第24回　英語で「熱が下がる」は？Fortunately, my fever broke this morning.（ありがたいことに、今朝熱が下がりました）It is great! Do you still have other symptoms?（よかったですね！ ほかの症状はまだありますか？）《例文1》患者What should I do to break a fever?（熱を下げるために、何をすべきですか？）医師You can take Tylenol or Motrin※.（［市販の］アセトアミノフェンまたはイブプロフェンを使うとよいですよ）※海外の市販薬《解説》今回の「熱が下がる」という表現は、“My fever broke/has not broken yet”（熱が下がった/まだ下がっていない）と伝えることができます。われわれ日本人の感覚からすると、あまりなじみがない表現ではないでしょうか。“fever”を主語にした「熱が下がる」（自動詞）という上記表現のほか、“The medicine should break his fever”と、“fever”を目的語にした「その薬が熱を下げる」（他動詞）と表現することも可能です。これらは口語的な表現で、主に患者から熱の症状を訴える際に使われます。医療者同士の会話では、“afebrile”（無熱の）もしくは“non-febrile”（発熱なし）という表現を用い、“He had a fever yesterday, but afebrile/non-febrile today”（彼は昨日熱がありましたが、今日は平熱です） というように使われることが多いです。「熱が下がる」には、ほかにも簡単な単語を使ったさまざまな表現があります。たとえば、“Fever goes down/comes down”でも「熱が下がる」という意味になりますし、さらにシンプルに“I had a fever, but I am fine today”で、「もう熱はないですよ」というニュアンスを伝えることもできます。診療に発熱は付き物で、患者さんは多様な表現をします。ぜひ、熱に関する多くの表現を覚え、慣れていきましょう。講師紹介

1 疾患概要■ 概念・定義カムラティ・エンゲルマン病は、進行性骨幹異形成症（progressive diaphyseal dysplasia）とも記載される常染色体顕性（優性）遺伝形式をとる骨系統疾患である。本症は、1920年Cockayneによって初めて記載され、1922年Camuratiにより遺伝性であることが示唆された。1929年Engelmannにより、筋力低下と著明な骨幹異形成症を示す一例が報告され、本症の名前の由来となっている。現在では、過剰な膜内骨化による骨皮質の肥厚と長管骨骨幹部の紡錘形肥大、近位筋の筋力低下、四肢痛を特徴とする疾患としてカムラティ・エンゲルマン病（Camurati-Engelmann病：CED）の表記が広く用いられている。現在までに150例を超える症例報告がある。家系内解析では、表現型に大きな幅があることが知られている。■ 疫学筆者らが、2014年に行ったアンケート調査（国内医療機関［計2,531施設］に送付し、1,470施設から回答を得ることができた）では、16症例が報告された。このうち、13症例が新規だと考えられた。アンケートから推定された新規患者は30症例程度であり、既知の患者と合わせて60名程度のCED患者がいると考えられる。このアンケートでの患者の定義は、発症年齢は大半が幼児期であるが、その症状は幼児期と青年成人期で異なり、幼児期は、筋力低下、易疲労性を主徴とし、青年成人期は、骨幹の疼痛、めまい、難聴を主徴とするものを対象にし、2診断の項目で示すX線画像所見もしくは検査所見を持つものとしている。■ 病因筆者らは、このCEDの3世代にわたる大家系（21名）を見出し、その臨床表現型についての検討を行った。罹患者、非罹患者をX線学的に同定し、家系内連鎖解析を行った。これにより、疾患遺伝子が19番染色体長腕に位置するTGFB1遺伝子であることを突き止めた。しかしながら、この遺伝子にみられる変化は、TGFB1の構造遺伝子部分ではなく、関連蛋白（Latency associated protein：LAP）に存在する。当初の解析では、LAPドメインを不安定化する変異がTGFB1の遊離を促進することで成熟型TGFB1を増加させるものであると考えられていた。その後のシグナルペプチドでの変異やヒンジ以外の部分の変異での解析から、必ずしも成熟型TGFB1の増加必須なのではなく、情報伝達系として亢進する変異であれば、カムラティ・エンゲルマン病の表現型をとることが明らかになっている。■ 症状3主徴は、四肢の骨痛、筋力低下、易疲労感である。これらの3主徴の出現時期には、年齢依存性があることに注意が必要である。1）幼児期この時期の症状は、筋肉痛、筋力低下、歩行異常であり、骨痛を訴えることは少ない。2）思春期思春期前後から、運動後の骨痛や骨の自発痛が始まる。痛みの出現部位は、病変部である長幹骨の骨幹であることが多い。3主徴が整うのは思春期以後であることが多い。3主徴が整うころの体型としては、手足が長く筋肉の付きの悪い痩せ型であることが多く「マルファン様」と記載されることが多い。性別を問わず、思春期が遅れることも比較的よくみられる症状である。妊孕性に異常はみられない。3）成人期成人期以後は、上記の症状に加えて、頭蓋底の骨肥厚、骨硬化による症状が加わっていく。これには、神経孔の狭窄による神経麻痺などがあり、骨肥厚、骨硬化の進行により生じると考えられている。同様の病態生理から顔面神経マヒ、頭痛、うっ血乳頭、めまい、耳鳴、感音性難聴などの症状が生じうる。理由は不明であるが、女性患者の場合、妊娠によって四肢の疼痛が劇的に改善することが知られている。■ 予後妊孕性に問題はなく、生命予後が悪いという報告もない。しかしながら、頑固な耳鳴や日常生活に支障を来すほどの骨の自発痛は、患者を不安に陥れ精神的な不安定さを生じ、予期しない不幸な転帰をむかえることがあるので精神状態のフォローが重要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）疾患の診断には、上記の症状に加えて、X線画像所見が依然として最も価値があると考えられる。2014年の全国調査では、頭蓋骨側面、四肢長管骨X線画像所見もしくは骨シンチグラム画像所見で診断基準を設定して集計した。1）X線画像所見長幹骨骨幹の骨皮質の左右対称性の骨硬化像（＊X線画像所見における頭蓋底の骨硬化像の有無は問わない）2）検査所見骨シンチグラムでの長幹骨骨幹の骨皮質の左右対称性とりこみ3）判定上記2項目のうち1項目を満たすもの図1　典型例頭蓋底の硬化像、頭蓋骨のびまん性の肥厚、長幹骨骨幹を中心とした硬化像。画像を拡大する図2　軽症例頭蓋底の硬化性変化はほとんどみられない。右尺骨近位部大腿骨遠位部の骨硬化、下腿の骨変化。画像を拡大する図3　典型例での99mTc-HMDP骨シンチグラフィー頭蓋底と長幹骨骨幹に左右対称的な取り込みを認める。画像を拡大する図1に典型例、図2に軽症例、図3には骨シンチグラフィーの所見を示す。X線画像所見では、軽症例で内骨膜中心の膜性骨化を示し、骨全体の変形は少ない。重症になるにつれ頭蓋底の骨硬化が進行し、外骨膜性の骨化が加わり骨の変形を来すのが観察できる。古典的には、赤沈の亢進、ALPの上昇の記載があるが、鑑別に用いることが可能なほどの診断的な意味はないと思われる。筆者らが経験した大家系においても、ALP、骨ALP、オステオカルシン、尿中デオキシピリジノリンなど汎用性の高い骨関連マーカーは、病気の存在、病勢と一致しない。また、この疾患の原因遺伝子であるTGFB1の血中濃度も病勢を反映するものではない。現在では、保険診療外ではあるがTGFB1遺伝子解析が可能となっており、機能亢進型の変異を検出することができれば診断を確定できるものと考えられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）現在までの報告からは、ステロイドの有効性を指摘するものが多い。プレドニンとして平均0.6mg/kg/日から開始し漸減する方法が一般的である。筆者らは、初期の投与期間を限定して、低容量で長期間服用する方法をとっている。しかしながら、投与方法については、一定の見解が得られていない。疼痛に対する効果はみられるものの、一過性であり周期的に繰り返し投与が必要である。最近、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）のステロイド治療で使用されるDeflazacortでの治療経験が報告されるようになっており、経過が注目される1999年ビスフォスファネート製剤の有効性が報告されたが、筆者らの症例では効果はなく、2005年には第1世代、第2世代ビスフォスファネート製剤の否定的な追試が発表された。最近、第3世代のビスフォスファネートであるゾレドロンでの治療経験の報告がみられるようになっており経過を注視する必要がある。また、原因遺伝子がTGFB1の機能亢進にあることから、マルファン症候群と同じくロサルタンの応用が報告されるようになった。低血圧を惹起しない小児領域での実用的な量は、0.6～1.4mg/kg/日とされている。これまでの報告では、病態が完成していない思春期前の小児での成績がよく、成人後では改善が認められないとするものが多い。4 今後の展望現在、本疾患は、小児慢性特定疾病ではあるものの、指定難病には指定されていない。また、治療については、新規開発薬剤の適応拡大などが必要である。そのためにも難病政策として小児慢性特定疾病指定と指定難病指定の一元化が望まれるところである。5 主たる診療科整形外科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター　カムラティ・エンゲルマン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）公開履歴初回2022年4月12日

