第1回「見逃し厳禁 ! 低血糖」第2回「あんなところにこんなもの: 異物救急」特別収録「落としアナいっぱい ! アナフィラキシーショック」 第1回「見逃し厳禁 ! 低血糖」意識障害や麻痺で救急搬送されてきた患者は「まず低血糖を疑え」といわれるくらいよくある症状ですが、見逃すと死亡する事もあるので要注意。さまざまな年代や原因から引き起こされる低血糖に対応するため多彩な血糖補正術を身につけましょう!【症例1】17歳男性。高校からの帰宅が遅いと家族から連絡を受けた保健医が部室で意識障害を起こしているのを発見し来院。サッカー部の部活動中にゴールポストに頭をぶつけたという受傷機転から研修医は脳震盪を疑うが、看護師に低血糖を指摘され…。【症例2】80歳男性。意識障害で搬送されてきた。バイタルチェックは安定している。現病歴:糖尿病。研修医は低血糖を疑いブドウ糖を用いた補正を実施。患者の様態が良くなったので帰宅させたが4時間後に再度救急搬送される。第2回「あんなところにこんなもの: 異物救急」小児などに多い、鼻や耳へ異物が入ってしまったという症例。夜間当直などで大騒ぎして来院する事も珍しくありませんので落ち着いて対処できるようになっておきたいものです。耳鼻科にコンサルトするのも勿論ひとつの手ですが、ちょっとしたコツや「使える薬剤」を知っておくと簡単に取ることが出来ますのでこの機会に是非習得してください。【症例1】1歳女児。鼻にビーズが詰まって取れなくなった。研修医は「すぐに取れる」と宣言して処置を開始するが子どもの激しい抵抗にあってうまく行かない。そこにDr.林がやって来て「魔法のキス」を提案する。【症例2】35歳男性。深夜、耳に何か虫のようなものが入ったようだと駆け込んできた。耳鏡で確認するとゴキブリであった。夜間当直の研修医たちは殺虫剤をかけたり大騒ぎをするが、全く取れないうえに患者の容態も悪くなってくる。特別収録「落としアナいっぱい ! アナフィラキシーショック」※本番組は、2005年に収録した第1シーズン第3回「落としアナいっぱい ! アナフィラキシーショック」と同番組です。「ACLS」のガイドライン変更に伴い、DVD「Dr.林の笑劇的救急問答1」の販売を終了したため、「アナフィラキシーショック」を本DVDに収載しました。蜂刺されでアナフィラキシーショックを起こした患者さんをみたら、どう治療しますか? 抗ヒスタミンを投与、あるいはエピネフリンを注射して容態が安定したらすぐに帰宅させてはいませんか? 中にはもしかすると、後で重篤なことになる症例が潜んでいるかもしれません。心肺停止に至ることも意外と多いアナフィラキシーショックに対する適切な戦い方を実践的に学びましょう!【症例1】28歳男性。仕事中に蜂に刺されて救急室に駆け込む。血圧100/60、脈90。【症例2】48歳男性。蜂に刺されて来院。意識混濁し、つらそう。血圧80/60、脈120。

　慢性腎臓病（CKD）の測定マーカーである推定糸球体濾過量（eGFR）とアルブミン尿の、年齢階層別にみた予後との関連について調べた結果、eGFR低値と高アルブミン尿は、年齢を問わず死亡および末期腎不全（ESRD）と独立した関連がみられることが、ノルウェー科学技術大学のStein I. Hallan氏らCKD-PC（CKDの予後に関する多施設共同研究）が約205万人の個人データをメタ解析した結果、報告した。ただしeGFR低値のリスクは高齢であるほど弱まるなど、高齢者では両値との関連について、絶対リスクは高いが相対リスクは低いことが示されたという。CKDは高齢の患者に多くみられるが、eGFR低値と高アルブミン尿のリスクについて、全年齢にわたるのかについては議論の的となっていた。JAMA誌2012年12月12日号掲載より。相対リスクと絶対リスクを解析　研究グループは、臨床的リスクがあるeGFRとアルブミン尿について、年齢階層別の影響（相互作用）の違いがあるのかを、相対リスクと絶対リスクを調べて評価した。アジア、オーストラリア地域、ヨーロッパ、南北アメリカ地域から、33コホート（一般集団または血管系疾患のハイリスク集団）および13コホート（CKD集団）の計205万1,244人の参加者データについて、個人レベルのメタ解析を行った。データは1972～2011年の間、平均追跡期間5.8年（範囲、0～31年間）にわたるものであった。　主要評価項目は、eGFRと蛋白尿各値の、死亡およびESRDのハザード比（HR）（性、人種、心血管疾患、糖尿病、収縮期血圧、コレステロール値、BMI、喫煙の有無について補正）とした。絶対リスクは、HRと平均罹患率から推計した全年齢層で、死亡およびESRDリスクと関連　結果、全年齢層で、死亡（11万2,325例）およびESRD（8,411例）のリスクは、eGFR低値とアルブミン尿高値で高かった。　一般・ハイリスク集団では、死亡に関するeGFR低値の相対リスクは、加齢に伴い減少することが認められた。たとえば、eGFR値45mL/分/1.73m2 対 80mL/分/1.73m2の補正後HRは年齢階層別に、18～54歳群3.50（95％CI：2.55～4.81）、55～64歳群2.21（同：2.02～2.41）、65～74歳群1.59（同：1.42～1.77）、75歳以上群1.35（同：1.23～1.48）であった（年齢相互作用のp＜0.05）。　一方で、同年齢階層別にみた絶対リスク（1,000人・年当たり過剰死亡）は、それぞれ9.0（同：6.0～12.8）、12.2（同：10.3～14.3）、13.3（同：9.0～18.6）、27.2（同：13.5～45.5）で、高齢であるほど高かった。　高アルブミン尿に関しては、絶対リスクは高齢であるほど高かったが、相対リスクについては、年齢とともに低下をする確証は得られなかった。アルブミン/クレアチニン比300mg/g対10mg/gの1,000人・年当たり超過死亡は、それぞれ7.5（同：4.3～11.9）、12.2（同：7.9～17.6）、22.7（同：15.3～31.6）、34.3（同：19.5～52.4）であった。　CKD集団では、死亡に関する補正後相対リスクの、加齢に伴う減少はみられなかった。　全集団では、ESRDに関するeGFR低値、高アルブミン尿の、相対リスクと絶対リスクは、全年齢層でほとんど差はあまりなかった。

