2025年5月14日、医薬品医療機器等法の一部を改正する法律案（薬機法の改正案）が参議院本会議において与野党の賛成多数で可決し、成立しました。前回の薬機法の改正は2019年でした。薬機法は5年をめどに見直しを検討することが決められているため、2024年から本改正に向けた議論が進められており、2025年2月に法案が提出されてこのたび可決されました。改正は大きく4項目あり、後発品の安定供給を確保するための基金設置や、製薬企業の責任役員の変更命令、ドラッグラグ・ロス解消に向けて医薬品開発が早期に行われるための措置などの医薬品の開発や流通に関する内容もあります。変更された項目の中で、皆さんの実務に大きく関連する可能性のある薬局機能の強化について詳しく見ていきましょう。1.調剤業務の外部委託調剤業務の一部を、別の薬局に外部委託できるようになります。薬局業界の業務フローが大きく変わる可能性がありますね。ただし、委託できるのは同じ都道府県内にある薬局です。対象となる業務は医薬品のピッキング・包装、事務作業で、患者対応や服薬指導は委託対象になりません。施行は2年以内とされています。2.若年者への購入制限ここ数年、中高生などの若年者が市販薬を乱用し、事件に発展するなどさまざまな問題が生じています。その対策として、市販薬の若年者への購入制限が設けられます。具体的には、咳止めや風邪薬など乱用の恐れのある医薬品の20歳未満への複数・大容量の販売が原則的に禁止されます。また、販売時は購入者の状況確認・情報提供を義務とします。万引きを防止するための顧客の手の届かない場所への商品陳列に関しては義務化が見送られたようですが、販売・情報提供を行う場所に継続的に専門家を配置することを求めています。施行は1年以内とされています。3.市販薬の販売規制の緩和現在でも市販薬を販売しているコンビニはありますが、薬剤師や登録販売者がその店舗にいることを条件としています。業界団体によると、市販薬を扱うコンビニは約5万7,000店のうち0.7％（23年2月時点）にとどまっているそうです。今回の改正後の具体的な方法としては、オンラインでの情報提供などを利用して購入可能にする仕組みを想定しています。薬局の薬剤師などが、ICTを活用し販売店舗の市販薬を遠隔で管理し購入者へ受け渡します。なお当面は、有資格者が所属する店舗と販売店舗は同一都道府県内にあることが条件です。有資格者のいないコンビニエンスストアでの市販薬購入が可能になるなど、小売業に新たなビジネスチャンスが生まれ、市場に大きな変化をもたらすかもしれません。施行は2年以内とされています。今回の改正薬機法の施行期日については「公布後6月以内に政令で定める日」とありますが、項目によって、施行日が異なります。「若年者への購入制限」が1年以内、「調剤業務の外部委託」「市販薬の販売規制の緩和」は2年以内とされています。次回は現状の課題を解決するための改正前回の2019年薬機法改正では何が変更されたか覚えていますか？ 薬局が調剤のみならずOTC医薬品を含むすべての医薬品を安定的に提供する施設であること、薬剤師が医薬品の適正使用に必要な情報提供と薬学的知見に基づく指導を行う場所であることが規定され、調剤時に限らず必要に応じて患者の薬剤の使用状況の把握や服薬指導を行わなければならないとする服薬フォローアップを義務付けたのが前回の改正でした。形式上は重要な改正であった一方、残念ながら薬局・医薬品販売業の業務を大きく変えるものにはなりませんでした。今回の改正は、現状の課題を解決するための改正とも言えます。すでに目の前に困っている人がいるという状況です。若年者の医薬品の乱用は減るのか、また市販薬はアクセスしやすくなる一方で安全性は確保されるのかといった難しい問題もあります。「コンビニで売るんだったら勝手にどうぞ」というスタンスではなく、どのように安全性を確保していくのか、薬の専門家である薬剤師の関与が必要なのは間違いありません。1.医薬品等の品質及び安全性の確保の強化【医薬品医療機器等法】（1）製造販売業者における医薬品品質保証責任者及び医薬品安全管理責任者の設置を法定化する。（2）指定する医薬品の製造販売業者に対して、副作用に係る情報収集等に関する計画の作成、実施を義務付ける。（3）法令違反等があった場合に、製造販売業者等の薬事に関する業務に責任を有する役員の変更命令を可能とする。2.医療用医薬品等の安定供給体制の強化等【医薬品医療機器等法、医薬基盤・健康・栄養研究所法、麻向法、医療法】（1）医療用医薬品の供給体制管理責任者の設置、出荷停止時の届出義務付け、供給不足時の増産等の必要な協力の要請等を法定化する。また、電子処方箋管理サービスのデータを活用し、需給状況のモニタリングを行う。（2）製造販売承認を一部変更する場合の手続について、変更が中程度である場合の類型等を設ける。（3）品質の確保された後発医薬品の安定供給の確保のための基金を設置する。3.より活発な創薬が行われる環境の整備【医薬品医療機器等法、医薬基盤・健康・栄養研究所法】（1）条件付き承認制度を見直し、臨床的有効性が合理的に予測可能である場合等の承認を可能とする。（2）医薬品の製造販売業者に対して、小児用医薬品開発の計画策定を努力義務化する。（3）革新的な新薬の実用化を支援するための基金を設置する。4.国民への医薬品の適正な提供のための薬局機能の強化等【医薬品医療機器等法、薬剤師法】（1）薬局の所在地の都道府県知事等の許可により、調剤業務の一部の外部委託を可能とする。（2）濫用のおそれのある医薬品の販売について、販売方法を見直し、若年者に対しては適正量に限って販売すること等を義務付ける。（3）薬剤師等による遠隔での管理の下で、薬剤師等が常駐しない店舗における一般用医薬品の販売を可能とする。

糖尿病（15）糖尿病の薬物療法（2）：GLP-1受容体作動薬Q141GLP-1受容体作動薬は皮下注製剤のみである。○か×か？

今回はクラゲ刺傷に関してお話しします。私は幼少期、海で泳いでいるときにクラゲに刺されたことが何回かあります。大事はなく、受診はしませんでしたが、もし皆さんの外来にクラゲに刺された患者が来た場合はどうすればよいでしょうか？＜症例＞28歳、男性主訴たぶんクラゲに刺された。受診日に海で泳いでいたところ、足に痛みを感じて受診した。たぶんクラゲに刺されたのだろうとのこと。バイタルBP 128/42、P 82、SPO2 99％、BT 36.2℃上記のような患者が来院した場合どうしましょうか？ 答えは、基本的には触手の除去と対症療法です。「えっ？」となるかもしれませんが、残念ながらそれ以上できることはありません。クラゲは全世界に1万種類いるとされ、そのうち100種類が毒を持っています1）。触手に刺胞というものが存在し、人間の皮膚などに接触すると浸透圧で破れて毒素が外に出ます。この毒素を移行させる速度は生物の中で最も早いとのことです2）。受診前の対応として、受傷時に酢で洗う、50℃くらいのお湯で洗うなどの方法があります。いずれも毒であるタンパクを分解することを目的にしています。しかし、酢は効果があるクラゲと効果がないクラゲがいて、刺胞が残っている場合は浸透圧の関係でさらに破れて毒が回る可能性があるためお勧めできません。お湯も同様です。よほどクラゲに詳しくない限り、現場ではクラゲの触手が残っているときは海水で洗い流すのが無難です（水道水だと刺胞が破れることがあります）。では受診してからはどうしましょうか？ これは救急のABC（気道、呼吸、循環）のチェックと同じです。というのも、クラゲの毒の作用機序はほぼ同じですが、毒の強さが異なります。わが国で毒素の強いクラゲはカツオノエボシ（図1）とハブクラゲ（図2）が挙げられます。カツオノエボシは思わず触ってしまいそうですね。図1　カツオノエボシ図2　ハブクラゲカツオノエボシは本州の太平洋沿岸にカツオが到来する時期に海流に乗って来て、浮き袋の見た目が烏帽子に似ていることから三浦半島や伊豆半島でカツオノエボシと呼ばれるようになりました。主に本州以南の太平洋沿岸で春から秋にかけて発見され、被害は7月と8月に多いです3）。ハブクラゲは傘高20cmに達する大型のクラゲで、国内では琉球列島にのみ生息しています。傘の四隅に触手を7～9本備えていて、ハブに例えられる強烈な刺胞毒を持ち、刺されると電気が走ったような痛みとともにミミズ腫れになることもあります4）。双方とも重症化した場合、全身症状としては、局所症状の後、30～120分以内の背部痛や筋肉痛、痙攣、頭痛、嘔吐、高血圧、急性心不全、急性肺水腫、脳浮腫などを認め、死亡することもあります。全身症状は内因性カテコールアミンの上昇が関与していると考えられていて、イルカンジというクラゲによって生じるという報告があり、イルカンジ症候群と呼ばれています。受傷したとしても必ず重症化するわけではなく、カツオノエボシの重症度は軽症が66.9％、中等症が10.4％、重症が0.7％、死亡が0.05％、不明が22.0％です。いずれにせよABCに異常がある場合は、すぐに高次医療機関への転院が必要です。長くなりましたが症例に戻ります。順を追って対応しましょう。（1）ABCのチェック通常、独歩で受診する人はABCが崩れていることはないですが、万が一に備えて確認しましょう。（2）傷口の観察まず確認するのはクラゲの触手が残っていないかどうかです。残っていた場合、素手では取らず、手袋をして、さらに可能であれば鑷子で取り除きましょう。クラゲの傷であれば触手に沿った水ぶくれをみとめます。（3）治療治療は基本的には対症療法です。痛みに対しては、痛み止めの内服薬を処方します。以上が、クラゲ刺傷の処置になります。まれに重症化するクラゲに刺されることがありますが、それ以外は基本的に怖い病態ではありません。図3のように海岸に打ち上げられていることもあるので、むやみにクラゲを触るのはやめましょう。図3　打ち上げられたクラゲ1）Cegolon L, et al. Mar Drugs. 2013;11:523-550.2）Tardent P. BioEssays. 1995;17:351-362.3）稲葉大地 ほか. 医学のあゆみ. 2022;281:291-295.4）黒潮生物研究所公：ハブクラゲ

