第63回　英語で「医療に絶対はありません」は？Do you think this treatment will be safe for sure?（この治療法は確実に安全ですか？）I never say "never", but it is most likely safe for you.（医療に絶対はありません［絶対にないとは言えません］。ただし、あなたにとっては、ほぼ間違いなく安全だと思います）《例文1》I never say "never" and never say "always".（絶対にないとも、絶対にあるとも言えません）《例文2》I never say "never". Any medical treatment has potential side effects.（絶対にないとは言い切れません。どんな治療法でも副作用の可能性はあります）《解説》新たな治療法を開始する場合には、医師に、確実な効果・安全性を保証してほしいと言うことは、一般的な患者心理だと思います。日本でも同様ですが、米国でもこの種の質問はとても多く、適切な返答方法を知っておくことが重要です。医療への過度の期待はトラブルの元であり、健全な医師患者関係の構築にも悪影響を及ぼす可能性があるので、「医療に絶対はない」という事実を明確に伝えることも重要になります。相手に冷たい印象を与えない工夫としては、“I wish I could tell you this is 100% effective”（100％有効だと、お伝えできればよいのですが…）と言ったり、“I wish I had a crystal ball”（［占い師が使う未来がわかる］水晶玉があればよいのですが…）という表現を付け加えたりします。また、単純に“unfortunately, I can never say never”という表現でも、与える印象は柔らかくなると思います。講師紹介

山中因子でマウスの老化を巻き戻し10年ほど前に京都大学の山中伸弥教授をノーベル賞へと導いたiPS細胞（人工多能性幹細胞）の素が個体の老化を巻き戻して若返らせうることを2つの研究チームが報告しました。今では山中教授の名を冠して山中因子と呼ばれるそのiPS細胞の素は4つのタンパク質（転写因子）で構成され、分化した成体細胞を多能性の幹細胞（iPS細胞）へと変えることで知られます。今回米国・カリフォルニア州サンディエゴのバイオテック企業Rejuvenate Bio社のチームはそれら山中因子のうちの3つOct4、Sox2、Klf4を届ける遺伝子治療で老化マウスがより長生きになったことを報告しました1,2）。ハーバード大学の抗老化治療研究者David Sinclair氏が率いる別のチームはRejuvenate社と同様の手段により、マウスの老化状態を若い状態へと回復させうることを示しました3,4）。頭文字をとってOSKと呼ばれるOct4、Sox2、Klf4はそれらどちらの研究でもメチル化などのDNA取り巻き・エピゲノムをより若い状態へと回復させたようです5）。Rejuvenate社はヒトの治療に即した手段を検討するべく、ヒトの遺伝子治療で使われているアデノ随伴ウイルス（AAV）を運搬役としてOSK遺伝子を老齢（生後124週間）のマウスに投与しました。するとその後の余命はより長くなり、対照群マウスが9週間ほどしか生きられなかったのに対してOSK遺伝子投与マウスはその約2倍の約18週間生存しました。加えて、健康指標が向上してより丈夫になったことがうかがわれました。分子レベルでもどうやら若返りしており、より若い頃に特有なメチル化特徴の幾らかをどうやら取り戻していました。山中因子はがんを生じやすくしうることが先立つ研究で示唆されていますが、幸いにも取るに足る害は今のところ認められていないとRejuvenate社の最高科学責任者（CSO）Noah Davidsohn氏は言っています5）。ハーバード大学のSinclair氏のチームが目指したのはDNA切断などのDNA配列の乱れではなくDNA取り巻きのエピゲノム情報の損失こそ老化の原因であるという仮説（information theory of aging）が正しいことの証明です。同チームはICE（inducible changes to the epigenome）という一工夫を加えたマウス（ICEマウス）のゲノムの20箇所のDNAをいったん切断してその後完全に修復させました5）。するとDNA切断の完全な修復とは裏腹にDNAメチル化や遺伝子発現は広範囲に渡って変化し、マウスのエピゲノムはメリハリの乏しい老化マウスにより似たものとなりました6）。また体調も損なわれ、体毛や色素を失い、弱々しくなって組織の老化を呈しました。エピゲノム情報の損失が老化の原因であるなら若返りをもたらす治療でエピゲノム情報も回復するはずです。そこでSinclair氏のチームもRejuvenate社と同様にOSK遺伝子を老けて見えるICEマウスに投与したところ、果たせるかなエピゲノム情報の回復が認められ、組織も若返りの兆候を呈しました。戻すことも可能なエピゲノム情報損失こそ老化の原因であることを今回の結果は示しているとSinclair氏のチームは結論していますが、若返りを研究するAltos Labs社が去年開設したAltos Cambridge Institute of Scienceの長Wolf Reik氏はそう断言するのは時期尚早と見ています。エピゲノム変化を引き出した大掛かりなDNA切断（とその修復）は他にも影響があったかもしれず、そうして生じたDNAエピゲノム変化を老化の原因とするのは困難であるとReik氏は言っています。それに、DNA切断（とその修復）を強いたマウスが自然に老化したマウスとどれだけ似ているかも分かっていません。米国・Albert Einstein College of Medicineの遺伝学者Jan Vijg氏によると、老化は種々の要因が絡んで進行していくものであることを忘れてはいけません。今回の2つの報告でのOSK遺伝子投与の効果はそれほどでもなく、1つでは寿命がいくらか伸びた程度で、もう1つでは強いて発生させた症状が部分的に解消したに過ぎません。老化は戻すことが可能な情報処理（program）であるとそれらの研究をもって結論することはできないとVijg氏は言っています。そのような批評はさておきRejuvenate社もSinclair氏のチームも臨床試験へと駒を進めることを目指します。Rejuvenate社はOSK治療効果の仕組みを研究し、治療の体内への運搬手段や成分の手直しをしています。同社の上述のCSO・Davidsohn氏によると治療成分はOSKに決定しているわけではありません。Sinclair氏はエピゲノム情報を回復させる治療に取り組むバイオテック企業Life Biosciencesを設立し、まずは霊長類の視力を改善させる研究を進めています6）。サルの眼へのOSK遺伝子投与の試験が進行中であり、その試験が成功してヒトにも十分安全らしいことがわかれば失明疾患の臨床試験の開始をすぐに米国FDAに申請するとSinclair氏は言っています5）。前々回紹介の武田薬品の紫斑病薬が承認申請される本連載の前々回（第144回）で取り上げた武田薬品の紫斑病薬TAK-755が良好なピボタル（主要な）第III相試験中間解析結果を受けて承認申請されます7,8）。今月5日に発表されたその中間解析の結果、同剤が投与された先天性血栓性血小板減少性紫斑病（cTTP）患者の血小板減少症事象は標準治療である血漿製剤使用群に比べて60％少なくて済み、その95％信頼区間の上限は100％未満に収まっていました（95％信頼区間：30～70％）。cTTPは血液凝固の制御に携わる血中タンパク質ADAMTS13の欠乏によって生じます。TAK-755はその不足を補う人工のADAMTS13です。【前々回の記事の誤解の訂正】前々回の記事で人工ADAMTS13（TAK-755）は現在第III相試験（NCT04683003）9）が進行中と記しましたが、その試験とそれに先立つもう1つの第III相試験（281102 試験/NCT03393975）10）が実施されています。前々回の記事で抜けていた281102 試験こそ今月5日に武田薬品が中間結果を発表したピボタル第III相試験です。Clinicaltrials.govによるとどちらの試験も本記事執筆時点で被験者組み入れが進行中です。お詫びして修正いたします。参考1）Gene Therapy Mediated Partial Reprogramming Extends Lifespan and Reverses Age-Related Changes in Aged Mice. bioRxiv. January 05, 2023. 2）Rejuvenate Bio Announces New Preclinical Research Evaluating Cellular Reprogramming for Age Reversal / BUSINESS WIRE3）Yang JH, et al. Cell Jan 9:S0092-8674.01570-7[Epub ahead of print].4）Loss of Epigenetic Information Can Drive Aging, Restoration Can Reverse It / Harvard Medical School5）Two research teams reverse signs of aging in mice / Science 6）Epigenetic Manipulations Can Accelerate or Reverse Aging in Mice / TheScientist7）Takeda Announces Favorable Phase 3 Safety and Efficacy Results of TAK-755 as Compared to Standard of Care in Congenital Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (cTTP) / BUSINESS WIRE8）先天性血栓性血小板減少性紫斑病（cTTP）に対する標準治療と比較したTAK-755の良好な安全性および有効性を示す臨床第3相試験の結果について / 武田薬品9）A Study of TAK-755 in Participants With Congenital Thrombotic Thrombocytopenic Purpura（Clinical Trials.gov）10）A Study of BAX 930 in Children, Teenagers, and Adults Born With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) （Clinical Trials.gov）

