2001～2009年の間で、米国の0～19歳の青少年における1型および2型糖尿病患者の有病率が上昇していたことが、米国・コロラド大学公衆衛生大学院のDana Dabelea氏らによる調査の結果、判明した。著者は、「さらなる検討を行い、上昇した原因について明らかにする必要がある」と述べている。JAMA誌2014年5月7日号掲載の報告より。全米4地域1集団の0～19歳を対象に、2001～2009年の有病率の変化を調査　米国では1型および2型糖尿病に関して人種を問わず“蔓延している”との懸念があるが、これまで有病率の傾向に関するデータは限定的なものしかなかった。　研究グループは、青少年の有病率の変化について、性別、年齢、人種/民族別に調べるため、4地域と1つのマネジド医療プランを対象に2001～2009年の症例患者について調べた。　主要評価項目は、1型と医師に診断された0～19歳の有病率（1,000人当たり）、同じく2型と医師に診断された10～19歳の有病率だった。1型糖尿病は21.1％増、2型糖尿病は30.5％増　結果、1型糖尿病患者は、2001年は調査対象（0～19歳）330万人のうち4,958例で、有病率（/1,000人）は1.48（95％信頼区間[CI]：1.44～1.52）だった。2009年には340万人のうち6,666例、有病率1.93（同：1.88～1.97）となっていた。2009年に最も有病率が高かったのは、人種別（白人、黒人、ヒスパニック、アジア系、ネイティブ）でみると白人の未成年者で有病率は2.55（同：2.48～2.62）だった。最も低かったのはネイティブ未成年者で0.35（同：0.26～0.47）だった。また年齢別（0～4、5～9、10～14、15～19歳）ではそれぞれ15～19歳群が最も高く3.22であり、0～4歳群が最も低く0.29だった。　しかし、人種別、年齢別また性別でみた有病率はいずれも、最も低かった群（0～4歳、ネイティブ）も含めて2001年と比べて2009年のほうが高くなっていた。完全補正後、8年間の1型糖尿病患者の増大は21.1％（95％CI：15.6～27.0％）だった。　2型糖尿病患者は、2001年は調査対象（10～19歳）170万人のうち588例、有病率は0.34（同：0.31～0.37）だった。2009年には180万人のうち819例で0.46（同：0.43～0.49）となっていた。2009年において、人種別で最も有病率が高かったのはネイティブ青少年で1.20（同：0.96～1.51）、次いで黒人1.06、ヒスパニック0.79、アジア系0.34と続き、白人青少年が0.17（同：0.15～0.20）と最も低かった。年齢別（10～14、15～19歳）では、15～19歳群が高かった（0.23 vs. 0.68）。　2型糖尿病については、性別、両年齢群でみた場合はいずれも、2001年と比べて2009年の有病率は有意に上昇していた。有意な変化がみられなかったのは、アジア系（0.01減少）およびネイティブ（有病率は最も高かったが0.01減少）だった。完全補正後、8年間の2型糖尿病患者の増大は30.5％（95％CI：17.3～45.1％）だった。

第1回「突然の片麻痺、構音障害」第2回「幸運にも彼女は肺炎になった」第3回「診断の目利きになる」第4回「Good Morning, NY!」第5回「不明熱」第6回「Ooops! I did it, again...　難しい呼吸困難の鑑別」第7回「Shock」第8回｢外見の医療｣第9回「What a good case!」第10回「首を動かすと電気が走る」第11回「木を診て森も診る」第12回「なぜキズを縫うのか」第13回「半年間にわたる間欠的な腹痛」第14回「高齢者高血圧管理におけるUnmet Medicak Needs: 『血圧変動』に対してどう考える？」第15回「患者満足度」第16回「ガイドラインって、そんなに大事ですか？」第17回「EBM or XBM?ーまれな疾患における診療方針決定の一例ー」第18回「原因不明を繰り返す発熱」第19回「脳卒中後の固定した麻痺　―数年経過しても治療により改善するのか？―」第20回「眼科での恐怖の糖尿病」第21回「顔が赤くなるのは、すれてない証拠？」第22回「失神恐るるに足らず？」第23回「背部痛で救急搬送された82歳男性」第24回「免疫不全の患者さんが歩いてきた」第25回「初発痙攣にて搬送された 22歳女性 　痙攣の鑑別に難渋した1例」【特典映像】魅せる！伝える！プレゼンの極意 『CliPS（Clinical Presentation Stadium）』は、限られた時間の中で、プレゼンター自身が経験した「とっておきの患者エピソード」や聞いた人が「きっと誰かに話したくなる」興味深い症例を「症例の面白さ（学び）」と「語りの妙（プレゼンスキル）」で魅せるプレゼンテーションの競演です。プレゼンターは、ケアネットでお馴染みの達人講師から若手医師・研修医まで。散りばめられたクリニカルパール。ツイストの効いたストーリー。ユーモアとウィットに富んだプレゼンの数々は、年齢、診療科にかかわりなく、医療者のハートをつかむことでしょう。あなたも『CliPS』の世界を楽しみ、学んで下さい！第1回「突然の片麻痺、構音障害」このタイトル『突然の片麻痺、構音障害』のような患者さんをみたとき、どのようなことを思い浮かべるでしょうか？　おそらく診断は脳梗塞で良いだろうと。そして、治療計画、リハビリ、再発予防、介護状況など様々な側面にまで考えは及ぶでしょう。そういった様々な脳梗塞のマネージメントのうち、一番最初の診断のところでしていただきたい「あること」についてお話しします。患者さんの血液を採った時、一滴だけあることに使っていただきたいのです。第2回「幸運にも彼女は肺炎になった」近年、認知機能障害の患者さんに出会う機会は増えています。そして、その際にはしばしば「病歴のとりづらさ」や「診察への抵抗」に苦慮します。今回登場された伊藤先生も、正直言って、それらの患者さんには煩わしさや苦手意識を感じていたそうです。今回ご紹介する患者さんに出会うまでは・・・。治らないと思っていた病気が治るって素晴らしい！そんな症例です。第3回「診断の目利きになる」山中先生が日々の診断で気をつけていることはなんでしょうか？「はじめの1分間が何より大切」、「患者さんと眼の高さを合わせる」、「患者さんは本当のことを言ってくれない」、「キーワードから読み解く」、「診断の80％は問診による」、「典型的な症状をパッケージにして問う」など。診断の達人である山中先生の『攻める問診』メソッドの原点がここに表されています。患者さんの心をつかみ、効果的な病歴聴取や診察を行うためのさまざまなTIPSをご紹介いただきます。山中先生の話芸の素晴らしさにグイと引き込まれること必至です。第4回「Good Morning, NY!」岡田先生が、研修時代を過ごされたニューヨークでのお話。異国の病院で生き残るために、「日本人らしさ」と一貫した態度で信頼を勝ち得たそうです。