硬貨やカトラリー、ビスケット缶などの医療現場で一般的にみられる物品が、意図せずに磁気共鳴画像診断装置（MRI）のある部屋に持ち込まれた場合、重大な人体組織損傷や骨折といった危害が生じる可能性があり、患者および医療従事者はMRI環境への強磁性体の持ち込みに伴う危険性を十分に認識する必要があることが、シンガポール・国立大学病院（NUH）のShao J. Ong氏らが実施した「CHRISTMAS研究」で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年12月21日号クリスマス特集号「MARGINAL GAINS」で報告された。3T MRIスキャナーで、12種の物品の人体組織貫通をシミュレート　CHRISTMAS研究は、3テスラ（T）のMRIスキャナーの磁場における、医療現場で一般的にみられる物品の挙動と、スキャナーへ向かって引き寄せられる力および人体組織貫通の可能性の調査を目的とする前向きin situ実証研究である（特定の研究助成は受けていない）。　臨床用の3T MRIスキャナー（Siemens Magnetron Skylar Tim Dot system、12年3ヵ月使用）を用い、病院内やMRI検査室付近で一般的にみられ、患者や医療従事者が所持している可能性のある12種の物品について、弾道ゲルを使用した人体組織貫通のシミュレーションを行った。ビスケット缶で骨折の可能性も　SANTA（ニュートン力学が適用され加速度が生じる位置）の測定値には、20ペンス、50ペンス、2ポンド硬貨の0cmから、ナイフおよびビスケット缶の152～161cmまでの幅を認めた。また、1ペニー、2ペンス、5ペンス、10ペンス硬貨は、ガントリーの入り口から100cmを超える距離で、スキャナーのボアに向かって自己推進し加速した。　弾道ゲル（模擬人体組織）を貫通したのは5つの物品のみだった。貫通深度は、ナイフ（5.5cm）が最も深く、次いでティースプーン（5.0cm）、フォーク（4.0cm）、スプーン（3.5cm）、10ペンス硬貨（0.5cm）の順であった。ビスケット缶は模擬人体組織を貫通しなかったが、骨折を引き起こす可能性がある大きな衝撃を与えた。実験後に画質の低下は認めず　スマートフォン、デジタル体温計、金属を含むクレジットカード、ペン型トーチは、MRIスキャナーに数回通した後も完全に機能した。実験後に、MRIスキャナーの画質に明らかな低下はみられなかった。　著者は、「これまでにも、強磁性体が意図せずにMRI検査室内に持ち込まれ、患者がけがを負ったり、機器が損傷したり、さらには死亡した例もあることを明記すべきだ。本研究では、カトラリーや10ペンス硬貨でさえ、人体組織に大きな損傷を与える可能性があり、小さなビスケット缶は骨を折る可能性があることが示された」とまとめ、「MRIチームへのクリスマスや季節の贈り物は、プラスチック製の容器に入ったお菓子か、紙製の箱に入ったクリスマス用のパンドーロやパネトーネに限定することを提案する」としている。

患者さん、その症状はディスペプシア ですよ！ディスペプシアとは「心窩部痛や胃もたれなどの心窩部を中心とした腹部症状」で、以下のような症状を伴います。□腹痛または不快感□食後の胃もたれ□腹部膨満感□暖気、ゲップ□早期飽満感、早期満腹感 □食欲不振□悪心□嘔吐□胸やけ□呑酸（どんさん）、逆流感◆単なる“胸やけ”とは違う！ディスペプシア・上記の症状が4週間以上続きます・50歳以上で「体重減少」「黒色の便が出る」などの症状がある場合、胃がんの可能性も。その場合は胃カメラ（胃内視鏡検査）が必要です・胸やけは逆流性食道炎の症状です。ディスペプシアとは異なります出典：日本消化器病学会ガイドライン：機能性ディスペプシア（FD)監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

　65歳未満の成人に対する遺伝子組み換えインフルエンザワクチンの有効性を鶏卵由来の従来ワクチンと比較したクラスターランダム化比較試験の結果が、NEJM誌2023年12月14日号に報告された。研究対象集団には18歳から64歳までのワクチン接種者163万328例が含まれた（組み換えワクチン群63万2,962例、従来ワクチン群99万7,366例）。研究期間中に組み換えワクチン群で1,386例、従来ワクチン群で2,435例のインフルエンザがPCR検査で診断された。50～64歳の参加者では、従来ワクチン群では925例（1,000例当たり2.34例）がインフルエンザと診断されたのに対し、組み換えワクチン群では559例（1,000例当たり2.00例）がインフルエンザと診断された（相対的なワクチン有効性15.3％、95％信頼区間：5.9～23.8、p＝0.002）。組み換えワクチンは従来ワクチンと比べて、インフルエンザ関連の入院に対する予防効果は有意に高くはなかった。　50～64歳の成人において、遺伝子組み換えインフルエンザワクチンは鶏卵由来の従来ワクチンと比較して感染予防効果が有意に高いことが示された。従来ワクチンと比べて相対リスクで15.3％低下させたという結果は、従来ワクチンの感染予防効果がおおむね40～60％程度ということを考えると、上乗せ効果として決して低い数字ではないと考える。インフルエンザ関連の入院や市中肺炎による入院を有意に減少させる効果は示されなかったが、どちらも16％程度の相対的な有効性を認めた。試験対象者の入院率が決して高くない年齢層であることを考えると、一定の効果を示したと思われる。　遺伝子組み換えインフルエンザワクチンの特徴として、従来の鶏卵由来のインフルエンザワクチンの3倍量のヘマグルチニン蛋白を含んでいることが挙げられる。過去の研究では、高齢者において高用量のインフルエンザワクチンのほうが標準用量のワクチンと比べて感染予防効果が高いことが示されており、今回、65歳未満の成人を対象とした本研究でも有効性が示された。ワクチンに含まれる抗原量が増えることで、免疫原性が高まると考えられている。　また、遺伝子組み換えワクチンでは鶏卵由来のワクチンの製造中に生じる抗原変異（antigenic drift）の影響を受けないことも特徴の1つである。本研究で遺伝子組み換えワクチンの有効性が鶏卵由来のワクチンより改善した理由についてはよくわからないが、この点も寄与した可能性は考えられる。　本研究のLimitationとして、2シーズンに限定された試験であること、インフルエンザの診断にPCR検査のみを用いたこと、入院や死亡など65歳未満の成人では頻度の低い転帰を検討するには検出パワーが限られていたことなどが挙げられる。これらの点が本研究結果の一般化を制限する可能性がある。　遺伝子組み換えインフルエンザワクチンは本邦ではまだ認可されていないタイプのワクチンであり、今後の国内導入に向けて話が進むかどうか注目したい。

