3歳の時に就寝時間が早かった子どもは、就寝時間が遅かった子どもと比べて、小学校1年生時点の学力が高く、勤勉さや思いやりを表す非認知能力も高いという研究結果を、神戸大学大学院小児科学分野の西山将広氏らの研究グループが「Scientific Reports」に11月27日発表した。同氏らは「幼児期の最適な睡眠習慣が、子どもたちの将来にプラスに働く可能性がある」と述べている。　幼児期の睡眠習慣が就学後の学力に与える影響は明らかになっていない。また、睡眠と学力の関連を調べた研究は数多くあるものの、ほとんどは横断的な研究に限られていた。そこで、研究グループは、兵庫県尼崎市による3歳児健診のデータと小学校1年生時の学力データ（国語および算数）を用い、幼児期の睡眠習慣と就学後の学力との関連を検討するため、縦断コホート研究を実施した。　研究では、2011年4月から2012年3月または2013年4月から2014年3月の間に尼崎市で生まれた子ども4,395人を対象に学童期まで追跡調査を行った。3歳時点の睡眠習慣については、3歳児健診データから就寝時間（18時、19時、20時、21時、22時および23時）と起床時間を収集。学力は、1年生時の国語と算数のテストの点数（100点満点）に基づき評価した。非認知能力については、自尊心（あなたは良い人間だと思いますか？）と勤勉さ（何事にも熱心に取り組みますか？）、思いやり（あなたは思いやりのある人ですか？）という3つの質問に対し、子どもたちに「はい」か「いいえ」で回答してもらった。　調査に参加した子どものうち、就寝時間は21時が46.5％（2,045人）と最も多く、22時（35.4％、1,555人）、18時～20時（11.5％、506人）が続いた。小学校1年生時のテストの平均点は、国語が68.7±19.9点、算数が67.2±22.5点だった。　解析の結果、3歳の時点で早く就寝した子どもほど、小学校1年生時の学力が高かった（就寝時間が「18時～20時」「21時」「22時」「23時以降」の児童の平均点は、国語はそれぞれ71.2±19.7点、69.3±19.4点、68.3±20.1点、62.5±21.3点、算数はそれぞれ70.3±21.8点、67.6±22.0点、66.9±22.6点、61.8±25.4点）。重回帰分析の結果、3歳時点の就寝時間は小学校1年生時の学力と関連していることが分かった。一方で、睡眠の長さ（「6～8時間」「9時間」「10時間」「11時間以上」）と学力の間には有意な関連は認められなかった。　非認知能力との関連については、3歳時点の就寝時間は自尊心との関連は見られなかったが、就寝時間が遅い子どもほど勤勉さは低下し（就寝時間18～20時に対するオッズ比は、「21時」1.98、「22時」2.15、「23時以降」2.33）、思いやりが弱かった（同じくオッズ比は「22時」1.76、「23時以降」2.15）。　研究グループは、今回の研究には、転居などの理由で小学校まで追跡できなかった子どもが多かったこと、非認知能力は子どもたちの自己申告に基づいていることなどの限界があるとしながらも、「子どもの性別や3歳時点の精神発達、家庭の経済状況とは関係なく、3歳時点の就寝時間は小学校1年生時の国語と算数の学力と関連していることが分かった。また、幼児期の就寝時間の早さと非認知能力の高さとの間には正の関連があることも初めて示された」と結論付けている。

　ROS1融合遺伝子は非小細胞肺がんの約2％に認められるドライバー遺伝子変異である。現在、本邦でもROS1融合遺伝子陽性非小細胞肺がんに対し、クリゾチニブおよびエヌトレクチニブが承認されている。「PROFILE 1001試験」においてROS1融合遺伝子陽性非小細胞肺がんに対してクリゾチニブはORR 72％、PFS中央値19.2ヵ月、OS中央値51.4ヵ月という有効性を示した（Shaw AT, et al. N Engl J Med. 2014;371:1963-1971. , Shaw AT, et al. Ann Oncol. 2019;30:1121-1126.）。また同じくROS1融合遺伝子陽性非小細胞肺がんに対するエヌトレクチニブ単剤療法を評価した「ALKA-372-001試験」と「STARTRK-1試験」「STARTRK-2試験」の3つの臨床試験の統合解析では、ORR 77％、PFS中央値19.0ヵ月という結果が示された。いずれも『肺癌診療ガイドライン2023年版』では推奨度「1C」という位置付けとなっている。　ただし、現在承認されているROS1融合遺伝子陽性非小細胞肺がんに対する治療薬は、耐性の出現や脳転移での再発の頻度が高いことが知られている。今回紹介するrepotrectinibはROS1のトロポミオシン受容体キナーゼ（TRK）A/B/Cを選択的に阻害する低分子チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）である。repotrectinibは過去の臨床試験において、ROS1 G2032Rなどの耐性変異を含むROS1融合遺伝子陽性肺がんに対する活性が示された次世代のROS1-TKIとされている。　今回行われた「TRIDENT-1試験」の第I相試験の結果に基づき、repotrectinibの推奨用量は160mg、1日1回を14日間投与後、15日目以降は160mg、1日2回投与とされた。ROS1-TKI未治療の拡大コホート1に含まれた71例では、奏効率79％、PFS中央値35.7ヵ月と高い効果が示された。また化学療法治療歴がなくROS1-TKIで1種類の治療歴のある56例の拡大コホート4でも、奏効率38％、PFS中央値9.0ヵ月と期待される結果が示された。ベースラインに脳転移がない症例における、頭蓋内の12ヵ月時点でのPFS率は拡大コホート1で91％、拡大コホート4で82％と高い効果が示された。また、第II相試験の用量で治療された426例のうち、頻度の高い有害事象はめまい、味覚障害、異常感覚であり、Grade3以上の有害事象は29％であったと報告された。治療中止に至った有害事象は3％となっている。　第III相試験が行われたわけではないので、純粋に比べることはできないが、この「TRIDENT-1試験」の結果からは次世代ROS1-TKIであるrepotrectinibは既存の治療薬と並べても、奏効率も無増悪生存期間も期待できることがわかる。とくに拡大コホート4で行われたROS1-TKIが1種類使用された症例群においても奏効率38％、PFS 9.0ヵ月というのは有望である。既存のROS1-TKIでも制御が難しい脳転移に対しても、高い頭蓋内PFS率が示されたことも心強い結果であり、早期の承認が望まれる。　ただ、本研究に使用されたROS1融合遺伝子の検索は「Guardant360 CDx」あるいは「GeneseeqLite circulating tumor DNA-based assays」に基づいている。本邦の医療機関では一般的に扱っていない検査キットであり、今後、このrepotrectinibが実臨床で活用されるためにはコンパニオン診断の問題が出てくるのであろう。