最新の知見を初学者にもわかりやすく解説「整形・災害外科」68巻5号（2025年4月臨時増刊号）整形外科の手術部位感染（SSI）の予防と治療について、「The International Consensus Meeting on Infection」の改訂作業メンバーも執筆者に加わり、最新のエビデンスを紹介しながら初学者にもわかりやすく解説している。抗菌薬については、整形外科感染症診療で頻用するものに厳選して正しい知識と使い方を紹介した。外科的アプローチについては、治療法が確立しつつある骨折関連感染症と股関節の人工関節周囲感染に絞り、治療方針、治療の実際についてまとめた。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するSSI診療の最新動向を探る！定価8,800円（税込）判型B5判頁数224頁発行2025年4月編集山田 浩司ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

生まれつき重病の乳児への世界初の体内塩基編集治療がひとまず成功生まれつきの重病の乳児に、その子専用にあつらえた体内遺伝子編集治療が世界で初めて投与されました1,2）。幸いなことに手に負えない有害事象は生じておらず、経過はひとまず順調なようです。KJと呼ばれるその男児の病気はカルバモイルリン酸合成酵素1（CPS1）欠損症と言い、病名が示すとおりCPS1欠乏を引き起こす遺伝子の異常で生じます。CPS1はミトコンドリアにある酵素で、もっぱら肝細胞で取り行われる解毒反応で必須の工程を担います。CPS1は神経毒のアンモニアと炭酸水素を組み合わせて尿素回路の基質となるカルバモイルリン酸を作ります。カルバモイルリン酸を取り込んだ尿素回路から尿素が作られて尿中へと排出されます。遺伝子の異常でCPS1が不足して用を成さなくなると、血中のアンモニアが増え、脳を害する高アンモニア血症に陥ります。治療しないままの高アンモニア血症は昏睡を引き起こして死に至る恐れがあります。KJは生後2日と経たず発症し、血中のアンモニア濃度は基準範囲9～33μmol/Lを遥かに上回る1,703μmol/Lを示していました。KJのゲノム配列を解析したところCPS1の生成を途中で終わらせてしまう変異Q335Xが見つかりました。Q335Xは塩基のグアニンをアデニンに置き換えるナンセンス変異で、本来アミノ酸を指定するコドンを停止コドンにします。そのせいでCPS1は寸足らずの短いものとなってしまいます。KJにはその変異を正す塩基編集治療が施されました。米国のフィラデルフィア小児病院の医師Kiran Musunuru氏らがペンシルバニア大学の研究者と協力して開発されたその治療はkayjayguran abengcemeran（k-abe）と呼ばれ、Cas9ニッカーゼ（Cas9n）とアデノシンデアミナーゼの複合体であるアデニン塩基編集タンパク質（ABE）を作るmRNA（abengcemeran）、ガイドRNA（gRNA）、それらを肝細胞に運ぶ脂質ナノ粒子で構成されています。k-abeのgRNAがCPS1変異領域へABEを導き、ABEのCas9n領域がまず目指す配列に結合します。続いてアデノシンデアミナーゼ領域がアデニンを脱アミノ化します。そうしてアデニン-チミン塩基対がグアニン-チミン塩基対へと変換され、寸足らずではない完全長のCPS1が作られるようになります。k-abeはマウスで遺伝子編集の効率を調べ、サルで安全性を確認した後にKJに静注されました。本年2025年の4月までにk-abeは合計3回投与され2）、安全性にこれといった難はなく、深刻な有害事象は認められていません。効果のほども見て取れ、生後7ヵ月ごろ（生後208日目）の最初のk-abe投与から7週間にKJは食事でのタンパク質摂取を増やすことができ、窒素除去薬の用量を半分に減らせました。また、CPS1の働きが回復していることを示す所見と一致する血中アンモニア濃度低下も認められています。CPS1遺伝子配列が正しく編集されているかどうかを検討するための肝臓の生検には報告の時点で至っていません。幼いKJに肝生検は危険すぎたからです。効果の持続のほど、目当ての配列以外の余計な編集やk-abeへの免疫反応の害もわかっておらず、より長期の経過観察でk-abeのさらなる安全性や有効性、それに神経の調子を検討する必要があります1,3）。 参考 1） Musunuru K, et al. N Engl J Med. 2025 May 15. [Epub ahead of print] 2） World's First Patient Treated with Personalized CRISPR Gene Editing Therapy at Children's Hospital of Philadelphia / PRNewswire 3） Gropman AL, et al. N Engl J Med. 2025 May 15. [Epub ahead of print]

　大阪府の医療施設を対象とした調査において、2024年のMycoplasma pneumoniaeのマクロライド耐性変異率は60.2％に達していたことが報告された。マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎は2000年代から増加し、2012年前後にはM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率が80～90％に達した。その後、マクロライド耐性変異率は低下し、2019年前後には20～30％となった。それ以降は、COVID-19パンデミックに伴ってマイコプラズマ肺炎の報告が激減したが、2024年には再流行がみられた。そこで、宮下 修行氏（関西医科大学 内科学第一講座 呼吸器感染症・アレルギー科）らの研究チームは、大阪府の医療施設を対象として、2018～24年のマイコプラズマ肺炎の報告件数とM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率を調査した。本研究結果は、Respiratory Investigation誌2025年4月22日号に掲載された。　本研究は2018～24年に大阪府の36施設を受診した小児2,715例のうち、M. pneumoniaeが陽性となった367例を対象とした。鼻咽頭拭い液検体を用いてM. pneumoniaeを培養し、ダイレクトシークエンス法により23S rRNAドメインVの変異を調べた。　主な結果は以下のとおり。・2024年のM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率は60.2%（127/211例）であり、2018～20年と比べて有意に高かった（p＜0.001）。各年の耐性変異率は以下のとおり（2021～23年は報告数が少ないため参考値）。　-2018年：17.6％（9/51例）　-2019年：20.6％（13/63例）　-2020年：26.7％（8/30例）　-2021年：33.3％（1/3例）　-2022年：33.3％（1/3例）　-2023年：50.0％（3/6例）　-2024年：60.2％（127/211例）・耐性変異が認められた162例中160例がA2063G変異であった。　著者らは、本研究結果について「M. pneumoniae感染症に対する抗菌薬の選択には注意が必要である」と述べている。

