日号）の掲載報告。　研究グループは、高齢者の薬物療法における性差について明らかにすることを目的とした。カナダ、オンタリオ州に居住する認知症高齢者で、2007年4月1日～2010年3月1日の間に、新規に非定型抗精神病経口薬治療を開始した2万1,526人（女性1万3,760人、男性7,766人）を対象とした。重大イベントを、治療開始後30日までの入院または死亡と定義し、女性、男性の未調整／調整オッズ比を、全コホートならびに各階層群（治療、年齢、チャールソン併存疾患指数（CCI）、抗精神病薬投与量に基づく）において算出し、比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・調査対象の2万1,526人（年齢中央値84歳）のうち、1,889人（8.8％）が重大なイベントを有した。女性は1,044人（7.6％）、男性は845人（10.9％）であった。・死亡例は、女性363人（2.6％）、男性355人（4.6％）であった。・30日の追跡調査期間における入院または死亡は、男性のほうが女性よりも多く発生しており（補正オッズ比：1.47、95％CI：1.33～1.62）、その傾向は各階層別にみた場合も一貫していた。・女性と男性の間での重大イベント発症について、薬剤投与量に準じたリスクの勾配が認められた。関連医療ニュース ・抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇：横浜市立大 ・アルツハイマー病の興奮、抗精神病薬をどう使う？ ・認知症患者に対する抗精神病薬処方の現状は？

　ボストン・サイエンティフィック ジャパンは、新型PTCAバルーンカテーテル「イマージ」を発売した。　イマージは、国内初となる1.2mm径で、RBP（Rated Burst Pressure）18気圧の耐圧性を実現した。RBP拡張時に1.2mm径の拡張径は1.45mmにまで大きくなるという。また、困難な冠動脈病変部に対処するデリバリー性能を提供するために設計された次世代前拡張用バルーンカテーテルである。さらにフレキシブルで短いチップ構造を採用し、病変部での抵抗やステントのストラットでの引っ掛かりが軽減されており、新規の親水性コーティングが施されている。　イマージは、1.2mm～3.5mm径という多様なサイズを取り揃えており、バルーン長は8mm～30mmとなっている。詳細はプレスリリースへhttp://www.bostonscientific.jp/NewsEvents/NewsRelease.bsci?method=DETAIL&id=10179982&navRelId=1006.1017

　統合失調症患者の治療において、2剤以上の抗精神病薬を併用することは少なくない。しかし、多剤併用による治療は単剤治療と比較し、副作用発現率の上昇などデメリットも大きい。このデメリットには、耐糖能異常やインスリン抵抗性などの薬剤性代謝関連の副作用も多く含まれるが、その生理メカニズムは十分に解明されていない。Heidi N. Boyda氏らは、抗精神病薬の多剤併用と代謝関連副作用との関係を検討するにあたり、動物実験での結果が実臨床に結び付くかを検証した。Experimental and clinical psychopharmacology誌オンライン版2013年1月28日号の報告。　試験には、成熟した雌ラットを用いた。第1試験では、クロザピン（5㎎/kg）群、リスペリドン（1㎎/kg）群、対照群、クロザピン＋リスペリドン群を比較し、第2試験では、クロザピン（5㎎/kg）群、ハロペリドール（0.1㎎/kg）群、対照群、クロザピン＋ハロペリドール群を比較した。各薬剤投与後、ブドウ糖負荷試験を行った。主な結果は以下のとおり。・リスペリドン、ハロペリドール各単独投与群は、対照群と比較し、代謝指標に影響を及ぼさなかった。・クロザピン＋リスペリドン群では、クロザピン単独投与群と比較し、空腹時血糖、空腹時インスリン、インスリン抵抗性が有意に増加した。・クロザピン＋ハロペリドール群では、クロザピン単独投与群と比較し、空腹時インスリンレベル、インスリン抵抗性、耐糖能異常が有意に増加した。・これらの動物実験の結果は臨床研究と一致していることから、抗精神病薬の代謝系副作用の研究は動物モデルにより正常に実施可能であることが示された。・今後の研究により、抗精神病薬と生理メカニズムの関係がさらに解明されることが望まれる。関連医療ニュース ・SSRI、インスリン抵抗性から糖尿病への移行を加速！ ・第二世代抗精神病薬によるインスリン分泌障害の独立した予測因子は・・・ ・学会レポート：抗精神病薬と副作用―肥満、糖代謝異常、インスリン分泌に与える影響

