ESCAPE-NA1試験では、nerinetideが血栓溶解療法後の患者には効果がなかったのは、血栓溶解薬により産生されたプラスミンがnerinetideを分解して不活化してしまうためと考えられたことから、ESCAPE-NEXT試験では血栓溶解療法との併用は検討されなかった。　一方、FRONTIER試験では、病院に到着して血栓溶解療法が行われる前にnerinetideが投与されたので、神経保護と血栓溶解による再灌流の相乗効果が期待された。このアプローチは、発症から治療開始までの時間が短い利点があるが、脳梗塞以外に脳出血、TIA、脳卒中と紛らわしい疾患が混入する欠点もある。　nerinetideは、脳卒中が疑われるすべての患者に有効であるとはいえなかったが、最も効果があったのは血栓溶解療法を受けた症例であり、ターゲットとなる急性期脳梗塞患者には再灌流治療との併用療法として有益であると思われる。今後の臨床試験では、神経保護薬は動脈再開通前の虚血進行中の早期投与がとくに効果があるという仮説を検証すべきである。FRONTIER試験の結果は、血管内治療が可能な脳卒中センターの近くにいない患者に有用な戦略であることを支持している。

　nerinetideは、急性期虚血性脳卒中の前臨床モデルで多くの研究が行われてきたイコサペプチドであり、再灌流療法前の脳損傷の進行を阻止することによる転帰改善効果が期待されている。nerinetide投与前にアルテプラーゼ治療を受けなかった患者では効果があり、受けた患者では効果がなかったが、アルテプラーゼの先行投与により産生されるプラスミンがnerinetideを分解して不活化してしまうためであると考えられている。　ESCAPE-NEXT試験は、nerinetideが有効だったESCAPE-NA1試験のアルテプラーゼ無投与群の結果を再現するためにデザインされた。結果は、事前に血栓溶解療法を行わなかった、発症後12時間を過ぎた血管内血栓除去術を施行した患者においてnerinetideの効果は観察されなかった。中立的な結果に終わった理由としては、脳卒中ケアの経時的変貌、治療時間枠の遅さ、COVID-19流行の影響、年齢の高さ、薬剤投与と再灌流の間のインターバルの短さが挙げられている。　血管内治療は、脳保護療法の理想的な唯一の患者選択肢とはいえないのかもしれない。同時に行われたFRONTIER試験の統合解析が待たれるが、脳保護療法の未来には今後も多くの紆余曲折がありそうである。

　直接経口抗凝固薬（DOAC）は、心房細動を伴う脳内出血生存者の虚血性脳卒中予防に有効ではあるが、その有益性の一部は脳内出血再発の大幅なリスク増加により相殺されることが示された。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのRoland Veltkamp氏らPRESTIGE-AF Consortiumが、欧州6ヵ国75施設で実施された第III相無作為化非盲検評価者盲検比較試験「PRESTIGE-AF試験」の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「これら脆弱な患者集団における脳卒中予防を最適化するには、さらなるエビデンスと無作為化データのメタ解析が必要である。特定の患者に対しては、より安全な薬物療法または機械的代替療法の評価も求められる」と述べている。DOACは、心房細動患者において血栓塞栓症の発症頻度を低下させるが、脳内出血生存者に対するベネフィットとリスクは不明であった。Lancet誌オンライン版2025年2月26日号掲載の報告。脳内出血発症後14日～1年のAF患者をDOAC群と抗凝固薬非投与群に無作為化　研究グループは、脳内出血発症後14日～12ヵ月（当初は6ヵ月）以内で、心房細動を有し、抗凝固療法の適応があり、修正Rankinスケール（mRS）スコアが4以下の18歳以上の患者を、脳内出血の部位と性別によって層別化し、DOAC群または抗凝固薬非投与群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　血管奇形または外傷に起因する脳内出血、左心耳閉鎖デバイスによる治療予定または既治療患者などは除外した。　DOAC群では、各地の試験担当医師の判断によりアピキサバン、ダビガトラン、エドキサバンまたはリバーロキサバンが投与された。抗凝固薬非投与群では、試験担当医師の判断で抗血小板薬（例：アスピリン100mg 1日1回）を投与または非投与した。　主要エンドポイントは2つで、初回虚血性脳卒中と脳内出血の初回再発とし、ITT集団で優越性と非劣性に関する階層的検定を実施した。脳内出血に関する非劣性マージンは、ハザード比（HR）の90％信頼区間上限が1.735未満とした。安全性についても、ITT集団を対象に解析した。DOAC群で虚血性脳卒中リスクは減少、脳内出血再発リスクは増大　2019年5月31日～2023年11月30日に319例が登録され、DOAC群（158例）および抗凝固薬非投与群（161例）に無作為に割り付けられた。患者背景は、年齢中央値が79歳（四分位範囲[IQR]：73～83）で、女性113例（35％）、男性206例（65％）であった。　追跡期間中央値1.4年（IQR：0.7～2.3）において、初回虚血性脳卒中の発症頻度は、DOAC群が抗凝固薬非投与群より低かった（HR：0.05、95％CI：0.01～0.36、log-rank検定p＜0.0001）。すべての虚血性脳卒中イベントの発症頻度（100患者年当たり）は、DOAC群で0.83（95％CI：0.14～2.57）に対し、抗凝固薬非投与群では8.60（5.43～12.80）であった。　脳内出血の初回再発については、DOAC群は事前に規定された非劣性マージン（＜1.735）を満たさなかった（HR：10.89、90％CI：1.95～60.72、p＝0.96）。すべての脳内出血の発症頻度（100患者年当たり）は、DOAC群5.00（95％CI：2.68～8.39）に対し、抗凝固薬非投与群は0.82（95％CI：0.14～2.53）であった。　重篤な有害事象は、DOAC群で158例中70例（44％）、抗凝固薬非投与群で161例中89例（55％）に発現した。DOAC群では16例（10％）、抗凝固薬非投与群では21例（13％）が死亡した。