第23回　英語で「治療方針が一致している」は？Do you have a minute to discuss our mutual patients?（お互いに関わる患者たちについて話し合う時間はありますか？）Yes, let’s talk to make sure that we are on the same page.（はい、同じ方針であることを確認するために話しましょう）《例文1》Everyone should be on the same page before we move on.（先に進む前に、皆が共通認識を持っておく必要があります）《例文2》Am I on the same page with you?（私は、あなたと考えが一致していますか？）《例文3》Let’s run the list to be on the same page.（方針を統一するために、［患者の］リストを順番に確認しましょう）《解説》今回覚えていただきたいのは、この“We are on the same page.”（われわれは同じ方針で考えている）という表現です。“be on the same page”というのは、本の「同じページを見ている」という表現に由来しています。「友人と、同じ本の同じページを見ながら話をしている」というシーンを想像してみてください。本の同じページを見て話をしているのであれば、同じ物事について考えている＝同じ方向を見ている、といえそうです。反対に、違うページを見ていれば、きっと自分とは異なることを考えるでしょう。このことから派生して、“be on the same page”は「共通認識を持っている」「同じ方針で考えている」という意味になります。今回の会話例は、主治医とコンサルタントが「治療方針にずれがないか」「同じ見解で考えているか」を確認するために話し合おうという場面です。別の表現としては、“think in a similar way”“have the same understanding”というような言い方もできますが、“be on the same page”をさらりと使えれば、より「こなれた英語」になるでしょう。医療者として、現場のコミュニケーションを円滑に進めるために大切な表現ですので、ぜひ身に付けてください。きっと、英語表現の新たな1ページが開けると思います。講師紹介

　2022年3月29日、MSD株式会社は子宮頸がん予防に関するメディアセミナーを開催した。　今回のセミナーでは、「子宮頸がん予防の重要性ついて」を近藤 一成氏が、「ワクチン接種を検討する方へ伝えるべきポイント」について勝田 友博氏が説明した。若年女性で多い子宮頸がん　主要先進7ヵ国、G7の中で日本は子宮頸がん罹患率が最も高く、年間約1万人が子宮頸がんに罹患し、約3,000人が死亡している。2019年の1年間であれば、死亡者のうち571人が25～49歳と若年の女性であった。つまり、子宮頸がん予防の遅れが課題となっている。　「子宮頸がんは人生を変えてしまう疾患である」。子宮頸がんが原因で離婚することになった患者、幼い子供がいながら余命宣告をされた患者など多くの患者を診てきた近藤氏は、子宮頸がんをそう評価する。子宮頸がん撲滅のために　子宮頸がんの原因はヒトパピローマウイルス（HPV）感染によるものであり、HPVは性交経験のある女性のうち約80％が感染しているとされ、誰にでも起こりえるといえる。実際に、HPVに感染していない子宮頸がんはほとんどないといわれている。　子宮頸がんはHPVに感染した後、軽度異形成から中等度、高度異形成、そして上皮内がんへと進行する。がん検診で早期発見できるのは、高度異形成以上であるため、検診率が80％台になっても罹患率の減少は35％程度しか見込めないと近藤氏は指摘する。さらに、細胞診の感度は53～78％であり、一定の割合で偽陰性が生じることや、最近増加傾向にある子宮頚部腺がんは検出が難しい。そのため、子宮頸がんの予防戦略としては1次予防でHPVワクチン、検診は2次予防である、と近藤氏は訴えた。　実際にHPVワクチンの接種率向上によって、スコットランドでは子宮頸がんやその前段階である異形成が減少したと報告されており、スウェーデンやイングランドにおいても同様の報告がなされている。　「このままでは子宮頸がんは日本の風土病になってしまう」、諸外国の状況と日本の現状を比べて近藤氏はそう語った。HPVワクチンの積極的勧奨が再開された今、早期のHPVワクチン接種が望まれる、と述べて近藤氏は講演を終えた。正確な情報をもとに判断する　続いて、「ワクチン接種を検討する方に伝えたい留意点」と題して勝田 友博氏が講演を行った。　HPVワクチンと聞くと真っ先に思い浮かぶのが、接種後の痛みや手足の動かしにくさ、不随意運動などの身体機能症状である。これらの身体機能症状がHPVワクチンによるものなのではないか、という点を気にしてHPVワクチンを接種しない選択をした方も多くいることが想像できる。　しかし、HPVワクチンと多様な身体機能症状の関連について調査した名古屋Studyでは、月経量の異常だけが接種群において非接種群よりも頻度が増加していた。また、『青少年における疼痛または運動障害を中心とする多様な症状の受領状況に関する全国疫学調査』によると、HPVワクチンの接種歴がなくても接種後に報告されている症状と同様の多様な症状を呈するものが一定数存在することが報告されている。　HPVワクチンに関する情報が溢れている昨今、その中から正確な情報をもとに接種希望者には判断をしてもらう必要がある。とくに医療従事者は正確で透明性の高い情報をわかりやすく提供し、判断の助けをする必要がある、と勝田氏は語った。今後のHPVワクチン接種体制　現在、日本国内で2000年度以降に生まれた女性におけるHPVワクチン接種率がかなり低い状況にある。そのため、キャッチアップ接種の必要性があるとされており、対象は1997～2005年生まれの女性となる。　HPVワクチンは接種年齢が遅れるとワクチンの効果が低下するため、接種機会を得たら速やかに接種することを勝田氏は推奨している。　ワクチン接種の重要性も接種する本人、または保護者に伝わらないと意味がない。将来「知らなかった」で後悔しないよう、ワクチン接種するかどうかを、本人や保護者に正確な情報をもとに判断してもらうためにも、国や医療従事者が正確かつ透明性の高い情報をわかりやすく提供することが重要だ、と勝田氏は述べ、講演を締めくくった。

　多くがワクチン未接種の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の外来患者において、症状発現から9日以内の回復期患者血漿の輸血は対照血漿と比較して、入院に至る病態悪化のリスクを有意に低減し、安全性は劣らないことが、米国・ジョンズ・ホプキンズ大学のDavid J. Sullivan氏らが実施した「CSSC-004試験」で確認された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年3月30日号に掲載された。米国23施設の無作為化対照比較試験　本研究は、COVID-19外来患者の重篤な合併症の予防における回復期患者血漿の有効性の評価を目的とする二重盲検無作為化対照比較試験であり、2020年6月3日～2021年10月1日の期間に、米国の23施設で参加者の登録が行われた（米国国防総省などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）陽性で、COVID-19の症状発現から8日以内の外来患者であり、病態悪化のリスクやワクチン接種の有無は問われなかった。　被験者は、回復期患者血漿または対照血漿の輸血を受ける群（両群とも約250mLを単回投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、登録後24時間以内に約1時間をかけて輸血された後、30分間の経過観察が行われた。　対照血漿には、2019年に献血で得られたか、2019年12月以降にSARS-CoV-2陰性と判定された集団から得られた血漿が用いられた。　主要アウトカムは、輸血から28日以内のCOVID-19関連入院とされた。相対リスクが54％低下　1,225例（SARS-CoV-2陽性の判定はRNA検出が87％、抗原検出が13％）が無作為化の対象となり、このうち実際に輸血を受けた1,181例（年齢中央値43歳、65歳以上7％、50歳以上35％、女性57％［3例の妊婦を含む］、症状発現から輸血までの期間中央値6日）が修正intention-to-treat解析に含まれた（回復期患者血漿群592例、対照血漿群589例）。　ワクチンは、未接種が回復期患者血漿群83.3％、対照血漿群81.7％、部分接種がそれぞれ4.6％および5.3％、完全接種は12.2％および13.1％であった。　28日以内のCOVID-19関連入院は、回復期患者血漿群が592例中17例（2.9％）で認められ、対照血漿群の589例中37例（6.3％）と比較して有意に良好で（絶対リスク低下率：3.4ポイント、95％信頼区間[CI]：1.0～5.8、p＝0.005）、相対リスクが54％低下した。1回の入院を回避するのに要する治療必要数は29.4例だった。　回復期患者血漿群の12例と対照血漿群の26例で、病態の悪化により酸素補給が行われた。対照血漿群の3例が、入院後に死亡した。　両群を合わせた入院患者54例のうち53例はワクチン未接種で、残りの1例は部分接種であり、完全接種はなかったため、ワクチン接種者における有効性の評価はできなかった。　Grade3/4の有害事象は89件発現し、回復期患者血漿群が34件、対照血漿群は55件であった。非入院患者では、16件のGrade3/4の有害事象が認められ、それぞれ7件および9件だった。　著者は、「これらの結果は、とくにワクチン配布に不均衡がみられる医療資源が乏しい地域において、公衆衛生上の重要な意味を持つ」とし、「将来のCOVID-19の世界的流行を想定すると、回復期患者血漿を迅速に投与できる輸血センターの設立が考慮すべき課題となるだろう。また、現在の世界的流行においても、モノクローナル抗体に対する耐性を持つSARS-CoV-2変異株が伝播し続けていることから、とくに地域で得られた最近の血漿には、循環する株に対する抗体が含まれるため、COVID-19回復期患者血漿の入手と配布の能力の開発が、有益性をもたらす可能性がある」と指摘している。

