主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中で、最終健常確認後24時間以内に血管内血栓除去術を受け、ほぼ完全または完全な再灌流が達成され静脈内血栓溶解療法歴のない患者に対し、ウロキナーゼ動脈内投与（動注）を追加しても90日後の機能障害のない生存は改善しなかった。中国・重慶医科大学附属第二医院のChang Liu氏らPOST-UK investigatorsが、中国の35施設で実施した医師主導の無作為化非盲検評価者盲検試験「Adjunctive Intra-Arterial Urokinase After Near- Complete to Complete Reperfusion for Acute Ischemic Stroke（POST-UK）試験」の結果を報告した。末梢動脈および微小循環における持続性または新たな血栓は、介入後の梗塞を促進し神経学的回復の可能性を低下させる恐れがあるが、血管内血栓除去術後の動脈内血栓溶解療法が、機能障害のない生存を高める有望な戦略となることが第IIb相臨床試験「CHOICE試験」で示されていた。JAMA誌オンライン版2025年1月13日号掲載の報告。ウロキナーゼ動注群vs.対照群、無作為化90日後の機能障害のない生存を比較　研究グループは、頭蓋内内頸動脈、中大脳動脈第1セグメントまたは第2セグメントの閉塞を認め、NIHSSスコアが25以下、修正Rankinスケール（mRS）スコアが＜2、静脈内血栓溶解療法歴はなく、小～中程度の虚血コア（6時間以内の非造影CTでASPECTSスコア6以上、ASPECTSスコア7以上、または発症後6～24時間にDAWN試験あるいはDEFUSE-3試験の選択基準を満たす）を有し、発症（最終健常確認）から24時間以内に血管内血栓除去術を受けeTICIグレード2c（ほぼ完全な再灌流）以上を達成した18歳以上の患者を、ウロキナーゼ動注群または対照群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　ウロキナーゼ動注群では、標的領域にウロキナーゼ10万IUを単回注入し、対照群では動脈内血栓溶解療法を行わなかった。　有効性の主要アウトカムは、無作為化90日後の機能障害のない生存（mRSスコア0または1）を達成した患者の割合、安全性の主要アウトカムは90日以内の全死因死亡および48時間以内の症候性頭蓋内出血とした。90日後の機能障害のない生存の患者割合、両群で有意差なし　2022年11月15日～2024年3月29日に535例が無作為化された。ウロキナーゼ動注群の1例が直ちに同意を撤回したためウロキナーゼ動注群267例、対照群267例となった。患者背景は、年齢中央値69歳、女性が223例（41.8％）で、532例（99.6％）が試験を完遂した。最終追跡調査は2024年7月4日に行われた。　90日後の機能障害のない生存患者の割合は、ウロキナーゼ動注群45.1％（120/266例）、対照群40.2％（107/266例）であった（補正後リスク比：1.13、95％信頼区間[CI]：0.94～1.36、p＝0.19）。　90日死亡率はそれぞれ18.4％、17.3％（補正後ハザード比：1.06、95％CI：0.71～1.59、p＝0.77）、症候性頭蓋内出血の発現率はそれぞれ4.1％、4.1％（補正後リスク比：1.05、95％CI：0.45～2.44、p＝0.91）であり、いずれも両群間で有意差は認められなかった。

　主幹動脈閉塞を伴う急性期脳梗塞を発症し、最終健常確認時刻から24時間以内に血管内血栓除去術（EVT）を受け、ほぼ完全または完全な再灌流を達成した患者において、補助的なtenecteplase動脈内投与（動注）は、90日時点の障害なしの患者の割合を有意に増加させなかった。中国・重慶医科大学附属第二医院のJiacheng Huang氏らPOST-TNK Investigatorsが無作為化試験「POST-TNK試験」の結果を報告した。JAMA誌オンライン版2025年1月13日号掲載の報告。90日時点の障害なしを評価　POST-TNK試験は、医師主導の無作為化非盲検アウトカム評価盲検化試験で、中国の34病院で行われた。被験者は、近位頭蓋内主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞を発症し、最終健常確認時刻から24時間以内にEVTを受け、EVT後のexpanded Thrombolysis in Cerebral Infarction（eTICI）スコアが2c～3、静脈内血栓溶解療法を受けていない患者とし、補助的なtenecteplase動注の有効性と安全性を評価した。　被験者の募集は2022年10月26日～2024年3月1日に行われ、最終フォローアップは2024年6月3日であった。　適格患者540例を、tenecteplase 0.0625mg/kgの動注を受ける群（tenecteplase動注群、269例）、または動脈内血栓溶解療法による治療を受けない群（対照群、271例）に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、90日時点の障害なしとし、修正Rankinスケールスコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）0/1と定義した。安全性の主要アウトカムは、90日時点の死亡、48時間以内の症候性頭蓋内出血とした。対照群と比較し主要アウトカムに有意差なし、症候性頭蓋内出血の発現率が高率　試験を完了したのは539例（99.8％）であった（年齢中央値69歳、女性221例［40.9％］）。　90日時点の修正Rankinスケールスコア0/1の患者の割合は、tenecteplase動注群49.1％（132/269例）、対照群44.1％（119/270例）であった（補正後リスク比：1.15、95％信頼区間[CI]：0.97～1.36、p＝0.11）。　90日死亡率は、tenecteplase動注群16.0％（43/269例）、対照群19.3％（52/270例）であった（補正後ハザード比：0.75、95％CI：0.50～1.13、p＝0.16）。48時間以内の症候性頭蓋内出血の発現率は、それぞれ6.3％（17/268例）と4.4％（12/271例）であった（補正後リスク比：1.43、0.68～2.99、p＝0.35）。

