肺がん遺伝子検査は、「コンパニオン診断→標準治療→CGP検査（遺伝子パネル検査）」という流れで行われる。CGP検査は、標準治療が終了あるいは終了見込みとなった段階で保険診療での使用が可能とされている。しかし、CGP検査が受けられる病院が限られていたり、保険適用となるのは生涯で1回のみということもあったりすることから、肺がん患者においては十分に普及しているとは言い難い。そこで、近畿大学病院における肺がん患者のCGP検査の実態が調査された。その結果、非小細胞肺がん（NSCLC）患者では、想定以上にCGP検査後に遺伝子検査結果に基づく次治療へ到達していたことが明らかになった。高濱 隆幸氏（近畿大学医学部腫瘍内科/近畿大学病院ゲノム医療センター）が、本研究の詳細を第64回日本肺癌学会学術集会で報告した。CGP検査でNSCLC患者の約2割が次治療に到達　高濱氏らの研究グループは、2019～22年に近畿大学病院において保険診療でCGP検査を受けた肺がん患者100例（NSCLC 76例［腺がん58例、扁平上皮がん10例、大細胞神経内分泌がん3例、その他5例］、小細胞肺がん［SCLC］24例）を対象として、CGP検査の実態を調査した。CGP検査の検体は92％の患者が組織検体を利用しており、そのうち70％は生検検体であった。　調査の結果、NSCLC患者の17％（13/76例）はCGP検査後にエキスパートパネル推奨に基づく次治療へ到達していた。13例の治療薬の内訳は、承認薬5例、治験薬7例、患者申出療養1例であった。SCLC患者では、次治療へ到達した患者はいなかった。　また、CGP検査でドライバー遺伝子変異が認められた患者のうち、10％以上の患者は次治療に到達できなかった。主な理由は、PS不良、治験の適格基準不適合、患者の意思（治験施設が遠方で不可など）であった。　がんゲノム情報管理センター（C-CAT）の調査では、CGP検査後に次治療へ到達した患者の割合は9.4％（エキスパートパネル推奨に基づく治療薬の提示は44.5％）と報告されている1）。これらのことから、高濱氏は今回の結果について、単施設での調査という限界は存在するものの、NSCLC患者において想定よりも高い割合でCGP検査が次治療に結びついたのではないかとまとめた。CGP検査をどのように活用すべきか？　肺がんCGP検査は組織型を限定するべきであろうか？ これについて、今回の調査で扁平上皮がんや大細胞神経内分泌がんでも次治療に到達した患者がいたこと、生検検体と手術検体では組織型が一致しない場合があること2）、西日本がん研究機構（WJOG）の調査（REVEAL試験）では非腺がんの8.5％にドライバー遺伝子変異を認めたことを例に挙げ、NSCLCについては腺がんだけでなく、非腺がんでもCGP検査の実施を検討する余地があると述べた。　また、マルチコンパニオン診断でドライバー遺伝子変異が認められた患者にCGP検査を行う意義はあるのか、考察されていた。分子標的薬に対する耐性変異の発見に有用な場合があること、コンパニオン診断では報告対象外のバリアントがCGP検査で発見されて次治療につながる可能性があることを高濱氏は指摘した。　とくに、EGFR遺伝子については、マルチ遺伝子検査で検出ができないがCGP検査で検出できるバリアントが多く存在する。欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2023）でも、uncommon変異に対するアファチニブの有用性が報告されており（ACHILLES/TORG1834試験）3）、uncommon変異の検出も今後は重要となっていくものと思われる。CGP検査をいつ、誰に実施すべきか？　最後に、高濱氏はCGP検査をすべき患者と実施タイミングについて以下のとおりまとめた。＜対象＞・とくに腺がん、ドライバー遺伝子変異がみつかっていない患者・長期生存の患者（過去のバイオマーカー検査が不十分な可能性がある患者）・初回生検検体が不足していた患者、IHCでの検体が不十分な患者、腫瘍マーカーで腺がんの要素が考えられる患者は、非腺がんでも考慮＜タイミング＞・NGS検査が可能なクオリティー・量の生検検体を最初に採取し、CGP検査が出せるようにしておく・CGP検査には時間がかかるため、1次治療開始時から相談を開始し、標準治療終了「見込み」の時点で検査をオーダーする・がんゲノム医療が提供できる病院以外で治療を受けている患者は、CGP検査が受けられる病院への紹介が必要となるため、早くから主治医の先生と相談していくことが重要。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者へのビタミンC投与は、心肺支持療法離脱日数や生存退院を改善する可能性は低い。カナダ・Sunnybrook Health Sciences CentreのNeill K. J. Adhikari氏らの研究グループ「The LOVIT-COVID Investigators」が、2件の前向き調和型無作為化比較試験の結果を報告した。JAMA誌2023年11月14日号掲載の報告。ビタミンCを6時間ごとに静脈投与　ビタミンCがCOVD-19患者のアウトカムを改善するかどうかを評価した2件の試験は、2020年7月23日～2022年7月15日に、世界4大陸で、集中治療室（ICU）で心肺支持療法を受けている重症患者（90ヵ所で登録）と非重症患者（40ヵ所で登録）を対象に行われた。被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方にはビタミンCを、もう一方にはプラセボを6時間ごとに96時間（最大16回）静脈投与した。　主要アウトカムは、心肺支持療法離脱日数（ICUで最長21日間心肺支持療法離脱で生存と定義）と生存退院の複合とした。同アウトカムの範囲は、院内死亡（－1）～心肺支持療法離脱で生存（22）で評価した。　主要解析は、ベイジアン累積ロジスティックモデルを用いて行った。オッズ比（OR）1超の場合は有効性（生存の改善、心肺支持療法離脱日数の増加、またはその両方）を、1未満の場合は有害性を、1.2未満では無益性を示すものとした。有害性・無益性の統計学的基準を満たし、試験中止に　本試験は、有害性と無益性が統計学的基準を満たした時点で、登録が打ち切られた。　主要アウトカムが得られたのは、重症患者1,568例（ビタミンC群1,037例、対照群531例、年齢中央値60歳［四分位範囲[IQR]：50～70］、女性35.9％）、非重症患者1,022例（456例、566例、62歳［51～72］、39.6％）だった。　重症患者において、心肺支持療法離脱日数中央値はビタミンC群7日（IQR：－1～17）、対照群10日（－1～17）で（補正後比例OR：0.88、95％信用区間[CrI]：0.73～1.06）、事後確率は8.6％（有効性）、91.4％（有害性）、99.9％（無益性）だった。　非重症患者においても、心肺支持療法離脱日数中央値はビタミンC群22日（IQR：18～22）、対照群は22日（21～22）で（補正後比例OR：0.80、95％CrI：0.60～1.01）、事後確率は2.9％（有効性）、97.1％（有害性）、99.9％超（無益性）だった。　重症患者の生存退院率についても、ビタミンC群61.9％、対照群64.6％で（補正後OR：0.92［95％CrI：0.73～1.17］）、有効性の事後確率は24.0％だった。非重症患者の生存退院率も、それぞれ85.1％、86.6％で（0.86［0.61～1.17］）、有効性の事後確率は17.8％だった。