　ノバルティスファーマと大塚製薬は、「減塩の日」の啓発にちなみ高血圧症をテーマとしたメディアセミナーを共催した。　高血圧症は、血圧値が正常より高い状態が慢性的に継続している病態であり、わが国には約4,300万人の患者が推定されている。とくに高齢者の有病率が高く、今後も患者数は増加することが予測されている。また、高血圧状態が続くことで、脳心血管疾患や慢性腎臓病などの罹患および死亡リスクが高まることが知られており、血圧を適切なレベルにコントロールすることが重要となる。高血圧治療を阻む3要因は「肥満、食塩の過剰摂取、治療薬の服薬回数」　はじめに下澤 達雄氏（国際医療福祉大学 医学部 臨床検査医学 主任教授）が「高血圧、これからも 減塩宣言 解除なし」をテーマに講演を行った。　高血圧症は、わが国の脳心血管病死亡の危険因子寄与の1位であるが、現状、高血圧治療が大きく進歩したにも関わらず、約3,000万人がコントロール不良という。また、「診断方法が進歩したにも関わらず、医療機関で治療を受けていない方の存在」と「治療方法が進歩したにも関わらず、降圧目標未達成の患者の存在がある」と同氏は現在の課題を説明した。　高血圧の治療は、年々進歩し、Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARBなどの降圧薬が登場するとともに、心血管系の疾患への機序のさらなる解明や新たなバイオマーカーの開発などが研究されている。　大規模な臨床試験のSPRINT試験（主要アウトカムは心筋梗塞、急性冠症候群、脳卒中、心不全、心血管死）では、積極治療群（≦120mmHg）と標準治療群（≦140mmHg）の比較で積極治療群の方がハザード比で0.73（95％CI、0.63～0.86）と差異がでたものの1）、「治療必要数や有害必要数をみると、まだきちんと治療できていない」と同氏は指摘した。　現在、わが国の高血圧治療ガイドライン（JSH）は、降圧目標値について75歳を目安にわけ、75歳未満ではきちんと血圧を下げるように設定し（例：診察室130/80mmHg未満）、75歳以上では無理せず降圧する方向で行われている（例：診察室140/90mmHg未満）。それでも「全体の1/5しか治療できていないという現実がある」2、3）と同氏は説明する。　その要因分析として挙げられるが、「肥満、食塩の過剰摂取、治療薬の服薬回数」であり、とくに食塩の過剰摂取への対応ができていないことに警鐘を鳴らす。　高血圧学会では、毎月17日を「減塩の日」と定め、食塩の適正摂取の啓発活動を行っている。同学会では、減塩料理の健康レシピなどを“YouTube”で公開しているので、参考にして欲しいと紹介するともに、「20歳時に肥満だと高血圧になるリスクがあり、若いうちから減塩することが重要だ」と同氏は述べ講演を終えた。簡単にできる運動習慣で血圧を下げる　後半では、谷本 道哉氏（順天堂大学 スポーツ健康科学部 先任准教授）が、「高血圧予防のための『時短かんたんエクササイズ』について」をテーマに運動の重要性のレクチャーと簡単にできる運動の実演を行った。　運動による降圧効果は知られており、ウォーキングや水泳などの有酸素運動、筋肉トレーニングともに降圧効果がある（ただし高負荷の筋トレは血管に負担がかかるので注意が必要）。また、心疾患死亡リスクについて、運動習慣がある人と運動習慣がない人を比べた場合、運動習慣がある人の方がリスクが減少しているという4）。　降圧のための運動では、1）まず快適に動ける体作り（例：背骨周りをフレキシブルに動かせること、ラジオ体操はお勧めの体操）2）高齢化により筋力が足元から落ちるので「しっかり歩く」などして維持3）筋肉は適応能力が高く、何歳からでも大きく発達するので筋トレ励行4）生活活動向上に腕を強く振るなど意識して歩行などを行うことで、「体力をつけ、高血圧のリスクを下げていって欲しい」と思いを述べた。同氏の運動の詳細は、下記の“YouTube”で公開されている。

　2022～23年の年末年始、全国で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の陽性者数の激増や1日の死者数の最高数を記録するなどCOVID-19は衰えをみせていない。また、COVID-19に感染後、その罹患後症状（いわゆる後遺症）に苦しむ人も多いという。わが国のCOVID-19罹患後症状の様態はどのようなものがあるのであろう。井本 和紀氏（大阪公立大学大学院医学研究科 臨床感染制御学 病院講師）らの研究グループは、COVID-19の罹患後症状に関し、285例にアンケート調査を実施。その結果、感染した際の重症度と関係なく、倦怠感や味覚・嗅覚の異常などが、COVID-19感染後約1年を経過していても、半数以上の人に罹患後症状が残っていることが明らかとなった。本研究から重症化リスクが低い人であっても、COVID-19には注意する必要がある。Scientific Reports誌2022年12月27日号に掲載。研究目的と方法【研究目的】COVID-19では、さまざまな罹患後症状が残ることが、主に海外から報告されている。一方、わが国ではCOVID-19の罹患後症状に関する調査があまり進んでおらず、罹患後症状を診察するとともに、本症について研究を行っている施設・医師が少数であるため、わが国の実情を明らかにする。【方法】対象：大阪府内5病院で、2020年1月1日～12月31日の間にCOVID-19と診断された人および入院した285例方法：COVID-19感染後約1年後の後遺症に関するアンケートを実施無症候や軽症でも1年後に52.9％に罹患後症状あり〔COVID-19感染後1年後に罹患後症状を有していた人の割合〕・対象者のうち1つ以上の罹患後症状を有していた人の割合：56.1％（160/285例）・COVID-19感染時は無症候や軽症であった人のうち1つ以上の罹患後症状を有していた人の割合：52.9％（37/70例）・COVID-19感染時は中等症～重症であった人のうち1つ以上の罹患後症状を有していた人の割合：57.5％（123/214例）　罹患後症状については、比較的軽症の人（無症状者・軽症者）では、倦怠感や抜け毛、集中力・記憶力の異常、睡眠障害が多く残っており（10％以上）、比較的重症の人（中等症～重症）では、倦怠感、呼吸困難感（息がしづらくなる感じ）、味覚障害、抜け毛、集中力の異常、記憶力の異常、睡眠障害、関節の痛み、頭痛が多く残っていた（10％以上）。また、生活に大きな影響を与えている罹患後症状としては、倦怠感、喀痰が多く出ること、呼吸困難感、嗅覚の異常、抜け毛、集中力や記憶力の異常、睡眠障害、関節の痛み、眼の充血、下痢があり、これらの症状が常に気になるほど残っていることでQOLが低下している人が多くいた。　どのような人で罹患後症状が残りやすいかを症状と危険因子（患者の背景・持病・血液検査値）についてロジスティック回帰分析を実施したところ、新型コロナウイルスに感染した際の重症度と、喀痰、胸痛、呼吸困難感、咽頭痛、下痢などが非常に強く関連していることがわかった。一方で、新型コロナウイルスに感染した際の重症度と関係なく残ってしまう罹患後症状として倦怠感や味覚・嗅覚の異常、抜け毛、睡眠障害があった。　井本氏らの研究グループは、「本研究により、重症度と関係なく残りやすい罹患後症状があることが明らかとなり、今後もCOVID-19の罹患後症状については引き続き注意が必要だと言える。現状では罹患後症状の治療法が確立されているわけではないため、これからも研究を継続していく必要がある」としている。

