＜先週の動き＞1.医師偏在対策は2026年度から実施、重点区域設定と支援強化／厚労省2.専門医研修制度見直し、指導医派遣にかかわる議論は継続へ／厚労省3.電子カルテ情報共有サービスは2025年度本格稼働へ／厚労省4.不透明な資金問題で抜本改革に、改善計画を公表／女子医大5.医療脱毛クリニック大手が破産、広告費増加や顧客減少で経営悪化1．医師偏在対策は2026年度から実施、重点区域設定と支援強化／厚労省厚生労働省は12月10日、新たな地域医療構想等に関する検討会を開き、医師の地域偏在解消に向けて、医師偏在対策の取りまとめ案が示され、大筋で了承された。この案では、医師不足が深刻な地域を「重点医師偏在対策支援区域（仮称）」に指定し、集中的な対策を講じることが盛り込まれている。具体的には、重点区域指定を行い、各都道府県で医師偏在指標が最も低い二次医療圏などを候補とし、地域の実情に応じて指定する。この重点区域を対象に、支援対象医療機関や必要医師数、医師偏在是正に向けた取り組みなどを盛り込んだプランを策定する。また、重点区域で開業する診療所への支援や、区域内の医療機関で働く医師への手当増額などを検討する。このほか、医師少数区域での勤務経験を管理者要件とする医療機関を拡大したり、外来医師多数区域での開業規制の強化など、地域の医療機関が連携して医師不足を解消する仕組みを構築する。また、経済的インセンティブの財源として、保険料を充当する案も議論されたが、意見が分かれたため、取りまとめでは両論併記となった。そのほか、開業規制などの施策については、施行後5年を目処に効果を検証し、必要があればさらなる対策を検討する方針。厚労省は、これらの総合的な対策パッケージを、関係審議会での議論などを経て、年内に策定し、2026年度から実施する予定。参考1）第15回 新たな地域医療構想等に関する検討会（厚労省）2）医師偏在対策を大筋で了承、「医師少数区域等で勤務する」医師の手当て増額を行う経費の一部を保険者にも拠出求める－新地域医療構想検討会（Gem Med）3）医師偏在対策の取りまとめ案が大筋了承、開業規制などは施行後5年めどに検証（日経メディカル）2．専門医研修制度見直し、指導医派遣にかかわる議論は継続へ／厚労省厚生労働省は12月13日、医道審議会医師分科会の医師専門研修部会を開き、専門研修プログラムの定員数に上限を設ける専攻医のシーリングについて、大学病院などから医師少数区域に指導医を派遣した実績に応じて、通常プログラムの定員数を増やす見直し案を提案した。専門研修制度は、医師が専門医資格を取得するための研修制度で、2018年度から始まった新たな専門医制度では、医師の質向上と地域医療の充実を目的として、研修プログラムの質の向上や地域医療への配慮などが求められている。厚労省は、専門研修プログラムの質向上と地域医療の充実を図るため、シーリング制度の見直しを検討している。今回の見直し案では、大学病院などが医師少数区域に指導医を派遣した場合、その実績に応じて通常プログラムの定員数を増やすというインセンティブを設けることが提案された。しかし、この提案に対して、委員からは大学病院の負担増加を懸念する声が上がった。また、大学病院では、すでに地域医療への医師派遣などを行っており、指導医派遣の義務化はさらなる負担となる可能性があると指摘している。厚労省は、次回の会合でシーリング制度見直し案に基づくシミュレーション結果を示し、指導医の派遣を含めた見直しについて改めて議論する予定。参考1）令和6年度第3回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会（厚労省）2）医師少数区域への「指導医の派遣」に慎重論 シーリング制度の見直し 厚労省（CB news）3．電子カルテ情報共有サービスは2025年度本格稼働へ／厚労省厚生労働省は12月12日、2025年度に本格稼働する電子カルテ情報共有サービスの費用負担について、国、医療機関、保険者のそれぞれが一定程度負担する案を社会保障審議会の医療保険部会に示し、了承された。このサービスは、医療機関間で患者の電子カルテ情報を共有することで、安全で質の高い医療を効率的に提供することを目指すもの。費用負担については、サービスの受益者である患者、医療機関、保険者、そして国がそれぞれ応分の負担を負うべきとの考えに基づいている。具体的には、国がシステム開発・改修費用や、医療機関の電子カルテシステム改修への財政補助など、サービス立ち上げに必要な費用を負担する。医療機関側は電子カルテシステムの改修や運用保守費用、3文書（診療情報提供書/退院時サマリー/健診結果報告書）6情報（傷病名/アレルギー/感染症/薬剤禁忌/検査/処方）の登録費用などを負担し、保険者が、システム運用費用を負担する。保険者の負担開始時期は、標準型電子カルテの導入率が5割程度に達し、国民がサービスのメリットを実感できる段階とされている。費用負担の目安は、年間約18億円、医療保険加入者1人当たり月額約1.25円と試算されている。委員からは、医療機関の電子カルテ導入支援や、費用負担の詳細な説明を求める声が上がっていた。厚労省では、サービスの速やかな普及に向けて、あらゆる方策を講じていくとしている。参考1）医療DXの推進等について（厚労省）2）国の電子カルテ共有システム、運用費は社会保険料で負担（日経新聞）3）電カル情報共有、医療機関はシステム改修費など負担 保険者では運用費（CB news）4）電子カルテ情報共有サービスの運用費用、標準型電子カルテが5割程度普及した段階で保険者等に負担求める－社保審・医療保険部会（Gem Med）4．不透明な資金問題で抜本改革に、改善計画を公表／女子医大12月13日、同窓会組織を巡る不透明な資金問題で元理事長が解任された東京女子医科大学（理事長：清水 治氏）は、大学運営の改善計画を公表した。第三者委員会の報告書で指摘された、元理事長による「1強体制」によるガバナンス不全を重く受け止め、コンプライアンス意識の徹底、執行部への監督体制の構築など、抜本的な改革に取り組む姿勢を強調した。具体的な改革内容としては、不透明な資金の流れに関与したとされる同窓会組織「至誠会」の審査に基づく卒業生子女向けの推薦入試制度を2026年度入試から廃止すること、寄付金が考慮されていたとされる学内人事制度の見直しなどが盛り込まれた。また、資金問題の温床となったとされる「経営統括部」を廃止し、支出の妥当性を審査する委員会を新設するなど、チェック機能の強化を図るほか、内部通報制度の見直しや利益相反行為の禁止など、コンプライアンス体制の強化も進める。6日に理事長に就任した清水氏は、「不祥事により信頼が大きく傷ついた。全身全霊で抜本改革に取り組む」と語り、再発防止に全力を尽くす決意を示した。東京女子医大では、同窓会組織「至誠会」を巡り、不透明な資金の動きが発覚し、警視庁が3月に特別背任容疑で家宅捜索していた。今回の改善計画は、こうした問題を受けた組織改革の一環であり、大学側の信頼回復に向けた取り組みが注目されている。参考1）東京女子医科大学第三者委員会の調査報告書に対する本法人の今後の対応及び方針について（東京女子医大）2）東京女子医大、理事長「1強体制」だったガバナンス見直しへ 改善計画を公表「全身全霊で取り組む」（東京新聞）3）東京女子医科大、推薦入試に合わせ受験生から受け取っていた寄付金返金へ…文科省に改善計画提出（読売新聞）4）東京女子医大、推薦入試の「不正」認める 「同窓会枠」で寄付金（朝日新聞）5．医療脱毛クリニック大手が破産、広告費増加や顧客減少で経営悪化医療脱毛大手の「アリシアクリニック」を運営する医療法人社団「美実会」と一般社団法人「八桜会」が12月10日、破産手続き開始の決定を受けた。負債総額は約124億円で、債権者数は約9万2,000人に上り、過去最大規模の消費者被害となる可能性がある。同クリニックは、全国に43のクリニックを展開し、自由診療の医療脱毛などを提供していたが、12月10日までに全クリニックで営業を停止した。破産の原因は、競争激化による広告費の増加や、新型コロナウイルスの影響による顧客の減少などによる経営悪化とされている。利用者からは、未施術分の返金が難しいとの説明に怒りや落胆の声が上がっていた。今回の破産は、脱毛業界の競争激化と、前払い金ビジネスのリスクを浮き彫りにした。脱毛業界では、近年、新規参入が相次ぎ、競争が激化している。高額な施術費用を前払いさせるビジネスモデルが一般的だが、経営破綻時には返金が困難になるケースが多い。消費者問題の専門家は、消費者に対しては、契約前にクリニックの経営状況をよく確認すること、前払いにはリスクが伴うことを理解しておくことなどをアドバイスしている。また、業界団体に対しては、消費者保護のための枠組み作り、たとえば保証基金の設立などを検討する必要があると指摘している。参考1）医療脱毛「アリシアクリニック」運営法人の破産手続き開始（NHK）2）脱毛サロンの倒産、年間最多 14件、「通い放題」曲がり角（中日新聞）3）医療脱毛大手「アリシアクリニック」経営会社が破産を申請（東京商工リサーチ）

　厚生労働省は、2025（令和7）年4月7日から感染症法施行規則改正により急性呼吸器感染症（Acute Respiratory Infection：ARI）を感染症法上の5類感染症に位置付け、定点サーベイランスの対象とすることを発表した。急性呼吸器感染症（ARI）の5類位置づけで平時から定点サーベイランス　ARIは、急性の上気道炎（鼻炎、副鼻腔炎、中耳炎、咽頭炎、喉頭炎）または下気道炎（気管支炎、細気管支炎、肺炎）を指す病原体による症候群の総称で、インフルエンザ、新型コロナウイルス、RSウイルス、咽頭結膜熱、A群溶血性レンサ球菌咽頭炎、ヘルパンギーナなどが含まれる。　ARIを5類感染症に位置付けた目的として、飛沫感染などにより周囲の人に感染させやすいのが特徴であり、新型コロナウイルス感染症の経験を踏まえ、次の2点が示されている。（1）流行しやすいARIの流行の動向を把握すること（2）仮に未知の呼吸器感染症が発生し、増加し始めた場合に、迅速に探知することが可能となるよう、平時からサーベイランスの対象とする　厚労省では、今回の5類感染症への位置付けにより、公衆衛生対策の向上につながるとしている。　来年の4月7日以降、ARI定点医療機関および病原体定点医療機関は、多くの5類感染症の定点把握と同様に、1週間当たりの患者数の報告（発生届のように患者ごとに届出を作成・報告する必要はない）が求められ、ARI病原体定点医療機関には、これまでどおり、検体の提出が求められる。また、定点医療機関の指定は都道府県が実施し、指定以外の医療機関に対し、新たに報告を求めることはない。　ARI定点医療機関および病原体定点医療機関が報告する患者または検体を提出する患者は、「咳嗽、咽頭痛、呼吸困難、鼻汁、鼻閉のどれか1つの症状を呈し、発症から10日以内の急性的な症状であり、かつ医師が感染症を疑う外来症例」とされている。提出する検体は、すべての患者から採取するのではなく、一部の患者からのみ採取し、検体の数などは今後公表される予定。　そのほか、今回の位置付けにより特別な患者負担や学業・就業など日常生活での制約はない。　参考までに現在5類感染症に指定されている感染症では、新型コロナウイルス感染症、RSウイルス感染症、咽頭結膜熱、A群溶血性レンサ球菌咽頭炎、感染性胃腸炎、水痘、手足口病、伝染性紅斑、突発性発疹、百日咳などがある。