　米国卒後医学教育認定評議会（ACGME）が行った以前の調査によると、2000～14年の米国における研修医・フェローの主な死亡原因は自殺とがんであった1）。後続研究としてACGMEは2015～21年のデータを分析し、以前の結果と比較した。Nicholas A. Yaghmour氏らによる本研究の結果は、JAMA Network Open誌2025年5月14日号に掲載された。　主要アウトカムは前回（2000～14年）と今回（2015～21年）の2つの期間における研修医・フェローの死亡率の差であった。副次的アウトカムは一般の同年代との死亡率の比較、専門分野別の死亡原因の差異だった。　主な結果は以下のとおり。・2015～21年に370万778人の研修医・フェローが96万1,755人年分の研修に参加した。この期間に161人（女性50人［31.1％］、年齢中央値31［SD 29～35］歳）が研修中に死亡した。・47人（29.2％）が自殺、28人（17.4％）ががん、22人（13.7％）がその他の疾患、22人（13.7％）が事故、21人（13.0％）が事故による中毒で死亡した。・がんによる死亡率は、前回から今回にかけて減少した。一方、自殺を含むその他の全原因による死亡率には変化がなかった。・両期間とも、自殺による死亡は研修1年目の最初の3ヵ月間に最も多く発生し（今回：9/47人）、研修の最初の1年間での発生が3割（同：14/47人）を占めた。・今回の研修医・フェローの全原因による死亡率（自殺含む）は、同年代の比較対象群と比べて低かった。・専門分野別では、自殺の死亡率が最も高かったのは病理診断科（10万人年当たり19.76人）、がんの死亡率が高かったのは精神科（10万人年当たり9.67人）、中毒の死亡率が高かったのは麻酔科（10万人年当たり15.46人）だった。　研究者らは「両期間を比較すると、がんによる死亡率が減少した一方、全原因による死亡率は変化しなかった。両期間中に観察された、研修直後の3ヵ月における自殺数は依然として懸念される。研修医支援に向けた今後の取り組みは、とくに初期のストレスの要因と軽減に焦点を当てる必要がある」としている。

　ホスホジエステラーゼ4B（PDE4B）阻害薬nerandomilastについて、国際共同第III相試験が2試験実施されている。特発性肺線維症（IPF）患者を対象とした「FIBRONEER-IPF試験」1）、進行性肺線維症（PPF）患者を対象とした「FIBRONEER-ILD試験」2）の結果が米国胸部学会国際会議（ATS2025 International Conference）で発表され、それぞれ2025年5月18、19日にNEJM誌へ同時掲載された。両試験において、nerandomilastは努力肺活量（FVC）の低下を有意に抑制した。【FIBRONEER-IPF試験】・試験デザイン：国際共同第III相無作為化プラセボ対照試験・対象：％FVC（FVCの予測値に対する実測値の割合）が45％以上で、％DLco（一酸化炭素肺拡散能の予測値に対する実測値の割合）が25％以上の40歳以上のIPF（12ヵ月以内のHRCTに基づく診断を受け、UIP［通常型間質性肺炎］またはprobable UIPパターンを有する）患者1,177例試験群1（低用量群）：nerandomilast低用量（9mg、1日2回） 392例試験群2（高用量群）：nerandomilast高用量（18mg、1日2回） 392例対照群（プラセボ群）：プラセボ 393例・評価項目［主要評価項目］52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量［主要な副次評価項目］初回急性増悪、呼吸器疾患による入院、死亡のいずれかの発生　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は70.2歳、％FVC平均値は78.2％、％DLco平均値は50.9％であった。・抗線維化薬の併用状況は、ニンテダニブが45.5％、ピルフェニドンが32.3％、併用なしが22.3％であった。・抗線維化薬の併用ありの集団は、併用なしの集団と比べて、IPF診断から試験組み入れまでの期間が長い（3.7年vs.2.8年）、％FVCが低い（77.1％ vs.82.2％）、％DLcoが低い（49.6％ vs.55.2％）、酸素補給の実施割合が高い（22.5％ vs.16.0％）傾向にあった。・主要評価項目の52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－183.5mLであったのに対し、低用量群が－138.6mL、高用量群が－114.7mLであり、いずれもプラセボ群と比較して有意にFVCの低下を抑制した（それぞれp＝0.02、p＜0.001）。nerandomilast投与群では、治療開始早期からFVCの低下が抑制され、76週時まで良好な傾向にあった。・抗線維化薬の併用の有無別にみると、抗線維化薬の併用なしの集団では、52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－148.7mLであったのに対し、低用量群が－70.4mL、高用量群が－79.2mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ニンテダニブを併用する集団では、プラセボ群が－191.6mLであったのに対し、低用量群が－130.7mL、高用量群が－118.5mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ピルフェニドンを併用する集団では、プラセボ群が－197.0mLであったのに対し、低用量群が－201.8mL、高用量群が－133.7mLであり、低用量群ではFVCの低下抑制はみられなかった。この要因として、ピルフェニドンを併用する集団ではnerandimilastの血漿中濃度が低く、薬物相互作用が考えられた。・主要な副次評価項目については、低用量群、高用量群のいずれもプラセボ群と比較して有意な改善はみられなかった。ただし、高用量群で全死亡が減少する傾向がみられた。・nerandimilast投与群で最も多く発現した有害事象は下痢であった（プラセボ群16.0％、低用量群31.1％、高用量群41.3％）。下痢は、とくにニンテダニブを併用する集団で多く（それぞれ26.6％、49.5％、61.8％）、下痢による投与中止は33例にみられたが、そのうち29例がニンテダニブを併用する集団であった。【FIBRONEER-ILD試験】・試験デザイン：国際共同第III相無作為化プラセボ対照試験・対象：％FVCが45％以上で、％DLcoが25％以上の18歳以上のPPF（12ヵ月以内のHRCTに基づき10％以上の線維化が認められたIPF以外の間質性肺疾患［ILD］）患者1,176例試験群1（低用量群）：nerandomilast低用量（9mg、1日2回） 393例試験群2（高用量群）：nerandomilast高用量（18mg、1日2回） 391例対照群（プラセボ群）：プラセボ 392例・評価項目［主要評価項目］52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量［主要な副次評価項目］初回急性増悪、呼吸器疾患による入院、死亡のいずれかの発生　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は66.4歳、％FVC平均値は70.1％、％DLco平均値は49.3％であった。UIPパターンまたはUIP-likeパターンを有する割合は71.4％であった。・抗線維化薬の併用状況は、ニンテダニブが43.7％であった。・PPFの分類は、自己免疫性ILDが27.6％、線維性過敏性肺炎が19.8％、分類不能型特発性間質性肺炎が19.6％、特発性非特異性間質性肺炎が19.4％、その他が13.5％であった。・主要評価項目の52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－165.8mLであったのに対し、低用量群が－84.6mL、高用量群が－98.6mLであり、いずれもプラセボ群と比較して有意にFVCの低下を抑制した（いずれもp＜0.001）。nerandomilast投与群では、治療開始早期からFVCの低下が抑制され、52週時まで良好な傾向にあった。・抗線維化薬の併用の有無別にみると、抗線維化薬の併用なしの集団では、52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－154.1mLであったのに対し、低用量群が－82.3mL、高用量群が－95.2mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ニンテダニブを併用する集団では、プラセボ群が－180.9mLであったのに対し、低用量群が－87.8mL、高用量群が－102.9mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・初回データベースロック時点において、主要な副次評価項目のイベント発生割合は、プラセボ群31.1％、低用量群28.0％、高用量群24.3％であり、低用量群（ハザード比：0.88、95％信頼区間：0.68～1.14）、高用量群（同：0.77、0.59～1.01）のいずれもプラセボ群と比較して数値的な改善傾向はみられたが、統計学的有意差はみられなかった。全死亡は低用量群（同：0.60、0.38～0.95）、高用量群（同：0.48、0.30～0.79）のいずれも減少する傾向がみられた。・nerandimilast投与群で最も多く発現した有害事象は下痢であり、とくにニンテダニブを併用する集団で多かった（プラセボ群36.5％、低用量群48.0％、高用量群49.1％）。