厚生労働省は2023年12月の社会保障審議会医療保険部会などで、後発医薬品のある先発医薬品（いわゆる長期収載品）について、後発医薬品との差額の一部を自己負担化するという本格的な議論を始めました。これで自己負担額の増大が決定的になりそうです。ジェネリック（後発医薬品）がある特許切れの先発医薬品について、厚生労働省は来年10月から患者の負担額を増やす方向で最終調整に入った。後発薬との差額の25％を保険適用の対象外とし、自己負担化する。医療上の必要がある人を除き、先発薬からより安価な後発薬への移行を促進して医療費の抑制を図る。（中略）保険対象外となった部分は、入院時の差額ベッド代のように、自己負担を求められる「選定療養」扱いとなる。（2023年12月20日付　朝日新聞デジタル）これまでも、患者さんの希望で長期収載品を受け取る場合に、後発医薬品との差額の一部を保険外の「選定療養」とすることが議論されていました。「選定療養」とは、社会保険に加入している患者さんが、追加費用を自身で負担することで保険適用外の治療を、保険適用の治療と併せて受けることができる医療サービスのことです。選定療養扱いになると、1割や3割といった負担割合ではなく、その一部が保険外の扱いになって自己負担が増えます。詳細については年明けから中医協で議論がされるようです。現時点では、今回の制度の対象は、後発医薬品の上市後5年以上経過したもの、または後発医薬品の置換率が50％以上となったものが対象で、後発医薬品の最高価格帯との価格差の4分の3までが保険給付の対象となるようです。ということは、価格差の4分の1については、1割負担の患者さんも3割負担の患者さんも同額の負担増になります。0割負担の患者さんでも同額の自己負担が発生します。いつも負担割合が少なく、先発医薬品を好んで使用する患者さんではなかなかの混乱が生じる可能性がありますね。今後の詳細な議論を見守っていく必要があります。後発医薬品の使用は約20年間も国の施策として後押しされてきたので、今回の長期収載品の選定療養扱いの開始は個人的には医療費抑制政策として正しい方向かなと思います。しかし、このコラムでも再三お伝えしているように、後発医薬品不足は深刻な状況です。今回の変更で、先発医薬品を好んで使用していた患者さんの一定数は後発医薬品に変更すると思われます。負担額の増額に医薬品自体の品薄で混乱は必至でしょう。なにもこのタイミングでなくてもよいのでは…と思ってしまいます。通常、制度の変更はおおむね4月からのスタートが多いですが、長期収載品の選定療養扱いは10月スタートを見越しています。今年は薬価改定が4月1日、診療報酬改定が6月1日に施行されますので、それに長期収載品の選定療養扱いが10月1日に施行されるとなると、なんとなく慌ただしい1年となることが予想されますね…。詳細が決まり次第、ふわっとした話でもいいのできちんと国民に向けて説明をしてほしいなと思います。

【1月9日　風邪の日】〔由来〕寛政7（1795）年の旧暦の今日、第4代横綱で63連勝の記録を持つ谷風 梶之助が風邪で亡くなったことに由来して制定。インフルエンザや風邪が流行する季節でもあることから、医療機関や教育機関で風邪などへの予防啓発で周知されている。関連コンテンツ手洗いの具体的な効果【患者説明用スライド】熱があるときの症状チェック【患者説明用スライド】鎮咳薬・去痰薬不足、医師が知っておきたい“患者対応Q&A”【バズった金曜日】英語で「ゼーゼーする」は？【1分★医療英語】

第112回　英語で「そうは言いましたが」は？《例文1》That said, …（そうは言いましたが…）《例文2》Having said that, …（そうは言いましたが…）《解説》“with that being said”は超頻用の口語的な接続語です。何かを述べた直後に反対のことを言う際に、前置きとして使用します。直訳すると「そうは言いましたが…」となり、そのとおりの意味で和文でも意味が通じるので、比較的覚えやすい表現かと思います。類語としては、“however”や“nonetheless”があり、論文などのフォーマルな文章では、これらのほうが好ましいでしょう。ただし、口語表現においては、学会発表などのフォーマルな場であっても、“with that being said”は問題なく使用できます。また、一言だけの“however”と比べて少し間を取るため、話しやすく、また聞きやすくなることが多い印象です。少し省略して、“that being said”もしくは単に“that said”という表現もよく使われており、これもまったく同じ意味になります。“having said that～”も同じ意味になりますがこちらは能動態で使用します。講師紹介

