2018年5月11日、日本老年医学会は、「高齢者とポリファーマシー」に関するメディアセミナーを都内で開催した。本学会が策定した「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」を踏まえ、医療現場でポリファーマシー対策に取り組む3人の演者が講演を行った。ポリファーマシーが老年症候群に拍車をかける？　はじめに、秋下 雅弘氏（東京大学大学院医学系研究科 加齢医学 教授）が、ポリファーマシー対策の動向について語った。わが国では6剤以上がポリファーマシーと定義され、薬剤性老年症候群などの原因として懸念されている。老年症候群は、転倒、記憶障害、意欲低下や排泄機能障害など、加齢・疾患によるものも含まれるが、その症状がポリファーマシーにより助長されている可能性を秋下氏は指摘した。　同氏は、「ポリファーマシーは、例えればさまざまなお酒を一度に飲むと悪酔いするようなもので、多剤服用のみを指すのではない。薬を減らす際には生活習慣の是正など、非薬物療法がより重要になる。医師・薬剤師を中心に、医療スタッフが連携する必要がある」と語った。3剤以上の見直しでリスク低減の可能性　次に、溝神 文博氏（国立長寿医療研究センター 薬剤部）が、院内でポリファーマシーを提案する「高齢者薬物療法適正化チーム」の活動について紹介した。チームは、内科・循環器内科の医師、薬剤師を中心に構成され、週1回カンファレンスを実施している。　チーム介入症例の解析では、薬物有害事象などが疑われる58症例に対し、平均4剤の見直し提案を行った。対象薬は降圧薬が最も多く、次いで消化器薬、糖尿病薬、スタチン系が多かった。結果、3剤以上削減した群で薬物有害事象の発生頻度が53％から9％と7日間で有意に減少し、60日後まで維持されていた。一方で、3剤未満の削減だと有意差がなく、60日後には再燃する傾向がみられた。　溝神氏は、「チーム結成によって意識変化が起こり、慎重に処方を行う医師が増加した。しかし、服薬環境も適正化されないと十分ではない。患者・家族への説明でポリファーマシーへの正しい理解を促し、地域レベルで対策する必要がある」と語った。短時間の睡眠が不眠症とは限らない？　最後に、水上 勝義氏（筑波大学大学院 人間総合科学研究科 教授）が、向精神薬の適正使用について説明した。回復可能な認知症の原因として、1位がうつ病、2位が薬剤性という報告1）を挙げ、原則として非薬物療法を優先し、向精神薬は慎重に使用するよう呼びかけた。　高齢者が訴える不眠症に対し、水上氏は、「高齢になると深睡眠が減る傾向にある。しかし、日中の生活に支障がなければ、睡眠時間が短くても不眠症にならない」と指摘した。また、認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）などに使用される抗精神病薬には、新規投与後6ヵ月まで死亡リスクが上昇するという報告2）があるという。同氏は、漢方薬の過剰投与にも言及し、「十分な治療効果が認められた患者では減量・中止を検討すべきだ」と語った。　さらに、スルピリドによる錐体外路症状、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）によるアパシーの発現などの副作用を例に挙げ、「頻用される薬でも、高齢者には注意が必要。薬剤によって諸症状が出ている可能性も考慮すべき」と締めた。　本学会は、エビデンスが少ない高齢者医療における課題などに対し、具体的にどのような対応をするのか明確にするため、「健康長寿達成を支える老年医学推進5か年計画」を策定した。2018年6月、学術集会で発表予定。■参考文献1）Weytingh MD, et al. J Neurol. 1995;242:466-471.2）Arai H, et al. Alzheimers Dement. 2016;12:823-830.■参考一般社団法人 日本老年医学会第60回日本老年医学会学術集会■関連記事身体能力低下の悪循環を断つ診療

　握力と健康アウトカムの関連が指摘されている。英国・グラスゴー大学のCarlos A. Celis-Morales氏らは、UK Biobankのデータを解析し、握力は全死因死亡のほか、心血管疾患、呼吸器疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、がんの発生やこれらの疾患による死亡と関連し、従来の診察室ベースのリスク因子に加えると、死亡や心血管疾患の予測能を改善することを明らかにした。研究の成果は、BMJ誌2018年5月8日号に掲載された。筋機能が低下するほど、死亡率や罹患率が増加することが多くの研究で示されている。また、低い握力は不良な健康アウトカムの範囲の拡大と関連し、年齢や性別に握力測定を加えると、死亡の予測能が強化されることが報告されている。50万人以上で、疾患別の発生率、死亡率との関連を評価　研究グループは、握力と疾患別の発生率、死亡率の関連を評価し、測定項目に加えることでリスクスコアの予測能を増強するかを検証するために、地域住民ベースの前向き研究を行った。　2007年4月～2010年12月の期間に、年齢40～69歳の地域住民がUK Biobankに登録され、このうち握力のデータがある50万2,293例を解析に含めた。被験者は、握力の強さで4群に分類された（Q1：最も弱い群、Q2：2番目に弱い群、Q3：2番目に強い群、Q4：最も強い群）。　握力の強さと、全死因死亡、心血管疾患、呼吸器疾患、COPD、がん（全がん、大腸、肺、乳房、前立腺）の発生率、死亡率の関連を解析した。握力の5kg低下ごとに、死亡リスクが女性で20％、男性で16％増加　全体の平均年齢は56.5（SD 8.1）歳、54.5％が女性であった。平均フォローアップ期間は7.1年（範囲：5.3～9.9）で、この間に1万3,322例（2.7％）が死亡した。　握力が5kg低下するごとに、全死因死亡のハザード比（HR）は男女とも有意に上昇した（女性のHR：1.20、p＜0.001、男性のHR：1.16、p＜0.001）。同様に、心血管死（1.19、p＜0.001、1.22、p＜0.001）、呼吸器疾患死（1.31、p＜0.001、1.24、p＜0.001）、COPD死（1.24、p＝0.01、1.19、p＜0.001）、全がん死（1.17、p＜0.001、1.10、p＜0.001）、大腸がん死（1.17、p＝0.01、1.18、p＜0.001）、肺がん死（1.17、p＜0.001、1.08、p＝0.001）、乳がん死（1.24、p＜0.001）のHRも、握力5kg低下ごとに男女とも有意に上昇したが、前立腺がん死のHR（1.05、p＝0.29）には有意な差を認めなかった。これらの関連は、全般に若い年齢層のほうが、わずかに強かった。　筋力低下（女性：握力＜16kg、男性：握力＜26kg）は、女性の大腸がん、男性の前立腺がん、男女の肺がんを除き、健康アウトカムのハザードの上昇と関連した。　また、従来の診察室で測定するリスク因子（年齢、性別、糖尿病、BMI、収縮期血圧、喫煙）に、握力測定を加えると、C-indexの変化で評価した予測能が、全死因死亡（C-indexの変化：0.013、95％信頼区間[CI]：0.011～0.015、p＜0.001）、心血管死（0.012、0.007～0.017、p＜0.001）、心血管疾患の発症（0.009、0.007～0.010、p＜0.001）に関して有意に改善された。　著者は、「握力の潜在的な臨床的有用性を確立するには、リスクスコアやリスクスクリーニングにおける握力測定の導入に関して、さらなる検討が求められる」と指摘している。