　虚血性脳卒中が疑われるすべての患者では、入院前の救急車内でのプラセボ投与と比較して神経保護薬nerinetideは、神経学的機能アウトカムを改善しないものの、症状発現から3時間以内に再灌流療法が選択された急性期虚血性脳卒中確定例では有効である可能性があることが、カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のJim Christenson氏らが実施した「FRONTIER試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌2025年2月15日号で報告された。カナダ2州の無作為化プラセボ対照第II相試験　FRONTIER試験は、急性期脳卒中が疑われる徴候や症状を呈するすべての患者、および虚血性脳卒中が確認された患者のアウトカムを改善するために、血栓溶解療法や血管内血栓除去術による通常の治療に加えて、入院前の環境でnerinetideを投与する早期治療が有効か否かの検証を目的とする二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2015年3月～2023年3月に、カナダのオンタリオ州とブリティッシュコロンビア州の7施設で患者を登録した（Brain CanadaとNoNOの助成を受けた）。　年齢40～95歳、重症の脳卒中が疑われ、発症から3時間以内に試験薬の投与が可能で、Los Angeles Motor Scale（LAMS、0［症状なし］～5［最も重度の症状］点）の重症度スコアが2～5点の患者を対象とした。被験者を、nerinetide（2.6mg/kg）を静脈内投与する群、またはプラセボ群に無作為に割り付けた。救急隊員、病院の医療提供者、アウトカムの評価者には割り付け情報は知らされなかった。　主要アウトカムは、90日時点における修正Rankinスケール（mRS）スコア（0［症状なし］～6［死亡］点）に基づくレスポンダー（mRSが0～2点と定義。LAMSが2～3点でmRSが0～1点の80歳未満の患者を除く）とした。虚血性脳卒中患者では良好な傾向　532例を登録し、nerinetide群に265例、プラセボ群に267例を割り付けた。脳卒中が疑われた修正ITT（mITT）集団（nerinetide群254例、プラセボ群253例）には、急性期虚血性脳卒中321例（63％）、頭蓋内出血93例（18％）、一過性脳虚血発作44例（9％）、脳卒中類似疾患49例（10％）が含まれた。　症状発現から治療開始までの時間中央値は64分（四分位範囲[IQR]：47～100）であった。また、プラセボ群に比べnerinetide群は脳卒中の重症度が高かった（mITT集団におけるNIHSSスコア中央値：nerinetide群12点［IQR：5～19］vs.プラセボ群10点［4～18］、急性期虚血性脳卒中のサブグループのNIHSSスコア中央値：14点［7～19］vs.10点［4～18］）。　主要アウトカムである90日後の事前に規定された二分法（sliding dichotomy）による良好な機能アウトカムは、nerinetide群254例中145例（57％）、プラセボ群253例中147例（58％）で達成し、両群間に有意な差を認めなかった（補正後オッズ比[OR]：1.05［95％信頼区間[CI]：0.73～1.51］、補正後リスク比：1.04［95％CI：0.85～1.25］）。　虚血性脳卒中の確定例302例の解析では、病院到着時NHISSスコアと年齢で補正した機能アウトカムは、nerinetide群で良好な傾向がみられた（OR：1.53［95％CI：0.93～2.52］、リスク比：1.21［95％CI：0.97～1.52］）。また、再灌流療法（血栓溶解療法または血管内血栓除去療法、あるいはこれら両方）を受けた患者では、機能アウトカムに関して改善が得られた（補正後OR：1.84［95％CI：1.03～3.28］、補正後リスク比：1.29［95％CI：1.01～1.65］）ため、今後、検討を進める必要がある。安全性に関する懸念はなかった　出血性脳卒中および再灌流が得られなかった急性期虚血性脳卒中患者では、nerinetideによる明確な有益性は確認されなかった。　少なくとも1つの重篤な治療関連有害事象を発現した患者は、nerinetide群が93例（35％）、プラセボ群は97例（36％）であった。重篤な神経系の疾患はそれぞれ30例（11％）および40例（15％）に、重篤なせん妄は93例（35％）および97例（36％）に認めた。nerinetide群で死亡率の上昇や脳卒中の悪化は確認されなかった。　著者は、「本試験は、院外の救急車の中で救急隊員が患者を登録し、試験薬を投与することの実行可能性を示した」「この方法は、症状発現から登録までの間隔が短いという利点があったが、不均一な患者集団を登録するという欠点があり、多くの患者が急性期虚血性脳卒中以外の診断を受けたため、試験全体の統計学的検出力が低下した」「nerinetideは、急性期虚血性脳卒中患者において再灌流療法の補助として臨床的有益性をもたらす可能性がある」「神経保護薬は、動脈再疎通に先立ち、虚血の続く早い時期に投与するととくに有効であるという仮説は、今後の試験で検証する必要がある」としている。

　メディカル・データ・ビジョンは、自社の保有する国内最大規模の診療データベースを用いて急性心筋梗塞と脳梗塞に関するデータを抽出し、それぞれの患者数の月別推移、10歳刻みの男女別患者数、65歳以上/未満の男女別併発疾患患者比率を公表した。調査期間は2019年4月～2024年3月で、その期間のデータがそろっていた377施設を対象とした。2～3月に急増、慢性疾患を併存する患者は要注意　本データを用いて急性心筋梗塞と脳梗塞の患者数と季節性について検証したところ、2019年度が最も高い水準で推移しており、以降の年度はやや低下傾向にあるものの、季節的な変動は共通し、冬季では2～3月に急増する傾向がみられた。「急性心筋梗塞」「脳梗塞」それぞれの患者数月別推移を見る※2020年5月の患者数の落ち込みは、コロナ禍による救急医療の逼迫や、医療機関の受け入れ制限による診断・治療の機会の減少が影響している可能性があるという。　また、65歳以上の心筋梗塞ならびに脳梗塞患者の併存疾患として、男女ともに高血圧症、食道炎を伴う胃食道逆流症、便秘、高脂血症があり、高血圧症については男女ともに6割を超えていた。　この結果を踏まえ、加藤 祐子氏（心臓血管研究所付属病院循環器内科 心不全担当部長/心臓リハビリテーション科担当部長）は、「寒暖差による血圧変動に加え、年度末のストレスや生活リズムの乱れが影響を与えている可能性がある」と指摘。「寒暖差は自律神経のバランスを乱しやすく、血管を収縮させ、血液粘稠度が高くなるなどの変化を起こしやすいと考えられる。冬場は身体活動が低下している人も多い」と説明した。また、自律神経のバランスを保ち、急な気温変化にも堪えない体をつくり、心筋梗塞や脳梗塞の最大のリスクである高血圧のコントロールのためにも、「毎日合計30分はすたすた歩き、収縮期血圧120mmHg未満（リラックスした状態で測定）を目指しましょう」とコメントを寄せている。

　シナプス後肥厚部タンパク質95（PSD-95）を阻害するエイコサペプチドであるnerinetideは、発症後12時間以内の急性期虚血性脳卒中患者において良好な機能的アウトカムの達成割合を改善しなかった。重篤な有害事象との関連はみられなかった。カナダ・カルガリー大学のMichael D. Hill氏らが、カナダ、米国、ドイツ、イタリア、オランダ、ノルウェー、スイス、オーストラリア、シンガポールの77施設で実施した無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「ESCAPE-NEXT試験」の結果を報告した。先行のESCAPE-NA1試験で、nerinetideは静脈内血栓溶解療法の非併用集団において機能的アウトカムの改善と関連していたが、血栓溶解療法との併用における有益性は確認されていなかった。著者は、「さらなる研究により、投与の最適なタイミングや、現在の再灌流療法との併用で有益性を得られる可能性のあるサブグループ集団を特定する必要があるだろう」とまとめている。Lancet誌2025年2月15日号掲載の報告。プラスミノーゲン活性化因子を投与していない急性期脳梗塞患者が対象　研究グループは、発症後12時間以内の前方循環系主幹動脈閉塞による急性期虚血性脳卒中の患者を登録した。　適格基準は、18歳以上、無作為化時点で障害を伴う虚血性脳卒中を発症（ベースラインのNIHSSスコア＞5）、脳卒中発症前は地域社会で自立して生活しており（Barthel Indexスコア＞90）、ASPECTS＞4、プラスミノーゲン活性化因子による治療を受けていない患者とした。　適格患者を、インターネットを用いたリアルタイムの動的・層別・最小化法を用い、nerinetide群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。nerinetide群では推定体重または実測体重（判明している場合）に基づきnerinetide 2.6mg/kgを最高用量270mgまで、プラセボ群では生理食塩水をそれぞれ単回静脈内投与した。全例に血管内血栓除去術を施行した。　主要アウトカムは、無作為化から90日後の良好な機能的アウトカムで、修正Rankinスケール（mRS）スコア0～2と定義した。ITT解析を実施し、脳卒中発症から無作為化までの時間（≦4.5時間/＞4.5時間）、年齢、性別、ベースラインのNIHSSスコア、閉塞部位、適格な画像診断から無作為化までの時間、ベースラインのASPECTS、および地域で補正した。副次アウトカムは、死亡率、脳卒中の悪化、機能的自立の改善、および神経学的障害であった。良好な機能的アウトカムの達成割合は、nerinetide群45％、プラセボ群46％　2020年12月6日～2023年1月31日に、850例がnerinetide群（454例）またはプラセボ群（396例）に割り付けられた。　主要アウトカムである90日時点のmRSスコア0～2を達成した患者の割合は、nerinetide群45％（206/454例）、プラセボ群46％（181/396例）であった。オッズ比は0.97（95％信頼区間：0.72～1.30、p＝0.82）で、両群間に有意差は認められなかった。　安全性については（解析対象集団は試験薬の投与を受けた844例）、重篤な有害事象の発現率はnerinetide群41％（183/451例）、プラセボ群34％（134/393例）であり同程度であった。

