三百七十六の段　日本語の謎ついにアミメニシキヘビが見つかりました！ なんと、元のアパートの天井裏に隠れていたのです。見つかった途端「やっぱり屋根裏にいた！」などと報道され、「熱帯の生き物が寒い戸外にいるわけないじゃん。最初からアパートを探すべきだった」などと言われていますが、そんなもん後知恵もいいところです。いったん答えを知ってしまうと、あたかも始めからわかっていたみたいに錯覚するわけで、英語ではhindsight biasと言うそうです。人間は世界中どこでも一緒だということですね。さて、前回のこの欄でYouTubeからの決別を高らかに宣言したわけですが、わずか1週間にして崩れ去りました。無茶苦茶面白い番組を見つけたからです。題して「『象は鼻が長い』の謎-日本語学者が100年戦う一大ミステリー #10」というもので、「ゆる言語学ラジオ」というチャンネルの1番組です。皆さん早速推理したことと思いますが、このミステリーというのは「象は鼻が長い」という何の変哲もない文章の主語が「象」か「鼻」か、それともどちらでもないのか、ということにあります。「象＝鼻の長い動物」ということであれば主語は「象」になるでしょうし、「象の鼻＝長い」ということなら「象の鼻」すなわち「鼻」が主語になると思われます。日本語学者は誰もがこの「象鼻問題」に対して自分の意見を持っているらしく、「『象は鼻が長い』って文章を言語学的に考えたら……」と話を振ったときに無反応な人はモグリだとまで言われていました。似たような論争になっているのが「僕はうなぎだ」と「こんにゃくは太らない」だそうです。前者については食堂で何か注文するときの話であり、僕がうなぎ人間だというわけではありません。後者については、こんにゃく自体が太ったり痩せたりするはずがありません。普通の日本人なら間違えようのない文章ではありますが、日本語を学ぶ外国人に説明しようとしたら大変です。YouTubeでは、「言語学ガチ勢」の水野氏に「言語学素人」の堀元氏が質問する、という形で話が進行していきます。水野氏によれば「象は鼻が長い」を言語学的に説明するために、これまで「二重主語文説」とか「深層構造説」とか、多くの説が唱えられてきたそうです。「僕はうなぎだ」についても「『だ』曖昧説」とか「分裂文説」とか、色々あるそうです。「『だ』曖昧説」を簡単に説明すると、そもそも「だ」は曖昧なものであり、「を食べる」「を釣った」「である」などを省略したものである、としています。現在も、言語学会ではこれらの論争が続いているそうですが、水野氏にとって最も腑に落ちる「象鼻問題」の説明が、三上 章氏による「主語抹殺説」だそうです。主語抹殺説というのは水野氏による造語ですが、そもそも文章に主語は本当に必要なのか、それは西洋的言語論に染まりすぎではないか、ということがその主張です。三上氏の説では「は」は「が」と違って、主語（subject）を示すものではなく主題（テーマ）を提示し、その影響は読点を超えて続くものとなっています。つまり、「象は鼻が長い」と文章での「は」は「これから象について語りますよ」ということです。したがって、「象は鼻が長い。耳も大きい。怒らせると怖い」という3つの文章は、すべて象について語っていると説明できるわけです。画期的な三上説ではありますが、残念なことに言語学会からは長らく黙殺されていたそうです。もしかすると、三上氏が言語学者ではなく高校の数学教師だったというところに理由があるのかもしれません。しかし、数学の先生らしいロジカルさが感じられるためか、日本語を学ぶ外国人には好評なのだとか。今回紹介した「ゆる言語学ラジオ」というYouTubeのチャンネルは、日本語と英語の世界観の違いなど、ほかにも楽しく勉強になる動画があるので、よかったら御覧になってください。最後に1句日本語は　使う人にも　謎だらけ

第114回：必見！CTLA-4阻害薬を生み出した Ｊ.アリソンの素顔参考JIM ALLISON: BREAKTHROUGH

コロナ禍で国民に不要不急の外出自粛を求める一方で、自らは政治資金パーティーに参加、さらには密な寿司店で女性との親密デート報道―。日本医師会（日医）の中川 俊男会長の言動には医療界のみならず、一般メディアでも批判が高まっている。報道後の定例記者会見では、批判をかわすように副会長らが中心の会見に急遽変更されたが、小手先の対応では逃げ切れないだろう。なぜなら、中川氏のスキャンダル報道はまだ続きそうなのだ。定例会見欠席、批判から逃れるための弥縫策5月18日、メディア各社に送られてきた日医の定例記者会見（19日）の案内に、中川氏の名前はなかった。代わりに、副会長3人の名前が久しぶりに並んでいた。中川氏は昨年6月の会長就任以来、ほぼ欠かさず会見冒頭で発言していただけに、奇異な感じがした。しかし、それも故なき事ではない。これまで会見で、コロナ禍での行動自粛を国民に求めてきた中川氏が、自見 英子・自民党参議院議員の政治資金パーティーに発起人として出席していたことが発覚。日医の常勤役員14人全員が参加した100人規模のパーティーだったと見られる。『週刊文春』報道直後、5月12日の定例記者会見では、「感染防止対策は徹底したが、慎重に判断すべきだった」と釈明した。対策を徹底しても営業自粛を強いられている飲食店の経営者などにとって、この釈明は到底受け入れられるものではなく、その後も批判が続いていた。翌週、5月19日の定例記者会見は当初欠席の予定だった。電話で広報課長に欠席理由を問うと、とくに聞いていないと言う。実際のところ、会見の4時間前になって出席者の変更を記した案内が送られてきた。そこには中川氏の名前が付け加えられていたのだ。当日の中川氏の発言には、いつものように国民に自粛を求めるような内容はなかった（当然のことだろう）が、質疑応答の時間はナシ。しかも、会見途中で退席したのだ。会見終了後の記者の“ぶら下がり取材”含め、徹底して質問は受け付けないという姿勢に見えた。中川氏が退席した理由について、司会を務めた常任理事は「別の会合に出席するためだ。より正確な情報をお伝えできるよう、今後はこの形式での記者会見を検討したい」と突然過ぎる定例記者会見の形式変更まで飛び出した。日医総研女性幹部との親密な関係も露呈翌20日に発売された『週刊新潮』では、日本医師会総合政策研究機構の女性幹部と昨年8月、密な寿司店での“デート”が報じられた。この記事の内容は、前日までにすでに複数のメディアが掴んでいて、中川氏はこの記事について質問されることも恐れたのだろう。この女性は“日医総研の女帝”と呼ばれ、中川氏と親密な関係にあることは周辺関係者なら周知のこと。女性は独身だが中川氏は既婚者なので、不倫の関係と言える。原中 勝征会長（2010〜12年）時代、中川氏は女性に関して「優秀なので、転職してしまわないよう年俸を上げてほしい」と原中氏に要求。その結果、女性は1,800万円と破格の好待遇を受けていたという。それだけではない。女性が入居する東京・築地のタワーマンションの購入費の出どころに不審な点があり、中川氏も無関係ではないと見られ、週刊誌が着実に裏付け取材を進めているというのだ。会長就任から1年余り。選挙戦で僅差を競り勝って医療界を代表する団体のトップに就任した責任と自覚は、コロナ対策に“全集中”するべきだったのではなかったのか―。