大量退職の責任を取って理事長は3月末で辞任こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。東京都心では、週末の雨のせいもあって、あっという間に桜が散ってしまいました。私は先週末、少々用事があって京都と東京・浅草を訪れました。どちらの街も、コロナ禍前のように観光客でごった返していました。ひとつ気になったのは、京都、浅草ともに、どう見ても似合っていない着物を纏った多くの若い女性が、慣れない草履を履いてよろよろと街を歩いていたことです。昔は見なかった光景です。どうやら、春休み、レンタル着物で観光するのが流行っているようです。それはそれで風情のあることですが、春とは言ってもまだ風が冷たい中、浴衣に毛が生えたような薄手の着物で歩く女性たちはとても寒そうで、風邪をひくのではないかと心配になってしまいました。さて、今回は、「第99回　背景に府立医大と京大のジッツ争い？滋賀・大津市民病院で医師の大量退職が発覚」で書いた、地方独立行政法人・市立大津市民病院（401床）の医師大量退職に関する続報です。京都大学からの派遣医師の大量退職の原因をつくったとされる北脇 城理事長は混乱の責任を取って3月末で辞任しました。北脇理事長の医師に対するパワハラの有無について調べていた第三者委員会も3月末に報告書をとりまとめ、公表しました。ただ、その報告書は北脇理事長がかなり強引な診療科再編を行おうとしたにもかかわらず、「パワハラはなかった」とするもので、事件の早期の幕引きを狙ったとしか見えない内容でした。外科・消化器外科・乳腺外科、脳神経外科、泌尿器科、計19人が退職意向経緯を簡単におさらいしておきます。大津市民病院では今年2月初旬に外科・消化器外科・乳腺外科の医師9人が3月末～6月末に退職する意向であることが発覚。その後、脳神経外科の全医師5人が4月以降に、さらには泌尿器科の5人も9月末までに退職することが明らかになりました。退職の意向を示したのはいずれも京大医学部から派遣されていた医師です。京都府立医科大学出身の北脇理事長（当時）が各診療科に対して行った再編提案などに納得できなかった京大側の関係医局が医師派遣取り止めを決断した、という構図です。19人もの医師の大量退職は全国メディアでも大きく報道され、大津市議会や滋賀県議会でも診療への影響が問題視されました。その後、代わりの医師確保も難航し、混乱は一向に収束しませんでした。年度末が近づいた3月24日、佐藤 健司・大津市長は記者会見において、北脇理事長が「大きな混乱を招いた責任は大きい」として31日付で辞任すると明らかにしました。同理事長は辞任、4月1日以降、理事長職は空席となっています。なお、退職意向を示した医師のうち4人が北脇理事長らからパワハラがあったと訴えており、事が表沙汰になった後、病院が弁護士2人で構成された第三者委員会を設置し、関係者へのヒアリングなどを進めてきました。その検証結果の報告書が理事長辞任報道の4日後の3月28日に公表された、というわけです。報告書の要旨については、大津市民病院のホームページにも掲載されました。「『パワーハラスメント』に該当するような言動は認められない」報告書は、外科医師からのハラスメントと脳外科医師からのハラスメントを分けて、別々に検証しています。外科医師からのハラスメント申告について報告書は、2021年9月に「理事長が副院長（外科系医師）に対し、外科の業績不振を理由に挙げて、京都府立医科大学から消化管チームを招聘することを決断したとして、副院長ほか複数名の医師が退職することを求めたことが認められる」としています。そしてこの際、「『業績不振』の原因が現外科チームにあることや、現外科チームでは今後改善の見込みがないことについて合理的根拠が示されず、また現外科チームに問題があると考えるのであれば、先に派遣元である京都大学から別のチームに交替してもらうよう打診するという選択肢があったにもかかわらず、先に京都府立医科大学から消化管チームを招聘する話を持ち出した」とし、このことが「外科チームや京都大学側の不信感を招いた。このような話の進め方が、後の混乱につながったものと考えられる」と、北脇理事長の話の進め方の不合理さを指摘しています。一方の脳神経外科医師からのハラスメント申告については、「理事長が脳神経外科の診療部長に対し、脳血管障害の科を新設して外部から医師を招聘することを提案し、それに併せて現脳神経外科チームの人員削減を求めたことが認められる」「理事長から、脳神経外科の『業績不振』について診療部長の責任を問う発言があった」としています。その上で、「新設する科への医師の招聘は、理事長らからまず現脳神経外科チームの派遣元である京都大学に対し人員派遣を要請したものの、断られたため京都府立医科大学からの招聘を念頭に話を進めており、話の進め方に特段問題となる点は見当たらない。ただ、外科の事案で醸成された不信感が、脳神経外科にも派生したと考えられる」としています。報告書は、全体として北脇前理事長の、各診療科の運営等に関する言動がさまざまな混乱をもたらしたこことを認めつつも、「退職を求めるにあたって人格を否定するような言動や、過度に威圧的な言動がなされたとは認められず、『パワーハラスメント』に該当するような言動は認められない」（外科）、「時に表現がきつくなった場面もあったが、人格を否定するような内容はなく、面談全体を通して診療部長の医師としての技量への敬意も表されていることからすると、『パワーハラスメント』とまでは認められない」（脳神経外科）とし、それぞれ、パワーハラスメントの存在がなかったと結論付けています。「内部検証手続きの進め方に不備も規定違反はなし」なお、ハラスメント申告の内部検証手続きの進め方についても、「申告者である副院長からヒアリングを行わなかったことは、音声記録の検証によって足りるとの判断に基づくものではあったが、内部統制推進室が作成して法人内に周知している手続フロー図に反しており、少なくとも当該フロー図と異なる手順で進めることについて副院長に丁寧に説明すべきであった」「申告者においてハラスメントの当事者と認識していた院長を、検証者の人として選んだことは、検証の公平性に疑問を抱かせる点で不適切であった。また、申告者に調査結果を伝える際、ハラスメントに該当しないという結論のみ伝え、理由の説明が一切なかったことも、申告者の納得性の点にもう少し配慮が必要であった」と、全体の手続きの問題点を指摘はしています。しかし、こちらも「内部検証手続において、法令および内部規程の違反は認められない」と結論付けています。なお、同報告書を受けて、大津市民病院は同日、「調査報告においては、第三者委員会から、公平かつ中立な視点に立って、『ハラスメントか否か』ということだけではなく、当院の再建およびより良い地域医療構築のための具体的な提言をいただいております。第三者委員会からのご提言につきましては、重く受けとめ、今後の法人運営に活かしてまいります」「4月1日から外科医師4名が着任することが決まっております。外科以外の診療科におきましても、患者の皆様をはじめ市民の皆様が安心していただける診療体制の確保に引き続き努めてまいります」とのコメントを発表しています。また、佐藤市長は、「市民や患者に不安を招いた法人の責任は極めて重いとの認識に変わりはない。法人と診療科の双方責任者との間で意思疎通を図り、互いが信頼できる関係づくりに注力することを求める」とコメントしています。府立医大のジッツを広げたいという強い意向が働いていた可能性混乱の張本人だった北脇元理事長が辞任し、第三者委員会も「パワハラなし」の調査結果を出したことで、世間的には早期に幕引きを図ったように見えます。できるだけ早く事態を収め、新体制での医師確保を急ぎたかった独立行政法人の出資者である大津市の意向も強く働いたに違いありません。仮にパワハラが存在せず、純粋に経営的な観点からの派遣医局変更だったとすれば、北脇元理事長が辞任する必要はないわけで、そこには「業績不振」を理由にしてまで自身の出身母体である府立医大のジッツを広げたい、という強い意向が働いていた可能性は否定できません。実際、北脇元理事長が就任した2021年春の時点で、府立医大の脳神経外科が大津市民病院をジッツにしようとしていたとの証言もあります。ただ、今回、北脇元理事長を“パワハラ有罪”としてしまっては、府立医大と大津市民病院との関係が悪化し、京大のみならず府立医大からの医師派遣にも支障を来しかねません。その意味で、「パワハラなし」の認定は大津市民病院の医療体制を安定化させるためには不可欠だったと言えるでしょう。新理事長にどこの大学出身者を選ぶか？とは言え、産経新聞等の報道によれば、報告書本体ではジッツ争いに対する苦言ともとれる指摘もなされています。「現外科チームでは今後改善の見込みがないことについて合理的根拠が示されず、先に京都府立医科大学から消化管チームを招聘する話を持ち出した」ことに対して、「理事長、院長が京都府立医大の『医局』の出身者であることと相まって、病院における京都府立医大の勢力を高めるため理不尽に退職を迫っているとの不信感を抱かせた」とし、「理事長の話の進め方は、病院、地域医療の発展のため努力・貢献してきた外科医師の心情に対する配慮が不十分で、京都大学側の不信感を醸成して今日の混乱につながった」と、強く非難しているのです。こうした問題点の指摘を踏まえ、大津市と地方独立行政法人・大津市民病院が次の新理事長にどこの大学出身者を選ぶかが注目されます。再度、府立医大出身者を理事長に招けば、同じような事態が起こる可能性もあります。そうした意味では、歴史的な背景から、京阪神では圧倒的なジッツの多さを誇るとされる府立医大の今後の動きも、気になるところです。

第22回　英語で「痰が出る」は？Do you cough up any phlegm?（痰は出ますか？）Yes, I cough up bloody phlegm from time to time.（はい、時々血の混じった痰が出ます）《例文1》His phlegm was green.（彼の痰は緑色でした）《例文2》I do not have any phlegm. I just have dry cough.（痰は絡まないです。乾いた咳が出るだけです）《解説》「喀痰の有無」は発熱や上気道症状で受診した患者の問診で重要で、聞く頻度も高いと思いますが、とっさに英語で表現するのは意外と難しいのではないでしょうか。喀痰は、医学用語では“sputum”（スピュータム）ですが、患者さんには伝わりにくく、一般的には“phlegm”（フレム）を使います。“g”は発音しません。“cough up”は「咳をして何かが上にあがってくること」を意味し、“cough up phlegm”は「咳をして痰を出す」ことになります。よって、喀痰の有無は“Do you cough up any phlegm?”で聞くことができます。なお、医学用語としてカルテや論文に書いたり、プレゼンしたりする場合には、「喀痰を伴う湿性咳嗽」は“productive cough”、「喀痰を伴わない乾性咳嗽」は“nonproductive cough”と表現することも、覚えておくと役に立つでしょう。講師紹介

