＜先週の動き＞1.コロナ第10波とインフルエンザが同時流行、警戒を呼びかける／厚労省2.診療報酬改定、医療従事者の処遇改善とともに入院基本料・初診料を引き上げへ／厚労省3.岸田首相、認知症施策推進本部で認知症対策の強化を指示／政府4.小児とAYA世代のがん患者の10年後の生存率が明らかに／国立がん研究センター5.新型コロナ後も続く少子化、2023年出生数が大幅減／厚労省6.労災認定された過労死自殺の遺族が病院に2億円超の賠償請求／兵庫1．コロナ第10波とインフルエンザが同時流行、警戒を呼びかける／厚労省厚生労働省の発表によると、新型コロナウイルスの新規感染者数が9週連続で増加していることが明らかになった。1月15日～21日の間に約5,000の定点医療機関から報告された新規感染者数は計6万268人で、1定点当たり12.23人となり、前週の8.96人から約1.36倍に増加した。入院患者数も昨年末の約2倍に増加している。都道府県別では、福島県が最多で18.99人、茨城県が18.33人、愛知県が17.33人と続いている。東京都は8.33人、大阪府は7.96人、福岡県は10.40人。新規入院患者数は3,462人で、前週から600人増加したが、集中治療室（ICU）に入院している患者数は115人で、前週より21人減少。季節性インフルエンザの新規感染者数も増加しており、1定点当たり17.72人となっている。専門家は「新型コロナはすでに冬の流行期に入っており、『第10波』入り」を指摘している。参考1）「コロナ第10波に入った」の声…インフルと同時流行（読売新聞）2）全国のコロナ感染者数、9週連続で増加 入院患者は昨年末の2倍に（朝日新聞）3）新型コロナ インフルエンザ ともに患者数増加 感染対策徹底を（NHK）2．診療報酬改定、医療従事者の処遇改善とともに入院基本料・初診料を引き上げへ／厚労省厚生労働省は、1月26日に中央社会保険医療協議会（中医協）総会を開催し、来年度の診療報酬改定で入院基本料の引き上げを決定した。今回の改定の主な目的は、40歳未満の勤務医や事務職員の賃上げを実現すること。また、医療従事者の処遇改善や日常的な感染防止対策の原資として、初診料や再診料の引き上げも含んでいる。入院基本料の見直しでは、栄養管理体制の基準の明確化、患者意思決定支援の推進、身体的拘束の最小化などが求められている。今回の改定により、国費ベースで約800億円の財源が確保され、医療行為の対価に当たる本体部分が0.88％引き上げられる。そのうち、0.61％分の財源は看護職員や病院薬剤師、コメディカルの賃上げに充てられ、2024年度に2.5％、2025年度に2.0％のベースアップが行われる。また、40歳未満の勤務医や薬局に勤務する薬剤師、事務職員らの賃上げに0.28％分程度の財源が回される予定。急性期入院医療に関しては、急性期充実体制加算や総合入院体制加算の要件が厳格化され、急性期病棟のリハビリテーション、口腔管理、栄養管理の充実に向けた新加算が評価される。同時に、DPC（診断群分類）参加基準も厳格化され、基礎係数の見直しが行われる。参考1）個別改定項目（その1）について（厚労省）2）入院基本料引き上げへ、若手勤務医らの賃上げで 初・再診料もアップ 24年度診療報酬改定（CB news）3）急性期充実・総合入院体制加算の要件厳格化、急性期病棟のリハ・口腔・栄養管理を新加算で評価、DPC参加基準厳格化－中医協総会（1）（Gem Med）4）若手勤務医や事務員等の処遇改善は「入院料や初再診料アップ」で対応、「点数増が処遇改善につながったか」の検証は？－中医協総会（2）（同）3．岸田首相、認知症施策推進本部で認知症対策の強化を指示／政府2024年1月26日、政府は認知症対策に関する国の基本計画を策定するため、「認知症施策推進本部」の初会合を開催した。岸田 文雄首相は、認知症の当事者やその家族から意見を聞き、今秋に計画を策定することを目指している。岸田首相は、認知症になり得るすべての人々が尊重され、支え合いながら共生する活力ある社会の実現を強調した。この基本計画では、認知症の人々が尊厳と希望を持って暮らせるようにするための基本理念を定めている。政府は、認知症の人々と共生できる社会環境の整備、認知症の予防、治療薬の開発などについて議論し、関連施策をまとめる予定。また、岸田首相は、認知症と共に希望を持って生きる新しい認知症観の理解促進の重要性を指摘し、高齢者の生活課題への取り組みに生かすことを強調した。参考1）岸田首相 認知症対策強化へ “政府一丸で必要な取り組みを”（NHK）2）認知症基本計画、今秋策定へ 推進本部が初会合－政府（時事通信）3）認知症の人との共生、今秋めどに基本計画策定 施策推進本部が初会合（朝日新聞）4．小児とAYA世代のがん患者の10年後の生存率が明らかに／国立がん研究センター国立がん研究センターは、2011年にがんと診断された小児（0～14歳）とAYA世代（15～39歳）の患者の10年後の生存率を初めて集計し、公表した（この結果は全国341施設の約36万例のデータを基にしている）。小児がんの生存率は比較的高く、とくに白血病の10年生存率は86.2％、脳腫瘍は71.5％で、5年生存率と比べて大きな低下はみられなかった。AYA世代では、がんの種類によって生存率に差があり、乳がんの10年生存率は83.5％、脳・脊髄腫瘍は77.8％となった。子宮頸部・子宮がんの10年生存率は87.2％で、大きく低下していないことが確認された。全体のがん患者の10年生存率は実測で46％、がんの影響を直接的に計算した生存率は53.5％だった。研究者は、「小児がん患者の長期の予後が良いことを示すデータが乏しかったが、この研究で裏付けられた」と指摘している。また、「AYA世代のがん患者には、がんの種類や年齢に応じたきめ細かいケアが必要である」と強調している。参考1）院内がん登録2022年登録例集計 公表 2022年のがん診療連携拠点病院等におけるがん診療の状況（国立研究開発法人 国立がん研究センター）2）がん診断の0～39歳 10年後の生存率を初集計 “実感”裏付け（毎日新聞）3）小児がん、10年生存70～90％ 初の集計、大人より高い傾向（日経新聞）4）小児・「AYA世代」 がん患者 10年後の生存率 初公表（NHK）5．新型コロナ後も続く少子化、2023年出生数が大幅減／厚労省厚生労働省がまとめた人口動態統計速報によると、2023年1月～11月までの日本の出生数が69万6,886人に減少し、前年同期比で5.3％の減少を記録したことが明らかになった。これは2004年以降で初めて70万人を下回る数値であり、2023年通年の出生数は過去最少となる見通し。同期間の婚姻件数も前年比5.6％減の45万1,769組と減少し、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響による出会いの機会減少が一因とされる。しかし、COVID-19が感染症法上の5類に移行した後も婚姻件数の回復はみられない。一方で、死亡数は1.4％増の144万4,146人となり、自然増減はマイナス74万7,260人に達した。出生数の減少と高齢化の進行により、わが国の人口減少が進んでいる。政府は2024年度から3年間で少子化対策を強化し、出生減に歯止めをかける計画を立てている。これには児童手当や育児休業給付の拡充が含まれ、26年度までに年3.6兆円の予算が確保される予定。参考1）2023年の出生数、過去最少か 1～11月出生数69万6千人（産経新聞）2）23年1～11月までの出生数が70万人割れ（CB news）3）23年1～11月の出生数、69.6万人 前年同期比5.3％減（日経新聞）6．労災認定された過労死自殺の遺族が病院に2億円超の賠償請求／兵庫2024年1月27日、兵庫県神戸市の甲南医療センターに勤務していた26歳の医師、高島 晨伍さんが自殺した事件に関して、遺族が病院の院長らに対し、2億3,000万円余りの損害賠償を求める民事訴訟を起こすことが報道で明らかになった。高島さんは亡くなる直前まで100日間連続で勤務し、亡くなる直前の1ヵ月間の時間外労働は207時間余りだった。西宮労働基準監督署は「極度の長時間労働により精神障害を発症し自殺した」として、すでに労災認定をしている。遺族によると、高島さんの両親は運営法人「甲南会」と具 英成院長を相手取り、過重労働を知っていたにも関わらず是正措置をとらなかったため自殺したと主張している。また、この事件の発生前に他の若手医師も過酷な勤務状況を訴えていたが、病院幹部は「僕ら昔の世代の人間やから…意識が違う」と述べ、適切な対応がなされていなかったことも明らかになっている。参考1）100連勤・月200時間超の時間外労働で若手医師が自殺 病院の院長らに2億3,000万円余りの損害賠償求め来週にも提訴へ（MBS）