2つのLDL-C測定法の違い、使い分ける方法って？Q3LDL-Cの測定法に計算式と直接法がありますがどう使い分ければ良いですか？ 違いと使い方を教えてください

コロナ後遺症の原因と思しきミトコンドリア異常を同定新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後症状（long COVID）の1つである疲労の根本原因と思しきミトコンドリア機能低下が被験者46例の試験で示唆されました1）。試験にはlong COVID患者25例と新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染したものの完全に回復した21例（回復例）が参加しました。心身を急に働かせた後の疲労や痛みの悪化はlong COVIDを特徴づける症状の1つである労作後倦怠感（post-exertional malaise：PEM）と関連します。試験ではPEMを誘発する15分間の自転車こぎ運動を被験者にあえて課しました。long COVID患者は自転車こぎの後に症状の悪化を呈し、筋肉組織を調べたところミトコンドリア異常が認められました。long COVID患者のミトコンドリアは回復例に比べて働きが悪く、エネルギー生成が劣りました。一方、long COVID患者の心臓や肺の機能に異常はなく、それらの異常によって長患いが生じているわけではなさそうです。また、SARS-CoV-2が居続けることがlong COVIDの原因の1つと想定されていますが、今回の研究で調べた筋肉組織にSARS-CoV-2のはびこりは見られませんでした。SARS-CoV-2に特有のヌクレオカプシドタンパク質の筋肉組織での検出はlong COVID患者と回復例で似たり寄ったりで、SARS-CoV-2残存もlong COVIDのPEMの発現や運動能力の原因ではなさそうです。ということはSARS-CoV-2残存以外の何かがlong COVID患者のミトコンドリア異常に寄与しているようであり、そのような異常をもたらす分子経路を今後調べる必要があります。long COVID患者のミトコンドリア異常はほかの研究でも示されています。昨年9月に報告されたlong COVID患者11例の検討結果では今回の報告と同様にミトコンドリア機能の指標の低下が認められました2）。また、ミトコンドリアの量や新生の指標の低下も観察されています。今回の試験の被験者は少なく、別の集団でも同じ結果になるかどうかを調べる必要があります。とはいえlong COVID患者の疲労はれっきとした生理的要因に基づくことはどうやら確からしく、生理作用に基づく適切な治療の研究がいまや可能になったと今回の研究の著者は言っています3）。long COVID患者の運動は許容範囲に抑えるべき自転車こぎ運動をしたlong COVID被験者が疲労の悪化や認知症状などのPEM症状を被ったことが示すように、long COVID患者の運動は有益とは限りません。ウォーキングなどで体調を維持することは好ましいですが、運動のしすぎで病状の悪化を招いては元も子もありません。そうならないように患者は許容範囲の運動量を各自あらかじめ設定し、病状を悪化させない程度の軽い運動を心がけるとよいようです3）。参考1）Appelman B, et al. Nat Commun. 2024;15:17. [Epub ahead of print]2）Colosio M, et al. J Appl Physiol(1985). 2023;135:902-917. 3）Tiredness experienced by Long-COVID patients has a physical cause / Eurekalert

動画解説今回は医学部5年の女性から、ベテラン指導医に求められる「カンファレンスでの1回以上の質問」に対して、どのようなことを発言するべきか悩んでいるとのこと。この課題の真意、さらにはメリットを民谷先生に解説いただきます。

　デンマーク国立血清研究所のNiklas Worm Andersson氏らが、サイアザイド系利尿薬による低ナトリウム血症の累積発生率について、その他薬効クラスの降圧薬と比較・推定を行った。その結果、治療開始から最初の数ヵ月間において、サイアザイド系利尿薬では添付文書等で示されている1）よりも低ナトリウム血症のリスクが高かったことが明らかになった。Annals of Internal Medicine誌オンライン版2023年12月19日号掲載の報告。1.頻度不明/まれ/非常にまれ（10,000分の1～100分の1未満と定義）と記載されている。サイアザイド系利尿薬による低ナトリウム血症の2年累積発生率、BFZで3.83％　本研究は2014年1月1日～2018年10月31日にデンマークで実施された人口登録ベースの観察研究を用いて、2つのtarget trial emulation2）を行った。主要評価項目は治療開始から2年以内の血中Na値130mmol/L未満の累積発生率。2.標的試験の模倣。観察研究データを用いて、仮想的なランダム化臨床試験を模倣すること。　対象者は直近で降圧薬が処方されておらず、低ナトリウム血症の既往歴のない40歳以上。1つ目のtarget trial emulationでは、bendroflumethiazide（BFZ、国内未承認）とカルシウム拮抗薬（CCB）の新規使用について比較し、2つ目のtarget trial emulationでは、ヒドロクロロチアジド・RA系阻害剤の配合剤とRA系阻害薬の新規使用について比較した。　サイアザイド系利尿薬による低ナトリウム血症の累積発生率について他の降圧薬と比較した主な結果は以下のとおり。・1つ目のtarget trial emulationではBFZ3万7,786例、CCB4万4,963例の新規処方患者を比較し、2つ目では配合剤1万1,943例とRA系阻害薬8万5,784例の新規処方患者を比較した。・2年間における低ナトリウム血症の累積発生率は、BFZで3.83％、配合剤で3.51％だった。リスク差は、BFZvs.CCBで1.35％（95％信頼区間：1.04～1.66）、配合剤vs.RA系阻害薬では1.38％（同：1.01～1.75）だった。・リスク差は、高齢、併存疾患の負荷が高いほど大きくなり、各ハザード比は、治療開始最初の30日間では3.56（同：2.76～4.60）および4.25（同：3.23～5.59）で、治療開始1年後のHRは1.26（同：1.09～1.46）および1.29（同：1.05～1.58）だった。　ただし、本研究の制限として、研究者らは「処方箋の記載と実際に使用された薬剤が同等という仮定に基づく交絡が残存する可能性が高い」としている。