　直近10年間で米国では、20歳以上の成人の非屈折性視覚障害者が21％増加しており、原因として同時期に有意な有病率の上昇がみられた糖尿病がリスク因子として関連している可能性を、米国・ジョンズホプキンス大学のFang Ko氏らが報告した。米国では直近10年間で糖尿病や糖尿病性網膜症のような眼の後遺症を伴う慢性疾患の増加が報告されていた。Ko氏らは、糖尿病は視覚障害と強く関連することから、より若い世代で非屈折性視覚障害が増えているのではないかと仮説を立てて検証試験を行った。JAMA誌2012年12月12日号より。非屈折性視覚障害保有率と全身性リスク因子を1999－2002年と2005－2008年で比較　研究グループは、非屈折性視覚障害保有率を推定し、人口統計学的因子と、糖尿病との診断を含む全身性リスク因子と関連を明らかにすることを目的とし、米国全国健康・栄養調査（NHANES）の入院外患者のデータ（代表サンプルとして1999－2002年9,471例と、2005－2008年1万480例の20歳以上の成人に関する質問表、臨床検査および診察の記録）を用いて検証した。　非屈折性視覚障害は、自動屈折計にて20/40未満（日本の単位で0.5未満）の視力の者とした。主要評価項目は非屈折性視覚障害とした。糖尿病歴10年以上の人が29％増加、白人では133％増加　結果、20歳以上成人で非屈折性視覚障害加重保有率は、1999－2002年の1.4％から2005－2008年の1.7％に21％増加し（p=0.03）、20～39歳の白人（ヒスパニック系除く）では0.5％から0.7％と40％増加していた（p=0.008）。　多変量解析において、統計的に有意なリスク因子は、1999～2002年では、年齢［年間オッズ比（OR）：1.07、95％信頼区間（CI）：1.05～1.09）、貧困（同：2.18、1.31～3.64）、無保険（同：1.85、1.16～2.95）、糖尿病歴10年以上（同：1.93、1.15～3.25）であった。2005－2008年は、年齢（同：1.05、1.04～1.07）、貧困（同；2.23、1.55～3.22）、高校未満の教育レベル（同：2.11、1.54～2.90）、糖尿病歴10年以上（同：2.67、1.64～4.37）であった。　診断から10年以上の糖尿病患者は、全年齢総計で2.8％から3.6％へと29％増加していた（p=0.02）。20～39歳の白人（ヒスパニック系除く）では0.3％から0.7％へと133％増加していた（p＜0.001）。

レニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬としては、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）および直接的レニン阻害薬（アリスキレン）があるが、これまでONTARGET試験などで、ACE阻害薬とARBの併用は、ACE阻害薬単独に比べて心血管合併症予防効果が認められず、むしろ有害事象が増加するのみという結果が示されている。今回の結果も、RA系抑制薬同士の併用はメリットがなく、有害であることを明瞭に示した点で意義のある試験である。　このトライアルを企画した意図としては、本試験のプロトコールどおり、すでにACE阻害薬あるいはARBを服用している高血圧または高リスク症例に対して、アリスキレンを上乗せすることで、さらなるメリットが得られる可能性を期待していたと思われる。しかし、本試験の結果は直接的レニン阻害薬の存在意義そのものが危うくなる結果であり、期待は大きく崩れた。　対象例のうち、より高リスクの症例では、より多くの降圧薬に加えて抗血小板薬やスタチン薬が処方されている。しかも、対象症例の試験開始時点の収縮期血圧140mmHg以上は40.8％、拡張期血圧85mmHg以上は12.2％にすぎないということは、血圧管理もかなりなされていることになる。さらに、アリスキレン追加群の血圧下降度について、プラセボ群と比べて群間差が収縮期血圧1.3mmHg/拡張期血圧0.6mmHgということから、追加によってもさらなる降圧が見込めるわけではないことも示した。　むしろRA系同士の併用は、高カリウム血症という危険な有害事象を招く可能性があることを教えてくれた貴重なトライアルである。　やはり降圧薬併用の基本は、降圧機序の異なる薬剤同士を少量ずつ組み合わせことである。　今後、この試験の結果はガイドラインでもきちんと活かされ、かつ保険上でも併用禁忌として記載され広く臨床医に周知されるべきである。

