大うつ病エピソード（MDE）、物質使用障害（SUD）、あるいはその両方を抱えた米国成人の自己申告による喫煙率は、2006年から2019年にかけて有意に低下している。米国・国立衛生研究所（NIH）のBeth Han氏らが、探索的順次横断研究の結果を報告した。米国における予防可能な疾病・障害・死亡原因である喫煙は、減少傾向にある。しかし、精神疾患患者では喫煙率が高く、2014年までのデータを用いた研究において一般集団でみられた喫煙率低下は、精神疾患患者では観察されなかったことが示されていた。著者は、「精神疾患患者の喫煙率をさらに低下させるため、継続的な取り組みが必要である」とまとめている。JAMA誌2022年4月26日号掲載の報告。全国調査に参加した約56万人のデータを解析　研究グループは、米国において2006～19年の薬物使用と健康に関する全国調査に参加した18歳以上の55万8,960例のデータを用い、DSM-IV-TR（精神疾患の診断・統計マニュアル第4版テキスト改訂版）に基づく過去1年間のMDEおよびSUDを有する人の喫煙率について解析した。　主要評価項目は、社会人口統計学的特性で補正した自己申告による過去1ヵ月間の喫煙である。　55万8,960例のうち、41.4％が18～25歳、29.8％が26～49歳で、女性は53.4％であった。2006年から2019年にかけて、喫煙率はMDEで年間3.2％、SUDで年間1.7％低下　自己申告による過去1ヵ月間の喫煙率は、2006年から2019年にかけてMDEを有する成人では37.3％から24.2％へ（平均年間変化率：－3.2、95％信頼区間[CI]：－3.5～－2.8、p＜0.001）、SUDの成人では46.5％から35.8％へ（－1.7、－2.8～－0.6、p＝0.002）、MDEとSUDの両方を有する成人では50.7％から37.0％へ（－2.1、－3.1～－1.2、p＜0.001）、いずれも有意に低下した。この有意な喫煙率低下は、アメリカ先住民/アラスカ先住民のMDE（p＝0.98）またはSUD（p＝0.46）では観察されなかったことを除き、年齢、性別、人種/民族のいずれのサブグループでもMDEおよびSUDともに認められた（すべてp＜0.05）。　MDEを有する成人と有していない成人との間の喫煙率の差は、全体では11.5％から6.6％に有意に低下し、平均年間変化率は－3.4（95％CI：－4.1～－2.7、p＜0.001）であった。平均年間変化率の有意な低下は、男性（－5.1、95％CI：－7.2～－2.9、p＜0.001）、女性（－2.7、－3.9～－1.5、p＜0.001）、18～25歳（－5.2、－7.6～－2.8、p＜0.001）、50歳以上（－4.7、－8.0～－1.2、p＝0.01）、ヒスパニック系（－4.4、－8.0～－0.5、p＝0.03）、白人（－3.6、－4.5～－2.7、p＜0.001）でも同様に確認された。　アメリカ先住民/アラスカ先住民における喫煙率は、2006～12年の間ではMDEの有無で有意差はなかったが、2013～19年の間ではMDEを有する成人で有意に高かった（群間差：11.3％、95％CI：0.9～21.7、p＝0.04）。SUDの有無で比較した喫煙率の差は、女性で低下し、平均年間変化率は－1.8（95％CI：－2.8～－0.9、p＝0.001）であった。

　修復不能な肩腱板断裂に対し、関節鏡視下デブリドマンと比較しInSpaceバルーン（米国Stryker製）の有効性は認められなかったことが、英国・ウォーリック大学のAndrew Metcalfe氏らが英国の24施設で実施したアダプティブ群逐次デザインの無作為化二重盲検比較試験「START：REACTS試験」の結果、示された。InSpaceデバイスは、2010年にCEマークを取得し、2021年7月に米国食品医薬品局（FDA）で承認されるまで、米国以外では約2万9,000件の手術で用いられていた。しかし、InSpaceデバイスの有効性については、初期の小規模なケースシリーズで有望な結果が報告されていたものの、いくつかの研究では好ましくない結果や炎症・疼痛がみられる症例について報告され、無作為化試験のデータが必要とされていた。著者は今回の結果を受けて、「われわれは修復不能な腱板断裂の治療としてInSpaceバルーンを推奨しない」と結論づけている。Lancet誌オンライン版2022年4月21日号掲載の報告。12ヵ月後の肩スコアをデブリドマンのみとInSpaceバルーン留置併用で比較　研究グループは、保存療法の効果がなく手術の適応となる症状を有する修復不能な腱板断裂の成人患者を、上腕二頭筋腱切除を伴う肩峰下腔の関節鏡視下デブリドマンのみ（デブリドマン単独群）、またはInSpaceバルーン留置を併用したデブリドマン（デバイス群）の2群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化は、術中、肩の断裂と周辺構造の評価後に適格性を決定し（医師が腱板断裂を修復できると判断した場合は試験から除外）、断裂サイズを測定した後、中央ウェブシステムにアクセスすることで実施された。　患者および評価者は割り付けに関して盲検化された。盲検化は、両群とも手術の切開部を同じとし、手術記録の盲検性を保持し、治療群にかかわらず一貫したリハビリテーションプログラムを提供することで達成された。　主要評価項目は、12ヵ月時の肩スコア（Oxford Shoulder Score［OSS］、範囲：0～48［48が最良］）である。　なお、本試験は2回の中間解析が計画されていたが、最初の中間解析で事前に規定された無益性の基準を満たしたため、2020年7月30日に募集と無作為化が中止された。デブリドマンのみがInSpaceバルーン留置併用より有効　2018年6月1日～2020年7月30日の期間に、385例の適格性が評価され、適格と判断され試験参加に同意を得られた患者のうち117例が治療群に割り付けられた（デブリドマン単独群61例、デバイス群56例）。43％が女性、57％が男性であり、患者背景は両群で類似していた。　12ヵ月時の主要評価項目のデータは117例中114例（97％）から得られた。　12ヵ月時の平均（±SD）OSSは、デブリドマン単独群（59例）が34.3±11.1、デバイス群（55例）が30.3±10.9であった。適応的デザインで補正した平均群間差は、－4.2（95％信頼区間[CI]：－8.2～－0.26、p＝0.037）であり、デブリドマン単独群が優れていた。　有害事象に関しては、両群間で差はなかった。

　ファイザー製COVID-19ワクチン（BNT162b2、商品名：コミナティ筋注）の4回目接種の有効性を検討したイスラエルの研究がNEJM誌オンライン版2022年4月5日号に報告された。本研究は新型コロナウイルスのオミクロン変異株が流行していた2022年1月～3月にかけて行われた試験であり、オミクロン変異株に対する予防効果を評価したものとなっている。イスラエルでは60歳以上の方、ハイリスク患者、医療従事者に対して4回目接種が認可されており、3回目の接種から4ヵ月以上の間隔を空けて接種する。本試験では60歳以上の方を対象として、ワクチンの感染予防効果、重症化予防効果が評価された。　補正前のSARS-CoV-2感染率は、4回接種群が10万人日当たり177だったのに対して、3回接種群では361であり、疑似ポアソン回帰分析の結果、感染率は3回接種群のほうが2.0倍高かった。4回目の追加接種を行うことで一定の感染予防効果を示したが、ワクチン接種後4週間をピークに効果の減弱を認め、ワクチンの感染予防効果は経時的に低下することが示された。　補正前の重症COVID-19発生率は、4回接種群が10万人日当たり1.5だったのに対して、3回接種群では3.9であり、疑似ポアソン回帰分析の結果、重症COVID-19発生率は3回接種群のほうが3.5倍高かった。重症化予防効果に関しては、少なくとも4回目接種後6週間は減弱を認めなかった。ワクチンのブースター接種による重症化予防効果がいつまで維持されるのか、今後の研究結果を待ちたい。　本研究は世界に先駆けてCOVID-19ワクチンの4回目接種を行っているイスラエルの大規模な解析結果であり、4回目接種の議論が行われている本邦でも大変参考になるデータである。現時点では、高齢者（とくに重症化リスク因子となる基礎疾患を有する者）は重症化予防を目的にブースター接種を行うのが妥当と考えるが、4回目接種の対象者（年齢、基礎疾患など）や3回目接種との間隔については各国で意見が分かれており、議論の余地があると考える。　COVID-19ワクチンに関する今後の課題として、新たな変異株に対する有効性の評価や、ブースター接種スケジュールの確立などが挙げられる。本研究はファイザー製ワクチンの試験結果であるが、異なるCOVID-19ワクチンとの組み合わせでの有効性は興味ある点である。予防効果を維持するためにはワクチンのブースター接種は必須と考えられるため、ワクチン接種スケジュールの確立のために、さらなる知見の集積が必要である。