2年目に出会った原因不明で発熱が続き、意識不明の患者さんとの感動的なエピソードを語っていただきます。第5回「不明熱」 不明熱をテーマに、膠原病科の岸本先生が、2ヶ月間も熱が下がらず、10kgの体重減、消化管に潰瘍、動脈瘤のある、36歳男性の症例をご紹介いただきます。学習的視点も踏まえた岸本先生の分かりやすいプレゼンテ－ションも必見です。第6回「Ooops! I did it, again...　難しい呼吸困難の鑑別」 呼吸困難をテーマに２つの症例を紹介いただきます。呼吸困難で典型的な疾患が心不全と肺炎。鑑別のキーポイントは、検査所見で十分でしょうか。一見ありふれた症例も、SOAPの順序を誤ると、、、非常に重要なメッセージが導き出されます。第7回「Shock」とびきり印象的なショックの症例を紹介します。イタリアンレストランに勤務されている61歳の男性。主訴は「気分が悪い」。ショック状態ですが、熱はなく、サチュレーションも正常。不思議なことに、毎年１回、同様の症状がでると。さて、この患者さんは？第8回｢外見の医療｣形成外科医の立場から人の「外見」という機能を語ります。顔の機能のうち「外見」という機能は、生命に直接関係ないものの、社会生活を営む上で需要な役割を果たしています。近い未来、「顔」の移植ということもあり得るのでしょうか？第9回「What a good case!」症例は29歳の女性。発熱と前胸部痛を主訴に見つかった肺多発結節影の症例。診断は？そして、採用された治療選択は？岡田先生の分かりやすいトークと意外性と重要な教訓に満ちたプレゼンテーションをお楽しみください。第10回「首を動かすと電気が走る」山中先生のかつて失敗して「痛い目」にあった症例です。60歳の男性で、主訴は「首を動かすと電気が走る」とのこと。しかし、発熱、耳が聞こえない、心雑音など異常箇所が増えていきます。せひ心に留めていただきたい教訓的なプレゼンテーションです。第11回「木を診て森も診る」46歳男性の糖尿病患者さん。 HbA1C が,この半年間で10.5％まで悪化。教育入院やインスリン導入を勧めるも、「それは出来ない」と強い拒絶。この背景にはいくつかの社会的・心理学的な要因があったのです。家庭医視点のプレゼンテーションです。第12回「なぜキズを縫うのか」なぜ傷を縫うのでしょうか？ 額の傷を昨日縫合されたばかりの患者さんが紹介されてきたとき、菅原先生はすぐに抜糸をしてしまいました。なぜ？傷の治るメカニズムや、縫合のメリット/デメリットなどを形成外科のプロがわかりやすく解説します。第13回「半年間にわたる間欠的な腹痛」慢性的な下部腹痛の症例。半年前から明け方に臍周囲から下腹部の張るような痛みで覚醒するも、排便で症状は改善。内視鏡検査では大腸メラノーシスと痔を指摘されたのみで、身体所見も血液検査も異常なし。過敏性腸症候群？実際は・・・？第14回「高齢者高血圧管理におけるUnmet Medicak Needs: 『血圧変動』に対してどう考える？」高齢者の血圧の「日内変動」からいろいろなものが見えてくる。ある1ポイントの血圧だけでなく、幅広い視点からの血圧管理が必要。明日の高血圧治療にすぐに役立つプレゼンテーション！第15回「患者満足度」患者満足度にもっとも影響を与える因子は「医師」。その「医師」は患者満足度を上げるには、何をすればいいのでしょうか。岸本先生が研修医時代に学んだ心構えとは？第16回「ガイドラインって、そんなに大事ですか？」ガイドラインはどのくらい大切なのでしょうか。プラセボ効果の歴史を振り返りつつ、ガイドラインの背景にあるものに注目。第17回「EBM or XBM?ーまれな疾患における診療方針決定の一例ー」EBMだけでは対応できない稀なケースには、XBM（経験に基づく医療）で治療に臨まなければなりません。さて、今回の症例では？第18回「原因不明を繰り返す発熱」総合診療科の外来では「不明熱」の患者さんが多く訪れます。今回の「不明熱」に対して、記者出身の医師がしつこく問診を繰り返した結果、浮かび上がってきた答えは・・・。第19回「脳卒中後の固定した麻痺　―数年経過しても治療により改善するのか？―」ボツリヌス療法と、経皮的電気刺激(TENS)とを併用して治療を行った症例についての報告です。さて、まったく動かすことのできなくなった患者さんの上肢には、どの程度の改善が見られたのでしょうか。第20回「眼科での恐怖の糖尿病」眼科医の視点から糖尿病を考えてみます。日本人の失明原因の第２位（１位の緑内障と僅差）が糖尿病網膜症となっています。内科医と眼科医の連携はまだまだ十分ではないと言えそうです。第21回「顔が赤くなるのは、すれてない証拠？」症例は70代男性の胸痛。1～2週間チクチクした鋭い痛みが一日中持続、緊急性は低そうです。検査をしても特徴的な所見に乏しく決め手に欠けました。さて、どんな疾患なのでしょう？実は大きなヒントがこの一見奇妙なタイトルに凝縮されているのです。第22回「失神恐るるに足らず？」患者が突然、目の前で意識を失って倒れたとします。まず一番最初に行うべきことは？「失神」は原因疾患によって予後が異なるため早期の正しい見極めが重要です。76歳女性の症例を題材に、日常臨床で遭遇する｢失神｣への対応を解説していただきます。第23回「背部痛で救急搬送された82歳男性」症例は82歳男性。背部痛を主訴に救急外来に搬送。しかしバイタルや検査では異常はなく痛み止めのみ処方。その一週間後に再び搬送された患者さんは激しい痛みを訴えているが、やはりバイタルは安定。ところが…。研修医時代の苦い経験を語ります。第24回「免疫不全の患者さんが歩いてきた」症例は59歳男性。悪性関節リウマチ、Caplan症候群という既往を持ち、強く免疫抑制をかけられている患者。発熱やだるさを主訴に歩いて外来受診。５日後、胸部CTで浸潤影があり入院。しかし肺炎を疑う呼吸器症状がありません。次に打つべき手とは？第25回「初発痙攣にて搬送された 22歳女性 　痙攣の鑑別に難渋した1例」症例は22歳の女性。回転性めまいの後２分程度の初発痙攣があり救急搬送。診察･検査の結果、特記すべき所見はほぼ見あたらず、LAC5.1とやや上昇を認めるのみ。原因不明のまま「重篤な疾患はルールアウトされた」と判断。ところが全くの誤りでした。

