CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年12月に扱ったテーマ「医療者間のコンフリクト：医療者間の意見の対立をよりよいゴールに導くコツ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。専門性の違う職種が集まる医療チームで、意見の対立（コンフリクト）は避けられない課題です。 “対立がないことは調和ではなく無関心だ”という言葉が示すように、対立は避けるべき悪ではなく、チームがそのトピックに強い関心を持っていることの現れです。意見の対立を患者へのよりよいケアを提供するチャンスに変える方法を一緒に学んでいきましょう。コンフリクトをチャンスに変えるコンフリクトとは「複数の人が関与し、何らかの意思決定、医療行為が必要な患者の検査・治療・ケアに関する異なる意見・要求の存在、対立とそれにまつわる不和、人間関係の緊張」を指します。この内容は、大きく以下の3つに分類することができます。（1）タスク何をすべきかに関する意見の対立（2）プロセス誰がどのように役割を果たすか、認知や解釈に関する対立※同じ物事に対峙していても、考え方はさまざまであることから生じる（3）エモーション感情の対立や不一致。優越感、劣等感、満足、後悔など以下のケースが3つのコンフリクトのどれにあてはまるか想像してみてください。症例70歳男性　肺がんステージIII　家族は息子1人・娘2人場面カンファレンスメンバー看護師、医師どのような対話がされた？：看護師は「家族が本人への告知を望んでいない」と報告し、家族の意向に沿うべきと提案。一方、医師は「治療方針を決めるために本人に告知すべき」と主張し意見が対立。コンフリクトを解消する3つの鍵このケースでは、告知するか否かというタスクで対立していると考えられます。同時に現状の解釈の相違や背後にある感情的な対立も想定できます。対立要素を想定できたら、ディスカッションしやすいよう関係性を整えましょう。関係性調整のキーポイントは、共通目標・共通知識・相互尊重の3つです。共通目標の再確認医療チームの共通目標は「患者に最善の利益を提供すること」ことのはずです。この患者にとって何が大切か、最善か（Matters Most）をチームで改めて共有し直し、話し合いの土台を作ります。共通知識・認知の整備次に、全員が同じ情報を持っている状態を作ります。加えて情報の解釈がどのようなものであるかの共有も必要です。ある職種だけが知っていてほかの職種は知らない情報がないか、また同じ情報に関して解釈の相違がないかを確認します。職種間での情報格差や解釈の違いの存在に注意を払いましょう。相互尊重の姿勢自分の専門性や個人的な価値観に基づいて意見を押し付けていないか振り返りましょう。他職種の専門性や立場を尊重することで、感情的な緊張を和らげることができます。DESC法でわかりやすく伝える共通目標・共通知識・相互尊重の3つができたら、最後に話し方の型を使います。ここでのお勧めはDESC法。コンフリクト場面以外でもさまざまなタイミングで使える有用な型です。具体的に見ていきましょう。DESC法Describe状況を説明するExpress自分の感情も含めて伝えるSpecify具体的な提案を行うConsequences提案によって想定する結果を示すはじめに現在の状況を説明し（Describe）、次に意見の背景にある不安、焦り、心配などとともに懸念事項を共有します。Expressでは感情も含めて伝えることがポイントです。それらを踏まえて具体的な治療・ケアを提案し（Specify）、最後にそれによって得られる結果を示します（Consequences）。これにより、各人の現状・提案・結果を踏まえたディスカッションがしやすくなります。今回のケースでDESC法を使って医師として発言すると、例えばこのような言い方になります。「患者は肺がんステージIIIですが、ご家族は告知を希望していないとのことです。一方で、患者本人の自分自身の健康・医学的情報の共有や告知などへの希望は十分把握できていません。患者には状況を知る権利があり、治療方針が本人の意思と一致しないことを懸念しています。ご本人に情報共有の希望や共有する際の方法などを確認し、本人が知りたい場合には家族と調整して情報を共有したいと思います。希望しない場合には、希望しない理由や、それでも知っておきたいことなどを確認して、家族の意向に沿って治療を進める方向で考えることを提案します。」いかがでしょうか？最後に、今回のケースを通じて次の問いかけを考えてみてください。自分の現場で同様の対立が起きたら、どのように対応しますか？共通目標・共通知識・相互尊重の3つをどのように実践できますか？DESC法を使うことで、どのように対話を進められるでしょうか？これらをシミュレーションすることで対立をチャンスに変えるヒントが見つかるはずです。ぜひ、一緒に練習していきましょう！　よくある意見の対立症例はオンラインサロンでオンラインサロンメンバー限定の講義では、サロンメンバーが体験したコンフリクト2例をもとにどのような対応が可能かディスカッションしています。また、綿貫聡氏（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療科医長）を迎えた対談動画で、診断エラーを減らす方法の学びもご覧いただけます。

細菌との旧交を温めて肥満を予防哺乳類の進化に寄り添ってきた細菌をマウスに週1回注射することで、油や砂糖が多い現代的な食事による体重増加を防ぐことができました1,2）。哺乳類の進化に絶えず付き添ってきた非病原性マイコバクテリア、蠕虫、乳酸菌などの無害な微小生物、いわば「旧友（Old Friends）3）」との接触の減少が、脂肪や炭水化物が多くて繊維質が乏しい西洋式の食事（Western-style diet）が身近となった近代社会の炎症疾患の増加の原因かもしれないと考えられています。その説によると、繊維質を代謝して抗炎症や免疫調整作用を担う共生微生物の減少を西洋式の食事が招いています。西洋式の食事による腸微生物変動は肥満や内臓脂肪増加にしばしば先立って認められ、はては不適切な炎症や免疫代謝疾患を生じやすくなることと関連します。そういうことであれば、西洋式の食事の生理や行動への弊害を「旧友」微生物の助けを得ることで軽減できるかもしれません。牛乳や土壌に含まれるMycobacterium vaccae（M. vaccae）という名称の「旧友」細菌をマウスに接種することで、ストレスによる炎症や不調を防ぎ得ることが先立つ研究で示されています4）。その結果やその後の成果を受け、コロラド大学ボルダー校のLuke Desmond氏らは西洋式の食事が招きうる脳の炎症やその結果としての不安症のいくらかがM. vaccaeで防げるかもしれないと考えて研究を始めました。その結果は、体重増加の抑制という想定外の効果の発見をもたらしました。Desmond氏らは、人間でいえば思春期ほどの雄マウスを2群に分け、一方にはいつもの定番の餌を10週間与え、もう一方にはビッグマックとフライドポテトに相当する高脂肪で高炭水化物（半分は砂糖）の餌を与えました。また、それぞれの群の半数に熱で不活化したM. vaccaeが週1回注射されました。M. vaccae非投与で高脂肪・高炭水化物食のマウスの体重は定番の餌のマウスに比べて予想どおりより増えました。しかしM. vaccae投与の高脂肪・高炭水化物食マウスの体重増加は定番の餌のマウスと変わりなく、どうやらM. vaccaeは高脂肪・高炭水化物食による体重を防ぐ作用があると示唆されました。M. vaccaeは高脂肪・高炭水化物食に伴う内蔵脂肪蓄積も防いでいます。また、先立つ研究と一致してM. vaccaeは不安様行動を抑制する効果も示しました。今後の課題として、M. vaccaeの経口投与でも同じ効果があるかどうかを調べたいと研究チームは考えています2）。また、すでに太ってしまっていてもM. vaccaeが有効かどうかも検討したいと思っています。チームは研究成果の商業化も目指しています。体重増加を防いで健康を増進する微生物成分に取り組むKiogaという新会社が同大学の商業化部門（Venture Partners at CU Boulder）の支援を受けて設立されています。参考1）Desmond LW, et al. Brain Behav Immun. 2024;125:249-267.2）A vaccine against weight gain? It’s on the horizon / University of Colorado Boulder3）Rook GAW, et al. Springer Semin Immunopathol. 2004;25:237-55.4）Amoroso K, et al. Int J Mol Sci. 2021;22:12938.

