ICUの重症患者のうち7割以上が、入院中にせん妄を発症するリスクがあり、せん妄期間が長いほど長期の認知機能障害発症リスクが高いことが明らかになった。米国・ヴァンダービルト大学のPratik P. Pandharipande氏らが、800例超のICU重症患者を対象に行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌2013年10月3日号で発表した。重症疾患から回復した人は、認知機能障害を発症することが多いものの、その特徴についてはあまり調査がされていなかったという。入院中のせん妄期間と、退院後3ヵ月、12ヵ月の認知・実行機能を評価　研究グループは、内科・外科系のICU患者で呼吸不全やショックを発症した成人821例について、入院中のせん妄と、退院後3ヵ月、12ヵ月時点での認知・実行機能について評価を行った。　同機能の評価については、神経心理検査RBANS とTrail Making Test （TMT ） Part Bを用いた。RBANS神経心理検査は、年齢補正後平均スコアを100（標準偏差：15）とし、スコアが低いほど全般的認知機能が低いと評価し、TMTは、年齢・性別・教育補正後平均スコアを50（標準偏差：10）とし、スコアが低いほど実行機能が低いと評価した。　入院中のせん妄持続期間、鎮静薬または鎮痛薬の服用と、アウトカムとの関連を分析した。退院3ヵ月後、軽度アルツハイマー病患者と同等以下の認知機能の人は26％　被験者821例のうち、ベースライン時に認知機能障害が認められたのは6％のみだった。入院中にせん妄を発症したのは74％だった。　退院後3ヵ月時点で、全般的認知機能スコアが中程度の外傷性脳損傷患者と同等以下（母平均より1.5標準偏差低いスコア）だった人の割合は、40％だった。さらに、軽度アルツハイマー病患者と同等以下（母平均より2標準偏差低いスコア）だった人の割合は、26％だった。　退院後12ヵ月時点でも、この状態は継続しており、それぞれの割合は34％、24％だった。また、こうした状態は若年、高齢患者ともに認められた。　入院中せん妄持続期間と退院後のアウトカムの関連についてみると、入院中せん妄期間が長いほど、退院後3ヵ月、12ヵ月後の全般的認知機能が有意に低く（それぞれp＝0.001、p＝0.04）、実行機能も有意に低かった（それぞれp＝0.004、p＝0.007）。　なお、鎮静薬や鎮痛薬の服用は、退院後3ヵ月、12ヵ月の認知機能障害とは関連していなかった。

糖尿病・代謝・内分泌最終判決平成15年4月11日 前橋地方裁判所 判決概要25歳、体重130kgの肥満男性。約2週間前から出現した体調不良で入院し、糖尿病ケトアシドーシス（初診時血糖値580mg/dL）と診断されてIVHによる輸液管理が始まった。ところが、IVH挿入から12時間後の深夜に不穏状態となってIVHを自己抜去。自宅で報告を受けた担当医師は「仕方ないでしょう」と看護師に話し、翌日午後に再度挿入を予定した。ところが、挿入直前に心肺停止状態となり、翌日他院へ転送されたが、3日後に多臓器不全で死亡した。詳細な経過患者情報昭和49年9月3日生まれの25歳、体重130kgの肥満男性経過平成12年3月16日胃部不快感と痛みが出現、その後徐々に固形物がのどを通らなくなる。3月28日動悸、呼吸困難、嘔気、嘔吐が出現。3月30日10:30被告病院受診。歩行困難のため車いす使用。ぐったりとして意識も明瞭でなく、顔面蒼白、ろれつが回らず、医師の診察に対してうまく言葉を発することができなかった。血糖値580mg/dL、「脱水、糖尿病ケトアシドーシス、消化管通過障害疑い」と診断、「持続点滴、インスリン投与」を行う必要があり、2週間程度の入院と説明。家族が看護師に対し付添いを申し入れたが、完全看護であるからその必要はないといわれた。11:15左鎖骨下静脈にIVHを挿入して輸液を開始。約12時間で2,000mLの輸液を行う方針で看護師に指示。18:00当直医への申し送りなく担当医師は帰宅。このとき患者には意識障害がみられ、看護師に対し「今日で入院して3日目になるんですけど、管は取ってもらえませんか」などと要領を得ない発言あり。20:30ひっきりなしに水を欲しがり、呼吸促迫が出現。ナースコール頻回。17:20水分摂取時に嘔吐あり。22:45膀胱カテーテル自己抜去。看護師の制止にもかかわらず、IVHも外しかけてベッドのわきに座っていた。22:55IVH自己抜去。