■今回のテーマのポイント1.血液疾患で、一番訴訟が多い疾患は悪性リンパ腫であり、争点としては、診断の遅れが多い2.ただし、非特異的な原発巣を持つ悪性リンパ腫の診断が困難であることについて、裁判所は理解を示している3.今後、チーム医療が推進される中で、複数の専門科にまたがる領域の責任の所在を明らかにしていく必要がある■事件のサマリ原告患者Xの家族被告Y病院およびA医師争点診断の遅れ、見落とし結果原告一部勝訴、約550万円の損害賠償（結審）事件の概要73歳男性（X）。Xは、平成9年5月頃から下腹部に重苦しい痛みを訴えるようになり、他病院で検査を受けるなどしていましたが、腹痛の原因は特定できませんでした。そして、同年8月頃から、食欲不振も出現するようになり、約3ヵ月間で6kgの体重減少をみとめました。そのため、Xは、同年9月12日、精査加療目的にてY病院に入院しました（主治医A医師）。9月25日に撮影した腹部CTを読影した放射線科のB医師は、「仙骨前面に接し、辺縁明瞭で整な1 × 2cmの薄く染まる固まりを認め、内部は均一な染まり方で、硬化や脂肪の染まり方は認めない。MRIにて精査してください」とし、後腹膜腫瘤であり、悪性疾患を除外する必要があると診断しました。しかし、Xの腹痛は徐々に改善してきたこと、Xが自営している業務が忙しく退院を希望したことから、診断がつかないまま、10月5日に退院となり、外来にて検査を継続することとなりました。Xに右尿管結石が疑われたことから、Y病院の泌尿器科医より依頼を受け、10月9日に撮影した骨盤CTを読影した放射線科医師のC医師は、「スキャンの範囲内の尿管に一致するような明らかな放射線不透過の部分は指摘できず、DIP（点滴注入腎盂造影法検査）で指摘されている尿管の狭窄部に明らかな塊状の病変や壁肥厚は認めず、通過は保たれており、明らかなリンパ節腫大は認めない」として、正常範囲内であると診断しました。また、同月20日に撮影した腹部MRIを読影したC医師は、「上部直腸からS状結腸にかけて約10cmにわたる全周性の著明な壁肥厚、内腔に液体の貯留を認め、がんを否定できず、注腸及び大腸ファイバーでの精査が必要です。腫瘤マーカーをチェックしてください。総腸骨動脈分岐部やや右側に径1.5cmの腫大リンパ節が疑われます」として、直腸の壁肥厚（要精査）、リンパ節腫大と診断しました。主治医であるA医師は、腹痛も持続しており、貧血も出現していることから入院を勧めたものの、Xは拒否しました。11月26日、注腸造影検査を行ったところ、「回腸末端部に憩室が数個認められるが、直腸ないし回腸末端まで通過は良好で、その他に問題はない」とのことでしたが、翌平成10年1月12日に大腸内視鏡検査の予約をしました。ところが、平成10年1月9日、Xの腹痛は増悪し、黒色便を認めたことから、Y病院外来を受診。腹痛が強かったため、Xは入院を希望しましたが、Y病院がベッド満床のためZ病院へ紹介入院することとなりました。Z病院に入院した午後5時頃、さらに腹痛が増強したため、腹部CTを撮影したところ、消化管穿孔を認め、同日、緊急手術が行われることとなりました。そして、切除された小腸および大腸の病理組織検査の結果、悪性リンパ腫と診断されました。その後、Xに対し、化学療法が開始されましたが、同年4月23日午前11時30分、小腸原発の悪性リンパ腫により死亡しました。後日、振り返って9月25日の腹部CT、10月9日の骨盤CTを見たところ、小腸またはS状結腸に最大径約5cmとなる壁の異常な肥厚が認められました（9月25日腹部CTにてB医師が指摘したものとは別の腫瘤影）。これに対し、Xの遺族は、9月25日の腹部CTまたは10月9日の骨盤CTにおいて見落としをした結果、悪性リンパ腫の診断が遅れたとして、Y病院および主治医であったA医師に対し、約4,060万円の損害賠償請求を行いました。事件の判決1. 9月25日腹部CT（1）放射線科医B医師の責任：有責「平成9年9月25日に施行されたコンピューター断層撮影（CT）の画像のみでは、異常な肥厚が認められる腸管の部位がS状結腸なのか小腸なのかも明らかでなく、具体的に回腸原発の悪性リンパ腫の疑いを指摘することは困難である。しかし、上記のとおり、この画像が示す腸管壁の異常な肥厚は、大腸又は小腸の著明な炎症性病変又は腸管の悪性腫瘍の可能性を示すものであり、悪性腫瘍であればXに重篤な結果がもたらされるおそれがあること、当時のXの臨床症状が、悪性リンパ腫を含む悪性腫瘍としても矛盾しない所見であったこと、コンピューター断層撮影（CT）の直前にXの腹部に腫瘤様のものが触知されていたことなどをも考え併せれば、同コンピューター断層撮影（CT）を行った被告病院の医師らは、平成9年9月25日当時、悪性リンパ腫を含めた悪性腫瘍又は炎症性病変の可能性を考えて、速やかに確定診断に至るべく、必要な検査に着手するなどの措置を執るべき注意義務を負担していたというべきである。・・・（中略）・・・同コンピューター断層撮影（CT）所見においてこの腫瘤状陰影につき指摘せず、必要な検査、具体的には注腸検査又は大腸内視鏡検査の施行も勧告しなかったものと認められる。したがって、B医師は、Xの悪性腫瘍又は炎症性病変の可能性につき、速やかに確定診断に至るべく、必要な措置を執るべき上記注意義務に違反したと認められる」（2）主治医A医師の責任：有責「被告A医師は、上記コンピューター断層撮影（CT）画像を慎重に確認せず、B医師の所見のみに従い、上記最大径5センチメートルの腫瘤状陰影が著明な炎症性病変又は腸管の悪性腫瘍の可能性を示しており、Xに重篤な結果がもたらされるおそれがあることに思い至らなかったものと考えられ、上記注意義務に違反したものと認められる」2. 10月9日骨盤CT（1）放射線科医C医師の責任: 無責「確かに、証拠によれば、同骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）画像上、同年9月25日施行の腹部コンピューター断層撮影（CT）上の最大径5センチメートルの腫瘤状陰影と同一のものであると思われる腫瘤状陰影が描出されていることが認められる。しかし、上記認定のとおり、C医師は、被告病院泌尿器科から、Xの右尿管における石及びリンパ節腫大の有無の精査の依頼を受けて、上記コンピューター断層撮影（CT）を施行し、尿管の狭窄部に明らかな塊状の病変及び壁肥厚や明らかなリンパ節腫大は認められないとして、正常範囲内であると診断したのであり、被告病院泌尿器科から依頼を受けた放射線科医師として、その依頼の趣旨に従い、主にXの尿管等につき診断したのであるから、上記骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）上の腫瘤状陰影について何ら指摘しなかったとしても、C医師の診療行為が不法行為を構成するものとはいえない」（2）主治医A医師の責任：無責「上記のとおり、平成9年10月9日に施行された骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）は、C医師が、被告病院泌尿器科から依頼されて行ったものであり、証拠によれば、被告病院内科の診療録上には、同骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）に関する記載はないと認められるから、被告A医師が、当時、この検査結果を具体的に認識していたのか否かも明らかではなく、この時点における被告A医師の新たな注意義務違反は認められない」（＊判決文中、下線などは筆者による加筆）（大阪地判平成15年12月18日判タ1183号265頁）ポイント解説■血液疾患の訴訟の現状今回は、血液疾患です。