解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内海外国内5位　J-RHYTHM Registryの結果が明らかに～70歳未満でもINRは低めで良いのか？わが国における抗凝固療法の最大の観察研究であるJ-RHYTHM Registryの結果が、第29回日本心電学会学術集会で口頭発表されました1)。同研究の対象は外来通院中の心房細動連続症例で、2009年1月～7月に全国の基幹病院などから7,937例が登録されました。ワルファリン投与が行われたのは6,932例（87％）で、INR 1.6～2.59でコントロールされていた症例が66％を占めています。イベント発生直近のINRレベル別に2年間のイベント発生率を検討すると、INR 1.6未満では血栓性イベントが、INR 2.6以上では出血性イベントが有意に高率に認められ、両イベントを合わせた発生率は、INR 1.6～2.59で有意に低率であり、この結果は、70歳未満例、70歳以上例いずれにおいても同様に認められたとのことです。このことは、70歳未満であってもINRの管理目標値を1.6〜2.6に設定することの妥当性をある程度示唆する所見です。本格的な検証には前向き試験が必要ですが、これは専門医ならずともほとんど医師が納得の結果ではないでしょうか？なぜならリアルワールドではかなりの医師が、若年者においてもこのように低めのINR管理をしていることは、周知の事実だからです。ガイドラインを守らなかったという点では公然の秘密とも言えたのかもしれません。この発表で、その秘密が秘密でなくなった感があります。1)小谷英太郎ほか．心電図 2012；32：S5-72.海外5位　左心耳閉鎖デバイスに関する無作為化試験～日本で普及するのか？左心耳というのは内胸動脈とともに「神様が心臓に残した2つのいたずら」の一つで、目立った役割がなく、そればかりか血栓形成の場であり、人類にとって迷惑な構造物と思われています。これをカテーテルを用いて閉鎖してしまうデバイスが過去10年間でいくつか開発されてきてはいたものの、エビデンスとしては不十分でした。本年（2013年）1月のCirculation誌に非弁膜症性心房細動に対するワルファリン単独投与との無作為割付試験（PROTECT AF）1)が報告され、やや方向性が見えて来ました。CHADS2スコア1点以上の707人を対象に2.3年追跡したところ、脳卒中、全身性塞栓症、心血管死に差はなく、安全性においても有意差はありませんでした。ただし重篤な合併症も報告されており、実用化にあたってはデバイスの改良、植え込み技術の習得など課題は少なくない段階と思われます。何より、侵襲的治療の普及しにくい日本で今後どのような展開があるのか、注目すべき段階に来ていることは間違いありません。1)Reddy VY, et al. Circulation.2013;127:720-729. Epub 2013 Jan 16.

　脳卒中治療について、組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）静注の単独療法と血管内治療を併用した場合とを比較した結果、有効性に有意な差はなく、安全性アウトカムも同程度であったことが、米国・シンシナティ大学のJoseph P. Broderick氏らによる無作為化試験の結果、報告された。中等度から重症の急性脳梗塞患者の治療では、t-PA静注療法後に血管内治療を併用するケースが増えているが、同アプローチが単独療法よりも有効であるのかどうかは明らかではなかった。NEJM誌オンライン版2013年2月7日号より。t-PA単独療法群または血管内治療併用群に2対1に無作為化し追跡　研究グループが行ったのは、国際第3相無作為化オープンラベル臨床試験Interventional Management of Stroke （IMS）IIIであり、発症後3時間以内にt-PA静注を受けた患者を適格とした。同患者を、さらに血管内治療を行う群またはt-PA静注単独療法とする群に、無作為に2対1の割合で割り付け追跡した。　主要評価項目は、90日時点の修正Rankinスケール（身体機能の自立度を示す、スコア0～6の範囲で、スコアが高いほど機能障害の程度が高い）のスコアが2以下であるとした。　IMS IIIは2006年に登録が開始され、2012年4月に656例（計画では900例であった）が無作為化された時点で、試験の無益性を理由に早期打ち切りとなった。本論文では、事前規定のプロトコルに基づく追跡90日間の主要有効性の結果とサブグループ解析、安全性が報告された。両治療アプローチ間に有意差はみられず　無作為化された656例の内訳は、血管内治療併用群434例、t-PA静注単独群222例であった。　90日時点の修正Rankinスコア2以下の患者の割合は、両治療群間で有意差はみられなかった。血管内治療併用群40.8％、t-PA静注単独群38.7％であった。補正後絶対差は1.5ポイント［95％信頼区間（CI）：－6.1～9.1］であり、修正NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）スコアによる階層化別（スコア8～19の中等度群、≧20の重症群）で両治療群を比較しても修正Rankinスコアに有意な差はみられなかった。　事前定義のサブグループでもNIHSSスコア≧20の重症群（両群格差：6.8ポイント、95％CI：－4.4～18.1）でも、同スコア8～19の中等度群（同：－1.0ポイント、－10.8～8.8）でも有意な差はみられなかった。　また、両治療間の90日時点の死亡率（血管内治療併用群19.1％、t-PA静注単独群21.6%、p＝0.52）、t-PA静注後30時間以内に症候性脳内出血を呈した患者の割合（それぞれ6.2％、5.9%、p＝0.83）についても同程度だった。

　皮膚筋炎（DMS）患者では、心血管イベントおよび脳血管イベントのリスクが高いことが、台湾・国立台湾大学病院のY.-T. Lai氏らが行った住民ベースの長期追跡調査の結果、明らかになった。自己免疫疾患に関連する慢性炎症性疾患は心血管リスクを増大することは知られているが、脳血管リスクについてはこれまで不明であった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年1月21日号の掲載報告。　研究グループは、年齢・性別でマッチさせた住民ベースの追跡調査にて、皮膚筋炎患者における急性心筋梗塞（AMI）と脳梗塞リスクを調べた。　皮膚筋炎患者計907例と、対照群4,535例（年齢、性をマッチさせ無作為に抽出した非皮膚筋炎患者）を比較した。分析にあたりKaplan-Meier法を用いて、AMI無発生生存曲線および脳梗塞無発生生存曲線を作成した。皮膚筋炎関連AMIリスクと脳梗塞リスクはCox比例ハザード回帰分析にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・2年間追跡した結果、AMIが確認されたのは、皮膚筋炎患者群14例（1.5％）、対照群18例（0.4％）であった。・皮膚筋炎患者の対照群と比較したAMI発生の粗ハザード比（HR）は、3.96（95％CI：1.97～7.96、p＝0.0001）であった。補正後HR（人口統計学的特性と心血管共存症を考慮）は、3.37（同：1.67～6.80、p＝0.0007）であった。・同一期間追跡において、脳梗塞の発生は、皮膚筋炎患者群46例（5.1％）、対照群133例（2.9％）であった。・皮膚筋炎患者の対照群と比較した脳梗塞発生の粗HRは、1.78（95％CI：1.27～2.49、p＝0.0007）であった。補正後HRは、1.67（同：1.19～2.34、p＝0.0028）であった。