　近年、認知症の有病率は高まっており、患者および介護者のQOLを向上させるためには、認知症の病態生理学および治療法をより深く理解することが、ますます重要となる。神経変性疾患であるアルツハイマー病は、高齢者における健忘性認知症の最も一般的な病態である。アルツハイマー病の病態生理学は、アミロイドベータ（Aβ）プラークの凝集とタウ蛋白の過剰なリン酸化に起因すると考えられる。以前の治療法は、非特異的な方法で脳灌流を増加させることを目的としていた。その後、脳内の神経伝達物質の不均衡を是正することに焦点が当てられてきた。そして、新規治療では、凝集したAβプラークに作用し疾患進行を抑制するように変わってきている。しかし、アルツハイマー病に使用されるすべての薬剤が、米国食品医薬品局（FDA）の承認を取得しているわけではない。インド理科大学院Ashvin Varadharajan氏らは、研究者および現役の臨床医のために、アルツハイマー病の治療においてFDAが承認している薬剤を分類し、要約を行った。Journal of Neurosciences in Rural Practice誌2023年10～12月号の報告。　主な結果は以下のとおり。・認知症の症状を緩和するための薬剤は、認知症の行動・心理症状（BPSD）と認知機能低下の緩和を目的とした薬剤に分類可能である。・BPSDに対する薬剤には、認知症に伴うアジテーションの治療に対する1日1回投与の抗精神病薬ブレクスピプラゾール、睡眠障害の治療に用いられるオレキシン受容体拮抗薬スボレキサントが含まれる。・認知機能低下に対する薬剤には、ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミンなどのコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンなどのグルタミン酸阻害薬が含まれる。・ドネペジルは、最も一般的に使用されている薬剤であり、安価で忍容性が良好で、1日1回経口投与および週1回の経皮吸収投与が可能である。アセチルコリンレベルを増加させ、希突起膠細胞の分化を促進し、Aβ毒性保護効果を示す。しかし、心臓伝導系の副作用が報告されているため、定期的なモニタリングが必要とされる。・リバスチグミンは、1日2回経口投与または1日1回経皮吸収投与が可能である。ドネペジルよりも心臓に対する副作用リスクは低いが、貼付部位の局所反応が問題となる。・ガランタミンは、短期間で認知症症状を改善することに加え、BPSDの発現を遅延させると報告されている。また、複数の代謝経路を有するため、薬物相互作用を最小限に抑えることが可能である。ただし、心臓伝導系の副作用については、注意深くモニタリングする必要がある。・グルタミン酸調整物質であるメマンチンは、認知機能および神経保護の改善に加え、抗パーキンソン病薬や抗うつ薬としても作用することが期待される。即時放出製剤または徐放性経口剤での1日1回投与が可能である。・aducanumab、レカネマブなどの疾患修飾薬は、Aβの負担を軽減する。脳内のAβプラークの原線維構造と結合することで効果を発現する。これらの薬剤は、とくにApoE4遺伝子を有する患者においてアミロイド関連の画像異常を引き起こすリスクがある。aducanumabは4週間に1回、レカネマブは2週間1回の投与である。　著者らは「アルツハイマー病に対する薬剤選択では、薬剤入手の可能性、患者コンプライアンス、コスト、特定の併存疾患、特定の患者におけるリスクとベネフィットのバランスを考慮したうえで、決定する必要がある」とし「治療に対する総合的なアプローチとして、非薬物療法の使用も検討すべきである」としている。