　医師は、結婚したい職業ランキングで上位の常連となっている。では、医師の結婚・恋愛事情は、どのようになっているのだろうか。CareNet.comでは、20～40代の医師1,003人を対象に、結婚・恋愛事情に関するアンケートを実施した（2024年12月25～31日実施）。本アンケートでは、パートナーの有無や出会いのきっかけ・取り組み、パートナーの方の職業、職場内恋愛の経験について聞いた。また、職場内恋愛のエピソードも募集した。特定のパートナーがいる割合は約85％　「配偶者を含む特定のパートナー（結婚/恋愛）の有無」を聞いたところ、「いる」と回答した割合は全体で84.7％であり、男性87.5％、女性73.6％であった。年代別にみると、20代68.3％、30代83.9％、40代90.1％であり、年代が上がるほど「いる」と回答した割合が高い傾向にあった。出会いのきっかけは職場や学校が多い　次に「パートナーとの出会いのきっかけ」を聞いた。その結果「職場の同僚」が最も多く、34.7％であった。次点で「学校（大学・高校）」が多く20.9％であった。「マッチングアプリ・婚活サイト」の割合は6.9％であり、20代では20.2％にのぼった。少数ながら「患者」という回答も得られた（0.2％）。　「パートナーの職業（交際当初）」については、約70％を医療者が占めた。内訳は「看護師」が27.3％、「医師」が26.2％、「薬剤師」が4.1％、「その他の医療者」が11.9％であった。男性では「看護師」が多く（33.1％）、女性では「医師」が多かった（52.7％）。　特定のパートナーはいないと回答した方の「パートナー探しの取り組み」について聞いたところ、約半数（46.5％）が「パートナーは求めていない」と回答した。パートナー探しの取り組みとして多かったものは「友人・知人に紹介を求める」「合コン・イベント・飲み会へ参加する」「マッチングアプリ・婚活サイトを利用する」であった。職場内恋愛経験者は約半数　また、「職場内恋愛の経験」についても聞いた。その結果、「ある」と回答した割合は47.8％にのぼった。男性50.1％、女性38.3％であり、男性のほうが職場内恋愛経験者が多い傾向にあった。年代別にみると、20代29.3％、30代45.0％、40代55.6％であり、年代が上がるほど職場内恋愛経験者が多い傾向にあった。　「職場内恋愛のエピソード（自身の経験以外でも可）」を募集したところ、「職業への理解があるし当直の大変さなども共有できる」といったポジティブなコメントも得られたが、「別れた後が地獄」などの職場内恋愛の難しさ・気まずさに関するコメントも得られた。そのほか、「看護師長に出禁を食らっていた」「医師がモテるというのは幻想」など、さまざまなコメントが寄せられた。【ポジティブな意見・エピソード】・仕事内容（忙しいこと）を理解してくれて助かる（40代男性、放射線科）・職業への理解があるし当直の大変さなども共有できる（20代女性、臨床研修医）・看護師である妻と同じ寮に住んでおり、インフルエンザに罹患したときにいろいろと世話をしてくれて恋に落ちた（30代男性、腫瘍科）【バレる/バレない】・秘密にしてたのに、コロナで濃厚接触者になりバレてしまった（30代男性、精神科）・研修医の頃、同期の研修医がこっそりと病棟看護師さんと付き合っていたが、周りには全員知れ渡っていた。院内でのゴシップは隠せないことを研修医のころに学んだ（30代男性、泌尿器科）・結婚するまでばれなかった（30代男性、血液内科）・指導が厳しいことで有名な先生が特定の研修医にのみ優しい、当直によく一緒に入っているなど噂があり、「あの先生に限って」とみんな笑っていたが、臨床研修終了後に入籍していて驚いた（40代女性、内科）【職場内恋愛の難しさ・気まずさ】・お互いのシフトを完全に把握しているため、閉塞感・圧迫感がすごかった。不安になることも多々あった（20代男性、腎臓内科）・部内恋愛をしたことがあるが、別れた後が地獄だったので二度としないと誓った（20代男性、糖尿病・代謝・内分泌科）・医局内で付き合ってる人が、ケンカや別れた時に正直、周りの人は空気が悪く、迷惑だと思う（40代女性、整形外科）・自分の周囲だと離婚率が高いので、その後が地獄。大抵は女性側が離れていくが、男性側も居心地は当然悪くなる（40代女性、内科）・同期の職員が付き合っていたが、別れた後の気まずさで片方は退職してしまった（30代男性、血液内科）【医師と看護師の関係】・看護師さんを一生懸命口説き落とした人がいる（30代男性、血液内科）・看護師さんから積極的に誘われる（30代男性、精神科）・看護師と医師で付き合っている人は多かった（30代男性、糖尿病・代謝・内分泌科）【不倫】・不倫バレ、職場追放の話を複数聞いて、自分では絶対しないと心に誓った（40代男性、総合診療科）・不倫している医師と看護師が忘年会で喧嘩を始め、なかなかの修羅場であった（40代男性、放射線科）・結婚しているにもかかわらず、いろんな若い女医さんに手を出している医師がいた。最終的には奥さんにばれて慰謝料を請求されたうえで離婚していた（30代女性、呼吸器内科）【交際や出会いのきっかけ】・行きつけの居酒屋が一緒で仲良くなり結婚した（30代男性、形成外科）・当直と夜勤が被ったのがきっかけ（40代男性、小児科）・院長の紹介（40代男性、耳鼻咽喉科）・研修医の同期同士で結婚した（40代男性、麻酔科）・受付のお姉さんに手を出してそのまま結婚した人がいた（30代女性、放射線科）・病院見学に来た学生と研修医が交際し、結婚（30代男性、放射線科）・医師同士での結婚は学生時代から付き合っていたパターンが多い（30代女性、精神科）・真面目に働いていると職場以外で出会う機会がない（40代男性、小児科）【その他のエピソード】・今まで朝早く来ていた人が来なくなって、気が付いたら看護師さんと2人でゆっくり出てくるようになって、当直も同じ日に合わせていた。その後、別の病院に同時に異動したがすぐに別れた（30代男性、呼吸器外科）・自分と別れた恋人が、1年後に後輩から届いた年賀状で結婚していて、驚いたと同時に複雑な感情となった（40代男性、精神科）・後輩女性医師は出入りしている担当MRと結婚し、夫は主夫となり、妻は専門医を取った（40代女性、外科）・同級生に各フロアに友達を作っていた猛者がいたが、看護師長に出禁を食らっていた（40代男性、呼吸器内科）・何もなさすぎて残念ながら書くことがない。巷で言われるような医師がモテるというのは幻想（20代男性、放射線科）アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。https://www.carenet.com/enquete/drsvoice/cg005085_index.html

　敗血症の成人患者の治療において、プラセボと比較して免疫調整薬thymosinα1は、28日以内の全死因死亡率を低下させず、90日全死因死亡率や集中治療室（ICU）内死亡率も改善しないが、60歳以上や糖尿病を有する患者では有益な効果をもたらす可能性があり、重篤な有害事象の発生率には両群間に差を認めないことが、中国・中山大学のJianfeng Wu氏らTESTS study collaborator groupが実施した「TESTS試験」で示された。研究の詳細は、BMJ誌2025年1月15日号で報告された。中国の無作為化プラセボ対照第III相試験　TESTS試験は、thymosinα1は敗血症患者の死亡率を低減するかの検証を目的とする二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験であり、2016年9月～2020年12月に中国の22施設で患者を登録した（Sun Yat-Sen University Clinical Research 5010 Programなどの助成を受けた）。　年齢18～85歳、Sepsis-3基準で敗血症と診断された患者1,106例を対象とし、thymosinα1の投与を受ける群に552例、プラセボ群に554例を無作為に割り付け、それぞれ12時間ごとに7日間皮下注射した。　主要アウトカムは、無作為化から28日の時点における全死因死亡とし、修正ITT集団（試験薬を少なくとも1回投与された患者）について解析した。副次アウトカムもすべて有意差はない　試験薬の投与を受けなかった17例を除く1,089例（年齢中央値65歳［四分位範囲[IQR]：52～73］、男性750例［68.9％］）を修正ITT集団とした（thymosinα1群542例、プラセボ群547例）。スクリーニングの時点で1,046例（96.1％）が抗菌薬の投与を受けており、APACHE-IIスコア中央値は14点（IQR：10～19）、SOFAスコア中央値は7点（5～10）だった。　28日全死因死亡は、thymosinα1群で127例（23.4％）、プラセボ群で132例（24.1％）に認め、両群間に有意な差はなかった（ハザード比[HR]：0.99、95％信頼区間[CI]：0.77～1.27、p＝0.93［log-rank検定］）。また、90日全死因死亡率（thymosinα1群31.0％ vs.プラセボ群32.4％、HR：0.94、95％CI：0.76～1.16、p＝0.54）にも差はみられなかった。　ICU内死亡率（thymosinα1群8.5％ vs.プラセボ群9.9％、p＝0.40）、SOFAスコア変化率中央値（38％ vs.40％、p＝0.56）、28日間における新規感染症発症率（25.3％ vs.26.1％、p＝0.74）・機械換気を受けない日数中央値（19日vs.21日、p＝0.15）・昇圧薬治療を受けない日数中央値（23日vs.23日、p＝0.84）・持続的腎代替療法を受けない日数中央値（17日vs.19日、p＝0.88）などの副次アウトカムもすべて両群間に有意差を認めなかった。予想外の重篤な有害事象はない　事前に規定されたサブグループ解析では、主要アウトカムの発生率が年齢60歳未満ではthymosinα1群で高かった（HR：1.67、95％CI：1.04～2.67）が、60歳以上ではthymosinα1群で低く（0.81、0.61～1.09）、有意な交互作用を認めた（交互作用のp＝0.01）。　また、糖尿病を有する集団ではthymosinα1群で主要アウトカムの発生率が低かった（HR：0.58、95％CI：0.35～0.99）が、糖尿病がない集団ではthymosinα1群で高く（1.16、0.87～1.53）、交互作用は有意であった（交互作用のp＝0.04）。さらに、冠動脈性心疾患（p＝0.06）および高血圧（p＝0.06）を有する集団でも、thymosinα1群で主要アウトカムの発生率が低い傾向がみられた。　90日の追跡期間中に、少なくとも1つの有害事象が、thymosinα1群で360例（66.4％）、プラセボ群で370例（67.6％）に認め（p＝0.70）、少なくとも1つの重篤な有害事象は、それぞれ145例（26.8％）および160例（29.3％）に発現した（p＝0.38）。全体で最も頻度の高い有害事象は貧血（10.7％）で、次いで発熱（9.6％）、腹部膨満（5.4％）、凝固障害（4.8％）の順であった。試験期間中に、thymosinα1に起因する予想外の重篤な有害事象はみられなかった。　著者は、「thymosinα1が成人敗血症患者の死亡率を減少させるという明確なエビデンスは得られなかったが、本薬の良好な安全性プロファイルが確認された」「thymosinα1は60歳以上の患者や糖尿病などの慢性疾患を有する患者にも有益な効果をもたらす可能性があり、今後、これらの患者に焦点を当てた研究が進むと考えられる」としている。