　抗狭心症薬による治療をほぼ受けていない、またはまったく受けていない、客観的虚血を認める安定狭心症の患者において、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）はプラセボ処置と比較して、狭心症症状スコアを有意に改善し、狭心症関連の健康状態を良好とすることが示された。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのChristopher A. Rajkumar氏らが、301例を対象に行った二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果を報告した。PCIは、安定狭心症の症状軽減を目的に施行される頻度が高いが、抗狭心症薬治療を受けていない患者への有効性については明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2023年11月11日号掲載の報告。 施行後12週間追跡し、対プラセボの狭心症症状スコアを比較　試験は、研究者主導にて英国の14施設で行われた。被験者はすべての抗狭心症薬の服用を中止し、無作為化前の2週間は症状評価期間とされた。その後、被験者を1対1の割合で無作為に2群に割り付け、一方にはPCIを、もう一方にはプラセボ処置を施行し、12週間追跡した。　主要エンドポイントは狭心症症状スコアで、特定の日に発生した狭心症エピソードの回数、その日に処方された抗狭心症薬の数、臨床イベント（許容できない狭心症のための非盲検化や急性冠症候群の発生もしくは死亡）を基に算出された。スコア範囲は0～79点で、高いほど狭心症関連の健康状態の悪化を示した。狭心症症状の平均スコア、PCI群2.9、プラセボ群5.6で有意差　2018年11月12日～2023年6月17日に、最終的に301例が無作為化された（PCI群151例、プラセボ群150例）。平均年齢（±SD）は64±9歳で、男性は79％だった。　虚血を認めたのは、1ヵ所が242例（80％）、2ヵ所が52例（17％）、3ヵ所が7例（2％）だった。　標的血管において、血流予備量比（FFR）の中央値は0.63（四分位範囲[IQR]：0.49～0.75）、瞬時拡張期冠内圧比（iFR）の中央値は0.78（IQR：0.55～0.87）だった。　追跡期間12週時の狭心症症状の平均スコアは、PCI群2.9、プラセボ群5.6だった（オッズ比：2.21、95％信頼区間：1.41～3.47、p＜0.001）。　プラセボ群の1例が、許容できない狭心症のため非盲検化となった。急性冠症候群は、PCI群4例、プラセボ群6例で発生した。

　2023年11月22日、中外製薬は、本年（2023年）9月に製造販売承認を取得したペルツズマブおよびトラスツズマブの配合皮下注製剤「フェスゴ配合皮下注 MA、同 IN」について、「HER2陽性の乳癌」および「がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌」を効能又は効果として、薬価収載され、販売を開始したと発表した。フェスゴ配合皮下注は調製不要の固定用量による投与が可能　フェスゴは、ペルツズマブおよびトラスツズマブとボルヒアルロニダーゼアルファの溶液が1バイアルに含まれた、調製不要の固定用量による投与が可能な配合皮下注製剤である。　フェスゴ配合皮下注の投与時間は、初回8分以上、2回目以降は5分以上かけて皮下投与する。一方、従来どおりペルツズマブとトラスツズマブを続けて静注する場合は、初回約150分、2回目以降は60〜150分を必要とする。　今回のフェスゴ配合皮下注の承認は、HER2陽性乳がんを対象に同剤の薬物動態、有効性および安全性を評価した日本を含む国際共同第III相臨床試験（FeDeriCa試験）、同じくHER2陽性乳がんを対象に、同剤の患者選好度および皮下投与の満足度を評価した海外第II相臨床試（PHranceSCa試験）などの成績に基づくものである。