　アストラゼネカは、2021年5月7日、POSEIDON試験における全生存期間（OS）の延長について発表した。POSEIDON試験は、Stage IVの非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療として、デュルバルマブ（商品名：イミフィンジ）とプラチナ製剤を含む化学療法との併用療法、またはデュルバルマブ、抗CTLA-4抗体tremelimumabとプラチナ製剤を含む化学療法の併用療法を化学療法の単独療法と比較する第III相試験。POSEIDON試験の最終解析からOSの延長を示したことが明らかに　POSEIDON試験の最終解析から、化学療法の単独療法と比較して、デュルバルマブ、tremelimumabおよび化学療法の併用療法が、統計学的に有意かつ臨床的に意義のあるOSの延長を示したことが明らかとなった。それぞれの併用療法群は許容可能な安全性プロファイルを示し、安全性に関わる新たな懸念は特定されなかった。また、tremelimumabを加えた併用療法は、デュルバルマブと化学療法による併用療法とおおむね同様の安全性プロファイルを示し、tremelimumabを追加したことによる治療中止の増加はなかった。　POSEIDON試験の詳細データは今後の学会で発表される予定。

　富士通および武田薬品工業は、2021年5月17日、国がん研究センターと卵巣がん患者がたどる「疾患の認識、診断、治療、その後の生活に至る道のり」であるペイシェントジャーニーの分析・可視化に関する共同研究契約を締結した。　同研究は、卵巣がんの個別化治療の質向上、および治療結果向上に寄与する臨床の課題抽出を目的として開始したものである。本研究では、国がん研究センター東病院が保有する電子カルテシステムから抽出した日々の診療や個人の健康管理などから得られるデータ（リアルワールドデータ）を用い、従来の臨床試験やレセプトデータといった手法では取得困難であった、卵巣がん患者のペイシェントジャーニーに関する情報を分析・可視化する。国がん研究センター東病院および先端医療開発センターにおいて2022年4月30日まで実施する。　対象となるデータは、2013年5月から2020年10月までに国がん研究センター東病院の電子カルテシステム上に蓄積された卵巣がん患者約700名の診療データや医事会計システム内の診療報酬データであり、同リアルワールドデータを匿名化し、ICTによって分析・可視化することで、卵巣がん患者を取り巻く実臨床上の課題を抽出する。　同研究において、富士通は、現在開発中の医療データを安全・安心に利活用するためのプラットフォームをはじめとする ICTを用いた診療データの分析支援を、武田薬品は、ペイシェントジャーニーの分析対象データの選定および分析計画の立案を担い、国がん研究センターからは匿名化された診療データおよび医学的知見が提供される。

　さまざまな人種や民族のデータをプールした解析では、生物学的および環境的な不一致性が問題となる場合がある。そこで、藤田医科大学の岸 太郎氏らは、日本で実施された統合失調症に対する抗精神病薬治療のランダム化比較試験（RCT）のみを使用して、統合失調症に対する抗精神病薬の有効性および安全性の検討を行った。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2021年4月30日号の報告。　Embase、PubMed、CENTRALより、文献検索を行った。主要アウトカムは、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの改善およびすべての原因による中止とした。副次的アウトカムは、PANSSサブスケールスコアの改善、有害事象または効果不十分による中止、16種の有害事象発生率とした。平均差またはリスク比と95％信頼区間を算出した。　主な結果は以下のとおり。・34件のRCTが特定された（患者数6,798例、平均研究期間：9.0±4.24週、男性の割合：53.7％、平均年齢：43.3歳）。・検討された抗精神病薬は、アリピプラゾール、アセナピン、ブロナンセリン、ブロナンセリン経皮吸収製剤、ブレクスピプラゾール、クロカプラミン（PANSSデータなし）、クロザピン（PANSSデータなし）、ハロペリドール、ルラシドン、モサプラミン、オランザピン、パリペリドン、ペロスピロン、クエチアピン、リスペリドンであった。・日本人統合失調症患者に対する抗精神病薬の有効性および安全性プロファイルは、薬剤間で異なっていた。・ハロペリドールおよびクエチアピン以外の薬剤による積極的な治療は、プラセボと比較し、PANSS合計スコアの改善が認められた。・アセナピン、オランザピン、パリペリドン、リスペリドンは、すべての原因による中止において、プラセボよりも優れていた。・アセナピン、ブロナンセリン、ブロナンセリン経皮吸収製剤、ハロペリドール、ルラシドン、モサプラミン、オランザピン、パリペリドン、リスペリドンは、PANSS陽性症状スコアの改善において、プラセボよりも優れていた。・アリピプラゾール、アセナピン、ブロナンセリン、ブロナンセリン経皮吸収製剤、ブレクスピプラゾール、ルラシドン、オランザピン、パリペリドン、ペロスピロン、リスペリドンは、PANSS陰性症状スコアの改善において、プラセボよりも優れていた。・ほとんどのアウトカムに対するエビデンスの信頼性は、低いまたは非常に低いであった。　著者らは「本結果は、さまざまな人種や民族を含むこれまでのメタ解析の結果と同様であった」としている。