不穏状態のため当直医はIVHを再挿入できず。看護師から電話報告を受けた担当医師は、「仕方ないでしょう」と回答。翌日3月31日14:00頃に出勤してからIVHの再挿入を予定し、輸液再開を指示しないまま鎮静目的でハロペリドール（商品名：セレネース）を筋注。3月31日03:00肩で大きく息をし、口を開けたまま舌が奥に入ってしまうような状態で、大きないびきをかいていた。11:00呼吸困難、のどの渇きを訴えたが、意識障害のため自力で水分摂取不能。家族の要望で看護師が末梢血管を確保し、点滴が再開された（約12時間輸液なし）。14:20担当医師が出勤。再びIVHを挿入しようとしたところで呼吸停止、心停止。ただちに気管内挿管して心肺蘇生を行ったところ、5分ほどで心拍は再開した。しかし糖尿病性昏睡による意識障害が持続。15:30膀胱カテーテル留置。17:20家族から無尿を指摘され、フロセミド（同：ラシックス）を投与。その後6時間で尿量は175cc。さらに明け方までの6時間で尿量はわずか20ccであった。4月1日10:25救急車で別の総合病院へ搬送。糖尿病ケトアシドーシスによる糖尿病性昏睡と診断され、急激なアシドーシスや脱水の進行により急性腎不全を発症していた。4月4日19:44多臓器不全により死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張糖尿病ケトアシドーシスで脱水状態改善の生理食塩水投与は、14～20mL/kg/hr程度が妥当なので、130kgの体重では1,820～2,600mL/hrの点滴が必要だった。ところが、入院してから47時間の輸液量は、入院注射指示簿によれば合計わずか2,000mLで必要量を大幅に下回った。しかも途中でIVHを外してしまったので、輸液量はさらに少なかったことになる。IVHを自己抜去するような状況であったのに、輸液もせずセレネース®投与を指示した（セレネース®は昏睡状態の患者に禁忌）だけであった。また、家族から無尿を指摘されて利尿薬を用いたが、脱水症状が原因で尿が出なくなっているのに利尿薬を用いた。糖尿病を早期に発見して適切な治療を続ければ、糖尿病患者が健康で長生きできることは公知の事実である。被告病院が適切な治療を施していれば、死亡することはなかった。病院側（被告）の主張入院時の血液検査により糖尿病ケトアシドーシスと診断し、高血糖状態に対する処置としてインスリンを適宜投与した。ただし急激な血糖値の改善を行うと脳浮腫を起こす危険があるので、当面は血糖値300mg/dLを目標とし、消化管通過障害も考えて内視鏡の検査も視野に入れた慎重な診療を行っていた。原告らは脱水治療の初期段階で1,820～2,600mL/hrもの輸液をする必要があると主張するが、そのような大量輸液は不適切で、500～1,000mLを最初の1時間で、その後3～4時間は200～500mL/hrで輸液を行うのが通常である。患者の心機能を考慮すると、体重が平均人の2倍あるから2倍の速度で輸液を行うことができるというものではない。しかもIVHを患者が自己抜去したため適切な治療ができなくなり、当時は不穏状態でIVHの再挿入は不可能であった。このような状況下でIVH挿入をくり返せば、気胸などの合併症が生じる可能性がありかえって危険。セレネース®の筋注を指示したのは不穏状態の鎮静化を目的としたものであり適正である。そもそも入院時に、糖尿病の急性合併症である重度の糖尿病ケトアシドーシスによる昏睡状態であったから、短期の治療では改善できないほどの重篤、手遅れの状態であった。心停止の原因は、高度のアシドーシスに感染が加わり、敗血症性ショックないしエンドトキシンショック、さらには横紋筋融解症を来し、これにより多臓器不全を併発したためと推測される。裁判所の判断平成12年当時の医療水準として各種文献によれば、糖尿病ケトアシドーシスの患者に症状の大幅な改善が認められない限り、通常成人で1日当たり少なくとも5,000mL程度の輸液量が必要であった。ところが本件では、3月30日11:15のIVH挿入から転院した4月1日10:25までの47時間余りで、多くても総輸液量は4,420mLにすぎず、130kgもの肥満を呈していた患者にとって必要輸液量に満たなかった。したがって、輸液量が大幅に不足していたという点で担当医師の判断および処置に誤りがあった。