　日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」ホームページでは、「女性糖尿病医のフロントランナー」コーナーに 田嶼 尚子氏（東京慈恵会医科大学 名誉教授）の記事を掲載した。　田嶼氏は、日本のみならず世界の疫学研究の中心的存在として貢献し、日本糖尿病学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」 初代委員長として、同学会における男女参画の礎を築いた（同ホームページより）。　同コーナーは、「日本の糖尿病学において、女性医師として道を開拓、そして現在も牽引されている先生方よりご寄稿をいただき、ご紹介させていただくコーナー」で、第1回（2015年6月）として 大森 安恵氏（海老名総合病院 糖尿病センター長／東京女子医科大学 名誉教授）、第2回（2016年1月）として 伊藤 千賀子氏（グランドタワー メディカルコート 理事長）の記事が掲載されている。　同ホームページでは、さまざまな女性医師を紹介するコーナーとして「キラリ☆女性医師！」も設けており、2018年4月に 鈴木 佐和子氏（千葉大学医学部附属病院）の記事を公開している。　各記事は以下関連リンクより閲覧可能。■関連リンク「田嶼 尚子 先生 ：女性糖尿病医のフロントランナー」「キラリ☆女性医師！」（日本糖尿病学会ホームページ「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　心房細動の生涯リスクは、指標年齢（55歳、65歳および75歳）にかかわらず、リスク因子を有していない場合で約5分の1、1つ以上のリスク因子があると約3分の1強に上昇することが、米国・ボストン大学のLaila Staerk氏らによるフラミンガム心臓研究を基にした解析の結果、明らかにされた。これまで、心房細動の生涯リスクは40歳以上で約4分の1と推定されてきた。心房細動の短期的なリスク因子は確立されているが、リスク因子の負荷が心房細動の生涯リスクにどれほど影響するかは不明であった。結果を踏まえて著者は、「心房細動の疾病負担を減らす予防的な取り組みは、修正可能な境界域および明らかなリスク因子を目標とし、複数の併存疾患を考慮すべきであろう」と述べている。BMJ誌2018年4月26日号掲載の報告。55歳、65歳、75歳時点での心房細動生涯リスクを推定　研究グループは、指標年齢55歳、65歳および75歳時に心房細動が認められなかったフラミンガム心臓研究の登録例を解析対象とした。　指標年齢時のリスク因子（喫煙、飲酒、BMI、血圧、糖尿病、心不全または心筋梗塞の既往）のプロファイルから、至適リスク（全リスク因子が至適：喫煙未経験、飲酒は男性で週14単位以下、女性で7単位以下、BMI 25未満、収縮期血圧120mmHg未満/拡張期血圧80mmHg未満、空腹時血糖値100mg/dL未満または随時血糖値140mg/dL未満、心不全または心筋梗塞の既往歴なし）、境界リスク（境界域のリスク因子はあるが、それ以外は至適）、および高リスク（明らかなリスク因子が1つ以上ある）の3群に分類し、指標年齢別に心房細動以外の死亡の主な原因を調整した指標年齢時から95歳時までの心房細動の生涯リスクを算出した。年齢を問わず、高リスク群が至適リスク群よりも一貫して高値　指標年齢55歳群の解析対象は5,338例（男性2,531例、47.4％）で、このうち247例（4.6％）は至適リスク、1,415例（26.5％）が境界リスク、3,676例（68.9％）が高リスクであった。高リスクの割合は、指標年齢の上昇に伴い徐々に増加した。　指標年齢55歳において、心房細動の生涯リスクは37.0％（95％信頼区間[CI]：34.3～39.6％）であった。リスクカテゴリー別では、至適リスク群で23.4％（95％CI：12.8～34.5％）、境界リスク群で33.4％（95％CI：27.9～38.9％）、高リスク群で38.4％（95％CI：35.5～41.4％）であった。明らかなリスク因子を1つ以上有している場合、心房細動の生涯リスクは少なくとも37.8％であった。　指標年齢65歳群および75歳群においても、リスク因子の負荷と心房細動の生涯リスクとの関連に同様の傾向が確認された。指標年齢65歳群（4,805例）では、心房細動の生涯リスクは全体33.7％、至適リスク群18.1％、境界リスク群26.1％、高リスク群35.8％で、75歳群（3,199例）ではそれぞれ30.8％、15.4％、23.6％、32.2％であった。