　新規のコレステロール低下薬であるAMG 145は、高コレステロール血症患者のLDLコレステロール（LDL-C）値を用量依存性に低下させることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のRobert P Giugliano氏らが実施したLAPLACE-TIMI 57試験で示された。心血管疾患の1次および2次予防のいずれにおいても、LDL-Cはリスク因子として確立されている。前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）は、LDL受容体に結合してその分解を促進し、LDL-C値を上昇させる。AMG 145はPCSK9に対し高親和性に結合するヒトモノクローナル抗体で、第I相試験ではプラセボに比し1回投与後1週間で最大64％、週1回反復投与で最大81％のLDL-C値低下効果が示されている。Lancet誌2012年12月8日号（オンライン版2012年11月6日号）掲載の報告。スタチン服用患者における有用性をプラセボ対照無作為化第II相試験で評価　LAPLACE-TIMI 57試験は、スタチン服用中の高コレステロール血症患者に対するAMG 145の有用性を評価するプラセボ対照無作為化第II相用量決定試験。　対象は、年齢18～80歳、LDL-C値＞2.2mmol/L（≒85.1mg/dL）でスタチンを継続的に服用している患者とした（エゼチミブ服用中の患者も含む）。これらの患者が、AMG 145 を2週ごとに70mg、105mg、140mgまたはプラセボを皮下注射する群、および4週ごとに280mg、350mg、420mgまたはプラセボを皮下注射する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、ベースラインから治療12週までのLDL-C値の変化率とした。鼻咽頭炎、咳嗽、悪心の頻度が高かったが、Grade 3以上は認めず　2011年7月18日～12月22日までに、5ヵ国（米国、カナダ、デンマーク、ハンガリー、チェコ）78施設から631例（年齢中央値62.0歳、女性51％、BMI中央値29.0kg/m2、エゼチミブ服用率9％）が登録され、AMG 145を2週ごとに70mg投与する群に79例、105mg投与群に79例、140mg投与群に78例、プラセボ群には78例が、4週ごとに280mg投与する群に79例、350mg投与群に79例、420mg投与群に80例、プラセボ群には79例が割り付けられた。　治療12週の時点で、2週投与法、4週投与法ともにLDL-C値が用量依存性に有意に低下した。すなわち、2週投与法では70mg投与群で41.8％［95％信頼区間（CI）：－47.2～－36.5、p＜0.0001］、105mg投与群で60.2％（同：－65.6～－54.9、p＜0.0001）、140mg投与群で66.1％（同：－71.5 ～－60.7、p＜0.0001）低下した。また、4週投与法では280mg投与群で41.8％（同：－47.6～－36.1、p＜0.0001）、350mg投与群で50.0％（同：－55.7～－44.3、p＜0.0001）、420mg投与群で50.3％（同：－56.0～－44.6、p＜0.0001）低下した。　有害事象の発現頻度はAMG 145群が58％（277/474例）、プラセボ群は46％（71/155例）で、AMG 145群で頻度が高かったのは鼻咽頭炎（10％、プラセボ群は7％）、咳嗽（3％、同：2％）、悪心（3％、同：0.6％）であったが、両群間に有意な差はなかった。治療関連有害事象の頻度はAMG 145群が8％（39/474例）、プラセボ群は7％（11/155例）で、重篤なもの（Grade 3）や生命を脅かすもの（Grade 4）は両群ともに認めなかった。　著者は、「PCSK9の阻害は脂質管理の新たなモデルとなる可能性がある」と結論づけ、「今回の結果は、心血管疾患リスクの高い患者における長期的な臨床効果と安全性を評価する第III相試験の実施を正当化するもの」と指摘する。

　慢性腎臓病もしくは心血管疾患、または両方を有し標準的治療（ACE阻害薬またはARB）を受ける2型糖尿病の患者に対する、直接的レニン阻害薬アリスキレン（商品名：ラジレス）追加投与に関する試験の結果が報告された。デンマーク・コペンハーゲン大学のHans-Henrik Parving氏らが、8,500人超について行ったプラセボ対照二重盲無作為化比較試験の結果で、NEJM誌2012年12月6日号（オンライン版2012年11月3日号）で発表された。ACE阻害薬またはARBにアリスキレン1日300mg投与またはプラセボを追加投与　研究グループは2007～2010年にかけて、36ヵ国の医療機関を通じ、2型糖尿病の患者8,561人を無作為に2群に分け、ACE阻害薬またはARBに加えて、一方にはアリスキレン（1日300mg）を、もう一方にはプラセボを併用投与し比較検討した。　主要エンドポイントは以下の複合イベントで、心血管死または初回心停止（その後蘇生）までの期間、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全による予定外入院、末期腎不全、腎不全起因の死亡、腎代替療法必要性の発生（透析および移植が不可能または非導入）、血清クレアチニン値のベースラインからの倍増だった。　被験者の平均年齢は64～65歳、女性は31～33％だった。心血管・腎イベント発生率を比較　試験は、第2回中間効果解析後に早期に中止された。追跡期間の中央値は32.9ヵ月で、その間、主要エンドポイントが発生したのは、アリスキレン群783例（18.3％）、プラセボ群732例（17.1％）だった（ハザード比：1.08、95％信頼区間：0.98～1.20、p=0.12）。腎機能に関する副次エンドポイントは、6.0％vs. 5.9％（同：1.03、0.87～1.23、p=0.74）だった。　収縮期・拡張期血圧は追跡期間中に上昇したが、アリスキレン群がプラセボ群より低く、群間格差はそれぞれ1.3mmHgと0.6mmHgだった。平均アルブミン-クレアチニン比の減少幅も、アリスキレン群がプラセボ群より大きく、群間格差は14ポイント（同：11～17）だった。　血清カリウム値が6mmol/L以上となる高カリウム血症は、11.2％vs. 7.2％、低血圧症は12.1％vs. 8.3％だった（p＜0.001）。　研究グループは試験結果を受けて、2型糖尿病患者へのアリスキレンの標準的治療への追加投与の有効性は支持されず、むしろ有害の可能性があると結論している。

　サノフィは3日、ランタス[一般名：インスリン グラルギン（遺伝子組換え）]に関する大規模調査ALOHAスタディのサブ解析において、24週間における低血糖の発生率は約1％（4,219例中44例）であることがわかったと発表した。　この結果は、11月24日～27日に開催された第9回 国際糖尿病連合（IDF）西太平洋地区会議において、ランタスに関する大規模調査ALOHA（Add-on Lantus to Oral Hypoglycemic Agents）スタディの新たな結果として発表されたもの。　ALOHAスタディは、HbA1c（JDS）が7.5％以上12.0％未満の日本人2型糖尿病患者を対象とした、インスリン グラルギンと経口血糖降下薬との併用時の安全性・有効性に関する、24週間の非介入観察調査である。　今回発表された試験結果の1つである「インスリン グラルギンと経口血糖降下薬の併用による低血糖リスクを検討したサブ解析」では、24週間における低血糖の発生率は約1％（4,219例中44例）であった。 さらに、そのうち37例（84.0%）の発現回数は1回であり、高齢や腎機能不全などの危険因子で多少の有意差はみられたが、全患者1人あたりの低血糖発現率は1.0%未満と低いことが明らかとなった。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.sanofi.co.jp/l/jp/ja/download.jsp?file=99BFC33C-9435-41BD-B1CB-A74F01C2632B.pdf

