深部静脈血栓症（DVT）の診断において、検査前臨床的確率とDダイマーを組み合わせた戦略は、超音波検査の実施回数を減少させつつDVTのリスクが低い患者群を特定できることが、カナダ・マックマスター大学のClive Kearon氏らが実施した前向き試験「Designer D-Dimer Deep vein thrombosis（4D）試験」で示された。これまでのコホート研究で、検査前臨床的確率が低いまたはWellsスコアが低くDダイマー陰性の患者はDVTを除外できることの安全性が示唆されていた。BMJ誌2022年2月15日号掲載の報告。低確率＋1,000ng/mL未満、中確率＋500ng/mL未満はDVTを除外　研究グループは、カナダの大学病院10施設の救急診療部または外来を受診した、DVTの症状または兆候を有する患者を前向きに登録し、3ヵ月間追跡した。　登録時、Wellsスコアを用いてDVT検査前臨床的確率を低確率（スコア：－2～0）、中確率（1、2）、高確率（3以上）に分類するとともにDダイマーを測定し、低確率でDダイマー1,000ng/mL未満、または中確率でDダイマー500ng/mL未満の患者は追加検査なしでDVTを除外できると判断。その他のすべての患者には超音波検査を実施した。最初の超音波検査が陰性で、低～中確率かつDダイマー＞3,000ng/mLまたは高確率かつDダイマー＞1,500ng/mLの患者には、1週間後に再度超音波検査を行った。超音波検査でDVTが認められた患者には、抗凝固療法を実施した。　主要評価項目は、3ヵ月時の症候性静脈血栓塞栓症とした。4D診断アルゴリズムで、超音波検査の必要性がほぼ半減　2014年4月～2020年3月の期間に1,508例の登録と解析が行われた。1,508例中173例（11.5％）が今回の4D診断アルゴリズムによりDVTと診断された（168例は来院日の超音波検査で、5例は1週間後の再検査で確認）。DVTと診断されず抗凝固療法を受けなかった1,275例のうち、8例（0.6％、95％信頼区間[CI]：0.3～1.2）が、追跡期間中に静脈血栓塞栓症を発症した。　従来のDVT診断戦略と比較すると、今回のアルゴリズムでは超音波検査の平均回数が患者1例当たり1.36回から0.72回に減少し、差は－0.64回（95％CI：－0.68～－0.60）で、相対的な47％の減少に相当した。　なお著者は、入院患者、抗凝固療法中の患者、妊婦、肺塞栓症疑いの患者などが除外されていることなどを研究の限界として挙げている。

第45回　指導医からみた良いレジデント、惜しいレジデント医師になったばかりの初期研修医や、卒後3～5年目の専攻医によって構成されるレジデントと称される若手医師に接する機会が多くあります。住宅のことをレジデンスといいますが、レジデントは住人という意味です。あまりに忙しいので帰宅する暇がなく、病院に住み込むように仕事をしていることから、洋の東西を問わず使用されている若手医師への呼称がレジデントです。レジデントと話す際には先入観を持たず、彼らへの評価意識を抱くことなく接するように意識しています。しかし、その中で「良いレジデント」や「惜しいレジデント」といった気持ちを持つことがないといえばウソになります。では、どのようなレジデントを「良いレジデント」と感じるのか紹介しましょう。秘密の評価基準の開示です。医師である前に社会人であれレジデントは、もはや学生ではありません。医師免許証を持つ医師であり、仕事への対価として給与をもらっています。給与をもらうということは、自分以外の人に対して価値を生み出し、それに見合った対価として金銭を得るわけです。楽しいことばかりではありません。病院には誰にとっても積極的に楽しい事柄ではないが、誰かがしなければならない仕事が山ほどあります。その作業を命じられたときに“口をとがらせる”のは子供の振る舞いです。不平・不満を口にする前に、まず仕事上の責任を果たすことが大切です。そのうえで改善できる点や問題点を上司に伝えても良いでしょう。そこにおいても思慮深く言葉を選ぶことをお薦めします。患者さんと上手く接することができる「あいさつ」、「身だしなみ」、「言葉遣い」に十分に注意することも大切です。約束や時間を守ることは基本中の基本です。多くの患者さんは、レジデント諸君よりも年長者です。人生の先達への尊敬の念を持ち接することが大切です。言葉を口にする際に、医師が患者さんに対して抱く感情が透けて見えます。年長の患者さんを、リスペクトして話をすることが望まれます。他の医療スタッフと上手く接することができる病院は多くの職種によって構成されている組織です。医師は、医師以外の医療スタッフと、それぞれ異なる専門的意識と技術を持ち、補完的に協力して医療を行う対等の関係にあります。お互いに敬意をはらってチームの一員として接することが基本です。他職種の医療スタッフのほうがレジデント諸君よりも年齢が上のことも多いと思われます。患者さんへと同様に、年長の医療スタッフに対してもリスペクトして接すること。一方で、レジデントといえども医師は医療チームにおいてはリーダーとしての役割を求められます。そこでも思慮深い発言や振る舞いが大切です。プロフェッショナリズム医師はプロフェッショナリズムを意識すべき職業です。プロフェッショナリズムを定義することは難しいのですが、神官・法律家・医師の三つの職業が元来プロフェッショナリズムを求められる職業であるといいます。扱う内容が高度に専門的であり、普通の人には理解しにくい内容を扱う職業であるからとされます。レジデント諸君は、プロフェッショナリズムについて意識してもらいたいです。このような事柄がすべてできる完璧なレジデントは存在しません。指導医にとっても達成困難な目標を述べたかもしれません。「ギャー」この原稿をPCで打ち込んでいたのですが、ネコに思い切り引っかかれました。説教くさい文章を書いているお前は何者なのだ、そんな偉そうなことを言える資格をもつ人間ではないだろうとネコの眼が語りかけます。ネコの目線の先には、用を足した跡のあるネコ様トイレがあります。俺様の世話をしろというのです。ハイハイ、喜んで掃除させていただきます。何しろ、ネコ様の前では下僕を自認する私ですから。とにもかくにも、一生懸命なレジデント諸君の、明るく楽しい研修生活を応援しております。

四百十四の段　医療従事者、3つの「あるある」コロナ第6波。統計上はピークを越えつつあるように見えますが、肌感覚としては真っ只中。おまけに感染力の強いステルスオミクロンとやらの影もちらついています。我々としては、何とか毎日を凌いでいくしかありませんね。さて、今回は医療従事者の「あるある」について述べたいと思います。あくまでも私の経験によるものなので、必ずしも読者全員が「なるほど！」と思うかはわかりませんが。10年ほど前、週の半分はスーツを着て事務仕事をしていたときのこと。横の机にいた看護専門職がこんなことを言っていました。看護「こないだ〇〇病院の師長さんたちと食事に行ったんだけど」中島「ええ」看護「皆、食べるのが速くて。付いていけませんでした」中島「専門職は食べるのが遅かったってわけ？」看護「現場から離れているうちに遅くなってしまったんですよ」中島「なるほどね」ということで「あるある」その1：医療従事者は食べるのが速い！医師にしても看護師にしても、勤務中はいつ呼ばれて食事を中断することになるかわかりません。無意識のうちに、ヒョイパク、ヒョイパクと、食べるのが速くなってしまうわけです。職場では周囲の同僚も食べるのが速いので、お互いに何の違和感もなくヒョイパク、ヒョイパクで済ませてきました。なので、たまに親戚の人たちと一緒に食べると、自分だけ先に食事が済んでしまって時間を持て余してしまいます。似たような話ですが、医療従事者は歩くのも速いですね。なにしろ忙しいので、職場ではいつも速歩きか小走りになってしまいます。一方、患者さんたちは高齢者がメインなので歩くのがゆっくり。かくして同じ空間に小走りとゆっくりが共存することになります。危なそうではありますが、とくに大きなトラブルもなく過ぎているので、まあよしとしましょう。このような形で「あるある」その2：医療従事者は歩くのが速い！私は諸般の事情で、午前7時前には病院に到着するように出勤しています。そのくらいの時間だと院内にあまり人もいなくて快適。でも、ちょっと遅れて7時半頃になると、かなり多くの職員が出勤してくるのでエレベーターも結構混み合ってしまいます。また、各種打ち合わせがどんどん早くなっていくのも医療機関の特徴。8時半開始にしていたカンファレンスが、いつしか8時15分開始になり8時開始になってしまいます。今までで勤務した中で一番早かったのは、毎朝7時15分開始というものでした。それやこれやで「あるある」その3：医療従事者は朝が早い！知らない間に一般社会とズレてしまっているので、病院の外に出たときには、意識してスイッチを切り替えて、対応する必要がありますね。最後に1句如月に　出勤急ぐ　人の波