五百六十九の段　ケアネットが役に立った！2月も終わりが近づいてきました。少しずつ日が長くなり、春の気配を感じます。来月には、もう少し暖かくなることを期待したいですね。さて、今回は「ケアネットが役に立った！」という話をしたいと思います。もちろん、普段からケアネットの記事は有用ですが、今回はとくに「これは！」と思う内容でした。それは、論文/ニュースの欄で紹介されていた、「急性期脳梗塞、EVT＋高気圧酸素治療vs.EVT単独／Lancet」という記事です。実は私は以前から、急性期脳梗塞では高濃度酸素吸入が有効ではないかと考えていました。というのも、片麻痺のある陳旧性脳梗塞の患者さんに、マスクで10L/分程度の100％酸素を吸入してもらうと、一時的に麻痺が改善することがあるからです。これは外来でも簡単に試せるので、興味のある方は一度やってみてもよいかもしれません。酸素を吸入すると、一時的とはいえ麻痺のある手足の動きが改善し、びっくりさせられます。「陳旧性の脳梗塞ですら効果があるのだから、急性期ならなおさら効果が期待できるのではなかろうか。高濃度酸素吸入で閉塞血管再開通までの時間を稼ぐことができれば、最終的な転帰も改善するかも？」と私は思っていました。そこで、同僚のストロークチームの先生に「患者さんの搬入時に酸素吸入しているの？」と尋ねてみたところ、返ってきたのは「いやあ、あまりやっていませんねえ」という答え。しかし、今回の論文（Lancet. 2025;405:486–497）を読んで驚きました。まさに私が考えていたことが実際に行われていたのです。この研究では、血栓回収療法（EVT：endovascular thrombectomy）の適応となる急性期脳梗塞の症例が、以下の2群にランダムに振り分けられています。高濃度酸素吸入群- 非再呼吸マスクを用い、10L/分の100％酸素吸入- 気管挿管されている場合は100％酸素での換気シャム治療群（対照群）- 1L/分の100％酸素（低流量）- 気管挿管されている場合は30％酸素での換気いずれも、酸素吸入は4時間行われました。結果はどうだったか。高濃度酸素吸入群は、シャム治療群に比べ、90日後のmRSの中央値が1ポイント良好だったと報告されています。mRS（modified Rankin Scale）は、無症状（0）から死亡（6）までの7段階で機能予後を評価する指標であり、1ポイントの違いはADLに大きな影響を与えます。つまり、この研究によれば、血栓回収療法に伴う高濃度酸素吸入で転帰が改善する可能性が示唆されたのです。まさに、以前から私が考えていたことがこの論文で裏付けられた形になりました。マスクでの高濃度酸素吸入は、特別な手間もかからず、副作用のリスクもごく低いものです。この方法が今後、脳卒中治療の現場で広がっていく可能性は十分にあるのではないでしょうか。今回は、ケアネットで非常に有益な記事を見つけた、というお話でした。最後に一句春寒に　わが意を得たり　ケアネット

　生殖年齢15～49歳の女性において、現在使用されているエストロゲン・プロゲスチンおよびプロゲスチン単剤による避妊法は、レボノルゲストレル放出子宮内避妊具を除き、虚血性脳卒中および一部の症例では心筋梗塞のリスク増加と関連していることが、デンマーク・Nordsjaellands HospitalのHarman Yonis氏らが同国居住の女性約203万例を対象に行った前向きコホート研究の結果で示された。著者は、「絶対リスクは低いが、臨床医はホルモン避妊法を処方する際、ベネフィットとリスクの評価に動脈血栓症の潜在的リスクを含めるべきである」と述べている。BMJ誌2025年2月12日号掲載の報告。デンマーク居住の約203万例を対象にコホート研究　研究グループは、1996～2021年にデンマークに居住しており、動脈・静脈血栓症、がん（非黒色腫皮膚がんを除く）、血栓症、肝疾患、腎疾患、抗精神病薬の使用、不妊治療、ホルモン療法の使用、卵巣摘出、子宮摘出、多嚢胞性卵巣症候群、子宮内膜症の既往歴のない15～49歳の女性202万5,691例を対象に、前向きコホート研究を行った。　主要アウトカムは、虚血性脳卒中または心筋梗塞の初回退院時診断とした。脳梗塞10万人年当たり、経口避妊薬群39件、黄体ホルモン単剤ピル群33件　2,220万9,697人年の追跡において、虚血性脳卒中イベントの発生は4,730件、心筋梗塞イベントの発生は2,072件であった。　試験集団は、ホルモン避妊法非使用群、複合ホルモン避妊法使用群（複合経口避妊薬［経口エチニルエストラジオール30～40μg、同20μg、経口エストラジオール］、膣リング、パッチ）、プロゲスチン単剤避妊法使用群（経口［ピル］、子宮内避妊具、インプラント、注射）に特徴付けられた。　標準化虚血性脳卒中発生頻度（10万人年当たり）は、ホルモン避妊法非使用群が18（95％信頼区間[CI]：18～19）、複合経口避妊薬使用群が39（36～42）、プロゲスチン単剤ピル使用群が33（25～44）、子宮内避妊具使用群が23（17～29）。標準化心筋梗塞発生頻度（10万人年当たり）は、それぞれ8（8～9）、18（16～20）、13（8～19）、11（7～16）であった。　非使用群に対する複合経口避妊薬使用群の補正後発生率比は、虚血性脳卒中2.0（95％CI：1.9～2.2）、心筋梗塞2.0（1.7～2.2）であった。これら標準化発生率比の差は、10万人年当たり虚血性脳卒中21例（18～24例）、心筋梗塞10例（7～12例）の増加に相当した。　非使用群に対するプロゲスチン単剤ピル使用群の補正後発生率比は、虚血性脳卒中1.6（95％CI：1.3～2.0）、心筋梗塞1.5（1.1～2.1）で、これは10万人年当たり虚血性脳卒中15例（6～24）、心筋梗塞4例（－1～9）の増加に相当した。　動脈血栓症リスクの増加は、膣リング使用群（補正後発生率比：虚血性脳卒中2.4［95％CI：1.5～3.7］、心筋梗塞3.8［2.0～7.3］）、パッチ使用群（虚血性脳卒中3.4［1.3～9.1］、心筋梗塞なし）、およびプロゲスチン単剤インプラント使用群（虚血性脳卒中2.1［1.2～3.8］、心筋梗塞≦3）でも観察されたが、プロゲスチン単剤放出子宮内避妊具使用群では観察されなかった（虚血性脳卒中1.1［1.0～1.3］、心筋梗塞1.1［0.9～1.3］）。

