待機的心臓手術を受ける予定で貧血がみられる患者において、術前鉄剤投与はプラセボと比較して、術後90日間における自宅での生存日数のわずかな改善をもたらし、赤血球輸血の機会が減少することを、オーストラリア・アルフレッド病院のPaul S. Myles氏らAustralian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the ITACS investigatorsが「ITACS試験」において示した。貧血や輸血は、心臓手術後の合併症リスクの増加や入院期間の長期化と関連しており、術前の静脈内鉄剤補充投与はヘモグロビン濃度を上昇させ、赤血球輸血の必要性を減らす可能性が指摘されている。研究の成果は、BMJ誌2026年8月19日号で報告された。10ヵ国の無作為化プラセボ対照比較試験　ITACS試験は、10ヵ国の33病院で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験である（オーストラリア国立保健医療研究評議会［NHMRC］などの助成を受けた）。2016年7月～2023年12月に、年齢18歳以上、鉄欠乏症の有無を問わず、貧血（ヘモグロビン濃度＜130g/L）を有し、待機的心臓手術を受ける予定の参加者を登録した。　被験者939例（平均年齢66歳、男性60％）を、手術前の1～26週に静脈内鉄剤投与（1,000mg）を受ける群（466例）またはプラセボ群（473例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、術後90日までの在宅日数（days alive and at home：生存し、自宅で過ごした日数）。副次評価項目は、赤血球輸血および合併症であった。鉄剤投与群の術後の在宅日数が1日増加　ベースラインのEuroSCORE（手術死亡リスク）中央値は1.7で、検査を受けた804例中472例（58.7％）が鉄欠乏症であった。平均ヘモグロビン濃度は119g/L、フェリチン濃度中央値は111μg/L、トランスフェリン飽和度中央値は18％だった。主要評価項目の解析対象は、921例（鉄剤投与群458例、プラセボ群463例）であった。　術後90日までの在宅日数中央値は、鉄剤投与群81.1日（四分位範囲[IQR]：74.8～83.7）、プラセボ投与群80.0日（IQR：69.5～83.6）であった（補正後中央値の群間差：1.0日、95.4％信頼区間[CI]：0.0～2.1、p＝0.041）。　入院期間中に赤血球輸血を受けた患者は、鉄剤投与群（262例、61.1％）がプラセボ群（302例、68.2％）と比べて有意に少なかった（相対リスク[RR]：0.90、95％CI：0.82～0.99、p＝0.027）。治療必要数は14.6（95％CI：7.7～125）だった。死亡、合併症、QOL、有害事象に差はない　術後30日までの死亡（鉄剤投与群2.8％vs.プラセボ群3.0％、p＝0.88）、心筋梗塞（2.8％vs.2.8％、p＝0.97）、脳卒中（1.9％vs.3.4％、p＝0.17）、その他の心血管イベント（18.8％vs.20.6％、p＝0.39）の発生率は、いずれも両群で同程度であった。　術後6ヵ月時の無障害生存率は、鉄剤投与群46.2％、プラセボ群40.2％だった（RR：1.14、95％CI：0.99～1.32、p＝0.064）。術後3ヵ月、6ヵ月時のEQ-5D-5Lで評価した生活の質にも、両群間に有意な差はみられなかった。　また、鉄剤投与により低リン血症のリスクが増加したが、これ以外の有害事象の発生状況は両群で同程度であり、アナフィラキシーや輸血副作用は認めなかった。1日の差が臨床的に重要かは疑問だが　著者は、「術前の静脈内鉄剤補充により、治療を受けた患者100例当たり約44単位の血液製剤が節約された」「本試験で得られた有益性は、明確な鉄欠乏症の有無を問わず、同程度にみられた」としている。　また、「患者は、術後の在宅日数がより長いことを重視するが、1日の差が臨床的に重要かについては疑問が残る。しかし、在宅日数の10パーセンタイルと25パーセンタイルでは、それぞれ9.0日および6.1日の差という、より大きな効果量が観察された。これは、鉄剤投与が、回復プロファイルが不良な患者、すなわち多疾患併存の可能性が高く、術後合併症のリスクが最も高い10～25％の患者において、より強力な効果を持つことを示唆する」と指摘している。

　人工心肺装置（CPB）の使用を伴う心臓手術を受ける患者は、出血に対する血小板輸血を要することが多いという。血小板は通常、室温（20～24℃）で最長5～7日間保存されるが、冷蔵保存（1～6℃）により、止血機能を損なわずに保存期間を延長できる可能性が示唆されている。米国・ピッツバーグ大学のPhilip C. Spinella氏らCHIPS Investigator Groupは「CHIPS試験」において、心臓手術を受ける患者では、手術中の活動性出血の制御に関して、最長21日間保存された冷蔵保存血小板（CSP）は、室温保存血小板（RTP）と同程度の止血効果が期待できることを示した。研究の成果はJAMA誌オンライン版2026年8月17日号で報告された。2ヵ国の無作為化非劣性試験　CHIPS試験は、米国とオーストラリアの27施設で実施した部分盲検無作為化適応型非劣性試験であり、2021年12月～2025年3月に、生後28日以上85歳未満で、CPBの使用を伴う複雑な心臓手術が予定され、血小板輸血を要する出血が予測される患者を登録した（Defense Health Agency Operational Medical Systemsの助成を受けた）。　被験者1,000例を、最長21日間保存したCSPの投与を受ける群（660例）、または最長7日間保存したRTPの投与を受ける群（340例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、止血有効性スコア（1～5点、点数が大きいほど出血量が多い）とし、非劣性マージンは1点に設定した。7日以上の冷蔵保存期間が少なくとも1回あり、その際の非劣性の事後確率が97.5％以上の場合に、成功基準を満たしたと判定した。胸腔ドレナージ排出量も同程度　血小板輸血を受けた1,000例のうち678例（67.8％）が男性で、1歳未満がCSP群で79例（12.0％）、RTP群で54例（15.9％）含まれた。主解析の対象となったのは989例（CSP群650例、RTP群339例）で、年齢中央値は55.5歳（四分位範囲[IQR]：4.8～68.8）であった。CPBの施行時間中央値は164.0分（IQR：114.0～219.0）であった。　主要評価項目に関して、CSP群はRTP群に対し非劣性を示し、すべての冷蔵保存期間（1～21日）においてその確率は99.9％を超えた。保存期間を統合して分析したところ、止血有効性スコアはCSP群が3.08点（95％信用区間[CrI]：2.99～3.17）、RTP群は2.99点（95％CrI：2.88～3.11）であり、平均群間差は0.09（95％CrI：－0.06～0.23）であった。　また、事後解析では、すべての保存期間で非劣性であったためCSP群を単一の群と見なすと、止血有効性スコアの平均値はCSP群が3.08（SD 1.15）点、RTP群は2.99（SD 1.10）点と両群でほぼ同等であった。　副次評価項目である24時間後の胸腔ドレナージ排出量中央値は、CSP群で8.9mL/kg（IQR：5.2～15.4）、RTP群で8.4mL/kg（IQR：5.5～15.9）であり、中央値の群間差は0.4mL/kg（95％CrI：－1.0～1.5）と両群間に統計学的な有意差を認めなかった（p＝0.83）。安全性アウトカムに大きな差はない　安全性アウトカムについては、初回血小板輸血後24時間以内の出血に対する再手術がCSP群で多かった（4.2％vs.1.8％、群間差：2.5％［95％CrI：0.4～4.6］）ことを除くと、同7日以内の静脈血栓イベント（2.6％vs.1.8％）、動脈血栓イベント（2.6％vs.3.8％）、輸血関連有害事象（0.2％vs.0％）などに両群間で差はなく、28日死亡率（3.2％vs.1.8％）も同程度であった。　著者は、「この結果は、活動性出血に対する、最長で21日間冷蔵保存された血小板の使用を支持するものである」としている。　また、「これによって、血小板の廃棄を減らし、供給量を増やすことができ、従来の5～7日間室温保存された血小板は投与できなかった患者での使用も可能になると考えられる」と指摘している。

＜今回のモヤっとPoint＞どんな「ふるえ」なら、パーキンソン病を疑うの？震えと振るえ、違いがあるの？はじめに日常診療では「ふるえていた」と報告を受けることがしばしばあります。あまり意識せずに使っているこの「ふるえ」という言葉ですが、医学的には何をさしているのでしょうか？ 日本語として「ふるえ」は、国語辞典を引いてみると「ぶるぶると揺れ動くこと」や「身震いすること」といった意味を持っています。たとえば、寒さや恐怖、興奮などによって、自分の意思とは関係なく体の一部または全身が小刻みに揺れ動く現象をさすようですが、皆さんが臨床で使っている「ふるえ」もこれと同じでしょうか？ 今回は、この用語の定義や臨床的な意義について整えていきましょう。「振るえ」と「震え」ふるえの漢字表記には「振るえ」と「震え」があります。脳神経内科医の視点で「振るえ」と聞けば、それは「振戦（tremor）」なのだろうと想起します。一方で、「震えていました」と聞けば、それはきっと「シバリングなのかな？」とか「ミオクローヌス」「もしかして痙攣発作？」などと脳裏に浮かびます。ちなみに、前者の振戦を呈する代表的な神経疾患にパーキンソン病があるのはご存じでしょう。もちろん、ふるえがあるからといって、パーキンソン病とは限りません。だからこそ、非専門医の先生にとってふるえの評価は悩みどころの一つではないでしょうか？臨床でのふるえ、まずは「振るえ」と「震え」でどう使い分けるか―このモヤモヤを解決してみましょう。そのためには、言葉の定義やどういった病態を想定しているのかを先に整理できるようになることが不可欠です。その観点では、振戦、ミオクローヌス、シバリングの3つを押さえておきましょう。振戦とは「リズム」と「反復」まず、臨床で大事なことは、ふるえ＝すべて振戦ではないという点です。なぜなら、振戦には少なくとも次の3要素が必要だからです。【振戦の3要素】不随意involuntary本人の意図しない律動性rhythmic一定のリズムで（ある程度規則的で）振動性oscillation一定の軸を中心に反復するつまり、単に「体が勝手に動いている」とか「突然ピクっとなる」といった類の動きは、震えているように見えても振戦とは言いません。必要なのは一定のリズムであること、そしてそれが往復する運動として繰り返されていることです。この“リズムが一定”の例えとして、「貧乏ゆすり」が近いものとして挙げられます。一定のリズムで足や膝を揺らしていますよね。ほかのたとえでいえば、あの「高橋名人のボタン連打」のような動きも、一定のサイクルで繰り返される動きですね（ベテラン世代の先生なら共感!?）。逆にリズムが不規則なのは振戦ではありません。イメージとしては、雨が降り出した時に「雨粒が屋根や窓に当たる、パラ、パラパラッ、パ、パラパララ…」のようなものをさし、後述するミオクローヌスなどがこれに該当しえます。―Step1. 振戦かな？ まずはリズムがあるかどうかというわけで、ふるえをみたら、まずは「振戦」らしさである「一定のリズム感」があるかどうかをチェックしましょう。不随意運動にはいろんな種類がありますが、非専門医の場合には振戦とミオクローヌスの判断が付けば十分だと思います（下図）。画像を拡大する―Step2. 振戦だと思ったら振戦にはたくさんの鑑別疾患があるのですが、コモンなものでは本態性振戦があり、そのほかには薬剤性、アルコール離脱、小脳性、機能性などもあります＊1。よって、家族歴の確認、新規処方された薬剤、アルコール摂取歴などの臨床背景を確認することで、ある程度は振り分けることができます。臨床では、まずは服薬歴と飲酒歴を確認して、問題ないようなら次に、その振戦が静止時に出ているのか、動作時に出ているのかをチェックするとよいでしょう。＊1甲状腺機能亢進症、低血糖、カフェイン、β刺激薬、薬剤関連（リチウム、バルプロ酸Na、SSRI/SNRI、ドパミン遮断薬）なども重要な鑑別材料―Step3. その振戦は本当に「静止時」ですか？そして、「振戦かな？」と診察中に感じた際には、静止時振戦かどうかを確認することがとても大事です。なぜなら真の静止時振戦は、パーキンソン病を疑う根拠になるからです＊2。＊2ただしパーキンソン病を考える前提として、寡動や無動が必須で、そこに静止時振戦または筋強剛を伴うことが重要ですでは、静止時の振戦とはどのようなものか、ポイントは以下の3つです。随意的に賦活されておらず重力に抗して保持されていない完全に支持された身体部位に生じる振戦なんだか、とても難しく感じたかもしれませんが、要は完全に脱力した無意識の状態であることが前提であり、「意図して筋肉を収縮させておらず、重力に抗した姿勢を保ってもいない身体部位に出る振戦」を静止時振戦と呼ぶのです。よく間違えやすいのが、「じっとしていてくださいね」と呼びかけて、安静を指示して確認する方法ですが、これだと完全に本人が静止しているかわかりません。なぜなら、じっとしていようと意識することで余計に力が入ってしまう人がいるからです。なお、注意を逸らしたときに振戦が消失したり、逆にリズムが変化したり、動きに変化があったり、奇妙な変動がある場合には、機能性振戦（心因性）も考えます。―Step4. 注意をそらすとよい本人が意識すればするほど力が入ることがあるため、振戦が「静止時」なのかを確認するには、本人に、ふるえのことを忘れてもらう必要があります。もちろん、「忘れてください」なんて野暮なことは言ってはいけません。その掛け声によりむしろ意識して振るえが止まらなくなったりします。要はほかのことに注意をそらせばよいわけで、「眼球運動」の神経診察がこれに該当します。「しっかり追ってくださいね」と指示しながらゆっくり指先を追視させます。そうすると、本人は手のことを忘れて真面目に追視をするのですが、この際に、無意識に本人の手先に振るえが出現していないかを検者は周辺視野で確認しましょう。このように無意識に、動かしていない身体の部位に出現する振戦を「静止時振戦」と呼びます*3。＊3昔は「安静時振戦」とよく呼んでいましたが、現在は、静止時振戦が正しい神経学的な用語です。英語ではresting tremor＜脳がととのう具体例＞「じっとしていてもふるえているので、静止時振戦と考えます」「MMSEの検査で100から順に7を引く計算をさせているときに、右手がリズミカルにふるえていて、静止時振戦のようでした」不規則なふるえでは、リズムが一定ではない、つまりイレギュラーな不随意運動に該当するものに何があるかというと、代表的な不随意運動の1つとしてミオクローヌスがあります。これは、自分の意思と無関係に瞬発的な筋収縮が生じる症候をさします（第1回：無意識に使う「ピクつき」）＊4。＊4ミオクローヌスには陰性ミオクローヌスというのがあり、持続している筋活動が一瞬途切れることで生じるもので、後述するアステリクシスがそれに該当しますなおミオクローヌスが不規則に、かつ高頻度で出現していれば、あたかもブルブルと「震えている」ように見えることがあります。実際に「ふるえていました」と報告を受けて診に行くと「ミオクローヌスだった」ということも少なくありません。急性期診療であれば、代謝性脳症や薬剤性のミオクローヌス、蘇生後脳症の症例などで、頻発するミオクローヌスに遭遇することがあるので、文脈を意識すると病態を把握しやすいでしょう。続いて、「震え」という表現がしっくりくる病態には、シバリングやTMA（Transient myoclonic state with asterixis in elderly patients）などがあります。前者は時に振戦様に見えることがありますが、発熱、悪寒戦慄、低体温、敗血症、輸血・輸液反応、薬剤反応などの全身状態と関連して出現するので、臨床的な病歴やバイタルサインが重要でしょう。一方、後者は高齢者で急性に起こる「身震い様の不随意運動」で、内訳としてはミオクローヌスとアステリクシス（固定姿勢保持の障害）です。ベンゾジアゼピンの投与で反応性が良好になることが多いです。今回のスッキリ同じ「ふるえ」でも「振るえ」と「震え」はニュアンスが異なる違いの一つにリズムがあり、「振戦」は一定のリズム静止時振戦はパーキンソン病を疑うけれど、本当に静止時なのか確認が必要