　英国では、クリスマスから新年にかけての祝祭日（12月24日～翌年1月1日）にテレビ番組『ドクター・フー（Doctor Who）』の新作が放映されると、翌年の死亡率が低下し、とくに放送日がクリスマスの場合は死亡率の減少幅が大きいことが、英国・バーミンガム大学のRichard D. Riley氏が実施した「TARDIS研究」で示された。研究の詳細は、BMJ誌2023年12月18日号クリスマス特集号「WORKFORCE CRISIS」として掲載された。1963年開始番組の年末年始放送の影響を分析　英国では、クリスマスから新年にかけての祝祭日に多くの医師が働いているが、その影響は知られていないという。Riley氏は、12月24日～翌年1月1日に働く（架空の）医師が人々の健康に及ぼす影響を調査する目的で自然実験を行った（特定の研究助成は受けていない）。　『ドクター・フー』は、1963年に英国放送協会（BBC）が放送を開始したテレビ番組で、一時的な中断を挟み60年にわたり、「ドクター」と呼ばれる登場人物が時空を超えて悪役と戦い、命を救うために介入する姿を描いている。TARDIS（ターディス）という研究の略称は、この番組に登場する時空移動装置の名前。　放送が開始された1963年以降のイングランド、ウェールズおよび英国全体の年間年齢調整死亡率のデータを収集した。時系列分析で死亡率をモデル化し、前年の12月24日から当該年の1月1日に放送された『ドクター・フー』の新作との関連を推定した。中断時系列分析では、年末年始の番組が毎年のクリスマス介入として分類できるようになった2005年以降の死亡率の変化をモデル化した。年末年始放送は31回、クリスマスの日の放送は14回　イングランドとウェールズの年間年齢調整死亡率は、1964年の1,000人年当たり約19人から2019年には約10人へと、経時的に徐々に低下していた。　1963年以降、31回の年末年始の祝祭日に『ドクター・フー』の新作が放送され、このうち14回はクリスマスの日に放送された。14回のうち13回は、2005～17年のクリスマスの日だった。　時系列分析では、年末年始の祝祭日の期間中の放送と、その後の年間死亡率の低下との間に関連を認めた。前年の年末年始の祝祭日の期間中に放送がなかった年と比較して、イングランドとウェールズでは、年間死亡率が1,000人年当たり0.20人（95％信頼区間[CI]：－0.066～0.46、p＝0.14）少なく、英国全体では0.36人（－0.018～0.75、p＝0.06）少なかった。　とくに、番組が前年のクリスマスの日に放送された場合、イングランドとウェールズでは、当該年の年間死亡率は1,000人年当たり0.60人（95％CI：0.21～0.99、p＝0.003）少なく、英国全体では0.40人（95％CI：0.08～0.73、p＝0.02）少なかった。2005年以降のクリスマス介入でさらに改善　中断時系列分析では、2005年以降、『ドクター・フー』のクリスマス介入に関連して死亡率に強力な変化（低下）を認め、イングランドとウェールズでは、年間死亡率が1,000人年当たり平均0.73人（95％CI：0.21～1.26、p＝0.01）少なく、英国全体では平均0.62（0.16～1.09、p＝0.01）少なかった。　著者は、「これらの結果は、医療が当然のことのように提供されるべきではない理由を強化するだろう」と指摘し、「本研究の知見は英国以外でも一般化すると仮定すると、この番組の新作の国際的な放送局であるディズニー・プラス（Disney+）が年末年始に世界中で放映すれば、世界の死亡率を低下させる機会を得ることになり、これにはドクターの宿敵であるマスター（Master）も同意するだろう」としている。

　過剰なアルドステロンは慢性腎臓病（CKD）の進行を加速するとされる。米国・ワシントン大学のKatherine R. Tuttle氏らASi in CKD groupは、基礎治療としてレニン・アンジオテンシン系阻害薬の投与を受けているCKD患者において、SGLT2阻害薬エンパグリフロジンとの併用でアルドステロン合成酵素阻害薬BI 690517を使用すると、用量依存性にアルブミン尿を減少させ、予期せぬ安全性シグナルを発現せずにCKD治療に相加的な効果をもたらす可能性があることを示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年12月15日号で報告された。2回の無作為化を行う29ヵ国の第II相試験　本研究は、日本を含む29ヵ国で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2022年2月～12月に、run-in期を終了した参加者の無作為割り付けを行った（Boehringer Ingelheimの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、CKDの診断を受け、2型糖尿病の有無は問わず、推算糸球体濾過量（eGFR）が30～＜90mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）が200～5,000mg/g、血清カリウム値が4.8mmol/L以下で、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の投与を受けている患者であった。　714例をrun-in期に登録し、エンパグリフロジン（10mg）群に356例、プラセボ群に358例を無作為に割り付け、8週間の経口投与を行った。引き続き、このうち586例（エンパグリフロジン群298例、プラセボ群288例）を、それぞれ3つの用量（3mg、10mg、20mg）のBI 690517またはプラセボを追加で経口投与（1日1回、14週間）する4つの群に無作為に割り付けた（全8群）。アルドステロン値も大きく低下　ベースライン（2回目の無作為化時）の全体の平均年齢は63.8（SD 11.3）歳、女性196例（33％）、非白人244例（42％）であり、平均eGFR値は51.9（SD 17.7）mL/分/1.73m2、UACR中央値は426mg/g（四分位範囲[IQR]：205～889）であった。　朝の起床時第一尿で測定した、UACRのベースラインから14週時の治療終了までの変化率（主要エンドポイント）は、プラセボ群が－3％（95％信頼区間[CI]：－19～17）であったのに対し、BI 690517単剤の3mg群は－22％（－36～－7）、同10mg群は－39％（－50～－26）、同20mg群は－37％（－49～－22）であった。　また、エンパグリフロジンにBI 690517を追加した場合のUACRの変化率も、BI 690517単剤と同程度の低下を示した（プラセボ群：－11％［95％CI：－23～4］、3mg群：－19％［－31～－5］、10mg群：－46％［－54～－36］、20mg群：－40％［－49～－30］）。　血漿アルドステロン値（曲線下面積）は、14週時までにBI 690517の用量依存性に低下し、最大用量（20mg）では、プラセボ群と比較して単剤群で－62％（95％CI：－76～－41）、エンパグリフロジン併用群で－66％（－75～－53）となった。高カリウム血症の多くは介入を要さず　BI 690517の安全性プロファイルは、エンパグリフロジン併用の有無にかかわらず許容できるものであった。投与期間中に4例が死亡したが、試験薬関連と判定されたものはなかった。また、重度の薬物性肝障害やケトアシドーシスは認めなかった。　高カリウム血症は、エンパグリフロジンの有無にかかわらず、プラセボ群では6％（9/147例）に発生したのに対し、BI 690517 3mg群で10％（14/146例）、同10mg群で15％（22/144例）、同20mg群では18％（26/146例）に認めた。また、高カリウム血症の多くは介入を要さず（86％［72/84例］）、致死性のものはなかった。　とくに注目すべき有害事象としての副腎機能低下症は、BI 690517群で436例中7例（2％）、プラセボ群では147例中1例（1％）にみられた。　著者は、「アルドステロン合成酵素阻害薬とSGLT2阻害薬の併用により、臨床的に意義のあるアルブミン尿の改善が得られた。このアプローチは、今後、CKDの大規模な臨床試験で検討すべき有望な併用療法となる可能性がある」としている。