　うつ病、不安症、不眠症には、社会的サポートの不十分さが影響しているといわれている。大阪医科薬科大学の大道 智恵氏らは、日本人労働者のうつ病、不安症、不眠症に関連する社会的サポートの特定を試みた。その結果、同僚や家族からのサポートは、日本人労働者の抑うつ症状を軽減する可能性があり、家族からのサポートは、不眠症状の軽減にもつながる可能性が示唆された。Frontiers in Public Health誌2022年11月21日号の報告。　コホート研究の一環として、2021年9月～2022年3月に滋賀県甲賀市の市職員を対象にアンケート調査を実施した。抑うつ症状、不安症状、不眠症状の評価には、こころとからだの質問票（PHQ-9）、7項目一般化不安障害質問票（GAD-7）、不眠症重症度質問票（ISI）をそれぞれ用いた。仕事のストレスおよび上司、同僚、家族からのサポートは、職業性ストレス簡易調査票（BJSQ）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・日本人労働者1,852人のうち、抑うつ症状（PHQ-9：10以上）は15.5％、不安症状（GAD-7：10以上）は10.8％、不眠症状（ISI：15以上）は8.2％で認められた。・ロジスティック回帰分析では、仕事のストレスが抑うつ症状（p＜0.001）、不安症状（p＜0.001）、不眠症状（p＝0.009）と関連していることが示唆された。・同僚（p＝0.016）および家族（p＝0.001）からのサポートは、抑うつ症状の軽減と関連していた。・家族からのサポートは、不眠症状の減少とも関連していた（p＝0.005）。

　手術室での迅速導入気管挿管時に、誤嚥のリスクがある成人患者において、即効性オピオイドであるレミフェンタニルは神経筋遮断薬と比較して、重度合併症を伴わない初回挿管の成功に関して非劣性を達成できず、むしろ統計学的に有意に劣ることが、フランス・ナント大学のNicolas Grillot氏らの検討で示された。研究の詳細は、JAMA誌2023年1月3日号に掲載された。フランス15施設の無作為化非劣性試験　本研究は、フランスの15施設が参加した非盲検無作為化非劣性試験であり、2019年10月～2021年4月の期間に、患者の登録が行われた（フランス保健省の助成を受けた）。　対象は、年齢18～80歳、手術室での全身麻酔時に経口気管挿管を要し、肺誤嚥のリスク因子（術前空腹期間が6時間未満、腸閉塞、麻酔前12時間以内の嘔吐、術前12時間以内の外傷、重度の症候性の胃食道逆流など）を1つ以上有する患者であった。　被験者は、催眠薬投与直後にレミフェンタニル（3～4μg/kg）または神経筋遮断薬（サクシニルコリン［スキサメトニウム］またはロクロニウム1mg/kg）の静脈内投与を受ける群に無作為に割り付けられた。両群とも投与終了から30～60秒後に気管挿管が開始された。　主要アウトカムは、重度合併症を伴わない初回挿管の成功であった。合併症は、消化物の肺への誤嚥、酸素飽和度の低下、血行動態の重度の不安定化、持続性不整脈、心停止、重度のアナフィラキシー反応と定義された。事前に規定された非劣性マージンは7.0％。非劣性の可能性は残る　1,150例（平均年齢50.7歳［SD 17.4］、女性573例［50％］）が無作為化の対象となり、1,130例（98.3%）が試験を完遂した。両群に575例ずつが割り付けられた。腸管閉塞・イレウス・嘔吐が613例（54.1％）にみられ、気管挿管の理由として最も多かったのは消化管の手技であった。　as-randomized集団（無作為化の対象となったすべての患者）では、重度合併症を伴わない初回挿管の成功の割合は、レミフェンタニル群が66.1％（374/575例）、神経筋遮断薬群は71.6％（408/575例）であり（補正後群間差：－6.1％、95％信頼区間[CI]：－11.6～－0.5、非劣性のp＝0.37）、レミフェンタニル群の劣性が示された。　per-protocol集団（割り付けられた薬剤の投与を受けた全適格例）では、レミフェンタニル群の66.2％（374/565例）、神経筋遮断薬群の71.3％（403/565例）で、重度合併症を伴わない初回挿管の成功が達成された（補正後群間差：－5.7％、両側95％CI：－11.3～－0.1、非劣性のp＝0.32）。　試験薬投与から挿管成功までの平均時間は、レミフェンタニル群が2.5分（SD 1.0）、神経筋遮断薬群も2.5分（SD 1.2）であった（補正後平均群間差：0.0分、95％CI：－0.1～0.2）。術後7日の時点での肺炎の発生率は、それぞれ0.5％および0.4％だった（0.1％、－0.5～0.7）。　重度の有害事象は、レミフェンタニル群が2.1％、神経筋遮断薬群は0.5％で発現した（補正後群間差：1.8％、95％CI：0.4～3.2）。また、血行動態不安定が、それぞれ3.3％（19/575例）および0.5％（3/575例）で認められた（2.8％、1.2～4.4）。　著者は、「レミフェンタニルの効果は神経筋遮断薬よりも統計学的に有意に劣っていたが、効果推定値の信頼区間が広いため、非劣性の可能性が残されており、両群の差の臨床的妥当性について結論するには限界がある」と指摘している。

