第108回　限局型小細胞肺がんに対する同時化学放射線療法後のデュルバルマブ地固め療法：ADRIATIC試験限局型小細胞肺がんに対する同時化学放射線療後のデュルバルマブ地固め療法による生存改善が第III相ADRIATIC試験で示された。日本人サブグループ解析の結果について、共同研究者である国立がん研究センター東病院の善家 義貴氏に解説いただいた。参考Cheng Y, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2024;391:1313-1327.

解説事例の患者に生化学検査「KL-6」を実施したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）にて査定となりました。患者は、メトトレキサートを6ヵ月以上服用中であったため毎月の来院を推奨し、添付文書の「重要な基本注意8-3」に基づき副作用チェックを行っています。連月に検査が実施されるために「＊添付文書に基づく定期検査」とコメントを記載して査定対策としていました。同様に重篤な副作用の1つに「間質性肺炎」が記載されているため、「KL-6」も定期検査に組み込んでいました。査定の理由には「連月の実施はご遠慮ください」とありました。添付文書を読み返したところ、副作用（11.1.7）に「間質性肺炎（中略）等があらわれ、呼吸不全にいたることがあるので、（中略）呼吸器症状があらわれた場合には、速やかに（中略）血中KL-6測定等を行い、本剤の投与を中止し（後略）」とありました。「KL-6」は症状が発現したときに速やかに実施するものであって、定期的な実施を推奨するものではないと解釈できる記載がありました。この項が適用されて、査定になったものと推測できます。しかしながら、呼吸器症状発現がわかる病名を記載していても、連月実施の場合に査定となる事例が複数確認できています。日本リウマチ学会発行の『関節リウマチにおけるメトトレキサート（MTX）使用と診療の手引き2023年版』（編集：日本リウマチ学会MTX診療ガイドライン小委員会）を参照すると、慎重投与の項に「間質性肺炎（軽度）の場合は、少なくとも3ヵ月間は経過観察必要（画像所見含む）であるがKL-6などの血清バイオマーカーの値は参考程度にとどめる」とありました。医師にはこのことを伝え、連月実施の場合には医学的必要性をコメントいただけるようにお願いして査定対策としました。

医学用語紹介：採血 phlebotomy「採血」を表す医学用語はphlebotomyですが、採血について説明する際、患者さんに何と言えばいいでしょうか？講師紹介

臨床ですぐに活用できる問診・診察の実際「産婦人科の実際」73巻11号（2024年11月臨時増刊号）婦人科外来における診察・検査・診断・治療の流れを、可能な限り図やフローチャート形式で見やすく整理し、直感的に使用できる、まさに“タイパ抜群”な臨床マニュアルが完成いたしました！ これから経験を積んでゆく産婦人科専攻医にとって、この1冊を手元に置くことで安心して外来診療に臨むことができると確信します。また、専門医がサブスペシャルティ領域以外の診療を行う際にももちろん役立ちます。女性の多種多様な主訴に対応できるだけの知識、診療スキルがすぐに、そして確実に身につく、婦人科外来マニュアルの決定版です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するフローチャートでわかる 婦人科外来診療パーフェクトブック定価9,350円（税込）判型B5判頁数404頁発行2024年11月企画桑原 慶充ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　T1cN0M0のHER2+乳がん患者において、術前補助療法は術後補助療法と同等の全生存期間（OS）および乳がん特異的生存期間（BCSS）を示したことを、中国・ハルビン医科大学のXuelian Wang氏らが明らかにした。これまで、腫瘍径が小さく、リンパ節転移のないHER2+乳がん患者おける術前補助療法の術後補助療法に対する優位性については議論が続いていた。Cancer誌2025年1月1日号掲載の報告。　研究グループは、米国・Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベースから、2010～20年に化学療法と手術を受けたT1cN0M0のHER2+乳がん患者のデータを抽出した。傾向スコアマッチングにより、術前補助療法群と術後補助療法群の背景因子が一致するコホートを作成した。術前補助療法群と術後補助療法群のOSとBCSSを、カプランマイヤー法とCox比例ハザードモデルによって解析した。さらに、ロジスティック回帰モデルを使用して、術前補助療法に対する病理学的完全奏効（pCR）の予測因子を探索した。　主な結果は以下のとおり。●バランスのとれた2,140組が傾向スコアマッチングした。●術前補助療法群と術後補助療法群のOSおよびBCSSは同等であった。●術前補助療法後にpCRを達成した場合、術後補助療法群よりもOSおよびBCSSが有意に良好であった。　・OSのハザード比（HR）：0.52、95％信頼区間（CI）：0.35～0.77、p＜0.001　・BCSSのHR：0.60、95％CI：0.37～0.98、p＝0.041●白人患者およびHR-が独立したpCR予測因子であることが明らかになった。

　敗血症が疑われる患者への治療において、β-ラクタム系薬とバンコマイシン（VCM）の併用療法が広く用いられている。しかし、β-ラクタム系薬とVCMの投与順序による予後への影響は明らかになっていない。そこで、近藤 豊氏（順天堂大学大学院医学研究科 救急災害医学 教授）らの研究グループは、β-ラクタム系薬とVCMの併用による治療が行われた敗血症患者を対象として、投与順序の予後への影響を検討した。その結果、β-ラクタム系薬を先に投与した集団で、院内死亡率が低下することが示唆された。本研究結果は、Clinical Infectious Diseases誌オンライン版2024年12月5日号に掲載された。　研究グループは、米国の5施設において後ろ向きコホート研究を実施した。対象は、救急外来到着後24時間以内に、β-ラクタム系薬とVCMの併用による治療が行われた18歳以上の敗血症患者2万5,391例とした。対象患者を抗菌薬の投与順に基づき、β-ラクタム系薬先行群（2万1,449例）、VCM先行群（3,942例）に分類した。主要評価項目は院内死亡率とし、傾向スコアによる逆確立重み付け法（Inverse Probability Weighting：IPW）を用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・β-ラクタム系薬先行群は菌血症（β-ラクタム系薬先行群51.7％、VCM先行群46.4％）、尿路感染症（それぞれ10.3％、7.5％）、腹腔内感染症（それぞれ9.2％、7.7％）が多かった。・VCM先行群は皮膚および筋骨格系感染症（β-ラクタム系薬先行群7.8％、VCM先行群20.0％）、その他の感染症（それぞれ7.3％、10.5％）が多かった。・主要評価項目の院内死亡率は、β-ラクタム系薬先行群13.4％、VCM先行群13.6％であり、未調整の解析では両群間に有意差はみられなかった。しかし、IPW解析ではβ-ラクタム系薬先行群がVCM先行群と比べて、院内死亡のオッズが有意に低下した（調整オッズ比[aOR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.80～0.99、p＝0.046）。・サブグループ解析において、敗血性ショックのない集団ではβ-ラクタム系薬先行群がVCM先行群と比べて、院内死亡のオッズが低下した（aOR：0.80、95％CI：0.64～0.99）。その他の集団でも一貫してβ-ラクタム系薬先行群で院内死亡のオッズが低下する傾向にあったが、有意差はみられなかった。・主にVCMを用いて治療されるMRSAが陽性であった集団でも、β-ラクタム系薬先行群はVCM先行群と比べて、院内死亡のオッズが上昇しなかった（aOR：0.91、95％CI：0.55～1.51）。・傾向スコアマッチングを行った場合、院内死亡率について両群間に有意差はみられなかった（aOR：0.94、95％CI：0.82～1.07）。　本研究結果について、著者らは「敗血症治療においてβ-ラクタム系薬とVCMを併用する場合は、β-ラクタム系薬を優先して投与することを支持する結果であった。しかし、本研究は観察研究であり、交絡が残存する可能性を考慮すると、無作為化比較試験による評価が理想的であると考えられる」とまとめた。