　精神疾患の自然経過に関連する潜在的な交絡因子を考慮せずに、抗精神病薬がMRI脳構造指標に及ぼす影響を明らかにすることは困難である。しかしながら、薬物治療中の患者を対象とした横断研究および縦断研究の結果を解明し、最終的な抗精神病薬の治療効果に及ぼす生物学的メカニズムの理解を深めるためには、これらの影響をより深く理解する必要がある。英国・King's College LondonのPierluigi Selvaggi氏らは、疾患の影響がない場合に、抗精神病薬投与がMRI脳構造指標の変化と関連しているかを明らかにするため、本検討を行った。Neuropsychopharmacology誌オンライン版2025年5月7日号の報告。　健康ボランティアを対象としたランダム化二重盲検カウンターバランス順序クロスオーバープラセボ対照試験を実施した。抗精神病薬を1週間投与後にプラセボを投与する群またはその逆の投与を行う群にランダムに割り付けた（24例）。抗精神病薬には、Arm1ではamisulpride（400mg/日）、Arm2ではアリピプラゾール（10mg/日）を用いた。　主な内容は以下のとおり。・amisulpride群は、プラセボ群と比較し、左被殻および右尾状核のMRI容積推定値が増加した。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、右被殻のMRI容積推定値が増加した。・皮質容積推定値、皮質厚、皮質表面積、T1緩和時間では、影響は認められなかった。・線条体の変化は、投薬中止後数週間以内で回復した。　著者らは「2種類の異なる抗精神病薬のいずれかを短期間投与すると、T1強調MRIで測定された線条体容積が一時的に増加するが、投与中止後、皮質の変化を伴わずに急速に正常化することが明らかとなった。線条体のMRI容積の違いは、少なくとも部分的に薬理学的作用に影響を及ぼす可能性を示唆している」としている。

　治療抵抗性高血圧の治療において、カリウム保持性利尿薬のamilorideはスピロノラクトンに対し、家庭収縮期血圧（SBP）の低下に関して非劣性が認められたことを、韓国・Yonsei University のChan Joo Lee氏らが、同国の14施設で実施した無作為化非盲検評価者盲検臨床試験の結果で報告した。これまで、治療抵抗性高血圧患者においてスピロノラクトンとamilorideの有効性を比較した無作為化臨床試験は行われていなかった。結果を踏まえて著者は、「amilorideは治療抵抗性高血圧の治療に有効な代替薬となりうることが示された」とまとめている。JAMA誌オンライン版2025年5月14日号掲載の報告。12週時の家庭SBPのベースラインからの変化量を評価　研究グループは、2020年11月16日～2024年2月29日に19～75歳の治療抵抗性高血圧患者（レニン-アンジオテンシン系阻害薬、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬の3剤併用療法にもかかわらず、スクリーニング前12ヵ月以内の外来血圧モニタリングで日中の平均SBPが130mmHg以上と定義）を登録し、導入期としてアムロジピン、オルメサルタン、ヒドロクロロチアジドの固定用量3剤併用療法を4週間行った後、平均家庭SBPが130mmHg以上の患者118例を、スピロノラクトン（12.5mg/日）群（60例）またはamiloride（5mg/日）群（58例）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　無作為化4週間後に平均家庭SBPが130mmHg以上、血清カリウムが5.0mmol/L未満の場合は、投与量をそれぞれ25mg/日、10mg/日に増量した。　主要エンドポイントは、12週時の家庭SBPのベースラインからの変化量の群間差とし、非劣性マージンは信頼区間（CI）の下限が－4.4mmHgとした。副次エンドポイントは、家庭および診察室でのSBP 130mmHg未満の達成率であった。変化量は－13.6±8.6mmHg vs.－14.7±11.0mmHg　118例の患者背景は、年齢中央値55歳、男性が70％であった。α遮断薬の使用（amiloride群8.6％、スピロノラクトン群0％）以外の患者背景に群間差はなかった。ベースラインの家庭血圧の平均値（±標準偏差）はamiloride群で141.5±7.9mmHg、スピロノラクトン群で142.3±8.5mmHgであった。　12週時の家庭SBPのベースラインからの変化量（平均値±標準偏差）は、amiloride群で－13.6±8.6mmHg、スピロノラクトン群で－14.7±11.0mmHg。群間差は－0.68mmHg（90％CI：－3.50～2.14mmHg）であり、amiloride群のスピロノラクトン群に対する非劣性が示された。　家庭SBP 130mmHg未満達成率はamiloride群で66.1％、スピロノラクトン群で55.2％、診察室SBP 130mmHg未満達成率はそれぞれ57.1％および60.3％であり、両群間に差はなかった。　安全性については、スピロノラクトン群では1例がめまいと急性腎障害、amiloride群では2例がめまい、1例が高カリウム血症により試験治療を中止した。両群とも試験期間中に女性化乳房を発症した患者は認められなかった。

　1次治療に失敗したヒト免疫不全ウイルス（HIV）陽性の小児の2次治療において、バックボーン療法としてのテノホビル アラフェナミドフマル酸塩（TAF）＋エムトリシタビン（FTC）に、アンカー薬としてドルテグラビル（DTG）を併用する抗レトロウイルス療法（ART）は、他のレジメンと比較して有効性が高く、安全性の懸念を示す所見はみられないことが、ウガンダ・Makerere UniversityのVictor Musiime氏らが実施した「CHAPAS-4試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年5月15・22日合併号に掲載された。アフリカ3ヵ国の2×4要因デザインの無作為化試験　CHAPAS-4試験は、アフリカのHIV陽性の小児の2次治療におけるさまざまなARTレジメンの有効性と安全性の比較を目的とする2×4要因デザインを用いた非盲検無作為化試験であり、2018年12月～2021年4月にアフリカの3ヵ国（ウガンダ、ザンビア、ジンバブエ）6施設で参加者の無作為化を行った（欧州・開発途上国臨床試験パートナーシップ［EDCTP］などの助成を受けた）。　年齢3～15歳、体重14kg以上で、1次治療において非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）をベースとするARTレジメンによる治療に失敗し、スクリーニング時にウイルス量が400コピー/mL超のHIV陽性の小児を対象とした。　これらの参加者を、核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）による2つの併用バックボーン療法（TAF＋FTC、標準治療［アバカビル［ABC］＋ラミブジン［3TC］またはジドブジン［ZDV］＋3TC］）のいずれかに無作為に割り付け、同時に4つのアンカー薬（DTG、リトナビル［RTV］でブーストしたダルナビル［DRV/r］、RTVでブーストしたアタザナビル［ATV/r］、RTVでブーストしたロピナビル［LPV/r］）の1つに無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、96週の時点におけるウイルス量が400コピー/mL未満であることとした。　次の仮説を設定し検証した。「TAF＋FTCは標準治療に対して非劣性、LPV/rとATV/rを統合した解析でDTGおよびDRV/rは優越性を示す、ATV/rはLPV/rに対して非劣性」。DRV/rも有効な可能性　919例（年齢中央値10歳［四分位範囲：8～13］、男性497例［54.1％］）を登録した。バックボーン療法はTAF＋FTCに458例、標準治療に461例（ABC＋3TC群217例［47.1％］、ZDV＋3TC群244例［52.9％］）を割り付けた。アンカー薬は、DTGが229例、DRV/rが232例、ATV/rが231例、LPV/rが227例であった。全体のベースラインのウイルス量中央値は1万7,573コピー/mL、CD4細胞数中央値は669個/mm3、CD4細胞割合中央値は28.0％だった。　バックボーンにおける96週の時点でウイルス量400コピー/mL未満を達成した患者の割合は、標準治療が83.3％（378/454例）であったのに対し、TAF＋FTCは89.4％（406/454例）であった（補正後群間差：6.3％ポイント［95％信頼区間[CI]：2.0～10.6］、p＝0.004）。事前に規定された非劣性マージン（10％ポイント）を満たしたため、TAF＋FTCの標準治療に対する非劣性（かつ優越性）が示された。　アンカー薬別の96週時にウイルス量400コピー/mL未満を満たした患者の割合は、DTGが92.0％、DRV/rが88.3％、ATV/rが84.3％、LPV/rが80.7％であった。LPV/rとATV/rを統合した解析では、主要アウトカムに関してDTGの優越性が示された（補正後群間差9.7％ポイント［95％CI：4.8～14.5］、p＜0.001）が、DRV/rには有意な差を認めなかった（5.6％ポイント［0.3～11.0］、p＝0.04［事前にp＝0.03を有意差ありの閾値に設定］）。　また、ATV/rはLPV/rに対し非劣性であった（補正後群間差：3.4％ポイント、95％CI：－3.4～10.2、p＝0.33）。グレード3または4の有害事象は13.8％　96週の時点で、全体の13.8％（127/919例）にグレード3または4の有害事象が発現し、最も頻度が高かったのは高ビリルビン血症（6.4％）で、予想どおりその多くがATV/r（24.7％）に関連したものであった。また、グレード3または4の有害事象は、LPV/r（11.5％）に比べDTG（5.2％）で少なく（p＝0.02）、DRV/r（8.6％）とLPV/r（11.5％）には有意差を認めなかった（p＝0.31）。　重篤な有害事象は29例（3.2％）に発現した（バックボーン：TAF＋FTC群15例、標準治療群14例、アンカー薬：DTG群6例、DRV/r群8例、ATV/r群5例、LPV/r群10例）。ARTの変更に至った有害事象（グレードを問わず）は24例（同：7例、5例、5例、7例）に発現した。1例（TAF＋FTC、DTG）が病勢の進行により死亡した。　著者は、「本試験の良好な臨床アウトカムはベースラインのCD細胞数の値が比較的高かったことが一因であり、臨床的に重大な免疫機能の低下を認める前に2次治療に切り換えるという原則を支持する結果といえる」「全体として、今回の結果は、小児の2次治療におけるTAF＋FTCとDTGの有効性と安全性に関するデータを提供するものである」「TAF＋FTCの使用が拡大すると医療費の削減にもつながる可能性がある」「これらの知見は、アンカー薬の有無にかかわらず、小児にやさしいTAF＋FTCの固定用量の合剤のさらなる開発を支持する」としている。