　日本糖尿病学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、第61回年次学術集会（2018年5月24日（木）～26日（土））内で以下のシンポジウムを開催する。「甦れβ細胞よ！　～女性研究者が糖尿病を克服する～」：シンポジウム20　（日本糖尿病学会 第61回年次学術集会）【日時】2018年 5月25日（金） 14:20 ～ 17:20【会場】JPタワー 4F： ホール1+2 （東京）（第61回年次学術集会： 第16会場）【座長】植木 浩二郎氏（国立国際医療研究センター研究所 糖尿病研究センター）成瀬 桂子氏（愛知学院大学 歯学部内科学講座）【講演】The changing beta cellSusan Bonner Weir, PhD （Harvard Medical School/Joslin Diabetes Center）ヒト iPS 細胞から膵臓β細胞への分化誘導の技術開発粂 昭苑氏（東京工業大学生命理工学院）アクティブゾーンタンパク質ELKSのインスリン分泌における役割今泉 美佳氏（杏林大学医学部生化学）蛍光技術を活用した生理活性物質放出機構の解析高橋 倫子氏（北里大学医学部生理学）膵β細胞からα細胞への変換メカニズム小谷 紀子氏（慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科）【総合討論】「Women, be ambitious ! 」テーマ1： 女性研究者として研究を続け、キャリアップするために、何が重要かテーマ2： 女性研究者を育てるために、重要なこと■関連リンク「女性医師応援ライブラリ」　（日本糖尿病学会ホームページ 「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　すべての認知症、アルツハイマー型認知症、血管性認知症や軽度認知障害のリスクとスタチン使用との関連について、台湾・Kaohsiung Veterans General HospitalのChe-Sheng Chu氏らが、システマティックレビュー、メタ解析を実施した。Scientific reports誌2018年4月11日号の報告。　2017年12月27日までの、成人におけるスタチンの使用と認知機能低下に関する研究を、主要な電子データベースより検索を行った。各研究の効果量を統合するため、相対リスク（RR）を算出するランダム効果メタ解析を実施した。スタチン使用はすべての認知症リスクの有意な低下と関連　成人におけるスタチンの使用と認知機能低下に関する研究の主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たしていた研究は、25報であった。・スタチン使用と認知症リスクとの関連は以下のとおり。　●すべての認知症リスクの有意な低下と関連（16報、調整RR：0.849、95％CI：0.787～0.916、p＝0.000）　●アルツハイマー型認知症リスクの有意な低下と関連（14報、調整RR：0.719、95％CI：0.576～0.899、p＝0.004）　●軽度認知障害リスクの有意な低下と関連（6報、調整RR：0.737、95％CI：0.556～0.976、p＝0.033）　●血管性認知症と有意な関連は認められなかった（3報、調整RR：1.012、95％CI：0.620～1.652、p＝0.961）・サブグループ解析では、水溶性スタチンは、すべての認知症リスク低下と関連が認められ（調整RR：0.877、95％CI：0.818～0.940、p＝0.000）、アルツハイマー型認知症リスクが低くなる可能性が示唆された（調整RR：0.619、95％CI：0.383～1.000、p＝0.050）。・脂溶性スタチンは、アルツハイマー型認知症リスク低下と関連が認められたが（調整RR：0.639、95％CI：0.449～0.908、p＝0.013）、すべての認知症との関連は認められなかった（調整RR：0.738、95％CI：0.475～1.146、p＝0.176）。　著者らは「本メタ解析では、スタチンの使用は、すべての認知症、アルツハイマー型認知症、軽度認知障害のリスク低下と関連が認められたが、血管性認知症リスク低下との関連は認められなかった」としている。

　欧米では、低い社会経済的地位（SES）と認知症との関連は生活習慣病（糖尿病）を介すると報告されている。しかし、わが国では低SESと認知症の関連は研究されていない。今回、敦賀看護大学（福井県）の中堀 伸枝氏らの研究から、低SESと認知症の間のメディエーターとして、生活習慣病の役割はきわめて小さいことが示唆された。BMC Geriatrics誌2018年4月27日号に掲載。　本研究は、富山県認知症高齢者実態調査のデータを用いた後ろ向き症例対照研究である。富山県在住の65歳以上（入院および非入院）の人をサンプリングレート0.5％で無作為に選択、うち1,303人が参加に同意した（回答率84.8％）。全体として、認知症137人および認知症ではない対照1,039人を同定した。必要に応じて、参加者と家族または代理人との構造化インタビューを実施し、参加者の病歴、生活習慣（喫煙および飲酒）、SES（学歴および職歴）を調査した。Sobel検定を用いて、低SESが生活習慣病を介した認知症の危険因子である可能性を調べた。　主な結果は以下のとおり。・認知症のオッズ比（OR）は、低学歴（6年以下）の参加者で高学歴の参加者より高く（年齢・性別での調整OR：3.27、95％CI：1.84～5.81）、また、事務の職歴より肉体労働の職歴を持つ参加者で高かった（年齢・性別での調整OR：1.26、95％CI：0.80～1.98）。・職歴について調整後、低学歴の参加者における認知症のORは3.23～3.56であった。・以前の習慣的な飲酒歴および糖尿病・パーキンソン病・脳卒中・狭心症/心血管疾患の病歴が、認知症リスクを増加させることが認められた。・学歴は、飲酒、喫煙、糖尿病、パーキンソン病、脳卒中、心血管疾患に関連していなかった。・職歴は、糖尿病および脳卒中に関連していた。・低学歴と認知症の関連における糖尿病の役割は、きわめて限られていることが示された。

　non HDL-コレステロール（non HDL-C）は、動脈硬化を促進するリポ蛋白を総合的に評価することが期待されている。総コレステロール（TC）値からHDL-コレステロール（HDL-C）値を減じた簡便な指標（non HDL-C＝TCーHDL-C）であり、食事の影響を受けにくいとされる。　2018年4月24日、日本動脈硬化学会が都内でセミナーを開催し、岡村 智教氏（慶應義塾大学医学部 衛生学公衆衛生学 教授）が講演を行った。本セミナーでは「特定健診におけるLDL・non-HDLコレステロール」について、『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版』の内容を踏まえ、解説された。新たな基準、non HDL-コレステロールとは？　2018年度から、特定健診の項目にnon HDL-コレステロールが加わった。本学会のガイドラインでは、LDL-コレステロール（LDL-C）の管理目標値が達成された後の2次目標として、non HDL-Cの管理目標値が設定された（LDL-C管理目標値＋30mg/dL未満）。LDL-Cとnon HDL-C両方の管理目標値を達成した場合、動脈硬化性疾患発症のリスクが最も低くなるという報告1）があり、循環器領域の新しい指標として注目されている。non HDL-コレステロールについて2017年版ガイドラインから解説　特定健診でスクリーニングされる「メタボリックシンドローム」は、高LDLコレステロール血症とは独立したハイリスク状態である。メタボの診断基準項目にLDL-C値が含まれないことから、LDL-C値は重要でないという誤った認識の医療者、患者がいる可能性が指摘された。メタボリックシンドロームの治療・予防には、脂質異常症と同様に、LDL-C値を含めた検査項目による生活習慣の改善が必要である。ガイドライン改訂で問題は是正されるも、残される課題　2012年版ガイドラインにおける脂質異常症の診断基準は、LDL-C値をFriedewald式（TC－HDL-C－中性脂肪［TG］値/5）で計算する規定だった。しかし、TG値が400mg/dL以上の場合は計算できず、特定健診が未受診扱いになるという問題があった。　2017年の改訂では、LDL-C直接測定法の値もしくはnon HDL-C値を用いて評価した場合でも、LDL-Cの判定が可能となった。これにより、わが国における問題点は改善されたが、国際的にはTC値でのスクリーニング、Friedewald式で計算したLDL-C値による判定が治療の主流であり、世界への情報発信にLDL-C直接測定法による値とnon HDL-C値は使いにくいという課題が残されている。　講演の最後に、岡村氏は「特定健診や日常診療でのスクリーニング基準として、脂質異常症の診断基準を定めている。診断確定後、すぐに服薬治療を開始するための基準ではないことに留意してほしい」とまとめた。

