境界性パーソナリティ障害（BPD）患者は、心理社会的機能に問題を抱えていることが多く、その結果、患者自身の社会的関与能力の低下が認められる。英国・サセックス大学のKatie Griffiths氏らは、成人BPD患者の心理社会的機能の改善に対する非定型抗精神病薬の有効性を検討した。Psychiatry Research Communications誌2024年9月号の報告。　1994〜2024年に実施されたプラセボ対照ランダム化比較試験6件をメタ解析に含めた。対象は、オランザピン、クエチアピン、ziprasidone、アリピプラゾールのいずれかで治療されたBPD患者1,012例。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析では、BPD患者の心理社会的機能の治療において、非定型抗精神病薬の小さな改善を示す証拠が明らかとなった。・とくに、非定型抗精神病薬は、プラセボと比較し、機能の全般的評価（GAF）スコアの改善が認められた。・複数の研究より、GAFのp値を組み合わせたところ、統計学的に有意であることが示唆された。・非定型抗精神病薬は、対人関係、職業機能、家族生活の質の改善においても、プラセボより優れていた。・社会生活、余暇活動においても、ポジティブな改善傾向が認められた。・非定型抗精神病薬治療では、体重増加や過鎮静など、既知の副作用発現がみられた。　著者らは「BPD患者に対する非定型抗精神病薬治療は、心理社会的機能やその他の症状改善に有用であるが、その効果は、プラセボをわずかに上回る程度であり、臨床的意義については議論の余地が残る。そのため、より多くのランダム化比較試験が必要とされる」としている。

　米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のAntoine Duclos氏らは、多施設共同後ろ向きコホート研究の結果、手術目的で入院した患者の3分の1以上で有害事象が確認され、そのうちの約半数が重大な有害事象であり、また多くが予防できた可能性があることを明らかにした。これまでの研究では、2018年のすべての入院医療で入院患者の約4人に1人に有害事象が認められたことが報告されているが、外科手術（周術期を含む）における有害事象の発生と主な特徴について、最新の評価が必要とされていた。著者は、「今回の結果は、周術期医療全体で、すべての医療従事者が関与し患者の安全性向上を進めていく必要性がきわめて高いことを強調している」とまとめている。BMJ誌2024年11月13日号掲載の報告。11施設の約6万4,000例から無作為抽出した1,009例を解析　研究グループは、米国の11施設（100床未満：2、100～200床：4、201～500床：2、700床超：3）において、2018年に手術目的で入院した18歳以上の成人患者6万4,121例のうち、重み付けランダムサンプリングにより無作為に抽出した1,009例について解析した。　訓練を受けた看護師9人がすべてのカルテを精査して有害事象（医療に起因し、追加のモニタリング、治療または入院が必要となった、または死亡に至った予期しない身体的損傷と定義）を特定した。その後、医師8人が、事象の発生と特徴、重症度を確認し、臨床的に重要な事象（不要な害［harm］を引き起こすが速やかな回復につながる）、重篤な事象（相当の介入および回復期間の延長につながる）、生命を脅かす事象または死亡に至った事象の4つに分類するとともに、それらが予防可能であったかどうかについても評価した。38％に有害事象が発現、全有害事象の21％は予防可能、49％は手術関連有害事象　解析対象1,009例のうち、383例（38.0％、95％信頼区間：32.6～43.4）で1件以上の有害事象が発生し、160例（15.9％、12.7～19.0）で1件以上の重大な有害事象（重篤な事象、生命を脅かす事象または死亡に至った事象）が認められた。　全有害事象593件のうち、353件（59.5％）は予防できた可能性あり、123件（20.7％）はおそらくまたは確実に予防可能であったと判定された。　原因別では、外科手術関連有害事象が最も多く（292件、49.3％）、次いで薬剤関連有害事象（158件、26.6％）、医療関連感染症（74件、12.4％）、患者ケア関連有害事象（66件、11.2％）、輸血関連有害事象（3件、0.5％）の順であった。　有害事象の発生場所は、一般病棟（289件、48.8％）が最も多く、次いで手術室（155件、26.1％）、集中治療室（77件、13.0％）、回復室（20件、3.3％）、救急外来（11件、1.8％）、その他院内（42件、7.0％）の順であった。　有害事象に関与した職種は、主治医（531件、89.5％）、看護師（349件、58.9％）、研修医（294件、49.5％）、上級医（169件、28.5％）、フェロー（68件、11.5％）であった。

　重症βサラセミアを引き起こす遺伝子型（β0/β0、β0/β+IVS-I-110、またはβ+IVS-I-110/β+IVS-I-110）を有する輸血依存性βサラセミア（TDT）患者において、betibeglogene autotemcel（beti-cel）の投与により約90％の患者が輸血非依存状態になったことが示された。米国・ペンシルベニア大学のJanet L. Kwiatkowski氏らが、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、英国、米国の8つの医療施設で実施した第III相非無作為化非盲検単群試験「HGB-212試験」の結果を報告した。TDTは、生涯にわたる輸血、鉄過剰症および関連合併症を伴う重篤な疾患である。beti-celによる遺伝子治療は、BB305レンチウイルスベクターで形質導入した自己造血幹細胞および前駆細胞を使用するもので、輸血非依存性を可能にする。著者は、「beti-celは、重症TDT患者においてほぼ正常なヘモグロビン値を達成する可能性があり、同種造血幹細胞移植のリスクや限界がなく、治癒を目指す治療選択肢になると考えられる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2024年11月8日号掲載の報告。主要アウトカムは輸血非依存状態　HGB-212試験の対象は、β0/β0、β0/β+IVS-I-110、またはβ+IVS-I-110/β+IVS-I-110遺伝子型を有し、登録前2年間に100mL/kg/年以上の濃厚赤血球（pRBC）輸血歴または年間8回以上のpRBC輸血歴がある臨床的に安定した50歳以下のTDT患者であった。　HSPC動員ならびに用量調整ブスルファンを用いた骨髄破壊的前処置を行った後、beti-celを静脈内投与し、24ヵ月間追跡した。　主要アウトカムは、輸血非依存状態（pRBC輸血なしでHb濃度加重平均9g/dL以上が12ヵ月以上持続）の患者の割合で、beti-celの投与を受けたすべての患者（移植対象集団）を解析対象集団とした。安全性は、試験の治療を開始したすべての患者（ITT集団）を対象に評価した。89％が主要アウトカムを達成　2017年6月8日～2020年3月12日に、20例がスクリーニングされた。1例は進行性肝疾患を有しており適格基準を満たさず、1例はHSPC動員およびアフェレーシス後に試験同意を撤回したため、beti-cel投与患者は18例であった。　男性が10例（56％）、女性が8例（44％）で、同意取得時に18歳未満が13例（72％）、18歳以上が5例（28％）であった。また、β0/β0遺伝子型が12例（67％）、β0/β+IVS-I-110遺伝子型が3例（17％）、β+IVS-I-110/β+IVS-I-110遺伝子型が3例（17％）であった。　beti-celを投与された18例全例が、主要アウトカムの評価対象となった。2023年1月30日時点（追跡期間中央値47.9ヵ月［範囲：23.8～59.0］）において、18例中16例（89％）が輸血非依存状態を達成した（推定効果量：89.9％［95％信頼区間：65.3～98.6］）。　有害事象は、18例全例に認められたが、beti-celとの関連が疑われる重篤な有害事象は認められず、死亡例も報告されなかった。　全例が第III相試験を完了し、現在進行中の13年間の長期追跡試験「LTF-303試験」に登録された。