血液疾患で最も訴訟となっているのは悪性リンパ腫です（表1）。原告勝訴率が高かったにもかかわらず平成16年から約8年間判決が途絶えているのが特徴的といえます。その理由として、悪性リンパ腫は、専門性が非常に高く、医療の進歩によりずいぶんと改善しているものの、生命予後が悪いことから、患者が死亡しているにもかかわらず、認容額が低く（平均680万円）なってしまうため、弁護士として着手しづらいことが一因として考えられます（表2）。本事例においても、過失は認められたものの、「仮に上記不法行為がなくXに対する検査が順調に進んで平成10年1月10日より前に化学療法が開始された場合には、Xに対する化学療法が奏効して救命又は延命できた可能性があることは否定できないものの、化学療法が奏効して救命又は延命できたことまで、確信を持ち得る程の高い蓋然性で立証できたとはいえない」とされ、死亡との間の因果関係は否定されました。その結果、第4回で解説した「相当程度の可能性」のみが認められ、550万円の認容額にとどまることとなりました。悪性リンパ腫の訴訟において、最も多く争われているのが診断の遅れです（表2）。特に非特異的な原発巣を持つ悪性リンパ腫の診断が遅れた場合に争われる傾向があります。ただ、その一方で、非特異的な原発巣である場合には、当然、診断が困難であることから、過失が認められにくくなっており、原告勝訴率は低くなっています。裁判所は妥当な判断をしているといえそうです。■信頼の原則第21回で解説したように、チーム医療においては、それぞれの専門領域については、各専門家が責任を負うこととなり、原則として他の職種が連帯責任を負うことはありません。これを法的にいうと「信頼の原則」＊といいます。＊「行為者は、第三者が適切な行動に出ることを信頼することが不相当な事情がない場合には、それを前提として適切な行為をすれば足り、その信頼が裏切られた結果として損害が生じたとしても、過失責任を問われることはない」という原則本件では、賛否はともかく、結果として、9月25日の腹部CTにおいて、放射線科医が病変を見落としています。仮に放射線科医に過失があったとしても、そのレポートを信頼した主治医（A医師）にまで責任は及ぶのでしょうか。第21回に解説したとおり、薬剤師による処方箋の確認は、薬剤師法上求められていることから、信頼の原則が適用されません。一方、まったくの専門外の領域について紹介受診してもらい、専門科の医師より回答がきた場合、原則として、その回答を信頼することは許容されると考えられています。例えば、糖尿病の患者の網膜症について眼科医に紹介し、問題がない旨の回答を得られた以上、振り返って眼底写真を見れば網膜剥離が認められていたとしても、眼科医に責任があるか否かはともかく、紹介した内科医に責任はないと考えられています。しかし、胸部X線写真やCT、MRIといった放射線科医でなくてもある程度の読影が求められても不当ではない領域について、どこまで信頼の原則が適用されるか。すなわち、自ら責任を持って確認しなければならないかとなると微妙な問題となります。残念ながら本件では、A医師の代理人弁護士が信頼の原則を主張していなかったため、CTの読影について、信頼の原則が働くか否かの司法判断は得られませんでした。ただ、10月9日の骨盤CTにつき、A医師には責任が認められなかったことから、少なくとも、他科によって独自に行われた検査結果までを確認する義務はないとはいえそうです。今後、チーム医療が推進されるに当たり、複数の専門家にまたがる領域において誰に責任の所在があるのか、司法判断が待たれるところといえます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）大阪地判平成15年12月18日判タ1183号265頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。

　糖尿病に関する指標として、過去約2週間の平均血糖値を反映した糖化アルブミン（GA）がある。川島病院の島 健二氏らは、2型糖尿病患者に対するDPP4阻害薬・シタグリプチン治療例において、糖尿病の指標であるHbA1cとGAの有用性を比較した。その結果、GAはシタグリプチン治療の有効性を評価するうえでHbA1cよりも優れていることが示された。Internal Medicine誌オンライン版2014年4 月15日号の掲載報告。　研究グループはシタグリプチン（50mg）を2型糖尿病の外来患者67例に1日1回経口投与し調査した。4週目、12週目におけるHbA1c値またはGA値をベースライン時と比較し、それぞれの減少率が5％以上の場合に薬剤の有効性があるとみなした。　主な結果は以下のとおり。・平均HbA1c値はベースライン時に8.1±1.0%であり、4週目では7.8±0.9%、12週目では7.2±0.8%に減少していた。・平均GA値はベースライン時に25.0±4.5%であり、4週目では22.2±3.8%、12週目では20.8±3.5%に減少していた。・HbA1c値変化に基づき、薬剤の有効性ありと認められた患者（ベースライン時からHbA1c値が5％以上減少した患者）は、4週目で25例（37.3％）、12週目で48例（71.6％）であった。・GA値変化に基づき、薬剤の有効性ありと認められた患者（ベースライン時からGA値が5％以上減少した患者）は、4週目で56例（83.6％）、12週目で65例（97.0％）であった。・4週目時点での、ベースライン時からの減少率はGA値のほうがHbA1c値よりも有意に大きかった（10.8±8.5％ vs. 3.7±4.9%、p＜0.05）。 　これらの結果から研究グループは、有効性評価を減少率5％以上としたとき、GAのほうがHbA1cよりも感度が高いことがわかったとまとめている。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者HbA1cが7％といわれてもピンとこないんです。 医師確かにそうですね。 患者血糖でいうと、どのくらいになるんですか？ 医師平均すると、だいたい150mg/dLになると思いますよ。 患者150mg/dLくらいですか。 医師空腹時だと110～130mg/dL、食後は200mg/dL近くになっているかもしれませんね。 患者なるほど。 医師血糖値が170mg/dLを超えると、尿に糖が降りるといわれていますので、食べすぎた日の翌日には、尿に糖が降りているかもしれません。一度、尿の試験紙でチェックしてみてもいいですね。 患者わかりました。チェックしてみます。●ポイントHbA1cと平均血糖の関係を理解してもらい、療養指導につなげます●資料 1） Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008; 31: 1473-1478.