第22回　終末期でも「リハビリ」が大切な理由リハビリテーション（リハビリ）と聞くと、身体機能の改善・回復を目指して理学療法士（PT）や作業療法士（OT）、そして言語聴覚士（ST）といった専門職が取り組む光景を思い浮かべますよね。実はこのリハビリ、緩和ケア領域でも重要な役割を担っています。今日の質問通院が困難となって訪問診療を担当している患者さん。原疾患は肺がんで、労作時を中心に呼吸困難も出現しています。おそらく数ヵ月の予後かと思うのですが、心配した家族から「体力が低下しないよう訪問リハビリをしてほしい」という希望がありました。終末期のリハビリに意味はあるのでしょうか？終末期の患者さんに緩和ケアを提供する中でリハビリの重要性はあまり知られておらず、同じような質問をよく頂きます。多くの方がイメージするリハビリは、「身体機能の改善」を目標としたものでしょう。それも正しいのですが、それだけですと「終末期患者のリハビリ」はイメージしにくいかもしれません。こうした病状の患者さんは身体機能が徐々に低下していくのが前提ですから…。しかし、私が緩和ケアを実践していくうえでは、症例を選びながらリハビリをオーダーする機会が多く、在宅における指示を行うことも多くあります。呼吸困難は薬剤だけで改善することが難しく、症状に対する不安から動かなくなり、ますます廃用が進むケースが多くあります。在宅酸素のチューブなども動きの制限になります。このような背景から、ベッドの起床が大変であれば支えを入れ、トイレまでの移動が難しければ途中に休憩できる場所を設置するといった住環境に合わせた調整を行ったうえで、患者さんにはなるべく動くようにしてもらいます。さらに、呼吸が荒くなった時に、ゆっくりと呼吸をして息を整えるといった練習にも取り組んでもらいます。生活の中で症状が悪化しやすい場面に、リハビリのアプローチを活用するのです。リハビリ自体に価値を見いだす患者さんやご家族も多いと感じます。薬物療法は効果のある・なしで判断しますが、リハビリにはまた違った側面があります。リハビリの専門職は「次はこのやり方でやってみましょう」「一緒に取り組んでみませんか？」といったように、患者さんにさまざまな提案をします。そして、症状緩和だけでなく、生活上で困っていることの相談にも乗ります。こうしたアプローチは、患者さんに「私のことを大切に考えてくれている」という思いをもたらし、心理的な支援としても効果を発揮します。このようにリハビリは緩和ケアにおいても重要ですが、少し注意が必要です。PT・OT・STといった専門職にもそれぞれ得意・不得意があります。通常は元気がある患者さんに接しており、終末期の患者さんを担当した経験が少ない場合は、つらく感じることもあるようです。医師よりも患者さんとの距離が近いが故に、「あと、どれくらいだと思いますか？」といったプレッシャーのかかる対話を求められることもあります。私の工夫としては、緩和ケアの一環としてリハビリを依頼する際は、担当者と直接やりとりをして患者さんの状況やリハビリの意義をしっかり説明するようにしています。ぜひ、皆さんもリハビリを活用した緩和ケアに取り組んでください。今回のTips今回のTips緩和ケアにおいてもリハビリは重要な役割を持つ。リハビリの専門職とコミュニケーションをとって取り組もう。

新型コロナワクチンのブースター接種による重症化予防効果は、5ヵ月後に約30％に低下するという米疾病予防管理センター（CDC）の研究結果が報じられる間近に、米モデルナの経営陣が保有株を売却していたことがわかった。各国でブースター接種が進められる中、5ヵ月後に実質的な効果が失われるという研究結果もさることながら、公表される直前での保有株売却は、経営陣への不信感を招きかねない。米『ニューヨーク・タイムズ』の2月11日の報道によると、CDCが公表した研究結果は「新型コロナウイルス感染症ワクチンは、ブースター接種によって重症化を予防する効果は87％に達するが、5ヵ月後には31％に低下する」というものだった。ワクチン関連株価の下落にCDC研究結果が拍車をかける米メルクの新型コロナ経口治療薬モルヌピラビルが各国で承認されたり、世界で感染のピークアウトが指摘されたりした影響で、新型コロナワクチン需要を巡る減速観測が強まり、ワクチン関連株価は下落傾向にある。そのような状況下、CDCの研究結果がさらに株価下落に追い打ちをかけた。モデルナの株価は、2月14日だけで13％下落し、過去10ヵ月間の最安値（140ドル）を割り込んだ。デルタ株流行の最中にあった昨年8月の最高値から70％以上も株価を下げることになった。また、米ファイザーも同日、日本も特例承認した経口治療薬パクスロビド（パキロビッドパック）が期待されているにもかかわらず、株価が2％下落した。モデルナCEOら経営幹部が報道前に保有株を売り抜ける株価下落の原因は、ほかにもある。2月11日に開示された報告書で、モデルナの最高経営責任者（CEO）のステファン・バンセル氏（49歳）を含む4人の幹部が、前週に自社株を売却していたことが発覚したのだ。米国のCEOの報酬は超高額で有名だ。報酬として自社株やストック・オプション（自社株購入権）が提供され、固定報酬よりも短期～長期インセンティブの割合が圧倒的に大きい。とはいえ、CDCの研究結果公表の間近に保有株を売却したタイミングは、株式市場に不信感をもたらした。売却額が最も多いバンセル氏は、1株当たり約155ドルで約1万9,000株を売却し、税引き前で約300万ドル（3億4,500万円）を得たほか、これまでのコロナ・パンデミック期間に計200万株近くを売却したという。バンセル氏はフランス出身で、米イーライリリー・アンド・カンパニーのベルギー責任者や、フランスの体外診断薬メーカー・ビオメリューCEOを経て、2011年にモデルナCEOに就任、同社株式の9％を保有した。ちなみに、ファイザーCEOのアルバート・ブーラ氏（60歳）も2020年11月、コロナワクチンへの期待から株価が上昇する中、保有株13万株を売却して560万ドル（約5億9,000万円）を手にした。米国の経営者はビジネスライクだとはいえ、世界では累積感染者数が4億人を超え、累積死亡者数が600万人に上る状況下、自社製品のマイナス評価を前提に、保有株を売り抜けて巨額の私的利益を確保する経営陣の姿勢は、到底納得できるものではない。4次接種を見通したワクチン接種政策が必要ところで、コロナワクチン開発企業の株価が下がる傾向は、コロナ禍の終息を示唆しているのかもしれない。また、日本政府の専門家からは「感染拡大は2月上旬にピークアウトした」という指摘もある。しかし油断は禁物だ。感染後の後遺症や、基礎疾患を持つ人や高齢者の重症化・死亡リスクを考えると、やはりワクチン接種による感染予防の重要さに変わりはない。ワクチン開発企業トップのマネーゲームの動向にかかわらず、ブースター接種が遅れている日本では、その推進が急務だ。ワクチンの有効期間や新たな変異株の発生可能性などを踏まえれば、4回目接種を見通したワクチン施策をも考えなくてはいけないかもしれない。日本の政治家には、どうか目先のことに追われず、大局的な視点で政策を考えてほしい。国や国民の危機管理を担うことは、ビジネスとは違うのだ。