　デンタルフロス（以下、フロス）の使用は、口腔衛生の維持だけでなく、脳の健康維持にも役立つようだ。米サウスカロライナ大学医学部神経学分野のSouvik Sen氏らによる新たな研究で、フロスを週に1回以上使う人では、使わない人に比べて脳梗塞（虚血性脳卒中）リスクが有意に低いことが示された。この研究結果は、米国脳卒中学会（ASA）の国際脳卒中学会議（ISC 2025、2月5〜7日、米ロサンゼルス）で発表され、要旨が「Stroke」に1月30日掲載された。　この研究では、アテローム性動脈硬化リスクに関する集団ベースの前向き研究であるARIC研究のデータを用いて、フロスの使用と脳梗塞（血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症、ラクナ梗塞）および心房細動（AF）との関連が検討された。対象者は、ARIC研究参加者から抽出した、脳梗塞の既往がない6,278人（うち6,108人にはAFの既往もなし）とした。対象者の65％（脳梗塞の既往がないコホート4,092人、AFの既往がないコホート4,050人）がフロスを使用していた。　25年の追跡期間中に、434人が脳梗塞を（血栓性脳梗塞147人、心原性脳塞栓症97人、ラクナ梗塞95人）、1,291人がAFを発症していた。解析からは、フロスを使用していた人では使用していなかった人に比べて、脳梗塞全体のリスクが22％低く（調整ハザード比0.78、95％信頼区間0.63〜0.96）、特に心原性脳塞栓症のリスクについては大幅な低下が認められた（同0.56、0.36〜0.87）。AFについてもリスク低下の傾向が認められた（同0.88、0.78〜1.00）。一方、フロスの使用と血栓性脳梗塞およびラクナ梗塞との間に有意な関連は認められなかった。　こうした結果を受けてSen氏は、「フロスの使用が脳梗塞の予防に必要な唯一の方法と言うわけではないが、本研究結果は、フロスの使用は、健康的なライフスタイルに加えるべきもう一つの要素であることを示唆している」と述べている。また同氏は、「フロスを使うと、炎症と関係のある口腔感染症や歯周病が軽減される」と指摘する。その上で、炎症は、脳卒中リスクを高める可能性があるため、「定期的にフロスを使うことで、脳梗塞やAFのリスクが軽減すると考えるのは理にかなっている」と話している。　Sen氏は、「世界の口腔の健康に関する最近の報告書によると、未治療の虫歯や歯周病などの口腔疾患を有する人は、2022年には35億人に達している。口腔の問題は、最も蔓延している健康問題の一つだ」と話す。同氏は、「歯科治療は費用がかかるが、フロスは、どこででも手頃な価格で入手できるし、健康的な習慣として取り入れるのも容易だ」と利点を挙げている。　本研究には関与していない、米サウスカロライナ医科大学疫学分野のDaniel Lackland氏は、「この研究は、歯の健康に関わる特定の習慣が、脳梗塞リスクとその低下に関与している可能性について、さらなる洞察をもたらした。今後の研究の結果次第では、『Life’s Essential 8』の8つの要素、すなわち、食事、身体活動、ニコチン曝露、睡眠、BMI、血圧、血糖値、血中脂質に歯の健康習慣が加えられる可能性がある」と話している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　血管内血栓除去術（EVT）が可能であった主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者において、高気圧酸素治療（normobaric hyperoxia treatment）の追加は、EVT単独の場合と比較して90日時点の機能的アウトカムが優れ、安全性に関する懸念はみられなかった。中国・首都医科大学のWeili Li氏らOPENS-2 Investigatorsが多施設共同無作為化単盲検シャム対照比較試験の結果を報告した。EVTは急性期虚血性脳卒中の再開通率を改善するが、EVTを受けた患者の約半数は良好な機能的アウトカムを得られない。研究グループは、EVT＋高気圧酸素治療が、機能的アウトカムに及ぼす影響を評価した。Lancet誌2025年2月8日号掲載の報告。90日時点のmRS順序スコアを比較　研究グループは中国の総合脳卒中センター26施設において、発症後6時間以内のEVT治療が可能であった18～80歳の主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者を対象に試験を行った。　適格患者をEVT＋高気圧酸素治療を受ける群またはEVT＋シャム高気圧酸素治療を受ける群に1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けは、双方向Web応答システムを用いた最小化プロセスに基づき、各試験センターでの割り付けのバランスを全体的にとるとともに、年齢・性別・閉塞部位・静脈内血栓溶解薬の使用のベースラインカテゴリに応じた層別化も行った。被験者および評価者は、治療割り付けをマスクされた。　高気圧酸素治療では、100％酸素を非再呼吸マスク（non-rebreather mask）装着下で流量10L/分にて4時間投与、または挿管を要した患者には吸入酸素濃度（FiO2）1.0で投与した。シャム治療では、100％酸素を流量1L/分にて、またはFiO2 0.3で投与した。　主要アウトカムは、ITT集団（治療割り付けを受けた全患者を含む）で評価した90日時点の修正Rankinスケール（mRS）の順序スコアの比較とした。安全性は、あらゆる酸素療法を受けた全患者で評価した。mRSスコアの補正後共通オッズ比は1.65で有意に改善　2021年4月22日～2023年2月5日に、473例がスクリーニングを受け、282例（ITT集団）がEVT＋高気圧酸素治療群（140例）またはEVT＋シャム高気圧酸素治療群（142例）に無作為に割り付けられた。年齢中央値は65歳（四分位範囲[IQR]：57～71）、75/282例（27％）が女性、207/282例（73％）が男性であり、282例（100％）全員が中国の漢民族であった。　90日時点で、mRSスコア中央値は、EVT＋高気圧酸素治療群が2（IQR：1～4）、EVT＋シャム高気圧酸素治療群は3（1～4）であった（補正後共通オッズ比：1.65［95％信頼区間[CI]：1.09～2.50］、p＝0.018）。　90日時点で、死亡は、EVT＋高気圧酸素治療群で14/140例（10％）、EVT＋シャム高気圧酸素治療群では17/142例（12％）報告された（補正後リスク差：－0.02［95％CI：－0.09～0.06］）。重篤な有害事象の発現は、それぞれ28/140例（20％）、33/142例（23％）であった（補正後リスク差：－0.03［95％CI：－0.12～0.07］）。