　オムロンヘルスケアは、血圧測定時に同時に得られるバイタルデータを解析することで「脈の乱れ」を検知するシステムの完成に合わせ、プレスセミナーを開催した。　セミナーでは、心房細動（AF）におけるバイタルデータの重要性や開発された血圧測定でAFのリスクを検出する次世代アルゴリズム“Intellisense AFib”の説明が行われた。大きな循環器、脳血管障害の予防に日常生活でみつけたいAF　「脳・心血管イベントの抑制における心房細動管理の重要性」をテーマに清水 渉氏（日本医科大学大学院医学研究科循環器内科学分野 教授）がAFの発症リスクと家庭におけるバイタルデータ計測の重要性について、説明を行った。　2017（平成29）年の人口動態統計によれば死因の第1位は「悪性新生物」、第2位は「心疾患」、第3位は「脳血管疾患」となっている。循環器系疾患で全体の約1/4を占め、医療費と介護費では1番費用がかかり全体の約1/5を占め、介護が必要となる原因でも約1/5を循環器系疾患が占めている。　AFは加齢とともに増加する最も頻度が高い不整脈であり、患者の健康寿命や生命予後に大きく影響する。そのためAFに伴う心原性脳梗塞、心不全、認知症の予防が健康寿命延伸の鍵となる。　わが国のAFの有病率は、年齢に比例し、男性ほど多く、80代では男性の約4.5％で、女性の約2％でAFという研究報告もあり1）、有病率は年々増加している。とくに問題となるのは、脳卒中の前症状でAFが診断されないケースであり、“Fukuoka Stroke Registry”によれば、脳卒中の発症前にAFの診断なしが45.9％だったという報告もある2）。　そのため、早期にAFを発見することが、その後の大きな循環器、脳血管障害の予防に寄与するが、発見のアプローチとしてはさまざまなものがある。日常、簡単にできるものでは、自分で脈をチェックする「検脈」のほか、血圧計、ウェアラブルデバイスがあり、AFスクリーニング能は高くないが簡単にできる。また、家庭では携帯型心電計、24時間ホルター心電計などAFの可能性を検出できるデバイスもあり、これらの機器を駆使して早期に発見されることが期待される。　AFのリスクファクターでは、年齢、糖尿病、喫煙のほかに高血圧も指摘されている。とくに高血圧患者では非高血圧患者と比べて、未治療のAFが約3倍検出されたことが報告されており、早期発見の重要なターゲットといわれている3）。　次にAFの治療の最新動向について触れ、『2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療』（日本循環器学会/日本不整脈心臓学）から内容を引用しつつ、説明を行った。　同ガイドラインでは、リズムコントロールの有効性を高めるために生活習慣（肥満、喫煙、アルコール多飲など）の改善、併存疾患（高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群など）の治療も重要と示すとともに、早期発見のAF患者ではリズムコントロール療法を考慮することが記載されている。　また、わが国では年間10万例を超えるカテーテルアブレーションの治療が行われており、その適応も拡大されるとともに、従来の焼灼ではなく高周波の電気で患部に作用するパルスフィールドアブレーションも使用できるなど治療機器の進化の一端も説明した。そのほか、抗凝固療法について、すべての直接経口抗凝固薬（DOAC）がCHAD2スコア1点以上で推奨されていること、高リスク高齢者では、腎機能障害や認知症などがあっても積極的にDOACを使用するべきと述べ、レクチャーを終えた。高血圧患者の圧脈波をAIが解析し、AFを発見　血圧を測るだけでAFの早期発見をサポートする「次世代アルゴリズム“Intellisense AFib”とは」をテーマに、同社の技術開発統轄部の濱口 剛宏氏がシステムの説明を行った。　同社は累計3.5億台の血圧計を製造・販売しており、高血圧患者が、毎日の血圧測定で意識せず、AFを早期にみつける「新しい機会」の創出を模索していた。そして、今回開発された“Intellisense AFib”は、心臓が拍動するときに生じる動脈内の圧力変化である圧脈波のデータを取得することで、これをAIが解析し、AFの検出を可能にするという。　Intellisense AFibは、同社が蓄積してきた50年に及ぶ膨大な圧脈波のデータと最新のAIによるアルゴリズム、そして、心電図・脈波解析の専門チームの融合により、高精度なAF検出アルゴリズムを実現したものである。このシステムは2024年8月から中国をはじめ、欧州で発売を開始し、25年に米国で発売を、本年度中にはわが国でも薬事取得を目指すという。　同社では「Intellisense AFibが搭載された血圧計が普及し、1人でも多くの高血圧のAF患者の早期発見を実現したい」と今後に期待を寄せている。

【1月20日　血栓予防の日】〔由来〕「大寒」に前後する、この時季は血栓ができやすいという背景と「20」を「ツマル」と語呂合わせして日本ナットウキナーゼ協会が制定。「ナットウキナーゼ」が血栓を溶解し、脳梗塞や心筋梗塞を予防する効果があることを啓発している。関連コンテンツ抗凝固薬を飲むにあたって【患者説明用スライド】心筋梗塞へのコルヒチンは予後を改善するか／NEJM産後VTE予防のエノキサパリン、より高リスク例へ限定可能？／JAMA心房細動を伴う脳梗塞後のDOAC開始、早期vs.晩期／Lancetコーヒー5杯/日以上で脳梗塞リスクが高まる!?

冬季に高齢者がやってはいけない入浴法■入浴事故を起こす3つの事項1）湯温42℃以上のお湯に浸かる2）10分以上の長湯をする3）かけ湯などをせず、勢いよくお湯に浸かる政府広報オンラインより引用（2024年12月16日閲覧）https://www.gov-online.go.jp/useful/article/202111/1.htmlCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　ボストン・サイエンティフィック ジャパンは、心房細動（AF）の新たな治療法として期待されるFARAPULSE パルスフィールドアブレーション（PFA）システムを11月1日より全国で発売したのに合わせ、メディアセミナーを開催した。　AFの有病率は2030年には100万例を超えると予想され、わが国の医療現場でも迅速な治療が急務となっている。今回発売されたFARAPULSE PFAシステムは、肺静脈の出口にカテーテルで電場（パルスフィールド）を形成して電気的に隔離することで、心房への異常な電気信号を遮断し、AFを治療するもの。PFA治療は、心筋が他の臓器よりも障害閾値が低いことを応用し、心筋だけを選択的に焼灼する電場を起こすことが期待されている。これにより、現在、標準的治療となっている熱アブレーション治療で課題となっていた食道損傷や肺静脈狭窄、さらには横隔神経の持続的な障害などの合併症リスクを低減することが期待されている。　本システムは、2021年の欧州での発売以来、これまで世界65ヵ国で承認・使用されており、12万5,000例を超える臨床使用実績を持ち、120以上の査読付き論文で有効性、安全性が示されている。また、手技時間の短縮にも貢献し、医療機関での効率改善と患者の負担軽減が期待されている。同システムは2024年9月26日に薬事承認を取得している。手技時間の短縮で医師も患者も負担が軽減できる　「心房細動アブレーションのGame Changer PFAへの期待」をテーマに、里見 和浩氏（東京医科大学病院 主任教授 病院長特別補佐 不整脈センター/心臓リハビリテーションセンターセンター長）が、実臨床での本システムの有用性などについて説明を行った。　はじめにAFの病態や症状について説明。AFは頻度の高い不整脈であり、1分間に300回以上（通常は60～100回）心房が異常に早く、震えるように動く。患者は、男性のほうが少し多く、高齢者に多い。　症状としては、頻脈にともなう症状で「心臓のどきどき」、「息苦しさ」、「階段がきつい」などがあるが、無症候のケースもある。AFの合併症としては、心不全や血栓ができやすく、脳梗塞になりやすいこと（とくに脳梗塞の3割が心房細動の血栓）である。　AFの検査としては、12誘導などの心電図、心臓エコー、心臓へのCT/MRIなどの検査があり、現在は薬物、カテーテルアブレーション、外科手術の3つの治療法がある。　