仮想データ・セットを用いてKaplan-Meier曲線を描いてみる前々回は簡単なエクセル関数を使って仮想データ・セットから発生率を計算し、前回は手計算によるKaplan-Meier曲線の描き方を説明しました。今回は、いよいよ仮想データ・セットを用いて実際にKaplan-Meier曲線を描いてみます。今後、実際の統計解析手法については無料の統計解析ソフトであるEZR（Eazy R）の操作手順を交えて解説していきます。まずはEZRの概要とそのインストール方法について簡単に説明します。EZRは自治医科大学附属さいたま医療センター血液科の神田 善伸先生が無料統計解析ソフトRに基づいて開発されました。RはR言語というプログラミング言語（スクリプト）を入力しないと動かせないというのが、統計解析初心者にとって最大の障壁になっています。しかし、EZRではマウスなどのポインティングデバイス操作だけで基本的な統計解析を行うことができるgraphic user interfaceを採用しており、ユーザーフレンドリーな統計解析ソフトです。EZRのダウンロードとインストールについては、自治医科大学附属さいたま医療センター血液科のホームページにアクセスし、説明のとおりに行ってください。それでは、早速仮想データ・セットからEZRを用いてKaplan-Meier曲線を描いてみましょう。仮想データ・セットをダウンロードする※ダウンロードできない場合は、右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。まずは、Kaplan-Meier曲線の描出に必要なデータを整理し準備します。必要となるデータは以下の3つになります。比較する群のデータイベント（アウトカム発生）か打ち切りのデータ生存時間（観察期間）のデータこれらは、下記に示した仮想データ・セットのB、C、D列にそれぞれ相当します（連載第41回参照）。A列：IDB列：Treat（1；低たんぱく食厳格遵守群、0；低たんぱく食非厳格遵守群）C列：Censor（1；アウトカム発生、0；打ち切り）D列：Year（at riskな観察期間）次に、インストールしたEZRを起動し、以下の手順で仮想データ・セットを取り込みましょう。「ファイル」→「データのインポート」→「Excelのデータをインポート」仮想データ・セットがインポートできたことを確認したら、下記の手順でKaplan-Meier曲線を作成します。「統計解析」→「生存時間の解析」→「生存曲線の記述と群間の比較（Logrank検定）」を選択。すると、下記のウィンドウが開きますので、以下のとおりにそれぞれ変数を選択します。画像を拡大する観察期間の変数 ⇒ Yearイベント（1）、打ち切り（0）の変数 ⇒ Censor群別する変数を選択 ⇒ Treatその他はとりあえずデフォルト設定のままで結構です。変数選択と設定が完了したら、「OK」ボタンをクリックしましょう。図のようなKaplan-Meier曲線が描けたでしょうか。

【5月2日　カルシウムの日】〔由来〕丈夫な骨を作るために欠かせない「カルシウム」を摂ることの大切さを多くの人に知ってもらうことを目的に、骨（コ［5］ツ［2］）の語呂合わせからワダカルシウム製薬が制定。関連コンテンツ第23回　高齢糖尿病患者の骨折リスク、骨粗鬆症にどう対応する？【高齢者糖尿病診療のコツ】緩和ケアでもよく経験する高カルシウム血症【非専門医のための緩和ケアTips】カルシウムってなあに？【患者説明用スライド】カルシウムを含む食材は何【患者説明用スライド】糖尿病患者、カルシウムサプリ常用でCVDリスク増

アメリカで牛の感染例が多発鳥インフルエンザは「基本的に哺乳類への感染は起こりにくい」が定説ですが、それを覆すような報告が増えています。とくに哺乳類への感染例が増えてきており、このままだとヒトに感染が広がるのでは…とこの数年懸念され続けています。感染症法で2類感染症になっている鳥インフルエンザはH5N1（高病原性）およびH7N9（低病原性）の2つで、これ以外は4類感染症となっています。現在問題になっているのは、もっぱらH5N1のほうです。米国の農場で、3月下旬に牛での鳥インフルエンザ発生が発表されて以来、コロラド州、アイダホ州、カンザス州、ミシガン州、ニューメキシコ州、ノースカロライナ州、サウスダコタ州、オハイオ州、テキサス州の9州・33酪農場で鳥インフルエンザが検出されており、H5N1の影が静かに広がりつつあります。罹患した牛は、明らかに見た目の悪い乳を出すため、ウイルス性乳腺炎になっていたことが推察されます。問題は、罹患牛に濃厚接触した後に症状が発現して検査が陽性になったヒトが1人発生したことです。現在も、感染のリスクがある監視例が複数例いるとのことです。もし労働者たちの複数が鳥インフルエンザになると、ちょっと怖いですね。米国疾病予防管理センター（CDC）ではもっぱら米国の農場のニュースが話題ですが、世界的にヒトへの感染例が多いのはカンボジアです。直近4ヵ月におけるヒトへのH5N1例のうち、米国とベトナムが1例ずつなのに対して、カンボジアではすでに5例という状況です1）。ヒト感染例への治療法はある？H5N1インフルエンザは、感染した鳥の羽やフンを吸入することで、発症する可能性があります。感染予防のためには、新型コロナが発見された当初のように、フルPPEの中でもガッチリめにガードする必要があります（図）。私たち医療従事者は今のところH5N1と対峙する可能性はまだ低いですが、2類感染症であることは頭の片隅に入れておくほうがよさそうです。画像を拡大する図. H5N1の感染予防（CDCサイト2）より引用）2024年3月までのデータによると、全世界でH5N1のヒト感染例887例のうち462例（52.1％）が死亡しています3）。中国の研究では、入院例における致死率はH7N9で36％（95％信頼区間[CI]：26～45）、H5N1で70％（95％CI：56～83）とされています4）。毒性が高い理由として、鳥インフルエンザが季節性インフルエンザと比較して、ウイルス量が多く、治癒までの経過が長いからではないかと考えられています。もちろん、軽症例は同定されていないと思われますので、実際の致死率はこれよりも低いと予想されます。ヒトに感染した場合、オセルタミビル（商品名：タミフル）などのノイラミニダーゼ阻害薬に加えて、バロキサビル マルボキシル（商品名：ゾフルーザ）の感受性にも問題はないとされています。現在、曝露後予防としてオセルタミビルがもっぱら使用されている状況です。200を超える検体のうち1つで感受性が低下する変異が認められたとされていますが、現時点では大勢に影響はなさそうです。参考文献・参考サイト1）CDC. Avian Influenza A(H5N1) U.S. Situation Update and CDC Activities2）CDC. Updated Interim Recommendations for Worker Protection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) to Reduce Exposure to Novel Influenza A Viruses Associated with Disease in Humans3）厚生労働省. 鳥インフルエンザA（H5N1）について4）Cowling BJ, et al. Comparative epidemiology of human infections with avian influenza A H7N9 and H5N1 viruses in China: a population-based study of laboratory-confirmed cases. Lancet. 2013 Jul 13;382(9887):129-37.