従来から本連載で私がワクチンマニアであることは何度も触れている（第107回、第204回など参照）。にもかかわらず、昨年は季節性インフルエンザワクチン接種を逃してしまっていた。ということで、今年はかかりつけ医療機関でしっかり接種してきたが、そろそろ効力も落ちてきただろうということで日本脳炎と腸チフスのワクチンも追加接種。さらにこうした機会に私はいつも新型コロナウイルス（以下、新型コロナ）の抗体検査用の採血も行っている。ご存じのように新型コロナの抗体検査は、感染の有無がわかるヌクレオカプシドタンパク質抗体（N抗体）とワクチン接種により獲得したスパイクタンパク質抗体（S抗体）の2種類を調べるもの。私は新型コロナに限らず、ワクチン接種の際にこの2種類の抗体検査を行っている。検査時期はかなりランダムだが、これまでN抗体は6回、S抗体は5回の検査を行っている（共にロシュ・ダイアグノスティックス社のECLIA法）。回数が違うのは、N抗体は新型コロナのmRNAワクチンが登場し、2021年6月に1回目接種する直前に試しに受けてみたのである。この1回目の検査結果は、私がキャンセル待ちで急遽獲得した1回目のワクチン接種後のアナフィラキシー・チェックの待機時間中にA医師から第1報としてメールで受け取った。本当の私のコロナ感染変遷今だから話すが、このとき、A医師から検査結果用紙の写真とともに「陽性です」とのメッセージが送られてきた。1回目のワクチン接種に辿り着けたと、安堵感に満ち溢れていた中で、過去の感染歴とは言え「陽性」という事実にかなり戸惑った。しかもコロナ禍からまだ約1年半という時期。後にオミクロン系統で爆発的に感染者が増加したような時期ではなく、感染者はまだそう多くない時期なのである。実際、それまでにA医師のクリニックでN抗体検査を受けた人の中で陽性者は初だったという。この時、写真に記載されていた数値「COI（Cut off index）」は陰性が1未満に対し、私の検査結果は194.00。完全な陽性なのだが、私は間抜けにも「偽陽性ってことはないですよね？ うー、いつ感染したのだろう？ 覚えがないです」と返信し、A医師からは「この抗体価は偽陽性ではないですね」と断言された。この直前に感染を疑う症状はまったくなかった。当時は感染者での味覚・嗅覚障害の割合が高いことが報告されており、感染時にいち早く気付けるよう一日一食は納豆を食べていたのに。納豆は私の好物なのだが、毎日食べるほどではなかった。もっともこの時の習慣が定着し、現在は毎日食べるようになった。ちなみに、この時の感染源は後におおよそ特定できた。この検査から過去7ヵ月間に家族以外でノーマスクでの会話を伴う接触をした人は3人しかおらず、全員に私の感染の事実を伝え、3人とも検査を受けた結果、そのうちの1人が陽性だったからだ。その結果、私の感染時期として濃厚なのは2020年12月。α株が感染主流株だった時期である。その後も検査は続けていたが、N抗体は一貫して右肩下がりとなっていった。一方、S抗体はというと、1回目の検査が新型コロナワクチン2回接種の初回免疫終了から約4ヵ月後で、数値は4,583.0U/mL。A医師から「僕の10倍くらいある」と感心された。自然感染とワクチン接種のハイブリッド免疫であるがゆえだったのだろう。その後の推移は、3回目接種（モデルナ製）直前（初回免疫終了から約7ヵ月後）の2022年2月が2,785.0 U/mL、4回目接種（モデルナ製）直前（3回目接種終了から約11ヵ月後）の2022年12月が4,521.0 U/mL 、5回目接種（第一三共製）直前（4回目接種終了から15ヵ月後）の2024年3月が6,252.0 U/mLだった。ちなみにこの間、N抗体のCOIは194.00から51.60 → 27.60 → 13.10 → 7.73と順調に低下していった。直近のS抗体価にがっかり、N抗体価にビックリ！さて今回の抗体検査の結果は2日後に判明した。5回目接種から約8ヵ月後のS抗体は9,999.9 U/mLと上限値オーバー。子供っぽい言い方をすれば「とにかくたくさん」と言うことだ。この結果の感想を言うならば、「ホッとする反面、正確な数値がわからず、ワクチンマニアとしてはちょっとがっかり」というところ。そろそろ6回目の完全自費の新型コロナワクチン接種をしようと思っていた矢先だけに、接種後どれだけ抗体価が上昇したかが正確にわからないのでは、ややつまらない。どこかより厳格な検査結果を示してくれるところはないだろうかと思案している（臨床研究を実施している先生方がいればいつでも協力します 笑）。だが、問題はN抗体のほうだ。今回のCOIは25.50。3回前の検査結果に近い数値まで再上昇していたのである。すなわちこの約8ヵ月間に再感染していたことになる。「え？」「は？」という感じだ。今回も約8ヵ月間に咽頭痛などの自覚症状は記憶がない。数値を見ると、1回目の無症候感染時ほどCOIは高くないので、好意的に解釈すればワクチン接種の恩恵があったとも言えそうだ。しかし、無症候であっても再感染は嬉しくない。ちなみに2023年7月のnature誌に米・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のグループが、アメリカ骨髄バンク登録ドナーのうちヒト白血球抗原（HLA）遺伝子のデータが利用できる約3万人について、無症候感染者と有症状感染者のHLAを比較した研究1）を行い、HLAのバリアントの1つであるHLA-B＊15:01を有する人は無症候者に多いと報告されている。もちろん自分がこれに該当するのかはわからない。そして余談を言えば、前回触れた消費者向け遺伝子検査の結果では、私の新型コロナ感染時の重症化リスクは「大」の判定である。まあ、いずれにせよ今もこの感染症は油断がならないことを、なかば身をもって証明したのかもしれない。参考1）Augusto DG, nature. 2023;620:128-136.

　高齢者居住施設において、HEPA-14フィルターを使った高性能空気清浄が急性呼吸器感染症（ARI）の発生率に及ぼす影響について、オーストラリア・ニューカッスル大学のBismi Thottiyil Sultanmuhammed Abdul Khadar氏らの研究チームがランダム化臨床試験を実施した。その結果、HEPA-14フィルターを用いた場合とそうでなかった場合で、ARI発生率に有意差は認められなかった。JAMA Network Open誌2024年11月11日号に掲載。　本研究では、オーストラリア・ニューサウスウェールズ州にある高齢者居住施設3ヵ所において、2023年4月7日～10月26日の6ヵ月間、135人の個室居住者を対象に、多施設共同二重盲検クロスオーバーランダム化臨床試験が行われた。第1フェーズでは、対象者を介入群と対照群に割り付け、介入群の部屋にはHEPA-14フィルター付きの空気清浄機が設置され、対照群の部屋にはHEPA-14フィルターのない空気清浄機が設置された。試験開始から3ヵ月後に、1週間のウォッシュアウト期間を設け、両群を入れ替えて第2フェーズの試験が行われた。ロジスティック混合モデル回帰分析によりARI発生率が評価された。主要評価項目は感染または感染なしの2値で評価したARI発生率で、咳嗽、咽頭痛、息切れ、鼻炎の少なくとも1つが突然発症し、臨床医が感染症によるものであると判断したものと定義された。　主な結果は以下のとおり。・第1フェーズの参加者135人の年齢中央値は86.0歳（範囲 59.0～103.0）、平均年齢は85.2歳（SD 8.6）、女性が57.8％だった。介入群に70人、対照群に65人が割り付けられた。このうち113人が、入れ替え後の第2フェーズに参加した（介入群：55人、対照群58人）。・全参加者における解析では、介入群（125人）のARI発生率は24.8％（95％信頼区間[CI]：17.8～32.9）、対照群（123人）のARI発生率は34.2％（26.2～42.9）であり、ARI発生率に有意差は認められなかった（オッズ比[OR]：0.57、95％CI：0.32～1.04、p＝0.07）。・104人の参加者（77.0％）が全試験を完了し、対照群と介入群の両方に曝露した。全試験を完了した参加者におけるサブグループ解析では、介入群（104人）のARI発生率は24.0％（95％CI：16.7～32.9）、対照群（104人）のARI発生率は35.6％（95％CI：26.8～45.1）であり、介入群のARI発生率が有意に少なかった（OR：0.53、95％CI：0.28～1.00、p＝0.048）。・病原体が特定されたARI 36件のうち、SARS-CoV-2が19件（52.8％）、RSウイルスが16件（44.4％）、ライノウイルスが1件（2.8％）だった。・介入群は対照群と比較して、初回のARI感染までの時間を短縮しなかった。90日以内の感染までの制限平均時間では、介入群では78.1日（SE 2.1）、対照群では74.2日（SE 2.3）であり、有意差はなかった（ハザード比：0.67、95％CI：0.42～1.07、p＝0.09）。　著者らは本結果について、全体の解析では統計学的に有意な結果は得られなかったが、全試験を完了した参加者ではARIが有意に減少したことが確認され、HEPAフィルターを備えた空気清浄機がARI予防に有用である可能性を示唆し、今後の大規模研究の基盤になるだろう、との見解を示した。