被告らは治療当初に500～1,000mL/hrもの輸液を行うと急性心不全や肺水腫を起こす可能性もあり危険であると主張するが、その程度の輸液を行っても急性心不全や肺水腫を起こす可能性はほとんどないし、実際に治療初日の30日においても輸液を160mL/hr程度しか試みていないのであるから、急性心不全や肺水腫を起こす危険性を考慮に入れても、担当医師の試みた輸液量は明らかに少なかった。さらに看護師からIVHを自己抜去したという電話連絡を受けた時点で、意識障害がみられていて、その原因は糖尿病ケトアシドーシスによるものと判断していたにもかかわらず、「仕方ないでしょう」などといって当直医ないし看護師に対し輸液を再開するよう指示せず、そのまま放置したのは明らかな過失である。これに対し担当医師は、不穏状態の患者にIVH再挿入をくり返せば気胸が生じる可能性があり、かえって危険であったと主張するが、IVHの抜去後セレネース®によって鎮静されていることから、入眠しておとなしくなった時点でIVHを挿入することは可能であった。しかもそのまま放置すれば糖尿病性昏睡や急性腎不全、急性心不全により死亡する危険性があったことから、気胸が生じる可能性を考慮に入れても、IVHによる輸液再開を優先して行うべきであった。本件では入院時から腹痛、嘔気、嘔吐などがみられ、意識が明瞭でないなど、すでに糖尿病性昏睡への予兆が現れていた。一方で入院時の血液生化学検査は血糖値以外ほぼ正常であり、当初は腎機能にも問題はなく、いまだ糖尿病性昏睡の初期症状の段階にとどまっていた。ところが輸液が中断された後で意識レベルが悪化し、やがて呼吸停止、心停止状態となった。そして、転院時には、もはや糖尿病性昏睡の症状は治癒不可能な状態まで悪化し、死亡が避けられない状況にあった。担当医師の輸液に関する過失、とりわけIVHの抜去後看護師らに対しIVHの再挿入を指示せずに放置した過失と死亡との間には明らかな因果関係が認められる。原告側合計8,267万円の請求に対し、合計7,672万円の判決考察夜中に不穏状態となってIVHを自己抜去した患者に対し、どのような指示を出しますでしょうか。今回のケースでは、内科医にとってかなり厳しい判断が下されました。体重が130kgにも及ぶ超肥満男性が、糖尿病・脱水で入院してきて、苦労して鎖骨下静脈穿刺を行い、やっとの思いでIVHを挿入しました。とりあえず輸液の指示を出したところで、ひととおりの診断と治療方針決定は終了し、あとは治療への反応を期待してその日は帰宅しました。ところが当日深夜に看護師から電話があり、「本日入院の患者さんですが、IVHを自己抜去し、当直の先生にお願いしましたが、患者さんが暴れていて挿入できません。どうしましょうか」と連絡がありました。そのような時、深夜にもかかわらずすぐに病院に駆けつけ、鎮静薬を投与したうえで再度IVHを挿入するというような判断はできますでしょうか。このように自分から治療拒否するような患者を前にした場合、「仕方ないでしょう」と考える気持ちは十分に理解できます。こちらが誠意を尽くして血管確保を行い、そのままいけば無事回復するものが、「どうして命綱でもある大事なIVHを抜いてしまうのか！」と考えたくなるのも十分に理解できます。ところが本件では、糖尿病ケトアシドーシスの病態が担当医師の予想以上に悪化していて、結果的には不適切な治療となってしまいました。まず第一に、IVHを自己抜去したという異常行動自体が糖尿病性昏睡の始まりだったにもかかわらず、「せっかく入れたIVHなのに、本当にしょうがない患者だ」と考えて、輸液開始・IVH再挿入を翌日午後まで延期してしまったことが最大の問題点であったと思います。担当医師は翌日午前中にほかの用事があり、午後になるまで出勤できませんでした。そのような特別な事情があれば、とりあえずはIVHではなく末梢の血管を確保するよう当直スタッフに指示してIVH再挿入まで何とか輸液を維持するとか、場合によってはほかの医師に依頼して、早めにIVHを挿入しておくべきだったと考えられます。また、担当医師が不在時のバックアップ体制についても再考が必要でしょう。そして、第二に、そもそもの輸液オーダーが少なすぎ、糖尿病ケトアシドーシスの治療としては不十分であった点は、標準治療から外れているといわれても抗弁するのは難しくなります。「日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2000」によれば、糖尿病ケトアシドーシス（インスリン依存状態）の輸液として、「ただちに生理食塩水を1,000mL/hr（14～20mL/kg/hr）の速度で点滴静注を開始」と明記されているので、体重が130kgにも及ぶ肥満男性であった患者に対しては、1時間に500mLのボトルで少なくとも2本は投与すべきであったことになります。