§2 診断推論診断を下すには定義が必要となるQuestion〈108I56〉1歳の男児。発熱、頸部の腫脹および前胸部の皮疹を主訴に母親に連れられて来院した。4日前から38℃台の発熱が続き、今朝から頸部の腫脹と前胸部の紅斑とに気付いた。体温39.3℃。脈拍148/分、整。両側眼球結膜に充血を認める。顔面下部の写真を次に示す。右頸部に径3cmのリンパ節を1個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見赤血球406万、Hb11.2g/dL、Ht35％、白血球19,600（桿状核好中球9％、分葉核好中球72％、好酸球2％、単球4％、リンパ球13％）、血小板39万。血液生化学所見総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.1g/dL、AST40IU/L、ALT80IU/L。CRP7.9mg/dL。初期治療として適切なのはどれか。（a）血漿交換（b）抗菌薬の投与（c）免疫抑制薬の投与（d）生物学的製剤の投与（e）免疫グロブリン製剤の投与

　医師の共感と慢性腰痛患者の長期的アウトカムとの関連を調査したコホート研究の結果、患者評価による医師の共感度が高いほど12ヵ月にわたる患者の痛み、機能、健康関連QOL（HRQOL）が良好であったことを、米国・University of North Texas Health Science CenterのJohn C. Licciardone氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2024年4月11日号掲載の報告。　対象は、2016年4月1日～2023年7月25日にThe Pain Registry for Epidemiological, Clinical, and Interventional Studies and Innovation（PRECISION）に登録された21～79歳の慢性腰痛（3ヵ月以上継続）患者で、12ヵ月間追跡された。医師の共感度は、CARE Measure（患者の視点で医師の共感度を評価するツール）を用いて評価された。10項目を1（poor）～5（excellent）点で評価し、合計スコアが30点以上の場合は「非常に共感的」、29点以下の場合は「わずかに共感的」な医師に分類された。主要アウトカムは、患者報告による痛み、機能、HRQOLで、データは登録時および3ヵ月ごとの診察で収集した。時間的傾向を測定し、ベースラインおよび長期的な共変量を調整するための多変量モデルを含む一般化推定方程式を用いて解析された。　主な結果は以下のとおり。●解析には、1,470例が組み込まれた。平均年齢は53.1（SD 13.2）歳、女性は1,093例（74.4％）であった。医師を「非常に共感的」と評価した患者群と「わずかに共感的」と評価した患者群のベースライン特性はおおむね同等であった。●医師の共感度が高いほど、患者の12ヵ月後のアウトカムが良好であった。　・痛みの強さ　β＝－0.014、95％信頼区間[CI]：－0.022～－0.006、p＜0.001　・腰痛関連障害　β＝－0.062、95％CI：－0.085～－0.040、p＜0.001　・HRQOL障害（例：痛みによる生活障害）　β＝－0.080、95％CI：－0.111～－0.049、p＜0.001）●わずかに共感的と評価した群と比較して、非常に共感的と評価した群の患者では、痛みの強さや腰痛関連障害、HRQOL障害の平均スコアが有意に低かった。●医師の共感は、非薬物療法やオピオイド療法、腰椎手術よりも良好なアウトカムと関連していた。

　幻聴を伴う境界性パーソナリティ障害（BPD）は、統合失調症などの原発性精神疾患と誤診されることがある。正確な診断ができないことは、効果的な心理療法を実行するうえで課題となる可能性がある。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのShih-Ting Tseng氏らは、統合失調症と比較したBPDにおける幻聴の現象学的特徴を特定し、BPD患者の幻聴をターゲットとした心理社会的介入を明らかにするため、システマティックレビューを実施した。Clinical Psychology & Psychotherapy誌2024年1・2月号の報告。　BPDと統合失調症における幻聴の現象学的類似点および相違点に関するエビデンスをシステマティックにレビューした。また、BPDにおける幻聴に対する心理学的介入の特定も行った。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューには、18件の研究を含めた。・BPD患者は、統合失調症と比較し、より持続的かつ反復的な幻聴が認められ、音声関連の障害や全能性評価が有意に増加し、幻聴の発症年齢がより若年であることが示唆された。・BPD患者は、抑うつや不安症状がより重度であり、小児期トラウマの発現が多く、否定的な自己スキーマが多かった。・認知行動療法の対処方略増強法（CBT-CSE）は、BPDにおける幻聴の軽減に有用である可能性があるが、その有効性を判断するにはさらなる研究が求められる。　著者らは、「幻聴を伴うBPD患者を正確に診断するためには、DSM-V基準を拡大する必要性があると考えられる。これにより、診断の実践強化やタイムリーな治療アクセスが容易となる可能性がある。また、BPDにおける幻聴をターゲットとした心理的介入の開発が求められる」としている。

　小児期から成人期まで、持続的な非HDLコレステロール（non-HDL-C）高値の脂質異常症を有する人は心血管イベントのリスクが高かったが、成人期までにnon-HDL-C値が改善した人は脂質異常症ではなかった人と心血管リスクは同程度であることが、オーストラリア・メルボルン大学のFeitong Wu氏らによる、International Childhood Cardiovascular Cohort（i3C）コンソーシアムの前向きコホート研究で示された。non-HDL-C上昇は小児によくみられ、成人期の心血管リスクを増大することが知られる。しかし、小児期のnon-HDL-C上昇が成人期までに改善することが臨床的な心血管リスクの低下と関連するかどうかは不明であった。著者は今回の結果から、「小児期のnon-HDL-C上昇を予防・軽減するための介入が、早発性心血管疾患の予防に役立つ可能性が示唆された」とまとめている。JAMA誌オンライン版2024年4月12日号掲載の報告。登録時3～19歳の約5千例、小児期と成人期のnon-HDL-C高値と40歳以降の心血管イベントの関連を解析　研究グループは、1970～96年にi3Cコンソーシアムの7件の前向きコホート（米国5件、フィンランド1件、オーストラリア1件）に登録された3～19歳の参加者4万2,324例のうち、小児期（3～19歳）および成人期（20～40歳）のnon-HDL-C値のデータがあり、所在または死因が確認でき、追跡終了時40歳以上であった5,121例を主解析の対象とした。除外基準にのっとり、オーストラリアのコホートは主解析から除外された。最終追跡調査は2019年に実施された。　主要アウトカムは、40歳以降の致死的および非致死的心血管イベント（2015～19年に調査）で、小児期および成人期のnon-HDL-C値の年齢・性特異的zスコア、および臨床ガイドライン推奨の脂質異常症カットオフ値によるカテゴリー別に関連を評価した。　解析対象5,121例は、non-HDL-C値測定のための初回受診時（ベースライン）の年齢中央値が10.7歳、女性60％、黒人15％であった。小児期のnon-HDL-C値zスコア1単位増加当たり心血管リスク1.4倍　40歳以降の平均追跡期間8.9年において、5,121例中147例に心血管イベントが発生した。小児期および成人期のnon-HDL-C値はいずれも心血管イベントのリスク上昇と関連しており、ハザード比（HR）はnon-HDL-C値zスコア1単位増加当たりそれぞれ1.42（95％信頼区間[CI]：1.18～1.70）、1.50（1.26～1.78）であった。　小児期non-HDL-C値の影響は、成人期non-HDL-C値で調整すると減弱したが（HR：1.12、95％CI：0.89～1.41）、成人期non-HDL-C値の影響は小児期non-HDL-C値で調整しても大きなままであった（HR：1.41、95％CI：1.14～1.74）。しかし、小児期から成人期のzスコアの変化で調整した場合、小児期non-HDL-C値の影響は大きなままであり（HR：1.58、95％CI：1.30～1.92）、zスコアの変化（増加）は独立した予測因子であった（HR：1.41、95％CI：1.14～1.74）。　小児期non-HDL-C値と小児期から成人期にかけての変化の両方がアウトカムと独立して関連していたことから、予防の観点からは小児期non-HDL-C値と成人期にかけての変化の両方が有益であることが示唆された。　小児期および成人期に持続的に正常なnon-HDL-C値（ガイドラインで推奨される範囲内）であった人と比較し、小児期から成人期にかけてnon-HDL-C高値の脂質異常症を発症した人は心血管リスクが有意に高く（HR：2.17、95％CI：1.00～4.69）、小児期から成人期まで持続的にnon-HDL-C高値の脂質異常症であった人はそのリスクがさらに倍増した（HR：5.17、95％CI：2.80～9.56）。小児期にnon-HDL-C高値の脂質異常症であったが成人期にはガイドラインで推奨される範囲内であった人では、有意なリスク上昇は認められなかった（HR：1.13、95％CI：0.50～2.56）。