　便秘は心筋梗塞や脳卒中のリスクを高める可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。この研究では、便秘のある人における主要心血管イベント（MACE）の発生リスクは、正常な排便習慣を持つ人より2倍以上高いことが示されたという。セント・ヴィンセント病院（オーストラリア）の臨床データアナリストであるTenghao Zheng氏らによるこの研究の詳細は、「American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology」に9月24日掲載された。研究グループは、「便秘はMACEのリスク上昇と独立して関連する潜在的なリスク因子であることが明らかになった」と同誌のニュースリリースの中で述べている。　この研究でZheng氏らは、便秘は、高血圧などの従来の心血管疾患のリスク因子とともにMACEリスクに関連しているとの仮説を立て、UKバイオバンク参加者40万8,354人の健康データの分析を通じてその仮説を検証した。データには、電子健康記録、ライフスタイル調査の結果、自己申告による健康状態や薬の使用状況などが含まれていた。参加者のうち、2万3,814人に便秘があることが確認された。MACEは、急性冠症候群、虚血性脳卒中（脳梗塞）、心不全のいずれかの発生と定義された。　解析の結果、便秘のある人は、正常な排便習慣を持つ人と比べてMACEリスクが2倍以上有意に高いことが明らかになった（オッズ比〔OR〕2.15、P＜1.00×10-300）。便秘はMACEのサブグループとも有意に関連しており、リスクは、心不全（OR 2.72）、脳梗塞（同2.36）、急性冠症候群（同1.62）の順で高かった。　また、15万7,414人に高血圧の診断歴があり、このうちの8.6％（1万3,469人）には便秘もあった。便秘のない高血圧患者と比べて、便秘のある高血圧患者でもMACEのオッズは有意に高く（OR 1.68）、MACEの発生リスクは34％高いことが示された（ハザード比1.34、P＝2.3×10-50）。　さらに、便秘と心血管疾患に関連すると考えられる900万以上の遺伝的変異の解析から、便秘は心血管疾患と約21％から27％の遺伝的変異を共有しており、両者の間に遺伝的相関のあることが明らかになった。さらに、ゲノム解析により、便秘が遺伝的な特性である可能性は約4％と推定された。　研究グループは、このように便秘とMACEの関連が特定されたことで、「プレシジョンメディシン（精密医療）の原則に沿った、個々の患者のリスク評価に基づいた新たな治療介入を見出し、より効果的な管理戦略を実施できるようになる」との見方を示している。　その一方でZheng氏らは、「便秘とMACEの関連をより深く理解するために、さらなる研究が必要である」と述べている。

　毎日の生活の中に、自転車に乗るなどの運動に近い身体活動をわずか5分加えるだけで、血圧が下がり、心血管疾患のリスク低下につながる可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。論文の筆頭著者である、英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）のJoanna Blodgett氏は、「良いニュースは、身体能力にかかわりなく、短時間で血圧に良い影響がもたらされることだ。われわれの研究は、階段を上ることやちょっとした用事に自転車を使うことなど、日常生活に組み込むことができる、運動に近いあらゆる身体活動の効果を検討した点がユニークだ」と述べている。この研究結果は、「Circulation」に11月6日掲載された。　研究グループによると、世界中で高血圧は約13億人の成人に影響を及ぼしており、脳卒中などによる早期死亡の最大の原因の一つとなっている。今回の研究は、1万4,761人の成人ボランティア（平均年齢54.2±9.6歳）を対象にしたもの。対象者が大腿部に装着する加速度計で測定したデータをもとに、24時間の行動を、睡眠、座位行動、立位行動、ゆっくりとした歩行（1分間に100歩未満）、速歩き（1分間に100歩以上）、およびランニングやサイクリングなどの運動に近い身体活動に分類し、血圧（収縮期血圧と拡張期血圧）との関連を検討した。　対象者が6種類の行動に費やした時間の平均は、睡眠7.13±1.19時間、座位行動10.7±1.9時間、立位行動3.2±1.1時間、ゆっくりとした歩行1.6±0.6時間、速歩き1.1±0.5時間、運動に近い身体活動16.0±16.3分であった。運動に近い身体活動や睡眠に費やす時間が長いほど、血圧は低い傾向が認められた。また、運動に近い身体活動を毎日5分追加することで、収縮期血圧は0.68mmHg、拡張期血圧は0.54mmHg低下すると推定された。　これらの結果を受けて研究グループは、収縮期血圧2mmHg、拡張期血圧1mmHgの低下など、血圧がわずかに低下するだけで、心血管疾患の発症リスクが10％低下する可能性があると指摘。日課に、運動に近い身体活動を1日10～20分程度取り入れることで、それが実現できる可能性があると述べている。また研究グループは、サイクリング、階段の昇降、短時間のランニングなど、心拍数を上げる身体活動は全て、高血圧を緩和する効果があると説明する。Blodgett氏は、「われわれの研究結果は、ほとんどの人にとって、血圧を下げるには、ウォーキングなどのそれほど負担のかからない身体活動よりも、心拍数を上げるような身体活動が鍵となることを示唆している」と述べている。　一方、共著者の一人であるシドニー大学（オーストラリア）医学・健康学分野教授のEmmanuel Stamatakis氏は、「運動をあまりしない人にとっては、ウォーキングは血圧にいくらか良い効果がある」と強調している。同氏は、「1日当たりわずか5分の運動や運動に近い身体活動を追加することで血圧が低下するという結果は、短時間の高強度の身体活動が血圧管理にいかに効果的であるかを強調するものだ」とUCLのニュースリリースで述べている。

国立感染症研究所が発表する最新の新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の2024年第45週（11月4～11日）の定点当たり報告数は1.47人。第34週（8月19～25日）の8.8人から現在のところ11週連続で低下している。もっともここ最近、個人的には気になることがあった。一般に新型コロナは若年者では重症化しないと言われているが、今春頃から「うちの若い社員が後遺症でかなり苦しんでいる」という話を3人の知人から別々に聞いていたからだ。ちなみにこの3人同士はまったく面識がない。そして先週、また別の知人と会食していた際に「うちの会社ではすでに今年に入って新人が2人、新型コロナの後遺症がつらいということで相次いで退職した」と聞かされた。まあ、昨今は入社早々、退職代行業者を使って勤務先を辞めてしまうという事例も増えているので、私は当初、「辞める言い訳にでも使っているのではないか？」ぐらいに考えていたのだが、こうも立て続くとさすがに尋常ではないと感じ始めた。しかも、いずれのケースも若い社員が訴えるのは「集中力の極端な低下」や「ブレインフォグ」。会食した友人の話によると、辞めた新人のうちの1人は、感染後、勤務先で「PCのディスプレイに向かっても、表示されている文章が頭に入ってこない」と言っていたという。ということで、ちょっと論文検索をしてみたところ、以下の2件の論文が気になった。1つは中国・清華大学のグループによる研究1）。新型コロナ軽症者185人の感染前後での安静時脳波（EEG）を比較し、補足的に行った認知症状などに関するアンケート結果も含めてまとめた研究である。感染前後のEEGのデータがある点について、ふと不思議に思ってしまったが、論文によると元々の本研究の対象者は、さまざまな年齢層での長期的EEG追跡を目的とした研究の被験者で、たまたまこうしたデータが取れてしまったということらしい。研究では年齢別に成人（26歳以上）、若年成人（20～25歳）、思春期若年者（10～19歳）、小児（4～9歳）に分けて感染前後の影響を調査しているが、若年成人で、記憶、言語、感情処理の機能に関与する側頭葉領域で顕著な脳波の乱れや認知機能の低下が認められたという。もう1つの研究2）はコロンビア大学アービング医療センター放射線科グループによるもの。これも新型コロナパンデミック前から健常ボランティアを対象に行っていた神経画像研究に関連し、ワクチン登場前の新型コロナ感染者（5人）と非感染者（15人）の比較研究である。サンプルサイズは小さいが、新型コロナに関して高齢者に関する研究が多い中で、対象者の年齢中央値が37歳とかなり若い点が特徴的と言える。それによると、前頭葉領域で神経細胞の喪失や炎症を伴う損傷を示唆する組織学的変化が確認された。ちなみに神経認知データの結果では感染者群では悪化傾向はあったものの、非感染者群との有意差は認められなかったという。もっとも2つの研究がかなりの制約の中で行われたものであり、しかも結果に一貫性があるとは言い切れない以上、現時点では数々の示唆の1つに留まる。とはいえ、冒頭で紹介したような偶然にしては似たような状況が重なり過ぎると、どうしても気になってしまうのだ。一応、日本国内でも一部で後遺症に関する研究は行われているようだが、概観すると高齢者などに着目したものや概論的なものがほとんどのようだ。昨今は新型コロナに対する世間の危機感が薄れつつある。とりわけ重症化しにくい若年者では、どうしても高齢者よりは新型コロナをなめがちになる可能性は否めない。しかも、若年者の場合、ワクチンも任意接種で費用は1万5,000円前後となれば、余計のこと感染対策から遠ざかってしまう。このような状況を踏まえると、新型コロナの感染対策を前進させるためには、こうした若年者での正しい知識に基づく危機感の醸成の一環として、後遺症の実態も必要ではないかと思うのだが…。参考1）Sun Y, et al. BMC Med. 2024;22:257.2）Lipton M.L, et al. Heliyon. 2024;10:e34764.