　がん治療における3剤の先発バイオ医薬品のバイオシミラーに関する31試験をメタ解析したところ、バイオシミラーの試験のほうが先発品の主要試験に比べ、平均症例数が多く、無作為化、二重盲検化された試験が多かった。また、すべてのがん種で先発品と有効性が同等であることが示された。米国・Brigham and Women's HospitalのDoni Bloomfield氏らが、JAMA Oncology誌オンライン版2022年2月3日号で報告した。　本研究では、がん治療における先発バイオ医薬品とそのバイオシミラーにおける有効性もしくは代替指標を比較した英語論文と要旨を、Embase、PubMed/MEDLINE、ClinicalTrials.govで、2021年4月18日まで系統的に検索した。母集団の大きさ、盲検化、無作為化などの試験特性について、バイオシミラーでの試験と先発品の主要試験を比較した。さらに、バイオシミラーとその先発品について、無増悪生存期間などの代替指標に対する相対的変化のリスク比を推定した。　主な結果は以下のとおり。・3剤の先発品のバイオシミラーに関する31試験（計1万2,310例）が本研究の対象となった。・7つのサブグループすべてにおいて、有効性の代替指標に関してバイオシミラーは先発品と差がなかった。・バイオシミラーの試験は先発品の試験（6試験、1,811例）と比べて、平均症例数が多く（397例vs.302例）、単試験/観察研究より無作為化試験が多く（100％［31/31］vs.50％［3/6］）、非盲検試験より二重盲検試験が多かった（84％［26/31］vs.17％［1/6］）。

　世界中のガイドラインにおいて、認知症のBPSDや不眠の治療に対し、ベンゾジアゼピンやZ薬などのベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（BZRA）の使用が制限下で推奨されている。オランダ・Center for Specialized Geriatric CareのDirk O. C. Rijksen氏らは、認知症ナーシングホームの入居者に対するBZRAの使用率と適切性についての評価を行った。Journal of Alzheimer's Disease Reports誌2021年12月9日号の報告。　2016～18年に実施した向精神薬使用に関する2つの介入研究より、BZRA使用に関して事後分析を実施した。対象は、24のオランダ介護組織の認知症特別ケアユニットに入居している患者1,111例。継続的および頓服のBZRAの使用率と患者の症状との関連を評価した。継続的なBZRA使用の適切性（適応症、投与量、投与期間、認知症や睡眠障害の治療ガイドラインに準じた評価）について評価した。　主な結果は以下のとおり。・BZRAの使用率は39.2％（95％信頼区間[CI]：36.3～42.0）、そのうち継続的な使用は22.9％、頓服使用は16.3％であった。・継続的なBZRA使用患者における適応症は、抗不安薬としての使用19.0％、睡眠薬としての使用44.8％であった。・不適切な適応に対するBZRAの使用は、攻撃性/興奮に対する抗不安薬の使用（継続的：75.7％、頓服：40.3％）、夜間の興奮に対する睡眠薬の使用（継続的：40.3％、頓服：26.7％）であった。・適切な適応症に対する継続的なBZRA使用は、他のすべての項目については適切に使用されていなかった。・ほとんどの使用において、評価期間および使用期間は4週間超であった。　著者らは「BZRAは、認知症ナーシングホームの入居者に対して頻繁に使用されていた。使用されていた患者の大部分は、ガイドラインに従っておらず、推奨期間を超えて使用されており、タイムリーな評価が行われていなかった。エビデンスに基づくガイドラインと日常診療との不一致を考慮すると、不適切なBZRA使用の要因を明らかにするための調査が求められる」としている。

　特発性肺線維症（IPF）は高率に肺がんを合併する。IPF合併肺がんの大きな問題はIPFの急性増悪であり、ときに急速な呼吸不全から致死的となる。しかし、IPF合併例は進行非小細胞肺がん（NSCLC）の臨床試験のほとんどで除外されている。ニンテダニブ＋化学療法はIPF合併肺がんに対する治療オプションとなる　北九州市立医療センターの大坪孝平氏らは、IPF合併進行NSCLCに対し、ニンテダニブ＋化学療法と化学療法単独を比較したJ-SONIC試験を、わが国の複数の臨床試験グループ間で行った。J-SONIC試験はIPF合併肺がんでは、世界初となる第III相無作為化比較試験である。・対象：化学療法未施行のIPF合併進行NSCLC（IPF GAP stage I～II：%FVC50%以上、%DLco36〜79%）・試験薬群：化学療法（カルボプラチン＋nab-パクリタキセル）3週ごと4サイクル＋ニンテダニブ・対照群：化学療法（同上）単独群　3週ごと4サイクル・評価項目：［主要評価盲目］IPF 無増悪生存期間（EPF）［副次評価項目］全奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存率（OS）、安全性など　IPF合併肺がんに対してニンテダニブ＋化学療法と化学療法単独を比較したJ-SONIC試験の主な結果は以下のとおり。・2017年5月～2019年2月に、全国72施設から243例が登録され、ニンテダニブ併用群（121例）と化学療法単独群（122例）に無作為に割り付けられた。・主要評価項目のIPF EPF中央値は、化学療法＋ニンテダニブ群で14.6ヵ月、化学療法群で11.8ヵ月、ハザード比（HR）は0.89（90%信頼区間[CI]：0.67～1.17）であった（p＝0.24）。・ORRはニンテダニブ＋化学療法群69%、化学療法群56%であった（p＝0.04）・PFS中央値は、化学療法＋ニンテダニブ群6.2ヵ月、化学療法群5.5ヵ月、HRは0.68（95%CI：0.50～0.92）、とニンテダニブ併用による改善を認めた。・OSは非扁平上皮がんにおいて改善を示し、ニンテダニブ＋化学療法群では16.1ヵ月、化学療法群では13.1ヵ月、HRは0.61（95%CI：0.40～0.93）であった。・ニンテダニブ併用により発熱性好中球減少症や下痢、蛋白尿が多く認められたが、QOLは両群で差はなかった。　J-SONIC試験では主要評価項目は達成されなかったものの、ニンテダニブと化学療法の併用はIPF合併進行NSCLC（とくに非扁平上皮癌がん）に対する治療オプションとなるものと考えられる、と大坪氏は述べた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンのSARS-CoV-2感染予防効果について、英国・Health Security AgencyのVictoria Hall氏らが、医療従事者約3万6,000例を対象に行った前向きコホート試験の結果、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の2回接種の有効率はChAdOx1 nCoV-19（AstraZeneca製）と比べて高率だが短期間であり、6ヵ月を過ぎると大きく低下することが示された。また、感染者の獲得免疫は、感染後1年で減衰するものの、ワクチン接種によって1年以上高率のままであることも示された。NEJM誌オンライン版2022年2月16日号掲載の報告。ワクチンと既感染による感染予防効果を検証　SARS-CoV-2への感染とワクチン接種による免疫獲得と感染予防の期間と有効性を明らかにするため、研究グループは、英国内でルーチンのポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査を受けていた医療従事者3万5,768例を対象に前向きコホート試験を行った。　ワクチン初回接種から10ヵ月以内のワクチン有効性と、既感染による獲得免疫について、感染確定者のワクチン接種の有無別、また既感染で階層化することで評価した。　既感染の有無、ワクチンの種類と接種間隔、人口統計学的特性、および職場におけるSARS-CoV-2曝露で補正を行ったCox回帰モデルを用いて評価した。BNT162b2ワクチン、接種後約中央値201日後の有効性は51％　被験者3万5,768例のうち、SARS-CoV-2既感染者は27％（9,488例）だった。被験者のワクチン2回接種率は97％と高く、うちBNT162b2ワクチン2回接種を6週間以上の長期間隔で接種した人は78％、同6週間未満の短い間隔で接種した人は9％、ChAdOx1 nCoV-19ワクチンを接種した人は8％だった。　2020年12月～2021年9月に、SARS-CoV-2初回感染は2,747件、SARS-CoV-2再感染210件が報告された。　非感染・BNT162b2ワクチンの長期間隔接種者の補正後ワクチン有効率は、2回目接種後14～73日は85％（95％信頼区間[CI]：72～92）であったが、2回目接種から中央値201日後（四分位範囲：197～205）は51％（95％CI：22～69）だった。同有効性は、接種間隔が長期の場合と短期の場合では有意な差はなかった。　ChAdOx1 nCoV-19ワクチン接種者では、2回接種後14～73日の補正後ワクチン有効率は58％（95％CI：23～77）と、BNT162b2ワクチン接種群に比べかなり低率だった。　既感染による獲得免疫は、ワクチン未接種者では1年後に低下したが、18ヵ月以上前の感染者でもワクチン接種を行うことで、有効性は90％以上を維持し続けていた。