　中大脳動脈（MCA）のdominant M2区域の急性閉塞に対する血管内治療（EVT）の有効性を示唆する無作為化試験のエビデンスがあるが、現在の米国および欧州のガイドラインでは、中血管または遠位血管の閉塞を有する虚血性脳卒中に対してEVTは推奨されず、禁忌ともされていないという。スイス・バーゼル大学病院のMarios Psychogios氏らDISTAL Investigatorsは、DISTAL試験において、中血管または遠位血管の閉塞による虚血性脳卒中患者の治療では、最良の内科治療単独と比較して、これにEVTを併用しても、機能障害レベルを改善せず、重篤な有害事象や死亡率の低下をもたらさないことを示した。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2025年2月5日号に掲載された。11ヵ国の医師主導型無作為化試験　DISTAL試験は、医師主導型の実践的な評価者盲検無作為化試験であり、2021年12月～2024年7月に、11ヵ国55病院で患者を登録した（スイス国立科学財団［SNSF］などの助成を受けた）。　年齢18歳以上、CT血管造影またはMRI血管造影で確認された中血管または遠位血管の孤立性閉塞（MCAのnondominantまたはcodominant M2区域、MCAのM3またはM4区域、前大脳動脈のA1、A2、A3区域、後大脳動脈のP1、P2、P3区域の閉塞）に起因する急性期虚血性脳卒中と診断され、NIH脳卒中尺度（NIHSS）スコア（0～42点、高点数ほど症状が重度）が4点以上の患者を対象とした。　被験者を、最終健常確認から24時間以内に、ETV＋最良の内科治療または最良の内科治療単独を受ける群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、90日の時点での修正Rankin尺度（mRS）スコア（0［まったく症候がない］～6［死亡］）で評価した機能障害の程度とした。mRSスコア0、1の達成、NIHSSスコア正常化にも差はない　543例（年齢中央値77歳、女性44％）を登録し、ETV＋最良内科治療群に271例、最良内科治療単独群に272例を割り付けた。全体の入院時のNIHSSスコア中央値は6（四分位範囲[IQR]：5～9）であり、脳卒中発症前のmRSスコアは、0または1が436例（80.3％）、2が60例（11.0％）、3または4が45例（8.3％）であった。　発症時に97.9％が自宅におり、最終健常確認から無作為化までの時間中央値は3.9時間だった。ベースライン時の主な閉塞部位はM2区域（44.0％）、M3区域（26.9％）、P2区域（13.4％）、P1区域（5.5％）であった。静脈内血栓溶解療法は65.4％に施行されていた。　EVT＋最良内科治療群の271例中229例（84.5％）で実際にEVTが行われ、画像診断から動脈穿刺までの時間中央値は70分（目標の60分をオーバーした）、再開通成功率は71.7％だった。　主要アウトカムである90日時のmRSスコア中央値は、ETV＋最良内科治療群が2.0（IQR：1.0～4.0）、最良内科治療単独群は2.0（1.0～3.0）であり、スコアの分布に両群間で有意な差を認めなかった（スコア改善の共通オッズ比[OR]：0.90［95％信頼区間[CI]：0.67～1.22］、p＝0.50）。　副次アウトカムの、90日時の良好な機能アウトカム（mRSスコア0または1）の達成（補正前OR：0.88［95％CI：0.61～1.25］）、24時間時の神経学的欠損の重症度の改善（NIHSSスコアの正常化）（補正前平均群間差：0.02［95％CI：－0.10～0.14］）、EQ-5D-5Lおよび視覚アナログ尺度などで評価した生活の質（QOL）のスコアは、いずれも両群間で有意な差はみられなかった。90日死亡率は15.5％ vs.14.0％　重篤な有害事象（ETV＋最良内科治療群114例vs.最良内科治療単独群88例、補正後OR：1.27［95％CI：0.84～1.97］）、24時間以内の症候性頭蓋内出血（16例［5.9％］vs.7例［2.6％］、2.38［0.44～6.14］）、90日時の全死因死亡（42例［15.5％］vs.38例［14.0％］、1.17［0.71～1.90］）の発生は、いずれも両群間で有意差はなかった。　著者は、「71.7％という再開通成功率は当初の予測より低く、最近の大血管閉塞による脳卒中の試験の知見をも下回っており、これが本試験のあいまいな結果の主な原因と考えられる」「試験の手順（中・遠位血管閉塞の検出の難しさやインフォームドコンセントに時間を要するなど）に起因する治療開始の遅れがEVTの有効性を低下させた可能性がある」「今後、画像診断と改善される可能性のある手技やデバイス材料に基づいて、EVTが有益と考えられる患者を特定するための無作為化試験を実施する必要がある」としている。

コンサルトを気持ちよくするにはPointプレゼンテーションはSNAPPSで。 コンサルト医に何をしてほしいかを明確にする。緊急性がある場合はためらわず即コンサルト。いつもコンサルト医に感謝の気持ちを忘れずに。症例70歳男性。既往に狭心症と糖尿病あり。1時間前にジムで運動中に胸部絞扼感あり。今もなんとなく胸がつらく救急外来を受診した。体温36.5℃　血圧130/60 mmHg　心拍数58回/分　呼吸数20回/分　SpO2 99% room air　じとっと冷や汗あり。当直の研修医Aは心電図をとったけど自分ではよくわからず（ホントはSTEMI！）。今日の当直の上級医は循環器内科の怖い○○先生であったので、とりあえず血液検査をしてから相談することとした。血液検査とルートを確保して15分ほど経ったところ患者さんは呼吸苦を訴え苦しみ始めた。血圧も80mmHg台へ低下、モニターも心室頻拍が数発認められるようになってきた。どうしてよいかわからずテンパりはじめ、看護師さんにも急かされて以下のようにコンサルトした。研修医 A「研修医Aです。70歳の男性が1時間ほど前にジムで運動中に胸部絞扼感があって」上級医 「心電図は？」研修医 A「STは上がってないような気がします」上級医 「ふん」研修医 A「体温36.5℃、血圧130/60mmHg、心拍数58回/分、呼吸数20回/分、SpO2 room airで99％でした。あと既往に狭心症と糖尿病があるようです。血液検査とルートは確保したのですが、先ほどから血圧も80mmHg台に下がりはじめ、モニターにも心室性頻拍のような変な脈が出てて…ちょっとって感じで…」上級医 「お前、最初っからヤバいって言って早く俺を呼べよ！ グルァァァァ！」研修医 A（そういうところが怖くて呼べなかったんだよ…泣）おさえておきたい基本のアプローチプレゼンテーションはSNAPPSで！医師として生きる以上どんな診療科、どんな経験年数を積んでも他科、他病院へのコンサルトは必要である。現代医療はすべて自分1人の診察で完結できるわけではない。患者のためを思って、専門科へ適切にタイミングよく、簡潔に礼節をもってコンサルトができるようになろう。とは言ってもどうすればよいのか…わかってたら苦労しないよね。そんなときはSNAPPS（表）でコンサルト！表　SNAPPS画像を拡大するSNAPPSのうちで最も大事なのは、Aで根拠となる病歴と身体所見を述べ、自分の評価・思考過程を提示すること。ここが間違っていれば、コンサルト医が教えてくれ、次の成長につながる。自分の診断や鑑別診断を根拠ももたずに羅列するだけでは成長が望めないのだ。思考過程をきちんと開示することは、コンサルト医も指導しやすくなるんだ。落ちてはいけない・落ちたくないPitfallsコンサルト医に何をしてほしいかを明確に伝えよう医者は皆忙しい（はず）。コンサルトされる側の先生も今自分が行っている仕事の手を止めてまでコンサルトに出向くかどうかは常に気になる。長ったらしい現病歴だけのプレゼンほど、聞いていてげんなりするものはないんだ。「結局何が言いたいんだってばよ！」ってな感じで、「うーん、よくわからないけどとりあえず行くわ！」と言っていただける先生のほうが少数派であろう。明確に何をしてほしいのかを必ず伝えよう（電話で聞きたいだけなのか、診察に来てほしいのかをまず明確に伝えるべし。次に詳細な内容に入る。入院が必要だと思うので診察に来てほしい、次回の外来に回すのでよいか電話相談したい、画像の確認をしてほしい、まったくわからないので助けてほしい、などなど）。「わからないので助けてほしい」と正直に言うことは全然悪くない。「行けばいいのか、行く必要がないのか」がコンサルトされる側が一番気になるところなんだ。話を引っ張って大どんでん返し！ なんて展開は推理小説ならいいが、コンサルトではいただけないんだ。Point例：虫垂炎を疑う患者さんを診ているのですが、正直自信がないので、一緒に診察していただけませんか？緊急性がある場合はためらわず即コンサルトST上昇型急性心筋梗塞、t-PA適応である発症4、5時間以内の脳梗塞、絞扼性腸閉塞、開放骨折など今後の緊急処置が必要な疾患と診断したら、即コンサルトしよう。もう少し血液検査を揃えてから、家族に話を聞いてから、もう少しカルテ書いてからなどと引っ張ってしまうと、患者の大切な時間、専門医の先生が患者に介入するまでの時間を奪ってしまう。結局専門医の先生に連絡してからも手術室やカテ室、追加のスタッフ手配など結構時間がかかってしまうんだから。このときのコンサルトのポイントは診断名からさっさと言うこと。あいまいな表現は避けること。現病歴は最低限でOK。専門医の先生に電話して緊急治療のスイッチを入れるのが先だ！専門医の先生が来られたら積極的にお手伝いをすること。電話のときに何かしておくことはありますか？ と一言聞いておくのもbetter。その患者のためにできることをみんなでやろう。Point例：発症2時間ほどの脳梗塞の患者さんが来られたので、至急一緒に診察をお願いできますか？いつもコンサルト医に感謝の気持ちを忘れずに夜間のコンサルト、ましてや院外からのoncallとなると専門医の先生もつらい。だって人間だもの。理不尽にコンサルトした側が怒られることもままあるが、あなたは患者のためを思ってコンサルトしたんだ。今後その患者の診療で主役となるのは患者とともに主治医になる専門科の先生だ。患者のために専門科の先生に頭を下げることは恥ずかしいことではない。患者のためを思って堪えるところはグッと堪えよう。ただし、コンサルトしっぱなしということもよくない。コンサルト先の先生が来られたら必ず自分で直接お礼、手短なプレゼン、検査結果などの準備、患者や家族の案内などをしよう。専門科の先生、患者双方が気持ちよく診療できる、診察を受けられる環境を作ることが非常に大切だ。各科特有のキーワードをしっかり押さえておくことも大事だ。共通言語を使わずしてコンサルトはうまくいくはずもない。脳外科ならCTでの出血部位と型、出血量、midline shift、GCS（Glasgow Coma Scale）など。産科なら妊娠歴、出産歴、流産歴など。最初からできるはずもないので、コンサルトのたびにどんな情報を伝えると、専門科が判断しやすいのかその都度教えてもらって成長しよう。Point実るほど頭を垂れる稲穂かな「あーでもなくて、こーでもなくて…はい、全然わかってなくて、すみません」全然わからない症例ってあるよね。とくに社会的な背景が濃い症例は研修医には太刀打ちできない。配偶者虐待、小児虐待、高齢者虐待、高度希死念慮症例、権利意識の強いVIP患者などは、研修医や専門外の医師にとっては、その対応は至難の業だ。わからないのに無駄に時間を引っ張ってはいけないし、そうかといってうまく専門医にプレゼンできるほど評価もできない。大丈夫、上級医はそんなややこしい症例のためにいるのだから。トラブルになりやすい症例は、団体戦で臨むに限るのも本当のことなのだから。心の中で（だるまさんでぇ～す）と叫んで、手も足も出ないことを前面に出し恥も外聞もプライドも捨ててコンサルトすればいい。そのときは、正直に自分は全然わからないことを謝罪し、全力で尻尾を振るかわいい子犬のように愛くるしいまなざしでコンサルトしよう。ここまで降参や服従の意思を見せても、来てくれなければそれは男気のない〇〇医者ということ（失礼！）。ほとんどの医者は優しく、きちんと助けてくれる、または一緒に悩んでくれるから大丈夫。電話を掛けただけでコンサルト終了ではない専門医に電話をした段階で患者に対する責任は移ったと思ってはいけない。あくまでもコンサルト医が病院に到着して、患者を診て初めて責任の所在が移るんだ。電話で呼び出して、その後患者を放置して、他の患者に手をとられて、患者のことを忘れてしまうと、とんでもないことになってしまうことがある。病態は刻々変化しうるのだ。コンサルト医だってさまざまな理由で遅れてしまうこともある。コンサルト医が病院へ向かう途中で事故にでもあえば、遅くなるのは必定ではないか。風呂に入っていたら、案外急いでも時間がかかる。嫁さんに「また夜中に出ていくの。私と仕事とどっちが大事なの」なんて夫婦の修羅場にあっているかもしれない。コンサルト医が病院に到着するまでは、何が何でも初療医が患者の責任を負う必要があるんだよ。勉強するための推奨文献Wolpaw T, et al. Acad Med. 2009;84:517-524.Bothwell J, et al. Ann Emerg Med. 2020;76:e29-e35.（コンサルトする側、コンサルトされる側双方のTipsがちりばめられたgood review）林寛之 著. Dr.林の当直裏御法度－ER問題解決の極上Tips90 第2版. 三輪書店;2018.寺澤秀一 著. 話すことあり、聞くことあり－研修医当直御法度外伝. CBR;2018.増井伸高 編・著. 救急現場から専門医へ あの先生にコンサルトしよう！. 金芳堂;2021.執筆

