INDEX聞いてないよ公明党の手腕新たなカップル成立は医療界のリスクか聞いてないよ予想もしなかった「下駄の雪」＊が牙をむいた。自公連立からの公明党の離脱のことである。前回の本連載を読んでいただければわかるが、私自身はまったくこのことを予想していなかった。最終的には自民党も公明党も互いにしがみつくと思っていたし、公明党が連立離脱を公にした後に会ったある自民党議員も「寝耳に水だった」と話していた。＊下駄の裏にくっついた雪のように、力ある者に付いていく者を指す政界用語この離脱は医療政策にも一定の影響を及ぼすと個人的には考えている。公明党は「福祉の党」「平和の党」を金看板に掲げているが、私自身はこれを真に受けるつもりはない。以前からも国政選挙の政策比較時に言及しているが、私の端的な公明党の評価は1999年の小渕 恵三政権下で行われた地域振興券に始まる「元祖バラマキ政党」である。バラマキは商品券や給付金だけでなく、行政サービスの場合もある。そして行政サービスのバラマキでは、医療界にとっては前向きなものもある。その代表格がワクチン接種である。公明党の手腕同党は自民党、共産党と並んで地方の都道府県議会や市区町村議会に議員を送り込んでおり、その総数は2024年末時点で2,855人。野党第1党である立憲民主党でさえ839人で、その3分の1弱に過ぎない。この豊富な地方議員を使って、公明党議員が地方議会での質問、予算要求、陳情などで自治体の独自助成を勝ち取る。これを広げながら地方→都道府県→国への「上げ潮」型アプローチで定期接種化を求めていく。実例を挙げれば、2006年の東京都千代田区と北海道名寄市で高齢者向け肺炎球菌ワクチン接種費用の助成、2023年度から東京都が帯状疱疹ワクチンの接種費を助成する区市町村への補助事業を開始した時なども公明党が活発に動いている。後に両ワクチンとも国の定期接種化が実現した。また、現時点で定期接種化は実現していないが、昨今登場したRSウイルスワクチンについても、一部の自治体では接種の助成が始まっている。このうち愛知県大府市で2025年8月から始まった妊婦・高齢者での接種費用助成も公明党が盛んに議会で要望したものだ。これらは公明党のバラマキ政策の中でも功罪の「功」に属するものである。さらに、多くの医療者にとって記憶に新しいであろう今年3月の高額療養費の負担上限引き上げ凍結にも、公明党は一役買っている。この時は全国がん患者団体連合会が各方面に要望活動を展開し、凍結への大きな流れを作ったことはよく知られている。この凍結決定直後、同連合会理事長の天野 慎介氏に、私が理事を務める日本医学ジャーナリスト協会で講演してもらったことがある。その際に天野氏らはこの活動で数多くの与野党議員に会った時のことを語っている。「さまざまな法律・政策が通る時は、与党が自らそれを提案し、それに野党から批判の声が上がることがありますが、最後は結局、与党が一番強い。どれだけ野党が厳しく追及して、どれだけ世論が盛り上がろうとも、与党がその気にならなければ絶対に動かない。これは私が今まで約15年、患者団体を通じた要望活動をしてきて学んだこと。最後は与党が動いてくれないと絶対ダメ。与党が動くパターンは2つあり、1つは自民党の中から声が上がること。今回の場合は“このままじゃダメだ、参議院議員選挙に負ける”という声が上がったことが大きかった。もう1つのパターンは連立を組んでいる公明党から自民党に声がいくこと。今回の場合は斉藤 鉄夫代表が複数回にわたって総理と会って、“高額療養費を変えるべきだ、あるいは凍結すべきだ”と言っていただいたことが決定打になっている」。天野氏のこの発言は、まさに患者の命を守るために最前線で闘った人の言葉で、かつ経験と覚悟に裏打ちされた内容である。少なくともそこに嘘やごまかしが入り込む余地はないと私は考えている。このような事実を見る限り、医療関連では一定の役割を果たしてきたと言えるだろう。世間では「下駄の雪」「政教一致政党」と揶揄され、私も前述のように「元祖バラマキ政党」と批判的に捉えている部分もあるが…。新たなカップル成立は医療界のリスクかそして最新のニュースを見る限り、自民党は公明党に代わって日本維新の会に触手を伸ばしていると報じられている。日本維新の会は高額療養費の負担上限引き上げに反対はしていたものの、そもそも政策として「国民医療費総額の年間4兆円削減」を公言している。その1つがOTC類似薬の保険外しである。私自身はこの政策自体を否定はしないが、さすがに一律で対応するのは問題ありと考えている。ちなみに、日本維新の会が先日の参院選で掲げたマニフェスト内で「社会保険料を下げる改革」として記述していたものを箇条書きすると、以下のようになる。OTC類似薬の保険適用除外費用対効果に基づく医療行為や薬剤の保険適用除外の促進人口減少等により不要となる約11万床の病床を、不可逆的な措置を講じつつ次の地域医療構想までに削減（感染症等対応病床は確保）電子カルテ普及率100％達成電子カルテを通じた医療情報の社会保険診療報酬支払基金に対する電磁的提供の実現診療報酬体系の再構築後発医薬品の使用原則化医薬分業制度の見直し職種間の役割分担の見直し・タスクシフト地域フォーミュラリの導入高齢者の医療費窓口負担を原則「7割引」に見直しこども医療費の無償化さて、これらがどう動くのか？ 国政から目が離せない状況になっている。

　2024～25年新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン接種は、重度臨床アウトカムのリスク低下と関連していたことが、米国・Veterans Affairs（VA）St. Louis Health Care SystemのMiao Cai氏らによる退役軍人を対象としたコホート研究の結果で示された。SARS-CoV-2感染症の臨床的重症度が低下し、COVID-19ワクチンの一般接種率は毎年減少傾向にあり、臨床的に重要なアウトカムに対するワクチンの有効性に関する新たなエビデンスが必要とされていた。NEJM誌オンライン版2025年10月8日号掲載の報告。COVID-19ワクチンとインフルエンザワクチンの同日接種vs.インフルエンザワクチン単独接種を比較　研究グループは、退役軍人省の電子医療データベースを用いて無作為化比較試験を模倣した観察研究を実施した。　対象は、2024年9月3日～12月31日にVA医療機関を受診した18歳以上の退役軍人で、2024～25年COVID-19ワクチンとインフルエンザワクチンを同日に接種した人（16万4,132例）と、インフルエンザワクチンのみを接種した人（13万1,839例）。被験者を最長180日間またはアウトカム発生のいずれか早いほうまで追跡した。　主要アウトカムは、COVID-19関連救急外来受診、COVID-19関連入院、およびCOVID-19関連死の複合とした。　逆確率加重法により介入群と対照群のベースラインの差を補正し、6ヵ月時点におけるアウトカムのリスク（1万人当たり）をロジットリンクと二項分布を用いた重み付け一般化推定方程式を用いて推定し、ワクチンの有効性（1－リスク比）を算出した。COVID-19ワクチン接種で、COVID-19関連救急外来受診・入院・死亡のリスクが減少　6ヵ月追跡時点で、COVID-19ワクチンの推定有効率（接種群vs.非接種群）はCOVID-19関連救急外来受診に関して29.3％（95％信頼区間[CI]：19.1～39.2、1万人当たりのリスク差：18.3、95％CI：10.8～27.6）、COVID-19関連入院に関して39.2％（21.6～54.5、7.5、3.4～13.0）、COVID-19関連死に関して64.0％（23.0～85.8、2.2、0.5～6.9）であった。　また、複合アウトカムに対するCOVID-19ワクチンの推定有効率は28.3％（95％CI：18.2～38.2、1万人当たりのリスク差：18.2、95％CI：10.7～27.5）であった。　COVID-19ワクチンによるアウトカムのリスク低下は、年齢（65歳未満、65～75歳、75歳以上）、主要な併存疾患の有無、および免疫状態の事前に規定されたサブグループのすべてにおいて一貫して認められた。

　DANFLU-2試験は、高齢者に対する高用量インフルエンザワクチンの入院予防効果を検証した大規模臨床試験である。デンマークの全国行政健康登録を用いた実践的・非盲検・無作為化比較試験で、2022～23年から3シーズンにかけて実施された。試験には65歳以上の高齢者33万2,438人（平均年齢73.7±5.8歳）が登録され、高用量ワクチン（1株当たり抗原60μg）接種群と標準用量ワクチン（1株当たり抗原15μg）接種群に割り付けられた。その結果、高用量群では主要評価項目であるインフルエンザまたは肺炎による入院を経験した人がより少なく、相対リスクは5.9％減少したが、統計的に有意ではなかった（p＝0.14）。副次評価項目として、高用量群においてインフルエンザによる入院の減少（相対リスク減少率：43.6％）、心肺疾患による入院の減少（同：5.7％）、あらゆる原因による入院の減少（同：2.1％）を示した。　近年、高齢者に対するインフルエンザ予防として「高用量ワクチン」が注目されてきた。これまでの標準用量との比較試験で、抗体応答の向上のみならず、検査確定インフルエンザの発症および入院を一定程度抑える効果が報告されてきた。DANFLU-2試験では、標準用量と比較して主要評価項目に設定した「インフルエンザあるいは肺炎による入院」を有意に低下させなかった。これは従来の試験で示されてきた高用量ワクチンの有利性と一見矛盾する結果であったが、その理由として、主要評価項目の選択が影響した可能性が考えられる。本試験ではアウトカムに「肺炎入院」を含めた複合エンドポイントを採用したため、非インフルエンザ性の肺炎（誤嚥性や細菌性肺炎）が多数を占めれば、インフルエンザワクチンの効果が相対的に希釈され得る。加えて実地条件下では、季節間のウイルス活動変動、被験者の背景免疫（過去のワクチン接種歴など）が影響した可能性がある。　同時にスペインから報告されたGALFLU試験との統合解析では、インフルエンザまたは肺炎による入院、心肺疾患による入院、検査で確認されたインフルエンザによる入院、およびあらゆる原因による入院において有意な減少が示された。これらのデータはこれまでの報告と一致して、重篤な転帰に対する高用量ワクチンの臨床的有益性を標準用量ワクチンよりも支持している。　米国や欧州では高齢者に対する高用量インフルエンザワクチンがすでに導入され、各国ガイドラインでも推奨されている。本邦では2024年12月に製造販売承認を取得し、60歳以上を対象に2026年秋から使用可能となる見込みである。このワクチンが定期接種に組み込まれるか、市場に安定供給されるかによって推奨される接種対象は左右されると思われるが、要介護施設入所者（フレイル高リスク群）、虚血性心疾患や慢性閉塞性肺疾患などの重症化リスクのある基礎疾患を持つ者、85歳以上の超高齢者や免疫不全者など抗体応答が弱いと想定される人では、積極的に高用量ワクチンを選択すべき集団として妥当であると考える。

ペニシリンの歴史前回のイントロダクションに続いて、早速ですがペニシリンGについて解説していきます。ここをしっかりと頭に入れていただくことで、今後の抗菌薬の話もスムーズに理解できるため、ぜひ楽しんでいただければと思います。ペニシリンの発見ペニシリンを語るにあたっては、その発見者の話題を避けては語れません。ペニシリンを発見した人が誰か、皆さんはご存じでしょうか。アレクサンダー・フレミング博士ですね。この人は、第1次世界大戦に軍医として赴いた後、黄色ブドウ球菌の研究をしていたのです。ある時、フレミング博士は黄色ブドウ球菌を培地に撒いた状態で、週末の休暇をとっていました。ところが、休暇から博士が帰ってくると、黄色ブドウ球菌の培地に青カビが混入していることに気付くわけです。青カビの周囲ではコロニーが明らかに少なくなっていて、この培養黄色ブドウ球菌は使い物になりません（図1）。図1 青カビの混入した黄色ブドウ球菌培地画像を拡大するここでフレミング博士が素晴らしかったのは、青カビの中に黄色ブドウ球菌を死滅させることのできる物質があると閃いたところです。かくして、ペニシリンが発見されました。このペニシリンの発見は1929年の出来事でした。ペニシリンを薬として使おうとすると、どうしてもタイムラグが出てしまいます。動物実験が行われたのが1940年で、実際に使われるようになったのもそれ以降になるわけですが、さて、1940年代といえばどんな時代だったでしょうか？ 第2次世界大戦ですね。戦争が起こると創部感染症が増えるという問題があります。創部感染症を起こすのは黄色ブドウ球菌です。ここで話がつながります。結果的に、フレミング博士は戦時中の戦傷兵の命を救った功績でノーベル賞を受賞しました。この話自体はとても有名で、皆さんの中には「そんなの当たり前」という方もいらっしゃると思います。ここで大事なのは「ペニシリンは、当初は黄色ブドウ球菌を狙って作られた抗菌薬だった」という事実です。しかし、現在はペニシリンで黄色ブドウ球菌をカバーすることがほとんどできません。なぜだか、わかりますでしょうか。戦争中は、ペニシリンはあくまで兵士の間で使われていた軍事資源です。ところが、戦後になると民間でもペニシリンが普及してきます。そうすると、黄色ブドウ球菌のうち、ペニシリンが効くものが淘汰されて、ペニシリンが効きにくいものばかりが生き残ってしまいます。その結果として、現在はペニシリンで黄色ブドウ球菌をやっつけることがほとんどできなくなっています。もちろん、一部の例外的な状況はありますが、そこには触れません。ペニシリンは役立たず？では、ペニシリンが役立たずかというと、そんなことはありません。いまのペニシリンGは、黄色ブドウ球菌を除けば、グラム陽性球菌の大部分をカバーすることができる優秀な抗菌薬です。グラム陽性球菌の名前を皆さんは挙げることができますか？ たとえば、レンサ球菌、肺炎球菌は有名ですね。腸球菌も忘れがちですが、グラム陽性球菌です。ペニシリンGはこれらの細菌を得意としています（図2）。図2 ペニシリンGがカバーするグラム陽性球菌画像を拡大する図2で腸球菌をなぜ1段下に落として書いたかというと、これは腸球菌とセットで覚えていただきたい細菌があるからです。腸球菌はペニシリン系がよく効く一方でセフェム系が全然効かないという不思議な細菌ですが、同じような性質を持つ細菌がもう1ついます。それがリステリアです。リステリアはグラム陽性桿菌であり、分類が変わってしまいますが、とりあえずそのことは脇に置いておきましょう。腸球菌とリステリアは、ぜひセットで覚えておいてください。ペニシリンが効いて、セフェム系が効きません。あとはオマケとして、横隔膜から上の嫌気性菌もペニシリンGでカバーできます。要するに口腔内の嫌気性菌のことなのですが、これも知っておくと便利な知識です（図3）。図3 ペニシリンGがカバーする細菌画像を拡大する図3に示したとおり、ここまでペニシリンGがカバーできる細菌を挙げてきました。次回は、逆にペニシリンGが苦手とする細菌を紹介し、実際にペニシリンGを使う場面を考えてみます。