＜先週の動き＞1.コロナ病床確保の補助金で医療機関の黒字が拡大／会計検査院2.新型コロナウイルス「5類」移行について段階的移行を検討／厚労省3.搬送困難事例が急増、過去最高の7,558件に／総務省4.医療広告のネットパトロールで監視指導体制の強化を／厚労省5.患者の同意なく電話診察の音声をツイキャスで生配信／埼玉県6.処方箋を捏造して向精神薬を不正入手の開業医を逮捕／千葉県警1.コロナ病床確保の補助金で医療機関の黒字が拡大／会計検査院会計検査院は、新型コロナウイルス対策に国が実施した新型コロナウイルス感染症対策の補助金事業について、検査を行ったところ、病床確保基金によって、医療機関の黒字幅が大幅に拡大していることを明らかにした。検査対象となった独立行政法人が運営する病院などで、感染拡大前の平均収支は2019年度は約4億円の赤字が、感染拡大後の2021年度に約7億円の黒字と経営状態が改善していた。一方、検査によって、医療機関が病床確保基金を受け取っていながら、患者受け入れの要請を断っていた事例もあり、検査員は事業の見直しや検証を求めた。（参考）新型コロナウイルス感染症患者受入れのための病床確保事業等の実施状況等について（会計検査院）コロナ補助金で赤字4億→黒字7億 病院平均、患者拒否で受給も（毎日新聞）コロナ病床確保、制度不備で補助金膨張3兆円 検査院（日経新聞）2.新型コロナウイルス「5類」移行について段階的移行を検討／厚労省厚生労働省は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策アドバイザリーボードを1月11日に開き、感染症法で2類相当とされている新型コロナウイルスについて、季節性インフルエンザなどと同じ「5類」への移行について検討を開始した。国内で新型コロナウイルスが確認されてから3年、現在も第8波の感染拡大が続いているが、感染対策費の財政負担も大きくなっており、経済活性化の視点から、今後、類型変更について慎重に検討を重ねていく模様。なお5類への見直しに伴って、予防接種体制や病床確保の維持や患者の費用負担などについても合わせて検討を行うため、慎重な対応を求めている医師会などとの調整が必要となるとみられる。（参考）第113回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（厚労省）屋内もマスク不要案浮上 コロナ「5類」移行で政府 屋内でのマスク着用の判断基準（共同通信）専門家組織、5類引き下げで見解公表 「段階的移行」指摘（産経新聞）“コロナの位置づけ変更は必要な準備を進めながら”専門家会合（NHK）尾身会長インタビュー 新型コロナ第8波 状況は？ 今後は？（同）3.搬送困難事例が急増、過去最高の7,558件に／総務省総務省消防庁は1月11日、救急車が到着しても、「医療機関への受入れ照会回数4回以上」かつ「現場滞在時間30分以上」のため、搬送先がみつからず搬送困難とされた事例について発表した。これによると、1月2日～8日の1週間に、全国の主要な消防本部からの報告が7,558件寄せられていた。3週連続で過去最高となっており、消防庁は救急車の適時適切な利用を呼びかけたいとしている。（参考）各消防本部からの救急搬送困難事案に係る状況調査（抽出）の結果（消防庁）救急搬送困難7,558件、3週連続で最多更新 コロナ疑い増加（産経新聞）救急患者「搬送が困難な事例」1週間に7,558件 過去最多を更新（NHK）急患受け入れ3回以上断られる「搬送困難事案」、1週間で7,558件…3週連続で最多（読売新聞）4.医療広告のネットパトロールで監視指導体制の強化を／厚労省厚生労働省は、医療広告の規制について検討する「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」を1月12日に開催した。この中で、2021年度のネットパトロール事業について報告を行った。ここ数年、美容医療を提供する医療機関のウェブサイトを中心として消費者トラブルが発生しており、2017年より厚生労働省はウェブサイトの医療広告について実施している。2021年度は1,123サイト(1,521施設)が医療広告規制の審査対象となり、うち847サイトで違反が認められた。このため、広告ガイドラインに違反するウェブサイトを運営する医療機関に厚生労働省が通知したところ、742サイトは改善か掲載中止が認められたが、2021年3月末時点では、71サイトは改善が十分でなかったりした。今後も、厚生労働省は医療機関のウェブサイトの監視指導体制の強化するため、引き続きネットパトロール事業を進めるとともに、医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書を作成し、医療機関の情報提供について指導を行なっていくこととした。（参考）ネットパトロール事業について（厚労省）医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書（案）（同）医療広告違反サイト「改善に半年以上」が1割「行政の怠慢」との指摘も、厚労省検討会（CB news）5.患者の同意なく電話診察の音声をツイキャスで生配信／埼玉県2023年1月7日、埼玉県の「こうのす共生病院」の発熱外来の診察の音声が、常勤医の携帯電話を介して、動画のライブ配信サイト「ツイキャス」から配信されていることが明らかになった。原因について同院の発表によると、医師がプライベートで使用しているスマートフォンにインストールされたアプリを介して、外来診療の音声が配信されたことが判明した。病院側は詳細な事実関係が確認され次第、改めてホームページ上にて報告することを明らかにした。（参考）病院内の音声が生配信されていた件に関するご報告（こうのす共生病院）電話診察の音声を生配信、埼玉 患者の情報流れる（共同通信）発熱外来の電話診療、ツイキャスで無断ネット配信…常勤医の動機は「調査中」（読売新聞）6.処方箋を捏造して向精神薬を不正入手の開業医を逮捕／千葉県警千葉県警は、向精神薬を入手するために処方箋を捏造して2万錠以上を不正に入手したとして千葉県の開業医を有印私文書偽造などの疑いで逮捕した。警察によると、逮捕されたのは大網白里市の53歳の開業医。2020年までの2年間に渡り、市内の医療機関で同僚の名前などを使って、偽の処方箋を発行し、薬局から不正に向精神薬を2万錠手に入れたとして、有印私文書偽造などの疑いがもたれている。他にも、自身と他の医師の名義で、架空の処方箋を作成して、4万5千錠余りも不正に入手しているとみられている。調べに対して、医師は「処方箋の偽造はしていません」と容疑を否認している。（参考）向精神薬2万錠余不正入手か 処方箋偽造疑い 千葉の医師逮捕（NHK）処方箋を偽造、不正に薬を入手 容疑で開業医を逮捕 千葉県警（産経新聞）