第33回：毎朝7時半からZoomでレクチャーが聴ける！米国のフェロー教育前回に引き続き、今回も循環器フェローの教育プログラムに関するお話です。平日はほぼ毎日、朝7時30分から8時30分まで、教育に関するレクチャーを聴くことができます。たとえば抄読会では、NEJM誌やJACC誌、Circulation誌などの主要な論文を、フェロー2人が担当し、隔週月曜にパワーポイントを用いて発表していきます。私のプログラムでは、フェローの数が3学年で30人以上と多いため（通常のプログラムだと15～20人程度）、担当するのは年に1～2回のみで、ほかの人の発表を聴くことが多く、そこまで負担になりません。また、ケースカンファレンスも隔週でフェロー2人が、当直ないしコンサルテーション等で困った症例をみんなでシェアしてディスカッションしてきます。そこにはProgram Directorと呼ばれるフェロー担当の指導医がいて、抄読会、ケースカンファレンスに対してフィードバックをしていきます。毎週火曜にはGrand Roundと呼ばれる外部講師を招いての症例検討会があり、活発な議論が行われますし、大概どこの病院も週に1回はそのような形式で指導医を含めて知識のアップデートを行っているともいえます。とくにわれわれの施設はMonteHeartと呼ばれており、その様子を録画した動画をYouTubeに投稿しています。たとえばこちらの動画は、JACC誌編集長のValentin Fuster氏を招いての講演で必見です。循環器系に興味がある人には知識がいろいろ整理されますし、英語の勉強をしたい人にもおすすめです。毎週火曜昼の12時から1時間や金曜の朝はエコーカンファレンスです。答えを知らないエコー所見について、フェローが一人ひとり所見を述べていく形で、珍しい症例を含めていろいろ取り上げられます。木曜昼にはピザを片手にECGカンファレンスがあり、実際の心電図等を基に、これまた一人ひとり所見を述べてディスカッションしていくため教育的といえるでしょう。そして金曜昼には画像診断の講義が、これまた外部講師を招いて行われています。心臓CT/MRIなど私の弱い分野でもあり、これも勉強になっています。カテーテルに関しては血管造影の所見などをインターベンションのフェローが月曜昼に時間を取って、ジェネラルフェローに解説していくというレクチャーもあります。しかし、これは日本と違い、多くの心臓病学のレクチャーではジェネラルフェローのレベルではカテーテルにそこまで関わらず、循環器専門医のBoard試験対策といったレベルのようです。それ以外に前回も述べたように不整脈、重症心不全/心臓移植、エコー、心臓CT/MRI、先天性心疾患、Cardio-Oncology、Cardio-Obstetricsと呼ばれる分野の専門家の話も聞ける内容になっています。Zoom時代になったのも相まって、オンサイトでの参加が義務ではないため、フェローとしては、聞き流ししやすいので楽ではありますが、集中して聴くのには適しているともいえません。これらのことが可能なのは膨大な指導医の数によって米国の医療が賄われており、彼らの時間を教育に割けるということにもよります。日本で応用するのは難しいですが、きちんと終わりの時間を5時に設定し、朝7時半からレクチャーの時間を確保するなどの工夫も必要です。大学病院であれば、循環器など専攻ごとにZoom講演を適宜行い、外病院であれば、いくつかの病院と連携し、さらに今後は学会側が研修医、後期研修医向けに、年間を通じて講演を設定することなども重要かと思いますし、そうすることで若手の勧誘にもつながるのではないでしょうか。ColumnPubMed掲載論文が200本となりました。年50本のペースで論文を作成しております。ご指導いただいた先生方に感謝を申し上げると共に、留学を目指す後陣に指導を還元できればと思います。また米国でのアカデミックキャリアを積めるように邁進していきます。

第14回　初執刀に向けた準備を完璧にするルーチンこんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。新年度になって1ヵ月ほどがたちました。人事異動や新人加入で落ち着かない日々が続いていたと思いますが、5月に入りようやく慣れてきたころでしょうか？ 頑張り過ぎて体調を崩してしまうことのないように気を付けましょう。僕が思う外科医の魅力の1つに、「現役でいる間はいつまでも新しい術式を経験できること」があります。虫垂切除やヘルニア手術などから始まり、徐々に消化器がんを中心とした高難度手術へとステップアップしていくわけですが、そのたびにそれぞれの術式の“初執刀”を迎えます。外科医は、そのいくつもの初執刀を一つひとつ乗り越えて一人前になっていくのですよね。今回は、これから初執刀を経験するであろう先生方に向けて、僕がこれまで行ってきた「初執刀前」のルーチンを紹介します。初執刀は誰しも緊張するものなので、万全の準備をして、自信を持って手術に臨めるようにしましょう。おぺなか流・初執刀前のルーチン（1）術前サマリーの作成手術前に患者さんの情報をできるだけ集め、術前サマリーとしてまとめましょう。術前サマリーの作成とカンファレンスでの症例提示は、多くの施設で執刀医が担当していると思います。術前サマリーには、病歴や検査結果だけでなく、体型や血管走行異常なども記載し、術前の臨床所見に基づいた切除標本の予想展開図まで作成できるといいですね。（2）手術記録の下書き通常は手術後に書く手術記録ですが、僕は手術前に手術記録を下書きしています。あたかも手術を実際に行った後のように、患者背景（病状/解剖構造）に沿って手術内容を文章とイラストにまとめてみると、うまく描けないところは理解が不十分だと気付き、手術前に押さえるべきポイントが浮き彫りになります。ちなみに、術後に書く正式な手術記録は、この下書きを修正して作成すれば非常に時短になるのでおすすめです！（3）手術書・解剖学書の熟読僕は初執刀の術前に必ず手術書・解剖学書を一通り読むようにしています。ポイントとしては、ただ何となく読むだけでなく、読みながらコツやピットフォールをメモなどに書き出しておくと手術直前にも振り返りやすいです。また、複雑な解剖構造や手技などを自分なりにイラスト化してみるのも良いと思います。頭の中の情報が可視化され、手術記録を書く際にも応用できますよ！画像を拡大する参考：解剖学書をまとめた一例（4）手術ビデオ・セミナー動画の聴講初執刀前の準備では、本や資料だけでなく映像資料も必ず確認しましょう。自施設の過去の手術ビデオがあれば、絶対に見ておくべきです。また、医師会員向けサイトには各分野のエキスパート医師が執刀した手術ビデオや教育・啓発を目的としたセミナー動画が数多くあります。自施設の手術とエキスパートの手術を見比べて違いを確認しておくのも非常に勉強になります。（5）道具を使った手術シミュレーション余裕があれば、シミュレーターや腹腔鏡トレーニングボックスを用いて、実際に手を動かしてみると手術のイメージがより強固となります。下の写真は、僕が実際に行った膵頭十二指腸切除術の膵管空腸吻合に向けたシミュレーションです。100円均一などで材料をそろえて自作のシミュレーターを作成し、運針の手順や針のまとめ方などを術前に整理することができました。工夫すれば高価なものを使わなくても十分なシミュレーションが可能です。参考：手術シミュレーションの一例（6）上級医との術前打ち合わせ自分なりに準備ができたら、前立ちの上級医と術前に入念な打ち合わせをしておきましょう。自分の手術に対する理解度や意欲を事前に共有しておくと、実際の手術でスムーズにサポートしてもらえると思います。あなたの手術へのやる気や熱意を上級医に思いきりぶつけてください！これだけの準備を完遂するにはそれなりの労力と時間がかかりますが、しっかり準備をして臨んだ手術が成功するというのは、外科医として確かな成長を実感できる瞬間ではないでしょうか。また、患者さんは初執刀かどうかにかかわらず、私たち外科医の技術を信じて手術の成功を祈ることしかできません。その患者さんの覚悟に対する礼儀として、安全に確実に遂行するための努力を惜しまないようにしたいものですね。ぜひ、僕のルーチンを参考に、初執刀の準備に取り組んでみてください！