AFの原因となる部位の9割が肺静脈であり、この治療がスタートとなる。とくにカテーテルアブレーションが9万例施行されているが、そのうちの約7万例がAFであり、今後も増加が予想されている。　今、カテーテルアブレーションでは、熱を使わない新しいエネルギーで心筋組織を選択的に焼灼できるFARAPULSE PFAシステムが登場し、使用できるようになった。実臨床では、手技時間が短く、だいたい30～60分で手技が終わり、長期間その治療効果は維持される。循環器内科や心臓血管外科を志望する医師が減少し、人員が満たない中で手技や手術の時間の短縮は、患者にも医師にもメリットがあると期待を寄せた。全世界で約12万例超の有効性、安全性を実現したFARAPULSE PFAシステム　「FARAPULSE パルスフィールドアブレーションシステムの概要」をテーマに同社のEP PFAマーケティングの伊藤 彰彦氏が、システムの内容について説明した。　FARAPULSE PFAシステム（以下「同システム」と略す）は、短時間に電圧をかけパルス電界を形成することで標的部位の細胞に細孔を形成し、細胞に内容物がこの細孔から排出されることで、非熱的に細胞死を引き起こして治療する。従来の熱アブレーションと比較し、心筋組織に選択的に影響を与え、近接組織への影響を避けることができるメリットがある。　パルスフィールド アブレーションは、熱アブレーションと同等の有効性、安全性を保ちながら、従来のアブレーションで懸念される食道関連合併症や肺静脈狭窄、持続的横隔神経障害のリスクを低減し、より効率的な治療を提供することが期待されている。また、同システムは、すでに12万5,000例の実臨床経験において、有効性、安全性、効果の持続性を確認しており、独特な形状（最大花が咲いたような姿）をしたカテーテルはさまざまな患者の解剖に対応する。シンプルかつスムーズな手技ワークフローは、迅速かつ再現性の高い手技を提供する。　同システムの製品構成は3つから成り、カテーテルは手元で先端部が可変でき、360度アブレーションができる。スティーラブルシースは目的部位へ簡単に誘導することができ、ジェネレータはシンプルな構造で操作も単純化されている。　最期に臨床試験で実施された“ADVENT Study”について説明した。本試験は、発作性AFにおける同システムの有効性と安全性を高周波アブレーション（RFA）/クライオバルーンアブレーション（CBA）と直接比較した無作為化臨床試験で、同システム群305例とRFA/CBA群302例（RFA群167例/CBA群135例）を検討した。その結果、安全性、有効性ともにRFA/CBA群と比較し、非劣性だったことが検証され、手技時間、左房滞在時間、アブレーション時間ともに同システム群のほうが短時間だったが、透視時はRFA/CBA群のほうが短かったことを説明し、終了した。

　重症の大動脈弁狭窄症に冠動脈疾患を合併する場合、患者が80歳以上や高リスク症例であれば、経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）と経皮的冠動脈形成術（PCI）による経皮的治療が選択されることが多く、一方で、若年者やリスクが低い症例では、長期成績を踏まえ、大動脈弁置換術（SAVR）と冠動脈バイパス術（CABG）による外科手術が推奨されます。　TCW研究では、70歳以上の無症候性重症大動脈弁狭窄症かつ、50％以上の狭窄を有する2枝以上の冠動脈病変、もしくは20mm以上の病変、あるいは分岐部を含む左前下行枝病変を有する症例について、経皮的治療と外科手術を無作為比較しています。　実際に登録された症例の平均年齢は76歳で、STS-PROMスコアやEuroSCORE IIは2～3％と低く、低リスク症例が中心でした。当初の計画では328例の登録を予定していましたが、外科手術群で心臓死や重大な出血イベントが多くみられたため、172例の登録時点で試験が中止されました。カプランマイヤー曲線では両群間で明確な差が示されましたが、登録症例数が少ないため、絶対的なイベント数は多くなく、経皮的治療群では91例中4例（4％）にイベントが発生し、外科手術群では77例中17例（23％）に発生しました。　本試験では低左心機能（左室駆出率30％未満）や腎不全（eGFR 29mL/分/1.73m2未満）の症例が除外されています。それにもかかわらず、とくに、外科手術群での7例の死亡と9例の重大な出血イベントについては、発生率は高く感じられます。一方で、経皮的治療群のイベント数（死亡1例、脳梗塞1例、心筋梗塞2例、重大な出血イベント2例）は、逆に少なすぎるようにも思われます。重大な出血イベントについては、外科手術に関連するものとして理解できますが、外科手術群での死亡の多くは30日以降にみられており、偶然多かった可能性は否定できません。試験が予定登録数の約半分で中止されたため、統計的なパワー不足であることは注意が必要です。　CABGの良さは、左内胸動脈（LITA）を使って左前下行枝（LAD）に吻合することで、長期的なイベントリスクを低減することです。一方で、1年の予後はPCIとCABGであまり差はないように思います。70歳できちんとLITAをLADにつないで、将来のイベントを予防するメリットについては、今回の試験では評価されておらず、TCW研究結果をそのまま実臨床に反映させるには慎重な対応が必要です。

　甘いものが心臓の健康にもたらす影響は、その種類により大きく異なる可能性のあることが新たな研究で明らかになった。論文の筆頭著者であるルンド大学（スウェーデン）のSuzanne Janzi氏は、「この研究結果で最も印象的だったのは、異なる摂取源の添加糖が心血管疾患（CVD）リスクに、それぞれ異なる影響を与えることを示した点だ」と述べている。例えば、加糖飲料の大量摂取は脳卒中や、心不全、不整脈の発症リスクを大幅に高めることが示された一方で、オートミールに蜂蜜を加えたり、甘いペストリーを時々食べたりしても心臓の健康に大きな害はなく、むしろ改善する可能性もあるという。この研究の詳細は、「Frontiers in Public Health」に12月9日掲載された。　この研究では、2件の長期健康研究に参加した45〜83歳のスウェーデン人6万9,705人（女性47.2％）から収集したデータを用いて、加糖食品・飲料の摂取と7種類のCVD（脳梗塞、出血性脳卒中、心筋梗塞、心不全、大動脈弁狭窄症、心房細動、腹部大動脈瘤）との関連が検討された。試験参加者は、研究の一環として1997年と2009年に食事とライフスタイルに関する質問票に回答し、2019年12月31日まで追跡されていた。追跡期間中に2万5,739人が1種類以上のCVDの診断を受けていた。主な診断は、脳梗塞6,912件、出血性脳卒中1,664件、心筋梗塞6,635件、心不全1万90件、大動脈弁狭窄症1,872件、心房細動1万3,167件、腹部大動脈瘤1,575件であった。　分析の結果、添加糖の摂取量と脳梗塞および腹部大動脈瘤のリスクとの間に正の関連が認められ、特に、摂取量が最も多い群では最も少ない群に比べて両疾患のリスクがそれぞれ11％と31％上昇することが明らかになった。しかし、ほとんどのCVDで、添加糖の摂取量が最も低いカテゴリーの群でのリスクが最も高い傾向が認められ、リスクが最も低かったのは低～中程度の摂取カテゴリーの群であった。　