ところが本件では、当初の輸液オーダーが少なすぎ、3時間で500mLのボトル1本のペースでした。1時間に500mLの点滴を2本も投与するという輸液量は、かなりのハイペースとなりますので、一般的な感触では「ここまで多くしなくても良いのでは」という印象です。しかし、数々のエビデンスをもとに推奨されている治療ガイドラインで「ただちに生理食塩水を1,000mL/hr（14～20mL/kg/hr）の速度で点滴静注を開始」とされている以上、今回の少なすぎる輸液量では標準から大きく外れていることになります。本件では入院当初から糖尿病性ケトアシドーシス、脱水という診断がついていたのですから、「インスリンによる血糖値管理」と「多めの輸液」という治療方針を立てるのが医学的常識でしょう。しかし、経験的な感覚で治療を行っていると、今回の輸液のように、結果的には最近の知見から外れた治療となってしまう危険性が潜んでいるので注意が必要です。本件でも、ひととおりの処置が終了した後で、治療方針や点滴内容が正しかったのかどうか、成書を参照したり同僚に聞いてみるといった時間的余裕はあったと思われます。最近の傾向として、各種医療行為の結果が思わしくなく、患者本人または家族がその事実を受け入れられないと、ほとんどのケースで紛争へ発展するような印象があります。その場合には、医学書、論文、各種ガイドラインなどの記述をもとに、その時の医療行為が正しかったかどうか細かな検証が行われ、「医師の裁量範囲内」という考え方はなかなか採用されません。そのため、日頃から学会での話題や治療ガイドラインを確認して知識をアップデートしておくことが望まれます。糖尿病・代謝・内分泌

　フランス・Centre de Pharmacologie CliniqueのGisele Pickering氏らは、帯状疱疹後神経痛を有する高齢患者について、痛みが及ぼすいくつかの認知領域への影響について検討した。その結果、疼痛といくつかの認知障害との関連、および疼痛治療に関して全身性治療は認知障害と関連していること、一方で局所治療は認知機能を障害することなく疼痛治療に有益であることを明らかにした。これまで帯状疱疹後神経痛が認知症障害を伴うことは示されていたが、認知機能への特異的な影響については明らかにされていなかった。Pain Practice誌オンライン版2013年5月23日号の掲載報告。　研究グループは、帯状疱疹後神経痛患者42例と健常ボランティア42例の合計84例を対象に断面研究を行った。　患者群42例のうち、21例は全身性治療（抗うつ薬、抗痙攣薬、鎮静薬）を受け、21例はリドカイン5％軟膏の局所治療を受けていた。　参加者は全員、4つの認知機能に関するテスト［反応時間、意味記憶、意思決定、視覚的記憶（Cantab法）］を受けた。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、男性40例、女性44例で、平均年齢は72±8歳であった。・帯状疱疹後神経痛（PHN）を有した患者は、年齢、性によって健常ボランティアと適合した。・全身性PHN治療を受けた患者、とくに抗うつ薬治療を受けた患者において、警戒心、意思決定、意味記憶について、有意な障害が認められた（p＜0.05）。・一方で、リドカイン5％軟膏を受けた患者およびその適合健常ボランティア対照群では、有意な変化はみられなかった。・今回の研究で、全身性PHN治療が、いくつかの認知領域に悪影響を及ぼすことが示された。・疼痛および抗うつ薬と関連している認知障害は、局所疼痛治療によって改善する可能性があった。・著者は「リドカイン5％軟膏の局所治療は、これら脆弱な高齢者において疼痛軽減と認知機能の維持に有益な選択肢である」と結論した。