※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別60代・女性既往歴虫垂炎術後服用歴テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（ティーエスワン配合OD錠T20）（2錠分2 朝夕食後）、クエン酸第一鉄Na錠50mg（1錠分1 朝食後）、ランソプラゾールOD錠15（1錠分1 朝食後）喫煙歴なし現病歴X年10月に食欲不振と食後嘔吐を主訴に消化器内科を受診した。腹部骨盤部造影CTで十二指腸水平脚の圧排を伴う膵鈎部がんおよび多発肝転移を認め、上部消化管内視鏡で十二指腸水平脚に腫瘍の直接浸潤に伴う潰瘍性病変を認めた（写真1、2）。画像を拡大する進行膵鈎部がん（T4,N1,M1 StageIVb）と診断し、十二指腸ステントを挿入し、同年11月に化学療法（ゲムシタビン［GEM］単剤）を開始した。その後、食欲は改善し、同年12月に退院した。外来で同化学療法計4クールを施行したが、X＋1年3月にはPD判定となり、同月よりTS-1単剤での化学療法に変更となった（Performance Status［PS］3）。同年5月に、突然の呼吸困難を主訴に救急外来を受診し、バイタルは体温36.5℃、脈拍数111/分、血圧93/56mmHg、SpO2 94％（室内気）で、左下腿浮腫を認めた。血液検査でDダイマー46μg/mL、BNP 217pg/mLと上昇し、心エコー図検査で右室拡大によるD-shapeを認めた。造影CTで両側肺塞栓症（pulmonary embolism：PE）、両下肢深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）と診断し、入院となった（写真3）。画像を拡大する循環器内科と連携し、入院時Hb 8.3mg/dLと貧血を認めたことから、出血リスクを考慮し、未分画ヘパリン10,000単位/日の低用量で抗凝固療法を開始した。入院2日目に明らかな吐下血は認めなかったものの、Hb 6.7mg/dLと貧血の悪化を認めた。【問題】下記のうち、この患者の静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）管理の方針や膵がん患者に合併するVTEに関する文章として正しいものはどれか。a.日本において膵がん患者におけるVTE予防目的に、低分子ヘパリン（LMWH）皮下注や直接経口抗凝固薬（DOAC）の予防投与が保険承認されている。b.本症例におけるVTEの初期治療として、DOAC単剤による抗凝固療法がより適切である。c.本症例では抗凝固療法の開始後、貧血の悪化を認めたが、明らかな出血事象が確認されない限り、抗凝固療法は継続すべきである。d.進行膵がんは診断後、3ヵ月以内のVTE発症が多く、定期的なDダイマー測定がVTEの診断に有用である。まとめ膵がん患者では予防的抗凝固療法による生存期間延長の利益について、一定の見解は得られていない。自施設の日本人の膵がん患者432名を対象とした検討では、膵がん診断後の生存期間は、VTE群と非VTE群で有意差はなかった。膵がん自体の予後が不良で、VTEの発症は予後悪化に寄与しない可能性がある5）。しかし、VTEはひとたび発症すると致命的な病態となり得ることや、他臓器のがんではVTE発症により生存期間が短縮するという研究が多いため、今後、膵がん治療・患者管理の進歩により、VTE発症の生命予後への影響が明確化する可能性ある。1）Khorana AA, et al. Cancer. 2013;119:648-655.2）Schunemann HJ, et al. Lancet Haematol. 2020;7:e746-755.3）Wang Y, et al. Hematology. 2020;25:63-70.4）Maraveyas A, et al. Eur J Cancer. 2012;48:1283-1292.5）Suzuki T, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2021;27:1-6.講師紹介

便通異常症 慢性便秘（4）併存疾患Q102慢性便秘症に合併することが報告されている機能性消化管疾患は？

　花粉飛散が気になる季節となった。今後10年を見据えた花粉症への取り組みについて、日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会（理事長：村上 信五氏）は、都内で「花粉症重症化ゼロ作戦」をテーマにメディアセミナーを開催した。　セミナーでは、花粉症重症化の身体的、経済的、社会的弊害と鼻アレルギー診療ガイドラインの改訂内容、花粉症重症化ゼロ作戦の概要などがレクチャーされた。アレルギー性鼻炎の経済的損失は年19万円　はじめに村上氏が挨拶し、花粉症は現在10人に4人が発症する国民病であること、低年齢での発症が増加していること、花粉症により経済的損失も多大であることなどを語り、同学会が取り組む「花粉症重症化ゼロ作戦」の概要を説明した。　続いて岡野 光博氏（国際医療福祉大学耳鼻咽喉科学 教授）が「花粉症重症化の意味するもの」をテーマに花粉症による社会・患者の損失について説明した。　2023年に政府は花粉症は国民病として関係閣僚会議を立ち上げ「発生源対策」「飛散対策」「発症等対策」の3本柱で対策を施行することを決定した。具体的には、診療ガイドラインの改訂や舌下免疫療法（SLIT）の推進、リフィル処方箋の活用推進などが予定されている。　花粉症の主な症状である鼻、眼、全身、のど症状について述べ、1日にくしゃみと鼻かみが各11回以上、鼻閉による口呼吸が1日のうちでかなりを占める場合は「重症」と評価し、花粉症が重症化するとQOLが著しく悪化すると説明した。QOLの評価指標であるEQ-5D-5Lを用いた値では、重症花粉症のQOLは糖尿病や骨折、乾癬よりも悪いことが報告された。一例としてアレルギー性鼻炎（AR）の研究ではあるが、重症化が患者の健康状態と労働生産性に重大な影響を与え、とくに労働生産性についてみると平均収入日額で1万5,048円、労働時間で年12.74時間、経済的損失で年19万1,783円と見込まれるとする報告を紹介した1）。　また、重症スギ花粉症患者では、抗ヒスタミン薬と鼻噴霧用ステロイド薬の標準治療を受けていても症状ピーク期には労働や勉強の能率が約35～60％低下するという報告もあり、社会に影響を与える事態を避けるためにも花粉症重症化には対策をするべきと説明を終えた。オマリズマブなどの作用機序の図など追加　大久保 公裕氏（日本医科大学耳鼻咽喉科学 教授）が、「鼻アレルギー診療ガイドラインの改訂点：最新の治療を教えます」をテーマに今年発行が予定されているガイドラインの内容を説明した。　本ガイドラインは、1993年に初版が発行され、不定期ではあるが最新の診療エビデンスを加え改訂され、最新版は改訂第10版となる。　今版では次の内容の改訂が主に予定されている。【第1章　定義・分類】・鼻炎を「感染性」「アレルギー性」「非アレルギー性」に分類・LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎を追加　【第2章　疫学】・スギ花粉症の有病率は38.8％・マスクが発症予防になる可能性の示唆【第3章　発症のメカニズム】・前段階として感作と鼻粘膜の過敏性亢進が重要・ARはタイプ2炎症【第4章　検査・診断法】・典型的な症状と鼻粘膜所見で臨床的にARと診断し早期治療開始・皮膚テストに際し各種薬剤の中止期間を提示【第5章　治療】・各治療薬の作用機序図、免疫療法の作用機序図、スギSLITの効果を追加　この中で大久保氏は、とくに治療について厚く触れ、治療目標として「症状がないか軽度、日常生活に支障がない」「症状が安定し、急性の増悪がない」「抗原誘発反応がないか軽度」の状態に患者をもっていくことが必要と語った。また、ARの治療アドヒアランスについて、患者の69％が不良であり、その一因として抗ヒスタミン薬の眠気などの作用を上げ、理想的な抗ヒスタミン薬の要件として「速効性、効果持続」「眠気など副作用が少ない」「安全で長期間投与」「1日1～2回」などを提示した。また、重症花粉症では、抗ヒトIgE抗体オマリズマブについて、症状ピーク時に有意に鼻症状のスコアを改善したことを紹介した2）。　そのほか、アレルゲン免疫療法について、症状を改善し、薬用量が減少しうること、全身的・包括的な臨床効果が期待できること、治療終了後にも効果が期待できることを示し、スギSLITについて、3年継続することで治療終了後2年間の効果持続があったことなどを説明した3）。しかし、SLITでは、即効性がなく、長期治療が必要であること、不安定喘息などには禁忌であること、アナフィラキシーの副反応など注意が必要と短所も示した。　最後に治療法の選択を示し、「主治医とよく相談し、自分に合った治療法を決めて欲しい」と述べ、レクチャーを終えた。花粉症重症化の知識を啓発してゼロにする　川島 佳代子氏（大阪はびきの医療センター 耳鼻咽喉・頭頸部外科 主任部長）が、「花粉症重症化ゼロ作戦2024：我々がこの春の花粉症で行うべきこと」をテーマに今年から始まる「花粉症重症化ゼロ作戦」について説明を行った。　先述のように花粉症では重症患者が多く、間接費用も含めると経済損失など多大な額に上るほか、患者個人にも就業や学業で大きな負担を強いるものとなっている。また、患者もありふれた疾患ゆえに自己流の対処を行っているケースが多く、重症であっても適切な治療がなされていないこともあり、こうしたことが社会的損失を起こす一因となっている。こうした背景から、学会として花粉症の正しい病態、治療について発信することが重要との認識に立ち、今回の取り組みが行われることになったと説明した。　花粉症重症化ゼロ作戦2024の診療の柱としては、・初期療法の重要性を周知・重症化したら併用療法や抗IgE抗体療法にスイッチ・根本治療としてアレルゲン免疫療法などを説明し、実践などが掲げられている。　今後、この取り組みのために特設サイトが開設され、「花粉症重症化とは」「重症化度チェック」「患者の声」などのコンテンツ公開が予定され、市民講座やポスター掲示、地元医師会との連携などを実施、2030年までには目標として「花粉症の重症化ゼロを目指す」と説明を終えた。