多変量解析手法の選択と留意点臨床研究における多変量解析の主な目的の1つは交絡因子の調整です（連載第40回参照）。交絡因子は、Research Question（RQ）のE（要因）とC（対照）との「理想的な」比較を歪める因子、と説明しました（連載第45回参照）。これまでブラッシュアップしてきたわれわれのRQ（簡略版）を下記に再掲します（連載第40回参照）。P（対象）：慢性腎臓病（CKD）患者E（要因）：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日未満C（対照）：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日以上O（アウトカム）：1）末期腎不全　2）糸球体濾過量（GFR）低下速度また、これまでの先行研究の知見や医学的観点から、下記の因子をわれわれのRQの交絡因子として挙げてデータを収集し（連載第45回参照）、その仮想データ・セットを用いた記述統計の結果を、論文の表1としてEZR（Eazy R）で作成しました（連載第46回、第47回参照）。年齢、性別、糖尿病の有無、血圧、eGFR、蛋白尿定量、血清アルブミン値、ヘモグロビン値臨床研究では、多変量解析の代表的な手法として種々の回帰分析が行われます。回帰分析は、アウトカム指標を表す1つの変数（目的変数）と1つ以上の説明変数（交絡因子）との関係をいろいろな数式で表現し、モデル化します。どのような回帰分析モデルを選択するかはアウトカム指標の種類、すなわち目的変数の型で決まります。アウトカム指標の種類、目的変数の型は生存時間（連載第42回参照）および連続変数とカテゴリ変数に大別されるのでした（連載第46回参照）。前述したわれわれのRQ（簡略版）のOで挙げられている末期腎不全（の発症までの時間）は生存時間であり、GFR低下速度は連続変数となります。末期腎不全というアウトカムの発症までの時間は考慮せず、発症の有無のみで扱う場合はカテゴリ（2値）変数となります。生存時間は「打ち切り」も考慮したカテゴリ（2値）変数という捉え方もできます（連載第37回、第41回、第42回参照）。アウトカム指標（目的変数）の型の違いによって、それぞれ対応する回帰分析モデルは下記のようになります。連続変数：線形回帰（重回帰）カテゴリ（2値）変数：ロジスティック回帰生存時間：Cox比例ハザード回帰交絡因子の調整を多変量解析で行う際、サンプルサイズに比してあまり多くの説明変数（交絡因子）を回帰分析モデルに投入すると、モデルが不安定となります。そのため、回帰分析モデルごとに、投入可能な説明変数（目的変数）の数の目安が下記のように示されています。線形回帰（重回帰）：説明変数（交絡因子）1つにつき、サンプルサイズ15例ロジスティック回帰：説明変数（交絡因子）1つにつき、アウトカム指標（目的変数）の少ない方のカテゴリ10例Cox比例ハザード回帰：説明変数（交絡因子）1つにつき、イベント数10例それでは、計画している交絡因子の調整が、われわれの仮想データ・セットで可能かどうか確認してみましょう。説明変数（交絡因子）の数は前述したように計8変数となります。まず、Oの1）末期腎不全（の発症までの時間）は生存時間ですので、Cox比例ハザード回帰分析を用います。説明変数（交絡因子）1つにつき、イベント数10例、すなわち8×10＝80例が必要ですが、仮想データ・セットから計算した総イベント数は185例ですので（連載第41回参照）、充分です。Oの2）GFR低下速度は連続変数であり、線形回帰（重回帰）分析で必要なサンプルサイズの目安は8×15＝120例です。作成した表1をみると、仮想データ・セットのサンプル数の総計は638例ですので（連載第47回参照）、こちらも大丈夫そうです。次回からは、それぞれの回帰分析モデルを用いた多変量解析の実際について、仮想データ・セットを使用したEZRの操作方法を交えて解説していきます。