患者さん、それは…危険な咳（せき） かもしれません！咳（せき）は、気道内に異物が混入するのを防ぎ、逆に気道内から異物を排除するための身体防御機構です。継続期間によって急性（3週間未満）、遷延性（3～8週間）、慢性（8週間超）と分類されます。また、痰（たん）を伴う咳を湿性［⇔乾性］と区分します。●こんな時に症状が出ませんか？□明け方・夜間 □運動時/後 □寒冷時□季節の変わり目●以下の症状はありませんか？□ヒューヒュー音 □のどの奥に鼻水が垂れる□声がかすれる□横になった時□口臭がある◆病気が潜んでいるかもしれない咳とは!?• 高熱や息苦しさ、胸痛があれば、すぐに医療機関へ受診しましょう• 遷延性（3～8週間）の咳の原因はウイルスやマイコプラズマなどによる気道感染です• 2ヵ月以上続く慢性咳は軽い喘息であることが多いです出典：日本気管食道科学会、外来を愉しむ攻める問診監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

第69回　傾向スコアマッチング法とは傾向スコアマッチング法（propensity score matching methods）は、1983年に、ポール・ローゼンバウム（Paul Rosenbaum）とドナルド・ルービン（Donald Rubin）の2人が発表した解析方法です。臨床研究を行う際、目的変数と目的変数に関わる因子についての関係を調査・解析する方法として、単変量解析（1変量解析）と多変量解析（2～3つ以上の変数）があります。変数が2つの場合は2変量解析（相関分析）です。単変量解析とは、目的変数に関わる因子（説明変数または共変量）が1つの場合の解析です。基本統計量（平均値/標準偏差）、t検定、カイ2乗検定、ログランク検定（カプランマイヤー曲線）などがあります。多変量解析とは、説明変数や目的変数が2つ以上ある場合の解析です。たとえば、目的変数が「ある重篤な疾患で手術治療をした患者の生存・死亡」、説明変数が「年齢・性別・BMI・発症から手術までの時間・手術中輸血量」の5因子のような場合です。このように、多変量解析に用いるいくつかの説明変数は目的変数に直接関わるだけではなく、説明変数間同士でも影響し合っている場合が多くあります。これを「交絡因子」と言い、交絡した因子は、しばしば解析の妨げになります。この交絡因子の影響を効果的に取り除くための手法の1つに「傾向スコアマッチング法」があり、近年多く使用される解析法となっています。交絡因子は、調べようとする因子以外の因子で、結果（目的変数）に影響を与えるものであり、交絡因子であるための3つの条件としては、（1）交絡因子は問題となっている目的変数に影響を与える可能性のある因子（2）問題となっている要因（原因）と関係がある（3）問題となっている要因と結果の因果連鎖の中間変数ではないがあります。■事例で探る交絡因子簡単な事例で解説します。健康診断で肝臓機能の検査値の1つにγ-GTPがあります。γ-GTPは肝臓や胆管の細胞がどれくらい壊れたかを示す指標で、検査値が成人男性の場合100（基準は50）を超えると、肝硬変、肝がん、脂肪肝、胆道疾患の可能性があるといわれています。表1のデータは100人の成人男性について、γ-GTP、飲酒量（1ヵ月に飲酒する日数）、喫煙有無、ギャンブル嗜好（7件法）を調べたものです。表1　成人男性100人のγ-GTP、飲酒量、喫煙、ギャンブルの調査データ画像を拡大するそれでは、表1のデータを用いて以下の3つを検証してみましょう。（1）飲酒量はγ-GTPに関係があるかを検証する。（2）喫煙有無はγ-GTPに関係があるかを検証する。（3）ギャンブル嗜好はγ-GTPに無関係であることを検証する。■γ-GTPの2群間の有意差検定γ-GTPの「50以上」を群1=高群、「49以下」を群2=低群として、γ-GTP（2群）のデータを作成しました。1）飲酒量の平均は、高群16.2（日）、低群11.0（日）で高群が低群を5.2ポイント上回った。p値0.0037＜0.05より高群は低群に比べ有意に高いといえます。このことから、飲酒量はγ-GTPに関係があることが検証できました。2）喫煙有無において「有り」の割合は、高群45.0％、低群18.3％で高群が低群を26.7ポイント上回った。p値0.0037＜0.05より高群は低群に比べ有意に高いといえます。このことから、喫煙有無はγ-GTPに関係があることが検証できました。3）ギャンブル嗜好程度の平均は、高群4.03（点）、低群3.17（点）で高群が低群を0.86ポイント上回った。p値0.0252＜0.05より高群は低群に比べ有意に高いといえます。ギャンブル嗜好程度はγ-GTPに無関係と思われていたが関係性があるという結論になりました。■相関分析（表2）（1）飲酒量とγ-GTPとの相関係数は0.6658（p値＜0.05）で、飲酒量はγ-GTPへの影響要因といえます。（2）喫煙有無はγ-GTPとの相関係数0.3076（p値＜0.05）で、喫煙有無はγ-GTPへの影響要因といえます。※喫煙有無は距離尺度ではないですが、「喫煙しない」を0点、「喫煙する」を1点として距離尺度に変換して相関係数を算出しました。（3）ギャンブル嗜好とγ-GTPとの相関係数は0.3580（p値＜0.05）で、ギャンブル嗜好はγ-GTPへの影響要因といえます。表2　表1データの相関分析表相関関係を図1に示します。図1　変数の相関関係「γ-GTPとギャンブル嗜好」の相関は0.36、「γ-GTPと喫煙有無」は0.31で前者の方が高い。ギャンブル嗜好の方が喫煙有無より、γ-GTPに影響度が高いといえるでしょうか？「喫煙有無とギャンブル嗜好」の相関は0.37、「飲酒量とギャンブル嗜好」の相関は0.30でどちらも相関関係がみられ、喫煙する人、飲酒量が多い人ほどギャンブル嗜好程度が高いといえます。ギャンブル好きだからγ-GTPが高いのではなく、ギャンブル好きは喫煙し、飲酒量が多いからγ-GTPが高いと推察できます。