　遺伝子調整機能を有し、がんの診断マーカーとして期待されるマイクロRNA（miRNA）1）を活用した肺がんのスクリーニング検査が北海道を舞台に始まる。がんの早期発見に対する次世代検査などを開発する名古屋大学発のベンチャー企業Craifが、北海道大学病院と共同研究契約を締結した。　北海道は広大な土地という条件に加え、過疎と高齢化が進むことで、検診率が全国で最も低い2）。とくに寒さの厳しい冬期は検診受診率が下がる。前向き観察研究を行う地域の1つである岩内地区は、北海道の中で、最も肺がん死亡率の高い地域である。死亡率の高さの理由として、同地区における、高い喫煙率と極端に低い検診受診率が考えられている。　このような背景の中、Craifは2023年2月に、北海道の最先端医療機関等と連携して、がん早期発見に向けたコンソーシアム「CRUSH-Cancer（クラッシュキャンサー）」を設立した。コンソーシアム活動の一環として、医療技術協力を受けている北海道大学と地域医療を担う岩内病院と共に新たなプロジェクトを行う。　プロジェクトの主要な取り組みとして、尿中miRNAをAIで分析するがんリスク検査「マイシグナル・スキャン」を用いた、今回の肺がんスクリーニングの前向き観察研究が行われる。研究では、岩内町、余市町の肺がん高リスク住民（喫煙者など）を対象に、肺がんの診断率を評価する。さらに、追跡調査を行い、肺がんの罹患率や予後に関連する因子を特定する予定。　Craifは「マイシグナル・スキャン」を100セット無償提供する。　研究責任医師である北海道大学病院呼吸器外科の加藤 達哉氏は、「尿中miRNAによる検診法は、自宅でも施行できる尿検査であることから、高齢化・過疎化がさらに進む北海道や日本全体においても、検診活動に革命を起こす可能性があると期待している」と述べる。

　日本高血圧学会（理事長：野出 孝一氏［佐賀大学医学部内科学講座 主任教授］）は、今般の能登半島地震の発生を受け、避難所での災害関連死を予防する観点から「被災地における高血圧疾患予防」をテーマに、緊急メディアセミナーを開催した。　セミナーでは、10項目の「寒冷被災地における血圧管理と高血圧合併症予防の要点」を示し、震災の避難所で医療者も一般の人も確認できる高血圧予防指標の紹介と震災地での初動活動について報告が行われた。なお、10項目の要点は、同学会のホームページで公開され、ダウンロードして使用することができる。140mmHg超の血圧ではまわりの医療者へ相談を　苅尾 七臣氏（自治医科大学内科学講座循環器内科学部門 教授）は、今回の10項目の要点の制作についてその背景を語った。　過去の大規模災害を振り返ると災害被災周辺地域では、災害高血圧が発生し、心血管疾患、脳卒中、大動脈解離などの循環器疾患が増加、命を落とす方も多かった。また、今回の能登半島地震のように冬季でしかも寒冷地域のようなところでは、血圧コントロールも難しく、さらなる循環器疾患の増加も懸念されている（とくに心血管死亡は血圧が10/20mmHg上昇するごとに2倍ずつ増えるとされ、90/140mmHgがリスクの目安となる）。　こうした事態から高血圧の特徴と循環器リスク低減のために要点が制作された。ただ、災害時の血圧管理に関する十分なエビデンスはなく、過去の災害から得られた知見などをもとにレトロスペクティブなエビデンスに基づき本要点は作成されているので、この点を注意していただき、診療での目安として現地で役立ていただきたいと期待を寄せた。【寒冷被災地における血圧管理と高血圧合併症予防の要点】（抜粋）※できているものにチェックし、1つでも多くのチェックが付くようにする。〔A　生活環境の整備〕1.寒さ対策：保温性の高い衣服を着用し、体を冷やさない。理想の室温は18℃以上2.睡眠：できるだけ横になる、6時間以上の睡眠を心掛ける〔B　生活習慣の維持〕3.生活リズム：できる限り起床・就寝時刻を決め、生活のリズムを作る4.運動：身体を動かす。1日に20分以上の歩行でも大丈夫5.食事：なるべく塩分の摂り過ぎに注意し、野菜、果物、乳製品などカリウムの多い食事を心がける（医師からカリウム制限を受けている腎臓病の方は指示通りに）6.体重の維持：体重計があれば測って、増減を確認7.感染症予防：できる限りマスク着用、手洗いが大切8.血栓の予防：こまめに水分を摂り、1時間に1回は足を動かす〔C　治療の継続〕9.薬の継続：普段飲んでいる薬は、いつも通り飲み続ける10.血圧管理：血圧を測定し140mmHg以上なら医師、看護師、保健師に相談（とくに160mmHg以上は、できるだけ早い時期に医師に相談）　また、苅尾氏はさらに詳しく災害高血圧について説明。「災害地域に生じる高血圧（≥90/140mmHg）」と定義し、被災直後から発生、生活環境と生活習慣が回復・安定するまで持続し、とくに循環器疾患のリスクが高い早朝高血圧は寒冷の影響を受けやすいと詳しく解説した。　特徴として以下の項目がある。・災害後の血圧上昇は一過性で1ヵ月以降低下するが、高齢者、慢性腎臓病、肥満者などの患者では遷延すること・災害時の血圧140mmHg未満を目標とし、血圧レベルは2週間毎に再評価すること（なお、災害時は白衣効果が増大することから避難所などに自動血圧計の設置が望ましい）・患者の服薬状況が不明な場合、安全性と効果の高い長時間作用型カルシウム拮抗薬が適切であること　そのほか、過去の震災などの知見から脳血管疾患の発症について、外部仮設トイレ、早朝（とくに午前5時～午前11時）、70歳以上の高齢者はリスクが高くなることを指摘し、これからの数ヵ月、循環器疾患リスクを可能な限り減らしてもらいたいと述べ、説明を終えた。　勝谷 友宏氏（勝谷医院 院長）は、同学会の実地医家部会ネットワークを活用した被災地支援について、血圧計と減塩食について、メーカーなどと協議を行い、現地に手配する準備を行っていることを報告した。　宮川 政昭氏（宮川内科小児科医院 院長）は、日本医師会と連携した被災地支援について説明した。医師会は対策本部を七尾市に置き、日本医師会災害医療チーム（JMAT）の支援を行っている。今回の震災は、過去の震災と違い、現場への派遣に困難を来たし、支援に遅れが生じている。そのため、今までは災害医療派遣チーム（DMAT）からJMATに引き継がれることが多かったが、現在は両チームが並列して活動している。JMATの派遣も約900名となり、今後も能登北部への支援に現地の医師と連携して診療支援を行っていくと展望を語った。