　50歳以上の認知症患者において、抗精神病薬の使用は非使用と比較し脳卒中、静脈血栓塞栓症、心筋梗塞、心不全、骨折、肺炎および急性腎障害のリスク増加と関連していることが、英国・マンチェスター大学のPearl L. H. Mok氏らによるマッチドコホート研究で示された。有害アウトカムの範囲は、これまで規制当局が注意喚起を行っていたものより広く、リスクが最も高かったのは治療開始直後であったという。BMJ誌2024年4月17日号掲載の報告。50歳以上の認知症患者約17万4千例のデータを解析　検討には、英国のプライマリケア研究データベースのClinical Practice Research Datalink（CPRD）AurumおよびGOLDのデータが用いられた。これらのデータベースは、入院、死亡、社会的格差など他のデータと連携している。　1998年1月1日～2018年5月31日に、初回認知症診断日から1年以上CPRDに登録されている50歳以上の成人を対象とし（最初の認知症の診断コードが記録される以前に抗コリンエステラーゼ薬が処方されている患者、診断以前の1年間に抗精神病薬を処方されている患者は除外）、初回認知症診断日以降に抗精神病薬を使用した患者と、初回認知症診断日が同じ（または診断日から56日後まで）で抗精神病薬を使用していない患者（最大15例）を、incidence density samplingを用いてマッチさせた。　主要アウトカムは、脳卒中、静脈血栓塞栓症、心筋梗塞、心不全、心室性不整脈、骨折、肺炎、急性腎障害とした。抗精神病薬使用期間で層別化し、抗精神病薬使用群と非使用群の累積発生率を用いて絶対リスクを算出。また、観察不能な交絡の可能性を検出するため、関連性のないアウトカム（陰性対照）として虫垂炎と胆嚢炎についても検討した。　計17万3,910例（女性63.0％）の認知症成人が適格条件を満たし、試験に組み入れられた。認知症診断時の年齢は平均82.1歳（SD 7.9）、中央値83歳であった。このうち、研究期間中に抗精神病薬を処方された患者は3万5,339例（女性62.5％）であった。肺炎、急性腎障害、静脈血栓塞栓症、脳卒中、骨折、心筋梗塞、心不全の順にリスクが高い　抗精神病薬使用群は非使用群と比較して、心室性不整脈を除くすべてのアウトカムのリスク増加と関連していた。現在の抗精神病薬使用（過去90日間の処方）に関する有害アウトカムのハザード比（逆確率治療重み付け［IPTW］で調整）は、肺炎2.19（95％信頼区間[CI]：2.10～2.28）、急性腎障害1.72（1.61～1.84）、静脈血栓塞栓症1.62（1.46～1.80）、脳卒中1.61（1.52～1.71）、骨折1.43（1.35～1.52）、心筋梗塞1.28（1.15～1.42）、心不全1.27（1.18～1.37）であった。陰性対照（虫垂炎と胆嚢炎）については、リスク増加は観察されなかった。　心室性不整脈と陰性対照を除くすべてのアウトカムの累積発生率は、抗精神病薬使用群において非使用群より高く、とくに肺炎の絶対リスクおよび群間リスク差が大きかった。抗精神病薬投与開始後90日間における肺炎の累積発生率は、抗精神病薬使用群で4.48％（95％CI：4.26～4.71）に対し、非使用群では1.49％（1.45～1.53）であり、群間リスク差は2.99％（2.77～3.22）であった。

子宮頸がん、どの年齢層で多い？⚫ 日本では20〜40代の女性を中心に毎年約1万人が新たに子宮頸がんと診断され、年間約3,000人が亡くなっています⚫ 主に性交渉によるHPV（ヒトパピローマウイルス）感染が原因となります⚫ 多くの女性が人生で一度はHPVウイルスに感染する可能性があると言われており、感染したからといって必ずがんになるわけではありませんが、誰でもなる可能性のあるがんです3025罹患率（人口10万対）20151050出典：国立がん研究センター「知ってくださいヒトパピローマウイルス（HPV）と子宮頸がんのこと」国立がん研究センターがん情報サービス「がん統計」（全国がん登録）2019年データCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