異物誤飲は救急外来で遭遇する機会の多い疾患の1つです。高齢者の義歯が取れて飲み込んでしまった、コップに洗剤を入れていたことを忘れてそれを飲んでしまった…など。わが国の誤飲頻度の正確なデータはありませんでしたが、単施設での報告によると65歳以上の高齢者の頻度が多く、1位：薬剤の包装紙、2位：義歯、3位：魚骨でした1,2）。一方、消費者庁によると2020年度の65歳以上の高齢者の誤飲・誤食の事故情報は318件寄せられており、医薬品の包装シート、義歯・詰め物、洗剤や漂白剤が多いそうです3）。洗剤や漂白剤を誤飲してしまったときの対処法を記載した医学書やレビューは少ないため、実際に私も救急外来で「誤って洗剤を飲んでしまったが、かかりつけ医に相談したところ救急外来を受診するよう指示されたので来た」という話を聞くことがあります。私は年に数回「誤って洗剤を飲んでしまった」という電話相談もしくは診察をすることがありますが、私の経験では成人が洗剤や漂白剤を誤飲したとしても何か特別な処置が必要なケースは限られていて、ほとんどが何もすることなく終わっています。だからといって全部大丈夫というわけではないため、日本石鹸洗剤工業会の「誤飲・誤用の応急処置（公益財団法人 日本中毒情報センター監修）」を参考に、私の診療過程を症例をもとに紹介します。なお、今回は認知症のない成人で台所用洗剤に重点を置きます。＜症例＞70歳女性主訴誤って台所用洗剤を飲んだ。昼の12時ごろ台所のコップに入っていた水を飲んだところ変な味がした。娘に確認したところコップを洗剤につけて茶渋を取っていたとのこと。口腔内に違和感があるため受診。既往歴高血圧上記は救急外来にフラッとやって来た患者さんです。順を追って対処しましょう。（1）バイタルサイン、嘔吐の有無の確認こういった洗剤などの誤飲で問題になってくるのは、嘔吐して誤嚥してしまうことです。洗剤は当然飲むものではなく、強い味や香りのため飲めたものではありません。万が一飲んでしまった場合、その味や香りで嘔吐して誤嚥することがあります。そのため、まずは誤嚥性肺炎を生じていないか確認しましょう。この患者さんは、嘔吐もなく、SpO2は室内気で98%でした。（2）洗剤の種類の確認台所用洗剤の種類は大きく分けて合成洗剤、食器洗い機専用洗剤、台所用石けん、台所用漂白剤（塩素系）、台所用漂白剤（酸素系）、クレンザーとなります。いずれの中毒量（マウス）は液状だと5mL/kgとなっています。体重が50kgの人だと250mL程度になりますが、原液を10mL飲むのも困難であり、私は意識がはっきりしている人で大量の原液を誤飲した症例の経験はありません。しかし、洗剤の誤飲は少量であれば問題にならないのかというとそうでもありません。第9回の化学眼外傷のときに紹介したとおり、強い酸性orアルカリ性の物質の場合は強い粘膜障害が生じる懸念があります。それらを誤飲した場合は、腐食性食道炎が生じ食道穿孔などが生じるリスクがあり、内視鏡検査や入院治療が必要になり注意が必要です4,5）。本症例は、茶渋をとるために強アルカリ（pH11.0～12.0）の次亜塩素酸塩配合の台所用漂白剤（キッチンハイター）を入れていたそうです。（3）誤飲状況の詳細と症状を確認では、強アルカリの物質を誤飲してしまった場合、すべて消化器内科を受診して入院が必要なのでしょうか？ そんなことはありません。腐食性食道炎を生じるには、それなりの量が必要です。何mL飲めば生じる可能性が上がるという根拠は見つかりませんでしたが、先述のとおり洗剤は通常飲めないようにできています。ハイターの臭いをかいだことがあればわかると思いますが、あの匂いのものを間違えてごくごく飲むのはかなり無理があります。私は味わったことがないですが、誤飲した人に聞いたところ「苦いけど苦いとも言えない味、刺激が強い」とのことでした。意識がある人が飲めるものではありません。実際に腐食性食道炎を生じている患者が強酸性or強アルカリ性の物質を摂取した理由は自殺が最も多く、私が和文文献を探していて唯一自殺以外であったのが「酩酊状態の誤飲」でした4-6）。また症状としては、粘膜障害が生じるため咽頭痛、嗄声、嘔吐、心窩部痛が2～3時間以内に急激に生じます。今回の症例の場合、水で薄めたハイターをコップに入れていて、患者は一口飲んで吐き出したので飲んだには飲んだがほんの少しだけでした。症状としては口に苦い感じがするとのことでした。飲んだ量も少なく、濃度も薄い、さらに症状もほとんどありません。1時間ほど外来で経過をみましたが何もないため経過観察としました。治療に関しては、今回のようなケースではとくにすることはありません。少量誤飲してすぐの状態であれば、口をゆすいだ後に水を飲んでもらうくらいです。昔から食器用洗剤を誤飲した場合は牛乳がよいと言われていますが、効果のほどは定かではありません。プロトンポンプ阻害薬やアルギン酸を粘膜保護を目的に投与している施設もありますが、今回のようなほぼ無症状の人に対して投与する明確な根拠はありません。少なくとも私は中性洗剤の場合であれば処方はせず、帰宅後に何らかの症状が出現すれば再診としています。今回のような粘膜障害を生じうる洗剤を飲んだ場合は症状に合わせて3日分処方することもありますが、もし電話相談で「ハイターを飲んでしまった。症状はない」という相談が来たときに、プロトンポンプ阻害薬とアルギン酸を処方するために受診させたりはしません。今回は、台所用洗剤の誤飲に重点を置いて紹介しました。まとめますと、「意識がはっきりしている人が洗剤を誤飲したとして、大量に誤飲した可能性は低いためさほど恐れることはない」ということです。特殊なものを除き、家庭にあるほとんどの洗剤は同じストラテジーで対処できます。ただし、強い症状（嚥下時痛、嗄声、心窩部痛など）があれば内視鏡や胃洗浄などを行いますので、高次医療機関に相談してください。教科書や論文のレビューが少ないテーマなので経験がない人は不安になるかもしれませんので参考になればと思います。1）岡 陽一郎ほか. 日本臨床外科学会雑誌. 2007;68:2449-58.2）山本 龍一ほか. 埼玉医科大学雑誌. 2010;37:11-14. 3）消費者庁：高齢者の誤飲・誤食事故に注意しましょう! 4）松村 英樹ほか. 日本臨床外科学会雑誌. 2015;76:714-719.5）De Lusong MAA, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2017;8:90-98. 6）佐藤 雄亮ほか. 日本臨床外科学会雑誌. 2008;69:1658-1662.