　2型糖尿病患者の糖尿病性網膜症はたとえ軽度（点状出血など）であっても、冠動脈疾患（CHD）や脳卒中のリスクと関連することが、山形大学 川崎 良氏らの研究で明らかになった。著者らによると、2型糖尿病患者における糖尿病性網膜症は、従来の心血管リスク因子とは独立したＣＨＤおよび脳卒中リスク因子であるという。Ophthalmology誌オンライン版2012年11月19日付の報告。　糖尿病性網膜症は、心血管疾患リスクと関連があるといわれている。今回、前向きコホート研究であるThe Japan Diabetes Complications Study (JDCS)において、2型糖尿病患者における軽度の糖尿病性網膜症とCHDおよび脳卒中リスクとの関連について検討された。　対象は、ベースライン時に心血管疾患既往のない日本人の2型糖尿病患者2,033例。糖尿病性網膜症は、糖尿病性網膜症および黄斑症の国際重症度分類に基づき、臨床所見や撮影検査から診断された。CHDと脳卒中の発症を8年間にわたり追跡調査し、糖尿病性網膜症発症群と未発症群におけるCHDと脳卒中発生率を主要アウトカムとし、それぞれを比較した。　主な結果は以下のとおり。・従来の心血管リスク因子による調整後、軽度から中等度の非増殖性糖尿病性網膜症患者はCHD（ハザード比[HR]：1.69、95％CI：1.17～2.97）と脳卒中（HR： 2.69、95％CI：1.03～4.86）の発症リスクが高かった。・網膜出血や毛細血管瘤の存在はCHD発症リスク（HR：1.63、95％CI：1.04～2.56）と関連していたが、脳卒中発症リスク（p = 0.06）とは関連していなかった。・綿花様白斑の存在は脳卒中発症リスク（HR：2.39、95％CI：1.35～4.24）と関連していたが、CHD発症リスク（p =0.66）とは関連していなかった。・従来の心血管リスク因子による調整後も、糖尿病性網膜症をCHD予測モデル因子に追加することで、ROC曲線下面積（AUC）は0.682から0.692に上昇した。また、脳卒中予測モデル因子に追加した場合、AUCは0.640から0.677に上昇した。・糖尿病性網膜症を予測モデル因子に追加したことにより、対象者のうち9％にCKD発症リスク、13％に脳卒中発症リスクがあると再判定された。

1.受付対応2.初めての問診　3.家族の病気　4.生活習慣　　5.出産歴　6.女性特有の問題　7.アレルギー　8.薬　9.予防接種　10.風邪　　11.頭痛12.呼吸困難13.腹痛　　14.糖尿病　15.便秘　16.腰痛　　17.関節痛　18.骨折 もしも英語しか話せない患者さんが来院したらドキドキしませんか?この教材は、ドキドキを“ワクワク”に変えてもらおうと企画されました。特に外来で使える英語を重視して、ネイティブが自然に理解出来る表現を多数紹介しています。そして、プログラムの一番の特長はパペットたちと一緒に「練習」するコーナー。楽しみながら、何度も練習できるので、いつの間にか自然な表現が身についてしまいます。もちろん、伊藤彰洋先生の「日本人が間違えやすい医学英語」のワンポイント解説も見逃せません。すぐに使える臨床英会話を楽しくマスターしましょう !収録タイトル1. 受付対応　Reception　～笑顔が大切、受付対応～2. 初めての問診　History Taking　～初めての問診～3. 家族の病気　Family History　～ご家族の病気も教えてください～4. 生活習慣　Social History　～もっと知りたいあなたの生活習慣～5. 出産歴　OB History　～出産経験はありますか?～6. 女性特有の問題　GYN History　～女性の悩み、知っていますか?～7. アレルギー　Allergies　～アレルギーはありますか?～8. 薬　Medication　～どんなお薬を使ってますか?～9. 予防接種　Immunization　～予防接種は受けましたか?～10 .風邪　Cold　～よくある風邪だと思うんですが・・・～11. 頭痛　Headache　～頭痛って、意外と心配です～12. 呼吸困難　Difficulty Breathing　～息が苦しくて、苦しくて～13. 腹痛　Abdominal Pain　～お腹が痛いんです～14. 糖尿病　Diabetes Mellitus　～糖尿病が気になるこの頃～15. 便秘　Constipation　～便秘の予防にイイことは?～16. 腰痛　Back Pain　～腰が痛くて、痛くて～17. 関節痛　Joint Pain　～関節痛で仕事もできず…～18. 骨折　Fracture　～骨が折れた!～

第4話「このままでは早死にしますか!?」第5話「微妙な患者、危険な患者」第6話「現実的に考える!」 第4話「このままでは早死にしますか!?」【CASE】43歳女性　2年前の住民健診から高コレステロールを指摘され、食事運動療法を試みるも改善を見ず、不安を感じて来院。検査の結果、二次性の高コレステロール血症は否定され、単純な高コレステロール血症と診断された。T-Chol 281、TG 84、HDL 43。コレステロール値が高い=心筋梗塞などに罹る可能性が高いという話に、「では、私はわりと早死にするということですか?」と尋ねてくる患者さん。さて、どのように答えるべき?!"第5話「微妙な患者、危険な患者」【CASE1】総コレステロール値は280と高いけれども、それ以外のリスクはまったくないという患者さん。今回は、これまでの講義をふまえて、名郷先生ご自身が患者さんに説明している風景を披露します。 【CASE2】転勤に伴い、はじめて来院された患者さん。総コレステロール値は194と正常範囲内ながら、肥満、喫煙、心臓病の家族歴、糖尿病など、複数のリスク因子をもっています。とはいえ、ここ3年間は食事・運動療法に真剣に取り組んできたこともあってHbA1cは7.5未満の値で安定し、体調もすこぶる快調とのこと。少なくとも高脂血症の治療は必要なさそうに思われますが、実際はどうなのでしょうか?"第6話「現実的に考える!」【CASE】転勤に伴いはじめて来院。過去3年間、糖尿病を患っているが、薬嫌いのため、食事・運動療法に真剣に取り組んできた。その甲斐あって、体重は10kg減少し、HbA1cはかつて8.5だったのが、現在7.1前後で安定している。体調はすこぶる良い。ただし、現在でも肥満あり、高血圧あり、喫煙者である、父親を心筋梗塞で亡くしているなど、リスクは高い。T-Chol.194、TG 84、HDL 43。"