　手塚治虫氏の漫画『火の鳥』にちなんで名付けられた国産手術支援ロボット「hinotori」の前立腺がん手術への臨床導入が進む中、real-worldデータを用いて「da Vinci」との治療成績を比較した研究結果が報告された。hinotoriでは手術時間が長かった一方、陽性切除断端率や尿禁制回復、早期の生化学的再発などの主要アウトカムはda Vinciと同等の成績だった。研究は、滋賀医科大学泌尿器科講座の西田将成氏らによるもので、詳細は6月15日付の「Asian Journal of Endoscopic Surgery」に掲載された。　前立腺がんに対するロボット支援前立腺全摘除術（RARP）は標準的な術式として広く普及しており、従来はインテュイティヴ・サージカル社のda Vinciが中心に用いられてきた。一方、近年は国産手術支援ロボットhinotori（メディカロイド社）の臨床導入も進んでいる。しかし、機種間の比較は手術時間や出血量などの周術期成績に関する報告が中心で、陽性切除断端（PSM：手術で切除した標本の端にがん細胞が残っている状態）率やその解剖学的部位別分布、生化学的再発（BCR）などの腫瘍学的アウトカムを比較した報告は限られている。こうした背景から著者らは、real-worldコホートを用い、hinotoriとda VinciによるRARPの周術期、病理学的、機能的および早期腫瘍学的アウトカムを比較した。　著者らは、2013年5月～2025年3月に滋賀医科大学医学部附属病院で前立腺がんに対するRARPを受けた437人を対象に、単施設・後ろ向きコホート研究を実施した。なお、本研究にはRARP経験レベルの異なる17人の術者が関与し、そのうちhinotori症例は12人の術者が執刀した。傾向スコアマッチング後、da Vinci群130人とhinotori群65人を解析対象とした。さらに解析では手術年を考慮し、ロボット導入時期の違いによる影響を調整した。その上で、周術期成績、PSM率とその解剖学的部位別分布、尿禁制回復（尿もれがない状態への回復）、生化学的無再発生存（BCR-FS）率を比較した。　傾向スコアマッチング後の解析では、手術時間、コンソール時間（ロボット操作時間）、セッティング関連時間はいずれもhinotori群で長く、推定出血量も多かった。一方、輸血を要した症例はなく、合併症発生率や術後入院期間に群間差は認められなかった。　病理学的には、全体および病期別のPSM率に有意差は認められなかった。PSMは両群とも前立腺尖部（apex）および後外側（posterolateral）に多く認められ、その解剖学的部位別分布にも差はみられなかった。さらに多変量解析でも、ロボット機種（hinotoriかda Vinciか）はPSMの独立した関連因子とはならなかった。　機能的には、術後12カ月時点の尿禁制回復率はhinotori群87％、da Vinci群85％であり、両群で同等であった。さらに、追跡期間をそろえた解析では、BCR-FS率は術後1年では術後1年でそれぞれ94％、89％、術後2年で89％、85％と、いずれも明確な差は認められなかった。　著者らは、PSM率や尿禁制回復、早期BCRには差は認められず、多変量解析でも機種はPSMの独立因子ではなかったことから、hinotoriの短期的な腫瘍学的・機能的成績はda Vinciと同等である可能性が示唆されたと述べている。一方、手術時間やセッティング時間の延長、出血量増加については、hinotori導入初期症例であり術者経験のばらつきや習熟過程（learning curve）、機器特有の操作性の違いが影響した可能性を指摘した。　なお、著者らは後ろ向き単施設研究であることに加え、術者経験のばらつきや導入初期症例に伴うバイアスなどを限界として挙げている。

　日本の骨髄線維症（MF）患者において、貧血および輸血が罹患率、死亡率、医療費の増加と関連していることが後方視的コホート研究で示された。同研究結果はPLoS One誌（2026年5月8日付オンライン版）で発表された。　同研究は、日本の大規模診療データベース（Medical Data Vision）を使用し、MF患者全体およびJAK阻害薬治療を受けたサブグループにおける、治療パターン、輸血負担などを調査することを目的に実施された。対象は2015年4月1日～2022年6月30日に特定されたMF患者で、全体コホートは836例、そのうちJAK阻害薬投与サブグループは281例であった。　主な結果は以下のとおり。＜全体コホート＞・同コホートの59.9％が貧血を合併しており、血小板減少症の合併も18.7％で認められた。・基準日（診断日）における輸血状況は、輸血依存が37.9％、要輸血が6.6％、輸血非依存が55.5％であった。・MF診断からのOS中央値は83.3ヵ月。貧血なし群では未到達、貧血あり群では62.0ヵ月と、貧血なし群で有意に延長していた（p＜0.0001）。＜JAK阻害薬投与サブグループ＞・同サブグループの全例がルキソリチニブの投与を受けていた。・同サブグループの66.9％が貧血を合併しており、血小板減少症の合併も22.8％で認められた。・基準日（投与開始日）における輸血状況は、輸血依存が47.0％、要輸血が9.3％、輸血非依存が43.8％であった。・OS中央値は全体で53.9ヵ月。貧血なし群では未到達、貧血あり群では45.7ヵ月と、貧血なし群で有意に延長していた（p＜0.0001）。＜医療資源利用と費用＞・ルキソリチニブ投与患者1例における1ヵ月間の総医療費は73万3,800円であった。そのうち全薬剤費平均値は49万8,933円であった。・患者1例における1ヵ月の全薬剤費は貧血のある患者では51万4,259円、貧血のない患者では42万9,817円。輸血依存群の同費用は63万4,044円、非依存群は38万4,720円であった。　筆者はJAK阻害薬投与群のOSは、基準日や患者背景の違いもあり、MF全体とは比較できないと付記している。これらの結果から、日本のMF患者の半数以上が貧血を合併し、輸血に依存している現状が明らかになった。また、貧血の合併や輸血依存の状態が生命予後に影響することも示された。実臨床におけるMF患者の疾病負担を軽減するための新たなアプローチや治療戦略の必要性が浮き彫りとなった。

　リファンピシン耐性肺結核の治療では、最近まで最大7種の薬剤を含むレジメンの9～18ヵ月間の投与が行われてきた。2022年、WHOは治療ガイドラインを改訂し、ベダキリンやpretomanidなどの新薬を含むレジメンの6ヵ月間の投与を、推奨される標準治療として追加したが、現在、pretomanidは14歳未満の小児や妊娠中または授乳中の女性には禁忌とされる。南アフリカ共和国・University of the WitwatersrandのFrancesca Conradie氏らは、「BEAT Tuberculosis試験」において、小児や妊娠中・授乳中の女性を含む患者集団の治療では、ベダキリン、リネゾリド、デラマニド、レボフロキサシンまたはクロファジミンを含む新戦略の6ヵ月間投与は同国の標準治療の9ヵ月間投与に対し、有効性に関して非劣性であり、安全性プロファイルは同程度であることを示した。研究の成果は、NEJM誌2026年6月25日号に掲載された。ベダキリン、リネゾリド、デラマニド＋レボフロキサシン/＋クロファジミン併用投与　BEAT Tuberculosis試験は、南アフリカ共和国の2つの都市部地域で実施した実践的な非盲検無作為化対照比較第III相非劣性試験（米国国際開発庁などの助成を受けた）。2019年8月～2022年10月に、年齢6歳以上、リファンピシン耐性の肺結核で、イソニアジドやフルオロキノロン系抗菌薬への耐性の有無は問わず、妊娠中または授乳中の女性を含む患者を登録した。　被験者403例（年齢中央値35.0歳［四分位範囲[IQR]：28.0～43.0］、女性170例［42.2％］、BMI中央値19.2［IQR：17.1～22.2］）を、ベダキリン、リネゾリド、デラマニドと、レボフロキサシンまたはクロファジミン（あるいはこれら両方）の投与を6ヵ月間受ける群（試験戦略群203例）、またはリファンピシン耐性結核に対する南アフリカ共和国の標準治療を9ヵ月間受ける群（対照群200例）に無作為に割り付けた。　有効性の主要エンドポイントは、治療終了時および無作為化から76週の時点における良好なアウトカム（治癒または治療完了）であった。治癒は、適格な治療アドヒアランス（投薬順守率≧80％）を達成し、治療終了前の14日以上の間隔を空けた2回の喀痰検査で陰性であること、治療完了は、適格な治療アドヒアランスを達成し、治療失敗の証拠がないことと定義した。非劣性マージンは10％ポイントとした。良好なアウトカム、試験戦略群86.1％vs.対照群86.0％　ベースラインで30例（7.4％）が8～17歳、女性参加者のうち9例（5.3％）が妊婦で、205例（50.9％）がHIV感染者、167例（41.4％）がBMI値＜18.5であった。　良好なアウトカムは、試験戦略群で202例中174例（86.1％）、対照群で200例中172例（86.0％）に認められた。両群間の補正後リスク差は－0.2％ポイント（95％信頼区間：－6.9～6.5）であり、対照群に対する試験戦略群の非劣性が確認された（非劣性のp＝0.001）。　治療失敗は、試験戦略群で7例（3.5％）、対照群で10例（5.0％）にみられた。治療失敗が確認された時点で、試験戦略群の3例と対照群の5例にベダキリン耐性を認めた。また、14例が再発し、このうち10例（5.0％）は試験戦略群、4例（2.0％）は対照群であった。Grade3以上の有害事象31.2％vs.37.0％、すでにWHOガイドラインに反映　治療期間中に、Grade3以上の有害事象（安全性の主要エンドポイント）が試験戦略群の63例（31.2％）、対照群の74例（37.0％）で発生した。治療期間または追跡期間中に、各群10例（5.0％）が死亡した。すべての安全性エンドポイントに関して、両群間に意義のある差を認めなかった。　治療期間中の重篤な有害事象は、試験戦略群で38例（18.8％）、対照群で44例（22.0％）に発現した。治療期間中および治療後に発生した最も頻度の高い重篤な有害事象は、担当医によってリネゾリドが原因とされた貧血で、それぞれ33例（16.3％）および29例（14.5％）にみられた。これらは、数日の投薬中断と赤血球輸血で管理された。　著者は、「本試験の結果は、すでにWHOの薬剤耐性結核の治療ガイドラインに反映され、2024年6月の改訂で、この4剤または5剤の併用療法が推奨レジメンの1つとされている」としている。また、「得られた知見は、現在pretomanidの使用が禁忌とされる優先対象集団（小児や妊娠中、授乳中の女性など）に対する有効な治療戦略のエビデンスを示しており、リファンピシン耐性結核のすべての患者に対して、新たな治療選択肢を提供するものである」と指摘している。

　エクサガムグロゲン オートテムセル（exagamglogene autotemcel：exa-cel）は、体外でのCRISPR-Cas9法を用いた遺伝子編集により、BCL11A遺伝子の赤血球特異的エンハンサー領域で、胎児型ヘモグロビン合成を再活性化するように改変した自家CD34+造血幹細胞と前駆細胞を用いた細胞療法である。米国・Children’s Hospital at TriStar CentennialのHaydar Frangoul氏らは「CLIMB THAL-141試験」および「CLIMB SCD-151試験」において、exa-celの静脈内投与により、輸血依存性βサラセミアのすべての小児で輸血からの離脱が、鎌状赤血球症のすべての小児で重度の血管閉塞性発作の解消が達成され、その一方で全例にGrade3または4の有害事象が発現することを示した。研究の成果はNEJM誌オンライン版2026年6月11日号で報告された。5ヵ国の非盲検第III相試験　CLIMB THAL-141試験およびCLIMB SCD-151試験は、年齢5～11歳の小児患者を対象に、2022年5月に5ヵ国（カナダ、ドイツ、イタリア、米国、英国）の8施設で開始された進行中の非盲検第III相試験（Vertex PharmaceuticalsとCRISPR Therapeuticsの助成を受けている）。　CLIMB THAL-141試験の対象は、輸血依存性βサラセミアと診断され、スクリーニング前の2年間に、少なくとも100mL/kg体重/年の赤血球輸血を受けていた患者15例（平均年齢7.5［SD 2.2］歳、女児5例［33％］）であった。CLIMB SCD-151試験の対象は、鎌状赤血球症と診断され、登録前の2年間に年2回以上の血管閉塞性発作を発症した患者11例（平均年齢8.5［SD 2.6］歳、女児6例［55％］）だった。　被験者は、exa-cel投与前にブスルファンを用いた骨髄破壊的前処置を受けた。exa-celは、ブスルファン投与から2～7日目に、中心静脈カテーテルを介して1回、静脈内投与した。　主要エンドポイントは、輸血依存性βサラセミアでは12ヵ月以上持続する輸血からの離脱、鎌状赤血球症では12ヵ月以上持続する重度血管閉塞性発作の解消であった。全例で好中球の生着を達成、編集BCL11A遺伝子アレルも安定的に推移　exa-cel投与後の追跡期間中央値は、CLIMB THAL-141試験16.0ヵ月（範囲：2.2～32.1）、CLIMB SCD-151試験16.9ヵ月（7.6～33.1）であった。　CLIMB THAL-141試験では、全例で好中球の生着（生着までの期間中央値30日、範囲：19～38）が達成され、生着前に死亡した1例を除く全例で血小板の生着（51日、22～82）が得られた。また、CLIMB SCD-151試験では、全例で好中球の生着（28日、範囲：20～37）および血小板の生着（47日、24～78）が達成された。　16ヵ月以上追跡した輸血依存性βサラセミアの8例では、全例が12ヵ月以上持続する輸血からの離脱を達成した。残りの7例は評価不能であった。輸血非依存となった8例の平均輸血非依存期間は23.4ヵ月（範囲：13.3～28.5）で、輸血中止までの平均期間は1.3ヵ月（0.5～2.4）だった。　6ヵ月時の平均（±SD）胎児型ヘモグロビン濃度は10.8（±1.7）g/dLであった。編集されたBCL11A遺伝子アレルの割合の平均値は、3ヵ月以降は60％以上で維持されていた。6ヵ月時の骨髄のCD34+細胞における編集されたBCL11A遺伝子アレルの割合の平均値は77.4（±8.5）％で、これ以降は安定的に維持された。　一方、16ヵ月以上追跡した鎌状赤血球症の8例では、全例が12ヵ月以上持続する血管閉塞性発作の解消を達成し、残りの3例は評価不能だった。血管閉塞性発作が解消した8例の平均発作消失期間は19.0ヵ月（範囲：13.2～30.1）で、exa-cel投与後の連続する12ヵ月以上、本症による入院を認めなかった。　総ヘモグロビンに占める胎児型ヘモグロビンの割合の平均値は、3ヵ月時が38.1（±8.3）％、6ヵ月時は49.5（±6.4）％で、これ以降は45％以上で維持された。末梢血中の編集されたBCL11A遺伝子アレルの割合の平均値は、3ヵ月時が67.9（±7.3）％で、これ以降は66％以上で維持された。6ヵ月時の骨髄のCD34+細胞における編集されたBCL11A遺伝子アレルの割合の平均値は84.5（±4.9）％で、これ以降は安定的に維持された。2例に前処置関連の重度静脈閉塞性肝疾患　すべての小児患者で、少なくとも1件のGrade3または4の有害事象が発現した。輸血依存性βサラセミアの2例で重度の静脈閉塞性肝疾患を認めたが、いずれもブスルファンによる前処置に関連すると判定された。このうち1例が死亡した。　著者は、「この新しい自家遺伝子治療は、移植片対宿主病や移植片拒絶のリスクがないため移植後の免疫抑制療法を必要としない。これは、患者の約80％が適切な同種ドナーを持たない輸血依存性βサラセミアおよび鎌状赤血球症の小児にとって重要である」としている。

