日経新聞と日経メディカルが 「OTC類似薬の保険外しに医師の賛成6割」という調査結果公表こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。皆さん、夏休みはどう過ごされたでしょうか。私は、山仲間と2023年に復旧された北アルプスの伊藤新道（長野県側、高瀬ダム上流の湯俣川を三俣蓮華岳に突き上げる沢沿いの登山道。1983年より崩落等により40年間廃道でした）に行く予定でした。しかし、天候や沢の状況（復旧されたものの、落石と増水で吊橋や桟道が何ヵ所か破損し、すでに使用不能に）を勘案し、今年は断念することにしました。来年夏に再び挑戦しようと山仲間と話しているのですが、自分たちの年齢、体力、気力との相談になりそうです。さて、三党合意（自民・公明・維新）によるOTC類似薬の保険外しに関する議論がまもなく本格化します。この動きに反対する日本医師会など、医療団体の動きも活発になってきました。日本医師会は8月6日の記者会見で、改めてOTC類似薬の保険外しの動きに対し強い反対の意向を表明しました。ところが、日本経済新聞社と日経メディカル Onlineが共同で今年7月に行った調査では、「OTC類似薬の保険外しに医師の賛成6割」という意外な結果が出ています。日本医師会の主張と現場の医師の意向にはどうも微妙なズレがあるようです。予算編成過程を通じて具体的な検討を進め、早期に実現可能なものは2026年度から実行される予定だがOTC類似薬の保険外しの政策は、2025年6月11日に基本方針が三党で合意され、6月13日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2025」（骨太方針2025）に「OTC類似薬（市販薬と成分や用量が同等の処方薬）を段階的に保険給付から除外する」という方針が盛り込まれました。本連載でも「第270回　『骨太の方針2025 』の注目ポイント（後編） 『OTC類似薬の保険給付のあり方の見直し』に強い反対の声上がるも、『セルフメディケーション＝危険』と医療者が決めつけること自体パターナリズムでは？」で、「骨太の方針2025」に対する日本医師会の松本 吉郎会長の「OTC類似薬を保険適用から除外した場合、たとえば院内での処置等に用いる薬剤、薬剤の処方、在宅医療における薬剤使用に影響することが懸念されるが、これは絶対に避けなければならない」というコメントを紹介しつつ、「『セルフメディケーションを推進すれば、健康被害が増える』というロジックはいかがなものでしょう。（中略）OTCよりも危険な処方薬ですらきちんと説明が行われず、ポリファーマシーによる健康被害が頻発している状況をさておいて、『セルフメディケーション＝危険』と医療者が決めつけること自体がパターナリズムに近いものを感じます」と書きました。今後の日程は、2025年末までの予算編成過程を通じて具体的な検討を進め、早期に実現可能なものは2026年度から実行される予定です。今秋以降、本格的な項目選定や実施方法などの議論が進むとみられますが、現時点ではどの薬剤が除外対象となるかは確定していません。日医の反対理由は「経済的負担の増加」と「自己判断・自己責任での服用に伴う臨床的なリスク」ということで、議論が本格化する直前の今、日本医師会による牽制も始まりました。８月6日に開いた記者会見で日本医師会は、OTC類似薬の保険外しの動きに対して、改めて強い反対の意向を示しました。m3.comなどの報道によれば、江澤 和彦常任理事は「適切な医療は保険診療により確保するという国民皆保険の理念を堅持すべきで、給付範囲を縮小すべきではない」と話し、反対の理由として、第1に患者の「経済的負担の増加」、第2に「自己判断・自己責任での服用に伴う臨床的なリスク」を挙げました。「経済的負担の増加」について江澤氏は、一般用医薬品は医療用医薬品に比べ高額なことが多く、自己負担と比較すると「30倍以上となる」とし、「経済的理由で治療アクセスが絶たれるという大きな問題が生じる」と指摘。また、OTC類似薬は軽症の病気から難病まで幅広く使用されている基礎的な医薬品であるとして、「院内や在宅医療の処方にも大きな支障を来すことから、保険適用を外すことは断固反対」と述べました。また、疾患により保険適用のあり方を変えてはどうかという意見があることに対しては、「医療用医薬品と一般用医薬品では効能や効果の表記が異なっており、単純に適応できるものではない」としました。もう1つの反対理由「自己判断・自己責任での服用に伴う臨床的なリスク」については、患者が服用量や継続の判断、重複や禁忌などを自己判断することは極めて困難だとして、「受診無しの服薬だけで症状が軽くなったことを治癒と勘違いしたり、服用を中途半端に繰り返したりすることで、悪化や重症化を来たすことも危惧される」と述べました。そして、実臨床では処方のみならず、必要な場合に適切な検査のほか、食事や運動など生活習慣の指導を行いながら治療を行っているとして、「仮にOTC類似薬であっても、購入して服用するだけでは適切な治療とはならない」と述べました。医師は一般用医薬品の服用状況が確認できない点も問題視、「OTC類似薬の保険適用除外は、重複投与や相互作用の問題等、診療に大きな支障を来たす懸念がある」と保険適用除外の危険性を指摘しました。そして最後に、OTC類似薬の保険適用除外に賛成する医師の意見も少なくないとの一部報道に言及、「調査対象に偏りが見受けられるため、調査結果については詳細な分析が必要」と苦言を呈しました。診療所開業医でも36％が保険適用除外に賛成江澤氏が苦言を呈した一部報道とは、日本経済新聞社と日経メディカル Onlineが共同で調査を行い、7月30日に公表した、医師7,864人に聞いたOTC類似薬の保険適用除外への賛否に関する調査の結果の報道だと思われます。日本医師会の記者会見の1週間前の7月30日、日本経済新聞朝刊は「風邪薬・湿布などの保険適用 医師6割『除外に賛成』」という記事を一面に掲載、同日、日経メディカル Onlineは、「医師7,864人に聞いたOTC類似薬の保険適用除外への賛否」という記事を配信しました。それらの記事によれば、調査に回答した医師たちの過半数である62％が「OTC類似薬の保険適用除外」に対し賛成（「賛成」20％、「どちらかと言えば賛成」42％の合計）だったとのことです。立場別では、病院勤務医が「賛成」の率が最も高く（69％）、次いで診療所勤務医（54％）、病院経営者（51％）の順でした。診療所開業医は36％と、反対の立場を取る医師が多数派だったものの、それでも約4割が保険適用除外に賛成という結果は、日本医師会をある意味震撼させる結果であったと言えるでしょう。翌週に開かれた日本医師会の記者会見も、この調査結果に対する”火消し”の意味もあったかもしれません。それにしても、日本医師会の主張と現場の医師の意向にズレがあるということについてどう考えればいいのでしょうか？（この項続く）

「術後にアニメ」だけで効果あり？小児の覚醒時せん妄ケア「麻酔から覚めた直後にアニメを見せる」だけで、幼児の覚醒時せん妄の発生率が有意に低下することが示された。Chen Wen氏らの研究で、International Journal of Nursing Studies誌オンライン版2025年6月7日号に掲載された。術後のカートゥーン視聴が幼児の覚醒時せん妄に与える影響：ランダム化比較試験研究チームは、手術後麻酔からの覚醒時にカートゥーン（子供向けアニメーション）を視聴することが、幼児の覚醒時せん妄の発生率を低下させるかを調査することを目的に単施設ランダム化比較試験を実施した。対象は、セボフルラン麻酔下で扁桃摘出術および／またはアデノイド切除術を受ける2歳から7歳の小児138例。術後回復室（PACU）で麻酔から覚醒した後、カートゥーンを視聴する群（カートゥーン群）と、標準的なケアを受ける群（標準ケア群）に無作為に割り付けた。主要評価項目は、覚醒時せん妄の発生率。副次評価項目には、PAEDスケール、Watchaスケール、FLACCスケール（表情、下肢、活動性、啼泣、安静度）のスコア、副作用、滞在期間、PACUで測定された前頭部脳波の非対称性の差、外来手術後の退院後行動質問票のスコアが含まれた。主な結果は下記の通り。覚醒時せん妄発生率：カートゥーン群（69例）の発生率が8.7％であったのに対し、標準ケア群（69例）は26.1％と、カートゥーン群で有意に低かった（p＝0.012）。せん妄の重症度（PAEDスケールのスコア）：PAEDスケールのスコアも、カートゥーン群の方が標準ケア群よりも有意に低かった。覚醒5分後：中央値差＝2（95％信頼区間[CI]：1～3、p＜0.001）覚醒15分後：中央値差＝1（95％CI：0～2、p＜0.001）覚醒25分後：中央値差＝1（95％CI：0～1、p＜0.001）最大スコア：中央値差＝2（95％CI：1～3、p＜0.001）脳波所見：80例の脳波データから、覚醒前後での前頭部脳波の非対称性の差が明らかになった。その差はカートゥーン群（39例）よりも標準ケア群（41例）の方が小さく（中央値差＝−1.208、95％CI：−1.450～−0.965、p＜0.001）、覚醒時せん妄と中等度の負の相関を示した（r＝−0.30、p＝0.014）。セボフルラン麻酔からの覚醒後にPACUでカートゥーンを視聴した幼児は、覚醒時せん妄の発生率がより低いことが示された。この効果は、前頭部脳波の非対称性における大きな差によって説明できる可能性がある。本研究は、セボフルラン麻酔を受けた幼い子どもにおける覚醒時せん妄に対し、アニメ視聴というシンプルで安全な介入の有効性を検証した、非常に示唆に富む内容です。研究の結果、術後のアニメ視聴が覚醒時せん妄の発生率を有意に減少させることが明らかになりました。この介入の大きな利点は、薬物療法と異なり、副作用のリスクが非常に少ない点です。さらに、アニメ視聴が前頭部脳波非対称性の差を増加させ、この変化が覚醒時せん妄と負の相関を示した点は、この非薬理学的介入の神経生理学的メカニズムを理解するための新たな視点を提供するものです。これまで、せん妄予防策の多くは術前の準備に焦点が当てられてきましたが、本研究は覚醒直後の介入だけで効果があることを示しました。このシンプルで安全、かつ実用的なアプローチは、臨床現場の業務の流れを大きく変えることなく導入できる可能性を秘めています。単一施設での実施や特定の外科手術と麻酔に限定されているという限界はあるものの、その成果は注目に値します。今後、この知見をきっかけに、看護師が日常的に行っている遊びの提供などの非薬理学的介入の効果を実証する研究が、さらに進むことが期待されます。論文はこちらChen W, et al. Int J Nurs Stud. 2025 Jun 7. [Epub ahead of print]