　中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者に対する発症12時間以内の血管内血栓除去術（EVT）は、標準治療（現行ガイドラインに基づく静脈内血栓溶解療法）と比較して90日時点のアウトカム改善に結び付かなかったことが、カナダ・カルガリー大学のM. Goyal氏らESCAPE-MeVO Investigatorsが行った第III相多施設共同前向き無作為化非盲検評価者盲検試験の結果で示された。主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にはEVTが有効であるが、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中患者にも当てはまるかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2025年2月5日号掲載の報告。最終健常確認後12時間以内の中血管閉塞を伴う脳梗塞患者を対象、標準治療のみと比較　研究グループは、中血管閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中で、救急部門への受診が最終健常確認後12時間以内であり、ベースラインの非侵襲的脳画像検査で治療可能と確認された患者を、EVT＋標準治療を受ける群（EVT併用群）または標準治療のみを受ける群（標準治療のみ群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。中血管閉塞は、中大脳動脈のM2またはM3の閉塞、前大脳動脈のA2またはA3の閉塞、または後大脳動脈のP2またはP3の閉塞と定義し、A1およびP1はとくに含まれなかった。標準治療は、急性期脳卒中管理についてカナダ、米国、欧州の現行ガイドラインで推奨されている静脈内血栓溶解療法（tenecteplaseまたはアルテプラーゼによる）であった。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）が0または1であった患者の割合であった。90日時点のmRSスコア0/1達成患者割合、EVT併用群41.6％ vs.標準治療のみ群43.1％　2022年4月～2024年6月に5ヵ国から計530例が登録され、255例がEVT＋標準治療（EVT併用）を、275例が標準治療のみを受けた。84.7％の患者は、中大脳動脈の梗塞であった。　90日時点のmRSスコアが0または1であった患者の割合は、EVT併用群41.6％（106/255例）、標準治療のみ群43.1％（118/274例）であった（補正後率比：0.95、95％信頼区間[CI]：0.79～1.15、p＝0.61）。　90日時点の死亡率は、EVT併用群13.3％（34/255例）、標準治療のみ群8.4％（23/274例）であった（補正後ハザード比：1.82、95％CI：1.06～3.12）。　As-Treated集団で評価した重篤な有害事象のうち、症候性頭蓋内出血の発現は、EVT併用群5.4％（14/257例）、標準治療のみ群2.2％（6/272例）であった。