　1日の歩行は、心血管イベントや全死亡リスクを低下させ、保護的に作用することが、近年のエビデンスで報告されている。しかし、歩数に基づく健康アウトカムには、追加の推奨事項が含まれる可能性がある。スペイン・Universidad de Castilla-La ManchaのBruno Bizzozero-Peroni氏らは、一般成人における1日の歩数とうつ病との関連を総合的に評価した。JAMA Network Open誌2024年12月2日号の報告。　2024年5月18日までに公表された研究をPubMed、PsycINFO、Scopus、SPORTDiscus、Web of Scienceデータベースをシステマティックに検索し、メタ解析を実施した。対象研究には、身体活動、1日の歩数、うつ病などに関連するキーワードで検索した観察研究を含めた。補足的な検索方法も適用した。研究データには、客観的に測定された1日の歩数、うつ病に関するデータを含めた。PRISMA、MOOSEガイドラインに従い、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。独立した2人のレビューアーにより、データを抽出した。プールされたエフェクトサイズ（相関係数、標準化平均差[SMD]、リスク比[RR]）、95％信頼区間（CI）の推定には、Sidik-Jonkmanランダム効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・18歳以上の成人9万6,173例（平均年齢の範囲：18.6±0.6〜91.2±1.6歳）を対象とした33件の研究（横断研究：27件、パネル研究：3件、プロスペクティブコホート研究：3件）をメタ解析に含めた。・横断研究およびパネル研究において、1日の歩数とうつ病との逆相関が認められた。・横断研究のSMDでは、1日5,000歩未満と比較し、5,000歩以上でうつ病リスクの有意な減少が認められた。【1日1万歩以上】SMD：−0.26、95％CI：−0.38〜−0.14【1日7,500〜9,999万歩】SMD：−0.27、95％CI：−0.43〜−0.11【1日5,000〜7,499万歩】SMD：−0.17、95％CI：−0.30〜−0.04・プロスペクティブコホート研究の統合推定値では、1日7,000歩以上は、7,000歩未満と比較し、うつ病リスクが低いことが示唆された（RR：0.69、95％CI：0.62〜0.77）。・1日の歩数が1,000歩増加することは、うつ病リスク低下と関連していた（RR：0.91、95％CI：0.87〜0.94）。　著者らは「本メタ解析により、1日の歩数が多いほど抑うつ症状が少ないことが示唆された。成人のうつ病リスクを軽減するための日常的な歩行の潜在的な保護的役割を明らかにするためには、さらなるプロスペクティブコホート研究が必要とされる」と結論付けている。

　中等症～重症の皮膚筋炎成人患者において、インターフェロン（IFN）βを標的とする強力かつ選択的なヒト化IgG1モノクローナル抗体dazukibartは、疾患活動性を顕著に低下させ、忍容性は概して良好であることが示された。米国・スタンフォード大学のDavid Fiorentino氏らが、ドイツ、ハンガリー、ポーランド、スペインおよび米国の25施設で実施した第II相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。皮膚筋炎は、特徴的な皮疹と筋力低下を伴う慢性の自己免疫疾患で、病態生理学的にはI型IFNの調節異常によって特徴付けられる。著者は本試験の結果を受け、「IFNβ阻害は成人の皮膚筋炎患者において、非常に有望な治療戦略であることが裏付けられた」とまとめている。Lancet誌2025年1月11日号掲載の報告。dazukibart 600mg、150mgとプラセボを比較　研究グループは、18～80歳で、特徴的な皮膚症状を伴う皮膚筋炎患者（疾患活動性［CDASI-A］スコアが14以上、少なくとも1回の標準治療による全身治療が無効）を「ステージ1」「ステージ2」「ステージ2a」に、筋炎症状が主体の多発性筋炎患者（活動性の中等症筋病変を有し、免疫抑制薬または免疫調整薬による2コース以上の治療が無効）を「ステージ3」に登録した。　適格患者は、「ステージ1」ではdazukibart 600mg群またはプラセボ群に、「ステージ2」ではdazukibart 600mg群、150mg群またはプラセボ群に、「ステージ2a」ではdazukibart 600mg→プラセボ群、dazukibart 150mg→プラセボ群、プラセボ→dazukibart 600mg群、またはプラセボ→dazukibart 150mg群に、「ステージ3」ではdazukibart 600mg→プラセボ群、またはプラセボ→dazukibart 600mg群に、それぞれ無作為に割り付けられた。ステージ2aおよびステージ3の治療の切り替えは12週時に行われた。　dazukibartおよびプラセボは4週ごと（1日目）静脈内投与とし、全ステージにおけるdazukibart先行開始群は8週時まで、また「ステージ2a」「ステージ3」のプラセボ先行開始群は12週時から20週時までdazukibartを投与した（すなわち、いずれの群でもdazukibartは4週ごとに計3回投与された）。　「ステージ1」「ステージ2」「ステージ2a」（皮膚筋炎コホート）の主要アウトカムは、ステージ1の最大解析対象集団（FAS）ならびにステージ1、2、2aの統合皮膚FASにおける12週時のCDASI-Aスコアのベースラインからの変化であった。「ステージ3」（多発性筋炎コホート）の主要アウトカムは安全性であった。皮膚筋炎の疾患活動性が有意に低下　2018年1月23日～2022年2月23日に125例がスクリーニングを受け、適格基準を満たした75例が無作為に割り付けられ治療を受けた（dazukibart 150mg群15例、dazukibart 600mg群37例、プラセボ群23例）。ほとんどの患者が女性であった（皮膚筋炎コホートでは93％［53/57例］、多発性筋炎コホートでは72％［13/18例］）。　ステージ1のFASにおいて、12週時のCDASI-Aのベースラインからの平均変化量はdazukibart 600mg群－18.8（90％信頼区間[CI]：－21.8～－15.8）、プラセボ群－3.9（－8.5～0.6）で、補正後群間差は－14.8（90％CI：－20.3～－9.4、p＜0.0001）であった。　また、ステージ1、2、2aの統合皮膚FASにおける12週時のCDASI-Aのベースラインからの平均変化量は、dazukibart 600mg群で－19.2（90％CI：－21.5～－16.8、プラセボ群との補正後群間差：－16.3［90％CI：－20.4～－12.1］、p＜0.0001）、dazukibart 150mg群で－16.6（－19.8～－13.4、－13.7［90％CI：－18.3～－9.0］、p＜0.0001）であった。　有害事象は、dazukibart 150mg群で80％（12/15例）、dazukibart 600mg群で81％（30/37例）、プラセボ群で78％（18/23例）に発現し、主な事象は感染症および寄生虫症であった（それぞれ2例［13％］vs.12例［32％］vs.7例［30％］）。　重篤な有害事象は、dazukibart 150mg群で4例（11％）、プラセボ群で1例（4％）報告された。ステージ3のdazukibart 600mg→プラセボ投与の1例が、血球貪食性リンパ組織球症およびマクロファージ活性化症候群により追跡期間中に死亡した。