第56回　人を弔うときに花をたむけるのはなぜか？食物連鎖と輪廻転生花は　花は　花は咲く、いつか生まれる君に花は　花は　花は咲く、わたしは何を残しただろう東日本大震災のあと、NHKの復興支援ソングとして2012年に発表された「花は咲く」の一節です。宮城県出身の岩井 俊二が作詞を、菅野 よう子が作曲を担当しています。震災から10年以上が経った今だからこそ思い起こしておきたい名曲です。嘆きや悲しみ、未来への希望や願いが込められた歌詞が印象的です。人はさまざまな場面で花を飾ります。花は、心を豊かにする役割を持つと言われます。大切な人を失った悲しみが大きい弔いの場面において、見送られる者にとってだけでなく、見送る側である遺族の悲しみを和らげる働きが花にあります。そもそもいつの頃から死者を弔う際に花が使われていたのでしょうか。5万年ほど前のネアンデルタール人の遺跡から、花で囲われ丁寧に埋葬された遺体が発見されたという興味深い記録があるそうです。宗教という概念すらなかった時代から、人間には死者を葬る時に花をたむける習慣があったのです。仏教の説話に、沙羅双樹の花の枝が垂れ下がり、亡くなった仏陀を囲んでいた一節があるそうです。死者に花をたむけるのは、意図的な弔いのための行為だけではありません。大自然の作用の一部なのです。生と死は表裏一体です。死後は、生物の体は構成要素に分解され、環境中に再分配されます。北極圏ツンドラのように、低温、低水分、短い夏の組み合わせという過酷な環境では、栄養素の循環が顕著に観察可能となります。この環境では、動物の死骸が分解されるまでに何年もかかります。夏になると、気温が氷点下よりわずかに高くなり、腐敗がゆっくりと進行し、死骸の周囲半径1メートル以内では栄養分、とくに窒素の濃度が非常に高くなるそうです。そこでは、植物はツンドラの中でも最も豊かな成長を遂げることが可能となります。ツンドラ地帯では、動物の死亡地点を意味する角や骨の周りに花畑が形成されるそうです。生物循環の中で、大自然が弔意を示すかのように花をたむけてくれるのです。この自然の摂理が、今日も葬儀に際して、故人を偲び哀悼の意を示す花をささげる原点なのかもしれません。生き物の間には、「食べる」・「食べられる」といった関係があり、これを食物連鎖といいます。地球上には植物や昆虫、動物などいろいろな生き物が生育・生息しています。これらのつながりにより、豊かな生態系が保たれています。植物を食べるバッタがカマキリに食べられて、カマキリは小動物に食べられます。小動物はフクロウやタカなどの猛禽類に食べられます。そして、それぞれの場所に合ったバランスで生態系が保たれています。腐肉や残飯をあさる動物はスカベンジャーと呼ばれ、大切な役割を果たしています。動物学的な意味では、捕食とは一つの生命の殺害とその生物の消費です。食物連鎖で結ばれる生態系の動植物は、生産と消費の栄養段階ごとに分類されます。具体的には、植物が生産者、草食動物が1次消費者、肉食動物が2次消費者となります。陸上の生態系では、2次消費者までの短い食物連鎖が本来の姿とされます。ところが現状では、2次消費者を捕食する動物としての3次消費者、3次消費者を捕食する動物としての4次消費者、さらに高次消費者が存在します。より高水準の位置にある消費者は、下位の連続した栄養段階を占有することができます。頂点捕食者とは、実質的に自分自身を捕食するものがいない、生態ピラミッドの頂点に位置する上位種のことです。最も獰猛で凶暴な頂点捕食者は人間です。人間の経済活動は、地球環境を悪化させ、動植物の生態系に大きな影響を与えます。本来の生息域が狭められ、人間と競合関係にある肉食獣やスカベンジャーは排除され、生態系のバランスにひずみを及ぼします。自然の生態系の中で、人間は自然への畏怖の念を失い、その代償として人間同士が殺戮し合う戦争という罰を受け容れたのかもしれません。このように輪廻転生について考えていると、言いようのない重い気持ちになってきました。その雰囲気を察知したのか、愛猫のレオが原稿を打ち込むキーボードの上を歩きます。正解のない思考から自らを解放して、猫と戯れることに集中することにします。にらめっこしてみます。口元のあたりを見ていると、ぷっくりと膨らんでいるヒゲが生える部分がフンフンと膨らむように動きます。これはヒゲ袋と呼ばれ、ネットなどでは「ω」と表現され、英語ではウィスカーパッドといいます。ヒゲ袋のうごめきは、見ていて飽きません。レオは、生きるための苦悩から開放された無邪気で高貴な哲学者です。弟子入りさせていただきます。

第143回：臨床研究の極意は“機を見るに敏”なり参考FDA approves neoadjuvant nivolumab and platinum-doublet chemotherapy for early-stage non-small cell lung cancerSWOG S1801: Neoadjuvant Pembrolizumab Improves Event-Free Survival in Stage III-IV Melanoma

生活習慣の改善（1）禁煙Q49生活習慣の改善において「禁煙」は重要である。禁煙外来での管理や禁煙補助薬を用いた治療が推奨されているが、禁煙外来において、2020年に保険適用された治療は？

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者に接する医療者のマスクの種類によるCOVID-19予防効果を調査したところ、サージカルマスクはN95マスクと比較して非劣性であったことが、カナダ・マックマスター大学のMark Loeb氏らによる多施設共同無作為化非劣性試験の結果、明らかになった。Annals of Internal Medicine誌オンライン版2022年11月29日号掲載の報告。N95マスクとサージカルマスクのコロナ予防効果を国別に検証した　N95マスクと比較して、サージカルマスクが新型コロナウイルス感染症に対して同様の感染予防効果があるかどうかは不明であった。そこで研究グループは、サージカルマスクはN95マスクに劣らないという仮説を立てて検証を行った。　試験はカナダ17施設、イスラエル2施設、パキスタン4施設、エジプト6施設の計29施設において、2020年5月4日～2022年3月29日に行われた。対象は、COVID-19疑いまたは確定の患者に日常的に医療を提供する1,009名の医療者で、業務中にサージカルマスクとN95マスクを着用する群にランダムに1：1に割り当て、10週間着用した。N95マスクのフィットテストに適合していない、COVID-19のハイリスク因子を有している、COVID-19の既往歴がある、流行株に対応しているワクチンを接種している医療者は除外された。主要評価項目は、RT-PCR検査によるCOVID-19確定であった。　N95マスクにサージカルマスクはコロナ予防効果で劣らないことを検証した主な結果は以下のとおり。・intention-to-treat解析の結果、新型コロナウイルス感染症を発症したのは、サージカルマスク群では10.46％（52/497例）、N95マスク群では9.27％（47/507例）であった（ハザード比[HR]：1.14、95％信頼区間[CI]：0.77～1.69）。・国別のサブグループ解析による新型コロナウイルス感染症の発症率は、下記のとおりであった。　-カナダ（計266例）：サージカルマスク群6.11％、N95マスク群2.22％（HR：2.83、95％CI：0.75～10.72　-イスラエル（計34例）：サージカルマスク群35.29％、N95マスク群23.53％（HR：1.54、95％CI：0.43～5.49）　-パキスタン（計186例）：サージカルマスク群3.26％、N95マスク群2.13％（HR：1.50、95％CI：0.25～8.98　-エジプト（計518例）：サージカルマスク群13.62％、N95マスク群14.56％（HR：0.95、95％CI：0.60～1.50・マスク着用による不快感、皮膚刺激、頭痛を訴えたのは、サージカルマスク群で10.8％、N95マスク群で13.6％であった。