　飲酒量は仲間次第で変化するという研究結果が報告された。お酒をたくさん飲む人が身近にいる場合は自分が飲む量も多くなり、飲まない人がそばにいる場合は少なくなるという。　この研究は、アムステルダム大学（オランダ）のMaarten van den Ende氏らによるもので、結果の詳細は「Alcohol: Clinical and Experimental Research」に1月1日掲載された。論文の筆頭著者である同氏は、「われわれの研究結果は、年齢にかかわりなく、周囲の人のつながりが個人の飲酒行動の形成に、極めて重要な役割を果たしていることを浮き彫りにしている」と話している。　個人の飲酒行動は社会的な環境と相互に複雑な作用を及ぼしていると考えられているが、この関連の詳細はこれまでのところ明らかにされていない。この研究では、第二次世界大戦後にスタートし現在も継続中の疫学調査である「フラミンガム研究」のデータが用いられた。フラミンガム研究で把握されている、飲酒や喫煙習慣、職業上の威信、家族や友人などとのつながり（社会的な環境）の情報が解析に使われた。　グラフィカル自己回帰（GVAR）パネルネットワークモデリングという統計学的手法により、自己申告に基づく飲酒・喫煙習慣、職業上の威信（Treimanスコア）、および、周囲の人とのつながりと飲酒行動の関連を解析。その結果、年齢にかかわらず、個人の飲酒行動は周囲の人の飲酒行動の影響を受ける傾向のあることが示された。また、個人とその周囲の人との間に「フィードバックループ」と呼ばれる関係が存在することも明らかになった。これを著者らは、「個人の飲酒行動は、周囲の社会的環境から影響を受け、かつ、周囲の社会的環境の形成に貢献している」と表現している。　このほかにも、飲み仲間が増えた人は、時間の経過とともに飲酒量が増えていく傾向が認められ、反対に飲酒をしない仲間が増えた人は、時間の経過とともに飲酒量が減る傾向が認められた。さらに、喫煙者の場合、通常よりも飲酒量が多い時には喫煙本数が増加する傾向があり、その逆の関連も認められた。　一方、本研究では、長期的に見た場合、職業上の威信や喫煙習慣と飲酒量との間には明確な関連性が見られなかった。結論として著者らは、「飲酒行動の変化に影響を及ぼす因子としては、喫煙習慣や社会経済的ステータスよりも、周囲の人とのつながりという社会的な環境の方がより強い影響力を持つ因子であることが示唆された」と総括している。

第108回　限局型小細胞肺がんに対する同時化学放射線療法後のデュルバルマブ地固め療法：ADRIATIC試験限局型小細胞肺がんに対する同時化学放射線療後のデュルバルマブ地固め療法による生存改善が第III相ADRIATIC試験で示された。日本人サブグループ解析の結果について、共同研究者である国立がん研究センター東病院の善家 義貴氏に解説いただいた。参考Cheng Y, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2024;391:1313-1327.

　T1cN0M0のHER2+乳がん患者において、術前補助療法は術後補助療法と同等の全生存期間（OS）および乳がん特異的生存期間（BCSS）を示したことを、中国・ハルビン医科大学のXuelian Wang氏らが明らかにした。これまで、腫瘍径が小さく、リンパ節転移のないHER2+乳がん患者おける術前補助療法の術後補助療法に対する優位性については議論が続いていた。Cancer誌2025年1月1日号掲載の報告。　研究グループは、米国・Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベースから、2010～20年に化学療法と手術を受けたT1cN0M0のHER2+乳がん患者のデータを抽出した。傾向スコアマッチングにより、術前補助療法群と術後補助療法群の背景因子が一致するコホートを作成した。術前補助療法群と術後補助療法群のOSとBCSSを、カプランマイヤー法とCox比例ハザードモデルによって解析した。さらに、ロジスティック回帰モデルを使用して、術前補助療法に対する病理学的完全奏効（pCR）の予測因子を探索した。　主な結果は以下のとおり。●バランスのとれた2,140組が傾向スコアマッチングした。●術前補助療法群と術後補助療法群のOSおよびBCSSは同等であった。●術前補助療法後にpCRを達成した場合、術後補助療法群よりもOSおよびBCSSが有意に良好であった。　・OSのハザード比（HR）：0.52、95％信頼区間（CI）：0.35～0.77、p＜0.001　・BCSSのHR：0.60、95％CI：0.37～0.98、p＝0.041●白人患者およびHR-が独立したpCR予測因子であることが明らかになった。

　敗血症が疑われる患者への治療において、β-ラクタム系薬とバンコマイシン（VCM）の併用療法が広く用いられている。しかし、β-ラクタム系薬とVCMの投与順序による予後への影響は明らかになっていない。そこで、近藤 豊氏（順天堂大学大学院医学研究科 救急災害医学 教授）らの研究グループは、β-ラクタム系薬とVCMの併用による治療が行われた敗血症患者を対象として、投与順序の予後への影響を検討した。その結果、β-ラクタム系薬を先に投与した集団で、院内死亡率が低下することが示唆された。本研究結果は、Clinical Infectious Diseases誌オンライン版2024年12月5日号に掲載された。　研究グループは、米国の5施設において後ろ向きコホート研究を実施した。対象は、救急外来到着後24時間以内に、β-ラクタム系薬とVCMの併用による治療が行われた18歳以上の敗血症患者2万5,391例とした。対象患者を抗菌薬の投与順に基づき、β-ラクタム系薬先行群（2万1,449例）、VCM先行群（3,942例）に分類した。主要評価項目は院内死亡率とし、傾向スコアによる逆確立重み付け法（Inverse Probability Weighting：IPW）を用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・β-ラクタム系薬先行群は菌血症（β-ラクタム系薬先行群51.7％、VCM先行群46.4％）、尿路感染症（それぞれ10.3％、7.5％）、腹腔内感染症（それぞれ9.2％、7.7％）が多かった。・VCM先行群は皮膚および筋骨格系感染症（β-ラクタム系薬先行群7.8％、VCM先行群20.0％）、その他の感染症（それぞれ7.3％、10.5％）が多かった。・主要評価項目の院内死亡率は、β-ラクタム系薬先行群13.4％、VCM先行群13.6％であり、未調整の解析では両群間に有意差はみられなかった。しかし、IPW解析ではβ-ラクタム系薬先行群がVCM先行群と比べて、院内死亡のオッズが有意に低下した（調整オッズ比[aOR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.80～0.99、p＝0.046）。・サブグループ解析において、敗血性ショックのない集団ではβ-ラクタム系薬先行群がVCM先行群と比べて、院内死亡のオッズが低下した（aOR：0.80、95％CI：0.64～0.99）。その他の集団でも一貫してβ-ラクタム系薬先行群で院内死亡のオッズが低下する傾向にあったが、有意差はみられなかった。・主にVCMを用いて治療されるMRSAが陽性であった集団でも、β-ラクタム系薬先行群はVCM先行群と比べて、院内死亡のオッズが上昇しなかった（aOR：0.91、95％CI：0.55～1.51）。・傾向スコアマッチングを行った場合、院内死亡率について両群間に有意差はみられなかった（aOR：0.94、95％CI：0.82～1.07）。　本研究結果について、著者らは「敗血症治療においてβ-ラクタム系薬とVCMを併用する場合は、β-ラクタム系薬を優先して投与することを支持する結果であった。しかし、本研究は観察研究であり、交絡が残存する可能性を考慮すると、無作為化比較試験による評価が理想的であると考えられる」とまとめた。