　米国で、抗菌薬の効かない細菌による感染症が驚くべきペースで増加していることが、米疾病対策センター（CDC）の最新データで明らかになった。CDCによると、最後の砦とされるカルバペネム系薬剤を含むほぼ全ての抗菌薬に耐性を示すことから、「悪夢の細菌」の異名を持つNDM（ニューデリー・メタロβラクタマーゼ）遺伝子を持つNDM産生カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（NDM-CRE）が2019年から2023年の間に劇的に増加したという。CDCの疫学者であるMaroya Walters氏らによるこの研究の詳細は、「Annals of Internal Medicine」に9月23日掲載された。　NDM-CREを原因とする感染症は、肺炎、血流感染、尿路感染、創傷感染などを引き起こし、治療が困難で、死に至ることもある。治療で医師が利用できるのは、静脈内投与を要する高価な2種類の薬剤だけである。本研究には関与していない米エモリー大学の感染症研究者であるDavid Weiss氏は、「米国におけるNDM-CREの増加は深刻な危険であり、非常に憂慮すべき事態だ」とAP通信に対して語っている。　CDCの報告書によると、米国でのカルバペネム耐性菌を原因とする感染症の発生率は、2019年の10万人当たり2件弱から2023年には10万人当たり3件以上へと69％増加している。中でもNDM-CRE関連症例は、2019年の10万人当たり約0.25人から2023年には1.35人へと460％以上の急増を示した。2023年には、29州で4,341件のカルバペネム耐性菌による感染症が確認され、そのうち1,831件はNDM-CREが原因だったという。ただし、報告書では患者の死亡数は明らかにされていない。　CDCの疫学者でこの報告書の共著者であるMaroya Walters氏は、「耐性菌が広がるにつれ、尿路感染症などの一般的な病気の治療がはるかに困難になる可能性がある」と警告している。薬剤耐性は、細菌が抗菌薬に抵抗する能力を獲得することであり、必要がないときに抗菌薬を使用する、処方された用量を最後まで服用しないなどの誤用によって引き起こされることが多い。また専門家らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックも、薬剤耐性菌の増加に影響を及ぼした可能性が高いと見ている。米セントルイス・ワシントン大学の感染症専門家であるJason Burnham氏は、「パンデミック中に抗菌薬の使用が急増したことは分かっており、これが薬剤耐性菌の増加に寄与した可能性が高い」とAP通信に対して語っている。　ただし、研究グループによると、今回の分析は、実際の感染者数を過小評価している可能性が高いという。多くの病院は必要な検査を行う能力がなく、カリフォルニア州、フロリダ州、ニューヨーク州、テキサス州といった人口の多い州のいくつかはデータセットに含まれていないからだ。このことから研究グループは、全国の感染者数は実際にはもっと多い可能性があると述べている。

　地中海式ダイエットは、心臓病や神経変性疾患、がんなどさまざまな健康問題の予防に役立つことが示唆されているが、歯周病の重症度とも関連することが、新たな研究で明らかにされた。地中海式ダイエットの遵守度が低い人や赤肉の摂取頻度が高い人では、歯周病が重症化しやすい傾向があることが示されたという。英キングス・カレッジ・ロンドン（KCL）のGiuseppe Mainas氏らによるこの研究結果は、「Journal of Periodontology」に9月15日掲載された。　地中海式ダイエットは、果物、野菜、全粒穀物、ナッツ類、豆類、オリーブ油などの健康的な脂肪の摂取を重視し、魚、鶏肉、脂身の少ない肉、乳製品を適度に摂取する一方で、赤肉、菓子類、甘い飲み物、バターなどを控える食事法である。Mainas氏は、「われわれの研究結果は、バランスの取れた地中海式ダイエットが歯周病や全身性炎症を軽減し得ることを示唆している」とKCLのニュースリリースの中で述べている。　本研究では、KCLの口腔・歯科・頭蓋顔面バイオバンク研究に参加した195人の患者のデータを分析し、食事と歯周病、歯茎および全身の炎症との関連を検討した。対象者は、完全な歯科検診を受け、血液サンプルを提供し、食物摂取頻度調査票（FFQ）に回答した。研究グループは、FFQへの回答内容から地中海式ダイエットの遵守度を評価した。また、血液サンプルから、炎症マーカーであるC反応性蛋白（CRP）、歯周病に関与する酵素であるMMP-8（マトリックスメタロプロテアーゼ-8）、炎症や免疫応答に関与するさまざまなサイトカイン（インターロイキン〔IL〕-1α、IL-1β、IL-6、IL-10、IL-17）の血清レベルを測定した。　195人のうち112人は地中海式ダイエットの遵守度が高い群に分類された。多変量解析の結果、地中海式ダイエットの遵守度が高い群では低い群に比べて、重度の歯周病（ステージⅢ、Ⅳ）のオッズが有意に低いことが明らかになった（オッズ比0.35、95％信頼区間0.12〜0.89）。食品群別に検討すると、赤肉の摂取頻度の高さは重度の歯周病と独立して関連していた（同2.75、1.03〜7.41）。さらに、歯周病の重症度は炎症マーカー（CRP、IL-6）と関連しており、IL-6との関連は交絡因子を調整後も有意だった。一方で、野菜や果物などの植物由来の食品を多く摂取すると、炎症マーカーが低くなる傾向が認められた。　Mainas氏は、「歯周病の重症度、食事、そして炎症の間には関連性がある可能性があるため、患者の歯周病に対する治療方針を決める際には、これらの側面を総合的に考慮する必要がある」と話している。　研究グループは、タンパク質を多く含む食事は有害な細菌の増殖を促す口腔環境を作り出す可能性があると指摘する。論文の上席著者でKCL歯周病学教授のLuigi Nibali氏は、「バランスの取れた食事が歯周組織の健康状態を維持する上で役割を果たしていることを示唆するエビデンスが増えつつある。われわれの研究は、栄養価が高く植物性食品を多く含む食事が歯肉の健康改善に寄与する可能性があることを示している。しかしながら、人々が歯肉の健康を管理するための個別化されたアプローチを開発するには、さらなる研究が必要だ」と述べている。

　膵臓がんのリスクは口の中に生息する微生物と関係している可能性があるようだ。歯周病に直接関係する微生物も含め、27種類の細菌や真菌が膵臓がんリスクと有意に関連し、これらの微生物に基づいて構築された微生物リスクスコア（MRS）が1標準偏差（SD）上昇するごとに、膵臓がんリスクが3倍以上高まることが、新たな研究で示された。米ニューヨーク大学（NYU）グロスマン医学部のRichard Hayes氏らによるこの研究結果は、「JAMA Oncology」に9月18日掲載された。Hayes氏は、「歯磨きとフロスの使用は、歯周病を予防するだけでなく、がんの予防にも役立つ可能性のあることが、これまで以上に明らかになってきた」と述べている。　膵臓がんは、早期発見のための効果的なスクリーニング方法がほとんどなく、がんが見つかったときには進行していることが多いため、「サイレントキラー」と呼ばれている。研究グループによると、膵臓がんは致死率が高く、5年生存率はわずか13％であるという。　過去の研究では、細菌が唾液を介して膵臓に移動し、口腔衛生状態が悪い人のがんリスクを高める可能性のあることが示されている。しかし、具体的にどの微生物が膵臓がんリスクに特に影響を与えているのかは明らかになっていない。　この研究でHayes氏らは、American Cancer Society Cancer Prevention Study-II Nutrition Cohort（米国がん協会がん予防研究II栄養コホート）とProstate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial（前立腺がん・肺がん・大腸がん・卵巣がんスクリーニング試験）の2つの疫学コホートのデータを用いて、口腔内の細菌および真菌のマイクロバイオーム（微生物叢）と、その後の膵臓がん発症との関連を検討した。口腔サンプルを提供した参加者の中から追跡期間中に膵臓がんを発症した445人を特定。これらと、コホート、年齢（5歳刻み）、性別、人種・民族、口腔サンプル採取時期を一致させたがん未発症の人455人を対照群とした。追跡期間の中央値は8.8年で、対象者（890人）の平均年齢は67.2歳、男性が53.3％を占めていた。　解析の結果、口腔内歯周病菌のうち、Porphyromonas gingivalis、Eubacterium nodatum、Parvimonas micraが膵臓がんリスクの増加と関連していることが明らかになった。また、細菌叢全体を対象とした網羅的解析では、8種類の細菌種が膵臓がんのリスク低下、13種類（このうち1種は前述の歯周病菌に該当）がリスク増加と関連していることが示された。真菌では、Candida属とMalassezia属の計4種が膵臓がんリスクと関連していた。さらに、膵臓がんリスクと有意な関連を示した27種類の細菌・真菌を組み合わせてMRSを構築し、膵臓がんの発症リスクとの関連を検討したところ、MRSの1SD上昇ごとの膵臓がん発症のオッズ比は3.44（95％信頼区間2.63〜4.51）と推定された。　こうした結果を受けて論文の上席著者で、NYUグロスマン医学部のJiyoung Ahn氏は、「口腔内の細菌や真菌の集団をプロファイリングすることで、腫瘍専門医は膵臓がんの検査を最も必要とする患者を特定できる可能性がある」とNYUのニュースリリースの中で述べている。　ただしAhn氏らは、この研究は観察研究であるため、口腔の健康と膵臓がんとの直接的な因果関係を導き出すことはできないと指摘している。研究グループは次に、口腔内のウイルスががんの一因となるのかどうか、また口腔内のマイクロバイオームが患者の生存率にどのような影響を与えるのかを調査する予定だとしている。