　非弁膜症性心房細動を有する成人患者において、患者用意思決定支援（PDA）のみ、診療時意思決定支援（EDA）のみ、または両者の実施といった意思決定支援を受けた患者は、それらを受けなかった通常ケアの患者と比較し、意思決定の葛藤が少なくその共有が良好で、より多くの知識を得ていたことが示された。なお、PDAのみであった場合は、意思決定の葛藤に及ぼす影響については統計学的に有意ではなかった。米国・ユタ大学のElissa M. Ozanne氏らが、同国の6つの大学医療センターで実施したクラスター無作為化臨床試験の結果を報告した。心房細動患者のための共有意思決定（SDM）ツールや意思決定支援の手法がいくつか開発されているが、実際の共有意思決定支援の改善に関する、PDAとEDAの効果の違いを比較したデータはなかった。結果を踏まえて著者は、「来院前または外来診療時の意思決定支援を単独または組み合わせて実施することは、通常ケアと比較して有益であることが実証された」とまとめている。BMJ誌2025年1月9日号掲載の報告。患者および医師をそれぞれ意思決定支援実施群、非実施の通常ケア群に無作為化　研究グループは、18歳以上で非弁膜症性心房細動と診断され、血栓塞栓性イベントのリスク因子を1つ以上有し（CHA2DS2-VAScスコア：男性1以上、女性2以上）、抗凝固療法の適応と判断され、脳卒中予防戦略について話し合うための臨床予約が予定されている患者を、PDA実施群または非実施（通常ケア）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。臨床医もEDA実施群と非実施（通常ケア）群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、OPTION12尺度で測定したSDMの質（スコア範囲：0～100、高スコアほど意思決定が共有されていることを示す）、心房細動とその管理に関する知識（7項目からなるtrue/false回答形式の調査、スコアは正答率）、意思決定の葛藤（Decisional Conflict Scale［DCS］、16項目からなる5段階のリッカート尺度の合計を0～100のスコアに変換、低スコアほど患者の意思決定の葛藤レベルが低い）の3つであった。PDAとEDAの併用、およびEDA単独が有用　2020年12月14日～2023年7月3日に1,214例の患者が登録され、適格基準などを満たした1,117例が解析対象となった。臨床医は107例登録され、51例がEDA群、56例が通常ケア群に割り付けられた。したがって患者は、通常ケア群306例、PDA＋EDA併用群263例、PDA単独群285例、EDA単独群263例であった。　通常ケア群と比較し、PDA＋EDA併用群で、SDMの質が改善し（補正後平均群間差：12.1、95％信頼区間[CI]：8.0～16.2、p＜0.001）、患者の知識が向上し（オッズ比：1.68、95％CI：1.35～2.09、p＜0.001）、患者の意思決定の葛藤が減少した（補正後平均群間差：－6.3、95％CI：－9.6～－3.1、p＜0.001）。　また、EDA単独群でも3つの主要アウトカムすべてにおいて、通常ケア群と比較し有意な改善が認められ、PDA単独群ではSDMの質および知識について通常ケア群と比較し有意な改善が認められた。　その他の評価項目である脳卒中予防のための治療選択や参加者の満足度については、重要な差は観察されなかった。また、診察時間の長さも各群間で、統計学的な有意差は認められなかった。