第11回　高カルシウムだったら疑いたいMAH高カルシウム（Ca）血症に遭遇した時に注意することを教えてください高Ca血症を見かけたら、悪性疾患も鑑別に想定します。悪性疾患に伴う高Ca血症と言っても、鑑別すべき病態は複数あるので注意が必要です。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】MAH【日本語】悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症・悪性腫瘍随伴高カルシウム血症【英字】malignancy-associated hypercalcemia【分野】腫瘍関連【診療科】全診療科【関連】局所骨溶解性高Ca血症（LOH：local osteolytic hypercalcemia）腫瘍随伴体液性高Ca血症（HHM：humoral hypercalcemia of malignancy）PTH非依存性活動性ビタミンD産生腫瘍（悪性リンパ腫）異所性PTH産生腫瘍実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。最近、ハッとしたことがありました。高Ca血症の鑑別を考えたとき、悪性腫瘍に伴う高Ca血症（MAH：malignancy-associated hypercalcemia）について、筆者自身が悪性疾患を念頭に置いてどれくらい血清Ca値に注意を払えていただろうか、という振り返る機会があったからです。高Ca血症の鑑別は多岐に及びますが、悪性腫瘍に関連する高Ca血症の病態だけでも、以下のように複数挙げられます。悪性腫瘍に関連した高カルシウム血症腫瘍随伴体液性高Ca血症（HHM：humoral hypercalcemia of malignancy）（腫瘍細胞からのPTHrP過剰産生に基づく全身性液性機序）局所骨溶解性高Ca血症（LOH：local osteolytic hypercalcemia）（多発性骨髄腫・悪性疾患骨転移）悪性リンパ腫による活性型ビタミンD過剰産生異所性PTH産生腫瘍ただ、臨床現場では、血清Ca値の結果報告は、未補正値のみが表示されることが多く、意識してアルブミン値で補正しないと、軽度の高Ca血症は見落としてしまう可能性があります。また、血清Ca値が正常範囲内でも、過去のデータと見比べると上昇傾向になっている場合もあります。このため、過去のデータとの比較が重要となってきます。また、薬剤が血清Ca値を修飾する場合があります。高齢女性では骨粗鬆症の治療薬を使用している場合も多く、たとえばビスホスホネート製剤はその血中Ca濃度の低下作用から、血清Ca値の上昇をマスクしてしまう可能性も否定できません。血清Ca値を悪性疾患の早期発見やスクリーンニングという観点で利用することは難しいです。しかし、血清Caに異常を認めたときは悪性疾患をしっかり想定する必要があり、未診断の悪性疾患が潜んでいる可能性をきちんと想起したいものです。しばらく経ってから悪性疾患が見つかるという事態は極力避けたい状況であり、日常臨床で当たり前に検査している血清Caの解釈には、より一層の注意を払いたいと感じます。1）井上 大輔. 日内会誌. 2020;109:740-745.2）福原 傑. 日腎会誌. 2017;59:598-605.