　ブリストル マイヤーズ スクイブは、2021年5月20日、米国食品医薬品局（FDA）が、術前補助化学放射線療法（CRT）を受け病理学的残存病変を認めた完全切除後の食道がんまたは胃食道接合部（GEJ）がん患者の術後補助療法として、オプジーボ（一般名：ニボルマブ）を承認したことを発表した。　この承認は、術前補助CRTおよび完全切除後に病理学的残存病変を認めた食道がんまたはGEJがん患者を対象に、オプジーボ（532例）とプラセボ（262例）を比較評価した第III相CheckMate-577試験の結果に基づいている。　同試験において、無病生存期間（DFS）中央値は、オプジーボ群22.4ヵ月、プラセボ群11.0ヵ月であった（HR：0.69、95%CI：0.56～0.85、p＝0.0003）。探索的解析における、腺がん患者のDFS中央値は、オプジーボ群19.4ヵ月、プラセボ群で11.1ヵ月（非層別HR：0.75、95% CI：0.59～0.96）、扁平上皮がん患者のDFS中央値は、オプジーボ群で29.7ヵ月、プラセボ群で11.0ヵ月であった（非層別HR：0.61、95% CI：0.42～0.88）。

　MSDは、2021年5月13日、高リスクの早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）に対する抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）と化学療法の術前併用療法と、それに続くペムブロリズマブの術後単独療法を評価する第III相試験KEYNOTE-522において、主要評価項目の1つである無イベント生存期間（EFS）を達成したと公表した。TNBCに対する術前・術後補助療法としてEFSを統計学的有意に改善したのは、抗PD-1抗体として初。なお、同試験のもう1つの主要評価項目である病理学的完全奏効（pCR）の達成は、2019年の欧州臨床腫瘍会議（ESMO）においてすでに公表・NEJM誌に掲載されている。　KEYNOTE-522は、高リスクの早期TNBC患者を対象とし、ペムブロリズマブと化学療法の併用による術前補助療法と、それに続くペムブロリズマブ単独の術後補助療法を、術前化学療法とそれに続くプラセボによる術後補助療法と比較する、無作為化二重盲検第III相試験。主要評価項目はpCRとEFSで、副次評価項目は根治的手術時におけるpCR率（主要評価項目のpCRとは異なる定義[乳房とリンパ節に、侵襲性、非侵襲性の残存腫瘍がないこと]で評価）、全生存期間、PD-L1発現患者（CPS≧1）のEFS、安全性および患者報告アウトカムとされている。1,174例がペムブロリズマブ群とプラセボ群のいずれかに2：1の割合で無作為に割り付けられた。　今回、独立データ監視委員会（DMC）による中間解析により、ペムブロリズマブと化学療法の術前併用療法とそれに続くペムブロリズマブ単独の術後補助療法では、術前化学療法のみの場合と比較して統計学的に有意で臨床的に意味のあるEFSの改善が認められた。ペムブロリズマブの安全性プロファイルはこれまでに報告されている試験で認められているものと一貫しており、新たな安全性の懸念は特定されていない。　同社は、pCRのデータおよびEFSの早期中間結果に基づいて提出した、高リスク早期TNBC患者に対するペムブロリズマブの生物製剤追加承認申請（sBLA）について、2021年3月にFDAから審査完了通知（CRL）を受理したことをすでに発表している。この通知は、FDAの抗がん剤諮問委員会の会合で、KEYNOTE-522試験のデータがさらに明らかになるまで承認の判断を待つことが全会一致で了承されたことを受けたものとなっている。

　横浜市立大学の山中 竹春氏（学術院医学群 臨床統計学）率いる研究グループは、「新型コロナウイルス感染12ヵ月後における従来株および変異株に対する抗ウイルス抗体および中和抗体の保有率に関する調査」の記者会見を5月20日に開催。回復者のほとんどが6ヵ月後、12ヵ月後も従来株に対する抗ウイルス抗体および中和抗体を保有していたことを報告した。調査概要と結果　本調査は同大学が開発した「hiVNTシステム」を用いて、新型コロナウイルス感染症からの回復者（2020年2～4月に自然感染した既感染者で、研究への参加同意を取得）約250例を追跡した国内最大規模の研究である。2021年3月末までの期間に採血・データ解析を行い、感染から6ヵ月後と12ヵ月後の抗ウイルス抗体と中和抗体の保有率を確認した。従来株（D614G）ならびに変異株4種［イギリス株（B.1.1.7）、ブラジル株（P.1）、南アフリカ株（B.1.351）、インド株（B.1.617）］を調査した。中和抗体の測定はシュードウイルス法＊を用いて行われた。＊SARS-CoV-2スパイクを持つ偽ウイルスを用いてLuciferase活性を定量する方法で、危険性が低く、短期間で検出が可能。　主な結果は以下のとおり。・参加者250例の平均年齢は51歳（範囲：21～78歳）だった。・重症度別の内訳は、軽症・無症状は72.8％（182例）、中等症は19.6％（49例）、重症は7.6％（19例）だった。・従来株に対する6ヵ月後の中和抗体の陽性率は98％（245/250例）、12ヵ月後では97％（242/250例）だった。・自然感染から6ヵ月後と12ヵ月後の参加者の中和抗体陽性率は重症度別では、軽症・無症状（97％、96％）、中等症（100％、100％）、重症（100％、100％）で、中和抗体の量は6ヵ月から12ヵ月で大きく低下しなかった。・変異株の中和抗体の保有率はいずれの時点でも従来株に比べ低下傾向だったものの、多くの人が検出可能な量の中和抗体を有していた［イギリス株（6ヵ月：88.4％、12ヶ月：84.4％）、ブラジル株（同：85.6％、同：81.6％）、南アフリカ株（同：75.2％、同：74.8％）、インド株（同：80.4％、同：75.2％）］。 ・変異株の場合は軽症・無症状者の抗体保有率が低く、南アフリカ株やインド株の抗体保有率は70％前後だった。　また、山中氏はモデルナ製ワクチンの海外データ1)を踏まえ「ワクチン接種を行うことで自然感染と同様の中和抗体が残っている可能性が示唆されている。自然感染者よりワクチン接種者のほうが効率よく中和抗体を上げることができるので、1年後に再接種し免疫強化を図るのが良いのでは」とも見解を述べた。