意外と知らない副作用（3）悪性高熱の原因Question手術直後の悪性高熱の原因はプロポフォール？

救命救急医が救急隊員に対して頻回のパワハラ疑いこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。プロ野球のキャンプが始まりました。「第177回　「令和の米騒動」と神戸・甲南医療センター専攻医自殺・労災認定で感じた共通する“病根”（前編）」でも書いた、中日ドラゴンズの立浪 和義監督がまたやってくれました。今季から中日に加入した中田 翔選手が茶髪でキャンプに参加したところ、「かっこよくて、似合っているからいいんじゃない？」と容認したというのです。立浪監督といえば、2021年の監督就任時、「長髪、茶髪、ヒゲの禁止」を打ち出したことで有名です。その後、このルールは有名無実化したと言われていますが、その指導方針の古臭さと一貫性のなさには少々あきれてしまいます。今年は辰年ですが、ドラゴンズは今シーズンも燃えることなく、Bクラスの予感がします。さて、今回は鳥取県立中央病院（鳥取市江津）で起きた救命救急医の救急隊員に対するパワハラ事件を取り上げます。救急救命士である救急隊員からの特定行為の指示要請に応諾しなかった、という事態もさることながら、問題とされた医師の一人（救命救急センター長）が「プロフェッショナル　仕事の流儀」（NHK）や「情熱大陸」（毎日放送制作、TBS系列）に登場したこともある医師であったことが、救急医の世界に少なからぬ衝撃を与えています。「それって僕が助言しなきゃ、いけないことですか」と対応鳥取県立中央病院の救命救急センターの複数の医師からパワハラを受けたとして、県東部1市4町の救急搬送を担う県東部広域行政管理組合消防局が調査を求めていた問題で、2月1日、同病院の廣岡 保明院長、中川 善博事務局長、鳥取県病院局の竹内 和久局長が記者会見を行い、1人の医師について3件のパワハラがあり、パワハラの疑いがある言動も3件あったことを明らかにしました。毎日新聞等の報道によれば、調査は同消防局から東部地区メディカルコントロール協議会を通じて依頼があり、救命救急センターの医師4人による、計22件の言動を対象に実施されました。電話の録音やカメラ映像、聞き取りなどで事実関係を確認した結果、救急隊員が話している時にいきなり電話を切る行為2件と、「それって僕が助言しなきゃ、いけないことですか」「僕が言わなきゃ、ご判断できなかったことですかね」などと高圧的な口調で対応した行為1件がパワハラの可能性がある、と判断したとのことです。廣岡院長は「技術の向上を願う指導のつもりでこのような発言になったようだ。指導を徹底し、再発防止に努める」などと説明、今後、外部委員も入った県病院局ハラスメント防止委員会において検証される予定とのことです。きっかけは特定行為の指示要請に応諾しないとするメールの送信鳥取県立中央病院（以下、中央病院）の救命救急センターを巡るパワハラ騒動が表沙汰になったのは昨年末のことでした。12月、中央病院の救急救急センターが県東部広域行政管理組合消防局に対し、現場に出動した救急救命士が医師の指示を受けて行う必要がある特定行為の指示要請に応諾しないとするメールを送信、その後10日間にわたって実際に指示を行っていなかったことが明らかになったのです。12月26日付の毎日新聞等の報道によれば、12月5日、「医学的観点からの責任問題もあり、当院ホットラインへの指示要請、及び検証医への検証は応諾いたしかねます」などと書かれたメールが病院側から消防局に届いたとのことです。事態に困惑した同消防局の幹部は中央病院を訪ね、「通常通り指示をしてほしい」と何度も要請。14日夜になって「ホットラインの運用を通常通り再開する」というメールが中央病院から届き、翌日から指示が出るようになったとのことです。中央病院は、鳥取県東部地区における3次救急医療機関で、他に5つの医療機関が2次救急医療機関に指定されています。今回、中央病院から医療行為の指示要請に応諾しない旨の連絡があったことで消防局は5病院に代わりの対応を要請、この10日間で別の病院に指示を要請したケースは3件あったとのことです。救命救急センター長は「県プロトコルは古く、医療の質が担保できず、法的な責任問題もあると判断」と説明その後の報道で、このメールを送ったのは救命救急センター長のK医師であることがわかっています。12月28日付の日本海新聞等の報道によれば、K医師は取材に対し、2024年4月に予定される県プロトコル（救急隊員が遵守すべき事項及び手順について定めたもの）改定まで地区プロトコルの運用を止め、現行の県プロトコルに準拠するよう東部地区メディカルコントロール協議会の会長名で求められたとした上で、「現在の県プロトコルは古く、処置の具体的な手順の整備なども不十分。これでは医療の質が担保できず、法的な責任問題もあると判断した」と、指示要請に応諾しなかった理由を説明しています。「指示要請への不応需は大変不適切な行動であり、ご心配、ご迷惑をお掛けし申し訳ありませんでした」と院長謝罪救急救命士は出動要請を受けて救急車で現場に向かうと、地域のメディカルコントロール協議会が定めるプロトコルに従って、患者に処置をしながら医療機関へ搬送します。搬送中に重篤な患者への気管挿管やアドレナリン投与などの特定行為が必要になった場合は、その都度、専用電話で医師の指示を受けることが救急救命士法で定められています。鳥取県では県救急搬送高度化推進協議会が処置手順を定めた「県プロトコル」を基に、東部、中部、西部の各地区メディカルコントロール協議会が実情に合わせて定めた地区プロトコルに従って救急救命士の医療行為が行われていました。それにしても、「プロトコルが古く、責任を持てないから指示要請に応諾しなかった」というのは、どう考えても異常な対応です。各紙報道では、12月26日に開かれた東部地区メディカルコントロール協議会に中央病院の廣岡院長が出席、メールで指示要請に応諾しない旨を伝えたのはK医師の独自の判断で行われたことを報告し、関係者に謝罪したとのことです。また、中央病院は12月28日、病院のウェブサイトに「県民の皆様へ（マスコミ報道について）」と題するお詫び文を院長名で掲載、「指示要請への不応需は大変不適切な行動であり、県民の皆様、消防関係者の皆様には、ご心配、ご迷惑をお掛けし申し訳ありませんでした」と謝罪しました。事態は中央病院の救命救急医のパワハラ問題に急展開しかし、事態はこれでは収束しませんでした。問題はK医師をはじめとする中央病院の救命救急医のこれまでのパワハラ問題にまで発展していったのです。同消防局が、中央病院の救命救急センターが救命救急士からの医療行為の指示要請に応諾しなかった問題で、12月5日から同14日までの間で実際に要請を拒まれた3件のうち1件について、「中央病院への搬送時に医師からの高圧的な態度、冷淡な対応」があったとして、病院側にパワハラに関する調査を申し入れたのです。また、救急隊員へのパワハラとみられる2022年からの同センターの対応約20件についても調査を申し入れました。救急隊員が、気管内挿管が必要と判断したものの病院側は「特定行為の指示は出せない」と回答1月11日付の毎日新聞の報道によれば、3件のうち1件とは、12月12日に鳥取市内で発生したのどに異物を詰まらせた患者を搬送する際に起きた事案です。救急救命士である救急隊員が、気管内挿管が必要と判断し中央病院に電話した際、病院側は「特定行為の指示は出せない」と回答し、他の病院で指示を受けるよう回答していました（他の病院医師の指示で特定行為を行い、その後中央病院に搬送）。このほか、中央病院に連絡を取ろうと電話をしたものの一方的に切られる、到着後の病院で「医師に処置内容を報告しても反応がない」「患者をストレッチャーからベッドに移し替える『移乗』の際、手伝うそぶりがない」「移乗後の胸骨圧迫を救急隊員のみで実施した」などの報告が救急隊員からあったとのことです。パワハラの調査依頼があったことに対して中央病院の廣岡院長らは1月12日に記者会見を行い、救命救急センターの対応を謝罪し、救急隊員がセンター救急医からパワハラを受けたとする指摘についても認め、県病院局のハラスメント防止委員会へ対応を求めました。こうした消防局からの調査依頼に対し、病院、県病院局が記録映像や電話等の音声の確認を進め、正式にパワハラを認めたのが冒頭で紹介した2月1日の記者会見というわけです。2月7日公開の本記事について、いくつか事実と異なる点があったため、該当箇所を編集部で修正・削除しました（2月8日）。本記事公開後、記事中に登場する医師当人から意見が寄せられた。編集部が取材を行い、医師の主張をまとめたインタビュー記事はこちら。鳥取救急に関する「ニュース批評」で批判された当事者救急医が真相を語る