年初から始まったオミクロン株による新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の感染者急増、通称・第6波。全国各地に発出されていた新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく「まん延防止等重点措置」は、3月21日をもって最後まで残っていた18都道府県でも解除された。しかし、何とも嫌なことに翌日の22日から新規陽性者数はジリジリと増加傾向となって約10日が経過している。また、日ごとに報告されている死者数は二桁後半で、感染時に重症化しやすいと言われたデルタ株による第5波時よりも多いという現実も重なっている。オミクロン株に対するメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンの効果は、重症化予防効果も含め対デルタ株に比べて低下傾向にあるとはいえ、今でも主要な対抗手段の一つであることには変わりはない。最新の3回目接種完了率は3月29日現在、全人口の39.8％、65歳以上の高齢者では80.7％となっている。高齢者ではかなり進展してきたものの、全人口で見るとやや心もとない。ほかのワクチンに比べ、発熱など患者が自覚できる副反応の頻度が高いことが3回目接種完了率の伸びに影響している可能性は少なくなさそうだ。また、この副反応問題とmRNAワクチンがまったくの新規技術ワクチンであることが相まって、小児対象の接種開始とともにワクチンに否定的な運動も活発化している。各地の医療機関には無差別に小児への接種を止めるよう求める文書が届いているという。そしてSNS上などを眺めていると、3回目接種もまだ進展中の環境で、4回目接種の議論が出てきたことで、これまでそれほど新型コロナワクチンに否定的ではなかった層からも懐疑的な意見が目立つようになった。この件はとくにイスラエルから発表された4回目接種の結果から、こと感染予防効果に関して言えば、ほとんど期待できないことが明らかになったことが拍車をかけているようにも見える。その意味では今のmRNAワクチンを軸とした対策もターニングポイントに差し掛かっているともいえそうだ。そうした中で私個人が気になっているのは、国内では昨年12月に製造承認申請が行われた米・ノババックス社の組み換えタンパクワクチンの導入だ。米を中心に約3万人を対象に行った臨床試験では、発症予防効果が90.4％、重症化予防効果が100％と良好な成績が示されている。また、最近では英国で約1万5,000人を対象に実施した第III相試験の長期データから、2回接種完了から6ヵ月後の無症候も含む感染予防効果が82.5％であることも示されている。ちなみにこの半年後の長期効果は評価期間が2020年11月～2021年5月で、現在主流のオミクロン株での効果は不明であるため、同社はすでにオミクロン株用ワクチンの開発にも着手している。そして何よりもこのワクチンの注目点は現在判明している有害事象が、mRNAワクチンよりは軽度と言えそうなことだ。主な副反応は頭痛、接種部位（筋肉）疼痛、倦怠感など。2回目接種の同ワクチンは、やはり2回目のほうが副反応頻度は高くなるが、その場合でも前述の主要な有害事象の発現率は40％前後。発熱に至っては数％である。また、このワクチンは冷蔵保存が可能である。超低温冷凍庫による保管が必要で、温度変化に弱いmRNAワクチンと比べれば扱いやすさは比較にならないだろう。また、ノババックス社は日本国内で武田薬品と提携し、同社の山口県光市の工場で生産されるため、安定供給に対する不安もかなり解消される。さらにmRNAワクチンを嫌う人たちが組み換えタンパクワクチンだから受け入れるという単純なことにはならないだろうが、それでもmRNAワクチンの接種を迷っている動揺層や自分自身は接種しながら子供に関しては様子見という大人には、ある程度考慮しうる選択肢になるだろうと個人的には想像している。少なくともすでに使われている技術を応用したワクチンという点でも安心感を提供できる側面もある。これまでの経緯からすると、ノババックス社ワクチンに関して厚生労働省はアメリカでの緊急使用許可の承認を待ってからの承認を狙っているのかもしれない。もっともすでに日本と医薬品承認のレギュレーションレベルにほとんど差がないEUや韓国で承認されていることを考えれば、日本はこの点ではそろそろ一歩前進しても良いのではないか。前回言及した塩野義製薬の3CLプロテアーゼ阻害薬に対して条件付き早期承認を与えることと比べれば、ノババックス社ワクチンを承認することは科学的合理性も含め、ほとんど問題ないだろうと、個人的には考えている。

十数年ぶりに訪れた日大板橋病院こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、「まん延防止等重点措置」も解除されたということで、茨城県桜川市で有機農業を営む大学の先輩宅へ農作業の支援に行ってきました。一昨年末、食道がんの手術をした先輩は、術後しばらくは激ヤセし、体力も落ちて、農業も開店休業の状態でした。しかし、約1年かけてリハビリに励んだ結果、農業再開の目処が立ち、「レタスやネギの定植を行うので手伝いに来てほしい」という応援依頼が来たのです。というわけで、仲間と馳せ参じたのですが、働いたのは土曜午前のみ。午後から雨が降って来たので、納屋で仲間とお酒を飲みながら、麻雀をしてその日は終わりました。手積みの麻雀は久しぶりで、皆ミスを連発。こちらも相応のリハビリが必要と感じた次第です。さて、今回は、「第100回　私が見聞きした“アカン”医療機関（前編）時間外接種費用の上乗せ不正請求、処方箋の応需義務違反」「第101回　私が見聞きした“アカン”医療機関（中編）　オンライン診療、新しいタイプの“粗診粗療”が増える予感」と続けてきた、最近私や知人が体験した“アカン”医療機関の最終回です。最後は私の体験です。2ヵ月ほど前にある取材で、日本大学医学部附属板橋病院（東京都板橋区）を訪れました。日大板橋病院を訪れるのは実に十数年振りでしたが、病院に加え、隣の医学部の建物もボロボロなのに驚きました。昨年から今年にかけて同病院の建て替え計画を巡る背任事件や、同大学の前理事長の脱税事件が大きな社会問題となって世間を騒がせました。訪れた同病院は外観を見るだけでも、さすがにこれは全面建て替えが必要だ…と実感できるほどでした。【その4】全国有数の大学病院で和式便器とはさて、取材時間よりも早く病院に着いたため、周囲をウロウロ見学しているうちに便意を催してしまった私は、病院本館1階の外来診療フロアに入って、トイレを探しました。やっと見つけた男子トイレで「大」の扉を開くと、そこにあったのは和式便器でした。今どき、都内有数の大学病院の外来が和式便器とは、正直驚きました。「トイレは和式じゃないと」という患者に配慮した結果なのでしょうか？ 仮にそうだとしても、この和式便器では虚弱な高齢者は用を足せません。足せたとしても立ち上がれないでしょう。病院がボロボロであること以前に、この時代、高齢者が多数訪れる外来のトイレが和式便器というのは“アカン”ですね。相撲部OBだという前理事長であっても、75歳の身体でこのトイレを使ったら、用を足した後はもう立ち上がれなかったのではないでしょうか。ということで、私自身も立ち上がれない恐怖もあったため、フロアの他のトイレを探し、なんとか洋式便器を見つけて事なきを得ました。震度6強～7の地震で倒壊・崩壊の危険性が「高い」と診断調べてみるとこの日大板橋病院は、いわくつきの建物でした。2018年3月、東京都は、1981年の法改正前の旧耐震基準で建てられた東京都内の大規模な商業ビルやマンションなどについて耐震診断を行い、その結果を公表しています。それによれば、地上8階、地下2階の日大板橋病院は、震度6強～7の地震で倒壊・崩壊の危険性が「高い」と診断されていたのです。同病院が現在の地に新築移転したのは、万国博覧会が大阪で開かれた1970年と今から半世紀も前です。その後、板橋キャンパスにはさまざまな建物が建てられましたが、病院本体はその時のままです。病院の隣に建っている医学部の臨床教育棟などはひょっとしたらそれよりも古いかもしれません。日大への2021年度私学助成金は全額不交付に一方、今回の前理事長の脱税事件や元理事らによる背任事件を受け、文部科学省と日本私立学校振興・共済事業団は、日大への2021年度の経常費補助金（私学助成金）を全額不交付とする決定を1月26日に下しています。前理事長の所得税法違反事件や元理事らによる背任事件といった不祥事が相次ぎましたが、大学が説明責任などを十分に果たしていないことから、とくに厳しい処分が下された模様です。日大には、2020年度は全国の私大で2番目（一番は早稲田大学）に多い約90億円が交付されていました。不交付の場合は原則として翌年度も不交付になり、その後も当面減額されるのが通例です。不交付や減額が複数年続くとすると、その金額は300〜400億円近くに上るとみられます。ちなみに日大は2018年度もアメリカンフットボール部の反則タックル問題や医学部の不適切入試を受け、私学助成金が35％減額されています。「都内トップクラスの患者数を受け入れ」た意味私学助成金の不交付や減額によるマイナスは、新病院の建て替え費用と匹敵するほどの額とも言われています。そうなると、私学助成金の不交付の穴を、これまで積み立てて来た新病院の建設費用を取り崩して埋めることになるかもしれません。そう考えると、日大板橋病院が、コロナ対応で「都内の患者数受け入れトップクラス」（NHKニュースなど）と頑張った意味も見えてきます。ちなみに同病院は2022年2月時点で、新型コロナの中等症や重症患者向けに60床を確保していました。こうしたコロナへの積極対応は、一連の事件による、日大のイメージダウンを挽回するだけでなく、コロナ病床に対する補助金で金銭的ダメージもカバーしようという経営的な意図もあったと考えられます。大学病院クラスでコロナに積極的に取り組めば、数十億円規模の利益が出ているはずです。これで私学助成金90億円のマイナスの幾ばくかは埋め合わせることができるでしょう。いずれにせよ、大地震で災害医療の拠点となるはずの大学病院が倒壊しまっては、それこそ洒落にもなりません。倒壊の恐れのない、洗浄機付き洋式便器がしっかり設置された新しい病院が早くできることを願っています。