ダニは主に野外に生息し、哺乳類（ヒトを含む）や鳥類、爬虫類から血を吸う節足動物です。農業や林業作業中だけでなく、山登りやハイキングといったレジャーでもダニにかまれることがあります。ダニは日本紅斑熱（JSF）やライム病（LD）などのリケッチア症やボレリア症などの感染症を伝播しますが、ダニ媒介感染症は特定の地域に比較的限定されていて、効果的な抗菌薬もあるため、日本ではダニによる咬害をそれほど恐れない傾向がありました。しかし、2013年に重症熱性血小板減少症候群（Severe fever with thrombocytopenia syndrome：SFTS）が報告され、にわかに注目を集めています。結果として、ダニによる咬害治療のための来院が急速に増加しているため1）、皆さんの診療所や救急外来にダニにかまれた患者さんが突然受診するかもしれません。今回は、ダニ咬傷の対処法を説明します。日本では咬傷を生じるダニは6種類いて、地域によって異なります。SFTSなどを生じるマダニは主に西日本にいます。これらの詳細を書くととても長くなるので、今回はマダニにかまれて来院した患者さんの対処法を記載します。＜症例＞75歳男性主訴西日本在住。山菜を採りに山へ入った。当日の入浴時に右前腕に黒い脚が生えている動くダニを発見した。引っ張ってみたりしたが外れないため、救急外来を受診した。（1）ダニを確認するまずは、かんだダニを確認して吸血の有無を判断しましょう。血液を吸っていればお腹が大きく膨らんでいます。本症例は、さほど膨らんでいませんでした。（2）かまれてからの時間を確認かまれてからの時間を確認しましょう。ダニ咬傷はほとんど症状がなく、気付くまで2～3日、長いと1週間ほどかかることがあります。ダニがかみついてから24時間経過すると食いつきが強くなり、攝子では除去が困難になります2）。かまれてから3日以上経過した場合はマダニ媒介感染症のリスクが高くなるため、外科的除去がより強く推奨されます3,4）。本症例は、山に山菜取りに行ったのが久しぶりで、当日にかまれたことが想定されます。よって、24時間以内と判断しました。（3）ダニの除去方法はいくつかありますが、今回は非侵襲的方法2つと侵襲的方法1つを紹介します。a.非侵襲的除去基本的にダニの体には触らないことが理想です、なぜなら、体を押すと病原体や毒が体内に入ったり、体をつまんで除去をしようとするとダニの口が残ってしまったりします。よって1つ目の方法は「無鈎攝子でダニの口器をつかんで除去する」です（図1）。図1　攝子を用いたダニの除去方法2つ目の方法として、もし手元にあれば、Tick twisterという動物用のダニ除去器具を用いるのも手です（図2）。ダニの口は縦方向の力に強いため、攝子で引っ張るにはある程度力がいります。Tick twisterを皮膚とダニの間に挟んで軽く持ち上げながら回転させることで非常に簡便に除去できます。口器を意識せずに使用できるのも利点です。ダニ咬傷を診る機会があれば、1個1,000円程度ですので持っておいてもよいかもしれません。YouTubeで「Tick Twister」と検索すると複数の動画がヒットしますので使用の際は参考にしてください。本症例は攝子で口器をつまんで除去しました。図2　Tick Twisterb.侵襲的処置口が深く入って把持できなかったり、ダニ咬傷となってから3日以上経っていたりする場合は外科的切除が必要になります4）。まずキシロカインで鎮痛し、図3のようにダニの周囲を円錐状に切除して皮膚ごと除去します3）。図3　侵襲的処置（4）除去後の処置まずは創部を洗浄しましょう。抗菌薬はダニにかまれた場合には推奨されていません。というのも、そもそものマダニ媒介感染症のリスクが低いため、抗菌薬の使用によるリスクがベネフィットを上回るためです。しかし例外として、シュルツェマダニにかまれた場合は予防投与の適応となります。シュルツェマダニは北海道、本州中部が生息域と推定されています（参考文献5の図4を参考にしてください）。ダニがシュルツェマダニであり、血液を吸い肥大化している場合、ライム病のリスクが高いため200mgのドキシサイクリン単回投与が推奨されます4）。この場合はダニの種類の同定が必要であり、ダニを保存して専門家へ相談することも必要になります4）。本症例は西日本の患者さんであったため抗菌薬の予防投与は行いませんでした。帰宅時に、マダニ咬傷から4週間以内に発熱、嘔吐、下痢、感覚障害などの神経症状が出現した場合はマダニ媒介感染症を生じた可能性があるので、医療機関を受診するように指導しました。以上がダニ咬傷の対処法です。ダニはなるべく早く除くことが重要ですので、上記手技を使って素早く除去しましょう。1）Inoue Y, et al. 衛生動物. 2020;71:31-38.2）鵬図商事：マダニに刺されてしまったら3）Roupakias S, et al. Wilderness Environ Med. 2012;23:97-99.4）Natsuaki M. J Dermatol. 2021;48:423-430.5） 国立国際研究所：ライム病とは