高市新総裁誕生で社会保障政策はどうなる？こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。自民党に初の女性総裁が誕生しました。高市 早苗総裁はこのまま行けば、日本初の女性総理大臣に就任します。社会保障分野での目立った実績はありませんが、第3次安倍内閣で総務大臣をしていた2015年には、「新公立病院改革ガイドライン」の策定に関与し、地域医療構想に沿った公立病院の病床機能分化・連携強化を推し進めました。菅 義偉元首相と同様、病院経営や病院リストラに関しては一定の素養がある（石破 茂現首相はそうした素養ゼロ）とみられます。総裁選のマニフェストに「地域医療・福祉の持続・安定に向け、コスト高に応じた診療・介護報酬の見直しや人材育成支援を行います」と書いていることを踏まえると、苦境に立つ医療機関（とくに病院）経営を考慮して、来年の診療報酬改定にはそれなりの追い風となる気もしますが、一方で、病院再編に向けては大ナタを振るうかもしれません。とは言え、社会保障財源不足の状況は変わりません。また、連立政権の枠組みも不安定で、法案成立にも相当苦労するでしょう（「新たな地域医療構想」を定めた医療法改正案はまだ成立していません）。総理大臣就任後の社会保障政策を注視したいと思います。さて、今回も前回に引き続き、都内のクリニックで発覚した、再生医療等安全性確保法がらみの事件について書いてみたいと思います。こちらは、同法に加えて遺伝子改変した動植物が拡散することを防ぐ「遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律（カルタヘナ法）」にも抵触したケースでした。中国から個人輸入した未承認の医薬品を進行・末期がんの患者に対し自由診療で使用8月22日付の朝日新聞等の報道によると、厚生労働省と環境省は同日、医療法人社団DAP・北青山D.CLINIC（東京都渋谷区）の阿保 義久院長に対し、カルタヘナ法に基づく措置命令を下し、手続きを経ていない製剤の適切な廃棄などを命じました。カルタヘナ法に基づく自由診療への措置命令は初めてとのことです。同クリニックは「CDC6shRNA治療」と称して、中国から個人輸入した未承認の医薬品を進行・末期がんの患者に対し自由診療で使用していました。「CDC6shRNA治療」はがん細胞の無限増殖を促すタンパク質であるCDC6を標的とした遺伝子治療で、CDC6に対応するshRNAをレンチウイルスベクターを使ってがん細胞に送達し、CDC6の発現をノックダウンするというもの。ウイルスベクターを用いる治療法のため、カルタヘナ法に基づく届け出が必要にもかかわらず、届け出が行われていませんでした。　遺伝子治療は、昨年改正された再生医療等安全性確保法で新たに規制対象に含まれることになりました（施行は2025年5月31日）。改正前は「細胞加工物」を用いる治療が規制対象であり、体内で直接遺伝子の導入・改変を行う治療法（核酸やウイルスベクター等を用いたもの）は対象外でした。しかし、多種多様、有象無象の遺伝子治療が自由診療の医療機関などで広がりを見せていることを背景に、安全性・信頼性を担保するために、新たに規制対象となりました。同クリニックは改正再生医療等安全性確保法に則った届け出の準備を進める過程で、「CDC6shRNA治療」がカルタヘナ法に基づいた承認も必要だと認識し、厚労省に相談したことでカルタヘナ法に違反した状態だったことが判明、今回の措置命令となりました。遺伝子組換え生物等を取り扱う際に、生物多様性への悪影響を未然に防止するために規制措置を講じることを目的としたカルタヘナ法カルタヘナ法は、遺伝子組換え生物等を取り扱う際に、生物多様性への悪影響を未然に防止するために規制措置を講じることを目的とした法律です。バイオセーフティに関する国際合意「カルタヘナ議定書」に基づいて2004年に施行されました。医療分野に限らず、農業分野、食品分野など遺伝子組換え生物を扱うあらゆる分野が対象となります。遺伝子治療を実施する際は、遺伝子組換え生物ごとに第一種使用（環境中への拡散を防止しないで行う使用等）、第二種使用（環境中への拡散を防止しつつ行う使用等）の認定を受け、厚生労働省への申請および承認が必要となります。今回のレンチウイルスを用いたin vivo（患者体内）の遺伝子治療は第一種使用に該当し、同法の規制対象だったわけですが、用いたウイルスは「複製能力を持たず自然条件下で組み換えを起こすことは極めて低いこと」等の理由で、同クリニックは規制対象外だと判断していたとのことです。患者への同意文書には「がん細胞に特異的に発生するCDC6というたんぱくを消去するための遺伝子を投与する」と記載　各紙報道によれば、同クリニックでは、この「CDC6shRNA治療」を2009年以降、末期がん患者等3,000人以上に提供していました。患者への同意文書には「がん細胞に特異的に発生するCDC6というたんぱくを消去するための遺伝子を投与する」と記載、治療は1週間に1〜2回の頻度で、9月3日付の日経バイオテクの報道によれば、「料金は1回当たり約30万円〜80万円」だったそうです。ちなみに、現在、「CDC6shRNA治療」が保険適用されている国はどこにもなく、臨床試験にも至っていません。国内では、がん患者などを対象に、科学的根拠が十分ではない遺伝子治療が、全額患者の自費負担になる自由診療として多く実施されています。実際、この「CDC6shRNA治療」も、インターネットで検索すると北青山D.CLINIC以外にも実施していそうなところがいくつか出てきます。こうした医療機関においても、仮にウイルスベクターを用いているとすれば、すぐにでも再生医療等安全性確保法とカルタヘナ法に則った対応が必要になります。北青山D.CLINICのホームページに掲載された「遺伝子治療の現況と経緯」と題する報告には、「遺伝子治療の一時停止」を詫びるとともに、「本治療の早期再開が必要な患者さん方の期待に応えられるよう速やかに治療の再開を果たすべく再生医療等安全性確保法及びカルタヘナ法の手続きに急ぎ着手しております。同法の申請手続きにおいて、行政府の承認、許可を得るのに相応の時間を要すると聞いておりますが、可及的速やかに治療の再開が果たせるように尽力いたします」と書かれています。しかし、現実問題としてその再開は難しそうです。遺伝子治療がダメでもエクソソーム療法が、規制当局と医療機関のイタチごっこはまだまだ続く改正された再生医療等安全性確保法では、核酸等を用いる医療技術は最も高いリスクが想定される「第一種再生医療等技術」に分類されました。これによって、適用対象の治療を提供するには、医療機関が第一種再生医療等提供計画を作成し、特定認定再生医療等委員会を経た上で、厚生労働大臣へ計画を提出。厚生科学審議会（再生医療等評価部会）への諮問を経て、承認されることが必要です。さらに、医療機関が国内外の施設に製剤の製造を委託するには、特定細胞加工物等製造施設を届け出た上で、医薬品医療機器総合機構の調査を経て、許可や認定を受けなければなりません。今回のケースでは、製造元の中国企業の製造施設を届け出て調査を受ける必要が出てきます。9月8日付の日経バイオテクはこうした手続きと承認に至るまでのハードルの高さを指摘、「『事実上、きちんとしたエビデンスが蓄積された提供計画でないと厚生科学審議会は通らないと見られる。また、PMDAの調査もハードルは高い』と厚労省の関係者は指摘します」と書いています。というわけで、エビデンスが希薄にもかかわらず患者から暴利を貪る怪しげな遺伝子治療は、日本においては実質的に駆逐に向かいそうです。しかし、再生医療に詳しい知人の記者は、「まだまだ抜け道がある。その一つがエクソソーム療法だ」と話します。「第189回　エクソソーム療法で死亡事故？日本再生医療学会が規制を求める中、真偽不明の“噂”が拡散し再生医療業界混乱中」でも書いたように、日本では細胞培養上清液やエクソソームは細胞断片であり、細胞には当たらないと整理されており、再生医療等安全性確保法の対象外となっています。インターネットで検索するとエクソソームを用いたがん治療を提供している自由診療の医療機関がたくさんヒットします。怪しげながん治療法を提供している医療機関の中には、法律のハードルが高くなった遺伝子治療からエクソソーム療法に鞍替えするところも多数出てくるでしょう。前回書いた「一般社団法人」の問題とあわせて、自由診療の医療機関で提供される怪しげな治療法を巡っては、規制当局と医療機関のイタチごっこはまだまだ続きそうです。

　モデルナ・ジャパン主催の「呼吸器感染症予防週間 特別啓発セミナー」が9月24日にオンラインで開催された。本セミナーでは、9月24～30日の「結核・呼吸器感染症予防週間」の一環として、迎 寛氏（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 呼吸器内科学分野［第二内科］教授）と参議院議員であり医師の秋野 公造氏が登壇し、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が、とくに高齢者にとって依然として深刻な脅威であると警鐘を鳴らした。新型コロナの5類移行から3年が経ち、社会の警戒感や関心が薄れているなか、継続的なワクチン接種と社会全体の意識向上の重要性を訴えた。隠れコロナ感染と高齢者の重症化リスク　セミナーの冒頭では、迎氏が新型コロナの現状と高齢者が直面するリスクについて、最新のデータを交えながら解説した。　新型コロナが5類に移行して以降、定点報告上の感染者数は減少傾向にあるものの、入院患者数は依然として高止まりしている。神奈川県の下水疫学データによると、とくに2025年以降、定点報告数と下水中の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）濃度との間に大きな乖離が生じており、下水データは市中に依然として不顕性を含む新型コロナウイルス感染者が多く存在することが示唆されている1）。迎氏は、定点報告では捉えきれていない「隠れコロナ感染者」が市中に多数存在し、その中から一定数の高齢者や基礎疾患を持つ人が重症化して入院に至っている可能性を指摘した。死因の第8位、死者の多くは高齢者　新型コロナは2023年と2024年の2年連続で、日本の死因第8位となっている。とくに深刻なのは高齢者の状況で、死亡者の97％が65歳以上、そのうち79％が80歳以上の高齢者で占められている2）。死亡者数はインフルエンザと比較して、新型コロナが約15倍であるという。こうしたデータから、迎氏は「コロナは風邪と同じ」という認識が誤りであるという見解を示した。また、新型コロナの感染拡大期には、高齢者のフレイル有病率も増加するという影響が懸念されている3）。　迎氏が所属する長崎大学病院には、この5年間で新型コロナにより1,047例が入院したという。臨床データからは、入院患者の死亡率は高齢になるほど顕著に高くなる一方で、ワクチン未接種の患者群は、接種済みの患者群に比べて、重症化する割合が明らかに高い結果となった。迎氏は、とくに高流量酸素療法が必要な患者や重症患者のうち、約4割がワクチン未接種者であったことは、ワクチンの重症化予防効果を明確に裏付けていると指摘した。　迎氏は日本が世界的にみてワクチンへの信頼度が低い傾向にあることに触れ4）、接種率が低下している現状を変えるためにも、9月24～30日の「結核・呼吸器感染症予防週間」を通じて、80歳以上の高齢者の死亡リスクやワクチン接種の重要性について啓発していきたいと述べた。「結核・呼吸器感染症予防週間」創設　続いて秋野氏が政策的な観点から、呼吸器感染症対策の現状と課題、そして今後の展望について語った。　秋野氏は、自身も創設に尽力した「結核・呼吸器感染症予防週間」について触れた。2024年度より、毎年9月24〜30日は、以前まで実施されていた「結核予防週間」が「結核・呼吸器感染症予防週間」に改められた。この期間には、インフルエンザや新型コロナなど、呼吸器感染症が例年流行する秋冬前に、呼吸器感染症に関する知識の普及啓発活動が行われる。秋野氏は、肺炎が依然として日本人の死因の上位を占める中で、秋冬の感染症シーズンを前に正しい知識を普及させることの重要性を強調した。普及啓発のシンボルとなる「黄色い縁取りのある緑色のリボン」のバッジや、啓発のためのポスターが5）、日本呼吸器学会、日本感染症学会、日本化学療法学会の協力のもと作成された。ワクチン定期接種は「65歳以上一律」でよいのか　秋野氏は、現在の新型コロナワクチンの定期接種制度が「65歳以上」と一律に定められている点が課題となっていることについて言及した。先に迎氏が述べたとおり、実際の死亡リスクは80歳以上で急激に高まる。研究によると、新型コロナの重症化リスクとして、「年齢（とくに80歳以上）」、「ワクチン接種から2年以上空いていること」が重要な因子となっている6）。こうした科学的知見に基づき、リスクの特性に応じた、よりきめ細やかな制度設計が必要だと主張した。とくに死亡リスクが突出して高い80歳以上に対し、費用負担のあり方や国による接種勧奨の必要性について、改めて検討すべきだと訴えた。海外のワクチン助成のあり方　さらに秋野氏は、肺炎球菌ワクチン接種に公的補助があった自治体の接種率は全国平均よりも2倍以上高いという研究を挙げ7）、公費助成とワクチン接種率には密接な関連が考えられると述べた。また、海外の新型コロナワクチン接種支援策との比較によると、米国、英国、フランス、オーストラリアなどの国々では、高齢者に対して年2回や無償での接種といった手厚い支援が行われており、接種率も高い水準を維持している。これに対し、日本の支援は年1回の定期接種で一部自己負担であり、国の助成が縮小されれば自己負担額が1万5,000円を超える可能性もあり、これが接種率低下の一因となりかねないと指摘した。　秋野氏は、「国民の命を守るため、最新の知見に基づいた柔軟な対応が必要」とし、今後も国会で働きかけていきたいと述べた。また、今回の「結核・呼吸器感染症予防週間」を通じて、新型コロナに対する現状を国民に広く知っていただき、高齢者の命を守る対策について共に考えていきたいとして、講演を終えた。■参考文献1）AdvanSentinel. 神奈川県におけるCOVID-19流行動向の多角的分析 - 下水疫学データが示す「見えざる感染リスク」（2025年7月22日）2）厚生労働省. 人口動態調査の人口動態統計月報（概数）3）Hirose T, et al. J Nutr Health Aging. 2025;29:100495.4）de Figueiredo A, et al. Lancet. 2020;396:898-908.5）厚生労働省. 感染症対策のための普及・啓発ツール6）Miyashita N, et al. Respir Investig. 2025;63:401-404.7）Naito T, et al. J Infect Chemother. 2014;20:450-453.