　アルテプラーゼ静注治療を受けた急性虚血性脳卒中患者において、発症前7日以内の非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）服用者の頭蓋内出血リスクは、抗凝固薬非服用者と比べて大きく増大しないことが示された。米国・デューク大学のWayneho Kam氏らが、16万例超の患者を対象に行った後ろ向きコホート試験の結果を報告した。現行のガイドラインでは、急性虚血性脳卒中発症前にNOACを服用していた場合、原則的にはアルテプラーゼ静注を使用しないよう勧告されている。JAMA誌オンライン版2022年2月10日号掲載の報告。米国内1,752ヵ所の医療機関、約16万3,000例を対象に試験　研究グループは2015年4月～2020年3月に、脳卒中診療の質改善プログラム「Get With The Guidelines-Stroke」（GWTG-Stroke）に登録する米国内1,752ヵ所の医療機関で、急性虚血性脳卒中発症後4.5時間以内にアルテプラーゼ静注治療を受けた16万3,038例を対象に、後ろ向きコホート試験を行った。　被験者は、脳卒中発症前のNOAC服用者、抗凝固薬の非服用者であった。補完的に、抗凝固薬服用中に急性虚血性脳卒中や頭蓋内出血を発症した患者レジストリ「Addressing Real-world Anticoagulant Management Issues in Stroke」（ARAMIS）のデータも活用。脳卒中発症前NOAC服用患者への、アルテプラーゼ静注治療の安全性と機能性アウトカムについて、抗凝固薬の非服用者と比較した。　主要アウトカムは、アルテプラーゼ静注後36時間以内の症候性頭蓋内出血の発生だった。副次アウトカムは、院内死亡を含む安全性に関する4項目と、自宅への退院率を含む退院時に評価した機能性アウトカム7項目だった。症候性頭蓋内出血の発生率、NOAC服用群3.7％、抗凝固薬非服用群3.2％　被験者16万3,038例の年齢中央値は70歳（IQR：59～81）、女性は49.1％だった。このうち、脳卒中発症前のNOAC服用者（NOAC服用群）は2,207例（1.4％）、抗凝固薬の非服用者（非服用群）は16万831例（98.6％）だった。　NOAC服用群の年齢中央値は75歳（IQR：64～82）で、非服用群（同70歳、58～81）よりも高齢で、心血管系の併存疾患の罹患率が高く、脳卒中の程度もより重症だった（NIH脳卒中スケールの中央値、NOAC服用群：10［IQR：5～17］vs.非服用群：7［4～14］）。　症候性頭蓋内出血の補正前発生率は、NOAC服用群3.7％（95％信頼区間[CI]：2.9～4.5）、非服用群3.2％（3.1～3.3）だった。ベースラインの臨床要因で補正後の症候性頭蓋内出血の発生リスクは、両群で同等だった（補正後オッズ比[OR]：0.88［95％CI：0.70～1.10］、補正後群間リスク差[RD]：－0.51％［95％CI：－1.36～0.34）。　副次アウトカムの安全性に関する項目は、院内死亡率（NOAC服用群6.3％ vs.非服用群4.9％、補正後OR：0.84［95％CI：0.69～1.01］、補正後RD：－1.20％［－2.39～－0］）を含めいずれも有意差はなかった。　機能性アウトカムについては、自宅への補正後退院率（NOAC服用群53.6％ vs.非服用群45.9％、補正後OR：1.17［95％CI：1.06～1.29］、補正後RD：3.84％［1.46～6.22］）など、7項目中4項目でNOAC服用群がより良好だった。