意外と知らないよく使う薬（6）カルベジロールの低用量・高用量の適応Questionカルベジロールの心不全への効果は低用量のみ？

CTで肺がんの疑いが指摘されたにもかかわらず担当医が対応せず放置、患者は検査から約6年後に死亡こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。民間の有識者でつくる人口戦略会議（議長＝三村 明夫・日本製鉄名誉会長）は4月24日、全国の市町村のうち4割超にあたる744自治体が「消滅する可能性がある」というショッキングな報告書を公表しました。これらの自治体では20〜39歳の女性人口が2050年にかけて50%以上減少し、いずれ消滅する可能性があるとのことです。人口減少については、本連載の「第161回　止められない人口減少に相変わらずのんきな病院経営者、医療関係団体。取り返しがつかなくなる前に決断すべきこととは…（前編）」などでも書いてきたことですが、医療関係者や、公立・公的病院の再編を担う自治体関係者は、地域の医療・介護リソースの集約などについて、早急に議論を進めていくべきだと思いました。さて今回は4月11日に名古屋大学医学部附属病院（名古屋市。以下、名大病院）が公表して全国ニュースにもなった、がん“見逃し”事故について書いてみたいと思います。名大病院は、CTで肺がんの疑いが指摘されたにもかかわらず、担当医が画像診断レポートに記載された所見に対応せず放置し、患者は検査から約6年後に死亡した事例を公表しました。同様の事故は全国各地で頻発しており、その都度の注意喚起が行われてきましたが、一向になくなっていないようです。また、今回の報告書概要で知ったのですが、名大病院では2015年以降、同様の“見逃し”による患者死亡事例が今回の例を含め、なんと6例もあったというのです。こんな事故が大学病院で頻発していたことに、本当に呆れるしかありません。報道では「肺がん疑い見逃し」などと書かれていますが、実際のところ”見逃し”ではなく、単なる職務怠慢だと言えるでしょう。「事案の重大性、他病院に対する警鐘、再発防止の必要性に鑑み」て報告書概要を公表名大病院は4月11日、泌尿器科外来で2016年3月に行った胸部CT検査の画像診断レポートを、主治医が確認はしたものの精査するなど適切な対応をしなかったために診断が遅れ、80代男性患者が約6年後の2022年3月に死亡した事例があったと公表しました。同病院は今年3月25日、遺族に対し説明と謝罪、賠償の約束を行い、遺族の承諾を得て、同病院のwebサイトで外部専門家を主体とする事例調査委員会の報告書概要を公表しました。あえて公表したのは、「事案の重大性、他病院に対する警鐘、再発防止の必要性に鑑み」てのことだそうです。泌尿器科の主治医が画像診断レポートの指摘を熟読できていなかったため肺野の所見への対応行われず公表された報告書概要1）によれば患者は80代男性（2022年3月時点）で、臨床経過は以下のようなものでした。患者は名大病院泌尿器科において2007年から前立腺がんの治療を受け、その後は同科に定期通院していました。2016年3月28日の受診の際、左下腹部痛の原因精査のために胸腹部単純CT検査を受けたところ、放射線科医から画像診断レポートにおいて肺右上葉にすりガラス影を伴った索状影を指摘され、肺がんの除外のための精査が推奨されました。しかし、泌尿器科の主治医が画像診断レポートの指摘を熟読できていなかったため、肺野の所見への対応等が行われなかったとのことです。2018年12月に患者の血液疾患に対する精査が開始されたところ、その最中に上述の肺の病変が認識され、2019年7月に肺がんと確定診断されました。その後、肺がんに対する治療が行われましたが根治には至らず、確定診断から33ヵ月後の2022年3月に死亡しました。3カ月後に再度CT検査を実施していれば、臨床病期IA期の末梢小型肺がんと診断・治療できた可能性が高い報告書概要の「事例検証」の項では、患者の死因は「肺癌及び肺癌転移による腫瘍死」とされ、2016年3月の3ヵ月後に再度CT検査を実施していれば、臨床病期IA期の末梢小型肺がんと診断・治療できた可能性が高い、としています。そして、「本患者は2016年3月のCT検査後及び2017年9月の血液検査実施時に適切な対応がなされなかったことにより、肺癌の診断がなされる機会を失い肺癌が進行したと言える。特に2016年3月については、患者は肺癌の進行により根治的治療を受ける機会を失い病態に差が生じ生命予後を損なったと考えられる」と結論付けています。「画像像診断レポートを熟読できておらず、悪性疾患を疑う所見としてその後のフォローがなされなかったことは、標準的な対応と言えない」「事故発生原因に対する検討」の項では、放射線科医が2016年3月28日(撮影当日)に患者を撮影したCT画像を読影し、「両肺下葉主体に1cm大までの多数の結節を認めます」、「肺転移が除外できません」、「肺癌の除外が必要」、「これらの肺の所見は3ヶ月程度のCT再検または、可能なら過去の画像との対比を推奨します」などと画像診断レポートに記載したにもかかわらず、外来担当医がまったく対応しなかったことが事故発生の原因としています。報告書は、「外来担当医は、4月4日に本患者の次回外来の予習を行った際に、CT画像診断レポートから放射線科医による指摘部分についてコピー＆ペースト機能を利用し本患者の電子カルテに転記した。しかし、担当医は肺野の所見は第一に炎症性変化によるものと考えた。3カ月後に再度CT検査を行い評価することも考えていたが、最終的には良性疾患との意識が勝り、『肺癌を強く疑い、必ず3カ月後にCTを撮る』との明確な方針決定に至らず、専門診療科である呼吸器内科への相談、その後肺野の所見への対応等はしなかった。（中略）。担当医は外来診察の準備の段階で放射線科医の記載を熟読できておらず、自らの読影見解のみから判断を行った。担当医が放射線科医による画像診断レポートの記載を熟読できておらず、悪性疾患を疑う所見としてその後のフォローがなされなかったことは、標準的な対応とは言えない」と断じています。「熟読できておらず」という表現になっていますが、その後の対応を考えると、コピー&ペーストをしただけで「読んでいなかった」というのが実情と考えられます。「重要レポートにフラグをつけていなかったことは、当時の水準に照らし標準から逸脱したものではないが、現在の水準に照らせば改善の余地あり」「事故発生原因に対する検討」の項ではまた、名大病院における重要画像診断レポートのフォロー体制の不備についても言及しています。それによれば、「2016年当時、当院では、画像診断レポートの未読問題には着手をしていたが、重要所見を熟読できていないという問題については着手していなかった。また、放射線科医が重要画像診断レポートに目印（フラグ）をつけるといった取り組みは行っていなかった。この背景には、当時，当院では画像診断レポートの既読管理の導入に重点が置かれ、重要画像診断レポートのフォロー体制については検討が開始されたばかりであるという事情があった。また、当院放射線科においては放射線科医の読影所見にあえて軽重を付けることは画像診断業務の原則から好ましいことではなく、目印の付け忘れや主治医が目印の無い画像診断レポートに注意を払わなくなるといった別のリスクも生まれうることから、積極的に行っていなかったという事情もあった。2016年当時、当院が重要画像診断レポートに何らかの目印をつけていなかったことは、当時の水準に照らし標準から逸脱したものではない（ただし、現在の水準に照らせば改善の余地がある）」としています。2015年以降、今回の例を含めて6例も同様の見逃しによる患者死亡事例報告書は以上を踏まえ、1）画像診断レポートの対応漏れ対策、2）血液検査結果の対応漏れ対策、3）重要検査結果に対するフラグ付け機能と第三者モニターシステムの構築、4）患者情報の誤記載や誤伝達につながる可能性のあるコピー＆ペースト機能に対する注意喚起――の4点の再発防止策の提言を行っています。冒頭でも書いたように、今回、名大病院が事故の概要を公表したのは、「事案の重大性、他病院に対する警鐘、再発防止の必要性に鑑み」て、ということで、それはそれで評価できます。しかし、驚いたのは、報告書概要の最後に添付されている「画像診断レポート見逃し事故経過表」です。この事故経過表には、今回の例を含めて実に6例も同様の見逃しによる患者死亡事例が記載されているのです。報告書概要によれば、最初の患者死亡は2015年4月で、耳鼻咽喉科にかかっていた患者でした。やはり肺がんの診断遅れで、読影リポートが2010年2月に提出されたものの、確認されたのはなんと37ヵ月後でした。その他の事例では、レポート確認が69ヵ月後というケースもありました。ちなみに6例中5例が肺がん、1例が大腸がんです。なお、今回の見逃しについて報告書概要には、「外来担当医のヒューマンエラーに加え、当時当院では未読画像診断レポート管理システムの導入に重点的に取り組んでいた時期であり、重要画像診断レポートのフォロー体制については検討が開始されたばかりであったことが挙げられる」と書かれています。どうやら今回の事故は、度重なる見逃し事故を背景に対策を徹底しようとした矢先に起こってしまったようです。なお、現在、名大病院では、一連の事故の反省から未読画像診断レポート管理システムを導入、45日以上の未読画像診断レポートのゼロ化を達成しているとのことです。デジタル化で便利になり過ぎたことが、逆にヒューマンエラーを招いているのでは今回のような、画像診断レポート見逃し事故については、2020年7月22日掲載の本連載「第16回　デジタル化が進んでも、繰り返される『CT見落とし』」でも取り上げました。このときは旭川医科大学病院での見逃しについて書いたのですが、同様の事故は千葉大学医学部附属病院、兵庫県立がんセンター、横浜市立大学附属病院でも起こっており、医療現場（とくに大病院）では頻繁に起こっていたインシデントだと言えるでしょう。事実、日本医療機能評価機構が定期的に報告している「医療安全情報」では、2012年2月と2018年5月の2回、「画像診断報告書の確認不足」をテーマに掲げ、「画像を確認した後、画像診断報告書を確認しなかったため、検査目的以外の所見に気付かず、治療が遅れた事例が報告されています」と注意喚起をしています。CTの読影を主治医ではなく放射線科医が担当する分業体制になっている、電子カルテ導入などによってデジタル化が進み過ぎた、などさまざまな要因、背景が考えられます。デジタル化で便利になった（報告書を熟読しなくても、コピー＆ペーストでカルテ記載ができる、など）ことが、逆にヒューマンエラーを招いている可能性もあります。医療DX流行りで、画像診断などではAIも積極的に活用されているようですが、最終的に判断するのは生身の人間です。名大の“見逃し”事故の報告書を読んで、デジタルと人間（アナログ）のインターフェースの大切さを改めて感じた次第です。参考1）画像診断レポートに記載された所見に対応せず，肺癌が進行し死亡した事例