　並木道や緑豊かな公園は、都会の子どもの脳の働きを高めるようだ。米ユタ大学経済学教授のAlberto Garcia氏と同大学環境・経済・持続可能性学部のMichelle Lee氏は、米シカゴのトネリコの木の半数が害虫によって消失してから、同地域に住む3年生から8年生（日本での小学3年生から中学2年生に相当）の子どものテストの点数が低下したとする研究結果を明らかにした。詳細は、「Global Environmental Change」12月号に掲載された。　Garcia氏は、「トネリコの木を食害する虫が侵入・異常発生した地域では、似たような環境でも害虫による被害はない地域と比べて、子どものテストの点数が低下していたことが明らかになった」と話している。　Garcia氏らは今回の研究の背景について、先行研究では、土地の面積に対する樹木で覆われた地表面積の割合（樹冠被覆率）が高い地域に住む子どもの方が、テストの成績が良いという結果が示されていると説明する。この結果に関するさらなるエビデンスを収集する機会は、不幸にも、米国中西部の街路や庭に植えられていた何百万本ものトネリコの木を枯らしてしまったアオナガタマムシによってもたらされた。この害虫は、2010年から2020年までの間に、シカゴの街路樹の18％を占めていたトネリコの木の半数を枯らし、残る半数も枯れかけているという。　Garcia氏らは今回の研究で、2003～2012年に実施された3～8年生の子どもの標準テストの点数を追跡調査し、トネリコの木の消失が学業成績に影響するのかどうかを調べた。Garcia氏は、「アオナガタマムシが最初にこの地域に入ってきたときと同じ時期に、イリノイ州でこの標準テストが実施されていたのは、ある意味ラッキーだった。イリノイ州の全ての学校が同じテストを実施していたため、学校間で一貫性のあるデータを全期間を通じて得ることができた」としている。　調査の結果、アオナガタマムシの被害を受けた地域では、標準テストの基準に達しているか、基準を上回っている子どもの割合が1.22％減少していた。これはわずかな減少に見えるが、シカゴの学校に通う子どもたちの数が32万人を超えることを考慮すると重大な意味を持つ。　また、Garcia氏によると、「低所得層の子どもが多い学校は樹冠被覆率が低い地域にあることが多いため、トネリコの害虫被害の影響は小さいことが分かった。しかし、害虫被害が大きかった地域に多い裕福な学校に通う低所得層の子どもは、その影響を強く受けていた」という。　Garcia氏らは、樹冠被覆率が低下すると、都市部の道路が高温になり、大気汚染につながるほか、草木によって得られる心理面へのメリットを子どもが得られなくなる可能性があると推測している。Garcia氏は、「その要因の一つとして、同じ学校に通う高所得層の子どもには、帰宅後に酷暑や大気汚染による頭痛から回復するためのリソースがあるが、低所得層の子どもにはそのようなリソースがないことが考えられる」と言う。　Garcia氏は、「都市部の樹木の維持や回復に向けた取り組みは、特に貧困地域の子どもの教育を向上させる上で重要な役割を果たす可能性がある」と結論付けている。また、「快適な環境へのアクセスだけが問題なわけではない。それが存在しないことが、教育のような人生に極めて重要な部分にどのような格差を生み出すのかを理解することが大切だ」と強調している。

　家庭での血圧自己測定の有用性に関する新たなエビデンスが報告された。日本高血圧学会による「デジタル技術を活用した血圧管理に関する指針」策定のためのタスクフォースとして、東北医科薬科大学医学部衛生学・公衆衛生学教室の佐藤倫広氏らが行ったシステマティックレビューとメタ解析の結果であり、詳細は「Hypertension Research」に11月21日掲載された。上腕カフ式の血圧計で家庭血圧測定を行っている場合に、血圧値がより厳格に管理されることが確認されたという。　家庭血圧測定に関する有用性は主に日本から多くのエビデンスが発信されてきており、国内のガイドラインでは診察室血圧より家庭血圧を重視することが推奨され、海外のガイドラインもそのように変化してきている。しかし、以前に行われたメタ解析では、家庭血圧の測定のみでなく、遠隔医療などを並行して行った場合において、顕著な臨床効果を期待できると結論付けられている。佐藤氏らは今回、新たな研究報告も対象に含めたシステマティックレビューとメタ解析を行い、改めて家庭血圧測定の有用性を検討した。　文献検索には、PubMed、コクランライブラリーなどのデータベースを用い、2023年8月1日に検索を実施した。包括条件は、家庭血圧測定の有用性を対照群（家庭血圧測定を行わない群）と比較したランダム化比較試験であり、2000年以降に英語または日本語で報告された論文。除外条件は、心血管イベント直後の患者や妊婦を対象とした研究、血糖値などの血圧以外の自己測定を並行して行った研究、教育介入効果の評価を主目的とした研究などとした。　4,378件がヒットし、2人の研究者が独立して文献スクリーニングを行い、最終的に65件の報告を抽出した。なお、採否の意見の不一致が生じた場合は3人目の研究者が判断した。抽出された研究の参加者数は合計2万1,053人で、65件のうち63件は高血圧患者を対象としていた。　メタ解析の結果、家庭血圧測定により血圧がより厳格に管理されることが明らかになった。具体的には、収縮期血圧（SBP）は－3.27mmHg（95％信頼区間－4.15～－2.40）となり、拡張期血圧（DBP）は－1.61mmHg（同－2.07～－1.14）に管理されていた（いずれもP＜0.001）。　遠隔管理や医療従事者のサポート（例えば定期的フォローアップ、生活習慣指導、治療調整の提案）を介入要素として追加したか否かで二分したサブグループ解析では、追加介入を行った場合に血圧がより厳格に管理されていたが（SBPは－4.27mmHg〔－5.39～－3.16〕、DBPは－1.89mmHg〔－2.55～－1.24〕）、介入を行わない場合にも有意な影響が確認された（同順に－1.93mmHg〔－3.08～－0.78〕、－1.12mmHg〔－1.68～－1.57〕）。　その一方、手首にカフを巻いて測定するタイプの血圧計を用いた4件の研究のみを対象とするメタ解析では、SBPに対する有意な影響が認められなかった（－0.06mmHg〔－1.53～1.40〕）。この点に関連して論文中には、「研究報告数が少ないことの影響も考えられるが、効果量は臨床上ほとんど無視できる程度である。手首式の血圧計を使用して家庭血圧測定の有益性を検証する場合、根本的な方法論の見直しをしなければならない可能性がある」との考察が加えられている。　このほか、降圧薬の処方への影響が検討されていた11件の研究を統合したところ、家庭血圧測定により降圧薬が0.17剤（0.05～0.28）有意に増えていたが、メタ回帰分析の結果では降圧薬の変化がない場合も家庭血圧測定が降圧に寄与していることが示唆された（SBP－1.72mmHg〔P＝0.0085〕、DBP－1.40mmHg〔P＝0.012〕）。なお、有害事象の発現率は対照群と有意差がなかった。　今回のメタ解析で示された、家庭血圧測定でSBPが3.27mmHg低下することの臨床アウトカムへの影響を、先行研究のデータを基に推測したところ、高血圧患者の心血管イベントリスクを6.0％押し下げる可能性が示された。これらに基づき著者らは、「上腕にカフを巻く血圧計による家庭内での血圧自己測定は、高血圧の治療に有益なツールであり、特に遠隔医療や医療従事者のサポートなどの追加介入を行った場合に、より厳格な管理につながる」と総括している。