第21回　英語で「～だとわかった」は？I’d like to hear about the result of the blood test...（血液検査の結果を聞きたいのですが…）It turned out that you have diabetes.（検査の結果、あなたは糖尿病だとわかりました）《例文1》It turned out that the patient has lung cancer.（その患者は肺がんに罹患しているとわかった）《例文2》The blood test has turned out/come out to be negative.（血液検査の結果は陰性でした）《解説》“turn”という動詞には、単独では「向きを変える」などの意味がありますが、“I’m turning 40 next month.”（私は来月40歳になる）の使い方のように、「ある状態になる」といった意味もあります。“turn out”で、「〜だとわかる」「〜という結果になる」という意味になりますが、ここには「予想していた結果と異なる」というニュアンスが含まれます。同様に、“The patient turned out to be allergic to dye.”（その患者は造影剤にアレルギーがあることがわかった）などのように、対象を主語にして用いることもできます。用例としては、“The chemotherapy turned out to be effective for the patient.”（［予測に反して］化学療法はその患者には有効であることがわかった）、“The patient, as it turned out, hadn’t taken his insulin for the last couple of days.”（その患者は［期待に反して］、この数日間インスリンを打っていなかったことがわかった）などもあります。一方、“come out”も「何かが明らかになる」という意味があり、こちらは予測と結果の関係によらずに使うことができます。“The result has just come out.”（ちょうど結果が出たところだ）のように使われます。講師紹介

3年目に入った新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）時代の中で、治療薬としては重症化リスクを有する軽症・中等症者に対するファイザーのニルマトレルビル/リトナビル（商品名：パキロビット）、MSDのモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）、重症者向けには中外製薬のトシリズマブ（商品名：アクテムラ）などが承認され、かなり出そろってきた感はある。これで重症化リスクのない軽症・中等症者に使える安価で有効性・安全性の高い経口薬が登場すれば、ほぼラインナップは整う。その意味でこの重症化リスク因子の有無を問わず汎用できる治療薬を目指して開発されているのが塩野義製薬の3CLプロテアーゼ阻害薬であるS-217622の件だ。以前の本連載でも甘利 明元経産相のTwitterでのツイートの件で取り上げたが、今でもSNS上では地味に「早く承認しろ」の声を見かける。塩野義製薬は2月25日付で条件付き早期承認制度の適用を希望する製造販売承認申請を行ったが、直近の3月23日に開催された厚生労働省薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会の議題とはならなかった。だが、多くの医療従事者も思っているだろうが、現状を鑑みると、S-217622の条件付き早期承認は難しいだろうと個人的には想像している。ここで改めて整理してみたい。S-217622の条件付き早期承認を目指し、塩野義製薬は第II/III相臨床試験の第IIa相部分のデータを公開している。同試験は新型コロナ発症から120時間以内の軽症・中等症の患者（重症化リスクは問わない）を対象とした無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験。薬は1日1回、5日間の経口投与で、症例数は69例、主要評価項目はウイルス力価のベースラインからの変化量である。試験では実薬群は低用量群と高用量群に分かれ、プラセボ群も含めた3群比較となっている。発表された結果では、プラセボ群に対してS-217622の低用量群、高用量群は投与開始4日目（3回投与後）で、有意なウイルス力価とウイルスRNA量の減少を確認。4日目時点のウイルス力価陽性患者割合は、プラセボ群と比較して低用量群で63％、高用量群で80%減少していた。また、ウイルス力価陰性化までの時間（中央値）はプラセボ群に対して低用量群、高用量群とも2日短縮している。一方で臨床症状に関しては、症状スコア（12症状トータル）のベースラインからの変化量の減少傾向は認められるものの、投与開始から6日目（5回投与後）で低用量群、高用量群ともプラセボ群に比べて有意差は認められなかった。有害事象の発現率は低用量群が52.4%、高用量群が69.6%、プラセボ群が37.5%で、主な有害事象はHDL減少と血中TGの増加で、ほぼすべての有害事象は軽度だったという。確かに公開されたデータからは一定の期待は持てる。しかし、ウイルス量の減少と症状の改善がリンクはしていない。症例数が少なすぎるために症状改善で有意差を出しにくいと言えばそれまでだ。しかしながら、新型コロナではウイルス量の減少が認められていても、感染で生じた炎症が自立的に暴走して重症化、死亡に至るという経過がとりわけ顕著であるのはもはや周知のこと。その中で現時点のデータ上、臨床症状の改善が確認できていないのはかなり「致命的」だ。しかも、当初と違って現在ではすでに新型コロナ治療薬として承認されている治療薬は8種類もある。この中で何らかの形で軽症・中等症を対象としている薬剤は5種類で、うち4種類は患者の服用後1ヵ月弱時点までの入院・死亡率の減少というハードルの高い主要評価項目をクリアしている。唯一例外だったレムデシビル（商品名：ベクルリー）も、すでに第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の「PINETREE試験」を行い、プラセボと比較して有意な入院・死亡率の減少が確認されている。本音で言ってしまえば、私自身も「日の丸コロナ治療薬」にはノスタルジックな期待はある。しかし、この状況で塩野義製薬のみが条件付きであるとはいえウイルス量減少で承認された場合、日本における医療用医薬品の承認審査制度の信用低下につながる恐れがある。少なくとも現時点でS-217622を早期承認してしまえば、その理由説明に「日本の企業だから」以外のロジックを該当させるのはほぼ無理だからだ。奇しくも塩野義製薬は3月16日にアメリカ国立衛生研究所（NIH）の支援を受けたS-217622のグローバル第III相試験（対象患者は重症化リスクあり）の実施を発表している。やはり「急がば回れ」でこの試験で良好な成績が認められてからの承認という手順が望ましいと思う。

第20回　英語で「快方に向かう」は？I am still feeling exhausted, Doctor...（先生、まだ倦怠感があるのですが…）I understand your concern, but you are making it.（ご心配はわかります。でも快方に向かっていますよ）《例文1》医師The blood test this morning looks good, and you are already sitting on the chair. You are making it.（血液検査の結果も良いですし、もう椅子に座っていますね。快方に向かっていますよ）患者Thank you so much!（ありがとうございます！）《例文2》Look at you! You are making it.（すごいですね！良くなっていますよ）《解説》“make it”は、ぱっと見だと意味が取りにくい表現ですが、病状が良くなっているのかどうか不安な患者さんに対し、「快方に向かっている」ということを伝えて励ますときに使える表現です。非常に簡潔で発音も簡単なので、使いやすいでしょう。似た意味の“You are getting better”という表現との違いとしては、“You are making it”のほうが「励ますニュアンス」が含まれることです。“make it”はいろいろな場面で使われますが、基本的な概念は「困難な状況を乗り越える」というもので、「ビジネスを成功させる」「時間に間に合う」などの意味でも使われます。アクション映画では、銃で撃たれた人物の“I’m not gonna make it”（俺はもう助からない）というセリフがよく出てきます。そして、病院においては、「病気/手術を乗り越える/克服する」という意味になります。ちなみにこの表現に、「両手の親指を立てるジェスチャー＝“Thumbs up”」を付けるとさらに励ますトーンが高まります。医療者である皆さんからの励ましは、想像以上にポジティブな力を患者さんに与えますよ。講師紹介

政府は新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）のオミクロン株蔓延に伴って現在も18都道府県に発出されている新型インフルエンザ等特別措置法に基づくまん延防止等重点措置（まん防）を21日付で解除する方針を決定した。これにより1月上旬から各地に発出されていたまん防は全面解除となる。もっとも首相官邸で会見した岸田 文雄首相は当面は「平時への移行期間」と定義し、今後の感染拡大に備えた医療体制の維持や検査キット、ワクチン、治療薬の確保も進めるとした。一方で、濃厚接触者の追跡に関しては医療機関、高齢者施設、家族内に限定するという大きな方針転換を発表した。濃厚接触者追跡については私自身もこの政府方針には基本的に賛成だが、それだったら「もう止めたら？」と思うものがある。新型コロナウイルス接触確認アプリ、通称COCOAのことだ。ご存じのように当初、濃厚接触者の炙り出しに使われたCOCOAだが、私自身インストールしていても今やほとんど気にしていない。厚生労働省のホームページによると、2022年3月11日時点でダウンロード件数は3,418万件、実際の陽性登録者は62万245件。ダウンロード数では国民の約4人に1人、陽性者では約10人に1人が利用していることになる。この登録の数字だけを見れば、「ないよりまし」とも言えるが、オミクロン株のような感染力が強い反面、重症化率が低い変異株の流行の際は、中途半端に警報が増加し、それが医療現場や行政などの業務を圧迫するという「害」のほうがクリアになってしまう。このCOCOAの仕組みは、陽性通知がくると「検査等の相談先を探す」というボタンが表示され、それを押すと都道府県の受診・相談センターの連絡先が表示される。COCOAの陽性通知者のみの専用窓口があるのではなく、COCOAで通知はするが、「あとは自治体でよきにはからえ」という、ある種の外部丸投げなのだ。この結果、今回のオミクロン株での陽性者激増ターンでは、都道府県のコールセンターも保健所も発熱外来もすでにパンク状態にある中で、COCOAで通知を受けた濃厚接触疑いの人の電話も殺到する。当然ながら電話はなかなかつながらず、通知を受けた人も苛立ち、最終的にその一部がようやく電話がつながった先で「何なんだ！」と怒りを爆発させる。たとえが悪いと言われるかもしれないが、電話がたまたまつながった先は「突然ロシアの侵略を受けたウクライナ」のごとく訳がわからない状態になってしまう。実はこの問題に拍車をかけたものがある。IT時代の「負」ともいえるのだが、個人で「COCOAログチェッカー」なるサイトを立ち上げてしまった人がいる。COCOAはスマートフォンのBluetoothを利用し、陽性登録者に1m以内で15分以上の接触があったユーザーに通知が届くことになっているのだが、実はBluetoothは周囲10～30mの接触を検知するため、その点をこのサイトは利用している。しかもCOCOAアプリ内には2週間分の接触検知ログが蓄積されているので、このチェッカーを使うと、自分から広範囲にいたかなり前の登録陽性者までも検知できてしまうのだ。私自身も何度も使ってみたが、1月下旬の段階でCOCOAではとくに通知が来ないにもかかわらず、Bluetooth範囲内では過去2週間に1件の「接触」があったと判定された。何度か調べてみた中では最高は7件。もっともパンデミック当初に登録し、今では何ともない過去の陽性者も検出できてしまうのだから、それほど意味のあるものではない。個人的には「まあ、そんなものね」と思ってとくに何かをするわけではないし、医療従事者ならばこれを使ってもほぼ似たような反応になるだろう。ところが世の中全体で考えればそうはおさまらない。内科クリニックを経営する知り合いの医師のところには、実際に「COCOAログチェッカーで『陽性』と出たんですが…」と連絡があったという。COCOAならまだしも非正規の仕組みで問い合わせをされても困るだろう。実際、その医師は「保健所に問い合わせてください」と回答したそうだ。保健所に迷惑がかかるのでけしからん対応と思う人もいるかもしれないが、個人的にはやむを得ないと考えている。今回の濃厚接触者の追跡範囲縮小については、さまざまな意見があるとは思うが、いずれにせよこの政策が実行される以上、COCOAというもはや無用の長物を放置したままにするのはいかがなものかと思ってしまうのだが…。