　食事パターンと大腸がんリスクとの関連については、数多くの疫学研究が報告されているが相反する報告もあり、また人種・民族による違いもみられている。今回、中国・Beijing University of Chinese MedicineのMengyang He氏らが、主にヨーロッパ人である英国Biobankデータを用いて9つの食習慣と大腸がんリスクとの潜在的な因果関係をメンデルランダム化解析で検討した結果、遺伝的に予測されるアルコール・果物・肉・牛乳・菓子・紅茶の摂取と大腸がんに因果関係はないことが示唆された。一方、野菜との間には因果関係が示唆された。BMC Medical Genomics誌2024年1月17日号に掲載。　本研究では、英国Biobankから、アルコール（54万9,703人）、インスタントコーヒー（25万308人）、果物（21万947人）、肉（21万947人）、牛乳（4万1,306人）、菓子（2万5,521人）、紅茶（50万1,494人）、野菜（21万947人）、ヨーグルト/アイスクリーム（21万947人）の摂取習慣に関するゲノムワイド関連研究の要約データと大腸がんに関するデータ（症例：5,567例、対照：37万2,016例）を収集し、メンデルランダム化解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・野菜の摂取と大腸がんリスクとの間に正の因果関係が観察された（オッズ比[OR]：1.014、95％信頼区間[CI]：1.000～1.029、p＝0.048）。・アルコール（OR：1.012、95％CI：0.974～1.051、p＝0.556）、果物（OR：1.007、95％CI：0.986～1.029、p＝0.512）、肉（OR：1.000、95％CI：0.987～1.026、p＝0.968）、牛乳（OR：1.019、95％CI：0.979～1.061、p＝0.357）、菓子（OR：0.998、95％CI：0.991～1.004、p＝0.524）、紅茶（OR：1.002、95％CI：0.994～1.009、p＝0.672）の摂取習慣と大腸がんリスクとの間に因果関係は認められなかった。

　結核予防会複十字病院呼吸器内科の下田 真史氏らの研究により、気管支鏡の経験が乏しい集団では、ビデオゲームの技能と気管支鏡の観察時間に相関が認められることが示された。これまでに、ビデオゲームと消化器内視鏡や腹腔鏡手術などのさまざまな医療手技の技能との関係が報告されているが、気管支鏡に関する報告は不足していた。本研究結果は、Scientific Reports誌2024年1月27日号で報告された。　本研究は、2021年1月～2023年10月の期間に結核予防会複十字病院で実施した。参加者を気管支鏡の経験をもとに未経験群23人（気管支鏡の経験のない医学生またはレジデント）、熟練群18人（気管支鏡の経験が100件以上の呼吸器内科の医師）に分類した。ビデオゲームの技能と気管支鏡の技能の関係を検討するため、ビデオゲーム（スプラトゥーン2［任天堂］）のクリア時間と、モデルを使用した気管支鏡による内腔観察に要する時間を測定した。ビデオゲームの技能は、クリアまでの時間が短いほど技能が高いものとした。さらに、アクションを伴うビデオゲームの習慣から、週1時間以上かつ6年以上の経験がある参加者をゲーマー、それ以外を非ゲーマーに分類して同様の検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・未経験群において、ビデオゲームのクリア時間と気管支鏡による内腔観察に要する時間に中等度の有意な相関が認められた（r＝0.453、p＝0.030）。・熟練群では有意な相関は認められなかった（r＝0.268、p＝0.283）。・未経験群において、ゲーマーサブグループ（12人）と非ゲーマーサブグループ（11人）を比較すると、ゲーマーサブグループは気管支鏡による内腔観察に要する時間が有意に短かった（観察時間中央値：200秒vs.281秒、p＝0.005）。　本研究結果について、著者らは「気管支鏡の経験が乏しい集団において、ビデオゲームの技能と気管支鏡の技能との間に相関があることが示された。ビデオゲームに慣れ親しんでいる人は、気管支鏡の技能を素早く習得できる可能性が示唆された」と結論付けている。

　カナダ・Probity Medical ResearchのKim A. Papp氏らは、乾癬患者を対象とした第III相試験で用いられた患者報告に基づくPsoriasis Symptoms and Signs Diary（PSSD）スコアの変化を、Patient Global Impression of Change（PGI-C）スコアおよびPatient Global Impression of Severity（PGI-S）スコアに照らし合わせ、患者にとって臨床的に意義のある有意な改善を示すPSSDスコアの変化量を検討した。解析の結果、PSSDスコアのベースラインからの改善が15ポイント以上の場合、PGI-Cスコアに意義のある変化が示された。乾癬の臨床試験では、PSSDスコアのベースラインからの変化が、患者報告アウトカムとして広く用いられているが、臨床的に意義のあるスコア変化の閾値が、臨床試験の設定では確立されていなかった。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年12月20日号掲載の報告。　研究グループは、Program to Evaluate the Efficacy and Safety of Deucravacitinib, a Selective TYK2 Inhibitor（POETYK）, PSO-1（POETYK PSO-1）試験のデータを用いて、PSSDの臨床的に意義のあるスコア変化の閾値を評価した。　POETYK PSO-1試験は、成人の中等症～重症の乾癬患者を対象に、選択的TYK2阻害薬デュークラバシチニブの有効性と安全性を評価した国際共同第III相多施設共同無作為化二重盲検試験。本試験は、2018年8月7日～2020年9月2日に行われた。対象患者には、デュークラバシチニブ6mg（1日1回）またはプラセボ、アプレミラスト30mg（1日2回）のいずれかを投与し、追跡調査した。　今回の解析では、PSSDを毎日報告していた成人患者を対象とし、ベースラインから16週時までのPSSDスコアの平均変化量を、PGI-CおよびPGI-Sの改善のカテゴリーに照らし合わせて、臨床的に意義のあるスコア変化の閾値を導出した。　主な結果は以下のとおり。・解析には、666例が含まれた。平均年齢は46.1（標準偏差13.4）歳、男性が453例（68.0％）であった。・ベースラインでPGI-SとPSSDを報告していたのは601例であった。16週時点でPGI-SとPSSDを報告していたのは481例であり、PGI-CとPSSDを報告していたのは486例であった。・609例を対象とした解析により、以下の3つの閾値が特定された。・PSSDスコアのベースラインから16週までの変化が15ポイント以上の場合、PGI-Cの臨床的に意義のある改善のカテゴリーに該当することが示された。・PSSDスコアの変化が25ポイント以上の場合、PGI-SおよびPGI-Cの両方が臨床的に意義のある改善のカテゴリーに該当することが示された。・PSSDスコアの変化が30ポイント以上の場合、乾癬の症状が大きく改善（PGI-Cによる評価が非常に大きく改善/大きく改善）した患者が特定された。