1 疾患概念■ 定義発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：PNH）は、glycosylphosphatidylinositol（GPI）アンカー生合成に関わるPIGA遺伝子などに後天的変異を獲得した造血幹細胞が、クローン性に拡大することで発症するまれな造血幹細胞疾患である1）。GPIアンカー型タンパク質の欠損により、赤血球表面の補体制御因子であるCD55およびCD59の発現が低下・欠損し、補体による血管内溶血を来す。PNHは単なる溶血性貧血ではなく、血管内溶血、血栓症、造血不全を三主徴とする疾患として理解する必要がある。■ 疫学PNHは希少疾患であり、わが国では指定難病に含まれる。2024（令和6）年度の特定医療費（指定難病）受給者証所持者数は1,264人であり、人口10万人当たり約1.0人に相当する。ただし、これは医療費助成制度に基づく患者数であり、軽症例、未申請例、subclinical PNH、骨髄不全に伴う微小PNHクローンなどは含まれにくいため、実際の有病者数を過小評価している可能性がある。PNHは若年から中年期の成人に多いが、小児から高齢者まで幅広く発症しうる。わが国での診断時年齢中央値は45歳で、20～60代と均等に分布する。欧米では溶血や血栓症を主体とする古典的PNHが多いのに対し、わが国を含むアジアでは、再生不良性貧血など骨髄不全を背景とするPNHが比較的多いとされる2）。■ 病因PNHの直接的な原因は、PIGA遺伝子などGPIアンカー生合成関連遺伝子の後天的変異である。ただし、PIGA変異を有する微小なPNHクローンは健康な人にも検出されることがあり、変異の獲得だけでは臨床的PNHの発症を十分に説明できない。PNHクローンの拡大には、再生不良性貧血に代表される免疫学的骨髄不全の環境が重要と考えられている。すなわち、免疫学的機序により正常造血が抑制される一方で、GPIアンカー欠損造血幹細胞が相対的に生存優位性を獲得し、PNHクローンとして拡大する。このためPNHは、補体介在性溶血と骨髄不全が併存する疾患である（図1）。図1　補体活性化経路とPNH古典経路、レクチン経路、第2経路の3つの活性化経路はいずれもC3の活性化を経て、C5から始まる終末補体経路の活性化に至る。健康な人では、CD55によりC3転換酵素（C4b2b、 C3bBb）とC5転換酵素（C4b2b3bとC3bBb3b）の形成が抑制、崩壊が促進され、CD59によりC5b-9（MAC）の形成が阻害され、過剰な補体活性化が抑制されているが、これらを欠損したPNH型赤血球では、補体による溶血が進行する。画像を拡大する■ 症状PNHの症状は多彩である。典型的には、貧血に伴う倦怠感、息切れ、動悸、黄疸、ヘモグロビン尿を認める。血管内溶血により遊離ヘモグロビンが血中に放出されると、平滑筋弛緩作用を持つ一酸化窒素が消費され、平滑筋攣縮に伴う腹痛、嚥下困難がしばしばみられるほか、勃起障害、肺高血圧症などを来すことがある。また、遊離ヘム、破壊された赤血球に由来する膜成分、血小板活性化、血管内皮障害、組織因子発現、好中球細胞外トラップ形成などが複合的に関与し、血栓傾向をもたらす3）。血栓症はPNHの生命予後を左右する重要な合併症であり、肝静脈、門脈、脳静脈洞など非典型部位に生じることがある。慢性のヘモグロビン尿により鉄欠乏、尿細管障害、慢性腎臓病を来すこともある。■ 分類PNHは、臨床像により（1）溶血を主体とする古典的PNH、（2）再生不良性貧血や骨髄異形成症候群などに合併する骨髄不全型PNH、（3）両者の性質を併せ持つ混合型PNHの3つに分類される。ただし実臨床では、溶血と造血不全の要素を併せ持つ症例が多く、分類名にこだわるよりも、個々の患者で溶血、血栓症、造血不全のどれが臨床的に問題となっているかを評価することが重要である。■ 予後PNHの予後は、C5阻害薬の登場により大きく改善した。エクリズマブおよびラブリズマブは、血管内溶血を強力に抑制し、血栓症リスクを低下させ、PNH患者の生命予後を、健康な人に近い程度にまで改善した。その一方で、貧血の改善が十分でない症例や、骨髄不全や腎障害の合併、血栓症の既往のほか、抗補体薬治療中の溶血（breakthrough hemolysis：BTH）の問題は、長期予後や生活の質に影響する。したがって、現在のPNH診療では、生命予後の改善に加え、貧血、倦怠感、輸血依存、治療負担をどこまで改善できるかが重要な課題となっている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）PNHは、溶血性貧血を疑う所見（血清LDH値高値、ハプトグロビン低下、網赤血球増加、間接ビリルビン上昇）があり、Coombs陰性の場合にまず鑑別疾患に挙がる。また、ヘモグロビン尿、原因不明の血栓症、あるいは再生不良性貧血や低リスク骨髄異形成症候群に伴うPNH血球の検出を契機に疑う。確定診断には、フローサイトメトリーによるGPIアンカー型タンパク質欠損血球の検出と定量が必須である。『発作性夜間ヘモグロビン尿症診療の参照ガイド 令和4年度改訂版』では、臨床的PNHの基準として、PNHタイプ赤血球（II型＋III型）が1％以上、かつ血清LDH値が正常上限の1.5倍以上であることが明確化された。赤血球ではCD55、CD59の欠損を評価し、type II、type III赤血球の割合を確認する。顆粒球や単球ではFLAERを用いた高感度解析が有用であり、輸血の影響を受けにくい。鑑別診断としては、自己免疫性溶血性貧血、遺伝性球状赤血球症をはじめとする先天性溶血性貧血、発作性寒冷ヘモグロビン尿症、血栓性微小血管症（TTP、HUS、補体介在性TMAなど）、機械弁関連溶血などが挙げられる。また、骨髄不全を伴う場合には、再生不良性貧血、低形成性MDS、MDS/AMLへの進展を鑑別する必要があり、骨髄検査、染色体検査、遺伝子検査を併用する。3 治療（図2）図2　補体活性化経路とPNH治療薬C5阻害薬は、補体終末経路を阻害することで血管内溶血を速やかかつ持続的に抑制し、貧血を改善し、血栓症リスクも低下させる。しかし、補体活性化経路の上流に位置する補体成分C3がPNH型赤血球上に蓄積し（オプソニン化）、肝臓や脾臓のマクロファージに貪食される（血管外溶血）ことで、貧血が残存する患者が存在する。こうした患者に対しては、補体上流（近位補体）を阻害する薬剤であるペグセタコプラン（C3阻害薬）、イプタコパン（B因子阻害薬）、ダニコパン（D因子阻害薬、ただしC5阻害薬と併用）が適応となる。画像を拡大する治療は溶血、血栓症、骨髄不全のそれぞれに対する対症療法が中心となる。骨髄不全の治療は、再生不良性貧血に準じて行う。軽症例では経過観察、葉酸補充、鉄欠乏への対応などを行い、subclinical PNHでは背景にある骨髄不全の評価・管理を行う。慢性溶血に対する長期ステロイド投与は推奨されない。鉄欠乏を伴う場合、抗補体療法が導入されていない症例では、鉄補充によりPNH型赤血球の産生が増加し、溶血が増悪することがあるため注意を要する。高度貧血には赤血球輸血を行うが、通常、洗浄赤血球を用いる必要はない。臨床的に問題となる溶血、輸血依存、血栓症またはその既往、腎障害、平滑筋攣縮症状を有する例では、抗補体療法を検討する。わが国では初回治療として、C5阻害薬であるエクリズマブ（商品名：ソリリス）およびラブリズマブ（同：ユルトミリス）、クロバリマブ（同：ピアスカイ）が使用可能である。これらのC5阻害薬は、終末保体経路を阻害することで血管内溶血を速やかかつ持続的に抑制する。これにより、貧血症状や輸血依存の改善に加えて、PNHの重大な合併症である血栓症リスクの低減にもつながる。ラブリズマブは長時間作用型であり、8週に1度の点滴投与、クロバリマブは、リサイクリング抗体技術を用いたC5阻害薬であり、4週ごとの皮下投与が可能である。エクリズマブ、ラブリズマブからクロバリマブに切り替える、あるいはその逆の場合、drug-target-drug complexに関連する一過性の免疫反応に注意する必要がある。C5阻害薬によりLDHが十分抑制されても、C3沈着に伴う血管外溶血、骨髄不全、腎性貧血などにより貧血や倦怠感が残存することがある。C5阻害薬による適切な治療でも十分な効果が得られないPNHに対し、近位補体阻害薬が適応となっている。C3阻害薬ペグセタコプラン（同：エムパベリ）は、C5阻害薬で効果不十分な症例においてHb改善、輸血回避、倦怠感改善を示した。D因子阻害薬ダニコパン（同：ボイデヤ）は、C5阻害薬に併用する経口薬であり、血管外溶血が残存する症例で貧血改善が期待される。B因子阻害薬イプタコパン（同：ファビハルタ）は、補体第2経路を阻害する経口単剤治療薬であり、血管外溶血を引き起こさずに血管内溶血を阻害する。骨髄不全型PNHでは、抗補体薬のみでは血球減少が十分改善しないため、再生不良性貧血に準じた免疫抑制療法を検討する。ATG投与時には補体活性化により溶血発作を来す可能性があり、溶血が強い症例では抗補体療法を先行または併用することが望ましい。同種造血幹細胞移植は根治療法であるが、治療関連死亡や合併症のリスクが高いため、抗補体療法後も反復する血栓症、重症造血不全、MDS/AMLへの進展例などに限って慎重に検討する。4 今後の展望PNH治療は、C5阻害薬による血管内溶血の制御を基盤としつつ、残存貧血、血管外溶血、倦怠感、輸血依存、治療負担を改善する方向へ進展している。今後は、LDHを正常上限の1.5倍未満に抑えることに加え、Hb値の改善、輸血回避、QOL改善、BTH予防を含めた総合的な治療目標が求められる。その一方で、近位補体阻害薬単剤では、感染、ワクチン接種、手術、服薬アドヒアランス不良などを契機としたBTHに注意が必要である4,5）。とくに経口薬では、飲み忘れや中断が生じた場合に補体制御が不十分となり、溶血が再燃する可能性がある。また、感染対策は薬剤ごとの電子添付文書に従う。C5阻害薬では髄膜炎菌、近位補体阻害薬では髄膜炎菌に加えて肺炎球菌、インフルエンザ菌b型などへの感染対策が必要となる。治験中の薬剤としては、抗C5抗体pozelimabと、肝臓でのC5産生を抑制するsiRNA製剤cemdisiranを組み合わせた治療が挙げられる。わが国でも活動性PNH患者を対象とした第III相臨床試験が実施されており、血中C5の直接阻害とC5産生抑制を組み合わせることで、持続的なC5制御と治療負担の軽減が期待される。その一方で、抗C5抗体に補体制御因子Factor Hの機能を組み合わせたKP104のような二重機能性薬剤も海外で開発が進められているが、現時点でわが国におけるPNH治験の実施は確認できない。MASP-3阻害抗体zaltenibart（OMS906）は、pro-factor Dからfactor Dへの成熟を阻害し、補体第2経路を抑制する薬剤で、海外では第III相開発が進められている。今後は、このような新規薬剤に加え、既存薬間のスイッチ、併用療法、妊娠・周術期管理、長期安全性、医療経済性に関する実臨床データの蓄積が重要となる。診断面では、PNHクローンサイズ、赤血球C3沈着、補体活性、BTHリスク、骨髄不全の程度を組み合わせた評価により、患者ごとに最適な抗補体薬を選択する個別化医療が進むと考えられる。PNHは希少疾患であるが、補体制御異常、骨髄不全、クローン性造血が交差する疾患であり、その診療の進歩は他の補体関連疾患の理解にも波及することが期待される。5 主たる診療科血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　発作性夜間ヘモグロビン尿症（指定難病62）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）発作性夜間ヘモグロビン尿症診療の参照ガイド 令和4年度改訂版（医療従事者向けのまとまった情報）一般社団法人日本PNH研究会（医療従事者向けのまとまった情報） 1） Hill A, et al. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17028. 2） 三谷絹子ほか. 発作性夜間ヘモグロビン尿症診療の参照ガイド 令和4年度改訂版. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業 特発性造血障害に関する調査研究班 2023. 3） Rother RP, et al. JAMA. 2005;293:1653-1662. 4） Notaro R, et al. N Eng J Med. 2022;387:160-166. 5） Fattizzo B, et al. Blood. 2025;146:411-421. 公開履歴初回2026年7月10日