日医がかかりつけ医についての“新しい”考え方公表こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。連休後半は、大学の山のクラブの先輩が居住する長野県・原村に行って来ました。毎年、冬の八ヶ岳登山の時に、ベースキャンプとして宿泊させてもらう私の“別荘”です。先輩は1ヵ月ほど前から喉の痛みと違和感が続き、諏訪の病院で上部消化管の内視鏡検査を受けることになり、私が一緒に住んでいる犬と留守番をすることになったのです。検査の結果、食道に潰瘍状の病変が見つかりました。病理組織検査の結果待ちとなったのですが、少々嫌な予感がします。茨城に住む別の先輩も一昨年、III期の食道がんが見つかり、化学療法と組み合わせた大層な外科手術を受けています。身近な山仲間に食道がんが頻発しているのは、年齢と言ってしまえばそれまでですが、長年の飲酒や喫煙というリスクファクターの他に、ひょっとしたら長年の登山もがんのリスクになるということなのでしょうか……。ちょっとやれやれな週末でした。さて今回は、日本医師会が公表した、日医のかかりつけ医についての“新しい”考え方、『国民の信頼に応えるかかりつけ医として』について書いてみたいと思います。日医の中川 俊男会長は4月27日の定例記者会見で、診療所開業医を取り巻く社会の変化を踏まえ、かかりつけ医のあり方について改めて『国民の信頼に応えるかかりつけ医として』1）を取りまとめたと話し、その内容について解説しました。『国民の信頼に応えるかかりつけ医として』は「かかりつけ医」を、「患者さんが医師を表現する言葉」とした上で、「『かかりつけ医』は患者さんの自由な意思によって選択されます。どの医師が『かかりつけ医』かは、患者さんによってさまざまです。患者さんにもっともふさわしい医師が誰かを、数値化して測定することはできません。（中略）患者さんに信頼された医師が、『かかりつけ医』になるのです。患者さんと『かかりつけ医』の信頼関係にもとづいて、全国でさまざまな形のかかりつけ医機能が発揮されています。わたしたち医師は、かかりつけ医機能をさらに深化させるとともに、より温かみのあるものにしていきます」としています。「新しい医療技術の研鑽を積み、最善の治療を選択」そして、「かかりつけ医」の「努め」として、患者からいつでも何でも相談してもらえるよう、しっかりコミュニケーションを取って診察することや、その結果を分かりやすく伝えて治療目標を患者と共有すること、必要なときに適切なタイミングで適切な専門の医師や医療機関につなぐこと、だと定義。「かかりつけ医を中心に地域の医師がチーム一丸となって患者さんを支え」「日々、新しい医療技術の研鑽を積み、患者さんおよびご家族とともに最善の治療を選択」する、としています。また、地域社会での「かかりつけ医機能」については、健康相談や予防接種、健診などの社会的な活動や、警察医といった行政活動。災害時の地域の医療支援活動。地域の医師と連携して24時間365日、相談・受診に応じる体制を取るとともに、在宅当番医や休日・夜間の急患センター業務を担うこと、を挙げています。中川会長は、本文書を4月22日に岸田 文雄内閣総理大臣と面談した際に手渡し説明、都道府県医師会、郡市区医師会、会員には手紙2）を添えて送付したとのことです。財務省が“先制攻撃”、制度化提言新型コロナウイルス感染症の感染拡大によって浮き彫りになった診療所開業医の役割や機能。中でも「かかりつけ医」の機能や制度化を巡っては、本連載でもこの1年間に「第59回　コロナ禍、日医会長政治資金パーティ出席で再び開かれる？ “家庭医構想”というパンドラの匣」「第68回　「骨太」で気になった2つのこと かかりつけ医制度化拒む日医は開業医の質に自信がない？」「第97回　2022年診療報酬改定の内容決まる　かかりつけ医、報酬は従来路線踏襲も制度化に向けた議論本格化へ」と、何度か取り上げてきました。2022年の診療報酬改定の議論の過程では、財務省や経済財政諮問会議が「かかりつけ医」の制度化を迫りましたが、具体的な議論にまでは進まず、改定後に持ち越されました。そして改定直後の4月13日、財務省は“先制攻撃”として、財政制度等審議会の分科会3）で「かかりつけ医」を認定する制度をつくることを提言しました。これは、政府が6月ごろにまとめる「経済財政運営と改革の基本方針2022」（骨太方針2022）への反映を目指してのものと言えます。コロナ禍の反省踏まえ認定制度と登録制を段階踏んで検討せよ財政制度等審議会の分科会は、「かかりつけ医機能の強化の取組が実体面で実効性を上げていたとは言えない状況下で、新型コロナの感染拡大を迎えた」「発熱等の症状が生じた患者は、まずはかかりつけ医等の地域での身近な医療機関に電話相談し、相談する医療機関に迷う場合には『受診・相談センター』に電話相談して、発熱外来の案内を受けて受診する仕組みが目指された。しかし、かかりつけ医等がいないこと、『受診・相談センター』に連絡がつながりにくいこと、加えて発熱外来を実施する医療機関名の公表を促すことにしていたにもかかわらず、実際には地域の医師会の合意等を得られない等で公表が進まなかったこと等から、発熱患者等が円滑に診療を受けられない状況が生じた」と、コロナ禍で浮き彫りになった外来医療体制の問題点を指摘しています。その上で、今後について「制度的対応が不可欠であり、具体的には、1）地域の医師、医療機関等と協力している、2）休日や夜間も患者に対応できる体制を構築している、3）在宅医療を推進しているといった、かかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を備えた医療機関をかかりつけ医として認定するなどの制度を設けること、こうしたかかりつけ医に対して利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを、段階を踏んで検討していくべきである」と、制度化と登録制の創設を提言しています。英国のGP（General Practitioner）制度を多分に意識した仕組みと言えます。2013年の合同提言の定義との違いは？今回の日医の「かかりつけ医」に対する“新しい”考え方の公表は、こうした制度化の動きを牽制したものと言えます。中川会長はこの日の記者会見で、財務省が創設を提言している「かかりつけ医」の制度化について、「医療費抑制のために国民の受診の門戸を狭めるようなことであれば認められない」と述べたとのことです。日医が関与した「かかりつけ医」の定義としては、2013年8月に日本医師会と四病院団体協議会が合同提言した『医療提供体制のあり方』が使われてきました。その中では「かかりつけ医」を「なんでも相談できるうえ、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」と定義しています。機能面としては今回の考え方と概ね同じと言えますが、中川会長は、「合同提言は、病床機能をどうするかが大きなテーマだったが、今回はかかりつけ医に焦点を当てたもの」として、1）かかりつけ医は患者が医師を表現する言葉である、2）患者ごとにかかりつけ医が異なり、患者にふさわしい医師が誰かを、数値化して測定することはできない、3）患者が信頼できる医師が、かかりつけ医であることを明示、の3点が合同提言との違いであると説明したとのことです。注目される「骨太の方針2022」「患者側の表現」「測定することはできない」「患者が決める」とは、制度化への反対を前提とした論理構成と言えるでしょう。とは言うものの、「みんなでこれからも頑張ります」という精神論的色彩が強く、コロナ禍で明らかとなった診療所開業医の機能不全を解消する具体的な仕組みは提案されていません。財務省の提言に対抗するものとしては弱過ぎる印象です。そもそも「かかりつけ医」を持つ患者は5割ほどに過ぎないと言われています。今はあれこれ用意されている「かかりつけ医」関連の診療報酬も、「患者が決める（選ぶ）」医師だけにしか支払われない仕組みになったら医師側は逆に困ると思うのですが、どうでしょう。本連載でも何度も書いてきたように、今や財務省の意向は岸田首相の考えだとも言えます。岸田首相は4月13日の経済財政諮問会議で、「コロナ禍での経験や受診行動の変容を踏まえ、かかりつけ機能が発揮される制度整備や新たに導入したリフィル処方の使用促進など、医療・介護サービス改革の継続・強化に取り組む」と述べています。翌15日の衆院厚生労働委員会では、「かかりつけ医」のあり方について「機能を明確化しつつ、患者と医療者、双方にとってその機能が有効に発揮されるための具体的な方策を検討する」との考えを示しています。経済財政諮問会議が6月にまとめる予定の「骨太の方針2022」に記載される「かかりつけ医」の内容によっては、制度化の議論が一気に進む可能性があります。そうなれば、コロナ禍を経験しても何も変えようとしなかった日本医師会は、本当に正念場を迎えることになるでしょう。参考1）国民の信頼に応えるかかりつけ医として／日本医師会2）日本医師会「国民の信頼に応えるかかりつけ医として」について3）財政制度等審議会 財政制度分科会 議事要旨等／財務省

　厚生労働省は、2021年12月に公開した「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（暫定版）」を改訂、新たに「新型コロナウイルス感染症（COVID19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（第1版）」を4月28日に発表し、全国の自治体や関係機関などに周知を行った。　今回の改訂では、神経症状と精神症状はそれぞれ別の章とし、皮膚症状の章を新設したほか、各章が共有の小項目の見出しとなった。また、内容としてかかりつけ医などがどの範囲まで対応し経過観察するのか、どのタイミングで専門医・拠点病院の受診を勧めるのかなどについて、各症状（呼吸器、循環器、嗅覚・味覚、神経、精神、痛み、皮膚ごと、また、小児への対応、さまざまな症状に対するリハビリテーション）について記載を行った。　なお、本別冊（第1版）は、2022年4月現在の情報を基に作成しており、今後の知見に応じて、内容に修正が必要となる場合がある。厚生労働省、国立感染症研究所などのホームページから常に最新の情報を得る必要があるとしている。■目次と主な改訂点1）罹患後症状・代表的な罹患後症状の図を追加・今後の課題の内容を大きく改訂2）罹患後症状を訴える患者へのアプローチ・CDCの見解などを追加3）呼吸器症状へのアプローチ※以下の各診療領域のアプローチでは共通項目として「1.はじめに」、「2.科学的知見」、「3.症状へのアプローチ」、「4.フォローアップすべき所見・症状」、「5.プライマリケアのおけるマネジメント」、「6.専門医・拠点病院への紹介の目安・タイミング」、「7.専門医・拠点病院でのマネジメント」に内容が整理され、表記されている。4）循環器症状へのアプローチ5）嗅覚・味覚症状へのアプローチ6）神経症状へのアプローチ・COVID-19罹患後に遷延する症状の表を追加・診療フローチャートの図を追加・難治性症例の追加7）精神症状へのアプローチ8）“痛み”へのアプローチ・SARS-CoV-2感染による疼痛発症機序と考えられるメカニズムを追加・筋痛、関節痛などの症状の変化の図を追加9）皮膚症状へのアプローチ（新設）・診療のフローチャートを掲載・COVID-19関連皮膚症状の臨床的特徴、病理組織学的所見、全身症状の重症度、治療法の選択についてのまとめ一覧を掲載10）小児へのアプローチ・診療のフローチャートを追加11）罹患後症状に対するリハビリテーション・診療のフローチャートを追加12）罹患後症状と産業医学的アプローチ・具体的な事例4つを追加