　国立精神・神経医療研究センターの中込 和幸氏らは、統合失調症または統合失調感情障害患者において、これまで投与されていた抗精神病薬から、新規ドパミンD2受容体パーシャルアゴニストであるブレクスピプラゾールに切り替えた場合の治療継続率について、検討を行った。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2024年1月22日号の報告。　多施設共同単一群非盲検の24週間介入研究として実施された。介入期間は、2つの連続する12週間の期間（切り替え期、継続期）で構成した。これまで投与されていた抗精神病薬には、オランザピン、リスペリドン、パリペリドンが含まれた。主要アウトカムは、最初の12週間における治療継続率とした。副次的アウトカムは、社会機能的転帰評価尺度（SLOF）、抗精神病薬治療下での主観的ウェルビーイング評価尺度短縮版（SWNS）、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）のベースラインからの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・ブレクスピプラゾールを投与した対象患者は79例。・12週間後の治療継続率は78.5％で、事前に定義した閾値である65％よりも有意に高かった。・これまで投与されていた抗精神病薬別での12週間後の治療継続率は、オランザピンで84.6％、リスペリドンまたはパリペリドンで72.5％であった。・SLOF、SWNS、PANSSスコアは、ベースラインからの有意な改善が認められた。・懸念される有害事象はみられなかった。　著者らは「ブレクスピプラゾールは、オランザピン、リスペリドン、パリペリドンからの切り替えを行ううえで、適正な抗精神病薬であると考えられる」としている。

　乳房温存手術を受けた早期乳がん患者の局所再発リスクは、70遺伝子シグネチャー（MammaPrint）によるリスクと独立して関連しないことが、EORTC 10041/BIG 03-04 MINDACT試験の探索的サブ解析で示された。また、術後8年間の局所再発率は3.2％と推定された。オランダ・Netherlands Cancer Institute-Antoni van Leeuwenhoek HospitalのSena Alaeikhanehshir氏らがJournal of Clinical Oncology誌オンライン版2024年1月19日号で報告。　本解析は、EORTC 10041/BIG 03-04 MINDACT試験において、乳房温存手術を受け、臨床的リスクおよび70遺伝子シグネチャーによるリスクが判明している女性を評価した。主要評価項目は累積発生率で推定した8年の局所再発率だった。　主な結果は以下のとおり。・登録患者6,693例中5,470例（81.7％）が乳房温存手術を受け、そのうち98％が放射線治療を受けていた。・8年間で189例に局所再発が発生し、8年累積発生率は3.2％（95％信頼区間[CI]：2.7～3.7）であった。・70遺伝子シグネチャーによる低リスク患者における8年累積発生率は2.7％（95％CI：2.1～3.3）であった。・単変量解析では、化学療法で調整後、12変数のうち70遺伝子シグネチャーを含む5変数が局所再発と関連した。多変量解析では、術後内分泌療法、腫瘍径、悪性度と関連していた。　著者らは「この探索的解析では、局所再発イベント数が少なかったためか、70遺伝子シグネチャーは独立して局所再発を予測するものではなく、現在のところ、局所再発に関する臨床的意思決定には使用できない」とした。

　強迫症（OCD）患者はOCD非罹患者と比較して、さまざまな自然死因による死亡のリスクが上昇しており、その多くは非伝染性で予防可能なものである一方で、自殺や事故といった外因死の寄与が大きく、新生物による死亡リスクはむしろ低いことが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のLorena Fernandez de la Cruz氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年1月17日号で報告された。スウェーデンの2つのコホートで、罹患者と非罹患者を比較　研究グループは、スウェーデンのOCD患者における全死因死亡と原因別死亡のリスクの評価を目的に、2つのコホートでOCD罹患者と非罹患者の比較を行った（Swedish Research Council for Healthなどの助成を受けた）。　住民ベースのコホートには、1対10の割合で、性別、出生年、居住地でマッチさせたOCD患者6万1,378人と非罹患者61万3,780人を含めた。また、同胞コホートは、OCD患者3万4,085人とその非罹患同胞4万7,874人であった。これらのコホートを、1973年1月1日～2020年12月31日に、中央値8.1年間追跡した。全死因、自然死因、非自然死因による死亡ともに高リスク　住民ベースのコホートでは、研究期間中にOCD患者のうち4,787人（粗死亡率8.1人/1,000人年）と非罹患者のうち3万619人（粗死亡率5.1人/1,000人年）が死亡した。　出生年、性別、居住地、移住者か否か（スウェーデン生まれか外国生まれか）、社会人口統計学的変数（最新の学歴、婚姻状況、世帯収入）で補正した層別化Cox比例ハザードモデルによる解析では、非罹患者と比較してOCD患者は全死因死亡（ハザード比[HR]：1.82、95％信頼区間[CI]：1.76～1.89）、自然死因による死亡（1.31、1.27～1.37）、非自然死因による死亡（3.30、3.05～3.57）のリスクが高かった。同胞コホートでも同様の結果　自然死因のうち、内分泌・栄養・代謝疾患（HR：1.54、95％CI：1.28～1.86）、精神・行動障害（1.63、1.42～1.87）、神経系（1.20、1.01～1.43）、循環器系（1.36、1.28～1.43）、呼吸器系（1.69、1.51～1.90）、消化器系（1.20、1.01～1.43）、泌尿生殖器系（1.52、1.15～2.02）の疾患などによる死亡リスクが、OCD患者で高かった。　一方、新生物による死亡リスクは、非罹患者に比べOCD患者で低かった（HR：0.87、95％CI：0.80～0.94）。また、非自然死因死亡では、OCD患者は自殺（4.90、4.40～5.46）のリスクが最も高く、次いで事故（1.92、1.68～2.19）の順であった。これらの結果は、精神疾患の併存や家族関連の交絡因子で補正しても強固に維持されていた。　同胞コホートの解析では、全死因死亡（HR：1.85、95％CI：1.67～2.03）、自然死因死亡（1.51、1.35～1.68）、非自然死因死亡（3.10、2.52～3.80）のリスクは、いずれもOCD患者で高く、住民ベースコホートの結果と類似していた。　著者は、「OCD患者における致死的なアウトカムのリスクを低減するには、より優れたサーベイランスや予防策、早期介入戦略を実施する必要がある」としている。