　糖尿病や脳卒中の既往がない心血管イベント高リスク患者では、収縮期血圧目標を120mmHg未満とする厳格降圧が同目標を140mmHg未満とする標準降圧より、無作為割り付けされた治療を受けている期間と試験終了後の両方で、主要有害心血管イベントおよび全死因死亡の発生を有意に低下させることを、米国・アラバマ大学バーミングハム校のCora E. Lewis氏らがSPRINT試験の最終報告として示した。ただし、低血圧等の有害事象の発現率は、厳格降圧群で高かった。NEJM誌2021年5月20日号掲載の報告。試験終了後約1年間の追跡データも収集し解析　研究グループは、2010年11月～2013年3月に、50歳以上で糖尿病または脳卒中の既往がなく、降圧治療の有無にかかわらず収縮期血圧が130～180mmHgの心血管イベント高リスク患者（臨床的または不顕性心血管疾患、慢性腎臓病、フラミンガムリスクスコアに基づく10年以内の冠動脈疾患発症リスク15％以上、または75歳以上のいずれか1つ以上に該当）9,361例を登録し、収縮期血圧目標120mmHg未満の厳格降圧群（4,678例）と、同目標140mmHg未満の標準降圧群（4,683例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、または心血管死の複合である。試験期間終了時（2015年8月20日）までに発生した主要評価項目イベントは、主要解析のデータロック後に解析するとともに、2016年7月29日までの試験後の観察追跡データを解析した。追跡データを合わせても、120mmHgの厳格降圧群で有意に予後良好　追跡期間中央値3.33年において、試験期間中の主要評価項目イベントの発生は標準降圧群2.40％/年、厳格降圧群1.77％/年（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.63～0.86）、全死亡はそれぞれ1.41％/年および1.06％/年（0.75、0.61～0.92）であり、いずれも標準降圧群に比べ厳格降圧群で有意に低かった。低血圧、電解質異常、急性腎障害/腎不全、失神などの重篤な有害事象は、厳格降圧群で有意に高頻度であった。　試験期間中と試験後の追跡データを合わせると（追跡期間中央値3.88年）、厳格降圧群は標準降圧群に比べ主要評価項目イベントおよび全死亡が有意に低いままであった（主要評価項目のHR：0.76、95％CI：0.65～0.88、p＜0.001、死亡のHR：0.79、95％CI：0.66～0.94、p＝0.009）。有害事象の発生についても同様の傾向がみられたが、心不全の発生は両群で差は認められなかった。

　脳底動脈閉塞による脳梗塞患者において、血管内治療と内科的治療は良好な機能的アウトカムに有意差は認められなかったことが、オランダ・St. Antonius HospitalのLucianne C M Langezaal氏らが7ヵ国23施設300例を対象に実施した評価者盲検無作為化比較試験の結果で示された。なお、この結果について著者は、「主要評価項目の信頼区間が広いことから、血管内治療の実質的な有益性を排除するものではないと考えられる」と指摘し、「脳底動脈閉塞に対する血管内治療の有効性と安全性を判断するためには、より大規模な試験が必要である」とまとめている。NEJM誌2021年5月20日号掲載の報告。発症後6時間以内の症例で、mRSスコア0～3の達成を比較　研究グループは、脳底動脈閉塞による脳梗塞発症後推定6時間以内の患者を、血管内治療群と標準的な内科的治療群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、90日時点の修正Rankinスケールスコア（範囲：0～6、0は障害なし、3は中等度障害、6は死亡）が0～3の良好な機能的アウトカムとした。安全性の主要評価項目は、治療開始後3日以内の症候性頭蓋内出血および90日死亡率であった。90日後の良好な機能的アウトカム達成、血管内治療群44.2％、内科的治療群37.7％　2011年10月～2019年12月までに、計300例が無作為に割り付けられた（血管内治療群154例、内科的治療群146例）。　血管内治療群では78.6％（121/154例）、内科的治療群では79.5％（116/146例）の患者に静脈内血栓溶解療法が行われた。血管内治療は、脳梗塞発症後、中央値4.4時間後に開始された。　良好な機能的アウトカムは、血管内治療群では44.2％（68/154例）、内科的治療群では37.7％（55/146例中）で認められた（リスク比[RR]：1.18、95％信頼区間[CI]：0.92～1.50）。　症候性頭蓋内出血は、血管内治療後の患者では4.5％、内科的治療後の患者では0.7％に発生した（RR：6.9、95％CI：0.9～53.0）。一方で、90日死亡率はそれぞれ38.3％、43.2％であった（0.87、0.68～1.12）。