第3回「糖尿病は飢餓である !?」第4回「高血圧をオームの法則で解け !」第5回「その時 脳に何が起こった?」 "第3回「糖尿病は飢餓である !?」今回は糖尿病を取り上げます。日本全国に800万人の患者さんがいると言われるこの病気。ケアネットTVでも再三番組で取り上げてきましたが、今回は病態生理の面からしっかりこの糖尿病を理解してください。“そんなこと知らなくても治療は出来るよ”と言う声に、「糖尿病ほど奥の深い病気はありません」と東田先生。『経験だけではどうにもならない病気、病態生理を知らずに治療などは決してしてはいけません』糖尿病の治療には自信があるという先生も、そうでない先生も是非一度ご覧になり、明日の臨床にお役立てください。第4回「高血圧をオームの法則で解け !?」50歳以上の日本人の4〜5人に一人が高血圧症だといいます。では、高血圧症の病態生理をどれくらいご存じでしょうか?　東田先生は「高血圧はずばり“オームの法則”だ!」と言われます。“オームの法則”とは、中学生で習った、あの「電圧=電流×抵抗」です。高血圧の9割を占める本態性高血圧は、塩分の過剰摂取、遺伝的要因などと言われますが、根本的なの原因は解明されていません。しかし、“オームの法則”を元にした高血圧の構成因子が分かれば、治療や投薬などについて根本から理解できるというのが東田先生の考え。臨床の幅が広がること間違いありません!今回もグラフィックをふんだんに使って解説します。第5回「その時 脳に何が起こった ?」誰もが驚いた長嶋監督の脳梗塞のように脳血管障害はある日突然、しかも、普段健康だと思われている人にも襲ってきます。そして、その予後は、発症後いかにすばやく対処したかにかかっていると言われています。家庭医としても「それは救急の仕事」と言わず、すばやく診断できる技術を身に付けておきたいものです。そこで今回は脳血管障害の症例を取り上げ、その症状から、患者さんの脳に何が起こったかを解説していきます。また、スタンフォード大学・メイヨークリニックツアーのリポートもお送りします。そこには東田先生の医療への並々ならぬ情熱が秘められています。「国試の神様」の呼び名からは想像できない、東田先生の一面もどうぞお楽しみに。"

1>頭痛2>女性の下腹部痛3>糖尿病 1>頭痛片頭痛の患者さんは非常に多く、トリプタンの登場以来治療は様変わりしてきていますが、問診・診察の重要性に変わりはありません。限られた診察時間のなかでも髄膜炎などの深刻な疾患を見逃さず、適切な診断と治療を行うための問診・診察の要点を中心に解説していただきます。【症例】32歳男性。15歳頃から月に0〜3回程度の頻度で片頭痛のある患者さん。当日も朝起きたときから片頭痛があった。痛みの性状や程度はいつもと同じくらいで、「ガンガンするような感じで、頭を割って中身を出したい」とのことです。いつもの頭痛薬(エキセドリン)を飲んでも効かないので横になって再び眠りにつき、昼過ぎに再度起きたときにもやはり同じ痛みがあり、夜になっても治らないため19時頃に救急外来を受診。2>女性の下腹部痛虫垂炎の疑いがある患者さんをもとに「ベイズの定理」を学習していきます。 ベイズの定理とは、大まかに言えば「何かが起こる可能性を、その事柄の過去の発生頻度を使って推測する」という理論で、EBMの基幹をなす考え方のひとつです。近年では、Google、Microsoft、Intelなどが、このベイズの定理を利用したアルゴリズムで高い成果を達成していることでも注目されています。番組では、このベイズの定理を簡単な計算だけで、あるいは全く計算しないで日常診療に生かしていく方法を伝授します。【症例】65歳と25歳の女性患者さんが登場。前日から右下腹部痛があり、救急車で来院。しかし、あなたはそのとき重症患者を診ていてしばらく手が離せません。バイタルは安定しているとの報告だったため、とりあえず採血と腹部CTをオーダーしました。これらの検査、特にCTの結果によって、どのように「虫垂炎らしさ」が推移するのかを見積もってみてください。3>糖尿病糖尿病などの慢性疾患の場合、薬効のあるなしといった「サロゲートエンドポイント」ではなく、虚血性心疾患や脳卒中といった危険な合併症を減らすという「トゥルーエンドポイント」をきちんと把握して治療にあたることが重要です。糖尿病に関するエビデンスといえばUGDPやUKPDSなどが有名で、結果も含めてよく知られていますが、実はそれらを仔細に検討すると、意外な治療法が大きな選択肢として導き出されることがわかってきました。本編を見れば、日常の糖尿病診療に新たな視点がもたらされるはずです【症例】50歳男性。検診で糖尿を指摘され外来を受診。HbA1cは7.8。やや肥満あり、血圧やや高め。父親が心筋梗塞により50代で死亡している。モノフィラメントテスト正常、尿中微量アルブミン陰性。タバコは1日20本×30年間吸っている。

第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」第6回「ステロイドの使い方」 第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」内科疾患と思われる患者さんが関節を痛がっているような場合、診断の大きな鍵になります。診断がつかない患者さんがいるときは、もう一度関節炎がないか診察してみましょう。関節炎を主体とする疾患の鑑別はもちろん、全身症状の一部として関節炎が起こっているときに、単関節炎か多関節炎か、急性か慢性か、この4つに分けるだけで簡単に鑑別診断を絞ることができます。まずは、高齢者に多く見落とされやすい関節疾患をとりあげ、そのあとは典型的な急性単関節炎、急性多関節炎、慢性単関節炎、慢性多関節炎の診断を実践します。それぞれにつき、たった数個の鑑別診断をしっかり理解しておけば、“関節さえあれば診断がつく”ようになります。第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」一般的な内科疾患に見られる関節所見に関して、あなたは自信を持って診断できていますか?関節症状は、膠原病の診断の手がかりになることが多いのですが、実は内分泌、代謝疾患、消化器疾患などと関連している場合もたくさんあります。日常診療では鑑別診断をいきなり膠原病に絞るのではなく、糖尿病、甲状腺疾患に多く見られる関節症状のポイントをしっかりおさえておくことが重要です。今回は、実際の症例を取り上げながら、糖尿病に見られる9つの関節関連所見と、甲状腺関連、炎症性腸炎、皮膚科疾患関連関節炎、腫瘍関連関節炎など、具体的な診断のコツと考え方を解説します。第6回「ステロイドの使い方」今回は、「全身性ステロイド」を投与することのある方すべてに関係する内容をまとめてお届けします。同じ量でも、1日1回/分割/隔日投与を、効果/副作用/病態ごとにどう使い分けるか。また、パルスステロイド療法の適応、異なるステロイド剤の使い分け、ステロイド投与時の注意点から、減量の考え方と減量法など、エビデンスと経験のどちらかだけでは割り切れない部分を、実地臨床で役立つ具体例を用いて解説します。また、ステロイドの副作用はたくさんありますが、同時期にすべて発現するわけではありません。投与期間ごとに押さえておきたいのが、投与前スクリーニングと投与中モニタリングです。そして副作用対策のルーチンをまとめておくことで、思わぬ落とし穴を回避できるでしょう。