　2023年9月25日に製造販売承認を取得した国内初の持続型LDLコレステロール（LDL-C）低下siRNA製剤インクリシランナトリウム（商品名：レクビオ皮下注）が11月22日に薬価収載および発売された。それに先立ち開催されたメディアセミナーにおいて、山下 静也氏（りんくう総合医療センター 理事長）が薬剤メカニズムや処方対象者について解説した（主催：ノバルティスファーマ）。インクリシランナトリウムはPCSK9阻害薬と異なる作用機序　PCSK9は、LDLの肝臓への取り込みを促進するLDL受容体を分解して血中LDLの代謝を抑制する効果があり、PCSK9阻害薬として国内ではモノクローナル抗体のエボロクマブ（商品名：レパーサ皮下注）が2016年に上市している※。一方、インクリシランナトリウムはPCSK9蛋白をコードするmRNAを標的としたsiRNA（低分子干渉RNA）製剤で、「GalNAc（N-アセチルガラクトサミン）という構造体を有することで標的組織である肝臓に選択的に取り込まれ、肝細胞内で肝臓のRNAi機構によりPCSK9蛋白の産生を抑制するというまったく異なる作用機序を持つ」と、山下氏はインクリシランナトリウムと既存のPCSK9阻害薬の主な違いについて説明した。※現在、アリロクマブは特許の関係で国内販売が中止されている。インクリシランナトリウムが低い目標達成率に切り込む　インクリシランナトリウムの適応の主な対象患者は、2次予防・高リスク患者（1：急性冠症候群、2：家族性高コレステロール血症、3：糖尿病、4：冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併、のいずれかを有する）。しかし現状では、これらの患者に対するLDL-Cの管理目標値（70mg/dL未満）の達成率はわずか25%に留まっていることが直近の山下氏らによる研究1）から明らかになった。他方で、動脈硬化性疾患または糖尿病がある心血管疾患のリスクが高い患者の33%でスタチン/エゼチミブによる治療が処方後100日未満しか継続されていないことも日本医療データセンターのデータベースで判明した。　そして、LDL-C値の管理におけるもう1つの問題が、家族性高コレステロール血症に対する既存薬による治療効果の低さである。PCSK9阻害薬が上市される前に実施されたFAME Study2）からは、FH患者では1次予防の達成率は12％（528例中65例）、2次予防の達成率はわずか2％（165例中3例）という現状が浮き彫りになったが、これに対し同氏は「インクリシランナトリウムを投与することで、目標値を達成できる。安全性（心血管死、心停止からの蘇生、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中の発現割合を含む）においてもプラセボ群と同等だった。なお、心血管イベント抑制効果を検証する臨床試験は現在実施中である」とコメントした。　このほか、インクリシランナトリウムは医療機関で投与する皮下注射薬で、年2回投与（投与間隔：初回、初回から3ヵ月後、以降6ヵ月に1回）であることから治療アドヒアランスの向上が期待できる点、スタチン不耐患者にも有用である点にも触れ、「2次予防において極めて高リスク患者が本薬剤の主な対象者であり、1次予防高リスク患者においては発症予防目的の使用が考えられる。自己注射を敬遠している患者にはインクリシランナトリウムを使うなど、患者のライフスタイルに応じてPCSK9阻害薬と本剤を使い分けられるのではないか」と締めくくった。＜製品概要＞商品名：レクビオ皮下注300mgシリンジ一般名：インクリシランナトリウム効能・効果又は性能：家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症ただし、以下のいずれも満たす場合に限る。・心血管イベントの発現リスクが高い・HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分、又はHMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない用法・用量：通常、成人にはインクリシランナトリウムとして1回300mgを初回、3ヵ月後に皮下投与し、以降6ヵ月に1回の間隔で皮下投与する。製造販売承認取得日：2023年9月25日薬価基準収載日：2023年11月22日発売日：2023年11月22日薬価：44万3,548円（300mg 1.5mL/筒）―――　なお、日本動脈硬化学会は2018年にPCSK9阻害薬の適正使用に関する声明文3）を出し、それに続いて、2021年には継続使用に関する指針4）も出している。

　日本循環器学会と日本血管外科学会の合同ガイドライン『末梢動脈疾患ガイドライン』が、昨年（2022年）改訂された。この記事はCareNet .comでも紹介されたので、ご覧になった方も多いのではないかと思う。　冠動脈疾患以外のすべての体中の血管の疾患を末梢動脈疾患（PAD）と呼び、さらに下肢閉塞性動脈疾患をLEAD、上肢閉塞性動脈疾患をUEADに分ける。脳血管疾患はこの分類からいけばUEADということになるが、こちらは通常別途議論される。そうするとPADの中で最も多く、かつ重要な疾患がLEADということになる。その危険因子としては4大危険因子である高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙が挙げられるが、腎透析が独立した危険因子であることは付け加えておく必要があるだろう。　そのLEADの中でとくに下肢虚血、組織欠損、神経障害、感染など肢切断リスクを持ち、早急な治療介入が必要な下肢動脈硬疾患がとくに「chronic limb-threatening ischemia ：CLTI」と呼称され、「包括的高度慢性下肢虚血」と訳される。ガイドラインにもあるように速やかに血行再建術が施行される場合がほとんどであるため、その自然歴の報告は大変少ないものの、血行再建術が非適応ないし不成功だったCLTI患者の6ヵ月死亡率は、20％に上ることが報告されている。　今回の他施設共同研究では主要エンドポイントがスキャフォールド群で173例中135例、血管形成群で88例中48例となっているが、これは研究の対象患者が膝窩動脈疾患とはいってもCLTI例ばかりではなく、有症状ながらもそれほどの重症例ではないものも組み入れられていたためと考えられる。この結果は生体吸収型のステントにかなり有利なものになっているが、一方で批判的な見方も忘れてはならないと思う。　血管内治療に携わったことのある医師ならば、以前生体吸収型の冠動脈ステントがやはり今回のスポンサーであるアボットから発売されて一時話題になったが、血栓症のリスクが高いことが問題となり、現在はこの技術の開発や普及がほぼ中断された状態になっていることをご存じだと思う。　一方足の血管において、とくに膝窩動脈の治療においてはステントが血管内に残留していることによる足の可動制限が大きな問題となる。膝窩動脈の治療は、下肢動脈の他の部位の治療とは違った見方がされる必要があるのである。さらに足の血管は冠動脈に比して血流が遅く、血管内の炎症が進行しやすいため、血栓症のリスクが高まると考えられている。その点生体吸収型ステントは、一定期間で分解・吸収されるため、血管内に留まる時間が短く血栓症のリスクを下げるばかりでなく、可動制限が一定期間で解消されるのではないかと期待が持たれている。　しかしその一方、生体吸収性ステントは、金属製ステントよりも血栓の発症そのものは起こりやすく、また金属ステントに比して厚みのある構造になっていることから、留置後の血管治癒反応が起こりにくく、血管内腔にデバイスの一部が浮いた状態となる「遅発性不完全圧着」が生じ、これがさらに血栓症の危険を高めるのではないかとも危惧されている。　評者は今回の試みを評価するものではあるが、もうしばらくフォローアップ期間を置いて判断する必要があるのではないかと思う。また、重症例に絞った結果も知りたいところである。そして何といっても、外科的な治療との比較が行われることが重要なのではないかと考えるものである。評者は内科医であるから外科領域について軽々に言及することは控えなければならないが、あえていえば、最近末梢血管治療を手掛ける外科医（下肢の血管は血管外科医だけでなく形成外科でも一部手掛けられている）が、どんどん減少していること、それもあってか新しい術式の開発が積極的になされていないことが気になるところである。　なお、今回の研究は動脈硬化性狭窄を対象としているが、はっきり動脈瘤を形成している場合は、現在でも外科手術が第一選択であることは付け加えておかなければならないだろう。

