肝細胞がん患者において、肝移植（LT）前の免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の使用は転帰を悪化させないという研究結果が、「Journal of Hepatology」7月10日に掲載された。　中東肝疾患センター（イラン）のMohammad Saeid Rezaee-Zavareh氏らは、ICIの使用がLT後の転帰に及ぼす影響について、個々の患者データを用いたメタ解析で検討した。解析には、適格患者91人のデータが含まれた。　その結果、追跡期間中央値690.0日の間に、同種移植片拒絶反応が24例、肝細胞がん再発が9例、死亡が9例認められた。年齢（10年当たりの調整ハザード比〔aHR〕0.72）およびICIウォッシュアウト期間（1週間当たりのaHR 0.92）において、移植片拒絶反応との関連が認められた。同種移植片拒絶反応の確率が20％以下の患者における、ウォッシュアウト期間の中央値は94日であった。全生存は、同種移植片拒絶反応の有無による違いは認められなかった。肝細胞がんの再発患者は未再発患者よりもICIサイクルの中央値が少なかった（4.0対8.0）。ICI後にミラノ基準を満たした患者の割合は、再発患者の方が未再発患者よりも低かった（16.7％対65.3％）。　上席著者である米シダーズ・サイナイ医療センターのJu Dong Yang氏は、「免疫療法の最終投与から肝移植まで90日間の間隔があれば、臓器拒絶反応のリスクは免疫療法を受けなかった場合と変わらない」と述べている。　なお複数人の著者がバイオ医薬品企業、医療機器企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

　糖尿病や脳卒中既往を有する高血圧患者では、収縮期血圧の降圧目標値を140mmHg以下とするよりも120mmHg以下としたほうが心血管合併症の予防効果が有意に大きい、という中国で実施された大規模臨床試験の結果である。本試験の結果は、2015年に発表された米国のSPRINT試験に規模や目的などが似たプロトコールであり、結果としての積極的降圧群が心血管死を有意に抑制した点でも類似している。　大きな違いは、SPRINTでは糖尿病症例や脳卒中既往例を除外しているのに対し、本試験ではこれらの疾患を合併した症例でも積極的降圧が有用であるとの結論を導いている点である。しかし注目すべきは、本試験では腎機能がeGFR 45mL/分/1.73m2以下の腎機能低下例を対象から除外している点である。すなわち、糖尿病性腎症などで腎機能が低下している症例では本試験の結果をそのまま適用することはできない。　また、測定方法もSPRINTでは医療スタッフのいない環境下で自動血圧計による3回の座位血圧測定に基づいてフォローしているのに対して、本研究ではtrained investigatorが自動血圧計にて3回測定している。この点は、白衣現象をどの程度除外しえたかが問題になろう。　積極的降圧にどのような降圧薬が追加使用されたかは本論文から明らかではないが、低ナトリウム血症が多いことから、サイアザイド系あるいはサイアザイド類似降圧利尿薬が使われたと推定できる。さらに、積極的降圧群に失神が有意に多いことは注意が必要である。　そして驚きは、本試験は中国発祥のCOVID-19が中国全土のみならず、全世界に猛威を振るった時期に遂行された点である。すなわち、2019年9月～2020年7月までに登録した症例を3.4年間（中央値）追跡した試験であり、コロナの1例目が中国・武漢で見つかったのが2019年12月であり、それ以後は急速に世界に拡散し、とくに中国ではゼロコロナ政策によって2022年11月まで全国的に徹底したロックダウンを実施したことは記憶に新しい。論文では、ロックダウンは服薬コンプライアンスに影響を与えなかったとさらりと述べているが、にわかには信じがたい。　本試験は試験プロセスに疑問はあるものの、糖尿病、脳卒中既往例でも積極的降圧が心血管死の予防に有効であるとの結論を導いている。しかし、あくまでも1つのエビデンスかもしれないが、Evidence-Based Medicine（EBM）ではない。EBMとはエビデンス、患者の特性、医師の経験を三位一体ですべきものであり、とくに高齢者のような多様性を特徴とする世代には、患者の特性（腎機能、認知機能、ADL）などを考慮した個別的対応が求められる。

中心静脈カテーテルのガイドワイヤーを2年間放置されていた男性「これってただの医療過誤では…」と思われる症例が、ときに医学論文化されていることがあります。日本だと、さすがに中心静脈カテーテル（CVC）のガイドワイヤーを長期間放置したら、ニュースになるでしょう…。Chatzelas DA, et al. Surgical Removal of a Long-Forgotten, Retained Intravascular Foreign Body: A Case Report and Literature Review. Vasc Specialist Int. 2024 Jul 17:40:25.82歳の男性患者が2021年9月に大腸がんの手術を受けました。手術中に右内頸静脈からCVCが挿入されましたが、その際にガイドワイヤーが体内に残されたことに気付かれませんでした。内頸静脈のガイドワイヤー、ということは右房・右室に向かって入っていたのでしょうが、2年後の2023年10月、CT検査でなんと右大腿静脈から上大静脈まで伸びるガイドワイヤーが残っていることが発見されました。こっわ…！幸いにも患者さんには症状がなく、深部静脈血栓症などの血栓徴候もありませんでした。局所麻酔下で外科的に異物を除去することが決定され、右大腿静脈を切開し、鉗子を使用してガイドワイヤーを慎重に引き抜きました。透視検査で残存するガイドワイヤー断片が残っていないことを確認し、静脈造影でも出血がないことを確認しました。患者さんは術後早期に退院しました。その後、1ヵ月後、6ヵ月後のフォローアップでも、とくに異常はなかったそうです。めでたし、めでたし。ん？…いや…、めでたいのか…？CVCで使用するガイドワイヤー紛失は、基本的にまれです。というか、ガイドワイヤーの先端をつかむことに神経を集中させているので、紛失などあってはならないものです。残置されたガイドワイヤーは、不整脈、血管損傷、血栓塞栓症、感染、心臓穿孔、心タンポナーデなどの重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、基本的には緊急的に処置されるべきものです。この症例の問題は、ガイドワイヤーを置き忘れたことだけでなく、大腸がんの術後なのに2年間画像フォローされたことがなかったという点でしょうか。