埼玉県がさいたま市に誘致し、新設予定だった順天堂大付属病院の建設計画が頓挫こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。俳優で歌手の中山 美穂さんの急死には驚きました。検視の結果、事件性はないことが確認され、「入浴中に起きた不慮の事故」と公表されました。朝日新聞等の報道によれば、事件性が疑われる場合に行われる「司法解剖」ではなく、「調査法解剖」が行われたとのことです。調査法解剖は、2013年に施行された「死因・身元調査法」に基づいて実施される比較的新しい解剖の制度です。犯罪捜査の手続きが行われていなくても、警察等が法医等の意見を踏まえて死因を明らかにする必要があると判断した場合に、遺族への事前説明のみで実施が可能とのことです。死亡推定時刻は12月6日午前3時～5時頃で「入浴中に起きた不慮の事故」ということは、飲んで浴槽で寝てしまったのかもしれません。私もぐでんぐでんに酔っ払い、家に帰って浴槽で寝てしまい、お湯が冷めて寒さを感じやっと起きたという経験や、ぶくぶくと溺れそうになって起きた経験があります。飲んでからのお風呂はいろいろな意味で危険ですね。忘年会シーズン、皆さんもお気を付けください。さて今回は、埼玉県がさいたま市の浦和美園地区に誘致し、新設予定だった順天堂大付属病院の建設計画が頓挫したニュースについて書いてみたいと思います。建築費などの高騰がその理由とのことですが、建て替えに悩む多くの病院経営者は人ごととは思えなかったのではないでしょうか。総事業費が当初予想した規模の2.6倍、2,186億円に達することが明らかに順天堂大学は11月29日、埼玉県がさいたま市の浦和美園地区に誘致し、新設予定だった順天堂大付属病院について、建設費高騰などを理由に計画を中止すると県に伝えました。東京新聞などの報道によれば、順大は11月27日の理事会で中止を決定、29日に代田 浩之学長、天野 篤理事らが県庁を訪れ、大野 元裕知事に報告したとのことです。代田学長は取材に「県民の皆さまにご期待をいただいたが、残念ながら断念することになった。大変申し訳なく思う」と謝罪、大野知事は、「これまでも大学からの申し出に対し、期限を延長するなどの措置をしてきた。その上でのこの報告は、大変遺憾だ」と述べたとのことです。順大は同日、同大のウェブサイトに「埼玉県浦和美園地区病院の整備計画中止について」と題するニュースリリースを発信、中止の主な理由について、「建築業界の急激な需要増や資材の高騰に加え、深刻な人手不足などの要因も重なり建築費が大幅に高騰し、さらにその他の費用も上昇した結果、総事業費が当初平成27年に予想した規模の2.6倍にあたる2,186億円に達することが明らかになりました」と記しています。800床で、建設予定地は約7万7,000m2、県は土地取得に55億5,000万円かける新病院は、県内の医師確保困難地域への医師派遣などを条件に、2015年の県医療審議会で順大による開院計画が採択されました。当初計画の病床数は800床で、建設予定地は約7万7000m2。県有地とさいたま市有地からなり、県は土地取得に55億5,000万円をかけていました。県が2018年に順大側と交わした確認書では、病院整備費用の2分の1を上限に補助することになっていました。度重なる延期の末、最終的に2027年11月の開院予定となっていましたが、今年7月末に順大から県に対し、2,186億円の総事業費、開院を20ヵ月延期する工期とともに「事業計画の見直しが必要との結論に至った」との通知が届けられていました。県は計画変更を希望する場合には申請書を速やかに提出するよう要請したものの申請書が提出されなかったことから、10月25日付で12月2日までに変更申請書を提出するよう求めていました。9年余りで建設費は2.3倍、機器・備品・システムは4.4倍に順大のWebサイトには、当初2015年1月に予想した総事業費が2024年7月には2.6倍まで膨らんだ状況が棒グラフで示されています。それによれば、2015年時点の総事業費は建設費709.5億円、機器・備品・システム124.3億円で合計834億円。それが2024年時点では建設費1640.3億円、機器・備品・システム546.2億円で合計2,186億円となっています。9年余りで建設費は2.3倍、機器・備品・システムは4.4倍になっており、医療機器やシステム（電子カルテ等）の方が高騰していることがわかります。ちなみに、建設費は昨年2023年11月予想では936.2億円とその時点までは漸増程度でしたが、その後8ヵ月余で704億円も増加している点も目を引きます。「6つの医学部附属病院を抱える本学は、かつてないほどの厳しい財政状況」と順大順大はWebサイトで次のように大学病院経営自体の苦境も吐露しています。「現在、新型コロナウイルス感染症の流行による病院運営への負の影響や、先進的な医薬品・診療材料の価格高騰などが原因で、多くの国立大学病院や都立病院では収支が赤字となり、その赤字幅が拡大する厳しい状況にあります。この厳しい状況は本学にとっても例外ではなく、令和6年4月から施行された医師の働き方改革への対応も含め、6つの医学部附属病院を抱える本学は、かつてないほどの厳しい財政状況に直面しています」。そして、「現在の診療報酬の下では急速な大幅増益が見込めないことから、当該事業に充当する予定の準備資金の確保及び開設後の運営資金の捻出することが難しい事態」となったため、病床規模を800床から500床程度に縮小するなどの検討も行ったが、「埼玉県民の皆様に貢献することができるための最先端医療機能を備え、かつDXを活用した未来型基幹病院の開設は到底困難」と判断した、としています。“未来型基幹病院”を目指したとしても、2,186億円はやや法外か？800床の病院で総事業費2,186億円（建設費1,640億円）というのは、“未来型基幹病院”を目指したとしても、やや法外な（あるいは相当ふっかけられた）金額と言えなくもありません。ちなみに、福祉医療機構のデータによれば、病院の「定員1人当たり建設費」は2023年度には2,387万2,000円でした。仮に800床だと約190億円になります。順大の新病院の建設費は昨年、2023年11月予想では936億円でしたから、この時点でも実に普通の病院の5倍の建設費だったことになります。もちろん、福祉医療機構のデータは回復期機能を中心とする民間病院の割合が比較的多く、超急性期病院や大学病院と単純比較はできませんが、当初計画において、病院の規模や装備面で相当“背伸び”をし過ぎていた感は否めません。順大医学部は学費下げの戦略などが奏功し、偏差値も上昇、私立医大の新御三家（慶應大、慈恵医大、順大）と呼ばれるほどになっています。また、関東に本院含む6病院を経営、その附属病院の展開戦略は、大学病院経営の“お手本”と言われたこともありました。しかし、コロナ禍、戦争、人口減、物価高、医師の働き方改革など、さまざまな要因が絡み合って起きている病院の経営環境の悪化が、イケイケだった順大の”未来型基幹病院”の夢を打ち砕いてしまったわけです。公立と民間の医療機関の再編・統合事例が増えていく可能性は高いとは言え、順大の撤退は、多くの病院経営者にとって人ごとではないでしょう。順大は総事業費が当初考えていた金額の2.6倍になったことを撤退の理由に挙げていますが、そうした厳しい状況はこれから建て替えを考える病院共通の問題だからです。2ヵ月ほど前に会ったある医療経営コンサルタントは、「病院の建設費が10年前の3〜4倍にもなっている。コロナ禍とウクライナ戦争の前に建て替えを行っていなかった病院は、もう実質建て替えは不可能。公立病院と統合するなどよほど大胆な手を打たないと、これからは落ちこぼれていくだけ」と話していました。実際、建築費などの高騰は、病院の再編・統合にも影響を及ぼしはじめています。民間病院と公立病院の再編事例が各地で増えていることもその表れです。代表的なのは2021年4月に兵庫県で設立された川西・猪名川（いながわ）地域ヘルスケアネットワーク（川西市）です。連携の目玉として市立川西病院（250床）と医療法人協和会の協立病院（313床）が合併、2022年9月に新たな場所で川西市立総合医療センター（405床）としてスタートを切りました。新病院は川西市が設立し、医療法人協和会は指定管理者として管理運営を担うことになりました。赤字続きだった市立川西病院の移転計画に、建物の老朽化などで同じく移転を計画していた医療法人協和会が乗るかたちで実現しました。再編・ネットワーク化を伴う公立病院のケースでは、病院事業債（特別分）の元利償還金の40％が普通交付税措置（通常25%）される、というスキームを活用しての再編です。事業費の相当部分を交付税で賄うことができるメリットは大きいと言えます。民間病院が独自で巨額の建設費を調達することが困難になってきた現在、こうしたスキームを活用した、公立と民間の医療機関の再編・統合事例が増えていく可能性は高いと考えられます。

特殊詐欺の増加とその背景3、4年前に弁護士との飲み会があり、オレオレ詐欺など特殊詐欺の動向に話が及んだ。このとき1人の弁護士がこう語った。「NHKによる注意勧告など広く知れ渡るようになり、手口も周知されてきた。そうそう新手もないだろうから特殊詐欺は減っていくだろう。その分、荒っぽい強盗が増えるんじゃないか」。今日振り返ると、「闇バイト」に代表される後者については、まさにそのとおりになった。ところが、前者の特殊詐欺については大外れになってしまった。というのは、図に示すように、法務省および警察庁の発表によれば、特殊詐欺の認知件数は2004年（平成16年）をピークに減少していたが、2011年（平成23年）から増加傾向に転じ1）、2023年（令和5年）には過去15年間で最多となったからだ2）。そして2023年度の被害額は400億円台となった。図. 特殊詐欺 認知状況・被害総額の推移（参考2より）画像を拡大する手口別では「架空料金請求型」が大幅に増加した。中でも目立つのが、それらの4割を占めた「サポート詐欺」3）だ。ウイルスに感染したと虚偽の警告をパソコンに表示させ、復旧を名目に金銭を要求するものだという。警察庁はサポート詐欺が増えた背景として、犯人側にとっての効率の良さを指摘する。偽の警告にだまされて復旧を求める被害者側から電話がかかってくるため、オレオレ詐欺のように不特定多数に電話をかける必要がないからだという。こうした背景があるからこそと考えるのだが、最近「認知機能障害のある高齢者における消費者トラブルに関する医療福祉関係者向けアンケート」4）を消費者庁が実施している。私も実際にやってみたが、これは認知症と軽度認知障害（MCI）の当事者が被害者となるこの種のトラブルの実態を調査するものだとわかった。特殊詐欺は認知症以前の人が狙われやすい特殊詐欺といわれるこの手の経済的犯罪の源流はオレオレ詐欺だろう。そして預貯金詐欺、還付金詐欺、架空料金請求、国際ロマンス詐欺などがある。当院には、「オレオレ詐欺にやられたうちのお袋は認知症ではないか？」といった類の受診が年間に10例くらいあるだろうか？ ところが経験的に、どうも認知症者は被害者にならないようだ。被害者の多くは認知的に正常、もしくはときにMCIの人だ。筆者はこの結果にずっとなるほどと納得してきた。というのは、特殊詐欺に引っかかるにはかなりの理解力も行動力も必要だ。認知症レベルになるとそれはない。逆に認知症の人は、訪問販売やTVショッピングのように手続きが簡単なものの契約をすることが多い。新手の「準詐欺」、被害の実態は？最近驚いたのが、筆者が担当する患者さんが経験され、NHKのニュースでも見た「準詐欺」の報道だ。いくらか難しい法律用語が含まれるが、この準詐欺罪とは、「刑法に規定された犯罪。18歳未満の児童の知慮浅薄又は人の心神耗弱に乗じて、財物を交付させ、又は財産上不法の利益を得、若しくは他人にこれを得させる。欺罔（きもう：だまし）行為が行われておらず、詐欺罪の規定で捕捉しきれないが、相手方の意思に瑕疵（かし：欠陥）の有る状態を利用する点で詐欺罪に類似することから、詐欺罪に準ずる犯罪類型として処罰する」とある。準詐欺に遭った患者さんが経験したのは、築43年のおんぼろマンションの風呂場だけを800万円で購入する取引を承諾して押印し、契約が成立した事件である。購入動機、捺印の状況など中核に関する本人の記憶は曖昧であった。「投機心をそそられた、投資になると思った、儲かるから、銀行金利が安いから」というもっともらしい発言の反面、「マンションを買う気はなかった、判子を貸してくれと言われたから、押すだけだからと言われたから、貸してあげた。私はなにも買わない、ただ判子を押せと言われたのでそのとおりにした」と矛盾したことも述べた。これとは別に、訪問時にお土産をもらったこと、相手側が自分を持ち上げて気持ちが良くなったという意味の発言が筆者の印象に残った。ちなみにこの方の改定長谷川式は24点、またMMSEは21点でありMCIの診断をしている。「準詐欺罪」の成立には、被害者が「物事を判断する能力が著しく低下した状態」だったことを立証する必要がある。MCIのように認知症と診断されていない場合には、立件のハードルは高い。「詐欺罪」についても、マンションの価格が相場より高額だっただけでは罪に問うのは難しく、契約した人がどんな誘われ方をしたのかを覚えていないケースも多いため、立件にはハードルがある。また、認知症の診断がない人の場合には、業者側が「1人で生活できているし、会話もできたので判断能力に問題ないと思った。納得して契約してもらった」などと言い逃れする可能性も指摘されている。高齢者の心を論じるとき、その基本は孤独や寂しさにある。「巧言令色鮮し仁」は高齢者には通じないと書いた作家がある。こうした経済犯罪につながる契約が成立する背景には、孤独や寂しさを巧みに衝いてくる巧言令色があるのかもしれない。参考1）法務省. 令和5年版 犯罪白書 第1編/第1章/第2節/3 その他の刑法犯2）警察庁. 特殊詐欺認知・検挙状況等（令和5年・確定値）について3）警察庁. サポート詐欺対策4）消費者庁. 認知機能障害のある高齢者における消費者トラブルに関する医療福祉関係者向けアンケート