　自宅で病院レベルの医療を受けた人は、入院して治療を受けた人と同程度に良好な経過をたどる可能性のあることが、米ハーバード大学ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のDavid Michael Levine氏らによる研究から明らかになった。同研究では、自宅で病院レベルの医療を受けた人の死亡率は低く、すぐに救急外来受診を必要とする状態に陥る可能性も低いことが示されたという。詳細は、「Annals of Internal Medicine」に1月9日掲載された。　Levine氏は、「患者の自宅で提供される病院レベルの医療は非常に安全で質も高いようだ。本研究では、患者の生存期間が延び、再入院の頻度も抑えられることが示された」と話した上で、「もし、自分の母親や父親、きょうだいがこのような形で医療を受けるチャンスがあるならば、そうすべきだ」と付け加えている。　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックに対する対応として、米国のメディケア&メディケイドサービスセンター（CMS）は、2020年にAcute Hospital Care at Home Waiver initiative（在宅急性期医療の規制免除イニシアチブ）を発足し、メディケア認定病院が、患者の自宅で病院レベルの医療を提供できるようにした。これを受け、米国37州、300施設の病院の数千人の患者が、病院ではなく自宅で医療を受けた。ただし、現行の規制免除プログラムは2024年12月に終了する見通しだ。　米国病院協会（AHA）によると、技術の進歩により病院は幅広いサービスを患者の自宅で提供できるようになった。例えば、X線検査や最新の心臓画像検査、静脈注射による治療や検査のための検体の採取が可能であり、ベッドサイドまで食事や薬を届けることもできる。　Levine氏らは今回の研究で、自宅で病院レベルの医療を受けた患者の状態を評価するため、出来高払い制のメディケアパートAの2022年7月1日から2023年6月30日の間の請求データを用いて、在宅急性期医療の規制免除プログラムによる医療を受けた患者5,858人（女性54％、白人85.2％、75歳以上61.8％、身体障害あり18.1％）のデータを分析した。対象患者のうち、42.5％が心不全、43.3％が慢性閉塞性肺疾患（COPD）、22.1％ががん、16.1％が認知症を抱えていた。　解析の結果、対象患者の死亡率は0.5％であり、24時間以内に病院に戻ることになった患者の割合も6.2％に過ぎないことが示された。さらに、自宅での急性期医療の終了から30日以内に介護施設への入所が必要となった患者の割合は2.6％、同期間に死亡した患者の割合は3.2％、病院への再入院が必要となった患者の割合は15.6％だった。　Levine氏は、「病院レベルの医療を自宅で受けることが良好な転帰につながる理由と思われるものは数多くある」と説明する。例えば、「医療専門家は、患者の自宅で患者にどのように自身のケアをすべきかを教えることができる上に、自宅という環境は、患者にとって病院よりも起き上がって動き回りやすい」ため、治療後の移行がスムーズなのだという。また、患者の自宅で医療を提供することを通じて、医療専門家が患者の生活を垣間見ることができるため、患者の健康状態の悪化につながり得る要因などに気付くことができるのも理由だという。　さらに今回の研究では、患者の人種や民族、あるいは障害の有無によって自宅で病院レベルの医療を受けた場合のアウトカムに差はないことも明らかになった。Levine氏は、「従来の入院治療ではアウトカムに大きな格差があることが分かっているだけに、社会的に疎外されている集団で臨床的に意味のある差がなかったことは心強い。このことは、自宅での急性期医療が多様な患者や家庭に対応できることを示唆している」と述べている。

　英ケンブリッジ大学およびコペンハーゲン大学（デンマーク）教授のEske Willerslev氏を中心とする国際的な研究グループが、アジアと西ヨーロッパで見つかった中石器時代から青銅器時代までの古代人の遺物のDNA解析により、世界で最大規模の古代人の遺伝子バンクを構築。これを用いて、時代の流れの中で人々の移動とともに遺伝子の変異や疾患などがどのように伝播したのかを明らかにした。この研究結果は、1月10日付の「Nature」に4本の論文として掲載された。　このうち、ケンブリッジ大学動物学分野のWilliam Barrie氏が筆頭著者を務めた1本の論文では、中枢神経系の自己免疫疾患である多発性硬化症（MS）の有病率が、世界的に見て北欧で高い理由の説明となる結果が得られた。　Barrie氏らは、古代人の歯や骨のサンプルを用いたDNAデータと既存の古代人のゲノムデータを組み合わせて作成された、1,600人以上の古代人のDNAプロファイルに中世以降（11〜18世紀）のデンマーク人86人のゲノム解析データを加え、「白人の英国人」を自称する約41万人のUKバイオバンク参加者のDNAデータと比較し、現代人の遺伝子における古代人の遺伝子の影響を調べた。　その結果、MSの発症リスクに関わる遺伝子変異は、約5,000年前に東方からポントスステップ（現在のウクライナ、ロシア南西部、カザフスタン西部の一部にまたがる地域）に移住してきたヤムナ族と呼ばれる牧畜民とともにヨーロッパにもたらされたことが明らかになった。牛や羊などを家畜化していたヤムナ族は、動物を介した感染症罹患の脅威に常にさらされていた。このことを踏まえてWillerslev氏は、「ヤムナ族がヨーロッパに移住した後もMSのリスク遺伝子を受け継いでいたことは、これらの遺伝子が、たとえMSリスクの上昇をもたらすとしても、感染症から身を守る上で有利だったからに違いない」と話す。　Willerslev氏は、「このMSに関する発見は、遠い過去を見る以上のものをもたらす。この知見は、MSの原因に関するわれわれの見方を変え、治療法にも影響を与えるものだ」と強調する。一方、Barrie氏は、「これらの結果はわれわれを驚かせた。MSや他の自己免疫疾患の進化についてのわれわれの理解を大きく飛躍させる結果だ。われわれの祖先のライフスタイルが現代の疾患リスクに及ぼす影響を明らかにすることで、現代人がいかに古代人の免疫システムの影響を受けているかが明確になる」と話している。　4本の研究で明らかにされたそのほかの主な結果は以下の通り。　身長：北欧の人は南欧の人より背の高い傾向があるが、その違いの背景にもヤムナ族の遺伝子が関係している可能性がある。　他の疾患のリスク：南欧の人は古代の農耕民族のDNAを色濃く受け継いでおり、双極性障害のリスクが高い傾向がある一方で、東欧の人が古代人から継承した遺伝子はアルツハイマー病や2型糖尿病の発症リスクを高める可能性がある。　乳糖に対する耐性：初期の人類は、離乳後に牛乳を消化する（牛乳に含まれている乳糖を分解する）ことができなかった。成人での乳糖に対する耐性は、約6,000年前にヨーロッパで獲得された可能性がある。　野菜の摂取：菜食のみで生活する能力と耐性は、おそらく約5,900年前にヨーロッパで獲得された可能性がある。　1本の論文の筆頭著者であるコペンハーゲン大学グローブ研究所のEvan Irving-Pease氏はニュースリリースの中で、「過去1万年にわたるユーラシア大陸の人々のライフスタイルが、現代人の身体的特徴や多くの疾患リスクに関わる遺伝的遺産をもたらしたことは驚くべきことだ」と述べている。■原著論文Allentoft ME, et al. Nature. 2024;625:301-311.Allentoft ME, et al. Nature. 2024;625:329-337.Irving-Pease EK, et al. Nature. 2024;625:312-320.Barrie W, et al. Nature. 2024;625:321-328.

　米国では1972年の社会保障法の改正により、翌年から慢性腎不全治療としての透析や腎移植がメディケアの給付対象となり、連邦政府が総費用の80％を負担することとなった。その後、負担軽減の幾度かの改正を経て、2010年のヘルスケア改革法に基づき、数年の準備を経て2014年に本格的に、この改革法が実行された。いわゆるオバマケアである。基本骨格は低所得者を対象としたメディケイドと基本的に高齢者を対象としたメディケアであり、両方の有資格者をメディケア・メディケイド二重資格者としている。　末期腎不全（ESRD）はすべての年齢でメディケアの対象であるが、日本と違い一定の保険料を払う義務がある。これを改良し、利用者負担に保険料納付の上限を設けて、より低負担でより広範囲な医療を受けられるようにしたのが、メディケアアドバンテージプランである。しかしESRD患者は、その医療費負担が自治体や保険会社に過大であると判断され、2020年までは適応対象とはならなかった。2021年1月に、ようやく適応対象とされ、ESRDの患者にとって必要な医療がより受けやすくなった。　Kevin H. Nguyenら（JAMA. 2023;329:810-818.）は、ESRD患者の加入状況をその前後の1年間で比較した。その結果、加入率は24.8％から37.4％と1.5倍になった。内訳は黒人で72.8％、ヒスパニックで44.8％、二重資格者で73.6％の増加を見た。これによる人種格差、経済状態による格差、医療サービス内容の格差の是正を期待させるものである。そこで、実際に在宅透析の利用、腎移植待機リストへの登録や移植の受療などの格差が、解消に向かっているのかを担当施設に経済的インセンティブ（賞与もしくは罰金）を与える、施設への支払い方法の末期腎不全治療選択（ETC）モデルを導入し、格差是正の現状を評価した。　その結果の詳細は、ジャーナル四天王の記事（「米国透析施設の新たな支払いモデル、人種・経済格差の影響は？／JAMA」2024年1月18日配信）をご覧頂きたいが、やはり人種や経済状態による格差は有意に残っていた。腎移植施行率にも格差はあったが、以前の他の報告に示されていた待機期間の人種差の現状も気がかりな部分ではある。