　厚生労働省の高齢者医薬品適正使用検討会は 5月7日の会合で、「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」について大筋で了承した。本指針では65歳以上の高齢者、とくに平均的な服薬薬剤数が増加する75歳以上に重点をおいて、処方見直しの基本的な考え方や評価・減薬までの流れ、よく使われる薬剤の高齢者における留意点などをまとめている。　早ければ5月中旬を目途に、関連団体や都道府県宛に通知が発出される見通し。また、同検討会では引き続き、主に急性期での対応をまとめた本指針の追補として、外来・在宅などの療養環境別の特徴を踏まえた「高齢者の医薬品適正使用の指針（詳細編）」の作成を開始し、2018年度中のとりまとめを目指す。　本指針は多剤服用やポリファーマシーといった言葉の概念から、処方見直し時のポイントや進め方のフローチャート、減薬する際の注意点などをまとめた本文と、薬効群ごとの薬剤処方における留意点、慎重な投与を要する薬物リストなどの別表から構成される。別表1「高齢者で汎用される薬剤の基本的な留意点」では、A～Lの12の薬効群ごと（下記参照）に薬剤選択や投与量・使用法に関する注意点、他の薬剤との相互作用に関する注意点が一覧化されている。A.催眠鎮静薬・抗不安薬B.抗うつ薬（スルピリド含む）C.BPSD 治療薬D.高血圧治療薬E.糖尿病治療薬F.脂質異常症治療薬G.抗凝固薬H.消化性潰瘍治療薬 I.消炎鎮痛剤J.抗微生物薬（抗菌薬・抗ウイルス薬）K.緩下薬L.抗コリン系薬剤　なお、詳細編では認知症や骨粗鬆症、COPDなどについても取り上げることが検討されている。■参考厚生労働省「高齢者医薬品適正使用検討会」

　2010年のCTTによるメタ解析（26試験、17万人）でMore intensiveな治療がLess intensiveな治療よりMACE（全死亡、心血管死、脳梗塞、心筋梗塞、不安定狭心症、および血行再建施行）を減少させたことが報告された。ただ、これらはすべてスタチンを用いた治療でLDL-コレステロール値をターゲットとしたものではないこと、MACEの減少も治療前のLDL-コレステロール値に依存しなかったことから、2013年のACC/AHAのガイドラインに“Fire and Forget”として動脈硬化性血管疾患（ASCVD）にはLDL-コレステロールの値にかかわらず、ストロングスタチン使用が勧められる結果になった。　しかし、CTT解析後にスタチン以外の薬剤、すなわちコレステロール吸収阻害薬であるエゼチミブを用いたIMPROVE-IT、さらにはPCSK9阻害薬を用いたFOURIER試験など、非スタチンによるLDL-コレステロール低下の結果が報告されるようになり、今回新たな34試験27万人の対象でメタ解析の結果が報告された（CTTの解析に用いられた試験がすべて採用されているわけではない）。　その結果、More intensiveな治療がLess intensiveな治療よりアウトカムを改善したことはこれまでの解析と同じであったが、全死亡、心血管死亡において治療前のLDL-コレステロール値が高いほど有意に死亡率低下効果が認められた。心筋梗塞の発症も同様の結果であったが、脳梗塞については治療前の値の差は認められなかった。治療前のLDL-コレステロール値について、CTTによれば値にかかわらず有効であるとされていたが、本メタ解析の結果はLDL-コレステロール値が100mg/dL以上であれば死亡率も低下するということを示している。　近年、IMPROVE-ITもFOURIER試験も心筋梗塞や脳梗塞の発症は有意に低下させるが、死亡率低下効果がないのは、治療前のLDL-コレステロール値が100mg/dLであることが要因であると推論している。　このメタ解析は、LDL-コレステロール値の心血管イベントへ関与を示唆するとともに、“Lower the Better”を示したものである点で納得のいくものである。しかし、4Sが発表された1994年とFOURIERが発表された2017年の20年以上の間に、急性心筋梗塞の死亡率が再灌流療法により減少したこと、心筋梗塞の定義がBiomarkerの導入で死亡には至らない小梗塞まで含まれるようになったことも、LDL-コレステロール減少効果で死亡率に差が出なくなった原因かもしれない。　今後のメタ解析は、アウトカムが同一であるというだけなく、時代による治療の変遷も考慮した解析が必要である。

　2018年4月16日、ノバルティス（スイス・バーゼル）は、左室駆出率（LVEF）の低下した心不全（HFrEF）患者に、LCZ696（一般名：サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物）投与が推算糸球体濾過量（eGFR）を指標とする腎機能の保持に役立つという、PARADIGM-HF試験の新たな事後解析結果を発表した1）。　本剤は1日2回投与で、機能不全に陥った心臓の負荷を軽減する薬剤。本剤を投与されたHFrEF患者では、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬エナラプリルを投与された患者と比較し、eGFR低下の抑制が示された1）。また、糖尿病を合併したHFrEF患者のサブグループでは、その効果が2倍高いことが示された。この結果は、The lancet. Diabetes & endocrinology誌に掲載された。LCZ696は糖尿病合併患者の腎機能保持に役立つ　PARADIGM-HF試験に参加した糖尿病合併のないHFrEF患者では、一般集団に比べ、腎機能の低下が2倍速いことが示された1）。糖尿病を合併したHFrEF患者では腎機能低下の速さはさらに顕著で、糖尿病のないHFrEF患者に比べて2倍の速さで腎機能低下がみられた1）。　HFrEF患者において、本剤投与は、エナラプリル群と比較し、腎機能低下を有意に抑制した（ベースラインからの変化量：－1.3 vs.－1.8mL/分/1.73m2/年）1）。　糖尿病を合併したHFrEF患者では、LCZ696による治療で、糖尿病のないHFrEF患者に比べ2倍のベネフィットが得られた（ベースラインからの変化量の投与群間差（95％信頼区間）：0.6（0.4～0.8）vs.0.3（0.2～0.5）mL/分/1.73m2/年）1）。　これにより本剤による治療は、心血管死および心不全による入院リスクの低下という確立されたベネフィットに加え、とくに糖尿病合併患者の腎機能保持に役立つと期待される。LCZ696について　1日2回投与する薬剤で、心臓に対する防御的な神経ホルモン機構（NP系、ナトリウム利尿ペプチド系）を促進すると同時に、過剰に活性化したレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）による有害な影響を抑制することで、機能不全に陥った心臓の負荷を軽減する。　欧州ではLVEFの低下した成人患者の症候性慢性心不全を適応とし、米国では収縮不全を伴う心不全（NYHAクラスII～IV）患者の治療を適応としている。わが国では、慢性心不全患者を対象とした第III相臨床試験を実施中。■参考文献1）Packer M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Apr 13. [Epub ahead of print]■参考ノバルティス　プレスリリース