本論文は、SYNTHESIS Expansion Investigatorsによる急性期脳梗塞を対象とした、rt-PA静注療法と血管内治療（rt-PA動注療法、デバイスによる血栓の破砕か回収、あるいは両方の組み合わせ）の無作為化比較研究の結果報告である。　血管内治療はrt-PA静注療法よりも閉塞血管の再開通率が高く、良好な転帰が期待されるため、両治療法の臨床的効果の比較が必要となっていた。本研究では、発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞患者362人が無作為に両群に割り付けられ、3ヵ月後の転帰（mRS）が評価された。両群に各181人が割り付けられ、発症から治療開始までの中央時間は、血管内治療で3.75時間、rt-PA静注療法で2.75時間であった。3ヵ月後のmRS 0, 1は、前者30.4％、後者34.8％と有意差がなく、7日以内の致死的及び非致死的症候性頭蓋内出血は両群とも6％に生じ、血管内治療の優位性は示されなかった。　今年のISC2013で報告されたIMS IIIの最終結果でも血管内治療の優位性は示されず、血管内治療での治療開始時間の遅れが、今後の課題となる可能性がある。

　急性虚血性脳卒中（脳梗塞）に対する血管内治療のアウトカムは、標準的な組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）の静脈内投与による血栓溶解療法を超えるものではないことが、イタリア・Niguarda Ca’Granda病院（ミラノ市）のAlfonso Ciccone氏らの検討で示された。虚血性脳卒中患者の障害脳動脈の再開通率は、血管内治療のほうが静脈内血栓溶解療法よりも高いことが知られている（＞80％ vs 46％）。一方、再開通が必ずしも良好な臨床アウトカムをもたらすとは限らず、これら2つの治療アプローチの臨床効果を直接比較した試験はこれまで行われていなかった。NEJM誌オンライン版2013年2月6日号掲載の報告で、同日、米国ホノルル市で開催された国際脳卒中学会（ISC）で同氏によって発表された。血管内治療の有効性をプラグマチックな多施設共同試験で検証　SYNTHESIS Expansion試験は、虚血性脳卒中の治療において、血管内治療は標準的な全身性静脈内血栓溶解療法（t-PA静脈内投与）よりも良好なアウトカムをもたらすか否かを検証するプラグマチックな多施設共同試験。　対象は、年齢18～80歳、発症後4.5時間以内の急性虚血性脳卒中患者であり、頭蓋内出血がみられる場合は除外された。これらの患者が、血管内治療またはt-PAによる静脈内血栓溶解療法を行う群に無作為に割り付けられた。　血管内治療群は、マイクロカテーテルを用いたt-PA動注による血栓溶解療法［0.9mg/kg（最大90mg）、1時間］または機械的血栓除去術（術式の選択は術者の裁量に任された）、もしくはこれらの併用治療が行われた。静脈内血栓溶解療法群では、t-PA 0.9mg/kg（最大90mg）を1時間かけて静脈内投与した。3ヵ月後の無障害生存率：30.4％ vs 34.8％　2008年2月1日～2012年4月16日までに362例が登録され、血管内治療群に181例（平均年齢66歳、男性59％）が、静脈内血栓溶解療法群にも181例（同：67歳、57％）が割り付けられた。発症から治療開始までの期間中央値は血管内治療群が3.75時間、静脈内血栓溶解療法群は2.75時間であった（p＜0.001）。　主要評価項目である3ヵ月後のmodified Rankinスコア（mRS）0（無症状）および1（症状はみられるが臨床的に有意な障害はなし）で定義された無障害生存率（disability-free survival）は、血管内治療群が30.4％（55/181例）、静脈内血栓溶解療法群は34.8％（63/181例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（調整済みオッズ比：0.71、95％信頼区間：0.44～1.14、p＝0.16）。　7日以内の致死的または非致死的な症候性頭蓋内出血の発生率は両群とも6％ずつであり、他の重篤な有害事象の発生率や致命率にも有意な差はなかった。　著者は、「急性虚血性脳卒中に対する血管内治療のアウトカムは、標準的なt-PA静脈内投与よりも良好とのエビデンスは得られなかった」と結論し、「血管内治療は再開通率が高いため多くの患者に対し有効との印象を与えるが、ほぼ半数の患者には臨床的ベネフィットをもたらさないとの報告がある。今回のわれわれの知見では、t-PA静脈内血栓溶解療法よりも侵襲性が高く、高価な血管内治療は支持されない」と指摘している。

第1回 「栄養療法のスゴイところ！」第2回 「病院はガイコツだらけ！」第3回 「問診と身体診察でできる低栄養の評価」第4回 「アルブミンを使いこなそう！」第5回 「どうする？必要エネルギー量」第6回 「栄養の中身に気を配ろう！」第7回 「栄養の経路の考え方！」第8回 「栄養の経路の実例」第9回 「末梢静脈栄養の考え方（1）」第10回「末梢静脈栄養の考え方（2）」第11回「中心静脈栄養 　　　　メニューを決めるステップ」 このDVDは、これから「栄養療法をやってみよう」という方が入門編として気楽に学べる分かりやすい内容になっています。第1回「栄養療法のスゴイところ！」栄養療法は、低栄養の解消だけが目的ではありません。“褥瘡”や“MRSA”が治りやすい体を作ったり、NSTの活動により病院経営を増収させる、といった効果もあります。第1回では薬物療法とは違う、栄養療法の「スゴイところ」を紹介します。第2回「病院はガイコツだらけ！」たった一日の禁食がどれほど患者さんの体に影響するかご存知ですか?実は、太っていても低栄養になっている患者さんがいます。見た目だけでは判断しにくい低栄養。自分の担当患者さんを“隠れガイコツ”にしたくない方は、必見です。第3回「問診と身体診察でできる低栄養の評価」患者さんの栄養状態は、「誰でも、簡単に」評価できます。今日からできる、問診と身体診察での栄養状態の評価を紹介します。第4回「アルブミンを使いこなそう！」アルブミンを使いこなすと、栄養状態だけではなく、他の疾患を診断する力もつきます。「低アルブミンだけど低栄養ではない」という鑑別疾患を見分けるコツと、誤りがちな「アルブミンの落とし穴」を紹介。アルブミンを、徹底的に使いこなしましょう !第5回「どうする？必要エネルギー量」個々の患者さんに合った「一日分の必要エネルギー量」の算出方法を解説。最初は大変ですが、数をこなすうちに慣れてゆくので、まずは自分が担当している患者さんに実践してみましょう !第6回「栄養の中身に気を配ろう！」実は、ブドウ糖だけの点滴では、栄養補給は不十分です。ブドウ糖、つまり糖質だけの栄養だと、人体には何がおこるのか?どんな栄養を、どんな配分で患者さんに供給するのか?栄養の「中身」を組み立てる基本を解説します。第7回「栄養の経路の考え方！」ところで・・・「経口」「経鼻チューブ」「経腸チューブ」「末梢静脈(点滴)」・・・はたして、どの経路を選択することが、目の前の患者さんにとって最善なのでしょうか。患者さんの状態にあった経路選択の考え方と、目指すべき目標について解説。第8回「栄養の経路の実例」臨床現場では、さまざまな患者さんに栄養を投与していかなくてはいけません。「嘔吐や下痢がある患者さん」「脳梗塞で意識はないが胃は正常に活動している患者さん」等、具体的な5つの症例を元に、リスクを避けた的確な投与経路の選択の仕方を学びます。第9回「末梢静脈栄養の考え方(1)」病気が治った時すぐに退院できる“体”を作っておくためには、末梢静脈栄養をどのように組み立てたら良いのか。「考え方(1)」では、4つの構成要素のうち2つ、「糖質」「タンパク質(アミノ酸)」についてを、製剤名や投与量も含めて具体的に解説 !第10回「末梢静脈栄養の考え方(2)」脂肪乳剤を点滴しないと、たった2週間で大変なことに・・ ? 点滴による栄養補給、「考え方(2)」では、「脂質」「ビタミン」について。末梢静脈栄養を効果的に使って、患者さんを必須脂肪酸欠乏や乳酸アシドーシスから守るコツ、教えます ! 番組の最後に、清水先生はこの製剤をこの量で投与していますよ、という“メニュー例”があります。要チェック !第11回「中心静脈栄養 メニューを決めるステップ」どんな時に、中心静脈栄養に踏み切るの ? どのようにメニューを決めていくの ? さあ、考え方はもう勉強済みです。これまで学んできたことをもとに、中心静脈のメニューをつくってゆきましょう !