　CT撮影を患者の生前だけではなく死亡時に活用することで、今を生きる人々の疾患リスク回避、ひいては医師の医療訴訟回避にもつながることをご存じだろうか―。2015年に世界で唯一の『死後画像読影ガイドライン』が発刊され、2025年3月に2025年版が発刊された。改訂第3版となる本書では、個人識別や撮影技術に関するClinical Questionや新たな画像の追加を行い、「見るガイドライン」としての利便性が高まった。今回、初版から本ガイドライン作成を担い、世界をリードする兵頭 秀樹氏（福井大学学術研究院医学系部門 国際社会医学講座 法医学分野 教授）に、本書を活用するタイミングやCT撮影の意義などについて話を聞いた。死亡診断にCTを活用する　本書は全55のClinical Question（CQ）とコラムで構成され、前版同様に死後変化や死因究明、画像から得られる状態評価に関する知見を集積、客観的評価ができるよう既発表論文の知見を基に記述が行われている。また、「はじめに」では死後画像と生体画像の違いを解説。死後画像では生体画像でみられる所見に加え、血液就下、死後硬直、腐敗などの死体特有の所見があること、心肺蘇生術による変化、死後変化などを考慮する点などに触れている。また、本ガイドラインに係る対象者は、院外（在宅）での死亡例、救急搬送後の死亡例、入院時の死亡例であることが一般的なガイドラインと異なっている。以下、実臨床における死亡診断に有用なCQを抜粋する。―――CQ2　死後CT・MRIで血液就下・血液凝固として認められる所見は何か？（p.7）CQ10　死後CT・MRIは死因推定に有用か？（p.34）CQ11　死後CTは院外心肺停止例の死因判定に有用か？（p.38）CQ14　死後画像を検案時に用いることは有用か（p.49）CQ33　死後CTで死因となる血性心タンポナーデの読影は可能か？（p.119）CQ35　死後画像で肺炎の判定に有用な所見は何か？（p.127）―――死者の身体記録を行う意義と最も注意すべきポイント　日本における死後画像読影や本書作成については、2012年の「医療機関外死亡における死後画像診断の実施に関する研究」に端を発する。死後画像読影が2014年に「死因究明等推進計画」の重要施策の一環となり、2020年に「死因究明等推進基本法」が施行されたことで、本格的に稼働しはじめた。現在、院外死亡例の死後画像読影は法医学領域に限定すると全国約50ヵ所での実施となるが、CT画像装置があれば解剖医や放射線診断医の在籍しない病院やクリニックでも行われるようになってきている。その一方で、本書の対象に含まれる“入院中に急変などで亡くなった方”については、「“CT撮影から解剖へ”という理解が進んでいない」と兵頭氏は指摘する。「解剖を必要としないような例であっても、亡くなった段階の身体の様子を記録に残すことは医療訴訟の観点からも重要」と強調。「ただし、全例を撮ることが実際には可能だが、CTを撮れば必ず死因がわかるわけではない」ことについても、過去に広まった誤解を踏まえて強調した。　撮影する意義について、「死後画像読影は、その患者にどのような治療過程があったのかを把握するために実施する。生前は部位を特定する限定的な撮影を行うが、死後は全体を撮影するため見ていなかった点が見えてくる。併せて死後の採血や採尿を実施することで、より死因の確証に近づいていく」と説明した。そのうえで、死後画像読影の判断を誤らせる医療行動にも注意が必要で、「救急搬送された患者にはルート確保などの理由で生理食塩水（輸液）を投与することがあるが、その生理食塩水の投与量がカルテに入力されていないことがよくある。輸液量は肺に影響を及ぼすことから、海外では医療審査官が来るまでは、点滴ルートを抜去してはいけないが、国内ではすぐにエンゼルケアを実施してしまう例が散見される。そうすると、適切な医療提供の是非が不明瞭になってしまう。家族へ患者を対面させることは問題ないが、エンゼルケア後の死後画像を実施すると真の死因解明に繋がらず、医療訴訟で敗訴する可能性もある」と強調した（CQ19：心肺蘇生術による輸液は死後画像に影響するのか？」）。　そして、多くの遺族は亡くなった患者のそばにいたい、葬儀のことも考えなくてはいけないといった状況にあるため、懲罰的なイメージを連想させる解剖を受け入れてもらうのはなかなか難しい。だからこそ「遺族には死後画像読影と解剖を分けて考えてもらい、一緒に死因を確認する方法として提案することが重要である。入院患者の死亡原因を明らかにするためと話せば、撮影に協力してもらいやすい」とコメントした。実際に解剖に承諾してくださる方が減少する一方で、画像読影のニーズは増加しているという。他方、在宅など院外で亡くなった方においては、「感染症リスクなどを排除する観点からも、CT撮影せずに解剖を行うのは危険を伴う」とも指摘している。医師も“自分の身は自分で守る”こと　医療者側のCT撮影・読影のメリットについて、「万が一、遺族が医療訴訟を起こした場合、医療施設がわれわれ医師を守ってくれるわけではない。死後画像読影は死者や遺族のためでもあるが、医師自らを守るためにも非常に重要な役割を果たす。遺族に同意を得てCT画像として身体記録を残しておくことは、医療事故に巻き込まれる前段階の予防策にもつながる」と強調した。このほかのメリットとして、「医師自身が予期できなかった点を発見し、迅速に家族へ報告することもできる。きちんとした医療行為を行ったと胸を張って提示できるツールにもなる」と話した。　なお、撮影技術に関しては、放射線技師会において死後画像撮影に関するトレーニングが実施されており、過去のように、生きている人しか撮らないという医療者は減っているという。死後画像撮影の課題、院外では診療報酬が適用されず　同氏は本ガイドライン作成のもう1つの目的として「都道府県ごとの司法解剖の均てん化を目指すこと」を掲げているが、在宅患者の死後画像撮影を増やしていくこと、警察とかかりつけ医などが協力し合うことには「高いハードルがある」と話す。近年では、自宅での突然死（院外での死亡）の場合には、各都道府県の予算をもって警察経由で検視とともに画像撮影の実施が進み、亡くなった場所、生活環境・様式（喫煙、飲酒の有無など）を把握、病気か否かの死因究明ができる。ところが、「かかりつけの在宅患者が亡くなった際に実施しようとすると、死者には診療報酬が適用されないのでボランティアになってしまう。CT撮影料以外にも、ご遺体の移動、読影者、葬儀会場へのご遺体の持ち込み方法など、画像撮影におけるさまざまな問題点が生じる」と現状の課題を語った。死後画像が生きる人々の危険予測に　本書の作成経緯や利用者像について、同氏は「2015年、2020年と経て、項目の整理ができた。エビデンスが十分ではないため、新たな論文公開を基に5年ごとの更新を目指している。法医学医はもちろんのこと、放射線技師や病理医など読影サポートを担う医療者に対して、どこまで何を知っておくべきかをまとめるためにガイドラインを作成した」とし、「ガイドラインの認知度が上がるにつれて利用者層が増え、今回は救急科医にも作成メンバーとして参加してもらった」と振り返る。　最後に同氏は「本書は他のガイドラインとは趣が少々異なり、読影の現状を示すマイルストーンのような存在、道しるべとなる書籍だと認識いただきたい。エビデンスに基づいた記述だけでは国内の現状にそぐわないものもあるため、それらはコラムとして掲載している。今年、献体写真がSNSで大炎上したことで、死後画像読影に関する誤った情報も出回ってしまったが、海外をリードする立場からも、死後画像読影によって明らかになっていない点を科学的に検証し、今を生きる人々の危険回避に役立つ施策を広めていきたい」と締めくくった。