　2008年12月18日に、米国食品医薬品局（FDA）が出した通達によって、以後抗糖尿病薬については、心血管イベントをアウトカムにしたランダム化臨床試験（CVOT： cardiovascular outcome trial）を行うことが、義務付けられた。以来、これまでに抗糖尿病薬については、複数のCVOTが行われて発表されている。従来薬のCVOTの結果が非劣性にとどまることが多かったのに対して、SGLT2阻害薬を対象にした、EMPA-REG OUTCOME試験では、試験薬であるempagliflozin群に、心血管複合エンドポイント（心血管死、心筋梗塞、脳卒中）を有意に抑制する効果が証明された（エンパグリフロジン、心血管死リスクを有意に低下／NEJM）。心血管死については、約40％もの抑制が認められ、一躍脚光を浴びた。PPARγアゴニストの1つである、rosiglitazoneのもたらした教訓1）が、すべての抗糖尿病薬についてのCVOTを義務化させた。　Whiteらの手による、Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients with Gout and Cardiovascular Morbidities （CARES）試験は、こうした背景の下、CVOTの適応を抗高尿酸血症薬にまで拡大した結果、行われた臨床試験である。新薬であるfebuxostatにおける、従来薬であるallopurinolに対する非劣性、すなわち安全性が証明された。CVOTについては、EMPA-REG OUTCOME試験のように、予期せぬ幸運のような、想定外の結果が得られる場合もあるが、例外的である。大規模ランダム化試験のコストは、薬価に反映されるのは間違いないので、CVOTの義務化にも功罪がある2,3）。市販後調査（観察研究）を効率化し、草の根のようなシステムを構築することで、より迅速に、より的確に、安全性・有効性についての情報を収集することで代用できるのではないか？

　アルコール摂取の低リスク推奨量は、各国のガイドラインで大きな差があるという。英国・ケンブリッジ大学のAngela M. Wood氏らは、約60万人のアルコール摂取状況を解析し、死亡リスクが最も低い閾値は約100g＊/週であることを示した。研究の成果は、Lancet誌2018年4月14日号に掲載された。国ごとで低リスク推奨量にばらつきがあるのは、最も死亡リスクが低い飲酒量の閾値の曖昧さや、心血管疾患のサブタイプに関連する、アルコール摂取に特異的な帰結の不確実性を反映している可能性があるためとされる。＊アルコール量の目安：ビール（5％）500mLで20g19の高所得国の前向き研究83件のデータを解析　研究グループは、全死因死亡および心血管疾患のリスクが最も低いアルコール摂取量の閾値を明らかにするために、心血管疾患の既往歴のないアルコール摂取者59万9,912例のデータを解析した（英国医学研究審議会などの助成による）。　19の高所得国の3つの大規模なデータソース（Emerging Risk Factors Collaboration、EPIC-CVD、UK Biobank）から、個々の参加者のデータを収集し、統合解析を行った。83件の前向き研究を施設、年齢、性別、喫煙、糖尿病などで補正して、用量反応関係の特性を明らかにし、アルコール摂取量の100g/週ごとのハザード比（HR）を算出した。　ベースラインのアルコール摂取量を、週当たりの摂取量（g）で8つの群に分類し、アルコール摂取量と、全死因死亡、心血管疾患全体、心血管疾患のサブタイプとの関連を評価した。HRは、アルコール摂取量の長期的なばらつきの推定値で修正した。適量は、グラスワイン、1パイントのビールで、週に5～6杯　登録のベースライン年は1964～2010年で、平均年齢は57±9歳、44％が女性だった。喫煙者は21％で、アルコール摂取量100g/週以上が約50％を占め、350g/週以上は8.4％であった。　540万人年のフォローアップ期間に、4万310例（血管系：1万1,762例、新生物：1万5,150例を含む）が死亡し、3万9,018例（脳卒中：1万2,090例、心筋梗塞：1万4,539例、心筋梗塞を除く冠動脈疾患：7,990例、心不全：2,711例、他の心血管疾患による死亡：1,121例を含む）が心血管疾患イベントを発症した。　全死因死亡のHRは、アルコール摂取量が増加するに従って曲線を描いて上昇し、最も死亡リスクの低い摂取量は約100g/週未満であった。これは週に、英国の標準的なグラスワインまたは1パイントのビールで、およそ5～6杯に相当する。　アルコール摂取量の増加とリスクの上昇に、ほぼ直線的な関連が認められた心血管疾患のサブタイプとして、脳卒中（摂取量の100g/週増加のHR：1.14、95％信頼区間[CI]：1.10～1.17）、心筋梗塞を除く冠動脈疾患（1.06、1.00～1.11）、心不全（1.09、1.03～1.15）、致死的高血圧性疾患（1.24、1.15～1.33）、致死的大動脈瘤（1.15、1.03～1.28）が挙げられた。　これに対し、アルコール摂取量の増加とともに、心筋梗塞のリスクは低下し、対数線形的な関連がみられた（HR：0.94、95％CI：0.91～0.97）。　40歳時の平均余命は男女とも、アルコール摂取量が＞0～≦100g/週の集団と比較して、＞100～≦200g/週の集団は約6ヵ月短く、＞200～≦350g/週の集団は約1～2年、＞350g/週の集団は約4～5年短縮した。　著者は、「これらのデータは、現行の多くのガイドラインで推奨されているアルコール摂取量制限値を、さらに低くすることを支持するものである」としている。

　術後せん妄が、股関節部の骨折患者の認知症発症率にどの程度影響を及ぼすかは不明であり、せん妄や認知症の検出方法については検証が必要とされている。スウェーデン・ウメオ大学のB. Olofsson氏らは、大腿骨頚部骨折手術後3年以内の認知症発症について、潜在的な予測因子として術後せん妄に焦点を当て、調査を行った。International journal of geriatric psychiatry誌2018年4月号の報告。　認知症、うつ病、心理的ウェルビーイング、栄養状態について、入院中および手術後4、12、36ヵ月後に評価を行った。術後せん妄および認知症発症に関連する因子は、ロジスティック回帰モデルを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・研究対象は、認知症の既往歴のない患者135例。そのうち、せん妄を発症したのは術前で20例（14.8％）、術後で75例（55.5％）であった。・術後3年時で、43例（31.8％）が認知症と診断された。・術後せん妄が認められた75例には、認知症を発症しなかった患者（92例中36例、39.1％）よりも発症した患者（43例中39例、90.6％）の方が、多く含まれていた。・ロジスティック回帰モデルでは、共変量（年齢、性別、糖尿病、術前および術後せん妄、過活動性せん妄、せん妄の日数、尿路感染症、簡易栄養状態評価表スコア）で調整した後、術後せん妄は、術後3年以内の新規認知症発症の独立したリスク因子であることが示唆された（オッズ比：15.6、95％CI：2.6～91.6）。　著者らは「本結果より、術後せん妄が認められる老年性股関節部の骨折患者では、認知症の発症を注意深く観察する必要がある」としている。■関連記事せん妄はアルツハイマー病悪化の危険因子高齢者へのZ薬と転倒・骨折リスクに関するメタ解析せん妄に対する薬物治療、日本の専門家はどう考えているか