　慢性尋常性乾癬患者へのroflumilastクリーム0.3％（1日1回塗布）の長期投与を評価した試験において、忍容性は良好であり、64週までの有効性が確認された。米国・Henry Ford Medical CenterのLinda Stein Gold氏らが、海外第II相多施設共同非盲検シングルアーム長期投与試験の結果を報告した。PDE4阻害薬は慢性閉塞性肺疾患（COPD）、乾癬、アトピー性皮膚炎、脂漏性皮膚炎など炎症性疾患に対する治療効果が示されており、roflumilastはPDE4の強力かつ選択的な阻害薬である。roflumilastクリーム0.3％は、すでに米国食品医薬品局（FDA）より尋常性乾癬に対する承認を受けており、長期投与の評価が行われていた。結果を踏まえて著者は、「顔や間擦部などでも忍容性は良好であり、長期治療に適した外用薬であることが示唆された」と述べている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2024年3月29日号掲載の報告。　試験は米国とカナダの30施設で行われ、2つの登録コホート（12週間の早期試験を完了した患者または新規に登録された未治療患者）で構成された。主な適格基準は、18歳以上、乾癬の臨床的診断を受けてから6ヵ月以上、顔・四肢・体幹・間擦部に皮疹がある、皮疹がBody Surface Area（BSA）の2～20％（新規登録患者は2～25％）などであった。　roflumilastクリーム0.3％は、すべての皮疹に塗布することとし、試験中に発現した新たな皮疹にも頭皮を除くすべてに塗布した。　安全性のエンドポイントは、治験薬投与下で発現した有害事象、重篤な有害事象などであった。有効性のエンドポイントは、Investigator Global Assessment（IGA）0（消失）または1（ほぼ消失）を達成した患者の割合、IGA 0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合、間擦部のIGA（I-IGA）0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合、およびPsoriasis Area Severity Index（PASI）75（ベースラインから75％改善）を達成した患者の割合などであった。　主な結果は以下のとおり。・332例の患者が登録され、244例（73.5％）が試験を完了した。・13例（3.9％）が有害事象により中止し、3例（0.9％）は無効中止となった。・治療関連有害事象は12例（3.6％）に発現したが、重篤な有害事象は報告されなかった。・被験者の97％以上は塗布部位反応として刺激感が認められなかった。・タキフィラキシーは観察されず、52週時においてIGA 0/1を達成した患者の割合は44.8％であった。IGA 0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合は36.4％であった。・新規に登録された未治療患者のうち、ベースライン時に間擦部の皮疹が認められた集団において、I-IGA 0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合は66.7％であった。・52週時においてPASI 75を達成した患者の割合は37.6％であった。

　新年度がはじまり、新人を迎えた職場も多い。医師の就職を語るうえで欠かせないものに「医局」の存在がある。ケアネット会員医師を対象に、医局への所属状況や選択理由、最近の医局員数の増減などについて、30～50代・200床以上の医療機関の勤務者を対象とし、オンラインのアンケート形式で聞いた。　「Q1. 現在、医局に所属していますか？」の問いに、「はい」と答えたのは73％。200床以上という中規模以上の病院に勤務している医師であっても、3割近くが医局に所属していない現状が明らかになった。年代別にみると30代は8割近くが医局に所属しているが、年代が高くなるにつれ所属者の割合が減り、50代は7割だった。　「Q2. 所属医局を選んだ『一番の決め手』は何ですか？」（単一回答）との問いには、「専門医を取得しやすい」が31％と最多で、「研究時間・症例数など研鑽機会や実績が多い」（17％）、「医局の雰囲気が良い、尊敬する医師がいる」（15％）、「職場やキャリアに多様性がある」（10％）が続いた。「年収が高い」を選んだ人は4人（0.4％）のみだった。「その他」で挙げられた理由としては、「出身大学・地元だから」との回答が多かったほか、「当時は医局に入ることが当然だったから」「流れで/なんとなく」といった消極的な回答も目立った。　「Q3. 5年前と比較した、医局員総数の増減」を聞いたところ、「増えた」との答えが25％、「変わらない」が30％、「減った」が27％と、3分する結果となった。診療科ごとに見ると、内科・循環器内科・呼吸器内科などの「内科系」は「減った」が27％だったのに対し、外科・呼吸器外科・呼吸器外科などの「外科系」は「減った」が32％、多忙とされることの多い「救急科・産婦人科・小児科」は「減った」が30％と、いずれも内科系よりも減った割合が高かった。一方で、リハビリ科・眼科・皮膚科など「その他」の診療科では「減った」が23％と最も少なく、反対に「増えた」が26％と最も多かった（「内科系」も同率）。　「Q4. 近年の新規入局者が医局を選ぶにあたり、『最も重視すること』は何だと思いますか？」（単一回答）との問いに対し、1位は「専門医を取得しやすい」（24％）で、Q2で聞いた「自分が医局を選んだ理由」と同じだったが、その割合はQ2よりも低かった。2位は「医局の雰囲気が良い、尊敬する医師がいる」（18％）、3位が「研究時間・症例数など研鑽機会や実績が多い」（13％）と、Q2の回答と順位が入れ替わった。Q2の「自分が医局を選んだ理由」ではほとんど選ばれることのなかった「時間外労働や雑務が少ない」（7％）や「年収が高い」（3%）も一定数が選択しており、「若手医師は自分とは異なる価値観を持っている」と考える中堅医師が多いようだ。　年代別に見ると、新規入局者に年齢の近い30代では「専門医取得」や「医局の雰囲気」を選択した人が多かったのに対し、50代では「研究時間・症例数など研鑽機会や実績がある」を選択した人が多く、さらに年代が上がるにつれ「わからない」との回答者も増えており、ジェネレーションギャップを感じるベテラン医師の姿も浮かび上がった。　最後に自由回答で「Q5. 医局の思い出、入局者を増やす施策や若手育成の工夫など」を聞いたところ、医局に所属するメリットとして「論文執筆や後輩指導を学ぶことができた」「いろいろな施設で経験を積むことができた」といった回答が目立った。一方でデメリットしては「雑務が多い」「しがらみがあって自由に勤務先を選べない」という回答が多かった。現状の改善策としては、「育成制度の整備など、若手医師が魅力的に思うような環境をつくる」「医局運営に関する金銭面の透明性を確保」「ワークライフバランスや収入面の条件を、詳しく正確に情報開示する」といったさまざまな提言が寄せられた。―――――――――――――――アンケートの詳細は以下にて公開中『新年度、医局の動向は？』―――――――――――――――＜アンケート概要＞内容：新年度を迎えたタイミングで、医局への所属状況や選択理由、医局への思いなどについて聞いた。実施日　：2024年4月9日実施方法：インターネット対象　　：ケアネット会員医師 1,013人（30～50代、200床以上の医療機関の勤務者）