　認知症高齢者は、抗精神病薬の副作用に対しとくに脆弱である。非定型抗精神病薬ブレクスピプラゾールは、アルツハイマー病に伴うアジテーションに対する治療薬として、多くの国で承認されている。米国・Otsuka Pharmaceutical Development & CommercializationのAlpesh Shah氏らは、認知症患者に対するブレクスピプラゾールの安全性と忍容性を評価するため、3つのランダム化試験と1つの継続試験の統合解析を行った。CNS Drugs誌オンライン版2025年7月19日号の報告。　アルツハイマー病に伴うアジテーションを有する認知症患者を対象とした、3つの12週間ランダム化二重盲検プラセボ対照第III相試験と、1つの12週間実薬継続第III相試験のデータを統合した。安全性アウトカムには、治療関連有害事象（TEAE）、体重変化、自殺念慮、錐体外路症状、認知機能障害を含めた。検討対象となったデータセットは2つ。1つは、ブレクスピプラゾール0.5〜3mg/日とプラセボを投与した3つのランダム化試験のデータを統合した12週間のデータセット。もう1つは、ブレクスピプラゾール2〜3mg/日の親ランダム化試験と継続試験のデータを統合した24週間のデータセット。　主な結果は以下のとおり。・12週間で1件以上のTEAEが報告された患者は、ブレクスピプラゾール群で655例中335例（51.1％）、プラセボ群で388例中178例（45.9％）であり、投与を中止した患者は、それぞれ41例（6.3％）、13例（3.4％）であった。・発現率が5％以上の唯一のTEAEは頭痛であった（ブレクスピプラゾール群：50例［7.6％］、プラセボ群：36例［9.3％］）。・脳血管性TEAE（ブレクスピプラゾール群：0.5％、プラセボ群：0.3％）、心血管性TEAE（ブレクスピプラゾール群：3.7％、プラセボ群：2.3％）、錐体外路症状関連TEAE（ブレクスピプラゾール群：5.3％、プラセボ群：3.1％）、および傾眠/鎮静関連TEAE（ブレクスピプラゾール群：3.7％、プラセボ群：1.8％）の発現率は、両群間でおおむね同程度であった。・死亡例は、ブレクスピプラゾール群で6例（0.9％）、プラセボ群で1例（0.3％）であり、死亡原因はブレクスピプラゾールとは関連がないと考えられ、アルツハイマー病で予想されるものとおおむね一致していた。・24週間で1件以上のTEAEが報告された患者は、ブレクスピプラゾール群で226例中110例（48.7％）であり、そのうち19例（8.4％）は投与を中止した。・頭痛は、発現率が5％以上の唯一のTEAEであった（18例［8.0％］）。・継続試験中の死亡例はみられなかった。・12週間および24週間にわたる体重、自殺傾向、錐体外路症状の平均変化は、最小限であり、認知機能の悪化は認められなかった。　著者らは「ブレクスピプラゾールまたはプラセボを投与された1,000例を超える対照患者の統合データを考慮すると、アルツハイマー病に伴うアジテーションを有する認知症患者において、ブレクスピプラゾールは24週間までおおむね忍容性が高いと考えられる」と結論付けている。

　透析中の運動療法が血液透析誘発性心筋スタニングを軽減することが報告されているが、日常診療での実施には設備やスタッフ配置など多くの課題がある。今回、透析前の運動療法でも透析中の運動療法と同等の心保護効果があることが、フランス・Avignon UniversityのMatthieu Josse氏らによって明らかになった。Clinical Journal of the American Society of Nephrology誌オンライン版2025年8月12日号掲載の報告。　本研究は非盲検ランダム化クロスオーバー試験として実施され、末期腎不全患者25例を対象に、（1）運動療法を伴わない標準的な血液透析を実施（標準透析）、（2）血液透析中に運動療法を実施（透析中運動）、（3）運動療法を終えてから血液透析を実施（透析前運動）の3種類の介入をランダムな順序でそれぞれ実施した。2次元心エコー検査と全血粘度の測定は、透析開始直前と透析中負荷ピーク時に実施した。心血管血行動態は30分ごとにモニタリングした。　主な結果は以下のとおり。・左室局所壁運動異常は、標準透析と比較して、透析中運動および透析前運動で有意に減少した。　-透析中運動：1.60セグメント減少（95％信頼区間[CI]：0.09～3.10、p＝0.04）　-透析前運動：1.72セグメント減少（95％CI：0.21～3.22、p＝0.02）・心筋スタニング抑制効果は、透析中運動と透析前運動で差はなかった（p＝0.86）。・血行動態は、運動期間を除けば透析中運動と標準透析で類似しており、透析前運動と標準透析では完全に同様であった・透析中運動では全血粘度低下が抑制され、高せん断速度での全血粘度変化と左室局所壁運動異常の減少に有意な関連が認められた（p＝0.006およびp＝0.04）。・透析前運動では、左室局所壁運動異常の改善と血行動態変化との有意な関連は認められなかった（p＞0.42）。　これらの結果より、研究グループは「血液透析前の運動療法は、透析中の運動療法と同等の心保護効果をもたらした。この効果は、血行動態の変化によるものではなく、運動そのものに由来する可能性が高い」とまとめた。

　米国の45～49歳の大腸がん検診において、既定の郵送型免疫化学的便潜血検査（FIT）と比較して参加者自身の能動的選択（FITまたは大腸内視鏡検査を3種類のアウトリーチ戦略で選ぶ）に基づく検査はいずれも、6ヵ月後の検診の受診率が劣ることが、米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のArtin Galoosian氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2025年8月4日号に掲載された。能動的選択と既定の検査を比較する無作為化試験　米国では、2021年、大腸がんの検診開始年齢が45歳に引き下げられたが、この年齢層における最適な受診促進法は明らかでない。研究グループは、45～49歳の年齢層における大腸がん検診の受診を促進するための、集団健康施策（population health）上の最も効果的なアウトリーチ戦略を決定する目的で、研究者主導の無作為化臨床試験を行った（UCLA Melvin and Bren Simon Gastroenterology Quality Improvement Programなどの助成を受けた）。　本研究は、南カリフォルニア地方の都市部の大規模な学術的統合保健システムであるUCLA Health（患者42万例超、50ヵ所の外来プライマリケア施設が参加）において、2022年5月2～13日に行われ、同年11月13日まで追跡調査を実施した。　平均的な大腸がんリスクを有する45～49歳の集団を対象とし、大腸がん検診の受診を促す次の4つのアウトリーチ戦略を受ける群に、1対1対1対1の割合で無作為に割り付けた。検査法の選択肢として、（1）FIT、（2）大腸内視鏡、（3）FITまたは大腸内視鏡の提示を受ける、または（4）通常の既定の郵送型FIT。　各群の適格者に、参加者ポータルを介して受診を促す案内を送付した。（1）（2）（3）の参加者は、当該の検査を受けるか、今回は検診を受けないかを能動的に選択してその旨を返信し、（4）はこのような選択肢なしにFITの検査キット一式を郵送で受け取った。（1）と（4）の唯一の違いは、（1）が自発的にFITを選択したのに対し、（4）はFITを自ら選んでいない点である。　主要アウトカムは、受診案内を受けてから6ヵ月の時点での検診（FITまたは大腸内視鏡）の受診であった。1種類よりも2種類からの選択で、受診率が高い　2万509例（平均［SD］年齢47.4［1.5］歳、女性53.9％、黒人4.2％、非ヒスパニック系白人50.8％、アジア系13.7％）の参加者を登録した。このうち3,816例（18.6％）が検診を受けた。　受診率は、通常FIT群が26.2％（1,342/5,126例）であったのに対し、FIT群は16.4％（841/5,131例）（受診率の通常FIT群との群間差：－9.8％［95％信頼区間[CI]：－11.3～－8.2］、p＜0.001）、大腸内視鏡群は14.5％（743/5,127例）（－11.7％［－13.2～－10.1］、p＜0.001）、FIT/大腸内視鏡群は17.4％（890/5,125例）（－8.9％［－10.5～－7.4］、p＜0.001）と、3つの能動的選択群のいずれもが有意に低かった。　1種類の検査法のみを選択する群（FIT群と大腸内視鏡群）の受診率が15.4％（1,584/1万258例）であったのに比べ、2種類の検査法から選択する群（FIT/大腸内視鏡群）の受診率は17.4％（890/5,125例）であり、有意に高かった（受診率の群間差：－1.8％［95％CI：－3.0～－0.1］、p＝0.004）。FITから大腸内視鏡へのクロスオーバーが多い　2種類の検査法から選択する群（FIT/大腸内視鏡群）の5,125例では、FITを受診した参加者（5.6％［288例］）よりも、大腸内視鏡を受診した参加者（12.0％［616例］）のほうが多かった（受診率の群間差：－6.4％［95％CI：－7.5～－5.3］、p＜0.001）。　また、FITから大腸内視鏡へのクロスオーバーが多かった（FIT群の9.8％［502/5,131例］、通常FIT群の9.8％［501/5,126例］）のに対し、大腸内視鏡からFITへのクロスオーバーは少なかった（大腸内視鏡のみ群の2.7％［137/5,127例］）。　著者は、「45～49歳で最も効果的な集団健康施策上の大腸がん検診戦略は、従来の既定の郵送型FITであった。全体として検診の受診率は低く、この年齢層の受診率の向上には、より効果的な戦略の導入が必要と考えられる」「今後は、多様な集団や他の医療環境において検診への参加を促進するために、郵送型FITアウトリーチのいっそうの最適化と個別化を進める必要がある」としている。