＜先週の動き＞1.インフルエンザ患者数が前週比2倍以上に増加、年内にも感染ピーク？／厚労省2.2040年を見据えた新たな地域医療構想、在宅医療強化が必要／厚労省3.移植希望、複数医療機関に登録可能に、体制改革案を公表／厚労省4.医師の働き方改革でガイドラインを改正、時短計画見直しを強化／厚労省5.地方は分娩数減、都市部はコスト増で産科診療所の経営が悪化／日医総研6.担当医が画像診断報告書を見逃し、肺がん診断が1年遅れる医療過誤／神戸大1．インフルエンザ患者数が前週比2倍以上に増加、年内にも感染ピーク？／厚労省インフルエンザの流行が拡大している。厚生労働省によると、11月25日～12月1日の1週間における定点1医療機関当たりの患者報告数は4.86人と、前週の2倍以上に増加した。全国的な流行期に入ってから6週連続の増加で、患者数は2万4,027人に達した。都道府県別では、福岡県が11.43人と最も多く、ついで長野県（9.07人）、千葉県（8.18人）と続いている。専門家は、このペースで患者数が増加すると、年内にも感染のピークを迎える可能性があると指摘している。インフルエンザは、インフルエンザウイルスによる感染症で、発熱、咳、のどの痛み、頭痛、関節痛、筋肉痛などの症状を引き起こす。感染経路は、咳やくしゃみなどの飛沫感染や、ウイルスが付着した手で口や鼻を触ることによる接触感染。厚労省では、手洗い、マスクの着用、咳エチケットなどの感染対策を呼びかけている。また、ワクチンの接種も有効な予防策となる。ワクチンは、接種してから効果が出るまでに約2週間かかるため、流行期前に接種することが推奨されている。参考1）インフルエンザの定点報告数が倍増 感染者数2万人超える（CB news）2）インフルエンザ 感染ピークはいつ？流行期入り後 患者増続く（NHK）2．2040年を見据えた新たな地域医療構想、在宅医療強化が必要／厚労省厚生労働省は、12月6日に「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開き、2040年の高齢社会を見据えた新たな地域医療構想案について検討を行った。2040年頃に迎える高齢者人口のピークと医療ニーズの変化に対応するため、入院医療だけでなく在宅医療の強化や医療機関の機能分担を明確化し、地域完結型の医療体制構築を目指す内容となった。2040年には、85歳以上の高齢者が2020年比で42％増加すると予測され、都市部を中心として在宅医療の需要も62％増加する見込みとなっている。新たな構想では、各地域で将来の在宅医療需要を推計し、医療関係者と連携して必要な体制について検討を行っていく。具体的には、医療機関の機能を「急性期拠点機能」「高齢者救急・地域急性期機能」「在宅医療等連携機能」「専門等機能」の4つに分類し、地域での役割分担の明確化を行う。大学病院などには、医師の派遣や医療従事者育成といった広域的な機能を担うことも期待されており、行政は、地域ごとの医療ニーズを踏まえ、医療機関の機能強化を支援する。この構想は、2024年度補正予算案にも反映されており、医療機関の経営支援、医師不足地域への支援、医療DX推進などに1,311億円が計上されている。一方、財政制度等審議会は、医療費総額の伸びを抑制するため、診療報酬の適正化や医師偏在対策などを提言している。医療現場からは、介護ヘルパーなど在宅医療の担い手不足や、診療報酬改定による経営悪化を懸念する声も上がっており、新たな地域医療構想の実現には、医療費抑制と医療提供体制の充実を両立させることが課題となる。今回、討議されなかった医師偏在対策については来週、開催する会議で検討を行い、年末までに関係者の合意を得て、対策パッケージとして取りまとめたい考えだ。参考1）第14回 新たな地域医療構想等に関する検討会（厚労省）2）新たな地域医療構想、取りまとめ案を大筋了承 連携・再編・集約化を28年度までに協議（CB news）3）新「地域医療構想」案を公表 「在宅医療」対応強化など 厚労省（NHK）3．移植希望、複数医療機関に登録可能に、体制改革案を公表／厚労省厚生労働省は12月5日、脳死からの臓器移植の体制を抜本的に見直す改革案をまとめ、有識者委員会に提示した。改革案では、提供者（ドナー）家族への対応や移植希望者の選定、臓器搬送の調整など、これまで日本臓器移植ネットワーク（JOT）に集中していた業務を分割し、あっせん機関を複数化する。具体的には、ドナー家族への対応は地域ごとに新設する法人に移管し、JOTは移植希望者の選定や臓器搬送の調整などに専念する。また、移植希望者が登録できる医療機関を、現在の原則1ヵ所から複数ヵ所に拡大する。これにより、第1希望の医療機関が受け入れを断念した場合でも、他の医療機関で移植を受けられる可能性が高まる。さらに、知的障害などで意思表示が困難な人からの臓器提供についても、本人の意思を丁寧に推定した上で判断できるようにガイドラインを見直す予定。この改革案は、JOTの業務多忙化や人員不足による対応の遅れ、移植実施病院の受け入れ体制不足など、現在の臓器移植体制が抱える課題を解決することを目指している。厚労省は、今後、パブリックコメントなどを経てガイドラインを改正し、新たな体制を構築していく方針。参考1）第70回 厚生科学審議会疾病対策部会臓器移植委員会（厚労省）2）厚生労働省 脳死からの臓器移植 実施体制の大幅な見直し案示す（NHK）3）臓器あっせん、複数機関で 厚労省改革案 移植増狙い負担軽減（日経新聞）4）移植医療体制の抜本見直し案、厚労省臓器移植委が了承…移植希望者の複数施設登録を可能に（読売新聞）4．医師の働き方改革でガイドライン改正、時短計画見直しを強化／厚労省厚生労働省は、医師の労働時間短縮計画作成ガイドラインを一部改正し、11月28日に都道府県などに通知した。改正のポイントは、計画の年度途中における「年度暫定評価」と次年度開始後に行う「年度最終評価」の2段階評価を導入し、よりきめ細かく計画を見直すことができるようにした。今回の改正は、「医師の働き方改革を推進するための医療法等の一部を改正する法律」（令和3年法律第49号）に基づくもの。同法では、時間外や休日の労働時間が年960時間を超え、特例水準を適用する医師が勤務する医療機関などに、医師の労働時間短縮計画の作成を義務付けている。ガイドラインでは、計画期間について5年を超えない範囲で設定することとし、4月を計画の開始月とした場合を例に、毎年の見直し方法を解説している。初年度は、第3四半期頃に「年度暫定評価」を実施し、計画の対象となる医師の時間外・休日労働時間数や、タスク・シフト/シェアによる労働時間の短縮に向けた取り組みについて実績を確認する。確認期間は4月からおおむね6～8ヵ月間とした。その結果に基づき、第4四半期頃に計画見直しを検討し、年度末までに2年目の計画の変更を行う。2年目以降は、前年度全体の「年度最終評価」を第1四半期頃に実施し、「年度暫定評価」と同様に実績を確認する。その結果に基づき、2年目の計画の見直しが必要かどうかを検討し、計画を見直す場合は6月末日までに計画の変更を行う。一連の見直しは毎年行い、特定労務管理対象機関は時間外・休日労働時間の実績などを記入する参考資料とともに計画を都道府県に提出する。それ以外の医療機関は医療機関等情報支援システム「G-MIS」に登録する。厚労省は、今回のガイドライン改正により、医療機関における医師の労働時間短縮に向けた取り組みが、より効果的に推進されることを期待している。参考1）医師労働時間短縮計画作成ガイドラインの一部改正について（厚労省2）医師の時短計画、2段階評価で毎年見直し タスクシフト・シェアの状況も確認 厚労省（CB news）5．地方は分娩数減、都市部はコスト増で産科診療所の経営が悪化／日医総研日本医師会総合政策研究機構は、全国の産科診療所の経営状況などを把握するため、9月にアンケート調査を実施した。その結果をワーキングペーパーとしてまとめ公表した。これによると、2023年度の産科診療所の経常利益率は3.0％で、前年度から0.4ポイント悪化し、赤字診療所の割合は42.4％と、前年度から0.5ポイント拡大したことが明らかとなった。調査は、日本産婦人科医会の会員の産婦人科と産科の診療所1,000ヵ所を対象に、ウェブ形式と紙の調査票で実施された。有効回答は449ヵ所（有効回答率44.9％）で、このうち医療法人の産科診療所は191ヵ所だった。2023年度の経常利益率を地域別にみると、大都市は2.9％、中都市は3.0％、小都市・町村は3.0％だった。前年度に比べ、中都市では1.1ポイント上昇したが、小都市・町村で2.8ポイント、大都市では1.5ポイント悪化した。都市部では物価高騰と賃上げなどによるコストの増加が経営悪化につながり、地方では分娩数の減少が経営を圧迫している現状が浮き彫りになった。回答施設の病床利用率は、平均5割を切っており、入院患者数が減少していることがわかる。しかし、24時間対応の医療スタッフを維持する必要があるため、人件費の削減が難しく、経営悪化に拍車をかけている。日医総研は、こうした状況が続けば、医療スタッフを維持するのが困難になり、分娩の取り扱いを止めざるを得ない診療所が増えるとして、国による支援を呼びかけている。参考1）産科診療所の特別調査（日医総研）2）産科診療所の4割超が経常赤字 日医総研 医業利益率は悪化（CB news）6．担当医が画像診断報告書を見逃し、肺がん診断が1年遅れる医療過誤／神戸大神戸大学医学部附属病院は12月6日、医師2人が患者のCT画像診断報告書に記載された肺がんの疑いを見落とし、診断が約1年遅れる医療過誤があったと発表した。患者は70代の女性で、2016年から心臓血管疾患の経過観察のため、同病院で定期的にCT検査を受けていた。2022年10月のCT検査で放射線科医が肺がんの疑いを指摘したが、当時の担当医は報告書の内容を確認しなかった。翌2023年10月にも同様の指摘がされたが、別の担当医もまた見落としていた。同年10月中旬、患者のかかりつけ医が診断報告書を確認し、肺がんの疑いに気付き、同病院の呼吸器内科に紹介したことで、肺がんの診断が確定した。しかし、発見時にはすでに進行がんの状態であり、完治が難しい状態になっていた。同病院は、早期に発見できていれば手術などの治療が可能だった可能性が高いことを認め、「患者とご家族に多大な苦痛をおかけしたことを反省し、謝罪申し上げる」と発表した。再発防止策として、同病院では、報告書の見落としを防ぐシステムの活用や、診療科ごとに診断リポートの重大な指摘を見逃さないよう確認する責任者を置くなどの対策を講じるとしている。参考1）画像診断レポートの確認不足による肺癌の確定診断及び治療の遅延について（神戸大）2）神戸大付属病院で医療ミス、肺がん疑いの患者CT検査結果の確認怠る…発見遅れ完治困難に（読売新聞）3）神戸大病院 肺がん疑いのCT画像報告書を主治医が見落とし 1年放置し「重大な影響」（神戸新聞）4）神戸大病院で肺がんの診断遅れるミス 疑い指摘を担当医2人が見逃す（朝日新聞）

画像を拡大するTake home message脾膿瘍には、血行性感染と腹腔内からの直接波及の機序の2つがあることを理解しよう。脾膿瘍に加えて黄色ブドウ球菌や連鎖球菌の菌血症を見たら、感染性心内膜炎の可能性を念頭に置こう。リスクに応じて、ほかの起因菌も幅広く考慮しよう。皆さんは脾膿瘍（ひのうよう）を経験したことがありますか。頻度は高くないものの、非常に重要な疾患の1つです。以下、一緒に見ていきましょう。1）血行性感染感染性心内膜炎などの感染症から、脾臓に播種して膿瘍を形成するケースです。黄色ブドウ球菌や連鎖球菌などが頻度として高いですが、血液培養からこれらの菌が検出され、かつ画像検査で脾膿瘍が確認された場合には、積極的に感染性心内膜炎の精査を行うことが推奨されます。脾臓は腎臓と同様に遠隔転移巣として膿瘍を形成しやすい臓器であることが知られています。経胸壁心エコー、場合によっては経食道心エコーでの精査を検討します。2）腹腔内からの直接波及腹腔内からの感染では、腹膜炎などから直接波及するケースがあり、病原微生物として腸内細菌科細菌、腸球菌、腹腔内嫌気性菌などを考慮します。機序を考えれば複数菌による感染の可能性があることも容易に想像できるでしょう。とくにクレブシエラは高い病原性を持つ菌株が東アジアを中心に報告されており、侵襲性感染を引き起こすことがあるので注意が必要です。教科書的には糖尿病患者の肝膿瘍が有名ですが、脾膿瘍の報告もあり、念頭に置いておく必要があります。まれな病原微生物としては、猫の引っかきによるバルトネラ感染、白血病患者などに多い好中球減少症における肝脾カンジダ症（慢性播種性カンジダ症）などが知られています。この肝脾カンジダ症はフルコナゾールを含めたアゾール系抗真菌薬の予防内服の普及により現在は報告がきわめて少なくなりましたが、予防的抗真菌薬に耐性のカンジダも近年増加傾向であり、視野に入れておく必要があります。日本ではまれであるものの、東南アジアや北オーストラリアではBurkholderia pseudomalleiというブドウ糖非発酵菌が問題になることがあります。この菌による感染症を類鼻疽（るいびそ、英名：メリオイドーシス）と呼びます。これらの流行地域では、「原因不明の脾膿瘍を見たらメリオイドーシスを疑え」と医学生や研修医でも教えられるほど重要な疾患です。頻度は高くないものの、脾膿瘍は診断と治療が遅れると致死率が高い疾患です。皆さんもぜひ、脾膿瘍の成因と病原微生物を頭に入れておきましょう。1）Radcliffe C, et al. Open Forum Infect Dis. 2022;9:ofac085.2）Lee MC, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2018:8610657.3）Lee WS, et al. Yonsei Med J. 2011;52:288-92. 4）Guo RF, et al. Infect Dis Rep. 2015;7:5791.