　1日の歩行は、心血管イベントや全死亡リスクを低下させ、保護的に作用することが、近年のエビデンスで報告されている。しかし、歩数に基づく健康アウトカムには、追加の推奨事項が含まれる可能性がある。スペイン・Universidad de Castilla-La ManchaのBruno Bizzozero-Peroni氏らは、一般成人における1日の歩数とうつ病との関連を総合的に評価した。JAMA Network Open誌2024年12月2日号の報告。　2024年5月18日までに公表された研究をPubMed、PsycINFO、Scopus、SPORTDiscus、Web of Scienceデータベースをシステマティックに検索し、メタ解析を実施した。対象研究には、身体活動、1日の歩数、うつ病などに関連するキーワードで検索した観察研究を含めた。補足的な検索方法も適用した。研究データには、客観的に測定された1日の歩数、うつ病に関するデータを含めた。PRISMA、MOOSEガイドラインに従い、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。独立した2人のレビューアーにより、データを抽出した。プールされたエフェクトサイズ（相関係数、標準化平均差[SMD]、リスク比[RR]）、95％信頼区間（CI）の推定には、Sidik-Jonkmanランダム効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・18歳以上の成人9万6,173例（平均年齢の範囲：18.6±0.6〜91.2±1.6歳）を対象とした33件の研究（横断研究：27件、パネル研究：3件、プロスペクティブコホート研究：3件）をメタ解析に含めた。・横断研究およびパネル研究において、1日の歩数とうつ病との逆相関が認められた。・横断研究のSMDでは、1日5,000歩未満と比較し、5,000歩以上でうつ病リスクの有意な減少が認められた。【1日1万歩以上】SMD：−0.26、95％CI：−0.38〜−0.14【1日7,500〜9,999万歩】SMD：−0.27、95％CI：−0.43〜−0.11【1日5,000〜7,499万歩】SMD：−0.17、95％CI：−0.30〜−0.04・プロスペクティブコホート研究の統合推定値では、1日7,000歩以上は、7,000歩未満と比較し、うつ病リスクが低いことが示唆された（RR：0.69、95％CI：0.62〜0.77）。・1日の歩数が1,000歩増加することは、うつ病リスク低下と関連していた（RR：0.91、95％CI：0.87〜0.94）。　著者らは「本メタ解析により、1日の歩数が多いほど抑うつ症状が少ないことが示唆された。成人のうつ病リスクを軽減するための日常的な歩行の潜在的な保護的役割を明らかにするためには、さらなるプロスペクティブコホート研究が必要とされる」と結論付けている。

　非弁膜症性心房細動を有する成人患者において、患者用意思決定支援（PDA）のみ、診療時意思決定支援（EDA）のみ、または両者の実施といった意思決定支援を受けた患者は、それらを受けなかった通常ケアの患者と比較し、意思決定の葛藤が少なくその共有が良好で、より多くの知識を得ていたことが示された。なお、PDAのみであった場合は、意思決定の葛藤に及ぼす影響については統計学的に有意ではなかった。米国・ユタ大学のElissa M. Ozanne氏らが、同国の6つの大学医療センターで実施したクラスター無作為化臨床試験の結果を報告した。心房細動患者のための共有意思決定（SDM）ツールや意思決定支援の手法がいくつか開発されているが、実際の共有意思決定支援の改善に関する、PDAとEDAの効果の違いを比較したデータはなかった。結果を踏まえて著者は、「来院前または外来診療時の意思決定支援を単独または組み合わせて実施することは、通常ケアと比較して有益であることが実証された」とまとめている。BMJ誌2025年1月9日号掲載の報告。患者および医師をそれぞれ意思決定支援実施群、非実施の通常ケア群に無作為化　研究グループは、18歳以上で非弁膜症性心房細動と診断され、血栓塞栓性イベントのリスク因子を1つ以上有し（CHA2DS2-VAScスコア：男性1以上、女性2以上）、抗凝固療法の適応と判断され、脳卒中予防戦略について話し合うための臨床予約が予定されている患者を、PDA実施群または非実施（通常ケア）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。臨床医もEDA実施群と非実施（通常ケア）群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、OPTION12尺度で測定したSDMの質（スコア範囲：0～100、高スコアほど意思決定が共有されていることを示す）、心房細動とその管理に関する知識（7項目からなるtrue/false回答形式の調査、スコアは正答率）、意思決定の葛藤（Decisional Conflict Scale［DCS］、16項目からなる5段階のリッカート尺度の合計を0～100のスコアに変換、低スコアほど患者の意思決定の葛藤レベルが低い）の3つであった。PDAとEDAの併用、およびEDA単独が有用　2020年12月14日～2023年7月3日に1,214例の患者が登録され、適格基準などを満たした1,117例が解析対象となった。臨床医は107例登録され、51例がEDA群、56例が通常ケア群に割り付けられた。したがって患者は、通常ケア群306例、PDA＋EDA併用群263例、PDA単独群285例、EDA単独群263例であった。　通常ケア群と比較し、PDA＋EDA併用群で、SDMの質が改善し（補正後平均群間差：12.1、95％信頼区間[CI]：8.0～16.2、p＜0.001）、患者の知識が向上し（オッズ比：1.68、95％CI：1.35～2.09、p＜0.001）、患者の意思決定の葛藤が減少した（補正後平均群間差：－6.3、95％CI：－9.6～－3.1、p＜0.001）。　また、EDA単独群でも3つの主要アウトカムすべてにおいて、通常ケア群と比較し有意な改善が認められ、PDA単独群ではSDMの質および知識について通常ケア群と比較し有意な改善が認められた。　その他の評価項目である脳卒中予防のための治療選択や参加者の満足度については、重要な差は観察されなかった。また、診察時間の長さも各群間で、統計学的な有意差は認められなかった。

生きた○○が耳の中に侵入タイトルの時点でもう異物論文確定ですが、耳といえばマジかよという異物論文が多いです。耳異物論文史上もっとも衝撃的なのは、耳内ゴキブリの1例でしょう。異物論文専門医の皆さんはもうご存じかもしれませんが、オーストリアのグラーツ医科大学耳鼻咽喉科から、新たな異物論文が報告されました。ゴキブリを上回る衝撃ではないかもしれませんが、紹介させてください。Kiss P, et al.Unusual Foreign Body in the Middle Ear: Surgical Removal of a Live Ant Entering the Tympanic Cavity Through an Ear Drum Perforation.Diagnostics (Basel). 2024 Nov 12;14(22):2530.42歳の女性が、ある日突然のガリガリという耳鳴りと違和感があり、外来を受診したそうです。ずっとガサゴソ鳴っている…。この患者さん、実は以前から鼓膜穿孔があり、穴があいていたそうです。医師が耳鏡で確認したところ、確かに鼓膜の後方部分に楕円形の穴があいており、鼓膜の奥に黒い物体が動いていることが確認されました。もう、ホラーやん！よく観察すると、それは生きたアリでした。いやああああ！でもまぁ、ゴキブリよりマシか。ε-(´∀｀*)ﾎｯまずは局所麻酔を用いて異物の摘出が試みられましたが、うまくいきませんでした。そこで患者は入院し、全身麻酔下での内視鏡的手術が行われることとなりました。この手術では、鼓膜の一部を切開し、アリを慎重に摘出するという方法が取られました。幸いにも手術は無事に成功し、患者は翌日には退院しました。その後の経過観察でも症状やアリ侵入の再発はありませんでした。外耳道の虫というのはありがちなマイナーエマージェンシーですが、中耳にまで侵入するケースはまれです。今回のように鼓膜穿孔がある場合には、異物が中耳に到達するリスクが存在しますが、小さな子供の場合、鼓膜そのものを虫が食い破ることもあるため1）、耳鳴りや耳の詰まり感といった症状を軽視せず、早めに医療機関を受診することが重要です。ガサゴソと動く音がするという主訴をみた場合、外耳道や中耳に虫が入っている可能性を考慮ください。ゴキブリでないことを祈りましょう。1）Supiyaphun P, et al. Acute otalgia: a case report of mature termite in the middle ear. Auris Nasus Larynx. 2000 Jan;27(1):77-8.