　血中のビタミンDレベルが低い人では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患時に重症化するリスクが高まるようだ。新たな研究で、ビタミンD欠乏症の人は新型コロナウイルス感染により入院する可能性が36％高くなることが示された。南オーストラリア大学（オーストラリア）のKerri Beckmann氏らによるこの研究結果は、「PLOS One」に7月18日掲載された。　2022年に報告された研究によると、米国人の約5人に1人（22％）はビタミンD欠乏症であるという。この研究では、UKバイオバンク参加者のデータを用いて、血中のビタミンDレベルと新型コロナウイルス感染およびCOVID-19による入院との関連を検討した。対象は、2006年から2010年のベースライン時にビタミンDレベルを1回以上測定し、新型コロナウイルスのPCR検査結果が記録されている15万1,543人である。ビタミンDレベルは、欠乏（0〜＜24nmol/L）、不足（25〜50nmol/L）、正常（＞50nmol/L）の3群に分類した。　対象者のうち、2万1,396人がPCR検査で陽性と判定されていた。解析からは、ビタミンDレベルが正常な群を基準とした場合の新型コロナウイルス感染に対する調整オッズ比は、ビタミンDレベルが不足している群で0.97（95％信頼区間0.94〜1.00）、欠乏している群で0.95（同0.90〜0.99）であり、わずかながらも感染リスクは低い傾向が認められた。一方、COVID-19の重症化の調整オッズ比については、ビタミンDレベルが不足している群で1.19（同1.08〜1.31）、欠乏している群で1.36（同1.19〜1.56）であり、リスクが有意に高いことが示された。　Beckmann氏は、「この研究では、ビタミンDが欠乏しているか不足している人では、ビタミンDレベルが正常な人と比べてCOVID-19で入院する可能性は高いものの、新型コロナウイルスに感染するリスクが高いわけではないことが示された」と述べている。その上で同氏は、「ビタミンDは免疫システムの調整に重要な役割を果たすため、ビタミンDレベルが低いと、COVID-19のような感染症に対する体の反応に影響を及ぼす可能性がある」と同大学のニュースリリースの中で述べている。　Beckmann氏はまた、「COVID-19はかつてほどの脅威ではなくなったかもしれないが、依然として人々の健康に影響を与えている。最もリスクが高くなるのはどういう人なのかを理解することで、リスクの高い人のビタミンDレベルをモニタリングするなど、さらなる予防策を講じることが可能になる」と述べている。ただし同氏は、「現時点では、ビタミンDサプリメント自体がCOVID-19の重症度を軽減できるかどうかは不明である。新型コロナウイルスとの共存が続く中で、この点については、今後の研究で検討する価値が十分にあるだろう」と話している。

　平日は多忙などの理由で運動できず、週末にまとめて運動を行う、いわゆる“週末戦士”と呼ばれる身体活動パターンであっても、糖尿病患者の死亡リスク抑制につながることを示すデータが報告された。米ハーバード大学T.H.チャン公衆衛生大学院のZhiyuan Wu氏らの研究によるもので、詳細は「Annals of Internal Medicine」に7月22日掲載された。　糖尿病でない一般集団においては、週末戦士のような身体活動パターンも死亡リスクの低下と関連していることが既に示されている。しかし糖尿病患者でも同様の関連があるのかは、これまで不明だった。そこでWu氏らは、前向きコホート研究により、週末戦士に該当するパターンを含む成人糖尿病患者のさまざまな身体活動パターンと、死亡リスクとの関連を検討した。　研究には、1997～2018年の米国国民健康面接調査（NHIS）のデータを利用。成人糖尿病患者5万1,650人を身体活動の頻度と量に基づき、中～高強度運動（MVPA）を行っていない「非運動群」、MVPAが週150分未満の「運動不足群」、MVPAの頻度が週1～2回で150分以上の「週末戦士群」、MVPAの頻度が週3回以上で150分以上の「習慣的運動群」の4群に分類して、中央値9.5年間追跡した。　追跡期間中に1万6,345人の死亡（心血管死5,620人、がん死2,883人を含む）が記録されていた。非運動群を基準として比較すると、週末戦士群も含めて他の3群はいずれも全死亡（あらゆる原因による死亡）のリスクが低かった（多変量調整後のハザード比〔HR〕と95％信頼区間が、運動不足群0.90〔0.85～0.95〕、週末戦士群0.79〔0.69～0.91〕、習慣的運動群0.83〔0.78～0.87〕）。心血管死のリスクについては、運動不足群を除く2群で有意なリスク低下が認められた（運動不足群0.98〔0.89～1.07〕、週末戦士群0.67〔0.52～0.86〕、習慣的運動群0.81〔0.74～0.88〕）。　つまり、週末戦士は全死亡リスクが21％、心血管死リスクが33％低いことが示された。なお、がん死に関しては、習慣的運動群でリスク低下が認められた（運動不足群0.88〔0.78～1.00〕、週末戦士群0.99〔0.76～1.30〕、習慣的運動群0.85〔0.75～0.96〕）。　この結果についてWu氏らは、「示されたデータは、毎日ではなく柔軟にアレンジしたパターンで行う運動であっても、糖尿病患者に好ましい影響を及ぼすことを示している。運動を習慣として日々実践するのが困難な人にとって、この知見は重要である」と述べている。　著者らは研究背景の中で、「運動ガイドラインでは健康維持のために、毎週少なくとも150分の中強度運動を行うことを推奨している。中強度運動には、早歩き、ゆっくりした速度でのサイクリング、アクティブなヨガ、社交ダンス、庭仕事などが含まれる。しかし、これらの運動を実施する時間を確保することは、必ずしも容易ではない」とし、週末戦士の意義を指摘。また、「今後の研究では、仕事中や通勤での移動による運動なども含め、人々の日常の身体活動をより包括的に評価する必要がある」と付け加えている。

　医師は、心筋梗塞や心不全を発症した患者にしばしば運動ベースの心臓リハビリテーション（以下、心臓リハビリ）を処方する。新たな研究で、そのような心臓リハビリプログラムは心房細動（AF）と呼ばれる一般的な不整脈を有する患者にも適しており、症状の改善にも役立つ可能性のあることが示された。英リバプール心臓血管科学センターのBenjamin Buckley氏らによるこの研究結果は、「British Journal of Sports Medicine」に7月29日掲載された。　運動ベースの心臓リハビリには、運動トレーニングに加えて、個別化された生活習慣リスクの管理、心理社会的介入、医学的リスク管理、健康行動に関する教育が含まれている。こうしたリハビリは、心筋梗塞を起こした患者や心不全と診断された患者、あるいは冠動脈ステント留置術を受けた患者に用いられるが、AF患者に適しているかどうかは不明なため、国際的なAF治療ガイドラインには含まれていない。　AFは、心房が機能不全を起こしてけいれんするように震えることで心拍リズムが乱れる疾患であり、動悸、胸痛、疲労、めまい、息切れなどの症状を引き起こす。AFがあると、脳卒中の原因となる血栓も形成されやすくなる。現行のAFに対する治療法は、薬物療法とアブレーションと呼ばれる電気治療である。AFは心筋梗塞や心不全と同時に起こることが多いが、運動ベースの心臓リハビリがAFを引き起こすのか否かは不明である。　Buckley氏らは今回、CENTRALやMEDLINEなどの論文データベースと臨床試験登録情報を用いて、AF患者に対する運動ベースの心臓リハビリの効果を、運動をしない場合と比較したランダム化比較試験を20件（対象者の総計2,039人）抽出し、メタアナリシスを実施した。平均追跡期間は11カ月であった。心臓リハビリプログラムのほとんどは中強度の運動（通常は有酸素運動）を取り入れており、実施期間は8週間から24週間で、1セッション当たりの時間は15〜90分だった。 　解析の結果、全死因死亡は、運動ベースの心臓リハビリを受けた群で8.3％、リハビリを受けなかった群で6.0％（相対リスク1.06、95％信頼区間〔CI〕0.76〜1.48）、有害事象の発生率はそれぞれ2.9％と4.1％（同1.30、0.66〜2.56）であり、いずれも両群間に有意な差は認められなかった。一方、AFの症状の重症度（平均差−1.61、95％CI −3.06〜−0.16）、AFの負担（同−1.61、−2.76〜−0.45）、発生頻度（同−0.57、−1.07〜−0.07）、持続時間（同−0.58、−1.14〜−0.03）、再発（相対リスク0.68、95％CI 0.53〜0.89）、運動能力（最大酸素摂取量；平均差3.18、95％CI 1.05〜5.31mL/kg/分）については、運動ベースの心臓リハビリを受けた群で有意な改善が認められた。さらに、健康関連の生活の質（QOL）の精神的側面も向上した。 　こうした結果を受けて研究グループは、「AFの治療ガイドラインには、薬物療法やアブレーション療法との併用で運動ベースの心臓リハビリを推奨する内容を盛り込み、この最新のエビデンスを反映させるべきだ」と述べている。　付随論評の著者である英ロンドン心臓血管細胞科学研究所のSarandeep Marwaha氏とSanjay Sharma氏は、「本研究結果は、運動ベースの心臓リハビリがAF患者に大きな利益をもたらすことを裏付ける説得力あるエビデンスである。特に基礎疾患のあるAF患者は、運動がAFを誘発するのではないかと不安を抱くことがあり、医師も、運動とAF発生との関連が不確実であることから運動の指導や処方を軽視しがちだ。しかし、AF患者における中等度の運動を評価するほとんどの研究は、有害事象のリスクが非常に低く、安全性を実証している」と述べている。