　大阪大学の小川 憲人氏らは、一般集団における生活環境と精神科医によるうつ病診断との縦断的関連について、調査を行った。その結果、子供と一緒に暮らすことで、男性ではうつ病リスクの低下が認められ、うつ病予防における子供の影響が示唆された。Translational Psychiatry誌2022年4月11日号の報告。　1990年、多目的コホート研究（JPHC Study）において、40～59歳の日本人男性および女性1,254人が登録され、生活環境についてのアンケート調査に回答した。その後、2014～15年にメンタルヘルス検診を実施した。うつ病の診断は、十分な経験を積んだ精神科認定医による診察を通じて評価した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に、精神科医によるうつ病の診断は105例（64～84歳、男性：36例、女性69例）であった。・男性では、子供と一緒に暮らすことでうつ病リスクの低下が認められたが（多変量OR：0.42、95％CI：0.19～0.96）、女性では認められなかった（同：0.59、95％CI：0.32～1.09）。・これらの関連は、配偶者や親との同居で調整した場合でも、同様であった。

　活動性の脳転移を有するHER2陽性乳がん患者において、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）で73.3%と高い頭蓋内奏効率が得られたことが、前向き単群第II相試験（TUXEDO-1試験）で示された。オーストリア・ウイーン医科大学のRupert Bartsch氏が、欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2022、2022年5月3～5日）で報告した。　HER2CLIMB試験では、活動性の脳転移を有するHER2陽性乳がんへのトラスツズマブ＋カペシタビン＋tucatinibの投与で、頭蓋内奏効率が47.3％、無増悪生存期間（PFS）中央値が9.5ヵ月だったことが報告されている。　今回のTUXEDO-1試験の対象は、トラスツズマブまたはペルツズマブの投与歴があり、即時の局所治療の適応がないHER2陽性乳がん患者で、新たに診断された脳転移（未治療）または局所治療後に進行した脳転移を有する15例。T-DXd 5.4mg/kgを3週ごとに投与した。主要評価項目はResponse Assessment in Neuro-Oncology（RANO）-BM基準で中央判定された頭蓋内奏効率、副次評価項目は頭蓋外奏効率、PFS、全生存期間、安全性、QOLなどであった。Simonの2段階デザインに基づき15例が登録され（第1段階：6例、第2段階：9例）、15例全例でT-DXdが1回以上投与された。　主な結果は以下のとおり。・平均年齢は69歳（範囲：30～76）、ベースラインで神経症状があった患者は40%、脳転移について未治療が40%、局所治療後進行が60%だった。・頭蓋内奏効率は、ITT集団（15例）で73.3％（95%CI：48.1～89.1）、PP集団（脳転移がなかった1例を除外）で78.6％だった。・追跡期間中央値は11ヵ月（範囲：3～17）、PFS中央値は14ヵ月（95％CI：11.0～NR）だった。・クリニカルベネフィット率は、ITT集団で86.7%、PP集団で92.9%だった。・ベースラインで測定可能な頭蓋外病変を有していた8例のうち5例（62.5％）に部分奏効を認めた。・主な非血液学的毒性として、Grade1/2の倦怠感（66.7％）、悪心（46.7％）がみられた。Grade3の左室駆出率低下が1例、Grade2の間質性肺疾患が1例にみられた。・治療期間中、QOLは維持された。　Bartsch氏は「本結果は、中枢神経系に転移のあるHER2+乳がんに全身治療が可能なことを示す一連のエビデンスに追加され、2次性中枢神経系腫瘍における抗体薬物複合体のさらなる研究を支持する」とまとめた。

　Stage IAの非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、区域切除は肺葉切除と比べて5年全生存（OS）について優越性が示され、事前に規定した全サブグループでも、区域切除の同優越性が一貫して認められた。聖マリアンナ医科大学呼吸器外科主任教授の佐治 久氏らが、日本国内70ヵ所の医療機関を通じて行った「JCOG0802/WJOG4607L試験」の結果を報告した。著者は、「本試験は、われわれの知る限りでは、肺野型NSCLCの全生存について、区域切除と肺葉切除のベネフィットを比較検討した初の試験で、結果は、区域切除を肺野型NSCLC患者の標準外科治療とすべきことを示唆するものであった」と述べている。Lancet誌2022年4月23日号掲載の報告。日本国内70ヵ所の医療機関で無作為化試験　第III相の非盲検無作為化対照非劣性試験「JCOG0802/WJOG4607L試験」は、日本国内70ヵ所の医療機関を通じて行われ、臨床Stage IAのNSCLC（腫瘍径≦2cm、C/T比＞0.5）の患者を無作為に2群に分け、一方には肺葉切除を、もう一方には区域切除を行った。無作為化は最小化法で、試験センター、組織型、性別、年齢、薄切CT所見のバランスを考慮した。治療割付について、被験者と試験担当者へのマスキングは行われなかった。　主要エンドポイントはOS（全無作為化患者を対象に解析）、副次エンドポイントは術後呼吸機能（6ヵ月、12ヵ月）、無再発生存、局所再発の割合、有害事象、区域切除完了の割合、入院期間、胸腔チューブ留置期間、手術期間、失血量、自動外科用ステープル使用数だった。　OSはITT解析を行い、非劣性マージンはハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）上限値1.54に設定し、層別化Cox回帰モデルを用いて算出し検証した。5年OS率、区域切除群94％、肺葉切除群91％　2009年8月10日～2014年10月21日に、被験者数1,106例（ITT集団）が登録され、肺葉切除群は554例、区域切除群は552例だった。両群患者のベースラインの臨床病理はバランスがとれていた。なお、区域切除群のうち、22例が肺葉切除に切り替えられ、1例が拡大区域切除を受けた。　追跡期間中央値7.3年（範囲：0.0～10.9）で、5年OS率は区域切除群が94.3％（95％CI：92.1～96.0）、肺葉切除群は91.1％（88.4～93.2）で、区域切除群の非劣性と優越性が確認された（HR：0.663、95％CI：0.474～0.927、非劣性片側p＜0.0001、優越性p＝0.0082）。事前に規定した全サブグループで、区域切除術群で全生存率がより良好だった。また、区域切除群のすべての事前規定サブグループで、OSの改善が一貫して観察された。　術後1年の呼吸機能をみたFEV1の減少率中央値は、区域切除群12.0％、肺葉切除群8.5％で有意差がみられたが（群間差：3.5％、p＜0.0001）、事前に設定した閾値（10％）には達しなかった。5年無再発生存率は、区域切除群88.0％（95％CI：85.0～90.4）、肺葉切除群87.9％（84.8～90.3）で同等だった（HR：0.998、95％CI：0.753～1.323、p＝0.9889）。局所再発率は、区域切除群10.5％、肺葉切除群5.4％と区域切除群で有意に高率だった（p＝0.0018）。　区域切除群27/58例（47％）、肺葉切除群52/83例（63％）が、それぞれ術後に他の疾患で死亡した。30日または90日死亡率は観察されていない。　1つ以上のGrade2以上の術後合併症発生率は、区域切除群148例（27％）、肺葉切除群142例（26％）で同程度だった。