　危険・有害な飲酒（hazardous or harmful drinking）に対する簡易介入（brief intervention）の抑制効果は、その強度を高くしても改善されないことが、英国ニューカッスル大学のEileen Kaner氏らの検討で示された。WHOが行った国際試験では、プライマリ・ケアを日常的に受診する患者の約20～30％が危険・有害な飲酒者だという。アルコール摂取に対するプライマリ・ケア医による簡易介入（簡単な助言や心理カウンセリング）により、危険・有害な飲酒が有意に低減する可能性が指摘されているが、どの程度の介入が最適かは明らかにされていない。BMJ誌2013年1月26日号（オンライン版2013年1月9日号）掲載の報告。高強度の介入の有用性をクラスター無作為化試験で評価　SIPS（Screening and Intervention Programme for Sensible drinking）試験は、簡易介入の強度が高いほうが危険・有害な飲酒の低減効果は優れるとの仮説を検証するプラグマティックなクラスター無作為化対照比較。　2008年5月～2009年7月までに、イングランド北東部と南東部およびロンドン市のプライマリ・ケア施設を受診した18歳以上の3,562人のうち、2,991人（84.0％）が登録された。このうち900人（30.1％）が危険・有害な飲酒者と判定され、756人（84.0％）が簡易介入を受けた。　全体の平均年齢は44.5歳、男性が62.2％、白人が91.7％、喫煙者が34.2％だった。説明書（http://www.sips.iop.kcl.ac.uk/pil.php）のみの対照群、5分間の簡易な助言を受ける群、20分間のライフスタイルに関する簡易なカウンセリングを受ける群の3群に分けられた。　主要評価項目は、6ヵ月の介入後にアルコール使用障害特定テスト（alcohol use disorders identification test; AUDIT）で評価した自己申告による危険・有害な飲酒の状態とした。AUDITスコア＜8点の場合に陰性（非危険・非有害な飲酒）と判定された。書面による結果のフィードバックが最適な抑制戦略の可能性も　フォローアップ率は6ヵ月後が83％（644人）、12ヵ月後は79％（617例）であり、いずれの時点でもintention-to-treat（ITT）集団のAUDIT陰性率は3群間で同等であった。　6ヵ月後の対照群と比較したAUDIT陰性率のオッズ比は、5分簡易助言群が0.85［95％信頼区間（CI）：0.52～1.39］、20分ライフスタイル簡易カウンセリング群は0.78（同：0.48～1.25）であった。per-protocol集団の解析でも同様の結果が得られ、3群間に有意な差は認めなかった。　12ヵ月後の対照群と比較したAUDIT陰性率のオッズ比は、5分簡易助言群が0.91（95％CI：0.53～1.56）、20分ライフスタイル簡易カウンセリング群は0.99（95％CI：0.60～1.62）だった。　著者は、「参加者全員にアウトカムがフィードバックされたが、それでも説明書のみの対照群に比べ、5分簡易助言群、20分ライフスタイル簡易カウンセリング群ともに危険・有害な飲酒の抑制効果は認められなかった」とし、「プライマリ・ケアにおける最適な危険・有害な飲酒の抑制戦略は、患者への書面による結果のフィードバックである可能性がある」と指摘している。

　エンテロウイルス71（EV71）ワクチンについて、第2相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、乳幼児に対する免疫原性と安全性を確認したことを中国・江蘇省疾病管理予防センターのFeng-Cai Zhu氏らが報告した。EV71は1969年に米国カリフォルニアで初めて報告された腸管ウイルスで、その後14ヵ国以上（日本も含む）から報告が寄せられている。とくに中国では過去に3度重大流行が発生し2009年には255人超が死亡したという。今回検討されたワクチンは、中国Beijing Vigoo Biologicalが開発したアラムアジュバンドワクチン製剤で、第1相試験で臨床的に認容性のある安全性プロファイルと免疫原性が示唆されたことを受けて本試験が行われた。Lancet誌オンライン版2013年1月24日号掲載報告より。生後6～36ヵ月の乳幼児を対象に無作為化二重盲検プラセボ対照試験　EV71ワクチンの第2相試験は、江蘇省東海県の1施設で、生後6～36ヵ月の健康な男女児を適格被験者として行われた。　被験児を無作為に5群［アラムアジュバントEV71ワクチン160U、320U、640U群と、非アジュバントワクチン群、プラセボ（アラムアジュバントのみ含有）群］に、SAS9.1ブロックランダムリストを用いて割り付けた。無作為化情報は、被験児および試験担当者には知らされなかった。　主要エンドポイントは、56日時点での幾何平均抗体価（GMTs）で、プロトコルに基づき解析が行われた。320Uアラムアジュバント製剤が最適　無作為化された被験児は1,200例で、各接種群には240例ずつ（乳児：6～11ヵ月齢児120例、幼児：12～36ヵ月齢児120例）が割り付けられた。そのうち試験を完了したのは1,106例であった。被験児のドロップアウトは、同意が得られなかったことと血液サンプル提供の拒否が主な理由であった。　解析の結果、乳児640U接種群が56日時点のGMTsが最も高値であった（742.2、95％CI：577.3～954.3）。次いで乳児320U接種群が続いた（497.9、383.1～647.0）。　幼児では320U接種群が最も高値であった（1,383.2、1,037.3～1,844.5）。　全体では、ワクチン接種群が非接種群よりもGMTs値が有意に高値であった（p＜0.0001）。　ベースラインで血清陰性であった被験児のサブグループについて、640U接種を受けた乳児および幼児の両群が56日時点のGMTsが最も高値であった（乳児：522.8、403.9～676.6、幼児：708.4、524.1～957.6）。次いで320U接種群であった（乳児：358.2、280.5～457.5、幼児：498.0、383.4～646.9）。　安全性について、1,200例のうち549例（45.8％）が1つ以上の注射部位あるいは全身性の副反応を報告したが、副反応発生率は接種群間で有意な差はみられなかった（p＝0.36）。ただし硬結発生率について、640Uアジュバントワクチン接種群が非アジュバントと比較して有意に高率であった（p＝0.001）。　以上を踏まえて著者は、「EV71ワクチンの免疫原性、安全性、製剤の生産性が確認された。おそらく第3相試験には320Uアラムアジュバント製剤が最も適しているであろう」と結論している。