新たな医薬品不足騒動が勃発するのか？ 11月16日、持続性GLP-1受容体作動薬で肥満症を適応とするセマグルチド製剤ウゴービ皮下注の薬価収載が中央社会保険医療協議会で了承されたことに関して私が思ったことだ。ご存じのようにセマグルチドはもともと2型糖尿病を適応とし、用量も異なる注射剤（商品名：オゼンピック）と経口薬（同：リベルサス）がすでに発売されているが、体重減少効果の高さから「GLP-1ダイエット」を謳う不適正使用の自由診療が跳梁跋扈し、その結果、在庫不足による限定出荷が続いている。実はまったくの偶然だが、数年前、セマグルチドの肥満症の治験に参加登録した友人から、冗談交じりで「参加してみる？」と誘われたことがあった。その治験参加条件は、BMIが27以上で2つ以上の肥満に関連する健康障害を有する、あるいはBMIが35以上で今のウゴービ皮下注の適応と同じである。当時の私はBMIが26.8、血圧値は150/100mmHg、検査値上は高トリグリセライド血症だったので、“もうちょっと頑張れば”基準を満たす状態だった。だが、この誘いは断った。適応上のボーダーラインにいる自分が薬の力を使って痩せようとするのはあまりにも邪道だと思ったからだ（もちろん適応を満たす人が使うことを批判はしない）。そして数ヵ月後、この友人の姿を目にし、誘いを断って良かったと思った。確かに彼は私の目から見ても驚くほど痩せた。しかし、その様をあえて言葉を選ばずに表現すると、魚の干物のようにしわがれた痩せ方だったのだ。本人はそこそこに満足気だったが、一方で周囲に「最近はビールの匂いを嗅ぐと気持ち悪くなる」と、何とも微妙な物言いをしていたらしい。結局、私は彼の姿を見たことをきっかけに運動量を増やすという地味な取り組みを行い、約2年でBMIは22、収縮期血圧が120mmHg弱、脂質検査もすべて正常値まで改善し、今もほぼ維持できている。もっともここまでに至る努力は、かなり大変だったとの実感もあるため、誰かに勧めようとも、何もしない人を怠慢とも思わない。むしろダイエット目的でGLP-1受容体作動薬を入手するために自由診療を利用する人のほうがよっぽど問題だとすら思う。今回のウゴービ皮下注に関して言えば、「最適使用推進ガイドライン」も策定され、処方できる施設要件や患者要件も定められた。製造販売元のノボ ノルディスクファーマも厚生労働省に対し、保険診療、自由診療に関係なく、同ガイドラインの施設要件を満たした施設のみでの流通を前提にすると伝えているらしい。しかし、本当にこれで今の問題が解決するのだろうか？ 正直、疑問である。そもそも「オゼンピック」や「リベルサス」のほうは何も縛りがなく、しかも世の人の潜在的なダイエット願望はかなりすそ野が広いからだ。今やインターネットで「オゼンピック」「リベルサス」のキーワード検索をすれば、SNS上では一部のインフルエンサーも含む使用体験者の話がごまんと登場し、吐いて捨てるほど自由診療クリニックが引っ掛かる。希望する人もどうかと思うが、それ以上に安易に処方する医師のモラルとはいかがなものか？ちなみに以前、この件について私自身が一時期に周辺調査した情報に基づくと、GLP-1受容体作動薬を使ったダイエット目的の自由診療を受診すると、最も使用を勧められるのはオゼンピックだという。リベルサスのほうがダイエット希望者には簡便だと思ってしまいがちだが、私が話を聞いた両手指を超える受診経験者（というかこの状況、なんとかならんものか）の中でリベルサスを第一選択として勧められた人は1人しかいない。しかもそうした人に話を聞くと、オゼンピックを第一選択にする医師はほぼ一様に「経口薬は服用方法が複雑（やや少なめの水で服用し、服用後30分は飲食できない）で、これを厳守しないと効果ありませんよ。注射のほうが確実です」と言うらしい（この証言には複数の経営母体の違うクリニックの受診者が含まれている）。妙なところだけエビデンスっぽいというか、患者に寄り添うかのような言い方をするところが、正直言って不快である。さらにこの件ではあちこちから出所不明で裏取りしようのない情報が大量に発信されてくるのも特徴である。私がこれまで直接、あるいは信頼性の高い間接情報として聞いた話をざっと列挙してみよう。「正直、明らかに自由診療に使うんだろうなという発注はありますよ。ただ、保険診療も行っている医療機関だと、必要以上に詮索することはできない」（関東地方の卸関係者）「限定出荷のオゼンピックは直近の納入実績で配分され、自由診療クリニック同士で奪い合い状態。そこに糖尿病患者の多い医療機関の門前薬局が絡んで、自由診療クリニックに在庫の一部を横流ししているらしい」（東北地方の保険薬局薬剤師）「先日、知人の紹介で注射の痩せ薬を保険診療で手に入れたと喜んでいた人がいましたよ。確かにその人はオゼンピックを持っていたのですが、それ以外に医師から『飲まなくていいけど、これも出しておくね』と言われた薬があり、よく調べるとほかの経口糖尿病治療薬でした。本人は健康診断でも血糖値が高いと指摘されたことはないと言っていました」（都内の運輸系会社勤務）「自分で使ってますよ」（40代の女性医師）これは私がこの件に関連して耳にした話のほんの一部に過ぎない。こうした話を書き出したらきりがないほどだ。同時に日本の医療も「モラル・ハザードの総合商社」化がかなり進行しているのか、と残念な思いで一杯である。

【11月24日　いい尿の日】〔由来〕寒さが本格化してくる時期である11月の「いい（11）にょう（24）」（いい尿）と読む語呂合わせからクラシエ製薬株式会社が制定。寒さが増すと頻尿・夜間尿などの排尿トラブルが増えることから、その啓発や症状に合った治療を広く呼び掛けることが目的。関連コンテンツ女性の頻尿、どう尋ねるべき？【Dr.山中の攻める！問診3step】骨盤底筋トレーニングは排尿トラブルの快適生活術【使える！服薬指導箋】β3アドレナリン受容体に作用して膀胱容量を増大させる過活動膀胱治療薬「ベオーバ錠50mg」【下平博士のDIノート】新・夜間頻尿診療ガイドラインで何が変わるか／日本排尿機能学会尿失禁が生命予後に影響？OABに早期介入の必要性