さらに、加糖食品（おやつ）、トッピング、加糖飲料といった添加糖の摂取源別に分析を行った。その結果、心臓の健康に特に大きな悪影響を与えるのは加糖飲料の摂取であり、1週間に8サービング超の加糖飲料の摂取は、脳梗塞リスクで19％、心不全リスクで18％、心房細動リスクで11％、腹部大動脈瘤リスクで31％の増加と関連することが示された。一方、ペストリー、アイスクリームなどの加糖食品では、摂取量が少ない群（週に2回以下）でCVDリスクが最も高くなるという負の関連が認められた。さらに、蜂蜜や砂糖などのトッピングについては、摂取量が少ないと心不全および大動脈弁狭窄症のリスクが増加し、摂取量が多いと腹部大動脈瘤リスクが増加する傾向が認められた。　Janzi氏は、「この驚くべき対比は、添加糖の摂取量だけでなく、その摂取源や摂取状況を考慮することの重要性を浮き彫りにしている」と話している。同氏は、「甘い飲み物に含まれる液糖は、一般的に固形のものよりも満腹感が少ないため、過剰摂取につながる可能性がある。また、甘いものを摂取する状況も重要だ。お菓子は社交の場や特別な機会で楽しまれることが多いが、甘い飲み物はそれ以上の頻度で消費されている可能性がある」と付言する。　一方で、甘いお菓子を時々摂取することは、全く摂取しない場合よりも健康に有益であったという結果について、Janzi氏は、「これは、根本的な食習慣を表している可能性がある。添加糖をほとんど摂取しない人は、非常に制限的な食事をしているか、または、もともと何らかの健康状態を理由にそれを制限している可能性が考えられる」との見方を示している。その上で同氏は、「われわれの観察研究では因果関係を立証することはできないが、得られた結果は、添加糖の摂取量を極端に減らすことが、心血管の健康に必ずしも有益であるとは限らないことを示唆している」と述べている。

冬季入浴中の事故を防ぐための6つの対策■入浴事故防止のために1）入浴前に脱衣所や浴室を暖めておく2）湯温は41℃以下、お湯に浸かる時間は10分までを目安にする3）浴槽から急に立ち上がらない4）食後すぐの入浴や、飲酒後、医薬品服用後の入浴は避ける5）お風呂に入る前に、同居する家族にひと声かける6）高齢者の家族は入浴中の高齢者の動向に注意する政府広報オンラインより引用（2024年12月16日閲覧）https://www.gov-online.go.jp/useful/article/202111/1.htmlCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　日本心臓財団メディアワークショップは、都内で「心房細動の診療」をテーマにメディアワークショップを開催した。　心房細動（AF）は心臓内の心房が異常な動きをし、不整脈を引き起こす疾患である。AFでは、自覚症状を伴わないことが多く、気付かずに長期間放置すると心房内に生じた血栓が血流にのり、脳血管障害や心不全などを発症させる恐れがある。早期発見が重要であり、治療ではカテーテルアブレーションや薬物による治療が行われる。そして、早期発見では、日常の検脈や健康診断が重要となるが、近年では、テクノロジーの発達とデジタルデバイスの普及により、これまで見つかりにくかった無症候性や発作性タイプのAFの早期発見が可能になってきている。　セミナーでは、AFの病態やリスク、早期発見のための静岡市清水区でのAI診断の取り組みなどが解説された。AFの患者は100人に1人の時代　最初に「心房細動管理の最新トレンド」をテーマに清水 渉氏（日本医科大学大学院 医学研究科 循環器内科学分野 教授）が、最近のガイドラインからみたAFの病態や治療、カテーテルアブレーションについて解説した。　AFは、高齢の男性に多く、その有病率は増え続けている。患者数は100万人と推定され、100人に1人がAFと考えられる。2018年からは法律に基づき、「国民の健康寿命の延伸等を図るため」に脳卒中とならび国を挙げて対策を要する疾患となっている。　そして、AFを発症すると脳梗塞発症リスクが5倍、心不全で5倍、認知症で2倍という報告もあり、健康寿命、生命予後に大きく影響する。　現在、わが国にはAFに関係するガイドラインが4つある。『2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン』（編集：日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン/後述の3ガイドラインも同様）では、病態生理として「肥満」「高血圧」「糖尿病」「睡眠呼吸障害」などが伝導障害となり、電気的リモデリングを促進させ、AFのトリガーになることが示されている。　『2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療』では、4つの段階に分けてAFと生活習慣管理・包括管理を示している。第1段階では「急性期の管理」、第2段階では「増悪因子の管理」、第3段階では「脳梗塞の予防」、第4段階では「症状の改善」が記載されている。とくに第4段階の症状の改善について、リズムコントロール（洞調律維持）およびレートコントロール（適切な心拍数調節）が症状改善に行われるが、「動悸などの症状が強い」「AFの持続で心不全の発症・増悪が危惧される」「AF発症関連の併存疾患が比較的少ない」などの患者ではリズムコントロールが望ましいとガイドラインでは記されている。　次に症状の発見について触れ“Fukuoka Stroke Registry”から「急性虚血性脳卒中を発症した心房細動患者における、脳卒中発症前の心房細動の診断状況、抗凝固療法の実施状況」について、脳卒中発症前にAFの診断がなかった人が45.9％に上ることを紹介するとともに1）、AF患者において無症候性の割合について37.7％の報告もある2）と紹介し、AFの発見が難しいことを説明した。では、発見が難しいAFをどのように見つけるか？　日常生活で簡単にできる方法として身体診察の「検脈」の方法を紹介するとともに、『2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン』に触れ、ガイドラインの中に記載されているAFのスクリーニングと治療に用いられる各デバイスの特徴について説明を行った。最近では、ウェアラブルの測定機器が進歩しているが、その精度はまだ未知数であり、エビデンスも確立されていないために長時間心電図モニターや携帯心電図などの心電図記録によるデバイスで診断することになっている。進歩するAFの治療　『2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療』からAFの治療では、カテーテルアブレーションと抗凝固治療が行われる。　カテーテルアブレーションは、20221年のデータでわが国では約11万件施行されている。とくに心不全を合併したAFでは、カテーテルアブレーションは、全死亡・心不全入院を有意に減少させる報告があるので、予後を改善できる可能性が高い3）。　また、近年ではLVEF（左室駆出率）の低下した心不全（HFrEF）にも治療の適応が拡大されているほか、新しいカテーテル治療法として熱を伴わず特殊な電気ショックを利用して細胞のアポトーシスを誘導するパルスフィールドアブレーション（PFA）も登場し、安全に外科的治療が施行できるようになってきているという。　