　新生児集中治療室（NICU）で気管挿管を行う際、手技実施中に経鼻高流量酸素療法を実施することで、新生児の生理学的不安定性を伴わない初回成功率は、3割強から5割に改善したことが示された。必要治療数（NTT）は6だった。オーストラリア・Royal Women's HospitalのKate A. Hodgson氏らが、新生児202例を対象に行った試験の結果を報告した。これまでに、全身麻酔下の小児や成人では、同処置が酸素飽和低下までの時間を延長することは知られていた。一方で、新生児気管挿管は、複数回施行されることが多く、酸素飽和度が低下する頻度が高く、研究グループは、新生児においても経鼻高流量酸素療法の併用で挿管の初回施行での成功率が改善するかを検討した。NEJM誌2022年4月28日号掲載の報告。末梢血酸素飽和度20％超低下・心拍数100回未満/分のない成功率を比較　研究グループは、オーストラリア2ヵ所の3次医療機関NICUで、経口気管挿管を行う新生児を対象に、手技中に経鼻高流量酸素療法を行う方法（高流量群）と経鼻高流量酸素療法、酸素投与のいずれも実施しない方法（標準療法群）を比較する無作為化比較試験を行った。　被験児を、試験センター、挿管前投薬の有無、最終月経後週齢（28週以下または28週超）で層別化し、高流量群または標準療法群に割り付けた。　主要アウトカムは、新生児の生理学的不安定性（末梢血酸素飽和度の挿管前ベースライン値から絶対値で20％超の低下、または心拍数100回未満/分の徐脈と定義）を伴わない、挿管初回試行での成功とした。生理学的不安定性の有無を問わない初回成功率、高流量群69％、標準療法群54％　主要ITT解析の対象は、202例に対する251件の挿管で、うち高流量群124件、標準療法群127件だった。被験児の挿管時最終月経後週齢中央値は27.9週、体重中央値は920gだった。　生理学的不安定性を伴わない挿管初回試行での成功は、標準療法群では127件中40件（31.5％）だったのに対し、高流量群では124件中62件（50.0％）と、より高率だった（補正後リスク差：17.6ポイント、95％信頼区間[CI]：6.0～29.2）。新生児1例が利益を得るための治療必要数は、6（95％CI：4～17）だった。　生理学的安定性の有無を問わない挿管初回試行での成功率は、標準療法群が54.3％だったのに対し、高流量群は68.5％と高率だった（補正後リスク差：15.8ポイント、95％CI：4.3～27.3）。

　多剤耐性グラム陰性桿菌に効果的な経口抗菌薬が必要とされているなか、テビペネムピボキシルハイドロブロミドは、βラクタマーゼ産生のフルオロキノロン耐性株など尿路病原性エンテロバクターに対して抗菌力を発揮する経口カルバペネム系抗菌薬である。　本研究は、テビペネム経口薬の非劣性に関する、欧米アフリカ諸国95ヵ所における国際多施設無作為化二重盲検比較の第III相試験である。試験デザインは、急性腎盂腎炎と複雑性尿路感染症を含む重症尿路感染症患者を対象に、テビペネム経口投与群（8時間ごと600mg投与）とertapenem静注投与群（24時間ごと1g投与）に1：1でランダムに割り付けている。主要評価項目はITT populationにおける投与19日目での全奏効率（臨床的治癒と良好な微生物学的奏効）、非劣性マージンは12.5％としている。　本研究に登録された成人1,372症例のうち、868症例が微生物学的なITT populationであった。ertapenem静注投与群の全奏効率61.6％に対して、テビペネム経口投与群の全奏効率は58.8％であった。臨床的治癒は、テビペネム経口投与群93.1％：ertapenem静注投与群93.6％であった。微生物学的奏効不良な症例のほとんどは再発性細菌尿を呈する無症候性患者であった。副作用に関しては、テビペネム経口投与群25.7％：ertapenem静注投与群25.6％であり、そのほとんどは軽度の下痢と頭痛であった。以上から、比較的重篤な急性腎盂腎炎と複雑性尿路感染症を伴う症例において、テビペネム経口薬は従来のカルバペネム静注薬に対して非劣性な抗菌力と同等な安全性を示した。　テビペネムピボキシルハイドロブロミドは、わが国で開発され2009年に製造販売承認を取得した経口カルバペネム系抗菌薬である。感染症治療上問題となっている多剤耐性菌に対して抗菌力を呈し、とりわけ経口薬による治療困難であった小児気道感染症例における有効性が示されてきた。本検討では尿路感染症でも有効性が示され、その臨床応用が期待されるが、薬剤耐性の観点から標準治療では効果が期待しえない症例に限定して使用することが望ましいと考える。

調剤報酬改定から1ヵ月が経ちました。大きな変更の1つとしてリフィル処方箋の導入がありましたが、皆さんの薬局ではもう受け取られましたか？日本チェーンドラッグストア協会は4月15日の定例会見で、（中略）池野会長は、4月からスタートしたリフィル処方についても言及。ウエルシアHDでは「思ったより多い」との印象を語った。同社では、開始2週間で約600枚あまりのリフィル処方箋を応需。全処方の0.08％程度を占めるまでに伸長していることを明らかにした。（2022年4月18日付　RISFAX）全処方箋の0.08％ということは、1,000枚に1枚弱の割合です。この記事の中で「思ったより多い」というコメントがありますが、私も医師会や一部の保険医協会の反対があるわりには「意外と多い」という印象を受けています。まだ様子見の医師も当然多く、リフィル処方箋を扱ったことがない薬局も少なくないかもしれませんが、早くも「次の展開」が検討されています。2022年4月13日に開催された財政制度等審議会財政制度分科会において、リフィル処方箋について以下のような資料が提示され、議論がなされています。日本は世界有数の受診回数の一方で長期にわたり処方内容に変更がない処方（長期Do処方）が多いその診療密度が薄く頻繁な外来受診が患者負担および利便性を損なわせている新型コロナ禍により、リフィル処方箋導入のニーズは高まってきた医療の質を担保しながら、国民負担の軽減ができるリフィル処方箋の導入により医師から薬剤師へのタスクシフトが行われ、処方の見直し、重複投与や残薬の解消にもつながる可能性がある今後、フォローアップをしながら、周知・広報を図り、積極的な取り組みを行う保険者を各種インセンティブ措置により評価していくべきである今後、どういった処方内容でリフィル処方箋が発行されているのかを明らかにするとともに、「リフィル可」欄に打ち消し線を入れるなどのリフィル処方に対応しない方針を打ち出している医療機関を精査してフォローアップする旨が書かれています。この積極的な感じだと、次の報酬改定でさらなるインセンティブが付く可能性がありそうです。リフィル処方箋はまだレアケースですが、これからどんどん増えていくのではないかと思います。リフィル処方箋をまだ受けていないという薬剤師は、初めての受付でバタバタしないように、また処方元の医師にスムーズにフィードバックできるようにルールを見直しておきましょう。そして、意外と盲点なのがリフィル処方箋の紛失。なくさないように患者さんに注意を促す必要があります。お薬手帳に挟んだり医療証と一緒にしておいたりするなど、具体的な提案をしてみてはいかがでしょうか。参考1）令和4年4月13日開催財政制度等審議会財政制度分科会資料

第134回：ミヤリサンが腎がんICIの効果を増強？参考Dizman N, et al. Clinical Trial Nat Med. 2022;28:704-712.Spencer CN,et al. Science. 2021;374:1632-1640.Davar D, et al. Science. 2021;371:595-602.