インフルエンザワクチン、鶏卵アレルギー患者は打っていい？講師国立病院機構 三重病院　長尾 みづほ 氏【今回の症例】3歳男児。重度の鶏卵アレルギーがあり、これまでインフルエンザワクチンを接種したことがない。今回、インフルエンザワクチンの接種について相談するために来院した。

　早期アルツハイマー病患者において、完全ヒトモノクローナルIgG1抗体のgantenerumabは116週時点のアミロイド負荷をプラセボより減少させたものの、臨床症状の悪化を抑制しなかった。米国・ワシントン大学のRandall J. Bateman氏らGantenerumab Study Groupが、30ヵ国288施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較第III相試験「GRADUATE I試験」および「GRADUATE II試験」（それぞれ15ヵ国156施設、18ヵ国152施設）の結果を報告した。アミロイドβ（Aβ）を標的とするモノクローナル抗体は、早期アルツハイマー病患者の認知機能や身体機能の低下を遅らせる可能性がある。gantenerumabは、Aβの凝集体に対して高い親和性を有しており、皮下投与のアルツハイマー病治療薬として開発が進められていた。NEJM誌2023年11月16日号掲載の報告。116週後の臨床認知症評価尺度6項目合計スコア（CDR-SB）を評価　研究グループは、陽電子放射断層撮影（PET）または脳脊髄液（CSF）検査でアミロイド斑が認められ、臨床認知症評価尺度（CDR）の全般的スコア（CDR-GS、範囲：0～3、スコアが高いほど認知障害が高度）が0.5または1、ミニメンタルステート検査（MMSE）スコアが22以上（範囲：0～30、スコアが低いほど認知障害が高度）などのアルツハイマー病による軽度認知障害または軽度アルツハイマー型認知症を有する50～90歳の患者を登録し、gantenerumab群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　投与量は120mg（4週ごと、3回）より開始し、255mg（4週ごと、3回）、510mg（4週ごと、3回）と漸増した後、510mgを2週ごとに皮下投与した。　主要アウトカムは、116週時点のCDR6項目合計スコア（CDR-SB、範囲：0～18、スコアが高いほど認知障害が高度）のベースラインからの変化量であった。CDR-SBのベースラインからの変化量に有意差なし　GRADUATE I試験に985例、II試験に980例が登録された。ベースラインのCDR-SBスコアは、それぞれ3.7、3.6であった。　116週時点のCDR-SBスコアのベースラインからの変化量は、GRADUATE I試験ではgantenerumab群3.35、プラセボ群3.65であり（群間差：－0.31、95％信頼区間[CI]：－0.66～0.05、p＝0.10）、II試験ではそれぞれ2.82、3.01であった（－0.19、－0.55～0.17、p＝0.30）。　116週時点の脳アミロイドPET画像におけるアミロイドのgantenerumab群とプラセボ群の差は、GRADUATE I試験では－66.44センチロイド、II試験では－56.46センチロイドであり、gantenerumab群でのアミロイド陰性状態の患者の割合はGRADUATE I試験で28.0％、II試験で26.8％であった。また2試験のいずれにおいても、gantenerumab群がプラセボ群と比較してCSF中のリン酸化タウ181濃度が低く、Aβ42濃度が高かったが、PETでのタウ凝集蓄積は両群で同程度であった。　浮腫を伴うアミロイド関連画像異常（ARIA-E）は、gantenerumab群で24.9％に認められ、症候性ARIA-Eの発現率は5.0％であった。プラセボ群はそれぞれ2.7％、0.2％だった。

　心血管疾患既往で過体重または肥満だが糖尿病既往のない患者において、セマグルチド皮下投与はプラセボと比較し、平均追跡期間39.8ヵ月における心血管死・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合エンドポイントの発生率を有意に減少した。米国・ケース・ウェスタン・リザーブ大学Cleveland Clinic Lerner College of MedicineのA Michael Lincoff氏らが、41ヵ国804施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照優越性試験「SELECT試験」の結果を報告した。GLP-1受容体作動薬のセマグルチドは、糖尿病患者において有害心血管イベントのリスクを減らすことが示されているが、糖尿病既往のない過体重または肥満患者において、心血管リスク減少が可能か否かについては明らかにされていなかった。NEJM誌オンライン版2023年11月11日号掲載の報告。約1万7,600例をセマグルチド群とプラセボ群に無作為化　研究グループは、45歳以上でBMI値27以上、心血管疾患（心筋梗塞、脳卒中、症候性末梢動脈疾患）既往だが糖尿病既往のない患者を登録し、セマグルチド群とプラセボ群に1対1の割合に無作為に割り付け、週1回皮下投与した。　糖尿病と診断されたことがある、スクリーニング時のHbA1c値が6.5％以上、過去90日以内に血糖降下薬またはGLP-1受容体作動薬を投与、といった患者は除外した。投与量は0.24mgの週1回投与より開始し、16週後に目標用量の2.4mgに達するまで4週ごとに増量した。　主要エンドポイントは、心血管死・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合とし、time-to-first-event解析を行った。副次エンドポイントは心血管死、心不全複合エンドポイント（心血管死または心不全による入院または緊急受診）および全死因死亡で、階層的に評価した。安全性も評価した。　2018年10月～2021年3月に計1万7,604例が登録され、8,803例がセマグルチド群、8,801例がプラセボ群に割り付けられた。セマグルチドまたはプラセボの曝露期間（平均±SD）は34.2±13.7ヵ月、追跡期間は39.8±9.4ヵ月であった。心血管イベントはセマグルチド群で20％有意に減少　主要エンドポイントの心血管イベントの発生は、セマグルチド群8,803例中569例（6.5％）、プラセボ群8,801例中701例（8.0％）で、セマグルチド群のプラセボ群に対する優越性が示された（ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.72～0.90、p＜0.001）。　副次エンドポイントの心血管死の発生は、セマグルチド群223例（2.5％）に対し、プラセボ群262例（3.0％）であったが、セマグルチド群のプラセボ群に対する優越性が示されず（HR：0.85、95％CI：0.71～1.01、p＝0.07）、以降の副次エンドポイントの評価は行われなかった。　投与中止に至った有害事象は、セマグルチド群で1,461例（16.6％）、プラセボ群で718例（8.2％）に認められた（p＜0.001）。