抗凝固療法に関しては、『2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン』で直接経口抗凝固薬（DOAC）4薬剤の用法・用量設定基準が明記され、すべてのDOACがCHADS2スコア1点以上で使用が推奨されている。また、腎機能障害、認知症、フレイルなどの高リスク高齢者についても積極的なDOACの使用を記していると説明し、レクチャーを終えた。AI診断で未診断のAFを発見　「『隠れ心房細動』を早期発見するための、AIとリモートテクノロジーを用いた取り組み－静岡市清水区における地域医療プロジェクトについて－」をテーマに笹野 哲郎氏（東京科学大学 大学院医歯学総合研究科 循環制御内科学分野 教授）が、静岡市清水区で行われている心電図のAI診断とデバイスによるリモートモニタリングによるAFの早期発見の取り組みについて説明した。　 静岡市清水地区の高齢化率は約32％とわが国の平均よりやや進んだ高齢化率を示し、すでにAFと診断された人が2,036人、隠れAFの人が2,000人とほぼ同数であることから、この地区が選定されたという。この取り組みでは、地元の市立清水病院と清水医師会が共同事業者となり現地で健診などを実施、連携する東京科学大学がデータのAI解析を行い、解析結果をフィードバックするものである。　同地区で行われているAFの早期発見メソッドとしては、「12誘導心電図のAI診断」、「デバイスによるリモートモニタリング」が行われている。AFは、肺静脈からのトリガー興奮の後、左心房内で異常興奮が持続することで起るが、発作時でなくとも心房リモデリングの評価はできるとして、AIの深層学習により発作性AFの推定をさせている。　そして、AIによるAF発見は実現可能な段階にあり、2022年1月から開始されたプロジェクトでは、2023年7月までに検診を受けた362例のうち11例（3.04％）に未診断のAFを発見したという。　また、デバイスによるリモートモニタリングについて、スマートウォチやスマートリングなどの精度は向上途上であり、やはり現在医療機器で使用されているモニタリング機器での検査が行われる。　今後、早期発見のために装着されるウェアラブル機器による生体モニタリングなどについては、利用者が中途で止めてしまわないようにモニタリングの重要性を教育すること、一切操作不要でモニタリングできるシステムの開発と導入が望まれると展望を語り、講演を終えた4）。

五百六十一の段　2024年を終えるに当たっていよいよ激動の2024年も終わりを迎えようとしています。正月の能登半島地震、翌2日の羽田空港地上衝突事故で始まった2024年ですが、大谷翔平選手のMLBでの大活躍や、日経平均株価のバブル期超えという明るいニュースもありました。考えてみれば、そもそも平穏な1年などというものはなく、毎年のように何か予想外のことが起こっているわけですね。私自身を振り返ってみると、何といっても定年退職したことが一番の出来事です。前々回に述べたように、週2回の外来と医師会活動や看護学校での講義のほかは、自宅で過ごす毎日。やはり時間に余裕ができたのは大きく、外来の患者さんたちにも「先生、前より元気そうね」と言われたりします。外来の患者さんといえば、若い人の中には結婚や出産というめでたいこともあったりします。ある脳梗塞の女性患者さんは、生まれたばかりの赤ん坊を連れてきてくれました。患者「普段は目立たないけど、子供を抱っこしたりするとバランスが悪くて」中島「そういう時に片麻痺が露呈してしまうのか……」患者「もう母や旦那に頼りっぱなしで情けないです」中島「そんなもん、利用できるものはすべて利用したほうがいいですよ」彼女は実家が目の前にあるので、何かと母親に助けてもらいながらの子育てです。一緒に診察室に来ていた母親は孫を抱きながら「そうは言っても育児は終わりがありますからね」と仰っていました。頼もしい！一方、別の頭部外傷の女性患者さんは、つい子供にきつく当たってしまうというのが悩みのようでした。高次脳機能障害のために感情を抑えづらいのがその原因。3歳の女の子を連れての受診ですが、彼女の場合は周囲に助けてくれる人があまりいないようです。中島「ママ、怒ったりする？」女の子「うん」中島「ママは怖い？」女の子「うん」患者「何を言ってるの！」まずい……余計なことを聞いてしまった。中島「でも、優しいママは大好き？」女の子「うん」一体、この先はどうなるのでしょうか。中島「保育所の利用とかで必要な書類があったら、何でも書きますから、遠慮なく言ってください」患者「ありがとうございます」別の患者さんは、小学生から中学生までの3人の子供がいる状態で、脳内出血を発症してしまいました。やはり片麻痺があるので、家事には苦労しています。患者「上の子は本当だったら反抗期なんでしょうけど……」中島「親に反抗している余裕もないんですね」患者「そうなんですよ。もう全員で家事を手伝ってくれています」中島「それは立派。立派過ぎる！」子供たちが診察室に付いてくることがあったら、私なりに労ったり励ましたりしなくてはなりませんね。そういえば、父親としての悩みというのも聞かされました。この患者さんは、交通事故の後に仕事も私生活もうまくいかなくなってしまったのですが、子供の話をする時だけは嬉しそうな表情です。患者「上の子が中学生になりまして」中島「こないだ小学校に入ったと聞いたばっかりなのに！」患者「それで、小学校からの友達と一緒にハンドボール部に入ったんですけど」中島「頑張ってますね」患者「それが同じポジションで、友達のほうばかりが試合に出してもらっているそうなんですよ」中島「そりゃあ辛いなあ」患者「それでハンドボールをやめたいとか言い出して」中島「でも、レギュラーになれない自分とどうやって折り合いを付けて頑張れるか、というのが部活動の本当の意味だと思いますけどね」患者「そうなんですか！」中島「とはいえ、本人は本人でいろいろ考えているでしょうから、あまり親が『ああしろ、こうしろ』と言い過ぎるのも良くないと思いますけど」今にして思えば、部活動というのは社会の縮図でした。よくあれだけ泣いたり笑ったりしたもんだと思います。部活動では、本当にたくさんの失敗をしてしまいましたが、医療現場と違って人が死ぬということがなかったのが救いでした。今になってそんな風に思います。ともあれ。あと数日間の2024年、無事に終わってほしいですね。読者の皆さん。良い年をお迎えください。最後に1句外来で　患者と悩む　年の暮れ