第1回「診断と治療　総論編」第2回「治療各論と関節注射　実践編」 第1回「診断と治療　総論編」関節リウマチの治療は、ここ5年間で想像をはるかに超えるほど変化しました。生物学的製剤の使用もそのひとつですが、それ以上に抗CCP抗体などで早期に診断をつけて抗リウマチ薬を投与することにより、劇的に治療への反応性が向上し、患者さんのQOLを改善することが明らかになってきたのです。最近では関節の変形・破壊を抑える根本的な治療が当たり前になり、少量ステロイドやNSAIDは、抗リウマチ薬の効果が出るまでの“つなぎ”の役割となっています。約100人に1人が発症する関節リウマチは、総合診療医、内科医が決して避けて通れない疾患です。今回は、関節リウマチの治療の概念と一般外来で見逃さないための診察、他の関節炎との鑑別方法などを一気に解説します。第2回「治療各論と関節注射　実践編」「メトトレキサートは副作用が怖い」と思っていませんか ?実は、世界中の関節リウマチ患者の半数以上がメトトレキサートを服用していて、効果と副作用のバランスがもっとも良い抗リウマチ薬だと考えられています。今回は先ず、メトトレキサートを安全に処方するためのスクリーニングとモニタリングを解説します。また、抗TNF製剤のような生物学的製剤の劇的効果と投与するべき患者の選択方法については、日米のガイドラインを用いて詳しく説明します。そして、糖尿病の治療と対比した関節リウマチ治療のステップの考え方、数箇所だけ残ってしまった関節炎に有効な関節注射の方法を具体的に伝授します。

第1回「糖尿病情報 UP TO DATE 2010」第2回「 '10年代の糖尿病診療指針」第3回「薬剤選択(比較的軽症篇)」第4回「薬剤選択(比較的重症篇/非インスリン)」 第1回「糖尿病情報 UP TO DATE 2010」大好評の「糖尿病診療エクスプレス」がリニューアル !前シリーズからの7年間に新たに加わった重要なエビデンスをはじめ、話題の新薬や、糖尿病関連の最新情報・最新治療を、おなじみ久保田章先生が、思わず膝を打つ明快な論旨でわかりやすく解説します。第1回は、薬剤療法が根底から変わると評判の高い新薬「インクレチン製剤」の話題を筆頭に、つい先ごろ薬事承認を受けたばかりの24時間連続血糖測定が可能な「グルコース持続モニタリングシステム」、糖尿病と癌の関係など、専門医でなくともぜひ知っておきたい重要トピックの数々をぎゅっと凝縮してお届けします。第2回「 '10年代の糖尿病診療指針」第2回は、これまでのエビデンスをふまえた上で、患者に対してどのように診療し、最新のインクレチン製剤を含めた数多くの治療薬をどのような考えに基づきどのような目標値を設定し、どう組み立てて使っていくべきかを考えていきます。新しいデータが続々と出ていることや、画期的な新薬が発売されたことで、糖尿病診療は大きく変わろうとしています。まだ血糖コントロールによって糖尿病合併症が抑制できるのかすら定かでなかった1990 年代、「DCCT」「熊本STUDY」「UKPDS」などの試験は、血糖コントロールにより細小血管合併症が抑制できることを示してきました。一方、大血管障害の抑制をめざして近年実施された「ACCORD STUDY」では、なんと厳格な血糖コントロールをめざした群のほうが22%も死亡率が高いという衝撃的な結果を我々に示しました。これらのデータをどのようにとらえ、どのような診療指針を持って治療に当たるべきなのでしょうか。第3回「薬剤選択(比較的軽症篇)」今回から実践篇に突入します。軽症例(HbA1c 8%未満)への薬剤選択と使用法について解説。肥満例や非肥満例などいくつかの具体的なケースで何に気をつけて使っていくべきかを探っていきます。2009年末より日本でも使えるようになったインクレチン製剤シタグリプチンは、QOLなどの観点から軽症例に対して非常に使いやすいと考えられていますが、はたして実際のところはどうなのでしょうか。 また、α -GIやメトホルミン、グリニド、チアゾリジンなどとどのように使い分けていくべきでしょうか。久保田先生が実際にシタグリプチンを投与(追加、あるいは切り替え)した症例を多数紹介しながら、その使い勝手や手応えなどをリアルな言葉で報告します。また、数多い2型糖尿病治療薬の特徴・使いわけが一目で分かるチャートも紹介。さらには生活習慣改善のアドバイスをどうすればいいのか、そのちょっとしたポイントなど、必ず役立つ最新情報を凝縮しています !第4回「薬剤選択(比較的重症編/非インスリン)」第4回はHbA1c 8%以上の比較的重症な例に対してインスリン以外の薬剤、すなわち経口薬や新登場のアナログ製剤リラグルチドを使った治療法について考えます。確実な血糖降下作用を持つ薬剤といえば、インスリン以外ではSU 薬が筆頭に上げられるでしょう。しかしSU 薬には肥満を助長したり、膵β細胞を酷使するという欠点があり、扱いづらいものでした。新しく登場したリラグルチドや、最近になって認可された高用量のメトホルミンはSU 薬に匹敵する血糖降下作用を持ちながらも、膵β細胞の保護作用があり、体重の増加も認められません。これら最新の薬剤事情を踏まえ、久保田先生はHbA1c が10%程度までのケースであれば、インスリンなしで血糖をコントロールすることは十分可能だと考えます。どんなケースでどのような薬剤の組み合わせを使うのがベストなのか、具体的な症例をもとに分かりやすく解説します。