　医学界は常に移ろいでいる。社会は高齢化し、重視するものが根治から生活の質へと変わり、プライマリケアの存在感がじわじわと向上している。そのなかで近年注目されてきたのがマルチモビディティ（多疾患併存）である。通常は2つ以上の慢性疾患を持つことを指す。ちなみに「マルモ」などと呼ばれることもあるとかないとか。　マルチモビディティを持つ「高齢者」が認知症になりやすいという報告はある。では、若いころのマルチモビディティも認知症のリスク因子であるのでは、と考えるのは自然だ。　そうすると長い歴史のあるコホートを戦略的に持っている英国が断然有利だ。あらゆる仮説を、時代をさかのぼってある程度検証できるのだから。ジェームズ・ボンドの国だけあって情報戦に強い、ということか。　ここでマルチモビディティに使われている慢性疾患は、心筋梗塞、脳梗塞、心不全、糖尿病、高血圧、がん、腎不全、閉塞性肺疾患、肝疾患、うつ、精神疾患（うつ以外）、パーキンソン病、膠原病であり、ICD10のコードに準拠している。　さて、その結果は、若いころからマルチモビディティがあると、加齢に伴い、認知症を発症するリスクはどんどんと増えていく、というものであった（50代前半でマルチモビディティがあった人は、50代後半で初めてあった人よりリスクは高い。50代後半は60代前半よりリスクが高い…つまり若くして持っているほど危険）。　若いころからマルチモビディティがある人はヘルスリテラシーが低い可能性が高いが、学歴や健康行動で調整したモデルでも結果は同じであった。　プライマリケアの重要性を示す論文と言えよう。　以下、2点ほどコメントしよう。　第1点はポリファーマシーとの関連である。マルチモビディティを持つ人は増えているし、時代の変化を見誤って愚直に薬を出すと、ポリファーマシー（多剤併用）になる。ポリファーマシーはかかりつけ医の利益にはまったくならないのであるから、ポリファーマシーの原因は（1）あまりにも多くの疾患がありすぎる場合、（2）真面目に（愚かに？）処方し過ぎている場合、（3）患者さんが求めている場合、のどれかだろう。　ちなみに精神科病床に入院するBPSD（たとえば不穏）の著しい認知症患者さんでは、整形外科や内科など各所から鎮痛薬が大量に出ていることが多い。痛みを激しく訴える患者さんが外来に来たら鎮痛薬を出してしまうのはよくわかるし、批判するつもりはない。ただ「痛み」とは精神的なものであり、認知症のために頭がうまく回らない、体がうまく動かないといったことは変換されて「痛み」になる。　入院したら、多くの場合はほぼすべて切ってしまう。同時に内科薬も、重要な疾患のみに対してそれぞれ1剤にえいやっと整理する。するとあら不思議、患者さんの不穏は結構改善する。薬でぼんやりしていたのも一因だったのだ。私にできるのだから優秀な内科医にできないわけがない。これは入院しないと難しいのも事実で、認知症の人を入院させることは悪行のように言われるが、こういう場合もあるという例として出した。　ポリファーマシーがマスコミでこれほど有名になったのだから、次はマルモかなと、個人的には思っている。　第2点として、認知症の専門家として少し批判的にコメントしてみよう。「慢性疾患のうちどの組み合わせが高リスクなのか」というタッグマッチのような分析では、パーキンソン病が抜きんでて強い（心筋梗塞、糖尿病、高血圧、がん、うつ、精神疾患とのタッグが高リスク）。これには少し鼻白んでしまった。そもそもパーキンソン病は認知症に移行する（Parkinson's disease dementia：PDD）が、診断基準が確立したのが近年であり、古い記録では信頼性が低いのではないか。また、進行したパーキンソン病ではうつが合併するし、幻視なども出現するので精神疾患の診断もつきやすいだろう。また、パーキンソン病とされた人の中には血管性パーキンソン症候群もおそらく隠れているだろうから、心筋梗塞、糖尿病、高血圧との組み合わせは血管性認知症の高リスクの人を拾っているのではないか。一方で脳梗塞との組み合わせが関連なしになっているのも理由は明確で、G21（血管性パーキンソン）が今回の解析から外れているからだ。　要するにパーキンソン病が微小脳梗塞によるものである場合、この解析では丁度見えない位置にあることが、パーキンソン＋脳梗塞が高リスクになっておらず、パーキンソン＋生活習慣病（糖尿病、高血圧、心筋梗塞）が高リスクになっている原因だろう。　と、探偵みたいなコメントをしてしまったが、まあ当然著者たちも承知だろう。私も研究者なのでわかるが、昔のデータは不十分で解析が難しいこともある。有名ジャーナルであろうと、疑って読めという例として書きました。

かかりつけ医関連の診療報酬に若干のテコ入れこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。NFLのスーパーボウル（ロサンゼルス・ラムズが第4クオーター残り6分から逆転のタッチダウンを決め、シンシナティ・ベンガルズを23対20で破って優勝）も北京オリンピック（女子スピードスケートだけ観戦していました）も終わっていよいよ球春到来、MLBと日本のプロ野球の開幕を待つばかりとなりました。が、心配なこともあります。米国のMLBの労使交渉が泥沼化し、まだ終わっていないのです。選手の年俸総額や最低保証額で溝が埋まっていないようです。労使間の新協定が締結できないため、広島からポスティング制度でメジャー移籍を目指す鈴木 誠也選手も、シアトル・マリナーズをフリーエージェントとなった菊池 雄星投手も入団交渉が進まず、所属チームが決まっていません。キャンプインも延期状態で、3月末の開幕に黄信号が灯っています。ロサンゼルス・エンジェルスの大谷 翔平選手の調整が今年もうまく進んでいるといいのですが…。さて、前回に引き続き、2月9日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会で答申が行われた2022年度診療報酬改定の内容のうち、このコラムでも触れてきた政策的な意味合いが大きい項目について、その内容を見てみたいと思います。今回は、若干のテコ入れが行われた「かかりつけ医関連の診療報酬」と、財務省が強く求めたものの実現が見送られた「かかりつけ医制度化」について考えてみます。財務省が提案する「かかりつけ医の制度化」このコラムでは、「第85回　診療報酬改定シリーズ本格化、「躊躇なくマイナス改定すべき」と財務省、「躊躇なくプラス改定だ」と日医・中川会長」で、財務省が強く導入を求めてきた「かかりつけ医の制度化」について書きました。今回の診療報酬の改定議論が本格化する直前の2021年11月8日、財務省主計局は、財政制度等審議会・財政制度分科会において2014年度診療報酬改定での地域包括診療料、地域包括診療加算の創設以降、かかりつけ医については診療報酬上の評価が先行して実体が伴っておらず、「算定要件が相次いで緩和され、かかりつけ医機能の強化という政策目的と診療報酬上の評価がますますかけ離れることになった」と現行制度の問題点を指摘しました。加えてコロナ禍の中、「我が国医療保険制度の金看板とされてきたフリーアクセスは、肝心な時に十分に機能しなかった可能性が高い」と“有事”での診療所の診療機能を強く批判しました。その上で、「受診回数や医療行為の数で評価されがちであった『量重視』のフリーアクセスを、『必要な時に必要な医療にアクセスできる』という『質重視』のものに切り替えていく必要がある」として、「かかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を担う医療機関を『かかりつけ医』として認定するなどの制度を設けること、こうした『かかりつけ医』に対して利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを段階を踏んで検討していくべきである」と提言しました。第85回で私も、「もし、首相がかかりつけ医の制度化含め、医療提供体制の改革を真剣に行おうとするならば、ある程度プラスの改定率にして中川会長の面目を保ちつつ、かかりつけ医の制度化を一部飲ませる、というシナリオが一つの落とし所として考えられます」と書いたのですが、今回はかかりつけ医の制度化の議論は行われず、その予想は外れました。もっとも、財務省（と岸田政権）はもう一つの懸案事項でもあったリフィル処方導入を日本医師会にしっかり飲ませることができました。長年日本医師会が反対してきた政策がすんなり実現したという事実は、政府・財務省・厚労省・日医の関係性が微妙に変化していることを感じさせます。リフィル処方導入はひょっとしたら「かかりつけ医の制度化」という大きな改革に向けての楔となるかもしれません。機能強化加算の算定要件にかかりつけ医機能を明記というわけで、今回の診療改定では、かかりつけ医関連の診療報酬は、財務省が批判していた地域包括診療料、地域包括診療加算や機能強化加算など、従来路線の見直しに留まりました。ただ、「かかりつけ医関連の報酬が機能を評価したものであることが患者等に認識されていない」といった批判もあり、いくつかの要件や基準は厳格化されることになりました。まず、機能強化加算ですが、地域におけるかかりつけ医機能をより明確化するため、算定要件と施設基準が見直されます。算定要件では、かかりつけ医機能に関する対応として以下の5項目が明記されました。1）患者が受診する他の医療機関および処方薬を把握し、必要な管理を行い診療録に記載する2）専門医または専門医療機関への紹介を行う3）健康診断の結果等の健康管理に係る相談に応じる4）保健・福祉サービスに係る相談に応じる5）診療時間外を含む緊急時の対応方法等に係る情報提供を行うそして、施設基準では上記の対応について院内や医院のウェブサイト等に掲示することが要件に加わります。また、現行では地域包括診療料・地域包括診療加算や在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に限る）等の届け出があれば算定できましたが、今改定では訪問診療や往診を行った患者数等の実績要件が盛り込まれます。在宅医療のニーズが今後さらに増えることを想定し、外来中心の医療機関であっても訪問診療等に関わってもらおう、という狙いからです。そもそも、かかりつけ医機能を評価する報酬と言いながら、地域包括診療料、地域包括診療加算等の届け出を行っていれば、自動的に初診患者に加算できること自体に無理がありました。今改定での機能強化加算への5項目の算定要件新設や、訪問診療や往診等の実績要件の導入は、かかりつけ医というものの機能が患者にもある程度見えるようになるという意味で、理に適ったことだと言えるでしょう。なお、地域包括診療料・地域包括診療加算については、慢性疾患を抱える患者に対するかかりつけ医機能の評価を推進する観点から、対象疾患に慢性心不全、慢性腎臓病（慢性維持透析を行っていない者に限る）が追加されます。外来機能報告制度にあわせ定額負担を徴収する病院の対象を拡大今改定では、外来の診療報酬として、2022年4月からスタートする「外来機能報告制度」にあわせた地域における外来機能の分化と連携を促す見直しも行われました。具体的には、紹介状なしで受診した患者から定額負担を徴収する責務のある医療機関の対象範囲を、従来の「特定機能病院」と「一般病床200床以上の地域医療支援病院」に加えて、「外来機能報告制度における紹介受診重点医療機関のうち一般病床200床以上の病院」にも広げるとともに、該当医療機関の入院機能を評価する紹介受診重点医療機関入院診療加算（800点、入院初日）が新設されます。なお、紹介状なしで受診した患者から追加徴収する定額負担は初診7,000円、再診3,000円とし、現行から初診2,000円、再診500円引き上げられます。外来医療の実施状況を都道府県へ報告する外来機能報告制度外来機能報告制度とは、外来医療の実施状況を都道府県へ報告するよう病院などに義務づける制度です。従来からある病床機能報告制度の外来版という位置づけで、2021年5月の医療法改正で創設され、この4月からスタートします。同制度では、各病院に「医療資源を重点的に活用する外来」をどの程度実施しているかの報告を求めます。集めるデータは抗がん剤を使う外来の化学療法、日帰り手術、CTやMRI撮影の実施件数など。紹介・逆紹介率、外来における人材の配置状況、高額な医療機器・設備の保有状況などに関する報告も含まれます。これらのデータを基に、都道府県は「地域における協議の場」を通じて、各地域で高度な外来を担う基幹病院を明確化します。初診と再診の「医療資源を重点的に活用する外来」が占める割合が初診40％以上、再診25％以上という基準を満たす場合、その病院の意向を踏まえた上で「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関：紹介受診重点医療機関」と見なされることになります。今改定では、この紹介受診重点医療機関のうち一般病床200床以上の病院も、定額負担を徴収する責務のある医療機関に加わったわけです。「首相≒財務省」vs.「厚労省≒日本医師会」の対立構造深まるか、追い込まれる日医はどうする外来機能報告制度は、外来医療においても入院同様に機能分化を進め、「かかりつけ医をまず受診し、そこから高機能の病院外来を紹介してもらう」という患者の流れを作るために創設されました。2022年度から外来機能報告制度がスタートすることで病院の外来機能の分化はある程度進みそうですが、その前の段階の「かかりつけ医」の制度化は今回の改定では手つかずで、議論もペンディングとなってしまいました。もっとも、財務省も手をこまぬいているわけではないようです。財政制度等審議会（財務相の諮問機関）の財政制度分科会は2月16日、2021年12月にまとめた提言の22年度予算案への反映状況を確認、議論を交わしました。この中で、「かかりつけ医」の制度化について、引き続き推進を求める意見が出たとのことです。財政審は2021年11月の財政制度等審議会・財政制度分科会での提言に続き、12月3日にまとめた「令和4年度予算の編成等に関する建議」の中でも「かかりつけ医」の制度化を挙げていました。今改定では制度化は見送られたものの、政府の経済財政諮問会議が12月23日に取りまとめた新経済・財政再生計画（財政健全化計画）の「改革工程表2021」には、「かかりつけ医機能」を明確化し、それを有効に発揮するための具体策を2022〜2023年度に検討する、という方針が示されています。機能強化加算の算定要件として明示された5項目をベースとして、「かかりつけ医」の制度化に向けての議論がいよいよ本格化することになりそうです。「第80回　「首相≒財務省」vs.「厚労省≒日本医師会」の対立構造下で進む岸田政権の医療政策」でも書いた対立構造は、今後一層溝が深まっていくかもしれません。日医がそうした事態を避けるためには、自民党の安倍 晋三元首相や麻生 太郎自民党副総裁ら有力議員から自民党の政策に非協力的と見られている中川 俊男会長が次期会長選には出ず退陣、自民党とのパイプ作りに長けた人材を投入する、という手も考えられますが、さてどうなることか。参院選前、6月末に行われる予定の日医会長選の動きも気になります。