　進行した慢性疾患を有する高齢患者の入院時に、緩和ケア相談がデフォルトでオーダーされていても在院日数を短縮しなかったが、緩和ケア提供の増加や迅速化ならびに終末期ケアの一部のプロセスは改善した。米国・ペンシルベニア大学のKatherine R. Courtright氏らによる、プラグマティックなステップウェッジクラスター無作為化試験の結果が報告された。入院患者への緩和ケア提供の増加が優先課題となっているが、その有効性に関する大規模で実験的なエビデンスは不足していた。JAMA誌2024年1月16日号掲載の報告。入院当日（デフォルト設定）vs.医師選択実施で在院日数を評価　研究グループは、2016年3月21日～2018年11月14日に、米国の非営利医療システム「アセンション（Ascension）」の地域病院で緩和ケアプログラムが確立されている11施設において、65歳以上の進行した慢性閉塞性肺疾患患者（過去1年以内に2回以上の入院歴または長期酸素療法患者）、腎不全患者（長期透析患者）または認知症患者（胃瘻・空腸瘻栄養、または過去1年以内に2回以上の入院歴）を入院時に登録し、無作為に決定された順で介入または通常ケアを行った。　介入群では最初の入院日（full hospital day）の午後3時に緩和ケア相談がデフォルトでオーダーされ（医師がキャンセルすることは可能）、通常ケア群では医師がいつでも緩和ケア相談をオーダーすることができた。　主要アウトカムは在院日数、副次アウトカムは緩和ケア相談受診率、蘇生処置拒否指示、ホスピスへの退院、院内死亡率等とした。アウトカムデータの収集終了は2019年1月31日。在院日数に差はないが、緩和ケア相談受診率は44％ vs.17％　合計3万4,239例が登録され、このうち入院期間が72時間以上であった2万4,065例（女性1万3,338例［55.4％］、平均年齢77.9歳）を主要解析対象集団とした（介入群1万313例vs.通常ケア群1万3,752例）。　介入群では通常ケア群と比較して、緩和ケア相談を受けた患者の割合が高く（43.9％ vs.16.6％、補正後オッズ比[aOR]：5.17、95％信頼区間[CI]：4.59～5.81）、緩和ケア相談までの時間が26.7％短かったが（入院後の平均［±SD］日数：3.4±2.6日vs.4.6±4.8日、p＜0.001）、在院日数は両群で差がなかった（4.9日vs.5.0日、在院日数中央値の変化量［％］の差：－0.53％［95％CI：－3.51～2.53］）。　また、介入群は通常ケア群と比較して、退院時の蘇生処置拒否指示（aOR：1.40［95％CI：1.21～1.63］）およびホスピスへの退院（1.30、1.07～1.57）の割合が高かったが、院内死亡率は同程度であった（4.7％ vs.4.2％、aOR：0.86［95％CI：0.68～1.08］）。

　統合失調症と摂食障害との関連についての報告は増加しており、統合失調症の家族歴が神経性やせ症患者の臨床アウトカムに及ぼす影響が示唆されている。摂食障害患者における統合失調症の遺伝的要因の影響を調査するため、スウェーデン・カロリンスカ研究所のRuyue Zhang氏らは、統合失調症の多遺伝子リスクスコア（PRS）と摂食障害患者の臨床症状（全体的な健康状態および摂食障害関連症状を含む）との関連を評価した。Translational Psychiatry誌2023年11月29日号の報告。　研究には、スウェーデン国立患者レジストリに登録されている1973年以降に生まれた神経性やせ症（Anorexia Nervosa Genetics Initiative［ANGI］）患者3,573例、および過食症（Binge Eating Genetics Initiative［BEGIN］）患者696例を含む摂食障害の遺伝子関連研究2件のデータを用いた。統合失調症のPRSと摂食障害の臨床的特徴、精神医学的併存疾患、身体的および精神的健康への影響を検討した。　主な結果は以下のとおり。・ANGI患者では、複数の検査値で補正した後、統合失調症のPRSの高さとうつ病リスク（ハザード比[HR]：1.07、95％信頼区間[CI]：1.02～1.13）および物質使用障害リスク（HR：1.14、95％CI：1.03～1.25）の高さとの間に、統計学的に有意な関連が認められた。・また、統合失調症のPRSの高さは、臨床障害評価スコアの低下と関連が認められた（－0.56、95％CI：－1.04～－0.08、p＜0.05）。・BEGIN患者では、統合失調症のPRSの高さは、初回摂食障害症状の発現年齢の低さ（－0.35歳、95％CI：－0.64～－0.06）、摂食障害症状スコアの高さ（0.16、95％CI：0.04～0.29）、うつ病リスクの高さ（HR：1.18、95％CI：1.04～1.34）、物質使用障害リスクの高さ（HR：1.36、95％CI：1.07～1.73）と有意な関連が認められた。・神経性やせ症のみおよび摂食障害患者のサブグループにおいて、弱い同様のパターンが認められた。　著者らは「本結果は、精神医学的併存疾患の観点から、神経性やせ症および摂食障害患者における統合失調症のPRSの影響は類似しており、摂食障害関連の臨床的特徴の観点では、異なることを示唆している」とし「統合失調症のPRSが神経性やせ症や摂食障害に及ぼす影響の違いについては、さらなる研究が必要である」とまとめている。