つくづく新型コロナウイルス感染症のワクチン問題は説明が難しいと感じている。つい先日、知人と久しぶりに会った時に「新型コロナウイルスのスパイクタンパク質って毒性あるの？」と尋ねられ、「なんかそう言っている話もあるけどね」と確たる答えを返せなかった。確かにSNS上では、mRNAワクチンで産生されるスパイクタンパク自体に毒性があり、ワクチン接種そのものに問題があるという指摘は、ワクチン批判派の人たちからはよく流されている。私がこうした指摘にこれまで気にも留めなかったのは、脂質ナノ粒子にくるまれて細胞内に入り込んだmRNAワクチン成分がそこでスパイクタンパク質を作り出しても、スパイクタンパク質自体やmRNAが入り込んでスパイクタンパク質を産生している細胞は、ワクチン接種で誘導された免疫反応で排除されるのが、このワクチンの理論的な作用機序だと考えているからだ。とはいえ、知人の指摘する話の原典には当たったことはなく、後日実際に検索しているうちに、ワクチン批判派があちこちで引用する2021年3月のCirculation Research誌に掲載されたLetter1）に行き着いた。ワクチン否定派の引用論文×自身が気になった論文これはスパイクタンパク質をつけた疑似ウイルスをハムスターに接種した実験で、スパイクタンパク単体でも細胞表面のACE2受容体のダウンレギュレーションを通じて血管内皮細胞に障害を与える可能性があるとの研究。これ自体は当然ながら一定の信憑性はあるのだろう。もっともこの論文の最後を読んで、申し訳ないが笑ってしまった。というのも、結論は「ワクチン接種により産生される抗体や外因性の抗Sタンパク質抗体は、新型コロナウイルスの感染だけでなく、内皮障害も保護する可能性が示唆される」というものだったからだ。ワクチン批判派の人たちは、論文を読まずに拡散していたということにほかならない。もっとも私自身の中でことはこれで終わりにはならなかった。前出の論文検索中にCirculation誌の2023年1月に掲載されていた論文2）を見つけたからだ。この論文が記述していたのはmRNAワクチン接種約100万回当たり1回程度生じるといわれる心筋炎の副反応に関する研究である。その中身は「新型コロナワクチン接種後に心筋炎の副反応を経験した若年者と年齢をマッチングさせたワクチン接種経験のある健常ボランティアの血液を分析した結果、心筋炎発症集団の血中でのみワクチン接種により産生された抗体が結合しきれていないスパイクタンパク質が高濃度で検出された」という内容である。ちなみにこの研究では「抗体産生や新型コロナウイルス特異的T細胞などの免疫応答についても解析し、両集団に差がなかった」ことも記述している。この論文では、「こうしたワクチンによる抗体が掴まえきれない、血中を遊離するワクチン由来のスパイクタンパク質が心筋炎発症に関与する可能性が示唆される」と結論付けている。もっとも前述のように両者の免疫応答に差がなく、心筋炎発症集団で高濃度に検出された遊離スパイクタンパク質も33.9±22.4pg/mLと量そのものの絶対値で見れば微量にすぎない。となると、新型コロナワクチン接種者で発症する心筋炎に関しては、遊離スパイクタンパク質はリスクファクターではあるものの、何らかの内因性のファクターが関与していると見るのが妥当だと個人的には考えている。友人の意外な反応さて、そんなこんなを前述の知人に伝えたところ、「だとするならやっぱり危ないんじゃないのかな？」との反応。「いやいや、そうではなくて…」と私は語り掛け、合計1時間半にもおよぶ長電話になってしまった。私が話した内容の大半は、リスクとベネフィットのバランスである。もっともここで“約100万回に1回”という心筋炎の発症頻度が非常にわかりにくいことも改めて思い知らされた。確率に直せば0.000001ということになるので、そう説明すると知人もようやく「まあ、そんなに低いのね。何度もコロナで苦しむリスクを減らすなら、ワクチンもコスパが良いのか？」と言い出した。ちなみに本人は今年61歳。過去に2度の感染で苦しんでもいる。しかし、本当にリスクの伝え方は難しいと改めて感じている。とくに今回、私が経験したケースは入口となるファクトそのものは間違いではない。ただ、ワクチンに批判的な人たちがそこをフックに針小棒大に語っていると、こちらも医療に詳しくない一般人に説明する際はのっけから苦労する。つまり、ワクチン批判派は入口のファクトは一定の信頼性があるものを使っているため、彼らが伝える“ある種の妄想”と言っても差し支えないその先の解釈までもが、何も知らない人は“信憑性を帯びている”と無意識に受け止めているということだ。ここへさらにヒトの中に無意志に備わっているゼロリスク願望が加わると、より確かな情報を理解してもらうハードルが一気に高まってしまう。そしてSNS上で次世代mRNAワクチン、通称・レプリコンワクチンに関する異常とも言えるデマのまん延を見るにつけ、医療従事者の皆さんは私以上に苦労しているのだろうと思わずにはいられない。参考1）Lei Y, et al. Circ Res. 2021;128:1323-1326.2）Yonker LM, et al. Circulation. 2023;147:867-876.

　薬物乱用頭痛の治療に対する予防薬の必要性については、議論の余地が残っている。中国・雲南大学のFanyi Kong氏らは、薬物乱用の改善を含む、薬物乱用頭痛の治療に利用可能な薬剤の相対的なベネフィットおよび安全性を評価するため、本研究を実施した。The Journal of Headache and Pain誌2024年10月7日号の報告。　薬物乱用頭痛に対するさまざまな薬剤の効果を比較するため、文献検索を通じて、ランダム化比較試験のシステマティックレビューを実施した。介入効果の比較をランク付けするため、ランダム効果ネットワークメタ解析を行った。アウトカムのベースラインからの改善には、治療反応率（頭痛頻度50％以上の減少）、急性薬物乱用の改善率、1ヵ月当たりの頭痛および急性期治療薬の減少を含めた。エビデンスの信頼性の評価には、Grading of Recommendations, Assessment, Development & Evaluation（GRADE）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニングした8,248件のうち、28件を分析対象に含めた。・トピラマートは、プラセボと比較し、治療反応率（オッズ比[OR]：4.93）、頭痛頻度（加重平均差[WMD]：−5.53）、急性期治療薬使用（WMD：−6.95）に有益であり、忍容性、有害事象の増加などの安全性（OR：0.20）も良好であった。・フレマネズマブ（OR：3.46〜3.07）、ガルカネズマブ（OR：2.95）、A型ボツリヌス毒素（OR：2.57）は、治療反応率が高かった。・急性薬物乱用の改善は、eptinezumab（OR：2.75 〜2.64）、フレマネズマブ（OR：1.87〜1.57）、A型ボツリヌス毒素（OR：1.55）がプラセボよりも優れていた。・eptinezumab（OR：3.84〜3.70）、フレマネズマブ（OR：2.60〜2.49）、エレヌマブ140mg（OR：2.44）、A型ボツリヌス毒素（OR：2.16）は、エレヌマブ70mgよりも有効性が高く、安全性および忍容性に差は認められなかった。　著者らは「薬物乱用頭痛の治療反応率向上には、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、eptinezumabが有望であった。急性薬物乱用の改善には、eptinezumabが最も有効で、次いでフレマネズマブであった。A型ボツリヌス毒素は、治療反応率を中程度で改善し、急性薬物乱用の改善に小さな効果が認められた」と結論付けている。