海外旅行と医療用麻薬がん疼痛の症状緩和に医療用麻薬が処方されている場面をよく見かけるようになりました。今回は、医療用麻薬が一般的になってきたからこそ出合う状況に関する話題です。今回の質問外来通院中の患者さんで、医療用麻薬を処方している方がいます。幸い、症状緩和ができており、今度、海外旅行に行くそうです。患者さんから、「インターネットで『医療用麻薬は海外に持っていけない』と書いてあったのですが、どうすればよいでしょうか？」と質問がありました。どのようにアドバイスすべきでしょうか？海外旅行時の医療用麻薬の話題ですね。緩和ケア領域でときどき話題になるトピックです。結論からいうと、医療用麻薬を海外に持ち出すことは可能ですが、事前申請が必要になります。「事前」とは、出国日の2週間前までを指すため、早めに対応する必要があります。申請に必要な書類は以下のとおりです。1）医師の診断書…1通（以下の情報を記載）住所、氏名医療用麻薬が必要な理由処方された麻薬の品名・規格、それらの1日量2）麻薬携帯輸出許可証/輸入許可証　各1通申請用紙、記載例は、厚生労働省・地方厚生局・麻薬取締部のサイトからダウンロード可能。3）携帯する医療用麻薬の品名が確認できる資料お薬手帳で対応可能4）返信用封筒（宛先を明記）輸入/輸出許可証（日本語・英語を各1通）の送付用長3用以上の封筒（A4サイズが同封できる封筒）切手を貼付（送料は自己負担）これらの書類を準備し、患者さん自身が申請します。日本在住の方であれば住所地を管轄する厚生労働省・地方厚生局・麻薬取締部が窓口となります。海外在住の方は、入国予定の空港などを管轄する同局に申請します。「麻薬取締部」と聞くと、テレビ番組などで紹介される、空港で人や犬が荷物チェックをしている光景が思い浮かぶのではないでしょうか。医療とはまったく関係ない気がしますが、こうした接点があったのですね。交付された許可証は出国/入国時に税関で提示する必要があるので、そのことも患者さんに伝えておきましょう。このように、海外に医療用麻薬を持ち出す場合には、事前申請が必要となり、外来で急に「来週から海外に行きます」と相談されても、対応が難しくなります。時間がない場合は、医療用麻薬以外のNSAIDsなどで鎮痛できるかを試してみる必要があります。うまくいけばよいのですが、海外で症状が悪化する可能性があるなど、医師としても不安が残ります。まずは普段から患者さんに「海外に行く際は事前に教えてください」と伝え、コミュニケーションを取っておくことが重要です。麻薬取締部のサイトには「時間的余裕がない場合は、直接電話で相談するように」と書かれており、急ぎの相談をする手段はあるようですが、余裕を持った対応が基本です。今回のTips今回のTips医療用麻薬を海外へ持ち出す際は、2週間前までに申請が必要。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年10月に扱ったテーマ「複雑な問題に落としどころを見つけるには？」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。組織全体で高齢者ケア向上を目指す5つのMの考え方を駆使して患者・家族に適切なケア提供の方法を見出したとしても、組織としてスキルを持つスタッフが十分にいない、予算が足りないなどのリソース不足により、最適なケアを実現できないという状況が多くの施設で起こっています。そこで今回は、組織全体で高齢者医療を改善するための視点を考えてみましょう。まず初診で来院した高齢男性のケースをイメージしてください。例えば、5つのMの1つである「薬（Medication）」に注目すると、服薬情報や高齢者に有害事象を引き起こしやすい薬について確認することが重要になります。80歳男性　初診時の服薬アセスメントいつ行うか誰が行うか何を行うかアセスメント結果の記録方法　どこに、何を記載するのか高リスク薬服用時のアクションプラン　誰に情報共有し、次のアクションにつなげるのか皆さんの施設では、上記のような項目は明確に定められていますか？ 病棟ごとに、診療科ごとに、担当者ごとにばらつきはありませんか？もし定まっていない場合、適切な介入がなされる患者もいれば、アセスメントや介入から漏れ、リスクの高い薬を継続して服用している患者もいる可能性があります。医療者が「薬が高齢者に与える影響やリスクを理解している」という段階と、実際にアセスメントや介入が患者に届いている段階には大きな隔たりがあります。同一施設内で一貫して適切な医療が提供されるよう、組織的な対策が必要です。対策の一例として、北米を中心に導入されているシステムをご紹介します。組織のための老年医学の型：エイジフレンドリ・ヘルスシステムの利点Age Friendly Health System(AFHS)は、施設全体で高齢者に安全で適切な医療を提供するためのフレームワークで、属人性を減らし、標準化されたケアを実現するための取り組みです。2018年に始まり、北米では約4,000施設が認証を取得し、300万人以上の患者がこの仕組みの恩恵を受けているといわれています。AFHS導入により、入院期間の短縮、手術時間の短縮、コスト削減、再入院率の低下、転倒予防スクリーニングの実施率向上といったメリットが報告されています1，2）。現状を見つめる：自施設でできていることを見つけよう！AFHSは日本でも十分に応用可能なスキームです。まずは施設内ですでに行われている取り組みを俯瞰し、どこがうまく機能しているかを見つけることが重要です。AHFS実践のポイント（1）自施設でできていることを確認する（2）不十分な点を見つけて補強する（3）外部評価を活用するお気付きの方もいるかもしれませんね！AFHS は、5つのMからMulti complexityを除いた4つのM（認知・身体機能・薬・大切なこと）のアセスメントと介入の標準化を目指しています。ですから、薬に限らず、転倒リスクや認知機能、本人が大切にしていることについても、アセスメントの時期、担当者、方法、記録方法を見直してみてください。そうすることにより、各分野の優先順位が整理され、チーム全体で適切な資源配分をしやすくなります。すべての施設において、すでにうまくできている部分が必ず存在します。まずその強みを認識し、次に改善が必要な部分を見つけましょう。外部からのフィードバックも含め、小さな改善から始めることで、自施設の強みをさらに引き出すことが大切です。最初から大きな改善をする必要はありません。自施設の強みを活かし、持続的なケアの向上を目指しましょう！　オンラインサロンではもやもや症例検討会とAHFSの実践のコツをシェアオンラインセッションでは、理学療法士のサロンメンバーから寄せられたもやもや症例ディスカッション、そしてAFHSを自施設で活用するためのさらに細かなコツをお話いただいています。参考1）The John A.Hartford Foundation.Age-Friendly Health Systems in Action.2）樋口雅也. 医学のあゆみ 291巻3号.医歯薬出版;2024. p222-227.

　長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬は、症状の重症度や入院リスクの軽減など、統合失調症患者のアウトカム改善に寄与する。しかし、経口抗精神病薬からLAI抗精神病薬に切り替えた場合のアウトカムは十分に明らかになっていない。サウジアラビア・Jazan UniversityのAmani Kappi氏らは、統合失調スペクトラム症患者における経口抗精神病薬からLAI抗精神病薬に切り替えた際の臨床アウトカム、QOL、医療利用アウトカムを明らかにするため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Journal of the American Psychiatric Nurses Association誌オンライン版2024年10月23日号の報告。　対象研究をPubMed、Scopus、PsycInfo、CINAHLのデータベースより検索した。メタ解析を行うため、Comprehensive Meta-Analysisのプログラムを用いた。　主な結果は以下のとおり。・包含基準を満たした研究は41件であった。・LAI抗精神病薬に切り替え後、症状重症度、再入院回数、救急外来受診、医療費全体について改善が認められた。・社会機能の有意な改善も確認された。・外来受診頻度には、差が認められなかった。・LAI抗精神病薬の開始前と開始後では、薬局での費用が増加していた。　著者らは、「抗精神病薬の投与経路を経口からLAIに変更すると、統合失調症患者の臨床アウトカム、QOL、医療利用アウトカムを改善することが裏付けられた。より良い臨床アウトカムおよび医療利用の最適化のために、医療従事者は統合失調症治療においてLAIの早期使用を検討すべきであろう」と結論している。

　インフルエンザの感染対策では、手指衛生やマスク着用などの非薬物介入が推奨されることが多いが、家庭における対策は比較的研究が進んでいない分野である。今回、中国・香港大学のJessica Y. Wong氏らによるシステマティックレビューおよびメタ解析により、非薬物介入は家庭内感染には影響を及ぼさなかったことが明らかになった。International Journal of Infectious Diseases誌オンライン版2024年11月4日号掲載の報告。　インフルエンザウイルス感染は、主に人と人との濃厚接触によって広がり、伝播の多い環境の1つが家庭である。そのため、家庭内で実施可能な非薬物介入はインフルエンザの制御において重要な役割を果たす可能性がある。そこで研究グループは、多くの国で推奨されている9つの非薬物介入（手指衛生、咳エチケット、マスク、フェイスシールド、表面の清掃、換気、加湿、感染者の隔離、物理的距離の確保）が家庭内のインフルエンザ感染予防として有効かどうかを評価するために調査を実施した。　2022年5月26日～8月30日にMedline、PubMed、EMBASE、CENTRALを検索してシステマティックレビューを実施した。「家庭」は血縁に関係なく2人以上で暮らしている集団とし、学生寮や老人ホームなどで実施された研究は除外した。メタ解析では、非薬物介入の有効性のリスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出した。全体的な効果は、固定効果モデルを使用したプール解析で推定した。　主な結果は以下のとおり。・手指衛生については、5,118例の参加者を対象とした7件のランダム化比較試験を特定し、そのうち6件をメタ解析に含めた。マスク着用については、4,247例の参加者を対象とした7件のランダム化比較試験を特定してメタ解析に含めた。・手指衛生はインフルエンザの家庭内感染に有意な予防効果をもたらさなかった（RR：1.07、95％CI：0.85～1.35、p＝0.58、I2＝48％）。・マスク着用は家庭内感染予防に効果がある可能性があるものの、統計的に有意ではなかった（RR：0.59、95％CI：0.32～1.10、p＝0.10、I2＝16％）。・手指衛生とマスクの併用でも、統計的に有意な家庭内感染の減少は認められなかった（RR：0.97、95％CI：0.77～1.22、p＝0.24、I2＝28％）。・プール解析でも、手指衛生やマスク着用が家庭内感染に有意な効果をもたらすことは確認されなかった。・初発患者の症状発現早期に手指衛生やマスク着用を開始することは、家庭内における感染予防に効果的である可能性が示唆された。・上記以外の7つの非薬物介入の有効性に関する公表されたランダム化比較試験は確認されなかった。　これらの結果より、研究グループは「家庭内でのインフルエンザ感染を制御するための個人防護策、環境対策、病人の隔離または物理的距離の確保が大きな予防効果を持つことを裏付けるエビデンスは限られていたが、これらの対策はインフルエンザの人から人への感染に関するメカニズムとして妥当性がある。インフルエンザの感染に関する今後の調査は、家庭内感染に対するガイドラインやエビデンスに基づく推奨事項を準備するうえで役立つだろう」とまとめた。