　英国において、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチン接種が推奨回数に満たないワクチン接種不足者が、2022年6月時点の同国4地域別調査で32.8～49.8％に上り、ワクチン接種不足が重症COVID-19のリスク増加と関連していたことが、英国・エディンバラ大学のSteven Kerr氏らHDR UK COALESCE Consortiumが実施したコホート研究のメタ解析の結果で示された。ワクチン接種不足は完全接種と比較して、COVID-19による入院や死亡といった重症アウトカムのリスク増大と関連している可能性がある。研究グループは、ワクチン接種不足の要因を特定し、ワクチン接種不足者の重症COVID-19のリスクを調査する検討を行った。Lancet誌オンライン版2024年1月15日号掲載の報告。英国のほぼ全国民をカバーする医療データセットを用いて解析　研究グループは、イングランド、北アイルランド、スコットランド、ウェールズの4地域におけるTrusted Research Environment（TRE）の医療データセットを用いてコホート研究を行った。このデータデットには、ほぼ全国民をカバーする匿名化された電子健康記録のデータが含まれている。　5歳以上を対象に2022年6月1日時点のワクチン接種不足の補正後オッズ比を推定するとともに、同日～9月30日の4ヵ月間における重症COVID-19の発生について、ワクチン接種不足との関連を解析した。ワクチン接種は、英国の予防接種に関する共同委員会（Joint Committee on Vaccination and Immunisation：JCVI）による年齢層別の推奨接種回数を満たしている場合を完全接種、満たしていない場合を接種不足と定義した。　重症COVID-19とワクチン接種不足との関連は、4地域の各TREで解析を行った後、逆分散加重固定効果メタ解析を用いて統合した。完全接種なら、重症COVID-19の2割弱（7,180/4万393件）は回避できた可能性　2022年6月1日時点のワクチン接種不足者は、イングランドで5,896万7,360人中2,698万5,570人（45.8％）、北アイルランドで188万5,670人中93万8,420人（49.8％）、スコットランドで499万2,498人中170万9,786人（34.2％）、ウェールズで235万8,740人中77万3,850人（32.8％）であった。4地域全体の接種不足者は3,040万7,626人（44.4％）であった。　5～74歳の集団において、若年、社会経済的貧困度が高い、非白人、合併症の数が少ないといった人ほど、ワクチン接種不足の可能性が高かった。　重症COVID-19の発生は、全体で4万393件であった。このうちワクチン接種不足者での発生は1万4,156件であった。ワクチン接種不足は、すべての年齢群、すべての地域で、とくに75歳以上において重症COVID-19のリスク増大と関連していた。　2022年6月1日時点で、すべての人がワクチンを完全接種していたと仮定して分析したところ、追跡期間4ヵ月時点で、5～15歳210件（95％信頼区間[CI]：94～326）、16～74歳1,544件（1,399～1,689）、75歳以上5,426件（5,340～5,512）、合計7,180件の重症COVID-19を減少したと推定された。　75歳以上におけるCOVID-19重症化の補正後ハザード比は、推奨回数より1回少ない場合で2.70（95％CI：2.61～2.78）、2回少ない場合で3.13（2.93～3.34）、3回少ない場合で3.61（3.13～4.17）、4回少ない場合で3.08（2.89～3.29）であった。

国内ジェネリック医薬品（GE）企業最大手・沢井製薬の持株会社・サワイグループホールディングス（サワイグループHD）の発表を見て、やっぱりその結末になったかと思った。こう書くと、沢井製薬九州工場での長期安定性試験での不正のことと思う人が多いかもしれない。しかし、私が抱いた感慨はそのことではない。1月17日にサワイグループHDの米国事業の持株会社サワイ・アメリカHDとその傘下の孫会社であるサワイ・アメリカLLC、2017年に買収した米・GE企業アップシャー・スミス・ラボラトリーズの保有株式を台湾のボラ・ファーマシューティカルズHDに売却すると発表したことに関してだ。早い話がアメリカGE市場からの全面撤退である。ちなみに沢井製薬の九州工場での不正については、昨年12月22日に厚生労働省から総括製造販売責任者（総責）の変更命令、大阪府・福岡県からは業務改善命令が下された。長きにわたり試験不正をやっていたのに、業務停止にならなかったことにすっきりしない人、逆に医薬品供給の観点からホッとした人、さまざまな反応があると思う。業務停止処分については、「医薬品医療機器等法に基づく業務停止命令等取扱規則」が存在し、10項目の判断基準が定められている。今回の件は組織的関与がないと判断されたこと、不正に基づく重大な健康被害が想定されないことなどが、業務停止処分に踏み込まなかった最大の理由だろう。さて、前述の米国事業の撤退は、アメリカ市場での競争激化により差別化のためには追加投資が避けられない状況にあるうえに、日本市場の需要拡大と不正事件対応も含めた品質問題の課題に立ち向かうために国内への経営資源の優先投資が避けられない事情を考慮した結果とのことである。簡単に言えば、アメリカでの市場競争に敗れたのである。しかし、これを単純に沢井の経営問題と考えるのは、個人的には適切ではないと考えている。かつて沢井と肩を並べた日本有数のGE企業であった日医工の前例があるからだ。日医工は2020年末から相次いだGE企業の一連の不祥事に名を連ね、2021年3月に32日間の業務停止処分を受けた。この影響と2017年に買収した米・GE子会社セージェント・ファーマシューティカルズの競争環境悪化による多額の損失が加わり、私的整理の一種である事業再生ADR（裁判外紛争解決手続）適用に追い込まれた。日医工、沢井の相次ぐアメリカ市場撤退は、結局、日本のGE企業がアメリカでは競争力がないという厳しい現実を示している。では、どんな競争力が欠けているのか？ 端的に言うと価格競争力である。この点については過去の本連載で触れたような事情がある。GE企業の経営安定とそれに伴う品質と安定供給の確保を考えた場合、“海外でも競争力を持つGE企業の育成”という長期的な視点が個人的には不可欠と考えている。もっとも現下の情勢では国内の不安定な供給体制の改善が焦眉の問題である。実際、今も議論が続けられている厚労省医政局の「後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会」の第1回会合でも「海外展開については、まずは、国内の安定供給について業界で担保できるようになってからでよいのではないか」「海外展開について、必ずしも成功していない企業があるため、少し話が拡がり過ぎる印象。原価高騰の流れの中で人件費を抑えるという観点では避けて通れないため、原価の観点から検討するのがよいのではないか」との意見が出て、国内GE企業の海外展開に関する議論は後回しにされている。しかし、製薬企業のみならず多くの産業でDX進展などをベースに業界環境が急変し、「日本の安定供給を解決した後に…」というのは、やや悠長過ぎるのではないだろうか？