　日降雨量の強度はさまざまな健康に影響を及ぼしており、異常降雨は全死因死亡、心血管系疾患および呼吸器系疾患による死亡の相対リスク上昇と関連していた。また、その関連は、地域の気候や都市インフラによって異なっていた。ドイツ・German Research Center for Environmental HealthのCheng He氏らが、日降雨量（強度、期間、頻度）の特性と死亡との関連について解析し、報告した。気候変動により、短期的な降雨現象の頻度と深刻さが増している。降雨に関連する健康リスクに関する研究は、主に感染症と暴風雨に焦点を当てており、心血管系や呼吸器系の健康への影響、降雨強度の変化がこれらの状態にどのような影響を与えるかなど、より広範な影響は知られていなかった。BMJ誌2024年10月9日号掲載の報告。降雨量と死亡率との関連性を、降雨事象別に解析　研究グループは、Multi-Country Multi-City（MCC）Collaborative Research Networkのデータベースから、1980～2020年の34ヵ国または地域の645ヵ所における、外因を除く死亡（ICD-10：A00-R99、ICD-9：001-799）または全死因死亡、ならびに心血管系の疾患（I00-I99、390-459）と呼吸器系の疾患（J00-J99、460-519）の特定データを入手するとともに、欧州中期予報センターによる第5世代再解析データセットの陸地成分（ERA5-Land）から同期間と地点における1時間単位の地表降水データを入手した。　主要アウトカムは、1日当たりの死亡率と、再現期間（ある規模の極端な事象が平均して何年に1回発生するかを表した値）が1年、2年、5年における降雨事象との関連（降雨後14日間の累積相対リスク）で、連続的な相対強度指数を使用して強度応答曲線を作成し、世界規模での死亡リスクを推定した。　解析対象は、全死因死亡1億995万4,744例、心血管系疾患3,116万4,161例、呼吸器系疾患1,181万7,278例であった。調査期間中、再現期間1年の降雨事象は計5万913件、再現期間2年の降雨事象は8,362件、再現期間5年の降雨事象は3,301件確認された。再現期間5年の異常降雨は、全死因死亡・心血管系疾患死・呼吸器系疾患死のリスク上昇と有意に関連　再現期間5年の異常降雨は、1日の全死因死亡率、心血管系疾患死亡率および呼吸器系疾患死亡率の上昇と有意に関連しており、降雨後14日間にわたる累積相対リスクは、それぞれ1.08（95％信頼区間[CI]：1.05～1.11）、1.05（1.02～1.08）、1.29（1.19～1.39）であった。　再現期間2年の降雨事象は、呼吸器系疾患死亡率のみと関連していたが、再現期間1年の降雨事象については有意な関連は確認されなかった。　非線形解析により、中～大雨の事象では保護効果（相対リスク＜1）がみられ、きわめて強い降雨事象では悪影響（相対リスク＞1）に変化することが示された。　さらに、異常降雨事象による死亡リスクは、気候のタイプ、ベースライン降雨量の変動性および植生被覆によって変化すると思われるが、人口密度と所得水準の緩和効果は有意ではなかった。ベースライン降雨量の変動が小さい地点や植生被覆の低い地点では、リスクが高いことが示された。　著者は研究の限界として、解析対象となった地点が主に東アジア、欧州、北米であり、中南米とアフリカが少なかったこと、評価結果の正確性がモデル化された出力降水データへの依存から生じる潜在的な曝露の誤分類によって影響を受ける可能性があること、数十年にわたる調査のため、健康データの診断またはコーディングのエラーが生じた可能性があることなどを挙げている。

　RSウイルス（RSV）ワクチン承認後最初のシーズンである2023～24年の米国において、同ワクチンの接種は、60歳以上のRSV関連入院および救急外来受診の予防に有効であったことが示された。米国疾病予防管理センターのAmanda B. Payne氏らが報告した。2023年に初めて使用が推奨されたRSVワクチンは、臨床試験で下気道疾患に有効であることが確認されているが、実臨床での有効性に関するデータは限られていた。Lancet誌2024年10月19日号掲載の報告。RSV関連入院および救急外来受診に対するRSVワクチンの有効性を解析　研究グループは、米国8州の電子カルテに基づくネットワーク（Virtual SARS-CoV-2, Influenza, and Other respiratory viruses Network：VISION）において、2023年10月1日～2024年3月31日にRSV検査を受けた60歳以上の成人におけるRSV様疾患による入院および救急外来受診に関して、検査陰性デザインを用いた解析を実施した。　受診時のRSVワクチン接種状況は、電子カルテ、州および市の予防接種登録、一部の施設では医療請求記録から取得した。　ワクチンの有効性は、RSV陽性症例群と陰性対照群でワクチン接種のオッズを比較し、年齢、人種/民族、性別、暦日、社会的脆弱性指数、呼吸器系以外の基礎疾患数、呼吸器系の基礎疾患の有無および地理的地域で調整し、免疫不全状態別に推定した。免疫正常者における有効性、RSV関連入院に対し80％、救急外来受診に対し77％　60歳以上、免疫正常者のRSV様疾患による入院は2万8,271例で、RSV関連入院に対するワクチンの有効性は80％（95％信頼区間[CI]：71～85）、RSV関連重篤疾患（ICU入院/死亡、または両方）に対するワクチンの有効性は81％（95％CI：52～92）であった。　60歳以上、免疫不全状態の患者のRSV様疾患による入院は8,435例で、RSV関連入院に対するワクチンの有効性は73％（95％CI：48～85）であった。　60歳以上、免疫正常者のRSV様疾患による救急外来受診3万6,521例において、RSV関連救急外来受診に対するワクチンの有効性は77％（95％CI：70～83）であった。　ワクチンの有効性の推定値は、年齢層や製剤の種類によらず同様であった。　著者は研究の限界として、RSV陽性患者の受診がRSV感染症以外の理由で受診していた可能性を否定できないこと、予防接種登録、電子カルテ、医療請求記録では、投与されたRSVワクチンの投与量をすべて特定できない可能性があること、残余交絡の可能性などを挙げている。

　幸福感が高い人ほど、脳卒中や心筋梗塞のリスクが低いことを示唆するデータが報告された。中国科学技術大学脳卒中センターのWen Sun氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of the American Heart Association」に9月18日掲載された。　論文の上席著者であるSun氏は、「われわれの研究結果は、人々の精神的な健康を高めることが心臓や脳の病気の予防に不可欠な要素であることを意味しており、健康管理への総合的なアプローチの重要性を支持するものと言える」と述べている。さらに同氏は、「医療専門家は、患者の幸福を高める効果的な方法として、習慣的な身体活動、社会活動、ストレス管理テクニックを推奨するなど、生活満足度と幸福感を向上させる戦略を、日常のケアの一部として含めることを検討する必要があるのではないか」とも付け加えている。　この研究は、英国の一般住民を対象に行われている大規模疫学研究「UKバイオバンク」の参加者、12万1,317人（平均年齢56.56±8.15歳、男性45.03％）のデータを用いて行われた。参加者の幸福感は、UKバイオバンク研究登録時に行われていた調査票の回答を基に把握した。具体的には、家族、友人関係、健康、仕事、暮らし向きに関する幸福感や満足感などを、6段階のリッカートスコアで判定して定量的に評価した。　中央値11.77年の追跡期間中に、脳卒中5,990件、慢性虚血性心疾患9,177件、心筋梗塞6,462件、心不全3,323件が発生。結果に影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒習慣、民族、腎機能、基礎疾患、血圧・脂質・血糖管理のための薬剤処方など）を調整後、幸福感のスコアが1標準偏差高いごとに、脳卒中（ハザード比〔HR〕0.89〔95％信頼区間0.87～0.91〕）、慢性虚血性心疾患（HR0.90〔同0.88～0.92〕）、心筋梗塞（HR0.83〔0.81～0.85〕）、心不全（HR0.90〔0.87～0.93〕）のリスクが有意に低下することが示された。　また、幸福感のスコアに基づき4群に分け、スコアが最も低い群を基準として比較すると、最もスコアの高い群は、脳卒中は45％、慢性虚血性心疾患は44％、心筋梗塞は56％、心不全は51％、それぞれ低リスクであることが分かった。さらなる分析の結果、幸福感の高い人は、より健康的なライフスタイルを維持していて、慢性炎症のレベルが低いことが明らかになった。Sun氏は、「これらの結果は、感情や心理的な健康が身体的な健康に及ぼす影響力の強さを強調しており、これまで十分に理解されていなかった複雑な生物学的メカニズムに光を当てるものだ」と総括している。　本研究には関与していない米国心臓協会（AHA）のGlenn Levine氏は、「報告された研究結果は、精神的健康と心血管のリスクとの関連性を具体的に示している。精神的健康に関してはこれまで当然のことながら、うつ病やストレスなどのネガティブな事象が研究テーマとなっていた。しかしこの研究は、人々の幸福感というポジティブな面の重要性を明示した」と述べている。