　乳がんと診断された男女2万5千例以上を対象とした研究で、BRCA1/2病的バリアント保持者における二次原発がんリスクの高さが明らかになった。英国・ケンブリッジ大学のIsaac Allen氏らによるJournal of Clinical Oncology誌オンライン版2024年10月29日号掲載の報告より。　本研究では、1995～2019年に英国国民保健サービス（NHS）臨床遺伝学センターで乳がんと診断され、生殖細胞系列のBRCA遺伝子検査を受けた女性2万5,811例と男性480例について、二次原発がん診断、死亡、国外移住、対側乳房/卵巣手術の1年後または2020年12月31日まで追跡調査が行われた。　英国の一般人口における罹患率を使用した標準化罹患比（SIR）、Cox回帰法によりBRCA1/2病的バリアント保持者と非保持者を比較したハザード比（HR）、およびKaplan-Meier法による10年累積リスクが推定された。　主な結果は以下のとおり。・女性のBRCA1病的バリアント保持者は1,840例、BRCA2病的バリアント保持者は1,750例であった。・一般人口と比較すると、BRCA1病的バリアント保持者は対側乳房（SIR：15.6、95％信頼区間[CI]：11.8～20.2）、卵巣（44.0、31.4～59.9）、非乳房/卵巣の複合（2.18、1.59～2.92）、大腸（4.80、2.62～8.05）、および子宮内膜（2.92、1.07～6.35）における二次原発がんリスクが高かった。・BRCA2病的バリアント保持者は対側乳房（SIR：7.70、95％CI：5.45〜10.6）、卵巣（16.8、10.3〜26.0）、膵臓（5.42、2.09〜12.5）、および非乳房/卵巣の複合（1.68、1.24〜2.23）における二次原発がんリスクが高かった。・検査でBRCA1/2病的バリアントが認められなかった女性と比較すると、BRCA1病的バリアント保持者は対側乳房（HR：3.60、95％CI：2.65〜4.90）、卵巣（33.0、19.1〜57.1）、非乳房/卵巣の複合（1.45、1.05〜2.01）、および大腸（2.93、1.53〜5.62）における二次原発がんリスクが高かった。・BRCA2病的バリアント保持者は、対側乳房（HR：2.40、95％CI：1.70〜3.40）、卵巣（12.0、6.70〜21.5）、および膵臓（3.56、1.34〜9.48）における二次原発がんリスクが高かった。・10年累積リスクは、対側乳房、卵巣、および非乳房/卵巣の複合について、BRCA1病的バリアント保持者では16％/6.3％/7.8％であり、BRCA2病的バリアント保持者では12％/3.0％/6.2％、非保持者では3.6％/0.4％/4.9％であった。・男性では、BRCA2病的バリアント保持者は非保持者と比較して、対側乳房（HR：13.1、95％CI：1.19〜146）、および前立腺（5.61、1.96〜16.0）における二次原発がんリスクが高かった。

　小児科医による保護者への健康行動カウンセリングに加えて、ヘルスリテラシーに基づくデジタル介入を併用することで、乳児の生後24ヵ月時の体重/身長比の改善と肥満の割合の減少が認められ、さらにこの介入は、小児肥満のリスクが高い集団を含む多様な人種/民族集団に有効であることが示された。米国・バンダービルト大学医療センターのWilliam J. Heerman氏らが実施した無作為化並行群間比較試験の結果を報告した。乳児の成長は長期的な肥満と心血管疾患を予測する。先行研究では、生後2年間の肥満を予防するために多くの介入が考案されたが、ほとんどが成功していなかった。また、伝統的な人種・民族の少数派集団では肥満の有病率が高いことも問題視されていた。JAMA誌オンライン版2024年11月3日号掲載の報告。カウンセリングのみvs.ヘルスリテラシーに基づくデジタル介入併用を比較　研究グループは、2019年10月～2022年1月に、次の条件に該当する児とその保護者を対象に試験を行った。対象児の適格要件は、（1）生後0～21日、（2）在胎期間34週以上、（3）出生時体重1,500g以上、（4）試験登録時の体重がWHOの成長曲線ベースの3パーセンタイル超、（5）体重増に影響を及ぼす慢性疾患がないこと。両親の適格要件は、（1）18歳以上、（2）英語またはスペイン語が優先言語、（3）データサービスにアクセスできるスマートフォンを所持、（4）2年以内に今の小児プライマリケアを離れざるを得ない予定はない、（5）試験参加の障壁となる視力障害や神経学的疾患を有していない、（6）ベースラインデータ収集を完了していることであった。　試験は、米国内6つの大学（デューク大学、マイアミ大学、ニューヨーク大学、ノースカロライナ大学チャペルヒル校、スタンフォード大学、バンダービルト大学）の医療センターと、各系列の小児プライマリケアクリニックで行われた。　適格な900例をクリニック群（451例）とクリニック＋デジタル群（449例）に無作為に割り付け、2024年1月まで追跡評価した。　クリニック群では、児の肥満予防を目的として出生時から2歳まで、小児科医が両親に対し小冊子を用いて健康行動カウンセリングを行った。　クリニック＋デジタル群では、健康行動カウンセリングに加えて、テキストメッセージの送受信とウェブベースのダッシュボードを用いた。　主要アウトカムは、24ヵ月時までの児の身長別体重（体重/身長［kg/m］）の推移、副次アウトカムは、身長別体重のZスコアの推移、BMIのZスコアの推移、過体重または肥満の児の割合であった。デジタル介入により、生後24ヵ月時に体重/身長比が改善し肥満の割合が減少　無作為化された900例の乳児のうち、24ヵ月時の主要アウトカムのデータがあったのは86.3％であった。対象児の特性（人種・民族）は、非ヒスパニック系の黒人が143例（15.9％）、ヒスパニック系が405例（45.0％）、非ヒスパニック系の白人が185例（20.6％）、その他の人種・民族が165例（18.3％）であった。　クリニック＋デジタル群ではクリニック群と比較して、24ヵ月間を通して平均体重/身長比が低く、24ヵ月時点で推定0.33kg/m（95％信頼区間[CI]：0.09～0.57）低かった。　また、24ヵ月時の身長別体重のZスコアの補正後平均群間差は－0.19（95％CI：－0.37～－0.02）、BMIのZスコアの補正後平均群間差は－0.19（－0.36～－0.01）であった。　24ヵ月時の乳児のうち過体重または肥満（疾病管理予防センター［CDC］の基準でBMIが85パーセンタイル以上）であった児の割合は、クリニック＋デジタル群23.2％、クリニック群24.5％（補正後リスク比：0.91、95％CI：0.70～1.17）、肥満（［CDC］の基準でBMIが95パーセンタイル以上）の児の割合は、それぞれ7.4％、12.7％（補正後リスク比：0.56、95％CI：0.36～0.88）であった。