はじめここでは特定のワクチンではなく、医療機関で働く医療者に対して接種が推奨されるワクチンを一括して扱う。本稿の対象は、医療機関で働き患者と対面での接触がある職員（医師、看護師、各種技師、受付事務員など）に加え、医療現場で実習を行う医療系学生（医学生、看護学生など）である。以降は、まとめて「医療職員」と記載する。医療職員は、常にさまざまな病原体にさらされている。伝染性疾患の患者は、そうと知らずに治療を求めて病院を訪れるし、易感染性状態にある免疫弱者も同じ空間に密集しうる。これら両者に対応する医療職員も、また、常に病原微生物に曝露されている。したがって、医療職員が感染すると、自身が感染症患者になるだけでなく、無関係な来院者や入院患者へ2次感染を起こす原因にもなりうる。これを回避するためにワクチンがある（ワクチンで予防できる）感染症（VPD）については最大限に対策する必要がある。以上の観点から、対象となるのは以下のVPDとなる。1．空気感染もしくは飛沫感染するVPD2．接触感染または針刺しが原因となるVPD3．一部の医療従事者で必要となるVPD4．曝露後対応を要するVPDワクチンで予防できる疾患（疾患について・疫学）1．空気感染もしくは飛沫感染するVPD1）麻疹、風疹、ムンプス、水痘（1）いずれも代表的なVPDで、飛沫やエアロゾルによる強烈な感染力がある。ムンプス以外は定期接種に指定されているが、海外からの持ち込みなどもあり根絶には程遠い状況にある。（2）近年は医学部などの卒前教育課程でワクチン接種が推奨される医療系学生も増えてきたが、記録の確認は確実に行っておく必要がある。医療資格を持たない事務系職員も忘れずに対応する必要がある。2）季節性インフルエンザ（1）インフルエンザウイルスによる流行性感冒。A型とB型があり、それぞれ流行の度に表面抗原も微妙に異なる。（2）わが国では晩秋から春にかけて流行することが多いが、沖縄を含む熱帯地方では年間を通じて循環している。海外との往来や温暖化により、流行時期は増えている。（3）感染既往やワクチン接種による免疫は発症を予防するほど十分でないため、ワクチンを接種しても罹患するなど個人レベルでは恩恵を実感しにくいが、集団としてはワクチン接種率が高いほど疾病負荷が減るため有益性がある。3）SARS-CoV-2（COVID-19）（1）2019年末から世界的パンデミックを起こしたコロナウイルス。2023年現在はオミクロン株派生型が主流で、軽症にとどまることが多いもののエアロゾル感染を起こすため強い感染力がある。4）百日咳（1）飛沫により感染する細菌感染症。成人が感染すると乾性咳が長く続き、新生児が感染すると致死的な経過を取ることがある。以上から、新生児と接触がある成人に免疫付与するコクーニング（cocooning）による新生児感染予防が推奨されている。2．接触感染または針刺しが原因となるVPD1）B型肝炎（1）ヒトのあらゆる体液（汗を除く）から感染するウイルス性疾患で、15年以上の経過で肝硬変や続発する肝がんの原因となる。（2）世界保健機関（WHO）が1992年からuniversal vaccinationキャンペーンを展開して感染抑制が進んだ地域も多い中、わが国は定期接種化が2016年と世界的には後発であり、高齢者の陽性キャリアはいまだ多い。3．一部の医療者のみ考慮の対象となるVPD1）破傷風（1）土中の芽胞菌である破傷風菌が損傷皮膚に感染して起こす疾患で、発症後の死亡率は30％と高い。肉眼で確認できない微細な損傷でも感染が成立する。（2）屋外で転倒する可能性を考えれば全住民に免疫付与が望まれるが、医療機関での業務として考えた場合、土壌に触れる業務がある職員（清掃職員、園芸療法に関わる者など）で接種完遂が求められる。2）髄膜炎菌（1）飛沫感染によって細菌性髄膜炎を起こす。集団生活や人の密集状態で、時に集団発生することが知られている。（2）救急外来や病理検査室のように、曝露を受ける可能性が高い部署では職員に対して接種を勧める。4．曝露後対応を要するVPD（曝露後緊急接種に用いる）1）MR、水痘（1）麻疹と水痘への曝露があった場合、すみやかに追加接種（72時間以内だが早いほど良い）することで、免疫がなくても高い発症阻止効果が期待できる。（2）風疹とムンプスでは曝露後接種の有効性は示されていないが、曝露の時点でワクチン接種歴が明らかでなければ将来利益も考慮して接種を推奨する。2）HBV（B型肝炎ウイルス）（1）接種未完了者がHBV陽性体液に曝露された場合、免疫グロブリンに加えてHBVワクチン1シリーズ（3回）接種を開始することで感染を予防できる可能性がある。3）破傷風（1）屋外での外傷により発症リスクが懸念される場合、追加接種を行う。医療職員が未接種である可能性は低いが、その場合は免疫グロブリン投与も必要となる。ワクチンの概要（効果、副反応、生または不活化、定期または任意・接種方法）1）MR、ムンプス、水痘（1）上記いずれも生ワクチンであり、MRと水痘は現在国の定期接種となっているが、1回接種だった時代もあり、接種回数が不足している可能性がある。2）季節性インフルエンザ（1）4価の不活化ワクチン（A型2価＋B型2価）が最も一般的。成人はシーズン前に1回接種。（2）上記の通り、個々人の発症や重症化を予防する効果は高くないが、集団発生の確率を減らすことで疾病負荷を軽減するために接種が推奨される。3）SARS-CoV-2（COVID-19）（1）パンデミック対策として各種ワクチンが緊急開発・供給された中、初めて実臨床使用されたmRNAワクチンが、現時点までもっとも安全かつ有効なワクチンである。（2）2023年現在、野生株とオミクロン株の2価ワクチンが流通している。（3）伝統的なワクチンに比べて発熱や疼痛などが強い傾向はあるものの、重篤な副反応はとくに多いとはいえず、安全性は他のワクチンと大差はない。4）百日咳、破傷風（1）3種または4種混合として定期接種化されている不活化ワクチン。（2）免疫能を維持するために10年ごとの追加接種が望ましいとされているが、追加分は定期接種に設定されていないため、可能なら医療機関で職員の接種時期を把握しておき、接種を知らせたい。接種のスケジュールや接種時の工夫いずれのワクチンについても、接種歴を確実に記録し、必要な追加接種が遅れずに実施できるように努める。1）MR、ムンプス、水痘（1）「生後1年以降に2回の接種」が完遂の条件。間隔が長くても問題ない。（2）上記を満たさない・記録が確認できない場合は、不足分を接種する。（3）2回接種が必要な場合、1ヵ月以上時間を空ける。（4）混合ワクチンにより3回以上の接種となる成分があっても問題ない。（5）接種前後での抗体検査は必要ない。2）百日咳、破傷風（1）小児期の基礎免疫が完遂している場合、沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン（商品名：トリビック）を1回接種する。（2）小児期の基礎免疫が不明なら、基礎免疫として0、1、2ヵ月で3回接種する。（3）破傷風の単独ワクチンを接種していても、百日咳の免疫付与が必要ならトリビックを接種して良い。3）季節性インフルエンザ（1）一般的な4価の不活化ワクチンは、流行前に1回接種する。（2）添付文書上は皮下注とされているが、効果や副作用の観点からは筋注が望ましいため、実臨床では「深い皮下注」を心がけると良い。4）SARS-CoV-2（COVID-19）（1）院内感染対策の一環として、医療職員は都度すみやかに接種を行うことが望ましい。日常診療で役立つ接種ポイント（例：ワクチンの説明方法や接種時の工夫など）業務上の必要性から職員へ接種を勧める観点から、以下の点に留意したい。職種により事前の説明を調整する接種費用は医療機関が負担する接種記録は人事記録として保管する妊娠や治療などが接種不可の理由になることから、ワクチン接種情報はプライバシー保護の対象として対応する。たとえば、「集団一斉接種をしない」、「接種対象者名簿を公開しない」など。年次健康診断や新人オリエンテーションと一緒に接種するなど、業務への影響を最小限に抑える工夫をする曝露後接種の取り扱いは、あらかじめ院内感染予防マニュアルに手順を明記しておく。そうすることで、発生報告からワクチン接種まで迅速に処理され接種時期を逃さない。参考となるサイト環境感染学会医療者のためのワクチンガイドライン 第2版/第3版こどもとおとなのワクチンサイト講師紹介