　モデルナ・ジャパンは5月26日付のリリースにて、新型コロナウイルスワクチン「スパイクバックス（R）筋注シリンジ」を新たに発売したことを発表した。本ワクチンは、12歳以上を対象とした1回接種用0.5mLを充填したプレフィルドシリンジ製剤で、医療現場での調製時間を短縮し、投与準備を簡便化する。これにより、医療従事者の負担軽減と接種の効率化が期待される。本製剤は、オミクロン株JN.1系統に対応している。　なお、2025年春夏シーズンの任意接種においては、従来からのオミクロン株JN.1系統対応バイアル製剤「スパイクバックス（R）筋注」も引き続き使用可能となっている。

　頸動脈リスク（carotid artery risk；CAR）スコアと呼ばれる新たなスコアリングシステムにより、頸動脈狭窄が確認された患者に対する頸動脈血行再建術の必要性を判断できる可能性のあることが、新たな研究で示唆された。英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）やアムステルダム大学医療センター（オランダ）などの研究者らが開発したCARスコアリングシステムは、頸動脈狭窄の程度（狭窄率）や医療歴などを考慮して5年間の脳卒中リスクを予測する。UCLクイーン・スクエア神経学研究所の名誉教授であるMartin Brown氏らによるこの研究結果は、「The Lancet Neurology」5月号に掲載された。　頸動脈狭窄患者に対しては、通常、脳卒中リスクを軽減するために頸動脈血行再建術が行われる。しかし研究グループによると、この治療法は、30年以上前に実施されたランダム化比較試験の結果に基づいているという。　論文の責任著者であるBrown氏らは今回、症候性または無症候性の頸動脈狭窄患者を対象に、至適内科治療（optimised medical therapy；OMT）による管理の有効性と安全性を、OMTに加え血行再建術も受けた患者との間で比較した。OMTは、低コレステロール食、脂質低下薬、降圧薬、血液凝固阻止薬などで構成されていた。　対象者は、CARスコアに基づき脳卒中リスクが低～中等度（20％未満）と判定され、頸動脈に50％以上の狭窄が確認された18歳以上の者とし、OMTのみを受ける群（OMT群、215人）とOMTに加えて頸動脈血行再建術も受ける群（OMT＋血行再建術群、214人）に1対1の割合でランダムに割り付けられた。主要評価項目は、1）手術や治療後の死亡、致死的な脳卒中または心筋梗塞の発生、2）非致死的な脳卒中の発生、3）非致死的な心筋梗塞の発生、4）画像検査で新たに発見された無症候性脳梗塞とし、2年後に評価された。OMT群のうち1人は研究への参加同意後に離脱したため、428人（平均年齢72歳、男性69％）を対象に解析が行われた。　その結果、主要評価項目のいずれについてもOMT群とOMT＋血行再建術群の間で有意な差は認められず、血行再建術はリスクを考慮すると特段の利点を示さなかった。主要評価項目の発生件数は、OMT群、OMT＋血行再建術群の順に、手術や治療後の死亡、致死的な脳卒中または心筋梗塞の発生で4件と3件、非致死的な脳卒中の発生で11件と16件、非致死的な心筋梗塞の発生で7件と5件、画像検査で新たに発見された無症候性脳梗塞で12件と7件であった。　Brown氏は、「これらの知見を確認するにはさらなる追跡調査と追加試験が必要だが、われわれは、CARスコアを用いて、OMTのみで管理可能な頸動脈狭窄患者を特定することを推奨したい」と述べている。同氏はさらに、「このアプローチは、血管リスク因子の個別評価と集中治療を重視しているため、多くの患者が頸動脈血行再建術やステント留置に伴う不快感やリスクを回避できる可能性がある。さらに、この方法は医療サービスの大幅なコスト削減にもつながり得る」と付言している。　この研究をレビューした米脳卒中協会のLouise Flanagan氏は、「CARスコアを用いることで、薬物療法だけで治療を行えるか、薬物療法と手術を組み合わせるべきかを判断できるため、手術やステント留置に伴うリスクや不利益を減らせる可能性がある」と話している。なお、この臨床試験は現在も進行中である。

　臨床試験における患者・市民参画（patient and public involvement）は、臨床試験に患者あるいは一般市民が被験者として参加するだけでなく、試験の計画段階から参加することにより、試験計画書をより現場のニーズに合ったものとして、エンドポイントの設定についても患者の視点を踏まえたものとし、得られるエビデンスがより有用なものになるようにしようとする考え方である。　臨床試験における患者・市民参画は比較的最近の動きであって、CIOMS（Council for International Organizations of Medical Sciences、国際医学団体協議会）の報告書でも2014年の「医薬品リスク最小化のための実践的アプローチ」では、ごく簡単に触れられただけであったが、2022年の「医薬品の開発、規制、安全な使用への患者参画」において、ようやく詳しく取り上げられた。　本論文では、BMJ誌の他にN Engl J Med、JAMA、Lancetの4誌を対象に調査しているが、投稿規定で患者・市民参画を記載しているのはBMJ誌のみである。結果として、調査対象とした360論文のうち、患者・市民参画が報告されていたのは論文では64件（18％）、プロトコルでは56件（19％）のみであった。また、患者・市民参画の主な活動は各種の試験委員会への参画であった（64件の論文中44件、56件のプロトコル中39件）。　ランダム化比較試験を報告する為のチェックリストとフローチャートからなるCONSORT声明は従来、患者・市民参画に言及していなかったが、2025年版で初めてこれに言及している。一方、ICMJE（International Committee of Medical Journal Editors、医学雑誌編集者国際委員会）は臨床研究の計画、実施、報告等の各段階での在り方について声明を発出し、とくに臨床試験の登録やdata sharingという先進的な考え方を提唱してきた。また、医学雑誌への投稿規定についてはICMJEの声明が国際的な標準となっている。しかし、ICMJEは現在のところ患者・市民参画については言及していない。　さて、患者や一般市民が臨床試験に参画するためには、臨床試験に関連した事柄をある程度以上理解しなければならない。上記のCIOMS報告書では患者および参画を希望する者は以下の研修が必要と述べている。（1）医薬品関連の科学、（2）健康関連の研究における倫理、（3）臨床試験の方法論や解釈、医薬品に関わる法律や規制。　患者・市民参画を実践することには課題も多いが、臨床試験計画書の改善や被験者のリクルートの視点のみでなく、人間を対象とする臨床試験をよりオープンな透明性の高い形で実践していくには、今後大いに検討すべき課題であるといえる。EBMにおいても、EBMはexternal evidenceのみに基づくのではなく、患者のpreference、および主治医の意見を統合して最善の医療を判断するとされている。患者のpreferenceを取り入れるために臨床試験への患者・市民参画は有用と考えられる。　AMED（日本医療研究開発機構）は昨年度より研究申請書に患者・市民参画に関する記載を求めている。また、PMDA（医薬品医療機器総合機構）も患者参画ガイダンスを2021年に発出しており、わが国においても患者・市民参画という考え方は徐々にではあるが確実に広がってきている。