ストレスチェック制度、これはストレスに関する質問票（選択回答）に労働者が記入し、それを集計・分析することです。2015年から、従業員が50人以上いる事業所では、毎年1回この検査をすべての労働者に対して実施することが義務付けられました。ストレスチェック制度において産業医に求められる役割は、制度のスタート当初は高ストレス者を面接して改善に導くことでした。それが、制度が根付くにつれ、実効性のある職場環境改善にコミットすることが期待されるようになっています。今回は、ストレスチェックの集団分析結果を活用し、職場環境改善を進めるための具体的な方法をお伝えします。1. 集団分析結果の読み方とポイントまずは、集団分析結果（仕事のストレス判定図）を適切に読むことからスタートです。ストレスチェックの項目は、1）職場のストレス要因、2）心身のストレス反応、3）周囲のサポート状況の3つに大きく分けられ、職場環境の改善には「職場のストレス要因」の結果が大きく関わってきます。1）職場のストレス要因には「仕事の量的負担」や「仕事のコントロール感」といった項目がありますが、これらの数値の比較だけでなく、職場の特徴を踏まえた解釈が大切です。たとえば「仕事の量的負担」が高い部署でも、その原因はさまざまでしょう。営業部門であれば繁忙期の対応や顧客からの急な要望が影響している、事務部門であれば特定の時期に業務が集中している、といった可能性があります。また、全社平均との比較だけでなく、同じような業務を行う部署間での比較も重要です。たとえば、複数ある営業所で大きな差がある場合は、業務の進め方や人員配置に課題があるのかもしれません。また、経時的な変化の分析も重要です。突発的な数値の悪化は、一時的な繁忙期であった可能性がありますが、部署の再編成や人員不足など、長期化する問題が発生している可能性もあります。残業時間の増加や休暇取得率の低下といった客観的なデータと照らし合わせることで、より正確に状況を把握することができます。「仕事のコントロール感」の数値の悪化は、上司のマネジメントの変化や組織文化の変質など、より構造的な問題を示唆している場合があります。3）周囲のサポート状況の「上司の支援」や「同僚の支援」の項目は、職場のコミュニケーションの状態を反映しています。これらの項目が低い場合は、日常的な声掛けや相談のしやすさを見直すよう働き掛けます。在宅勤務やハイブリッドワークが増えている昨今では、対面でのコミュニケーション機会の減少が影響している可能性もあります。2. 職場全体での取り組みのために職場環境改善の成功のカギは、現場で働く従業員の主体的な参加にあります。日々の業務で感じている課題や改善のアイデアは、実際に働いている人たちが一番よく知っているからです。職場の問題は職場に解決策があり、「この作業手順は非効率だと感じる」「もっとこうすれば働きやすくなるはず」といった具体的で実践的な意見は、会議で数多く出てきます。このような現場の声を引き出すには、まず従業員が安心して意見を言える雰囲気づくりが大切です。普段からのコミュニケーションを通じて、「改善提案は歓迎」「どんな小さな意見でも聞かせてほしい」という上層部からのメッセージを伝え続けることで、前向きな意見が集まってきます。こうした現場主体の改善活動を支える役割として、管理職の存在があります。管理職には、従業員から出された改善案の実現をサポートすることが求められます。また、人事部門は、現場の改善活動を制度面からバックアップする重要なパートナーとなります。このように、職場環境改善は現場のボトムアップを基本としながら、管理職や人事部門がそれをしっかりとサポートする体制で進めていくことが効果的です。現場の声を大切にしながら、組織全体で改善の取り組みを支えていく。そんな風土づくりが、より良い職場環境への近道となるのです。3. 具体的な改善活動の進め方職場環境改善は、一度にすべてを行うことは難しいため、「優先順位」を決めて進めることが重要です（表参照）。まずは、多くの人が困っている課題、容易に実施可能な課題、改善の効果が見えやすい課題などから取り組むとよいでしょう。また、職場環境改善は、すでに多くの手法が開発されています。厚生労働省委託事業として開設されたメンタルヘルスに関するポータルサイト「こころの耳」では、多くの職場改善ツールが紹介されています1）。たとえば、労働者健康安全機構制作の「これからはじめる職場環境改善～スタートのための手引～研修の教材」2）は、改善活動の進め方や、講義用パワーポイントの教材などを提供しています。また、最も効果があるとされる「参加型職場環境改善」のための手引きで、アクションチェックリスト収録の「いきいき職場づくりのための参加型職場環境改善の手引き」3）も紹介されています。表：職場環境改善の優先順位付け職場環境改善は、一度の取り組みで完了するものではありません。毎年、PDCAを回しながら継続的な活動として位置付け、地道に取り組んでいくことが大切です。産業医は職場環境改善をリードすることで、従業員の健康と組織の活力を高める大切な役割を担うことができるのです。参考1）「職場環境改善ツール」（働く人のメンタルヘルス・ポータルサイト『こころの耳』）2）「これからはじめる職場環境改善～スタートのための手引～研修の教材」（労働者健康安全機構）3）「いきいき職場づくりのための参加型職場環境改善の手引き 改訂版」

　トラスツズマブを含む術前化学療法後に浸潤がんの残存が認められたHER2陽性（HER2+）早期乳がん患者において、トラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）はトラスツズマブと比較して、全生存期間（OS）を延長し、無浸潤疾患生存期間（iDFS）の改善が維持されていた。米国・National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) FoundationのCharles E. Geyer Jr氏らが、第III相無作為化非盲検比較試験「KATHERINE試験」のiDFSの最終解析およびOSの2回目の中間解析の結果を報告した。術前化学療法後に浸潤がんが残存するHER2+早期乳がん患者は、再発および死亡のリスクが高い。KATHERINE試験では、iDFSの1回目の中間解析においてT-DM1のトラスツズマブに対する優越性が検証され（非層別ハザード比[HR]：0.50、95％信頼区間[CI]：0.39～0.64、p＜0.001）、この結果に基づき「HER2+の乳がんにおける術後療法」の適応追加が承認されていた。NEJM誌2025年1月16日号掲載の報告。術前療法で浸潤がん残存HER2+早期乳がん、T-DM1 vs.トラスツズマブを比較　研究グループは、タキサン系化学療法およびトラスツズマブを含む術前薬物療法を受け、手術後、乳房または腋窩リンパ節に浸潤がんの残存が認められたHER2+早期乳がん患者を、T-DM1群またはトラスツズマブ群に1対1の割合で無作為に割り付け、14サイクル投与した。　主要評価項目はiDFSとし、重要な副次評価項目はOSなどであった。iDFSの定義は、同側浸潤性乳がん再発、同側局所の浸潤性乳がんの再発、遠隔再発、対側乳房の浸潤性乳がん、全死因死亡のいずれかが無作為化から最初に認められた日までの期間とされた。　有効性の解析はITT解析とし、iDFSの最終解析およびOSの2回目の中間解析は、iDFSのイベントが384件発生後に行うことと規定された。　ITT集団には各群743例の患者が組み込まれた。中央値8.4年追跡後もiDFSの改善は維持、OSの有意な改善を認める　追跡期間中央値8.4年において、iDFSのイベントはT-DM1群で146例（19.7％）、トラスツズマブ群で239例（32.2％）に報告された。浸潤性疾患または死亡の非層別HRは0.54（95％CI：0.44～0.66）であり、iDFSの改善が維持されていた。　7年iDFS率は、T-DM1群80.8％、トラスツズマブ群67.1％であった（群間差：13.7％ポイント）。　死亡は、T-DM1群89例（12.0％）、トラスツズマブ群126例（17.0％）が報告された。死亡のHRは0.66（95％CI：0.51～0.87、p＝0.003）で、事前に規定された有意水準（p＜0.0263、HR：0.739に相当）を超えており、T-DM1群はトラスツズマブ群より死亡リスクが有意に低いことが認められた。推定7年OS率はT-DM1群89.1％、トラスツズマブ群84.4％であった（群間差4.7％ポイント）。　Grade3以上の有害事象は、T-DM1群で26.1％、トラスツズマブ群で15.7％に報告された。