　新たな血液検査により、症状が現れる最大10年前からヒトパピローマウイルス（HPV）が原因の頭頸部がんを検出できる可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。HPV-DeepSeekと呼ばれるこの検査は、腫瘍から剥がれて血流に入ったHPV DNAの微細な断片を検出するものだという。米ハーバード大学医学大学院および米Massachusetts Eye and EarのDaniel Faden氏らによるこの研究結果は、「Journal of the National Cancer Institute」に9月10日掲載された。　研究グループは、この検査の妥当性が確認されれば、HPV関連の頭頸部がんを検査できる初のスクリーニング検査になる可能性があるとしている。Faden氏は、「われわれの研究は、無症状の個人において、がんと診断される何年も前にHPV関連頭頸部がんを正確に検出できることを初めて示した」と話している。　頭頸部がんは、首から上の領域に発生するがんの総称で、口腔がん、咽頭がん、喉頭がん、鼻腔・副鼻腔がん、唾液腺がんなどが含まれる。米国における頭頸部がんの約70％はHPVが原因である。研究グループによると、頭頸部がんにはスクリーニング検査が存在しないため、がんが進行して体の他の部位に転移してから診断されるケースが多いという。　研究グループによると、HPV-DeepSeekに関する過去の研究では、診断精度が99％に達する可能性が示されているという。今回の研究でFaden氏らは、Mass General Brighamのバイオバンクから、HPV関連頭頸部がん診断の1.3〜10.8年前に採取された血漿サンプル28点と、これらのがん患者と年齢および性別を一致させたがんではない対照の血漿サンプル28点を用いて、HPV-DeepSeekの実臨床での有用性を検討した。　その結果、HPV-DeepSeekはがん患者の28点の血漿サンプルのうち22点で陽性反応を示し（感度79％）、最長で診断の7.8年前にがんを検出できることが示された。一方、対照サンプルで陽性例はなかった（特異度100％）。診断精度は、がん診断前4年以内で最も高く、HPV抗体検査よりも有意に優れていた（P＝0.004）。研究グループがさらに、AIを活用して独立した306人のコホートで訓練・検証したところ、28例のがん症例のうち27例を特定することに成功し、感度は96％に向上した。最も早い例では、診断の10.3年前から疾患を予測した。 　Faden氏は、「患者が、がんの症状を抱えてクリニックを訪れる頃には、重篤で生涯にわたる副作用を伴う治療が必要になる。HPV-DeepSeekのようなツールによって、これらのがんを非常に早い段階で発見し、最終的には患者の転帰と生活の質（QOL）を向上させることができると期待している」と話している。　研究グループは現在、米国立がん研究所から採取した数百点のサンプルを使った追跡研究で、これらの結果の検証作業を行っているところである。

ヘパリン吸入で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者の挿管か死亡が減少オーストラリア国立大学が英国のKing’s College Londonと協力して手掛けた試験の解析で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者の挿管か死亡を減らす未分画ヘパリン（UFH）吸入の効果が示されました1-3）。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は2019年12月に中国で報告されて世界に広がりました。流行の第一波でのCOVID-19患者は5例に1例近くが低酸素血症を発現し、それが入院の主な原因となりました。入院したCOVID-19患者のかなりが急性呼吸不全となり、7～8例に1例ほど（12～14％）が挿管での侵襲性人工呼吸を必要としています。その後の新参株の流行での入院、急性呼吸不全、死亡率は集団免疫の向上を背景にして低下しました。しかし挿管患者の生存は低いままのようです。少し前の報告になりますが、2020年8月末～2021年7月中旬までの約1年間に発表された試験を探してメタ解析したところ、COVID-19で挿管した患者の死亡率は流行第一波よりその後のほうがむしろ上昇しており、それぞれ62.2％と72.6％でした4）。ヘパリンはよく知られる血液の抗凝固活性に加えて抗炎症作用やウイルス全般を阻止する作用を有し、肺損傷に有益なことが示唆されています。SARS-CoV-2に限って言うと、スパイクタンパク質と細胞受容体ACE2の結合を妨げるヘパリンの効果が報告されています。UFHはスパイクタンパク質に結合して変形を強い、ACE2に結合できなくして感染を阻止します。UFHは炎症を封じる作用も有します。その抗炎症作用がCOVID-19の肺損傷に寄与する好中球細胞外トラップ（NET）生成や肺の過度の炎症を鎮める働きを担うようです。それに、ヘパリンのおはこの抗凝固作用も有益なようで、微小血管血栓症などのCOVID-19で重視すべき病変を制限しうることが示唆されています。4年近く前の2022年の始めに発表されたオーストラリア国立大学の研究者によるレトロスペクティブ解析では、入院COVID-19患者のUFH吸入と酸素指標の改善の関連が、挿管しているかどうかを問わず認められています5）。同研究チームは今回の解析で、未挿管のCOVID-19入院患者のUFH吸入の効果を調べました。7ヵ国の10病院での6つの無作為化試験の結果を集めて、あらかじめ決めていた計画に沿ってメタ解析しました。7ヵ国の1つのオーストラリアでは事務手続きの遅れにより被験者を集められず、実質的には6ヵ国で組み入れられた被験者478例が解析されました。その結果、挿管か死亡した患者の割合は、標準治療に加えて噴霧UFHを吸入する群（UFH吸入群）では11.2％、標準治療のみを行う群では22.4％でした。すなわちUFH吸入群の挿管か死亡の発生率は標準治療群の半分ほどで済みました（オッズ比：0.43）1）。UFHの効果はSARS-CoV-2に限らず種々のウイルス、さらには細菌にも有効かもしれません。ヒトのあちこちの組織の表面で発現するヘパラン硫酸などのプロテオグリカンとの相互作用を頼りに侵入しようとするそれら病原体一揃いなどをUFHは阻止できそうです。それに緑膿菌やインフルエンザウイルスなどの病原体の数々の接着を制限する作用があり、それらの働きによって肺炎や菌血症を防ぎうることがヒトや動物での検討で示唆されています。実際、研究チームはインフルエンザや呼吸器合胞体ウイルス（RSV）などのSARS-CoV-2以外の呼吸器感染症へのUFHの効果を確かめる試験を欧州で実施するつもりです2,3）。また、吸入用のヘパリンの開発にも取り組んでいます。 参考 1） van Haren FMP, et al. eClinicalMedicine. 2025 Sep 27. [Epub ahead of print] 2） Low-cost drug shows promise for patients with life-threatening respiratory infections／Australian National University（ANU） 3） Low-cost drug shows promise for patients with life threating respiratory infections／King’s College London 4） Xourgia E, et al. Expert Rev Respir Med. 2022;16:1101-1108. 5） van Haren FMP, et al. Br J Clin Pharmacol. 2022;88:2802-2813.

＜先週の動き＞ 1.インフルエンザ全国で流行入り、ワクチンは11月末までに接種を／厚労省 2.公立・大学病院の赤字拡大が過去最大に、人件費高騰で持続性に黄信号／総務省 3.機能強化型在支診・在支病を再定義へ　緊急往診・看取りなどの評価へ／中医協 4.周産期・小児医療の集約化が本格議論へ、地域単位での再編を／厚労省 5.医療事故調査制度創設10年、医療事故判断のプロセスを明文化へ／厚労省 6.有料老人ホーム、囲い込み禁止へ 登録制で参入規制強化へ／厚労省 1．インフルエンザ全国で流行入り、ワクチンは11月末までに接種を／厚労省厚生労働省は、9月22日～28日のインフルエンザの定点報告で患者数4,030人、定点当たり1.04人とし、全国流行入りを公表した。昨季より約5週早く、過去20年で2番目の早さである。定点1を超えたのは15都府県で、沖縄8.98、東京1.96、鹿児島1.68などが高かった。保育園・学校などの休校・学級閉鎖は135施設（前週比増）、東京都内でも9月だけで61件の集団感染が報告された。流行前線は、観光地を含む関東・関西・九州・沖縄で目立ち、今季は台湾・香港で夏に流行したA型（H3N2）が国内でも主流になる可能性が指摘されている。インバウンドや海外渡航を介したウイルス流入が早期流行に影響したとの見方が有力。一方、新型コロナの定点は5.87（前週比0.85倍）と2週連続の減少で、呼吸器感染症の鑑別と同時流行への備えが求められる。新型コロナウイルスの流行は例年どおり12月末～2月と見込まれているが、寒冷化とともに患者は増えるため、高齢者・基礎疾患・小児にはワクチン接種を推奨する。なお、インフルエンザワクチンとして、2～18歳には、経鼻生ワクチン（商品名：フルミスト）が昨季から接種可能で、発症リスクを約28.8％低下させる国内成績がある。副反応は、鼻閉・咳などが多く、妊娠・免疫不全・重度喘息、授乳や同居に免疫不全者がいる場合は不活化ワクチンを用いる。基本対策（手洗い、混雑場面でのマスク、体調不良時の外出回避）を徹底し、学齢期の動向に留意した上で、重症化リスクへの早期介入（抗インフルエンザ薬の適応判断、合併症監視）を行いたい。なお、定点数縮小に伴い今季は「流行レベルマップ」と全国推計患者数の公表が停止されている。 参考 1） インフルエンザ全国で流行入り 厚労省、過去20年で2番目の早さ（日経新聞） 2） インフルエンザ、はや流行期入り 昨シーズンより5週早く 厚労省（朝日新聞） 3） インフルエンザ流行入り、2023年除き2番目の早さ…専門家「訪日客の増加が影響」（読売新聞） 2．公立・大学病院の赤字拡大が過去最大に、人件費高騰で持続性に黄信号／総務省総務省が明らかにした地方公営企業決算によると、2024年度の公立病院事業の経常赤字は3,952億円と過去最大（前年2,099億円の約2倍）となった。844病院のうち83.3％が赤字に陥った。要因は賃上げによる人件費の増加、医薬品や診療材料費の上昇、エネルギー価格の高騰で、2025年度の経営状態について、各団体の試算・発言からは厳しい発言が相次いでいる。四病院団体協議会の定期調査でも、2025年6月単月の経営は前年同月よりさらに悪化しており、24年度通年も医業収支・経常収支とも悪化し、赤字病院割合の上昇が報告された。大学病院の打撃はより深刻とされており、全国医学部長病院長会議の集計では、81大学病院の24年度経常赤字は計508億円に拡大（医薬品費＋14.4％、診療材料費＋14.1％、給与費＋7.0％）している。国立大学病院は25年度、経常赤字が400億円超へ拡大する見通しで、42病院中33病院が現金収支赤字に転落する見込み。このため医療機器の更新や建物整備の先送りが常態化し、高度医療や医学研究や人材育成に支障が出始めている。赤字拡大を受けて、病院団体からは2026年度の診療報酬改定に向けて診療報酬の引き上げ要求が相次いでいる。物価・賃金上昇の「2年分」を本体に反映する大幅プラス改定（四病協・大学病院団体は10％超～約11％を要望）、必要なら期中改定の実施も求めている。このほか、急性期の入院基本料や救急・周産期・小児などの基礎コストを底上げし、夜間・時間外、救急搬送受け入れ、重症患者対応の評価を拡充も求めている。さらに働き方改革に伴う人件費増（医師時間外上限、看護職の処遇改善など）を恒常費として補填も求めている。さらに医薬品・診療材料の市況高騰を包括点数や出来高評価に機動的に転嫁（DPC包括の原価乖離補正、材料価格スライド）するほか、高額な医薬品については費用対効果評価の厳格化・再算定を進め、真に臨床的価値の高い薬剤の適正評価を求めている。また、緊急の補正予算による機器更新・老朽施設更新の原資を確保するほか、地域医療構想のために、地域医療が弱体化しないように、過疎・離島や大学の医師派遣機能に配慮した加算の新設を求めている。同じく大学病院団体側は「このままでは高度医療・人材育成・研究の基盤が損なわれる」とし、診療報酬と公的支援の両輪による早期の資金手当てを求めている。今後、患者負担・給付と負担の議論が行われ、次年度の改定を前に政府で社会保障費について検討される見込み。 参考 1） 令和6年度地方公営企業等決算の概要（総務省） 2） 「令和6年度大学病院の経営状況」（国立大学病院長会議） 3） 全国の公立病院、24年度は過去最大の赤字 人件費増が重荷に（日経新聞） 4） 病院経営がさらに悪化、「かなり深刻」四病協調査 6月単月で（CB news） 5） 国立大病院の赤字、今年度は過去最大400億円超の見通し 物価高や人件費上昇（産経新聞） 6） 81大学病院の経常赤字は昨年より悪化、計508億円の赤字に（日経メディカル） 7） 2024年度に大学病院全体で「508億円の経常赤字」、22年度比で医薬品費が14.4％増、診療材料費が14.1％増と経営圧迫－医学部長病院長会議（Gem Med） 3．機能強化型在支診・在支病を再定義へ　緊急往診・看取りなどの評価へ／中医協厚生労働省は、10月1日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会で、2026年度改定に向け在宅医療の評価見直しを議論した。2020年から2040年にかけて、85歳以上の救急搬送は75％増加し、85歳以上の在宅医療需要は62％増加することが見込まれ、これに対して在宅医療の質的な充実が求められている。連携型の機能強化型在支診・在支病について、24時間往診体制の「実質的な貢献度」に応じた評価を導入すべきだと支払側が主張する一方、診療側は撤退誘発を懸念し、反対した。厚労省提示のデータでは、連携型在支診の往診体制時間は「常時」と「極めて短い」で二極化しており、緊急往診・看取り実績は在宅緩和ケア充実加算の要件超えが多数認められ、重症患者比率が高い施設も一定数あった。これらを踏まえ、（1）地域の中核として、十分な医師配置を行い、在宅での看取りや重症対応を実施して他機関を支援し、さらに医育機能も担う在宅医療機関を評価すること、（2）在宅緩和ケア充実加算を統合して再設計すること、の2点を主要論点として位置付けた。一方、診療側は、要件を強化したり医育機能を加算の要件に組み込んだりする案に反対を示した。併せて、包括的支援加算の算定にばらつきが生じていることから、要介護度の低い患者の割合を報酬に反映させる支払側の提案に対して、診療側は「要介護度が低くても、通院困難で在宅医療が必要な患者が多数存在する」ため、要介護度のみに着目した評価に反対した。へき地診療所については、派遣元が時間外対応を担う場合に在医総管・施設総管を算定できるようにする方向で双方が賛同した。さらに、退院直後の訪問栄養食事指導を新たに評価することも検討し、入退院支援から急変対応・看取りに至るまで在宅医療を整備し、評価にメリハリを付ける方針を、改定の論点として示した。今後、これらの論点についてさらに検討の上、来年度の改定に盛り込まれる見込み。 参考 1） 中央社会保険医療協議会 総会（厚労省） 2） 在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおける検討事項等について（同） 3） 訪問診療の報酬に「患者の状態」反映、厚労省案 要介護度低い割合など（CB news） 4） 「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」の初会合が開催（日経メディカル） 5） 24時間往診体制への貢献度に応じた評価に意見が分かれる（同） 4．周産期・小児医療の集約化が本格議論へ、地域単位での再編を／厚労省厚生労働省は、10月1日に「小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ」を開催し、少子化と医師偏在の進行を踏まえ、周産期医療と小児医療の提供体制を抜本的に見直す方針を示した。従来の二次医療圏にこだわらず、地域の実情に応じて柔軟に医療圏を設定し、分散した医療資源を集約化する方向性である。小児医療・周産期医療のワーキンググループ（WG）で論点が示され、2025年度末までに一定の取りまとめを行う見通し。周産期医療では、ハイリスク分娩に限らず、一般的な分娩を含む医療圏の再編が検討される。出産件数の減少により、分娩取扱施設は全国で減少傾向にあり、とくに地方では産婦人科医や小児科医、助産師の確保が課題となっている。厚労省は、263ヵ所ある周産期医療圏を再構築し、妊婦健診や産後ケアを担う施設との連携を強化するとともに、周産期母子医療センターの整備や無痛分娩の安全提供体制も検討課題とした。参加した委員からは出生数が減ると分娩を取り扱う医療機関の経営が成り立たなくなるとの指摘もあり、さらに分娩施設の急減は安全確保に影響する可能性があり、早期の結論が求められている。一方、小児医療では、全国1,690病院のうち約48％が常勤小児科医2人以下にとどまり、医療資源の薄い分散配置が明らかとなった。厚労省は「小児医療圏」単位での集約化・重点化を提案し、2030年度から始まる第9次医療計画で具体化する考えを示した。小児医療圏は現行306ヵ所で、救急機能を含め常時小児診療を提供できる体制の確保を求める方針。また、地域で小児科の診療所が不足する場合には、病院の小児科が一般診療に参加し、内科医との連携やオンライン診療、「#8000」電話相談などを組み合わせて医療提供体制を維持する方策も提示された。厚労省は、今後の議論を通じて、人口減少下でも「安全に産み育てられる地域医療体制」の再構築を進める方針である。 参考 1） 第1回小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ（厚労省） 2） 常勤小児科医2人以下の病院が約半数 厚労省（CB news） 3） 周産期医療、ハイリスク分娩以外も集約化へ 年度末をめどに取りまとめ 厚労省（同） 5．医療事故調査制度創設10年、医療事故判断のプロセスを明文化へ／厚労省厚生労働省は、10月1日に開いた「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」で、医療事故調査制度の創設から10年を迎えるのに合わせ、医療機関が医療事故を判断する体制や手順を自ら定め、医療安全管理指針に明記する方針を示した。患者の予期せぬ死亡が「医療に起因するか」について医療機関と遺族が対立する事例が相次いでおり、判断の質と透明性を高める狙いがある。同制度は2015年に導入され、病院や診療所、助産所で医療に起因する、またはその疑いがある予期せぬ死亡が発生した場合、第三者機関への報告を義務付けている。しかし、事故に該当するかの判断を管理者が単独で行うことが多く、施設間で判断基準にばらつきがあった。今回の見直しでは、全死亡例を対象としたスクリーニング体制を構築し、疑義がある場合の検討過程を記録として残すことを求める。新たな指針では、医療事故に該当するかの検討を行う際の工程や、遺族からの申し出に応じて再検討する仕組みを明文化する。さらに、判断に至った理由、遺族への説明経過などを保存し、事後検証可能な形で管理することを義務付ける方針。また、厚労省は、管理者に対して医療事故調査制度の研修受講を促すとともに、未修了の場合は修了者である医師や看護師など実務担当者が支援できる体制を整えるとした。日本病院会の岡 俊明副会長は、「全死亡例を対象にスクリーニングし、判断根拠を明確に残すことが制度の信頼性向上につながる」と述べている。同制度は今年3月末までに3,338件の報告があり、厚労省は今後、関連指針の改訂を進める方針。 参考 1） 第4回医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（厚労省） 2） 医療事故の判断、指針明記へ 遺族対応も、調査制度創設10年（共同通信） 3） 医療事故の判断プロセス、安全管理指針に明記へ 判断理由の記録も保存を 厚労省（CB news） 6．有料老人ホーム、囲い込み禁止へ 登録制で参入規制強化へ／厚労省厚生労働省は、10月3日に「有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会」を開き、有料老人ホームをめぐる規制強化の方針を示した。中重度の要介護者や医療ケアが必要な高齢者を受け入れる施設の一部について、現行の「届け出制」から「登録制」へ移行する方向で検討を進める。事業計画の不備や虐待などの行政処分歴がある事業者の参入を拒否できる仕組みを設け、質の担保と安全性確保を狙う。これまで届け出制では、行政が開設を拒めないことから、不適切な事業者が参入し、給与未払い・集団退職・転居強要などのトラブルも相次いだ。登録制では、参入要件を満たさない事業者に対し、開設制限をかけることが可能になる。同時に、介護サービス事業者との「囲い込み」の是正も進める。住宅型ホームで、入居契約時に提携する居宅介護支援事業所や介護サービスの利用を条件としたり、家賃優遇などで自法人サービスを誘導したりする行為を禁止する。さらに、かかりつけ医やケアマネジャーの変更を迫る行為も明確に禁止される。厚労省は、契約の透明化と利用者の選択権を守る観点から、契約締結・ケアプラン作成手順のガイドライン整備を義務付け、行政が事後的にチェックできる仕組みを設ける方針。今後、パブリックコメントを経て報告書をまとめ、老人福祉法改正を視野に制度化を進める。医療現場への影響としては、入居者の医療的ケア連携が明確化され、外部医師の関与が阻まれるリスクが減る点が挙げられる。今後は、地域医療連携室や在宅医が入居後も継続的に介入できる体制が求められ、医療と介護の分断是正に資する動きとなりそうだ。 参考 1） 有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会 とりまとめ素案（厚労省） 2） 重度者向け老人ホームに登録制検討 厚労省、質懸念なら参入拒否（日経新聞） 3） 老人ホーム「囲い込み」是正 ケアマネ変更の誘導・強要を禁止 厚労省 ルール厳格化へ（JOINT） 4） 有料老人ホーム、家賃優遇の条件付け禁止へ「囲い込み」対策 厚労省（CB news）