第5回「インスリン① BOTの考え方」第6回「インスリン② BOTの実践」第7回「インスリン③ 外来で出来る強化療法」 第5回 「インスリン① BOTの考え方」下巻では3回にわたってインスリンを用いた新しい治療法を解説していきます。近年、インスリン治療の選択肢は飛躍的に増加しています。最近では入院よりも外来でのインスリン導入が主流になってきました。そして外来における画期的な治療戦略として、BOT(Basal supported Oral Therapy)という治療法が注目を集めています。BOT を一言で説明すると、インスリンの基礎分泌部分については一日一回の基礎インスリン注射で補い、食事時の追加分泌部分のみを経口血糖降下薬で対処するという方法です。経口血糖降下薬だけでは血糖の値が十分改善しませんが、膵臓のインスリン分泌能はまだある程度残っており、全面的にインスリン治療に移行するには時期尚早・・・そんなケースでBOT は強い威力を発揮し、「実際やってみると、すごく良く効く」と久保田先生は実感しています。その他、治療の適応などの基礎的な話から、超速効型インスリン、持効型インスリン、近年新しく登場したアイテムの紹介など、豊富な内容です。第6回 「インスリン② BOTの実践」従来、なかなか打開策が見付からなかった症例(例えば、合併症が出始めていて、SU 薬の2次無効という症例)にも、BOT(Basal supported Oral Therapy)は非常に有効な手段だと言えます。今回はBOT治療の具体的な進め方を、実際の症例を挙げて解説します。導入時の持続型インスリン「ランタス」の量はどの位にするべきなのか? その後どれ位の期間でどの位の量を増やすべきなのか? その時に経口薬はどう調整すれば良いのか?…など数々の疑問に久保田先生がきわめて具体的に答えていきます。さらにBOT で行き詰まったときの次の一手も紹介。もちろん強化療法に移行することもそのひとつなのですが、「強化療法の前にやれることがある」と久保田先生。他にランタスの効果的な応用例など、様々なお役立ち情報を紹介します。いずれも久保田先生ご自身の症例による実感のこもった解説ばかり。明日からの診療に是非お役立て下さい!第7回 「インスリン③ 外来で出来る強化療法」シリーズ最終回にふさわしく(?)、今回登場するのはかなり重症の高血糖患者の症例です。空腹時血糖は288mg/dl,HbA1c は14.9% (JDS)、夕食をたっぷり食べることが何よりも楽しみで「その分インスリンを打つから、食べたいだけ食べさせてくれ」と言って久保田先生を悩ませたそうです。そんなケースでも治療を可能にしたのが、「ヒューマログミックス50×3回打ち」。インスリンアナログの超速効型と中間型の混合製剤の登場により健常な人のインスリン動態に近い状態を作ることが出来るようになりました。実際の治療経過を交えて詳しく解説します。また、「ヒューマログミックス50×3回打ち」が行き詰まった時の対応方法についても、実際の外来での症例を紹介しながら解説していきます。「我々は現在、個々の生活習慣に応じた幅広い治療手段を持っているのです」と、外来で出来るインスリン治療の可能性について久保田先生が熱く語ります !

主な収録タイトル・あなたがやせるきっかけは?　　・あなたの気になる病気は?　　・どちらがヘルシーなメニュー?　・小さなあんぱんのカロリーは?　　・3ヶ月で5kgの減量をめざそう !　・ダイエットに効果的な筋肉トレーニング 　他　全43話（詳細は下記をご参照ください） 内容紹介肥満教室で数々の実績を上げている坂根直樹先生が、リバウンドをしない確実なダイエット法を伝授 !楽しいアニメーションで分かり易く解説します。ダイエットに挑戦したい方、医師からダイエットを奨められている方は必見 !各テーマは短編で覚えやすく、運動療法や患者さんへの効果的な一言など患者指導に役立つヒントも満載。「すぐに診療に応用できる」と医療従事者からも評判です。テーマ(1)あなたがやせるきっかけは?　　(2)あなたの気になる病気は?　　(3)自分の検査結果を判定してみよう !　　(4)元気で長生きする体重は?　　(5)リバウンドしない減量を目指そう !　　(6)あなたの目標体重は?　　(7)どちらがヘルシーなメニュー?　　(8)勘違い食品の一覧　　(9)小さなあんぱんのカロリーは?　　(10)アルコールは意外と高カロリー　　(11)野菜をたっぷり食べよう !　　(12)減量宣言書　　(13)やせる体重日記のつけ方は?　　(14)体重計にのるとなぜかやせてくる !　　(15)針の体重計よりもデジタル体重計を使おう !　　(16)体重を量ると太る食べ物 やせる食べ物が見つけられる !　　(17)3ヶ月で5kgの減量をめざそう !　　(18)やせてくると記録をつけるのが楽しくなる　　(19)麺食いは太りやすい !　　(20)あんぱん=ごはん2杯分　　(21)20歳から体重は何kg増えた?　　(22)体脂肪率が33%とは?　　(23)腹八分目とは?　　(24)口よりも体を動かそう !　　(25)肥満者の好きな食べ物は?　　(26)内臓脂肪がたまりやすい食生活とは?　　(27)あなたは刺激に弱いタイプ?　　(28)食べたくなる刺激を減らす工夫は?　　(29)バイキングよりハイキング　　(30)空腹感は脂肪が燃え始めた証拠 !　　(31)空腹時への対処法は?　　(32)脂肪が柔らかくなったのはやせ始めた証拠 !　　(33)1日5皿以上の野菜を食べよう !　　(34)果物はやさい?　　(35)20秒の楽しみ=20分のはや歩き　　(36)気をつけよう甘い言葉と糖尿病 !　　(37)コーヒーの糖尿病予防効果は?　　(38)やせたね!って人から言われると嬉しい !　　(39)自分へのごほうびは?　　(40)栄養バランスをチェック !　　(41)2000歩(20分)のはや歩きをすると…?　　(42)筋力アップで効果的に減量 !　　(43)ダイエットに効果的な筋肉トレーニング