　近年、腎性貧血の治療薬として低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬が使用可能となり、これまでにロキサデュスタットから本年発売のモリデュスタットまで5剤が使用可能となっている。HIF-PH阻害薬は転写因子であるHIF-αの分解を抑制して蓄積させ、HIF経路を活性化させる。その結果、生体が低酸素状態に曝露されたときに生じる赤血球造血反応と同様に、正常酸素状態でも赤血球造血が刺激され、貧血が改善する。　これまでの臨床試験は5剤いずれもダルベポエチン アルファなどの赤血球造血刺激因子（ESA）を対象とした非劣性試験であり、いずれも有効性と安全性では非劣性が確認されている。その効果には5剤間で大きな違いはないようである。今回はバダデュスタットの貧血改善効果や安全性のダルベポエチン アルファに対する非劣性評価のみならず、初発の主要有害心血管イベント（MACE：全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）に対する評価であり、主な副次評価項目は、初発のMACEに加えて入院（心不全あるいは血栓塞栓イベントによる）である。　今までの報告と同様に貧血に対する有効性と安全性は非劣性が示され、主要評価項目と主な副次評価項目のいずれについても非劣性が証明された。総計で3,923例と多数例での検討であり、追跡期間は1年間ではあるが、その間の初発のMACE発症はバダデュスタット群で18.2％、ダルベポエチン アルファ群で19.3％と評価に耐えうる症例数であり、その臨床的意義は非常に大きいと考える。　HIF-PH阻害薬は経口薬である点で患者本人の負担軽減は大きい。加えて医療現場の負担の軽減にもつながる。当院でも1剤が採用され使用しているが、現場からは針刺し事故減少も図れるとの意見もあり、高評価を得ている。今後は貧血改善効果だけでなく、代謝系への作用、たとえば脂質代謝に対する効果などが注目され、期待されている。また、長期使用の安全性評価も必要である。

第36回　論文のカバーレターと保護猫、どちらも第一印象が大切苦労して英語の論文を書きあげても、権威あるジャーナルに投稿し採択されるまでには多くの試練が続きます。投稿するには、論文本体に加えて、カバーレターを準備する必要があります。カバーレターを強いて訳せば「添え状」です。初めての論文投稿であれば、発表論文の責任著者となる指導者が見本を書いてくれるかもしれません。いずれはカバーレターを書く立場になりますので、そのコツを知っていて損はありません。論文が電子投稿となった現在でも、しっかりした内容のカバーレターは極めて重要です。そのジャーナルに掲載する価値がある論文であることをアピールするための、A4用紙1枚程度の文章です。記載すべき情報は、研究の概要だけでなく、論文が未発表であることや共著者が原稿の内容に同意していること、研究倫理の順守などです。投稿規定に指示されている情報が漏れなくカバーレターに書かれていると、著者が投稿規定をよく読み、時間をかけて投稿ファイル一式を準備したことが伝わり、印象が良くなります。カバーレターの宛名にジャーナルの編集長の名前が書かれていれば、著者が細部にまで注意を払って作成したことをアピールできます。カバーレターは、著者と編集者が対話を始める入り口で、第一印象が重要です。謙虚な日本人は、自分の論文を褒めることが苦手なようです。自己アピールが上手な海外の研究者と競争していくには、遠慮無用で自分の研究の新規性や重要性をためらわず述べることが肝要です。編集長が、論文を査読のプロセスに進めるかどうかの判断材料となります。自分の知り合いで、このカバーレターで大失敗した人がいます。最初に投稿した雑誌で残念ながら不採用となり、より採択可能性の高いジャーナルに投稿先を変更しました。その際に、何としたことか最初にチャレンジしたジャーナルの編集長の名前を、変更後のジャーナル宛てのカバーレターに記載してしまったのです。コピペ作業で起こりがちな間違いです。最悪です。論文は査読されることなく拒否されました。「ごめんね！」ですむことはなく、日本人が想像する以上の不備であったようで、責任著者が反省文を送付し矛を収めていただきました。保健所で初対面時のレオこのように何事も最初の印象が大切です。我が家にいる猫「レオ」は保護猫出身で、保健所から譲渡いただいたのですが、最初の出会いがすべてでした。保健所から猫を譲り受けるには、皆さんが思っている以上のステップと手続きが必要です。紹介しましょう。保健所で開催される、猫の譲渡講習会に家族全員で参加し、ペットを飼うことの意味と責任について学習することが必須です。将来のことを考えずに飼ったペットが、飼い主の身勝手な理由により手放されるケースが増えているからです。飼いたいペットの種類や大きさ、生態、特性などが、飼い主の生活環境に適しているかも確認されます。家族に動物アレルギーの人はいないか、もし怪我や病気の治療が必要になった場合に、その負担を許容できるかなどチェックを受けます。さらに、実際に譲り受ける前に保健所の職員による自宅訪問調査があります。マンションなどの集合住宅であれば、規約上飼育可能かどうかも厳密に確認されます。これらをクリアして初めて譲渡を前提として待機中の猫たちと対面の時を迎えます。我が家では先代猫が旅立ちの時を迎えたのです。ベッピンさんの雌猫であったのですが遠くに去ってしまったのです。その失意から回復し、2代目猫を希望するに至りました。保護猫から迎え入れたいと考えたのですが、当初の希望は雌猫が絶対条件でした。それも静かでおとなしい上品な雌猫を希望していました。保護猫たちがいる部屋で、最初に目が合ったのが雄猫の「レオ」でした。保健所の係員は、この猫はイタズラ好きで、ヤンチャな猫で大変ですよと忠告してくれました。しかし、会った瞬間に運命は決まったのです。譲渡を受けた後に実際にしっかり飼育しているかどうかの再調査もありました。こうして「レオ」は悪さし放題、食い放題、寝放題の快適ライフとともに我が家の一員となったのです。当初の論文の話が、保護猫の譲渡の紹介になり申し訳ありません。お許しください。

第53回　「コロネル」の名称の由来は？販売名コロネル錠 500mg コロネル細粒 83.3％一般名（和名［命名法］）ポリカルボフィルカルシウム （JAN）効能又は効果過敏性腸症候群における便通異常（下痢、便秘）及び消化器症状用法及び用量通常、成人にはポリカルボフィルカルシウムとして1日量1.5～3.0g（錠：3～6錠、細粒：1.8～3.6g）を3回に分けて、食後に水とともに経口投与する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】1.急性腹部疾患（虫垂炎、腸出血、潰瘍性結腸炎等）の患者［症状を悪化させるおそれがある。］2.術後イレウス等の胃腸閉塞を引き起こすおそれのある患者［症状を悪化させるおそれがある。］3.高カルシウム血症の患者［高カルシウム血症を助長するおそれがある。］4.腎結石のある患者［腎結石を助長するおそれがある。］5.腎不全（軽度及び透析中を除く）のある患者6.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年5月26日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2021年4月改訂（第14版）医薬品インタビューフォーム「コロネル®錠500mg/コロネル®細粒83.3％」2）アステラスメディカルネット：製品情報