　肺炎が認知症や認知機能低下のリスクの上昇と関連するかいまだ不明である。今回、中国・Hangzhou Geriatric HospitalのZhen Yan氏らが系統的レビューとメタ解析で検討した結果、肺炎と認知症リスクの関連が示唆され、高齢者でより顕著であった。Annals of Medicine誌2025年12月号に掲載。　本研究は、MEDLINE（PubMed経由）、EMBASE（Excerpta Medica Database）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Web of Science、Scopus、ClinicalTrials.gov、World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform（WHO ICTRP）データベースを用いて、2024年2月29日までに発表され、成人肺炎患者における認知症または認知機能低下に関するアウトカムを報告した研究を対象とした。統合ハザード比（HR）およびオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）は、ランダム効果モデルを用いて算出した。年齢、地域、研究デザイン、肺炎のタイプによるサブグループ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・さまざまな母集団を対象とした10研究が含まれた。・プール解析により、肺炎と認知症リスク増加との間に有意な相関が示された（HR：1.738、95％CI：1.358～2.225）が、研究間でかなりの異質性が認められた（I2＝97.1％）。・サブグループ解析では、この関連は高齢者においてより顕著であり、地域や研究デザインによって若干異なることが示された。細菌性肺炎と非定型肺炎でリスクに有意差はなかった。　著者らは、「これらの結果は、肺炎から回復した患者、とくに高齢者において、潜在的な認知機能低下を軽減するための注意深いモニタリングと予防戦略の必要性を強調するもの」と結論している。

　60歳以上の高齢者における呼吸器合胞体ウイルス（RSV）感染症に対する2価RSV融合前Fタンパク（RSVpreF）ワクチン接種は、同ワクチンを接種しなかった場合と比較し、全心肺疾患による入院を有意に減少させた。デンマーク・Copenhagen University Hospital-Herlev and GentofteのMats C. Hojbjerg Lassen氏らが、DAN-RSV試験の事前に規定された2次解析の結果を報告した。RSV感染は、とくに心血管疾患（CVD）の既往を有する患者で心血管リスクの上昇と関連している。最近、RSVpreFワクチンがRSV関連下気道疾患の予防として承認されたが、心血管アウトカムに対する有効性を評価した無作為化試験はなかった。著者は、「今回の結果は、全CVDによる入院に対する効果は有意ではなかったものの、RSVワクチン接種が心肺疾患に対しても有用である可能性を示唆している」とまとめている。JAMA誌オンライン版2025年8月30日号掲載の報告。デンマークの60歳以上、約13万例をRSVpreFワクチン接種群と未接種群に無作為化　DAN-RSV試験は、研究者主導のプラグマティックな第IV相無作為化非盲検並行群間比較試験で、2024～25年冬季シーズンにデンマーク在住で市民登録番号を有する60歳以上の高齢者を、RSVpreFワクチン接種群（単回筋肉内投与、RSVpreF群）またはワクチン未接種群（対照群）に1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。　主要エンドポイントはRSV関連呼吸器疾患による入院で、結果は別途報告されている（ジャーナル四天王「60歳以上への2価RSVワクチン、RSV関連呼吸器疾患による入院を抑制／NEJM」）。　本論では、副次エンドポイントである全心肺疾患による入院について評価し、さらに、RSVpreFワクチンの有効性を全心肺疾患の2つの構成要素（全呼吸器疾患による入院［副次エンドポイント］、全CVDによる入院［探索的エンドポイント］）と、全CVDの各項目（心不全、心筋梗塞、心房細動、脳卒中による入院）に関して評価した。　ベースラインデータおよびアウトカムデータは、デンマーク登録番号を介し各種全国医療レジストリから収集した。2024年11月18日に最初の参加者が登録され、初回試験来院予定日の14日後から2025年5月31日まで追跡調査が行われた。　DAN-RSV試験のITT集団は13万1,276例（RSVpreF群6万5,642例、対照群6万5,634例、平均年齢69.4［SD 6.5］歳、男性50.3％）で、このうち2万8,662例（21.8％）（RSVpreF群1万4,377例、対照群1万4,285例、平均年齢71.8［SD 6.9］歳、男性64.3％）がベースラインでCVD既往であった。1,000人年当たりの全心肺疾患入院26.3 vs.29.2、全CVD入院16.4 vs.17.7　ITT集団において、全心肺疾患による入院の発生率は、1,000人年当たりRSVpreF群26.3、対照群29.2であり、RSVpreF群で有意に低かった（絶対発生率減少：1,000人年当たり2.90［95％信頼区間[CI]：0.10～5.71］、ワクチン有効率9.9％［95％CI：0.3～18.7］、p＝0.04）。この効果は、ベースラインにおけるCVDの有無による有意な相互作用は認められなかった（ワクチン有効率：CVDあり5.0％［95％CI：－11.2～16.7］、CVDなし15.2％［2.2～27.1］、相互作用のp＝0.27）。　全CVDによる入院の発生率は1,000人年当たりRSVpreF群16.4、対照群17.7（ワクチン有効率7.4％、95％CI：－5.5～18.8、p＝0.24）、脳卒中による入院の発生率は1,000人年当たりそれぞれ3.0と3.8（19.4％、－8.6～40.4、p＝0.14）であった。心筋梗塞、心不全ならびに心房細動による入院についても統計学的な有意差はなかった。