　新型コロナウイルス感染流行の影響で、この2年あまり、学術集会はオンライン・ハイブリッド形式での開催が主流になっている。オンライン化によって医師の学術集会への参加状況は変わったのか。2020年の調査（急増するオンライン学会、参加経験と満足度は？／医師1,000人に聞きました）に引き続き、会員医師1,000人に昨年の参加状況や今年以降に希望する開催形態を聞いた。　「2021年に参加した学術集会の総数」を聞いた質問では、「2」との回答者が最多（22%）だったが、「0」との回答者が13％いる一方で「10以上」との回答者4％いるなどバラツキが見られた。　年代別に見ると、30代は平均2.8回（うちオンライン参加2.4回）、40代は3.3回（同2.7回）、50代は2.8回（同2.6回）と大きな差はなく、かつオンラインで参加した割合が高かったが、60代以上は4.1回（3.0回）と参加数が多く、ほかの世代に比べて現地参加した人の割合が高かった。　「オンライン開催になったことで初参加した学術集会はありますか？」（カッコ内は回答者の標榜科）との質問では、「日本内科学会」（循環器内科、腎臓内科等）、「日本内科学会地方会」（内科）、日本感染症学会（内科、産婦人科等）、「日本禁煙学会」（外科）等の多様な回答が集まった。専門領域の中心となる学会ではないが、サブ領域や従来から関心のあった分野の学会がオンライン化で参加しやすくなったので参加してみた、という流れのようだ。　「現地／オンライン／ハイブリッドのうち、今後数年間における学術集会の開催形式として、希望する形式はどれですか？」という質問には、「ハイブリッド」が60％で圧倒的な支持を集め、「オンライン」は27％、「現地」は13％だった。　各開催形態のメリット・デメリットを聞いた質問においても、ハイブリッド形式は「時間効率がよく、ギリギリまで仕事ができる」「コロナの流行状況によって判断できる」とメリットを挙げる声が多数だった。ハイブリッド形式のデメリットとしては「特にない」という声のほか、「開催費用がかさんで参加料が高くなりそう」「開催者の手間が多くなる」といった、参加者よりも開催者側からの問題点を挙げる声が目立った。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中『オンライン？現地？学会参加状況と今年の開催希望／会員医師アンケート』＜アンケート概要＞・タイトル：オンライン学会の参加状況について・内容：2021年の学会参加状況と、2022年に向けて希望する開催形式について。・対象：ケアネット会員医師1,000人（勤務先の病床数20床以上）・実施期間：2021年12月20日（月）・調査方法：インターネット