第2回　見た目が食欲を左右する医療者向けワンポイント解説「ちょっと少なめ」「小盛り」の実践方法食事量が多い糖尿病患者さんに量を減らしてもらうために、「量を減らしましょう」「ごはんは残しましょう」「腹8分目にしてください」とお伝えする場合があります。しかし、患者さんからすると、頭でわかっていても、いざ実行となるとハードルが高くなってしまうのが現実です。その理由として、「お腹いっぱい食べたい」「食べないとお腹が減るのでは」「もったいない」「残して、周りに何か言われるのが面倒くさい」などの色々な葛藤が邪魔をするからです。この葛藤をクリアして、実際に”成功体験”をしてもらうことがハードルを下げるポイントです。成功体験をしてもらうために、最初に食事の量を減らすメリットを患者さんに伝えてあげることが大切です。メリットの例：「ご飯を少なめにすると、午後眠くなりにくいですよ」「毎食2口ずつ残すことを実践された患者さんは、体重が1ヵ月で1kg落ちたそうですよ（聞いた話など）」次に成功体験を感じてもらうための実際の方法です。自宅で満足度を上げるには、茶碗や食器を小さくする方法があります。たとえば、「同じメニューやスナック菓子を同条件で出す際に、大きなパッケージを渡すほうが平均20〜25％食べる量が増える」という報告があります（参考：Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think, Bantam,2010）。つまり、人は、”量やカロリーで満腹を感じる”のではなく、”視覚に左右され、摂取量が変化する”ことがわかります。今よりも小さな食器やポーションに変えることによって視覚を通して満足する摂取量が変わり、それを継続する結果、お腹の満足度も定着していきます。中食や外食など、自分で量が調整できない場合は、最初に“食べる量”を自身で決めてもらいます。患者さんの中には「少なめにしてください」とお店で頼むことはハードルが高く、周りの人間に何か言われるのではないか？ と気になって言えないという方も多いです。そんなときはロールプレイングで練習をすることで、言いやすくなります。周りの人間の「あれ？ ダイエット？ 」「少なくするなんて珍しい」など冷やかし半分の発言があった場合には、さらりと「＊＊＊に言われて意識しているのですよ」（＊＊＊は、医師、家族、友人、TVで観て、など）と宣言できると応援してもらえることが多くなります。その際に、情報やメリットとして「外食って案外量（または、カロリーや脂質など）が多いみたいですね」や「量を減らすと午後眠たくならなくていいですよ」などの会話を入れるのも良い方法です。1人前をそのまま頼んだ場合、食べないと決めたものは、“最初に”食べない分をふたや皿の隅などにまとめます。視界から外すことで、食べ物の誘惑を抑えることができるわけです。こうした食べ方の取り組みは、「減らすことができた」「この量で足りた」「満足できた」と、実行して実際に成功すると、ハードルが下がり次回以降につながりやすくなります。最初は満足度が低くても、だんだんと”それが当たり前”となることで量は調整することができます。そのためには、まずは実行してみようと思ってもらうことです。その次に、実行した時の成功体験とその感想を聞いて、一緒に患者さんの中の少なめハードルを下げてあげましょう。

　2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬の使用は、DPP-4阻害薬使用、プラセボ、未治療と比べて、死亡率が有意に低いことが示された。また、DPP-4阻害薬の使用は、プラセボ、未治療よりも、死亡率は低下しないことも示された。英国・Imperial College Healthcare NHS Foundation TrustのSean L. Zheng氏らによるネットワークメタ解析の結果で、JAMA誌2018年4月17日号で発表された。2型糖尿病治療について、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬を比較した臨床的な有効性は明らかになっていなかった。ネットワークメタ解析で、全死因死亡を評価　研究グループは、発刊から2017年10月11日までのMEDLINE、Embase、Cochrane Library Central Register of Controlled Trials、および公表されているメタ解析を検索し、2型糖尿病患者が登録され、追跡期間が12週間以上、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬を相互に比較またはプラセボ、未治療と比較した無作為化試験を選定した。　1人の研究者がデータのスクリーニングを行い、2人の研究者が重複抽出して、ベイジアン階層ネットワークメタ解析を行った。　主要アウトカムは全死因死亡で、副次アウトカムは心血管（CV）死、心不全（HF）死、心筋梗塞（MI）、不安定狭心症、脳卒中であった。安全性のエンドポイントは、有害事象および低血糖症の発現であった。対照群と比較して、SGLT2阻害薬群、GLP-1受容体作動薬群は有意に低下　236試験、無作為化を受けた被験者17万6,310例のデータが解析に組み込まれた。　対照（プラセボまたは未治療）群と比較して、SGLT2阻害薬群（絶対リスク差[ARD]：－1.0％、ハザード比[HR]：0.80［95％確信区間[CrI]：0.71～0.89］）、GLP-1受容体作動薬群（ARD：－0.6％、HR：0.88［95％CrI：0.81～0.94］）は、全死因死亡率が有意に低かった。DPP-4阻害薬群との比較においても、SGLT2阻害薬群（－0.9％、0.78［0.68～0.90］）、GLP-1受容体作動薬群（－0.5％、0.86［0.77～0.96］）は死亡率が低かった。　DPP-4阻害薬群は、対照群との比較で全死因死亡率の有意な低下が認められなかった（0.1％、1.02［0.94～1.11］）。　SGLT2阻害薬群（−0.8％、0.79［0.69～0.91］）、GLP-1受容体作動薬群（−0.5％、0.85［0.77～0.94］）は、対照群との比較において、CV死についても有意に減少した。　SGLT2阻害薬群は、HFイベント（−1.1％、0.62［0.54～0.72］）、MI（−0.6％、0.86［0.77～0.97］）についても、対照群と比べて有意に少なかった。　GLP-1受容体作動薬群は、SGLT2阻害薬群（5.8％、1.80［1.44～2.25］）、DPP-4阻害薬群（3.1％、1.93［1.59～2.35］）と比べて、試験中止となった有害事象の発現リスクが高かった。