　母親が朝に搾乳した母乳を乳児に夕方に与えると、母乳が持つ本来のリズムと異なる合図を乳児に与えてしまう可能性があるようだ。母乳の中には、乳児の睡眠・覚醒リズムに関与すると考えられるホルモンや免疫因子なども含まれているが、それらは日内で変動することが、新たな研究で明らかにされた。このことから研究グループは、午前中に搾乳して保存した母乳を午後や夕方に与えると、意図せず乳児の休息を妨げる可能性があると警告している。米ラトガース大学栄養科学分野のMelissa Woortman氏らによるこの研究結果は、「Frontiers in Nutrition」に9月5日掲載された。　Woortman氏は、「母乳は栄養価の高い食品だが、搾乳した母乳を乳児に与える際には、タイミングを考慮する必要がある」と話している。また、論文の上席著者であるラトガース大学生化学・微生物学分野教授のMaria Gloria Dominguez-Bello氏は、「このような情報を受け取るタイミングは、幼少期、とりわけ、体内時計がまだ発達段階にある乳児期には特に重要だろう」と同大学のニュースリリースの中で述べている。　医師は母乳を、乳児の免疫システムの構築や成長中の身体の栄養を助けるビタミン、ミネラル、化合物を豊富に含む「スーパーフード」と見なしている。母乳は乳児にとって最良の栄養源であると広く考えられている。しかし、1日を通して常に直接授乳することができないため、搾乳して保存しておいた母乳を後で与える母親は少なくない。　今回の研究は、38人の授乳中の母親から、1日（24時間）の中で4つの異なる時間帯（午前6時、正午、午後6時、午前0時）に採取した母乳サンプルを収集し、その成分の変動を解析した。調べた成分は、メラトニン、コルチゾール、オキシトシン、免疫グロブリンA（IgA）、ラクトフェリンで、いずれもELISA法を用いて濃度を測定した。また、微生物組成は16S rRNA解析により評価した。　メラトニンとコルチゾールは、いずれも睡眠・覚醒リズムに関与するホルモンであり、メラトニンは夜間に分泌が増えて睡眠を促し、コルチゾールは朝に分泌が増えて覚醒を促す。オキシトシンは「愛情ホルモン」とも呼ばれ、母子の絆形成に関与するとされる。IgAは免疫系によって産生される抗体の一種であり、ラクトフェリンは糖タンパク質で乳児をさまざまな感染症から守る働きを持つ。これらはいずれも乳児の免疫機能や消化器系の発達などに影響を与える。　解析の結果、メラトニンとコルチゾールの濃度には明確な日内変動が認められ、メラトニンは真夜中、コルチゾールは早朝に濃度がピークに達することが明らかになった。この結果についてWoortman氏は、「血液中のホルモンは概日リズムに従って変動する。授乳中の母親では、それが母乳に反映されやすい。メラトニンやコルチゾールなどのホルモンも、概日リズムに従って母体循環から母乳に移行する」と説明している。他の成分は、1日を通してほぼ安定していた。一方、母乳中の微生物組成は昼夜で変動し、夜間には皮膚由来の細菌、日中には環境由来の細菌が増加することが示された。　研究グループは、「この結果は、搾乳した母乳はできるだけ採乳・保存した時間帯に合わせて与えるべきであることを示唆している」と述べている。Dominguez-Bello氏は、「搾乳した母乳に『朝』『午後』『夕方』のラベルを貼り、それに応じて授乳すれば、搾乳と授乳のタイミングをそろえ、母乳本来のホルモン・微生物組成や概日リズムの情報を保つのに役立つ可能性がある」とアドバイスしている。一方、Woortman氏は、「母親が1日中乳児と一緒にいることが難しい現代社会において、授乳時間と搾乳時間を合わせることは、搾乳した母乳を与える際に母乳のメリットを最大限に引き出すシンプルで実用的な方法だ」と述べている。

症例絞扼性イレウスは、緊急の開腹手術が第1選択となり、機を逃すと致死的な結果を招くにもかかわらず、鑑別が容易でないことも珍しくない。本稿では、診療過程における絞扼性イレウスの見落としが争点となった東京地裁令和3年11月29日判決を紹介する。＜登場人物＞患者男児（8歳）原告患者の両親被告大学病院事案の概要は以下の通りである。平成28年2月20日（土）患児は、夜から嘔吐を繰り返す。2月21日（日）午前10時8分休日診療所を受診。受診時、嘔気と嘔吐を訴え、体温は38.3度、下痢なし、咽頭・胸部異常なし、インフルエンザ検査は陰性。同診療所で診察した医師は、急性胃腸炎と診断し、第二次救急医療機関であるA医療センターを紹介した。正午頃A医療センターを受診受診時、患児は、心拍数210回/分、体温38度、腸音通常で、腹部はやや硬く全体的に圧痛が認められた。A医療センターの医師は、PSVT（発作性上室頻拍）を認めて処置を行ったが、A医療センターでの薬物治療および原因検索は困難であるとして、PSVTの治療をお願いする旨の申し送りをし、第三次救急医療機関である被告病院に転送した。午後5時頃被告病院に到着。到着時、茶褐色の嘔吐。午後5時28分頃12誘導心電図検査を実施。このときの心拍数は200回/分午後5時35分頃茶褐色の嘔吐をした。診察した医師は、超音波検査および診察を行い、劇症型心筋炎の可能性は低いと判断。午後5時56分頃PSVT治療のため、午後5時56分頃にアデホス0.1mL、同日午後5時58分頃にアデホス0.2mL、同日午後6時2分頃にアデホス0.4mL、同日午後6時31分頃にアデホス0.5mL、同日午後6時44分頃にワソラン0.5アンプルの静注を行った。午後6時15分頃不穏な言動をするなどして意識障害様の症状がみられる。午後6時52分頃茶褐色の嘔吐。午後8時30分頃頭部および胸腹部の単純CT検査（本件CT検査）を実施。胃および小腸の著明な拡張ならびに腹水貯留が認められており、「イレウス疑い・腹水貯留」と診断午後9時1分頃PEA（無脈性電気活動、心停止）状態午後10時25分心臓マッサージ開始午後11時24分死亡死亡後本件患者の死因につき、絞扼性イレウスも考えられることを原告らに対し説明実際の裁判結果原告側は、繰り返す嘔吐、腹痛といった所見から、絞扼性イレウスを疑うべきであった、腹部単純X線や超音波検査を行えば異常が把握でき、緊急手術により救命できた可能性が高い旨を主張した。これに対し、被告病院は、搬送時から頻拍・低血圧が続き、心筋炎や循環動態不全が強く疑われる状況であった、嘔吐も循環器疾患や感染症に伴う可能性があり、腹部疾患に直ちに結びつく特異的所見ではない旨を主張した。具体的には、以下のタイミングで、腹部検査（単純レントゲン検査、単純CT検査、造影CT検査および超音波検査など）を行う義務があったかが争われ、裁判所は以下のとおり判断した。（1）「傷病名胃腸炎、受診前日より腹痛・嘔吐を認める」旨が記載された診療情報提供書が送付され、被告病院に到着し、嘔吐があった時（2月21日午後5時10分）の検査義務について裁判所は、以下の点を指摘し、「まず行うべき処置は、PSVTを含む循環器疾患に対する処置であり、本件患児が被告病院に到着した平成28年2月21日午後5時10分頃の時点において、被告病院の医師が絞扼性イレウスを含む腹部疾患を疑って、直ちに本件腹部検査を行うべきであったとはいえない」とした。前医（A医療センター）は、傷病名をPSVT、急性胃腸炎とし、上室性頻拍に対する迷走神経刺激手技などの治療を行っていること前医（A医療センター）での上記治療が行われるも、頻脈が持続し、A医療センターでの薬物治療と原因検索は困難であるとして、被告病院に紹介していることA医療センターの医師は、被告病院の医師に電話でPSVTの治療をお願いする旨の申し送りをしていること循環器疾患の中でも、心筋炎は、発熱、腹痛、嘔吐の前駆症状を伴うことが多く、また、細菌やウイルスなどによる感染起因のものが多く何らかの感染症に罹患している可能性もあること。循環器疾患が強く疑われていたことを踏まえると、急性胃腸炎との傷病名や腹痛・嘔吐などの経過報告の記載は循環器疾患に付随する情報提供と考えることが合理的であること（2）再度の茶褐色の嘔吐があり、心エコーおよび診察にて劇症型心筋炎の可能性が低いと判断された時（2月21日午後5時40分）の検査義務について裁判所は、以下の点を指摘し、「循環器疾患の原因として感染症が疑われることや循環動態の悪化が継続したことによる嘔吐も考えられ、嘔吐は消化器以外に原因があることが少なくないことを踏まえれば、本件患児の場合、嘔吐が認められたからといって、腹部疾患を疑って本件腹部検査をすべきであったとはいえない」とした。劇症型心筋炎の可能性は低いと判断されたものの、本件患児の心拍数は、2月21日午後5時28分頃の12誘導心電図検査の段階で200回/分と、非常に高値であったこと12誘導心電図では、PSVTと矛盾しない所見が得られている上、初診時に認めた発熱、低血圧などの所見は、PSVTや心筋炎の所見と矛盾なく、循環器疾患の疑いはなお強い状態であったこと被告病院医師の初診時、本件患児の腹部は平坦で軟であり圧痛はなく、腹部超音波検査時にも腹部の張りや筋性防御を認めなかった上、明確な腹痛の主訴もなかったこと（3）アデホスを3回投与したが頻脈が治らない一方、嘔吐を繰り返している時（2月21日午後6時2分）の検査義務について裁判所は、以下の点を指摘し、「本件腹部検査をすべきであったということはできない」とした。アデホスは、短時間作用性のため繰り返し使用できる一方で、再発の可能性も高く、頻拍の再発があったからといって、循環器疾患を否定できるものではないこと2月21日午後5時39分頃の血液検査によれば、心筋炎症マーカーが高値となっており、急性心筋炎が強く疑われる状態であったこと（4）アデホスを4回投与した上、ワソランを投与したが頻脈が治らない一方、さらに嘔吐した時（2月21日午後6時52分）の検査義務について裁判所は、以下の点を指摘し、「被告病院の医師をして、絞扼性イレウスを含む緊急性のある腹部疾患を疑って本件腹部検査をすべきであったとはいえない」とした。本件患児は急性心筋炎が強く疑われる状態であり、被告病院の医師は、種々の細菌検査、複数回の12誘導心電図検査、アデホスとワソランの投与などを行っていること急性心筋炎は感染起因が多いこと、急性心筋炎には繰り返しの心電図検査が肝要であること、アデホスとワソランはPSVTの薬物治療として有用であることから、被告病院で行われた検査や治療はいずれも適切であったことアデホスとワソランの薬物治療が奏功しなくても、急性心筋炎といった緊急性のある循環器疾患は否定できないものであること発熱、意識障害を伴う嘔吐は中枢神経疾患の鑑別に重要であることから、感染を原因としてウイルス性脳炎などの可能性を疑ったことにも不適切な点はないこと午後6時52分頃まで、本件患児の病状が絞扼性イレウスの所見と矛盾しない症状を呈していたことは認められるものの、非特異的所見であること絞扼性イレウスをとくに示唆する腹部膨満や激しい腹痛は午後6時52分の時点においても認められず、他方で急性心筋炎、感染症、脳炎などを疑う症状もあったこと。とくに急性心筋炎は本件患児の臨床症状や検査結果からその存在を積極的に疑うべき状態に変わりはなかったこと注意ポイント解説本判決は、小児の消化器症状を循環器疾患とどう峻別すべきかが焦点となった事例である。繰り返す嘔吐は腹部疾患を疑わせるものであるが、必ずしも特異的ではなく、心筋炎などでも同様の症状を呈し得るものであること、診療情報の流れや臨床所見から循環器疾患がより強く疑われたことから、裁判所は、腹部検査を直ちに行うべき注意義務を否定した。また、本件では、死亡の数時間前の午後8時30分頃に撮影されたCTにて、胃および小腸の著明な拡張ならびに腹水貯留が認められており、「イレウス疑い・腹水貯留」と診断されているものの、解剖やCTによる死後画像造影が行われておらず、死因としては、急性心筋炎、脳症、絞扼性イレウスなどが考えられ、絞扼性イレウスであったと特定することができないこともまた、上記の判断に影響した部分があると思われる。このため、仮に、前医から腹部疾患を強く疑われる旨の診療情報が提供されていたり、非特異的な所見にとどまらず、腹部膨満や激しい腹痛などの絞扼性イレウスを示唆する所見が確認されていたりする場合には、異なる判断となった可能性がある点に留意する必要がある。なお、上記のとおり、本件患児の死因は、急性心筋炎、脳症、絞扼性イレウスなどの複数が考えられ、特定ができない中、「イレウスが死因かもしれない」旨の説明を受けることで、見落としへの不信を募らせたために訴訟に至っていると思われる。このため、顛末報告の説明は必要であるが、限られた情報の中で、誤解や不信感を抱かれないよう、丁寧に説明をする必要があることが改めて確認される事案でもある。医療者の視点本判決は、小児の非特異的な症状から重篤な疾患を鑑別する、臨床現場の難しさを反映したものと考えられます。裁判所は、頻拍や低血圧といった循環器系の異常を重視し、そちらの検査・治療を優先すべきであったと判断しました。これは、生命維持に直結する循環・呼吸の安定化を最優先するという救急医療の原則に合致しており、臨床医の判断プロセスと非常に近いものです。一方で、実臨床では、一つの疾患に絞って診断を進めるわけではありません。循環器疾患の治療を行いながらも、「嘔吐が続く」という情報から消化器疾患の可能性を常に念頭に置き、状態の変化を注意深く観察します。訴訟では特定の時点での「検査義務」が問われますが、現場では治療と並行して、どのタイミングで次の検査に踏み切るかという、より動的で連続的な判断が求められます。とくに、本件のように循環動態が不安定な患児をCT室へ移動させることには大きなリスクが伴います。そのため、まずはベッドサイドでできる治療や検査を優先するという判断は、実臨床ではやむを得ない、むしろ標準的な対応と言えるでしょう。この症例は、非特異的な症状であっても、絞扼性イレウスを示唆する腹部膨満や圧痛といった特異的な所見を見逃さないために、繰り返し身体所見をとることの重要性を改めて教えてくれる事例です。