　中～重度の急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の成人患者に対する早期の高頻度振動換気法（high-frequency oscillation ventilation：HFOV）による治療は、低1回換気量法（low tidal volume）や呼気終末高陽圧換気法（high positive end-expiratory pressure）を用いた治療戦略に比べ予後を改善しないことが、カナダ・トロント大学のNiall D. Ferguson氏らの検討で示された。ARDSは重症疾患で高頻度にみられる合併症で、死亡率が高く、生存例にも長期的な合併症をもたらすことが多い。いくつかの報告により、HFOVは成人ARDS患者の死亡率を抑制することが示唆されているが、これらの試験は比較群が旧式の換気法であったり、症例数が少ないなどの限界があるという。NEJM誌オンライン版2013年1月22日号掲載の報告。HFOVの有用性を最新の換気法と比較　OSCILLATE（Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome Treated Early）試験は、成人の早期ARDS患者に対するHFOVの有用性を評価する多施設共同無作為化対照比較試験。　対象は、年齢16～85歳、2週以内に肺症状を発症した中～重度のARDS患者とした。これらの患者が、HFOVを行う群または低1回換気量や呼気終末高陽圧換気法を用いた治療戦略を施行する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は院内死亡率とした。院内死亡率：47％vs 35％（p＝0.005）、試験は早期中止に　2007年7月～2008年6月まで2ヵ国（カナダ、サウジアラビア）12施設でパイロット試験を行い、引き続き2009年7月～2012年8月まで3ヵ国（米国、チリ、インド）27施設を加えて患者登録を行った。　1,200例を予定していたが、548例の割り付けを行った時点で、HFOV群の高い死亡率が強く示唆されたため、事前に規定された中止基準には抵触していなかったものの、データ監視委員会の勧告により試験は中止された。PaO2:FiO2　HFOV群に275例（平均年齢55歳、女性39％、平均APACHE IIスコア 29、平均PaO2/FiO2 121mmHg）が、対照群には273例（同：54歳、44％、29、114mmHg）が割り付けられた。ベースラインの患者背景は両群間でよくバランスがとれていた。HFOV群のHFOV施行日数中央値は3日、対照群の34例（12％）が難治性の低酸素血症でHFOVを受けた。　院内死亡率はHFOV群が47％と、対照群の35％に比べ有意に高率であった［相対リスク：1.33、95％信頼区間（CI）：1.09～1.64、p＝0.005］。この院内死亡率はベースラインの酸素供給や呼吸器コンプライアンスの異常とは関連がなかった。　HFOV群は対照群に比べ、鎮静薬（ミダゾラム）の投与量が有意に多く（199mg/日vs 141mg/日、p＜0.001）、神経筋遮断薬の投与率（83％vs 68％、p＜0.001）が高かった。さらに、HFOV群は血管作用薬の投与率が高く（91％vs 84％、p＝0.01）、投与期間も長かった（5日vs 3日、p＝0.01）。　著者は、「中～重度の成人ARDS患者に対する早期HFOV療法は、低1回換気量や呼気終末高陽圧換気法による治療戦略に比べ院内死亡率を抑制しない」と結論し、「これらの知見は、たとえ生命を脅かすほど重度の低酸素血症の場合でも、HFOVのベネフィットは確実とはいえないことを示唆する」と指摘している。

　長期にオピオイド療法を受けている慢性腰痛患者のうち、高用量オピオイドの処方を受けている患者は8.6％であり、慢性腰痛患者全体では2.9％にあたることが明らかにされた。米国・オレゴン健康科学大学のAmy M Kobus氏らがプライマリ・ケアでの腰痛患者の高用量オピオイド使用について調査した結果で、それら患者は、メンタルヘルスの問題や複数の内科疾患を有している割合も高く、潜在的に安全性が懸念される催眠・鎮静薬の複数処方を受けていることも確認されたと報告した。これまで、非がん性疼痛に対する高用量オピオイド療法の関連因子はほとんど明らかになっていなかった。Journal of Pain誌11月号の掲載報告。　研究グループは、腰痛患者における高用量オピオイド使用の出現率を、人口統計学的、臨床的および医療サービス利用と関連づけて調べた。　高用量オピオイド（モルヒネ相当量≧100mg/日と定義）を90日以上連続で使用している患者を、低用量オピオイド使用群（1~99mg/日）および非オピオイド使用群と比較した。　主な結果は以下のとおり。・高用量オピオイド使用群は453例、低用量群は4,815例、非使用群は1万184例であった（全対象総計1万5,452例）。