　2型糖尿病患者における急性膵炎リスクについて、インクレチン関連薬使用者はSU薬使用者と比較して、同リスク増大と関連していなかったことが、カナダ・ジューイッシュ総合病院のJean-Luc Faillie氏らによるコホート研究の結果、報告された。2型糖尿病患者における急性膵炎の発症とインクレチン関連薬の使用については、相反する報告が、前臨床の動物試験、臨床試験、有害イベントデータベース、そして観察試験において報告されている。研究グループは、同関連を明らかにするため観察試験を行った。BMJ誌オンライン版2014年4月24日号掲載の報告より。英国GP関与データベースを用いて分析　試験は、英国内680人の一般医が関与しているClinical Practice Research Datalinkを用いて行われた。　2007年1月1日～2012年3月31日の間の、インクレチン関連薬の新規使用患者2万748例と、SU薬新規使用者5万1,712例を特定し、2013年3月31日まで追跡した。　主要評価項目は、各使用者における急性膵炎発生で、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出して評価した。モデルは、10分位範囲の高次元傾向スコア（hdPS）を用いて補正された。両薬の急性膵炎発生との関連は同程度　急性膵炎の粗罹患率は、1,000患者年当たり、インクレチン関連薬新規使用群が1.45（95％CI：0.99～2.11）、SU薬新規使用群が1.47（同：1.23～1.76）だった。　急性膵炎発生とインクレチン関連薬使用との関連は、SU薬使用者と比較して増大はみられなかった（hdPS補正後HR：1.00、95％CI：0.59～1.70）。　しかし今回の結果に関して著者は、「今回の結果は安心できるものであったが、リスクが完全に排除されたわけではない。さらなる大規模ベースの試験により、この所見について確認する必要がある」と述べている。

　進行性放射性ヨウ素治療抵抗性の分化型甲状腺がんに対するソラフェニブ（商品名：ネクサバール）治療は、無増悪生存期間を有意に改善することが明らかにされた。米国・ペンシルベニア大学アブラムソンがんセンターのMarcia S Brose氏らによる第III相の多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「DECISION」の結果で、有害事象はソラフェニブの既知の安全性プロファイルと一致していた。放射性ヨウ素131治療抵抗性の局所進行または転移性の分化型甲状腺がんを有する患者には、現時点では効果的な治療オプションがなく予後は不良とされる。著者は、「今回の結果は、ソラフェニブが同患者への新たな治療選択肢であることを支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年4月24日号掲載の報告より。18ヵ国77施設で経口ソラフェニブの有効性と安全性について検討　試験は、経口ソラフェニブ投与（400mgを1日2回）の有効性と安全性を評価することを目的とし、18ヵ国77施設から被験者を登録して行われた。被験者の適格基準は、RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）評価で直近14ヵ月以内の増悪が認められた18歳以上の成人患者であること、CTまたはMRIにより1つ以上の病変が認められること（RECIST基準による）、全身状態はECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）基準で0～2、骨髄機能・肝機能・腎機能は保持、血清甲状腺刺激ホルモン値0.5mIU/L超などであった。　主要エンドポイントは無増悪生存で、中央の独立レビュワーにより8週ごとに評価が行われた。なおプラセボ群の患者は、増悪したときはオープンラベルでソラフェニブに切り替えることが可能であった。　また、腫瘍組織検体についてBRAFおよびRAS遺伝子の突然変異がないかが調べられ、ベースライン時と各受診時には血清チログロブリン値の測定が行われた。無増悪生存期間の中央値、ソラフェニブ群10.8ヵ月とプラセボと比べ有意に延長　2009年11月5日～2011年8月29日に、419例が1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要エンドポイントのintention-to-treat解析には、割り付けに不備があった2例を除く、ソラフェニブ群207例、プラセボ群210例の計417例が組み込まれた。　結果、無増悪生存期間の中央値は、ソラフェニブ群は10.8ヵ月でプラセボ群5.8ヵ月と比べて有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.45～0.76、p＜0.0001）。　無増悪生存期間の改善は、事前規定のすべての臨床的および遺伝子バイオマーカーのサブグループ、また突然変異の有無にかかわらず認められた。全生存率は、両群間で有意差はみられなかったが（HR：0.80、p＝0.14）、解析時点（2012年8月31日）で全生存期間の中央値は達成されていなかった。またプラセボ群でソラフェニブに切り替えが行われた被験者は150例（71.4％）だった。試験後もソラフェニブ群では20.3％が引き続き抗がん剤治療を受けていた（プラセボ群は8.6％）。奏効率はソラフェニブ群が12.2％、プラセボ群が0.5％であった（p＜0.0001）。　安全性の解析には、プラセボ群で投与に不備があった1例を除く、416例が組み込まれた。　有害事象は、ソラフェニブ群98.6％（204/207例）、プラセボ群87.6％（183/209例）で発生が報告されたが、大部分は、グレード1または2の事象であった。ソラフェニブ群で最も発現頻度が高かった治療に関連する有害事象は、手足皮膚反応（76.3％）で、次いで下痢（68.6％）、脱毛（67.1％）そして皮疹/落屑（50.2％）だった。