「γ-GTPとギャンブル嗜好」の相関0.36は見かけの相関といい、「γ-GTPとギャンブル嗜好」の真の関係は喫煙有無や飲酒量の影響を除去したものでなければなりません。このような真の関係を把握する方法の1つに、傾向スコアマッチング分析があります。■傾向スコアマッチング分析とは高群は多量飲酒者や喫煙者が多く、低群は少量飲酒者や非喫煙者が多い。このような状況でギャンブル嗜好程度の平均について高群と低群を比較すれば「ギャンブル嗜好と飲酒量や喫煙は相関関係がある」ので、ギャンブル嗜好の程度は高群の方が低群より高くなるのは当然の結果となってしまいます（表3）。表3　高群と低群の比較と平均のまとめギャンブル嗜好程度の平均を高群と低群で比較する際、両群の飲酒量や喫煙有無が同等であれば真の比較ができるようになります。すなわち、高群と低群で飲酒量や喫煙有無が似ているサンプルだけを取り出して比較すればよいわけです。具体的には両群から似ている要素を持つデータをみつけてペアにすることです。※統計学において異なるサンプルで，似ている要素（交絡因子）をもつデータをみつけてペアにすることを「マッチング」と言います。14人について、飲酒量・喫煙有無から各サンプルがγ-GTP高群となる確率を求めてみましょう（表4）。両群から確率が似ている（同じ）サンプルをみつけてペアにします。高群6人、低群8人においてペアは3人である。選ばれた3人は、「飲酒量・喫煙有無」の状況（傾向）が似ている人であるということになります。確率を「傾向スコア」と言います。同じような傾向を持つ人をペアにする方法を「傾向スコアマッチング」と言います。表4　事例の傾向スコアマッチングの結果傾向スコアは，目的変数を高群＝1，低群＝0、説明変数を交絡因子である飲酒量、喫煙有無にしてロジスティック回帰を行うことで求められます。ロジスティック回帰で導かれる各サンプルの判別スコアを傾向スコアとします。マッチングされたペアデータについて、検証したい原因項目（具体例はギャンブル嗜好程度）と目的変数（γ-GTP）について相関検定や有意差検定を行います。交絡因子の傾向スコアでマッチングしペアを見つけ、ペアデータについて目的変数と原因変数の関係を検証する方法を「傾向スコアマッチング分析」と言います（図2）。図2　傾向スコアマッチング分析の整理■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問9　多変量解析を学ぶ前に知っておくべき統計の基礎を教えてください（その1）質問9（続き）　多変量解析を学ぶ前に知っておくべき統計の基礎を教えてください（その2）質問11　多変量解析とは何か？（その1）質問11　多変量解析とは何か？（その2）

第55回：ホリデーパーティーは新型コロナの巣窟！11月の第4木曜日は「サンクスギビング（Thanksgiving）」と呼ばれる祝日です。米国人にとっては家族や親戚で集まったりする日のようですが、追加の休みを取って旅行に出かけたりもします。12月25日のクリスマスも祝日です。宗教的に全員がクリスマスを祝うわけではなく、たとえばユダヤ教の方々は「ハヌカ（Hanuka）」と呼ばれる祝い事を、クリスマスのちょっと前にしたりします。そのためか、お祝いのあいさつは「Merry Christmas」というよりは「Happy holidays」といって、サンクスギビングからクリスマスの時期はお祭りムードとなっています。サンクスギビングの次の日は「ブラックフライデー（Black Friday）」、次の週の月曜日は「サイバーマンデー（Cyber Monday）」と呼ばれて、お店の商品が一時的にグッと安くなったり、主に年末までセールが続いたりもするため、冬服や靴など日用品も含めて出費を抑えるべく、毎年いろいろ購入しています。日本のように、病棟の歓迎会、送別会、忘年会、新年会などいろいろあるわけではありませんが（コロナ禍以降はわかりませんが）、米国の病院でも年末の忘年会に相当する「ホリデーパーティー（Holiday party）」というものが、コロナが落ち着いてきた昨年から開催されるようになりました。Montefiore Medical Centerの循環器内科から開催費が支給されるため、参加者は基本タダ。配偶者などを一緒に連れて行くことも可能で、その際は追加料金が掛かる程度。こういう時に困るのは、音楽に合わせてみんな踊っているので、日本人としてはどう踊ったらいいのかわからないところです。もう1つの病院のJacobi Medical Centerのカテーテル室にも最近主に勤務しているため、そちらの忘年会にも顔を出しました。が、なんとそこはコロナの巣窟だったようです。微妙に体調不良な人が参加していたため、私を含めた参加者約30人中10人弱がその会の後に発症してしまいました。思い起こせば、米国でコロナが流行り始めた時に瞬く間に広がったのは、会えば握手、はたまたハグするという日本とは異なる文化、うつらないわけがありません。そんなこんなでコロナにかかってしまいました。CDCは医療従事者の隔離を症状発症から7日としていて結構長く感じました。米国の病院にはOHSと呼ばれるOccupational health serviceと呼ばれる部門があり、そこに電話し、抗原テストが陽性であることを告げると、「いついつまで休んでね、抗原テストをこの日にやってね」といった指示が出され、担当部署のトップにも連絡がいき、休みを余儀なくされます。2022年夏に初めてかかった時は、熱が3日くらい続いて結構つらかったのですが、今回は熱はほぼ出ず、最初は胃腸症状から鼻水が2日ほど立て続けに出て、その後は回復しました。よくなってから飲んでみたコーヒーの味がわからなかったような気がしましたが、大きな問題はありません。結局7日のうちの後半は大分調子は良かったのですが、休まざるを得ないという状況でした。次のホリデーシーズンは気を付けようと思った次第です。画像を拡大する