　前糖尿病状態の肥満患者において、3年間のチルゼパチド投与はプラセボと比較して、体重を持続的かつ有意に減少し、2型糖尿病への進行リスクも有意に低減した。米国・イェール大学医学校のAnia M. Jastreboff氏らが、第III相無作為化二重盲検比較試験「SURMOUNT-1試験」の結果を報告した。同試験の早期解析では、チルゼパチドは72週間にわたって肥満患者の体重を大幅かつ持続的に減少させることが報告されていた。本報告では、チルゼパチド投与3年間の安全性アウトカムと、肥満と前糖尿病状態を有する患者の体重減少と2型糖尿病への進行遅延に対する有効性の解析結果を報告した。NEJM誌オンライン版2024年11月13日号掲載の報告。176週までの体重の変化率、193週時の2型糖尿病発症について解析　SURMOUNT-1試験は、非糖尿病の肥満（BMI値30以上、または27以上で糖尿病以外の肥満関連合併症を有する）患者2,539例を、週1回のチルゼパチド5mg群、10mg群、15mg群またはプラセボ群に1対1対1対1の割合で割り付け、ベースラインで前糖尿病状態ではない患者には72週間、前糖尿病状態の患者には176週間投与した。　今回の解析は、肥満かつベースラインで前糖尿病状態の患者1,032例を対象とした。全例、定期的な生活指導を受け、食事療法（1日当たり500kcal削減）および運動療法（週150分以上）に加えて、チルゼパチドまたはプラセボを176週間投与した。その後、17週間の休薬期間（安全性追跡調査期間）を設け、試験期間は193週間とした。　72週時の主要アウトカムの解析結果についてはすでに報告されている。今回は、重要な副次アウトカムであるベースラインから176週までの体重の変化率（チルゼパチド10mg群、15mg群、プラセボ群について評価）、ならびに176週時および193週時の2型糖尿病発症（チルゼパチド群統合とプラセボ群の比較）について解析した。176週時に平均体重が最大約20％減少、2型DM発症リスクは93％低下　176週時におけるベースラインからの体重の平均変化率は、チルゼパチド5mg群－12.3％、10mg群－18.7％、15mg群－19.7％に対し、プラセボ群では－1.3％であった（いずれもp＜0.001）。　176週時における2型糖尿病の発症例は、チルゼパチド群で10例（1.3％）（5mg群4例［1.5％］、10mg群5例［2.0％］、15mg群1例［0.4％］）、プラセボ群で36例（13.3％）に認められ、チルゼパチド群においてプラセボ群と比較し2型糖尿病の発症リスクが93％低かった（ハザード比[HR]：0.07、95％信頼区間[CI]：0.0～0.1、p＜0.001）。　193週時における2型糖尿病の発症例は、チルゼパチド群で18例（2.4％）、プラセボ群で37例（13.7％）であった（HR：0.12、95％CI：0.1～0.2、p＜0.001）。　主な有害事象（新型コロナウイルス感染症以外）は胃腸障害で、ほとんどは軽度～中等度であり、主に最初の20週間の用量漸増期間中に発現した。新たな安全性の懸念は確認されなかった。

　インクレチン製剤であるGLP-1受容体作動薬などの減量薬を、より広い対象に適用して多くの人がアクセスできるようにすることで、米国では年間4万人以上の命が救われる可能性があるとする論文が発表された。米イェール大学公衆衛生大学院のAlison Galvani氏らの研究によるもので、詳細は「Proceedings of the National Academy of Sciences（PNAS）」に10月15日掲載された。　肥満が死因として記録されることはめったにない。しかし、肥満は心血管代謝疾患をはじめとする多くの疾患のリスクを押し上げ、結果としてそれらの疾患による死亡リスクを高めている。米国では人口の74％が過体重や肥満（うち43％が肥満）に該当し、公衆衛生上の極めて大きな問題となっている。　消化管ホルモンであるインクレチンの作用を模倣した血糖降下薬であるグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬（GLP-1RA）や、GLP-1とグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）の両受容体作動薬（GIP/GLP-1RA）が近年、減量目的で使用されるようになり、顕著な効果が報告されている。しかし、これらの薬剤は高額で、かつ肥満治療における保険の適用範囲も限られている。具体的には、肥満に伴う何らかの疾患を抱えている場合にのみ保険が適用され、単に減量目的で処方を受けるには月額1,000ドル以上の負担が発生する。そのため現状では、多くの肥満者がこれらの薬剤にアクセスできていない。Galvani氏らは、仮に減量目的でのGLP-1RAやGIP/GLP-1RAが、必要な全ての人にいきわたったとした場合のインパクトを推計した。　この研究では、まず、現時点での減量薬（GLP-1RA、GIP/GLP-1RA）の米国人の死亡抑制効果を推計したところ、1年間で8,592人（95％不確定区間8,580～8,604）の命が救われていると計算された。そのうち、糖尿病患者が2,670人（同2,657～2,684）を占めていた。　次に、BMIが30以上の人の全て、およびBMI25以上の糖尿病患者の全てがアクセス可能な状況を仮定した推計を行った。この場合、米国成人の45％以上が減量薬を使用することになる。解析の結果、1年間でさらに4万2,027人（4万1,990～4万2,064）の命が救われると計算された。そのうち、糖尿病患者は1万1,769人（1万1,707～1万1,832）だった。　この研究に関連してGalvani氏は、「医薬品へのアクセス拡大には、疾患罹患者の治療選択肢を増やすということだけでなく、重要な公衆衛生対策という側面もある」と解説。ただし同氏らは、GLP-1RAやGIP/GLP-1RAが高価であるため、全てを保険適用とするのは困難であり、かつ、現在でも既に需要の高まりによって慢性的な供給不足になっているという課題を指摘している。　論文共著者の1人である米フロリダ大学のBurton Singer氏は、「これらの課題に対しては多面的なアプローチが必要だ。医薬品の価格を製造コストに見合ったものとし、需要を満たし得る生産能力を確保しなければならない。それと同時に、多くの人々が必要な治療を受けられていないという、アクセスの問題にも取り組まなければならない」と述べている。

　週に1〜2回しか運動をしない「週末戦士」でも、運動を全くしない人に比べると、高齢になったときの頭の回転の速さは定期的に運動をしている人と同等であることが、新たな研究で明らかになった。ロス・アンデス大学（コロンビア）スポーツ科学分野のGary O’Donovan氏らによるこの研究結果は、「British Journal of Sports Medicine」に10月29日掲載された。研究グループは、「本研究は、週末戦士の運動パターンと定期的な運動パターンの双方が、軽度認知症（MCI）のリスク低下に同程度の効果があることを示した初の前向きコホート研究だ」と述べている。　この研究でO’Donovan氏らは、メキシコシティ前向き研究の参加者から抽出した1万33人（平均年齢51±10歳）のデータを分析した。これらの研究参加者は、1998年から2004年のベースライン調査と2015年から2019年の追跡調査を受けていた。参加者を、ベースライン時の週当たりの運動頻度（1回未満、1〜2回、3回以上）に基づき、運動をしない群（1回未満、7,945人）、週末戦士群（1〜2回、726人）、定期的運動群（3回以上、1,362人）の3群に分類した。また、2回目の調査時に参加者のMCIをミニメンタルステート検査（Mini-Mental State Examination；MMSE）で評価し、「週末戦士」の運動パターンとMCIとの関連を検討した。MMSEでは、一般の人におけるMCIのカットオフ値とされる22点以下と、高齢者におけるMCIのカットオフ値とされる23点以下の2つの基準を用いた。　平均追跡期間16.2年の間に、運動をしない群で2,045人（25.74％）、週末戦士群で103人（14.19％）、定期的運動群で252人（18.50％）がMMSEのスコア22点以下で定義されるMCIと判定されていた（計2,400人）。解析の結果、MCIリスクは、運動をしない群に比べて、週末戦士群で25％（ハザード比0.75、95％信頼区間0.61〜0.91）、定期的運動群で11％（同0.89、0.78〜1.02）、週末戦士群と定期的運動群を合わせた場合で16％（同0.84、0.75〜0.95）、それぞれ低いことが示された。この結果から、理論的には、もし全ての中年期の人が週に1〜2回、運動やスポーツを行った場合には、MMSEのスコア22点以下で定義されるMCIの13％、23点以下で定義されるMCIの10％が回避されると推定された。　このような結果を受けて研究グループは、「この研究結果は、忙しい人でも週に1～2回のスポーツや運動のセッションに参加することで認知機能の維持にメリットが得られることを示唆するものであり、重要だ」と結論付けている。また、運動が脳の健康にもたらすベネフィットについては、「運動は、脳の健康維持に有益な神経化学物質の分泌を促進し、脳の変化と適応の能力をサポートすることで、脳に良い影響を与える可能性がある」との見方を示している。　さらに研究グループは、「週末戦士の運動パターンは、忙しい人にとってより便利な選択肢となる可能性があるため、本研究は政策と実践に重要な意味を持つ」と述べている。