異物除去（3）：魚骨の種類Q147

肺血管リモデリングを標的とする肺動脈性肺高血圧症薬「エアウィン皮下注用45mg/60mg」今回は、アクチビンシグナル伝達阻害薬「ソタテルセプト（遺伝子組換え）」（商品名：エアウィン皮下注用45mg/60mg、製造販売元：MSD）を紹介します。本剤は、肺動脈性肺高血圧症の肺血管リモデリングを標的とした新規作用メカニズムを持つ治療薬であり、新たな選択肢として期待されています。＜効能・効果＞肺動脈性肺高血圧症の適応で、2025年6月24日に製造販売承認を取得しました。なお、本剤は肺血管拡張薬による治療を受けている患者に適用を考慮します。＜用法・用量＞通常、成人にはソタテルセプト（遺伝子組換え）として初回に0.3mg/kgを投与し、2回目以降は0.7mg/kgに増量し、3週間ごとに皮下投与します。＜安全性＞重大な副作用として、出血（頻度不明）、血小板減少症（4.3％）、血小板数減少（1.0％）、ヘモグロビン増加（9.1％）、赤血球増加症（1.4％）、ヘマトクリット増加（0.5％）があります。その他の副作用として、頭痛、鼻出血、下痢、毛細血管拡張症、注射部位疼痛（いずれも3％以上）、浮動性めまい、眼瞼紅斑、高血圧、紅斑、手掌紅斑、発疹、紅斑性皮疹、斑状皮疹、注射部位紅斑、注射部位発疹（いずれも3％未満）、肺内右左シャント（頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は肺高血圧症治療薬で、アクチビンシグナル伝達の阻害を治療標的とした注射薬です。肺の血管壁での異常な細胞増殖を抑える働きがあります。2.肺血管拡張薬による治療を受けている人に使用されます。3.妊娠する可能性がある女性は、この薬を使用している間および使用終了から4ヵ月間は適切な避妊を行ってください。4.授乳している人は、この薬を使用している間および使用終了から4ヵ月間は授乳を避けてください。＜ここがポイント！＞肺動脈性肺高血圧症（PAH）は、肺動脈圧の上昇を特徴とする進行性の希少疾患であり、進行すると右心不全を引き起こし、死に至る可能性があります。薬物治療の基本は肺血管拡張薬であり、プロスタサイクリン（PGI2）作動薬、エンドセリン受容体拮抗薬、ホスホジエスラーゼ5（PDE5）阻害薬/可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬の3系統の薬剤が使用されています。これらの薬剤により患者の生存率は向上しましたが、依然として十分な改善を得られない症例も存在し、血管の恒常性を回復させる新規治療薬の開発が求められていました。ソタテルセプトは、2025年6月時点で、世界初かつ唯一のアクチビンシグナル伝達阻害薬（activin signaling inhibitor：ASI）です。アクチビンAおよびActRIIAに結合する他のリガンドを除去することでアクチビンシグナル伝達を阻害し、増殖促進性と増殖抑制性のシグナル伝達のバランスを改善します。これにより、肺血管平滑筋細胞の異常な増殖を抑制し、病態の進行を抑えることが期待されています。肺血管拡張薬によるバックグラウンド治療を受けているPAH患者を対象としたプラセボ対照二重盲検比較の海外第III相試験（003試験）において、主要評価項目である24週時の6分間歩行距離（6MWD）のベースラインからの変化量の平均値は、プラセボ群で－1.4m、本剤群で40.1mでした。両群間の中央値の差（Hodges-Lehmann法による位置パラメータのシフト）は40.8m（95％信頼区間[CI]：27.53～54.14）であり、プラセボ群と比較して本剤群で有意な改善が認められました（p＜0.001、aligned rank stratified Wilcoxon test）。また、日本人PAH患者を対象とした国内第III相試験（非無作為化、非対照、非盲検化［020試験］）において、24週時の肺血管抵抗（PVR）のベースラインからの変化量のHodges-Lehmann法による推定値は、－99.2dynes・sec/cm5（95％CI：－129.6～－68.4）であり、本剤によるベースラインからの改善が認められました。

薬物療法Q. 併存疾患に対する薬物療法は？併存疾患に対する薬物療法として、糖尿病治療薬（GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬）、肥満症治療薬（GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬）、脂質異常症治療薬（スタチン、ぺマフィブラート）が肝臓の採血所見、画像所見、組織所見の改善に繋がるという報告は複数発表されている。チアゾリジン誘導体やビタミンEの肝臓の組織改善作用に関しては、近年は賛否両論がある1-3）。いずれの薬剤もMASLDに対する治療薬ではないことを把握した上で処方する必要がある。将来的な治療方針として、MASLD最大のイベントである心血管イベントの抑制まで視野に入れた治療が期待される。心血管イベント抑制作用における高いエビデンスを有する糖尿病治療薬（GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬）の併用を視野に入れた薬剤開発が期待される（図1）4,5）。（図1）心血管系イベントにおける糖尿病治療薬の長期インパクト（2型糖尿病を対象とした海外データ）画像を拡大するQ. 今後期待される薬物療法は？最近の臨床試験の対象は、肝硬変（Stage 4）を除外した線維化進行例（Stage 2～3）である1,2）。主要評価項目も以前は肝臓の線維化改善を重視していたが、最近は活動性改善も同時に重視する傾向にある。2024年3月、経口の甲状腺ホルモン受容体β作動薬（resmetirom）がStage 2～3の線維化が進行したMASHを対象に初の治療薬として米国食品医薬品局で承認されたが2）、本邦では臨床試験が行われておらず、現時点では使用することができない。2024年11月、米国肝臓学会で、Stage 2～3の線維化が進行したMASHを対象としたGLP-1受容体作動薬セマグルチドの72週の第III相プラセボ対照試験（ESSENCE Study）の成績が報告された。肝炎活動性と線維化を共に改善し、主要評価項目を達成したことが報告された（図2）6）。本臨床試験は本邦でも行われており、今後の上市が期待されている。（図2）MASH（Stage 2～3）を対象としたGLP-1受容体作動薬の治療効果［ESSENCE Study］画像を拡大する最後に、MASLDの新薬開発における将来の展望として、まずはメタボリックシンドローム由来の心血管イベントを抑制することが課題である。よって、食事/運動療法や糖代謝改善薬は肝臓の線維化進行度に関わらず重要である。さらに、肝臓の炎症や線維化が進行してくると肝疾患イベントが抑制されることも課題となる。肝臓の脂肪化、炎症、線維化を改善する薬剤を開発し、併用していく時代になると考えている（図3）。（図3）MASLD新薬開発における将来の展望画像を拡大する 1） Rinella ME, et al. Hepatology. 2023;77:1797-1835. 2） European Association for the Study of the Liver (EASL) ･ European Association for the Study of Diabetes (EASD) ･ European Association for the Study of Obesity (EASO). J Hepatol. 2024;81:492-542. 3） 日本消化器病学会・日本肝臓学会編. NAFLD/NASH診療ガイドライン2020. 南江堂. 4） Marso S, et al. N Engl J Med. 2016;375;311-322. 5） Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128. 6） Sanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2025;392:2089-2099.