　脳卒中リスクが中～高の心房細動患者の抗凝固療法において、リバーロキサバンと比較してabelacimab（不活性型の第XI因子に結合してその活性化を阻害する完全ヒトモノクローナル抗体）の月1回投与は、遊離型第XI因子濃度を著明に低下させ、出血イベントを大幅に少なくすることが、米国・ハーバード大学医学大学院のChristian T. Ruff氏らAZALEA-TIMI 71 Investigatorsが実施した「AZALEA-TIMI 71試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年1月22日号で報告された。7ヵ国の無作為化実薬対照比較第IIb相試験　AZALEA-TIMI 71試験は、心房細動患者の抗凝固療法におけるabelacimabの安全性と忍容性の評価を目的とする無作為化実薬対照比較第IIb相試験であり、2021年3～12月に7ヵ国の95施設で患者を登録した（Anthos Therapeuticsの助成を受けた）。　年齢55歳以上、心房細動または心房粗動の既往歴があり、抗凝固療法が計画され、CHA2DS2-VAScスコアが4点以上、またはCHA2DS2-VAScスコアが3点以上で抗血小板薬の併用が計画されているか推定クレアチニンクリアランスが50mL/分以下の患者を対象とした。　これらの患者を、盲検下にabelacimab 150mgまたは90mgを月1回皮下投与する群、または非盲検下にリバーロキサバン20mgを1日1回経口投与する群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、大出血または臨床的に重要な非大出血とした。出血イベントが予想以上に減少、試験は早期中止に　1,287例（年齢中央値74歳、女性44％）を登録し、abelacimab 150mg群に430例、同90mg群に427例、リバーロキサバン群に430例を割り付けた。CHA2DS2-VAScスコア中央値は5点で、ベースラインで患者の92％が60日以上の抗凝固薬の投与を受けており、66％が直接経口抗凝固薬（DOAC）であった。　abelacimabの月1回の皮下投与により、遊離型第XI因子の値はベースラインと比較して持続的に低下し、3ヵ月後の遊離型第XI因子の減少の中央値は、150mg群で99％（四分位範囲：98～99）、90mg群で97％（51～99）であった。　abelacimabによる出血イベントの減少が予想を超えていたため、独立データモニタリング委員会の勧告に基づき試験は早期中止となった。　大出血または臨床的に重要な非大出血の発生率は、abelacimab 150mg群が3.22件/100人年、同90mg群が2.64件/100人年であったのに比べ、リバーロキサバン群は8.38件/100人年と高い値を示した。リバーロキサバン群に対するabelacimab 150mg群のハザード比（HR）は0.38（95％信頼区間[CI]：0.24～0.60、p＜0.001）、リバーロキサバン群に対する同90mg群のHRは0.31（0.19～0.51、p＜0.001）であった。有害事象の頻度は同程度　副次エンドポイントである大出血（リバーロキサバン群に対するabelacimab 150mg群のHR：0.33［95％CI：0.16～0.66］、リバーロキサバン群に対する同90mg群のHR：0.26［0.12～0.57］）および大出血、臨床的に重要な非大出血、小出血の複合（0.68［0.51～0.91］、0.46［0.33～0.64］）についても、リバーロキサバン群に比べ2つのabelacimab群で良好であった。また、大出血のうち消化管大出血（0.11［0.03～0.48］、0.11［0.03～0.49］）はabelacimab群で顕著に少なかったが、頭蓋内大出血やその他の大出血にはこのような差はなかった。　全有害事象、重篤な有害事象、試験薬の投与中止に至った有害事象の発現率は、3群で同程度であった。abelacimab群における注射部位反応は、150mg群で2.8％、90mg群で1.6％に認めた。抗薬物抗体を発現した患者はいなかった。　著者は、「本試験は症例数が少ないため、abelacimabの臨床的有効性を評価することはできず、より大規模な試験が必要である。現在、利用可能な抗凝固療法を使用できない高リスク心房細動患者を対象に、脳梗塞および全身性塞栓症の予防におけるabelacimabの有効性をプラセボと比較する第III相試験（LILAC-TIMI 76試験）が進行中である」としている。

　血栓溶解療法による心筋梗塞の予後改善効果を示す論文は、循環器領域にて大きなインパクトがあった。しかし、経皮的カテーテル治療（percutaneous coronary intervention：PCI）が標準治療となり、血栓溶解療法は標準治療とはならなかった。PCIをしても冠動脈内各所に血栓は残る。線溶療法にて血栓を取り切るほうが良いかも？ との仮説は循環器領域でも生まれた。しかしPCIに線溶療法を追加すると、むしろ予後は悪化する場合が多かった。医師は線溶効果を期待して線溶薬を投与するが、ヒトの身体には恒常性維持機能がある。線溶が亢進して身体が出血方向に傾けば、血栓性が亢進して止血方向の作用も生まれる。現在は線溶薬による凝固系亢進メカニズムも詳しく理解されるようになった。　本研究では、カテーテル治療による残存血栓に対してウロキナーゼを投与する群と投与しない群を比較した。survival without disabilityを有効性の1次エンドポイントとしてランダム化比較試験を行った。結果として、ウロキナーゼの投与の有無による影響はないとされた。頭蓋内出血にも差がなかったので、懸念された出血合併症の増加は起きなかった。　脳梗塞治療は心筋梗塞治療を後追いして変化している。血栓溶解療法により予後が改善し、早期・確実な再灌流のためカテーテル治療が普及する。カテーテル治療に必須の抗血小板薬なども今後確立されるだろう。線溶療法は血行再建のツールであるがカテーテル治療の併用療法としての価値は少ない、など心筋梗塞治療と同様のコンセプトが近未来に確立されると思う。

　主幹動脈閉塞を伴う急性期虚血性脳卒中で、最終健常確認後24時間以内に血管内血栓除去術を受け、ほぼ完全または完全な再灌流が達成され静脈内血栓溶解療法歴のない患者に対し、ウロキナーゼ動脈内投与（動注）を追加しても90日後の機能障害のない生存は改善しなかった。中国・重慶医科大学附属第二医院のChang Liu氏らPOST-UK investigatorsが、中国の35施設で実施した医師主導の無作為化非盲検評価者盲検試験「Adjunctive Intra-Arterial Urokinase After Near- Complete to Complete Reperfusion for Acute Ischemic Stroke（POST-UK）試験」の結果を報告した。末梢動脈および微小循環における持続性または新たな血栓は、介入後の梗塞を促進し神経学的回復の可能性を低下させる恐れがあるが、血管内血栓除去術後の動脈内血栓溶解療法が、機能障害のない生存を高める有望な戦略となることが第IIb相臨床試験「CHOICE試験」で示されていた。JAMA誌オンライン版2025年1月13日号掲載の報告。ウロキナーゼ動注群vs.対照群、無作為化90日後の機能障害のない生存を比較　研究グループは、頭蓋内内頸動脈、中大脳動脈第1セグメントまたは第2セグメントの閉塞を認め、NIHSSスコアが25以下、修正Rankinスケール（mRS）スコアが＜2、静脈内血栓溶解療法歴はなく、小～中程度の虚血コア（6時間以内の非造影CTでASPECTSスコア6以上、ASPECTSスコア7以上、または発症後6～24時間にDAWN試験あるいはDEFUSE-3試験の選択基準を満たす）を有し、発症（最終健常確認）から24時間以内に血管内血栓除去術を受けeTICIグレード2c（ほぼ完全な再灌流）以上を達成した18歳以上の患者を、ウロキナーゼ動注群または対照群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　ウロキナーゼ動注群では、標的領域にウロキナーゼ10万IUを単回注入し、対照群では動脈内血栓溶解療法を行わなかった。　有効性の主要アウトカムは、無作為化90日後の機能障害のない生存（mRSスコア0または1）を達成した患者の割合、安全性の主要アウトカムは90日以内の全死因死亡および48時間以内の症候性頭蓋内出血とした。90日後の機能障害のない生存の患者割合、両群で有意差なし　2022年11月15日～2024年3月29日に535例が無作為化された。ウロキナーゼ動注群の1例が直ちに同意を撤回したためウロキナーゼ動注群267例、対照群267例となった。患者背景は、年齢中央値69歳、女性が223例（41.8％）で、532例（99.6％）が試験を完遂した。最終追跡調査は2024年7月4日に行われた。　90日後の機能障害のない生存患者の割合は、ウロキナーゼ動注群45.1％（120/266例）、対照群40.2％（107/266例）であった（補正後リスク比：1.13、95％信頼区間[CI]：0.94～1.36、p＝0.19）。　90日死亡率はそれぞれ18.4％、17.3％（補正後ハザード比：1.06、95％CI：0.71～1.59、p＝0.77）、症候性頭蓋内出血の発現率はそれぞれ4.1％、4.1％（補正後リスク比：1.05、95％CI：0.45～2.44、p＝0.91）であり、いずれも両群間で有意差は認められなかった。