　中等度～重度の症状を呈する椎骨脳底動脈閉塞患者において、標準的な内科的治療と比較して血管内治療は強固な有益性を示し、良好な機能的アウトカムの達成の可能性が高く、症候性頭蓋内出血のリスクは有意に増加するものの、全体的な機能障害および死亡率の有意な減少と関連することが、米国・ピッツバーグ大学のRaul G. Nogueira氏らが実施した「VERITAS研究」で明らかとなった。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年12月11日号で報告された。4つの試験のメタ解析　研究グループは、急性椎骨脳底動脈閉塞患者における血管内治療の安全性と有効性を評価するために、標準的な内科的治療（対照）と比較した無作為化試験の系統的レビューを行い、患者レベルのデータを統合したメタ解析により、事前に規定したサブグループにおける有益性を検討した（特定の研究助成は受けていない）。　2010年1月1日～2023年9月1日に実施された無作為化試験の中から4つの試験（ATTENTION、BAOCHE、BASICS、BEST）を選出した。　主要アウトカムは、90日後の良好な機能状態（修正Rankin尺度［mRS］スコア［0～6点、高点数ほど機能状態が不良、6点は死亡］が0～3点）とした。安全性のアウトカムとして、症候性頭蓋内出血と90日死亡率を評価した。90日mRSスコア0～3点達成率：45％ vs.30％　4試験の参加者988例のデータを統合した。血管内治療群は556例（56％）、対照群は432例（44％）であった。全体の年齢中央値は67歳（四分位範囲：58～74）、686例（69％）が男性だった。904例（91％）が脳卒中の推定発症時から12時間以内に無作為化された。3試験は中国人が対象で、988例中690例（70％）を占めた。1試験は欧州人とブラジル人を対象としていた。　良好な機能状態を達成した患者の割合は対照群よりも血管内治療群で高く、90日時にmRSスコア0～3点を達成した患者は、対照群が30％（128例）であったのに対し、血管内治療群は45％（251例）であった（補正後共通オッズ比[OR]：2.41、95％信頼区間[CI]：1.78～3.26、p＜0.0001）。　血管内治療群は機能的自立度（mRSスコア0～2点の達成率）が高かった（血管内治療群35％［194例］vs.対照群21％［89例］、補正後共通OR：2.52、95％CI：1.82～3.48、p＜0.0001）。また、血管内治療群で症候性頭蓋内出血のリスクが有意に高かった（5％［30例］vs.＜1％［2例］、11.98、2.82～50.81、p＜0.0001）にもかかわらず、全体的な機能障害の程度（2.09、1.61～2.71、p＜0.0001）および90日死亡率（36％ vs.45％、0.60、0.45～0.80、p＜0.0001）は有意に低かった。心房細動や頭蓋内動脈硬化の有無にかかわらず有益　血管内治療の効果の異質性は、ベースラインの脳卒中重症度（ベースラインのNIHSSスコアが10点未満では効果が不確実）および閉塞部位（閉塞部位が近位であるほど有益性が大きい）については認められたが、年齢、性別、ベースラインの後方循環ASPECTSスコア、心房細動または頭蓋内アテローム性動脈硬化性疾患の有無、発症から画像診断までの時間で定義されたサブグループではみられなかった。　著者は、「アジア人は頭蓋内動脈硬化性疾患の発生率が高いことが知られているため、今回の知見の欧米諸国に対する一般化可能性について考慮する必要がある」「脳卒中重症度が軽度で、神経画像上広範な梗塞を呈する椎骨脳底動脈閉塞症患者に対する血管内治療の有益性はまだ不明であるが、これらの結果により椎骨脳底動脈閉塞症のさまざまな患者において血管内治療の有意な臨床的有益性が示された」としている。

冬季の高齢者の入浴はなぜ危険？■冬季こそ高齢者は入浴時に気を付けよう65歳以上の高齢者で入浴中に意識を失い、そのまま浴槽内で溺れて亡くなるという不慮の事故が増えています。毎年11月～4月にかけて多く発生し、高齢者の浴槽内での不慮の溺死および溺水の死亡者数は4,750人（厚生労働省人口動態統計[令和3年]）で、交通事故死の亡者数2,150人のおよそ2倍です。原因の1つは、急な温度差による血圧の急激な変化です。血圧の急激な変化により一時的に脳内に血液が回らない貧血状態になり、一過性の意識障害を起こし、浴槽内で溺れて死亡するものと考えられています。【とくに注意が必要な人】・65歳以上の高齢者・血圧が不安定な人・以前風呂場でめまいや立ちくらみを起こした人政府広報オンラインより引用（2024年12月16日閲覧）https://www.gov-online.go.jp/useful/article/202111/1.htmlCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　経口エストロゲン・プロゲスチン療法は、虚血性心疾患および静脈血栓塞栓症のリスク増加と関連していた。一方、合成ホルモン剤tiboloneは、虚血性心疾患、脳梗塞、心筋梗塞のリスク増加と関連していたが、静脈血栓塞栓症とは関連していなかった。スウェーデン・ウプサラ大学のTherese Johansson氏らが、スウェーデン統計局、ならびに保健福祉庁の処方薬登録、全国患者登録、がん登録および死因登録のデータを用いて行った、無作為化比較試験（RCT）を模倣するtarget trialの結果を報告した。閉経後10年以上経過後または60歳を超えてからの経口エストロゲン・プロゲスチン療法開始は、心疾患、脳卒中、静脈血栓塞栓症のリスクが増加する可能性が示唆されているが、現行更年期ホルモン補充療法の心血管疾患リスクに関する研究は不足していた。BMJ誌2024年11月27日号掲載の報告。スウェーデンの50～58歳の女性約92万例を解析　研究グループは、2007年7月～2018年12月の間に毎月、対象を登録して追跡を開始し、138のネステッド試験がデザインされた。　対象は、追跡開始前に過去2年間ホルモン補充療法を行っておらず、心血管疾患やがんならびに子宮摘出術または両側卵巣摘出術の既往歴がない50～58歳の女性で、追跡開始時の処方薬の種類により8つの群（持続的経口併用療法、逐次的経口併用療法、経口エストロゲン単独療法、経口エストロゲン＋レボノルゲストレル放出子宮内システム併用、tibolone、経皮併用療法、経皮エストロゲン単独療法、ホルモン補充療法を開始せず）のいずれかに分類し、主要エンドポイントの発生、死亡、転居または2年間のいずれか早い時点まで追跡した。　主要エンドポイントは、静脈血栓塞栓症、虚血性心疾患、脳梗塞、心筋梗塞であった。それぞれ個別または複合のアウトカムとして解析し、ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推算した。　解析対象は、138試験において少なくとも1試験で適格基準を満たした91万9,614例で、このうちホルモン補充療法を開始した女性が7万7,512例、開始しなかった女性が84万2,102例であった。持続的経口併用療法は、虚血性心疾患および静脈血栓塞栓症のリスクが増加　追跡期間中（2年間）に、主要エンドポイントのイベントは2万4,089例に発生した。1万360例（43.0％）で虚血性心疾患、4,098例（17.0％）で脳梗塞、4,312例（17.9％）で心筋梗塞、9,196例（38.2％）で静脈血栓塞栓症が発生していた。　ITT解析の結果、tiboloneは、ホルモン補充療法を開始しなかった女性と比較して虚血性心疾患のリスク増加と関連していた（HR：1.52、95％CI：1.11～2.08）。また、tibolone（HR：1.46、95％CI：1.00～2.14）、ならびに持続的経口併用療法（1.21、1.00～1.46）は、虚血性心疾患のリスクが高かった。　持続的経口併用療法（HR：1.61、95％CI：1.35～1.92）、逐次的経口併用療法（2.00、1.61～2.49）、および経口エストロゲン単独療法（1.57、1.02～2.44）は、静脈血栓塞栓症のリスクが高かった。　追加のper protocol解析では、tiboloneは脳梗塞（HR：1.97、95％CI：1.02～3.78）および心筋梗塞（1.94、1.01～3.73）のリスク増加と関連していることが示された。