　人工知能（AI）のChatGPTを病院の救急外来（ED）で活用するのは時期尚早のようだ。EDでの診断にAIを活用すると、一部の患者に不必要な放射線検査や抗菌薬の処方を求め、実際には入院治療を必要としない患者にも入院を求めるような判断を下す可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のChristopher Williams氏らによるこの研究は、「Nature Communications」に10月8日掲載された。Williams氏は、「本研究結果は、AIモデルの言うことを盲目的に信頼するべきではないという、臨床医に対する重要なメッセージだ」と話している。　この研究でWilliams氏らは、EDの臨床ノートを用いて、AIモデル（GPT-3.5 turboとGPT-4 turbo）が、入院、放射線検査、抗菌薬処方の必要性の3点についての推奨を的確に提供できるかどうかを評価した。25万1,000件以上のED受診から、それぞれのタスクにつき1万件の受診サンプルをランダムに抽出し、患者の症状や診察所見などの書かれた臨床ノートの内容をAIモデルに分析させた。モデルには、患者に入院が必要か、放射線検査が必要か、抗菌薬の処方が必要かについて、全て「はい」か「いいえ」で答えさせた。　その結果、AIモデルは全体的に、実際に必要とする以上の過剰なケアを推奨する傾向があることが明らかになった。レジデントの医師の診断精度に比べて、GPT-4 turboモデルの精度は8％、GPT-3.5 turboモデルの精度は24％低かった。　こうした結果を受けてWilliams氏は、「AIモデルは医学試験の質問に答えたり臨床記録の作成を手助けしたりすることはできるが、現時点では、EDのような複数の要素を考慮する必要がある状況に対処できるようには設計されていない」とUCSFのニュースリリースで述べている。　Williams氏は、「AIモデルのこのような過剰処方の傾向は、モデルがインターネット上でトレーニングされているという事実によって説明できるかもしれない」と話す。正規の医療アドバイスサイトは、緊急性の高い医学的質問に回答するためではなく、それに答えることのできる医師に患者を紹介するために設計されている。　またWilliams氏は、「これらのAIモデルは、たいていの場合、『医師の診察を受けてください』と答えるようになっている。これは、安全性の観点からはもっともなことだが、EDの現場では、用心し過ぎることが必ずしも適切であるわけではない。不必要な介入が患者にはかえって害となり、リソースの浪費と患者の医療費増加につながる可能性があるからだ」と述べている。　Williams氏は、AIモデルをEDで活用するには、患者の診察により得られる情報を評価するためのより優れたフレームワークが必要だとの見方を示す。そして、そのようなフレームワークの設計者は、AIモデルが重大な問題を見逃さないようにしつつ、不要な検査や費用が発生しないようにバランスを取る必要があると述べる。同氏は、「完璧な解決策はない。それでも、ChatGPTのようなモデルにはこのような傾向があることが明らかになったのだから、われわれには、AIモデルを臨床現場でどのように機能させたいかを熟考する責任がある」と話している。

　このたび、NEJM誌にファイザーの血友病B遺伝子治療であるfidanacogene elaparvovecの第III相試験のデータが公表された。投与から最長15ヵ月まで安定した第IX因子活性の発現がみられた。同量を投与した第I/II相試験では、6年程度まで安定した第IX因子発現のデータが報告されている（学会発表のみ）。　fidanacogene elaparvovecは2023年12月にカナダ、2024年4月にFDA、同年7月にはEMAですでに承認を得ている。商品名はBeqvezだそう。元はSpark Therapeuticsによって開発が始まり、2014年にファイザーが権利を取得し開発を引き継いでいる。　血友病B遺伝子治療には、2022年11月にFDAで承認を得たのを皮切りにカナダ、EUでも承認されているetranacogene dezaparvovec（商品名：Hemgenix、製造販売：CSL Behring）があり、fidanacogene elaparvovecは世界的には第二の血友病B遺伝子治療といえる。日本では治験開始時期が異なるため、最初の遺伝子治療になる可能性が高い（「はたまた初めての」）。ちなみに、2つの遺伝子治療の値段は米国では同じだそうだ。　2つの遺伝子治療のFDAの適応症（indication）を調べてみた。fidanacogene elaparvovec：中等度～重度の血友病Bの成人において・現在、第IX因子の予防療法を使用している、または・現在、または過去に生命を脅かす出血を経験している、または・繰り返し、深刻な自然出血エピソードを経験している、かつアデノ随伴ウイルスAAVRh74varカプシドに対する中和抗体をFDA承認の検査で持っていない場合etranacogene dezaparvovec：血友病Bの成人において・現在、第IX因子の予防療法を使用している、または・現在、または過去に生命を脅かす出血を経験している、または・繰り返し深刻な自然出血エピソードを経験している場合　あくまでもFDAのindicationではあるが、AAV抗体の有無で適応が異なってくることに注意が必要である。日本人のAAV抗体陽性率は20～30％程度とされており、年齢が上がるにつれて陽性率も上がる（Kashiwakura Y, et al. Mol Ther Methods Clin Dev. 2022;27:404-414.）。これらを踏まえて、適応を検討することになるだろう。　血友病の遺伝子治療といえば、気になることとして「どれくらい持続するのか」「グルココルチコイドの使用（安全性も含む）」が挙がる。［どれくらい持続するのか］　投与後の第IX因子活性は期間などが違うので比較はできないが、参考までに提示しておくと以下のとおりとなる。「結構いい感じ」と言っても差し支えないだろう。fidanacogene elaparvovec：承認用量5×1011vg/kg投与15ヵ月時の平均FIX活性：26.9％（中央値：22.9％、範囲：1.9～119.0）etranacogene dezaparvovec：承認用量2×1013gc/kg投与3年後のFIX活性（平均±SD［中央値：範囲、症例数］）：38.6 IU/dL±17.8（36.0：4.8～80.3、48）［グルココルチコイドの使用］fidanacogene elaparvovec：使用人数：45例中28例投与開始までの期間：中央値37.5日（範囲：11～123）投与期間：中央値95.0日（範囲：41～276）etranacogene dezaparvovec：使用人数：54例中9例投与開始までの期間：中央値6.1週（範囲：3.14～8.71週）投与期間：中央値74.0日（範囲：51〜130日）　グルココルチコイドの使用については、実臨床において投与を受けた方の肝機能に最も注意すべき期間を示しているため、関係者は絶対に押さえておく必要がある。これを知らずに肝機能の悪化を見逃してしまうと、せっかく投与した遺伝子治療が水の泡となるかもしれず、患者負担、医療費など、さまざまな面でもったいないことになってしまう。　血友病の遺伝子治療は近々日本でも発売される見込みであるが、投与の体制がしっかり整っているとは言い難い状況である。学会を含め、全医療者で取り組む課題である。

　転移を有するホルモン感受性前立腺がん（mHSPC）に対する、アビラテロン、エンザルタミド、アパルタミドという3剤のアンドロゲン受容体経路阻害薬（ARPI）の有効性と安全性を比較した多施設共同研究の結果、全生存期間（OS）、がん特異的生存期間（CSS）、去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）までの期間について、3剤の差はみられなかった。東京慈恵会医科大学の柳澤 孝文氏らによるProstate誌オンライン版2024年10月17日号掲載の報告。　本研究では、2015年9月～2023年12月にARPI＋アンドロゲン除去療法を受けたmHSPC患者668例の記録を後ろ向きに解析した。LATITUDE基準に基づいた高リスク患者を対象に、前立腺特異抗原（PSA）低下率95％および99％の達成率などのPSA反応、OS、CSS、CRPCまでの期間、有害事象（AE）の発生率が比較された。すべての群間比較において、交絡因子の影響を最小化するために傾向スコアマッチングが用いられた。　主な結果は以下のとおり。・アビラテロンで治療された297例、エンザルタミドで治療された127例、アパルタミドで治療された142例が比較された。・CRPCまでの期間（p＝0.13）、OS（p＝0.7）、CSS（p＝0.5）について3つのARPI間で差はみられなかった。・3ヵ月後のPSA低下率95％の達成率について3つのARPI間で差はみられなかったが、PSA低下率99％の達成率はアビラテロンがアパルタミドと比較して有意に優れていた（72％ vs. 57％、p＝0.003）。・最も発生率の高かったAEはアパルタミド治療後の皮疹（34％）だったが、3つのARPI 間で重度のAEの発生率に差はなかった。・エンザルタミドは、ほかのARPIと比較して、病勢進行以外による治療中止率が最も低かった（10％）。