　睡眠や概日リズムの乱れは、双極性障害患者にみられる顕著な症状であり、潜在的な補助的介入の標的となりうる。英国・オックスフォード大学のLampros Bisdounis氏らは、双極性障害患者の睡眠や概日リズムに対する心理学的および行動学的介入の有効性を評価するため、ランダム化比較試験のレビューを行った。Neuroscience and Biobehavioral Reviews誌2022年1月号の報告。　包括基準を満たした19研究を、必要に応じてナラティブ統合およびメタ解析によりサマライズした。　主な結果は以下のとおり。・研究の内訳は、光線療法6件、対人的および社会的リズム療法5件、ブルーライトカット眼鏡2件、不眠症に対する認知行動療法1件、断眠療法1件、併用療法4件であった。・研究の半数以上（10件、52％）において、介入の主要なターゲットであるにもかかわらず、睡眠や概日リズムの測定が行われていなかった。・全体的には、これらの介入の有効性に関するエビデンスは、限られていた。・介入ごとに少数の研究があり、プロトコルやアウトカムに一貫性が認められなかった。・うつ症状に対する光線療法の有効性に関してはメタ解析可能であり、中程度～高度な治療後の有効性が認められた（Nc＝6、g＝－0.74、95％信頼区間[CI]：－1.05～－0.42、p＜0.001）。

　完全切除非小細胞肺がん（NSCLC）における化学療法アジュバント後のアテゾリズマブを評価した無作為化第III相非盲検試験IMpower010のアジア人解析を、静岡県立静岡がんセンターの釼持広知氏が第19回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2022）で発表。全体集団と同じく、アジア人集団でもアテゾリズマブの良好な成績が示された。・対象：Stage IB～IIIAで術後化学療法（プラチナ＋ペメトレキセド/ドセタキセル/ゲムシタビン/ビノレルビン）、21日ごと最大4回サイクル）受けた完全切除NSCLC患者（ECOG PS 0～1）・試験群：アテゾリズマブ1,200mg/日 3週ごと16サイクル（Atezo群）・対照群：ベストサポーティブケア（BSC群）・評価項目［主要評価項目］治験責任医評価の無病生存期間（DFS）と全生存期間（OS）［副次評価項目］Stage II～IIIAのPD-L1（TC）≥1%のDFS、Stage II～IIIA全患者の DFS、ITT集団（Stage IB-IIIA）のDFS、ITT集団のOS（階層的に検証）、安全性　主な結果は以下のとおり。・アジア人集団（日本、中国、台湾、韓国、香港）は223例で全体の23.2％を占めた。・アジア人集団のPFS中央値はAtezo群42.3ヵ月、BSC群で31.4ヵ月、ハザード比（HR）は0.63（95％CI：0.37〜1.09）であった。また、この成績は全体集団の結果と同様であった。・OS中央値は未到達であった。・アジア人集団におけるAetzo群の安全性プロファイルは、全集団と同様に既知のものであったが、肝炎、皮疹はアジア人集団で多い傾向にあった。

2022年2月9日に中央社会保険医療協議会（中医協）総会が開催され、2022年度調剤報酬改定の個別項目と点数を厚生労働大臣に答申し、改定内容がほぼ決定しました。前回の改定と同様に、かなりスムーズな展開でした。とはいえ、今回は静かながらにかなり大きな変更が見られます。前回は対人業務や調剤後のフォローなど、「こっちの方向に行きますよ！」という方向性を打ち出したという印象でしたが、今回はそれらの内容を具体的に詰めたという印象があります。現状の薬局・薬剤師の業務を精査したうえで、どこを評価するのか、どこは評価しないのかということがはっきりと区別されました。調剤料と薬剤服用歴管理指導料を3つの点数に組み替え今回の改定の目玉は何といっても調剤料です。結論から言うと、これまでの調剤料はなくなります。メスが入るだろうなとは思っていましたが、調剤料自体がなくなるとは思っていなかったので驚きました。しかし、「調剤」という大きな枠組みを分解して、それぞれを評価し直すことが、今後の薬局・薬剤師業務には必要なのだとヒシヒシと感じています。具体的には、従来の調剤料と薬剤服用歴管理指導料が、主に対物業務に関する「薬剤調製料」（一律24点）、主に対人業務や薬歴管理に関する「調剤管理料」（日数に応じて4～60点/剤の4段階）、服薬後のフォローである「服薬管理指導料」（45～59点の4区分）に分かれます。14日処方の場合、改定前だと調剤料は55点ですが、改定後では薬剤調製料24点＋調剤管理料28点で52点となり、3点の減算になります。28日処方の場合は、改定前だと調剤料は77点ですが、改定後だと薬剤調製料24点＋調剤管理料50点で74点となり、こちらも3点の減算になります。従来の薬剤服用歴管理指導料の服薬指導に当たる服薬管理指導料をきちんと算定することが重要になってくるでしょう。その服薬管理指導料の算定要件は、薬剤服用歴管理指導料とほぼ変わりませんが、「処方された薬剤について薬剤師が必要と認める場合は、患者の薬剤の使用の状況などを継続的かつ的確に把握するとともに、必要な指導などを実施すること」というフォローアップに関する要件が加わっています。調剤後薬剤管理指導加算についても30点から60点に引き上げられましたので、これが薬剤師に期待されている役割なのでしょう。今後のことも見据えて、フォローアップは薬局内の仕組みとしてどんどんやっていきたいですね。地域支援体制加算は調剤基本料に応じて4区分に4年前に新設され、前回の改定で点数が上がった「地域支援体制加算」は従来の一律38点から4つの区分に分かれ、調剤基本料を算定している薬局が対象の地域支援体制加算1（39点）と2（47点）、それ以外の基本料を算定している薬局が対象の3（17点）と4（39点）となります。施設基準の要件については、在宅患者対応の実績件数が12件から24件に増えるなどの変化はありますが、地域支援体制加算4は施設基準の要件9つのうち8つを満たさなければ算定できないというなかなか厳しい要件ですので、圧倒的に調剤基本料1の場合に算定できる地域支援体制加算1と2が優遇されています。門前薬局を多く抱える大規模薬局チェーンでは、調剤基本料3に要件が追加されて引き下げになり、この地域支援体制加算でも引き下げになるというダブルパンチを食らう可能性があり、かなり苦しくなるのではないかと思います。今回は、全体的な印象やインパクトの大きかった改定点をピックアップしました。診療報酬全体で見ると、オンライン診療による初診の恒久化やリフィル処方などいろいろな動きがありますので、折を見て薬局への影響を紹介していきたいと思います。

第129回：米国でのOff Label Useの状況（視聴者からの質問）

第16回　英語で「ズキズキする痛み」は？Could you describe your pain?（どのような痛みか教えてもらえますか？）I have a cramping pain in my lower belly.（下腹部にズキズキするような痛みがあります）《例文1》My left leg is cramping right now.（今ちょうど、左足がつっています）《例文2》Do you have menstrual cramps?（月経痛はありますか？）《解説》筋肉が激しく収縮することによって生じるズキズキとした痛みを“cramp”といいます。“menstrual cramp”は月経痛、“muscle cramp”は筋痙攣（筋肉がつること）を意味します。“cramp”は名詞としても動詞としても使える単語で、“cramping pain”は筋肉がつるような痛み、ズキズキするような痛みを意味します。また、“throbbing pain”という表現もあり、これも同様に「ズキズキする痛み」を意味します。その他の痛みを描写する表現としては“sharp”（鋭い）、“dull”（鈍い）、“shooting”（電撃が走るような）、“pounding”（拍動するような）、“burning”（焼けるような）、“pressure-like”（圧迫されるような）といった表現があり、覚えておくと問診に役立ちます。なお、腹部は医学用語では“abdomen”ですが、一般用語としては“belly”や“stomach”を使います。「おなかに痛みはありますか？」は、“Do you have any pain in your belly?”と言うと患者に理解されやすいでしょう。講師紹介