第14回　トレンド・トーク：新たな治療薬の登場で、胃がん1次治療はどう変わる？（3）出演：愛知県がんセンター 薬物療法部　室 圭氏ニボルマブを含むレジメンが承認されたHER2陰性切除不能胃がんの1次治療。今後もペムブロリズマブ、抗CLDN18.2抗体zolbetuximabも選択肢として加わる可能性がある。HER2陰性胃がんの1次治療はどう変わっていくのか？3名のエキスパートに聞いた。

第116回　英語で「受付する」は？《例文1》看護師She has got checked in but still waiting on the available room.（患者さんの受付は終わっていますが、まだ診察室が空くのを待っています）医師Okay. Let me know when she is ready.（わかりました。準備ができたら教えてください）《例文2》医師Please check him in as soon as he shows up.（彼が到着次第、すぐに受付してください）看護師I got it.（了解です）《解説》“checked in”、この表現は外来診療で頻出の表現です。ホテルや空港でも使われる“check in”を使って、外来に患者さんが来て、受付されている状態を表します。米国では外来担当の日であっても、複数の業務を並行してこなしていることが多いのです。外来でずっと患者さんを待つのではなく、別の場所でほかの業務をしつつ、患者さんが“check in”したら連絡をもらい、診察のために外来へ赴くことが多くあります。院内の電話やチャットで担当患者さんが受付されているかを確認するために、この表現が非常に便利で頻用します。ぜひ、ものにして使ってみてください。講師紹介

初の自己注射可能な全身型重症筋無力症薬「ジルビスク皮下注シリンジ」今回は、補体（C5）阻害薬「ジルコプランナトリウム（商品名：ジルビスク皮下注16.6mg/23.0mg/32.4mgシリンジ、製造販売元：ユーシービージャパン）」を紹介します。本剤は、わが国初の自己注射可能な全身型重症筋無力症の治療薬であり、重症筋無力症の症状や日常生活動作の改善が期待されています。＜効能・効果＞全身型重症筋無力症（ステロイド薬またはステロイド薬以外の免疫抑制薬が十分に奏効しない場合に限る）の適応で、2023年9月25日に製造販売承認を取得しました。本剤は、抗アセチルコリン受容体抗体陽性の患者に投与されます。＜用法・用量＞通常、成人にはジルコプランとして、体重に合わせた用量を1日1回皮下投与します。56kg未満：16.6mg56kg以上77kg未満：23.0mg77kg以上：32.4mgなお、本剤投与開始12週後までに症状の改善が認められない場合は、ほかの治療法への切り替えを考慮します。＜安全性＞重大な副作用として、髄膜炎菌感染症（頻度不明）、重篤な感染症（1.4％）、膵炎（0.5％）および重篤な過敏症（0.5％）が報告されています。そのほかの主な副作用は、注射部位反応（注射部位内出血、注射部位疼痛など）、感染症（上気道感染、上咽頭炎、副鼻腔炎、尿路感染など）、肝機能検査値や血中好酸球値の上昇などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、全身型重症筋無力症の治療に用いる注射薬です。2.ステロイド薬またはステロイド薬以外の免疫抑制薬が十分に奏効しない場合に用いられます。3.この注射は、医師や看護師の指導のもとに医療機関で開始しますが、患者さんやご家族の方が注射できると医師が判断した場合、自己注射での投与も可能です。4.投与中および投与終了後2ヵ月は、髄膜炎菌感染症のリスクが増加するので、「患者安全性カード」を常に携帯してください。5.投与中に頭痛や発熱、悪心など、季節性インフルエンザと似たような症状が生じた場合は、すぐに主治医または緊急時に受診可能な医療機関に連絡してください。＜ここがポイント！＞重症筋無力症（MG）は、自己抗体によって神経筋接合部の刺激伝達が障害される自己免疫疾患です。わが国のMG全体の約80～85％がアセチルコリン受容体（AChR）抗体陽性で、約5％が筋特異的チロシンキナーゼ（MuSK）抗体陽性です。全身型MGの治療は免疫療法を基本とし、経口ステロイド薬や免疫抑制薬、ステロイドパルス療法、免疫グロブリン静注療法、血漿浄化療法が用いられます。また、難治性全身型MGには、抗補体（C5）モノクローナル抗体であるエクリズマブが使用されます。ジルコプランは補体（C5）を阻害する大環状ペプチドで、分子量が治療用抗体と比較して小さいことから、神経筋接合部への透過性が高いと考えられます。ジルコプランは、C5に結合しC5aおよびC5bへの開裂ならびにC5bおよびC6の結合を阻害する2つの作用によって、補体が関与する損傷を阻害する次世代補体（C5）阻害薬です。日本で初めての在宅自己投与が可能なMG治療の皮下注射製剤です。抗AChR抗体陽性の18歳以上の全身型MG患者を対象とした国際共同第III相二重盲検試験（MG0010）の結果、12週におけるMG-ADL総スコアのベースラインからの変化量の最小二乗平均値は、ジルコプラン群で−4.39およびプラセボ群で−2.30、群間差は−2.09（p＜0.001）であり、ジルコプラン群はプラセボ群と比較して統計学的に有意な低下を示しました。本剤は、抗AChR抗体陽性の患者が対象であり、ステロイド薬またはステロイド薬以外の免疫抑制薬が十分に奏効しない場合にのみ投与が可能です。注意点として、補体（C5）阻害薬の使用により髄膜炎菌感染症のリスク増加が報告されている点が挙げられます。髄膜炎菌感染症は死に至る可能性がある重篤な疾患であるため、原則として投与開始の少なくとも2週間前までに髄膜炎菌ワクチンを接種する必要があります。

症例報告で身につける「一生モノ」のアカデミックスキル本格的な研究活動を行う際に身につけておきたいアカデミックスキルは、症例報告を通じて習得することができます。本書では、症例報告の準備から実際の発表までの「流れ」をわかりやすくまとめています。2004年に出版され、好評を博した初版以来のエッセンスを残しつつ、全ページ新しく原稿を書きおろした事実上の新刊です。オンライン発表、英語での論文執筆などにも触れており、時代の変化と著者自身の経験の蓄積を反映した指南書となっています。若手医師や医学生はもちろん、薬剤師・看護師・理学療法士など、臨床に携わりながら症例報告を行う可能性のあるすべての医療関係者に向けた1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する 超改訂版 流れがわかる学会発表・論文作成 How To定価4,180円（税込）判型B5判頁数248頁発行2023年12月著者佐藤 雅昭ご購入はこちらご購入はこちら