　血栓溶解療法による心筋梗塞の予後改善効果を示す論文は、循環器領域にて大きなインパクトがあった。しかし、経皮的カテーテル治療（percutaneous coronary intervention：PCI）が標準治療となり、血栓溶解療法は標準治療とはならなかった。PCIをしても冠動脈内各所に血栓は残る。線溶療法にて血栓を取り切るほうが良いかも？ との仮説は循環器領域でも生まれた。しかしPCIに線溶療法を追加すると、むしろ予後は悪化する場合が多かった。医師は線溶効果を期待して線溶薬を投与するが、ヒトの身体には恒常性維持機能がある。線溶が亢進して身体が出血方向に傾けば、血栓性が亢進して止血方向の作用も生まれる。現在は線溶薬による凝固系亢進メカニズムも詳しく理解されるようになった。　本研究では、カテーテル治療による残存血栓に対してウロキナーゼを投与する群と投与しない群を比較した。survival without disabilityを有効性の1次エンドポイントとしてランダム化比較試験を行った。結果として、ウロキナーゼの投与の有無による影響はないとされた。頭蓋内出血にも差がなかったので、懸念された出血合併症の増加は起きなかった。　脳梗塞治療は心筋梗塞治療を後追いして変化している。血栓溶解療法により予後が改善し、早期・確実な再灌流のためカテーテル治療が普及する。カテーテル治療に必須の抗血小板薬なども今後確立されるだろう。線溶療法は血行再建のツールであるがカテーテル治療の併用療法としての価値は少ない、など心筋梗塞治療と同様のコンセプトが近未来に確立されると思う。

生きた○○が耳の中に侵入タイトルの時点でもう異物論文確定ですが、耳といえばマジかよという異物論文が多いです。耳異物論文史上もっとも衝撃的なのは、耳内ゴキブリの1例でしょう。異物論文専門医の皆さんはもうご存じかもしれませんが、オーストリアのグラーツ医科大学耳鼻咽喉科から、新たな異物論文が報告されました。ゴキブリを上回る衝撃ではないかもしれませんが、紹介させてください。Kiss P, et al.Unusual Foreign Body in the Middle Ear: Surgical Removal of a Live Ant Entering the Tympanic Cavity Through an Ear Drum Perforation.Diagnostics (Basel). 2024 Nov 12;14(22):2530.42歳の女性が、ある日突然のガリガリという耳鳴りと違和感があり、外来を受診したそうです。ずっとガサゴソ鳴っている…。この患者さん、実は以前から鼓膜穿孔があり、穴があいていたそうです。医師が耳鏡で確認したところ、確かに鼓膜の後方部分に楕円形の穴があいており、鼓膜の奥に黒い物体が動いていることが確認されました。もう、ホラーやん！よく観察すると、それは生きたアリでした。いやああああ！でもまぁ、ゴキブリよりマシか。ε-(´∀｀*)ﾎｯまずは局所麻酔を用いて異物の摘出が試みられましたが、うまくいきませんでした。そこで患者は入院し、全身麻酔下での内視鏡的手術が行われることとなりました。この手術では、鼓膜の一部を切開し、アリを慎重に摘出するという方法が取られました。幸いにも手術は無事に成功し、患者は翌日には退院しました。その後の経過観察でも症状やアリ侵入の再発はありませんでした。外耳道の虫というのはありがちなマイナーエマージェンシーですが、中耳にまで侵入するケースはまれです。今回のように鼓膜穿孔がある場合には、異物が中耳に到達するリスクが存在しますが、小さな子供の場合、鼓膜そのものを虫が食い破ることもあるため1）、耳鳴りや耳の詰まり感といった症状を軽視せず、早めに医療機関を受診することが重要です。ガサゴソと動く音がするという主訴をみた場合、外耳道や中耳に虫が入っている可能性を考慮ください。ゴキブリでないことを祈りましょう。1）Supiyaphun P, et al. Acute otalgia: a case report of mature termite in the middle ear. Auris Nasus Larynx. 2000 Jan;27(1):77-8.