複雑な冠動脈疾患患者にバイパス（CABG）か？PCIか？という問題は90年代のBARI試験から最近のSYNTAX試験まで、いろいろな側面から検討がなされ、さながら不整脈のreentry回路のように外科医と内科医の頭を悩ませてきた。だが、このFREEDOM試験はその回路（circuit）に楔を打ち込んだ研究といえるのではないか。【これまでに行われてきた研究との比較】糖尿病患者の再灌流療法に関しては、10年ほど前にBARI試験で単純なバルーン拡張術（Plain Old Balloon Angioplasty; POBA）が初めてCABGと比較された。さらに、5年ほど前にBARI-2D試験で非薬剤性のステント（Bare Metal Stent; BMS）がCABGと比較されている。周知のとおり、いずれの試験でも長期的にはCABGが予後改善効果に優れたという結果が得られている。FREEDOMは、PCIが薬剤溶出性ステント（Drug Eluting Stent; DES）の時代を迎え、三度その長期的な予後の比較が糖尿病患者で行われたものであるが、端的に言うとこれまでの結果を覆すものではない。これは、POBAからBMS、そしてDESに至るまで、いずれも再狭窄の抑制のためのデバイスの進歩であり、明確なイベントの抑制（急性心筋梗塞や心臓突然死）がもたらされていないことを踏まえると、驚くにはあたらない。【SYNTAXによるスコア化について】また、糖尿病患者限定ではなかったが、最近行われたSYNTAX試験サブ解析の結果、リスク層別の有力なツールとしてSYNTAX スコアが提唱されている。三枝病変もしくは左主幹部病変患者で、その病変複雑性がSYNTAXスコアにして0～22の間であればおそらくはPCIとCABGは同程度に有効であり、22以上であれば、その点数の上昇にしたがって、CABGのほうがPCIよりも予後改善に有用となる。FREEDOMの平均のSYNTAX スコアは26であり、病変の複雑性というところからもCABGが有利な患者群を扱っている。しかも、標準偏差は8と枠は狭い。したがってFREEDOMでは、このSYNTAXスコア26±8というCABGに有利な枠内で、やはり予想通りの結果が得られたということになる。しかし、このように予想通りの結果であったからといってFREEDOMの価値が減じられるわけではない。BARIやSYNTAXとはまったく別のグループが組んだ臨床試験でその結果が検証された意義は大きい。しかも、個々の患者にとって大きな価値を持つ「長期的予後」という観点から、である。このことだけでも、やはりFREEDOMの結果は特筆に値する。言うまでもなく、糖尿病患者、あるいはそれに類する複雑な患者へのアプローチで推奨されているのは、外科医と内科医を含めたHeart Teamによる総合的な検討である。わが国でこの試験の結果を適用するためには注意点がいくつか存在するが（文末の三点）、FREEDOMは間違いなく患者サイドへのインフォームドコンセントに有用であり、医療者側からより強く自信をもった提言を行うことを可能とした。現場でこの試験の結果を公平な判断へとつなげて初めて、「無知から開放（FREEEDOM from ignorance）」は達成される。FREEDOM試験の注意点1.わが国の糖尿病患者の予後は、おそらくは欧米のそれよりも良好である可能性があり（Kohsaka S,et al.Diabetes Care. 2012 ;35:654-659.）、CABGによる予後改善効果が「薄まる」可能性も捨てきれない。2.さらにこの試験は二度にわたりプロトコールの変更を行い、かなり患者の登録に難渋した形跡がみられる。その影響か、最後まで（7年間）追跡することができた症例は200例強にすぎない。今後、他のデータで長期的な検証が必要である。3.さらに、MIとStrokeのイベントの「重さ」がこの試験では同等に扱われているが、これは現実のケースでは必ずしもイーブンではない。心筋梗塞エンドポイント定義（30日以内）myocardial infarction was defined as the presence of new Q waves in 2 or more contiguous leads on electrocardiography, as compared with baseline.脳梗塞エンドポイント定義Stroke was defined as the presence of at least one of the following factors: a focal neurologic deficit of central origin lasting more than 72 hours or lasting more than 24 hours with imaging evidence of cerebral infarction or intracerebral hemorrhage.（執筆協力：循環器内科CRC 植田育子）

　2012年11月、AHA（米国心臓病学会）学術集会が開催され、多くの新しい知見が発表された。その中に、日本では、ほとんど報道されてはいないが、冠動脈疾患の二次予防において、臨床的にきわめてインパクトの高い試験結果が発表されていた。その試験名は、「The LoDoCo Trial」という。LoDoCo試験に用いられた新たな治療選択肢は、わが国でも古くから使用されている痛風発作予防薬コルヒチンだった。ケアネットでは、この試験に注目し、情報を提供してくださった東海大学医学部 後藤信哉氏に直接お話を伺った。後藤氏は、AHA発表時のDiscussantでもある。安定狭心症への低用量コルヒチン投与によって心血管イベントが減少　LoDoCo (Low Dose Colchicine)試験は、低用量コルヒチンが、安定狭心症患者の心血管イベントを抑制するかを検討したオープン試験である。血管造影にて確認された安定狭心症532例を、低用量コルヒチン（0.5mg/日）群（282例）またはコルヒチン非投与群（250例）に無作為に割り付け、最初の臨床イベント（急性冠症候群、院外心停止、非心原性脳梗塞）を主要評価項目として、平均３年間追跡した。その結果、イベント発症率は、非投与群が40/250（16％）、低用量コルヒチン群が15/282（5.3%）となり、HRは0.33 (95%CI: 0.18～0.60、p