第6回　特発性冠動脈解離（SCAD）による急性心筋梗塞急性心筋梗塞の原因に動脈硬化以外の原因もあるのですか？そうなんです。「非動脈硬化性心筋梗塞」の発症原因の1つに特発性冠動脈解離（SCAD）があります。今回は近年に報告が目立つSCADを見ていきましょう。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】SCAD【日本語】特発性冠動脈解離【英字】spontaneous coronary artery dissection【分野】循環器【診療科】循環器内科・心臓血管外科・救急【関連】非動脈硬化性心筋梗塞・若年性心筋梗塞実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。若年女性の急性心筋梗塞と聞くと、筆者は冠攣縮や凝固異常の病態を連想してしまいます。しかし、近年は特発性冠動脈解離（SCAD：spontaneous coronary artery dissection）による若年女性の急性心筋梗塞の報告が目立ちます。この背景には、冠血管内超音波（IVUS：intravascular ultrasound）や光干渉断層法（OCT：Optical Coherence Tomography）の普及に伴い、冠動脈内の観察が容易になり、特発性冠動脈解離を診断しやすくなったと推測されます。特発性冠動脈解離の病因は妊娠、結合組織異常、女性ホルモン、動脈炎、冠攣縮、動脈硬化、薬物中毒、過度の運動などが指摘され、50歳未満の女性の急性心筋梗塞は、その24.2％～35％が特発性冠動脈解離であったとする報告があります。特発性冠動脈解離は通常の冠動脈造影では動脈硬化性病変との鑑別が困難で、IVUS、OCTによりはじめて特発性冠動脈解離と診断される症例もあるようです。以下のグラフは国内の年齢別急性心筋梗塞の発症人数に関するグラフです。調査期間は2020年1月～12月の1年間、448医療機関、1,153万人のデータから急性心筋梗塞患者（ICD10コード：I21）を分析しました。表）年齢別、急性心筋梗塞の発症人数［調査期間：2020年1月～12月］画像を拡大するその結果、対象期間の急性心筋梗塞は総数8万254人、そのうち女性は2万2,986人（28％）と圧倒的に男性のほうが急性心筋梗塞を発症しやすい傾向が読み取れます。今度は女性だけに注目し、急性心筋梗塞総数に対する50歳以下の発症割合をみると5.1％でした。これは女性の急性心筋梗塞発症者の20人に1人は50歳以下であるということを示しています。筆者は動脈硬化リスクのない女性の胸痛に対し、急性心筋梗塞の鑑別順位を低く見積もりがちでした。しかし、上記の結果や特発性冠動脈解離による非動脈硬化性の心筋梗塞が存在することを踏まえると、若年女性で動脈硬化リスクがない患者さんでも、胸痛を呈した場合には先入観にとらわれず、急性心筋梗塞をしっかり鑑別する必要性を感じました。1）森 隆浩ほか. 日内会誌. 2015;104:2563-2570.2）坂田 鋼治ほか. 心臓. 2015;47:85-90.3）下野 洋和ほか. 心臓. 2018;50:742-749.

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。大阪大学の忽那です。この連載では、臨床医が症例報告を書くことについて考えてみたいと思います。連載を読んでちょっとでも皆さまが症例報告を書くお役に立てましたら幸いです。前回は「自分が得た知識・経験を共有することの意義」について述べました。今回は症例報告をすることによる自身のキャリアにとってのメリットについて述べたいと思います。症例報告を積み重ねると「専門家」になる「症例報告なんて大した実績にならないし、自分のキャリアにとって無駄なんで…」なんて思っていませんか。症例報告が実績にならないというのは大きな誤解です。もちろん症例報告だけでアカデミックな地位が得られるわけではありませんが、自分の専門性を高めるためには大いに役に立ちます。私の人生最初の症例報告は、「回帰熱」という珍しい輸入感染症の症例でした。Kutsuna S, et al. The first case of imported relapsing fever in Japan. Am J Trop Med Hyg. 2013;89:460-461.〔被引用数：17〕「回帰熱ってなんやねん」と思われたかと思いますが、数日間熱が続いた後、1週間くらいの無熱期があり、また数日間発熱し…という発熱を繰り返す珍しい感染症です。記録が残っている範囲では、この報告が最初の日本での回帰熱の報告になります（ちなみに日本ではこれまでに2例の回帰熱が報告されており、どちらも私が診断しています）。このような珍しい症例報告をすると、何が起こるかというと、ときどき症例相談が舞い込んでくることになります。「この周期性発熱の患者さん、回帰熱の可能性ないですか？」「回帰熱の検査ってどこでできるんですか？」とかそういう相談です。こうした相談を受けていると、そのうち「回帰熱のことは忽那に相談すればいい」という流れになります。回帰熱なんて激レアな感染症なので、そんなに活躍の場はありませんが、とりあえず「誰も診たことがない疾患を診たことがある」というのは大きなアドバンテージです。症例報告は連鎖するさて、回帰熱の症例報告の影響は回帰熱だけに留まりません。たとえば私が書いた症例報告をインターネットでみつけた患者さん自身が「私も熱を周期的に繰り返してるんですが、回帰熱じゃないですか？」と受診されたことがありました。この方は回帰熱ではなく最終的に「成人発症PFAPA症候群」というこれまた日本初の症例ということがわかりました。Kutsuna S, et al. The first case of adult-onset PFAPA syndrome in Japan. Mod Rheumatol. 2016;26:286-287.〔引用数：19〕ここから私の興味は周期性発熱にも波及することになります。また、輸入感染症の世界にも足を踏み入れることになった私は、とりあえず自分の経験した珍しい輸入感染症の症例をひたすら報告していきました。当時はこれが自分の将来にどういう影響を与えるかなんてことはもちろん考えずに書いていました。その中に、「ジカウイルス感染症」の報告があります。Kutsuna S, et al. Two cases of Zika fever imported from French Polynesia to Japan, December 2013 to January 2014. Euro Surveill. 2014;19:20683.〔被引用数：212〕ジカウイルス感染症という、当時まったく不明であった蚊媒介感染症による輸入例を“Eurosurveillance”というヨーロッパCDCの学術誌に報告したものです。これも当時は日本第1例目と2例目だったわけですが、報告した当初は「また忽那がマニアックな症例報告を書いとるわ…ホンマしょーもない…」くらいに思われていたわけです。しかし、この後ブラジルでジカウイルス感染症がアウトブレイクし、「妊婦さんが感染すると児が小頭症になることがある」ということがわかりジカウイルス感染症は世界な注目を集めます。私の“Eurosurveillance”の報告は、日本最初の報告であったというだけでなく、尿からジカウイルスを検出したのが世界で初めてということもあって、尿検体を使った診断という点でも評価されました。症例報告で被引用数が200超えというのはなかなかではないでしょうか。こうした症例報告を経て、私は蚊媒介感染症の専門家としての確固たる地位を固めていったわけです（自分で言う）！症例報告は連鎖して、それがいつしか大きな円となり専門性へと繋がることがあるということですね。症例報告は医師の職務経歴書ということで、たかが症例報告、されど症例報告です。症例報告とは、自分はこういう症例を経験してきました、という言わば自己紹介のようなものであり、症例報告が自分自身のキャリアを形成していくことがあります。そして、その症例報告から派生して、別の症例報告に繋がることもあるし、それらの症例報告が繋がることでより広いカテゴリーでの専門性を身に付けることも可能になります。自分が経験した症例を報告することで発生するポジティブ・フィードバックを期待して、ガンガン症例報告していきましょう!!