1月20日、アメリカではドナルド・トランプ氏がついに第47代大統領に就任した。就任前から大統領令を乱発するだろうと予想されていたが、就任当日いきなり世界保健機関（WHO）から脱退することを定めた大統領令に署名した。もっともご存じのように、トランプ大統領のWHO脱退宣言は今回が初めてではない。前回の第45代大統領期（2017～2021）の2020年4月、新型コロナウイルス感染症に関連し、WHOが意図して中国寄りの姿勢をとっていると批判。その姿勢が対応の遅れと全世界的なパンデミックを招いたとして同年7月、1年後の2021年7月にWHOから脱退する大統領令に署名した。だが、この年に行われた大統領選でジョー・バイデン氏に敗退し、翌2021年1月にバイデン大統領が就任すると、トランプ氏によるWHO脱退の大統領令は即刻撤回され、実現には至らなかった。ちなみに、なぜトランプ氏の大統領令が1年後の脱退だったかというと、1948年に米国連邦議会上下両院合同会議で採択されたWHOからの脱退については、1年前の通告と分担金の支払いを終えることが条件となっていたからだ。さすがのトランプ氏も過去の決議を破ることまではできなかったということだ。しかし、今回はこれから4年の大統領任期があるため、脱退が現実のモノとなるのは必至の情勢である。トランプ大統領が新型コロナ対応でWHOの姿勢を非難した根拠となったのが、2019年12月末という早い段階で台湾当局がWHOに提供していた中国・武漢での新型コロナ発生状況の文書だ。2020年4月に台湾当局はこの文書を公開したが、そこには確認された患者が隔離措置を受けていると記述されていた。これについてWHOは「ヒトからヒトへの感染について言及はなかった」とし、一方の台湾当局は「隔離措置を受けているという情報からヒト・ヒト感染は容易に想像できたはず」と主張。ほぼ水掛け論となっている。結果責任だけを問うならば、少なくとも3月までパンデミック宣言を行わなかったWHOの危機意識は適切でなかったと言えるが、実のところ当時のトランプ大統領も新型コロナの脅威を意図的に軽視していたことは、後に米紙ワシントン・ポストの編集委員であるボブ・ウッドワード氏が本人にインタビューして出版した書籍で明らかにされている。そもそも2020年2月段階では中国の対応を半ば評価していたトランプ大統領が“豹変”するのは、アメリカに感染が拡大して大混乱となった2020年4月以降で、どうみても他責である。アメリカのWHO脱退が招く問題さて今回、アメリカのWHO脱退が現実になると、まず予算が直撃を受ける。WHOの予算は各国の分担金と任意の拠出金などから構成されているが、アメリカから提供された資金は22～23年時を見ると予算総額の約15%にあたる12億8,400万ドル（日本円でおよそ2,000億円）。これがなくなると多方面に影響が出ると考えられるが、その際たるものとして個人的に危惧するのが、「ポリオウイルス封じ込めのための世界的行動計画（GAP）」への影響である。GAPはWHOでもっとも多くの予算がつぎ込まれている事業の1つだ。すでにポリオ撲滅に関しては、ほぼ最終段階にきている。現時点で野生株ポリオウイルス（1型）の常在国はアフガニスタンとパキスタンの2ヵ国のみ。2022年の両国での野生株による発症確認はアフガニスタンが2例、パキスタンが20例で、ほかにこの地域から伝播したとみられる症例がアフリカのモザンビークやマラウイでごく少数確認されたのみ。むしろ全世界的に見ると、現在は生ワクチン由来のウイルス株による感染確認のほうが多く報告されている。このため現在のポリオ撲滅作戦は常在2ヵ国での封じ込めと各国での不活化ワクチンへの切替えや保管中の不要なウイルス株の廃棄に移行している。しかし、ここでの不安要素は少なくない。まず、常在国のアフガニスタンは今も政情不安定で、疫学データの信頼性にも疑問符が付く。さらにワクチン株の感染者が多数報告されている中部・南部アフリカの各国は、公衆衛生関連の行政機関はまだ脆弱である。その意味でいずれも先進国が提供する資金と人材は欠かせない。こうした最終局面でアメリカの資金がWHOに入らなくなれば、GAPが行う事業は先細りしかねない。そんなこんなもあり、私自身は胸騒ぎがしてならないし、今後ポリオの感染動向は今まで以上に注視していこうと考えている。

ストレスチェック制度、これはストレスに関する質問票（選択回答）に労働者が記入し、それを集計・分析することです。2015年から、従業員が50人以上いる事業所では、毎年1回この検査をすべての労働者に対して実施することが義務付けられました。ストレスチェック制度において産業医に求められる役割は、制度のスタート当初は高ストレス者を面接して改善に導くことでした。それが、制度が根付くにつれ、実効性のある職場環境改善にコミットすることが期待されるようになっています。今回は、ストレスチェックの集団分析結果を活用し、職場環境改善を進めるための具体的な方法をお伝えします。1. 集団分析結果の読み方とポイントまずは、集団分析結果（仕事のストレス判定図）を適切に読むことからスタートです。ストレスチェックの項目は、1）職場のストレス要因、2）心身のストレス反応、3）周囲のサポート状況の3つに大きく分けられ、職場環境の改善には「職場のストレス要因」の結果が大きく関わってきます。1）職場のストレス要因には「仕事の量的負担」や「仕事のコントロール感」といった項目がありますが、これらの数値の比較だけでなく、職場の特徴を踏まえた解釈が大切です。たとえば「仕事の量的負担」が高い部署でも、その原因はさまざまでしょう。営業部門であれば繁忙期の対応や顧客からの急な要望が影響している、事務部門であれば特定の時期に業務が集中している、といった可能性があります。また、全社平均との比較だけでなく、同じような業務を行う部署間での比較も重要です。たとえば、複数ある営業所で大きな差がある場合は、業務の進め方や人員配置に課題があるのかもしれません。また、経時的な変化の分析も重要です。突発的な数値の悪化は、一時的な繁忙期であった可能性がありますが、部署の再編成や人員不足など、長期化する問題が発生している可能性もあります。残業時間の増加や休暇取得率の低下といった客観的なデータと照らし合わせることで、より正確に状況を把握することができます。「仕事のコントロール感」の数値の悪化は、上司のマネジメントの変化や組織文化の変質など、より構造的な問題を示唆している場合があります。3）周囲のサポート状況の「上司の支援」や「同僚の支援」の項目は、職場のコミュニケーションの状態を反映しています。これらの項目が低い場合は、日常的な声掛けや相談のしやすさを見直すよう働き掛けます。在宅勤務やハイブリッドワークが増えている昨今では、対面でのコミュニケーション機会の減少が影響している可能性もあります。2. 職場全体での取り組みのために職場環境改善の成功のカギは、現場で働く従業員の主体的な参加にあります。日々の業務で感じている課題や改善のアイデアは、実際に働いている人たちが一番よく知っているからです。職場の問題は職場に解決策があり、「この作業手順は非効率だと感じる」「もっとこうすれば働きやすくなるはず」といった具体的で実践的な意見は、会議で数多く出てきます。このような現場の声を引き出すには、まず従業員が安心して意見を言える雰囲気づくりが大切です。普段からのコミュニケーションを通じて、「改善提案は歓迎」「どんな小さな意見でも聞かせてほしい」という上層部からのメッセージを伝え続けることで、前向きな意見が集まってきます。こうした現場主体の改善活動を支える役割として、管理職の存在があります。管理職には、従業員から出された改善案の実現をサポートすることが求められます。また、人事部門は、現場の改善活動を制度面からバックアップする重要なパートナーとなります。このように、職場環境改善は現場のボトムアップを基本としながら、管理職や人事部門がそれをしっかりとサポートする体制で進めていくことが効果的です。現場の声を大切にしながら、組織全体で改善の取り組みを支えていく。そんな風土づくりが、より良い職場環境への近道となるのです。3. 具体的な改善活動の進め方職場環境改善は、一度にすべてを行うことは難しいため、「優先順位」を決めて進めることが重要です（表参照）。まずは、多くの人が困っている課題、容易に実施可能な課題、改善の効果が見えやすい課題などから取り組むとよいでしょう。また、職場環境改善は、すでに多くの手法が開発されています。厚生労働省委託事業として開設されたメンタルヘルスに関するポータルサイト「こころの耳」では、多くの職場改善ツールが紹介されています1）。たとえば、労働者健康安全機構制作の「これからはじめる職場環境改善～スタートのための手引～研修の教材」2）は、改善活動の進め方や、講義用パワーポイントの教材などを提供しています。また、最も効果があるとされる「参加型職場環境改善」のための手引きで、アクションチェックリスト収録の「いきいき職場づくりのための参加型職場環境改善の手引き」3）も紹介されています。表：職場環境改善の優先順位付け職場環境改善は、一度の取り組みで完了するものではありません。毎年、PDCAを回しながら継続的な活動として位置付け、地道に取り組んでいくことが大切です。産業医は職場環境改善をリードすることで、従業員の健康と組織の活力を高める大切な役割を担うことができるのです。参考1）「職場環境改善ツール」（働く人のメンタルヘルス・ポータルサイト『こころの耳』）2）「これからはじめる職場環境改善～スタートのための手引～研修の教材」（労働者健康安全機構）3）「いきいき職場づくりのための参加型職場環境改善の手引き 改訂版」