　抗てんかん薬が早期に処方されていた患者は、そうでない患者に比べて認知症発症リスクが低下する可能性を示唆するデータが報告された。横浜市立大学大学院医学研究科脳神経外科学の池谷直樹氏らが国内のレセプトデータを用いて行った解析の結果であり、「Alzheimer's & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions」に9月10日、短報として掲載された。　アルツハイマー病をはじめとする神経変性疾患による認知症（変性性認知症）は、脳内でのアミロイドβやタウタンパク質の蓄積が主要な原因と考えられており、それらの変化は変性性認知症発症のかなり以前から生じていることが知られている。また、変性性認知症と関連しててんかん様の症状を来すことがあり、そのような病態に対しては抗てんかん薬が変性性認知症治療に対して現在使われている薬剤とは別の機序で、進行抑制に寄与する可能性が、基礎実験や小規模な症例報告で示されている。しかし、これまで大規模なデータを用いた研究で、その効果が示されたことがなかった。これを背景として池谷氏らはレセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB）を用いたコホート研究を行った。　2014年8月と5年後の2019年8月の外来患者データから、年齢が55～84歳で、2019年時点でてんかんと診断されているが、2014年時点ではてんかんと診断されていない（＝新たにてんかんを発症した）患者を抽出した上で、2014年時点で認知症と診断されている患者を除外。その患者群から、傾向スコアマッチングにより背景因子（年齢や性別、併存疾患）を調節し、抗てんかん薬の処方の有無が異なるデータセットを作成した。　評価項目は2019年時点での変性性認知症の診断とし、血管性認知症は評価対象から除外した。なお、データセットは2件作成され、主要解析（コホート1）には、新たにてんかんを発症し、2014年時点で抗てんかん薬が処方されていた患者を含め、抗てんかん薬早期処方の影響の評価を可能とした。二つ目のデータセット（コホート2）は感度分析に用いられ、2014年と2019年のいずれか、あるいは両時点でてんかんの診断がある患者を含めた。　コホート1は各群4,489人（両群ともに女性48.0％）であり、2019年時点で変性性認知症と診断された患者は、抗てんかん薬処方あり群が340人（7.6％）、処方なし群が577人（12.9％）であって、オッズ比（OR）0.533（95％信頼区間0.459～0.617）と、抗てんかん薬処方あり群において変性性認知症の診断が有意に少なかった。コホート2は各群2万3,953人（両群ともに女性48.3％）であり、2019年時点で変性性認知症と診断された患者は、抗てんかん薬処方あり群1,128人（4.7％）、処方なし群1,906人（8.0％）であって、OR0.556（同0.514～0.601）と、コホート1同様に抗てんかん薬処方あり群において変性性認知症の診断が有意に少なかった。　なお、探索的分析として、処方されていた抗てんかん薬のタイプ（広域スペクトルと狭域スペクトル）別に変性性認知症の診断率を比較した結果、明確な違いは認められなかった。　著者らは、NDBを用いた観察的横断研究であることを解釈上の留意点として述べた上で、「てんかん診断前の抗てんかん薬の使用はその後の変性性認知症の発症率の低さと関連していた。これは、てんかんの早期症状（脳波異常などを含む）を基に、認知症の発症を抑える目的で、抗てんかん薬を早期処方することを正当化する根拠となり得る」と結論付け、「前向き研究が必要とされる」と付け加えている。　なお、本研究結果は匿名レセプト情報等を基に、著者らが独自に解析・作成した結果であり、厚生労働省が作成・公表している統計等とは異なる。

　非虚血性の拡張型心筋症（DCM）患者は心不全や心臓突然死のリスクが高く、植込み型除細動器（ICD）の植え込みで生命予後の改善が期待される。そのため、高リスク症例を正確に同定することは非常に重要であるが、DCM患者のリスク評価は、左室駆出率（LVEF）が基準とされている。しかし、最近はLVEFが保たれた心不全（HFpEF）が増加しており、LVEFが低下した心不全（HFrEF）と同等もしくは予後が悪いという報告もあり、LVEFが本当に心筋症患者のリスク評価に適切なのか疑問視されてもいた。　そこで、スイスのUniversity Hospital BaselのEichhorn先生らは、心臓MRI指標と心血管アウトカムとの関連を検討した、総計2万9,687例のDCM患者を含む103件の報告のシステマティックレビュー・メタアナリシスを実施した。遅延造影（LGE）の存在とその程度は、全死亡、心血管死、不整脈イベント、心不全イベントと関連した。一方、LVEFは全死亡、心血管死、不整脈イベントと関連しなかった。非造影T1緩和時間（native T1）の延長は、不整脈イベントや主要心血管イベントと関連したが、心筋の長軸方向の収縮機能の指標であるGLSは心不全イベント、主要心血管イベントとは関連しなかった。　LGEは、心臓MRIの遅延造影検査で、心筋の線維化を可視化して評価する手法であり、見た目の心筋の収縮能より、心臓の傷み具合を評価するのに適切と思われる。　日本では、LVEFをはじめ、各種心機能評価が心臓超音波検査で行われるのが通常である。一方、欧米では心臓MRIによる心機能評価が一般的に行われて、大規模臨床研究の効果判定などにも、心エコーより心臓MRIが頻用される。　日本は、経済協力開発機構の加盟国で、人口100万人当たりのMRIの保有台数が最も多いという。心臓MRIは撮像や読影が煩雑なためか、通常の検査枠が設定されていないことや、放射線科医の読影がされないことが多い。放射線科医と循環器医が心臓MRIの有効性を再認識して活用することが、今後の心不全パンデミックに備えるため重要ではないか。