第1回「脳卒中から自殺未遂まで」第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」第3回「あなたのせいではありません」 第1回「脳卒中から自殺未遂まで」内分泌疾患は発見が難しいと言われています。それは、ホルモンを産生する場所に症状が現れるとは限らないからです。他の疾患と間違って診断をされて、発見が遅れることもしばしばあります。まずは、次の症例の状況からどのように内分泌疾患を見つけ出せるかを考えてみてください。・朝、床に倒れているところを家族に発見された女性は、右足に麻痺もあり、脳梗塞疑いで入院した。・呼吸苦と下肢の浮腫で内科を受診した女性は、心不全疑いでラシックス静注し、帰宅した。・周囲とのトラブルが多く、自殺未遂まで起こした女性は、動悸、胸痛で検査を受けたが、問題なく、経過観察になった。ここでまず重要なのは問診です。内分泌疾患の症状は、なかなか患者自身が訴えることがありませんから、積極的に訊くことが診断の第一歩です。問診の際、どのような症状から疑うのか、どのような手順で診断するのか、どのような治療をすればよいのかを、症例をもとに具体的に解説します。第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」「ある女性患者は、10年前からさまざまな症状に悩まされ、入退院を繰り返していた。大腿骨頚部骨折をきっかけに骨粗鬆症の検査を受けたところ、副甲状腺機能亢進症と診断。結局、10年間に発症した消化性潰瘍や膵炎は、副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症が原因だったことがわかった」副甲状腺の異常を見つけるためには、カルシウムを測るのが最も簡単な方法です。ところが、一般の健康診断の項目にカルシウムが入っていることは少ないようです。アメリカでは、カルシウムを標準的に測るようにしてから、副甲状腺機能亢進症が7倍も多く見つかったというデータがあります。副甲状腺異常を発見・治療するための勘所を解説します。第3回「あなたのせいではありません」第3回は甲状腺機能低下症について解説します。第1回の甲状腺機能亢進症と同様に、重要なのは問診です。「禁煙したら太ってキーボードが打てなくなった男性」、「言葉がはっきりしなくなったアルコール性肝障害患者」、「両手にしびれが出てきた欝患者」など、今回はさらにバラエティに富んだ症例が出ますが、このような状況から、内分泌疾患をどのように見つけ出せばよいでしょうか。特に、最近急増しているうつなどの精神疾患の中にも内分泌疾患が隠れている場合があります。どのような症状から疑うのか、そして診断の手順、治療法について症例をもとに具体的に解説します。

第4回「糖尿病の悪化だと思ったら・・・」第5回「ただ風邪といっても」第6回「2次性高血圧を見逃さない ! 」 第4回「糖尿病の悪化だと思ったら・・・」人間ドックにおいて、糖尿病の疑いということで精査を勧められていた68歳の男性。肥満も家族歴もないことから受診していませんでしたが、急な体重減少をきっかけに初めて検査を受けたところ、A1Cが13.7%と、急激に上昇していることが判明。高血糖の要因は、I型II型糖尿病以外にも、膵炎、膵がん、ヘモクロマトーシス、Cushing症候群、先端肥大症、PCOSなどさまざまなものがあります。本症例の患者さんは、急な体重減少もあることから膵臓のCTを撮影したところ、膵がんが発見されました。血糖の悪化が膵がん発見のきっかけになり、膵がんが糖尿病治療のきっかけになったという例を通して、糖尿病の裏に隠れている内分泌系の異常をどのようにして見抜くか、そしてその対応について解説します。第5回「ただ風邪といっても」もともと健康な21歳の女子大生。発熱、咽頭痛など、感染症の症状を呈したため近医で受診しました。数種類の抗菌薬を処方されましたが改善せず、ついには意識低下で救急コール。糖尿病の既往のある78歳の男性。家族が訪ねて行ったら、すでに意識がなく倒れていた。いずれも意識障害が出る危険な状態ですが、その裏には糖尿病がありました。意識障害の鑑別AIUEO tipsから始まって、DKA(糖尿病性ケトアシドーシス)、遷延性の低血糖による意識障害など、難度の高い診断について解説します。第6回「2次性高血圧を見逃さない ! 」最終回は、高血圧の裏に隠れた内分泌疾患を紹介します。10年間高血圧があるも、降圧薬が効かない60歳女性。特に目立った所見はないものの、低Kから原発性アルドステロン症をつきとめました。内分泌性高血圧もさまざまなものがありますが、まずは患者をよく観察することがポイントです。たとえば、「クッシング症候群」ではにきび、肥満、多毛、「アクロメガリー」では大きな鼻顎手足、「腎血管性高血圧」では腎周囲の血管雑音など。その後、症状によって、所定の検査をおこなうことで診断します。ともすれば、見逃して放置されてしまう可能性もある内分泌性高血圧を、具体的な症例を呈示して解説します。

　非喫煙、BMI 25kg/m2未満、適量以下の飲酒、定期的な運動、より良い食事パターン、といった健康的な生活習慣を送る人は、蛋白尿発現リスクが低いことが、新潟大学大学院　若杉三奈子氏らによる住民ベースのコホート研究の結果、明らかになった。著者らは、慢性腎臓病（CKD）予防には健康的な生活習慣が重要であると強調した。Hypertension Research誌オンライン版2012年11月22日付の報告。　これまで、健康的な生活習慣とCKDとの関連については、ほとんど知られていなかった。本研究では、CKD非罹患者を対象に、健康的な生活習慣の積み重ねが蛋白尿発現にもたらす効果について検討した。　本研究は、2008年時の新潟県佐渡島の特定健康診査・特定保健指導に参加した7,565人（40～79歳）のうち、CKDに罹患していない4,902人（男性2,015人、女性2,887人）を対象とした。リスクを低下させる生活習慣要因として（1）非喫煙者、（2）BMI 25kg/m2未満、（3）適量以下の飲酒、（4）定期的な運動、（5）より良い食事パターン、の5つを定義し、その合計数を健康的な生活習慣スコアとして算出した。ベースラインとなる2008年時の健康的な生活習慣スコアと2009年時の蛋白尿発現との関連について、ロジスティック解析を用いて調査した。　主な結果は以下のとおり。・蛋白尿は2.2％（男性3.2％、女性1.5％）で認められた。・健康的な生活習慣スコアが5の被験者は、スコア0～2の被験者に比べ、蛋白尿発現リスクが低かった（オッズ比：0.39、95％CI：0.16～0.94）。これは、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症の罹患とは独立していた。・対象者の47％は、リスクを低下させる健康的な生活習慣に対してのアドヒアランスが欠如していると考えられる。