まずは急性痛第III相試験が成功本連載で2年ほど前に取り上げた依存やその他のオピオイドにつきものの副作用の心配がない経口の非オピオイド鎮痛薬が2つの第III相試験で術後痛を有意に緩和し、いよいよ米国FDAの承認申請に進みます1）。試験の1つには腹部の脂肪を除去する腹壁形成手術患者1,118例、もう1つには外反母趾の瘤（バニオン）を取る手術患者1,073例が参加しました。それら2試験のどちらでも米国のバイオテック企業Vertex Pharmaceuticalsの神経ナトリウムチャネル阻害薬VX-548の時間加重合計（SPID48）がプラセボを有意に上回りました。SPID48は点数が大きいほど48時間に痛みがより鎮まったことを意味し、腹壁形成手術患者と外反母趾手術患者の試験でのVX-548投与群のSPID48はプラセボ群をそれぞれ有意に48点と29点上回りました。しかしながら、定番のオピオイド薬との比較ではVX-548は勝てませんでした。腹壁形成手術患者の試験でのVX-548投与群のSPID48はオピオイド薬（ヒドロコドンとアセトアミノフェンの組み合わせ）より高めでしたが勝ったとはいえず、外反母趾手術患者の試験でのVX-548投与群のSPID48はオピオイド薬未満でした。オピオイド薬との比較は残念な結果となりましたが、第一の目標であるプラセボとの比較で勝利したことを受けてVX-548はいよいよ今年中頃までに米国FDAに承認申請されます。手術や手術以外も含む多様な患者へのVX-548の効果や安全性を調べた別の第III相試験の結果も踏まえ、急な痛みの治療薬として承認申請される予定です。対照群なしのその第III相試験ではVX-548使用患者の83％が好転（good, very good, or excellent）したと自己評価しました。慢性痛の用途も目指すVX-548は慢性痛への効果の検討も進んでおり、去年の12月には糖尿病患者の神経痛（糖尿病神経障害）への効果を調べた第II相試験での有望な結果が報告されています2）。点数が大きいほどより痛いことを意味する下限0で上限10の数値的疼痛評価尺度（Numeric Pain Rating Scale：NPRS）が一日一回のVX-548投与で有意に2点強下がり、糖尿病神経障害の治療薬プレガバリンの1日3回投与と同程度の効果がありました。プレガバリンと効果が同程度でもVX-548の1日1回投与は強みになるかもしれません。Vertex社はFDAとの協議の後に糖尿病神経障害へのVX-548の大詰め試験を始める予定です。糖尿病神経障害は末梢神経痛の2割を占めます。Vertex社はさらに患者数が多い腰仙部神経根障害への同剤の第II相試験も昨年の12月に開始しています3）。腰仙部神経根障害は末梢神経痛の実に4割を占めます。装い新たなオピオイド薬も健闘オピオイド薬はとくに慎重な扱いが必要とはいえ、VX-548が勝てなかったことも示すように頼りになる薬として引き続き出番は多そうです。それゆえより安全に使えるようにする取り組みが脈々と続いています。米国のサンディエゴを拠点とするEnsysce Biosciences社が開発している半減期が長いオピオイド薬PF614はその1つで、第II相試験後のFDAとの協議結果を踏まえたうえで今年後半に第III相試験が始まります4）。VX-548の試験でも使われたhydrocodoneとアセトアミノフェンの合剤の製品Vicodinは4～6時間ごとの服用が必要ですが5）、PF614は半減期が12時間と長いので1日2回の服用で事足ります。また、乱用されやすさを確認する試験でPF614はオキシコドンに比べて好まれず、再び使いたいという欲求の程がより低くて済むことが確認されています。米国のオピオイド乱用の惨禍は深刻で、2021年のオーバードーズによる死者10万例（10万6,699例）の75％が処方用オピオイドを含む何らかのオピオイドに関連するものでした6）。ゆえにオピオイドの代わりとして使いうるVX-548やPF614のようなより安全な新しい処方薬の役割は大きいに違いなく、同国のオピオイド惨禍を落ち着けることに役立つでしょう。参考1）Vertex Announces Positive Results From the VX-548 Phase 3 Program for the Treatment of Moderate-to-Severe Acute Pain / BUSINESS WIRE 2）Vertex Announces Positive Results From Phase 2 Study of VX-548 for the Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy / BUSINESS WIRE3）Evaluation of Efficacy and Safety of VX-548 for Painful Lumbosacral Radiculopathy （PLSR）4）Ensysce Biosciences Announces Positive End of Phase 2 Meeting with FDA for PF614 to Treat Severe Pain / ACCESSWIRE5）Vicodin / FDA6）Drug Overdose Death Rates / NIH

　グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬は、2型糖尿病の治療薬として日本をはじめ海外でも広く承認されている。GLP-1受容体作動薬には、血糖低下、体重減少、免疫機能調節などの作用があり、肥満・過体重は大腸がんの主要な危険因子である。GLP-1受容体作動薬が大腸がんリスク低下と関連するかどうかを調査した研究がJAMA Oncology誌2023年12月7日号オンライン版Research Letterに掲載された。　米国・ケース・ウェスタン・リザーブ大学のLindsey Wang氏らの研究者は、TriNetXプラットフォームを用い、米国1億120万人の非識別化された電子カルテデータにアクセスした。GLP-1受容体作動薬と、インスリン、メトホルミン、α-グルコシダーゼ阻害薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、スルホニル尿素薬、チアゾリジン系薬剤（ただし、SGLT2阻害薬は2013年、DPP-4阻害薬は2006年が開始年）の7薬剤を比較する、全国規模の後ろ向きコホート研究を実施した。　コホートは、人口統計、社会経済的な健康決定要因、既往症、がんや大腸ポリープの家族歴および個人歴、生活習慣要因などで調整され、ハザード比（HR）および95％信頼区間[CI]を用いた解析を行った。次いで、肥満・過体重、性別で層別化した患者を対象にした解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・2005～2019年に2型糖尿病を理由に医療機関を受診し、それまでに抗糖尿病薬の使用歴がなく、受診後に抗糖尿病薬を処方された、大腸がんの診断歴がない122万1,218例が対象となった。・追跡期間15年時点で、GLP-1受容体作動薬はインスリン（HR：0.56、95％CI：0.44～0.72）、メトホルミン（HR：0.75、95％CI：0.58～0.97）と比較して、大腸がんのリスク低下と有意に関連していた。この有意差は男女でも一貫しており、肥満・過体重の患者ではインスリン（HR：0.50、95％CI：0.33～0.75）、メトホルミン（HR：0.58、95％CI：0.38～0.89）と、さらなるリスク低下が見られた。・SGLT2阻害薬、スルホニル尿素薬、チアゾリジン系薬剤との比較でもリスク低下は見られたが、インスリン、メトホルミンほどではなかった。α-グルコシダーゼ阻害薬とDPP-4阻害薬との比較では、統計学的有意差は見出されなかった。　研究者らは、本研究の限界として「未測定または未制御の交絡因子、自己選択、逆因果、観察研究に特有のその他のバイアスの可能性があるため、本試験の結果は他のデータや研究集団による検証が必要である。また、抗糖尿病治療歴のある患者における効果、基礎となる機序、GLP-1受容体作動薬がほかの肥満関連がんに及ぼす効果についても、さらなる研究が必要である」としている。