　沖縄県宮古島において、2002～2005年の血圧値が1988～1991年より有意に低値であったにもかかわらず、初発脳卒中およびすべての脳卒中病型の発生率に有意な変化を認めなかったことが、琉球大学大学院　洲鎌 千賀子氏らにより報告された。また、脳梗塞発生率の上昇傾向には、代謝異常が関連していると推測した。Journal of stroke and cerebrovascular diseases誌オンライン版2012年11月2日付の報告。　沖縄では、心血管疾患リスク因子のコントロールが急速に悪化している。とくに肥満の悪化は顕著である。このことが、脳卒中を含む心血管疾患の発生率に影響を及ぼす可能性がある。　宮古島の住民を対象に、1988年から1991年を第1期、2002年から2005年を第2期として、横断的研究が実施された。対象者の心血管リスク因子は、1987年時と2001年時の健康診断データを用いて評価された。　主な結果は以下のとおり。・初発脳卒中は、第1期で257人、第2期で370人に認めた。・日本の標準人口10万人あたりの初発脳卒中の年齢調整年間発生率は、第1期で124人、第2期で144人であった。・脳梗塞の年齢調整年間発生率は上昇傾向（第1期：50、第2期：73）、脳出血は減少傾向（第1期：61、第2期：54）を認めたが、有意ではなかった。・血圧値は、全年齢層において第2期の方が低かった。・50歳以上のBMI値は、第2期の方が高かった。・30～79歳の空腹時血糖値と、50～79歳のnon-HDLコレステロール値は第2期で有意に上昇した。

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、ダビガトランの長期投与が脳梗塞リスクと出血リスクに及ぼす効果について報じたが、この発表に対する後藤 信哉氏(東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授)のコメントを得たため合わせて掲載する。後藤 信哉氏(東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授)のコメント　RE-LY試験に限らず、薬剤の認可承認のための第三相試験において、新薬群の投与期間を延長して「長期投与」の経験を積むことはしばしば行なわれる。　もともとの出発点が「治験」であるため、投与期間を延長しても厳密な登録基準と除外基準を満たした特殊な症例の経験であることには変わりがない。　本邦ではダビガトランの認可承認後、既に数万例の症例に処方されていることを考えると、観察期間を延長して第三相試験時と血栓イベントリスク・出血イベントリスクともに試験期間内と差異がないことを示しても、臨床家にはインパクトは少ない。　RE-LY試験に登録された症例はCHADS2スコア2前後の、リスクが高いとは言えない心房細動症例である。脳卒中の既往があるわけでもない。本人が困っていない状態において、予防介入として年間3%以上に重篤な出血イベントリスクを負わせることは果たして医療介入として妥当と言えるのか？筆者には疑問である。　本試験の結果をみて、この試験にて確認された年間3%以上の重篤な出血イベント発症リスクの説明を受けても、服用したい患者がいるか否かも筆者には疑問である。

第3回「糖尿病は飢餓である !?」第4回「高血圧をオームの法則で解け !」第5回「その時 脳に何が起こった?」 "第3回「糖尿病は飢餓である !?」今回は糖尿病を取り上げます。日本全国に800万人の患者さんがいると言われるこの病気。ケアネットTVでも再三番組で取り上げてきましたが、今回は病態生理の面からしっかりこの糖尿病を理解してください。“そんなこと知らなくても治療は出来るよ”と言う声に、「糖尿病ほど奥の深い病気はありません」と東田先生。『経験だけではどうにもならない病気、病態生理を知らずに治療などは決してしてはいけません』糖尿病の治療には自信があるという先生も、そうでない先生も是非一度ご覧になり、明日の臨床にお役立てください。第4回「高血圧をオームの法則で解け !?」50歳以上の日本人の4〜5人に一人が高血圧症だといいます。では、高血圧症の病態生理をどれくらいご存じでしょうか?　東田先生は「高血圧はずばり“オームの法則”だ!」と言われます。“オームの法則”とは、中学生で習った、あの「電圧=電流×抵抗」です。高血圧の9割を占める本態性高血圧は、塩分の過剰摂取、遺伝的要因などと言われますが、根本的なの原因は解明されていません。しかし、“オームの法則”を元にした高血圧の構成因子が分かれば、治療や投薬などについて根本から理解できるというのが東田先生の考え。臨床の幅が広がること間違いありません!今回もグラフィックをふんだんに使って解説します。第5回「その時 脳に何が起こった ?」誰もが驚いた長嶋監督の脳梗塞のように脳血管障害はある日突然、しかも、普段健康だと思われている人にも襲ってきます。そして、その予後は、発症後いかにすばやく対処したかにかかっていると言われています。家庭医としても「それは救急の仕事」と言わず、すばやく診断できる技術を身に付けておきたいものです。そこで今回は脳血管障害の症例を取り上げ、その症状から、患者さんの脳に何が起こったかを解説していきます。また、スタンフォード大学・メイヨークリニックツアーのリポートもお送りします。そこには東田先生の医療への並々ならぬ情熱が秘められています。「国試の神様」の呼び名からは想像できない、東田先生の一面もどうぞお楽しみに。"

第1回「オオカミ少年は誰だ ? ウソっこ痙攣、ウソっこ麻痺」第2回「痛快、明快、失神救急 !」 第1回「オオカミ少年は誰だ?ウソっこ痙攣、ウソっこ麻痺」テーマは麻痺と痙攣ですが、通常の症例ではなく、ちょっと変わった患者さんが登場します。果たして研修医はどのように対応するのでしょうか? そしてDr.林の診断は? 救急処置室で大活躍する一風変わった美人(?)看護師さんにも要・注目 !75歳男性 老健施設から右片麻痺で搬送された。会話は問題ないが右半身の力が入らず感覚がないという。バイタルサインは安定している。研修医は脳梗塞を疑うが…? 26歳女性 コンビニエンスストアの前で痙攣を起こし救急車搬送された。激しく痙攣を続ける患者に救急処置室は大騒ぎ !第2回「痛快、明快、失神救急!」失神の患者さんをみた時、疑われるのはどんな疾患でしょうか。クモ膜下出血、虚血性心疾患、それとも迷走神経反射・・・・救急現場では患者さんの状態と危険度をきちんと把握して、入院が必要なのか、帰宅させても良いのかを判断しなくてはなりません。検査結果だけで安易に診断してしまうと思わぬ落とし穴にはまることも。今回もそんな落とし穴に嵌りそうになる研修医を、Dr.林が厳しく、そして優しく指導します!75歳男性 自宅で食後、意識消失し救急車搬送された。血圧150/70 脈拍52 体温36.7℃ SpO299% 心電図ではAf。研修医はTIAと診断するが? 35歳男性 宴会中にトイレで排尿中に失神し同僚が慌てて救急車を要請した。血圧110/80 脈拍90 体温36.5℃。本人いわく「まだ飲める !」