第176回：小細胞肺がんにタルラタマブを使ってみた件

＜先週の動き＞ 1.外科医半減時代に備え、集約化とインセンティブで若手確保を／外保連 2.リンゴ病が過去10年で最大の流行、妊婦への感染に最大限の警戒を／JHIS 3.医師の大学病院離れ深刻化 臨床と研究の両立支援に制度改革案／文科省 4.社会保障費改革、病床11万削減で自公維が大筋合意、骨太方針に明記へ 5.職員9％給与削減で合意、市立室蘭病院の苦渋の経営判断／北海道 6.禁煙外来の病院職員が敷地内で喫煙 赤十字病院が診療報酬を返還へ／岐阜県 1．外科医半減時代に備え、集約化とインセンティブで若手確保を／外保連外科医療の持続可能性が危機に瀕する中、日本消化器外科学会と日本心臓血管外科学会は、高難度症例の「地域拠点への集約化」と「経済的インセンティブの付与」をセットで推進する必要性を訴えた。外科系学会社会保険委員会連合（外保連）が5月19日に開催した記者懇談会で明らかにされた。消化器外科学会の試算によれば、同会員（65歳以下）は2023年の約1万6,000人から2043年には約8,000人にと半減すると予測される。背景には、キャリア形成の難しさ（専門医取得まで17～20年）や、救急・移植など多岐にわたる業務負担の重さ、そしてその努力に見合わない評価の低さがある。同学会の調査では、現役外科医の4割が「子に外科を勧めない」と回答しており、外科離れの深刻さがうかがえる。これに対し学会は、症例を拠点病院に集約することにより短期間で多くの経験が得られ、キャリア形成が加速する環境を整備すべきと提言。集約先病院には報酬上の評価を充実させ、医師のモチベーション維持と人材確保を図るべきとする。同様に、心臓血管外科学会も「症例数と成績の正の相関」に基づき、高難度手術の集約化を推進。「搬送時間が予後に影響を及ぼさない」というデータも示し、集約化による利点が搬送距離の不利を上回るとした。加えて、ICU体制強化やタスクシフト推進、報酬面での手厚い支援の必要性も訴えた。一方、救急・産科領域では「集約化一辺倒」の議論に警鐘が鳴らされた。医療アクセスの確保が不可欠であり、働き方改革と診療報酬の乖離が、地域医療の崩壊を招く危険があると警告。産科では正常分娩の保険適用による報酬低下が、医療提供体制に大きな打撃を与える懸念が指摘された。こうした各学会の提言の根拠となるのが、NCD（National Clinical Database）である。年間150万例以上の手術データを蓄積するこの巨大データベースは、症例の集約が望ましい術式や、施設ごとに必要な外科医数の可視化を可能にし、今後の医療提供体制の設計に極めて重要な役割を果たす。2026年度の診療報酬改定に向け、外保連はNCDに基づく科学的データを活用し、地域医療構想との整合を図った制度設計を強く求めている。 参考 1） 消化器外科医が20年間で半減、学会試算 キャリア形成見えにくく 「手術の集約を」（CB news） 2） NCDを活用することで、地域ごとに「どの外科領域のどの術式について、どの程度の集約化が必要か」などを明確化できる－外保連（Gem med） 2．伝染性紅斑（リンゴ病）が過去10年で最大の流行、妊婦への感染に最大限の警戒を／JHIS子供に多くみられるウイルス感染症の「伝染性紅斑（リンゴ病）」の感染が拡大しており、妊婦に対する注意喚起が強まっている。国立健康危機管理研究機構（JHIS）の発表によれば、2025年5月5～11日の1週間に全国約2,000の小児科定点医療機関から報告された患者数は、1施設当たり1.14人。これはこの時期としては過去10年で最多の水準であり、4月以降、1.0人超の高水準が継続している。都道府県別では、栃木県（4.19人）、宮城県・山形県（各3.23人）、北海道（2.87人）など、東北・北日本を中心に高い報告数が続く。専門家は、昨年秋の関東での流行から、地域と時期をずらしながら今年秋頃までの流行継続を予測している。伝染性紅斑は、パルボウイルスB19が原因で、飛沫感染や接触感染により伝播する。感染初期は風邪様症状を呈し、その後、頬部の紅斑が出現するのが特徴。小児や一般成人では自然軽快することが多いが、過去に感染歴のない妊婦が感染した場合、胎児水腫や流産・死産のリスクがあることが知られている。日本産婦人科感染症学会の山田 秀人氏は、「流行年には全国で100人以上の流産・死産が発生していると推定される」と警鐘を鳴らす。感染経路の特徴として、発疹出現の約1週間前が最も感染性が高く、無症候期に家庭内で感染が広がる点も問題視されている。治療法やワクチンは存在せず、予防策としては手洗い・マスクの着用、人混みの回避が推奨される。とくに妊婦や、妊婦と接する職業に従事する医療関係者、保育・教育従事者への注意喚起が重要である。厚生労働省も、家庭内感染防止の観点から、同居家族にも感染対策の徹底を求めている。 参考 1） リンゴ病の患者数 この時期としては過去10年で最多 感染対策を（NHK） 2） 「リンゴ病」感染拡大、流産の原因になることもあり注意呼びかけ（読売新聞） 3．医師の大学病院離れ深刻化 臨床と研究の両立支援に制度改革案／文科省文部科学省は5月21日に「今後の医学教育の在り方に関する検討会」を開き、大学病院の人材確保と魅力向上を目的とした中間骨子案を提示した。医学生の63.1％が大学病院以外への就職を希望し、その主因は給与や労働環境の良さであった。勤務希望理由として「地域医療への貢献」が最多（73.0％）だった一方で、「研究力向上」は34.4％に留まった。勤務医の離職傾向も顕著で、助教・医員の54.1％が大学病院以外での勤務を志望している。博士課程進学希望者は44.0％で、進学時期は専門研修後が主流となっている。これにより大学院進学率や学位取得率の低下が顕在化し、臨床と研究の両立困難さが浮き彫りとなっている。助教の64.9％は研究時間が週5時間以下とされ、研究力の国際的低下も深刻化している。対策として、専門研修と博士課程を両立可能な「臨床研究医コース」の推進、研究時間確保のためのバイアウト制度活用、研究費・環境整備の支援強化などが骨子案に盛り込まれた。また、特定機能病院の見直しにおいて、大学病院が地域医療構想に整合した「地域貢献機能」を担うことも明記された。今後の重点課題は、医師にとって大学病院勤務が魅力ある選択肢となるよう、制度・評価・財政面での総合的な支援体制の構築が喫緊の課題となる。 参考 1） 第14回 今後の医学教育の在り方に関する検討会（文科省） 2） 大学病院の人材確保で「臨床研究医の育成推進」 文科省検討会（MEDIFAX） 3） 医学部5・6年生の63％が大学病院での勤務希望せず 在職者も過半数で 文科省検討会（CB news） 4） 大学病院で働く医師の研究・教育時間が減少傾向、世界での研究力低下が課題に（日経メディカル） 4．社会保障費改革、病床11万削減で自公維が大筋合意、骨太方針に明記へ5月23日、自民党・公明党と日本維新の会は、国会内で開かれた社会保障改革に関する実務者協議で、全国の医療機関に存在する余剰病床をおよそ11万床削減する方針で大筋合意した。維新の主張を自公が一定程度受け入れる形で、政府が6月に取りまとめる「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」への明記を目指す。維新は、医療費の年間総額を最低4兆円削減し、現役世代1人当たりの社会保険料を年間6万円引き下げることを主張。11万床の病床削減によって、1兆円の医療費削減が可能との試算を示していた。今回の協議では、自公側もこの見解を共有したとされ、病床削減に向けた合意形成が進展した形。しかし、維新が併せて提案している、OTC（一般用医薬品）と同等の効能を持つ医薬品の保険給付除外については、自公との間で意見の隔たりが大きく、今国会での結論は困難との見通しが示された。今後も継続して協議が行われる予定。背景には、21日の党首討論で維新の前原 誠司共同代表が改革への進展が見られないことに対し「守らなければ内閣不信任に値する」と強く牽制したことがある。これを受け、石破 茂首相は翌日、自民党幹部に誠意ある対応を指示したとされ、今回の合意形成に一定の政治的圧力が影響したとの見方も出ている。自民党の田村 憲久元厚生労働相は「内容的にはほぼ同じ考えを共有できた」と発言。維新の岩谷 良平幹事長も「11万床の削減については相互理解に達した」と述べた。3党は今後、協議内容を文書化し、制度改革の具体的方針を固めていく。医療現場においては、病床削減が地域医療に及ぼす影響の精査と、代替的な医療提供体制の整備が急務となる。現場の声やデータを踏まえた、慎重な制度設計が求められる段階に入ったといえる。 参考 1） 自公維、余剰病床削減で大筋合意 「骨太方針」に明記の方向で調整（東京新聞） 2） 保険料負担軽減へ“11万床減で医療費1兆円削減”自公維が共有（NHK） 3） 余剰病床の削減で大筋合意、自公維の社会保障協議 骨太方針に明記へ（日経新聞） 5．職員9％給与削減で合意、市立室蘭病院の苦渋の経営判断／北海道北海道室蘭市の市立室蘭総合病院は、2025年度に約19.8億円の赤字、累積資金不足が37億円超に達する見込みであることを受け、正職員の基本給を9％削減することで労働組合と合意した。削減は2026年3月末までの限定措置で、医師と市からの人事交流職員を除外。会計年度任用職員は4％の削減とし、総額約5.85億円の人件費削減を見込む。当初、病院側は正職員11％、会計年度任用職員5％の削減を提案していたが、組合は「赤字は国の政策による構造的問題であり、職員に責任はない」と反発。一方で、公立病院として地域医療を守る責任や、市の財政健全化への影響を考慮し、約3ヵ月にわたる交渉の末に妥結した。市立病院は現在、経営が厳しい民間の「日鋼記念病院」との統合を目指しており、病院再編に向けた協議が進行中だが、統合後の病院機能や人員配置の見通しは不透明なままである。組合は「病院の将来像が見えないことが交渉長期化の要因」とし、地域医療の継続に対する懸念を表明している。室蘭市の病院事業会計は、一般会計から毎年約16億円の繰り入れを受けているが、補助金など外部財源への依存は困難な状況で、持続可能な病院運営が喫緊の課題となっている。地域の医療圏を支える中核病院として、感染症対応や災害時の医療提供といった機能維持が求められる中、今回の給与削減は苦渋の決断といえる。今後、医療提供体制の再構築と財政的持続可能性を両立させるには、国・自治体・医療機関の三者による支援体制の再検討と、地域医療ビジョンの明確化が急務とされている。 参考 1） 市立室蘭病院 正職員の基本給9％削減で労使合意 医療機能維持「苦渋の決断」 病院統合へ課題は山積（北海道新聞） 2） 厳しい経営続く市立室蘭総合病院 再来年まで職員給与9％削減（NHK） 3） 「地域医療守る」組合決断 市立室蘭、給与削減合意（室蘭民報） 6．禁煙外来の病院職員が敷地内で喫煙 赤十字病院が診療報酬を返還へ／岐阜県岐阜市の岐阜赤十字病院は、職員16人が長年にわたり敷地内で喫煙していた事実が発覚したことを受け、禁煙外来の診療報酬約450万円を患者や健康保険組合に返還する方針を明らかにした。同病院は2005年から敷地内を全面禁煙とし、2006年からは「敷地内禁煙」が禁煙外来における診療報酬の請求要件となっていた。病院によると、喫煙行為は少なくとも2006年6月～2023年12月まで継続的に行われていたとされ、看護師や元管理職を含む16人が病棟の陰などで喫煙していた。昨年12月、日赤岐阜県支部に寄せられた匿名の情報提供をきっかけに、今年1月から全職員約550人への聞き取り調査を実施し、事実が判明した。この問題により、「ニコチン依存症管理料」などの診療報酬請求の正当性が失われたと判断し、病院は2006年6月～2023年までの禁煙外来の受診者約750人と健康保険組合などに対し、報酬を返還する。返還対象者には5月下旬以降、順次連絡が行われる予定。同病院には、以前から投書箱などを通じ、職員の喫煙を指摘する声が寄せられていた。病院は厚生労働省東海北陸厚生局に報告し、5月23日にはホームページ上で事案を公表した。　担当者は「認識が甘く、申し訳ない」と謝罪し、今後は職員への禁煙教育の徹底や公益通報窓口の設置を含む再発防止策を講じるとしている。 参考 1） 禁煙外来あるのに…岐阜赤十字病院の職員16人、長年にわたり敷地内で喫煙 診療報酬返還へ（中日新聞） 2） 岐阜赤十字病院の職員が敷地内で喫煙 診療報酬を返還へ（NHK）