　医師が患者の身体活動量について尋ねることは、慢性疾患の予防に役立つ可能性があるようだ。米アイオワ大学ヘルスケア医療センターの患者を対象にした調査結果から、中強度から高強度の身体活動を週に150分以上というガイドラインの推奨を満たしていた人では、高血圧や心疾患、糖尿病など19種類の慢性疾患の発症リスクが有意に低いことが示された。論文の上席著者である、アイオワ大学健康・人間生理学分野のLucas Carr氏らによるこの研究結果は、「Preventing Chronic Disease」1月号に掲載された。　この研究でCarr氏らは、2017年11月1日から2022年12月1日の間にアイオワ大学ヘルスケア医療センターで健康診断を受けた患者を対象に、Exercise Vital Sign（EVS）質問票を用いた身体活動量のスクリーニングを受けた患者と受けていない患者の健康状態を比較した。また、スクリーニングで測定された身体活動量の違いに基づく健康状態の比較も行った。　EVS質問票は、「中強度から高強度の身体活動（早歩きなど）を週に平均何日程度行っていますか」と「中強度から高強度の身体活動を平均何分間行っていますか」の2つの質問で構成されている。Carr氏は、「この2つの質問には、通常は30秒もあれば回答できるので、患者の診察の妨げになることはない。それにもかかわらず、患者の全体的な健康状態について多くの情報を得ることができる」と述べている。　Carr氏らはまず、EVSの有効なデータがそろった患者7,261人と、スクリーニングを受けていない患者3万3,445人の比較を行った。その結果、身体活動量のスクリーニングを受けた患者は、受けていない患者に比べて、肥満（15％対18％）、うつ病（17％対19％）、高血圧（22％対28％）、合併症のない糖尿病（5.9％対8.5％）、合併症を伴う糖尿病（4.4％対7.3％）、貧血（4.6％対6.1％）、甲状腺機能低下症（9.3％対10.0％）、うっ血性心不全（1.1％対1.9％）、および中等度の腎不全（1.8％対2.5％）の発症率が有意に低いことが明らかになった。　次に、身体活動量のスクリーニングを受けた7,261人の患者を身体活動量に基づき、十分な身体活動量（4,382人、60％）、不十分な身体活動量（2,607人、36％）、身体活動を全く行わない（272人、4％）の3群に分けて健康状態を比較した。その結果、十分な身体活動量の群は、不十分な身体活動量の群や身体活動を全く行わない群に比べて、肥満、うつ病、合併症のない/合併症を伴う高血圧・糖尿病、弁膜症、うっ血性心不全など、身体活動不足に関連する19種類の併存疾患のリスクが低いことが示された。　こうした結果に基づき研究グループは、医師に対し、患者に身体活動量について質問し、活動量を増やす必要がある患者には活動量を増やすように促すことを推奨している。Carr氏は、「現在の医療環境では、患者の身体活動量を増やすために医師が支援を行っても、それに対する報酬を得ることは難しい。身体活動量の不足を報告している患者に対しては、身体活動の処方や地域の健康専門家などの支援サービスと簡単につながるための選択肢が必要だ」と述べている。　Carr氏は、「この研究は、たとえ短時間であっても、患者と身体活動習慣について話すことの大切さを強調している」との見方を示す。なお、2024年12月に「Journal of Physical Activity and Health」に発表した関連研究でCarr氏らは、医師が患者への身体活動のカウンセリングを行った場合、保険会社が医師に95％近くの確率で払い戻しを行っていることを明らかにしている。同氏は、「われわれの研究結果は、推奨されている身体活動に関する請求コードを医療従事者が申請すると、高確率で払い戻しが行われていることを示唆している。この結果は、身体活動量の評価とカウンセリングサービスを提供する取り組みの推進を支持するものだ」と結論付けている。

1 疾患概要■ 定義クッシング症候群は、副腎皮質から慢性的に過剰産生されるコルチゾールにより、中心性肥満や満月様顔貌といった特徴的な臨床徴候を示し、糖・脂質代謝異常、高血圧などの合併症を伴う疾患である。手術により治癒が期待できる内分泌性高血圧症の1つである。　広義のクッシング症候群は副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）依存性クッシング症候群（下垂体性のクッシング病や異所性ACTH産生腫瘍など）とACTH非依存性クッシング症候群（副腎性クッシング症候群）に大別され、本稿では副腎性クッシング症候群について解説する。■ 疫学厚生省特定疾患副腎ホルモン産生異常症調査研究班による全国実態調査では、日本全国で1年間に約50症例の副腎性クッシング症候群の発症が報告されている。CT検査などが行われる機会が増えた現在では、副腎偶発腫を契機に診断される症例が増加していると考えられる。副腎腺腫によるクッシング症候群の男女比は1: 4と女性に多く、30～40代に好発する。■ 病因副腎皮質の腺腫やがんなどにおいてコルチゾールが過剰産生される。その分子メカニズムとしてcAMP-プロテインキナーゼA（protein kinase A：PKA）経路およびWNT-βカテニンシグナル経路の異常が示されている。顕性クッシング症候群を生じる症例の約85％で症例の副腎皮質腺腫において、PKAの触媒サブユニットをコードするPRKACA（protein kinase A catalytic subunit α）遺伝子、およびアデニル酸シクラーゼを活性化することによりcAMP産生に関わるタンパク質をコードするGNAS（α subunit of the stimulatory G protein）遺伝子、WNTシグナル伝達経路の細胞内シグナル伝達因子であるβカテニンをコードするCTNNB1（β catenin）遺伝子の変異を認めることが報告されている。■ 症状クッシング症候群に特異的な症状として、中心性肥満（顔、頸部、体幹のみの肥満）、満月様顔貌、鎖骨上および肩甲骨上部の脂肪沈着（野牛肩：buffalo hump）、皮膚の菲薄化、皮下溢血、赤色皮膚線条、近位筋萎縮による筋力低下があり「クッシング徴候」と言う。その他、耐糖能異常、高血圧、脂質異常症や性腺機能低下症、骨粗鬆症、精神障害、ざ瘡、多毛を認めることもある。■ 分類副腎腫瘍によるもの、副腎結節性過形成によるものに大別される。副腎腫瘍には副腎皮質腺腫、副腎皮質がんがあり、副腎結節性過形成にはACTH非依存性大結節性過形成（primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia：PBMAH）、原発性色素性結節状副腎皮質病変（primary pigmented nodular adrenocortical disease：PPNAD）が含まれる。顕性クッシング症候群のうちPBMAH、PPNADの頻度は併せて5.8％とまれである。また、クッシング徴候を欠くがコルチゾール自律分泌を認める症例を「サブクリニカルクッシング症候群」と言う。■ 予後副腎皮質腺腫によるクッシング症候群は、治療によりコルチゾールを正常化できた症例では同年代とほぼ同程度の予後が期待できる。治療しなければ、感染症や心血管疾患のリスクが増加し、予後に影響することが示されており、早期発見、治療が重要である。一方、副腎皮質がんはきわめて悪性度が高く、急速に進行し、肝臓や肺などへの遠隔転移を認めることも多く予後不良である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）クッシング徴候や副腎偶発腫、また、治療抵抗性の糖尿病、高血圧、年齢不相応の骨粗鬆症を認めた際は、クッシング症候群を疑い精査を行う。まず、病歴、服薬状況の問診によりステロイド投与による医原性クッシング症候群を除外し、血中コルチゾール濃度に影響を及ぼす薬剤（表）の使用を確認する。表 クッシング症候群の診断に影響する可能性がある薬剤（左側は一般名、右側は商品名）画像を拡大する血中コルチゾール濃度は視床下部から分泌されるCRHの調節により早朝に高値になり、夜間には低値になる日内変動を示す。クッシング症候群ではCRHの調節を受けないため、コルチゾールの日内変動は消失し、デキサメタゾン内服により抑制されない。そのため、24時間尿中遊離コルチゾール高値、デキサメタゾン1mg抑制試験で翌朝血清コルチゾール値≧5μg/dL、夜間血清コルチゾール濃度≧5μg/dLのうち、2つ以上あればクッシング症候群と診断する。さらに早朝の血漿ACTH濃度を測定し、測定感度以下（＜5μg/mL）に抑制されていれば副腎性クッシング症候群と診断する。図に診断のアルゴリズムを示す。図 クッシング症候群の診断アルゴリズム画像を拡大するただし、うつ病、慢性アルコール依存症、神経性やせ症、グルココルチコイド抵抗症、妊娠後期などでは視床下部からのCRH分泌増加による高コルチゾール血症（偽性クッシング症候群）を呈することがあり、抗てんかん薬内服ではデキサメタゾン抑制試験で偽陽性を示すことがあるため、注意が必要である。副腎腫瘍の有無の検索のため腹部CT検査を行う。副腎皮質腺腫は脂肪成分が多いため、単純CT検査で辺縁整、内部均一な10HU未満の低吸収値を認める。直径4cm以上で境界不明瞭、内部が出血や壊死で不均一な腫瘍の場合は副腎皮質がんを疑い、MRIやFDG-PETなどさらなる精査を行う。PBMAHでは著明な両側副腎の結節性腫大を認め、PPNADでは副腎に明らかな腫大や腫瘍を認めない。コルチゾールの過剰産生の局在診断のため131I-アドステロール副腎皮質シンチグラフィを行う。片側性副腎皮質腺腫によるクッシング症候群では、健側副腎に集積抑制を認める。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）副腎皮質腺腫では腹腔鏡下副腎摘出術を施行することで根治が期待できる。術後、対側副腎によるコルチゾール分泌の回復までに6ヵ月～1年を要するため、その間は経口でのグルココルチコイド補充を行う。手術困難な症例や、片側副腎摘出術後の再発例、著明な高コルチゾール血症による糖代謝異常や精神異常、易感染性のため術前に早急なコルチゾールの是正が必要な症例に対しては、副腎皮質ステロイドホルモン合成阻害薬であるメチラポン（商品名：メトピロン）、トリロスタン（同：デソパン）、ミトタン（同：オペプリム）が投与可能である。11β-水酸化酵素阻害薬であるメチラポンは可逆性で即効性があることから最もよく用いられている。副腎皮質がんでは開腹による腫瘍の完全摘出が第1選択であり、術後アジュバント療法として、または手術不能例や再発例に対しては症状軽減のためミトタンを投与する。ミトタンは約25～30％の奏効率とされているが、副作用も少なくないため有効血中濃度を維持できない症例も多い。PBMAHでは、症状が軽微な症例や腫大副腎の左右差もあり、合併症などを考慮して症例ごとに片側あるいは両側副腎摘出術や薬物療法による治療方針を決定する。一部の症例でみられる異所性受容体に対する阻害薬が有効な場合もあるが、長期使用による成績は報告されていない。PPNADでは、顕性クッシング症候群を発症することが多いため、両側副腎全摘が第1選択となる。サブクリニカルクッシング症候群では、副腎腫瘍のサイズや増大傾向、合併症を考慮して症例ごとに経過観察または片側副腎摘出術を検討する。4 今後の展望唾液コルチゾール濃度は、外来での反復検査が可能で、遊離コルチゾール濃度との相関が高いことが知られており、欧米では、夜間の唾液コルチゾール濃度がスクリーニングの初期検査として推奨されているが、わが国ではまだ保険適用ではなくカットオフ値の検討が行われておらず、今後の課題である。また、2021年3月に11β-水酸化酵素阻害薬であるオシロドロスタット（同：イスツリサ）の使用がわが国で承認された。メチラポンと比べて服用回数が少なく、多くの症例で迅速かつ持続的にコルチゾールの正常化が得られるとされており、長期使用成績の報告が待たれる。5 主たる診療科内分泌内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本内分泌学会（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）厚生省特定疾患副腎ホルモン産生異常症調査研究班　副腎ホルモン産生異常に関する調査研究（医療従事者向けのまとまった情報）1）出村博ほか. 厚生省特定疾患「副腎ホルモン産生異常症」調査研究班 平成7年研究報告書. 1996;236-240.2）Lacroix A, et al. Lancet. 2015;386:913-927.3）Yusuke S, et al.Science. 2014;344:917-920.4）Rege J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107:e594-e603.5）日本内分泌学会・日本糖尿病学会 編. 内分泌代謝・糖尿病内科領域専門医研修ガイドブック. 診断と治療社;2023.p.182-187.6）Nieman Lk, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526-1540.公開履歴初回2025年1月23日