家庭医、かかりつけ医の制度化の議論活発化こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。飲み屋がやっていないので、東京の夜は寂しいものです。先日、ある居酒屋（酒類を提供していないにもかかわらず営業中）に入って、「ホッピー、“外”だけ下さい」と頼んだところ、「アルコールが入っているので出せません」と言われました。アルコール？と思い調べたら、0.8％入っているようです。0.8%でどう酔っ払えるのかはわかりませんが、飲食店において1人や少人数の場合の酒類提供の禁止というのは、感染防止の観点からはほとんど意味がないと思うのですが、どうでしょう。さて、今回は、前回の続きで、家庭医・かかりつけ医の制度化を進めようという、いくつかの動きについて書いてみたいと思います。一つは、財務省の「かかりつけ医機能」の制度化の提案です。財務省主計局は4月15日、社会保障制度の見直しについて議論する財政制度等審議会・財政制度分科会（分科会長＝榊原 定征・前経団連会長）において、医療や介護、年金など社会保障制度の改革についての考え方を示しました（参考：第56回　コロナで“焼け太り”病院続出？ 厚労省通知、財務省資料から見えてくるもの）。この中で財務省は、診療所における「かかりつけ医機能」の制度化を提言。紹介状なしで大病院外来を受診した患者から定額負担を徴収する仕組みと共に推進し、外来医療の機能分化と連携につなげることを求めました。「『かかりつけ医』機能を法制上明確化せよ」と財務省大病院外来における受診時定額負担の義務化対象については、紹介外来を基本とする一般病床200床以上の病院に拡大する方針がすでに決まっており、2022年度診療報酬改定に向けた中央社会保険医療協議会（中医協）での議論で、詳細が固められる予定です。財務省はこの取り組みの一層の推進を促すとともに、「複数の慢性疾患を抱える患者が増加する超高齢化社会において、患者がその状態に合った医療を受けるためにも、有事を含め国民が必要な時に必要な医療にアクセスできるようにするためにも、緩やかなゲートキーパー機能を備えた『かかりつけ医』の推進は不可欠である」と提言しました。そして、すでに日本医師会と四病院団体協議会において「かかりつけ医」の定義が明らかにされていることを踏まえ、「診療所における『かかりつけ医』機能を法制上明確化（制度化）するとともに、機能分化を進めるためのメリハリをつけた方策を推進すべきである」としています。とはいえ、日本医師会の「かかりつけ医」の定義については、以前に本連載（第29回　オンライン診療恒久化の流れに「かかりつけ医」しか打ち出せない日医の限界を参照）でも書いたように、その概念は曖昧で確固たる資格ではありません。地域で診療する医師の一つの理想像に過ぎない今の「かかりつけ医」を、このコロナ禍を機にきちんと制度化しろ、と財務省は言っているわけです。経済財政諮問会議では民間議員が制度化に言及この提言の後、4月26日に開かれた内閣府の経済財政諮問会議でも「かかりつけ医の制度化」が俎上に上がりました。民間議員が「社会保障改革～新型感染症を踏まえた当面の重点課題」と題する資料を提出、新型コロナの緊急時対応では、「民間病院を含めて緊急時に必要な医療資源を動員できる制度的仕組みの構築」を求める一方、平時の構造改革として、診療報酬のインセンティブの強化等で医療機関の機能分化や統合を推進するほか、「かかりつけ医機能を制度化」し、コロナ対応やオンライン診療などを包括的に提供できる体制の整備を求めたのです。とくにかかりつけ医については、「感染症への対応、予防・健康づくり、オンライン診療、受診行動の適正化、介護施設との連携や在宅医療など地域の医療を多面的に支える役割を果たすべき」と、その具体的な機能も明示しました。「制度化」の議論と正対しない日本医師会こうした相次ぐ動きに対し、日本医師会は4月27日に「経済財政諮問会議等の議論について」という文書で、次のような見解を公表しています。かかりつけ医機能についてかかりつけ医が行う感染症への対応、予防・健康づくり、受診行動の適正化、高齢者への医療など、地域の医療を多面的に支える役割をしっかりと評価すべきです。フリーアクセスは国民皆保険を支える大きな柱であり、コロナ禍において、経済財政諮問会議や財政審が求めているように、かかりつけ医機能を制度化すれば、フリーアクセスを阻害し、以前後期高齢者医療制度導入のときに見られたように国民の理解を得られず、大混乱を招くおそれがあります。2008年に施行された後期高齢者医療制度における後期高齢者診療料は、慢性疾患を持つ複数の病気にかかっている高齢者の主治医を限定してフリーアクセスを奪いかねず、また、医学管理等、検査、画像診断、処置を包括して医療費抑制につながりかねないことなど、患者にとって必要な医療が制限されるとして批判を浴びました。（「日医君」だよりNo.588より）財務省や経済財政諮問会議の民間議員の提言、提案にまったく正対していないこの見解には正直驚きました。「かかりつけ医」が制度化されておらず、その存在の役割が曖昧なことには触れず、すでに機能しているものとして論を展開しているのは無理があります。また、フリーアクセスの阻害が「国民の理解を得られず、大混乱を招く」と主張しているのも説得力がありません。「コロナ禍における大混乱」の一因が、「フリーアクセス」がうまく機能せず、PCR検査、コロナ疑い患者の初期診療、回復患者への対応といった、本来診療所レベルでも対応すべきことができていなかったことにある、という認識が欠けています。また、ここで後期高齢者医療制度の議論の時のドタバタを持ち出すのも、不適当と言えるでしょう。この時の混乱と、高齢者を含む国民が医療機関にかかることができず、死亡するケースが続出している現状とは、混乱の度合いが比べものになりません。現場会員の「かかりつけ」の認識は単に受診頻度5月16日のNHKニュースは「定義あいまい“かかりつけ” ワクチン接種予約で困惑」というタイトルで、こんな話も伝えています。兵庫県内で、65歳以上の高齢者の新型コロナウイルスのワクチンの接種の予約受付が「かかりつけ」の医療機関で始まったが、「かかりつけ」の定義があいまいなため、医療機関に予約を受け付けてもらえないケースが出ている、というのです。ある高齢者が予約しようとしたところ、最後の受診日から一定期間経過していることなどで医療機関側が「かかりつけ」には当たらないと判断、予約を受け付けないケースがあったというのです。日本医師会・四病院団体協議会による「かかりつけ医」の定義は、「なんでも相談できるうえ、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」ですが、現場の診療所の認識は単純に受診の頻度や回数、最後に受診してからの期間だったのです。笑っちゃいますね。コロナ禍だからこそ「かかりつけ医」を見直せと日本総研さて、そんな中、シンクタンクである日本総合研究所（日本総研）もこれからの「かかりつけ医」の役割について斬新な提言をしています。日本総研は5月11日、Webシンポジウム「ポストコロナに望まれる日本のあるべき医療の姿～長期的な展開で、今後も医療制度を維持するために～」を開催、約2年間に渡って検討を重ねてきたという「持続可能で質の高い医療提供体制構築に関する提言」を発表しました。提言は、「新型コロナウイルス感染症による公衆衛生危機によって、わが国の医療提供体制はさらに多くの課題を突き付けられることになった。医療従事者の偏在や不足をはじめ、平常時・非常時それぞれにおける病床機能の不備、在宅での患者支援体制の未整備、ワクチン接種やデジタル化の遅れなど、それらをどのように進化させていくべきか、多くの国民が課題認識をかつてないほど深めている」と問題点を指摘した上で、「現在行われている医療制度改革は、医療提供者側を中心とした議論が行われており、医療の受け手である国民にも理解しやすい形で、医療のあるべき姿が議論されその実現に向けた対策が取られているとは言い難い」として、次の3つの提言をしました。提言1：コロナ禍だからこそ見直すべき「かかりつけ医」の役割提言2：デジタル化が可能にする質の高い医療の選択を加速化提言3：国民皆保険を将来世代に引き継ぐためにコロナ禍の今こそ考えるべき医療財政多職種連携で診るプライマリ・ケアチームを提言この中の、「提言1：コロナ禍だからこそ見直すべき『かかりつけ医』の役割」では、「国民の一生涯の健康を地域多職種連携で診るプライマリ・ケアチーム体制整備」が必要として、チームで「かかりつけ」の仕組みをつくれ、と主張しています。提言では、「臓器ごとの専門医だけでなく、全人的・包括的に複数科／疾病の患者も診られ、患者の地域や家族の状況も踏まえて診察できる医師（プライマリ・ケア医）が必要」としつつも、「そのために、国民一人ひとりが、自らが選んだ一生涯のかかりつけの多職種医療従事者チームに診てもらえる『国民の一生涯を見る日本版プライマリ・ケア』の仕組みを整備すべきである」としています。かかりつけ医だけでなく、看護師や薬剤師、OT・PT、介護福祉士、ケアマネジャーなど地域の多職種医療従事者チームでプライマリ・ケアを提供する、という視点は斬新です。医師に手に負えない（あるいは医師が怠ける）部分は、医師以外にタスクシフトをし、チームで「かかりつけ」として機能していけ、というわけです。国民の目線が日本医師会に向いている今こそ議論をコロナ禍での反省に立って出てきた「かかりつけ医」に対するさまざまな提言を、家庭構想を葬ったころと同じようなロジックで無視していいわけがありません。こうした提言や議論に正対せず、ひたすら「フリーアクセス」「自由開業」「出来高払い」という金科玉条を自分たちのためだけに唱え続けるとしたら、ここはもう、日本医師会を外して、「かかりつけ医」の議論を進めていく選択肢もあるでしょう。ただ、そんな勇気は、自民党にも厚労省にもおそらくないでしょうが…。しかし、この1年余り、コロナ禍での医療提供体制のお粗末ぶりを経験してきた国民の多くは、日本医師会やそのトップである中川 俊男会長の言動に大きな不信感を抱くに至っています。家庭医、かかりつけ医の制度化の議論は、国民の目線が日本医師会に向いているコロナ禍の中の今こそ進めるべきだし、進むと思いますが、皆さんどうでしょう。