第68回　つらい咳症状への対応肺がんや呼吸器疾患などの代表的な症状である咳。ご本人のつらさはもちろん、周りで見ているのもつらい症状です。緩和するために、どういったことができるのでしょうか？今日の質問外来の肺がん終末期患者さん、咳が最もつらい症状のようです。咳込み始めるとなかなか止まらず、眠れないときもあるそうです。一般的な咳止め薬は処方しているのですが、ほかにできることはないでしょうか？緩和ケアの専門家として、もう少し症状の和らぐ薬ができてほしいと思う症状の1つが咳です。私も時々、上気道炎などの後に咳が長引くことがありますが、本当につらいものです。日中の咳は、仕事にまったく集中できなくなってしまいますし、夜間に咳がでると眠れないですよね。慢性の呼吸器疾患や肺がんのような病態による咳の苦しさは、想像もしたくないです。また、咳の難しい点が、ご質問のように咳止め薬を処方しても症状の改善が乏しいところです。細菌性肺炎のような感染症や、心不全のような病態であれば、それぞれに合わせた治療が基本となります。一方、進行した肺がんのように治療が難しい場合は、対症療法としての薬物療法やケアが中心になります。薬物療法は、デキストロメトルファンのような鎮咳薬を用いますが、効果が十分でない場合は、悪性腫瘍が原因であればオピオイドを用いる場合も多いです。コデイン、モルヒネを中心に使っていることが多いと思います。オピオイドの適切な投与量は確立していないものの、呼吸困難に準じて投与するエキスパートが多いでしょう。薬以外の対処としては、呼吸リハビリテーションが1つの選択肢です。気道を刺激しないように呼吸をゆっくり行う練習や、咳き込んだ後の息を整える練習などが効果を発揮する場合があります。そのほか、乾性咳嗽はアメやハチミツなどの甘いものを摂取したり、吸入などで喉などが乾燥しないようにしたりします。「何かをしたらすぐ改善した」というケースはあまりないのですが、いろいろな対処法を知っておくことは重要です。患者や家族にとって、医療者が悩みながら一緒に対処を考えてくれた、ということも大切なのだと思います。私も悩みながら対応しています。難しい症状である咳、皆さんはどのようにされているでしょうか？今回のTips今回のTips咳は難しい症状の1つ。薬が効きにくいので、薬以外の対応も工夫しながら取り組みましょう。

　双極性障害は、複雑な症状を呈する精神疾患の1つである。カナダ・Brock UniversityのTabeer Afzal氏らは、DSM-IVおよびDSM-V基準を用いた小児双極性障害の診断ミスに関するエビデンスを要約し、未治療の双極性障害患者の生命アウトカムに及ぼす影響を検討した。さらに、小児双極性障害の診断精度向上につながる可能性のある推奨事項の概要および要約も試みた。Research on Child and Adolescent Psychopathology誌オンライン版2023年12月18日号の報告。　2023年3月21日までに公表された文献を、Scholars Portal Journal、PsychINFO、MEDLINEデータベースより検索した。レビュー対象基準に従い、18歳未満の小児サンプルを用い、1995～2022年に出版された文献に限定した。除外基準は、自己申告による診断を伴うサンプルを含む文献とした。　主な結果は以下のとおり。・本レビューには、15件の文献を含めた。・研究結果は、ナラティブサマリーを用いて合成した。・小児双極性障害は、注意欠如多動症（ADHD）、統合失調症、うつ病と診断されることが最も多かった。・診断ミスは、不適切な治療計画や適切な治療の遅れにつながる可能性があり、社会的、職業的、経済的な課題により、小児双極性障害患者のQOLに悪影響を及ぼす可能性が示唆された。

　地中海食は心血管疾患（CVD）の1次予防および2次予防に有効であることが報告されている。しかし、地中海食を遵守していても、睡眠時間が不足していた場合はCVDの予防効果が低減することを、ギリシャ・Harokopio大学のEvangelia Damigou氏らが明らかにした。Nutrients誌2023年12月20日号掲載の報告。　研究グループは、ギリシャの前向きコホート研究であるATTICA研究（2002～22年、3,042人）のデータを用いた。解析には、CVDの既往がなく、睡眠習慣のデータがある成人313人が含まれた。食習慣は食物摂取頻度調査票（FFQ）を用いて評価し、地中海食の遵守は11種類の食品群による地中海食スコア（範囲：1～55、値が高いほど遵守率が高い）を用いて評価した。睡眠習慣は、7時間未満を不十分な睡眠時間、7時間以上を十分な睡眠時間とした（昼寝は除く）。　主な結果は以下のとおり。・20年間の追跡調査中、全体の31.6％にCVDイベントが発生した。地中海食の遵守率が高い群では19.9％、遵守率が低い群では44.1％であった。・多変量調整モデルにおいて、地中海食の遵守は、睡眠時間が十分な群ではCVDリスクが有意に低減して予防効果を示した（地中海食スコアの1/55増加当たりのハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.65～0.98）。しかし、睡眠時間が不十分な群では有意ではなかった（HR：0.95、95％CI：0.82～1.09）。・地中海食の遵守率が高く、かつ十分な睡眠時間の群は、地中海食の遵守率が低く、かつ不十分な睡眠時間の群と比べて、20年間のCVDリスクが有意に70％低減した。　-遵守率低/不十分な睡眠群―基準　-遵守率低/十分な睡眠群―HR：1.31（95％CI：0.58～2.96）　-遵守率高/不十分な睡眠群―HR：0.90（95％CI：0.39～2.06）　-遵守率高/十分な睡眠群―HR：0.30（95％CI：0.11～0.80）　これらの結果より、研究グループは「地中海食とCVDリスクとの関係において、睡眠時間が調節因子であることが判明した。心血管のより良い健康状態を獲得・維持するためには、ほかの生活習慣よりも睡眠が重要視されるべきである」とまとめた。

　市中肺炎に対するβ-ラクタム系抗菌薬とマクロライド系抗菌薬の併用の有効性が報告されているが、これらは観察研究やメタ解析によるものであった。そこで、ギリシャ・National and Kapodistrian University of AthensのEvangelos J. Giamarellos-Bourboulis氏らは、無作為化比較試験により、β-ラクタム系抗菌薬へのクラリスロマイシン上乗せの効果を検討した。その結果、クラリスロマイシン上乗せにより、近年導入された評価基準である早期臨床反応が有意に改善した。本研究結果は、Lancet Respiratory Medicine誌オンライン版2024年1月3日号で報告された。　本研究の対象は、18歳以上の市中肺炎患者278例であった。主な適格基準は、敗血症の評価に用いられるSOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコア2点以上、プロカルシトニン値0.25ng/mL以上などであった。対象患者を標準治療薬（第3世代セファロスポリン静注またはβ-ラクタム系薬＋β-ラクタマーゼ阻害薬静注）で治療を行うプラセボ群、標準治療薬にクラリスロマイシン（500mgを1日2回）を併用するクラリスロマイシン群に1対1に無作為に割り付け、7日間投与した。主要評価項目は、早期臨床反応※であった。※：治療開始から72時間後において、以下の（1）と（2）を両方満たすこと。（1）呼吸器症状の重症度スコアが50％以上低下（2）SOFAスコアが30％以上低下またはプロカルシトニン値が良好（ベースラインから80％以上低下または0.25ng/mg未満）　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目の解析には、プラセボ群133例、クラリスロマイシン群134例が組み入れられた。・主要評価項目の早期臨床反応を達成した患者の割合は、プラセボ群が38％であったのに対し、クラリスロマイシン群は68％であり、クラリスロマイシン群が有意に改善した（群間差：29.6％、オッズ比[OR]：3.40、95％信頼区間[CI]：2.06～5.63）。・新たな敗血症はプラセボ群24％、クラリスロマイシン群13％に認められ、クラリスロマイシン群で有意に少なかった（ハザード比：0.52、95％CI：0.29～0.93、p＝0.026）。・重篤な有害事象はプラセボ群53％、クラリスロマイシン群43％に発現した（群間差：9.4％、OR：1.46、95％CI：0.89～2.35）。重篤な有害事象は、いずれも治療薬との関連は認められなかった。