　冠動脈疾患の既往歴のない、糖尿病網膜症合併高コレステロール血症患者に対するスタチン単独によるLDL-C低下療法は、通常治療と強化治療とで心血管イベントまたは心血管関連死に有意差は認められなかった。慶應義塾大学の伊藤 裕氏らが、EMPATHY試験の結果を報告した。著者は、「今回の結果は当初の予想より両群におけるLDL-Cの差が少なかった（36ヵ月時で27.7mg/dL）ため」との見解を示したうえで、「高リスク患者に対するtreat-to-target治療におけるLDL-C＜70mg/dL達成のベネフィットについては、さらなる研究が必要である」とまとめている。Diabetes Care誌オンライン版2018年4月6日号掲載の報告。　EMPATHY試験は多施設共同試験で、PROBE（Prospective Randomized Open Blinded-Endpoint）法が用いられた。糖尿病網膜症および高コレステロール血症を合併し、かつ冠動脈疾患の既往歴のない30歳以上の2型糖尿病患者を、強化脂質管理群（LDLコレステロール＜70mg/dLを目標、2,518例）と通常脂質管理群（LDL-C：100～120mg/dLを目標、2,524例）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、心血管疾患発症または心血管疾患死であった。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間は37±13ヵ月であった。・36ヵ月時のLDL-Cは、強化脂質管理群76.5±21.6 mg/dL、通常脂質管理群104.1±22.1mg/dLであった（p＜0.001）。・主要評価項目のイベントは、強化脂質管理群で129例、通常脂質管理群153例に発生した（ハザード比[HR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.67～1.07、p＝0.15）。・両群のLDL-Cの差とイベント減少率との関係は、糖尿病患者の一次予防研究と一致していた。・探索的解析の結果、強化脂質管理群で脳イベントが有意に少ないことが示された（HR：0.52、95％CI：0.31～0.88、p＝0.01）。・安全性は両群で差はなかった。

　米国・Inova Heart and Vascular InstituteのEliano P. Navarese氏らは、被験者約27万例を含む34件の無作為化試験のメタ解析において、LDLコレステロール（LDL-C）低下療法の強化は非強化と比べて、ベースラインのLDL-C値がより高い患者で、総死亡（total mortality）および心血管死のリスクを低下させることを明らかにした。また、ベースラインのLDL-C値が100mg/dL未満では、この関連性は確認されず、著者は「LDL-C低下療法で最も大きなベネフィットが得られるのは、ベースラインのLDL-C値が高い患者である可能性が示唆された」とまとめている。JAMA誌2018年4月17日号掲載の報告より。無作為化試験34件、約27万例のデータをメタ解析　研究グループは、電子データベース（Cochrane、MEDLINE、EMBASE、TCTMD、ClinicalTrials.gov、major congress proceedings）を用い、2018年2月2日までに発表された、スタチン、エゼチミブおよびPCSK9阻害薬の無作為化試験を検索し、研究者2人がデータを抽出するとともにバイアスリスクを評価した。試験介入群は、「強化療法」（強力な薬理学的介入）、または「非強化療法」（弱作用、プラセボまたは対照）に分類された。　主要評価項目は総死亡率および心血管死亡率とし、ランダム効果メタ回帰モデルおよびメタ解析を用い、ベースラインのLDL-C値と死亡、主要心血管イベント（MACE）などの低下との関連性を評価した。　検索により計34試験が特定され、強化療法13万6,299例、非強化療法13万3,989例、計27万288例がメタ解析に組み込まれた。関連が確認されたのは、ベースラインLDL-C値100mg/dL以上の場合のみ　全死因死亡率は、強化療法群が非強化療法群よりも低かったが（7.08％ vs.7.70％、率比[RR]：0.92、95％信頼区間[CI]：0.88～0.96）、ベースラインLDL-C値によってばらつきがみられた。　メタ回帰分析において、強化療法はベースラインLDL-C値が高いほど全死因死亡率もより低くなる関連が認められた（ベースラインLDL-C値の40mg/dL上昇当たりのRRの変化：0.91、95％CI：0.86～0.96、p＝0.001／絶対リスク差[ARD]：－1.05症例/1,000人年、95％CI：－1.59～－0.51）。同様の関連は、メタ解析では、ベースラインLDL-C値が100mg/dL以上の場合にのみ確認された（相互作用のp＜0.001）。　心血管死亡率も同様に、強化療法群が非強化療法群よりも低く（3.48％ vs.4.07％、RR：0.84、95％CI：0.79～0.89）、ベースラインLDL-C値によってばらつきがみられた。メタ回帰分析において、強化療法はベースラインLDL-C高値ほど心血管死亡率減少との関連が示され（ベースラインLDL-C値の40mg/dL上昇当たりのRRの変化：0.86、95％CI：0.80～0.94、p＜0.001／ARD：－1.0症例/1,000人年、95％CI：－1.51～－0.45）、同様の関連はメタ解析では、ベースラインLDL-C値100mg/dL以上の場合にのみ確認された（相互作用のp＜0.001）。　メタ解析において、全死因死亡率が最も減少したのは、ベースラインLDL-C値が160mg/dL以上の患者を対象とした試験であった（RR：0.72、95％CI：0.62～0.84、p＜0.001、1,000人年当たり死亡は4.3減少）。強化療法は、ベースラインLDL-C値が高いほど、心筋梗塞、血管再建術およびMACEのリスクもより減少する関連が認められた。