がん治療は大きく進歩しており、がんの生物学的特性が明らかになるにつれ、疾患の臓器特性を超えた臓器横断的治療が開発され承認されるようになりました。今回は前回の予告通り、臓器横断的治療における心毒性についてのアンケート結果をお示しいたします。ここでは、免疫チェックポイント阻害薬と放射線療法に焦点を当てます。さらに、がんゲノム医療の進歩により遺伝子変異の解析が進み、それに伴い開発されたTRK阻害薬（NTRK（neurotrophic receptor tyrosine kinase）融合遺伝子陽性固形がんに投与される）による心毒性や、同じ薬剤でも投与される臓器別に異なる副作用が発生するなど新たな問題が出現しているようです。これからのがん治療は、ゲノム関連も含めた病院全体を巻き込んだ臓器横断的な診療科の協力が必要となっています。免疫チェックポイント阻害薬における心毒性第9回、第10回でお届けしてきた読者アンケートからも見えてきたのは、多くの読者においてやはり免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による心毒性の影響に関心があることでした。このICIに関する点については第5回「免疫チェックポイント阻害薬：“予後に影響大”の心筋炎を防ぐには？」（塩山 渉氏、筆者）で解説しました。ICIは臓器横断的に発症する悪性腫瘍に適応が拡大することで、がん治療に大きな変化をもたらしました。その一方で、全身に及ぶ免疫関連副作用（irAE）が大きな問題となっています。irAEに対応するためには、腫瘍科医のみならず、免疫専門医、内分泌内科医、神経内科医、循環器科医、さらには呼吸器内科医や皮膚科医など幅広い医療スタッフの参加が必要です。irAE症例によっては救急治療医の参加も必要ですね！がん免疫療法において、ICI療法の中心は血管新生阻害薬や放射線療法を併用する複合免疫療法へ移行しており、心毒性においてirAEに併用療法による副作用が加わりその管理がより複雑化しています。しかし複合免疫療法は、がん免疫における血管新生阻害因子の作用が解明したことから生み出されており、血管・がん・免疫に共通点があるところなどは腫瘍循環器医として非常に興味深く感じています。放射線関連心血管合併症（RACD：Radiation Associated Cardiovascular diseases）第7回では「進化する放射性治療に取り残されてる？new RTの心毒性対策とは」（志賀 太郎氏）について解説しました。免疫療法と同様に臓器横断的に用いられる放射線治療は、その有効性から使用頻度が急速に増加している反面、やはりRACDが大きな問題となりつつあります。とくに遅発性に出現することから、その病態や対応に関して多くの腫瘍科医や循環器科医に十分理解されているとは言えない病態でした。このような背景の元で2021年9月に開催された第4回日本腫瘍循環器学会学術集会で、このRACDに関するシンポジウムが日本心血管インターベンション治療学会との共催で開催され、とても好評でした。今後は、放射線治療医の先生方が主体となり日本放射線腫瘍学会でも日本腫瘍循環器学会との共催プログラムの開催が決定しています。課題としては、放射線治療後晩期障害に対するフォローアップ診療の構築が成されていない点でしょうか。学会間交流をきっかけに異業種間連携の拡がりを期待し、将来的には連携網の発達により実地医家への連携発展を期待します。また、実地医家の方との連携が深まる事で、放射線治療後晩期障害のすくい上げに繋がる「放射線治療後の遠隔期・長期的フォローアップ」の仕組み作りに結び付く事を期待します。循環器医（心血管インターベンション専門医）における放射線障害と放射線治療医の放射線障害の概念は微妙に異なっていたようです。さらに、がん治療において放射線療法は腫瘍科医ではなく放射線治療医が行うことから、両者の間にも微妙な隙間があったかもしれません。その一方で、小児・AYA世代がんサバイバーにおける放射線化学療法による晩期合併症は、心毒性のみならず内分泌毒性、神経毒性、そして二次発生がんなど多くの問題点を有しています。今後は、腫瘍循環器医は急性期・慢性期そして晩期心毒性などを通じて腫瘍科医、放射線治療科、そして小児科の間をつなぐ役割を果たすことが期待されています。今回のアンケート結果（前編、中編含む）でご紹介した内容以外にもたくさんのご意見をいただき誠にありがとうございました。紙面の関係から一部のご紹介となりました。がんと循環器における関係は、2017年の日本腫瘍循環器学会設立を機に、国や学会レベルでも学際領域の連携が進み、基礎・臨床・疫学研究への支援が加速しています。今回の企画により、今まで触れることのなかった多くの皆さまにおかれましてOnco-Cardiology（腫瘍循環器学）が身近なものになりましたら幸いです。第二部では、症例編として症例クイズ形式にて臨床で難渋した例など興味ある事柄について解説していく予定です。臨床の現場で毎日がん診療を行っている私どもにとって、総論だけでは語りつくせないたくさんの事柄やさまざまな問題点がございます。そして、同じく第一線で診療をなさっておられる読者の皆さまはさらに多くの疑問をお持ちなのではないでしょうか。読者の皆さまの声、リクエストは以下よりお待ちしております。講師紹介

第27回　英語で「～をお勧めします」は？I’d like to lose weight.（体重を減らしたいと思っています）It’s advisable to take regular exercise.（規則的に運動することをお勧めします）《例文1》It’s recommended to go to bed at the same time every night.（毎晩同じ時間に就寝することが推奨されています）《例文2》It’s advisable to quit smoking.（禁煙することが望ましいです）《解説》治療方針や生活指導をするに当たり、何かを提案したり、医学的に推奨されていることを説明したりする場合には、「〜することが良いとされている」「何かをしたほうがいい」という意味の“It’s advisable to do〜”または“I recommend you to do〜”や“It’s recommended to do〜”がよく使われます。「すべき」と言いたいときにまず出てくる“should”や“had better”の場合、かなりきつい言い方に聞こえてしまうので、禁忌事項の説明など、使う場面を限定したほうがよいでしょう。たとえば、“You should avoid binge drinking.”（アルコールの過量摂取は避けるべきです）のように使います。また、“suggest”（提案する）を用いる場合には、“I suggest that you stop smoking.”のようにthat節をとり、“suggest to do〜”という構文はとらないのでこちらも気を付けてください。少し違った言い方では、“It would be great if you do〜”（〜できれば素晴らしいですね）、“The best thing to do is〜”（一番いい方法は〜することです）といった言い方で、何かを提案することもできます。“It would be great if you could cut down on your sugar consumption.”（砂糖の摂取量を控えられるといいですね）といった具合です。患者さんとのやりとりの中で、「こうしたほうがいい」「これは避けたほうがいい」という提案をする場面は多いと思いますので、定型表現として覚えておくと便利ですよ！講師紹介