　生活習慣病リスク因子に対する、薬物療法の実効的カバレッジ（保健システムを通して、実際に人々に健康増進をもたらすことができる割合）が上昇していることが、医薬基盤・健康・栄養研究所の池田 奈由氏らによって明らかにされた。LDLなどのコレステロール値はスタチン系薬剤によって効果的に抑えられている一方、降圧薬および糖尿病治療薬の有効性を改善するにはさらなる介入が必要だという。Journal of Health Services Research & Policy誌2021年4月号の報告。　保健システム評価指標を用い、日本における高血圧症、糖尿病および脂質異常症治療に対する健康介入の実効的カバレッジについて、その傾向を分析した。　過去15回にわたる国民健康・栄養調査（2003～17年）から、40～74歳の9万6,863人の横断的データを取得した。高血圧症、糖尿病および脂質異常症の治療必要性は、診断基準値と同等以上のバイオマーカーを示すこと、または投薬があるかどうかで規定した。投薬治療を受けた患者において、実際にバイオマーカーが低下する見込みのある割合を治療効果および実効的カバレッジとして定義し、最近傍マッチングにて推定した。　主な結果は以下のとおり。・2003～17年における年齢調整罹患率は、およそ高血圧症40％、糖尿病7％、脂質異常症33％のまま推移した。・2013～17年に治療された患者における平均治療効果は、収縮期血圧14.8mmHg（95％信頼区間：14.2～15.4）低下、HbA1c 1.2％ポイント（0.8～1.6）低下、非高密度リポタンパク質コレステロール57.9mg/dL（56.6～59.2）低下であった。・2003～07年における実効的カバレッジ（高血圧症：48.4％［44.7～52.0］、糖尿病：43.8％［35.7～51.8］、脂質異常症：86.3％［83.1～89.5］）に対し、2013～17年（高血圧症：76.2％［74.2～78.2］、糖尿病：74.7％［71.0～78.5］、脂質異常症：94.6％［93.3～95.9］）では、有意に上昇していた。