レポーター紹介［目次］PROTEUS試験TALAPRO-3試験RAMPART試験SARC041試験SAKK 06/19試験米国臨床腫瘍学会（American Society of Clinical Oncology；ASCO）の年1回の総会は、今年も米国イリノイ州シカゴで開催され、2026年は5月29日から6月2日まで5日間の日程で行われた。昨今の円安はさらに進み、5月29日時点で1ドル＝160円前後と、現地参加へのモチベーションをそぐには十分な水準であり、今年もオンラインでの参加を選択した。泌尿器腫瘍領域では、前立腺がんを中心に、Oral Abstract Session、Rapid Oral Abstract Session、Poster Sessionで多数の演題が報告された。毎年の目玉であるPlenary SessionにはPractice changingな演題が選出されるが、今年は高リスク限局性/局所進行前立腺がんに対する周術期アパルタミド＋ADTを検証したPROTEUS試験がLBA1として選出され、泌尿器腫瘍領域にとっても注目度の高い総会となった。今年のASCOでは、手術を中心とした限局性前立腺がん治療への全身療法の導入に加え、転移を有する前立腺がんにおける分子異常に基づく治療強化、腎細胞がん術後補助療法における免疫療法の位置付けなど、日常診療への影響を考えさせる報告が相次いだ。また、しばしば後腹膜腫瘍として携わる脱分化型脂肪肉腫に対する新たなエビデンスとして、アベマシクリブのSARC041試験もPlenary Sessionで報告された。膀胱がんの免疫併用療法の新時代を感じさせる報告も含め、PROTEUS、TALAPRO-3、RAMPART、SARC041、SAKK 06/19の5演題を取り上げて報告する。目次に戻るPlenary Session　前立腺がん#LBA1　高リスク限局性/局所進行前立腺がんに対する周術期アパルタミド＋ADTは病理学的奏効とMFSを改善（PROTEUS試験）Perioperative（neoadjuvant and adjuvant） apalutamide（APA）＋androgen deprivation therapy（ADT）vs placebo（PBO）＋ADT with radical prostatectomy（RP） in high-risk localized or locally advanced prostate cancer（HR LPC/LAPC）: Final analysis of the PROTEUS phase 3 study.Mary-Ellen Taplin（Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA, United States）高リスク限局性/局所進行前立腺がんでは、根治的前立腺全摘術後も一定割合で再発や遠隔転移を来すが、手術に全身療法を組み合わせる周術期治療は標準治療として確立していなかった。PROTEUS試験は、根治的前立腺全摘術を予定する高リスク限局性/局所進行前立腺がんを対象に、術前6サイクルおよび術後6サイクルのアパルタミド＋ADTとプラセボ＋ADTを比較した国際共同二重盲検ランダム化比較第III相試験である。主要評価項目は、病理学的完全奏効または微小残存病変（pCR/MRD）および中央判定による無転移生存期間（MFS）であった。2,109例が登録され、追跡期間中央値約5年時点で、pCR/MRDはアパルタミド＋ADT群で8.9％、プラセボ＋ADT群で1.0％（オッズ比：10.17、p＜0.0001）と有意に改善した。5年MFS率は78.2％と73.5％であり、ハザード比[HR]：0.80（95％信頼区間[CI]：0.67～0.96、p＝0.02）と、遠隔転移または死亡リスクを20％低下させた。無イベント生存期間（EFS）も57.1ヵ月と38.4ヵ月で延長し、次治療開始までの期間も約3年遅延したと報告された。Grade 3/4有害事象は39.6％と31.0％で、主な差は皮疹などアパルタミドに関連する毒性であった。本試験は、手術を予定する高リスク前立腺がんにおいて、周術期のアンドロゲン受容体経路阻害薬＋ADTが病理学的奏効だけでなくMFSも改善することを示した初の第III相試験であり、前立腺がん周術期治療の考え方を変える報告であった。日本でもアパルタミドは転移を有する去勢感受性前立腺がん（mHSPC）および転移のない去勢抵抗性前立腺がん（nmCRPC）で使用可能であり、本試験に日本人も含まれており承認される可能性が高い。高リスク限局性前立腺がんの治療は放射線治療も選択肢となり、PROTEUS試験では従来非切除アプローチを優先してきたN1症例も含まれる。術前においても泌尿器科と腫瘍内科、放射線治療科が連携して全身療法を検討する流れが必要かもしれない。本試験の結果を解釈するためのハードルは以下の3点である。1．現在の標準治療である手術単独との比較ではなく両群にADTが行われていたこと2．試験参加およびフォローアップにPSMA-PETが用いられていたこと3．全生存期間（OS）は主要/副次評価項目に入っていないこと、また、この治療を適用するに当たり術後治療まで行う必要性があるかどうか目次に戻るOral abstract session　前立腺、精巣、陰茎#LBA5007　HRR遺伝子異常を有するmHSPCに対するタラゾパリブ＋エンザルタミドはrPFSを延長（TALAPRO-3試験）TALAPRO-3: Talazoparib（TALA）＋enzalutamide（ENZA） compared with placebo （PBO）＋ENZA for the treatment of patients（pts） with metastatic castration-sensitive prostate cancer（mCSPC） harboring homologous recombination repair（HRR） gene alterations.Neeraj Agarwal（Huntsman Cancer Institute［NCI-CCC］, University of Utah, Salt Lake City, UT）タラゾパリブはPARP阻害薬であり、エンザルタミドとの併用は転移を有する去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）を対象としたTALAPRO-2試験で有効性が示されている。ASCO2026では、この併用療法をmHSPCに前倒しし、HRR遺伝子異常を有する症例に対象を絞って検証したTALAPRO-3試験（NCT04821622）の結果が報告された。本試験は国際共同二重盲検ランダム化比較第III相試験で、対象となるHRR遺伝子はATM、ATR、BRCA1、BRCA2、CDK12、CHEK2、FANCA、MLH1、MRE11A、NBN、PALB2、RAD51Cの12遺伝子であった。患者はタラゾパリブ＋エンザルタミド＋ADT群とプラセボ＋エンザルタミド＋ADT群にランダム化され、主要評価項目は治験担当医判定による画像上の無増悪生存期間（rPFS）であった。599例が登録され、84％がde novo転移、71％がhigh-volume diseaseであり、アジア人は約39％を占めていた。rPFSはタラゾパリブ群で有意に改善し、3年rPFS率は77％と56％、HR：0.48（95％CI：0.36～0.65、p＜0.001）であった。BRCA変異例ではHR：0.37、non-BRCA HRR変異例でもHR：0.57と、一貫した改善が示された。OSは中間解析時点でHR：0.77（95％CI：0.56～1.04）と未成熟であった。安全性については、重篤な有害事象はタラゾパリブ群42％、対照群32％であり、Grade3/4の貧血は51％、輸血は40％に認められた。TALAPRO-3試験は、mHSPCにおいてHRR陽性集団をPARP阻害薬併用による治療強化の対象として確立した試験である。日本人を含む試験であり、承認されればmHSPC診断時からHRR検査を行い、分子異常に基づいて初回治療を選択する診療へ移行する可能性がある。一方で、治療期間が長くなりうるmHSPCでは、貧血を中心とした血液毒性管理と、OS成熟後のベネフィットの評価が今後の課題である。目次に戻るClinical Science Symposium -腎＆膀胱-#LBA4511　切除後腎細胞がんに対する術後デュルバルマブ単剤はDFSを有意に改善せず（RAMPART試験）Durvalumab monotherapy versus active monitoring for resected primary renal cell carcinoma in RAMPART: An international, phase 3, randomized controlled trial. James Larkin（The Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, United Kingdom）腎細胞がんに対する術後補助療法では、KEYNOTE-564試験によりペムブロリズマブが無病生存期間（DFS）およびOSを改善し、日本でも再発リスクの高い淡明細胞型腎細胞がんに対する標準治療となっている。一方、術後免疫療法の有効性は試験間で一貫しておらず、免疫チェックポイント阻害薬の種類や併用療法の意義は重要な臨床疑問であった。RAMPART試験は、腎摘除後に再発リスクを有する腎細胞がんを対象に、active monitoring、デュルバルマブ単剤、デュルバルマブ＋トレメリムマブを比較した国際共同ランダム化比較第III相試験である。対象はLeibovich scoreで中間または高リスク、あるいは完全切除後（M1 NED）症例で、主要評価項目はDFSであった。ASCO2026では、デュルバルマブ単剤とactive monitoringの比較結果が報告された。追跡期間中央値3.5年時点で、3年DFS率はデュルバルマブ単剤群78％、active monitoring群72％であり、HR：0.74（95％CI：0.53～1.04、片側p＝0.041）と数値上は改善したものの、事前に規定された有意水準には到達しなかった。一方、既報のデュルバルマブ＋トレメリムマブ群では、3年DFS率80％と72％、HR：0.65（95％CI：0.45～0.93、片側p＝0.0094）と有意な改善を認めた。OSは未成熟であり、3年OS率はデュルバルマブ＋トレメリムマブ群96％、デュルバルマブ単剤群98％、active monitoring群96％で、明らかな差は認められていない。安全性では、Grade3/4有害事象はデュルバルマブ＋トレメリムマブ群41％、デュルバルマブ単剤群30％、active monitoring群9％であり、重篤な有害事象はそれぞれ34％、19％、6％であった。まれではあるが、致死的な免疫関連有害事象として重症筋無力症や心筋炎も報告された。RAMPART試験は、デュルバルマブ単剤を術後補助療法の新たな標準とする結果ではなかった。一方で、CTLA-4抗体を加えた併用療法ではDFS改善が示され、とくに高リスクまたはM1 NED症例で利益が大きい可能性がある。日本の日常診療では、すでにOS延長を示したペムブロリズマブ術後療法が標準であり、RAMPARTの結果をただちに診療へ反映する場面は限られるが、術後補助免疫療法におけるリスク選択、併用療法の意義、毒性とのバランスを再考させる重要な報告であった。目次に戻るPlenary Session　脱分化型脂肪肉腫#LBA2　進行脱分化型脂肪肉腫に対するアベマシクリブはPFSを有意に延長（SARC041試験）SARC041: A phase 3 randomized double-blind study of abemaciclib versus placebo in patients with advanced dedifferentiated liposarcoma.Mark Dickson（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY）脱分化型脂肪肉腫（dedifferentiated liposarcoma；DDLS）は、後腹膜原発として診療に携わることも多いまれな軟部肉腫であり、再発・転移例では薬物療法の選択肢が限られている。DDLSではCDK4を含む12番染色体領域の増幅が高頻度に認められることから、CDK4/6阻害薬による治療開発が進められてきた。SARC041試験は、再発または転移を有するDDLSを対象に、アベマシクリブとプラセボを比較した二重盲検ランダム化第III相試験である。アベマシクリブは日本では乳がんに対して使用されている経口CDK4/6阻害薬であり、連日投与可能であることが特徴である。本試験では、進行DDLS 108例がアベマシクリブ200mg 1日2回またはプラセボに1：1で割り付けられた。ベースラインで前治療歴0の患者が両群で約50％ずつ含まれた。主要評価項目はPFSであり、病勢進行後はプラセボ群からアベマシクリブへのクロスオーバーが許容された。PFS中央値はアベマシクリブ群9.7ヵ月、プラセボ群1.5ヵ月であり、HR：0.38、p＜0.001と有意な延長が示された。6ヵ月PFS率は60％と22％、12ヵ月PFS率は39％と13％であった。奏効率は9％と高くはないものの、プラセボ群では奏効例がなく、DDLSにおいて病勢制御を得る治療としての意義が示された。OS中央値はアベマシクリブ群で未到達、プラセボ群で25.5ヵ月、HR：0.55、p＝0.07であり、プラセボ群の85％がクロスオーバーしたことを踏まえると良好な傾向であった。有害事象は下痢、血球減少、悪心など、既知のアベマシクリブの安全性プロファイルに沿うものであった。アベマシクリブ群の39％で減量を要したが、忍容性は管理可能と報告された。SARC041試験は、DDLSにおいて初めて明確なPFS改善を示した第III相試験であり、希少肉腫における分子標的治療の開発として重要な報告であった。ただし、本試験では腫瘍量が多く緊急に細胞障害性化学療法を要する症例や、プラセボ対照試験に適さないほど急速に進行する症例は除外されており、ドキソルビシンなど既存の細胞障害性化学療法に置き換わる治療と位置付けるには慎重な解釈が必要である。また、米国のみで行われた試験であり、日本を含め各国で承認を得られるかどうかは不透明である。目次に戻るOral abstract session -腎&膀胱-#4503　筋層浸潤性膀胱がんに対する膀胱内rBCG＋chemo-IO周術期治療は高いpCR率を示す（SAKK 06/19試験）Intravesical recombinant BCG combined with chemo-immunotherapy （chemo-IO） as perioperative therapy for patients with muscle-invasive bladder cancer （MIBC）: Primary analysis of SAKK 06/19.Richard Cathomas（Division of Oncology, Cantonal Hospital Graubunden, Chur, Switzerland）筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）では、根治的膀胱全摘術にシスプラチン併用術前化学療法を組み合わせることが標準治療であり、近年はNIAGARA試験により周術期化学療法と免疫療法の併用（chemo-IO）の有効性も示されている。一方で、pCR率はなお十分とはいえず、さらなる治療強化の余地がある。BCG膀胱内注入療法は筋層非浸潤性膀胱がんで広く用いられ、局所免疫反応を誘導する治療であるが、MIBCに対する使用は全身性合併症への懸念もあり十分に検討されてこなかった。SAKK 06/19試験では、免疫原性の増強と安全性改善を目的に開発された組換えBCGワクチンVPM1002BC（rBCG）を、周術期chemo-IOに組み合わせる治療戦略が検討された。本試験は、シスプラチン適格で根治的膀胱全摘術を予定するcT2-T4aN0-1 MIBCを対象とした、オープンラベル単群第II相試験である。rBCGはday 1、8、15に週1回計3回膀胱内注入され、アテゾリズマブ1,200mgはday 1から3週ごとに計4回投与された。ゲムシタビン＋シスプラチン療法はday 22から3週ごとに4サイクル行われ、その後に根治的膀胱全摘術が実施された。術後病理でypT2以上またはypN陽性の場合には、アテゾリズマブを術後13サイクル追加する設定であった。主要評価項目は中央病理判定によるpCR（ypT0N0）であり、副次評価項目には病理学的奏効（PaR、ypT1N0以下）、EFS、OS、実施可能性、安全性が含まれた。2022年4月から2025年4月までにスイス国内10施設で47例が登録され、このうち40例が根治的膀胱全摘術を受けた。手術例の臨床病期はcT2が53％、cT3が37％、cT4が10％であり、cN1は12％であった。rBCGは95％の症例で投与され、78％が3回すべての投与を受けた。アテゾリズマブ4回投与は98％、プラチナ併用化学療法4サイクルは95％で実施され、20％ではカルボプラチンへ変更された。中央病理判定による手術例のpCR率は65％（26/40）、PaR率は80％（32/40）であり、登録例全体でみてもpCR率は55％（26/47）であった。治療関連有害事象は、rBCG関連では全Gradeが48％、Grade3が9％、アテゾリズマブ関連では全Gradeが55％、Grade3が15％、Grade4が2％、化学療法関連では全Gradeが98％、Grade3が38％、Grade4が17％であった。治療関連死亡は認められず、追跡期間中央値11.8ヵ月時点で1年EFS率は88％、1年OS率は95％であった。本試験は、chemo-IOにさらに膀胱内rBCGを加えることで、非常に高い病理学的奏効を示した。これは、従来の化学療法単独で期待されるpCR率27～33％を30％程度上回る数値でありChemo+IOで＋10％程度、抗体薬物複合体製剤＋IOで＋20％程度であることを考慮すると、膀胱がんにおいて腫瘍局所の免疫賦活がいかに重要であるかを示唆する貴重な報告である。BCGにより膀胱局所の自然免疫・獲得免疫を刺激し、全身の免疫チェックポイント阻害薬および化学療法と相乗効果を狙うという発想は、MIBC治療開発の新たな方向性として興味深い。もちろん、本試験は単群第II相試験であり、NIAGARA試験やEV＋ペムブロリズマブを用いた第III相試験との直接比較ではない。また、EFSやOSの追跡期間はまだ短く、pCRの高さが長期予後改善につながるかは今後の検証が必要である。それでも、MIBCにおいて局所免疫療法を全身治療に組み込むというコンセプトを示した点で、今後のランダム化比較試験や膀胱温存療法への応用に期待が膨らむ内容であった。目次に戻る

　鉄欠乏性貧血に対する静注鉄は速やかな鉄補充が期待できるが、急性感染症患者の場合は、病原体への鉄供給により感染を悪化させる可能性が懸念されている。そこで、米国・Charleston Area Medical CenterのHaris Sohail氏らは、鉄欠乏性貧血を有する急性感染症患者を対象に、静注鉄投与と生存、ヘモグロビン（Hb）値の回復などとの関連を検討した。その結果、静注鉄投与は検討したすべての感染症で14日および90日生存率の上昇と、Hb値の良好な回復に関連していた。本研究結果は、Blood誌2026年5月21日号に掲載された。　本研究は、111医療機関の匿名化された電子健康記録を集積したTriNetX Research Networkの2000年1月～2025年6月のデータを用いた後ろ向きコホート研究である。対象は、MRSA菌血症、肺炎、尿路感染症、大腸炎、蜂窩織炎のいずれかと鉄欠乏性貧血を併発し、感染症診断から2日以内に抗菌薬を投与された18歳以上の入院患者とした。診断から7日以内に静注鉄を投与された患者と非投与患者を、感染症ごとに1：1の傾向スコアマッチングを行って比較した。主要評価項目は14日および90日生存率で、副次評価項目は入院期間、輸血実施日数、Hb値の変化などとした。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした患者は33万9,145例であった。傾向スコアマッチング後の各群の患者数は、MRSA菌血症8,433例、肺炎1万9,281例、尿路感染症1万8,613例、大腸炎5,340例、蜂窩織炎8,404例であった。・静注鉄群では、すべての感染症で14日および90日生存率が非投与群より有意に高かった。各感染症の90日生存率は以下のとおり（静注鉄群vs.非投与群、ハザード比［95％信頼区間］を示す）。　MRSA菌血症：88.6％vs.83.8％、0.67（0.62～0.73）　肺炎：84.7％vs.78.1％、0.66（0.63～0.69）　尿路感染症：89.1％vs.85.6％、0.73（0.69～0.78）　大腸炎：89.7％vs.83.8％、0.60（0.53～0.68）　蜂窩織炎：92.2％vs.89.2％、0.70（0.63～0.78）・感染症および鉄欠乏性貧血診断後60～90日までのHb値の上昇幅は以下のとおり（静注鉄群vs.非投与群）。　MRSA菌血症：1.32g/dL vs.1.00g/dL　肺炎：1.25g/dL vs.0.97g/dL　尿路感染症：1.39g/dL vs.1.02g/dL　大腸炎：1.45g/dL vs.0.74g/dL　蜂窩織炎：1.41g/dL vs.0.92g/dL　（いずれもp＜0.0001）・赤血球輸血を実施した日数は、蜂窩織炎を除くすべての感染症で静注鉄群が有意に少なかった。・入院期間は、MRSA菌血症と尿路感染症では静注鉄群でわずかに長かったが、肺炎、大腸炎、蜂窩織炎では有意差を認めなかった。　本研究結果について著者らは、鉄欠乏性貧血を有する急性感染症の入院患者に対する静注鉄投与は、感染症の種類を問わず、生存率の上昇とHb値の良好な回復に関連していたとまとめた。ただし、本研究は後ろ向き観察研究であり、静注鉄による生存改善を示したものではない。感染症の重症度や静注鉄を投与した臨床的理由など、未測定交絡の影響も否定できず、安全性と有効性の確認には前向き研究が必要であるとしている。