　英国の放射線科医は、研修を修了する前にFRCR（Fellowship of the Royal College of Radiologists）試験に合格する必要がある。英国・Great Ormond Street Hospital for ChildrenのSusan C. Shelmerdine氏によると、人工知能（AI）が、この試験の3つの構成要素のうち迅速報告と呼ばれる試験に合格できるかを検討した「FRCR-AI試験」の結果、AIは人間と同様の厳しい基準で採点された場合は10回の模擬試験のいずれにも合格できなかったが、訓練を受けていないため読影不能な画像を除外すると、全体の平均正答率は79.5％で、10回中2回の模擬試験に合格したという。研究の詳細は、BMJ誌2022年12月21日号で報告された。AIと放射線科医を比較する英国の診断精度研究　研究グループは、1つのAI（Smarturgences v1.17.0、フランス・Milvue製）と、過去12ヵ月間にFRCR試験に合格した放射線科医26人を対象に、複数読影者による前向き診断精度研究を行った（筆頭著者は英国国立健康研究所［NIHR］の助成を受けた）。　FRCR試験の迅速報告では、X線画像30枚が提示され、これを35分以内に読影し、27枚（90％）以上に正答すると合格とされる。試験に参加した放射線科医は、2022年5月1日～31日の期間に、同様の方式で10回の模擬試験を受けた。AIにも、10回のFRCR模擬試験として300枚の匿名化されたX線画像が提供された。　AIモデルは、事前に60万枚以上の胸部および筋骨格系のX線画像のデータセットで、7つの主要な病変（骨折、胸水、肺陰影、関節液貯留、肺結節、気胸、関節脱臼）を検出するよう訓練された。　AIと放射線科医で、FRCR試験迅速報告模擬試験の合格率のほか、感度、特異度、陽性および陰性的中率が算出され、比較された。ピットフォールの多くは、筋骨格系の画像　放射線科医26人のうち16人（62％）が女性、19人（73％）が年齢31～40歳で、16人（62％）が過去3ヵ月以内、8人（31％）が6ヵ月以内、2人は12ヵ月以内に合格していた。15人（58％）は1回目、9人（35％）は2回目、2人は3回目の試験での合格だった。　読影不能な画像を含む場合、AIは10回の模擬試験のうち1回も合格できなかったが、AIには読影不能と考えられる画像を除外した場合は2回（平均正答率：79.5％［95％信頼区間[CI]：74.1～84.3］）、正常所見として読影不能な画像を含む場合は1回合格した。　26人のうち、10回の模擬試験すべてに合格した放射線科医はおらず、最も成績が良かったのは9回（1人）、最も悪かったのは1回（3人）で、10人（38％）は5回以上合格した。平均合格率は10回中4回（平均正答率：84.8％［76.1～91.9］）だった。　AIでは、診断の感度が83.6％（95％CI：76.2～89.4）、特異度は75.2％（95％CI：66.7～82.5）であったのに対し、放射線科医全体の要約推定値はそれぞれ84.1％（81.0～87.0）および87.3％（85.0～89.3）であった。　300枚のX線画像のうち90％超の放射線科医が正しく読影した148枚において、AIは14枚（9％）を誤って読影した。この14枚の誤読のうち、4枚（29％）は偽陰性診断、10枚（71％）は偽陽性診断で、10枚（71％）は筋骨格系の画像で発生していた。　また、50％以上の放射線科医が誤読したX線画像20枚のうち、AIは10枚（50％）を正確に読影した。残りの、AIも誤読した10枚（偽陰性9枚、偽陽性1枚）では、8枚（80％）が筋骨格系所見の見逃しだった。すなわち、AI診断のピットフォールの多くは、胸部よりも筋骨格系のX線画像の読影に関するものであった。　著者は、「筋骨格系の疾患の症例に焦点を当て、現時点で［読影不能］とされる軸骨格と腹部のX線画像の読影を学習することで、AIのX線画像読影技能は改善する可能性がある」と指摘している。

　常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）の遺伝に関する研究の多くは、PKD1とPKD2に焦点を当てたコホートで行われるため、ADPKD関連遺伝子変異の有病率やその表現型の発現状況を推定する際にバイアスが生じる可能性があるという。米国・GeisingerのAlexander R. Chang氏らは、同国の大規模な非選択的コホートで他の遺伝子を含むADPKDの遺伝的基盤と表現型について検討し、ADPKDはこれまで考えられていた以上に高度な多様性を有し、遺伝的なばらつきが認められることを示した。研究の成果は、JAMA誌2022年12月27日号に掲載された。ペンシルベニア州の後ろ向き観察研究　研究グループは、米国ペンシルベニア州中部地域と北東地域の医療システムベースの非選択的コホートにおいて、エクソームシークエンス（2004～20年に登録）と電子健康記録（EHR）データ（2021年10月まで）を用いて、後ろ向き観察研究を行った（筆頭著者は、米国国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所［NIDDK］の助成を受けた）。　PKD1、PKD2、嚢胞腎関連の他の遺伝子（ALG8、ALG9、DNAJB11、GANAB、HNF1B、IFT140、SEC61B、PKHD1、PRKCSH、SEC63）における機能喪失型（LOF）変異、およびPKD1とPKD2の病原性と考えられるミスセンス変異について調査が実施された。　コホート内の患者数は17万4,172例（年齢中央値60歳［IQR：44～72］、女性60.6％、欧州系93％）であった。このうち178家族の303例がADPKDの診断コード（ICD-9またはICD-10）を有しており、診療録調査の結果、303例中235例がADPKDと確定された。遺伝子型を優先した早期診断の可能性も　PKD1、PKD2に加え、IFT140、GANAB、HNF1BのLOF変異が、ADPKDの診断と関連していた。PKD1のLOF変異を有する患者68例のうち66例（97％）、PKD2のLOF変異を有する43例のうち43例（100％）がADPKDであった。　これに対し、以前に「病原性の可能性が高い」に分類されていたPKD1ミスセンス変異の77例では、ADPKDは24例（31.2％）のみであり、誤分類または浸透度のばらつきが示唆された。　診療録調査で確定されたADPKD患者235例では、180例（76.6％）が遺伝的な原因の可能性があり、多くはPKD1（127例）またはPKD2（34例）のまれな変異で、残りの19例（8.1％）は嚢胞腎関連の他の遺伝子変異を有していた。また、確定ADPKD患者235例中150例（63.8％）にはADPKDの家族歴があった。　ADPKDの遺伝的決定因子の割合は、ADPKDの家族歴を有する集団が91.3％（137/150例）と、家族歴のない集団の50.6％（43/85例）に比べて高かった（群間差：40.7％、95％信頼区間[CI]：29.2～52.3、p＜0.001）。　さらに、これまで報告されていないPKD1、PKD2、GANABの変異が、病原性を示唆する家系データと共に特定され、これまで病原性の可能性が高いと報告されていたPKD1のミスセンス変異のいくつかは良性と考えられた。　著者は、「ADPKDの遺伝的原因に関する知識が深まれば、遺伝子型を優先した早期診断が可能となり、トルバプタンなどの薬剤の予防的または疾患修飾作用を期待した使用や早期治療への導入のほか、進行中の臨床試験で評価が進められている新たな治療選択肢の使用が可能になると考えられる」としている。

　統合失調症入院患者において、BMIに対する歯の状態の影響に関するエビデンスはほとんどない。新潟大学の大竹 将貴氏らは、日本人統合失調症入院患者の残存歯数とBMIとの関連を調査するため、横断的研究を実施した。その結果、歯の喪失や抗精神病薬の多剤併用が統合失調症入院患者のBMIに影響を及ぼすこと、また、統合失調症入院患者は一般集団よりも歯の喪失が多いことが示唆された。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2022年11月7日号の報告。　統合失調症入院患者212例を対象に、BMIに対する潜在的な予想因子（年齢、性別、残存歯数、抗精神病薬処方数、クロルプロマジン換算量、抗精神病薬の種類）の影響を評価するため、重回帰分析を行った。次に、統合失調症入院患者と日本人一般集団3,283例（平成28年歯科疾患実態調査［2016年］）の残存歯数を比較するため、年齢および性別を共変量として共分散分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・重回帰分析では、残存歯数（標準偏回帰係数：0.201）と抗精神病薬処方数（同：0.235）がBMIと有意に相関していることが示された。・共分散分析では、統合失調症入院患者の平均残存歯数（14.8±10.9）は、日本人一般集団（23.0±8.1）と比較し有意に少なかった。