　早期梅毒に対するペニシリンの1回投与は、現在、臨床現場で広く行われている3回投与と同等の治療効果を有することが、新たな臨床試験で示された。ベンザチンペニシリンG（BPG）の3回投与は、早期梅毒の治療に追加的な効果をもたらさないことが示されたという。米国立アレルギー感染症研究所（NIAID）の資金提供を受けて米アラバマ大学バーミンガム校のEdward Hook III氏らが実施したこの研究結果は、「The New England Journal of Medicine（NEJM）」に9月3日掲載された。　この研究には関与していない、NIAID腸管・性感染症部門の責任者を務めるCarolyn Deal氏は、「BPGは梅毒に非常に効果的だが、3回投与のレジメンは患者への負担が大きく、フォローアップ診察の受診をためらわせる可能性がある」と話す。その上で同氏は、「1回投与が3回投与と同等の効果を持つことを示した今回の知見は、治療を簡素化できる可能性を示しており、特に、梅毒の罹患率が依然として非常に高い状況下では歓迎すべきエビデンスとなるものだ」と述べている。　研究グループは、梅毒は性的に活発な米国人にとって依然として健康上の脅威であると指摘している。米国では2023年に20万9,000件以上の梅毒症例が確認された。これは、2019年比で61％の増加に当たるという。梅毒は、放置すると脳障害、臓器不全、妊娠合併症、先天異常を引き起こす可能性があるだけでなく、HIV感染やHIV感染拡大のリスクを高めもする。　BPGは、梅毒に効果を発揮することが知られている数少ない抗菌薬の一つである。研究グループによると、現在、米国ではBPGが全国的に不足しており、輸入に頼らざるを得ない状況だという。　今回の研究では、米国の10カ所の医療センターの早期梅毒患者249人（男性97％、HIV感染者61%）を対象に、BPGの1回投与と3回投与の効果を比較した。試験参加者は、BPG1回240万単位を1回投与する群と、週に1回、計3回投与する群にランダムに割り付けられた。なお、「単位」とは、ペニシリンの効き目（抗菌力）をもとに決められた投与量の基準のことである。　その結果、6カ月時点の血清学的反応、すなわち、RPRテスト（Rapid Plasma Reagin Test）の値が治療前の4分の1まで下がるか（2段階以上低下）、またはRPRが完全に陰性になった割合は、1回投与群で76％、3回投与群で70％であり、群間差は−6％であった。この結果から、1回投与は3回投与に対して非劣性であることが示された。　Hook III氏は、「梅毒は1世紀以上にわたって研究・治療され、BPGは50年以上使用されている。それにもかかわらず、われわれはいまだに治療の最適化に役立つ情報を十分に得られていない。今回の研究結果が、梅毒の予防と診断における科学的進歩によって補完されることを期待している」と米国立衛生研究所（NIH）のニュースリリースの中で述べている。研究グループはまた、BPGの投与を1回に制限することで、細菌の薬剤耐性獲得を防ぐとともに、薬剤不足の影響を抑えることにも役立つ可能性があると見ている。　さらに研究グループは、この臨床試験では、BPGの1回投与が3回投与と同等の効果を有することのエビデンスが得られたものの、このような短期間での治療戦略の可能性を完全に理解するにはさらなる研究が必要だとの考えを示している。また、BPGの1回投与が末期梅毒患者や細菌が神経系に侵入した梅毒患者にも有効なのかどうかも明らかになっていないと付け加えている。

＜先週の動き＞ 1.風疹流行から10年 ワクチン推進で日本が「排除」認定／WHO 2.全国で「マイナ救急」導入、救急現場で医療情報を共有可能に／消防庁 3.分娩可能な病院は1,245施設に、34年連続減少／厚労省 4.高額レセプトの件数が過去最高に、健康保険組合は半数近くが赤字／健保連 5.アセトアミノフェンと自閉症 トランプ大統領の発表で懸念拡大／米国 6.救急搬送に選定療養費 軽症患者が2割減、救急車の適正利用進む／茨城・松阪 1．風疹流行から10年 ワクチン推進で日本が「排除」認定／WHO厚生労働省は9月26日、「わが国が風疹の『排除状態』にあると世界保健機関（WHO）西太平洋地域事務局から認定を受けた」と発表した。「排除」とは、国内に定着した風疹ウイルスによる感染が3年間確認されないことを指し、わが国では2020年3月を最後に土着株の感染例が報告されていなかった。風疹は、発熱や発疹を引き起こす感染症で、妊婦が感染すると先天性風疹症候群を発症した子供が生まれるリスクがある。国内では2013年に約1万4千人が感染し、2018～19年にも流行が発生。過去には妊婦の感染により、45例の先天性風疹症候群が報告されていた。流行の中心は予防接種の機会がなかった40～50代の男性であり、国は2019年度からこの世代を対象に無料の抗体検査とワクチン接種を実施した。その結果、2021年以降は年間感染者数が10人前後に抑えられ、感染拡大は収束した。今回の認定はこうした取り組みの成果を示すもので、厚労省は「引き続き適切な監視体制を維持し、ワクチン接種を推進する」としている。一方で、海外からの輸入例は依然としてリスクが残る。今後も免疫のない世代や妊婦への周知徹底が課題となる。風疹排除はわが国の公衆衛生政策の大きな成果だが、維持のためには医療現場と行政が協力し続ける必要がある。 参考 1） 世界保健機関西太平洋地域事務局により日本の風しんの排除が認定されました（厚労省） 2） 風疹の土着ウイルス、日本は「排除状態」とWHO認定…2020年を最後に確認されず（読売新聞） 3） WHO 日本を風疹が流行していない地域を示す「排除」状態に認定（NHK） 4） 日本は風疹「排除状態」、WHO認定 土着株の感染例確認されず（朝日新聞） 2．全国で「マイナ救急」導入、救急現場で医療情報を共有可能に／消防庁救急現場での情報確認を迅速化する「マイナ救急」が、10月1日から全国の消防本部で導入される。マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」を活用し、救急隊員が、患者の受診歴や処方薬情報を即時に確認できる仕組みである。患者本人や家族が説明できない状況でも、カードリーダーで情報を読み取り、オンライン資格確認システムに接続して必要な医療情報を閲覧できるようになる。これにより、救急隊は持病や服薬を把握した上で適切な搬送先を選定し、受け入れ先の医療機関では治療準備を事前に進めることが可能となる。患者が意識不明の場合には、例外的に同意なしで情報参照が認められる。2024年5月から実施された実証事業では、救急隊員から「服薬歴の把握が容易になり、搬送判断に役立つ」との評価が寄せられた。わが国では高齢化に伴い、多疾患併存やポリファーマシーの患者が増加している。救急現場での服薬歴不明は治療遅延や薬剤相互作用のリスクにつながるため、本制度は臨床現場の安全性向上に資する。その一方で、救急時に確実に活用するためには、患者自身がマイナ保険証を常時携帯することが前提となる。厚生労働省と消防庁は「とくに高齢者や持病のある方は日頃から携帯してほしい」と呼びかけている。マイナ保険証の登録件数は、2025年7月末時点で約8,500万件に達しているが、依然として所持率や利用登録の偏りは残る。医師にとっては、救急現場から搬送される患者情報がより早く共有されることで、初期対応の迅速化や医療安全の強化が期待される。他方、情報取得の精度やシステム障害時の対応など、運用上の課題にも注意が必要となる。「マイナ救急」は、地域を越えて情報を共有し、救急医療の質を底上げする国家的インフラの一環であり、今後の運用実績を踏まえ、医療DXの具体的成果として浸透するかが注目される。 参考 1） あなたの命を守る「マイナ救急」（総務省） 2） 救急搬送時、マイナ保険証活用 隊員が受診歴など把握し適切対応（共同通信） 3） 「マイナ救急」10月から全国で 受診歴や服用薬、現場で確認（時事通信） 3．分娩可能な病院は1,245施設に、34年連続減少／厚労省厚生労働省が公表した「令和6年医療施設（動態）調査・病院報告」によれば、2024年10月1日現在、全国の一般病院で産婦人科や産科を掲げる施設は計1,245施設となり、前年より9施設減、34年連続の減少で統計開始以来の最少を更新した。小児科を有する一般病院も2,427施設と29施設減少し、31年連続の減少となった。全国的に病院数そのものが減少傾向にあり、とくに周産期・小児医療を担う診療科の縮小は地域医療体制に大きな影響を及ぼすとみられる。調査全体では、全国の医療施設総数は18万2,026施設で、うち活動中は17万9,645施設。病院は8,060施設で前年比62施設の減、一般病院は7,003施設と62施設の減、診療所は10万5,207施設で微増、歯科診療所は6万6,378施設で440施設の減となった。病床数でも全体で約1万4,663床減少し、とくに療養病床と一般病床が減少した。病院標榜科の内訳をみると、内科（92.9％）、リハビリテーション科（80.5％）、整形外科（69.1％）が多い一方で、小児科は34.7％、産婦人科15.0％、産科2.8％にとどまる。産婦人科と産科を合わせた比率は17.8％であり、地域により分娩を担う施設が極端に限られる状況が続いている。また、病院報告では、1日当たりの外来患者数が前年比1.7％減の121万2,243人と減少した一方、在院患者数は113万3,196人で0.8％増加し、平均在院日数は25.6日と0.7日短縮した。医療需要は依然高水準である一方で、入院期間短縮と医療資源の集約化が進む姿が浮かんだ。今回の結果は、産科・小児科医師の偏在や医師不足が長期的に続いている現実を裏付けるものであり、医師にとっては、地域における出産・小児救急の受け皿が細り続ける中で、救急搬送の広域化や勤務負担の増大が避けられない。各地域での分娩体制再編や周産期医療ネットワーク強化の重要性が一層高まっている。 参考 1） 令和6年医療施設（動態）調査・病院報告の概況（厚労省） 2） 産婦人科・産科が最少更新 34年連続、厚労省調査（東京新聞） 3） 産婦人科・産科がある病院1,245施設に、34年連続の減少で最少を更新 厚労省調査（産経新聞） 4．高額レセプトの件数が過去最高に、健康保険組合は半数近くが赤字／健保連健康保険組合連合会（健保連）は9月25日、「令和6年度 高額医療交付金交付事業における高額レセプト上位の概要」を発表した。1ヵ月の医療費が1,000万円を超える件数は2,328件（前年度比＋8％）で10年連続の最多更新となり、過去10年で6倍超に増加した。上位疾患の約8割は悪性腫瘍で、CAR-T療法や遺伝子治療薬などの登場が背景にある。最高額は約1億6,900万円で、単回投与型の薬剤を用いた希少疾患治療が占めた。これらの薬剤は患者に新たな治療選択肢を提供し、長期生存やQOL改善につながる一方で、健保組合の財政に直結する。健保連の制度により高額事例は共同で負担される仕組みだが、件数増加は拠出金を押し上げ、結果として保険料率や現役世代の負担増につながる。実際に2024年度の平均保険料率は9.31％と過去最高となり、1/4の組合は「解散ライン」とされる10％を超えた。臨床現場にとっても影響は現実に及ぶ。新規薬剤を希望する患者からの説明要請が増えており、医師は「なぜこの薬が高額なのか」「自分に適応があるのか」「高額療養費制度でどこまで自己負担が軽減されるのか」といった質問に直面している。加えて、長期投与が前提となる免疫療法や分子標的薬では、累積コストや再投与リスクについても説明が欠かせない。患者や家族が治療継続の是非を判断する際、経済的側面を含めた十分な情報提供が求められる。今後は、がん免疫治療の投与拡大、希少疾患への新規遺伝子治療薬導入などにより、高額レセプトはさらに増加すると予測される。薬価改定で一定の調整は行われるが、医療費全体に占める薬剤費の比重は確実に高まり、制度改革や患者負担の見直し議論は避けられない。現場の医師には、エビデンスに基づく適正使用とともに、経済的影響を含めた説明責任がより重くのしかかる局面にある。 参考 1） 令和6年度 高額医療交付金交付事業における高額レセプト上位の概要（健保連） 2） 高額レセプト10年連続で最多更新 24年度は2,328件 健保連（CB news） 3） 「1,000万円以上」の高額医療8％増 費用対効果の検証不可欠（日経新聞） 4） 綱渡りの健康保険 組合の4分の1、保険料率10％の「解散水準」に（同） 5） 健保1,378組合の半数近く赤字、保険料率が過去最高の月収9.3％…1人あたりの年間保険料54万146円（読売新聞） 6） 健保連 昨年度決算見込み 全体は黒字も 半数近くの組合が赤字（NHK） 5．アセトアミノフェンと自閉症 トランプ大統領の発表で懸念拡大／米国米国トランプ大統領は9月22日、解熱鎮痛薬アセトアミノフェン（パラセタモール）が「妊婦で自閉スペクトラム症（ASD）リスクを大幅に上げる」として服用自粛を促した。これに対し、わが国の自閉スペクトラム学会は「十分な科学的根拠に基づく主張とは言い難い」と懸念を表明している。米国産科婦人科学会（ACOG）も「妊娠中に最も安全な第一選択肢」と反論。WHO、EU医薬品庁、英国規制当局はいずれも「一貫した関連は確認されていない」とし、現行推奨の変更不要とした。一方、米国の現政権は葉酸関連製剤ロイコボリンのASD治療薬化にも言及したが、大規模試験の根拠は乏しい。わが国の医療現場にも余波は広がり、妊婦・家族からの不安相談が増加する懸念や、自己判断での服用中止による解熱の遅延、SNS起点の誤情報拡散が想定されている。妊娠中の高熱は、胎児に不利益を与え得るため、わが国の実務ではアセトアミノフェンは適応・用量を守り「必要最小量・最短期間」で使用するのが原則となっている。他剤（NSAIDs）は妊娠後期で禁忌・慎重投与が多く、安易な切り替えは避けるべきとされる。診療現場では、現時点で因果を支持する一貫した証拠はないこと、高熱の速やかな改善の利点、自己中断せず受診・相談すること、市販薬も含む総服薬量の確認を丁寧に説明することが求められる。ASDの有病増加には、診断基準変更やスクリーニング拡充も影響し、単一因子で説明できない点もあり、過度な警告は受療行動を阻害し得る。医師には、ガイドラインや専門学会の公的見解に基づく対応が求められる。 参考 1） 自閉症の原因と治療に関するアメリカ政府の発表に関する声明（自閉スペクトラム学会） 2） WHO アセトアミノフェンと自閉症「関連性は確認されず」（NHK） 3） トランプ政権“妊婦が鎮痛解熱剤 自閉症リスク高” 学会が反対（同） 4） トランプ氏「妊婦の鎮痛剤、自閉症リスク増」主張に日本の学会が懸念（日経新聞） 5） 解熱剤と自閉症の関連主張 トランプ大統領に批判集中（共同通信） 6） 「鎮痛剤が自閉症に関係」 トランプ政権が注意喚起へ（時事通信） 6．救急搬送に選定療養費 軽症患者が2割減、救急車の適正利用進む／茨城・松阪救急搬送の「選定療養費」徴収を導入した2つの自治体で、適正利用の進展が確認された。三重県松阪地区では、2024年6月～2025年5月に基幹3病院で入院に至らなかった救急搬送患者の一部から7,700円の徴収を開始した。1年間の救急出動は1万4,184件で前年同期比－10.2％、搬送件数も－10.6％。軽症率は55.4％から50.0％へ－5.4ポイント、1日50件以上の多発日は86から36日へ減少した。搬送1万4,786人（乳幼児193人を含む）のうち帰宅は7,585人（51.3％）、徴収は1,467人（全体の9.9％）。疼痛・打撲・めまいなどが多かった。並行して1次救急（休日・夜間応急診療所）受診が31％、救急相談ダイヤル利用が34％増え、受診先の振り分けが進んだ。茨城県の検証（2025年6～8月）でも、対象22病院の徴収率は3.3％（673/20,707）と限定的ながら、県全体の救急搬送は－8.3％、うち軽症などは－19.0％、中等症以上は＋1.7％と、救急資源の選別利用が進んだ。近隣5県より減少幅が大きく、呼び控えによる重症化や大きなトラブルの報告は認められなかった。なお、電話相談で「出動推奨」だった例は徴収対象外とし、誤徴収は月1件程度で返金対応としている。現場の医師は、徴収対象と除外基準の周知徹底、乳幼児や高齢者などへの配慮のほか、1次救急・電話相談との連携による適正振り分け、会計時の説明の一貫性などが課題となる。今後は「安易な利用抑制」と「必要時にためらわず利用できる安心感」の両立を、医師と行政が協働して救急現場に反映させることが問われている。 参考 1） 救急搬送における選定療養費の徴収に関する検証の結果について（概要版）（茨城県） 2） 一次二次救急医療体制あり方検討について（第四次報告）（松阪市） 3） 軽症者の救急搬送19％減 茨城県が「選定療養費制度」を検証（毎日新聞） 4） 選定療養費 軽症搬送、前年比2割減 6～8月 茨城県調査「一定の効果」（茨城新聞） 5） 救急搬送の一部患者から費用徴収、出動件数は1年間で10.2％減 松阪市「適正利用が進んだ」（中日新聞） 6） 救急車「有料化」で出動数1割減 「持続可能な医療に寄与」と松阪市（朝日新聞）