「死なない男」として知られる起業家ブライアン・ジョンソン氏は、2019年から、寿命を延ばす目的で、ある薬を毎日のように自分に注射し続けてきました。本来は臓器移植の拒絶反応を防ぐために使う免疫抑制薬「ラパマイシン」です。ところが2024年9月、彼はこの「実験」をやめます。皮膚の感染症や血糖値の上昇、脂質の異常などが現れ、利益よりも害が上回ると判断したからでした。彼のように、自分の体を「ハッキング（改造）」して数年でも長く生きようとするIT長者たちが増えています。そして、その試みをSNSなどで世界中に発信しています。今回は、こうした「バイオハッキング」ブームの実態を伝えたNature誌の記事1）をもとに、ご紹介します。富豪たちが試す、さまざまな「若返り術」ジョンソン氏は「ブループリント」と名づけた自己流の健康法を公開し、多くの追随者を生んでいます。彼が取り入れている方法の1つが、若い人から血液をもらう「若年血漿（けっしょう）輸血」です。これは米国食品医薬品局（FDA）が2019年と2024年に「効果の根拠がなく危険」と警告したものでした。ほかにも、別の富豪が「120歳まで生きたい」と成長ホルモンを使っていることを公言したり（医療機関は健康な大人への効果を疑問視しています）、集中力を高めるとして染料由来の物質やニコチン製品を勧めたりと、その種類はさまざまです。これらに共通するのは、効果や安全性がはっきりしないまま広まっている点です。科学的な裏づけは、どこまであるのかもちろん研究者たちは慎重です。老化そのものに働きかけて人の寿命を延ばすと明確に証明された方法は、いまのところ1つもないからです。ある専門家は、わずかなデータの中に「期待できそうな兆し」と「雑音」が入り交じり、一般の人にはその区別が難しいと指摘します。たとえば話題のラパマイシンは、マウスの寿命を23～60％延ばしたという研究があります2）。しかし、ヒトで同じことを示すのは簡単ではありません。ヒトでの研究はごくわずかで、65歳以上の200人余りでワクチンの効きがよくなったという2014年の報告3）や、高齢者の呼吸器感染症が減ったという2018年の報告4）がある程度です。研究者が333人の使用者を調べた2023年の調査では「生活の質が上がった」との声が多かったものの、本人の自己申告に頼っており、悪い経験をしてやめた人が含まれていない可能性が高いと、研究チーム自身が限界を認めています5）。一方で、糖尿病薬のメトホルミンや、肥満症で使われるGLP-1受容体作動薬（セマグルチドなど）のように、加齢に伴う病気を遅らせる可能性が期待され、臨床試験が進んでいる薬もあります。「自分1人のデータ」という落とし穴最大の問題は、富豪たちが自分1人の体で試した結果が、そのまま一般の人へと「正しい基準」のように広まってしまうことです。本来、薬の効果を確かめるには、数千人規模で慎重に比較する臨床試験が欠かせません。「科学は『1人（n＝1）』では成り立たない」のです。しかし、健康長寿を支援するクリニックには「ブループリントをやりたい」「あの成分が欲しい」と、検査も受けないうちに名指しで求める人が増えているそうです。また、影響力のあるインフルエンサーの中には、自分のブランドのサプリメントを売る人もいますが、商売上の利害がからんでいることが、見ている側には伝わりにくい構造もあります。きちんとした臨床試験には大規模な費用がかかりますが、それは富豪たちの資産からすればごく一部にすぎません。しかし、その熱意と資金は本物の科学に向けられているとは言えない実情があります。日本でも、海外の健康トレンドはSNSを通じてすぐに入ってきます。「海外の有名人がやっているから」は、効果や安全の証拠にはまったくならない。そんな冷静な視点を、私たち一人ひとりが持っておきたいものです。1）Stokel-Walker C. Tech tycoons are biohacking for a longer life: is there science behind their methods? Nature. 2026;654:589-591.2）Miller RA, et al. Rapamycin-mediated lifespan increase in mice is dose and sex dependent and metabolically distinct from dietary restriction. Aging Cell. 2014;13:468-477.3）Mannick JB, et al. mTOR inhibition improves immune function in the elderly. Sci Transl Med. 2014;6:268ra179.4）Mannick JB, Morris M, Hockey HP, et al. TORC1 inhibition enhances immune function and reduces infections in the elderly. Sci Transl Med. 2018;10:eaaq1564.5）Kaeberlein TL, Green AS, Haddad G, et al. Evaluation of off-label rapamycin use to promote healthspan in 333 adults. GeroScience. 2023;45:2757-2768.

　相同組み換え修復遺伝子に変異を有する転移のあるアンドロゲン経路修飾感受性（APMS）前立腺がんの治療において、タラゾパリブ（PARP阻害薬）＋エンザルタミドはプラセボ＋エンザルタミドと比較して、画像評価に基づく3年無増悪生存率（PFS）が有意に優れ、その一方で重篤な有害事象が多く発現することが、米国・ユタ大学のNeeraj Agarwal氏らが実施した「TALAPRO-3試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2026年5月30日号で発表された。27ヵ国の第III相無作為化プラセボ対照比較試験　TALAPRO-3試験は、日本を含む27ヵ国266施設で進行中の第III相二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験（Pfizerの助成を受けた）。　2021年6月～2023年5月に、年齢18歳以上（日本は20歳以上）で、1つ以上の相同組み換え修復遺伝子に変異を有するAPMS前立腺がん患者599例を登録した。　被験者を、タラゾパリブ＋エンザルタミドの投与を受ける群（300例、年齢中央値70歳［範囲：45～89］）、またはプラセボ＋エンザルタミドの投与を受ける群（299例、69歳［範囲：44～86］）に無作為に割り付けた。試験薬はすべて1日1回、経口投与した。　主要評価項目は、試験責任医師が画像診断に基づいて評価したPFS。重要な副次評価項目は全生存期間（OS）であった。　ベースラインで、患者の35％がBRCA1またはBRCA2遺伝子の変異を有していた。最も頻度の高い相同組み換え修復遺伝子変異はBRCA2（30％）で、次いでATM（28％）、CDK12（19％）、CHEK2（15％）の順であった。3年OS率には差がない　追跡期間中央値は、タラゾパリブ群が37.6ヵ月、プラセボ群は37.7ヵ月であった。画像評価に基づく3年PFSは、プラセボ群が56％であったのに対し、タラゾパリブ群は77％と有意に優れた（ハザード比[HR]：0.48、95％信頼区間[CI]：0.36～0.65、p＜0.001）。PFS中央値は、タラゾパリブ群が算出不能（NC）、プラセボ群は45.8ヵ月（95％CI：37.7～NC）であった。　また、今回の中間解析における3年OS率は、タラゾパリブ群が78％、プラセボ群は72％であった（HR：0.77、95％CI：0.56～1.04）。　3年時にPSA値が上昇していない患者の割合は、タラゾパリブ群78％、プラセボ群63％（HR：0.51、95％CI：0.37～0.71）、後治療を開始していない患者の割合はそれぞれ79％および62％（HR：0.51、95％CI：0.38～0.70）であり、客観的奏効率（完全奏効＋部分奏効）は75％および67％であった。貧血の頻度が高い、重篤な有害事象は42％で　治療関連有害事象は、タラゾパリブ群の93％、プラセボ群の72％で発現した。重篤な有害事象は、それぞれ42％および32％で報告された。　タラゾパリブ群ではベースラインで43％にGrade1または2の貧血がみられ、治療期間中に40％で赤血球輸血を要した（プラセボ群は2％）。　タラゾパリブ群で最も頻度の高い有害事象は、貧血（71％）、疲労（28％）、好中球数の減少（27％）であった。Grade3以上の有害事象で最も頻度が高かったのは貧血（51％）および好中球数の減少（11％）だった。また、治療関連死が2例（汎血球減少、特発性肺線維症の悪化）で発生した。　著者は、「本症におけるタラゾパリブとエンザルタミドの併用療法の有効性が示された。OSに及ぼす効果を明らかにするために、追跡調査を継続中である」としている。　また、「先行研究と本試験の結果から、転移のあるAPMS前立腺がん男性における分子検査の重要性が明らかとなった。これにより、転移性疾患の経過のより早い段階で、バイオマーカーに基づく治療戦略を採用することが可能になると考えられる」と指摘している。

東京都の奥多摩でツキノワグマに襲われる事件頻発こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。本連載で、ゴールデンウィークの福島・西大巓（にしだいてん）登山で左膝の靭帯を損傷したことを書いたところ、知人から「そもそもクマは大丈夫だったの？」と聞かれました。福島、山形の県境の山にはツキノワグマも多く生息しているので、そうした心配をしてくれたのでしょう。幸いクマの足跡はいくつか見ましたが、遭遇することはありませんでした。とは言え、この日は、白布峠からの登山者は我々のパーティーだけだったこともあり、クマ鈴を付け、クマ笛を頻繁に鳴らすとともに、「ホー、ホー」と時折大声を上げながらの登山になりました。そうしたクマ対策に神経を使った結果、雪渓の安全性に対する注意力が鈍り、踏み抜いてしまったのかもしれません。クマ恐るべしです。そんな反省をしていたところ、先週、東京都の奥多摩で相次いでツキノワグマに襲われる事件が起こりました。5月17日、奥多摩駅から雲取山に連なる人気縦走路・石尾根の途中、三ノ木戸山付近でロシア国籍の男性登山者がクマに襲われました（命に別状なし）。さらに2日後の19日には、東京都と埼玉県の県境、蕎麦粒山近くの仙元峠付近で、クマに襲われたとみられる上半身がない遺体が見つかりました。身元はまだ不明とのことです。私自身、三ノ木戸山も蕎麦粒山も何度も行ったことのある山だけに、さすがに恐ろしくなりました（15年ほど前、三ノ木戸山近辺では木に登っている子グマを見たことがあります）。クマ外傷患者の受傷部位で一番多かったのは顔面で90％、次いで頭部60％クマによる人身被害については、昨年の本連載「第279回　『クマ外傷』の医学書が教えてくれるクマ被害の実態、『顔面、上肢の損傷が多く、挿管と出血性ショックに対する輸血が必要なケースも。全例で予防的抗菌薬を使用するも21.1％で創部感染症が発生』」で詳しく書きました。書籍『クマ外傷　クマージェンシー・メディシン』（編著・中永 士師明、新興医学出版社）によれば、クマ外傷患者20人の受傷部位で多かったのは、顔面90％（顔面骨折45％、眼球破裂15％）、次いで頭部60％（頭蓋骨骨折5％、硬膜下血腫5%）だったそうです。こうした知見が集積され、報道もされた結果でしょう、万が一襲われそうになった時の防御姿勢についてマスコミの多くはおおむね次のように報じています。「フードや帽子等で頭部を保護しつつ、うつ伏せになって顔や胸、腹部を守るとともに、手指を組み合わせて後頭部と首の後ろをガードする」。とにかく、「襲われたら頭と顔を守る」のが鉄則というわけです。今年は春から夏への移行が早く、クマの出没も過去最悪のペースで増えているようです。政府も「今年はヤバい」と考えたのか、5月23日付の新聞各紙に注意喚起のための全面広告を掲載、「山菜採りに行くみなさん。クマにご注意ください」というキャッチコピーとともに、「クマに出会わないための6ヶ条」の周知に務めています1）。同日に放送されたNHKの「サタデーウオッチ9」では、この政府の注意喚起にあわせて「緊急報告『クマ出没列島』」と題する特集レポートを放送、都市部での出没が相次ぐ中、東京都についても多摩川沿いにクマの生息範囲が広がる可能性があると報じていました。クマが生息する地域や、出没する可能性のある地域にある医療機関は、クマ外傷の患者が運ばれてきた時の対応（創処置、骨折対応、感染対策等）や必要な医薬品（抗菌薬等）について、改めて確認しておくべきだと思われます。今年もすでに死亡例が出ている重症熱性血小板減少症候群（SFTS）ということで、クマ出没やクマ被害も増えていますが、今年はマダニが媒介するあの感染症も立ち上がりが早く、昨年並みの増加を予感させます。感染症と言えば、ハンタウイルスやエボラ出血熱、そしてはしかが話題となっていますが、ごく身近で発生し、今年もすでに死亡例が出ているダニ媒介感染症「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）」も頭に入れておきたいところです。以下、最近の報道からいくつかピックアップしてみます。5月12日付／神奈川新聞「相模原市は11日、マダニが媒介するウイルス感染症『重症熱性血小板減少症候群（SFTS）』に同市緑区在住の80代女性が感染したと発表した。神奈川県内では昨年7月に松田町在住の女性の感染が確認されており、今年に入ってからは初めて。市保健所によると、女性は4月29日に発熱や関節痛などの症状があり、30日に市内の医療機関を受診。5月9日にSFTSの陽性が確定した。女性は現在も入院中だが、軽快傾向にあるという。女性の行動歴を調べた結果、自宅周辺で畑仕事などをした際にマダニに刺されて感染したとみられ、市保健所は市内を感染地域と推定」。5月12日付／NHKニュース「熊本県内では先月、主にマダニが媒介する感染症に感染した患者が死亡しました。患者の治療にあたる医師は畑や草むらに入る場合などはマダニに刺されないよう対策を徹底するよう呼びかけています。先月、県内ではことし初めて、天草市の90代の女性が、主にマダニが媒介する感染症、SFTS＝『重症熱性血小板減少症候群』で亡くなりました。これまでにも県内ではSFTSの感染が相次いで確認されていて、去年は11件、ことしに入ってからも今月10日までに2件確認されています」。5月13日付／産経新聞「奈良県は13日、マダニが媒介するウイルス感染症『重症熱性血小板減少症候群』（SFTS）に中和保健所管内の60代の男性が感染したと発表した。男性は意識障害を起こして入院中という。感染症法上では4類に位置付けられ、有効な治療法がないため、県はマダニにかまれた際は医療機関での受診を勧めている」。5月14日付／NHKニュース「高松市保健所は、市内の80代の男性が主にマダニが媒介する感染症、SFTS＝重症熱性血小板減少症候群に感染し、14日死亡したと発表しました。保健所は、山や草むらで活動する場合は、肌の露出を控え、マダニに刺されないよう注意を呼びかけています。高松市保健所によりますと、今月1日、市内の80代の男性が発熱や全身のけん怠感などの症状を訴えて市内の病院に入院し、治療を受けていましたが、14日死亡しました」。5月19日付／NHKニュース「マダニが媒介する感染症、SFTS＝『重症熱性血小板減少症候群』の患者が県内でことし初めて確認され、（福岡）県が注意を呼びかけています。SFTSへの感染が確認されたのは、宗像市の70代の男性で、県によりますと、今月14日に発熱や関節痛を訴えて医療機関を受診し、18日、食欲低下や意識がはっきりしないなどの症状で入院しました。粕屋保健福祉事務所から連絡を受けた県が検査したところ、19日、感染が確認されたということです。県内でSFTSへの感染が確認されたのは、ことし初めてです。男性は現在も意識がはっきりしない状態が続いていて、治療を受けているということです」。5月20日付／NHKニュース「京都府内に住む70代の男性が、先月（4月）、重症の場合、死亡することもある感染症のSFTS＝『重症熱性血小板減少症候群』に感染したことが分かりました。媒介するマダニに京都市内で刺されたことが原因とみられ、府は草むらに入る際は肌の隠れる衣服を着用するなど、注意を呼びかけています。（中略）京都府によりますと、先月（4月）上旬、府の南部に住む70代の男性が京都市伏見区の竹やぶで作業をしたあと、発熱などの症状を訴え医療機関を受診したところ、SFTSに感染していることが確認されたということです。府によりますと、SFTSの感染場所が京都市内と推定されたのは、今回がはじめてだということです」。農作業などを行う人が発熱や嘔吐、下痢などで運ばれてきたらSFTSを疑う日本で確認されているマダニによる感染症は非常に多くあります。代表的なものが重症熱性血小板減少症候群（SFTS）、日本紅斑熱、ライム病、ダニ媒介脳炎（北海道中心）などです。これらの中でとくに注意が必要なのが、死亡例が多いSFTSです。夏の到来が遅い東北地方では患者の確認はまだのようですが、九州、四国、本州の西日本～関東ではすでに患者が発生しています。ちなみに2025年の報告数は191例で過去最高を記録、2014年の61例と比較すると約3倍だったそうです。本連載でも昨年7月掲載の「第272回　致死率30％！猛威を振るうマダニ感染症SFTS、患者発生は西日本から甲信越へと北上傾向」で詳しく書いたように、温暖化などの影響でSFTSウイルスを持ったマダニの生息域が日本で徐々に北上、シカなどの野生動物からネコ、イヌへの感染も手伝って、ヒトへの感染も増えているというわけです。そう言えば、昨年はSFTSのネコを治療した三重県内の獣医師がその後SFTSで死亡する、ということもありました。国立健康危機管理研究機構は「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）診療の手引き 2024年版」2）や「Q＆A」3）を作成し公開していますので、これからの季節、農作業などを行う人が発熱・嘔吐・下痢や、意識障害や失語などの神経症状、下血などの出血症状で運ばれてきたら、SFTSも疑うようにしたいものです。 参考 1） 山菜採りに行くみなさん、クマにご注意ください／政府広報オンライン 2） 「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）診療の手引き 2024年版」／国立健康危機管理研究機構 3） 「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）に関するQ＆A」／厚生労働省