本論文は何が新しいか　EMPA-KIDNEY試験では、SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（エンパ）の心・腎保護作用が、糖尿病性腎症（DKD）のみならず非糖尿病CKD（CKD）においても示された（The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2023;388:117-127.）。今回の報告は、同試験の終了後の追跡評価（post-trial follow-up）である。その結果、エンパの投与終了後、少なくとも1年間は心・腎保護作用が持続した。この成績が先行治療終了後も臓器保護作用が持続する、いわゆるレガシー（遺産）効果の初期像を観察しているとすれば、SGLT2阻害薬の新知見の可能性がある。EMPA-KIDNEY試験終了後の追跡研究　本研究では、EMPA-KIDNEY試験で無作為化された6,609例のうち、同意が得られた4,891例（74％）を登録し追跡評価の対象とした。EMPA-KIDNEY試験開始から追跡評価終了までを統合期間（4年間）とし、オーバーラップ期間を経て2年間を追跡観察期とした。全体での主要アウトカムイベントの発生は、エンパ群で865/3,304例（26.2％）、プラセボ群で1,001/3,305例（30.3％）であり（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.72～0.87）、統合期間中のエンパの有用性が示唆された。追跡期間の主要アウトカムは、腎疾患進行または心血管死の2つであった。その追跡評価期間の主要アウトカムイベントのHRは0.87（95％CI：0.76～0.99）であり、エンパ群で投与終了後も最長12ヵ月間、心・腎保護作用をもたらし続けることが示された。また、統合期間における腎疾患進行の発生率はエンパ群23.5％、プラセボ群27.1％、死亡または末期腎不全（ESKD）の複合の発生率はエンパ群16.9％、プラセボ群19.6％、心血管死の発生率はエンパ群3.8％、プラセボ群4.9％で、いずれもエンパ群で改善がみられた。一方、非心血管死への影響は両群とも5.3％で差異は認められなかった。なお、追跡期間中のエンパを含めたSGLT2阻害薬投与は治験担当医の判断に委ねられており、EMPA-KIDNEY試験終了後2年でエンパ群の45.4％、プラセボ群の42.0％がSGLT2阻害薬治療を受けていた。DKD/CKDにおけるSGLT2阻害薬の腎保護機序　DKD/CKDの進行性機序は多因子である。SGLT2阻害薬の腎保護作用は、Tubulo-Glomerular Feedback（TGF）機構を介した糸球体過剰濾過軽減が主な機序である。また、血圧改善、Na利尿、ブドウ糖尿とNa排泄による浸透圧利尿なども腎保護に寄与する。SGLT2阻害薬による代謝系改善は、血糖降下作用、尿酸値低下、脂質代謝改善、体重減少、Hb値上昇、ケトン体形成などがある。SGLT2阻害薬は、これらの複合的機序により、腎虚血改善、抗炎症作用、抗酸化作用、腎線維化抑制作用などを惹起する（Dharia A, et al. Annu Rev Med. 2023;74:369-384.）。CKDでは血糖低下による効果は期待されないため、腎保護にはTGFなど、他の機序が複合的に関与している。本論文のレガシー効果の信ぴょう性　2型糖尿病において早期から集中的に良好な血糖管理を行うと、全死亡リスク減少や糖尿病合併症を抑制するとの「レガシー効果」はUKPDS 91で報告された（1型糖尿病のDCCT研究のMetabolic Memoryも同義）。今回の所見が、エンパによる心・腎保護作用のレガシー効果の初期像を見ている可能性は否定できない。25万人の2型糖尿病治療のコホート研究において、SGLT2阻害薬を治療開始2年で早期導入することでCVD発症が減少するとのレガシー効果の報告はある（Ceriello A, et al. Lancet Reg Health Eur. 2023;31:100666.）。本研究は、観察期間がエンパ投与終了後2年と短期であることや、EMPA-KIDNEY試験終了後のエンパ群とプラセボ群とのSGLT2阻害薬投与率がほぼ同程度であることなどから、レガシー効果は（仮にあるとして）検出しにくい条件であった。それにもかかわらず、追跡期間に心・腎保護効果を認めたことは、レガシー効果を観察している可能性はある。DKD/CKDにおける心・腎保護療法の未来展望　DKDにおけるSGLT2阻害薬の心・腎保護作用は、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS Program、DECLARE-TIMI 48、CREDENCEなどで確認され腎保護療法として確立してきた。その後、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEYにおいてCKDにも腎保護作用が報告された。これらの試験の結果を踏まえ、2024年KDIGOガイドラインのDKD/CKD治療のアルゴリズムでは、SGLT2阻害薬とRAS阻害薬が第1選択とされ、病態に応じGLP-1受容体作動薬、非ステロイド型MRAを選択すべきことが推奨されている （Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024;105(4S):S205-S254.）。ここでRAS阻害薬とSGLT2阻害薬の腎複合エンドポイント（EP）のリスク減少度（RR）に注目すると、 RAS阻害薬であるARBを使用したRENAAL試験での腎複合EPのRRは16％、IDNT試験では19％であったが、SGLT2阻害薬を使用したDAPA-CKD試験ではRRは39％と著しい改善がみられた。また、EMPA-KIDNEY試験は、RR 28％の時点で有効性のエビデンスが明白であるとの理由で、独立データモニタリング委員会の勧告で早期中止となった。両薬剤間のRRは直接比較することはできないが、SGLT2阻害薬の優れた腎保護作用は明白である。　実臨床の問題として、DKDは低レニン性低アルドステロン血症によって、RAS阻害薬投与による高K血症のリスクは少なからず危惧される（Sousa AG, et al. World J Diabetes. 2016;7:101-111.）。その点、SGLT2阻害薬は、近位尿細管でのSGLT2抑制とそれに伴う浸透圧利尿によりK喪失的に作用するため高K血症は少ない。これらの両剤の相違から、今後、「SGLT2阻害薬をDKD/CKDの早期から使用することにより、さらなる腎予後改善が望めるかもしれない」との治療上の作業仮説が注目される。たとえば、EMPA-KIDNEY試験の試算では、エンパを腎機能軽度低下の早期（eGFR 60mL/分/1.73m2）に開始すると、中等度に低下した晩期（eGFR 30mL/分/1.73m2）に開始することに比較し、末期腎不全への移行を9年ほど延長することが期待される（腎生存期間：早期群17.8年vs.晩期群8.9年）（Fernandez-Fernandez B, et al. Clin Kidney J. 2023;16:1187-1198.）。SGLT2阻害薬のメタ解析からも、将来的に同剤がDKD/CKD治療において、Foundational drug therapy（基礎治療薬）となりうる可能性が注目されている（Mark PB, et al. Lancet. 2022;400:1745-1747.）。

五百五十六の段　英語リスニング上達法外はますます寒くなってきましたね。冬に弱い私ですが、寒い天気にも1つだけ良いことがあります。それは、風呂場の窓を開けて湯船に浸かる時です。外の冷たい風が顔に当たり、まさしく頭寒足熱。風呂の電気を消しておくと、まるで旅行先の夜に露天風呂に入っているみたいな錯覚に陥ります。読者の皆さまも、どうぞお試しください。さて、前回は英語リスニング上達の妙案はないものか、と頭を悩ませました。とくに、ニュースのような明瞭な発音ではなく、普通のオヤジのゴニョゴニョ言って聴き取れないのを何とかしたい、と思うわけです。そこでChatGPTの出番です。「米国大統領選の結果について述べる中年オヤジを演じてください。リエゾン（連結、脱落、同化、消失など）を使い、いかにもアメリカ人らしく演じてください。50語以内の英文でお願いします」こんなプロンプトを入れたところ、大変なオヤジが出てきました。Well, lemme tell ya, this election’s somethin’ else, huh? Folks’re yellin’, “We won!” or “Fraud!” but c’mon, man, it’s democracy. Ya win some, ya lose some. What matters? The country keeps movin’ forward. So, grab a coffee, chill out, and let’s see what happens next.冒頭のWell, lemme tell ya, this election’s somethin’ else, huh?のところは、リエゾンの音のとおりに表記していますが、正しく書くとWell, let me tell you, this election is something else, huh?ですね。全体の日本語訳はこうです。まあな、この選挙って本当にすごいよな？ みんな「俺たちの勝ちだ！」とか「不正だ！」とか叫んでるけどさ、そんなのやめろって。これが民主主義だろ。勝つこともあれば負けることもある。大事なのは、国が前に進み続けることだよ。だからコーヒーでも飲んで、落ち着いて、次に何が起こるか見てみようぜ。パソコン版ChatGPTの'Read aloud'という読み上げ機能を使うと、いかにもオヤジらしく読んでくれるので、リスニング練習が可能です。リスニングもできますが、中身が面白いですね。これ、やり出したら面白過ぎて止まらなくなりました。以下は私が試したプロンプトです。「学校生活についての高校生の不満を50語以内の英文でお願いします」「ヤル気満々で医学部に進みたい高校生の知的な抱負を、50語以内の英語でお願いします」さらに「ニートの言い訳」とか「いい男に巡り合えない婚活女子の呪い」とか「不倫男のアドバイス」とか、いくらでも可能です。調子に乗っていろいろやってみましたが、一番笑ったのがこれ。「仕事に疲れた医師の愚痴を50語以内の英文でお願いします」ChatGPTの回答は以下のとおり。Man, I’m drained. Patients non-stop, charts piling up, and barely a sec t’ breathe. Everyone’s like, “Doc, fix me,” but who’s fixin’ us, huh? Medicine’s rewarding, sure, but it’s brutal. Nights are long, coffee’s cold, and sometimes I wonder-when do we heal?ここではあえて訳さないので、日本語訳を知りたい人はこのままコピペして、DeepLかGoogle翻訳を使ってみましょう。リエゾン全開の英文であっても正しく翻訳されて出てきました。でも、原文のまま読むのが一番笑えます。いやあ、向こうのお医者さんも苦労していますねえ。ということで最後に1句AIの　思わぬユーモア　冬の夜