日本人の主な死因、10年間の変化350悪性新生物（腫瘍）300死亡率（人口10万対）250心疾患（高血圧性を除く）200老衰150100脳血管疾患肺炎誤嚥性肺炎新型コロナ腎不全不慮の事故5002014201520162017201820192020アルツハイマー病202120222023 ［年］厚生労働省「人口動態統計」2023年（確定数）保管統計表 死亡（年次）「第5表-11 死因順位別にみた年次別死亡率（人口10万対）」「第5表-13 死因（死因簡単分類）別にみた性・年次別死亡数及び死亡率（人口10万対）」より集計Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　前方循環の大血管閉塞による急性期虚血性脳卒中患者に対する血管内血栓除去術において、従来のガイドカテーテルを使用した場合と比較してバルーンガイドカテーテルは、むしろ機能回復が不良であり、死亡率も高い傾向にあることが、中国・海軍軍医大学長海病院のJianmin Liu氏らが実施した「PROTECT-MT試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌2024年11月30日号に掲載された。中国の無作為化対照比較試験　PROTECT-MT試験は、急性期虚血性脳卒中の血管内血栓除去術におけるバルーンガイドカテーテルの有効性と安全性の評価を目的とする非盲検（エンドポイント評価は盲検下）無作為化対照比較試験であり、2023年2～11月に中国の28の病院で患者を登録した（中国国家自然科学基金などの助成を受けた）。　年齢18歳以上の急性期虚血性脳卒中で、修正Rankin尺度（mRS）のスコア（0［症状なし］～6［死亡］点）が0または1点であり、現地のガイドラインで症状発現から24時間以内に血管内血栓除去術を受けることが可能な患者を対象とした。　これらの患者を、バルーンガイドカテーテルまたは従来のガイドカテーテルを使用する群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。臨床アウトカムのデータを収集する医師は、割り付け情報を知らされなかった。　主要アウトカムは機能回復とし、ITT集団における90日後のmRSスコアの変化で評価した。死亡率も高い傾向に　329例を登録し、バルーンガイドカテーテル群に164例、従来型ガイドカテーテル群に165例を割り付けた。全体の年齢中央値は69歳（四分位範囲[IQR]：59～76）、128例（39％）が女性であった。ベースラインのNIHSSスコア中央値は15点（IQR：11～20）、ASPECTS中央値は8点（6～9）だった。　90日の時点におけるmRSスコア中央値は、従来型ガイドカテーテル群が3点（IQR：2～5）であったのに対し、バルーンガイドカテーテル群は4点（2～5）と有意に悪化していた（補正後共通オッズ比：0.66、95％信頼区間[CI]：0.45～0.98、p＝0.037）。　また、安全性のアウトカムである90日時の全死因死亡率（mRS 6点）は、数値上はバルーンガイドカテーテル群のほうが高かったが有意差はなかった（39例［24％］vs.26例［16％］、リスク比[RR]：1.51、95％CI：0.97～2.36、p＝0.068）。　頭蓋内出血（バルーンガイドカテーテル群36％ vs.従来型ガイドカテーテル群32％、RR：1.12、95％CI：0.83～1.51、p＝0.46）および症候性頭蓋内出血（15％ vs.11％、1.34、0.76～2.38、p＝0.31）の発生率には両群間に差を認めなかった。内頸動脈の重度血管攣縮の頻度が高い　とくに注目すべき手技関連合併症では、内頸動脈の重度の血管攣縮の頻度がバルーンガイドカテーテル群で高かった（4％ vs.1％、RR：7.04、95％CI：1.15～43.75、p＝0.037）。ガイドカテーテル関連の血管解離、血栓除去術関連の血管解離、造影剤の血管外漏出、大腿動脈アクセス関連の合併症の発生率には両群間に差はなかった。　著者は、「本試験は早期中止となっており、治療器具の異質性（さまざまな種類のバルーンやカテーテルの使用を許容）や頭蓋内血管の動脈硬化の割合が高かったことなどの限界があるため、今後、これらの結果を確認し、他の集団への一般化可能性を評価する研究が求められる」としている。

日本人の主な死因その他食道 2.8%21.0%前立腺 3.5%肺および気管・気管支19.8%大腸（結腸・直腸）13.9%悪性リンパ腫3.8%アルツハイマー病1.6%その他悪性新生物（腫瘍）25.0%24.3%乳房 4.1%膵胃胆のう・胆道 4.5%10.5%10.1%肝・肝内胆管 6.0%n＝38万2,504人腎不全 1.9%心疾患新型コロナウイルス感染症 2.4%不慮の事故2.8%誤嚥性肺炎3.8%（高血圧性を除く）心疾患14.7%老衰脳血管疾患 12.1%6.6%肺炎慢性リウマチ性4.8%心筋症 1.5%0.8%慢性非リウマチ性心内膜疾患5.2%くも膜下出血n＝157万6,016人10.7%31.3%n＝10万4,533人20.6%心不全42.9%急性心筋梗塞13.4% 不整脈および伝導障害15.6%その他 2.9%脳内出血その他n＝23万1,148人脳梗塞55.1%厚生労働省「人口動態統計」2023年（確定数）保管統計表 都道府県編 死亡・死因「第4表-00（全国）死亡数，都道府県・保健所・死因（死因簡単分類）・性別」より集計注：死因順位に用いる分類項目（死因簡単分類表から主要な死因を選択したもの）による順位Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　糖尿病の薬物治療で頻用されているSGLT2阻害薬。しかし、SGLT2阻害薬の有効性を示した過去の大規模臨床研究の参加者は、平均BMIが30を超える肥満体型の糖尿病患者が多数を占めていた。　わが国の実臨床現場ではBMIが25を下回る糖尿病患者が多く、肥満のない患者でも糖分を尿から排泄するSGLT2阻害薬が本当に有効なのかどうかは、検証が不十分だった。そこで、森 雄一郎氏（京都大学大学院医学系研究科）らの研究グループは、協会けんぽのデータベースを活用し、わが国のSGLT2阻害薬の効果検証を行った。その結果、肥満傾向～肥満の患者ではSGLT2阻害薬の有効性が確認できたが、BMI25未満の患者では明らかではなかったことがわかった。本研究の結果はCardiovascular Diabetology誌2024年10月22日号に掲載された。肥満者にSGLT2阻害薬の主要アウトカムの効果はみられた一方で非肥満者ではみられず　この研究は、2型糖尿病でBMIが低～正常の患者におけるSGLT2阻害薬の心血管アウトカムに対する有効性を、従来の試験よりも細かい層別化を用いて検討することを目的に行われた。　研究グループは、2015年4月1日～2022年3月31日の協会けんぽのデータベースを活用し、3,000万例以上の現役世代の保険請求記録および健診記録を用い、標的試験エミュレーションの枠組みを用いたコホート研究を行った。　SGLT2阻害薬の新規使用者13万9,783例とDPP-4阻害薬の使用者13万9,783例をBMI区分（20.0未満、20.0～22.4、22.5～24.9、25.0～29.9、30.0～34.9、35.0以上）で層別化し、マッチングした。