　年末調整に確定申告…。年末から春にかけては税金を意識する機会が増える。さらに、最近では定額減税や新NISAスタートなど、税金に関する話題が増加している。ケアネットでは、会員の勤務医（勤務先病床数：20床以上）1,021人を対象に、「今年行った、来年やりたい節税対策」についてアンケートを実施した（調査日：10/6～8）。　「Q1.今年（2023年）の所得について、確定申告をする予定ですか？」という設問には、9割以上の医師が「はい」と答えた。確定申告の条件である「年収2,000万円超」「年間20万円以上の副収入」にほとんどの回答者が当てはまっているようだ。　「Q2.個人の節税目的で、今年利用した・する予定のものは？（複数回答）」という設問では「ふるさと納税」が842票となり、次点の「（年末調整や確定申告で申告する）生命保険料控除」に大きく差を付けて1位となった。「ふるさと納税」は30、40、50、60代すべてにおいて最も利用者の多い節税策だった（70代以上は「生命保険料控除」が最多）。30代では「ふるさと納税」の次に多く人が行っている節税策は「NISA」、続いて「iDeCo」だったが、ほかの年代では「生命保険料控除」が続いた。若い世代ほど民間の生命保険には加入せず、その分を自分で投資・運用するという傾向があるようだ。　「Q3.個人の節税目的で、来年利用予定・利用したいものは？（複数回答）」の設問では「ふるさと納税」が変わらずトップを占めたものの、来年から始まる「新NISA」のが話題の「NISA」を選択する人が各年代とも大幅に増加した。「今年利用した」の設問では回答者がゼロだった「法人設立」「不動産投資」の項目にも、少数ながら選択者がいた。　「Q4. 節税の知識を得るために、これまでにしたことは？（複数回答）」との設問では、「節税・税金をテーマにしたWeb記事・雑誌・書籍を読む」が最多で、約半数の回答者が選択した。「節税・税金に詳しい知人・友人に話を聞く」が29％、「節税・税金をテーマにしたセミナーに出席する」は6％が選択した。「税理士に相談する・税理士を雇う」という本格的な対策を行う人も8％いる一方で、「とくになにもしていない」という人が30％いるなど、医師の節税への関心は二極化しているようだ。　最後に「節税対策をはじめ、税金への思いや意見」を聞いたところ、「勤務医にとっては、税負担が多過ぎる」（60代・内科）、「頑張って働くほど損をする、と思わせる現行制度をどうにかしてほしい」（40代・皮膚科）という声が目立った。一方で、「納税は、国民の義務」（50代・形成外科）、「社会に対する義務、度を過ぎた節税はすべきではない」（60代・血液内科）といった、節税に批判的な意見も寄せられた。　総じて、回答者からは税負担そのものよりも「所得税、住民税の割合が大きい。収入に応じた特典を増やしてほしい」（40代・精神科）、「高所得者は税負担が大きいのに、所得制限のために利用できない制度が多いことが不満」（40代・呼吸器外科）といった、多くの税金を払っているのに再配分が不公平という意見や「ふるさと納税は企業に手数料が入るので、直接自治体に寄付する仕組みがほしい」 （60代・内科）といった、制度の不備を訴える声が目立った。　さらに「信頼できる節税対策情報を、どこから得ればいいのかがわからない」（40代・消化器外科）、「仕組みからよくわからないので、体系的に学びたい」（40代・内科）といった「税金制度が複雑でよくわからない」「税金・節税について学びたい」という声も多く寄せられた。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。https://www.carenet.com/enquete/drsvoice/cg004468_index.html　さらに、ケアネットの連載「医師のためのお金の話」の執筆者による「医師が取り組むべき節税対策」をテーマにした特別寄稿も公開中。https://www.carenet.com/useful/okane/cg004466_index.html

　既治療の転移を有するトリプルネガティブ乳がん（TNBC）に対してペムブロリズマブを化学療法と比較したKEYNOTE-119試験では、主要評価項目である全生存期間がペムブロリズマブは化学療法と同等であったが、ペムブロリズマブの治療効果はPD-L1発現レベルが高いほど大きかったことが報告されている。今回、本試験における健康関連QOLを解析した結果、臨床アウトカムと一致しており、PD-L1陽性スコア（CPS）10以上の患者の結果に左右されるようであると英国・Barts Cancer Institute, Queen Mary University of LondonのPeter Schmid氏らが報告した。European Journal of Cancer誌2023年12月号に掲載。　本試験は、対象患者をペムブロリズマブ群（3週ごと200mgを静脈内投与、最大35サイクル）と医師選択治療群に1対1で無作為に割り付けた。事前に規定された探索的評価項目は、健康関連QOL（EORTC QLQ-C30、QLQ-BR23）のベースラインからの変化と有用性（EQ-5D-3L）であった。悪化するまでの期間（time to deterioration：TTD）は、治療開始から最初に10点以上悪化するまでの期間とした。　主な結果は以下のとおり。・健康関連QOLはPD-L1 CPSが10以上の187例を解析した。・ベースラインから6週時点（主要解析時）までの変化は、QLQ-C30 GHS/QoL（最小二乗平均スコアの群間差：4.21、95％信頼区間：－1.38～9.80）、QLQ-C30の機能尺度（身体、役割、認知、社会）、QLQ-C30の症状尺度/項目（疲労、悪心/嘔吐、呼吸困難、食欲不振）、QLQ-BR23の症状尺度/項目（全身療法による副作用、脱毛による動揺）において、化学療法よりペムブロリズマブで良好だった。・TTD中央値は、QLQ-C30のQHS/QoL（4.3ヵ月vs.1.7ヵ月）、QLQ-C30の悪心/嘔吐（7.7ヵ月vs.4.8ヵ月）、QLQ-BR23の全身療法による副作用（6.1ヵ月vs.3.4ヵ月）において、化学療法よりペムブロリズマブのほうが長かった。・その他の健康関連QOLの評価項目は、治療による差がほとんど認められなかった。