　造血幹細胞移植後の患者において、ワクチン接種は感染症予防のための重要な手段となる。しかし、免疫再構築の個別性やワクチン免疫原性の低下、さらには費用・制度面の課題などにより、実臨床における実装状況には施設間差が見られる。　2026年2月27日～3月1日に開催された第48回日本造血・免疫細胞療法学会総会では、「移植患者に対するワクチン接種」をテーマとしたシンポジウムが企画され、国内実態調査、優先度の高い予防接種の科学的根拠、実臨床における運用体制という3つの視点から、移植後ワクチン接種の現状と課題が提示された。造血幹細胞移植後のワクチン接種に関する国内実態調査より　冒頭、黒澤 彩子氏（伊那中央病院 腫瘍内科）は造血幹細胞移植後のワクチン接種に関する日本国内の実態を把握するために実施された全国規模のアンケート調査の結果について報告した。本調査は、厚生労働科学研究費補助金による研究班の一環として行われたもので、日本国内の移植認定施設（成人診療科・小児科）を対象に実施され、85％（成人診療科施設86％、小児科施設85％）という非常に高い回答率が得られている。　移植後は免疫が再構築される過程で既存の免疫が失われるため、ワクチン再接種が必要とされるが、その方針や実際の接種状況、さらにワクチンで予防可能な疾患（vaccine-preventable diseases：VPD）の発症状況を把握し、今後の施策や提言につなげることが本調査の目的であった。　まず、ワクチン再接種に対する認識について、同種移植後では成人診療科・小児科ともにほぼ100％の施設がその必要性と重要性を認識しており、約75〜80％の施設で統一した接種方針が定められていた。一方、自家移植後では診療科間で大きな差が見られた。小児科では約70％が必要性を認識し、半数以上が統一方針を有していたのに対し、成人診療科では必要性の認識は24％にとどまり、方針を持つ施設はわずか6％であった。その背景として「有用性が低い」「コストの問題」などが挙げられ、自家移植後の位置付けが十分に共有されていない実態が浮き彫りとなった。　接種されているワクチンの種類にも違いがある。回答した成人診療科の80％以上が“推奨”と回答したものはインフルエンザウイルス、肺炎球菌、麻疹風疹混合（MR）であり、接種率についてはそのうちインフルエンザと肺炎球菌で高い（対象の半数以上に接種という回答が75％超）傾向にあった。一方、小児科ではMR、おたふくかぜ、水痘、ヘモフィルス・インフルエンザ菌b型（Hib）、インフルエンザウイルスについて８割を超える施設が“推奨”とし、接種率も新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を除いて成人診療科と比較して小児科で高かった。施設体制の面では、すべてのワクチンを院内で接種可能な施設は20〜30％にとどまり、70〜80％の施設ではワクチンの種類や症例によっては接種を他院へ依頼しているという現状が示された。　水痘・帯状疱疹対策では、成人診療科では不活化ワクチンの推奨が進む一方、高額な費用負担が障壁となっている。不活化帯状疱疹ワクチンは18歳未満に適応がなく、小児は水痘に未罹患なことが多いため、小児科では水痘予防として生ワクチンが主に使用されている。また、抗ウイルス薬は移植後1〜2年、あるいは免疫抑制薬終了時まで予防投与されることが多いが、投与のタイミングや中止時期には施設間でばらつきがあった。　VPDの発症経験については、成人診療科・小児科ともに60〜90％の施設がCOVID-19、インフルエンザ、帯状疱疹、肺炎球菌感染症などを経験しており、移植患者が依然として高リスクであることが示された。死亡例は成人診療科では半数以上の施設が経験しており、とくにCOVID-19の影響が大きかった。一方、小児科では80％以上の施設が死亡例なしと回答し、成人診療科と比べて致死的転帰は少ない傾向が見られた。注目すべきは、自家移植後であってもVPD発症は決して少なくなく、軽視できない点である。加えて、COVID-19については、致死率の観点からとくに成人診療科において重要な課題であることが示された。一方で、ワクチン接種率はインフルエンザや肺炎球菌と比較して低く、対象の半数以上に接種しているとの回答は50％未満にとどまっており、この点も本調査より明らかとなった。　ワクチン接種率向上のための課題として、保険収載、自治体等による費用助成、長期フォローアップ（long-term follow-up：LTFU）体制の強化、最新の推奨を反映した資材の整備などが挙げられた。総じて、同種移植後の再接種の重要性は定着している一方で、自家移植後の再接種に関する認識不足や成人領域での接種されるワクチンの種類が限定されていること、さらに自己負担による費用面の問題が大きな障壁となっている。今後は制度的整備と情報の標準化を進め、移植患者をVPDから守る体制の構築が不可欠であると黒澤氏は結論付けた。同種移植患者に対する優先度の高い予防接種に関する研究について　同種造血幹細胞移植後の長期生存例が増加する一方、晩期合併症としての感染症対策は依然として重要な課題となっている。とくに移植後晩期には液性免疫の回復が遅延し、VPDに対する防御能が十分に再構築されない症例が少なくない。このような背景において、冲中 敬二氏（国立がん研究センター東病院 感染症科/造血幹細胞移植科）は、同種造血幹細胞移植患者に対する優先度の高いワクチン接種について、晩期感染症の疾病負荷および再接種戦略の最新エビデンスを整理し講演した。　移植後晩期に問題となるのは、肺炎球菌などの被包化細菌、帯状疱疹・単純ヘルペスを含むヘルペスウイルス群、さらに呼吸器ウイルスなどである。なかでも、移植片対宿主病（GVHD）予防として普及した移植後シクロホスファミド（PTCy）を用いたレジメンでは、CD4陽性T細胞の回復遅延に加え、サイトメガロウイルス（CMV）感染や非CMVヘルペスウイルス感染（HHV-6血症）、呼吸器ウイルス感染などの増加が米国のレジストリ解析によって示唆されている。このように、移植後晩期には液性免疫不全のみならず細胞性免疫の再構築不全も問題となることは少なくない。　海外でのアンケート調査によると、成人患者の40％以上が移植後晩期にVPD（インフルエンザ様疾患、帯状疱疹、子宮頸部細胞診異常など）を経験していることが示されている。小児データベース研究では、VPD発症頻度は7％程度と低いものの、帯状疱疹や侵襲性肺炎球菌感染症、インフルエンザなどの発症中央値は移植後190～300日で、移植から6ヵ月以降に多いことがわかる。すなわち、移植後晩期も感染症のリスクは持続し、長期にわたる免疫学的脆弱性を前提とした管理が必要となる。　同種移植患者の市中肺炎罹患率は一般人口より著明に高く、原因菌として肺炎球菌が約9％と最も頻度が高く、重症化リスクも高いことが海外から報告されている。呼吸器ウイルス感染については、RSウイルス（RSV）、インフルエンザ、COVID-19の米国での罹患後30日以内の寄与死亡率が4～6％とされ、日本からはインフルエンザ罹患後90日以内の寄与死亡率が2.2％とのデータが示されている。日本では約4分の3の症例で発症48時間以内に抗ウイルス薬が処方されているのに対し、米国では同期間内に処方を受ける症例は約4分の1にとどまっており、この差が寄与死亡率の違いの一因と考えられる。呼吸器ウイルス感染症を疑う症状が出現した際には、速やかな受診を促す患者教育の重要性が示唆される。　院内感染で呼吸器ウイルス感染症に罹患した場合はさらに予後が不良であり、院内での伝播は防がなければいけない。このためには外来での呼吸器感染症状スクリーニング、必要に応じた迅速PCR診断、感染判明時の接触・飛沫予防策の徹底が推奨される。また、患者本人のみならず同居家族や医療従事者へのワクチン接種も重要な間接防御策となる。　免疫記憶の消失も見逃せない。国内データでは、麻疹・ムンプス・風疹（MMR）の抗体保有率が移植5年で50％未満に低下しえること、B型肝炎表面（HBs）抗体の陰性化が再活性化リスクに関与することが示されている。つまり、小児期に定期接種歴があっても、移植後の防御免疫は保証されないことになる。このため、移植後のワクチン再接種が重要となり、厚労科研研究班は優先度の高いワクチン再接種に関する研究を通じ、水痘、MMR、ジフテリア・百日咳・破傷風（DPT）、肺炎球菌、B型肝炎ウイルス（HBV）などのワクチン再接種戦略をレビューしている。加えて、帯状疱疹ワクチン、RSVワクチン、COVID-19ワクチンなど、新規・更新ワクチンの有効性データも蓄積されつつある。　冲中氏は、同種移植患者では、晩期においても液性免疫不全が残存し、VPDは現実的かつ重篤な脅威となるとし、「免疫再構築の特性、GVHD治療状況、地域流行状況を踏まえ、計画的かつ優先順位を明確にしたワクチン再接種を実装することが、長期予後改善には重要となる」と強調した。同種造血細胞移植患者におけるワクチン接種の実際　移植後の患者では、続発性免疫不全や既存免疫記憶の低下により感染症リスクが高まるため、移植後の再予防接種が重要であることは広く認識されている。しかし、実際にワクチン再接種を確実に実施するためには、院内外での運用体制の整備が不可欠となる。そこで、森 有紀氏（虎の門病院 輸血・細胞治療部/造血細胞移植後長期フォローアップセンター）は、実臨床でワクチン接種を円滑に進める具体例として、虎の門病院における体制整備や役割分担の取り組みを紹介し、移植後ワクチン接種を実装するためのポイントについて解説した。　移植後ワクチン接種の運用体制を整備するには、まず、どこで接種を行うのか（移植施設か他の医療機関か）を明確にする必要がある。そのうえで、どの診療科が中心となって担うのか（血液内科、感染症科、小児科、一般内科など）を決め、さらに看護師や薬剤師を含めた多職種連携を具体的に設計していくことが求められる。　虎の門病院では、LTFU外来で血液内科医が適応と開始時期を判断し、その後臨床感染症科医へ紹介して、詳細説明、スケジュール作成、実際の接種を行う分業体制を構築することで専門性を担保しつつ、マンパワーの軽減にもつながっている。　一方、他の医療機関に接種を依頼する場合、移植施設側が適応判断を行い、紹介状や説明文書、患者手帳などを活用して情報共有を徹底することが重要である。とくにクリニック等に紹介する際には、具体的な日程を記載した接種スケジュールの提案や、無断キャンセル防止に関する事前説明（ワクチンを個別に取り寄せる場合があるため）なども大切なポイントとなる。　接種手順は、適応・開始時期の判断、インフォームド・コンセント、接種スケジュール作成、接種、接種後の注意点説明の流れとなる。ガイドラインでは、不活化ワクチンは、GVHDの増悪がなければ移植後3ヵ月（種別により6ヵ月ないし12ヵ月）を経過した後接種可能となっているが、開始時期が遅いほど免疫応答が得られやすいとされる。生ワクチンは、免疫抑制薬が終了し慢性GVHDを認めなければ移植後24ヵ月以降で接種可能とされるが、十分な免疫回復や輸血および所定の薬剤との間隔などの条件を満たすことが前提となる。いずれにしても、個々の患者の状況に応じた判断が必要となる。　さらに、帯状疱疹ワクチン接種後の抗体価上昇や安全性に関する施設データの提示、情報共有テンプレートの整備などの実践的工夫も紹介された。一方で、多くが任意接種・自費負担であること、自治体助成が限定的であること、接種歴証明の困難さや年齢制限といった制度的課題も残されている。　最後に森氏は「移植後ワクチン接種は、単なる推奨事項ではなく、長期予後を左右する重要な支持療法である。各施設の実情に応じた体制構築と地域連携を通じて、標準化と実装を進めていくことが、今後の移植医療の質向上に直結する」と締めくくった。