　前立腺がんスクリーニングにおける問題は、overdiagnosisであり、対策型検診における最も適切なアルゴリズムは確定していない。　本研究（GOTEBORG-2 trial）では、50〜60歳の男性3万7,887例を対象に血清PSA（前立腺特異抗原）スクリーニングを施行した。血清PSA値が3ng/mL以上の被験者には前立腺MRIを行い、以下の要領で無作為に割り付けた。1/3の被験者を対照群としてMRIで前立腺がんが疑われる病変に対する標的生検と系統的生検を行い、残りの2/3の被験者は実験群として前立腺がんが疑われる病変にMRI標的生検のみを施行した。主要評価項目はGleason score3＋3以下の臨床的に有意でない前立腺がん（insignificant cancer）の検出とし、副次評価項目はGleason score3＋4以上の臨床的に意義のある前立腺がんの検出、ならびに安全性と定義した。　1万7,980例（47％）が本試験に参加し、insignificant cancerは実験群1万1,986例中66例（0.6％）で検出されたのに対して、対照群では5,994例中72例（1.2％）で検出された（相対リスク[RR]：0.46、95％信頼区間[CI]：0.33～0.64、p＜0.001）。実験群の対照群に対する臨床的に意義のある前立腺がんを検出する相対リスクは0.81（95％CI：0.60〜1.10）であり、系統的生検によって発見された臨床的に意義のある前立腺がんは対照群で10例であったが、全症例が中リスクで、そのほとんどが低腫瘍量でありactive surveillanceとなった。重篤な有害事象は両群においてまれであった。　以上から、PSA高値に伴う前立腺がんスクリーニングと早期発見において、MRIを用いた標的生検のみによって系統的生検を回避することで、少数の患者で中リスク前立腺がんの発見が遅れるという点はあるものの、overdiagnosisのリスクは半減することが確認された。　血清PSAの普及によって、前立腺がんの早期発見と治療への早期介入が現実となったが、一方でoverdiagnosisによって患者の生命に影響を与えないinsignificant cancerが発見され、不必要な治療介入によって患者の意思とは裏腹な過剰医療の危険性は以前から指摘されていた。近年、MRI-超音波融合画像ガイド下生検が普及し、より確実な前立腺がんの診断が可能となりつつある。そのような社会的背景にマッチした研究といえる。

第14回　検査中は「PHS対応は看護師」で業務効率化自分や組織が「当たり前」としてきたことに対し、少し違った見方をしてみることで変化が起こります。今回はJA新潟厚生連 糸魚川総合病院（以下、糸魚川総合病院）の内視鏡チームでの取り組みから、「当たり前」を変えた事例を紹介します。糸魚川総合病院は、新潟県糸魚川市に位置する総合病院で、病床数261床、21の診療科、外来延べ患者数は年間約14万人、総スタッフ数は400名以上と、地域の医療・健康を支える拠点病院です。全国の地方病院の例に漏れず、医師をはじめとした医療スタッフの確保が長年の大きな課題となっていました。2008年に副院長として赴任し、2021年より病院長を務める山岸 文範氏が看護師不足に大きな危機感を感じていたことから、「新潟県一働きやすい病院をつくろう」と、働き方改革をスタートさせました。いくつかの部門のチームがモデルケースとして働き方改革に取り組みました。私たちが伴走したのは「内視鏡チーム」です。複数の部門に在籍するスタッフの混成チームで、医師2名、病棟看護師3名、内視鏡看護師2名、外来看護師1名の計8人の構成です。業務の効率化に取り組んだ糸魚川総合病院・内視鏡チームのメンバー私たちが働き方改革を支援する際には、スタート時のキックオフ会議を行い、ここで「働き方改革後にありたい姿」を話し合ってもらいます。内視鏡チームの場合もこれを行い、出てきた意見を取りまとめました。結果、「皆が笑顔で生き生きと時間を大切にして助け合うチーム」「安心・安全で患者さんに寄り添った医療が提供できるチーム」という2つの「ありたい姿」が決まり、取り組みを進めました。次に、取り組むべき具体的な課題を話し合いました。複数のスタッフから出たのは「患者さんとスタッフのために、内視鏡検査の待ち時間を減らしたい」というものでした。待ち時間の延びる一因として挙げられたのは、検査中に医師の院内PHSに頻繁に問い合わせの電話が入り、その対応で一時手が止まることがありました。チームは、これまで「仕方がない」と当然視されてきたこの点を見直そうと話し合いを続けました。結果、医師が集中できるよう、「検査中は看護師がPHSを預かる」という新たなルールを決めました。とはいえ、急に開始しては混乱するため、時間帯を決め、院内に周知しました。さらに、リアルタイムでなくてもよい場合は電話ではなく院内の掲示板を使うことにしました。院内連絡に看護師が一次対応することで、医師は集中力を切らすことなく、検査を終わらせることができ、待ち時間の短縮につながりました。看護師がPHSを預かることで医師が検査に集中できる環境をつくった〈解説〉この取り組みがうまくいったのには、いくつかのポイントがあります。1）事前にしっかりと院内に周知する2）最初は時間帯を区切って実施する3）成果が出るまでしっかりと続ける1）事前の院内周知は非常に重要です。あるチームの課題解決のために別の部門の業務が滞ると、組織全体の働き方改革の流れが止まってしまいます。「この取り組みは、医師だけ、自分のチームだけがラクになるのではなく、患者さんのため、ひいては組織全体のためになる」と十分に説明し、納得してもらう必要があります。電話は緊急性の高い連絡が多い医療機関に必須の連絡手段ですが、リアルタイムでなくてもよいコミュニケーションにも使われる機会が多く、お互いの時間を奪います。どういうときは電話にして、どういうときは掲示板など他の手段を使うのか、チームや組織内での話し合いが重要です。2）看護師のPHS対応を、終日ではなく検査中に限って実施したこともポイントです。1日中となると、滞る業務やコミュニケーションミスが発生する可能性があるため、最初は範囲を絞り、様子を見ながら対象者や時間帯を拡充するとよいでしょう。試験的に行うことで、大きな問題点に早く気付くことができます。3）施策がスタートすると、これまでと異なる行動によって戸惑うスタッフが必ず出ます。とくに職位の高いベテランスタッフが否定的な意見を出すと、他のスタッフも不安になります。こうしたときは早めに振り返りを行い、それぞれの不安や感想を口に出して検証を重ねます。他のスタッフの捉え方を知り、変化に気が付くことが重要です。今回のように効率化に取り組むのであれば、実施前後の検査時間を調べ、変化が出ているかを検証することが必要でしょう。内視鏡チームのメンバーからは、取り組みの実施後、「職種が違うメンバーと感覚の違いを感じた。タスクシフトで他職種の業務が増えることもあった。うまくWIN-WINな状態にするのが大変だと思った」という感想が寄せられました。タスクシフティングは有効な施策ですが、単にスタッフ間の仕事の付け替えでは、病院全体で考えたときの業務量は減っていません。内視鏡チームでは、次のステップとして、一定期間PHSの通話内容を調べ、分類し、通話相手が自己解決できる支援をするなど、さらなる情報連携を図ることを目指しています。