（1）「何歳まで治療すべきか」に明確な答えはあるのか？＜今回のPoint＞「何歳まで治療すべきか」に明確な答えはない高齢者は臨床試験で過小評価されており、エビデンスの外にいることが多い構造化された意思決定プロセスはSDMの質を高める＜症例＞88歳、女性。進行肺がんと診断され、本人は『できることがあるなら治療したい』と希望している。既往に高血圧症、糖尿病と軽度の認知機能低下があり、パフォーマンスステータス（Performance Status：PS）は1〜2。診察には娘が同席し、『年齢的にも無理はさせたくない。でも本人が治療を望んでいるなら…』と戸惑いを見せる。遺伝子変異検査ではドライバー変異なし、PD-L1発現25％。cancer silver tsunamiが到達する前に解決すべき課題標準的な薬物療法を勧めるべきか、毒性の少ない治療にとどめるべきか。あるいは支持療法を中心とした方針とするか――。どの選択肢にも正解・不正解があるわけではなく、医師としての判断が問われる場面です。しかも、こうしたケースは珍しくありません。むしろ、今、多くの医師が、日々の診療の中で「何歳まで治療をすべきか？」という問いと向き合っているのではないでしょうか。日本は世界有数の長寿国であり、すでに65歳以上の人口割合（高齢化率）は世界最高水準に達しています。2023年時点でその割合は29.1％、2050年には37.1％に上ると推計されており1）、今後も高齢化のさらなる進行が見込まれます。がんは高齢化とともに増加する代表的な疾患であり、都市部を除く多くの地域で「高齢のがん患者が当たり前」という時代がすでに到来しています。現場の臨床医は、いわば“cancer silver tsunami”への対応を迫られているのが現状です。各種がんの診療ガイドラインでは、「暦年齢のみを理由に治療を控えるべきではない」と明記されており、患者の身体的・認知的背景や併存疾患、フレイルの有無などを総合的に判断することが求められています2,3）。たとえば大腸がんの診療ガイドラインでは、年齢にかかわらず適応となる（fit）/問題がある（vulnerable）/適応とならない（frail）の層別化を行うための評価フローも提示されています（図1）4）。（図1）一次治療の方針を決定する際のプロセス画像を拡大するとはいえ、実際の臨床では「何歳まで手術や薬物療法を提案すべきか」「治療リスクはどう見積もるのか」といった問いに、明確に答えてくれるガイドラインはほとんどありません。さらに、薬物療法を選択するとしても、レジメンの選定・投与量・期間の調整など、悩ましい判断は尽きません。臨床試験データは“選ばれし高齢者”のものこの難しさの背景には、高齢者が臨床試験で過小評価されている現実があります。多くのpivotal studyでは年齢制限は設けられていないものの、実際に登録される高齢者は非常に少数に留まっています。米国では65歳以上のがん罹患率は全体の約42％を占めますが、FDA登録試験で高齢者の登録割合は24％、NCI主導試験では10％未満に過ぎないと報告されています5）。たとえ高齢者に限定した第III相試験が行われたとしても、登録されるのは臓器機能が良好でPSも問題ない“選ばれた高齢者”です。つまり、目の前の患者が試験対象者と同じかどうか判断するための“物差し”が、われわれの手元にも臨床試験報告の中にも存在しない、という現実があるのです。米国・National Comprehensive Cancer Network（NCCN）の高齢者がん診療ガイドラインでは、治療を始めるにあたっての意思決定プロセスがフローチャートで示されており、その中でShared Decision-Making（SDM）の重要性が段階的に整理されています（図2）。（図2）意思決定プロセスのフローチャート画像を拡大する多くの臨床医は、日々の診療の中で個々の患者に応じた判断を経験的に行っていると思われますが、このような構造化されたプロセスを意識的に辿ることで、GA（Geriatric Assessment）の実施や、その結果の解釈にも自然とつながっていきます。そしてそれは、最終的にSDMの質を高めることにも寄与するはずです。とくに、治療開始前（あるいは診断時点）から「治療の目標」と「患者の価値観」をすり合わせておくことは、がん診療における極めて重要なステップです。私自身の経験からも、たとえ緩和的治療であっても、患者が「治る」と期待していたことで、医師との間で治療のゴールに齟齬が生じるケースを数多く見てきました。本連載では、高齢者がん診療における実際の“悩みどころ”を共有しながら、そのヒントや手がかりをお届けしていきます。次回は「高齢者がん診療のキホン」として、治療開始前の評価、とくにGAの実践方法について取り上げる予定です。高齢者機能評価（GA）とは高齢がん患者においては、暦年齢やPerformance Status（PS）だけでは捉えきれない身体的・精神的・社会的な多様性が、治療の選択や予後に大きく影響する。高齢者機能評価（GA：Geriatric Assessment）は、身体機能、認知機能、併存疾患、栄養状態、社会的支援などを多面的に把握するツールであり、がん治療に伴うリスクの評価や治療方針の決定に活用される。老年医学の領域で用いられるCGA（Comprehensive Geriatric Assessment）は、医師・看護師・リハビリスタッフなど多職種による包括的介入を前提とし、継続的な評価を通じてケアプランを策定することを目的とする。一方、がん領域におけるGAは、薬物療法開始前に脆弱性をスクリーニングし、治療強度の調整や必要な介入を検討する「意思決定支援のツール」として位置付けられる。近年では、GAの実施とそれに基づく介入が患者に利益をもたらすことを示す無作為化比較試験（RCT）の結果が多数報告され、国内外のガイドラインにおいても、高齢者のがん薬物療法前にGAを実施することが強く推奨されている。さらに、短時間で実施可能な簡易GAツールの普及や、iPadなどを活用した電子化も進み、臨床現場での実践が広がりつつある。1）内閣府：令和6年版高齢社会白書（全体版）2）日本肺癌学会編. 肺癌診療ガイドライン2024年版 ver.1.1. 2024.3）日本乳癌学会編. 乳癌診療ガイドライン2022年版. 金原出版. 2022.4）大腸癌研究会編. 大腸癌治療ガイドライン 医師用 2024年版. 金原出版. 2024.5）Sedrak MS et al, CA Cancer J Clin. 2021;71:78-92.6）NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)： Older Adult Oncology Version 2.2025 — May 13, 2025講師紹介

エストロゲンが腎臓を守る急性腎障害（AKI）はよくある疾患なのに狙い撃ちの治療は乏しく、医療が取り組むべき大きな難題の1つです。ドイツ・ドレスデン工科大学のチームによる新たな研究で、女性ホルモンのエストロゲンが細胞死の一種のフェロトーシス（鉄依存的細胞死）を防ぐことでAKIを生じ難くすることが示されました1,2）。AKIや末期腎不全（ESRD）の印であるネフロン欠損は急な尿細管壊死を介して生じ、雄性の腎臓がよりAKIになりやすいことが数十年前から知られています3,4）。たとえば米国の公的保険受給者540万人を調べた試験で、女性のAKI発生率が有意に低いことが示されています5）。同様の結果が他の試験でも認められており、とくに閉経前の女性に比べて男性はAKIを生じやすく、AKIに関連する死により至りやすいようです。さかのぼること40年ほど前の1988年にそういう性差の仕組みの緒となりうるマウスの研究成果が発表されています。鉄剤（鉄ニトリロ三酢酸）を腹腔内に毎日投与したところ、雄マウス6匹は1週間ともたず6日以内にすべて死にましたが、雌マウスや去勢した雄マウスはすべてが3ヵ月間の投与期間を生き抜きました6）。そのような毒性の性差は脂質過酸化の程度とどうやら関連するようです。最近になって、その名が示すとおり鉄を必要とする脂質過酸化で生じる7）フェロトーシスが腎臓などの臓器を傷める仕組みや急な尿細管壊死に寄与することが示唆されています。今回の新たな研究では、雌マウスの尿細管ではフェロトーシス細胞死の連鎖がなく、エストロゲンの一種の17βエストラジオールが複数の仕組みによりフェロトーシスを防ぐことが明らかになりました。17βエストラジオールが水酸化されて生じる水酸化エストラジオールがそれら複数の仕組みの一端を担います。水酸化エストラジオールはラジカルを捕獲する抗酸化物として働いてフェロトーシスを直接的に阻止します。水酸化エストラジオールは腎尿細管に豊富で、雄マウスに投与したところAKIを防ぐことができました。エストラジオールはその受容体ESR1への作用により、遺伝子発現を調整することでもフェロトーシスを阻止します。ESR1を欠く雌マウスの腎尿細管は卵巣除去マウスに似てフェロトーシス抑制が低下していました。どうやらESR1は抗フェロトーシス作用が知られるヒドロパースルフィドの分解を防ぐことでフェロトーシスを阻止するようです。ESR1が抗フェロトーシスを担うのとは正反対に、雄マウスの尿細管はフェロトーシスを促進するエーテル脂質経路のタンパク質を発現しています。一方、閉経までという期間限定ではありますが、ESR1は雌マウスのエーテル脂質経路を抑制することでフェロトーシスを阻止する働きも担うことが示されました。男性や閉経女性のフェロトーシス狙いの腎疾患治療の開発に今回の成果が役立ちそうです。また、心臓発作や脳卒中などの女性に生じ難いその他の疾患の性差の研究、さらには女性の寿命がより長いことの仕組みの解明などでもフェロトーシスが今後注目されるでしょう8）。 参考 1） Tonnus W, et al. Nature. 2025 Aug 13. [Epub ahead of print] 2） Nature study: Estrogen protects the kidneys - research from Dresden and Heidelberg proves the relevance of gender-specific medicine for understanding disease and therapy / Eurekalert 3） Park KM, et al. J Biol Chem. 2004;279:52282-52292. 4） Silbiger SR, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25:515-533. 5） Xue JL, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1135-1142. 6） Li JL, et al. Biochim Biophys Acta. 1988;963:82-87. 7） Dixon SJ, et al. Cell. 2012;149:1060-1072. 8） Estrogens protect against acute kidney injury / Research in Germany