＜先週の動き＞ 1.麻しん299人に急増、大型連休前に「症状ある場合は外出控えて」／厚労省 2.2040年見据え、急性期集約と高齢者救急対応へ 地域医療構想を転換／厚労省 3.医学部定員削減へ、医師過剰時代に向け政策転換を／財務省 4.献血者数は横ばいも若年層が4割減、血液製剤の供給に懸念／厚労省 5.人材紹介料が医療経営を圧迫、10年で2.4倍に 早期離職トラブルも／日医 6.看護師不足が地域医療を直撃、養成校の募集停止相次ぐ／日看協 1．麻しん299人に急増、大型連休前に「症状ある場合は外出控えて」／厚労省麻しん（はしか）の感染拡大が続いている。国立健康危機管理研究機構によると、2026年の累計患者数は4月12日までに299人となり、2025年1年間の265人をすでに上回った。過去10年では2019年の744人に次ぐペースで、1週間の報告数も今年初めて50人を超えた。前回報じた236人からさらに増加しており、厚生労働省は警戒を強めている。上野 賢一郎厚労相は24日の記者会見で、「新型コロナウイルス感染症の流行以降、最多のペースで感染が拡大している」と述べ、ワクチン接種歴の確認と定期接種の徹底を呼びかけた。発熱、せき、鼻水、発疹など麻しんを疑う症状がある場合は外出を控え、医療機関を受診する際も公共交通機関の利用を可能な限り避けるよう求めた。感染拡大の背景には、海外からのウイルス流入と国内の免疫低下がある。わが国は2015年に世界保健機関（WHO）から、国内に土着する麻しんウイルスが確認されない「排除状態」と認定されたが、海外からの帰国者や訪日客を起点に感染が広がっている。患者は東京都が100人超と最も多く、神奈川県、千葉県、埼玉県を含む首都圏で過半数を占める。また、愛知県や鹿児島県では、高校などで集団感染も確認されている。麻しんは空気感染し、同じ部屋にいるだけで感染することがある。感染力はインフルエンザの約10倍とされ、発症すると発熱や上気道症状に続き、発疹が出る。脳炎などで重症化し、死亡することもある。対策の柱はMRワクチンの2回接種である。1回接種で93～95％、2回接種で97～99％の予防効果があるとされるが、国内の2回接種率はコロナ禍後に低下し、2024年度は91％まで下がった。流行抑制には95％以上の接種率が必要とされ、専門家は集団免疫の低下に警鐘を鳴らす。とくに20代後半から50代では、未罹患や1回接種のみで免疫が不十分な人も多い。大型連休で海外渡航や人流が増える時期を迎え、国は自治体向け緊急説明会を開き、接種歴確認と早期相談を呼びかけている。 参考 1）麻しん（はしか）の発生状況について（国立健康危機管理研究機構） 2）麻しん累積報告数の推移 2019～2026年（第1～15週）（同） 3）上野厚労相、はしか増に警戒「症状ある場合は外出控えて」 累計で昨年1年間を上回る（産経新聞） 4）はしか感染拡大 厚労相「ワクチン接種を」呼びかけ（日経新聞） 5）ウイルス定着していないはずなのに はしか患者が増えているのは（毎日新聞） 6）はしか患者が増加 ～何が真の脅威なのか～（時事通信） 2．2040年見据え、急性期集約と高齢者救急対応へ 地域医療構想を転換／厚労省厚生労働省は、2040年を見据えた「新たな地域医療構想」の具体化を進めている。従来の地域医療構想は、2025年の医療需要を前提に病床機能の分化・連携を促す枠組みだったが、今後は人口減少、85歳以上の高齢者の増加、医療・介護の複合ニーズ、医療従事者不足を踏まえ、入院だけでなく外来、在宅、介護連携を含む医療提供体制全体の再編へと対象を広げる。国の方針では、医療機関の連携・再編・集約化を進め、急性期医療を担う「急性期拠点機能」、高齢者救急や2次救急を受ける「高齢者救急・地域急性期機能」、在宅医療を支える「在宅医療等連携機能」、リハビリや慢性期などを担う「専門等機能」など、地域ごとに医療機関の役割を明確化する。急性期拠点は、人口20～30万人に1ヵ所を基本に確保する考え方が示されており、手術や重症救急は集約し、それ以外の高齢者救急は地域急性期病院が担う方向となる。その一方で、政府内では病床削減も重要な論点となっている。一般病床・療養病床で約5.6万床、精神病床で約5.3万床の削減を想定し、厚労省は病床削減を反映したKPIを検討する。年末に改訂される経済・財政新生計画の「改革実行プログラム」やEBPMアクションプランに盛り込む方針。勤務医にとって重要なことは、地域医療構想が単なる病床数調整ではなく、病院の機能や専門性、救急対応のほか、紹介・逆紹介、介護施設との連携を変える政策である点である。　今後は各医療機関が、2028年度までに2040年に向けて担う機能を決定し、2035年度をめどに一定の成果を出すことが求められる。地域の中小病院は、高齢者救急や在宅後方支援へ、大規模急性期病院は高度急性期・専門医療に特化と役割分担が進む可能性が高い。 参考 1）病床削減踏まえ地域医療構想のKPI設定へ、厚労省 年末改訂の「改革実行プログラム」に（CB news） 2）勤務医にとっての「新たな地域医療構想」～病床数等の議論から地域の医療提供体制全体の課題解決の議論へ～（日医） 3）新たな地域医療構想に関するとりまとめ（厚労省） 3．医学部定員削減へ、医師過剰時代に向け政策転換を／財務省財務省は、4月23日の財政制度等審議会で人口減少を踏まえた大学・医師養成の見直しを提起した。18歳人口が減少する一方で大学数は増え続け、半数超の私立大学が定員割れとなっているとして、2024年に624校ある私立大学を2040年までに217～372校へ縮減する目標を示した（少なくとも約4割の削減に当たる）。あわせて、医学部定員についても将来的な医師過剰を理由に「大胆な削減に踏み切るべきだ」と求めた。財務省は、医師需給は2029～32年ごろに均衡し、その後は過剰になることが「確定的」と分析している。医学部定員が現在の9,000人台で推移すれば、人口10万人当たり医師数は2022年の274人から2040年には340人まで増える見通しで、「医療費適正化や人材の最適配分の観点からも定員削減が必要だ」としている。その一方で、医療現場では医師不足の実感が根強い。日本経済新聞の調査では、地域で不足を感じる診療科として産婦人科と小児科が最多で、外科、総合診療科、救急科も多かった。とくに外科は若手医師の敬遠が目立ち、消化器外科医は今後20年で半減するとの推計もある。また、医師の「病院離れ」も進む。2024年末の病院勤務医は約21万9,000人で、2年前より約700人減少した。病院勤務医の減少は1979年以降で初めて。その一方で、診療所医師は約11万1,000人と約4,300人増加した。自由開業制のもと、都市部や負担の少ない外来中心の診療所に医師が流れ、地域・診療科・勤務形態の偏在が強まっている。厚生労働省は、これらの偏在対策として医学部臨時定員の削減を段階的に進める方針。2027年度は医師多数県で原則2割削減を継続し、2028年度からは医師多数県以外にも削減対象を広げる方向で検討する。その一方で、地域枠医師については、県内9年以上勤務などの義務を柔軟化し、離脱を防ぎながら地域定着を促す考えだ。今後の政策は、医師総数を抑えつつ、地域枠、専門研修、勤務環境改善、病院集約化を組み合わせ、限られた医師を効率的に配置する方向へ進む。医師が「余る」とされる一方で、地方病院、外科、救急、産婦人科、小児科などでは不足が続く可能性が高く、単なる定員削減ではなく、偏在是正とキャリア支援を一体で進められるかが焦点となる。 参考 1）医学部の大胆な定員削減を 人口減で医師余り「確定的」に 財政審（時事通信） 2）財政審「私大は40年までに4割減を」 医学部定員も削減要求（毎日新聞） 3）2028年度から医師多数県「以外」でも医学部入学定員を減員へ、地域枠医師の義務履行の柔軟化を検討－医師偏在対策検討会（Gem Med） 4）人口減少社会の中での総合的な国力の強化（財務省） 5）全国の診療科偏在、日経調査 小児・産婦人科が「不足」最多（日経新聞） 6）医師の病院離れ深刻に 診療所に転出、地域に偏り（同） 4．献血者数は横ばいも若年層が4割減、血液製剤の供給に懸念／厚労省若年層の献血離れが進み、輸血用血液だけでなく、血液由来医薬品の安定供給にも懸念が広がっている。厚生労働省によると、2024年度の献血者数はのべ約499万人で、全体では近年500万人前後を維持している。しかし、30代以下の献血者は2009年度の283万人から158万人へと15年間で4割以上減少した。その一方で、50・60代の献血者は2倍近くに増え、現在の血液供給は中高年のリピーターに支えられている。背景には、少子化に加え、コロナ禍で学校や企業での集団献血が減り、若者が献血に触れる機会が少なくなったことがある。献血可能年齢である16～69歳の人口は、今後20年間で約1,500万人減少すると推計されており、若年層の協力拡大は急務となっている。とくに深刻なのが、献血血液から作られる血漿分画製剤の供給問題である。献血血液のうち約4割は輸血用血液製剤に、6割弱は血漿分画製剤に使われる。このうち免疫グロブリン製剤は、川崎病、神経疾患、がん治療後の免疫低下、重症肺炎や敗血症など幅広い疾患に用いられ、需要は15年前の約2倍に増加した。川崎病では冠動脈後遺症を防ぐため早期投与が重要で、代替困難な薬剤でもある。その一方で、国内製造は限界に近付いている。血漿分画製剤を製造する国内メーカーは3社に限られ、設備の老朽化や厳しい品質管理、長い製造期間、薬価引き下げによる採算性低下が増産の壁となっている。免疫グロブリン製剤の国内自給率は、15年前の95％から2026年度には54％程度まで低下する見込みで、輸入依存度が高まっている。厚労省は、メーカーの設備投資補助や薬価面での支援を進めるとともに、小中学生への啓発パンフレット配布、学校献血、学生ボランティアによる呼びかけなど、若い世代への働きかけを強める。血液は人工的に作れず、保存期間も限られるために、若者の献血参加は、将来の輸血医療と血液由来医薬品の国内安定供給を支える重要な課題となっている。 参考 1）日本の未来を変える、若者の献血：今、若者の献血が必要な理由（厚労省） 2）若者の献血が変える日本のミライ：高校生が広げる献血の輪（同） 3）若者の献血離れで医薬品安定供給に懸念も 国も対策（NHK） 4）「このままでは輸血できなくなる未来に」献血離れが深刻 学校に献血バスの取り組みも（TBS） 5．人材紹介料が医療経営を圧迫、10年で2.4倍に 早期離職トラブルも／日医医療機関や介護施設が民間の有料職業紹介事業者に支払う紹介手数料が急増している。厚生労働省の2024年度職業紹介事業報告書によると、医師の紹介手数料は約283億円、看護師・准看護師は約598億円、施設・訪問介護職は約257億円で、3職種合計は約1,139億円に上った。10年前の2.4倍で、2年連続で1,000億円を超えた。背景には、医療・介護分野の慢性的な人手不足がある。2026年2月の有効求人倍率は、医師・薬剤師などが2.04倍、看護師などが2.21倍、介護職が3.78倍と、全職種平均を大きく上回る。医療機関や介護施設は人員配置基準を満たさなければ診療報酬・介護報酬を得られないため、退職者が出ると迅速な補充が迫られる。民間紹介サービスは、短期間で採用につながりやすく、求職者側もスマートフォンで条件検索しやすいため利用が広がっている。しかし、紹介手数料の原資は保険料や税金を含む公的財源であり、経営が厳しい医療機関にとっては負担が重い。さらに、採用後の早期離職や、紹介内容と実際の能力との不一致などのトラブルも多い。調査では、医療・介護・保育分野で有料紹介を使った事業者の56.8％が「紹介人材がすぐに辞めた」と回答している。日本医師会と四病院団体協議会は、紹介手数料の上限制、返戻金制度の義務化、定着期間に応じた手数料体系などを厚労省に要望した。日医は、高額な紹介料が中小病院の人材確保を一層困難にし、地域医療提供体制を揺るがす恐れがあると訴えている。その一方で、厚労省は市場への過度な介入には慎重姿勢を示している。公的なマッチング機能の強化も進む。日本医師会はドクターサポートセンターとドクターバンクをリニューアルし、都道府県医師会や行政のドクターバンク、ハローワークとの連携を拡大している。今後は、民間紹介に過度に依存しない採用ルートの整備と、求職者・医療機関双方の意識改革が課題となる。 参考 1）人材紹介料に消える医療費 10年で2.4倍1,000億円超、上限制要望の声（日経新聞） 2）日本医師会ドクターサポートセンターのリニューアル内容を説明（日医） 3）人材紹介料に苦しむ医療機関 経験した医師｢ドクターバンクの充実を｣（日経メディカル） 4）有料職業紹介事業の適正化とハローワークの機能強化に関する要望書（日本医師会・四病院団体協議会） 6．看護師不足が地域医療を直撃、養成校の募集停止相次ぐ／日看協看護師不足が地域医療の維持を揺るがしている。背景には、看護師を目指す若者の減少と、現場で働き続けることの難しさがある。全国の看護学校では定員割れや募集停止が相次ぎ、埼玉県秩父市の秩父看護専門学校も定員40人に対し、今年度の新入生は9人にとどまり、3年後に閉校する予定となった。関東甲信越では21校・22課程が今後の募集停止を決めている。養成校の縮小は地域医療に直結する。秩父市の中核病院では、この15年間に採用できた新卒看護師は地元看護学校の卒業生に限られ、今年度の新卒採用は1人。その一方で、昨年度は5人が退職した。千葉県銚子市の総合病院では、看護師不足により120床のうち24床を休止。千葉県内では少なくとも7病院で計424床が稼働できなくなっている。現場では、看護師1人が受け持つ患者数が増え、患者と向き合う時間も削られている。検温や血圧測定、清拭などのケアが十分に行えず、カルテ入力や薬剤確認などの業務負担も重い。日本看護協会の調査では、看護職として働き続けたいと答えた人は62.9％にとどまり、前回調査から低下した。新卒看護職員の離職率も8.2％で、休みの取りにくさや夜勤・残業の負担が離職要因となっている。その一方で、看護師確保に向けた取り組みも始まっている。ペットと暮らせる寮や休暇制度を整備して離職防止を図る病院、社会人学生を積極的に受け入れる看護専門学校もある。　准看護師制度については、地域医療を支える役割がある一方で、学生数の減少や看護教育の大学化を背景に、制度のあり方や看護師への一本化を巡る議論も続いている。看護師の就業者数は増えているが、高齢化による需要増には追い付いていない。有効求人倍率は高く、医療機関同士が人材を奪い合う状況にある一方で、賃金は公定価格である診療報酬・介護報酬に左右され、物価高や他産業の賃上げを反映しにくい。看護師不足は単なる人手不足ではなく、病床休止、患者ケアの質低下、地域医療の縮小につながる問題であり、養成制度、処遇改善、勤務環境改革を一体で進める必要がある。 参考 1）“憧れの職業”に何が起きたか 「看護学校」定員割れの衝撃 「不要論」と「新たなニーズ」の間で揺れる准看護師という存在（東洋経済オンライン） 2）相次ぐ募集停止 看護師不足の行く末は…（NHK） 3）看護師になっても...「働き続けたい」は6割、新卒で1割が離職 背景に過酷な労働実態（産経新聞）

ドイツの1人の女性を苛む3つの自己免疫疾患が、それらの元凶の悪辣なB細胞を駆除するように仕立てた自己T細胞で雲散霧消し、かつては10あまりの治療を受けたのが嘘のように、さらなる治療なしで1年超を無事で過ごせています1-3）。3つの自己免疫疾患はどれも免疫系の狼藉なB細胞が作る自己抗体に端を発します。その1つの自己免疫性溶血性貧血（AIHA）は、自己抗体が赤血球を破壊することを原因とします。あと2つの自己免疫疾患の症状はまるで正反対で、その1つは血小板への自己抗体を原因とする免疫性血小板減少症（ITP）で、出血を生じやすくします。もう1つの抗リン脂質症候群は、凝固を防ぐタンパク質への自己抗体を原因とし、ITPとは反対に血栓症を生じやすくします。診断の後に女性は抗体薬、ステロイド、免疫抑制薬を含む9種類の治療を試みました。長期の高用量ステロイド投与は唯一のめぼしい治療ですが、免疫系全般を抑制する故に感染症の危険と背中合わせです。そのステロイドでさえ歯が立たず、さらには最先端も免疫抑制薬の手にも負えず、女性は診断から10年超を経た2025年、47歳のときにドイツのエルランゲン大学病院の血液専門医Fabian Muller氏のチームの下へ救急搬送されました。Muller氏のチームは、自己免疫疾患のキメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法の先駆けの試験で知られ、2022年には全身性エリテマトーデス（SLE）患者5例がその治療で寛解したことを報告しています4）。貧血の治療に毎日の輸血を要し、血栓症を防ぐための抗凝固薬を続けていた女性にMuller氏らは、同氏いわく最後の砦であったCAR-T細胞療法を施しました。投与したCAR-T細胞は女性から採取したT細胞を加工して作られ、B細胞のタンパク質のCD19を認識します。その働きによりB細胞を見つけ出し、除去することができます。体内で分裂でき、その効果は投与後に数年、なんなら10年も持続しうることが知られます。痛みや疲れで何週間も寝たきりで過ごすこともあった女性へのCAR-T細胞投与の効果は目覚ましく、その投与の1週間後を最後に輸血が不要になりました。2週間も経つと女性はより力がみなぎっていると感じ、日々の所作が可能になりました。3週間後には赤血球のタンパク質のヘモグロビン量が倍増して正常域となり、どうやら免疫系は赤血球を破壊しなくなっているようでした。血栓と関連する抗リン脂質抗体は徐々に減って見当たらなくなり、血小板数も安定に推移するようになりました。一回きりのCAR-T細胞投与から14ヵ月経つ今日、女性は薬を一切使うことなく無症状で過ごせています3）。がんのCAR-T細胞療法の先駆者の1人のCarl June氏によると、今や種々の自己免疫疾患のCAR-T細胞療法の200あまりの臨床試験が進行中です。これまではCAR-T細胞療法といえば主に白血病などの血液がんが相手でしたが、自己免疫疾患を治療するCAR-T細胞療法の承認がSLE、筋炎、強皮症用途を皮切りにして続くだろうとJune氏は予想しています3）。いくつかは向こう2～3年以内に米国で承認に漕ぎ着けそうです。参考1）Korte IK, et al. Med. 2026 Apr 9. [Epub ahead of print]2）CAR-T therapy drives remission in patient with three autoimmune diseases / Eurekalert3）One woman, three autoimmune diseases: CAR-T therapy vanquishes ultra-rare disease trio / Nature4）Mackensen A, et al. Nat Med. 2022;28:2124-2132.