「医師でさえ受難の時代が到来」「資格系最後の砦、医師にもついに試練の時代がやって来た」…。多くの医師がこのような認識を共有しているのではないでしょうか。しかし、へそ曲がりな私は思います。「それはちょっと違うのではないか」と。医師の間で、将来に対する悲観論が蔓延するのは、誰もが納得する理由が3つもあるからです。人口減少財政危機AIによる医師の職域浸食確かにいずれも医師という職業に対する強烈な逆風に見えます。しかし実際はどうなのでしょうか？ よく調べてみると、必ずしも私たちに不利な状況とは言えない事実が浮かび上がってきました。それでは順番に検証していきましょう！1）人口減少……総人口減少でも高齢者人口は増加中いきなりアタマを抱えてしまいそうな問題ですね。人口減少を語るうえで、人口動態の理解は欠かせません。人口動態は、国勢調査のデータから算出されます。膨大な国家予算を投入して調査した数字だけに、その正確さは折り紙付きです。ある意味、これほど正確な未来予測はないと言えます。残念ながら、日本の未来はきわめて暗いと言わざるを得ません。日本の総人口は2008年にピークを迎えました。それからすでに14年が経過しています。しかし、意外なことに、日本の人口は2008年当時から300万人しか減少していません。「な～んだ、人口減少は大問題といわれているけど、ぜんぜん大した問題ではなさそう」、と思ったでしょうか。しかし、これは完全に誤った認識です。人口減少は今から本格化するからです。さながらナイアガラの滝のような勢いで。ですが、一方で医師の収入に直結する高齢者人口を見ると、まったく様相が異なります。内閣府の資料1）によると、65歳以上の人口がピークを迎えるのは2041年ごろと予想されています。医療業界は、あと20年も人口減少の影響を受けにくい期間を享受できるのです。そして、現在はむしろ高齢者人口がどんどん増加しているステージです。あれっ、医師にとってはむしろ追い風が吹いているのではないでしょうか？ 少し不謹慎にもなりますが、高齢化が進む今の状況は、医師にとってプラス面が大きいのです。2）財政危機……それでも医療業界は成長する!?今度こそ、ヤバそうな問題ですね。一個人が国家の財政危機を論じるのはおこがましいのですが、意外なことに、医療費は今後も順調に（？）伸びる見通しです。この意味するところは、私たちの医療業界に流れ込むお金の量が増える、ということです。2020年の財務省の資料2）をひもといていきましょう。医療費は、2018年比で2025年は1.2倍、2040年には1.4倍と伸びています。医師にとって心地良い状況はまだ続きそうですし、どう考えても悲観する状況には程遠いと言えるでしょう。もちろん、日本の経済成長が止まっているため、楽観視はできません。国が本気で医療費抑制に動く可能性も否定できないからです。しかし、過度の医療費抑制は政治的に厳しい決断となるために実行は難しいでしょう。つまり、私たちは20年間も成長が約束された業界にいるわけです。3）AIによる医師の職域浸食……AIを乗りこなそうAIを活用した技術は、医療業界でも確実に拡大するでしょう。世界中の投資マネーがこの領域に集中しており、このトレンドには抗えません。しかし、AIに職を奪われる危険性は個人の戦略次第で十分に回避できます。むしろAIの利用で医師としての活動幅が広がる可能性もあるでしょう。AIに淘汰される可能性が高いのは、いわゆる「町のお医者さん」です。一般的な疾患の診断や処方、予防医療などの活動領域がAIとかぶるため、多大な影響を受ける可能性があります。一方、高度な専門知識と技術を必要とする医療は、依然として医師の独壇場にあります。むしろ、AIを使いこなして医療の肝となる部分に集中することで、さらなる高みに到達できる気配さえあります。AI（デジタル）を基盤とし、専門性の高い人間の頭脳の部分で稼ぐという、いわゆる「デジタル・ケンタウロス」型の人材です。実臨床の職人的能力を高めてAIをうまく活用する医師は、テクノロジー進化の恩恵を最大限に受けることができるでしょう。そしてここで言う「職人的能力」には、医療技術だけではなく、患者さんに寄り添うコミュニケーション能力も含まれます。フツーに考えたら医師の未来は明るいここまで、一般的に喧伝されている医師の悲観論を検証してみました。あれっ？ 医師の未来って結構明るいじゃないですか。まあ、悲観論は話題性があるので流布しやすい面があるのも事実ですが、過度に影響されるのは考えものです。せっかくの未来を棒に振りかねません。これからの時代、私たち医師がやるべきことは、きわめてオーソドックスです。医療業界の成長に身をゆだねて、医師としての自己研さんに励む。たったこれだけで成長の果実を得ることができるでしょう。もちろん本当に日本が財政破綻をすれば話は別ですが、その可能性は現時点では低いと思われます。悲観論に惑わされることなく前向きに生きていきましょう。私たちの未来は明るい！ 医師として堅実に学び、さらなる高みを目指そうではないですか！＜参考＞1）平成29年版高齢社会白書（全体版）／内閣府2）社会保障について（1）（参考資料）／財務省

　WellsスコアはWells PSにより2007年にまとめられた深部静脈血栓症のスクリーニングスコアで（Wells PS, et al. JAMA. 2006;295:199-207.）、これと血中D-ダイマー値を組み合わせることにより相当程度確実に深部静脈血栓症のスクリーニングを行うことができる。この有用性は2014年にオランダのGreersing GJらのメタ解析により確かめられた。これは以前ジャーナル四天王でも取り上げられたので、ご覧になった方も多いのではないかと思う（「深部静脈血栓症の除外診断で注意すべきこと／BMJ」）。少し注意を要するとするのは、Wellsスコアの項目については施設により一部改変されている場合があること、判定法には2段階法と3段階法があることであるが、本論文ではWellsスコア原法の3段階解釈＋D-ダイマー値という最もオーソドックスな方法を採用している。今回の研究は、その方法により安全に深部静脈血栓症のスクリーニングが可能であること、かつそれにより下肢静脈エコー検査の施行率を47％減らすことができることを前向き試験で示したものである。　下肢静脈血栓症の頻度はアジアでは、台湾で行われた調査で人口10万人当たり16.5人であったのに対し、欧米では多くの地域で100人を超え、200人に迫る地域も珍しくない。わが国の発生頻度については正確な数字が提出されていないが、担がん患者や寝たきり老人、長期臥床者、ある種の術後患者などを除く、危険因子を持たない者での発生ということになると、いわゆるエコノミー症候群が問題にされる程度でしかない。わが国ではWellsスコアといってもあまり利用したことがない医師が多いのではないかと思われるが、これだけ発生頻度が異なれば、それは当たり前といえるかもしれない。本論文では入院患者、抗凝固療法中の患者、妊婦、肺塞栓症疑いの患者が除外されていることを限界としているが、深部静脈血栓症のスクリーニング法研究でこうした危険因子・修飾因子を持った患者を除外するのは当然だと考えられる。ここで妊婦が問題にされていることを意外に思われた方もいらっしゃると思うが、欧米では妊婦の死因の第1位が肺塞栓症なのである。これに対して、わが国では命に関わらない程度のものまで含めても、塞栓症は1,000例に1例程度の頻度にとどまっている。　同時に、わが国と欧米における臨床検査に対する考え方の違いやその理由も考えられなければならないだろう。わが国ではスクリーニングの段階でスコアリングを用いている医師そのものが少ないのではないかと思うが、それとは別に、多くの現場医師たちは下肢静脈エコーの簡易チェックや、場合によって（造影まで含めて）CT検査などを行うことをためらわないのではないかと思う。これは医療に対する考え方、疾病の頻度によるものだろうが、医師が自分の身を守るという側面もあることは忘れられてはならない。そう考えれば発生頻度の高い欧米において、有名誌にこうした論文が掲載されることは、現場の医師たちを守る意味も持っているとも考えられよう。ただし、こうした際に必ず付け加えているのだが、現場の医師たちの行動パターンの決定因子として医療保険制度の問題を無視することができない。わが国のように医療保険制度の充実した国においてはある程度over-examinationになったとしても、経済的に許容されるのに対し、そうでない国では時として社会的指弾の対象になりかねないからである。　この研究はあらためてWellsスコア＋血中D-ダイマー値の組み合わせによるスクリーニングの確実性・安全性を示したものではあるが、上述したGreersing GJらのメタ解に、とくに新しい知見を加えたものとは思われない。確かに大規模な前向き研究をすることには常に一定の意義があるが、すでにある程度の確度をもって結論の出ている問題について実施することの意義はどれだけあるのだろうか。この研究が積極的に付け加えた知見は、47％の下肢静脈エコー検査を安全に省略できるという一点だったといえる。多忙をきわめる医療現場において診察効率、経済効率が上がることは重要なことではあるが、（上述した議論とはやや矛盾するが）こうした有名誌に掲載されるだけの価値のある研究であるかには疑問がある。　このところの傾向として、純粋学問的に新しい知見を付け加えるというよりも、診断効率や経済効率を主題にした論文が有名誌に採用されるケースが目立つ。評者などはこうした傾向に首をかしげるものなのであるが、これは決して以前基礎研究者であった者の偏見というわけではないと思うのだが、いかがだろうか。