　双極症患者は、症状や治療に苦しんでいるにもかかわらず、効果的な治療レジメンを見出すことは困難である。東フィンランド大学のJonne Lintunen氏らは、双極性障害患者における、さまざまな用量の抗精神病薬および気分安定薬に関連する再発リスク、治療の安全性を調査した。Acta Psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2024年10月2日号の報告。　1996〜2018年のフィンランド全国レジストリより、15〜65歳の双極症患者を特定した。対象となる抗精神病薬には、オランザピン、リスペリドン、クエチアピン、アリピプラゾール、気分安定薬には、リチウム、バルプロ酸、ラモトリギン、カルバマゼピンを含めた。各薬剤の時間変動用量カテゴリーは、使用量に応じて低用量、標準用量、高用量に分類した。アウトカムは、再発リスク（精神科入院）、治療の安全性（非精神科入院）のリスクとした。分析には、個人内の層別Cox回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は6万45例（平均年齢：41.7±15.8歳、女性の割合：56.4％）。・平均フォローアップ期間は8.3±5.8年。・再発リスク低下と関連していた抗精神病薬は、オランザピンの低用量および標準用量、アリピプラゾールの低用量および標準用量、リスペリドンの低用量であった。・調整ハザード比（aHR）が最も低かった薬剤は、アリピプラゾールの標準用量であった（aHR：0.68、95％信頼区間[CI]：0.57〜0.82）。・クエチアピンは、いずれの用量においても再発リスク低下との関連が認められなかった。・低用量および標準用量の気分安定薬は、再発リスク低下と関連が認められ、最も低いaHRは、リチウムの標準用量で観察された（aHR：0.61、95％CI：0.56〜0.65）。・高用量の抗精神病薬および気分安定薬は、リチウムを除き、非精神科入院リスクの増加との関連が認められた。・リチウムは、低用量（aHR：0.88、95％CI：0.84〜0.93）および標準用量（aHR：0.81、95％CI：0.74〜0.88）において、非精神科入院リスク低下と関連していた。　著者らは「双極症患者に対するリチウムおよびアリピプラゾールの標準用量は、再発リスクが最も低く、リチウムの標準用量は、非精神科入院リスクが最も低かった」と結論付けている。

　父親の精子形成期におけるメトホルミンの使用は、子の臓器特異的奇形を含む先天奇形とは関連しないことが、ノルウェーおよび台湾の一般住民を対象とした全国規模のコホート研究において示された。国立台湾大学のLin-Chieh Meng氏らが報告した。先行研究では、父親のメトホルミン使用と子の先天奇形のリスクとの関連が示されていた。著者は、「今回の研究の結果、メトホルミンは子供をもうける予定のある2型糖尿病男性において、血糖管理のための最初の経口薬として適切であると考えられる」とまとめている。BMJ誌2024年10月16日号掲載の報告。ノルウェー62万例、台湾256万例の子供と父親のデータを解析　研究グループは、ノルウェーの出生登録、処方箋データベース、患者登録および医療費償還払いデータベース、ならびに台湾の出生証明書申請データベース、国民健康保険データベースおよび母子保健データベースを用いた。ノルウェーのコホートでは2010～21年まで、台湾のコホートでは2004～18年までに単胎妊娠で出生した子供のうち、精子形成期（妊娠の3ヵ月前）の父親のデータがある子供それぞれ61万9,389例および256万3,812例を特定した。　主要アウトカムは、先天奇形、副次アウトカムは臓器特異的奇形で、欧州先天奇形サーベイランス（EUROCAT）のガイドラインに従って分類し、父親のメトホルミン使用と子の先天奇形リスクとの関連について解析した。　相対リスクは、補正前解析、父親が2型糖尿病と診断されている集団に限定した解析、ならびに糖尿病の重症度やその他の交絡因子を補正するため父親が2型糖尿病の集団に限定し、傾向スコアオーバーラップ重み付け法を用いた解析により推定した。また、遺伝的因子とライフスタイル因子を考慮するために、兄弟姉妹のマッチング比較を行った。さらに、ノルウェーと台湾のデータの相対リスク推定値を、ランダム効果メタ解析を用いて統合した。父親が2型糖尿病の交絡因子補正後解析では、メトホルミン服用と先天奇形に関連なし　ノルウェーのコホートでは、61万9,389例のうち2,075例（0.3％）、台湾のコホートでは256万3,812例のうち1万5,276例（0.6％）の子供の父親が、精子形成期にメトホルミンを使用していた。　先天奇形は、ノルウェーのコホートでは、父親が精子形成期にメトホルミンを使用していなかった子供で2万4,041例（3.9％）、使用していた子供で104例（5.0％）に認められ、台湾のコホートではそれぞれ7万9,278例（3.1％）および512例（3.4％）であった。　補正前解析では、父親のメトホルミン使用は先天奇形のリスク増加と関連していた（補正前相対リスクはノルウェーで1.29［95％信頼区間[CI]：1.07～1.55］、台湾で1.08［0.99～1.17］）。　しかし、この関連は交絡因子の補正に従い減弱した。2型糖尿病の父親に限定した解析での相対リスクは、ノルウェーで1.20（95％CI：0.94～1.53）、台湾で0.93（0.80～1.07）、2型糖尿病の父親限定の傾向スコアオーバーラップ重み付け法による解析ではそれぞれ0.98（0.72～1.33）、0.87（0.74～1.02）で、プール推定値は0.89（0.77～1.03）であった。　臓器特異的奇形は、父親のメトホルミン使用と関連していなかった。これらの所見は、兄弟姉妹をマッチさせた比較や感度分析においても一貫していた。