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の重症化や死に寄与すると思しき肺マクロファージ絡みの度を越した免疫反応がエール大学の研究者を主とするチームによって同定されて天下のNature誌に掲載されました1,2）。SARS-CoV-2の肺感染は悪くするとサイトカインストームとして知られる厄介な過剰免疫反応を引き起こします。エール大学の研究者等はヒトの免疫系を備えるマウスを使ってSARS-CoV-2感染の肺での成り行きを調べました。驚いたことに肺の内面を覆う上皮細胞のみならず免疫細胞にもSARS-CoV-2のRNAが上皮細胞に比肩する量存在していました。とくに肺マクロファージのSARS-CoV-2感染の印は感染の間絶えず強く認められ、SARS-CoV-2がマクロファージに侵入して増えることがやがてマウスに肺炎を招きうると分かりました。CD16とACE2受容体を介したSARS-CoV-2感染に応じてマクロファージは細胞の苦境や感染を認識しうるタンパク質複合体・インフラマソーム3）を活性化し、サイトカイン・IL-1とIL-18を放ち、細胞死の一種ピロトーシスによって自爆します。その自爆は感染を拡大させないための一種の防衛手段ですが、放出されるサイトカインが血液から肺に炎症誘発細胞を招き入れ、それが仇となって肺は過剰な炎症状態に陥ります。そのようなインフラマソーム活性化が肺の炎症の引き金であることは主に4種類あるインフラマソームの一つ・NLRP3インフラマソーム経路の阻害でマウスの肺炎を解消できたことで裏付けられました。NLRP3経路阻害はSARS-CoV-2感染マクロファージを減らしはしないもののその炎症状態を解き、炎症性サイトカインやケモカインを減らして肺炎を解消しました。NLRP3経路は感染マクロファージのいわば自爆装置です。その阻害の副産物として感染マクロファージはもはや死ねなくなり、そしてなんとウイルスをより放出するようになります。よってNLRP3経路阻害によるCOVID-19肺炎治療ではウイルスそのものを狙う抗ウイルス薬の併用が必要かもしれません2）。承認済みのNLPR3経路阻害薬はまだありませんが幾つかの開発が進行中です。臨床試験登記簿Clinicaltrials.govによると、COVID-19サイトカインストームに有益かもしれないインドZydus Lifesciences社（元Cadila Healthcare社）のNLRP3インフラマソーム阻害経口薬ZYIL1の第I相試験2つが完了しています4,5）。参考1）Sefik E, et al. Nature. 2022 Apr 28. [Epub ahead of print]2）Immune system culprit in severe COVID cases found / Eurekalert3）Pan P, et al.Nat Commun. 2021 Aug 2;12:4664.4）A Clinical Study to Evaluate the Safety, Tolerability and Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of ZYIL1 Following Oral Administration in Healthy Volunteers. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT047313245）Clinical Study to Evaluate the Safety, Tolerability and Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of ZYIL1 Following Oral Administration in Healthy Volunteers. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04731324

　4月27日に開催された政府の新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードで「新型コロナ患者の自宅での死亡事例に関する自治体からの報告について」が公開された。　本報告では、令和4年1月1日～3月31日までの間に自宅で死亡された5態様（例：自宅療養中に死亡、入院調整中などに死亡、死亡後に陽性確認など）の新型コロナウイルス感染症患者について、都道府県を通じ、年齢、基礎疾患、同居の有無、ワクチン接種歴、死亡に至るまでの経過などを調査、集計したもの。【死亡者の概要】対象者：計555人（男性352人、女性203人）1）死亡時の年齢構成：80代（55％）、70代（24％）、60代（10％）2）基礎疾患の有無：あり（64％）、なし（25％）、不明（11％）3）ワクチン接種歴：2回（39％）、不明（38％）、未接種（16％）4）単身・同居などの状況：家族などと同居（46％）、不明（40％）、単身（14％）5）死亡直前の診断時の症状の程度については、軽症・無症状が43.4％、中等症が7.0％、重症が2.2％、不明または死亡後の診断が47.4％6）生前に陽性が判明して自宅療養中に死亡した者は65.8％、死後に陽性が判明した者は34.2％7）発生届の届出日が死亡日よりも前であった事例が36.2％、発生届の届出日が死亡日と同日であった事例が39.8％、発生届の届出日が死亡日以降であった事例が24.0％8）自宅療養の希望ありが20.4％、希望なしが11.5％、不明者および死後に陽性が判明した者が68.1％【具体的な死亡事例について（抜粋）】・陽性が判明したが、本人や家族の意思により自宅療養を希望するケースがあった。・救急搬送の搬入時の検査で陽性が判明するケースがあった。・高齢であることや末期がんであることにより自宅での看取りを希望するケースがあった。・入院調整や宿泊療養の対象となるも、直後に死亡するケースがあった。・本人の意思により医療機関での受診や検査を希望しないケースがあった。　政府は、今後の対応として、保健・医療体制を強化しながら、オミクロン株の特徴を踏まえ、自宅療養者が確実に医療を受けることができる環境整備が重要であり、自宅療養者に対応する医療機関や発熱外来の拡充、重症化リスクのある患者を対象とした経口治療薬や中和抗体薬の迅速な投与体制の確保などの対応を実施していくことで、地域における医療体制の充実に取り組むとしている。【参考：各都道府県の自宅療養への取組事例（抜粋）】（健康観察の重点化）・陽性判明後、当日届出があった患者の携帯電話あてにショートメッセージで夜間などの緊急時連絡先などを知らせるようにした。また、固定電話のみの患者への連絡を優先するようにした。・保健所から電話連絡を取る対象を、重症化リスクの高い対象に重点化するため限定した。1月下旬からは40歳未満で基礎疾患などのない、ワクチン2回接種済みの方以外、2月上旬からは50歳未満で基礎疾患等の無い方以外の方に注力。（外注による休日対応）・自宅療養者と2日間連絡が取れなかった場合、平日のみ消防局職員の協力により自宅を訪問していたが、土日についても、別事業で委託している業者に訪問の協力を依頼することとし、毎日訪問できる体制に改めた。（看取りの対応）・コロナに感染する前から基礎疾患のため終末期で、家族が自宅での看取りを希望した場合には、在宅医、訪問介護と連携し、自宅看取りの対応を行った。

　侵襲的冠動脈造影（ICA）のために紹介された、安定胸痛を有する閉塞性冠動脈疾患（CAD）の検査前確率が中程度の患者において、初期画像診断に用いるCTはICAと比較して、有害心血管イベントのリスクは同等であり、手技関連合併症の発生頻度は低いことが示された。ハンガリー・Semmelweis大学のPal Maurovich-Horvat氏らDISCHARGE試験グループが報告した。閉塞性CADの診断では、CTはICAに代わる正確で非侵襲的な検査法であるが、ICAと比較したCTの有効性、すなわち主要有害心血管イベントの発生頻度低下についてはこれまで検討されていなかった。NEJM誌2022年4月28日号掲載の報告。CT群とICA群に無作為化、主要有害心血管イベントの発生を評価者盲検下で評価　DISCHARGE試験は欧州16ヵ国26施設で実施された医師主導、評価者盲検、実用的、無作為優越性試験である。研究グループは、参加施設のいずれかにICAのために紹介された、閉塞性CADの検査前確率が中程度（10～60％）で安定胸痛を有する30歳以上の患者を、CT群とICA群に1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。　主要評価項目は、主要有害心血管イベント（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）、主な副次評価項目は手技関連合併症および狭心症であった。　2015年10月3日～2019年4月12日の間に計3,667例が無作為化され、検査を受けた3,561例が修正intention-to-treat解析対象集団となった。主要有害心血管イベントのリスクは同等、手技関連合併症はCTが少ない　追跡期間中央値3.5年（四分位範囲：2.9～4.2）において、3,561例（うち56.2％が女性）中3,523例（98.9％）が追跡調査を完了した。　主要有害心血管イベントは、CT群で1,808例中38例（2.1％）、ICA群で1,753例中52例（3.0％）に発生した（ハザード比[HR]：0.70、95％信頼区間[CI]：0.46～1.07、p＝0.10）。　手技関連合併症はそれぞれ9例（0.5％）、33例（1.9％）に認められた（HR：0.26、95％CI：0.13～0.55）。また、追跡期間の最終4週間に、CT群で8.8％、ICA群で7.5％に狭心症が報告された（オッズ比：1.17、95％CI：0.92～1.48）。