・高用量オピオイド使用患者は全対象患者の2.9％であり、オピオイド使用患者のうち8.6％が高用量・長期使用患者であった。・高用量オピオイド群の使用量中央値は、180.0mg/日であった。・非使用群と比較して高用量群の健康状態は、より不良であることが報告されていた。・あらゆる群間比較において、高用量群はメンタルヘルスや依存症を有し催眠・鎮静薬を同時使用している割合が高く（60.5％、274例）、医療サービスの利用も高かった。・共変量選択法による補正後、高用量オピオイド処方尤度が高かったのは、男性［オッズ比（OR）：1.68、95％CI：1.37～2.06］、併存疾患が多い、メディケア被保険者（同：1.65、1.22～2.23）、メンタルヘルスあるいは依存症がある（同：1.58、1.28～1.95）、催眠・鎮静薬の同時処方を受けている（同：1.75、1.42～2.16）、そして救急外来や専門ペインクリニック外来の受診がより多い人であった。

集中治療室（ICU）入院患者におけるせん妄の発現リスクを、入院後24時間以内に評価が可能なリスク因子を用いて予測するモデルが、オランダRadboud大学ナイメーヘン医療センターのM van den Boogaard氏らによって開発された。せん妄は、精神状態の変動や意識レベルの変化の急性な発現で特徴付けられ、罹病率や死亡率の高い重篤な病態である。ICU入院中の患者はせん妄のリスク因子を有するが、その発現の予測モデルは確立されていないという。BMJ誌2012年2月25日号（オンライン版2012年2月9日号）掲載の報告。せん妄の予測モデルを開発し、妥当性を検証する観察試験研究グループは、成人のICU入院患者におけるせん妄の発現を予測するモデル（PRE-DELIRIC［PREdiction of DELIRium for Intensive Care patients］モデル）を開発し、その妥当性を検証する多施設共同の観察試験を実施した。オランダの5つのICU（2つの大学病院と3つの大学関連の教育病院）から、18歳以上のICU入院患者3,056例が登録された。1つの施設のICUに入院した1,613例のデータを用いてモデルを開発し、同じ施設に入院した549例で時間的妥当性の検証を行った。外的妥当性の検証には他の4施設に入院した894例のデータを用いた。PRE-DELIRICモデルは、10のリスク因子（年齢、APACHE-IIスコア、入院形態［外科/内科/外傷/神経・脳神経］、昏睡、感染、代謝性アシドーシス、鎮静薬の使用、モルヒネの使用、尿素濃度、緊急入院）で構成された。モデルの予測能は看護師、医師よりも良好モデルの予測能を受信者動作特性（ROC）曲線下面積で評価したところ0.87（95％信頼区間［CI］：0.85～0.89）という良好な値が得られた。ブートストラップ法で過剰適合（overfitting）を調整後のROC曲線下面積は0.86だった。時間的妥当性および外的妥当性のROC曲線下面積はそれぞれ0.89（95％CI：0.86～0.92）、0.84（同：0.82～0.87）であった。3,056例全例に関する統合ROC曲線下面積は0.85（同：0.84～0.87）だった。便宜的なサンプル（124例）を用いてモデルと医療者のリスク予測能を比較したところ、モデルのROC曲線下面積が0.87（同：0.81～0.93）であったのに対し、看護師は0.59（同：0.49～0.70）、医師も0.59（同：0.49～0.70）と有意に低値であった。著者は、「ICU入院後24時間以内に評価可能な10のリスク因子から成るPRE-DELIRICモデルは、せん妄発現の高い予測能を持つことが示された」と結論し、「このモデルを用いれば、せん妄のリスクが高く予防対策の導入を要する患者を早期に同定することが可能である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