　インスリンレベルを低下させる炭水化物制限は、アルツハイマー病（AD）発症を遅らせる可能性がある。炭水化物の摂取を制限するとインスリン抵抗性が低下し、グルコースの取り込みや神経学的健康が改善すると考えられる。ADの特徴は、広範な皮質の萎縮だが、アミロイドーシスが確認されたAD患者において、正味炭水化物摂取量の低下が皮質萎縮の軽減と関連しているかは、明らかとなっていない。米国・Pacific Neuroscience Institute and FoundationのJennifer E. Bramen氏らは、炭水化物制限を行っているアミロイド陽性アルツハイマー病患者を対象に、中程度～高度の炭水化物摂取の場合と比較し、皮質厚が厚いとの仮説を検証した。Journal of Alzheimer's Disease誌2023年10月号の報告。　アミロイド陽性アルツハイマー病患者31例を、正味炭水化物のカットオフ値130g/日に基づき2群に分類した。皮質厚は、FreeSurferを用いて、MRIのT1強調画像より推定した。皮質表面分析は、クラスタワイズ回帰分析を用いて、多重比較のために補正した。群間差異の評価には、両側独立サンプルt検定を用いた。交絡因子を考慮した連続変数として正味炭水化物を用い、線形回帰分析も行った。　主な結果は以下のとおり。・正味炭水化物摂取量が低い群は、体性運動ネットワークおよび視覚ネットワークの皮質厚が有意に厚かった。・線形回帰では、正味炭水化物摂取レベルの低下は、前頭頭頂葉、帯状鞠膜、視覚ネットワークの皮質厚の厚さとの有意な関連が認められた。　著者らは「炭水化物制限は、AD患者の皮質萎縮を軽減する可能性がある。正味炭水化物摂取を130g/日未満に抑えることは、検証済みのMIND食を順守することにつながり、インスリンレベル低下による恩恵も受けることになるであろう」としている。

　BMJ誌2023年10月31日号に、HER2陽性転移乳がん1次治療におけるpyrotinibによる無増悪生存期間（progression free survival：PFS）の改善を示したPHILA試験の結果が公表された。pyrotinibは中国で開発されたHER2をターゲットとしたチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor：TKI）であり、HER2陽性転移乳がんの2次治療におけるカペシタビンへの上乗せがラパチニブと比較して、PFS（Xu B, et al. Lancet Oncol. 2021;22:351-360.）ならびに全生存期間（overall survival：OS）（SABCS2021）を改善することが示されている。　PHILA試験ではトラスツズマブ＋ドセタキセルにpyrotinibまたはプラセボを上乗せし、PFSで24.3ヵ月vs.10.4ヵ月（ハザード比：0.41、95％信頼区間：0.32～0.53、片側p＜0.001）と大きな改善を認めた。一方、有害事象はpyrotinib群で14％と増加し、とくに下痢の増加が著しかった。下痢はHER2TKIの一般的な有害事象であり、pyrotinibで特別増加するということではなさそうである。　pyrotinibは中国国内でのみ開発されている薬剤であるが、それ以外にもこの試験を解釈するうえでいくつか注意すべきポイントがある。まず、世界的なHER2陽性転移乳がんの1次治療はペルツズマブ＋トラスツズマブ＋タキサン療法であるということである（Swain SM, et al. N Engl J Med. 2015;372:724-734.）。ペルツズマブの上乗せはPFSのみならずOSも延長する。一方、PHILA試験では中国国内での承認の関係からペルツズマブは使用されていない。さらに現在、抗体薬物複合体（antibody drug conjugate：ADC）であるトラスツズマブ デルクステカンの1次治療における有用性を検証するDESTINY-Breast09試験（NCT04784715）が実施されており、この結果次第ではHER2陽性転移乳がんの1次治療が変わる。　さらに、TKIについても以前から使用されているラパチニブに加えて、3次治療においてtucatinibのトラスツズマブ＋カペシタビンへの上乗せがPFS、OSを延長するのみならず、脳転移に対して有効であることが示されている（Murthy RK, et al. N Engl J Med. 2020;382:597-609.）。さらにアップフロントでのADCとの併用の有効性に関する検証も行われている（NCT03975647、NCT04539938）。pyrotinibも重要な薬剤であるが、ペルツズマブやADCとの併用の有用性について検証されなければ、私たちの実臨床への影響は大きくないといえよう。

五百四の段　「ゴジラ－1.0」を観た！ウチのマンションではクリスマスツリーの飾り付けも済み、すっかり年末気分です。そろそろ年賀状の準備もしなくてはなりません。さて、先日のこと。女房とともに話題の映画「ゴジラ－1.0」を観てきました。これは「ゴジラ マイナスワン」と読むそうです。日本で第30作目のゴジラ映画になるとのことでした。数量政策学者の高橋 洋一氏や評論家の岡田 斗司夫氏など、有名人は軒並み絶賛しています。とくに高橋 洋一氏は3回も見て自身のYouTube「高橋洋一 映画の話チャンネル」でゴジラについて熱く語っていました。これまで私自身が劇場で2回見たのは「ボヘミアン・ラプソディ」と「ハドソン川の奇跡」くらいです。「ゴジラ－1.0」の2回目があるかというと……どうかな。それにしても「怪獣映画とヒューマンドラマを高度なレベルで融合した」と言っている人が多いですが、確かにそういう面はあるかと思います。以下、ネタバレに気を付けてちょっとだけ感想を述べましょう。舞台は終戦直後の日本。アメリカにやられて何もかも失った日本はゼロの状態。そこにゴジラが現れて大暴れして、ゼロ以下のマイナスになってしまうわけです。例えて言うと、格闘技か何かでアメリカ代表にコテンパンにやられてダウンしている日本代表に、怒り狂うアフリカ象が襲い掛かってきたみたいなもの。もう無茶苦茶な設定です。で、ヒューマンドラマ部分を語るとすれば「アメリカ代表には敗けたけど、アフリカ象を倒してこの国を守ってやる」という日本男児の心意気になるのでしょうね。でも、素手でアフリカ象に勝てるわけがありません。まさしく恐怖と絶望です。さらにゴジラには放射熱線という必殺技があり、これが発射されると核爆発のような威力があるので、どこからどう見ても対抗することができません。このような状況の中で主人公たちがどう戦い、どのような結末を迎えるのか、それについては黙っておきますので、皆さん、それぞれに劇場で確認してください。一緒に行った女房は「怖い。ゴジラ怖すぎる！」と言っていました。女房による怖さポイントは、ゴジラはいつも怒っている目が合ったら追いかけられる話し合いが通じない破壊と殺戮自体が目的化している知らないうちに距離を詰められるといったところだそうです。この映画、初日から大ヒットしており世界制覇も企んでいるそうです。好き嫌いは分かれると思いますが、話題についていくためにも一度は劇場で観ておくことをお勧めします。ということで最後に1句荒れ狂う　ゴジラが去ったら　年末だ