　麻疹ワクチン接種率の低下により、2022年から2023年にかけて、世界中で麻疹罹患者が20％増加し、2023年には1030万人以上がこの予防可能な病気を発症したことが、世界保健機関（WHO）と米疾病対策センター（CDC）が共同で実施した研究により明らかになった。この研究の詳細は、「Morbidity and Mortality Weekly Report」11月14日号に掲載された。　CDC所長のMandy Cohen氏は、「麻疹罹患者が世界中で増加しており、人命と健康が危険にさらされている。麻疹ワクチンはウイルスに対する最善の予防策であり、ワクチン接種の普及拡大に向けた取り組みに引き続き投資する必要がある」とCDCのニュースリリースで述べている。　一方、WHOのテドロス事務局長（Tedros Adhanom Ghebreyesus）は、「麻疹ワクチンは過去50年間で、他のどのワクチンよりも多くの命を救ってきた。さらに多くの命を救い、この致死的なウイルスが最も影響を受けやすい人に害を及ぼすのを阻止するためには、居住地を問わず、全ての人がワクチンを接種できるように投資しなければならない」と話している。　WHOとCDCによると、2023年には2220万人の子どもが2回接種の麻疹ワクチンの1回目さえ受けていなかったという。これは、2022年から2％（47万2,000人）の増加であった。2023年の世界全体での子どもの麻疹ワクチンの1回目接種率は83％であったが、2回目を接種したのはわずか74％であった。保健当局は、麻疹のアウトブレイクを防ぐために、麻疹ワクチン接種率を95％以上に維持することを推奨している。また、CDCは、麻疹ウイルスに感染した人がウイルスに対する免疫を保持していない場合、周囲の人の最大90％にウイルスが広がる可能性があるとしている。　麻疹のアウトブレイクが報告された国は、2022年の36カ国から2023年には58％増加の57カ国となった。57カ国中27カ国（47％）はアフリカであった。2023年の麻疹罹患者（1034万1,000人）は、2000年（3694万人）と比べると72％減少していたが、2022年（罹患者864万5,000人）からは20％増加していた。一方、麻疹による2023年の死者数（10万7,500人、主に5歳未満）は、2020年（死亡者80万人）からは87％、2022年（11万6,800人）からは8％減少していた。WHOとCDCは、2022年と比べて2023年に死亡者がわずかに減少したのは、子どもが麻疹に罹患しても、医療環境が整っていて死亡する可能性が低い地域で最大の感染拡大が起きたことが主な理由だと述べている。CDCによると、米国では、2024年の11月21日時点で、すでに31州とワシントンDCで麻疹のアウトブレイクが16回発生し、280症例が報告されている。2023年には、わずか4回のアウトブレイクしか発生していなかった。　麻疹の症状には、高熱、咳、結膜炎、鼻水、口内の白い斑点（コプリック斑）、頭からつま先まで広がる発疹などがある。WHOは、乳幼児は肺炎や脳の腫れなど、麻疹による重篤な合併症のリスクが最も高いとしている。なお、麻疹のワクチン接種率は、新型コロナウイルス感染症パンデミック中に世界的に低下し、2008年以来最低の水準に達した。

尿グラム染色でグラム陽性球菌が見えたとき何を考える？Teaching point（1）尿からグラム陽性球菌が検出されたときにどのような起因菌を想定するかを学ぶ（2）腸球菌（Enterococcus属）に対して、なぜグラム染色をすることが重要なのかを学ぶ（3）尿から黄色ブドウ球菌（S. aureus）が検出された場合は必ず菌血症からの二次的な細菌尿を考慮する（4）一歩進んだ診療をしたい人はAerococcus属についても勉強しよう《症例1》82歳女性。施設入所中で、神経因性膀胱に対し、尿道カテーテルが挿入されている方が発熱・悪寒戦慄にて救急受診となった。研修医のA先生は本連載の第1～4回（腎盂腎炎の診断）をよく勉強していたので、病歴・身体所見・血液検査・尿検査などから尿路感染症と診断した。グラム染色では白血球の貪食像を伴うグラム陽性の短レンサ球菌が多数みられた。そこから先はよく勉強していなかったA先生は、尿路感染症によく使われる（とA先生が思っている）セフトリアキソン（CTRX）を起因菌も考えず「とりあえず生ビール」のように投与した。A先生は翌朝、自信満々にプレゼンテーションしたが、なぜか指導医からこっぴどく叱られた。《症例2》65歳女性、閉経はしているがほかの基礎疾患はない。1ヵ月前に抜歯を伴う歯科治療歴あり。5日前からの発熱があり内科外来を受診。後期研修医のB先生は病歴・身体所見・血液検査・尿検査を行った。清潔操作にて導尿し採取した尿検体でグラム染色を行ったところ、グラム陽性球菌のcluster像（GPC-cluster）が確認できた。「尿路感染症の起因菌でブドウ球菌はまれって書いてあったので、これはコンタミネーションでしょう！ 尿路感染症を疑う所見もないしね！」と考えたA先生は患者を帰宅させた。夕方、A先生のカルテをチェックした指導医が真っ青になって患者を呼び戻した。「え？ なんかまずいことした…？」とA先生も冷や汗びっしょりになった…。はじめに尿路感染症を疑い、グラム染色を行った際に「グラム陽性球菌（GPC）」が検出された場合、もしくは細菌検査室から「GPC＋」と結果が返ってきた場合、自信をもって対応できるだろうか？ また危険な疾患を見逃しなく診療できるだろうか？ 今回は、なかなか整理しにくい「尿からグラム陽性球菌が検出されたときの考え方」について解説する。1.尿路感染症の起因菌におけるグラム陽性球菌検出の割合は？そもそも尿路感染症におけるグラム陽性球菌にはどのような種類がいるのか、その頻度はどれくらいなのかを把握する必要がある。表11）は腎盂腎炎の起因菌を男性・女性・入院の有無で分けた表である。なお、このデータは1997〜2001年とやや古く、かつ米国の研究である。表22）にわが国における2010年のデータ（女性の膀胱炎患者）を示すが、表1のデータとほぼ同様であると考えられる。画像を拡大する画像を拡大するほかの文献も合わせて考えると、おおよそ5～20％の割合でグラム陽性球菌が検出され、Staphylococcus saprophyticus、Enterococcus faecalis、Staphylococcus aureus、Streptococcus agalactiaeなどが主な起因菌であるといえる3）。閉経後や尿道カテーテル留置中の患者の場合はどうだろうか？ 閉経後に尿路感染症のリスクが上昇することはよく知られているが、その起因菌にも変化がみられる。たとえば若年女性では高齢女性と比較してS. saprophyticusの検出割合が有意に多かったと報告されている2）。また尿道カテーテル留置中の患者の尿路感染症、いわゆるCAUTI（カテーテル関連尿路感染症）においてはEnterococcus属が約15％程度と前述の報告と比較して高いことが知られている4）。グラム陽性球菌が検出されたときにまず考えるべきこと尿からグラム陽性球菌が検出された際にまず考えるべきことはコンタミネーションの存在である。これは女性の中間尿による検体の場合、とくに考慮する必要がある。過去の文献によると、女性の膀胱炎において、S. saprophyticusはコンタミネーションの可能性が低いとされる一方で、Enterococcus属やS. agalactiaeはコンタミネーションの可能性が高いとされている5）。中間尿を用いた検査結果の判断に悩む場合はカテーテル尿による再検を躊躇しない姿勢が重要である。また採取後常温で長時間放置した検体など、取り扱いが不適切な場合もコンタミネーションの原因となるため注意したい。グラム染色でこれらをどう判断する？コンタミネーションの可能性が低いと判断した場合、次に可能な範囲でグラム染色による菌種のあたりをつけておくことも重要である。以下に各菌種の臨床的特徴およびグラム染色における特徴について簡単に述べる。●Enterococcus属Enterococcus属による尿路感染症は一般的に男性の尿路感染症やCAUTIでしばしばみられる一方で、若年女性の単純性尿路感染症では前述のとおり、コンタミネーションである可能性が高いことに注意する必要がある。Enterococcus属は基本的にセフェム系抗菌薬に耐性を示す。言い換えると「グラム染色なしに『尿路感染症なのでとりあえずセフトリアキソン』と投与すると治療を失敗する可能性が高い」ということである。つまり、グラム染色が抗菌薬選択に大きく寄与する菌種ともいえる。Enterococcus属は一般的に2〜10個前後の短連鎖の形状を示すことが特徴である。また、Enterococcus属は一般的にペニシリン系抗菌薬に感受性のあるE. faecalisとペニシリン系抗菌薬への耐性が高いE. faeciumの2種類が多くを占め、治療方針を大きく左右する。一般的にE. faecalisはやや楕円形、E. faeciumでは球形であることが多く、両者を区別する一助になる（図1）。画像を拡大するまた血液培養においては落花生サイン（2つ並んだ菌体に切痕が存在し、あたかも落花生のように見える所見）が鑑別に有用という報告もあるが6）、条件のよい血液培養と異なり、尿検体ではその特徴がハッキリ現れない場合も多い（図2）。画像を拡大する●Staphylococcus属Staphylococcus属は前述のとおり、S. saprophyticusとS. aureusが主な菌種である。S. saprophyticusは若年女性のUTIの原因として代表的であるが、時に施設入所中の高齢男性・尿道カテーテル留置中の高齢男性にもみられる。一方で、S. aureusが尿路感染症の起因菌となる可能性は低く、前述の表1などからも全体の約1〜2％程度であることがわかる。またその多くは妊娠中の女性や尿道カテーテル留置中の患者である。ただし、S. aureus菌血症患者で、尿路感染症ではないにもかかわらず尿からS. aureusが検出されることがある7）。したがって、尿からS. aureusが検出された場合は感染性心内膜炎を含む尿路以外でのS. aureus感染症・菌血症の検索が必要になることもある。Staphylococcus属はグラム染色でcluster状のグラム陽性球菌が確認できるが、S. saprophyticusの同定にはノボビオシン感受性テストを用いることが多く、グラム染色だけでS. saprophyticusとS. aureusを区別することは困難である。●Streptococcus属Streptococcus属ではS. agalactiae（GBS）が尿路感染症における主要な菌である。一般的に頻度は低いが、妊婦・施設入所中の高齢者・免疫抑制患者・泌尿器系の異常を有する患者などでみられることがあり、またこれらの患者では感染症が重篤化しやすいため注意が必要である。グラム染色ではEnterococcus属と比較して長い連鎖を呈することが多い。●Aerococcus属前述の頻度の高い起因菌としては提示されていなかったが、Aerococcus属による尿路感染症は解釈や治療に注意が必要であるため、ここで述べておく。Aerococcus属は通常の検査のみではしばしばGranulicatella属（いわゆるViridans streptococci）と誤認され、常在菌として処理されてしまうことがある。主に高齢者の尿路感染症の起因菌となるが、スルホンアミド系抗菌薬に対して耐性をもつことが多く、Aerococcus属と認識できずST合剤などで治療を行った場合、重篤化してしまう可能性が指摘されている8）。グラム染色では球菌が4つくっついて四角形（四量体）を形成するのが特徴的だが、Staphylococcus属のようにクラスター状に集族することもある。《症例1》のその後また別の日。過去に尿路感染症の既往があり、施設入所中・尿道カテーテル挿入中の80歳女性が発熱で救急搬送された。A先生は病歴・身体所見・検査所見から尿路感染症の可能性が高いと判断した。また、尿のグラム染色からは白血球の貪食像を伴うグラム陽性の短レンサ球菌が多数みられた。1つ1つの球菌は楕円形に見えた。過去の尿培養からもE. faecalisが検出されており、今回もE. faecalisによる尿路感染症が疑われた。全身状態は安定していたため、治療失敗時のescalationを念頭に置きながら、E. faecalisの可能性を考慮しアンピシリンで治療を開始した。その後、患者の状態は速やかに改善した。《症例2》のその後指導医から電話を受けた患者が再来院した。追加検査を行うと、経胸壁エコーでもわかる疣贅が存在した。幸いなことに現時点で弁破壊はほとんどなく、心不全徴候も存在しなかった。黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎が疑われ、速やかに血液培養・抗菌薬投与を実施のうえ、入院となった。冷や汗びっしょりだったA先生も、患者に大きな不利益がなかったことに少し安堵した。おわりに尿グラム染色、あるいは培養検査でグラム陽性球菌が検出された場合の対応について再度まとめておく。尿路感染症におけるグラム陽性球菌ではS. saprophyticus、E. faecalis、S. aureus、S. agalactiaeなどが代表的である。グラム陽性球菌が検出された場合、S. saprophyticus属以外はまずコンタミネーションの可能性を考慮する。コンタミネーションの可能性が低いと判断した場合、Enterococcus属やStreptococcus属のような連鎖状の球菌なのか、Staphylococcus属のようなクラスター状の球菌なのかを判断する。また四量体の球菌をみつけた場合はAerococcus属の可能性を考慮する。また、S. aureusの場合、菌血症由来の可能性があり、感染性心内膜炎をはじめとしたほかの感染源の検索を行うこともある。＜謝辞＞グラム染色画像は大阪市立総合医療センター笠松 悠先生・麻岡 大裕先生よりご提供いただきました。また、笠松先生には本項執筆に際して数々のご助言をいただきました。この場を借りて厚くお礼申し上げます。1）Czaja CA, et al. Clin Infect Dis. 2007;45:273-280.2）Hayami H, et al. J Infect Chemother. 2013;19:393-403.3）Japanese Association for Infectious Disease/Japanese Society of Chemotherapy, et al. J Infect Chemother. 2017;23:733-751.4）Shuman EK, Chenoweth CE. Crit Care Med. 2010;38:S373-S379.5）Hooton TM et al. N Engl J Med. 2013;369:1883-1891.6）林 俊誠 ほか. 感染症誌. 2019;93:306-311.7）Asgeirsson H, et al. J Infect. 2012;64:41-46.8）Zhang Q, et al. J Clin Microbiol. 2000;38:1703-1705.