糖尿病は心血管疾患（cardiovascular disease: CVD）の発症・進展に関連したリスク因子であり、糖代謝に関わる臨床指標がCVDの発症と密接に関連しているという結果を示す疫学データは多い。2010年のACC(American College of Cardiology foundation)/AHA(American Heart Association)のガイドラインでは、糖尿病患者ではなくとも、狭心症の症状がない成人におけるCVDのリスクアセスメントにHbA1cの測定は有用ではなかろうかと結論付けられていた。しかし、糖尿病患者におけるHbA1cの測定には臨床的な意味があるが、非糖尿病者ではその有用性がないのではないかという意見もあり、2013年に改訂されたガイドラインでは、HbA1cの測定は推奨されていない。　このような背景のもとに、73件の前向き試験から、糖尿病やCVDの既往がない29万4,998人を抽出して、従来リスク因子（年齢、性別、喫煙状況、収縮期血圧値、総コレステロール値、HDLコレステロール値など）とHbA1cなどの血糖値に関連した代謝指標に関する情報を加えた場合のCVDリスク予測モデルを新たに作成し、アウトカムのリスク層別化（C統計値）、10年リスク予測（低：5%未満、中：5～7.5%未満、高：7.5%以上）の再分類（ネット再分類改善）について検討したEmerging Risk Factors Collaborationのデータが本論文である。　　今回の検討では、血糖値に関連した代謝指標として、HbA1c値（＜4.5、4.5～＜5、5～＜5.5、5.5～＜6、6～＜6.5、≧6.5%）のみならず、空腹時血糖値、随時血糖値、経口ブドウ糖負荷後の血糖値のデータの有用性も検討されている。　検討の対象となった者の登録時における平均年齢は58歳、男女比はほぼ1:1で、86%がヨーロッパまたは北米民族、HbA1c 5.37±0.54%であり、追跡期間は中央値で9.9年、経過中の致死的・非致死的CVDの発生は、2万840例（冠動脈心疾患1万3,237例、脳卒中7,603例）であった。　従来の心血管リスク因子を補正した後の分析において、HbA1c値とCVDリスクとの関連性はJ-カーブを示し、HbA1c値が4.5～5.5%の群におけるハザード比を1とするとそれ以下の群ではハザード比が1.2、HbA1cが6.5%を超える群では1.5となっていた。CVDリスクと血糖値の指標がJ-カーブを示す傾向は、空腹時血糖値、随時血糖値、負荷後血糖値でも同様であった。HbA1c値とCVDのリスクに関しての関連性は、総コレステロール、トリグリセリド、またはeGFR値で補正した場合に相関がわずかに高まったものの、HDLコレステロール、CRPでの補正後には関連性が減弱した。　CVDリスク予測モデルのC統計値（リスクスコアの低い症例のほうが生存期間は長いことを、実際のデータでどのくらいの確率で正しいかを示す値、0.5～1で示される。将来の予測をする時間軸を加味した値）は、従来の心血管リスク因子のみでは0.7434（95%信頼区間[CI]：0.7350～0.7517）。HbA1cに関する情報を追加した場合のC統計値の変化は0.0018（95%CI：0.0003～0.0033）で、10年リスク予測分類のネット再分類改善値は0.42（－0.63～1.48）と報告されている。　75g糖負荷試験における2時間値とCVDの関連が示唆される疫学成績がある一方で、糖尿病患者の食後血糖値に介入して、CVDの発症リスクを軽減できたとする臨床成績はない。一般に、糖尿病ではなくとも食後高血糖や糖負荷後の高血糖を示す場合には、CVDの発症リスクが高まるのではないかと考えられている。しかし、今回の検討からは、非糖尿病患者において、高血糖のマーカーとしてのHbA1cを従来のCVDリスク因子に追加して検討を行っても、CVDの新規発症に関する予測精度が高まるわけではないことが再確認されたといえる。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師普段は家で何をされていますか？患者テレビをみながら、ゴロゴロしていることが多いです。医師そうですか。テレビの視聴時間が長い人ほど太りやすいというデータがありますよ。患者本当ですか？医師本当ですよ。3つの理由が考えられています。患者それは何ですか？医師1つ目はテレビをみながらゴロゴロしている。患者動かないですからね。医師2つ目はテレビをみながら、「ながら食い」をしている、です。患者それ私ですね。3つ目は何ですか？医師料理番組やドラマで料理が出てくると、食欲が出てきて食べたくなったりします。患者なるほど。みないときはテレビは、消しておいた方がいいですね。●ポイントテレビの視聴時間は身体不活動時間と比例しています。3つの理由を解説することで、テレビによる体重増加を予防できるかもしれません

消化器最終判決判例タイムズ 783号180-190頁概要12年以上にわたって開業医のもとに通院し、糖尿病、肝硬変などの治療を受けていた55歳の男性。ここ1年近く、特段の訴えや所見もないために肝機能検査および腫瘍マーカーのチェックはしていなかった。ところが久しぶりに施行した肝機能検査・腫瘍マーカーが異常高値を示し、CT検査を受けたところ肝左葉全体を埋め尽くす肝細胞がんが発見された。急遽入院治療を受けたが、異常に気づいてから3ヵ月後に死亡した。詳細な経過患者情報55歳男性経過1973年 糖尿病にて総合病院に45日間入院。9月3日当該診療所初診。診断は糖尿病、肝不全。1982年5月26日全身倦怠感、体重減少（61→51kg）を主訴に総合病院外来受診。6月1日精査治療目的で入院となり、肝シンチ、腹部エコー、上部消化管造影、血液検査、尿検査などの結果、糖尿病、胆石症、肝硬変、慢性膵炎と診断された。7月10日肝臓の腹腔鏡検査を予定したが、度々無断外出したり、窃盗容疑で逮捕されるなどの問題があり、強制退院となった。9月6日診療所の通院を月1～4回の割合で再開。その間ほぼ継続してキシリトール（商品名：キシリット）、肝庇護薬グリチルリチン・グリシン・システイン（同：ケベラS）、ビタミン複合剤（同：ネオラミン3B）、ビタミンB12などの点滴とフルスルチアミン（同：アリナミンF）、血糖降下薬ゴンダフォン®、ビタミンB12（同：メチコバール、バンコミン）などの投薬を続ける。食事指導（お酒飲んだら命ないで）や生活指導を実施。