がん・生殖医療の普及等を受け、現状に即した新たな推奨を提示！7年ぶりとなる改訂第2版はMinds 2020に準拠、また推奨作成にはエビデンスだけでなく、価値観や容認性、実行可能性などさまざまな視点における合意形成方法としてGRADEが提唱する「EtD frameworks」を用いた。2017年版で扱った8領域に、肺、耳鼻咽喉・頭頸部、膠原病を加えてパワーアップ。巻頭には各疾患領域の診療アルゴリズムを収載した。医師、看護師、薬剤師、心理士など多職種に向けた、がん・生殖医療の今を集結させた1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 2024年12月改訂 第2版定価7,150円（税込）判型B5判頁数576頁発行2024年12月編集日本癌治療学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　統合失調症と自閉スペクトラム症（ASD）は、別々の疾患として認識されているが、症状の類似性により鑑別診断が困難な場合が少なくない。昭和大学の中村 暖氏らは、統合失調症とASDの症状について類似点と相違点の特定、より有用で客観的な鑑別診断法の確立、統合失調症患者におけるASD特性を明らかにすることを目的に、本研究を実施した。Frontiers in Psychiatry誌2024年12月18日号の報告。　対象は統合失調症患者40例（女性：13例、平均年齢：34±11歳）およびASD患者50例（女性：15例、平均年齢：34±8歳）。自閉症診断観察尺度第2版（ADOS-2）およびその他の臨床尺度を用いて評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・ADOS-2モジュール4および改訂版では、統合失調症とASDの鑑別は困難であったが、A7、A10、B1、B6、B8、B9を組み合わせた予測モデルは、両疾患を鑑別するうえで、優れた精度を示した。・ADOS-2は統合失調症の偽陽性率が高く、統合失調症患者においてADOS-2すべてのドメインおよび合計スコアと陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）の陰性症状スコアとの間に正の相関が認められた。・ADOS-2アルゴリズムにおいて、自閉スペクトラム症のカットオフ値が陽性の患者は、陰性の患者よりも、PANSS陰性症状スコアが有意に高かった。・ロジスティック回帰分析では、ADOS-2アルゴリズム尺度の陽性度は、PANSS陰性症状スコアのみを使用して予測可能なことが明らかとなった。　著者らは「ASDと統合失調症の鑑別には、ADOS-2と複数の項目を組み合わせることにより実現可能であることが示唆された」とし「本知見は、ASDと統合失調症の治療戦略の開発に役立つ可能性がある」と結論付けている。