最適な輸液ルート選択の考え方　その壱これから集中治療を行う患者さんに対して、「どこから、何のために、どんなルートを確保するのが安全か」ということをあまり考えずに、先輩医師のやり方を見てなんとなく慣習で選んでいたということは少なくないかもしれません。今一度、輸液ルート選択の思考回路を一緒に整理してみましょう。症例肺炎によるI型呼吸不全、敗血症性ショックでICUに入室した患者さんに対応するよう、指導医とともに緊急呼び出しされた初期研修医A君。酸素10L/分（マスク）、両側肘正中皮静脈から18Gを1本ずつ確保、両側とも細胞外液補充液を急速投与中、それでも血圧80/40mmHg、脈拍120/分、呼吸回数30回/分、SpO2 88％、ショックと低酸素血症が持続しています。迅速導入気管挿管（rapid sequence intubation）を行い、人工呼吸管理となりました。指導医は「あとは頼んだよ」と言って去っていきました。挿管後、患者さんは強い体動を認め、上肢をばたつかせています。ショックの治療と並行して持続的な鎮静・鎮痛が必要です。併存症に糖尿病があり血糖800mg/dL、さらに播種性血管内凝固症候群（DIC）も合併しています。さて、A君は次に何を行うべきでしょうか？考えかたの整理集中治療では、複数の薬剤・輸液を同時並行で安全に投与する必要があります。想定される投与内容は、ショックに対する細胞外液補充液・昇圧薬、人工呼吸中の鎮静薬・鎮痛薬、抗菌薬、維持輸液（将来的に栄養輸液に移行する可能性あり）、インスリンなどです。ここで大切なことが3つあります。1. 流量変動の影響を受けてはいけない薬剤がある例：昇圧薬、鎮静薬・鎮痛薬、インスリン持続投与などこれらは流量が変わると、血圧や鎮静レベル、血糖値が一気に変動するため、急速に注入するラインと同じラインにすべきではありません。2. 配合変化がありうる例：オメプラゾール、セフトリアキソン、アミオダロンなど他剤との混合で沈殿・失活が起こる薬剤があるため、不明な場合は必ず薬剤師に相談しましょう。ちなみに輸血と同一ラインで流せるのは生理食塩液のみです。3. 末梢で理論上可能でも現実的ではないことがある理論上、すべて末梢静脈から投与可能な薬剤でも、必要な薬剤が多すぎて、メイン点滴ルートの側管などを駆使しても現実的にすべて末梢から行えない場合もあります。その場合は、ルートの本数かせぎに複数のルーメンを持つトリプルやクワッドルーメンの中心静脈カテーテル挿入が必要です。中心静脈カテーテル挿入の主な適応は、（1）末梢静脈の確保困難、（2）薬剤の多剤併用、（3）刺激性、腐食性、高浸透圧性の薬剤投与（抗がん剤、昇圧薬、50％ブドウ糖、高カロリー輸液など）、（4）血行動態のモニタリング（スワンガンツカテーテル挿入、中心静脈圧測定などの圧モニター）です。本症例は、（2）多剤併用、（3）昇圧薬投与が該当します。本症例の対応本症例には以下の輸液、薬剤の投与が必要です。ショック：細胞外液補充液、ノルアドレナリン人工呼吸中の鎮静、鎮痛：プロポフォール、フェンタニル敗血症：抗菌薬維持輸液（将来的に中心静脈栄養に移行する可能性あり）インスリン（持続投与）本患者は強い体動を認めているため、現在の両側肘静脈ラインは今にも抜けそうで不安定であり、流量管理が困難かつ薬剤が組織侵襲性のある薬剤を投与すると血管外へ漏出する恐れがあります。以上から、組織侵襲性のある薬剤や一定の流量で投与すべき薬剤を複数かつ安全に投与する目的で、マルチルーメン中心静脈カテーテル挿入が必須です。中心静脈カテーテルの挿入部位はさまざまでそれぞれ長所・短所がありますが、本症例はDICを合併していることから止血の確実性が重要であり、動脈誤穿刺時の圧迫止血の容易さを考えると、内頸静脈または大腿静脈が有利です。ただし、清潔性・感染管理・将来の離床を考えると、右内頸静脈が第1選択となることも多いでしょう。もちろん、超緊急時は理想に固執せずに最も得意な部位から確実に挿入することも許容されます。図1　中心静脈カテーテル各挿入部位の利点、欠点1）画像を拡大する本症例はベテランICUナースによって図2で示す投与経路が組み立てられました。医師が投与経路の組み立てを自ら行うことはまれですが、たとえば昇圧薬、鎮静薬や鎮痛薬、時間をかけて静注する必要のある薬剤にグループ分けするなど、看護師が多くの薬剤を限られたルートからいかに工夫して投与しているか、そのオキテに着目するのは勉強になります。図2　本症例における輸液・薬剤投与経路の実際2）画像を拡大する目的に見合う最適な輸液ルートやカテーテルを選択しましょう。混ぜても大丈夫？注射薬は単独での使用を想定し開発されていますが、臨床現場では輸液バッグやルート内で配合されて投与される場合が多く、配合変化の危険が存在します。配合変化とは、2種類以上の注射薬を混合した際に生じる変化であり、物理的配合変化（例：混濁・沈殿）と化学的配合変化（例：有効成分の力価低下）に分けられます。配合変化による影響としては、力価の低下やルート閉塞、まれではありますが国外において死亡例が報告されています3）。ICUでは複数の静注薬を限られたルートの中で同時投与せざるを得ない状況があります。そのため、最適なルート選択をする上で配合変化の有無の確認は欠かせません。施設によっては配合変化表を作成し、ICUに配置していると思います。ルート選択の際に活用することにより、配合変化の頻度を下げる可能性が報告されており4）、有用なツールです。最後に、ルート管理において注射薬から内服薬への変更や不要な薬剤の中止を検討することも大事な視点になります。安易に継続処方とせず、薬剤の投与方法についても検討するようにしましょう。図3　（左）坂総合病院ICUの配合変化の問い合わせ記録集、（右）坂総合病院救急室の配合変化の有無の一覧表画像を拡大する1）Marino PL. ICUブック第4版. MEDSI;2015.p15-33.2）濱野繁. 10薬剤投与. In:道又元裕. これならわかるICU看護:照林社;2018.p.159.3）セフトリアキソンナトリウム　添付文書4）Kondo M, et al. J Nippon Med Sch. 2022;89:227-232.

●今回のPoint1）外傷は受傷機転を意識しよう！2）ショックの初動を理解しよう！3）ショックの鑑別に「初動を変える原因」を1度は考えよう！【症例】63歳男性。軽自動車を運転中、スピードはそれほど出ていなかったものの、電柱に追突した。目撃した通行人が救急要請。●受診時のバイタルサイン意識1/JCS血圧80/48mmHg脈拍108回/分（整）呼吸24回/分SpO293％（RA）体温36.5℃瞳孔3/3mm ＋/＋既往歴心筋梗塞ショックの原因今回の症例、皆さんであればどのように対応するでしょうか。交通事故の傷病者ですから、外傷に伴う出血などを念頭に精査するでしょうか。少なくとも血圧の低下、頻脈を認めショックであることはすぐにわかると思います。外傷の初期診療としては、JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）などにのっとって、まずABC（気道・呼吸・循環）の安定化を図ります。大量出血の可能性のある胸腹部外傷や骨盤骨折などを念頭に対応することになりますが、今回の症例では、目撃者情報からも、高エネルギー外傷ではなく、本人にも明らかな疼痛の訴えはありませんでした。ショックは大きく、（1）血液分布異常性ショック（Distributive shock）、（2）循環血液量減少性ショック（Hypovolemic shock）、（3）心原性ショック（Cardiogenic shock）、（4）閉塞性ショック（Obstructive shock）に分類されます。このうち頻度が高いのは、（1）の血液分布異常性ショック、とくに敗血症性ショックでしょう1,2）（表1）。一方で、今回のような外傷では、当然ながら出血に伴う（2）循環血液量減少性ショックも考える必要があります。表1　ショックの原因@ER画像を拡大するショックの鑑別：評価すべきHi-Phy-Vi細かな原因まで同定できなくても、病態として4つのうちどれに該当するのかは、病歴（History）、身体所見（Physical examination）、バイタルサイン（Vital signs）を意識して評価すれば、おおよそ見当をつけることができます。最低限、以下の事項は迅速に確認しましょう。病歴では、今回のような外傷や吐下血、血便などのエピソードがあれば、出血に伴う（2）循環血液量減少性ショックを考えます。数時間から数日の経過で発症し、とくに発熱など感染を示唆する所見があれば、敗血症に代表される（1）血液分布異常性ショックを考えます。また、胸痛や呼吸困難などの症状が突然、あるいは急性に出現し、ショック徴候を伴う場合には、（3）心原性ショックだけでなく、（4）閉塞性ショックも念頭に置く必要があります。身体所見では、頸部や皮膚所見に注目します。（1）と（2）では、絶対的あるいは相対的に血管内ボリュームが不足するため、頸静脈は臥位でも虚脱していることが多いです。その一方で、（3）や（4）では頸静脈怒張を認めることがあります。バイタルサインでは、多くの場合、頻呼吸、頻脈、血圧低下を認めますが、脈圧にも注目しましょう。脈圧が収縮期血圧の25％未満であれば、心拍出量低下が示唆され、心原性ショックを考える手がかりになります。超音波が使用可能であれば、RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）プロトコルなどを用いて、ショックの鑑別を体系的に評価しましょう。超音波は術者の技量に依存しますが、だからこそ普段から意識して技術を磨き、ショック患者に対しても迅速かつ自信を持ってプローブを当てられることは大きな強みになります。FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）陰性を確認するだけで安心してはいけません。1度は早期に考慮すべきショックの原因多くのショックは、細胞外液投与を行い、それでも目標血圧を達成できなければノルアドレナリンなどの昇圧薬を用いることで、ある程度バイタルサインを安定化させることができます。しかし、それだけでは対応できないショックの原因もあります。私は表2の5つを意識しています。表2　ショックの「初動を変える原因」（1）アナフィラキシーアナフィラキシーの治療はアドレナリンが第1選択です。成人であれば、大腿外側に0.5mgを筋注します。細胞外液投与も必要ですが、アドレナリンを早期かつ適切に投与できるかどうかが予後を左右します。（2）出血外傷や消化管出血による大量出血では、細胞外液投与だけでは対応できません。失っているのは血液ですから、細胞外液は過量にならないよう注意しつつ、輸血を早期に考慮する必要があります。（3）中毒中毒では、解毒薬や拮抗薬が存在する場合があります。頻度は高くありませんが、通常のショックとは反応が異なると感じた場合には、鑑別として意識しておくとよいでしょう。（4）閉塞性ショックショックの4分類の1つですが、決して頻度は高くありません（表1）。しかし、脱気や心膜穿刺などの処置が必要になるため、必ず1度は考える必要があります。（5）ショック＋徐脈ショックでは通常、頻脈になります。それにもかかわらず、血圧低下やショック徴候を認めているのに徐脈である場合には、表3のような病態を考える必要があります。とくに、高K（カリウム）血症、徐脈性不整脈、下壁梗塞では迅速な対応が求められます。心電図と血液ガス検査は早期に確認しましょう3）。表3　ショック＋徐脈今回の症例では、来院後に身体所見をくまなく確認したところ、下腹部から臀部、さらに下腿にかけて皮疹を認め、強制呼気で喘鳴を聴取しました。そうです。原因は「アナフィラキシー」だったのです。アナフィラキシーに伴う意識消失とショックによって事故を起こしていたのでした。外傷後であり、さらに心筋梗塞の既往もあったため、現場の救急隊はショックの原因として出血や心原性は考慮していたものの、アナフィラキシーは鑑別に挙がらず、皮疹の存在にも気付いていませんでした。アナフィラキシーでは、約10％で皮疹を認めないとされますが、多くの症例では皮膚症状を伴います。ただし、疑って皮膚所見を探しにいかなければ、その存在に気付かないことも少なくありません。急性発症の皮膚症状に加えて、呼吸器症状（喘鳴など）、循環器症状（失神など）、消化器症状（嘔気・嘔吐、腹痛など）を認める場合には、1度はアナフィラキシーの可能性を意識し、病歴と身体所見を丁寧に評価しましょう。 1） Standl T, et al. Dtsch Arztebl Int. 2018;115:757-768. 2） Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40:1795-1815. 3） 坂本 壮. 救急外来ただいま診断中 第二版. 中外医学社. 2024.

　生命を脅かす外傷性出血が認められる患者において、病院到着前の2単位の全血輸血は標準治療の成分輸血と比べて、24時間以内の死亡または大量輸血のリスク低下に関する優越性は示されなかったことが、英国・Royal Centre for Defence MedicineのJason E. Smith氏らSWiFT Trial Groupによる大規模臨床試験で示された。安全性プロファイルも両者で類似していた。重度の出血の管理は、近年では全血輸血が支持を得ているが、臨床的有効性および安全性を大規模臨床試験で評価したデータは不足していた。NEJM誌オンライン版2026年3月17日号掲載の報告。無作為化後24時間以内の全死因死亡または大量輸血を評価　研究グループは、イングランドにある10ヵ所の航空救急サービス（医師およびコメディカル臨床チームで構成）で、プラグマティックな第III相多施設共同非盲検無作為化優越性試験を行った。重度の外傷性出血を起こし、参加施設の航空救急サービスによって病院に搬送された患者は、病院到着前に全血輸血（最大2単位）を受ける群または標準治療（赤血球および血漿をそれぞれ最大2単位）を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、無作為化後24時間以内の全死因死亡または大量輸血（血液成分または製剤輸血を10単位以上）の複合とした。評価項目イベントは全血輸血群48.7％、標準治療群47.7％　2022年12月～2024年9月に942例が無作為化された。非外傷性出血または外傷性心停止の患者を除外し、主要解析の対象は修正ITT解析集団のうち、データが利用可能であった616例とした（全血輸血群314例、標準治療群302例）。被験者のベースライン特性は両群でバランスが取れ、大半が男性（75.5％）で、大部分が鈍的外傷（71.3％）であり、英国における重度外傷患者集団をおおむね代表する特徴を有していた。年齢中央値は全血輸血群38歳（四分位範囲：25～58）、標準治療群35歳（24～57）。　主要アウトカムのイベントは、全血輸血群48.7％、標準治療群47.7％で報告された（相対リスク：1.02、95％信頼区間：0.80～1.31、p＝0.84）。　すべての評価時点（無作為化後6時間、24時間、30日後、90日後）の全死因死亡、また大量輸血およびその他の副次アウトカムの発現も両群で同程度にみられた。　プロトロンビン時間が正常範囲を超えていたのは、全血輸血群40.7％、標準治療群30.5％であった。重篤な有害事象の発現は、標準治療群（37例）が全血輸血群（31例）よりも多かった。血栓性イベントの発現は、両群で同程度であった。

　全薬工業および中外製薬は、共同販売を行っている抗CD20モノクローナル抗体のリツキサン点滴静注100mg/同500mg（一般名：リツキシマブ（遺伝子組換え））について、2026年2月19日、「自己免疫性溶血性貧血」の適応追加の承認を取得したことを発表した。　自己免疫性溶血性貧血（AIHA）に対する適応追加は、日本血液学会および日本小児血液・がん学会より開発要望が提出され、2025年7月4日の医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議の評価を経て、同年7月31日の薬事審議会医薬品第一部会で公知申請を行って差し支えないと正式に決定された。これを受け、全薬工業が同年8月29日に公知申請を行い、今回の承認取得に至った。なお、第一部会で決定された7月31日付けで薬事承認を待たずに保険適用となっている。　AIHAは、自己抗体が体温（37℃）近くで反応する温式AIHAと、体温以下の低温条件で反応する冷式AIHA（寒冷凝集素症および発作性寒冷ヘモグロビン尿症）に大別される。温式AIHAでは約80％で副腎皮質ステロイド薬で改善がみられるが、再発が多く、長期投与が必要であり、再発・難治例では脾臓摘出術が行われている。また、寒冷凝集素症では保温が最も基本的な治療法だが、貧血症状、輸血依存、末梢循環障害などの重篤な症状を伴う場合もある。これらの患者に対する治療選択肢の1つとして、国内外の診療ガイドラインではリツキシマブによる治療が推奨されている。　リツキシマブは、造血幹細胞や形質細胞以外のB細胞上に発現するCD20抗原に特異的に結合する抗CD20モノクローナル抗体で、標的となるB細胞を免疫系を用いて攻撃し細胞を傷害する。AIHAでの自己反応性B細胞の活性化や自己抗体の出現に至る病因は十分に解明されていないが、温式AIHAおよび冷式AIHAのいずれも自己抗体の出現が共通して認められることから、リツキシマブによるB細胞除去を介した治療効果が期待されるという。