　主幹動脈閉塞を伴う急性期脳梗塞を発症し、最終健常確認時刻から24時間以内に血管内血栓除去術（EVT）を受け、ほぼ完全または完全な再灌流を達成した患者において、補助的なtenecteplase動脈内投与（動注）は、90日時点の障害なしの患者の割合を有意に増加させなかった。中国・重慶医科大学附属第二医院のJiacheng Huang氏らPOST-TNK Investigatorsが無作為化試験「POST-TNK試験」の結果を報告した。JAMA誌オンライン版2025年1月13日号掲載の報告。90日時点の障害なしを評価　POST-TNK試験は、医師主導の無作為化非盲検アウトカム評価盲検化試験で、中国の34病院で行われた。被験者は、近位頭蓋内主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞を発症し、最終健常確認時刻から24時間以内にEVTを受け、EVT後のexpanded Thrombolysis in Cerebral Infarction（eTICI）スコアが2c～3、静脈内血栓溶解療法を受けていない患者とし、補助的なtenecteplase動注の有効性と安全性を評価した。　被験者の募集は2022年10月26日～2024年3月1日に行われ、最終フォローアップは2024年6月3日であった。　適格患者540例を、tenecteplase 0.0625mg/kgの動注を受ける群（tenecteplase動注群、269例）、または動脈内血栓溶解療法による治療を受けない群（対照群、271例）に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、90日時点の障害なしとし、修正Rankinスケールスコア（範囲：0［症状なし］～6［死亡］）0/1と定義した。安全性の主要アウトカムは、90日時点の死亡、48時間以内の症候性頭蓋内出血とした。対照群と比較し主要アウトカムに有意差なし、症候性頭蓋内出血の発現率が高率　試験を完了したのは539例（99.8％）であった（年齢中央値69歳、女性221例［40.9％］）。　90日時点の修正Rankinスケールスコア0/1の患者の割合は、tenecteplase動注群49.1％（132/269例）、対照群44.1％（119/270例）であった（補正後リスク比：1.15、95％信頼区間[CI]：0.97～1.36、p＝0.11）。　90日死亡率は、tenecteplase動注群16.0％（43/269例）、対照群19.3％（52/270例）であった（補正後ハザード比：0.75、95％CI：0.50～1.13、p＝0.16）。48時間以内の症候性頭蓋内出血の発現率は、それぞれ6.3％（17/268例）と4.4％（12/271例）であった（補正後リスク比：1.43、0.68～2.99、p＝0.35）。

　オムロンヘルスケアは、血圧測定時に同時に得られるバイタルデータを解析することで「脈の乱れ」を検知するシステムの完成に合わせ、プレスセミナーを開催した。　セミナーでは、心房細動（AF）におけるバイタルデータの重要性や開発された血圧測定でAFのリスクを検出する次世代アルゴリズム“Intellisense AFib”の説明が行われた。大きな循環器、脳血管障害の予防に日常生活でみつけたいAF　「脳・心血管イベントの抑制における心房細動管理の重要性」をテーマに清水 渉氏（日本医科大学大学院医学研究科循環器内科学分野 教授）がAFの発症リスクと家庭におけるバイタルデータ計測の重要性について、説明を行った。　2017（平成29）年の人口動態統計によれば死因の第1位は「悪性新生物」、第2位は「心疾患」、第3位は「脳血管疾患」となっている。循環器系疾患で全体の約1/4を占め、医療費と介護費では1番費用がかかり全体の約1/5を占め、介護が必要となる原因でも約1/5を循環器系疾患が占めている。　AFは加齢とともに増加する最も頻度が高い不整脈であり、患者の健康寿命や生命予後に大きく影響する。そのためAFに伴う心原性脳梗塞、心不全、認知症の予防が健康寿命延伸の鍵となる。　わが国のAFの有病率は、年齢に比例し、男性ほど多く、80代では男性の約4.5％で、女性の約2％でAFという研究報告もあり1）、有病率は年々増加している。とくに問題となるのは、脳卒中の前症状でAFが診断されないケースであり、“Fukuoka Stroke Registry”によれば、脳卒中の発症前にAFの診断なしが45.9％だったという報告もある2）。　そのため、早期にAFを発見することが、その後の大きな循環器、脳血管障害の予防に寄与するが、発見のアプローチとしてはさまざまなものがある。日常、簡単にできるものでは、自分で脈をチェックする「検脈」のほか、血圧計、ウェアラブルデバイスがあり、AFスクリーニング能は高くないが簡単にできる。また、家庭では携帯型心電計、24時間ホルター心電計などAFの可能性を検出できるデバイスもあり、これらの機器を駆使して早期に発見されることが期待される。　AFのリスクファクターでは、年齢、糖尿病、喫煙のほかに高血圧も指摘されている。とくに高血圧患者では非高血圧患者と比べて、未治療のAFが約3倍検出されたことが報告されており、早期発見の重要なターゲットといわれている3）。　次にAFの治療の最新動向について触れ、『2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療』（日本循環器学会/日本不整脈心臓学）から内容を引用しつつ、説明を行った。　同ガイドラインでは、リズムコントロールの有効性を高めるために生活習慣（肥満、喫煙、アルコール多飲など）の改善、併存疾患（高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群など）の治療も重要と示すとともに、早期発見のAF患者ではリズムコントロール療法を考慮することが記載されている。　また、わが国では年間10万例を超えるカテーテルアブレーションの治療が行われており、その適応も拡大されるとともに、従来の焼灼ではなく高周波の電気で患部に作用するパルスフィールドアブレーションも使用できるなど治療機器の進化の一端も説明した。そのほか、抗凝固療法について、すべての直接経口抗凝固薬（DOAC）がCHAD2スコア1点以上で推奨されていること、高リスク高齢者では、腎機能障害や認知症などがあっても積極的にDOACを使用するべきと述べ、レクチャーを終えた。高血圧患者の圧脈波をAIが解析し、AFを発見　血圧を測るだけでAFの早期発見をサポートする「次世代アルゴリズム“Intellisense AFib”とは」をテーマに、同社の技術開発統轄部の濱口 剛宏氏がシステムの説明を行った。　同社は累計3.5億台の血圧計を製造・販売しており、高血圧患者が、毎日の血圧測定で意識せず、AFを早期にみつける「新しい機会」の創出を模索していた。そして、今回開発された“Intellisense AFib”は、心臓が拍動するときに生じる動脈内の圧力変化である圧脈波のデータを取得することで、これをAIが解析し、AFの検出を可能にするという。　Intellisense AFibは、同社が蓄積してきた50年に及ぶ膨大な圧脈波のデータと最新のAIによるアルゴリズム、そして、心電図・脈波解析の専門チームの融合により、高精度なAF検出アルゴリズムを実現したものである。このシステムは2024年8月から中国をはじめ、欧州で発売を開始し、25年に米国で発売を、本年度中にはわが国でも薬事取得を目指すという。　同社では「Intellisense AFibが搭載された血圧計が普及し、1人でも多くの高血圧のAF患者の早期発見を実現したい」と今後に期待を寄せている。

【1月20日　血栓予防の日】〔由来〕「大寒」に前後する、この時季は血栓ができやすいという背景と「20」を「ツマル」と語呂合わせして日本ナットウキナーゼ協会が制定。「ナットウキナーゼ」が血栓を溶解し、脳梗塞や心筋梗塞を予防する効果があることを啓発している。関連コンテンツ抗凝固薬を飲むにあたって【患者説明用スライド】心筋梗塞へのコルヒチンは予後を改善するか／NEJM産後VTE予防のエノキサパリン、より高リスク例へ限定可能？／JAMA心房細動を伴う脳梗塞後のDOAC開始、早期vs.晩期／Lancetコーヒー5杯/日以上で脳梗塞リスクが高まる!?

冬季に高齢者がやってはいけない入浴法■入浴事故を起こす3つの事項1）湯温42℃以上のお湯に浸かる2）10分以上の長湯をする3）かけ湯などをせず、勢いよくお湯に浸かる政府広報オンラインより引用（2024年12月16日閲覧）https://www.gov-online.go.jp/useful/article/202111/1.htmlCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.