持続的気道陽圧法（CPAP）で自発呼吸が保持されている早産児では、細いカテーテルを用いたサーファクタント治療によって人工呼吸器の適応が低減することが、ドイツLubeck大学のWolfgang Gopel氏、Cologne大学のAngela Kribs氏らが実施したAMV試験で示された。サーファクタント治療は、通常、呼吸窮迫症候群の治療のために人工呼吸器を装着された早産児に気管内チューブを介して施行されるが、挿管せずに安定状態が保持されている早産児にはCPAPの不利益を考慮してこの治療は行われない。一方、ドイツの新生児集中治療施設では、気管内挿管や人工呼吸器を必要としないサーファクタント治療（治療中のみ気管内に細いカテーテルを留置してCPAPを行いながら施行）が広く普及しつつあるという。Lancet誌2011年11月5日号（オンライン版2011年9月30日号）掲載の報告。人工呼吸器の使用を回避して自発呼吸をうながす新たなサーファクタント治療AMV（Avoiding Mechanical Ventilation）試験の研究グループは、早産児において人工呼吸器の使用を回避して自発呼吸を促す新たなサーファクタント治療の有用性を評価するための無作為化対照比較試験を行った。2007年10月～2010年1月までに、ドイツの12の新生児集中治療施設に在胎週数26～28週、出生時体重1.5kg未満の早産児220人が登録された。これらの新生児が、生後12時間以内に標準治療群あるいは介入群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。すべての早産児はCPAPで安定状態を保持され、必要に応じてレスキュー挿管が行われた。介入群の早産児には、自発呼吸をうながすために吸入気酸素濃度（FiO2）が0.30以上となるよう、喉頭鏡で気管内に細いカテーテル（2.5～5 french）を留置して経鼻的CPAPが施行された。カテーテル留置後に喉頭鏡を外して1～3分間の気管内サーファクタント治療（100mg/kg体重）を行い、治療終了後は即座にカテーテルを抜去した。主要評価項目は、生後25～72時間において、人工呼吸器の適応もしくは人工呼吸器は使用しないが二酸化炭素分圧（pCO2）65mmHg（8.6kPa）以上かFiO2 0.60以上、あるいはその双方を要する状態が2時間以上に達した場合とした。生後2～3日および在院期間中の人工呼吸器適応率が有意に改善介入群に108人が、標準治療群には112人が割り付けられ、すべての新生児が解析の対象となった。生後2～3日における人工呼吸器の適応率は介入群の28％（30/108人）に対し標準治療群は46％（51/112人）であり、有意な差が認められた（絶対リスク低下：－0.18、95％信頼区間：－0.30～－0.05、p＝0.008）。在院期間中の人工呼吸器適応率は介入群の33％（36/108人）に比べ標準治療群は73％（82/112人）と、有意差がみられた（絶対リスク低下：－0.40、95％信頼区間：－0.52～－0.27、p＜0.0001）。人工呼吸器使用日数中央値は、介入群が0日、標準治療群は2日であり、生後28日までに酸素補給療法を要した早産児は30％（30/101人）、標準治療群は45％（49/109人）（p＝0.032）であった。死亡数は介入群が7人、標準治療群は5人、重篤な有害事象はそれぞれ21人、28人であり、いずれも有意な差はなかった。著者は、「CPAPによって自発呼吸が保持されている早産児に対する細いカテーテルを用いたサーファクタント治療は、標準治療に比べ人工呼吸器の適応を低減させた」と結論したうえで、「鎮痛薬や鎮静薬の使用は主要評価項目に影響を及ぼさなかったが、極度な未熟児ではこれらの薬剤による血圧低下や脳灌流障害の有害な影響が指摘されており、介入群で使用頻度が低かったことがベネフィットにつながった可能性もある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

フェンサイクリジン系麻酔薬であるケタミン（商品名：ケタラール）は、重症患者に対する迅速気管挿管時の鎮静薬として安全に使用でき、etomidateの代替薬となりうることが、フランスParis 第13大学のPatricia Jabre氏らが実施した無作為化試験で明らかにされた。重症患者は緊急の挿管を要することが多いが、鎮静薬として頻用されるetomidateは用量依存的な11βヒドロキシラーゼ阻害により可逆的な副腎の機能不全を引き起こす可能性があり、院内合併症罹患率の上昇を招くおそれがあるという。Lancet誌2009年7月25日号（オンライン版2009年7月1日号）掲載の報告。87施設から655例を登録、最大SOFAスコアを評価研究グループは、重症患者に対する迅速気管挿管時のetomidateとケタミンの単回投与法の安全性と有効性を評価する単盲検無作為化対照比較試験を実施した。