「新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の重症化率や死亡率は、インフルエンザと同等以下」最近、そんな言説をよく耳にする。まあ、一般人からの言説ならば、「またテキトーなことを言っている」で済むのだが、最近SNS上などを見ていると、そうした言説を発信する人の一部には医療従事者もそこそこ交じっている。彼らが根拠としているのが、昨年12月21日に開催された第111回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードに厚生労働省が提出した資料や11月に財務省が公表した資料である。この件について、厚生労働省の新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードはすでにインフルエンザと新型コロナの比較は困難との結論を出している。それはそうだろう。少なくとも両者の比較に使うにしてはデータの「野良」度合いが過ぎる。本サイトの読者に対しては釈迦に説法ではあるが、今回敢えてこの件について触れてみようと思う。まず、そもそも両資料に提示された重症化率、致死率を算定する分母が両者では違い過ぎると言わざるを得ない。インフルエンザの場合は、「NDB（National DateBase、レセプト情報・特定健診等情報データベース）における2017年9月から2020年8月までに診断または抗インフル薬を処方された患者のうち、28日以内に死亡または重症化（死亡）した割合」とある。ここで注意しなければならないのは、インフルエンザでは約3人に1人との報告がある無症候（不顕性）感染者はほぼ含まれていない可能性が高いことである。一方の新型コロナも無症候感染は存在する。厚生労働省の「新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き」では20～40％と記載されている。どちらの無症候感染者がどの程度、感染者として拾い上げられているかのデータはもちろんない（というか、この点で信頼性の高いデータが存在し得るとは考えにくい）。ただ、コロナ禍前に一般市民のインフルエンザに対する警戒度が現在の新型コロナ並みに高かったと考える人は一般人でも稀だろう。これに対して現在の新型コロナは市中の検査所があふれ、ドラッグストアで抗原検査キットが容易に入手できる状況である。これらを念頭に論理的に考えるなら、新型コロナに関する感染者報告のほうが無症候感染者をより多く拾い上げているだろうと考えられる。つまりより厳格な調査をするならば、インフルエンザのほうが重症化率、致死率を算定する感染者の分母が拡大し、結果としてこれら重症化率、致死率はより小さな値になる可能性が濃厚である。一方、ワクチン接種をめぐる状況は次のようになる。インフルエンザの場合は、▽65歳以上▽60～64歳で心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活を極度に制限される▽60～64歳でヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫の機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能な場合、のいずれかに該当すれば予防接種法に基づく定期接種の対象となる。この定期接種対象者でのワクチン接種率は近年50％前後と報告されている。ちなみにワクチンの有効率に関しては、流行の程度や流行株とワクチン株のマッチングによってさまざまな報告があるが、重症化（入院）予防の有効率で見れば、ざっくりいうと50％強である。これに対して新型コロナワクチンは、予防接種法の臨時接種の特例として現在は生後6ヵ月以上が対象となっている。現時点での接種率は総人口あたりで基礎免疫の2回接種完了で80.4％、追加接種の3回接種完了で67.8％、オミクロン株対応2価ワクチンで37.5％である。現時点で2価ワクチンの有効性に関する報告は、まだ十分な数があるとは言えないが、国立感染症研究所の報告では、BA.4-5発症予防の有効率は69％である。このワクチンの有効率とそれが重症化率、致死率に及ぼす影響を考えると、謎解きはかなり複雑になる。季節性インフルエンザの場合、その名の通り主な流行は秋から初春にかけての半年間であり、おおむねこの期間中はワクチンの有効性は保持できると考えられている。これに対して新型コロナは流行が通年。ワクチンの効果はインフルエンザと同じように半年程度であり、前述の国立感染症研究所の研究結果（これとてまだプリミティブなものだが）を見てもわかる通り、接種回数と最終接種からの経過期間によって効果は異なる。重症化予防効果は時間を経ても比較的維持されていると言われてはいるものの、これまでのデータなどを見れば、やはり最終接種から時間が経過するとともに減衰しているのは事実である。このように「第〇波での重症化率、致死率」というデータには、未接種から4～5回接種まで、かつ最終接種日からの経過時間においてさまざまなバリエーションが混在しているため、とてもではないが今のオミクロン株の重症化率、致死率とシンプルに解釈することは無理がある。しかも、米ジョンズ・ホプキンズ大学の研究報告では、ワクチン未接種あるいは未感染者のオミクロン株による重症化・死亡リスクはデルタ株の0.72倍、武漢株の0.94倍との報告もある。この報告に依拠すれば現在のオミクロン株の重症化率自体が比較的高い日本のワクチン接種率でマスクされたものと考えねばならない。加えてこれら数字には、最近医療現場からとみに聞こえてくる新型コロナ経過観察期間終了後の高齢者での基礎疾患の急速な悪化による死亡、罹患後症状、オミクロン株BA.5の感染力の強さによる医療現場や高齢者施設でのクラスター頻発は一切考慮されていない。にもかかわらず、インフルエンザと新型コロナはもはや同レベルなどと一部の医療従事者が口にするのは、もはや妄言が過ぎるのではと思うのだが。

第43回　社会的苦痛って何だろう緩和ケアについては、医師でもあまり聞き慣れない言葉や分野が出てくるかと思います。今日のテーマ「社会的苦痛」というのも、わかりにくい例の1つではないでしょうか。今日の質問緩和ケアについて勉強していると必ず出てくる「社会的苦痛」という単語。医療者としては具体的に何をすればよいのでしょうか？「社会的苦痛」、少なくとも私の年代の医学部教育では出てこなかった用語です。しかし、緩和ケアを実践していく中では非常に大切な概念なのです。イメージしやすいよう具体的な例を見ていきましょう。――80歳で骨転移を伴う肺がん患者さん。骨転移部の痛みを訴えます。医師のあなたは外来で診察、評価して鎮痛薬を処方します。腎機能などをチェックした上で、NSAIDsや症状によってはオピオイドも必要になるでしょう。こういった身体症状に対する症状の緩和はイメージしやすいですよね。でも、この患者さんが置かれた状況に対して、薬剤の処方だけで十分な支援が提供できているでしょうか？聞けばこの患者さん、年の近い高齢の奥さんと二人暮らしだそうです。もともと家の中では伝い歩きで生活していましたが、痛みが強くなって排泄のたびに手助けが必要となり、奥さんの負担が急激に重くなっています。ご本人たちは自宅で過ごしたいと考えていますが、介護の負担がさらに大きくなるようなら、在宅療養は諦めざるを得ないでしょう…。こうした状況は、皆さんも日常的に目にするでしょう。このような、「疾患によって引き起こされる、生活や社会活動に対する影響」を「社会的苦痛」と呼んでいます。医師としては介護保険の活用や見直しを勧め、今後の病状変化や介護負担の予測をケアマネジャーと共有することが重要です。今回のような高齢者の場合、社会的苦痛の議論は要介護状態に対する支援や介護者の負担軽減が中心になります。一方、若年者の場合、たとえばまだ幼いお子さんがいる終末期がん患者さんであれば、家事・育児支援やお子さんとのコミュニケーション支援が必要でしょう。一家の稼ぎ手であれば休職や退職による家計の困窮状態を避ける支援が必要です。家計だけでなく、社会とのつながりを保つ意味でも、患者さんの就労支援はとても重視されるようになっています。このように解きほぐしていくと、社会的苦痛に対して医師が担う役割を認識しやすくなります。患者さんごとの状況に合わせ、病気の見通しや注意点を共有することで、さまざまな支援の可能性が見出せます。具体的なケアプラン作成などは介護職が対応してくれるでしょうが、専門職と情報を共有し、しっかり連携することが大切です。「社会的苦痛」の概念を知ると、多職種で取り組むことの必然性も理解できるでしょう。今回のTips今回のTips「社会的苦痛」の概念を理解することで、緩和ケアの実践の幅が広がります。