　慢性不眠症患者は、従来の治療法では必ずしも満足のいく有効性および安全性を得られているとはいえない。したがって、代替治療法への切り替えを考慮する必要があるものの、これらの有効性を評価したプロスペクティブ研究は不十分である。久留米大学の小曽根 基裕氏らは、慢性不眠症患者に対するレンボレキサントへの切り替えにより患者の満足度が向上するかを評価した。Advances in Therapy誌2024年4月号の報告。スボレキサントなどからレンボレキサントへの切り替え成功率は95.6％　対象は、現在の治療に満足していない日本人慢性不眠症患者90例。4つのコホート研究から、プロスペクティブ非ランダム化オープンラベル介入的多施設共同研究を実施した。コホート研究には、非ベンゾジアゼピン系鎮痛催眠薬（ゾルピデム、ゾピクロン、エスゾピクロン）単剤療法、デュアルオレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント）単剤療法、スボレキサントとベンゾジアゼピン受容体作動薬の併用療法、スボレキサントとメラトニン受容体作動薬（ラメルテオン）からレンボレキサントへの切り替えの4つを含めた。主要エンドポイントは、2週間（漸増期終了）時点でのレンボレキサント切り替え成功率とした。切り替え成功の定義は、漸増期にレンボレキサントを服薬し、その後の維持期（2～14週目）においてレンボレキサントの継続使用意向を示した患者の割合とした。患者の満足度と安全性（治療中に発現した有害事象［TEAE］の発生率）の評価は、14週目（漸増期および維持期終了時）に実施した。　スボレキサントなどからレンボレキサントへの切り替えにより患者の満足度が向上するかを評価した主な結果は以下のとおり。・2週間のレンボレキサント切り替えに成功した患者の割合は、95.6％（95％信頼区間：89.0～98.8％）であった。・レンボレキサントの継続に成功した患者の割合は、漸増期（2週目）97.8％、維持期（14週目）で82.2％であった。・全体的なTEAEの発生率は47.8％であり、重篤なTEAEは認められなかった。・Patient Global Impression-Insomnia versionの3つの尺度による患者の満足度評価では、すべてのコホートにおいて、肯定的な反応を示す患者が否定的な反応よりも多かった。・維持期では、レンボレキサントに切り替え後、2週目、6週目、14週目において不眠重症度指数の改善が認められた。　著者らは「現在の治療に満足していない不眠症患者に対するレンボレキサント切り替えは、有効な選択肢となる可能性が示唆された」としている。

　olezarsenは、開発中のアポリポ蛋白C-III（APOC3）mRNAを標的とするN-アセチルガラクトサミン結合型アンチセンス・オリゴヌクレオチド。米国・ハーバード大学医学大学院のBrian A. Bergmark氏らBridge-TIMI 73a Investigatorsは、「Bridge-TIMI 73a試験」において、主に中等度の高トリグリセライド（TG）血症を有し心血管リスクが高い患者集団では、本薬の月1回投与によりプラセボと比較して、TG値を有意に低下させ、安全性に関する重大な懸念は生じないことを示した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年4月7日号に掲載された。北米24施設の第IIb相無作為化プラセボ対照比較試験　Bridge-TIMI 73a試験は米国とカナダの24施設で実施した第IIb相二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2022年6～9月に患者を募集した（Ionis Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　年齢18歳以上、中等度の高TG血症（TG値150～499mg/dL）で心血管リスクが高い患者、および重度の高TG血症（同500mg/dL以上）の患者を、olezarsen50mgまたは同80mgを投与する群に1対1の割合で無作為に割り付け、次いでそれぞれの用量のコホート内でolezarsenまたはプラセボを1ヵ月に1回皮下投与する群に、3対1の割合で無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、ベースラインから6ヵ月後までのTG値の変化率とし、2つの用量のolezarsen群とプラセボ群の差を算出した。副次アウトカムは、APOC3、アポリポ蛋白B（APOB）、non-HDLコレステロール、LDLコレステロールの値の変化などであった。APOB、non-HDL-Cも改善、LDL-Cには有意な変化なし　154例を登録し、olezarsen 50mg群に58例、同80mg群に57例、プラセボ群に39例を割り付けた。全体のベースラインの年齢中央値は62歳（四分位範囲[IQR]：55～70）、女性が42％で、中等度の高TG血症患者が90％を占めた。TG中央値は241.5 mg/dL（IQR：192～324）だった。　TG値は、ベースラインから6ヵ月後までにプラセボ群で7.8％低下したのに対し、olezarsen 50mg群では57.1％、同80mg群では60.9％低下した。TG値の低下率のプラセボ群との絶対差は、olezarsen 50mg群が－49.3ポイント、同80mg群は－53.1ポイントと、いずれも有意差を認めた（双方ともp＜0.001）。　また、ベースラインから6ヵ月後までに、プラセボ群と比較して、2つのolezarsen群ともAPOC3（50mg群：－64.2ポイント［p＜0.001］、80mg群：－73.2ポイント［p＜0.001］）、APOB（－18.2［p＜0.001］、－18.5［p＜0.001］）、non-HDLコレステロール（－25.4［p＜0.001］、－23.1［p＜0.001］）の値が有意に低下したが、LDLコレステロール値（－9.9［p＝0.24］、－7.7［p＝0.36］）には有意な変化はみられなかった。TG値正常化の割合も良好　ベースライン時に中等度の高TG血症で、6ヵ月後のTG値を測定できた128例の解析では、TGが正常値（150mg/dL未満）であった患者は、プラセボ群の34例中4例（12％）に対し、olezarsen 50mg群は49例中42例（86％）、同80mg群は45例中42例（93％）と、いずれの用量も有意に良好であった（双方ともp＜0.001）。　有害事象（プラセボ群74％、olezarsen 50mg群72％、同80mg群67％）および重篤な有害事象（5％、7％、12％）のリスクは3つの群で同程度であった。また、肝臓（5％、12％、9％）、腎臓（13％、3％、2％）、血小板減少（3％、0％、4％）に関する臨床的に重要な異常はまれで、3群でリスクに差はなかった。　著者は、「olezarsenは、現在利用可能な治療薬よりも高い水準までTG値を有意に低下させ、他剤とは異なり、アテローム性動脈硬化発生のリスクのマーカーであるAPOBおよびnon-HDLコレステロール値の有意な低下をももたらした」とまとめ、「6ヵ月の時点では、2つの用量でTG値に対する効果は同等であったが、12ヵ月時には80mg群でより大きな減少を示した。さらなる試験により、とくに重度の高TG血症患者において、高用量がTG値の低下およびその他の脂質値にどの程度の付加的な効果をもたらすかが明らかになるだろう」としている。