　代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）は世界的に増加傾向にあり、好ましくない肝臓や肝臓以外における転帰の主な原因となっている。米国のMASLD患者のデータを使用し、性別と肝臓および肝臓以外の転帰との関連性を調査した、米国・スタンフォード大学医療センターのTaotao Yan氏らによる研究がJAMA Network Open誌2024年12月4日号に掲載された。　研究者らは2007～22年のMerative MarketScanデータベースからMASLDの成人患者を特定し、傾向スコアマッチングを使用して男性/女性群のベースライン特性のバランスを取った。肝臓関連の転帰（肝硬変、肝代償不全、肝細胞がん［HCC］）と肝臓以外の転帰（心血管系疾患［CVD］、慢性腎臓病［CKD］、肝臓以外の性別に関係ないがん）の発生率を推定し、性別ごとに比較した。　主な結果は以下のとおり。・MASLD患者76万1,403例のうち、ベースライン特性がマッチした男女34万4,436組が分析に含まれた。平均年齢（52.7歳/53.0歳）のほか、糖尿病や高血圧などの既往症、服薬状況などは2群間でバランスが取れていた。・女性は男性と比較して、1,000人年当たりのあらゆる肝臓関連の転帰（12.72対11.53）および肝硬変（12.68対11.55）の発生率が有意に高かった。・一方、男性は肝代償不全（10.40対9.37、ハザード比[HR]：1.11、95％信頼区間[CI]：1.08～1.14）、HCC（1.88対0.73、HR：2.59、95％CI：2.39～2.80）、CVD（17.89対12.89、HR：1.40、95％CI：1.37～1.43）、CKD（16.61対14.42、HR：1.16、95％CI：1.13～1.18）、および性別に関係のないがん（6.68対5.06、HR：1.32、95％CI：1.27～1.37）の発生率が高かった。　著者らは「これは性別とMASLDの好ましくない臨床転帰との関連性を調べるために設計された最大のコホート研究だ。女性のほうが肝硬変の発症率とリスクが高いことがわかったが、これはMASLDが米国の女性における肝移植の主な適応であるという観察結果と一致している。既存の研究結果と同様に、本研究でも、男性のMASLD患者はHCCリスク増との有意な関連性がわかった。さらに、男性のMASLD患者は女性よりもCVDと性別に関係のないがんのリスクが高いことで、一般集団では男性が女性よりもCVDとがんリスクが高いという既存の知識を裏付けた。私たちの研究は、MASLD患者の肝臓および肝臓以外の臨床転帰のリスクに有意な性差があるという証拠を提供し、性別に基づいたMASLD予防、モニタリング、および治療管理戦略の方針を支援するものである」とまとめた。

　アルツハイマー病（AD）の専門家グループが、新たに包括的な診療ガイドラインを作成し、家庭医や脳専門医がADおよびAD関連疾患（ADRD）を最も効果的に検出する方法を提示した。この新ガイドラインは、「Alzheimer’s & Dementia」に12月23日掲載された。　このガイドラインでは、次に挙げる3つの一般的な基準に従い脳の健康状態を評価することを推奨している。それは、1）患者の全体的な認知障害のレベル、2）記憶、推論、言語、気分などに関わる特定の症状の有無、3）症状を引き起こしている可能性のある脳疾患の有無。　本ガイドラインの筆頭著者である、米アルツハイマー病協会および米ハーバード大学医学大学院神経学分野のAlireza Atri氏は、「これらの診断領域は、ADをはじめとする認知症に関する新たな研究成果が得られるたびに、新しい検査方法をガイドラインに組み込むことができるよう、意図的に広く定義されている」と話す。また同氏は、「本ガイドラインは、米国初の学際的なガイドラインとして広範な臨床状況で利用できるように設計されており、高品質で個別化された診断プロセスを体系的にまとめた包括的な基盤を提供する。このプロセスには特定の検査が組み込まれており、分野の進展に応じて更新することが可能だ」と説明する。さらに、「新しいツールやバイオマーカーが十分に検証され、実臨床で使用されるようになれば、本ガイドラインも、細部で部分的な修正が必要になるだろう」と付け加えている。　ADをはじめとする認知症の研究は着実に進展しているが、認知機能低下の診断に関する現在のガイドラインは20年以上も前に作られたものだと専門家は指摘する。さらに、これらのガイドラインは神経学や認知症の専門医を対象としたものであり、脳の健康に不安のある患者を診察する家庭医に対する指針は示されていなかった。こうした現状を踏まえて、アルツハイマー病協会は今回のガイドライン作成に当たり、脳の健康の評価プロセスを刷新するために、プライマリケア医や専門医など、複数の医療分野の専門家から成るワーキンググループを招集した。　新ガイドラインの上席著者でアルツハイマー病協会の最高科学責任者であるMaria Carrillo氏は、「新ガイドラインは、記憶に関する訴えを評価する際の指針を医師に提供する重要なものだ。記憶の問題の根底にはさまざまな原因が関与している可能性がある。そのため、そのような訴えの評価は、ADを早期かつ正確に診断するための出発点となる。さらに、このガイドラインは、記憶障害の一因となる可能性のある他の根本的な原因に関する情報を臨床医に提供する」とアルツハイマー病協会のニュースリリースの中で述べている。　脳の健康状態の総合的な評価には、次のようなことが含まれている。・記憶力と思考力のテスト・年齢、認知症の家族歴、高血圧、喫煙などのリスク因子の評価・認知機能の低下を反映している可能性のある日常生活の症状の評価・MRIまたはCTによる脳の検査、およびその他の臨床検査　ワーキンググループによれば、新しい検査やスキャンは、開発され次第、このフレームワークに追加される可能性があるという。本ガイドラインの共著者である米マサチューセッツ総合病院前頭側頭葉疾患ユニットのBradford Dickerson氏は、「このガイドラインは、従来のガイドラインの範囲を拡大し、診断プロセス全体にわたる推奨事項を臨床医に提供する」と述べる。同氏はまた、「われわれは医療専門家に対して、認知症評価の目標についての自分の考えが患者と一致しているかを確認することから始めることを推奨している。そのためには通常、プロセスの具体的な手順について患者に説明し、理解を得るための話し合いが必要になる。その後、症状や検査に関する情報の取得に必要な手順を概説し、患者に合わせたさまざまな診断テストを行い、診断開示プロセスに関するベストプラクティスをまとめると良い」と話している。