　歯科における味覚障害患者の特徴を詳細に検討した結果が報告された。患者の約2割は口腔疾患が主因であり、半数強は亜鉛製剤処方以外の治療が必要だったという。北海道大学大学院歯学研究科口腔病態学講座の坂田健一郎氏、板垣竜樹氏らの研究によるもので、「Biomedicines」に論文が9月23日掲載された。　近年、味覚異常の患者数が増加傾向にあり、特に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックで顕著に増加した。味覚異常の原因として古くから亜鉛欠乏が知られており、治療として通常まず亜鉛製剤の投与が行われる。しかし、亜鉛製剤が無効な症例も少なくない。また味覚障害の原因に関する研究は、耳鼻咽喉科で行われたものや既に何らかの基礎疾患を有する患者群での報告が多くを占めている。これらを背景として坂田氏らは、北海道大学病院口腔科の患者データを用いた後ろ向き研究を行った。　2007～2018年に同科を受診し味覚障害と診断された患者は322人であり、平均年齢66.3±13.1歳、女性73.3％、平均罹病期間15.2±20.0カ月だった。味覚障害の診断および原因の探索は、口腔外科専門医による問診、舌・口腔・鼻腔の観察、味覚検査、血液検査（亜鉛、銅、鉄、ビタミンB12）、唾液分泌検査、口腔カンジダ培養検査、うつレベルの評価（自己評価に基づくスクリーニングツール〔self-rating depression scale；SDS〕を使用）などにより行われた。　味覚検査は、舌の4領域に4種類の味質を使用して味を感じる閾値を特定し、年齢を考慮して判定するろ紙ディスク法、または、口の中全体で味を感じ取れるか否かで診断する全口腔法という2種類の検査法を施行し、量的味覚障害または質的味覚障害と診断された。これら両者による診断で、年齢、性別の分布に有意差はなかった。また血清亜鉛濃度も、量的味覚障害の患者群が73.1±16.3μg/dL、質的味覚障害の患者群が73.4±15.8μg/dLであり、有意差がなかった（血清亜鉛濃度の基準範囲は一般的に80μg/dLが下限）。ただし、味覚障害の主因については、心因性と判定された患者の割合が、量的味覚障害群に比べて質的味覚障害群では約1.5倍多いという違いが見られた。　全体解析による味覚障害の主因は、心因性が35.1％、口腔疾患（口腔カンジダ症、口腔乾燥症など）が19.9％、亜鉛欠乏が10.2％、急性感染症が5.0％、全身性疾患が5.0％、医原性（薬剤性以外）が2.5％、薬剤性が1.9％、特発性（原因が不明または特定不能）が20.5％だった。　この結果から、歯科で味覚障害と診断された患者では、亜鉛欠乏が主因のケースはそれほど多くなく、むしろ心因性や口腔疾患による味覚障害が多いことが明らかになった。また、実際に行われていた治療を見ると、半数以上の患者が亜鉛製剤処方以外の処置を要していた。これらを基に著者らは、「味覚異常を訴え歯科を受診した患者の場合、血清亜鉛値から得られる情報は参考程度にとどまる。臨床においては、低亜鉛血症を認めた場合は亜鉛製剤を処方しながら味覚障害の原因探索を進めるという対応がベストプラクティスと言えるのではないか」と述べている。また、心因性の味覚障害が多数を占めることから、「診断のサポートとしてSDSなどによるうつレベルの評価が有用と考えられる」と付け加えている。

　高齢者における呼吸器疾患、とくにRSウイルス（RSV）、インフルエンザ、新型コロナ感染症は重症化リスクが高く、予防の重要性が増している。mRNA技術を用いたRSVワクチンとインフルエンザワクチン（4価）または新型コロナワクチンの同時接種の安全性と免疫原性を評価した研究結果が、The Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2024年11月25日号に掲載された。　本研究は、50歳以上の健康な成人を対象とし、2部構成でそれぞれ下記の3群に分けて接種した。主要評価項目は同時接種群の単独接種群に対するRSVの免疫反応（Geometric Mean Ratio：GMRの95％信頼区間[CI]＞0.667、血清反応率の差の95％CI＞－10％）と安全性の非劣性だった。【パートA】2022年4月1日～6月9日：1,623例1）RSVワクチン（mRNA-1345：モデルナ）＋インフルエンザワクチン（4価）：685例（42％）2）RSVワクチン＋プラセボ：249例（15％）3）インフルエンザワクチン＋プラセボ：689例（42％）【パートB】2022年7月27日～9月28日：1,681例1）RSVワクチン＋新型コロナワクチン（mRNA-1273.214：モデルナ）：564例（34％）2）RSVワクチン＋プラセボ：558例（33％）3）新型コロナワクチン＋プラセボ：559例（33％）　主な結果は以下のとおり。・【パートA】RSV-Aに対する抗体価の比較では、併用群の単独群に対するGMRは0.81（95％CI：0.67～0.97）、血清反応率の差は－11.2％（95％CI：－17.9～－4.1）であった。・【パートB】RSV-A に対する抗体価の比較では、併用群の単独群に対するGMRは0.80（95％CI：0.70～0.90）、血清反応率の差は－4.4％（95％CI：－9.9～1.0）であった。・同時接種の安全性プロファイルは、単独接種の場合とおおむね一致した。・接種後7日以内の局所反応（注射部位の痛みなど）や全身反応（倦怠感、頭痛など）は軽度から中等度が大半だった。深刻な副反応や接種に関連した死亡例は報告されなかった。　研究者らは「RSVワクチン＋インフルエンザワクチン、またはRSVワクチン＋新型コロナワクチンの同時接種は、50歳以上の成人において、各ワクチンの単独接種と比較して許容できる安全性プロファイルを示し、ほとんどの場合で免疫反応は非劣性だった。ただし、RSVワクチン＋インフルエンザワクチンにおける血清反応率の差は、非劣性の基準を満たさなかった。全体として、これらのデータは、この集団における同時接種を支持するものであり、本研究の継続でより長期の評価がされる」とした。

日本人の主な死因その他食道 2.8%21.0%前立腺 3.5%肺および気管・気管支19.8%大腸（結腸・直腸）13.9%悪性リンパ腫3.8%アルツハイマー病1.6%その他悪性新生物（腫瘍）25.0%24.3%乳房 4.1%膵胃胆のう・胆道 4.5%10.5%10.1%肝・肝内胆管 6.0%n＝38万2,504人腎不全 1.9%心疾患新型コロナウイルス感染症 2.4%不慮の事故2.8%誤嚥性肺炎3.8%（高血圧性を除く）心疾患14.7%老衰脳血管疾患 12.1%6.6%肺炎慢性リウマチ性4.8%心筋症 1.5%0.8%慢性非リウマチ性心内膜疾患5.2%くも膜下出血n＝157万6,016人10.7%31.3%n＝10万4,533人20.6%心不全42.9%急性心筋梗塞13.4% 不整脈および伝導障害15.6%その他 2.9%脳内出血その他n＝23万1,148人脳梗塞55.1%厚生労働省「人口動態統計」2023年（確定数）保管統計表 都道府県編 死亡・死因「第4表-00（全国）死亡数，都道府県・保健所・死因（死因簡単分類）・性別」より集計注：死因順位に用いる分類項目（死因簡単分類表から主要な死因を選択したもの）による順位Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　B型肝炎ウイルス（HBV）の母子感染は新規感染の主要な経路であり、標準治療として母親への妊娠28週目からのテノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（TDF）投与開始と、新生児への出生時のHBVワクチン接種およびHBV免疫グロブリン（HBIG）投与が行われるが、医療資源が限られた地域ではHBIGの入手が困難だという。中国・広州医科大学のCalvin Q. Pan氏らは、妊娠16週からのTDF投与とHBVワクチン接種（HBIG非投与）は標準治療に対し、母子感染に関して非劣性であることを示した。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年11月14日号で報告された。中国の無作為化非劣性試験　研究グループは、妊婦へのTDF早期投与開始と新生児への出生時HBIG投与省略がHBVの母子感染に及ぼす影響の評価を目的とする非盲検無作為化非劣性試験を行い、2018年6月～2021年2月に中国の7施設で参加者を募集した（John C. Martin Foundationの助成を受けた）。　年齢20～35歳、HBe抗原陽性の慢性B型肝炎でHBV DNA値＞20万IU/mLの妊婦280例（平均年齢28［SD 3.1］歳、平均妊娠週数16週、HBV DNA値中央値8.23［7.98～8.23］log10 IU/mL）を登録した。　これらの妊婦を、妊娠16週目から出産までTDF（VIREAD［Gilead Sciences製］、300mg/日）を投与する群（実験群）に140例、妊娠28週目から出産までTDFを投与する群（標準治療群）に140例を無作為に割り付けた。すべての新生児は生後12時間以内にHBVワクチンの接種を受け、1ヵ月および6ヵ月後に追加接種を受けた。加えて、標準治療群の新生児のみ、出生時にHBIG（100 IU）を投与された。　主要アウトカムは母子感染とし、生後28週時の乳児における20 IU/mL以上の検出可能なHBV DNA値またはHBs抗原陽性の場合と定義した。母子感染率が、標準治療群と比較して実験群で3％以上増加しなかった場合に非劣性と判定することとし、90％信頼区間（CI）の上限値で評価した。ITT集団、PP集団とも非劣性基準を満たす　全生産児273例（ITT集団）における母子感染率は、実験群が0.76％（1/131例）、標準治療群は0％（0/142例）であった。また、per-protocol（PP）集団の生産児（プロトコールの非順守がなく28週時点のデータが入手できた）265例の母子感染率は、それぞれ0％（0/124例）および0％（0/141例）だった。　母子感染率の群間差は、ITT集団で0.76％（両側90％CIの上限値1.74％）、PP集団で0％（1.43％）と、いずれも非劣性の基準を満たした。　また、母親における分娩時のHBV DNA値＜20万IU/mLの達成率は、実験群で有意に高かった（99.2％［130/131例］vs.94.2％［130/138例］、群間差：5％、両側95％CI：0.1～10.0、p＝0.02）。　先天異常/奇形は、実験群で2.3％（3/131例）、標準治療群で6.3％（9/142例）に発生した（群間差：4％、両側95％CI：－8.8～0.7）。忍容性は全般的に良好　母親へのTDF治療は全般的に忍容性が高く、投与中止は吐き気による1例（0.36％）のみであった。コホート全体で最も頻度の高かった有害事象として、母親のALT値上昇が25％（実験群23.6％ vs.標準治療群26.4％）、上気道感染症が14.6％（11.4％ vs.17.8％）、嘔吐が12.9％（16.4％ vs.9.3％）で発生した。　実験群では、妊娠中絶1件（ファロー四徴症）、胎児死亡4件（流産1件、死産3件）を認めた。新生児におけるグレード3/4の有害事象の頻度は両群で同程度だった。　著者は、「これらの結果は、とくにHBIGを使用できない地域では、HBV母子感染の予防において、妊娠16週目から妊婦へのTDFを開始し、新生児へのHBVワクチン接種を併用する方法を支持するものである」「新生児へのHBIG使用を最小限に抑えるための母親へのTDF療法の最適な期間はいまだ不明である」としている。