第13回「麻痺」第14回「しびれ」第15回「起立・歩行困難」第16回「神経学的診察」 第13回「麻痺」救急や当直では麻痺の患者さんを診るケースは相当な数にのぼります。まず基礎的な麻痺の起こるメカニズムを知り、麻痺を分類すること、更に麻痺と障害部位の鑑別について理解することが重要です。また、麻痺のなかでも圧倒的に数の多い片麻痺へのアプローチやマネージメントのポイントを徹底的かつわかり易く解説します。麻痺に対して「自分が麻痺」してしまわないように、ぜひ田中先生オリジナルのアルゴリズムを頭に叩き込んでください!第14回「しびれ」しびれを主訴とする患者さんは自分で歩いて来院した場合でも見逃してはならない疾患が潜んでいる事があるので、要注意な症候です。今回はしびれに関する基礎的な病態生理を把握したうえで、原因となる障害部位を臨床的にどのように分類するかを学び、更にしびれにアプローチするための“Step By Step”なアルゴリズムを習得します。また後半では具体的な症例を通してしびれの対応方法を考えていきます。しびれを呈する疾患として「脱髄性疾患」や「感覚性ニューロパチー」にも触れます。しびれへの理解がより一層深まるでしょう。第15回「起立・歩行困難」起立・歩行困難は、救急では決してメジャーな症候ではないので、救急車や夜間当直時に来院する患者はそう多くはないはずです。ただし、神経症候を考えるにあたっては是非とも押さえておきたい症候です。起立・歩行困難の原因となる疾患は全身性から整形外科的なものまで多種多様。なかでも運動失調による起立・歩行困難に大きく関っているのが“協調運動”です。では、協調運動とは一体どのようなものなのでしょうか? まさしく「ドアを開けたその瞬間から診察は始まっている」ことが実感出来る内容となっています第16回「神経学的診察」神経症候シリーズの「総集編」として神経学的診察の採り方を学びます。今回は特に「問題解決型診察」の中でも「脳梗塞の局在診断」にスポットをあてた診察方法を習得していきます。脳梗塞の神経診察を採るうえで特に重要なのは脳血管の支配領域。脳のどの部位が、どの血管で養われているのか、それを知れば自ずと局在診断も可能になります。確定診断が画像診断であっても「ただ専門医に送る」のではなく、身体所見から可能な神経診察を身につけることで、より深く、より鋭く、診断に迫る事ができるようになります是非プライマリ・ケア医として身につけておきたいスキルです。

第3回「気胸に絶叫 ! ? 」第4回「感染巣を捜し出せ ! 」 第3回 「気胸に絶叫 ! ? 」交通事故外傷などで、特に見逃してはならないのが緊張性気胸です。緊張性気胸の対応は一刻を争うため、全ての所見が揃わなくても処置をしなくてはならないケースがしばしば発生します。そこで、今回は次の3 点を到達目標に解説していきます。　1. 緊張性気胸に強くなる !　2. 胸腔チューブ速攻裏技をゲットする !　3. 気胸を見つける名人になる !実際の臨床現場で遭遇するのは希なことですが、命に関わる疾患のため、しっかりおさえてきっちり対応できるようにしておきましょう。　35歳男性　車対車の交通事故外傷で救急車搬送されてきた。車は大破。血圧90/70mmHg、脈拍120/m、15L酸素投与でSpO2 92%。病院到着時には意識喪失。気管挿管直後、脈が触知できなくなった。　28歳男性　交通事故の高エネルギー外傷だが意識はあり胸を痛がっている。右の呼吸音が減弱、皮下気腫(+)。血圧90/70mmHg、脈110/m、SpO2 94%。研修医は胸腔穿刺を実施しようとするがDr.林はそれを止める…第4回 「感染巣を捜し出せ ! 」Focus 不明の発熱では身体のどこかに感染症が潜んでいると疑われますが、患者が高齢で認知症や麻痺がある場合や、所見が揃わない場合など感染巣を特定するのが難しい事もあります。そんなとき感染巣を捜し出すには、患者の背景や生活スタイルをよく考えること、病歴から推察すること、そして何より身体所見を隈なくしっかり取ることがとても大事です。“患者さんの感染巣はどこにあるのか”を症例提示ドラマで一緒に考えながらご覧ください !　88歳男性　深夜、発熱を主訴に数年前から入所しているナーシングホームから連れて来られた。認知症と脳梗塞後遺症で右片麻痺がある。研修医は各種検査を試みるも発熱の原因を特定できない。血圧130/60mmHg、脈100/m、体温38. 8℃、SpO2 98%。　82歳男性　Focus不明な高熱で孫がインフルエンザを疑い心配して来院した。前立腺肥大で同院に通院中のほか特記すべき既往はない。血圧100/50mmHg 、脈拍125 /m 、体温39.0℃、10L酸素投与後のSpO2 100%。

PART1　「脳梗塞を見逃さないために」PART2　「パーキンソン病の症状を覚えよう」PART3　「しびれ」PART4　「認知症」 PART1　「脳梗塞を見逃さないために」「神経内科の黒帯」は竹見敏彦先生です。神経所見をとることの意味や、脳卒中診断について、診断や対処が難しいTIAについても取り上げます。ジェネラリスト師範・徳田安春先生の切れ味鋭い洞察とコメントも見逃せません ! 上級ジェネラリストを目指したい臨床医は必見です。PART2　「パーキンソン病の症状を覚えよう」近年、パーキンソン病は増加の一途を辿り、一般外来でも診察する機会が増えつつあります。実はこの病気、その特長を知っていればその診断は難しくありません。患者さんの振戦や歩き方、座り方などを竹見先生自身が熱演。目をつけるポイントを詳しく解説します。類似疾患との鑑別もこれで自信がつきます。PART3　「しびれ」唇と左手がしびれる、右手が動かない、歩けないなど、末梢神経に出てくる症状は様々です。原因は、中枢性か、全身性か、代謝性か? それを紐解くのにすべての神経系を把握しなければならないのかというと、そんなことはありません ! 竹見先生はなんと、「上肢・下肢で3 つずつの神経をおさえておけば臨床では大丈夫」と話します。PART4　「認知症」「美容院の予約をすっぽかしてしまった几帳面な性格の67 歳の女性」、「街ですれ違ったご近所さんの名前が思い出せない80 歳の女性」、「スーパーへ買い物に行ったのに、しばしば買い忘れをしてしまう53歳の女性」。「最近、物忘れが…」という症状。これはただの物忘れでしょうか?それとも認知症しょうか?プライマリ・ケアにおいては、認知症疑いで来院するケースだけでなく、別の疾患のために通院している患者が認知症になる場合もあると思います。まずは、本当に認知症かどうかを見極めることが重要ですが、今回はそのためのテストの方法について、具体的に解説していきます。また、的確に診断するための画像診断についても詳しく解説します。