　亜鉛（Zn）は生体内に欠かせない必須微量元素で、血清濃度が低下することで成長や認知機能、代謝などさまざまな活動に障害をもたらす。実際、慢性腎臓病（CKD）患者では血清Zn濃度が低くなる傾向があることから、今回、川崎医科大学の徳山 敦之氏らが亜鉛欠乏症とCKD進行の関係性について調査を行った。その結果、亜鉛欠乏はCKD進行の危険因子であることが明らかになった。さらに、Zn濃度が低い患者において、観察期間中に亜鉛製剤を服用した患者のほうが主要評価項目のリスクが低かったとも結論付けた。PLoS One誌2021年5月11日号に掲載。　研究者らは2014年1月1日～2017年12月31日までの期間、当院の腎臓内科を受診した4,066例からZn濃度測定が行われていた577例を抽出。そのうち基準を満たす312例を亜鉛欠乏症診療ガイドラインに基づき、低Zn群（＜60μg/dL、n=160）と高Zn群（≥60μg/dL、n=152）の2群に割り付けた。観察期間は1年、主要評価項目を末期腎疾患（ESKD）または死亡と定義した。　主な結果は以下のとおり。・全体の平均Zn濃度は59.6μg/dL、eGFR中央値は20.3mL/min/1.73m2だった。・ベースライン時点で亜鉛製剤を服用していたのは全体で8例だった。・ベースライン時点のバイアス（年齢、性別、BMI、糖尿病や心血管疾患の有無、eGFR、CPR、血清アルブミン、ARB・ACE阻害薬の使用など）を傾向スコアマッチングで調整し、Cox比例ハザードモデルで解析した。・高Zn群と比較して、低Zn群ではネフローゼ症候群患者は多かったが、糖尿病、慢性肝疾患、腸疾患の患者数に差は見られなかった。・主要評価項目のESKDと死亡発生率は全体で100例（32.1％）発生し、低Zn群のほうが高Zn群より高かった（43.1％.vs 20.4％、p＜0.001）。・血清アルブミン濃度が低い患者では、主要評価項目のリスクは、高Zn群よりも低Zn群で3.31倍高かった。一方、血清アルブミン濃度が高い患者では、低Zn群と高Zn群の間で主要評価項目に差はみられなかった（p=0.52）。・競合するリスク分析によると、低Zn濃度がESKDに関連するものの、死亡には関連していないことを示した。さらに、傾向スコアマッチングでは、低Zn群は主要な結果でリスクが高いことが示された［調整済みハザード比：1.81（95％信頼区間：1.02、3.24）］。・血清のZn濃度とアルブミン濃度の間には交互作用がみられた（交互作用のp = 0.026）。

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の効果に関するバイオマーカーとしては、腫瘍遺伝子変異量（TMB）、PD-L1発現、DNAミスマッチ修復機能欠損が知られている。一方、BRCA1およびBRCA2はDNA修復において重要な役割を果たすが、免疫療法においてこれら遺伝子変異の役割は不明のままである。今回、米国・University of Oklahoma Health Sciences CenterのZhijun Zhou氏らは、BRCA1/2の変異がTMBに関連していると仮説を立て、コホート研究を実施した結果、TMBと組み合わせたBRCA2変異が、ICI治療のバイオマーカーとなる可能性が示唆された。JAMA Network Open誌5月3日号に掲載。　本研究では、BRCA変異のデータをcBioPortalプラットフォームから取得した。生存分析には、Memorial Sloan Kettering Cancer Center（MSKCC）コホートでICI治療を受け、ゲノム配列を調べた各種がん患者が登録された。各がんにおけるTMBの上位10％を高TMB、下位90％を低TMBと定義した。主要評価項目は、ICI投与開始からの全生存期間（OS）で、BRCA1/2変異のある患者とない患者を比較した。データ分析は2020年7月～11月に実施した。　主な結果は以下のとおり。・BRCA1/2変異のある1,977例（5.3％）を含む3万7,259例の3万9,307の腫瘍サンプルを検討した。・BRCA1、BRCA2とも変異していたのは164例（0.4％）、BRCA1のみの変異は662例（1.8％）、BRCA2のみの変異1,151例（3.1％）だった。・BRCA1/2変異のある腫瘍のTMBの中央値は24.59（四分位範囲[IQR]：9.84～52.14）で、野生型（5.90、IQR：2.95～10.00）より高かった（p＜0.001）。・BRCA1/2変異のある患者の49例（34.8％）が高TMBであるのに対し、野生型の患者の1,399例（92.0％）は低TMBであった（p＜0.001）。・MSKCCコホートにおいてICI治療を受けゲノム配列が決定された1,661例のうち、141例（8.5％）でBRCA1/2変異を有していた。・BRCA1変異とOSの関連はみられなかった。・BRCA2変異のある患者のOS中央値は31.0ヵ月（IQR：10.0～80.0）で、変異のない患者（18.0ヵ月、IQR：6.0～58.0）より良好だった（p＝0.02）。・低TMB でBRCA2変異のある患者のOS中央値は44.0ヵ月（IQR：10.0～67.0）で、高TMBの患者（41.0、IQR：13.0～80.0）と同等だった。どちらの群も、低TMBでBRCA2野生型の患者（16.0ヵ月、IQR：6.0～57.0）よりも良好だった（p＜0.001）。