SNS上では相も変わらず新型コロナウイルス感染症のワクチンに関して、まあどこをどう突けばそんな話が出てくるのかと思うような言説が飛び交っている。その中で結構目立つのがmRNAワクチンを“遺伝子組み換えワクチン”と呼ぶことである。遺伝子組み換えとは、厳密に言えば「ある種の生物から有用な性質を持つ遺伝子を取り出し、植物などの細胞の遺伝子に組み込み、新しい性質をもたせること」ことを指すため、まったく的外れな呼称である。多くの人がご存じのように、遺伝子組み換え技術はすでに食品などで使用されている。これまで農作物などでは人にとって好ましい新品種を交配で作り出してきたが、遺伝子組み換え技術により、新品種を作り出す期間が短縮されたのである。しかし、今でもこうした食品は危険だと主張する人は一部にいる。そして最近公開されたある調査を見て、どうやら人は「遺伝子」という言葉にやや過敏に反応するのではないかと思いつつある。調査とはファイザー社が2024年9月に国内の20代以上の男女（スクリーニング調査1万人、本調査829人）に行った遺伝子治療に関する一般向け意識調査である。結果を要約すると、▽「遺伝子治療」という言葉を聞いたことのない人は30% （n＝10,000）▽ 遺伝子治療への「誤解や理解不足がある人」は98.4% （n＝829）▽遺伝子治療に対し、「怖い、危険、不安」というネガティブな印象を持つ人は46%（n＝829）、というものだ。ちなみ2番目の「誤解や理解不足がある人」とは、アンケートで用意された遺伝子治療に関する質問6つを1つでも正答できなかった、あるいはわからなかった人を指し、これは一般向けにはなかなか厳しいと感じる。むしろ「怖い、危険、不安」が5割弱という結果がやや驚きだった。釈迦に説法は承知で、ここで遺伝子治療について簡単に整理しておきたい。遺伝子治療とは「治療用遺伝子をベクターに乗せて標的細胞内に導入する治療法」だが、概論的な作用機序は（1）治療遺伝子を病的細胞内で働かせて細胞を改変（2）治療用遺伝子が宿主細胞内に取り込まれタンパク質を発現し、それらが分泌・全身を循環して遺伝子の欠損や異常を補完、に大別される。また、この標的細胞の遺伝子導入法は、標的細胞を体外に取り出してベクターで遺伝子を導入し、品質チェックをしながら培養して患者の体内に戻す体外法（ex vivo法）、治療遺伝子を乗せたベクターを直接体内に投与して遺伝子導入を起こさせる体内法（in vivo法）の2つがある。私自身は遺伝子治療に拒否感はないが、記者2年目の1995年にアデノシンアミナーゼ（ADA）欠損症に対して北海道大学が行った日本初の遺伝子治療以降は、昨今のCAR-T細胞療法（商品名：キムリア、イエスカルタ、ブレヤンジ）や脊髄性筋萎縮症（SMA）に対するオナセムノゲンアベパルボベク（商品名：ゾルゲンスマ）まで知識も記憶も抜け落ちている。ということで、日本遺伝子細胞治療学会理事の山形 崇倫氏（栃木県立リハビリテーションセンター 理事長/自治医科大学小児科学講座 客員教授）に遺伝子治療の現在地について聞いてみた。医師でも「遺伝子治療が怖い」と思う理由山形氏は前任の自治医科大学小児科教授時代の2015年、小児神経難病の1種である芳香族L-アミノ酸脱炭酸酵素（AADC）欠損症を対象にAADCを発現するアデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターを用いた遺伝子治療を国内で初めて行った経験を有する。前述のファイザーによる一般向けアンケートの結果に講評も寄せている山形氏だが、正直結果はやや意外だったようで、「十分に情報が伝わっていない現実は否定しがたいと思う。結局は『知らないから怖い』という心理ですね。実際に遺伝子治療が対象になる可能性がある患者やその家族が遺伝子治療の効果を知ると、『ぜひやってほしい』と積極的な姿勢に変わることが多い」と語る。これを裏付けるかのように、遺伝子治療について「怖い、危険、不安」と回答した人（381人）でも、「もしあなたが遺伝子が原因の疾患に罹患して、治療法の選択肢の1つとして遺伝子治療があった場合、遺伝子治療を受けてみたいと思いますか」との問いに、「ぜひ受けてみたい」「やや受けてみたい/受けてみてもよい」の回答合計は3分の1の33.6%に上る。要は背に腹は代えられぬということなのだろう。もっとも山形氏は、1990年代に遺伝子治療が行われた患者では、後に副作用として白血病の発症に至った例があることなどから、医師の中でもその時代の認識で止まっていることも少なくないと考える。「現時点で最先端の遺伝子治療の対象は小児の難病・希少疾患が多く、これらは医師でも診療経験がある人は少ない。結果的に遺伝子治療に関して教科書的な知識はあるものの、それ以上はあまり知らないことも多い。先日、医師向けに遺伝子治療の講演をしたが、反応の大半は『難しそうだね』と。私が示したAADC欠損症患者の治療後の動画を見せたら『すごいな』とは思ったようですが」と同氏はコメントした。昨今の医学部教育ではカリキュラムに組み込まれるようになっているものの、山形氏は「すべての大学がきちんとした講義を行っているかはわからない。基礎医学や病態生理学の一部で触れられる程度のところもある」との認識を示す。さて国立医薬品食品衛生研究所遺伝子治療部がまとめた日本国内での遺伝子治療薬の開発状況1）を見ると、後期開発品はin vivo法ではほぼ単一遺伝子疾患、ex vivo法では血液がんで占められている。これは標的が絞り込みやすいからだと思われる。もっとも、標的が決定しても遺伝子導入方法が今も大きな課題として残る。同氏が取り組んだAADC欠損症の場合は局所投与という形で行ったが、「ほとんどの遺伝性疾患の場合は、全身的な細胞への遺伝子導入が必要になるのが実際」と語った。現時点で明らかになっているウイルスベクターの安全性ここで問題になるのがベクターの効率性と安全性である。ベクターに関しては、使われるウイルスベクターが初期のガンマレトロウイルスからレンチウイルス、さらに現在ではAAVへと変化してきた。そもそもガンマレトロウイルスの場合、マウスで白血病を起こすウイルスということ自体が問題だったが、AAVはヒトでの病原性はないため、かなり安全性は改善されたと言える。ただ、静注での全身投与が必要な場合は要注意だという。同氏は「静注による大量投与では、細胞に取り込まれずに循環するベクターが肝細胞表面や血管内皮に結合し、そこで起きる免疫反応で肝障害・血管内皮障害などの副作用を起こすことがわかり、絶妙な投与量の調節が求められることがわかった」と指摘する。この問題を解決するため、現在では（1）遺伝子治療薬の投与時に免疫抑制薬の併用、（2）肝細胞に結合親和性の低いベクターを開発、（3）免疫発達途上の乳幼児期に発症する疾患ではできるだけ早期に治療開始、が考えられるという。とりわけ（3）は副作用だけではなく、治療効果の面からも重要なファクターだ。たとえば、前述のSMAでのオナセムノゲンアベパルボベクによる治療は、治療開始時期が早いほど健常者との運動機能発達レベルの差が少ないことがわかっている。そこでカギとなるのが、まず現時点で先天代謝異常20疾患が対象となっている新生児マススクリーニングの徹底とその拡大である。現状では新生児の親が支払う費用負担が地域によって異なることが影響してか、受診率に地域格差が存在する。また、新たに治療法が登場したSMAや造血幹細胞移植により治癒の可能性がある重症複合免疫不全症に関しては、2023年からこども家庭庁の旗振りにより国と都道府県・指定都市の折半による全額無料検査の実証事業が決定した。2024年10月時点で27都府県・10政令指定都市が事業に参加したが、「財政基盤の弱い県などは参加を控えている」（山形氏）と、ここでも地域格差が生まれている。同氏は「いっそ新生児に一律でスクリーニングの遺伝子検査をすればいいという意見もあるが、実はそれのみでは発見しにくい疾患もある。その意味ではマススクリーニングの受診率向上、対象疾患の拡大とともに、学会などの協力の下、乳幼児の健診などを担う一般内科医の知識向上に尽力して総出で臨床的な異常を早期に発見していくというアナログな対応も現状では必要」とも語る。一方で遺伝子治療に関しては、日本では必ずしも研究開発が活発ではないとの指摘もある。実際、「The Journal of Gene Medicine」の調べ2）による2023年3月時点での世界各国の遺伝子治療の臨床試験数で日本は世界第6位の55件。1位であるアメリカの2,054件、2位の中国の651件と比較して大きく水をあけられている。山形氏は自身が遺伝子治療に取り組んだ際、「高い基準を満たしたベクター製造が必要かつその費用が非常に高額で、研究費を得るために厚生労働省に何度も足を運んだ」と振り返る。この経験を踏まえ、日本での遺伝子治療の進展のためには、国が旗振り役となり、資金調達を中核としたエコシステムの構築が必要だと主張する。また、「新型コロナワクチンでは変異株対応でmRNA部分以外はプラットフォームとみなして審査を簡略化する措置が常態化しているが、これと同じように遺伝子治療では、対象疾患や導入遺伝子の違いがあってもベクターが同一の場合は、ベクター部分の審査を簡略化する仕組みは導入できるはず」と提言する。新型コロナの治療薬・ワクチンで世界に遅れをとった日本。岸田前政権の末期には日本発の創薬エコシステム確立を声高に掲げ、どうやら石破政権でもこの方針を引き継ぐと言われている。そこを基軸に遺伝子治療分野で勝ち目を見いだせるのだろうか？参考1）国立医薬品食品衛生研究所 遺伝子医薬部ホームページ：国内企業あるいは日本で臨床開発中の主な遺伝子治療製品（2024年11月20日更新）2）Ginn SL, et al. J Gene Med. 2024;26:e3721.

　鼻腔ぬぐい液を用いた検査が、新型コロナウイルスに感染した人のその後の重症度を医師が予測する助けとなる可能性のあることが、新たな研究で示された。この研究結果を報告した、米エモリー大学ヒト免疫センター（Lowance Center for Human Immunology）およびエモリー・ワクチンセンターのEliver Ghosn氏らによると、軽度または中等度の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患者の70％以上で特定の抗体が作られており、これらの抗体が、症状の軽減や優れた免疫応答、回復の速さに関連していることが明らかになったという。この研究の詳細は、「Science Translational Medicine」11月6日号に掲載された。　これらの抗体は身体を攻撃する自己抗体で、一般に関節リウマチや炎症性腸疾患（IBD）、乾癬などの自己免疫疾患に関連しているという。論文の上席著者であるGhosn氏は、「自己抗体は一般に病的状態や予後不良と関連しており、より重篤な疾患であることを示す炎症の悪化原因となる」と説明している。COVID-19患者を対象とした先行研究では、血液中の自己抗体は、生命を脅かす状態の兆候であることが示されている。しかし、こうした研究は、実際の感染部位である鼻ではなく血液を調べたものであったとGhosn氏らは言う。　Ghosn氏らは、鼻腔内で局所的に生成される抗体をより正確に測定するために、FlowBEATと呼ばれる新しいバイオテクノロジーツールを開発した。FlowBEATは、標準的な鼻腔ぬぐい液を用いて数十種類のウイルス抗原や宿主抗原に対する全てのヒト抗体を高感度かつ効率的に同時測定できる。このツールを用いれば、鼻腔内の自己抗体も検出できるため、COVID-19の重症度を予測することも可能なのだという。　研究グループは、このツールを用いて、129人から収集した気道および血液サンプルを解析した。その結果、軽度から中等度のCOVID-19患者の70％以上で、感染後に鼻腔内のIFN-αに対するIgA1型自己抗体が誘導され、この抗体が新型コロナウイルスに対する免疫応答の強化、症状の軽減、回復の促進と関連していることが明らかになった。また、これらの自己抗体は、宿主のIFN-α産生のピーク後に生成され、回復とともに減少することが示され、IFN-αと抗IFN-α応答の間でバランスが調整されていることも示された。一方、血液中のIFN-αに対するIgG1型自己抗体は、症状悪化と強い全身炎症を伴う一部の患者で遅れて現れることが確認された。　これは、新型コロナウイルスに対する鼻腔内での免疫応答は、血液中の免疫応答とは異なっていることを示唆している。鼻腔内の自己抗体はウイルスに対して防御的に働くのに対して、血液中の自己抗体はCOVID-19を重症化させるのだ。Ghosn氏は、「われわれの研究結果の興味深い点は、鼻腔内の自己抗体の作用が、COVID-19では、通常とは逆だったことだ。鼻腔内の自己抗体は感染後すぐに現れ、患者の細胞によって産生される重要な炎症分子を標的としていた。また、おそらく過剰な炎症を防ぐために、これらの自己抗体は炎症分子を捉え、患者が回復すると消失した。このことは、身体がバランスを保つために、これらの自己抗体を利用していることを示唆している」とエモリー大学のニュースリリースの中で説明している。　論文の筆頭著者であるエモリー大学のBenjamin Babcock氏は、「現時点では、われわれは、感染が起こる前の感染リスクを調べるか、回復後に感染経過を分析するかのどちらかしかできない。もし、クリニックでリアルタイムに免疫応答をとらえることができたらどうなるかを想像してみてほしい。ジャスト・イン・タイムの検査によって、医師や患者は、より迅速でスマートな治療の決定に必要な情報をリアルタイムで得られるようになるかもしれない」と期待を示している。