　乳がん診断後の手術遅延による乳がん特異的死亡率（BCSM）への影響はサブタイプにより異なり、ホルモン受容体陽性（HR+）/HER2陰性（HER2-）患者でBCSMリスクの最も顕著な増加がみられたことが明らかになった。これまで、手術の遅れが死亡リスク増加と関連することが報告されていたが、サブタイプによる違いがあるかどうかは明らかになっていなかった。米国・Stephenson Cancer CenterのMacall Leslie Salewon氏らが実施した後ろ向きコホート研究の結果が、Breast Cancer Research誌2024年12月30日号に掲載された。　研究グループは、米国国立がん研究所（NCI）のSurveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベースを用いて、2010～17年に初回治療として手術を受けた局所乳がん患者において、手術の延期が生存率に与える影響がサブタイプ（HR+/HER2-、HR-/HER2-、およびHER2+）によって異なるかどうかを評価した。手術までの時間（TTS）は、診断のための生検日から手術日までの日数として定義され、TTS＝30日を対照とした。BCSMは、サブタイプ別にそれぞれFine-Gray回帰モデルを使用してTTSに応じて評価され、TTSに影響を与える人口統計学的・臨床的変数、治療変数が傾向スコアによる逆数重み付け法を用いて調整された。　主な結果は以下のとおり。・調整後のBCSMリスクは、すべてのサブタイプにおいてTTSの増加とともに増加したが、その関連パターンと範囲は異なっていた。・HR+/HER2-患者において、TTSに関連するBCSMリスクは最も顕著な増加を示した。BCSMリスクはTTS＝42日以降にほぼ指数関数的に増加し、調整後の部分分布ハザード比（sHR）は、TTS＝60日で1.21（95％信頼区間[CI]：1.06～1.37）、TTS＝90日で1.79（95％CI：1.40～2.29）、TTS＝120日で2.83（95％CI：1.76～4.55）であった。・HER2+患者では、sHRはほぼ直線的な増加を示し、TTS＝60日で1.34（95％CI：1.02〜1.76）、TTS＝90日で1.78（95％CI：0.92〜3.44）、TTS＝120日で2.29（95％CI：0.63〜8.31）であった。・HR-/HER2-患者では、sHRはほぼ直線的な増加を示したものの推定値に有意差はみられなかった。

　高齢患者の抗菌薬の使用は認知機能の低下とは関連しないことが、新たな研究で明らかにされた。論文の上席著者である米ハーバード大学医学大学院のAndrew Chan氏は、「高齢患者は抗菌薬を処方されることが多く、また、認知機能低下のリスクも高いことを考えると、これらの薬の使用について安心感を与える研究結果だ」と述べている。この研究の詳細は、「Neurology」に12月18日掲載された。　研究グループは、人間の腸内には何兆個もの微生物が存在し、その中には認知機能を高めるものもあれば低下させるものもあると説明する。また、過去の研究では、抗菌薬を使用すると、腸内細菌叢のバランスが崩れる可能性のあることが示されているという。Chan氏は、「腸内細菌叢は、全体的な健康の維持だけでなく、おそらくは認知機能の維持にも重要とされている。そのため、抗菌薬が脳に長期的な悪影響を及ぼす可能性が懸念されている」と話す。　今回の研究でChan氏らは、低用量アスピリンの毎日の使用が健康に与える影響を検証する臨床試験のデータを用いて、抗菌薬の使用と認知機能との関連を検討した。対象は、最初の2年間の追跡期間中に認知症を発症しなかった70歳以上の健康なオーストラリア人高齢者1万3,571人（平均年齢75.0歳、女性54.3％）。Anatomical Therapeutic Chemical（ATC）コードを基に、対象者の追跡期間中における抗菌薬の使用を特定したところ、約63％が2年間に少なくとも1回は抗菌薬を使用していた。　2年間の追跡調査終了後、対象者は中央値で4.7年間追跡された。その間に、461人が認知症を発症し、2,576人が認知機能障害はあるが認知症ではない状態を指すCIND（cognitive impairment, no dementia）と診断されていた。社会人口統計学的特徴やライフスタイル因子、認知症の家族歴、試験開始時の認知機能、認知機能に影響を与えることが知られている薬剤の使用を考慮して解析した結果、抗菌薬使用者では非使用者に比べて、認知症リスク（ハザード比1.03、95％信頼区間0.84〜1.25）やCINDリスク（同1.02、0.94〜1.11）の有意な上昇や認知機能スコアの有意な低下は認められなかった。また、抗菌薬の累積使用頻度、長期使用、特定の抗菌薬クラス（β-ラクタム系、テトラサイクリン系、サルファ剤など）や、リスク因子に基づき分類されたサブグループにおいても、抗菌薬の使用と認知機能との間に有意な関連は認められなかった。　このような結果が示されたとはいえ、Chan氏および付随論評の著者である米ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院のWenjie Cai氏とAlden Gross氏は、「さらなる研究で、抗菌薬の使用と認知機能低下との間に関連性はないことを確かめる必要がある」と述べている。Chan氏は、今回の研究の限界点として、対象者の追跡期間が短期間であった点を挙げ、より長期間の研究を実施して、抗菌薬の使用が長期的に脳の健康に悪影響を及ぼさないことを確認する必要があるとしている。　また、Cai氏らは、「この研究は処方箋の記録に依存しているため、対象者の実際の抗菌薬の使用状況を正確に追跡することはできなかった」ことを別の限界点として挙げている。その上で同氏らは、今後の研究では、抗菌薬の正確な投与量と使用期間を記録し、潜在的な用量反応関係を調査すること、また、異なるクラスの抗菌薬とその相互作用が認知機能に与える影響を調査することの必要性を強調している。

　朝の1杯のコーヒーや午後のお茶には、あるタイプのがんを予防する効果があるようだ。コーヒーやお茶の摂取は頭頸部がんのリスク低下と関連していることが、新たな研究で明らかになった。論文の上席著者である米ユタ大学医学部の疫学者Yuan-Chin Amy Lee氏によると、「カフェイン抜きのコーヒーでも、ある程度のプラスの影響があった」という。この研究の詳細は、「Cancer」に12月23日掲載された。　頭頸部がんとは、口腔、咽頭（上咽頭、中咽頭、下咽頭）、甲状腺など、目と脳を除く首から上の全て領域に発生するがんのこと。頭頸部がんは、患者数が世界で7番目に多いがんであり、2020年だけで新規患者数は約74万5,000人、死亡者数は36万4,000人に上るという。この研究でLee氏らは、14件の症例対象研究のデータを統合してコーヒーやお茶の摂取と頭頸部がんとの関連を検討した。解析対象者は、頭頸部がん患者9,548人と対照1万5,783人であった。　その結果、カフェイン入りのコーヒーを1日に4杯超飲む人ではコーヒーを飲まない人に比べて、頭頸部がん、口腔がん、および中咽頭がんのリスクが低下しており、オッズ比（OR）はそれぞれ、0.83、0.70、0.78であった。また、カフェイン入りコーヒーを1日に3～4杯飲む人では、下咽頭がんのリスク低下が認められた（OR 0.59）。口腔がんのリスクは、カフェイン抜きのコーヒーを飲む人や1日に飲むコーヒーの量が0～1杯未満の人でも低下しており（同0.75、0.66）、リスク低下に寄与しているのはカフェインだけではないことが示唆された。研究グループは、「これまでの研究で、コーヒーを飲むとがんを促進する生物学的活動が抑制されることが分かっている」と述べている。　一方、お茶を飲む人では、下咽頭がんのリスク低下が認められた（同0.71）。1日に0～1杯未満のお茶を飲む人では、頭頸部がん（同0.91）および下咽頭がん（同0.73）のリスクが低下していたが、1日に1杯超のお茶を飲む人では、逆に喉頭がんのリスクが増加していた（同1.38）。研究グループは、このリスク増加は、お茶を飲むことで胃酸の逆流が促進されることに起因する可能性があるとの見方を示している。胃酸逆流は喉頭がんのリスク増加と関連付けられている。　Lee氏は、「コーヒーやお茶を飲む習慣は、多種多様である。今回の研究結果は、コーヒーやお茶の摂取ががんリスクの軽減にどのような影響を与えるかについて、より多くのデータとさらなる研究が必要であることを裏付けるものだ」と述べている。