第23回　高齢患者さんの意思決定能力、どう評価する？緩和ケア領域では、治療方針や療養の場の話し合いなどで、意思決定支援をすることが求められます。しかし、高齢で、意思決定能力が低下している方も多いのが実情です。今日の質問開業の内科医です。外来は高齢患者さんが多く、治療方針を話し合う難しさを感じます。明らかに認知症が進行していれば意思決定能力がないと判断できますが、微妙なことが多くて…。治療に関する込み入った話を理解できていなさそうなとき、家族に相談すべきか、本人の意向をどう反映させるか迷います。意思決定能力は、どう評価すればよいのでしょうか？「同じ状況で悩んでいる」という方も多いのではないでしょうか？ 私も緩和ケアを専門としてから仲間と議論する機会を持つようになり、「こんな分野もあるんだ！」と感じました。患者さんの意思決定能力を評価するためには、「意思決定能力を構成する要素」を理解する必要があります。3つの構成要素を順に見ていきましょう。1）情報を「受け取れ」るか？意思決定には、その判断のもとになる情報が必要です。たとえば、心不全の患者さんに対し、病名や予後予測などを説明しますよね。こうした情報を受け取り、理解して、はじめて患者さんは自分で意思決定ができます。ここでは、わかりやすい言葉で伝えることや、情報量に配慮することが大切です。2）情報を「検討」できるか？必要な情報が伝わったら、次はその情報をしっかり検討できるかを評価します。たとえば、精神疾患で論理性が障害されていないか、意向が合理的であるか、といった点が評価の対象です。このあたりは患者さんの価値観や人生経験も影響してくるので、評価が難しいところです。私自身の診療の工夫としては、構成要素の1）と2）を確認する意味で、説明後に、「お話ししたことについて、どのように理解したか、教えてもらえますか？」といったように、患者さん自身の言葉で説明し直してもらっています。3）「治療に対する選好を伝え」ることができるか最後は、「自身が考えや意見を伝えられるか？」という点です。自分の考えを他者に伝えるのは、私たちにとっても難しいことです。まして、医師に対し自分の選好を含んだ意見を伝えることに負担を感じる患者さんが多い、というのは想像できるでしょう。私の診療では、まずは患者さんに語ってもらいますが、併せて「言語化のサポート」をしています。具体的には、「先ほどのお話からは、『負担の多い治療はできるだけ避けたい』というお気持ちを感じましたが、いかがでしょうか？」といったように、意向を推測し、言語化したうえで確認するのです。いかがでしょうか？患者さんにベストな医療を提供するうえで、意思決定能力を評価する重要性はますます高まるでしょう。皆さんの取り組みについても、ぜひ教えてください。今回のTips今回のTips「意思決定能力の評価」は緩和ケアだけでなく、全医療者にとって大切なスキル。3つの構成要素を理解して、スキルを高めよう。

「飲食店の規制を続ける効果が小さい」と「まん防」延期に反対の委員もこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。新型コロナウイルスの「まん延防止等重点措置」の適用期間が18都道府県で3月21日まで延長されました。延長地域のうち東京や大阪、神奈川など9都府県は病床使用率が5割以上で、重点措置の効果に改めて疑問符が投げかけられています。政府の基本的対処方針分科会では今回の重点措置延長に対し、行動経済学を専門とする大阪大学特任教授の大竹 文雄氏ら委員2人が反対したとの報道がありました。大竹氏はオミクロン型の重症化リスクの低さに加え、クラスターは高齢者施設や保育所で多発していると指摘し、飲食店の規制を続ける効果が小さいことなどを反対理由としたそうです。「まん防」はもはや行政が”やってる感”を出すための道具に過ぎないようです。感染拡大を抑え込み、収束に向かわせるには、ワクチンの3回目接種が必須と思われますが、3月7日に首相官邸ホームページで公表された3回目接種の完了率は全体で24.9%、65歳以上高齢者で61.0%と依然低いままです。国（と各自治体）はこの接種遅れをどう挽回するのか、これからの施策に注目したいと思います。さて今回は滋賀県大津市にある基幹病院、地方独立行政法人・市立大津市民病院（401床）で起きている外科系医師の大量退職事件について書いてみたいと思います。外科・消化器外科・乳腺外科の9人が退職へ同病院の大量退職が発覚したのは2月初旬でした。各紙報道によれば、今年2月、病院内で突然「大津市民病院　外科・消化器外科・乳腺外科で治療中の患者様へ」と題した文書が配布されました。3科の医師9人（常勤医8人、非常勤医1人）連名の文書には「退職しなければいけないこととなりました。当院院長・理事長・事務局長により決定された病院運営上の判断とのことです」と記されていました。9人はいずれも京都大学医学部の外科学教室から派遣されている医師でした。医師側はパワーハラスメントだと主張問題が表沙汰になったことを受け、病院側は2月15日に記者会見を開き、医師9人が3月末以降退職する意向を示している事実を認めるとともに、京大側から14日に「今後は医師を派遣しない」との連絡があったと説明しました。記者会見を受け、各紙が一斉にこの事実を報じました。毎日新聞等の報道によれは、昨年9月、経営陣が外科医側に外科の経営状況に関する相談をした際、経営改善の意思がみられなかったため、市立大津市民病院のトップである北脇 城理事長が「消化器外科は府立医大（京都府立医科大学）と交代するように」と発言。消化器外科と乳腺外科を兼任している医師もおり、医師らは「全員交代」と認識したとのことです。医師側はパワーハラスメントだと主張したものの、病院内部の検証ではパワハラとは認定されなかったとのことです。医師側は冒頭の文書を病院内で患者向けに配布し、2月7日には大津市医師会に対し、「2月2日から新規手術の紹介患者の受け入れを基本的に中止している」と連絡したとのことです。「収入実績が悪いことが問題の背景にある」と理事長15日の記者会見で北脇理事長は、「外科・消化器外科・乳腺外科の収入実績が悪いことが問題の背景にある」と説明したものの、「（府立医大の医師と）交代する事実もなく、パワハラではない」と弁明、「近隣の病院から医師を派遣してもらうよう依頼するとともに、京大側にも引き続き派遣を求めている。診療体制への影響を最小限に食い止めたい」と話したそうです。また、外部の弁護士による第三者委員会を立ち上げ、パワハラの有無の検証を始めていることも明らかにしました。京大派遣の脳神経外科5人も退職へ新規の外科手術の停止など、日常診療に大きな障害が生じている中、事態は好転どころか悪化に向かいました。2月18日付の各紙は脳神経外科の全医師5人が、4月以降に退職する意向を示していると報じました。朝日新聞等の報道では、この5人も京大から派遣されている医師で、取材を受けた医師の1人は北脇理事長から同科の業績が悪いとして「府立医大から来春、3人の医師を派遣してもらい、脳卒中科を設ける。今いる2人は退任してほしい」と告げられた、と語ったとのことです。京大側はこの件についても人事に関するパワハラが生じたと判断、医師の引き上げを決定したとのことです。この事態に対し病院側は、2月18日に北脇理事長と若林 直樹院長の連名で、「脳神経外科とは、計画を踏まえた対応強化について協議を行ってきており、人事を巡って病院幹部によるパワーハラスメント的な行為があったと主張されていることは遺憾」とのコメントを発表しています。なお、3月5日付の毎日新聞は、同病院の脳神経外科医が3日、病院職員に対し「やむなく退職する予定」とメールで伝え、今夏に退職する旨を明らかにしたと報じています。同紙によれば、脳神経外科医らは「実績が良好にもかかわらず、経営陣からスタッフ減員や任用拒否を迫られるなどのハラスメント的行為を受け、信頼関係が崩壊したことが原因」と伝えたそうです。これで、大津市民病院を辞めようとしている医師は、合計14人となります。大津市、滋賀県も困惑、今後の対応を検討へこの事件、地域の医療提供体制に混乱をもたらしていることから、独立行政法人の出資者である大津市のみならず、滋賀県も病院の今後の対応を注視しています。大津市の佐藤 健司市長は2月21日に開かれた通常会議の本会議冒頭で、「設置者として遺憾。こうした事態を招いた法人の責任は極めて重い。県に協力を要請するなど、設置者として対応に努める」と述べました。さらに、3月2日の市議会での代表質問では、設置者としての市の対応や姿勢をただす質問が相次ぎ、佐藤市長は診療への影響などに関する病院側からの報告を精査している段階とし「必要に応じ、さらなる対応を検討する」と答弁したとのことです。また、三日月 大造・滋賀県知事は2月25日の県議会一般質問で「病院や大津市、派遣元の大学と課題を共有し、対応を検討したい」と答弁しています。理事長は府立医大病院の病院長経験者人事に関してパワハラがあったのか、なかったのか。純粋に経営改善のために派遣元の医局を変えようとしたのか、別の理由があったのかは現時点では判然とせず、第三者委員会の判断待ちとなっています。そんな中、一つ気になったのは、医師派遣を止めると言っているのが京大の外科、脳神経外科であるのに対し、パワハラを告発された経営者側の北脇理事長、そしてナンバー2の若林院長がともに京都府立医科大学の出身者だという点です。北脇理事長は京都府立医大の産婦人科学教室の教授を2021年3月まで努め、2017〜2019年は京都府立医科大学附属病院の病院長も務めていました。現在は京都府立医科大学名誉教授でもあります。公表されている最近の事業報告などを見ると、大津市民病院自体の経営状況は決して良好とは言えませんが、2020年度については、「財務状況としては、医業収支はマイナス14億8,600万円と医業収益の落ち込みに より多額の損失となったが、国等の補助金等により、経常収支において20億5,800万円の経常利益を確保することができた」としています。コロナ対応もあり、2021年度も補助金等でおそらく相当の黒字計上になっていると思われます。外科や脳神経外科で喫緊の経営改善が必要だったかはわかりませんが、だからといって「派遣医局を京大から府立医大に単純に替えればいい」という考え方は相当強引に見えます。調べてみると、同病院では、2019年にも産婦人科医の大量退職が起こっており、同年6月以降、分娩の取り扱いは休止したままです。北脇理事長の専門は産婦人科ですが、理事長に赴任した2021年4月以降も分娩は再開されていません。「ジッツを経営状況のいい大規模病院に集約する」ことが大学医局のこれからの役割関西の医療界では、府立医大と京大医学部との仲の悪さは昔から有名です。お互いに「川向こう（鴨川の向こう岸）」と呼び合うと聞いたこともあります。歴史的には府立医大の前身（京都府立医学専門学校）のそのまた前身である京都府医学校の方が古く、京都帝国大学医科大学が設立された時には京都府医学校から医師を大量に引き抜いたという逸話もあるようです。そういった歴史的な背景もあり、京阪神では京大医学部よりも、府立医大のジッツ（関連病院）の方が圧倒的に多いと言われています。一般の人から見れば、京大は全国区、府立医大は地方区の医学部ですが、京阪神地域においては、府立医大はジッツなどの勢力において一目置かれる存在なのです。とは言うものの、今回の事件が、「母校である府立医大のジッツを増やしたかった」という、極めて昭和的な理由が背景にあるのだとしたら、それこそ税金を払っている大津市民はたまりません。そもそも人口減少が急速に進み、各地の病院の統廃合が喫緊の課題となっている中、ジッツを闇雲に増やすことは時代に逆行する行為だと言えます。医師の働き方改革も本格化する中、大学医局のこれからの役割は、「ジッツを経営状況のいい大規模病院に集約し、大人数のスタッフで大量の症例や手術を効率的にこなす体制を作ること」だからです。症例数も少なく若手医師のトレーニングにもならない病院からは医師を引き上げる、というのが、これからのトレンドなのです。そうした意味でも、大学医学部の教授が天下って、地方の公立・公的病院等の院長を名誉職的に務める、という時代は昭和・平成で終わったと言えるでしょう。もはや病院経営は、天下った元教授が片手間にできるような甘い仕事ではないのです。