　亜鉛、銅、セレンなどの微量元素は、ミトコンドリア機能へ影響を及ぼすこともあり、亜鉛不足が心不全の予後に関連するなど単一元素の不足については報告されている。しかし、微量元素の複合的な影響については十分に解明されていない。今回、名古屋大学のNagai Shin氏らは、急性心不全患者における微量元素の異常と臨床転帰への関連について明らかにし、微量元素異常の是正が心不全管理における新たな目標となる可能性を示唆した。Journal of Cardiology誌2025年7月25日号掲載の報告。　研究者らは、急性心不全患者におけるさまざまな微量元素の単独および複合的な検査値異常や臨床転帰との関連を評価した。対象は、2012年1月～2024年5月に名古屋大学病院に入院した18歳以上の急性心不全患者で、亜鉛、銅、セレンの濃度を測定した。各微量元素の測定基準を亜鉛欠乏60µg/dL未満、銅過剰132µg/dL超、セレン欠乏10ng/dL未満とし、主要評価項目は入院測定後1年間の全死亡とした。副次評価項目として全死亡または心不全再入院、心不全再入院のみを評価した。　主な結果は以下のとおり。・147例（年齢中央値76歳、女性39%）のうち、39%に亜鉛欠乏、52%に銅過剰、61%にセレン欠乏が認められた。・対象者の84%で1つ以上の微量元素異常が認められ、51%で2つまたは3つの異常が認められた。・複数の異常を認めた患者は、そうではない患者と比較して、Alb低値（3.2g/dL vs.3.7g/dL）、CPR高値（1.3mg/dL vs.0.3mg/dL）、Hb低値（11.3g/dL vs.12.6g/dL）であった。・追跡期間中央値196日において全死亡18件を認め、複数の異常を認めた患者では全死亡リスクが有意に高かった（調整ハザード比：3.78、95%信頼区間：1.23～11.6）。

　カフェイン含有飲料の摂取が増加すると睡眠パターンが乱れることが知られている。英国・ブリストル大学のNilabhra R. Das氏らは、カフェイン摂取量、カフェイン代謝、睡眠特性の指標として遺伝子変異を用いて、睡眠に対するカフェインの直接的な影響を検証した。Journal of Sleep Research誌オンライン版2025年7月14日号の報告。　対象は、英国バイオバンクを含む複数の研究から特定されたカフェイン摂取量（40万7,072人）、カフェイン代謝（9,876人）、クロノタイプ（44万9,734人）、日中の昼寝（45万2,633人）、日中の眠気（45万2,071人）、朝の起床（38万5,949人）、不眠症（45万3,379人）、睡眠時間（44万6,118人）。これらに関連する遺伝子変異を用いて、一連の単変量メンデルランダム化解析により、カフェインと睡眠の双方向の因果関係を調査した。カフェイン摂取が睡眠行動に直接的に及ぼす影響を、代謝と睡眠行動をそれぞれ調整しながら探索するため、多変量メンデルランダム化解析を用いた。　主な内容は以下のとおり。・カフェイン摂取量の増加は、日中の眠気を減少させた（βunivariable＝−0.044、95％信頼区間[CI]：−0.065〜−0.023、p＜0.001；βmultivariable＝−0.034、95％CI：−0.058〜−0.009、p＝0.010）。・一方、カフェイン代謝の速さは、摂取した飲料1杯当たりのカフェイン曝露量が少ないことを示唆しており、日中の昼寝の可能性を減少させた（βunivariable＝−0.024、95％CI：−0.037〜−0.011、p＜0.001；βmultivariable＝−0.021、95％CI：−0.042〜0.000、p＝0.051）。・夜型人間はカフェイン摂取量の少なさと関連していた（βunivariable＝−0.044、95％CI：−0.078〜−0.010、p＝0.010）。・カフェイン摂取量/代謝は、睡眠時間または不眠症との因果関係が認められなかった。・現在、カフェインを摂取していない人において、多面的効果の可能性を評価した結果、カフェイン摂取量/代謝が睡眠に及ぼす影響について明確なエビデンスは得られなかった。　著者らは「全体として、カフェインは睡眠に影響を与えており、夜間の睡眠特性ではなく、日中の覚醒状態に影響していると考えられる。しかし、カフェイン代謝に関する指標が弱いことや有意な異質性が存在することから、カフェインと睡眠の因果関係をより深く理解するためには、より大規模かつ多様なサンプルを用いたさらなる研究が必要である」としている。

　インフルエンザウイルス感染症では、オセルタミビルなどの治療薬による神経精神学的リスクの増大が懸念されている。しかし、インフルエンザ感染や治療薬が小児の神経精神学的イベントとどのように関係するのか不明な点も多い。この課題について、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのJames W. Antoon氏らの研究グループは、インフルエンザ、オセルタミビル、および重篤な神経精神学的イベントとの関連性を検討した。その結果、インフルエンザ罹患時のオセルタミビル治療は、重篤な神経精神学的イベントのリスク低減と関連することがわかった。この結果は、JAMA Neurology誌オンライン版2025年8月4日号で公開された。オセルタミビルは、重篤な神経精神学的イベントのリスク低減と関連　研究グループは、テネシー州の医療扶助事業（メディケイド）に加入している5～17歳までの小児・青年を対象に、2016～17年および2019～20年のインフルエンザシーズン中に、人口ベースの外来診療設定にて後ろ向きコホート研究を実施した。追跡はインフルエンザシーズンの初日から開始され、アウトカムイベントの最初の発生、登録解除、死亡、18歳到達、シーズンまたは研究終了のいずれか早い時点まで継続された。　主要なアウトカムは入院を要する神経精神学的イベントであり、イベントは検証済みのアルゴリズムを使用して特定。ポアソン回帰分析で発生率比（IRR）を推定した。感度分析では、曝露とアウトカムの定義の代替案、時間依存的なアウトカムリスク、負のコントロールアウトカム、未測定の交絡要因に対する結果の頑健性を検討した。データ分析は2023年7月～2025年3月に行われた。　主な結果は以下のとおり。・69万2,975人の小児・青年のうち69万2,295人（年齢中央値［四分位範囲］：11［7～14］歳、女子50.3％）が対象となった。・1,968万8,320人週の追跡期間中に、1,230件の重大な神経精神学的イベント（神経学的898件、精神学的332件）が発生した。・12万9,134例の個人が15万1,401件のインフルエンザエピソードを経験し、そのうち66.7％（95％信頼区間[CI]：66.5～67.0）にオセルタミビルが処方された（インフルエンザ合併症の高リスク群では60.1％、95％CI：59.6～60.6）。・全体で最も頻度の高かった神経精神学的イベントは、気分障害（36.3％）と自殺または自傷行為（34.2％）だった。・未治療のインフルエンザ群と比較し、オセルタミビル治療中群（IRR：0.53、95％CI：0.33～0.88）および治療後群（IRR：0.42、95％CI：0.24～0.74）では神経精神学的イベント率は低かった。・サブ解析では、この結果は精神学的イベント（IRR：0.80、95％CI：0.34～1.88）よりも神経学的イベント（IRR：0.45、95％CI：0.25～0.82）の減少によるものであることが示唆された。　研究グループでは、「インフルエンザ罹患時のオセルタミビル治療は、重篤な神経精神学的イベントのリスク低減と関連していた。これらの結果は、インフルエンザ関連合併症の予防におけるオセルタミビルの使用を支持するもの」と結論付けている。