　わが国では、2014年4月に腹腔鏡下スリーブ状胃切除術手術が保険適応になってから、すでに4年が経っている。このほかに実施されている3つの術式（腹腔鏡下スリーブバイパス術、腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術、腹腔鏡下調節性胃バンディング術）はそれぞれ自費診療であったが、2型糖尿病を合併する重症肥満患者に対する腹腔鏡下スリーブバイパス術が、先進医療として2018年1月に認可された。この治療法の開発者であり普及を目指す、笠間 和典氏（四谷メディカルキューブ減量・糖尿病外科センター センター長）が2018年4月11日、メドトロニック株式会社本社にてメタボリックサージェリーについて講演した。日本の治療件数は認知度に相関　同氏によると2018年3月に開催されたアジア太平洋肥満代謝外科学会（APMBSS）でのNational reportの結果では、全手術件数トップはサウジアラビアの1万7,000件、それに対して日本は471件。隣国の台湾でも2,834件と日本と比較すると大きな乖離があり、「この原因は言うまでもなく認知度が低いためである」という。手術適応患者の要件　日本肥満学会によると、日本人の肥満症の定義であるBMI≧25は、WHOが定義するBMI≧30とは異なる。肥満患者はさまざまな合併症を伴っており、その中の1つが2型糖尿病である。患者は一生、糖尿病と共存するだけではなくさまざまな合併症も併発し、治療上多くの薬剤が必要となることから医療経済にも負担を強いることとなる。また、美容目的で施術される脂肪吸引と混同されがちなため、日本肥満症治療学会が手術適応患者を以下のように定義している。＜肥満手術の要件＞・年齢18歳以上、65歳以下・ 6ヵ月以上の内科的治療が行われているにもかかわらず、有意な体重減少および肥満に伴う合併症の改善が認められず、次のいずれかの条件を満たすもの　1）減量が目的の場合はBMI 35以上であること　2）合併疾患（糖尿病、高血圧、脂質異常症、肝機能障害、睡眠時無呼吸症候群など）治療が主目的の場合、糖尿病または糖尿病以外の2つ以上の合併疾患を有する場合は BMI 32以上であること腹腔鏡下スリーブバイパス術が体内にもたらす影響とは　海外で多く実施されている胃バイパス術は、術後体内に空置きされた胃が残ってしまう。日本人は胃がんのリスクが高いため、術後胃がん検査を行えないこの術式は不適である。また、現在日本で多くの実績を上げている腹腔鏡下スリーブ状胃切除術は術後の合併症が少ないものの、重症2型糖尿病の改善率が低い。そこで、これらの長所を生かしたのが腹腔鏡下スリーブバイパス術である。この術式は胃の幽門と十二指腸とを吻合するため、ダンピングが少ない、潰瘍が少ない、胃の観察が通常の胃内視鏡でできるなどのメリットがある。それに加えて、糖尿病などの内分泌疾患の改善が報告されているという。そこで、同氏は減量外科治療のうち、スリーブバイパス術を受け、1年間経過観察された2型糖尿病の日本人75例のHbA1c、BMI、そして薬物離脱率を検証。対象患者のうち48％が術前にインスリンを使用し、糖尿病罹患期間は7.2±6.2年であった。結果は以下のとおり。・HbA1c＜7.0％を達成したのは、術後1年後で93％だった。また、術後インスリンを離脱できたのは97％だった。・BMIは術前38.5から術後1年後27.2、5年後は28.4（p＜0.001）と減少を維持できた。糖尿病外科誕生に期待　同氏は、「2型糖尿病患者が糖尿病のない人生を送るために、外科と内科が手を組んでメタボリックサージェリーを普及させる時が来た」と意気込みを語った。また、米国糖尿病学会（ADA）ガイドライン2017年版では“肥満を伴う糖尿病の治療”としてBMIに応じて外科治療を推奨する治療アルゴリズムが採用され、「糖尿病治療としての位置付けが確立した」と述べた。同ガイドラインでは、“糖尿病外科治療はBMI 27.5から32.4の内服や注射薬でも良好な血糖コントロールの得られないアジア人に対して、オプションとして考慮されるべきである”とされている。　最後に同氏は「安全が第一であり、これらが急速に普及した場合の問題に備え、日本内視鏡外科学会ならびに日本肥満症治療学会では、合同で腹腔鏡下肥満・糖尿病外科手術導入要件を発表して注意喚起を行っていく」と締めくくった。■参考日本肥満症治療学会編．日本における高度肥満症に対する安全で卓越した外科治療のためのガイドライン（2013 年版）日本内視鏡外科学会および日本肥満症治療学会における腹腔鏡下肥満・糖尿病外科手術の導入要件

　24時間自由行動下収縮期血圧（ABP）は診察室血圧よりも、全死因死亡および心血管死について、より強い予測因子であることが示された。血圧値の1標準偏差（SD）上昇当たりの全死因死亡に関するハザード比は、24時間ABPが1.58だったのに対し、診察室血圧では1.02だったという。また、「仮面高血圧」（診察室血圧は正常値だが24時間ABPは高値）の全死因死亡に関するハザード比は2.83で、持続性高血圧の1.80よりも高かった。また、「白衣高血圧」（診察室血圧が高値で24時間ABPは正常）の同HRも1.79で良性とはいえないことが示されたという。スペイン・マドリード自治大学のJose R. Banegas氏らが、約6万4,000例を対象に行った大規模な前向きコホート試験の結果で、NEJM誌2018年4月19日号で発表した。24時間ABPが予後に与える影響について、これまでに発表されているエビデンスは、主に住民ベース試験や比較的規模の小さい臨床試験に基づくものだったという。診療室・24時間自由行動下血圧について、4分類し評価　研究グループは、プライマリケア患者を対象とした大規模コホートで、診察室血圧・24時間ABPと、全死因死亡・心血管死との関連を調べるため、スペインで2004～14年に登録を行った18歳以上、6万3,910例の多施設共同全国コホートのデータを基に分析を行った。　被験者の診療室血圧と24時間ABPについて、（1）持続性高血圧（診察室血圧、24時間ABPともに高値）、（2）白衣高血圧（診察室血圧は高値だが、24時間ABPは正常）、（3）仮面高血圧（診察室血圧は正常だが、24時間ABPは高値）、（4）正常血圧（診察室血圧、24時間ABPともに正常）の4つに分類。血圧と死亡との関連について、診察室血圧・24時間ABPと交絡因子で補正したCox回帰モデルを用いて解析した。白衣高血圧も持続性高血圧並みの関連性　中央値4.7年の追跡期間中の死亡は3,808例、うち心血管系が原因の死亡は1,295例だった。　診察室血圧と24時間ABPの両者を包含したモデルでは、24時間収縮期血圧と全死因死亡との関連（診察室血圧で補正後の血圧1SD上昇当たりのハザード比[HR]：1.58［95％信頼区間[CI]：1.56～1.60］）は、診察室収縮期血圧と全死因死亡の関連（24時間血圧で補正後のHR：1.02［95％CI：1.00～1.04］）よりも強かった。　夜間自由行動下収縮期血圧1SD上昇当たりの全死因死亡HR（診察室血圧と日中血圧で補正後）は1.55（95％CI：1.53～1.57）、日中自由行動下収縮期血圧の同HR（診察室血圧と夜間血圧で補正後）は1.54（同：1.52～1.56）だった。　こうした関連は、年齢、性別、肥満、糖尿病や心血管疾患、降圧薬使用についてみたサブグループでも一貫して認められた。　また全死因死亡との関連は、仮面高血圧（HR：2.83、95％CI：2.12～3.79）が、持続性高血圧（同：1.80、1.41～2.31）、白衣高血圧（同：1.79、1.38～2.32）よりも強かった。なお、心血管死に関する分析結果は、全死因死亡の結果と同様だった。