第18回　英語で「吐き戻す」は？I am worried about my daughter because she spit up milk a lot yesterday.（娘が昨日何度もミルクを吐き戻したので心配です）Okay, what is her baseline?（なるほど、通常はどの程度［吐き戻すの］ですか？）《例文》医師Helping her burp during and after feeding will prevent from spitting up.（授乳中や授乳後にげっぷをさせてあげると、吐き戻しを防げますよ）患者Oh, that is good to know!（そうなのですね、良いことを伺いました！）《解説》今回は小児医療でよく使われる「吐き戻す」という表現をお伝えします。AAP（米国小児科学会）のサイトでは、“vomiting”は胃の内容物が口から体外に強制的に吐き戻されること、“spitting up”は強制的な筋収縮は関与せず、しばしばげっぷに伴い胃の内容物が口から出てくること、と説明されています。母乳や人工乳を飲んだ赤ちゃんが、食後にミルクを口から吐き出してしまうことがあるのですが、これがまさに“spitting up”（吐き戻す）に当たります。大人が悪心を伴って嘔吐するときのニュアンスとは大きく異なります。“spit”を単体で使う際には、「唾を吐く」もしくは「口に入れたものを飲み込まずに出す」という意味合いとなり、こちらもまた上記とはニュアンスが異なります。小児領域で言えば、子供が食べようとしたものが口に合わず、すぐに「ぺっ」と外に出すような状況です。米国で小児医療に携わっていると、赤ちゃんの“spit up”を心配して救急やクリニックを訪れる家族が非常に多く、たびたび耳にする言葉です。英語圏の方は“spit up”“vomit”“spit”といった表現を自然に使い分けていますので、ニュアンスの違いを理解して、患者の年齢や症状に応じて使い分けてみてください。講師紹介

第17回　英語で「うまくいくよう祈りましょう」は？I’m worried that something bad will happen to my husband.（夫に何か悪いことが起こるのではないかと心配です）He is a strong man. Let’s keep our fingers crossed.（彼は強い人です。うまくいくよう祈りましょう）《例文1》Let’s keep our fingers crossed and hope for a good outcome.（良いアウトカムが出るように祈りましょう）《例文2》I’m keeping my fingers crossed that the treatment will go well.（治療がうまくいくよう願っています）《解説》“Fingers crossed”は、直訳すれば「指を交差させる」という意味です。“Let’s keep our fingers crossed”も、直訳すれば「私たちの指を交差させ続けましょう」となりますが、これではよく意味がわかりませんね。「指（人差し指と中指）を交差させる」という仕草は、日本ではあまりなじみのないものですが、西洋文化では十字架を象徴するもので、「悪運から守る」という意味を持ちます。“Keep one’s fingers crossed”という表現は、それがそのままイディオムとして定着したもので、「うまくいくように祈る」という意味になります。医療現場では、手術前や大切な治療の前に、医師や家族から患者への声掛けとしてよく使われるフレーズです。また、日常生活やメールの中などでもよく用いられる表現で、大切な試験や大仕事を控えている相手に対して「うまくいきますように」という気持ちを込めて使われます。他の表現としては、“Wish one luck”や“hope for the best”などとも言い換えることができますので、併せて覚えておきましょう。講師紹介

米国のマサチューセッツ総合病院の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者およそ2千人（1,902人）の電子カルテ情報を遡って調べたレトロスペクティブ試験結果によると、その入院時に新たに診断された糖尿病（NDDM；newly diagnosed diabetes mellitus）はたいてい一過性らしく、退院後間もなくおよそ正常な血糖値に多くの場合回復するようです1,2）。1,902人のうち約3人に1人（594人）に糖尿病が認められ、それらのうち77人（全被験者1,902人の4％、糖尿病患者594人の13％）の糖尿病は入院前には認められなかったもの、すなわちNDDMでした。NDDMのそれら77人のうち入院中に死亡した10人と消息が絶えた3人を除く64人のその後を調べたところ約1年時点（中央値323日）で半分に近い26人（41％）の血糖値は糖尿病の水準未満（正常か前糖尿病レベル）に落ち着いていました。追跡された64人のうち39％（25/64人）はインスリン投与頼りで退院しましたが約1年後のインスリン投与患者は僅か5人（7.8％）に減っていました。それに8割方のHbA1cは7％以下になっていました（HbA1c測定患者41人中33人）。NDDMの77人の半数近い33人（43％）は入院前の記録で前糖尿病が見つかっており、そのような前糖尿病患者の高血糖は比較的軽度でした。一方、入院前に医療と縁遠かったNDDM患者はより重度の高血糖を呈しました。それら所見によると、COVID-19入院患者の新たな糖尿病は新たに発症したものか単に新たに把握されたものか多くの場合不明瞭かもしれず、新たに発症した糖尿病というより新たに診断に至った糖尿病と捉えるほうがより適切なようです。実際今回の研究ではそう位置づけられています。NDDMに至った経緯はどうあれNDDM患者は入院前からの糖尿病患者に比べてC反応性タンパク質（CRP）等の炎症マーカーの値が高く、集中治療室（ICU）をより必要としました。それらに加えてNDDM患者の血糖値は退院後に改善していることも踏まえるとNDDMの後ろ盾はどうやら炎症反応であり、インスリンを分泌するβ細胞の破壊ではなくインスリンに細胞が反応し難くなるインスリン抵抗性がCOVID-19入院に伴うNDDMの主因らしきことを物語っています。ただし、インスリン不足を意味する糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）が糖尿病を新たに生じた患者と以前からの糖尿病患者の両方で多いことが複数の試験で示されており、インスリン抵抗性のみならず急なインスリン欠乏もまたNDDMの片棒を担いでいるかもしれません。今回の報告でのDKA発現率はNDDM患者では6.5％、以前からの糖尿病患者では11％であり、著者によると同等（comparable）でした。今回の報告はCOVID-19入院時のNDDMを長く追跡した研究のさきがけの一つであり、更なる試験で検証が必要です。また、COVID-19で急な高血糖が生じる仕組みを掘り下げていかねばなりません。参考1）Cromer SJ,et al. J Diabetes Complications. 2022 Feb 4:108145. [Epub ahead of print]2）Newly diagnosed diabetes in patients with COVID-19 may simply be a transitory form of the blood sugar disorder / Eurekalert