石破首相の知見は要職を降りてから「アップデートされていない」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。自民党、衆院選で大敗しちゃいましたね。テレビに映る石破 茂首相の虚ろな目を見て、せっかくチャンスをもらったのに、総裁選前に自信満々で話していた自身の主張を次々反古にするなど、迷走するリーダーの姿を国民に見せてしまったことも大きな敗因ではないかと感じました。石破首相が誕生した直後、10月5日付の日本経済新聞の経済コラム「大機小機」は「イシバノミクスはあるか」というタイトルで、今後の経済施策について予想するとともに、石破首相の欠点を鋭く突いていました。同記事は、石破首相が主導する経済政策「イシバノミクス」はないと断言、その理由を「党内非主流派に長く身を置」き、「首相の知見が要職を降りてから『アップデートされていない』ためだ、と霞が関の官僚はみている」と書いています。自ら得意と公言する安保政策（アジア版NATO構想など）ですら非現実的なのに、専門ではない経済・金融政策で新しい施策を打ち出せるわけがない、というわけです。実際、石破首相は、社会保障政策についても深く語ることはなく、やはり「アップデートされていない」感（言い換えれば勉強不足）を強く感じます。今回の総選挙で、紙の健康保険証存続を公約に挙げる立憲民主党が大躍進したことで、社会保障政策の最重要課題の一つである医療DX推進にも暗雲が垂れこめそうです。石破首相（あるいは新首相？）にはその点はぜひアップデートし、自らの頭の中身をDXしていただきたいと思います。配信されたバラエティ番組を麻酔科学会が強く非難さて今回も前回に引き続き、麻酔薬のトピックを取り上げます。日本麻酔科学会が「アナペイン注 7.5mg/mL」の製造所追加の承認取得をホームページで会員に伝えた同じ10月16日、同学会は別件で興味深い理事長声明を出しました。「静脈麻酔薬プロポフォールの不適切使用について」1）と題されたその声明は、「10月14日配信開始の番組において、内視鏡クリニックを舞台にプロポフォールが使用され、何らかの外科的処置を必要としない人物を意図的に朦朧状態にするという内容が含まれていることを知り、深い憂慮を抱いております」と、配信されたバラエティ番組で芸能人に対して安易にプロポフォールが使われたことを強く非難しました。このトピックについては、ケアネットの「ニュース批評」、「現場から木曜日」でも倉原 優氏が「第119回　『エンタメ番組でプロポフォール静注』を観た感想」でプロポフォールの内視鏡時の使用の問題点について言及、「日本麻酔科学会が書いているように『麻酔薬をいたずらに使用する行為は、極めて不適切』の一言に尽きます」と書かれていますが、私も実際に配信番組を観て“あること”に気付いたので、若干の補足コメントをしてみたいと思います。「地上波では放送できない企画」をテーマに芸人らが過激な企画に出演まず、経緯を簡単におさらいしておきます。麻酔科学会が問題視したのは、Amazonプライム・ビデオで10月14日から配信が始まった「KILLAH KUTS（キラーカッツ）」という番組の中の1エピソード、「EPISODE2　麻酔ダイイングメッセージ」です。同番組は、「水曜日のダウンタウン」の演出担当として知られる藤井 健太郎氏が手掛け、「地上波では放送できない企画」をテーマに、芸人らが過激な企画に挑むのが売りだそうです。このエピソードでは、「死ぬ瞬間の薄れゆく意識を、麻酔を使えば再現できる」として、みなみかわ、お見送り芸人しんいち、ラランド、モグライダーといった人気芸人らが、被害者役と刑事役に分かれ、病院を訪れた被害者役が院内で事件に巻き込まれ、殺されてしまう、という設定のコントを演じます。被害者役が殺されると、その瞬間、医師が麻酔薬の投与を開始。意識が薄れるなか、被害者役はメモに犯人の情報を残し（いわゆるダイイングメッセージですね）、後から来た刑事役がそれを読んで推理するという設定です。番組を観てみると、被害者役の芸人たち（どちらかというとボケ役が担当）は麻酔薬の投与直後からメモを書き始めるのですが、ほとんどの芸人が犯人の情報を正確に記述することができず、ほどなくして眠りに落ちていました。「麻酔を行う」必然的な理由、エクスキューズを一応は用意制作側も、何らかの非難が起こること（あるいは炎上すること）を想定していたのでしょう。健常人に「麻酔を行う」必然的な理由、エクスキューズを一応は用意していました。番組冒頭でまず、「当番組における麻酔の投与は胃カメラ検査を目的とし、医師による監修のもと安全性に配慮した上で通常の検査で行われる方法と同様に実施しております」というテロップが流れます。さらに番組内では「今回使用するのは、人間ドッグなどで用いられ、注入開始からおよそ1分ほどで意識を失う麻酔。ちなみに、ダイイングメッセージのくだりを終えた後は、実際に胃カメラ検査を実施。あくまで今回のロケは、検査のついでにロケを行わせていただきました」というナレーションも入っています。さらに司会の伊集院 光には番組内で、「あくまで胃カメラ検査をするついでに、麻酔がかかるならこういうこともやってみよう（ということ）。麻酔を悪ふざけとか遊びに使うなんてありえない」とも言わせています。学会は「厳格なガイドラインに従って静脈麻酔薬を適切に管理し、いかなる場合にも不適切な使用を避けるよう強く要請」10月17日付「Smart FLASH」の報道によれば、このエピソードは当初は7日から配信予定でしたが、6日にはAmazonプライム・ビデオの公式Xにて「諸事情により配信日が延期となりました」と発表、ようやく14日に配信されたとのことです。しかし、冒頭で書いたように日本麻酔科学会は配信からわずか2日後の10月16日、理事長名で「静脈麻酔薬プロポフォールの不適切使用について」と題する声明を出しました。麻酔科学会は、マイケル・ジャクソンの死亡事故も例に挙げながら、「プロポフォールをはじめとする静脈麻酔薬は、本来、手術や検査時の鎮静を目的に、医師の厳重な管理のもとで使用されるものです。特に、これらの薬剤は呼吸抑制のリスクを伴うため、必ず人工呼吸管理が可能な環境で使用される必要があります。（中略）適切な医療管理が行われない場合、生命に危険を及ぼす可能性があります。したがって、このような麻酔薬をいたずらに使用する行為は、極めて不適切であり、日本麻酔科学会として断じて容認できるものではありません」と強く非難、「麻酔科医ならびに関連する医療従事者には、厳格なガイドラインに従って静脈麻酔薬を適切に管理し、いかなる場合にも不適切な使用を避けるよう強く要請いたします」としています。内視鏡検査時のプロポフォール使用については安全性に疑問も配信番組では「麻酔薬」と言っているのみで「プロポフォール」という単語は出てこないので、番組内の麻酔薬がプロポフォールであると麻酔科学会がどう確定したかは不明です。ひょっとしたら、協力した埼玉市の医療機関（実名で出てきます）に問い合わせたのかもしれません。プロポフォールは、手術時の全身麻酔や術後管理時の鎮静効果が高いことなどメリットも多く、使いやすい麻酔薬との評価がある一方で、ベンゾジアゼピン系薬剤よりも舌が落ち込んだり、血圧が低下したりするような作用が強く、管理は比較的難しいとされています。また、ICUの小児への使用に関連して、2014年に東京女子医大で重大な事故も起こっています（「第30回　東京女子医大麻酔科医6人書類送検、特定機能病院の再承認にも影響か」参照）。そうしたことも、麻酔科学会が配信番組をあえて非難した理由の一つかもしれません。実際、倉原氏が指摘しているように、内視鏡検査時のプロポフォール使用はなかなか難しい問題もあるようです。日本麻酔科学会の「内視鏡治療における鎮静に関するガイドライン」ではその使用が認められている一方で、「プロポフォールによる鎮静が内視鏡室で非麻酔科医によって安全に行えるかどうかは、日本の医療現場や教育体制、現行の医療制度では明言できない」と記載されているとのことです。倉原氏は、「欧米と比較して非麻酔科医によるプロポフォール使用の教育システムが整っていないという指摘があります」と書かれています。使われていた内視鏡は経鼻内視鏡、プロポフォールによる静脈麻酔は必要だったのか？もう1点、この配信番組を観て驚いたのは、使われていた内視鏡が経鼻内視鏡だった点です。最初の“被害者”であるモグライダーのともしげに麻酔がかけられた後、経鼻内視鏡が挿入される場面があります（ほかの“被害者”ではその場面はなし）。咽頭反射が起こらないため通常の内視鏡検査よりも格段にラクな検査です。多くの医療機関で麻酔薬なしか、リドカインによる鼻腔麻酔などで行われている経鼻内視鏡の検査を行うのであれば、そもそもプロポフォールによる静脈麻酔は必要がなかったはずです。番組で伊集院 光は「麻酔を悪ふざけとか遊びに使うなんてありえない」と語っていますが、内視鏡検査が「経鼻」であったことだけでも、「悪ふざけとか遊び」であったと言えるのではないでしょうか。プロポフォールを打たれた芸人たちは、厳重な安全管理の下で麻酔をされたとは言え、不要、あるいは過剰とも言える医療を施されたわけで、その意味では本当の“被害者”だったわけです。それにしても、一番の問題は、この番組がコントとして全然面白くなかったことです。テレビ局のコンプライアンスが厳しくなり、地上波のバラエティ番組では作りたいものが作れない、と芸人がボヤいたりしています。「KILLAH KUTS」も「地上波では放送できない企画」がテーマだそうです。しかし、「コンプライアンスを守らない＝過激＝面白い」とはなりません。番組視聴のためにわざわざ入会したAmazonプライムの会費を返して欲しいとすら思った一件でした。参考1）静脈麻酔薬プロポフォールの不適切使用について／日本麻酔科学会