主要アウトカムは全死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全。　主な結果は以下のとおり。・参加者の17.3％（4万8,377例）が女性で、31.0％（8万6,536例）のBMIが低～正常だった（20.0未満：1.9％［5,350例］、20.0～22.4：8.5％［2万3,818例］、22.5～24.9：20.5％［5万7,368例］）。・追跡期間中央値24ヵ月で、主要なアウトカムは参加者の2.9％（8,165例）に発現した。・SGLT2阻害薬は全集団において主要アウトカムの発生率低下と関連していた（ハザード比[HR]：0.92［95％信頼区間[CI]：0.89～0.96］）。・BMIが低～正常の集団では、SGLT2阻害薬は主要アウトカム発生率の低下と関連しなかった（20.0未満のHR：1.08［95％CI：0.80～1.46］、20.0～22.4のHR：1.04［95％CI：0.90～1.20］、22.5～24.9のHR：0.92［95％CI：0.84～1.01］）。　この結果から研究グループは、「2型糖尿病患者の心血管イベントに対するSGLT2阻害薬の効果は、BMIが低いほど低減するようであり、BMIが低～正常（25.0未満）の患者では有意ではなかった。これらの結果はSGLT2阻害薬の投与開始時にBMIを考慮することの重要性を示唆している」と述べている。

　便秘は心筋梗塞や脳卒中のリスクを高める可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。この研究では、便秘のある人における主要心血管イベント（MACE）の発生リスクは、正常な排便習慣を持つ人より2倍以上高いことが示されたという。セント・ヴィンセント病院（オーストラリア）の臨床データアナリストであるTenghao Zheng氏らによるこの研究の詳細は、「American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology」に9月24日掲載された。研究グループは、「便秘はMACEのリスク上昇と独立して関連する潜在的なリスク因子であることが明らかになった」と同誌のニュースリリースの中で述べている。　この研究でZheng氏らは、便秘は、高血圧などの従来の心血管疾患のリスク因子とともにMACEリスクに関連しているとの仮説を立て、UKバイオバンク参加者40万8,354人の健康データの分析を通じてその仮説を検証した。データには、電子健康記録、ライフスタイル調査の結果、自己申告による健康状態や薬の使用状況などが含まれていた。参加者のうち、2万3,814人に便秘があることが確認された。MACEは、急性冠症候群、虚血性脳卒中（脳梗塞）、心不全のいずれかの発生と定義された。　解析の結果、便秘のある人は、正常な排便習慣を持つ人と比べてMACEリスクが2倍以上有意に高いことが明らかになった（オッズ比〔OR〕2.15、P＜1.00×10-300）。便秘はMACEのサブグループとも有意に関連しており、リスクは、心不全（OR 2.72）、脳梗塞（同2.36）、急性冠症候群（同1.62）の順で高かった。　また、15万7,414人に高血圧の診断歴があり、このうちの8.6％（1万3,469人）には便秘もあった。便秘のない高血圧患者と比べて、便秘のある高血圧患者でもMACEのオッズは有意に高く（OR 1.68）、MACEの発生リスクは34％高いことが示された（ハザード比1.34、P＝2.3×10-50）。　さらに、便秘と心血管疾患に関連すると考えられる900万以上の遺伝的変異の解析から、便秘は心血管疾患と約21％から27％の遺伝的変異を共有しており、両者の間に遺伝的相関のあることが明らかになった。さらに、ゲノム解析により、便秘が遺伝的な特性である可能性は約4％と推定された。　研究グループは、このように便秘とMACEの関連が特定されたことで、「プレシジョンメディシン（精密医療）の原則に沿った、個々の患者のリスク評価に基づいた新たな治療介入を見出し、より効果的な管理戦略を実施できるようになる」との見方を示している。　その一方でZheng氏らは、「便秘とMACEの関連をより深く理解するために、さらなる研究が必要である」と述べている。

　心房細動を伴う虚血性脳卒中後の直接経口抗凝固薬（DOAC）の投与開始時期について、早期開始（4日以内）は晩期開始（7～14日）に対して、90日時点での複合アウトカム（虚血性脳卒中の再発、症候性頭蓋内出血、分類不能の脳卒中、全身性塞栓症）発生に関して非劣性であることが示された。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのDavid J. Werring氏らOPTIMAS investigatorsが、第IV相の多施設共同非盲検無作為化エンドポイント盲検化並行群間比較試験「OPTIMAS試験」の結果を報告した。著者は、「われわれの検討結果は、心房細動を伴う虚血性脳卒中後のDOAC開始を晩期とする、現行のAHA/ASA脳卒中ガイドラインの推奨を支持するものではなかった」と述べている。Lancet誌オンライン版2024年10月24日号掲載の報告。90日時点の複合アウトカム発生を評価　OPTIMAS試験は、心房細動を伴う急性虚血性脳卒中患者におけるDOACの早期開始と晩期開始の有効性と安全性を比較した試験で、英国の100病院で行われた。対象者は、心房細動を伴う急性虚血性脳卒中の臨床診断を受けており、医師が最適なDOAC開始時期を確信していなかった成人患者とした。　研究グループは被験者を、あらゆるDOACによる抗凝固療法の早期開始（脳卒中発症から4日以内）群または晩期開始（7～14日）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。被験者および治療担当医は治療割り付けをマスクされなかったが、マスクされた独立外部判定委員会によって、すべての入手できた臨床記録、脳画像レポート、ソース画像を用いてすべてのアウトカムの評価が行われた。　主要アウトカムは、修正ITT集団における90日時点の、虚血性脳卒中の再発、症候性頭蓋内出血、分類不能の脳卒中、または全身性塞栓症の複合であった。解析にはゲートキーピング法による階層的アプローチを用い、2％ポイントの非劣性マージンについて検定を行い、次いで優越性の検定を行うこととした。早期開始群の晩期開始群に対する非劣性を確認、優越性は認められず　2019年7月5日～2024年1月31日に、3,648例が早期開始群または晩期開始群に無作為化された。適格基準を満たしていなかった、またはデータを包含することの同意を得られなかった27例を除く、3,621例（早期開始群1,814例、晩期開始群1,807例）が修正ITT集団に組み入れられた。　主要アウトカムは、早期開始群59/1,814例（3.3％）、晩期開始群59/1,807例（3.3％）で発生した（補正後リスク群間差[RD]：0.000、95％信頼区間[CI]：－0.011～0.012）。補正後RDの95％CI上限値は、2％ポイントの非劣性マージンを下回っていた（非劣性のp＝0.0003）。優越性は認められなかった（優越性のp＝0.96）。　症候性頭蓋内出血の発生は、早期開始群11例（0.6％）に対して晩期開始群12例（0.7％）であった（補正度RD：0.001、95％CI：－0.004～0.006、p＝0.78）。