　米国の乳がん死亡率は、乳がんのスクリーニングと治療の改善によって、1975年から2019年までに58％低下したことが、米国・スタンフォード大学のJennifer L. Caswell-Jin氏らによるシミュレーションモデル研究で示された。シミュレーションでは、StageI～IIIの乳がんの治療が、47％の低下に寄与していることが示された一方で、転移のある乳がんについては、治療の寄与は29％、スクリーニングの寄与は25％であった。米国における乳がん死亡率は、1975年から2019年の間に減少したことが報告されていたが、転移のある乳がん治療の変化と乳がん死亡率低下との関連はわかっていなかった。JAMA誌2024年1月16日号掲載の報告。CISNETの4つのモデルで乳がん死亡率をシミュレーション　研究グループは、本研究のためにCancer Intervention and Surveillance Modeling Network （CISNET）が開発した4つのモデルを用い、マンモグラフィーによるスクリーニングと治療（StageI～IIIの乳がん治療、転移のある乳がん治療）の普及および効果に関する観察研究ならびに臨床試験のデータを集約し、1975～2019年の米国における30～79歳の女性の乳がん死亡率を、全体およびエストロゲン受容体（ER）およびERBB2（HER2）状態別にシミュレーションした。　主要アウトカムは、乳がんの年齢調整死亡率で、スクリーニング、StageI～IIIの治療および転移のある乳がん治療の介入がない場合と比較した。また、乳がんの転移再発後の生存期間中央値についてもモデルで推定した。1975年から2019年に乳がん死亡率は58％低下、転移治療の寄与は29％　米国における乳がんの年齢調整死亡率は、1975年が女性10万人当たり48、2019年は同27であった。　スクリーニング、StageI～IIIの乳がん治療および転移のある乳がん治療の3つすべての介入を反映したモデルでは、1975年に比べて2019年の乳がん死亡率は58％低下（モデル範囲：55～61）した。この低下について、転移のある乳がん治療の介入だけを反映したモデルでは29％（モデル範囲：19～33）、StageI～IIIの乳がん治療のみだけの場合は47％（35～60）、マンモグラフィー検査のみだけの場合は25％（21～33）の低下であった。　シミュレーションに基づくと、転移再発後の生存の最も大きな変化は2000年から2019年の間に起きており、生存期間中央値は1.9年（モデル範囲：1.0～2.7）から3.2年（2.0～4.9）に延長していた。また、ER陽性/ERBB2陽性乳がんの生存期間中央値は2.5年（2.0～3.4）延長していた一方で、ER陰性/ERBB2陰性乳がんの生存期間中央値の延長は0.5年（0.3～0.8）であった。　なお著者は、モデルの精度は実施された仮定に依存していること、モデルにはスクリーニングや治療の普及と有効性における年齢、人種、民族などによる潜在的な格差や、治療費やアウトカムとの関連性は組み込まれていないことなどを研究の限界として挙げている。

　性腺機能低下症の中年以上の男性において、テストステロン補充療法はプラセボと比較し臨床的骨折の発生率を低下させることはなく、むしろ同発生率は数値的には増加していた。米国・ペンシルベニア大学のPeter J. Snyder氏らが、テストステロン補充療法の心血管安全性を評価した無作為化二重盲検プラセボ対照試験「TRAVERSE試験」のサブ試験の結果を報告した。性腺機能低下症の男性におけるテストステロン補充療法は、骨密度や骨質を改善することが報告されているが、骨折リスクを減少させるかどうかの判断には十分な症例数と期間による試験が必要であることから、TRAVERSE試験のサブ試験として検討が行われていた。NEJM誌2024年1月18日号掲載の報告。TRAVERSE試験のサブ試験で臨床的骨折リスクを評価　TRAVERSE試験の対象は、心血管疾患を有するかそのリスクが高い45～80歳の男性で、性腺機能低下症の症状を1つ以上有し、早朝空腹時に48時間以上の間隔で2回採取した血漿中のテストステロン濃度が300ng/dL（10.4nmol/L）未満の患者を適格とした。　研究グループは、適格患者を1.62％テストステロンゲル群またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付け、1日1回塗布してもらい、受診（対面または電話）のたびに前回の受診以降骨折したかどうかを質問し、骨折があった場合は医療記録を入手した。　主要アウトカムは、初回の臨床的骨折（画像診断または手術記録で確認された臨床的な脊椎または非脊椎骨折で、胸骨、手足の指骨、顔面骨、頭蓋骨の骨折は除く）で、ITT集団を対象に層別Cox比例ハザードモデルを用いたtime-to-even解析を行い評価した。臨床的骨折の発生は、テストステロン群3.50％ vs.プラセボ群2.46％　2018年5月23日～2022年2月1日に被験者の登録が行われ、最大解析対象集団に5,204例が組み込まれた（テストステロン群2,601例、プラセボ群2,603例）。　追跡期間中央値3.19年（四分位範囲：1.96～3.53）において、テストステロン群では91例（3.50％）、プラセボ群では64例（2.46％）に臨床的骨折が認められた（ハザード比：1.43、95％信頼区間：1.04～1.97）。　他の骨折エンドポイント（骨粗鬆症治療薬非服用者における臨床的骨折、除外した骨折を含むすべての臨床的骨折、主要骨粗鬆症性骨折など）についても、テストステロン群で発生率が高かった。

五百十三の段　色々襲来！寒くなりました。ニュースでは今季1番の寒波とか、10年に1度の寒波だとか報道されています。今朝起きてカーテンを開けたら窓ガラス越しの冷気にやられて、慌ててカーテンを閉めました。さて、襲来しているのは寒波だけではありません。第10波と正式に呼ばれているのか否かは知りませんが、新型コロナも増えつつあります。ERでも外来でも、ちょっとでも疑いのありそうな患者さんを検査すると軒並みコロナ陽性！受診時には平熱でも「実は2～3日前に38度台の熱が……」と切り出されたら、即座に発熱外来に行って検査をしてもらっています。しばらくすると検査科から電話がかかってきて「○○さん、コロナ陽性でした」という結果が知らされるわけです。もう1つコロナを肌で感じるのは入院患者数の多さ。いつもは会議等で「先生方、もう少し入院患者数を増やしていただいて……」などと事務方から言われているのですが、今は満床が続いてしまって、新たな患者さんが入院する余地がありません。満床の原因として、近隣医療機関で軒並みコロナクラスターが発生して新入院を停止しているからではないか、という説があります。真偽不明の単なる憶測に過ぎませんが……ではデータ的に、コロナはどうなっているのでしょうか。2023年5月8日以降にコロナが第5類になってから、すっかり報道が減ってしまい、数値的に実態を把握することが難しくなっています。調べた範囲内では、厚生労働省からのプレスリリース「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について」が、数字だけでなくグラフも表示されていてわかりやすいものでした。この中で「新型コロナウイルス感染症入院患者数の推移」というグラフを見ると、第8波のピークが2023年1月2日～8日の週で、その後に3月末から4月初め頃に底を打っていたものの、再び増えて、2023年8月21～27日の週にピークとなっています。これを第9波とすると、その後は減って11月半ばに底を打ってから再び増加し、現在も恐ろしい勢いで増加中です。全体を俯瞰すると、大体1年間に2回、冬と夏にピークがありそうに見えます。画像を拡大する図. 厚生労働省：2024年1月19日 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について　資料よりいずれウチの病院でもクラスターが発生したり、大勢の職員が罹患したりして大変なことになるかもしれません。コロナの報道がされなくなるとともに、世間ではマスクをしていない人たちばかりになってしまいましたが、やはりマスクと手洗いは欠かせませんね。読者の皆さんも、くれぐれもお気を付けください。最後に1句辰年に　寒波とコロナ　襲来す

第157回：従来の感覚では理解できない、高齢患者のICIレスポンス

止まらない咳、でもどの検査にも異常がない!?講師獨協医科大学医学部 小児科学 助教　高柳 文貴 氏獨協医科大学医学部 小児科学 教授　吉原 重美 氏【今回の症例】14歳女子。長引く咳嗽を主訴に受診した。咳嗽は昼間に多く、夜間の睡眠中は咳嗽を認めない。胸部、副鼻腔レントゲン検査は異常なし。血液検査ではWBC、CRP、IgEの上昇は認めない。FeNO測定は10ppb。スパイログラム（呼吸機能検査）で肺活量、一秒率の低下は認めなかった。今までに、吸入ステロイド薬（ICS）の定期吸入、ロイコトリエン受容体拮抗薬、抗ヒスタミン薬の定期内服などを行ったが効果はなし。同居の祖母との折り合いが悪いとの訴えあり。