2007年4月～2008年2月までに、フランスの12の救急医療施設／病院救急部、および65の集中治療室（ICU）から、迅速気管挿管のために鎮静を要する655例がプロスペクティブに登録され、etomidate 0.3mg/kg（328例）あるいはケタミン2mg/kg（327例）を投与する群に無作為に割り付けられた。患者登録を行った救急医は薬剤の割り付けを知り得た。主要評価項目は、ICU入院から3日目までの臓器不全評価（sequential organ failure assessment：SOFA）の最大スコアとした。病院到着前に死亡した症例やICUを3日以内に退院した症例は除外したうえで、modified intention to treat解析を行った。SOFAスコア、挿管困難度は同等、副腎機能不全はetomidate群で有意に多い解析の対象となったのは、etomidate群が234例、ケタミン群は235例であった。SOFAスコアは、etomidate群が10.3、ケタミン群は9.6で、差の平均値は0.7（95%信頼区間：0.0～1.4、p＝0.056）であり、有意差は認めなかった。挿管の状態にも有意な差はなく、挿管困難度スコア（スコアが上がるほど困難度が高くなる）の中央値は両群ともに1であった（p＝0.70）。副腎機能不全の発生率は、ケタミン群の48%に比べetomidate群では86%と有意に高かった（オッズ比：6.7、95%信頼区間：3.5～12.7、p＜0.0001）。両群とも、重篤な有害事象は認めなかった。著者は、「重症患者の迅速気管挿管時の鎮静薬として、ケタミンは安全に使用でき、有効性もetomidateと同等であることから、その代替薬となりうる」と結論し、「敗血症合併例では、有意差はないもののSOFAスコアおよび死亡率がケタミン群で優れる傾向がみられることから、これらの患者では特にケタミンを考慮すべきであろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

ICUに収容された重症患者に対し機械的人工換気を施行する際は、ほとんどの場合大量の鎮静薬を要するが、これらの併用により多くの合併症が引き起こされるため、鎮静および機械的人工換気の低減に向けさまざまなアプローチが試行されている。Timothy D. Girard氏（アメリカ、バンダービルト大学健康サービス研究センター）らは、鎮静中断による毎日の自発覚醒法（SAT）と自発呼吸法（SBT）の併用が、鎮静とSBTによる通常ケアに比べ患者のアウトカムを改善することを明らかにした。Lancet誌2008年1月12日号掲載の報告。毎日のSAT追加の有効性を評価2003年10月～2006年3月の間に4つの第3次病院に336例が登録され、毎日のSAT後にSBTを施行する介入群（168例）あるいは通常ケアとして鎮静とSBTを行う対照群（168例）に無作為に割り付けられた。対照群は、毎朝SBTの安全性が評価されたのちSBTを施行された。介入群は、毎朝SATの安全性評価ののちSATが施行され、さらにSBTの安全性評価後にSBTが実施された。各評価で不適とされた症例は翌朝に再評価が行われた。SATの成功は、鎮静薬の中断と声かけで患者が4時間以上開眼した場合とした。無人工換気日数が有意に増加、1年死亡率は32%低下主要評価項目である試験期間中（登録日～28日後）の機械的補助なしの呼吸日数（無人工換気日数）は、介入群（14.7日）が対照群（11.6日）に比べて多かった（p＝0.02）。副次評価項目であるICU退室までの期間（介入群：9.1日 vs. 対照群12.9日、p＝0.01）および退院までの期間（14.9日 vs. 19.2日、p＝0.04）の中央値も介入群で優れていた。介入群で自己抜管症例数が多かった（16例 vs. 6例、p＝0.03）が、再挿管を要する症例の数は同等であり（5例 vs. 3例、p＝0.47）、全体の再挿管率にも差は認めなかった（13.8% vs. 12.5%、p＝0.73）。一方、1年死亡率は介入群が対照群よりも32%低く（ハザード比：0.68、p＝0.01）、介入群における1例を救命するのに要する治療例数（NNT）は7.4例であった。Girard氏は、「鎮静中断による毎日のSATにSBTを併用する覚醒-呼吸プロトコールは、現行の標準的アプローチに比べ、ICUで機械的人工換気を施行されている患者に良好なアウトカムをもたらすことが示唆される」と結論したうえで、「日常診療においてルーチン化すべき」と主張している。（菅野守：医学ライター）