便通異常症 慢性便秘（1）便秘の定義Q99慢性便秘については、『慢性便秘症診療ガイドライン2017』から、2023年に『便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症』としてガイドラインが改訂された。ガイドラインの改訂により、便秘および慢性便秘の定義に変更はあっただろうか？

解説脂漏性皮膚炎の患者にヘパリン類似物質油性クリーム（以下「同油性クリーム」）を投与したところ、多くは病名不備を表すA事由（医学的に適応と認められないもの）が適用されて査定になりました。皮膚疾患でよく処方される「同油性クリーム」がA事由で査定になったことに違和感を抱いたため、添付文書を参照しました。ところが効能または効果に「脂漏性皮膚炎」がないことから、対象病名の不備としてA事由の適用となったことが推測されました。医師に尋ねたところ、「他剤塗布後の皮膚の保湿に有効であるために使用している」とのことでした。コンピュータ審査が請求レセプト件数の9割に届くようになった現在では、従来認められていた併用薬も、添付文書の適用範囲内での使用が求められて査定となる傾向になっています。医師には、「必要があって投与した」というコメントをいただき、再審査請求しましたが、結果は原審どおりでした。査定対策として、レセプトチェックシステムを改修しています。なお、一般名に「ヘパリン類似物質クリーム」と「ヘパリン類似物質油性クリーム」があります。ともに効能または効果は一緒です。「塗布する場所と目的によって使い分けること」とされている点にもご留意願います。

どうする？食物アレルギーの「学校生活管理指導表」講師さいたま市民医療センター 小児科　西本 創 氏【今回の症例】小学校入学を前に、保護者から「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」の記載を依頼された。乳児期に卵とじスープを食べて全身が赤くなったことがある。最近はハンバーグ、カステラなど、ある程度の鶏卵含有食品は食べているが、卵自体は食べていない。卵白特異的IgEはクラス3で、症状はもう何年もみられていない。鶏卵は嫌いで自宅では食べたがらないという。

　統合失調症患者では、さまざまな機能的アウトカムを呈する可能性がある。しかし、初発統合失調症患者の長期的な機能的アウトカムの軌跡を調査した研究は、ほとんどない。中国・北京大学のZhang Cheng氏らは、抗精神病薬による治療を行っていない初発統合失調症患者を対象に、10年間のフォローアップ調査を行った。Asian Journal of Psychiatry誌2024年1月号の報告。　抗精神病薬治療を行っていない初発統合失調症患者を対象とした、10年間のプロスペクティブ研究である中国の初発統合失調症トライアルよりデータを抽出した。初発統合失調症患者の社会的機能に関する縦断的データにK平均クラスタリングモデルを適用し、経験的に導き出された軌跡と10年間のフォローアップ調査のベースラインにおける臨床特性との関連を調査した。　主な結果は以下のとおり。・次の3つの異なる機能的軌跡が特定された。改善が良好（39.3％）、不良（17.8％）、安定（42.9％）。・3つの軌跡のいずれにおいても、最初の6ヵ月間で個人および社会的パフォーマンス（PSP）スコアの向上が認められた。・改善が不良の場合には、最初の6ヵ月以降にPSPスコアの低下が認められ、他の2つの場合には、PSPスコアは安定していた。・改善が良好の患者は、他の2つの患者と比較し、ベースライン時のPSPスコアが高かった。　【良好vs.不良】オッズ比（OR）：0.904、95％信頼区間（CI）：0.852～0.961、p＜0.05　【良好vs.安定】OR：0.870、95％CI：0.825～0.918、p＜0.001・改善が良好の患者は、安定の患者と比較し、女性の割合が高かった（OR：2.699、95％CI：1.030～7.074、p＜0.05）。　著者らは「初発統合失調症患者は、長期にわたりさまざまな機能回復プロファイルを示し、長期的な機能的アウトカムを改善するためには、最初の1年、とくに1年目の後半における社会的機能介入が重要である」と報告した。とくに「ベースライン時の機能が不十分な男性患者では、早期介入によるベネフィットが大きい可能性がある」としている。