解説偽痛風について医師と雑談をしていました。医師の前で提出前の同傷病名のレセプトを画面に表示させていたところ、「『J116 関節穿刺』が算定されていないのではないか」と指摘を受けました。オーダー画面を確認しましたが関節穿刺の入力がありません。レセプトチェックシステムでもエラーが表示されていません。さらに同日のカルテプログレスを参照したところ「左膝から緑黄色混濁液吸引」の記述がありました。当該医師に確認したところ、「鑑別穿刺なので診察料に含まれるのでは」と返答がありました。関節穿刺は、関節内の検体採取料を行った場合には「D405 関節穿刺」、整形外科的処置を行った場合には「J116 関節穿刺」、穿刺薬液注入を行った場合には「G010 関節腔内注射」として所定点数の設定がありますので、行った目的や処置で区分して算定します。また、外来診察料にかかる包括範囲には含まれていません。同側同一関節に同時にこれらを行った場合には、いずれかの所定点数のみと使用したすべての薬剤が算定できます。今回は腫脹軽減と診断目的の穿刺排液であり、薬剤は使用していませんでしたから処置料のみが算定できます。当該医師にはこのことを説明し、患者に対して行われた行為は、必ずオーダー登録をされるようにお願いしました。算定担当者には、初診の偽痛風患者の多くでは関節穿刺が行われることを説明しました。レセプトチェックシステムには、初診と偽痛風をキーとして、いずれかの関節穿刺の有無を確認するようにコメントを表示させて算定漏れ対策としました。

医学用語紹介：胆石症 cholelithiasis患者さんに「胆石症」について説明する際に、専門用語であるcholelithiasisではまず通じないでしょう。胆石症と伝えたいときに、どのような一般用語で言い換えればよいでしょうか？講師紹介