第1回「脳卒中から自殺未遂まで」第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」第3回「あなたのせいではありません」 第1回「脳卒中から自殺未遂まで」内分泌疾患は発見が難しいと言われています。それは、ホルモンを産生する場所に症状が現れるとは限らないからです。他の疾患と間違って診断をされて、発見が遅れることもしばしばあります。まずは、次の症例の状況からどのように内分泌疾患を見つけ出せるかを考えてみてください。・朝、床に倒れているところを家族に発見された女性は、右足に麻痺もあり、脳梗塞疑いで入院した。・呼吸苦と下肢の浮腫で内科を受診した女性は、心不全疑いでラシックス静注し、帰宅した。・周囲とのトラブルが多く、自殺未遂まで起こした女性は、動悸、胸痛で検査を受けたが、問題なく、経過観察になった。ここでまず重要なのは問診です。内分泌疾患の症状は、なかなか患者自身が訴えることがありませんから、積極的に訊くことが診断の第一歩です。問診の際、どのような症状から疑うのか、どのような手順で診断するのか、どのような治療をすればよいのかを、症例をもとに具体的に解説します。第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」「ある女性患者は、10年前からさまざまな症状に悩まされ、入退院を繰り返していた。大腿骨頚部骨折をきっかけに骨粗鬆症の検査を受けたところ、副甲状腺機能亢進症と診断。結局、10年間に発症した消化性潰瘍や膵炎は、副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症が原因だったことがわかった」副甲状腺の異常を見つけるためには、カルシウムを測るのが最も簡単な方法です。ところが、一般の健康診断の項目にカルシウムが入っていることは少ないようです。アメリカでは、カルシウムを標準的に測るようにしてから、副甲状腺機能亢進症が7倍も多く見つかったというデータがあります。副甲状腺異常を発見・治療するための勘所を解説します。第3回「あなたのせいではありません」第3回は甲状腺機能低下症について解説します。第1回の甲状腺機能亢進症と同様に、重要なのは問診です。「禁煙したら太ってキーボードが打てなくなった男性」、「言葉がはっきりしなくなったアルコール性肝障害患者」、「両手にしびれが出てきた欝患者」など、今回はさらにバラエティに富んだ症例が出ますが、このような状況から、内分泌疾患をどのように見つけ出せばよいでしょうか。特に、最近急増しているうつなどの精神疾患の中にも内分泌疾患が隠れている場合があります。どのような症状から疑うのか、そして診断の手順、治療法について症例をもとに具体的に解説します。