　2025年7月、「膵癌診療ガイドライン」が改訂された。2022年から3年ぶりの改訂で、第7版となる。Minds診療ガイドライン作成マニュアルに基づいて作成され、Background Question、Clinical Question（CQ）のほか、エビデンスが足りないなどでシステマティック・レビューができない項目はFuture Research Question（FRQ）として新設された。　7月25～26日に行われた第56回日本膵臓学会大会では、「膵癌診療ガイドライン 2025―改訂のポイント」と題したセッションが開催され、外科的治療、薬物療法、放射線治療、支持・緩和療法など、9つの専門グループから改訂点が発表された。同学会の教育セミナー「がん薬物療法・ゲノム医療」において森實 千種氏（国立がん研究センター中央病院）が紹介した内容と合わせ、薬物療法を中心に、本ガイドラインの主な改訂点を紹介する（文中下線は編集部）。【診断】　全体の治療アルゴリズムに大きな変更点はない。ほかのがん種と比較すると、StageIIIの中に「切除可能境界（BR）」カテゴリがあり、化学療法・化学放射線療法を行ってから再評価し、次の治療法を選択するというのが膵がんアルゴリズムの特徴だ。重複箇所を整理して総論でCQ5、各論でCQ16、FRQ4、コラム2つが新設または内容が変更されている。前版のコラムにあった病診連携、バイオマーカー、CTによるスクリーニングについては、今後期待される課題としてFRQに移した。CQ D4　膵癌リスクとなる生殖細胞系列遺伝子の病的バリアント保有者や家族性膵癌の近親者に対して、膵癌を考慮した精査・経過観察は推奨されるか？A.膵癌リスクとなる生殖細胞系列遺伝子の病的バリアント保有者や家族性膵癌の近親者に対して、膵癌を考慮した精査・経過観察を提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］　サーベイランスを行った群のほうが5年生存率、生存期間共に有意な延長を認めたというエビデンスの蓄積を受けて本CQを新たに追加した。【補助療法】CQ　RA1　切除可能膵癌に対して術前補助療法は推奨されるか？A.切除可能膵癌に対する術前補助療法としてゲムシタビン塩酸塩＋S-1併用療法を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：D（非常に弱い）］　日本で行われたPrep 02/JSAP05試験の結果から、術前補助療法の有用性が2019年に示され、本ガイドラインでも2019年版で初めて切除可能膵がんに対する術前治療を提案することが明記された。前版でもこの記載は変わらなかったが、今版の作成時点ではPrep-02/JSAP05試験が論文化されていなかったことを踏まえ、エビデンスの確実性（強さ）をC（弱）からD（非常に弱い）に一段階下げた。今版作成後に論文化されたため、次版ではこれを精読した上で改めて推奨度・エビデンスレベルを決定することになるだろう。【薬物療法】CQ　LC1　局所進行切除不能膵癌に対して一次化学療法は何が推奨されるか？A.局所進行切除不能膵癌に対する一次化学療法として、1）FOLFIRINOX療法を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］2）ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］上記が行えない場合、3）ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］4）S-1単独療法を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］　今版で大きく内容が変わったCQとなる。FOLFIRINOX療法とゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法（GnP療法）は、Prodige4-ACCORD11試験およびMPACT試験においてゲムシタビン単剤と比較して優越性を示したが、どちらも遠隔転移膵がんのみを対象とした試験だった。国内で行われたJCOG1407試験は、局所進行膵がん患者を対象としてmFOLFIRINOX療法とGnP療法の有効性と安全性を検討した試験であり、いずれもゲムシタビン単剤と比べて優越性を示した。この結果を踏まえ、FOLFIRINOXとGnP療法を標準治療とし、忍容性などの問題でこれらが使えなかった場合にゲムシタビン単剤またはS-1単剤を提案するとした。CQ　MC1　転移性膵癌の一次化学療法として、何が推奨されるか？A. 遠隔転移を有する膵癌に対する一次化学療法として、1）ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを推奨する。［推奨の強さ：強い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］2）FOLFIRINOX療法を行うことを推奨する。［推奨の強さ：強い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］3）NALIRIFOX療法（日本では適応外）を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］ただし、全身状態や年齢などから上記治療が適さない患者に対しては、4）ゲムシタビン塩酸塩単独治療を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］5）S-1単独治療を行うことを提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］　転移のある膵がんに対して複数の治療選択肢が存在し、患者の年齢や体調などの諸条件により、標準治療の推奨度は変化する。未治療の転移を有する膵がんを対象に行われたJCOG1611試験では、GnP療法をmFOLFIRINOX、S-IROX療法（S-1、イリノテカン、オキサリプラチン）と比較した結果、GnP療法が3剤併用の他レジメンより有用との結果だった。この結果から、今版ではGnP、FOLFIRINOXの順に推奨とした。　さらに近年には、新たなレジメンであるNALIRIFOX（ナノリポソーム型イリノテカン＋フルオロウラシル＋ロイコボリン＋オキサリプラチン）がGnPを上回ったというNAPOLI-3試験の結果が報告されている。この結果を受け、遠隔転移例ではGnP療法とFOLFIRINOXに加え、NALIRIFOX療法も提案に入れている。NAPOLI-3試験は日本が参加しておらず、NALIRIFOX療法は現時点では未承認だが、本レジメンの国内承認を目指すブリッジングスタディが行われ、今学会で有効性と安全性が報告されており、承認が待たれる状況だ。【プレシジョン・メディシン】CQ　D1（P）　切除不能膵癌に対して、生殖細胞系列のBRCA検査は推奨されるか？A.切除不能膵癌に対して、生殖細胞系列のBRCA検査を提案する。［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］　BRCA変異例はプラチナレジメンの治療効果が高く、かつPARP阻害薬オラパリブによる維持療法が有用との報告があり、このコンパニオン診断になるという点を踏まえ「提案する」とした。膵がんとしてはこれが初の承認されたゲノム診療となる。FRQ　DI（P）　切除不能膵癌患者に対して、がん遺伝子パネル検査は推奨されるか？A.1）がん遺伝子パネル検査は治療選択肢を増やす可能性があるが、現時点でエビデンスは不十分である。2）検査を企図した時点で腫瘍組織を利用できない場合、腫瘍組織を新たに採取すべきか、血液検体を用いたがん遺伝パネル検査を実施すべきかについては今後明らかにされるべき課題である。3）標準治療終了を待たずに早めのタイミングで遺伝子パネル検査を実施することは治療アクセスの観点から妥当で、膵癌を含む臓器横断的研究で臨床的有用性が示されているが、膵癌においてのデータの蓄積が今後の課題である。　前版ではがん遺伝子パネル検査を「やるか・やらないか」というシンプルなクエスチョンだったものを、今版では膵がん固有の臨床課題に落とし込んで作成した。前版ではCQだったものを今回はFRQに押し戻すかたちとなったが、エビデンスの蓄積が足りず、検査の種類などについても、まだ明確な推奨を出すには至らないと判断した。　エビデンスを重視しながらも利益や不利益、医療費など実地診療にも配慮して作成したガイドラインだ。ぜひ一読いただき、膵がんの早期発見・治療の向上に活かしていただきたい。

　同種細胞移植では、術後に免疫系の抑制を要するが、これにはさまざまな副作用が伴う。スウェーデン・ウプサラ大学のPer-Ola Carlsson氏らの研究チームは、拒絶反応を回避するよう遺伝子編集されたヒト低免疫化プラットフォーム（hypoimmune platform：HIP）膵島細胞製剤（UP421）を、罹病期間が長期に及ぶ1型糖尿病患者の前腕の筋肉に移植した。免疫抑制薬は投与しなかったが、12週の時点で拒絶反応は発現しなかった。本研究は、Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trustの助成を受けて行われ、NEJM誌オンライン版2025年8月4日号で報告された。症例：罹病期間37年の42歳・男性　本研究は、UP421（遺伝子編集ヒトHIP膵島細胞製剤）の安全性と有効性の評価を目的とする研究者主導の非盲検first-in-human研究である。対象は1例のみで、症例の追加登録はしなかった。　患者は、1型糖尿病の罹病期間が37年に達する42歳の男性であった。ベースラインの糖化ヘモグロビン値は10.9％（96mmol/mol）、内因性インスリンの産生は検出限界未満（Cペプチドは測定不能）であり、疾患の自己免疫性の指標となるグルタミン酸脱炭酸酵素と膵島抗原2自己抗体は検出可能であった。被験者は、1日32単位のインスリンの連日投与を受けていた。B2M遺伝子とCIITA遺伝子を不活化、CD47相補的DNAを導入　糖化ヘモグロビン値6.0％（42mmol/mol）の60歳のドナーから血液型O型適合膵臓を得た。拒絶反応を回避するための遺伝子編集として、ヌクレアーゼCas12b（CRISPR-CRISPR関連タンパク質12b）とガイドRNAを用いてドナー膵島細胞のB2M遺伝子（HLAクラスIの構成要素をコード）とCIITA遺伝子（HLAクラスIIの転写のマスターレギュレータをコード）を不活化した後、CD47の相補的DNAを含むレンチウイルスベクターを導入した。　最終的な細胞製剤（UP421）には次の3種類の細胞が含まれた。（1）CD47が高発現しHLAが完全に除去されたHIP膵島細胞、（2）CD47が内因性CD47の水準を保持したHLAクラスIおよびIIダブルノックアウト細胞、（3）CD47レベルが変動しHLAの発現が保持された膵島細胞（野生型）。また、この研究で使用された膵島細胞の約66％はβ細胞だった。　全身麻酔下に、被験者の左腕橈骨筋の部分の皮膚を切開し、合計7,960万個のHIP膵島細胞を17回に分けて筋肉内に注入、移植した。被験者は合併症の観察のため一晩入院し、翌日退院した。グルココルチコイド、抗炎症薬、免疫抑制薬の投与は行わなかった。HIP膵島細胞への免疫反応や試験薬関連有害事象はない　野生型細胞とダブルノックアウト細胞に対する免疫反応が継続している間も、HIP膵島細胞は被験者の免疫細胞によって殺傷されず、抗体の誘導も認めなかった。また、被験者の末梢血単核細胞（PBMC）や血清（抗体、補体を含む）と混ざり合っても、HIP膵島細胞はあらゆる免疫コンポーネントから逃れ、生存した。したがって、研究期間中に、HIP膵島細胞を標的とした免疫反応は発現しなかった。　移植後12週の時点で、糖化ヘモグロビン値が約42％低下した。これは、おそらく外因性インスリンへの反応と考えられた。また、4週目および8週目のMRI検査で、膵島移植片の残存が確認された。　12週時にも遺伝子編集細胞に対する拒絶反応はみられず、Cペプチド測定では安定したグルコース反応性のインスリン分泌を認めた。被験者の容体は良好で、有害事象は4件発現したが、重篤なものはなく、試験薬との関連もなかった。　著者は、「早期の移植片機能は長期的な臨床アウトカムと関連するとの報告があり、これを考慮すると、今回の研究結果は有望と考えられる」「同種移植における免疫寛容の誘導は、長らく困難な探求の対象とされてきた。本研究は予備的なものではあるが、免疫回避は同種拒絶反応を避けるための新たな考え方となる可能性を示唆する」としている。