【11月23日　ふさふさの日】〔由来〕毛が元気に立っているイメージの「11」と、多くの髪の毛を連想させる「フサフサ（23）」と読む語呂合わせでAGAスキンクリニックが制定。薄毛は治療できる時代になったということを多くの人に知ってもらうことが目的。関連コンテンツ12歳から使用可能な経口の円形脱毛症治療薬「リットフーロカプセル50mg」【下平博士のDIノート】「AGA（男性型脱毛症）」【診療よろず相談TV】円形脱毛症の母親の出生児が抱えるリスクとは？中等症～重症円形脱毛症、ritlecitinibで改善／Lancet脱毛治療での栄養サプリ使用は、安全・有効か？

4年ぶりの改訂で総説とCQを徹底的にブラッシュアップ！口腔癌診療に関わる医療者必携の診療ガイドライン、4年ぶりの改訂版出来。2019年版およびNCCNガイドラインを骨格とした診療アルゴリズムに添う内容に総説をブラッシュアップし、すべての診療指針を詳細に解説します。また、新たなクリニカルクエスチョン（CQ）も、GRADEアプローチをはじめ各種の方法でエビデンスを精密に解析しました。保険診療を基本とした口腔癌診療全体をカバーする、臨床でさらに使いやすくなった決定的最新版です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    口腔癌診療ガイドライン 2023年版 第4版定価4,620円（税込）判型B5判頁数252頁（図数：17枚）発行2023年11月編集口腔癌診療ガイドライン改訂合同委員会

中国への原薬依存Unsplashより使用2018年に突如セフェム系抗菌薬の供給が危ぶまれる状況になったことを覚えているでしょうか。また、呼吸器内科では、とくにカルバペネム系抗菌薬の不足が一部の抗酸菌感染症で「標準治療ができない」という事態を引き起こしました。当時、ほとんどが中国に原薬の製造を依存してしまっており、何らかのトラブルで流通が懸念されると、日本のβラクタム系抗菌薬が壊滅的な事態に陥ってしまうのです。原薬に使われている化学物質は、2000年頃までは国内の供給だったのですが、コスト削減のため安価な中国製にスイッチされています。しかし、中国における原薬価格のダンピングによって、国内の原薬工場はほとんど閉鎖となりました。2015年1月に施行された環境保護法の全面改正により、原薬の値段がこの数年間で2倍以上に高騰しています。さらに、ジェネリック医薬品の台頭や医療費抑制もあって、抗菌薬の薬価は全体的に値下げが進んでいます。そのため、現在抗菌薬は製薬会社にとって儲からない製品になりつつあるわけです。2019年に、関連4学会が政府に要望書を提出し、とくに欠かせない薬剤の安定供給を要請しています。そして、2022年12月に、国民の医療において重要な抗菌薬としてペニシリン系抗菌薬およびセフェム系抗菌薬の原薬が国産化される方向になりました1）。ようやく、といったところです。公益財団法人日本感染症医薬品協会に「βラクタム系抗菌薬原薬国産化委員会」も設置されました。これによって原薬を国内で作っていこうという方向に舵が切られました。製造可能なメーカーは限られているペニシリン系では6-APAという原薬がカギを握っていますが、この生産には、菌株、大型培養設備、大量の水、廃水処理設備が必要になります。これが可能な医薬品メーカーは限られています。また、早くても2025年くらいから6-APAの製造が本格的に稼働することになりますので、原薬が日本で恒常的に流通するのはもっと先になるかもしれません。こういった施策が可能な大きな母体のメーカーは限られていますが、日本の感染症の未来のために、今こそ中国依存型を脱するときです。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：経済施策を一体的に講ずることによる安全保障の確保の推進に関する法律に基づく抗菌性物質製剤に係る安定供給確保について

　慢性疼痛および片頭痛は、患者のQOLや生産性の低下などの経済的な負担が大きいにもかかわらず、十分に治療されていないケースが少なくない。治療を受けない理由を明らかにすることは、介護を求める行動を改善するための介入を可能にするためにも重要である。しかし、日本において、疾患特有の治療を受けない理由に関する報告は限られている。順天堂大学の唐澤 佑輔氏らは、慢性疼痛および片頭痛を有する未治療の患者における医療アクセスへの障壁を明らかにするため、調査を行った。その結果から、痛みに伴うリスクとその原因、安価な治療選択肢の利用の可能性、適切な治療施設へのアクセスについて患者教育を行うことで、治療率が向上する可能性が示唆された。Frontiers in Pain Research（Lausanne, Switzerland）誌2023年10月3日号の報告。　慢性疼痛および片頭痛患者を対象に、非介入的な横断的インターネット調査を行った。主要評価項目は、慢性疼痛および片頭痛の未治療の理由とした。副次的評価項目は、患者背景、患者報告ベースのアウトカム、ジェネリック医薬品またはオーソライズド・ジェネリック（AG）の認知度、医療アクセスに関する因子を含めた。　主な結果は以下のとおり。・2021年、慢性疼痛患者1,089例（未治療：605例、55.6％）および片頭痛患者932例（未治療：695例、74.6％）を対象に調査を行った。・治療を受けない理由は、慢性疼痛では「痛みを我慢できる」、片頭痛では「市販薬で疼痛管理が可能」であった。・未治療の慢性疼痛と有意な関連が認められた因子は、若年であること、最寄りの医療機関までの移動時間が短い、痛みが少ない、ADLスコアが高い、後発医薬品やオーソライズド・ジェネリック（AG）に対する認識の低さであった。・未治療の片頭痛と有意な関連が認められた因子は、女性であること、最寄りの医療機関までの移動時間が短い、人口5万人未満の自治体に居住、中等度～重度の痛みを経験、ADLスコアが高い、AGに対する認識の低さであった。・AGの認識率は、治療を受けた患者のほうが、未治療の患者よりも2倍高かった。