ただし、肝細胞がんと診断されるまでのカルテには、検査指示および処方の記載のみで、診察内容（腹水の有無、肝臓触知の結果など）の記載はほとんどなく、1982年9月6日から1986年2月19日までの3年5ヵ月にわたって腹部超音波、腹部CT、肝シンチなどの検査は1回も実施せず。1982年～1984年肝機能検査（GOT、GPT、γ-GTP）、AFP測定を不定期に行う。1984年9月4日AFP(－)：異常高値となるまでの最終検査。1985年 高血糖（379-473）、貧血（Hb 10.5）がみられたが、特段治療せず。1986年2月15日γ-GTP 414と高値を示したため、肝細胞がんをはじめて疑う。2月19日1年5ヵ月ぶりで行ったAFP測定にて638と異常高値のため、総合病院にCT撮影を依頼。腹水があり、肝左葉はほぼ全体が肝細胞がんに置き変わっていた。門脈左枝から本幹に腫瘍血栓があり、予後は非常に不良であるとの所見であった。2月21日家族に対し、「肝細胞がんに罹患しており、長くもっても7ヵ月、早ければ3ヵ月の余命である」ことを告知し、同日以降、抗がん剤であるリフリール®やウロキナーゼを点滴で投与した。2月25日当該診療所を離れ総合病院に入院し、肝細胞がんの治療を受けた。5月17日肝硬変症を原因とする肝細胞がんにより死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張1.早期発見義務違反1982年9月6日から肝硬変の診断のもとに通院を再開し、肝細胞がん併発の危険性が大きかったのに、1986年2月まで長期間検査をしなかった2.説明義務違反1986年に手遅れとなるまで、肝臓の障害について説明せず、適切な治療を受ける機会を喪失させた3.全身状態管理義務違反1985年中の出血を疑わせる兆候や高血糖状態があったのに、これらを看過したこのような義務違反がなければ、死亡することはなかったか、仮に死を免れなかったとしても少なくとも5年間の延命の可能性があった。病院側（被告）の主張過重な仕事と不規則な生活を続け、入院勧告にも応じなかったことが問題である。1985年中に肝細胞がんを発見できたとしても、もはや切除は不可能であったから、死亡は不可避であった。裁判所の判断説明義務違反医師は肝硬変に罹患していたことを説明し、安静を指示していたことが認められるため、その違反はないとした。全身状態管理違反血糖値の変化は生活の乱れによる可能性も高く、必ずしも投薬によって対処しなければならない状況にあったか否かは明らかではないし、出血の点についても、肝硬変の悪化にどのような影響を与えたのか不明であるため、その違反があるとは認められない。早期発見義務肝硬変があり肝細胞がんに移行する可能性の高い症例では、平均的開業医として6ヵ月に1回程度は肝機能検査、AFP検査、腹部超音波検査を実施するべきであったのに、これを怠った早期発見義務違反がある。しかし、肝細胞がんが半年早く発見され、その時点でとりうる治療手段が講じられたとしても、生存可能期間は1～2年程度であったため、医師が検査を怠ったことと死亡との間には因果関係はない。つまり、検査義務違反がなく早期に肝細胞がんに対する治療が実施されていれば、実際の死期よりもさらに相当期間、生命を保持し得たものと推認することができるため、延命利益が侵害されたと判断された。1,000万円の請求に対し、240万円の支払命令考察今回のケースでは、12年以上にわたってある開業医のところへ定期的に通院していた患者さんが、必要な検査が行われず肝細胞がんの発見が遅れたために、「延命利益を侵害された」と判断されました。今までの裁判では、医師の注意義務違反と患者との死亡との因果関係があるような場合に損害賠償（医療過誤）として支払いが命じられていましたが、最近になって、死亡に対して明確に因果関係がないと判断されても、医師の注意義務違反が原因で延命が侵害されたことを理由として、慰謝料という形で医師に支払いを命じるケースが増加しています。本件でも、「平均的開業医」として当然行うべき種々の検査を実施しなかったことによって、肝細胞がんの発見が遅れたことは認めたものの、肝細胞がんという病気の性質上、根治は難しいと判断され、たとえきちんと検査を実施していても死亡は避けられなかったと判断しています。つまり、適切な時期に適切な検査を定期的に実施し、患者の容態を把握しているかという点が問題視されました。肝細胞がんは年々増加してきており、臓器別死亡数でみると男性で第3位、女性で第4位となっています。なかでも肝細胞がんの約93％が肝炎ウイルス（HCV抗体陽性、HBs抗原陽性）を成因としています。また、原発性肝がんの剖検例611例中、84％が肝硬変症を合併していたという報告もあり、肝硬変患者を外来で経過観察する時には、肝細胞がんの発症を常に念頭におきながら、診察、検査を進めなくてはいけません。消化器

　ショート・メッセージ・サービス（SMS）を利用した経口糖尿病治療薬のアドヒアランス改善について、オランダ健康サービス研究所（NIVEL）のM Vervloet氏らが調査を行った。その結果、SMSリマインダーによって通知を受けた患者群のアドヒアランスは、短期・長期的な調査結果とも有意に向上していた。Diabetic Medicine誌オンライン版2014年3月19日号掲載。　Vervloet氏らはアドヒアランスがよいとはいえない2型糖尿病患者161例を、SMS群、非SMS群、コントロール群に振り分け、ランダム化比較試験を行った。6ヵ月間、SMS群（n＝56）をモニタリングし、服薬を忘れた場合にSMSのリマインダーを受けさせた。また非SMS群（n＝48）はモニタリングのみを行い、コントロール群（n＝57）は、何の介入もしなかった。主要評価項目は、経口糖尿病治療薬のアドヒアランス向上であり、それぞれの群を1年および2年間追跡し、マルチレベル回帰分析によってアドヒアランスにおけるSMSの介入効果を調べた。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時では、どの群も同等のアドヒアランスであった。・1年後、SMS群のアドヒアランスは、コントロール群に比べ有意に高く（79.5％ vs 64.5%、p＜0.001）、ベースライン時からの有意な改善が認められた（＋16.3%、p＜0.001）。・非SMS群の平均アドヒアランスは73.1％に達したが（＋7.3％、p＜0.05）、コントロール群との有意差はなかった（p＝0.06）。・2年後、SMS群のアドヒアランスは持続しており、コントロール群よりも有意に高いままであった（80.4％ vs 68.4％、p＜0.01）。対して非SMS群のアドヒアランスはベースライン時の値に戻ってしまった（65.5％）。　今回の結果により、SMSリマインダーの活用は、一時的ではなく長期的なアドヒアランスの向上に役立つことが示された。この新しい服薬リマインダーシステムは、糖尿病を持つ人々の自己管理を強化することができるとVervloet氏らは結論付けている。