　亜鉛は免疫機能に重要な役割を果たす微量元素であり、亜鉛欠乏が免疫系を弱体化させる可能性があることが知られている。順天堂大学の松元 直美氏らの研究チームは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者における血清亜鉛濃度とCOVID-19の重症度との関連を調査したところ、患者の40％近くが血清亜鉛欠乏状態であり、血清亜鉛濃度が低いほど、COVID-19の重症度が高いことが判明した。本研究は、International Journal of General Medicine誌2024年10月16日号に掲載された。　本研究では、2020年4月～2021年8月にCOVID-19で入院した467例（18歳以上）を対象に、入院時の血清亜鉛濃度を測定した。血清亜鉛濃度が60μg/dL未満を欠乏、≧60～＜80μg/dLを境界欠乏、80μg/dL以上を正常とした。COVID-19の重症度は、WHOの基準に基づき、軽症、中等症、重症の3段階に分類した。多変量ロジスティック回帰分析を使用し、血清亜鉛欠乏とCOVID-19の重症度の関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象者の平均年齢（SD）は、重症例（n＝40）が68.1（13.0）歳、軽症/中等症例（n＝427）が58.8（18.3）歳であった。性別は、重症例では男性72.5％、軽症/中等症例では男性64.6％であった。・血清亜鉛濃度の平均値（SD）は、重症例では51.9（13.9）μg/dL、軽症/中等症例では63.2（12.3）μg/dLであった。・血清亜鉛欠乏（＜60μg/dL）の割合は、女性で39.5％、男性で36.4％であった。さらに、境界欠乏（≧60～＜80μg/dL）は、女性で54.3％、男性で57.0％だった。・血清亜鉛欠乏は、境界欠乏および正常（≧60μg/dL）と比較して、COVID-19の重症化と有意に関連していた（調整オッズ比：3.60、95％信頼区間：1.60～8.13、p＜0.01）。・COVID-19の重症度の上昇は血清亜鉛濃度の上昇と逆相関しており、血清亜鉛濃度が低いほどCOVID-19の重症度が高かった（傾向のp＜0.01）。　本研究により、血清亜鉛濃度がCOVID-19の重症度と有意に関連することが示された。血清亜鉛濃度が低い患者はとくに重症化リスクが高いため、COVID-19の治療において血清亜鉛濃度を考慮することの重要性が示唆されている。

　帯状疱疹後神経痛を有する成人患者へのcrisugabalin（HSK16149）40mg/日または80mg/日は、プラセボとの比較において忍容性は良好であり、疼痛の改善も示された。中国・南昌大学第一付属病院のDaying Zhang氏らが、crisugabalinの有効性と安全性を検討した第III相無作為化比較試験の結果を報告した。同薬剤は中国で開発中の経口カルシウムチャネルα2δ-1リガンドである。中国では、帯状疱疹後神経痛の負担が大きいことから、既存のカルシウムチャネルリガンドよりも有効性が高く、神経毒性の少ない新薬が待望されているという。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年9月25日号掲載の報告。　本試験は2021年11月9日～2023年1月5日に、中国国内の3次医療センター48施設で2パートに分けて実施された。　パート1は、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較第III相試験として実施され、2週間のスクリーニング期、1週間の導入期、12週間の二重盲検治療期で構成された。パート2は、14週間の非盲検下での延長試験であった。治験責任医師、データ分析者、治験担当医師および患者は、割り付けを盲検化された。　対象患者は、過去1週間のNRS（Numerical Rating Scale：0［痛みなし］～10［最大の痛み］）に基づく平均疼痛スコア（average daily pain score）が4以上の帯状疱疹後神経痛を有する成人患者とした。なお、プレガバリン（300mg/日以上）またはガバペンチン（1,200mg/日以上）で疼痛コントロール不良の患者は除外された。　パート1では、対象患者をcrisugabalin 20mg 1日2回（40mg/日群）、同40mg 1日2回（80mg/日群）、プラセボ（プラセボ群）による治療を受ける群に1対1対1の割合で無作為に割り付け、いずれも12週間投与した。パート2ではcrisugabalin 40mg 1日2回による治療を行ったが、治験責任医師の裁量により40～80mg/日の範囲で用量調整を可とした。　有効性の主要エンドポイントは、12週時点のNRSに基づく平均疼痛スコアのベースラインからの変化量であった。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は366例（年齢中央値63.0歳［四分位範囲：56.0～69.0］、男性193例［52.7％］）であった（40mg/日群121例、80mg/日群121例、プラセボ群124例）。・12週時点のNRSに基づく平均疼痛スコアのベースラインからの変化量（最小二乗平均値±標準偏差）は、プラセボ群が－1.1±0.2であったのに対し、40mg/日群が－2.2±0.2、80mg/日群が－2.6±0.2であった。・プラセボ群との群間差（最小二乗平均値）は、40mg/日群が－1.1（95％信頼区間：－1.6～－0.7、p＜0.001）、80mg/日群が－1.5（－2.0～－1.0、p＜0.001）であった。・安全性に関する新たな懸念は報告されなかった。

　「人生100年時代」の到来は、現状では期待できないようだ。食生活の向上や医学の進歩の恩恵を受け、19世紀から20世紀にかけて平均寿命はほぼ2倍に延びたが、ここ30年でその延び方が鈍化し、最も長寿の国でも1990年以降の平均寿命の延び幅は平均するとわずか6.5年だったことが、新たな研究で明らかになった。米イリノイ大学シカゴ校公衆衛生学部のS. Jay Olshansky氏らによるこの研究結果は、「Nature Aging」に10月7日掲載された。　Olshansky氏は、1990年に「Science」誌に、人間の平均寿命は85歳で上限に近づいているとする論文を発表した。この見解に異を唱えた研究者らは、医療と公衆衛生の進歩により20世紀に認められた寿命の延長は加速を続けたまま21世紀に突入すると予測した。しかし、今回発表された新たな研究では、老化の容赦ない影響を受ける人が増えるにつれ、平均寿命の延び方は鈍化し続けることが予測された。　本研究でOlshansky氏らは、Human Mortality Databaseから、長寿国上位8カ国（フランス、イタリア、スペイン、スウェーデン、スイス、オーストラリア、日本、韓国）と、香港、および米国の1990年から2019年の年齢別・性別の年間死亡率と平均余命のデータを抽出し、死亡率と平均寿命に関する最近の傾向を評価した。　その結果、直近10年での平均寿命が延びるスピードは、20世紀の最後の10年間に比べると遅くなっていることが明らかになった。また、対象とされた8カ国と香港では、1990年から2019年にかけて平均寿命は平均でわずか6.5年しか延びていなかった。一方、米国は、10年間を単位として見た場合に、初めと終わりの時点で平均寿命の低下が見られる数少ない国の一つであるが、本研究でもこの現象が、20世紀の前半から中頃にかけて確認された。これは、スペイン風邪や戦争による死亡などの極端な出来事が原因であったが、近年では2010年から2019年にかけての中年層の死亡率の増加により低下していた。　Olshansky氏は、「この研究結果は、人間が生物学的な寿命の限界に近付いていることの新たな証拠となるものだ。寿命の最大の延長は、病気と闘う努力の成功によりすでに実現されている」と述べ、寿命をさらに延長させる上で、老化による有害な影響が最大の障害となっているとの考えを示している。　Olshansky氏はまた、「今日、生存している高齢者のほとんどは、医学によって作られた時間を生きている。しかし、こうした医学的な応急処置の開発は加速しているにもかかわらず、延長する寿命の年数は減少していることから、平均寿命が急速に延長する時代が終わったことは明らかだ」と話す。　研究グループは、科学と医学によりさらなる寿命の延長がもたらされる可能性はあるものの、寿命を延ばすよりも生活の質（QOL）を向上させる努力の方が理にかなっているのではないかとの考えを示している。そしてジェロサイエンス（老化研究）への投資を呼び掛け、「それが健康と寿命延長の次の波の鍵となる可能性がある」と主張している。Olshansky氏は、この研究で示唆された平均寿命の限界について、「レンガの壁のように打破できないものではなく、ガラスの天井のように克服できる可能性はある」とし、「ジェロサイエンスと老化の影響を遅らせる努力によって、健康と長寿のガラスの天井を打ち破ることはできる」と述べている。