　希少疾病の分野に特化し、多様な治療薬の研究・開発を行うウルトラジェニックスは、希少疾病啓発事業の一環として、「長鎖脂肪酸代謝異常症」をテーマにメディアセミナーを開催した。　長鎖脂肪酸代謝異常症は、運動や空腹などで体内のエネルギー需要が増加するような状況で突然発症することが多い疾患で、わが国では毎年数十人の新患が発生していると推定されている。セミナーでは、専門医からの疾患説明と患者会から患者の現状などについての講演が行われた。心筋症、横紋筋融解症、色素性網膜症などを呈する希少疾病　「長鎖脂肪酸代謝異常症（long-chain fatty acid oxidation disorders：LC-FAOD）」をテーマに大石 公彦氏（東京慈恵会医科大学小児科学講座 主任教授）が、疾患の病態と診療について説明した。　LC-FAODは、長鎖脂肪酸の輸送や分解が障害されることでミトコンドリアでのエネルギー産生不足が生じる疾患。脂肪酸は、心臓、肝臓、骨格筋にとって主要なエネルギー源であり、ミトコンドリアでの脂肪酸酸化は、空腹時や代謝ストレス時の重要なエネルギー供給源となる。これがうまくできないことで、入院、緊急治療、さらには突然死を生じる可能性が出てくる（乳幼児では乳幼児突然死症候群［SIDS］と間違われることがある）。　LC-FAODは、常染色体潜性遺伝疾患であり、父親と母親から変異遺伝子を受け継いだ場合に発症する。患者数は、米国で毎年約100例が、わが国では毎年約10～50例の新生児が本症と診断されている。　LC-FAODは、脂肪によるエネルギー代謝に依存する臓器からさまざまな症状を示すが、主に次の5つの症状がある。（1）心筋症　左心室の筋肉の肥厚が初期に観察されることがあり、拡張型心筋症に進行する可能性がある。また、時には心嚢液貯留を伴う場合もあり、不整脈が心筋症の有無に関わらず発生することがある。（2）横紋筋融解症/骨格筋障害　筋肉痛、筋緊張低下、運動不耐性、ミオグロビン尿、反復性横紋筋融解症がみられることがある。また、これらの症状は持久力を要する運動によって誘発されることが多いが、麻酔やウイルス感染後にもみられることもある。（3）非ケトン性低血糖　時には、けいれん、昏睡、脳損傷を引き起こすことがある。また、肝機能障害（トランスアミナーゼ上昇、肝腫大、高アンモニア血症）と組み合わさって観察されることがよくある。（4）末梢神経障害　とくに三頭酵素欠損症（TFP欠損症）ではより頻繁にみられる（80％以下の患者が何らかの末梢神経障害を持つ）。また、LCHAD単独欠損症の患者では、5～10％が不可逆的な末梢神経障害を発症する。（5）色素性網膜症　LCHAD単独欠損症の患者でよくみられ、30～50％以上の患者が不可逆的な網膜症を発症する。また、約50％で2歳までに網膜に色素変化がみられる。　LC-FAODの臨床表現型は時間とともに変化し、成人期に診断された場合と小児期に診断された場合で異なることがある。また、急激に発生し、入院、救急受診、緊急治療、さらには突然死を引き起こす可能性があり、同じ種類の疾患、さらには同じ疾患を持つ家族内でも、徴候や症状の多様性がみられるのが特徴的である。　心筋症は新生児期から成人期を通じてみられ、低血糖・肝障害は新生児期～青年期に、筋力低下・横紋筋融解症は青年期～成人期でみられる。　LC-FAODの診断について新生児スクリーニング（NBS）では、生後数日以内に乾燥血液スポットを採取し、タンデムマススクリーニングでアシルカルニチンプロファイルを分析。血漿アシルカルニチンの測定により診断ができる。一方で、アシルカルニチン結果が正常な場合や診断確認のために遺伝子検査を実施するが、酵素アッセイなどの生化学的検査などでは、技術的に困難であり時間がかかる場合がある。　とくに新生児では、非典型的な症状が多いためにマススクリーニングが本症の早期発見・早期介入のためには重要となる。実際、多くの研究報告で、NBSによりLC-FAOD患者の予後が改善したこと、NBSで発見された患者の死亡率は、症状発現後に診断された患者よりも低かったことなどが報告されている。　LC-FAODの治療では、現在中心として行われているのは、「空腹を避けること」と「長鎖脂肪酸の摂取量を制限すること」である。また、急性期には、早期入院によるグルコース点滴も行われる。そのほか、MCT（中鎖脂肪酸トリグリセライド）を含んだ食品の摂取も行われ、最近では、米国でトリヘプタノイン治療の研究が行われている。　最後に大石氏は、患者が直面している課題として、「長期間、原因不明の症状に苦しんでいる患者さんの存在」、「適切な治療に辿り着けない問題」、「困難な食事療法と社会的な孤独感」、「社会的・心理的負担」、「疾患認知度の低さと医療資源の限界」などがあると示し、講演を終えた。社会認知度の低い希少疾病にも関心を　「患者家族からみた長鎖脂肪酸代謝異常症をテーマに、柏木 明子氏（有機酸・脂肪酸代謝異常症の患者家族会 ひだまりたんぽぽ 代表）が、患者・患者家族視点からの課題や悩み、医療などへの要望を語った。　自身の子供が「メチルマロン酸血症」を発症しており、そのことで患者会を設立した経過を説明。患者会に寄せられた声から新生児マススクリーニングの重要性などを訴えた。また、LC-FAODなどのCPT2欠損症などの疾患で発症を予防するために「哺乳を含め食事間隔を空けないこと」と「シックデイはすぐに点滴を」と家族などが注意すべき事項を説明した。その他、特殊ミルクやMCTについて「治療食の入手が簡単ではないこと、コストが高いこと、質の信頼性が担保されていないこと」などの現在の問題点を指摘した。　最後に柏木氏はまとめとして「医療従事者に病気の理解が十分浸透していないことを感じている」、「発症の予防などには主治医一人ではなく多職種の連携体制が必要である」、「社会的認知のない疾患では、子供の預け先や保育園をみつけることが困難である」、「生命予後は改善したが、成人診療科が存在しない」など課題と要望を述べ、講演を終えた。

　プロトンポンプ阻害薬（PPI）は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）使用者の上部消化管出血を予防し、消化性潰瘍や胃食道逆流症などの治療に広く使用されている。しかし複数の先行研究では、NSAIDs単独使用よりも、NSAIDsとPPIの併用のほうが下部消化管出血の発生率が高いことが指摘されていた。韓国・慶熙大学のMoonhyung Lee氏らは、実臨床での NSAIDs＋PPI併用者とNSAIDs単独使用者間の下部消化管出血リスクを比較したところ、NSAIDs＋PPI併用者のほうが下部消化管出血リスクが高いことが判明した。Gut and Liver誌オンライン版2025年1月3日号に掲載。　本研究は後ろ向き観察研究であり、5つの医療機関から得られたデータを、共通データモデルを用いて解析した。18歳以上のNSAIDs＋PPI群またはNSAIDs＋胃粘膜保護薬（MPA）群とNSAIDs単独群の間で、下部消化管出血のリスクを比較した。広範な傾向スコアマッチング後、Cox比例ハザードモデルおよびKaplan-Meier推定を使用した。リスク観察期間は、インデックス日翌日から観察終了日、または最大455日間（処方期間90日と観察期間365日）とした。MPAは、ほとんどがeupatilinまたはレバミピドが使用されていた。　主な結果は以下のとおり。【NSAIDs＋PPI群vs.NSAIDs単独群】・NSAIDs＋PPI群2万4,530 例、NSAIDs単独群5万7,264例のうち、8,728組の傾向スコアマッチングペアを解析した。・NSAIDs＋PPI群では、NSAIDs単独群よりも下部消化管出血のリスクが有意に高かった（ハザード比[HR]：2.843、95％信頼区間[CI]：1.998～4.044、p＜0.001）。・NSAIDs＋PPI群での下部消化管出血リスク増加は、65歳以上の高齢者（HR：2.737）、男性（HR：2.963）、女性（HR：3.221）でも確認された。【NSAIDs＋MPA群vs.NSAIDs単独群】・NSAIDs＋MPA群1万6,975例、NSAIDs単独群2万1,788例のうち、5,638組の傾向スコアマッチングペアを解析した。・NSAIDs＋MPA群とNSAIDs単独群の比較では、下部消化管出血リスクに有意差は認められなかった（HR：2.057、95％CI：0.714〜5.924、p＝0.172）。　本結果について著者らは「下部消化管出血リスクは、NSAIDs単独群よりもNSAIDs＋PPI 群のほうが高いことが示された。NSAIDs＋PPI併用療法の代替候補として、NSAIDs＋MPA併用は、下部消化管出血リスクを軽減できる実行可能な治療オプションであることを示唆しているかもしれない」と述べている。