■今回のテーマのポイント1.法的な説明義務の主体は、契約の当事者である医療機関であり、必ずしも当該患者におけるチーム医療の総責任者たる医師が行わなければならないわけではない2.他の者が説明を行う場合においては、チーム医療の総責任者は、条理上、患者やその家族に対し、手術の必要性、内容、危険性等についての説明が十分に行われるように配慮すべき義務を有する3.当該配慮義務の内容は、（1） 説明をするのに十分な知識、経験を有する者にこれを当たらせること（人選の妥当性）、（2） 必要に応じてその者を指導・監督すること（指導・監督の妥当性）である事件の概要患者（X）（死亡時67歳男性）は、平成10年8月頃から労作時に前胸部圧迫感が認められたため、同年9月にA病院の外来を受診しました。平成11年1月にA病院に検査入院したところ、大動脈弁閉鎖不全症があり、大動脈弁置換術が必要であると診断されました。その後、Xの自覚症状が持続していたことからA病院のB医師から同手術を受けるよう繰り返し勧められた結果、Xは、同年9月頃には手術を受ける決心をしました。Xは、A病院のB医師よりZ大学病院の心臓外科を紹介され、同年9月20日にZ大学病院に入院しました。Xに対する手術の執刀医はY1教授を予定し、入院主治医はY2となりました。主治医であるY2医師は、同月27日にX及びその家族に対し、翌28日に予定された手術の必要性、内容、危険性等について説明しました。同月28日、Xに対する大動脈弁置換術がY1教授の執刀で行われましたが、Xの大動脈壁が脆弱であったため、術中に縫合部より出血が生じ、その後心室細動を繰り返し、最終的には周術期心筋梗塞を発症してしまいました。周術期心筋梗塞に対し、大動脈冠状動脈バイパス術も行われましたが、ICUに戻った後もXの循環動態は改善せず、翌29日14時34分に死亡しました。これに対し、Xの家族は、執刀医であったY1教授及び主治医であったY2医師に対し、手術ミス及び説明義務違反があった等として、約4,200万円の損害賠償請求を行いました。第1審では、手術上のミスもなく、説明義務違反もないとして原告の請求を棄却しましたが、第2審では、術前にXの大動脈壁が脆弱である可能性が予見し得たのであるから、その点につき説明がなされていないとして説明義務違反を認め、315万円の損害賠償責任を認めました。この原審（第2審）で問題となったのは、直接、患者に説明したY2医師の説明義務違反があったとすることはまだしも、執刀医であったY1教授（Y2による説明時に同席していなかった）にも直接説明する義務があるとした点です。これに対し、Y1教授のみが上告したところ、最高裁は、Y1教授の説明義務違反につき、原審を破棄し、下記の通り判示しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過患者（X）（死亡時67歳男性）は、高血圧、高脂血症及び脳梗塞の既往がありました。平成10年8月頃から労作時に前胸部圧迫感が認められたため、同年9月にA病院の外来を受診しました。心エコー上大動脈弁閉鎖不全を認めたため、平成11年1月にA病院に検査入院しました。Xは、検査の結果、大動脈弁置換術が必要であると診断されました。その後、Xの自覚症状が持続していたことからA病院のB医師から同手術を受けるよう繰り返し勧められた結果、Xは、同年9月頃には手術を受ける決心をしました。Xは、A病院のB医師よりZ大学病院の心臓外科を紹介され、同年9月20日にZ大学病院に入院しました。Xに対する手術の執刀医はY1教授を予定し、入院主治医はY2となりました。Xに対し、同月25日まで術前検査が行われ、その結果、Z大学病院心臓外科でのカンファランスにおいても、大動脈弁置換術の手術適応があると判断されました。主治医であるY2医師は、同月27日にX及びその家族に対し、翌28日に予定された手術の必要性、内容、危険性等について説明しました。同月28日、Xに対する大動脈弁置換術がY1教授の執刀で行われましたが、Xの大動脈壁が脆弱であったため、術中に縫合部より出血が生じ、その後、心室細動をくり返し、最終的には、周術期心筋梗塞を発症してしまいました。周術期心筋梗塞に対し、大動脈冠状動脈バイパス術も行われましたが、ICUに戻った後もXの循環動態は改善せず、翌29日14時34分に死亡しました。事件の判決「一般に、チーム医療として手術が行われる場合、チーム医療の総責任者は、条理上、患者やその家族に対し、手術の必要性、内容、危険性等についての説明が十分に行われるように配慮すべき義務を有するものというべきである。しかし、チーム医療の総責任者は、上記説明を常に自ら行わなければならないものではなく、手術に至るまで患者の診療に当たってきた主治医が上記説明をするのに十分な知識、経験を有している場合には、主治医に上記説明をゆだね、自らは必要に応じて主治医を指導、監督するにとどめることも許されるものと解される。そうすると、チーム医療の総責任者は、主治医の説明が十分なものであれば、自ら説明しなかったことを理由に説明義務違反の不法行為責任を負うことはないというべきである。また、主治医の上記説明が不十分なものであったとしても、当該主治医が上記説明をするのに十分な知識、経験を有し、チーム医療の総責任者が必要に応じて当該主治医を指導、監督していた場合には、同総責任者は説明義務違反の不法行為責任を負わないというべきである。このことは、チーム医療の総責任者が手術の執刀者であったとしても、変わるところはない。これを本件についてみると、前記事実関係によれば、上告人〔Y1〕は自らX又はその家族に対し、本件手術の必要性、内容、危険性等についての説明をしたことはなかったが、主治医であるY2医師が上記説明をしたというのであるから、Y2医師の説明が十分なものであれば、上告人が説明義務違反の不法行為責任を負うことはないし、Y2医師の説明が不十分なものであったとしても、Y2医師が上記説明をするのに十分な知識、経験を有し、上告人が必要に応じてY2医師を指導、監督していた場合には、上告人は説明義務違反の不法行為責任を負わないというべきである。ところが、原審〔第2審〕は、Y2医師の具体的な説明内容、知識、経験、Y2医師に対する上告人の指導、監督の内容等について審理、判断することなく、上告人が自らXの大動脈壁のぜい弱性について説明したことがなかったというだけで上告人の説明義務違反を理由とする不法行為責任を認めたものであるから、原審の判断には法令の解釈を誤った違法があり、この違法が判決に影響を及ぼすことは明らかである」（最判平成20年4月24日民集62巻5号1178頁）※〔　〕は編集部挿入ポイント解説今回は説明義務の2回目となります。今回のテーマは、説明義務の主体についてです。前回指摘した通り、診療契約は、患者と医療機関（例外として、診療所でかつ、医師がひとりで法人化されていない場合等は当該医師個人との契約となります）との間で締結されています。したがって、医局、診療科などの病院内でのセクションの別や教授、准教授、診療部長等の雇用契約上の職位のほか、主治医、執刀医等の具体的な業務の割り振りは、原則的には、あくまで医療機関内部の問題にとどまります。医療従事者としては違和感を覚えるかと思われますが、一般の企業になぞらえれば理解しやすいかもしれません。顧客は、企業と契約をしているのであり、その場合、営業部か総務部かであったり、部長か課長かであったり、当該顧客の担当者か否かは企業内部の問題でしかなく、あくまで顧客は企業に対して契約上の権利を有しているのです。法的には、患者に対する説明義務は、診療契約上の義務として行われることになっています。したがって、診療契約の相手方である医療機関は適切な方法で説明義務を履行すればよく、必ずしも医療機関の一スタッフである主治医が、一から十までのすべてを口頭で説明する義務はないと考えられます。本判決の1つ目のポイントは、法的には当然ではありますが、まさにこの点について初めて明確に示された最高裁判決であるという点です。すなわち、「チーム医療の総責任者は、上記説明を常に自ら行わなければならないものではなく、手術に至るまで患者の診療に当たってきた主治医が上記説明をするのに十分な知識、経験を有している場合には、主治医に上記説明をゆだね、自らは必要に応じて主治医を指導、監督するにとどめることも許されるものと解される。そうすると、チーム医療の総責任者は、主治医の説明が十分なものであれば、自ら説明しなかったことを理由に説明義務違反の不法行為責任を負うことはないというべきである」と判示しており、このことは、実際に説明をするのが看護師であれ、ビデオであれ、文書であれ同様に言えることと考えられます。わが国では、法と倫理が混同されたまま議論されることが多々あるため、しばしば混乱が生じています。しかし、法的義務は、民事であれば適法/違法の問題であり、ひとたび違法と判断された場合には、本人がいくら真実は異なるからと拒否しても、国家権力により強制的に国民の財産を奪い取ることができるものであり、だからこそ、適法行為の予見可能性は国民の自由を確保するために必要不可欠なのです。一方、倫理の問題はそれとは異なり、たとえ倫理上不適切であったとしても、それがゆえに国民の自由が制限されることはありません。また、倫理観自体が国、宗教や時代によって大きく異なり、国民個々人がどのような倫理観を持つかは、思想信条の自由として憲法上保障されていますし、その結果、他人が異なる倫理観を持っていてもお互い尊重することが求められます。確かに、あるべき医師と患者の関係やインフォームド・コンセントの在り方はあると思いますし、わが国の国民感情として、主治医に懇切丁寧に説明してもらいたいという価値観があり、医師は、時間外だろうが、無給だろうが、無休だろうが、患者のために滅私せよという価値観もあります。しかし、このような説明義務の主体に関する事柄は、あくまで倫理的な問題であり、医師という職業集団として定める倫理規範によって規定すれば足りることです。これを超えて、契約概念を捻じ曲げてまで法的義務として国家権力が強制力をもって介入する問題ではないのです。本判決の2つ目のポイントは、上記のとおり説明義務の主体は、契約相手である医療機関内の誰がどのように行っても構わないが、それを実際に行う者を管理・監督すべき立場の医師はどのような責任を負うかです。この点について、本判決は、「チーム医療の総責任者は、条理上、患者やその家族に対し、手術の必要性、内容、危険性等についての説明が十分に行われるように配慮すべき義務を有するものというべきである。・・・主治医の上記説明が不十分なものであったとしても、当該主治医が上記説明をするのに十分な知識、経験を有し、チーム医療の総責任者が必要に応じて当該主治医を指導、監督していた場合には、同総責任者は説明義務違反の不法行為責任を負わないというべきである。このことは、チーム医療の総責任者が手術の執刀者であったとしても、変わるところはない」と判示しています。すなわち、管理・監督すべき医師は、患者やその家族に対し適切な説明がなされるよう配慮すべき義務があり、当該配慮義務の具体的な内容として、（1） 説明をするのに十分な知識、経験を有する者にこれを当たらせること（人選の妥当性）、（2） 必要に応じてその者を指導・監督すること（指導・監督の妥当性）としています。そして、この配慮義務がはたされた場合には、当該医師自らが説明していなくても責任を負うことはなく、また、万が一実際に説明を行った者の説明内容に不足があったとしても、それは当該説明を行った者の責任であり、管理・監督する医師は責任を負わないと判示しているのです。本判決においては、（1） 人選の妥当性及び（2） 指導・監督の妥当性の具体的な内容について判示していませんので、今後の判例の積み重ねによることとなりますが、（1） については、少なくとも法律上定められた教育を受け、国家資格を有する者に対して、なお知識、経験が足りないとすることは、国家資格制度を否定することにもなりかねませんので、有資格者に対しては謙抑的に判断すべきと考えます。また、（2） についても同様に判断すべきものと考えます。ただし、文書やビデオを用いて定型的、一般的な内容を伝える場合においては、当該患者の個別具体の病状に応じた説明を、自ら又は当該患者個人の病態を理解している、適切な者が補充する必要があることに注意していただきたいと思います。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。最判平成20年4月24日民集62巻5号1178頁

AHA（米国心臓協会）学術集会が、11月3～7日に開催された。興味深い演題を厳選。速報で伝えます。また、後日、その発表に対し、J-CLEARによる解説を予定しています。発表は、日々の臨床にどのような影響を与えるのか？今後、どのように進展していくのか？演題一覧11月7日発表演題EndOVascular Treatment for Infra-inguinal Vessel, in Patients With Critical Limb Sichemia (olive) Registry in Japan日本における下肢虚血に対する血管内治療の成績発表：OLIVEレジストリRandomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on Clinical Outcomes Over 4.3 Years: Results of the Rely-able Double-blind Randomized Trialダビガトラン長期投与で、脳梗塞リスクと出血リスクはどう変わる？11月6日発表演題LAPLACE-TIMI 57 Primary Results期待の『抗PCSK9抗体』の最大規模第II相試験、報告される －LAPLACE-TIMI57試験－Effect of Cardiac Stem Cells in Patients with Ischemic Cardiomyopathy: Interim Results of the SCIPIO Trial Up to 2 Years After Therapy虚血性心不全に対する初の心筋幹細胞移植、２年目成績が明らかに！-SCIPIO試験-11月5日発表演題Effects of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor Dalcetrapib in Patients with Recent Acute Coronary SyndromeCETP阻害薬によるHDL-C増加、今度は有用性を示せたか？：dal-OUTCOMESEnligHTN™ I, First-in-man Multi-center Study of a Novel Multi-electrode Renal Denervation Catheter in Patients with Drug-Resistant Hypertension同時複数箇所焼灼カテーテルを用いた腎動脈アブレーションの安全性：降圧効果は？：EnligHTN 111月4日発表演題A Randomized Trial of Bedside Platelet Function Monitoring to Adjust Antiplatelet Therapy Versus Standard of Care in Patients Undergoing Drug Eluting Stent Implantation: The ARCTIC Study待機的ステント留置例におけるVweyfi-Nowによる血小板活性測定の有用性、認められず：ARCTICResults of the Trial to Assess Chelation Therapy心筋梗塞後慢性期に対するキレート療法、有用性を確立するには至らず:TACT