　咳嗽・喀痰の診療ガイドラインが2019年版以来、約6年ぶりに全面改訂された。2025年4月に発刊された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025』1）では、9つのクリニカル・クエスチョン（CQ）が設定され、初めてMindsに準拠したシステマティックレビューが実施された。今回設定されたCQには、難治性慢性咳嗽に対する新規治療薬ゲーファピキサントを含むP2X3受容体拮抗薬に関するCQも含まれている。また、本ガイドラインは、治療可能な特性を個々の患者ごとに見出して治療介入するという考え方である「treatable traits」がふんだんに盛り込まれていることも特徴である。第65回日本呼吸器学会学術講演会において、本ガイドラインに関するセッションが開催され、咳嗽セクションのポイントについては新実 彰男氏（大阪府済生会茨木病院/名古屋市立大学）が、喀痰セクションのポイントについては金子 猛氏（横浜市立大学大学院）が解説した。喘息の3病型を「喘息性咳嗽」に統一、GERDの治療にP-CABとアルギン酸追加　咳嗽の治療薬について、「咳嗽治療薬の分類」の表（p.38、表2）が追加され、末梢性鎮咳薬としてP2X3受容体拮抗薬が一番上に記載された。また、中枢性と末梢性をまたぐ形で、ニューロモデュレーター（オピオイド、ガバペンチン、プレガバリン、アミトリプチリンが含まれるが、保険適用はモルヒネのみ）が記載された。さらに、今回からは疾患特異的治療薬に関する表も追加された（p.38、表3）。咳喘息について、前版では気管支拡張薬を用いることが記載されていたが、改訂版の疾患特異的治療薬に関する表では、β2刺激薬とロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）が記載された。なお、抗コリン薬が含まれていない理由について、新実氏は「抗コリン薬は急性ウイルス感染や感染後の咳症状などに効果があるというエビデンスもあり、咳喘息に特異的ではないためここには記載していない」と述べた。　咳症状の観点による喘息の3病型として、典型的喘息、咳優位型喘息、咳喘息という分類がなされてきた。しかし、この3病型には共通点や連続性が存在し、基本的な治療方針も変わらないことから、1つにまとめ「喘息性咳嗽」という名称を用いることとなった。ただし、狭義の慢性咳嗽には典型的喘息、咳優位型喘息を含まないという歴史的背景があり、咳だけを呈する喘息患者の存在が非専門医に認識されるためには「咳喘息」という名称が有用であるため、フローチャートでの記載や診断基準は残している。　咳喘息の診断基準について、今回の改訂では3週間未満の急性咳嗽では安易な診断により過剰治療にならないように注意することや、β2刺激薬は咳喘息でも無効の場合があるため留意すべきことが記されている。後者について新実氏は「β2刺激薬に効果がみられない場合は咳喘息を否定するという考えが見受けられるため、注意喚起として記載している」と指摘した。　喘息性咳嗽について、前版では軽症例には中用量の吸入ステロイド薬（ICS）単剤で治療することが記載されていたが、喘息治療においてはICS/長時間作用性β2刺激薬（LABA）が基本となるため、本ガイドラインでも中用量ICS/LABAを基本とすることが記載された。ただし、ICS＋長時間作用性抗コリン薬（LAMA）やICS＋LTRA、中用量ICS単剤も選択可能であることが記載された。また、本ガイドラインの特徴であるtreatable traitsを考慮しながら治療を行うことも明記されている。　胃食道逆流症（GERD）については、GERDを疑うポイントとしてFSSG（Fスケール）スコア7点以上、HARQ（ハル気道逆流質問票）スコア13点以上が追加された。また、治療についてはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）とアルギン酸が追加されたほか、treatable traitsへの対応を十分に行わないと改善しにくいことも記載されている。難治性慢性咳嗽に対する唯一の治療薬ゲーファピキサント　難治性慢性咳嗽は、治療抵抗性慢性咳嗽（Refractory Chronic Cough：RCC）、原因不明慢性咳嗽（Unexplained Chronic Cough：UCC）からなることが記されている。本邦では、RCC/UCCに適応のある唯一の治療薬が、選択的P2X3受容体拮抗薬のゲーファピキサントである。本ガイドラインでは、RCC/UCCに対するP2X3受容体拮抗薬に関するCQが設定され、システマティックレビューの結果、ゲーファピキサントはLCQ（レスター咳質問票）合計スコア、咳VASスコア、24時間咳嗽頻度を低下させることが示された。ガイドライン作成委員の投票の結果、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）こととなった。　慢性咳嗽のtreatable traitsとして、気道疾患、GERD、慢性鼻副鼻腔炎などの12項目が挙げられている。このなかの1つとして、咳過敏症も記載されている。慢性咳嗽患者の多くはtreatable traitsとしての咳過敏症も有しており、このことを見過ごして行われる原因疾患のみの治療は、しばしば不成功に終わることが強調されている。新実氏は「原因疾患に対する治療をしたうえで、P2X3受容体拮抗薬により咳過敏症を抑えることで咳嗽をコントロールできる患者も実際にいるため、理にかなっているのではないかと考えている」と述べた。国内の専門施設では血痰・喀血の原因は年齢によって大きく異なる　前版のガイドラインは、世界初の喀痰診療に関するガイドラインとして作成されたが、6年ぶりの改訂となる本ガイドラインも世界唯一のガイドラインであると金子氏は述べる。　喀痰に関するエビデンスは少なく、前版の作成時には、とくに国内のデータが不足していた。そこで、本ガイドラインの改訂に向けてエビデンス創出のために多施設共同研究を3研究実施し（1：血痰と喀血の原因疾患、2：膿性痰の色調と臨床背景、3：急性気管支炎に対する抗菌薬使用実態）、血痰と喀血の原因疾患に関する研究の成果が英語論文として2件報告されたことから、それらのデータが追加された。　血痰と喀血の原因疾患として、前版では英国のプライマリケアのデータが引用されていた。このデータは海外データかつプライマリケアのデータということで、本邦の呼吸器専門施設で遭遇する疾患とは異なる可能性が考えられていた。そこで、国内において呼吸器専門施設での原因を検討するとともに、プライマリケアでの原因も調査した。　本邦での調査の結果、プライマリケアでの血痰と喀血の原因疾患の上位4疾患は急性気管支炎（39％）、急性上気道感染（15％）、気管支拡張症（13％）、COPD（7.8％）であり2）、英国のプライマリケアのデータ（1位：急性上気道感染［35％］、2位：急性下気道感染［29％］、3位：気管支喘息［10％］、4位：COPD［8％］）と上位2疾患は急性気道感染という点、4位がCOPDという点で類似していた。　一方、本邦の呼吸器専門施設での血痰と喀血の原因疾患の上位3疾患は、気管支拡張症（18％）、原発性肺がん（17％）、非結核性抗酸菌（NTM）症（16％）であり、プライマリケアでの原因疾患とは異なっていた。また「呼吸器専門施設では年齢によって、原因疾患が大きく異なることも重要である」と金子氏は指摘する。たとえば、20代では細菌性肺炎が多く、30代では上・下気道感染、気管支拡張症が約半数を占め、40～60代では肺がんが多くなっていた。70代以降では肺がんは1位にはならず、70代はNTM症、80代では気管支拡張症、90代では細菌性肺炎が最も多かった3）。また、80代以降では結核が上位にあがって来ることも注意が必要であると金子氏は指摘した。近年注目される中枢気道の粘液栓　最近のトピックとして、閉塞性肺疾患における気道粘液栓が取り上げられている。米国の重症喘息を対象としたコホート研究「Severe Asthma Research program」において、中枢気道の粘液栓が多発していることが2018年に報告され、その後COPDでも同様な病態があることも示されたことから注目を集めている。粘液栓形成の程度は粘液栓スコアとして評価され、著明な気流閉塞、増悪頻度の増加、重症化や予後不良などと関連していることも報告されており、バイオマーカーとして期待されている。ただし、課題も存在すると金子氏は指摘する。「評価にはMDCT（multidetector row CT）を用いて、一つひとつの気管支をみていく必要があり、現場に普及させるのは困難である。そのため、現在はAIを用いて粘液スコアを評価するなど、さまざまな試みがなされている」と、課題や今後の期待を述べた。CQのまとめ　本ガイドラインにおけるCQは以下のとおり。詳細はガイドラインを参照されたい。【CQ一覧】＜咳嗽＞CQ1：ICSを慢性咳嗽患者に使用すべきか慢性咳嗽患者に対してICSを使用しないことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ2：プロトンポンプ阻害薬（PPI）をGERDによる咳嗽患者に推奨するかGERDによる咳嗽患者にPPIを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ3-1：抗コリン薬は感染後咳嗽に有効か感染後咳嗽に吸入抗コリン薬を勧めるだけの根拠が明確ではない（推奨度決定不能）（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ3-2：抗コリン薬は喘息による咳嗽に有効か喘息による咳嗽に吸入抗コリン薬を弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ4：P2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効かP2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効であり、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）＜喀痰＞CQ5：COPDの安定期治療において喀痰調整薬は推奨されるかCOPDの安定期治療において喀痰調整薬の投与を弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ6：COPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与は有効かCOPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与することを弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）CQ7：喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法は推奨されるか喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法の推奨度決定不能である（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ8：気管支拡張症（BE）に対してマクロライド少量長期療法は推奨されるかBEに対してマクロライド少量長期療法を強く推奨する（エビデンスの確実性：A［強い］）

　フィブラート系薬の服用が腎機能や死亡に及ぼす影響を検討した結果、フィブラート系薬は慢性腎臓病（CKD）発症リスクの増加と関連する一方で、末期腎不全（ESKD）発症および死亡リスクの低下と関連していたことを、米国・Harbor-UCLA Medical Centerの高橋 利奈氏らが明らかにした。Clinical Journal of the American Society of Nephrology誌オンライン版2025年4月7日号掲載の報告。　フィブラート系薬は血清クレアチニンの急激な上昇を引き起こす可能性があるが、腎アウトカムの評価は追跡期間の短い研究では困難である。さらに、特定の腎アウトカムに関する研究は限られており、それらの結果も一貫していない。　そこで研究グループは、フィブラート系薬の新規処方とCKDやESKDの発症、死亡との関連を調べるため、米国退役軍人省の研究データベース（68万8,382例）を用いた後ろ向きコホート研究で、最大14年間にわたり追跡・分析を行った。人口統計学的因子、主な併存疾患、eGFRを含む臨床検査値、アルブミン尿、服用薬で調整し、Cox比例ハザードモデルおよびFine-Grayモデルを用いて関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・5万8,773例がフィブラート系薬を新規で服用開始した。全体の平均年齢は59（SD 13）歳で、フィブラート系薬服用患者は男性や喫煙者が多く、併存疾患を有する頻度も高かった。・完全調整モデルでは、フィブラート系薬の服用は、非服用と比較してCKDリスクの上昇と関連していた（ハザード比[HR]：1.21、95％信頼区間[CI]：1.19～1.24）。・フィブラート系薬の服用は、死亡リスク（HR：0.91、95％CI：0.89～0.93）およびESKDリスク（0.80、0.71～0.92）の低下と関連していた。　これらの結果より、研究グループは「フィブラート系薬が腎アウトカムと生存に及ぼす潜在的な利点を裏付けるにはさらなる研究が必要である」とまとめた。