抗菌薬の学び方最近は感染症の入門書が増えてきました。新しい医学書が出るとつい買ってしまう。そんな先生方も多いのではないでしょうか。問題は、その新しく買った医学書で、抗菌薬を満足に勉強できるかどうかです。勉強はしているのに、抗菌薬を覚えるのに苦労されている先生方は結構いらっしゃるのではないかと思うわけです。では、どうしてそんなに苦労するかというと、これまでの感染症の書籍はきわめて各論的に書かれているからなのですね。言い換えるとストーリー形式になっていない。あるいは、網羅的だけれども有機的ではない。そういった問題があるわけです。では、どうすれば抗菌薬を理解できるのでしょうか。抗菌薬を理解するコツは、よく使う抗菌薬の歴史的背景などの周辺知識を知っておくことです。本連載では、いろいろと雑学を挟んで楽しみながら抗菌薬の知識を身に付けていただくことを目的としていますので、楽しみにしていてください。βラクタム系抗菌薬を優先的に学ぶ理由先ほど「よく使う抗菌薬」の歴史的背景と述べました。「よく使う抗菌薬」というのは、βラクタム系抗菌薬のことです。つまりは、ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系などのことです。βラクタム系さえあれば、日常診療は大抵間に合ってしまう。だからこそ、βラクタム系を優先的に勉強してしまうわけです。では、βラクタム系以外の抗菌薬を覚える時はどうすればよいか？ という疑問がもしかしたら生じるかもしれません。これは、βラクタム系を先にしっかりとインプットしたうえで、それと関連付けるようにして非βラクタム系を覚えるのがオススメです。つまり、βラクタム系が骨の知識に、非βラクタム系が肉の知識になるというわけです。このようにして覚えておくと、実臨床でも応用が利きやすいのでオススメです。具体例をお示ししましょう。化学療法を行っているなかで、発熱性好中球減少症を発症した60歳女性を例にとって考えてみます。起因菌や熱源ははっきりしませんが、緑膿菌をカバーするためにセフェピムを使っていたとします。ところが、そこに薬疹が出現します。口腔粘膜疹も出現してしまい、重症薬疹を否定できなくなってしまいます。このような時にどうしたらよいのでしょうか。ここで、レボフロキサシンをセフェピムと関連付けながらインプットしていると、レボフロキサシンと即答することができます（図1）。もちろん、別解としてアズトレオナムやアミノグリコシド系を使ったレジメンも考えられますが、今回は深入りしないでおきます。図1　βラクタム系と関連付けて覚える画像を拡大する細菌の分類ここで、抗菌薬の勉強に入る前に、少しだけ細菌の話をさせてください。医学部の授業などでは、細菌をグラム陽性球菌、グラム陽性桿菌、グラム陰性球菌、グラム陰性桿菌、細胞内寄生菌などに分類していたかと思います。ただ、これだと覚えないといけない細菌の種類が多すぎて少々辛いところです（図2）。図2　従来の細菌の分類画像を拡大するそこで、このレクチャーでは細菌を3つの分類で整理していただければと思います。グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、そして嫌気性菌の3つです（図3）。図3　覚えやすい細菌の分類画像を拡大するここで、嫌気性菌は偏性嫌気性菌、つまり酸素があると上手く生きられない細菌のことを指していると考えてください。どうしても分類がMECE（Mutually Exclusive and Collectively Exhaustive）になっていなくて気持ち悪いという方もいらっしゃるとは思いますが、その点はご容赦ください。さて、グラム陽性球菌はブドウ球菌とレンサ球菌、グラム陰性桿菌は腸内細菌目と非発酵菌、嫌気性菌は横隔膜から上のものと下のものとに大雑把に分けることができます。腸内細菌目や非発酵菌など、ややこしい言葉が出てきましたが、腸内細菌目は大腸菌やクレブシエラのこと、非発酵菌は緑膿菌のことと思っていただければ差し当たっては十分です（図4）。図4　グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌画像を拡大するグラム陽性球菌のうち、ブドウ球菌はグラム染色で丸く見える細菌で、クラスター状に集まることで知られています。基本的には皮膚にいる細菌で、皮膚軟部組織感染症やカテーテル関連血流感染症などで問題になります（図5）。図5　ブドウ球菌画像を拡大するレンサ球菌はA群β溶血性レンサ球菌が代表的で、広い意味では肺炎球菌などもこのグループに入ります。基本的には咽頭や皮膚にいる細菌で、皮膚軟部組織感染症や肺炎・中耳炎などの上下気道感染症などで問題になります（図6）。図6　レンサ球菌画像を拡大するグラム陰性桿菌でよく見かけるのは大腸菌ですが、これは腸内細菌目に分類されます。名前のとおり、腸管内にいる細菌ですが、腹腔内感染症や尿路感染症で問題になります。腸内細菌目は形態学的には腸詰め、ウインナーのように見えることが多いです（図7）。図7　腸内細菌目画像を拡大する一方の非発酵菌は、嫌気性の環境でブドウ糖を発酵できない細菌のことで、緑膿菌が代表的です。基本的には水回りやデバイスと親和性があります。酸素があった方が生きやすい細菌なので、血液培養の時に好気ボトルだけで発育するということもよく経験します。形態学的にはチョリソーっぽく見えます（図8）。図8　非発酵菌画像を拡大する嫌気性菌は、グラム染色で見る機会が少なく、培養でも発育しにくい細菌なので、形態学的な話は割愛させていただこうと思います。横隔膜から上の嫌気性菌は口腔内にいる細菌で、フソバクテリウム属やパルビモナス属などが該当しますが、これらは細かいのでまったく覚えていただかなくて構いません。横隔膜から下の嫌気性菌は腸管内の細菌です。こちらもあまり覚えなくてよいのですが、ひとつだけ、余裕があればバクテロイデス・フラジリス（Bacteroides fragilis）という名前だけ覚えていただければと思います。基本的にこのレクチャーで横隔膜から下の嫌気性菌というときは、バクテロイデス・フラジリスを指しているものとお考えください。腸内細菌目？ 腸内細菌科？ここまで、基本的な内容を解説してきました。余力がある人向けに、ちょっとだけマニアックなお話もさせてください。先ほど、腸内細菌目と述べましたが「腸内細菌科の間違いでは？」と思った先生方も多いのではないかと思います。じつは遺伝子レベルでの分析が進むことで、それまで腸内細菌科だった細菌の一部が、腸内細菌科から外れてしまうという出来事がありました。具体的にはプロテウス属などの細菌などが該当するのですが、今後の議論を進めていくうえでは不都合ということで、腸内細菌科ではなく腸内細菌目という言葉を使いました。感染症の勉強の厄介なところは、こういった細かい知識のアップデートが頻繁に行われるところにあるのですが、この連載では全体像を見失わないようにやっていきたいと思います。まとめ第1回をまとめていきます。抗菌薬を覚えるにはβラクタム系から攻めるのが鉄則です。非βラクタム系はその後に肉付けする形で覚えましょう。また、細菌については、グラム陽性球菌、グラム陰性桿菌、嫌気性菌の3つに分類して、それ以外については各論的に補足していくスタンスで臨むと分かりやすいです。次回は、タイムマシンに乗ってペニシリンG誕生の瞬間を見に行こうと思います。歴史を見ていると、ペニシリン系のスペクトラムの成り立ちがよくわかりますので、楽しみにしていてください。

　てんかんは小児期に発症することの多い神経疾患で、健康や生活への影響が生涯にわたることも少なくないため、予防可能なリスク因子の探索が続けられている。オーフス大学病院（デンマーク）のMads Andersen氏らは、新生児期の侵襲性感染症罹患に伴う炎症が脳損傷を引き起こし、てんかんリスクを押し上げる可能性を想定し、全国規模のコホート研究により検証。結果の詳細が「JAMA Network Open」に7月7日掲載された。　この研究では、1997～2013年にデンマーク国内で、在胎35週以上の単胎児で重篤な先天異常がなく出生した全新生児を対象とし、2021年まで、または18歳になるまで追跡した。生後1週間以内に診断された敗血症または髄膜炎を「出生早期の侵襲性細菌感染症」と定義し、そのうち血液または脳脊髄液の培養で細菌性病原体が確認された症例を「培養陽性感染症」とした。てんかんは、診断の記録、または抗てんかん薬が2回以上処方されていた場合で定義した。　解析対象となった新生児は98万1,869人で、在胎週数は中央値40週（四分位範囲39～41）、男児51％であり、このうち敗血症と診断された新生児が8,154人（0.8％）、培養陽性敗血症は257人、髄膜炎と診断された新生児は152人（0.1％未満）、培養陽性髄膜炎は32人だった。追跡期間中に、1万2,228人（1.2％）がてんかんを発症していた。　出生早期の侵襲性細菌感染症がない子どもの追跡期間中のてんかん発症率は、1,000人年当り0.9であった。それに対して出生早期に敗血症と診断されていた子どもは同1.6であり、発症率比（IRR）は1.89（95％信頼区間1.63～2.18）だった。一方、出生早期に髄膜炎と診断されていた子どもは発症率が8.6（4.2～5.21）で、IRRは9.85（5.52～16.27）だった。　性別、在胎週数、出生体重、母親の年齢・民族・喫煙・教育歴・糖尿病などを調整したCox回帰分析の結果、出生早期に敗血症と診断されていた子どもは、追跡期間中のてんかん発症リスクが有意に高いことが示された（調整ハザード比1.85〔1.60～2.13〕）。　Andersen氏らは、「この結果は出生後早期の細菌感染の予防と治療が、小児てんかんのリスク抑制につながる可能性を示唆している」と述べている。なお、著者の1人がバイオ医薬品企業との利益相反（COI）に関する情報を開示している。