　中国・四川大学のLing Li氏らが行ったメタ解析（60試験、被験者総数約35万例）の結果、インクレチン関連薬を服用している2型糖尿病患者における膵炎の発生率は低く、同薬は膵炎リスクを増大しないことが明らかにされた。これまで、インクレチン関連薬を服用する2型糖尿病患者の急性膵炎症例が数多く報告されているが、試験によって所見はさまざまだった。BMJ誌オンライン版2014年4月15日号掲載の報告より。55件の無作為化試験の結果、インクレチン関連薬による膵炎リスク増大はなし　研究グループは、インクレチン関連薬と膵炎リスクとの関連を明らかにするため、2型糖尿病の成人を対象に、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬またはジペプチジルペプチダーゼ4（DPP-4）阻害薬について行った、無作為・非無作為化比較試験、前向き・後ろ向きコホート試験、ケースコントロール試験について、システマティックレビューを行い、メタ解析を行った。　分析に組み込まれたのは60試験、被験者総数は35万3,639例だった。そのうち、無作為化試験は55件、観察試験は5件だった。　無作為化試験を基にした要約推定量では、インクレチン関連薬による膵炎リスクの増大は認められなかった（オッズ比：1.11、95％信頼区間：0.57～2.17）。１件のケースコントロール試験でエキセナチド・シタグリプチンによる膵炎リスクが2.1倍　インクレチン関連薬を種類別に検討しても、GLP-1受容体作動薬のコントロール群に対する膵炎発症に関するオッズ比は1.05（同：0.37～2.94）、DPP-4阻害薬の同オッズ比は1.06（同：0.46～2.45）と、いずれにおいても有意差はなかった。　また3件の後ろ向きコホート試験と1件のケースコントロール試験において、エキセナチド（商品名：バイエッタ、ビデュリオン）またはシタグリプチン（同：ジャヌビア、グラクティブ）による膵炎リスクの増加は認められなかった。　一方、もう1件のケースコントロール試験（ケース被験者数、対照被験者数ともに1,269例）では、エキセナチドまたはシタグリプチンの2年以内服用と急性膵炎リスク増大の有意な関連がみられた（補正後オッズ比：2.07、同：1.36～3.13）。　著者は今回の結果について「入手可能なエビデンスとしては、インクレチン関連薬服用患者における膵炎の発生率は低く、同薬は膵炎リスクを増大しないことが示された。しかし、現状のエビデンスは決定的なものではない。リスク増大の有無について根拠となる、より厳密にデザインされ実行された観察試験が求められる」とまとめている。

欧州、米国でも改訂が相次ぐ中、2014年4月1日、遂に日本の『高血圧治療ガイドライン2014（JSH2014）』が公表されました。今回のライブセミナーでは、作成委員長の島本和明先生が、改訂の重要なポイントをわかりやすく解説します。本動画は、4月8日に実施されたライブ講演会のアーカイブ配信です。ご期待ください。1.ガイドラインの作成方針2.家庭血圧評価と降圧目標3.第一選択薬と併用4.脳・心・腎合併高血圧5.糖尿病合併高血圧6.高齢者・女性の高血圧7.質疑応答(1)8.質疑応答(2)9.質疑応答(3)

　1990～2010年の20年間の糖尿病合併症について調べた結果、発生率が大幅に低下したことが明らかにされた。米国疾病管理予防センター（CDC）のEdward W. Gregg氏らによる報告で、最も低下が大きかったのは急性心筋梗塞で約7割、高血糖緊急症による死亡は6割強減少し、脳卒中、下肢切断もほぼ半減していた。しかし、一方で糖尿病の有病率は上昇を続けているため、著者は「糖尿病の疾病負担は大きいままである」と指摘している。NEJM誌2014年4月17日号掲載の報告より。米国調査データで、1990年と2010年の5つの合併症を比較　ここ数十年で糖尿病の予防ケアは大きく改善されている。著者らはその影響を調べるため、1990～2010年の糖尿病関連の合併症の発生率の傾向を分析した。　分析には、全米健康インタビュー調査、全米退院調査、米国腎臓データシステム、米国人口動態統計からのデータを用いた。2000年時点の米国人口で標準化した年齢で、1990年と2010年との下肢切断、末期腎不全（ESRD）、急性心筋梗塞、脳卒中、高血糖緊急症による死亡に関する発生を比較検討した。急性心筋梗塞の発生率は－67.8％、糖尿病患者　20年間で、検討した5項目すべての発生率が低下していた。最も大きく低下していたのは、急性心筋梗塞－67.8％（95％信頼区間[CI]：－76.2～－59.3％）で、高血糖緊急症による死亡が－64.4％（同：－68.0～－60.9％）、そして脳卒中－52.7％（同：－64.4～－40.9％）、下肢切断－51.4％（同：－68.2～－34.5％）と続いた。発生率の低下が最も小さかったのはESRDで－28.3％（同：－34.6～－21.6％）だった。　発生率の低下は、非糖尿病成人よりも糖尿病成人で大きかった（例：20年間の非糖尿病成人の急性心筋梗塞発生率の低下は－31.2％、脳卒中は－5.5％など）。そのため、糖尿病成人の非糖尿病成人に対する糖尿病関連の相対リスクは縮小していた。たとえば、急性心筋梗塞の1990年における両者間の相対リスクは3.8であったが、2010年には1.8となっていた。　全体集団でみると、有病率の変化が合併症の発生率に影響していることがみてとれた。急性心筋梗塞の発生率（1万人当たり－2.7例）、高血糖緊急症による死亡率（同－0.07例）は低下していたが、下肢切断（同－0.01例）、脳卒中（同0.3例）、ESRD（同1.0例）の発生率は低下していなかった。