　非弁膜症性心房細動（AF）例を対象とした大規模試験 "RE-LY" において、直接的トロンビン阻害薬ダビガトランは、220mg/日と300mg/日の２用量が用いられた。その結果、300mg/日は220mg/日に比べ脳梗塞リスクは有意に減少させるも、大出血は増加傾向にあった（ただしいずれの用量でもワルファリンよりは低出血率）。この結果は、より長期の服用においても維持されるようだ。Stuart J. Connolly氏（マクマスター大学：カナダ）がRELY-ABLEの結果として、学会最終日となる７日、Clinical Science：Special Reportsセッションで報告した。　　RELY-ABLEはRE-LYの延長試験である。対象は、RE-LY参加18,113例中、終了時にダビガトランを服用していた9011例のうち、RELY-ABLE参加施設に登録され、かつ同意の得られた5,851例である（RE-LY全体の32.3%）。RE-LYと同様の「脳卒中・全身性塞栓症の抑制率」・「出血リスク」が維持されるか検討した。その結果、下記のデータからConnolly氏は、「RE-LYで示された傾向は維持されている」と結論している。　　すなわち、平均2.3年間のRELY-ABLE追跡期間中、「脳卒中・全身性塞栓症」発生率は、300mg/日群：1.46%、220mg/日群：1.60％、だった（RE-LYではそれぞれ1.11%、1.53%）。　この結果をRE-LY参加18,113例のデータと併せると、平均３年間の追跡期間で、ダビガトラン300mg/日群の「脳卒中・全身性塞栓症」発生率は1.25%/年、220mg/日群は1.54%となり、300mg/日群で有意に低かった（ハザード比：0.81、95%信頼区間：0.66～0.96）。　　次に大出血は、RELY-ABLE追跡期間中、300mg/日群で3.74%/年、220mg/日群は2.99%/年だった（RE-LYではそれぞれ3.11%、2.71%）。リスクを比較すると、300mg/日群で有意に高かった（ハザード比：1.26、95%信頼区間：1.04～1.53）。　こちらもRE-LY全例のデータと併合すると、大出血の年間発生率は、300mg/日群：3.38%、220mg/日群：2.83％となり、やはり300mg/日群のリスクが有意に高かった（ハザード比：1.20、95%信頼区間：1.07～1.35）。頭蓋内出血も同様の傾向を示した（ハザード比：1.45、95%信頼区間：0.98～2.16）。　生存率は、RELY-ABLE追跡期間中、RELY-ABLE＋RE-LY全例のいずれにおいても、300mg/日群と220mg/日群で同等だった。　　この成績について指定討論者のRobert P Giugliano氏（ハーバード大学：米国）は、RELY-ABLEに参加する時点で対象は多くのセレクションを経ているため、300mg/日群と220mg/日群の背景はRE-LY開始時のように揃っていない（無作為化は維持されていない）点を指摘。さらに、RELY-ABLEでは服用中止時点で追跡も終了するため、「レジストリ研究というよりは観察研究」に近いと指摘した。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」

　近年、ex vivoの血小板活性簡易測定キット（VerifyNow）が開発された。これにより、クロピドグレル不応例などに対するより効果的な抗血小板療法の実現が期待されたが、２つの無作為化試験（GARVITAS、TRIGGER-PCI）では、薬物溶出ステント（DES）留置後にVerifyNowを用いて抗血小板療法を調節・変更しても、有用性は従来のクロピドグレル療法と差がなかった。　　同様に、３日のLate Breaking Clinical Trialsセッションにて報告された無作為化試験ARCTICにおいても、VerifyNowを用いた抗血小板薬の用量調節は予後改善に結びつかなかった。ピティエ・サルペトリエール病院（フランス）のGilles Montalescot氏が報告した。　　 　ARCTOC試験の対象は、DES留置が予定されている2,440例（ST上昇型心筋梗塞は除外）。アスピリン・クロピドグレル併用のうえ、VerifyNowで血小板活性をモニタする群とモニタなしの通常治療群に無作為化された。 　「モニタ」群では、まずDES留置前にVeryfyNowにて血小板活性を評価し、 血小板活性（アスピリン、クロピドグレルそれぞれに対する残存血小板反応性）が高い場合、アスピリンは再ローディングか静注、クロピドグレルは再ローディングかプラスグレルへの切り替えとした。DES留置２週間～１か月後には再び血小板活性を測定し、血小板活性が高い場合、アスピリンは増量、クロピドグレルは75mg/日まで増量されていればプラスグレルへ変更することとした。ただし、チエノピリジン服用例で残存血小板活性が10%未満の場合は、クロピドグレル減量、あるいはプラスグレルからクロピドグレルへの変更を行った。　その結果、「モニター」群では血小板活性抑制の改善が見られた。すなわち、DES留置前、アスピリン服用例の7.6%、クロピドグレル服用例の35%において、血小板活性抑制は不十分だったが、DES留置２週間〜１か月後に残存血小板反応を認めた割合は、アスピリン群の3.9%、クロピドグレル群の15.6%だった。 　ところが、このような血小板活性の抑制にもかかわらず、「モニタ」群の予後改善は認められなかった。すなわち、一次評価項目である「死亡、心筋梗塞、緊急血行再建術、ステント血栓症、入院を要する脳梗塞」の１年間発生リスクに、両群間で有意差はなかった。むしろ、「モニタ群」において増加傾向が認められた（ハザード比：1.13、95%信頼区間：0.98～1.29）。この「モニタ」群における増加傾向は、上記イベントのいずれにおいても観察された。また、「モニタ」群で有意に一次評価項目が減少していたサブグループもなかった。　　一方、安全性に関しては、有意差はないものの「大出血」、「小出血」とも「モニター」群で減少傾向を認めた。 　以上よりMontalescot氏は、「これらの結果より、ステント留置例におけるルーチンな血小板活性測定は支持できない」と結論した。 　指定討論者であるミシガン大学（米国）のEric R Beats氏は、無作為化試験GRAVITAS、TRIGGER-PCIだけでなく、レジストリ研究（ADEPT-DES、MADONNA、RECLOSE2-ACS）においても、血小板活性測定を用いた抗血小板療法調節は予後を改善していない点に言及。血小板反応は介入対象となる「リスク」ではなく、何らかの「リスクのマーカー」である可能性があると述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」