　左室駆出率（LVEF）が保たれている（≧50％）急性心筋梗塞患者では、長期のβ遮断薬投与は投与しなかった場合と比較して、全死因死亡と新たな心筋梗塞の発生の複合主要エンドポイントを改善せず、安全性のエンドポイントには差がないことが、スウェーデン・ルンド大学のTroels Yndigegn氏らが実施した「REDUCE-AMI試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2024年4月7日号で報告された。3ヵ国の無作為化試験　REDUCE-AMI試験は、3ヵ国（スウェーデン、エストニア、ニュージーランド）の45施設で実施したレジストリーベースの前向き非盲検無作為化並行群間比較試験であり、2017年9月～2023年5月に患者を登録した（Swedish Research Councilなどの助成を受けた）。　冠動脈造影と心エコー図検査を受けたLVEF 50％以上の急性心筋梗塞の成人患者5,020例（スウェーデン人95.4％）を登録し、β遮断薬（メトプロロールまたはビソプロロール）の長期経口投与を受ける群に2,508例、β遮断薬の投与を受けない群に2,512例を割り付けた。　主要エンドポイントは、全死因死亡と新規の心筋梗塞の複合とした。全死因死亡、心筋梗塞の個別の発生にも差がない　全体のベースラインの年齢中央値は65歳、女性が22.5％で、ST上昇型心筋梗塞が35.2％であった。リスク因子としては、46.2％で高血圧、14.0％で糖尿病、7.1％で心筋梗塞の既往歴、0.7％で心不全の既往歴を認めた。入院時に11.6％がβ遮断薬の投与を受けていた。　追跡期間中央値3.5年（四分位範囲[IQR]：2.2～4.7）の時点で、主要エンドポイントは投与群の2,508例中199例（7.9％、年間イベント発生率2.4％）、非投与群の2,512例中208例（8.3％、2.5％）で発生し、両群間に有意な差はなかった（ハザード比[HR]：0.96、95％信頼区間[CI]：0.79～1.16、p＝0.64）。　また、投与群では副次エンドポイントの改善も得られなかった（全死因死亡［投与群3.9％、非投与群4.1％］、心血管死［1.5％、1.3％］、心筋梗塞［4.5％、4.7％］、心房細動による入院［1.1％、1.4％］、心不全による入院［0.8％、0.9％］）。喘息/COPDによる入院、脳卒中による入院も同程度　安全性のエンドポイント（徐脈性不整脈による入院、第2度または第3度房室ブロック、低血圧、失神、ペースメーカー植込み）は、投与群で3.4％、非投与群で3.2％に発生した。また、喘息または慢性閉塞性肺疾患（COPD）による入院はそれぞれ0.6％、0.6％、脳卒中による入院は1.4％、1.8％にみられた。　著者は、「これらの知見は、いくつかの大規模な観察研究やそれらの研究のメタ解析の結果とも一致する」と述べ、「本試験で使用したβ遮断薬は先行研究に比べ低用量であったが、現在のβ遮断薬治療の実情を反映するものである」とまとめている。

　筆者の循環器内科医としてのキャリアは1980年代に始まった。心筋梗塞は入院後も突然死リスクのある恐ろしい疾病であった。抗血小板薬としてアスピリンが標準治療と確立されつつある時代であった。PCIの適応は限局的で、基本的に急性冠症候群にはPCIの選択はなかった。t-PAが急性期予後を改善する薬剤として注目されていた。心筋梗塞発症後も血栓の再発による予後悪化が常に危惧されていた。　心筋梗塞急性期のPCIの普及により、発症後の生命予後は改善した。しかし、ステント血栓症などにより、急変が数週後に起こることがあった。薬剤溶出ステントでは、数ヵ月後のlate stent thrombosisも問題とされた。滅多に起きないけれど起こると重篤な合併症であるステント血栓症の予防のために、アスピリン・クロピドグレルの併用療法が普及した。標準量のクロピドグレルよりも強力なP2Y12阻害効果を有する用量のチカグレロル、プラスグレルも開発され普及した。抗血小板併用療法により重篤な出血合併症である頭蓋内出血も増えた。しかし、臨床医は血栓の予防に注目してきた。　冠動脈ステントの形状、材質、手技も改善した。ステント血栓症のリスクなどは低下してきた。重篤な血栓イベント以上に重篤な出血イベントの低減を目指す方向となった。アスピリンでも、アスピリン・クロピドグレルでも、アスピリン・チカグレロルでも、重篤な出血合併症が増加することは臨床試験の結果から明白であった。アスピリン、クロピドグレルは特許切れしているので、長期の使用を死守したいメーカーもいない。臨床医の方向は急性冠症候群の抗血小板療法を「軽くする」方向に向いた。本研究は、抗血小板療法を「軽くする」時代背景を反映したランダム化比較試験である。　急性冠動脈疾患でもIVUSを入れてしっかりと薬剤溶出ステントを入れた症例を対象として、ステント血栓症の懸念を減らした。90mg bidのチカグレロルは東アジアでは元々多すぎるとされた用量であった。過去の強い抗血小板薬が必要であった時代背景を踏まえて、本研究ではアスピリンを抜いても全体として大きな問題が起きないことを示した。抗血小板療法を「軽くする」時代に相応しい試験であった。

トコジラミってどんな虫■トコジラミとは（右画像参照）・大きさ：成虫で5～8mm・体型・色：丸く、扁平でとても薄く褐色・生態：夜、部屋の隙間などから出て活動人や動物の血液だけがエサ吸血しなくても長期間（3～4ヵ月）生存可能家に持ち込まれると、比較的短期間で増殖、拡大する（WikipediaよりJiri Humpolicek氏提供）・生息場所：寝室、布団、ベッドの周りなどの狭い場所に潜伏し、暗く、温かい場所を好む生息場所には「血糞」という黒いしみがみられる■トコジラミによる症状夜間吸血されることが多く、人の手、足、首など露出している部分を吸血。刺されると非常に強い痒みが生じる（人によっては無症状のケースもある）。刺された場所に紅斑などが生じる。そのほか、強い痒みにより、寝不足などで精神的に被害を受けることもある。市販薬の痒み止めでは効果がないことが多く、皮膚科などの医療機関を受診する。家でトコジラミをみつけた場合、早急に駆除が必要であり、専門業者に駆除を依頼。東京都福祉保健局健康安全部環境保健衛生課より引用（2024年4月17日閲覧）https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kankyo/eisei/yomimono/nezukon/tokojirami_leaf.files/hp_R4tokojirami.pdfCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

第128回　英語で「急ぎの用件」は？《例文1》This medication is time sensitive and must be taken every four hours without delay.（このお薬は時間どおりに、4時間ごとに遅れずに服用してください）《例文2》Your next appointment is time sensitive due to the prep required, so please arrive 15 minutes early.（次の予約は準備が必要になるため、時間厳守で15分前には来てください）《解説》「急ぎ」であることを伝える際、さまざまな言い方があります。カジュアルな言い回しでは、“This is urgent. Can you handle this ASAP?”（ASAP：as soon as possibleの略で発音は「エイサップ」）や、“Can you make it a high priority?”（優先させてもらえますか？）などと表現することもできます。“sensitive”は、「敏感な」という形容詞で、“sensitive skin”（敏感肌）、“hypersensitivity”（過敏症）といった病名のほか、片頭痛（migraine）の症状として“sensitive to light, sound and odor”（光、音、においに対する過敏反応）と表現するなど、医療現場でもさまざまな使われ方があります。“time”（時間）と組み合わせた“time sensitive”で、「時間に敏感な＝時間厳守、急ぐ必要がある」という意味になります。相手を急かすときや、時間どおりにやる必要があり念を押したいときに、“This is time sensitive!”と言うことで、“urgent”（緊急）のニュアンスが伝わりやすくなります。「今すぐ」という意味だけでなく、「時間に限定的（時間どおりに）」と伝えるときも、例文のように使うことができます。ちなみに、詐欺メール（scam email）のタイトルにも、“TIME SENSITIVE”や“IMMEDIATE ACTION REQUIRED”と急かす言葉を入れ、「今すぐこのリンクをクリックしてください」と仕掛けてくる場合も多いので、だまされないよう気を付けてください。講師紹介