　お酒好きが多いことで知られる高知県から、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックが終息した後も、人々が羽目を外して飲酒する頻度は減ったままであることを示唆するデータが報告された。同県での急性アルコール中毒による搬送件数を経時的に解析した結果、いまだ2019年の水準より有意に少ない値で推移しているという。高知大学医学部附属病院次世代医療創造センターの南まりな氏らの研究によるもので、詳細は「Environmental Health and Preventive Medicine」に10月8日掲載された。　COVID-19パンデミック中は、外出自粛、飲食店の時短営業などの影響を受け、高知県において急性アルコール中毒による救急搬送件数が有意に低下したことを、南氏らは既に報告している。その後、2023年5月にWHOが緊急事態の終息を宣言し、国内でも感染症法上の位置付けが5類となって、社会生活はほぼパンデミック前の状態に戻った。それによって、高知県民の飲酒行動が元に復した可能性があることから、南氏らは最新のデータを用いた検証を行った。　この研究は、高知県救急医療・広域災害情報システム「こうち医療ネット」のデータを用いて行われた。2019～2023年の救急搬送のデータから、解析に必要な情報がないもの、および急性アルコール中毒の記録が存在しない9歳以下と80歳以上を除外した10万7,013人を解析対象とした。このうち1,481人（1.4％）が、急性アルコール中毒による救急搬送だった。　救急搬送者数に占める急性アルコール中毒による搬送者の割合を経時的に見ると、パンデミック前の2019年は1.8％、パンデミック初期に当たる2020年は1.3％であり、その後、2021年と2022年は1.2％で、2023年は1.3％と推移していた。　2019年を基準として、年齢、性別、救急要請場所、消防管轄区域（高知市か高知市以外）、および重症度を調整し、救急搬送のオッズ比（OR）を算出すると、以下に示すように2020年以降はすべて有意に低値であり、2023年にわずかに上昇する傾向が認められた。2020年はOR0.79（95％信頼区間0.68～0.93）、2021年はOR0.74（同0.63～0.87）、2022年はOR0.72（0.61～0.84）、2023年はOR0.77（0.66～0.90）。　著者らは、「COVID-19パンデミックが終息し人々の生活パターンがある程度元に戻ったにもかかわらず、高知県での急性アルコール中毒による救急搬送は、若干増加しているとはいえ、いまだパンデミック以前のレベルに至っていない。この結果は、パンデミックを経て飲酒行動が変化したことを示唆している」と結論付けている。また、そのような変化が生じた背景として、特に急性アルコール中毒のハイリスク集団である若年世代の娯楽の多様化で、アルコール離れが生じた影響ではないかとの考察を加えている。

　血流感染症の入院患者への抗菌薬治療について、7日間投与は14日間投与に対して非劣性であることが示された。カナダ・トロント大学のNick Daneman氏らBALANCE Investigatorsが、7ヵ国の74施設で実施した医師主導の無作為化非盲検比較試験「BALANCE試験」の結果を報告した。血流感染症は、罹患率と死亡率が高く、早期の適切な抗菌薬治療が重要であるが、治療期間については明確になっていなかった。NEJM誌オンライン版2024年11月20日号掲載の報告。重度の免疫抑制患者等を除く患者を対象、主要アウトカムは90日全死因死亡　研究グループは、血流感染症を発症した入院患者（集中治療室［ICU］の患者を含む）を抗菌薬の短期（7日間）治療群または長期（14日間）治療群に1対1の割合で無作為に割り付け、治療チームの裁量（抗菌薬の選択、投与量、投与経路）により治療を行った。　重度の免疫抑制状態にある（好中球減少症、固形臓器または造血幹細胞移植後の免疫抑制治療を受けている）患者、人工心臓弁または血管内グラフトを有する患者、長期治療を要する感染症（心内膜炎、骨髄炎、化膿性関節炎、未排膿の膿瘍、未除去の人工物関連感染）、血液培養で一般的な汚染菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌など）が陽性、黄色ブドウ球菌またはS. lugdunensis菌血症、真菌血症などの患者は除外した。　主要アウトカムは血流感染症診断から90日以内の全死因死亡で、非劣性マージンは4％ポイントとした。診断後90日以内の全死因死亡率は7日群14.5％、14日群16.1％　2014年10月17日～2023年5月5日に、適格基準を満たした1万3,597例のうち3,608例が無作為化された（7日群1,814例、14日群1,794例）。登録時、1,986例（55.0％）はICUの患者であった。　血流感染症の発症は、市中感染75.4％、病棟内感染13.4％、ICU内感染11.2％であり、感染源は尿路42.2％、腹腔内または肝胆道系18.8％、肺13.0％、血管カテーテル6.3％、皮膚または軟部組織5.2％であった。　血流感染症診断後90日以内の全死因死亡は、7日群で261例（14.5％）、14日群で286例（16.1％）が報告された。群間差は－1.6％ポイント（95.7％信頼区間[CI]：－4.0～0.8）であり、7日群の14日群に対する非劣性が検証された。　7日群の23.1％、14日群の10.7％でプロトコール不順守（割り付けられた日数より2日超短縮または延長して抗菌薬が投与された）が認められたが、プロトコール順守患者のみを対象とした解析（per-protocol解析）においても主要アウトカムの非劣性が示された（群間差：－2.0％ポイント、95％CI：－4.5～0.6）。　これらの結果は、副次アウトカムや事前に規定されたサブグループ解析においても一貫していた。

“しなくてもいいこと”を言う患者さんに対して指示を出す際に、「〇〇してください」だけでなく、「〇〇しなくてもいいですよ」という指示が必要なケースがあります。軽度外傷の消毒、抗菌薬たとえば、縫合処置のいらないような切り傷や擦り傷など、軽度の外傷で来院した患者さんには、「以前はこういった傷にはイソジン（ヨード液）のような消毒液で消毒していたんですが、いまは消毒が傷の治りを悪くすることがわかっているのでやらないんですよ」といった説明をしておくのが望ましいと考えています。というのも、「傷は消毒しなければならないものだ」と考えている患者さんは多いので、消毒をせず水道水による洗浄だけで対処し、のちに創部感染を起こしたりすると、「消毒してもらえなかったからではないか」と医師に対して不信感を抱くおそれがあるからです。ほかにも、「こうした小さな傷であれば抗生物質（抗菌薬）は不要です。傷が膿んだりしたときには抗生物質を処方しますが、いまの時点では必要ないんですよ」といった説明が必要なのも、同じ理由です。患者さんによっては、過去の経験から「怪我には抗生物質が必要だ」と思い込んでいる方が多いからです。消毒と同様に、創部感染などの合併症を起こした際に問題になるため、あらかじめ説明すべきです。風邪に対する抗菌薬抗菌薬でいえば、風邪も同じです。もし風邪の患者さんから「抗生物質をもらえませんか？」と言われたら、前述のとおり「風邪はほとんどがウイルス感染なので、抗生物質は効かないんですよ。吐き気や下痢、アレルギーなどの副作用のデメリットのほうが大きいので、いまの時点では使用しないほうがいいでしょう」といった説明を返すことができますが、なかにはこうした質問をわざわざせず、心の中で、「抗生物質がもらえると思っていたのにもらえなかった」という不満を抱える患者さんもいるかもしれません。すると、のちに悪化して肺炎などを起こしてから、「あのとき、抗生物質を処方してもらえなかったからこんなことになったのだ」と誤解されるリスクがあるのです。医師が説明する必要がないと思ったことでも、一般的に知られておらず、かつ患者さんが誤解しがちなポイントは、先回りして伝えておくことが大切です。“すべきこと”に比べると“しなくてもいいこと”は、きちんと意識していないと抜け落ちてしまいがちです。十分に注意しましょう。

　世界保健機関（WHO）は10月29日に「Global Tuberculosis Report 2024」を公表し、2023年に世界中で820万人が新たに結核と診断されたことを報告した。この数は、1995年にWHOが結核の新規症例のモニタリングを開始して以来、最多だという。2022年の新規罹患者数（750万人）と比べても大幅な増加であり、2023年には、世界で最も多くの死者をもたらす感染症として、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を抑えて再びトップに躍り出た。　WHOのテドロス事務局長（Tedros Adhanom Ghebreyesus）は、「結核の予防・検出・治療に有効な手段があるにもかかわらず、結核が依然として多くの人を苦しめ、死に至らしめているという事実は憤慨すべきことだ」とWHOのニュースリリースで述べている。同氏は、「WHOは、各国が、これらの手段を積極的に活用し、結核の撲滅に向けて約束した取り組みを確実に実行するよう求めている」と付言している。　2023年の世界の結核患者数は1080万人に上り、男性の方が女性よりも多く（55％対33％）、12％は子どもと思春期の若者だった。また、HIV感染者が全罹患者の6.1％を占めていた。結核患者数には地域的な偏りが見られ、インド（26％）、インドネシア（10％）、中国（6.8％）、フィリピン（6.8％）、パキスタン（6.3％）の上位5カ国だけで56％に上り、これら5カ国にナイジェリア、バングラデシュ、コンゴ民主共和国を含めた8カ国が世界全体の感染者の3分の2を占めていた。　結核の新規罹患者の多くは、栄養不足、HIV感染、アルコール使用障害、喫煙（特に男性）、糖尿病の5つの主要なリスク因子が原因で結核を発症していた。WHOは、これらのリスク因子と貧困などの他の社会的決定要因に対処するには、協調的なアプローチが必要だと主張する。WHO世界結核プログラムディレクターのTereza Kasaeva氏は、「われわれは、資金不足、罹患者にのしかかる極めて大きな経済的負担、気候変動、紛争、移住と避難、COVID-19パンデミック、そして薬剤耐性結核など、数多くの困難な課題に直面している」と指摘。「全てのセクターと利害関係者が団結し、これらの差し迫った問題に立ち向かい、取り組みを強化することが不可欠だ」とWHOのニュースリリースで述べている。　一方、報告書には明るい兆しも見えた。結核による死亡者数は世界的に減少傾向にあり、新規罹患者数も安定し始めているという。それでもWHOは、「多剤耐性結核（MDR-TB）は依然として公衆衛生上の危機だ」と指摘し、「MDR-TBまたはリファンピシン耐性結核（RR-TB）の治療成功率は現在68％に達している。しかし、MDR/RR-TBを発症したと推定される40万人のうち、2023年に診断され治療を受けたのは44％に過ぎない」と懸念を示している。　結核は空気中の細菌によって引き起こされ、主に肺を侵す。WHOによると、世界人口の約4分の1が結核菌に感染していると推定されているが、そのうち症状が現れるのは5％から10％に過ぎないという。結核菌感染者は体調不良を感じないことも多く、感染力も低い。WHOは、「結核の症状は数カ月間、軽度のままで推移することがあるため、知らないうちに簡単に他人に病気を広めてしまう」と指摘している。主な結核の症状は、長引く咳（出血を伴うこともある）、胸痛、衰弱、倦怠感、体重減少、熱、寝汗などである。WHOは、「症状は感染部位により異なる。好発部位は肺だが、腎臓、脳、脊椎、皮膚にダメージを与える可能性もある」と付け加えている。