第8回：肺がん周術期のサンドイッチ療法って何？パーソナリティ日本鋼管病院　田中 希宇人 氏ゲスト神奈川県立がんセンター　加藤 晃史 氏※番組冒頭に1分ほどDoctors'PicksのCMが流れます関連サイト専門医が厳選した、肺がん論文・ニュース「Doctors'Picks」（医師限定サイト）講師紹介

第154回　英語で「カルテに追記する」は？《例文1》Dr. Smith, could you please create an addendum to your note to include the results of the latest blood test?（スミス先生、最新の血液検査の結果を含めるようにカルテに追記していただけますか？）《例文2》I need to use an addendum to update my previous note with the patient's updated medication list.（患者の更新された薬剤リストを含めるため、前回のカルテに追記して更新する必要があります）《解説》“Could you please add/create an addendum?”という表現は、医療現場では比較的頻繁に使用される専門的な言い回しです。ここで使われている“addendum”（アデンダム）は、既存の文書や記録への「追記」「補足」「訂正」という意味を持つ名詞で、とくに医療記録や法的文書の文脈でよく使用されます。完成する前のカルテの修正や追記には使われず、「完成して、署名した後」のカルテに追記する場合にこの言葉が用いられます。この“addendum”は、電子カルテ上でよく目にすることになる単語ですが、医療機関でなぜこのようなプロセスが重要かと言えば、既存の記録はそのまま残しながら新しい情報を追加したり修正を加えたりすることが、法的な観点から必要とされるためです。このようなプロセスを経ることで、修正前の記録をバックアップで残しつつ、医療記録の正確性と完全性を保ちながら、修正した経緯を明確にすることができます。こうしたプロセスを、英語圏の医療環境では“addendum”という専門用語を用いて表現するのです。日常会話ではまず使うことのない単語ですが、カルテのやりとりではしばしば目にすることになる単語ですから、今後英語圏で臨床現場に触れる予定がある方はぜひ覚えておくとよいでしょう。講師紹介

妊娠はウイルス様配列を目覚めさせて胎児発育に必要な造血を促す体内の赤ちゃんを育てるにはいつもに比べてかなり過分な血液が必要で、赤血球は妊娠9ヵ月の終わりまでにおよそ2割増しとなって胎児や胎児を養う胎盤の発達を支えます1）。その赤血球の増加にホルモンが寄与していますが、ヒトやその他の哺乳類が妊娠中に赤血球をどういう仕組みで増やすかはよくわかっていませんでした。先週24日にScienceに掲載された研究で、哺乳類ゲノムにいにしえより宿るウイルス様要素が妊娠で目覚め、免疫反応を誘発して血液生成を急増させるという思いがけない仕組みが判明しました2,3）。それらのウイルス様配列はトランスポゾンや動く遺伝子（jumping gene）としても知られます。トランスポゾンは自身をコピーしたり挿入したりしてゲノム内のあちこちに移入できる遺伝配列で、ヒトゲノムの実に半数近くを占めます。哺乳類の歴史のさまざまな時点でトランスポゾンのほとんどは不活性化しています。しかしいくつかは動き続けており、遺伝子に入り込んで形成される長い反復配列や変異はときに体を害します。トランスポゾンは悪さをするだけの存在ではなく、生理活性を担うことも示唆されています。たとえば、トランスポゾンの一種のレトロトランスポゾンは造血幹細胞（HSC）を助ける作用があるらしく、炎症反応を生み出すタンパク質MDA5の活性化を介して化学療法後のHSC再生を促す働きが先立つ研究で示唆されています4）。妊娠でのレトロトランスポゾンの働きを今回発見したチームははなからトランスポゾンにあたりをつけていたわけではありません1）。University of Texas Southwestern Medical Centerの幹細胞生物学者Sean Morrison氏とその研究チームは、妊娠中に増えるホルモン・エストロゲンが脾臓の幹細胞を増やして赤血球へと発達するのを促すことを示した先立つ取り組みをさらに突き詰めることで今回の発見を手にしました。研究チームはまず妊娠マウスとそうでないマウスの血液幹細胞の遺伝子発現を比較しました。その結果、幹細胞はレトロトランスポゾンの急増に応じて抗ウイルス免疫反応に携わるタンパク質を生み出すようになり、やがてそれら幹細胞は増え、一部は赤血球になりました。一方、主だった免疫遺伝子を欠くマウスは妊娠中の赤血球の大幅な増加を示しませんでした。また、レトロトランスポゾンが自身をコピーして挿入するのに使う酵素を阻止する逆転写酵素阻害薬を投与した場合でも妊娠中に赤血球は増えませんでした。研究はヒトに移り、妊婦11人の血液検体の幹細胞が解析されました。すると妊娠していない女性（3人）に比べてレトロトランスポゾン活性が高い傾向を示しました。HIV感染治療のために逆転写酵素阻害薬を使用している妊婦6人からの血液を調べたところヘモグロビン濃度が低下しており、全員が貧血になっていました。逆転写酵素阻害薬を使用しているHIV患者は妊娠中に貧血になりやすいことを示した先立つ試験報告5）と一致する結果であり、逆転写酵素阻害薬使用はレトロトランスポゾンがもたらす自然免疫経路の活性化を阻害することで妊婦の貧血を生じ易くするかもしれません。より多数の患者を募った試験で今後検討する必要があります。他の今後の課題として、妊娠がどういう仕組みでレトロトランスポゾンを目覚めさせるのかも調べる必要があります。レトロトランスポゾンを目覚めさせる妊娠以外の要因の研究も価値がありそうです。たとえば、細菌が皮膚細胞（ケラチノサイト）の内在性レトロウイルスを誘って創傷治癒を促す仕組みが示されており6）、組織損傷に伴って幹細胞のレトロトランスポゾンが活性化する仕組みがあるかもしれません。また、組織再生にレトロトランスポゾンが寄与している可能性もあるかもしれません。参考1）Pregnancy wakes up viruslike ‘jumping genes’ to help make extra blood / Science 2）Phan J, et al. Science. 2024 Oct 24. [Epub ahead of print]3）Children’s Research Institute at UT Southwestern scientists discover ancient viral DNA activates blood cell production during pregnancy, after bleeding / UT Southwestern 4）Clapes T, et al. Nat Cell Biol. 2021;23:704-717.5）Jacobson DL, et al. Am J Clin Nutr. 2021;113:1402-1410.6）Lima-Junior DS, et al. Cell. 2021;184:3794-3811.